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Cáncer Hepatobiliar (Subir)
Cáncer Hepatobiliar (Subir)
Introducción
El acercamiento a pacientes con tumores hepáticos y biliares
es complejo. Sobre toda evaluación de la comorbilidad y
las indicaciones específicas para la tanto en factores
tumorales como hepáticos. Algunos tumores se desarrollan
en hígados subyacentes normales, mientras que otros surgen
en se ven comprometidos por la obstrucción biliar o la
enfermedad hepática subyacente, como esteatosis, fibrosis o
cirrosis. La preparación preoperatoria, el enfoque operacional,
las técnicas quirúrgicas, las complicaciones previstas y la se
relacionan tanto con el tumor como con los factores
hepáticos. Es necesario prestar especial atención a cada
uno de estos problemas para optimizar los resultados.
Los avances en la cirugía hepatobiliar han llegado en gran
medida como resultado de la atención a estos detalles, y los
datos sugieren que el resultado puede mejorarse adoptando
un enfoque multidisciplinario el paciente con cáncer de hígado
o biliar. De hecho, tanto los resultados a corto como a
largo plazo son significativamente excelencia", donde los
cirujanos tienen capacitación especializada y experiencia en
cirugía hepatobiliar y trabajar como parte de un equipo
especializado de oncólogos, radiólogos y gastroenterólogos.
En este capítulo se describen los enfoques de tratamiento
para los principales cánceres hepatobi- mentirosos, aborda
cuestiones de anatomía, y describe la preparación preoperatoria y
el enfoque operativo. Para cada tipo de enfermedad, se revisa
la literatura de cur- rent para proporcionar una explicación
epidemiología, patología, presentación clínica, diagnóstico,
estadificación y cuestiones relacionadas con terapia.
hepático real
al tamaño individual del paciente y proporciona una
estimación individualizada del hígado de postresección de ese
paciente función. Este enfoque ha sido validado y utilizado
en la Universidad de Texas M. D. Anderson Cancer Center,
donde se han realizado 301 hepatctomías extendidas
consecutivas con mínima mortalidad. Además, el uso de este
enfoque estándar para la medición del volumen
hepático permite uso sistemático de la preparación hepática
preoperatoria para aumentar el remanente hepático vol-
ume anterior resección mayor cuando se indique en base
a los criterios descritos anteriormente. En caso de una
RFI inadecuada, la preparación hepática preoperatoria puede
incluir modificaciones del estilo de vida o embolización de la
vena por- tal. La embolización de venas del portal se
discutirá en detalle en la siguiente sección.
Se han utilizado otras pruebas para evaluar la función
hepática, incluyendo la tasa de síntesis de urea-nitrógeno,
capacidad de eliminación de galactosa, pruebas de aliento
de bromsulphalein y aminopyrina, y aclaramiento de indocya-
nueve verde (ICG). ICG es un tinte que es borrado de la
circu- lación por el hígado, y su aclaramiento es un
indicador de la función de los hepatocitos. El
aclaramiento del ICG es la prueba más estudiada utilizada
para seleccionar pacientes resección, aunque se utiliza
principalmente en Asia. Makuuchi et al. abogó por la
selección de pacientes cirróticos para una resección
menor basada en la presencia o ausencia de ascitis,
estratificación según el nivel total de bilirrubina sérica y el
valor de ICG 15 (es decir, el porcentaje de aclaramiento del
tinte en 15 minutos). Los pacientes con altos niveles de
biliru- bin y bajo aclaramiento hepático de ICG son para
resección limitada o tratamientos ablativos locoregionales
alternativos. Estos sementales tienen un valor limitado a la
hora de seleccionar a los pacientes para una resección
porque evalúan la función hepática global. El volumen de RB
estandarizado sigue siendo nuestro único enfoque en la M.
D. Anderson Cancer Center porque es un enfoque validado
para la evaluación del hígado volumen remanente y guía la
planificación del tratamiento. En la siguiente sección se
analizan las estrategias para aumentar el volumen y la
función de una FLR inadecuada antes de la hepatectomía
mayor.
Presentación clínica
La presentación depende de la etapa de la enfermedad. En los
países con programas de cribado sistemático, el HCC puede
detectarse en una etapa anterior. En los Estados Unidos,
donde no hay pruebas sistemáticas de detección del CCH, los
pacientes presente en una etapa tardía, a menudo con
dolor o malestar abdominal superior, un masa del
cuadrante superior derecho, pérdida de peso, ascitis u otras
secuencias de hipertensión portal. La ictericia es relativamente
poco frecuente pero sininada. La tríada de dolor abdominal,
pérdida de peso y una masa abdominal es la presentación
clínica común en los Estados Unidos. En menos del 5%
de los casos, los pacientes presentan ruptura tumoral. En los
países del Este, incluidos Taiwán, Hong Kong, Japón y Corea,
el HCC a menudo diagnosticado por vigilancia abdominal de los
EE.UU., tomografía computarizada helicoidal, resonancia
magnética (RM), o exámenes de rutina de sangre para
detectar características como alfaproproteína sérica (AFP)
antes de que los síntomas clínicos sean evidentes. Se han
descrito numerosas complicaciones paraplásicas, como
hipoglucemia, hipercalcemia, eritrocitosis y osteoaropatía pulmonar
hipertrófica. Los pacientes con infección por el VHC se examinan
con mayor frecuencia y, por lo tanto, presentan signos y
síntomas de cirrosis y tumores de HCC en estadio saciés
temprano. Los pacientes con infección por VHB o sin
evidencia serológica de infección por hepatitis tienden
tumores más grandes y menos cirrosis.
Diagnóstico
La AFP aumenta en el 50% al 90% de todos los pacientes con
HCC, con niveles superiores a 400 ng/ml generalmente se
encuentra en aquellos con tumores grandes o de rápido
crecimiento. A pesar de estas correlaciones generales, AFP no es
sensible ni spe- cific para HCC. Un paciente con un tumor
pequeño de HCC puede tener una elevación mínima o nula
de la AFP. Además, se pueden ver aumentos transitorios de la
AFP con enfermedad hepática inflamatoria o cirrosis. Varios
estudios han reportado una correlación entre la elevación de
la AFP, la etapa tumoral avanzada y mal pronóstico del
paciente, o una asociación entre la AFP altamente elevada y la
enfermedad; AFP a200 ng/ml en asociación con los hallazgos de
imágenes característicos es de casi el 100% sensibles para
HCC.
Se pueden utilizar varias modalidades de diagnóstico
por imágenes para diagnosticar HCC, incluyendo la
exploración por TC helicoidal, Resonancia magnética.
Imágenes dinámicas con contraste mejorado por TC y RMN por
mit. Cada modalidad de imagen tiene ventajas y desventajas.
EE.UU. es una herramienta de cribado barata, pero su
sensibilidad y especificidad son bajas, con una tasa general de
falsos negativos de más del 50%.
En el M. D. Anderson Cancer Center, la exploración por
tomografía computarizada helicoidal de corte delgado es la
técnica de diagnóstico por imágenes preferida. Estas
tomografías computarizadas tienen la ventaja de la velocidad en
comparación con la RMN, y imagen efectiva de todo el
abdomen y el hígado en cuatro fases de mejora del contraste:
precon- trast, fases vasculares o arteriales tempranas, una
fase portal y un Fase. Los HCC, los adenomas hepáticos y la
enfermedad metastásica demuestran la mejora de la fase arterial.
La mejora durante la fase dominante del portal revela tumores
hipovasculares, como adenocarcinoma metastásico o
colangiocarcinoma (CCA). La RMN multifásica se utiliza
selectivamente en nuestra institución para proporcionar
información adicional la naturaleza benigna o maligna de
una lesión hepática o la relación anatómica entre un
tumor y los vasos principales. La RMN tiene una ventaja
sobre la TC en el hecho de que no requiere el uso agentes
de contraste para detectar lesiones, aunque los protocolos
HCC suelen mejora del contraste. Muchas instituciones
prefieren la RMN a la TC, pero los datos que demuestran la su-
falta rúnica de una modalidad. En algunas regiones, el lipiodol,
un deriv- ativo aceitoso de la semilla de amapola, es
combinado con medio de contraste de yodo; la mezcla es
retenida por el tumor y se ha utilizado con TC para evaluar
pequeños HCC.
También se utilizan técnicas de diagnóstico por imágenes más
invasivas en el diagnóstico de
HCC, incluyendo TC con portografía arterial (CTAP),
tomografía computarizada de la arteria hepática (CTHA) y
angiografía. En CTAP, se inyecta un agente de contraste en la
arteria mesentérica superior o en la arteria esplénica antes
de la exploración. Las imágenes retrasadas se obtienen
cuando el material de contraste ha entrado en el portal
venoso sistema. Debido a que no está bien perfundido por el
sistema portal, HCC aparece como un contra el parénquima
hepático envolvente. La angiografía de la arteria hepática se
realiza para delinear aún más el suministro de sangre aberrante a
el hígado o, con mayor frecuencia, antes de la colocación de
una perfusión de la arteria hepática bomba.
La laparoscopia diagnóstica (DL), aunque invasiva, puede
tener un papel en el estudio para algunos pacientes con
HCC. Los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de
la DL son aquellos con tumores grandes o rotos, cirrosis
avanzada, o nódulos indeterminados en la FLR.
Cuando el diagnóstico de HCC es incierto (por ejemplo,
cuando los resultados de las imágenes son equívocos y la AFP
es normal), el diagnóstico histológico de HCC se puede obtener
mediante biopsia de aguja percutánea guiada por Los Estados
Unidos o biopsia de la masa de la aspiración con aguja fina
(FNA). La sembración de tumores a lo largo de la vía de la
aguja de la biopsia rara vez ocurre cuando se utilizan técnicas
modernas ( 1% de los casos). Los riesgos de sangrado
significativo son bajos. Los riesgos asociados con
resección o trasplante para enfermedades benignas puede ser
compensado por el beneficio de la biopsia de FNA en casos
en los que el diagnóstico es incierto.
Estadificación
La séptima edición del sistema de escenificación del Comité
Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC) para HCC se
muestra en Cuadro 12.1. Este sistema se unifica con la
TABLE
Comisión Conjunta Americana sobre el Sistema
12.1
Tumor primario
de Estadificación del Cáncer para Tuenes
(T)
TX Primary no se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasión vascular
T2 Tumor solitario con invasión vascular o múltiples
tumores, ninguno más de 5 cm
T3a Múltiples tumores de más de 5 cm
T3b Tumor único o múltiples tumores de cualquier
tamaño que impliquen una rama importante
del portal o vena(s) hepática(s)
T4 Tumores con invasión directa de órganos adyacentes
distintos de la vesícula biliar o con perforación
de peritoneo visceral
Nodos linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales NX no se pueden evaluar
N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis de ganglios linfáticos regionales
Metastasis distante (M)
La metástasis MX distante no se puede
evaluar
M0 Sin metástasis distante
M1 Metástasis distante
Agrupaciones de etapas
Etapa I T1 N0 M0
Etapa II T2 N0 M0
Etapa IIIA T3a N0 M0
Etapa IIIB T3b N0 M0
Etapa IIIC T4 N0 M0
Etapa IVA Any T N1 M0
Etapa IVB Any T Any N M1
Grado Histológico (G)
La calificación GX no se puede evaluar
G1 Bien diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Mal diferenciado
G4 Indiferenciado
Puntuación de fibrosis (F)
Puntuación de fibrosis F0 0-4 (sin fibrosis a fibrosis
moderada)
Puntuaciónde fibrosis F1 5–6 (fibrosis grave a cirrosis)
Adaptado del Manual de Estación de Tratamiento del Cáncer Edge SB.
AJCC. 7a ed. Nueva York, NY: Springer; 2009, con permiso.
Union Internationale Contre le Cancer (UICC) y se deriva del
análisis de Vauthey et al. de un grupo internacional de
pacientes de los Estados Unidos, Francia y Japón, que se
sometió a una resección completa de HCC. El tamaño del tumor
per se no tiene ningún efecto sobre la supervivencia en
pacientes que tienen tumores solitarios sin invasión vascular.
El nuevo sistema reconoce que el pronóstico para los tumores
T1 a10 cm de diámetro es el mismo que el de los tumores
T1 más pequeños (T1 - cualquier tamaño, sin invasión
vascular). Los tumores con evidencia de invasión microvascular o
tumores múltiples de menos de 5 cm de diámetro se designan
como T2 enfermedad. HCC con invasión vascular mayor o con
múltiples tumores, con al menos un medir 5 cm, se designan
T3. Lo más importante, la presencia de fibrosis grave del hígado
subyacente tiene una impacto negativo en la supervivencia
global, con respecto a la clasificación T. Para la enfermedad
en estadio I, la tasa de supervivencia a 5 años es del 64%
cuando no hay fibrosis (F0) y 49% cuando la fibrosis está
presente (F1). Para la enfermedad en estadio II, la tasa de
supervivencia a 5 años es del 46% para la enfermedad F0 y el
30% para la enfermedad de F1. Para la enfermedad en estadio
IIIA, la tasa de supervivencia a 5 años es del 17% para la
enfermedad F0 y 9% para la enfermedad de F1. El manual de
puesta en escena de AJCC recomienda la notación de la
fibrosis, pero aún no ha incorporó la clase F en el sistema
de ensayo.
La mayoría de los pacientes analizados en el estudio
internacional por Vauthey et al. hHC relacionado con el VHC
en lugar de HCC relacionado con el VHB; por lo tanto, Poon et
al. llevó a cabo la validación del sistema de ensayo con pacientes
infectados por el VHB de Hong Kong. A pesar de las diferentes
fea- tues clínica- de pacientes con VHC y VHB, Poon et al.
demostraron que el nuevo sistema de ensayo proporciona
información de pronóstico fiable para los pacientes con hepatitis
B, y demostró que el nuevo sistema es más fácil de usar que
el anterior AJCC sistema de ensayo. Se hace hincapié
adecuadamente en las características de pronóstico más
importantes: invasión vascular el tumor y la fibrosis del
hígado no tumoral. Varios otros autores de Taiwán y Europa
han validado de forma independiente el AJCC/UICC sistema,
reafirmando su precisión de pronóstico.
Resección quirúrgica
El tratamiento estándar para el CCH es la resección quirúrgica o
el trasplante de hígado ortotópico (OLT). Sin embargo, no todos
los pacientes con HCC son fechas de candi- para la resección
quirúrgica; de los que se presenten con HCC, solo entre el
10% y el 30% serán elegibles para la cirugía, y de
aquellos pacientes que se someten a cirugía exploratoria,
sólo entre el 50% y el 70% resección con intención curativa.
Los pacientes con cirrosis pueden ser candidatos para la
resección quirúrgica limitada, OLT o locoregional tratamiento
ablativo, dependiendo de la gravedad de la cirrosis.
El único criterio absoluto que inicialmente hace que un
tumor no sea re-resect- capaz es la presencia de enfermedad (e
incluso esta exclusión tiene salves en casos altamente
seleccionados). Otras contraindicaciones relativas a la
resección son evidencia de disfunción hepática grave, FLR,
y la afectación tumoral de la vena porta o vena cava. Los
pacientes con parénquima hepático normal suelen ser
elegibles para una resec- ción extensa. Los pacientes con
cirrosis compensada pueden ser candidatos para la hepatectomía
menor o mayor en casos. Como se describió anteriormente,
cuando se indica, PVE puede ser una maniobra
preoperatoria útil en pacientes con HCC. Palavecino et al. en
comparación con los resultados de los pacientes que se
sometieron y no se sometieron a PVE antes de resección
hepática importante para HCC. Los pacientes que se
sometieron a PVE tuvieron una supervivencia global y libre
de enfermedades equivalente, y menos probabilidades de
experimentar complicaciones importantes. No se produjeron
muertes en el grupo PVE en comparación con el 18% en el
grupo no-PVE, re-enfatizando la importancia del análisis
del volumen de la RSE.
Una vez que se ha determinado que el tumor se puede
volver a secuenciar, la siguiente decisión es la extensión del
hígado resección que se debe hacer. El alcance de la cirugía
dependerá, en parte, del tamaño de la masa, del número
de de nódulos, la proximidad del tumor a las estructuras
vasculares, y como se discutió anteriormente, el gravedad de
cualquier enfermedad hepática subyacente. Anteriormente,
se creía que era necesario un margen quirúrgico de 1 cm
para garantizar la supervivencia a largo plazo después de la
resección. Sin embargo, Poon et al. resultado analizado
basado en márgenes de resección en 288 pacientes que se
sometieron a una hepatectomía para el HCC y encontró que
las tasas de recurrencia eran similares entre los grupos con
estrechos ( ) y márgenes anchos (1 cm); sólo los pacientes
con márgenes histológicamente positivos o nódulos satélite
separados de el tumor principal tenía tasas de recurrencia
relativamente altas. Los autores señalaron que los pacientes
con
los márgenes positivos para el CCH tuvieron una mayor
incidencia de invasión microvascular intratumoral que otros
pacientes. Además, las recurrencias no necesariamente se
producía en el margen, sino también a veces apareció en el
hígado restante, distante del margen, reflejando la biología
tumoral que era más con llevado a un margen positivo.
El enfoque operativo del paciente con un HCC
potencialmente resectable debe comenzar con un exploración
quirúrgica del abdomen, en busca de evidencia de
enfermedad extrahepática. En particular, se debe tener
cuidado de evaluar los ganglios linfáticos periportal, además
de los ganglios del ligamento hepatoduodenal. El hígado
entonces debe ser completamente movilizado para permitir
el examen completo del órgano. Intraoperator US debe
utilizarse para definir tanto el tamaño del tumor como
su relación con las principales estructuras vasculares y
biliares. Dl debe considerarse en pacientes con tumores
rotos, nódulos indeterminados o enfermedad extrahepática.
Se prefieren las resecciones anatómicas sobre las
resecciones segmentales, cuando sea posible, en función
del alcance de las enfermedad hepática y debido a la
tendencia de HCC a propagarse a lo largo de las vías del
portal. En adición, se ha demostrado que las resecciones
orientadas al portal están morbilidad, mortalidad y pérdida
de sangre, así como mayores tasas de supervivencia, que
las resecciones segmentales. Regimbeau et al. demostraron que la
tasa global de supervivencia de 5 años en pacientes
sometidos a resecciones anatómicas (54 %) superó la de los
que tenían resecciones segmentadas (35%). La hepatectomía
prolongada generalmente no es factible en pacientes con
cirrosis, pero la hepatectomía mayor se puede considerar
cuando PVE se utiliza adecuadamente, como se describió
anteriormente, volunes sistemáticos de la RFI.
Un patrón importante de recurrencia después de la
resección hepática es el fracaso intrahe- patico con el
desarrollo de enfermedad. El concepto del campo de la
cancerización, es decir, la tendencia del hígado restante para
generar nuevos HCC: explica parcialmente la tasa de
recurrencia del 30% al 70% después de resección. El riesgo de
recurrencia y la supervivencia varían, en función de dos factores
inantes y varios otros factores menores. Los predic- tors
más potentes de mala supervivencia y recurrencia de alto
riesgo de HCC son vasculares invasión del tumor y
fibrosis grave en el hígado subyacente. Otros correlaciones
con un mal desenlace son la ausencia de una cápsula
tumoral y mala diferenciación tumoral.
Un estudio de nuestro Grupo Internacional de Estudio de
Tumores Hepáticos examinó los factores de riesgo de
recurrencia 1 año después de la resección. Identificamos el
tamaño del tumor superior a 5 cm, múltiples tumores e
histología revelando más más de cinco mitoses por cada diez
campos de alta potencia como se asocian con el riesgo de
muerte por recurrencia. Subrayamos que estos no son
criterios de exclusión, es decir, la presencia de múltiples o
tumores grandes que sean resectables no deben excluir a los
pacientes de la consideración de potencialmente
resección curativa. Más bien, estos factores nos ayudan a
avanzar en la identificación de pacientes cuyos HCC son
reaparecer y quién podría beneficiarse de la terapia
adyuvante, cuando se desarrollan agentes eficaces.
La serología de la hepatitis también se ha propuesto
como un factor relacionado con el riesgo de otro gran
estudio de nuestra institución, demon- estrabó que la
serología de la hepatitis, per se, no es un predictor de
supervivencia. Anal- ysis de 446 pacientes en nuestra base de
datos internacional que se sometieron a una resección
completa para HCC demostró que los pacientes con infec- ción
del VHB o ninguna infección tendió a tener tumores más
grandes que los pacientes con Infección por el VHC o el
VHB. Además, los pacientes infectados por serología negativa
e infectados por el VHB tuvieron una mayor incidencia de
invasión; por el contrario, tuvieron una menor incidencia de
fibrosis hepática grave subyacente, que predomina en los
otros dos grupos. Sin embargo, el análisis final reveló que el
estado de la invasión vascular y la fibrosis eran igualmente
predictivo de los malos resultados y que los otros fac- tors
de riesgo putativo fueron no independiente; es decir, los
pacientes con VHB o sin infección tienen tumores más
grandes con invasión, pero sin fibrosis, mientras que los
pacientes con infección por el VHC que son examinados
regularmente tienden a tener tumores más pequeños y una
menor incidencia de invasión vascular pero la cirrosis
estab-lished.
Invasión vascular mayor, es decir, la invasión de un
tronco principal del portal o vena hepática, incluso
extendiéndose a la vena cava, presenta una prob- lem
difícil. La supervivencia en pacientes con esta característica ha
sido generalmente pobre; nunca, los pacientes seleccionados
pueden obtener un beneficio paliativo significativo de la
hepatectomía con la extracción de trombos tumoral o
hepatectomía en presencia de trombosis vena porta
segmenta. Las indicaciones específicas para una cirugía tan
extensa están fuera del alcance de este capítulo, pero
pacientes seleccionados en este grupo pueden ser tratados con
hepatectomía mayor, que puede proporcionar una
supervivencia significativamente mejor que otras opciones de
tratamiento.
En caso de recurrencia después de la resección, se
pueden considerar pacientes seleccionados para resección
repetida, dependiendo del patrón de recurrencia. Tanto los
tumores focales, intrahepáticos, recurrentes como ciertos
metástasis suprarrenales pueden ser resecados. Metástasis
extrahepáticas solitarias en sitios como el pulmón, el
diafragma y la pared abdominal también se puede resecar.
En todos estos casos, la mediana de supervivencia puede
ser de hasta 50 meses, en comparación con sur- vival en el
orden de 10 meses para los tratados sin cirugía.
Aunque algunos sistemas de clasificación, como el
sistema BCLC, y algunos grupos en los Estados Unidos
proponen que los pacientes con tumores grandes no deben
ser considerados para la cirugía, muchos autores reconocer
que el tamaño del tumor por sí solo no predice la biología. De
hecho, varios estudios han demostrado que los pacientes
con tumores T1 diámetro tienen exactamente el mismo patrón
de supervivencia después de la resección que aquellos con
tumores 3 cm. Analizamos 300 pacientes sometidos a
resección en busca de tumores de10 cm y descubrimos que,
para todo el grupo, incluidos algunos pacientes con
5 años de supervivencia fue del 27% y de 10 años de
supervivencia. La mortalidad perioperatoria fue del 5%. Hubo
survi- vors a largo plazo entre los pacientes que un
tumor en el que el mayor superó los 10 cm de diámetro.
Como era de esperar, la mejor supervivencia se logró en
pacientes que tenían tumores sin vascular y que no tenía
fibrosis grave. También analizamos la utilidad de un sistema
de puntuación clínica para seleccionar pacientes con HCC
para resección, uso de AFP, número de tumor y presencia o
ausencia de vascular y fibrosis como los factores colocados
en el sistema de puntuación. Pacientes sin factores de riesgo
(AFP alta, tumores múltiples, invasión vascular mayor o
fibrosis) tuvo una tasa de supervivencia de 5 años de casi el
50%. Aquellos con cualquier factor de riesgo tenían una tasa
de supervivencia a 5 años en el rango del 20%, pero incluso
en el grupo de pacientes con tres factores de riesgo, hay
fueron sobrevivientes de 10 años. La clasificación AJCC T
claramente estratifica la supervivencia; esto ha sido validado en
muchos estudios, incluyendo el de Yamanaka et al. que
encontró que la resección de tumores T1 produjo una tasa de
supervivencia de 5 años como máximo en un 78%.
Crioterapia
La crioterapia ya no se utiliza comúnmente como una técnica
de ablación. Las complicaciones seri- osas que pueden ocurrir
con este método incluyen hemorragia intra-operativa tracto de
la sonda, fístula del conducto biliar, lesión por congelación a
estructuras adyacentes e insuficiencia renal relacionados con
la mioglobinuria. Por estas razones, la crioterapia ha sido
sustituida en gran medida por nuevas técnicas de ablación.
Quimioterapia
En general, la quimioterapia sistémica tiene poca actividad contra
el CCH. Quimioterapia de un solo agente con 5-fluorouracilo (5-
FU), doxorubicina, cisplatino, vinblastina, etoposide y
mitoxantrona proporciona tasas de respuesta del 15% al 20%, y
las respuestas suelen ser transitorias. La quimioterapia
combinada no parece mejorar estos resultados. El agente
más activo parece ser la doxorubicina, con una tasa de
respuesta global varios ensayos del 19%.
Los regímenes de investigación para HCC no resecables
combinan la quimioterapia convenal (específicamente 5-FU)
con agentes inmunomoduladores, como el alfa-interferón.
Estudios preclínicos y clínicos han demostrado que los dos
fármacos tienen actividad sinérgica contra el cáncer
colorrectal. A pesar de sus considerables efectos tóxicos,
incluyendo mielo supresión, la combinación de doxorubicina, 5-
FU, y el alfa-interferón (PIAF) escalomeado inicialmente
tumores no resecables a un tamaño susceptible de resección,
y aumentó la mediana general de la tasa de supervivencia
en un estudio impor- Hong Kong. Los mismos
investigadores han reportado suficiente regresión tumoral para
la resección posterior, supervivencia a largo plazo después
del PIAF.
Un ensayo reciente de fase III demostró que en
pacientes con HCC avanzado y función hepática preservada
(Estado de los niños A), el inhibidor oral de la multiquinasa
sorafenib se asoció con un aumento de la mediana de
supervivencia global en comparación con placebo. Sorafenib
se está estudiando actualmente en el entorno adyuvante; un
estudio de fase III está investigando su efecto sobre la
supervivencia libre de recurrencia después de la resección
quirúrgica o la ablación local, y un ensayo de fase I está
investigando el efecto del adyuvante sorafenib después del
trasplante de hígado.
Radioterapia
La radioterapia de haz externo tiene una utilidad limitada en
el tratamiento del CCH. La dosis que se puede administrar
con seguridad al hígado es de aproximadamente 30 Gy;
dosis más altas causan hepatitis por radiación. Más
recientemente, la radioembo- lización con microesferas
etiquetadas con yttrium-90 ha surgido como un
Terapia. La ventaja de esta modalidad en comparación
con la radiación de haz externo se refiere a la dosis de
radiación más altas que se confinan dentro de un volumen
hepático más preciso. La lesión diana se identifica y se
aísla mediante técnicas basadas en catéteres idénticas a
TACE. Las partículas radioetiquetadas se envían a los vasos de
alimentación arterial tumoral. Las esferas de 25 m se alojan
a nivel arteriolar distal y la radiación emitida penetra
aproximadamente 10 mm, entregando una dosis de
aproximadamente 150 grises. Los datos son limitados que
describen los resultados a largo plazo de esta terapia.
Aunque esta modalidad se reserva generalmente para los
pacientes que no son candidatos ablación, resección o
trasplante, la radioem- bolización también podría utilizarse
para pacientes con HCC avanzado.
Terapia multimodal
Las combinaciones de terapias quirúrgicas y no quirúrgicas
son el estado de la técnica de HCC. Algunos tumores no
resecables pueden volverse resectables por quimioterapia
transarterial, embolización de venas porta, radioembolización o
quimioterapia sistémica. Se han estudiado varios agentes
quimioterápicos en el entorno neoadyuvante, incluyendo
doxorubicina, 5-FU, mitomicina C y cisplatino. Además, la
recurrencia tumoral puede ser previamente ventilada por la
administración de quimioterapia intraarterial adyuvante después
de la resección quirúrgica o EL PEI.
Dos pequeñas series describen estrategias que implementan
TACE y PVE secuenciales en pacientes con HCC y función
hepática marginal. TACE inhib- su progresión tumoral
porque los HcC derivan la mayor parte de su suministro de
sangre de las ramas de la arteria hepática. El PVE posterior
induce hipertro- fi del hígado contralateral sin desviar
sangre a través de suministro de sangre arterial del tumor.
Ambas series mostraron que este enfoque secuencial está
asociado con un alto grado de necrosis tumoral patológica
completa, y un grado de hipertrofia FLR mayor que
sólo después de PVE. En consecuencia, este enfoque puede
permitir que una gama más amplia de pacientes se sometan
a una resección. Esta modalidad combinada de tratamiento
puede ser particularmente importante para los CHC con
invasión del portal o vena hepática mayor.
METASTASES AL LIVER
Casi todos los tumores malignos pueden hacer metástasis y
proliferar en el hígado. La mayoría de las metástasis se originan
a partir de tumores primarios gastrointestinales, y de estos, la
mayoría son de el colon y el recto. En general, la
supervivencia de 5 años es poco frecuente entre los pacientes
que se someten a resección por metástasis no colorectales al
hígado. Las excepciones son pacientes seleccionados con, en
tumores par- ticulares, neuroendocrinos, el tumor de Wilm,
y en menor medida, el carcinoma de células renales; Las
tasas de supervivencia a 5 años del 40% al 70% han sido
después de la resección de sus metástasis. La resección
hepática puede proporcionar una excelente peloiación de
endocrinopatía en pacientes seleccionados con secreto
hormonal tumores neuroendocrinos. Dado que la gran mayoría
de las metástasis hepáticas que se consideran para la
resección son de tumores primarios colorrectales, el resto
de esta discusión se su gestión.
Epidemiología y Etiología
El cáncer colorrectal representa el tercer tipo de cáncer más
común tanto para hombres como para mujeres en Estados
Unidos, con una incidencia estimada de 150.000 casos por
año. Aproximadamente el 85% de los pacientes tendrán
neoplasias malignas que son susceptibles a cura, pero la mitad
de los cánceres resecados se repetirán dentro de 5 años.
Sólo el 20% de estas recurrencias serán única o
predominantemente en el hígado, y menos todavía será
susceptible a la resección quirúrgica por segunda vez. Se ha
estimado que entre 15.000 y 20.000 pacientes al año son
candidatos potenciales resección de sus metástasis
hepáticas.
Determinación de la resegibilidad
Cuando toda la enfermedad hepática puede ser extirpada
con un margen negativo, (20% del TLV estandarizado) con
afluencia vas- cular adecuada, salida venosa hepática, y drenaje
biliar, metástasis de el cáncer colorrectal debe considerarse
resectable. Las recom- mendaciones específicas con respecto a
la respuesta a la quimioterapia son difíciles de
progreso de la metástasis hepática durante la quimioterapia
sistémica debe agentes de quimioterapia alternativos en lugar
de resección hepática debido a los malos resultados
observados en estos pacientes. Criterios clínicos como el
nivel de CEA, el número de tumores, el tamaño de los
tumores y la ubicación tumor primario, aunque el pronóstico,
no se puede utilizar para excluir a los pacientes de resección
y una posible cura. La resección hepática planificada debe
abarcar todas las metástasis detectables en la
prequimioterapia imágenes. Benoist et al. demostraron que una
respuesta radiográfica completa no puede equipararse a
una completa respuesta; de hecho, el 83% de las metástasis
que sugieren un tumor completo de respuesta radiográfica
células o desarrollar recurrencia intrahepática temprana. Por
el contrario, los pacientes con imágenes que sugieren un
tumor viable después de la quimioterapia preoperatoria
pueden demostrar la idea de una respuesta patológica
completa en el momento de la resección . En una serie de
767 pacientes, Adam et al. observó que el 4% de los
pacientes tenían una respuesta patológica completa, pero
ninguno de los estos pacientes tuvieron una respuesta
radiográfica com- ple.
En los casos de enfermedad bilateral, se deben
considerar los enfoques multietapa de la cirugía. En la
primera etapa, la cuña o la resección limitada borra nadea la
RFI planificada, preservando la parte mayor del
parénquima en preparación para la resección del hígado
restante. En la segunda etapa, la hepatectomía mayor o la
hepatectomía prolongada extirpan todas las enfermedades
restantes. Se puede considerar la resección de lesiones
dominantes y la RFA de enfermedad residual, pero enfoque
produce una supervivencia deficiente en comparación con la
resección escenificada. La resección escenificada requiere un
cierto nivel de excelencia, un enfoque multidisciplinario integrado
para gestión de la enfermedad, y por lo general, Intervalo
PVE para aumentar el volumen y la función de la FLR
después de la resección de la primera etapa. Chun et al.
recientemente demostró que el enfoque de dos etapas se puede
llevar a cabo con morbilidad equivalente , la mortalidad y la
supervivencia en comparación con el enfoque de una sola
etapa. Un tumor alto, tamaño tumoral grande, presencia
de enfermedad extrahepática limitada, y extensa resección
ya no son barreras absolutas para la resección. La
quimioterapia sys- témica puede reducir el tamaño y el
volumen de los tumores de tal manera que todos los los sitios
tumorales pueden ser resecados de forma segura y
proporcionar un sur- vival a largo plazo. Pacientes altamente
seleccionados con enfermedad extrahepática, ya sea
carcinomatosis peritoneal limitoneal, linfadenopatía hilar
mínima, o enfermedad metastásica en el pulmón, puede
someterse a supervivencia aceptable.
La noción de que un margen de 1 cm es necesario para
garantizar
supervivencia se ha disipado. El análisis de casi 500
pacientes en una base de datos multiinstitucional mostró
que el patrón y probabilidad de recurrencia de la des-
facilidad y las tasas de supervivencia global y libre de
enfermedad fueron idénticas en pacientes con márgenes de
resección de 1 mm y 1 cm. Por lo tanto, determinar si las
metástasis del cáncer colorrectal son resectables
requiere un enfoque multidisciplinario y la participación de un
cirujano hepático expe- rienced; de lo contrario, los pacientes
que tengan metástasis que de otro modo se considerarían
resectables serán relegado a la terapia no curativa, como
la quimioterapia sistémica. Un margen de 1 cm sigue siendo
el objetivo, pero la resección de margen negativo cercano
también es oncológicamente capaz de una estrecha
vigilancia postoperatoria.
Terapia Quirúrgica
En la laparotomía exploratoria, se debe realizar una búsqueda
cuidadosa de la enfermedad extrahepática, y la detección de
agrandamiento del portal y los ganglios linfáticos celíacos
pueden provocar una biopsia. El colon y el recto deben
examinarse para detectar cualquier recurrencia local del
tumor primario. El hígado es examinado por inspección
visual y palpación, y luego por los Estados Unidos
intraoperatorios. Estados Unidos ayudará a definir la relación
del tumor o tumores con las venas porta, las venas
hepáticas, y vena cava. Además, puede identificar
pequeñas lesiones que no eran palpables o demostrables en
estudios preoperatorios por imágenes. Las áreas de Suspi- cious
pueden ser muestreadas por FNA bajo la orientación de los
Estados Unidos. El objetivo de la resección es eliminar
todas las enfermedades y obtener microscópicamente
márgenes negativos. La resección orientada anatómicamente se
favorece sobre la resección de cuña porque es asociado con
menos pérdida de sangre y menor similar a la capucha de los
márgenes positivos; esta técnica es a menudo obligatoria para
pacientes con lesiones múltiples. Sin embargo, debe
reconocerse que no existe ninguna indicación oncológica
para la cual se prefiere la resección anatómica resección de
cuña, siempre y cuando el margen de resección esté libre
de tumores.
Quimioterapia
Los avances recientes en quimioterapia para el cáncer
colorrectal han cambiado dramati- cally el pronóstico para los
pacientes con la enfermedad en estadio IV. El primero
Estándar Fue a Combinación De 5-FU Y Leucovorina (LV), Que
respuesta proporcionada Tarifas De 12% Para 40% Y Mediana
Supervivencia De 10 Para 17 Meses. Dos Nuevo Drogas ese Tener
Mostrado Promesa Son Irinotecan (CPT-11) Y Oxaliplatino. Varios
Combinación Terapias Usando Estos Agentes (5-FU O Lv Con O Sin
Oxaliplatino Folfox [5-FU, Lv Folínico Ácido Y oxali- platino], Y
FOLFIRI [5-FU, Lv Folínico Ácido Y irinocano]) Tener Rindió en
general Respuesta Tarifas 50% Y Mediana Supervivencia Veces
20 Meses En General Población De Pacientes Con Etapa Ⅳ
Enfermedad. Antes Para el Desarrollo De Contemporáneo
agentes, quimioterapia regional Vía Hepática arterial Infusión
(HAI) Fue Explorado Como a Método Para Aumentar la eficacia
De el Anterior Generación De Quimioterapia Agentes. el Mejor
Informó Respuesta Tarifas Usando Hai Quimioterapia Son 50% Para
62% En stud- Ies ese Fecha De el Tarde En la década de 1980. Dos
Reciente Europeo Ensayos Usando 5-FU en pacientes Con
Unresectable Hígado Enfermedad Fallado Para Demostrar Un mejorar-
Ment En Supervivencia Y Tenía a Alto Complicación Tasa. Hai
Terapia Para in- sectable Enfermedad tiene Fallado Para
Mantener Ritmo Con Mejorar Sistémica Quimioterapia Incluido el
Aparición De Nuevo Agentes Tal Como Irinotecan Y Oxaliplatino ese
enlatar Rendimiento Alto Respuesta Tarifas (54% Para 56%) y
mediana Supervivencia De 22 Meses Con Aceptable Toxicidad. el
Adición De Biológico Agentes (incluyendo Bevacizumab Y cetuximab)
tiene mayor respuesta Tarifas Por 10% Y Aumentado Mediana
Supervivencia Para 25 Para 27 Meses. Como Un Adyuvante Para
Hígado Resección Prospectivo Aleatorios Estudios De Hai Mostró
No Supervivencia Ventaja. Además el Tratamiento Fallado En el
Mayoría De Pacientes Con Extrahepática Enfermedad Como a
Componente De re- rence. éste Locorregional Estrategia Falla Para
Dirección Oculto Metástasis Que Son Suministrado Por el Portal Vena
Y Distante Extrahepática Enfermedad Que Ocurre En el Mayoría
De Pacientes Con CRLM.
El uso de los nuevos fármacos quimioterapéuticos y
biológicos ha hecho posible tumores hasta el punto donde
es posible la resección quirúrgica. Solo la terapia con IHA
permite que solo entre el 2% y el 3% de los pacientes con
CRLM no resectable de nivel inferior, de manera que la
resección sea posible; la tasa es significativamente menor que
la obtenida mediante quimioterapia sys- témica preoperatoria.
En nuestra institución, hemos abandonado la terapia HAI en
cualquier forma para CRLM. Dadas las tasas de respuesta de
los agentes de quimioterapia contempo- rary, la administración
sistémica aborda todos los sitios metastásicos, incluyendo el hígado.
Históricamente, la quimioterapia se ha administrado después de la
resección hepática, pero los datos recientes demuestran las
ventajas de una estrategia preoperatoria.
Una de estas ventajas es el potencial para hacer que los
tumores no resecables se vuelvan a segantes con quimioterapia.
Giacchetti et al. y posteriormente Adam et al. demostraron
que alrededor del 13% de los pacientes que presentan
CRLM no enfermedad extrahepática, puede someterse a
resección después de la quimioterapia. Adam ha mostrado
una tasa de supervivencia global del 33% y una tasa del 22%
de supervivencia después de la resección en pacientes
con una enfermedad previamente no resecables tratada con
este enfoque. A diferencia de la administración de quimioterapia
después de que se haya resecado todo el tumor medible, el
eficacia de un régimen de quimioterapia dado se puede
determinar mientras el paciente está recibiendo terapia
preoperatoria. Los pacientes en el ensayo EORTC 40983 que
recibieron quimioterapia preoperatoria tuvieron menos
probabilidades de tener la resección planificada abortada que
los pacientes que no habían recibido quimioterapia
preoperatoria. Más importante aún, en el ensayo EORTC 40983
el uso de quimioterapia perioperatoria se una mejora
estadísticamente significativa en la progresión libre de sur- vival
en el subconjunto de pacientes que se sometió a una
resección.
A pesar de sus beneficios oncológicos, los agentes de
quimioterapia específicos se han relacionado con tres tipos
de hepatotoxicidad. La esteatosis se manifiesta por una
apariencia groseramente amarilla en el hígado, y se asocia con
el uso de 5-FU. Este tipo de lesión parénquimal no
parece aumentar la morbilidad postoperatoria. Por otro lado,
la esteatohepatitis se ha asociado con el uso de se ha
demostrado que resulta en un aumento en la mortalidad de 90
días después de la resección hepática (15% vs. 2% en pacientes
con esteatohepatitis). En consecuencia, la resección hepática
mayor en el conjunto de esteatohepatitis es una
contraindicación relativa. Este tipo de lesión se caracteriza
por características inflamatorias como el globo de hepatocitos
e inflamación lobular. La lesión sinusoidal se asocia con el
tratamiento con oxali- platino, que tono azul a la superficie
hepática. Histológicamente, estos cambios pueden ser
reconocidos por la presencia de congestión y dilatación.
La lesión sinusoidal puede aumentar el riesgo de resección
hepática, pero la naturaleza de los datos publicados
probablemente indica que esta entidad es de menor
preocupación que la esteatohepatitis.
Como se ha comentado anteriormente, los agentes biológicos
como bevacizumab
y cetuximab que se dirigen a la angiogénesis generalmente
aumentan las tasas de respuesta de los regímenes de
quimioterapia estándar alrededor del 10%. Ribero y otros
investigaron el efecto de bevacizumab en el resultado de los
pacientes que fluoropirimidina más régimen de oxaliplatina
antes de la resección y demostró que bevacizumab está
asociado con una mejora en la tasa de respuesta patológica.
En pacientes que reciben regímenes basados en
bevacizumab, el grado de respuesta patológica en el
espécimen resecado está relacionado con la apariencia
radiográfica de las lesiones después de la finalización de
quimioterapia. Las tres características que indican la muerte
efectiva del tumor inducido por la quimioterapia incluyen (a)
una lesión hipoatenuante con (b) una interfaz tumoral-
hígado aguda, y (c) sin borde residual de mejora que rodea
el tumor. Por último, bevaci- zumab se asocia con una
disminución de la incidencia de dilatación cuando se
utiliza con regímenes a base de oxaliplatina. El mecanismo
molecular de este efecto protector sobre la dilatación
sinusoidal no ha se han caracterizado.
CÁNCER DEL CONDUCTO BILIAR EXTRAHEPÁTICO
Epidemiología y Etiología
El cáncer de la vía biliar extrahepática (CCA) es
extremadamente raro, que comprende el 2% de todos los
Estados Unidos. En 2004, se diagnosticaron 3.000 nuevos
casos de CCA en los Estados Unidos. En la mayoría de las
series reportadas, los hombres y las mujeres tienen una
incidencia casi igual (con el macho: incidencia femenina en
1,2 a 1,5:1), y los pacientes tenían 60 años de edad. La
incidencia de CCA es de 1 caso por cada 100.000 personas
en los Estados Unidos, 5,5 casos hasta 100.000 en Japón,
y 7 casos por cada 100.000 en Israel. Las personas de
ascendencia asiática se ven afectadas casi el doble de veces
que los blancos y negros, probablemente debido a la
infestación parasitaria crónica endémica.
Se desconoce la etiología de CCA. Varias enfermedades están
asociadas con un mayor riesgo de tales tumores: colangitis
esclerosante, colitis, y quistes coledeles o enfermedad de Caroli
(una enfermedad congénita caracterizada por múltiples quistes
biliares intrahepáticos). También se ha demostrado que la
exposición a Thorotrast y al estado de portadora tifoidea crónica
riesgo. Ninguna fuerte evi- dence implica cálculos biliares o
infección parasitaria con Opisthorchis viver- rini o Clonorchis
sinensis en la carcinogénesis CCA, pero hay un mayor
riesgo de CCA en pacientes con infestación parasitaria o
hepatolitiasis. El factor común causante del cáncer en estas
condiciones no está claro, aunque la inflamación crónica de el
conducto biliar probablemente juega un papel.
Características patológicas
El adenocarcinoma es el tipo histológico más común de lata
biliar; morfológicamente, el CCA puede clasificarse como
papilar (-5% de los casos), nodular (20%), o esclereos (70%).
La mayoría de los tumores papilares están bien dif-
ferentiados y están presentes con múltiples lesiones el
conducto. Prácticamente todos los sobrevivientes a largo plazo
tienen CCA de tipo papilar. Por el contrario, la mayoría de las
CCA de tipo escleico están mal diferenciadas, y este tipo a
menudo se asocia con un mal pronóstico. Un tumor que
surge en la confluencia de los conductos hepáticos derecho e
izquierdo se denomina Tumor de Klatskin, tras la
descripción de 13 lesiones de este tipo por Klatskin en
1965.
Los CCA son de crecimiento lento y más a menudo se
propagan por extensión ductal intrabiliar local, metástasis
peritoneal, o metástasis intrahepática. La metástasis a los
ganglios linfáticos regionales ocurre con menos frecuencia (del
30% al 50% de los casos), y extensión perineural también se
produce. Las metástasis distantes están presentes en
aproximadamente el 25% al 30% de los pacientes en ese
momento de diag- nosis, pero la propagación hematogénea es
poco frecuente. Las lesiones de los tercios proximales y
medios del conducto biliar extrahepático pueden
comprimirse, restringir, o invadir la vena porta subyacente o
la arteria hepática. Además, los tumores proximales pueden
invadir el parénquima hepático. Hilar CCAs involucrará
el parénquima del lóbulo caudado en hasta el 36% de los
pacientes; su
la aparición en este sitio generalmente ocurre por medio de
extensión biliar a través de los conductos cortos caudados
que drenan a la confluencia, aunque pueden emanar de un
tumor ubicado cerca de la confluencia biliar.
Colangiocarcinoma intrahepático
El CCA intrahepático es una entidad diferente a la de ccA hilar,
y las formas de CCA intrahepático pueden se agrupan de
acuerdo con sus patrones de crecimiento. Estos cánceres
pueden ser formadores de masa (MF), infiltrantes periductales
(PI), o pueden crecer dentro del conducto lumens (crecimiento
intraductal). El tipo MF se presenta como una masa redonda
dentro del parénquima hepático y puede en el hígado de
rem- nant después de la resección hepática. El tipo de PI de
CCA intrahepático crece longitudinalmente a lo largo del
conducto biliar, obstrucción o estric- ture. Varios hallazgos
patológicos son importantes para predecir la CCA; un
resultado más pobre se asocia con la infiltración tumoral de
la serosa del conducto biliar, metástasis de los nodos, y la
invasión vascular y perineural. Las CCA intrahepáticas tienen
una mayor propensión a la metástasis en los ganglios
linfáticos que hilar CCAs.
Presentación clínica
Los síntomas de presentación más comunes en pacientes con
CCA hilar son la ictericia obstructiva (que ocurre en el 90%
de los pacientes) y la picazón. En raras ocasiones, un tumor
muy proximal puede bloquear un conducto biliar
segmentario o lobar sin causar ictericia. Otros síntomas que
pueden ocurrir son pérdida de peso (29% de los casos), dolor
abdominal vago (20%), fatiga y náuseas. Un paciente también
puede presentar colangitis y sepsis como resultado de la
contaminación bac- de la bilis obstruida. En el caso de
obstrucción del conducto medio o dis- tal, una
vesícula palpable en el examen abdominal; por el
contrario, hilar CCA se asocia típicamente con una vesícula
biliar no distendida. Además de tener bilirrubina total sérica
elevada, los pacientes con CCA con fosfatasa alcalina elevada,
gamma-glutalltransferasa, y posiblemente marcadores tumorales
elevados (hidratos de carbono antígeno 19-9 [CA19-9] y
CEA).
Diagnóstico
La primera prueba radiológica que se debe realizar cuando
se sospecha obstrucción extrahepática de las vías biliares es
Estados Unidos, que puede proporcionar información sobre el
nivel y la naturaleza de un lesión. Estados Unidos también
puede dar información sobre la morfología de las lesiones, la
posible dilatación de los conductos biliares extrahepáticos e
intrahepáticos, la vena porta y la obstrucción de la arteria
hepática, y la presencia de cálculos biliares y dilatación de
la vesícula biliar.
Es necesario realizar imágenes adicionales para delinear
la extensión transversal y longitudinal (intrabiliar) de la tumor.
Algunos centros utilizan una comunicación de la RMN y el
color o Doppler EE.UU. espectral. En el M. D. Anderson
Cancer Center, la tomografía computarizada helicoidal
multifásica de corte delgado se utiliza en com- bination con
endoscópica pre-referencia colangiopancreatog retrógrada
(ERCP). La tomografía computarizada helicoidal tiene una
precisión general del 76% al 100%, y la RMN tiene una
precisión general del 89% para la puesta en escena de CCA.
Preferimos la TC porque los pacientes generalmente nos
presentan después de ERCP; también, la evaluación por mits
de la evaluación del enlismo vascular, la evaluación transversal
de la extensión tumoral, y la delineación precisa de la
extensión biliar del tumor en un solo estudio.
La tomografía computarizada es tan sensible como la de
los Estados Unidos en la demostración de la dilatación biliar,
pero además la TC puede sobre la extensión local, regional
y distante de la enfermedad. La tomografía computarizada
también proporciona información sobre la relación entre el
tumor y las estructuras circundantes (incluyendo la arteria
hepática y vena porta y atrofia hepática), y puede
utilizarse en la búsqueda de se extendió. Si se demuestra
una enfermedad distante en la colocación de stent stent
percutánea, percutánea paliativa o endoscópica puede ser
por-formado durante la colangiografía.
En ausencia de enfermedad distante, la ubicación real
del tumor y su proximal y la extensión distal debe definirse
antes de planificar cualquier intervención. Esta información se
puede obtener utilizando ERCP, colangiopancreatografía de reso-
creatografía magnética (MRCP), o colangiografía transhepática
percutánea (CTP). Para evaluar las lesiones en el conducto biliar
distal, el ERCP es superior al otro técnicas porque
imágenes tanto de la bilis como de los conductos
pancreáticos. MRCP también puede crear imágenes del
conducto biliar y proporciona información sobre los estructuras.
El MRCP generalmente tiene un adagio sobre ERCP porque
no es invasivo. Tanto el PRESER como el MRCP
sobreestiman el grado de afectación de las vías biliares en
40% de los casos. Ambas modalidades de diagnóstico por
imágenes pueden no definir la extensión del tumor intrabiliar
proximalmente. Si se cree que el punto de obstrucción es
proximal a la peri- región hilar, PTC es el método preferido
para definir el tracto biliar. PTC también permite biopsias
de cepillo del tumor, drenaje externo de conductos
biliares y colocación paliativa de stent cuando se indica. El
trabajo para un presunto CCA rara vez requiere angiografía
visceral o portografía para evaluar la afectación vascular debido
a la alta calidad de la TC moderna y la rmn, con o sin
reconstrucción tridimensional.
A pesar de la mejora de las imágenes de prelaparotomía, entre el
25% y el 40% de los pacientes
se encuentran que tienen una enfermedad no resectable en el
momento de la cirugía. La DL se consiste en la mayoría de los
pacientes con tumores hilares grandes o extensos porque de la
frecuencia de metástasis en la cavidad peritoneal y porque su
uso en casos dan lugar a menos laparotomías no
terapéuticas y estancias hospitalarias más cortas.
Para la CCA resectable, la obtención de tejido para confirmar
el diagnóstico de cáncer de las vías biliares no es esencial
y puede ser difícil. En la mayoría de los casos, la decisión
de operar se basa en la hallazgos, no confirmación
histológica. La sensibilidad de las biopsias de cepillo es
pobre (
por debajo del 50%), aunque las técnicas más recientes,
como el ensayo de hibridación in situ por fluorescencia y el
ensayo endoscópico guiado por los Estados Unidos FNA del
conducto biliar puede mejorar la precisión diagnóstica. El
tratamiento se guía por hallazgos anatómicos (p. ej., obstrucción
biliar, mejora de la masa hilar, encofocimiento vascular, atrofia
hepática).
TABLE
Comisión Conjunta Americana sobre el
12.3 Sistema de Estadificación del Cáncer para el
Tumor primario (T)
El tumor primario de TX no se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasión vascular
T2a Tumor solitario con invasión vascular
T2b Múltiples tumores, con o sin invasión vascular
T3 Tumor perforando el peritoneo visceral o involucrando
estructuras extrahepáticas locales por invasión
directa
T4 Tumor con invasión periductal
Nodos linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales NX no se pueden evaluar
N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis de ganglios linfáticos regionales
Metastasis distante (M)
La metástasis MX distante no se puede evaluar
M0 Sin metástasis distante
M1 Metástasis distante
Agrupaciones de
etapas
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa IA T1 N0 M0
Etapa II T2 N0 M0
Etapa III T3 N0 M0
Etapa IVA T4 N0 M0
Any T N1 M0
Etapa IVB Any T Any M1
N
Adaptado del Manual de Estación de Tratamiento del Cáncer Edge SB.
AJCC. 7a ed. Nueva York, NY: Springer; 2009, con permiso.
TABLE
Comisión Conjunta Americana sobre el Sistema
12.4 de Estadificación del Cáncer para el Cáncer de
Tumor primario (T)
TX Primary no se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor confinado en el conducto biliar, con
extensión hasta la capa muscular o tejido fibroso
T2a Tumor invade más allá de la pared del conducto
biliar al tejido adiposo circundante
T2b Tumor invade parénquima hepático adyacente
T3 Tumor invade ramas unilaterales de la vena
porta o arteria hepática T4 Tumor invade la vena principal
del portal o sus ramas bilateralmente; o la comuni-
mon arteria hepática; o los radicales biliares de segundo
orden bilateralmente; o radicales biliares unilaterales de
segundo orden con afectación de la vena porta
contralateral o la arteria hepática
Nodos linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales NX no
se pueden evaluar N0No metástasis de
los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis regional de los ganglios linfáticos (incluidos
los ganglios a lo largo del conducto quístico,
conducto biliar común, arteria y vena porta)
Metástasis a arteriaperirática, pericaval, arteria mesentérica
superior y/o ganglios linfáticos de arteria celíaca
Metastasis distante (M)
Metástasis a distancia MX no se puede
evaluar M0 Sin metástasis distante
M1 Metástasis distante
Agrupaciones de
etapas
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa I T1 N0 M0
Etapa II T2a N0 M0
-b
Etapa IIIA T3 N0 M0
Etapa IIIB T1 N1 M0
–
T3
Etapa IVA T4 N0 M0
–1
Etapa IVB An N2 M0
yT
An Any M1
yT N
Adaptado del Manual de Estación de Tratamiento del Cáncer Edge SB.
AJCC. 7a ed. Nueva York, NY: Springer; 2009, con permiso.
(Tabla 12.4) y las variedades del conducto biliar distal (Tabla
12.5). El cáncer de vesícula se considera en la sección
siguiente. La clase anatómica de CCA se subdivide por el
lugar de origen: intrahepático (6%), extrahepático distal (27%)
o perihilar (67%). El CCA extrahepático se cisuela típicamente
de acuerdo con la clasificación Bismuth-Corlette, que describe
los patrones comunes de hilar CCA dentro del árbol biliar,
define la estrategia, y proporciona el lenguaje utilizado para
describir tales tumores
TABLE
Comisión Conjunta Americana sobre el
12.5 Sistema de Estadificación del Cáncer para el
Tumor primario (T)
TX Primary no se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor confinado a las vías biliares histológicamente
T2 Tumor invade más allá de la pared del conducto
biliar
T3 Tumor invade la vesícula biliar, páncreas, duodeno u
otros órganos adyacentes sin eje celíaco, o la arteria
mesen- térica superior
T4 Tumor involucra el eje celíaco, o la arteria
mesentérica superior
Nodos linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales NX no
sepueden evaluar N0No metástasis de
los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis de ganglios linfáticos regionales
Metastasis distante (M)
Metástasis a distancia MX no se puede
evaluar M0 Sin metástasis distante
M1 Metástasis distante
Agrupaciones de etapas
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa IA T1 N0 M0
Etapa IB T2 N0 M0
Etapa IIA T3 N0 M0
Etapa IIB T1– N1 M0
T3
Etapa III T4 Any M0
N
Adaptado del Manual de Estación de Tratamiento del Cáncer Edge SB.
AJCC. 7a ed. Nueva York, NY: Springer; 2009, con permiso.
CRITERIOS DE RESEABILIDAD
La terapia definitiva para todos los carcinomas extrahepáticos
de las vías biliares es la resección com- plete. Las tasas
generales de resectabilidad oscilan entre el 10% y el 85%,
dependiendo de si los cánceres presente. Lesiones de la
parte inferior
FIGURA 12.2 Clasificación de tumores de conductos biliares
extrahepáticos según el sistema Bismuth-Corlette, que
describe los patrones comunes de hilar CCA dentro del
árbol biliar. La figura muestra la estrategia quirúrgica
para cada tipo de tumor y proporciona el lenguaje para
describir tales tumores. Los tipos I, II y IIIa se tratan
mediante una hepatectomía a la derecha prolongada,
mientras que los tipos IIIb se trata mediante
hepatectomía izquierda o izquierda prolongada.
Drenaje biliar
La necesidad de drenaje biliar preoperatorio se ha debatido
extensamente en la literatura, pero la mayoría considerar la
resolución de la ictericia como un ele- mento crítico en la
preparación del paciente y hígado para la hepatectomía
mayor. Estudios previos que evalúan la colocación de stent y
su morbilidad y mortalidad asociadas, incluidos seis estudios
aleatorizados (realizados durante 1985–1994), informó sólo de un
solo paciente que posteriormente se sometió a una hepa-
tectomía. Además, sólo una revisión retrospectiva demostró
que la colocación de stent stent estaba aumento de las
complicaciones infecciosas. En el M. D. Anderson Cancer Center,
se realiza la colocación rutinaria de catéteres de drenaje biliar
preoperatorio por varias razones. El efecto de la
hiperbilirrubinemia es bien conocido: afecta la regeneración
hepática y reduce resistencia a la infección sistémica. La
resección hepática en un paciente ictericia se asocia con el
aumento de las tasas de mortalidad (36% frente a 16% para
aquellos con bilirrubina 2 mg/dL) y complicaciones (50% vs.
15%). Cameron et al. abogó por la colocación preoperatoria
rutinaria de los cateteris de drenaje biliar para facilitar la
identificación y la disección del conducto biliar durante la
cirugía y para ayudar a la colocación intraoperatoria de stents
silásticos transélticos más grandes y suaves. En una serie
japonesa de 160 pacientes con hilar CCA, drenaje biliar
intrahepático percutáneo se realizó en 50 de los 52 pacientes
que se sometieron a hígado y portal combinados resección de
venas sin complicaciones. En el M. D. Anderson Cancer Center,
univer- sally drenamos el FLR, pero drenamos el hígado
para ser resecado sólo si es necesario para resolver la
ictericia, y no dejar transantomótico drenajes biliares. El
grado de colestasis en la RSE no sólo afecta la necesidad
de drenaje biliar preoperativo, pero también puede afectar el
umbral para PVE. Aunque un sFLR -20% es generalmente
adecuado en un paciente sin cirrosis, la presencia de
colestasis significativa puede disminuir justificadamente el
umbral para PVE como pacientes con colangiocarcinoma hilar
a menudo requieren un remanente más grande.
Quimioterapia
Ningún agente quimioterápico es claramente eficaz contra la
CCA. Los ensayos de un solo agente con 5-FU han demostrado
tasas de respuesta inferiores al 15%. Otros agentes, como
doxorubicina, mitomicina C y cisplatino, utilizados solos o
en combinación con 5-FU, no han tenido más éxito. Los
agentes más nuevos, particularmente gemcitabina y
oxaliplatina, están mostrando cierta promesa, particularmente
en combinación. La toxicidad sigue siendo un problema en
pacientes con obstrucción biliar y stents.
Radioterapia
Varios estudios han investigado el papel de la radioterapia
adyuvante después de la resección de las vías biliares. Dos
estudios separados de la Universidad Johns Hopkins no
encontraron ningún beneficio de adyuvante radioterapia.
Kamada et al. sin embargo, mostró que la radiación era
beneficiosa en pacientes con márgenes quirúrgicos
histológicamente positivos para la enfermedad. En el M. D.
Anderson Cancer Center, la quimiodiación postoperatoria se
administra rutinariamente a pacientes con bilis resecada
cáncer escistáticos. Si el análisis patológico revela
márgenes o nodos positivos, o invasión peritoneal, los
pacientes reciben una infusión continua de 5-FU
concomitantemente con 54 Gy de radiación al tumor
cama. Aunque el número de pacientes es pequeño y la
duración del seguimiento es corta, los resultados iniciales
sugieren una supervivencia más larga en pacientes tratados
que en controles históricos no tratados. También se ha
encontrado que la radioterapia es eficaz en la cánceres de
vías biliares no resecables. Dosis de 40 a 60 Gy han dado
lugar a una mediana de supervivencia de 12 meses,
así como la reducción de los síntomas, probablemente debido
a la mejor patencia del stent. La terapia paliativa fotodinámica
de las vías biliares biliares también está emergiendo como un
posible tratamiento paliativo opción.
Características patológicas
El adenocarcinoma de la vesícula biliar es un tumor de
crecimiento lento que surge del fondo en el 60% de los casos.
En el examen bruto, la vesícula biliar parece firme con
paredes engrosadas. El tipo de adenocarcinoma papilar del tipo
típico crece intraluminalmente y se propaga por vía intraducto.
Es un tumor menos agresivo que, en consecuencia, lleva un
mejor pronóstico
en comparación con otros subtipos histológicos. La can- cer
adenoscua es muy rara y se trata como adenocarcinoma.
El carcinoma de vesícula biliar se propaga por metástasis a los
ganglios linfáticos y la invasión directa del hígado adyacente.
Se puede extender a la cavidad peritoneal después del
derrame de bilis, y las células pueden ser implantadas en
los tratados de biopsia o en los sitios de los puertos
laparoscópicos. Las metástasis de los ganglios linfáticos se
encuentran en el 56% de los carcinomas de vesícula biliar T2 y
la enfermedad peritoneal se ha encontrado en el 79% de
los pacientes con carcinoma de vesícula biliar T4. El nódulo
cistístico, en la confluencia de los conductos quísticos y
hepáticos, es el sitio inicial habitual de la propagación
linfática regional. Invasión del hígado, ya sea por exten-
sion directo o a través de venas drenantes que vacían en los
segmentos IV y V, se ve en
50% de los pacientes. El sitio más común de extra-abdominal
distante
la metástasis es el pulmón.
Presentación clínica
En la mayoría de las series, el dolor abdominal es el simp-
tom de presentación más común. Náuseas, vómitos, pérdida
de peso e ictericia son otros síntomas frecuentes. En el
examen físico, los pacientes pueden tener dolor en el
cuadrante superior derecho con hepatomegalia o una vesícula
biliar palpable y distendida. Los resultados de laboratorio no
son notables a menos que el paciente haya desarrollado
ictericia obstructiva. Los marcadores tumorales CEA y
CA19-9 pueden estar ele- carcinoma, pero no son sensibles
ni específicos para la enfermedad.
Diagnóstico
Ninguna prueba radiológica o de laboratorio ha demostrado una
sensibilidad constante en el diagnóstico de carcinoma de
vesícula biliar. Además, la escasez de signos y síntomas clínicos
hace que el diagnóstico preoperatorio de este cáncer dificultad.
La enfermedad generalmente se diagnostica incidentalmente
después de la colece- tectomía o en un etapa, cuando se
presenta con una masa, ictericia, ascitis, o enfermedad
peritoneal. Un diagnóstico preoperatorio correcto de
carcinoma de vesícula biliar se realiza en menos del 10% de
casos en la mayoría de las series. En la experiencia de
Roswell Park, ninguno de los 71 casos notificados fueron
con nariz de diagnóstico correctamente preoperatoriomente. Los
diagno- s más comunes son la colecistitis aguda o crónica y
las neoplasias malignas del conducto biliar o páncreas. La
ictericia con una estenosis en el conducto biliar de la izquierda
media (tipo 0) es casi siempre relacionados con el cáncer
de vesícula biliar.
En el caso del carcinoma de vesícula biliar, los Estados
Unidos pueden demostrar una pared de la vesícula biliar
engrosada anormal o la presencia de un masa. Las imágenes
adicionales por TC o resonancia magnética mejoradas por
contraste ayudarán a determinar la resección y la
proporcionar información sobre la extensión local de la
enfermedad, incluida la invasión vascular portal, la presencia de
linfadenopatía y metástasis.
Estadificación
Se han descrito numerosos sistemas de estadificación para
la vesícula biliar carci- noma. El sistema de ensayo original,
descrito por Nevin, se basa en la profundidad de invasión
y la propagación del tumor. El sistema de estadificación AJCC
para el carcinoma de vesícula biliar fue revisado recientemente
(Tabla 12.6). El cambio más significativo en el sistema de
ensayo AJCC es que ya no hay una distinción entre los
tumores T3 y T4 en función de la profundidad del
hígado
TABLE
Comisión Conjunta Americana sobre el
12.6 Sistema de Estadificación del Cáncer para el
Tumor primario (T)
TX Primary no se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1a Tumor invade lamina propria
T1b Tumor invade la capa muscular
T2 Tumor invade el tejido conectivo perimuscular;
ninguna extensión más allá de serosa o en el hígado
T3 Tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) y/o invade
directamente el hígado y/o otro órgano o estructura
adyacente, como el estómago, el duodeno, el colon o
páncreas, omento o conductos biliares
extrahepáticos
T4 Tumor invade la vena principal del portal o la arteria
hepática o invade dos o más extrahepáticos
órganos o estructuras
Nodos linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales NX no se pueden evaluar
N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis a los ganglios a lo largo del conducto
quístico, conducto biliar común, arteria
hepática y/o portal vena
N2 Metástasis a arteria periaortica, pericaval, arteria
mesentérica superior y/o ganglios linfáticos de la arteria
celíaca
Metastasis distante (M)
La metástasis MX distante no se puede evaluar
M0 Sin metástasis distante
M1 Metástasis distante
Agrupaciones de
etapas
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa I T1 N0 M0
Etapa II T2 N0 M0
Etapa IIIA T3 N0 M0
Etapa IIIB T1–T3 N1 M0
Etapa IVA T4 N0 M0
–1
Etapa IVB Any T N2 M0
Any T Any M1
N
Adaptado del Manual de Estación de Tratamiento del Cáncer Edge SB.
AJCC. 7a ed. Nueva York, NY: Springer; 2009, con permiso.
invasión; en su lugar, los tumores T3 se definen como aquellos
que invaden directamente el hígado y/u otros órganos y
tumores T4 como aquellos que invaden la vena porta, la
arteria hepática o múltiples órganos o estructuras
extrahepáticas adyacentes.
La laparoscopia tiene un papel claro en la estadificación
de prelaparotomía del carcinoma gallblad- der porque la DL
complementa imágenes de alta calidad en la detección de la
enfermedad peritoneal, que es común con este cáncer. El
carcinoma de vesícula biliar también se propaga localmente,
haciendo metástasis a la locomodina (N1) y distante ganglios
linfáticos paracrecreáticos/periaorticos, a menudo encerrando
la vena porta y la arteria hepática resección. Dos estudios
demostraron que la DL podría prevenir la laparotomía no
terapéutica en el 33% al 55% de los pacientes con enfermedad
metastásica. La laparoscopia fue más accu- tasa que la TC en
la detección de la enfermedad peritoneal en pacientes con
tumores localmente avanzados, lo que sugiere que los pacientes
con lesiones T3 y T4 pueden beneficiarse de DL antes de la
cirugía.
Terapia Quirúrgica
Las características estándar que hacen que un tumor de la vesícula
biliar no se pueda revolver incluyen
(a) la presencia de metástasis hematogenas o linfáticas distantes;
(b) la presencia de implantes peritoneales; y c) invasión del
tumor en las principales estructuras vasculares como el
celíaco o arterias mesentéricas superiores, vena cava o aorta.
El carcinoma de vesícula biliar in situ (Tis) y el carcinoma
limitado a la mucosa (T1) pueden tratarse adecuadamente
con una coleci- tectomía sola, siempre que el margen del
conducto quístico sea negativo para la des-facilidad. Este
enfoque puede dar tasas de supervivencia a 5 años de hasta el
100%. Cuando se sospecha de carcinoma antes de la cirugía,
la colecistectomía abierta con linfadenectomía hep-atoduodenal
es defendido porque la clasificación exacta de T no se puede
determinar en el momento de cirugía y porque el derrame
biliar es un factor de riesgo significativo para recurrencia de
la herida. La linfadenectomía se realiza principalmente con fines
de estadificación, pero también puede mejorar control de la
enfermedad.
El tratamiento quirúrgico para los tumores T2 es algo
controvertido. Debido a que la incidencia de diseción de los
ganglios linfáticos en el caso de los tumores T2 es del 56%,
tratamiento quirúrgico para estos pacientes consistiría en
al menos una colecistectomía extendida que incluye la
resección de la vesícula biliar en bloque junto con los
ganglios linfáticos porta. Adición de una resección de cuña
del lecho de la vesícula biliar (resección de cuña de
segmentos IVb y
V) es controvertido. Varios estudios recientes que evaluaron la
rese- ción extendida de los tumores T2 demostraron
mejoras significativas en Tasas de supervivencia a 5 años
(61% a 100%) en comparación con la colecistectomía simple
(19% a 45%). Las segundas operaciones radicales para
tumores T2 también se asoci- con una supervivencia
mejorada de 5 años tasas (61% a 75%). Por el contrario,
otros estudios han reportado tasas de supervivencia similares
después de la colecistectomía
en comparación con operaciones más radicales para lesiones T2. En
el
M.D. Anderson Cancer Center, recomendamos colecististri-
tomy extendido que incluye una resección de la vesícula
biliar en bloque junto con los ganglios linfáticos portales, y la
cuña o resección anatómica de el lecho galblad- der
(segmentos IVb y V) para tumores T2.
Localmente Avanzada Tumores (T3 Y T4) frecuentemente
Presente Con Linfa Nodo Metástasis (75% De casos) Y Peritoneal
Metástasis (79%) Y Son frecuentemente Asociados Con a largo
plazo (5 año) Supervivencia Tarifas En el Gama De 0% Para 5%.
Sin embargo Reciente Estudios Tener Informó 5 años Supervivencia
Tarifas del 21% Para 44% Para Serie De Pacientes Con T3 Y T4
Tumores Quién Experimentó Radical Resección. el Grado De
Hepática Resección Es Determinado Por la extensión De Tumor
Invasión En el Vesícula biliar Fosa Y Participación Dela Correcto
Portal Tríada. Para Lograr a libre de tumores Margen a Correcto
hepatc- Tomy la hepatectomía derecha prolongada, o
pancreaticoduodenectomía puede ser Necesario.
Pancreaticoduodenectomy tiene Sido Propuesto Para optimizar la
linfa Nodo Despeje Pero eso Es Generalmente No Garantizado Salvo el
tumor se extiende En el Cabeza De el Páncreas. Otro Estudios Tener
Informó rou- Diente Resección De el Extrahepática Bilis Conducto
Y pericholedochal y hilar Linfa Nodos Como Bien Como es Bloque
Resección De Grueso Involucrado adja- cent Estructuras Para
Lograr R0 Resecciones porque allí Es a Alto inci- dence De Oculto
Microscópica Invasión De el hepatoduodenal ligamento en Casos
De Avanzada Vesícula biliar Carcinoma. Tumores Participación
el Hepática Arteria O Portal Vena Tener Sido Extirpada Con es
Bloque Vascular Resección Y subsiguiente Reconstrucción Pero Tal
Un Extensa proce- dure Es No Considera Para Ser Estándar Terapia
porque De el asociado alto Morbilidad Y Mortalidad Tarifas. el Más
Significativo Negativo prog- nostalgia Factor En Vesícula biliar
Carcinoma Es Linfa Nodo Participación y vascular Invasión tiene
Además Sido Informó Como Indicativo De Pobre Pronóstico. Nosotros
Recomendar Rutina Resección De el Extrahepática Bilis
Conducto Y por- tal linfa Nodos.
Terapia no operatoria
El uso de agentes quimioterápicos individuales y múltiples,
ya sea como terapia pri- mary o adyuvante, ha ha sido
decepcionante. La tasa de respuesta del cáncer de vesícula biliar
localmente avanzado a los regímenes 5-FU es de
aproximadamente 12%. 5-FU combinado con doxorubicina ha
producido tasas de respuesta de 30% a 40%. La quimioterapia
HAI produce tasas de respuesta del 50% al 60% en pacientes
con enfermedad no resezable. Sin embargo, estas respuestas
son de corta duración, y la mayoría de los pacientes mueren de
enfermedad progresiva 12 meses; por lo tanto, no se
recomienda HAI.
La radioterapia ha mostrado cierta promesa en el
entorno adyuvante postoperatorio, aunque la mayoría de las
series han ha sido pequeño. La radioterapia intraoperatoria
también se ha utilizado con cierto éxito. Viga externa
radioterapia a una dosis de 45 Gy puede reducir el tamaño del tumor en un 20% a un
70% de casos y alivia la ictericia en hasta el 80% de los pacientes. En el
M.D. Anderson Cancer Center, los pacientes con cáncer de vesícula biliar son tratados
postoperatoriamente con una combinación de quimioterapia de infusión continua y
radioterapia de haz externo en un enfoque similar al pacientes con CCA.
Conclusión
Se han realizado muchos avances en el tratamiento quirúrgico de enfermedades del
hígado. Los avances en la toma de imágenes, la selección de pacientes y la preparación del
paciente para la hepatectomía traducido en más y mejor sur- vival de los pacientes que
se someten a cirugía. En particular, atención cuidadosa a la medición del volumen hepático
antes de la resección mayor en pacientes con enfermedad hepática y resección prolongada en
pacientes con hígado normal, utilizando tales técnicas como PVE, han permitido una
morbilidad mucho menor y una mortalidad muy baja para la cirugía hepática. En el caso
del HCC, el espectro de tratamientos refleja el espectro de la enfermedad y/o complejo de
enfermedad hepática. Los tratamientos varían ampliamente, incluyendo OLT, resección
hepática, abla- ción tumoral y transarterial embolización. Para esta enfermedad, la terapia
sistémica tiene un papel relativamente pequeño en un grupo seleccionado de
pacientes.
Para los pacientes con CRLM, los criterios de resección están expandiendo
tumores bilaterales. A pesar de estas indicaciones ampliadas, la supervivencia está mejorando.
Además, la rápida quimioterapia eficaz está ampliando la población de pacientes eli-
para el tratamiento quirúrgico definitivo.
Estos beneficios de la terapia adyuvante, por desgracia, no se han extendido a los
pacientes con cáncer de tracto biliar. Aunque un pequeño grupo de pacientes con CCA hilar y
carcinoma de vesícula biliar se benefician de la resección hepática pacientes presentes con
enfermedad no resectable y opciones de tratamiento limitadas, a pesar de los avances
terapéuticos en otras áreas. En resumen, el enfoque multidisciplinario de los pacientes con
tumores hepáticos requiere la especialistas en cirugía hepatobiliar; oncología quirúrgica,
médica y radioterápica; gastroenterología; y radiol- ogy para permitir un tratamiento óptimo
hoy en día y el avance del tratamiento
en el futuro.