INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES E
INCIDENTES
ING. PERCY MESIAS
 Definiciones

Pérdida
Daño producido a personas o bienes materiales.

LESIONES
PERSONALES

PERDIDA DE
MATERIALES Y
EQUIPOS
 Accidente

Acontecimiento no
deseado que da por
resultado un daño a las
personas, daño a la
empresa, pérdidas en el
proceso e impacto al
medio ambiente,
provocando deterioro de
la eficiencia y eficacia de
gestión de la empresa
 Accidente
Según su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales pueden
ser:

1. Accidente Leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, que

genera en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día
siguiente a sus labores habituales.

2. Accidente Incapacitante: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación

médica, da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento.
Para fines estadísticos, no se tomará en cuenta el día de ocurrido el
accidente. Según el grado de incapacidad los accidentes de trabajo pueden
ser: 2.1. Parcial Temporal.
2.2. Total Temporal.
2.3. Parcial Permanente.
2.4. Total Permanente.

3. Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador.

Para efectos estadísticos debe considerarse la fecha del deceso.
Accidente
Accidente
 Incidente

Evento no deseado, que bajo

circunstancias ligeramente
diferentes, resulta o podría haber
resultado en daño a las personas,
daño a la empresa, pérdidas en el
proceso e impacto ambiental
provocando el deterioro de la
eficiencia y eficacia de gestión de la
empresa
 Incidente
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el
trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en
el que éstas sólo requieren cuidados de primeros auxilios.

Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera

causar lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo o a la
población.
Incidente
Incidente
 Daños derivados del Trabajo
Conjunto de enfermedades, patologías o lesiones sufridas
con motivos del trabajo – Enfermedades Ocupacionales.

Radiografía normal Neumoconiosis

 Estudio de las Proporciones
Frank E. Bird Jr.
Haciendo un análisis más profundo dedujo que: por cada Accidente grave o mortal
se producen 10 accidentes con baja, 30 que no producen daños personales pero si
materiales y 600 incidentes.

1 ACCIDENTES CON LESIÓN SERIA

10 ACCIDENTES CON LESIÓN LEVE

30
ACCIDENTES CON DAÑO A LA
30 PROPIEDAD
600

600 CUASI ACCIDENTES

Método de Investigación de Accidentes

Preguntas Claves
¿Por qué investigar los Accidentes?
¿Para qué investigarlos?
¿Qué accidentes se deben investigar?
¿Cuándo se deben investigar?
¿Quién debe investigar?

¿QUE ES LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES?

¿ COMO INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?

 POR QUÉ DEBEMOS INVESTIGAR
LOS ACCIDENTES / INCIDENTES

vPorque son evidencia de que tenemos un problema, algo no

funciona bien.
vPara efectuar el análisis de causalidad.
vPara implementar acciones correctivas.
vPara prevenir futuros eventos similares.
vPara conocer y solucionar problemas antes que resulten en
pérdidas mayores.
vPara demostrar compromiso con las personas y con la gestión
de SSO.
vPara aprender de lo que sucedió (oportunidad de mejora) y
mejorar la gestión (mejora continua).
vPara definir y analizar tendencias (indicadores).
 CATASTROFICO GRAVE MENOR

ADMINISTRACION ADMINISTRACION PRIMERA

SUPERIOR MEDIA LINEA

Gerente General Jefe de Sección Supervisor

Gerentes de Línea Supervisor Jefe inmediato
Jefe de Sección Jefe inmediato
Supervisor
Jefe inmediato
 ¿Quién puede Investigar ?
§ Una persona con criterio objetivo, un supervisor, un
ejecutivo o un asesor.

§ Un equipo de trabajo preparado en la solución de

problemas y orientado a los resultados globales.
 ¿Quién puede Investigar ?
Ejecutivos y Mandos Medios

§ Existe una perdida grave o un incidente con alto

potencial.

§ Las circunstancias se mezclan con áreas de otros

supervisores.

§ Las acciones correctivas poseen un alcance amplio o

tienen costos significativos.
 ¿Quién puede Investigar ?

Un Asesor
§ Cuando se presentan nuevos procesos.

§ Fallas en equipos especializados.

§ Uso de materiales peligrosos.

§ En caso de una situación compleja.

§ Para ahorrar tiempo de ejecutivos y supervisores.

 ¿Quién puede Investigar ?
Supervisores
§ Poseen interés personal.

§ Conocen el trabajo y las condiciones de trabajo.

§ Saben donde obtener la información.

§ Pueden realizar las acciones necesarias.

§ Logran un beneficio de la investigación.

 Investigación de Accidentes

Es un proceso
de recolección, análisis e interpretación
de datos y de hechos,
para contrastar lo sucedido,
con lo que debiera haber sucedido,
identificar las causas de esta desviación
y prevenir su recurrencia.
 Método de la Cadena Causal

• Permite al investigador de un suceso, recorriendo un

sentido inverso, identificar de forma clara:
– Perdidas (daños a las personas, a los equipos, al
proceso).
– Los hechos ocurridos.
– Los actos y/o condiciones inseguras.
– Los factores personales o de trabajo.
– Los fallos en la gestión de la prevención.

Utiliza la técnica de los cinco porque.

Post Evento
Reparar
 Pérdida
D A
D I
R
PE

Derroche innecesario
de cualquier recurso
 Pérdidas
• Daños a la Persona:
– Muerte.
– Gran Invalidez.
– Incapacidad permanente y absoluta para todo trabajo.
– Incapacidad parcial.
– Incapacidad transitoria.

• Daños Materiales:
– Daños a los equipos, máquinas, instalaciones, edificios.
– Daños a materias primas o productos acabados.

• Daños al Proceso:
– Parada del proceso productivo.
– Reducción de la capacidad de producción.
 Consecuencias de los
Accidentes
• Accidentado:
– Sufrimiento físico y moral.
– Limitaciones posibles para su
futuro laboral.
– Menores ingresos económicos.
• Familia:
– Preocupación por el familiar
accidentado.
– Preocupación por el futuro.
– Dedicación al accidentado.
– Pérdida de ingreso.
• Compañeros:
– Malestar, nerviosismo.
– Deterioro de relaciones
laborales.
– Pérdidas de tiempo.
• Empresa:
– Nerviosismo, deterioro de
relaciones.
– Mala imagen.
– Parada de máquinas / proceso.
– Charlas de Inducción.
– Formación de un sustituto.
• Sociedad:
– Disminución del potencial
humano.
– Destrucción de riqueza.
– Pérdida de producción.
– Gastos médicos.
 Evento

Evento
Mitigar
Pre Evento
Prevenir
CONDICION INSEGURA - ALMACEN

LEVANTAMIENTO DE CONDICION INSEGURA -

ALMACEN
ACTO INSEGURO - PASAMANOS
Una Diferencia Fundamental

Acto/Condición Acto/Condición
Insegura Sub-Estandar

Conceptualmente Conceptualmente
Relativo Objetivo

A criterio Sin lugar a

personal duda
 Causas Inmediatas

INCIDENTE

PERDIDA
TAS
§ Son las circunstancias que se

DIA
presentan justamente antes del

ME
contacto.

S IN
USA
§ Por lo general son evidentes,

CA
observables o se hacen sentir.
§ Son SINTOMAS que evidencian
fallas en la gestión de seguridad
y salud ocupacional.
§ En general todas están
asociadas a Causas Básicas.
 Causas Inmediatas

INCIDENTE

PERDIDA
TAS
DIA
ME
Se clasifican en:

S IN
USA
§ Actos Subestándar

CA
o Inseguros
§ Condiciones Subestándar
o Inseguras
 Causas Inmediatas

w Acción Sub-estándar

w Condición
Causas Inmediatas

Sub-estándar
 Causas Inmediatas
Ø Acción Sub - estándar
Es la violación del procedimiento aceptado
como seguro.

Ø Condición Sub - estándar

Condición Física o mecánica existente en
el área de trabajo, el equipo o la
instalación y que posibilita el accidente.
 Causas Inmediatas

INCIDENTE

PERDIDA
TAS
Históricamente los

DIA
accidentes/incidentes son producto

ME
S IN
de:

USA
CA
15%

85%

Acto Inseguro
Condicion Insegura
 CAUSAS INMEDIATAS
Causas Inmediatas (Síntomas del evento)

ACTOS SUB-ESTÁNDAR CONDICIONES SUB-ESTÁNDAR

üUsar inadecuadamente o no usar üEPP faltante, inadecuado o en mal estado
EPP disponible üSeñalización faltante / inadecuada
üNo señalizar / advertir / bloquear üProtecciones colectivas faltantes o
üNo colocar protecciones colectivas o inadecuadas
colocarlas mal üFalta de bloqueos o dispositivos de seguridad
üRetirar bloqueos o dispositivos de üCongestión / acción restringida
seguridad üHerramientas, equipos o instalaciones
üOperar equipos sin autorización defectuosas
üOperar o manejar a velocidad üVentilación insuficiente ü Iluminación
inadecuada insuficiente
ü Usar equipo defectuoso üPeligro de explosión o incendio
üUsar los equipos de manera üDesorden / aseo deficiente
incorrecta üAtmósferas peligrosas
üMantenimiento de equipo en üExposición a radiaciones / temperaturas
operación extremas / ruidos / vibraciones
üBromas pesadas / Juegos üExposición a sustancias o materiales
üTrabajar bajo la influencia de alcohol peligrosos
y/o drogas
üPostura inadecuada
üNo cumplir estándares / directivas de
SySO
CONDICION SUBESTANDAR

ACTO SUBESTANDAR
Pre Evento
Prevenir
 Causas Básicas

INCIDENTE
CAUSAS INMEDIATAS

PERDIDA
AS
SIC
BA
AS
US
CA
§ Son las causas reales, las razones por las que ocurre
los actos y condiciones subestándar.
§ Explican el porqué la gente comete actos
subestándar
§ Son las causas reales y se manifiestan detrás de los
síntomas.
§ No son tan evidentes y por tal motivo requieren de
un adecuado análisis.
 Causas Básicas

INCIDENTE
CAUSAS INMEDIATAS

PERDIDA
AS
SIC
BA
AS
US
Se clasifican en:

CA
§ Factores Personales
§ Factores del Trabajo
 Causas Básicas
Factores del Trabajo
• Problemas de Liderazgo y Supervisión
• Ingeniería Inadecuada
• Adquisiciones Inapropiadas
• Mantenimiento Deficiente
• Herramientas y equipos defectuosos y
inadecuados
• Estándares de Trabajo deficientes
• Uso y desgaste normal
• Abuso y mal uso
 Causas Básicas
Factores Personal
• Capacidad Físico / fisiológica inadecuada
• Capacidad mental / psicológica inadecuada
• Stress físico y fisiológico
• Falta de conocimiento
• Falta de habilidad
• Motivación inapropiada
 Causas Básicas
CAUSAS
BÁSICAS CONTROL

Capacitación
FALTA DE CONOCIMIENTOS Entrenamiento
Adiestramiento

Selección
PROBLEMAS
FÍSICO - MENTALES Ergonomía
Reubicación

Motivación
MOTIVACIÓN INADECUADA Refuerzo Positivo
Enriquecimiento
 Causas Básicas
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
ü Capacidad física / fisiológica ü Supervisión y/o liderazgo
inadecuada deficientes o inexistentes
No ü Ingeniería inadecuada
ü Capacidad mental /psicológica
Puede ü Herramientas, equipos o
inadecuada
ü Fatiga / enfermedad instalaciones inadecuadas
ü Stress / tensión mental ü Deficiencia / demora en las
No ü Falta de conocimientos adquisiciones
Sabe ü Falta de habilidad ü Mantenimiento preventivo /
No ü Falta de experiencia correctivo deficiente
Quiere ü Falta de motivación / interés ü Uso y/o desgaste excesivo
ü Distracción / exceso de confianza ü Almacenaje inadecuado
ü Rebeldía / osadía ü No identificación de sustancias
Problemas ü Precipitación / impaciencia peligrosas
de ü Curiosidad / deseo de ayudar / ü Procedimientos de trabajo/
Actitud influenciabilidad estándares y directivas de SSO
y ü Hostilidad / frustración inexistentes o inadecuados
Conducta ü Malos hábitos de trabajo / cultura ü Presión por la producción,
de seguridad hostigamiento, exigencia, orden
del supervisor
Pre Evento
Prevenir
 Falta de Control

INCIDENTE
CAUSAS INMEDIATAS

PERDIDA
OL

CAUSAS BASICAS
Sin el CONTROL

TR
ADMINISTRATIVO

ON
EC
AD
LT
FA
§ Se inicia la SECUENCIA de los INCIDENTES.
§ Se DESATAN los factores causales progresivos que
originaran la PERDIDA.
§ Se da origen a la secuencia CAUSA-EFECTO
§ A menos que se corrija a tiempo….. Se manifestará
en PERDIDAS
 Falta de Control
Las personas que Administran Profesionalmente,
practican el adecuado CONTROL ADMINISTRATIVO DE
PERDIDAS es decir:
§ Conoce los estándares,
§ Planifica y organiza el trabajo para cumplir los estándares,
§ Mide su propio desempeño,
§ Evalua los resultados y las necesidades,
§ Felicita y corrige el desempeño.

CONTROL ADMINISTRATIVO DE PERDIDAS

 Falta de Control

CAUSAS INMEDIATAS
CAUSAS BASICAS
OL

INCIDENTE
Las razones por las que

PERDIDA
TR
se origina la FALTA DE

ON
EC
CONTROL son:

AD
LT
FA
§ Programas o estándares inexistentes.
§ Programas o Estándares inadecuados.
§ Incumplimineto de los estándares.
 Falta de Control
§ Programas o estándares
Función “ejecutiva”
inexistentes. apoyada por los
§ Programas o estándares supervisores
inadecuados.

Función
§ Cumplimiento “supervisora”
inadecuado de los apoyada por los
estándares ejecutivos
 Falta de Control
SOLO EL 15% DE
LOS PROBLEMAS DE
UNA EMPRESA
PUEDE SER
CONTROLADO POR
LOS
TRABAJADORES.
85% PUEDE SER
CONTROLADO POR
LOS EJECUTIVOS
 Medidas de Control

Las medidas de control implementadas / * por implementar deberán

estar orientadas a:

• Barreras administrativas que reduzcan la probabilidad del contacto:

Nombre de los procedimientos, instructivos, directivas, disposiciones
de trabajo, AST, cursos de capacitación, entrenamientos de tarea.

• Barreras físicas que impidan el contacto: señalización, guardas,

mallas, cercos, puertas, aislamiento.

• Implementos de seguridad (líneas de tierra, entre otros).

 Medidas Correctivas y Preventivas
de Control

Entre las medidas de control correctivo y preventivo a implementar, podría

de ser necesario incluir:

• La revisión del IPER de la tarea asociada al accidente.

• La revisión de los procedimientos relacionados con el evento.

• La ejecución de entrenamientos relacionados con los procedimientos

revisados.

• Ejecución de inspecciones u observaciones no planeadas al equipo o

tarea relacionada con el evento o procedimiento.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE
INCIDENTES Y PERDIDAS
Frank E. Bird Jr.

¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué?

FALTA DE CAUSAS CAUSAS ACCIDENTE PERDIDAS

CONTROL BASICAS INMEDIATAS
PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES
ESTANDARES PERSONALES ACTOS Y CONTACTO
INADECUADOS CONDICIONES CON PERSONAS
DEL PROGRAMA SUB - ESTANDARES ENERGIA PROPIEDAD
FACTORES O PROCESO
CUMPLIMIENTO DEL TRABAJO SUBSTANCIA
INADECUADO DE
ESTANDARES

Causas Acontecimiento Efecto

 MODELO DE CAUSALIDAD DE
INCIDENTES Y PERDIDAS
Frank E. Bird Jr.

Incidente Daños
Personas
de Propiedad
Seguridad Procesos

FALTA DE CAUSAS CAUSAS

P
CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS É
PROGRAMAS
INADECUADOS
R
FACTORES Incidente
ESTÁNDARES
PERSONALES
ACTOS Y de
Defectos
Bienes
D
INADECUADOS
DEL PROGRAMA FACTORES
CONDICIONES
SUB -
Calidad Servicios
I
CUMPLIMIENTO
DEL TRABAJO ESTÁNDARES
D
INADECUADO DE
ESTÁNDARES A
Incidente
de
Derroches
Tiempo*Energía
S
Material*Equipo
Productividad Ideas*Otros
 CONSECUENCIA Y/O PERDIDA
ACCIDENTES

ACCIDENTE Y/O SUCESO

CAUSAS INMEDIATAS
CICLO DE CAUSALIDAD DE

CAUSAS BASICAS
FALLAS DE CONTROL
 CONSECUENCIA Y/O PERDIDA
ACCIDENTES

ACCIDENTE Y/O SUCESO

CAUSAS INMEDIATAS
CICLO DE CAUSALIDAD DE

CAUSAS BASICAS
FAL L AS D E CON TROL
 CONSECUENCIA Y/O PERDIDA
ACCIDENTES

ACCIDENTE Y/O SUCESO

CAUSAS INMEDIATAS
CICLO DE CAUSALIDAD DE

CAUSAS B
ASICAS
FAL
L ASD
E CON
TRO
L
 CONSECUENCIA Y/O PERDIDA
ACCIDENTES

ACCIDENTE Y/O SUCESO

CAU
SAS IN
CICLO DE CAUSALIDAD DE

MED
IATAS
CA
USA
S BAS
ICAS
FA
LL ASD
EC
ONT
ROL
 CONSECUENCIA Y/O PERDIDA
ACCIDENTES

ACCID EN TE Y/ OS
UCESO
CA
USA
S IN M
CICLO DE CAUSALIDAD DE

EDIA
TAS
CAUS
ASB
ASICAS
FA
L LA
S D EC
ON TR
OL
 CO
N SEC
UEN
CIA
Y/O
P ERD
IDA
AC
CID
E
ACCIDENTES

N TE
Y/O
SU
CES
O
CAUSAS
INM
ED IA
CICLO DE CAUSALIDAD DE

TAS
CA
US
AS
BA
SIC
AS
FA
LL
AS
DEC
ON
TR
OL
 CONSECUENCIA Y/O PERDIDA
ACCIDENTES

ACCIDENTE Y/O SUCESO

CAUSAS INMEDIATAS
CICLO DE CAUSALIDAD DE

CAUSAS BASICAS
FALLAS DE CONTROL
 Conclusiones: Investigación de Accidentes

OJO!: El objetivo no es buscar culpables, ni falsear los apartados

del informe de investigación.

El objetivo es buscar y encontrar las causas del

accidente/incidente, teniendo en cuenta que la mayoría de los
casos, hay más de una causa, porque si ha cometido un acto
inseguro o subestandar, detrás existe algún factor personal que lo
explica; y si existe una condición insegura o subestandar detrás
hay un factor de trabajo que lo explica también.

El fin de la investigación es, una vez determinadas las causas,

implementar medidas que las corrigen, comprobar su eficacia y
mantenerlas.
 Tenemos que alcanzar la meta de cero
accidentes o impactos ambientales,
porque más allá de una cifra estadística,
de números u otros, detrás de un
accidente o impacto ambiental hay una
personal, detrás de esa persona hay una
familia y eso es lo más importante.