FICHA DE INFORMACIÓN DEL MEDIO DE CONECTIVIDAD

NOMBRE DEL APODERADO:

ESTUDIANTE HOGAR: (priorizar un elemento electrónico para el uso del estudiante
quien acompaña al estudiante
CÓDIGO
N° NOMBRE CELULAR PC /
MODULA
Ord APELLIDO APELLIDO NOMBRE DE LA IE APELLIDO
APELLIDO
NUMERO PROVEE SMARTPHON
CELULAR NUMERO CORREO
LAPTOP
INTERNET
TV
RADIO
MATERN DNI R DE LA IE NOMBRE MATERN DNI INTERNET ELECTRONIC (SI/NO
PATERNO S PATERNO CELULAR DOR E TABLET (SI/NO)
O O (SI/NO) FIJO O (SI/NO) )
(SI/NO) (SI/NO)

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I.E.N° 30939 “JOSE CARALOS MARIATEGUI”