Código: ASE.P.

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PROCEDIMIENTO DE TRIAJE EN Versión: V.01
EMERGENCIA Vigencia: 05/03/2019
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PROCEDIMIENTO DE TRIAJE EN
EMERGENCIA

ADVERTENCIA:
El presente documento es propiedad de la Clínica y no puede ser reproducido en todo o en parte, ni
facilitado a terceros sin el conocimiento y autorización de la Gerencia Administrativa o personal
responsable de su control.

REVISADO: APROBADO:
ELABORADO:
Jefe de Enfermería Director Médico
Jefe de Emergencia

Ing. Erik Alvarez Lic. Victoria Alvarez Dr. José Linarez

25/02/2019 02/03/2019 04/03/2019

ÍNDICE

1. OBJETIVO....................................................................................................................................3

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2. ALCANCE.....................................................................................................................................3
3. REFERENCIA Y/O BASE LEGAL..................................................................................................3
4. TÉRMINOS Y DEFINICIONES.......................................................................................................3
5. RESPONSABLES...........................................................................................................................5
6. POLÍTICA.....................................................................................................................................6
7. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO.........................................................................................7
8. DOCUMENTOS RELACIONADOS...............................................................................................14
9. REGISTROS................................................................................................................................14
10. CONTROL DE CAMBIOS............................................................................................................14
11. ANEXOS.....................................................................................................................................14

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1. OBJETIVO
Garantizar la óptima atención del paciente que acude al Servicio de Emergencia de la
Clínica.

Asegurar una atención de calidad con equidad, eficiencia y eficacia en el Servicio de

Emergencia.

Promover la mejora con una atención oportuna, más efectiva y precisa, logrando
mejores resultados en la salud de los pacientes de la Clínica.

1.1. OBJETIVOS GENERALES

- Disminuir la morbimortalidad de los pacientes en situación de emergencia.

- Priorizar la atención de los pacientes identificando el nivel de emergencia de
cada uno de ellos, en base a los criterios de gravedad clínica.
- Identificar los factores de riesgo para categorizar la urgencia calificada.
- Identificar rápidamente pacientes en condiciones amenazantes para la vida.

1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Optimizar los procesos asistenciales del Servicio de Emergencia bajo criterios

de calidad y oportunidad.
- Valorar el Triaje en eventos con múltiples víctimas y desastres.

2. ALCANCE
El presente procedimiento aplica para la evaluación e identificación de prioridades de
los pacientes que acuden al Servicio de Emergencia de la Clínica, ante una situación
normal y/o situación de emergencia masiva (desastres y epidemia).

3. REFERENCIA Y/O BASE LEGAL

- Ley N°26842 Ley General de Salud del Perú
- RM – N° 386 – 2006/ MINSA. Aprueba NT N°042 – MINSA/DGSP – V -01 “Norma
Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia”
- Ley N°27657 Ley del Ministerio de Salud
- DS N016 – 2002 – SA aprueba reglamento de Ley N 27604 que modifica la ley
general de salud N° 26842, respecto a la obligación de los establecimientos de
salud a dar atención médica en caso de emergencia y partos
- Manual de estándares para la acreditación para hospitales de “Joint Commission
International”

4. TÉRMINOS Y DEFINICIONES
a. SERVICIO DE EMERGENCIA. - Es aquella unidad de la Clínica, encargada de brindar
atención medico quirúrgica de emergencia en forma oportuna y permanente
durante las 24 horas del día a todas las personas cuya vida y/o salud se encuentren
en situación de emergencia. De acuerdo a su nivel de complejidad pueden resolver
diferente categoría de daños.

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b. DAÑO. - Compromiso del estado de salud en grado diverso. Los daños en el servicio
de emergencia se clasifican de acuerdo a su prioridad.

c. PRIORIDAD.- Aquel o aquello que tiene prioridad se encuentra primero en

comparación con otras personas o cosas.

- PRIORIDAD I - EMERGENCIA:
Pacientes con alteración súbita y crítica del estado de salud, en riesgo
inminente de muerte y que requiere atención inmediata en la Sala de
Reanimación – Shock Trauma.

- PRIORIDAD II – URGENCIA MAYOR:

Pacientes portadores de cuadro súbito, agudo con riesgo de muerte o
complicaciones serias, serán atendidos en Tópico de Emergencia.

- PRIORIDAD III – URGENCIA MENOR:

Paciente que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes. Amerita
atención en el Tópico de Emergencia, teniendo prioridad la atención de casos I y
II.

- PRIORIDAD IV – PATOLOGÍA AGUDA COMÚN

Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicación
inmediata, que puede ser atendido en Consulta Externa o Consultorios
Descentralizados.

d. SITUACIÓN DE EMERGENCIA. -Alteración súbita y fortuita, que de no ser atendida

de manera inmediata, pone a una persona en grave riesgo de perder la vida, puede
conducir a la muerte o dejar secuelas invalidantes. Corresponde a pacientes con
daños calificados como prioridad I y II.

e. EMERGENCIA MÉDICA Y/O QUIRÚRGICA. - Es toda condición repentina o inesperada

que requiera atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o
que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente.

f. TRIAJE. - Proceso de evaluación, mediante el cual se prioriza el daño y se orienta

acertadamente para su atención, a los pacientes que llegan al servicio de
emergencia por un profesional acreditado y capacitado.

g. TÓPICO DE EMERGENCIA. - Área para atención, evaluación, diagnóstico y

tratamiento de pacientes con daños de prioridad II, III y IV. Mantiene un ambiente
de discreción y privacidad para el paciente.

h. SALA DE REANIMACION – SHOCK TRAUMA. - Área destinada para evaluación,

diagnóstico y tratamiento de pacientes que presentan daños de Prioridad I.

i. REFERENCIA. - Es un proceso administrativo–asistencial mediante el cual un

personal facultado de un establecimiento de salud, transfiere la responsabilidad de
la atención de las necesidades de salud de un paciente, a otro establecimiento de
salud de mayor capacidad resolutiva.

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j. TRANSFERENCIA. - El cambio formal de responsabilidad del cuidado de un paciente

de una unidad de cuidados a otra, de un servicio clínico a otro, de un profesional
y/u organización.

k. TRASLADO. - Desplazamiento de un paciente de una unidad a otra dentro de la

Clínica.

5. RESPONSABLES

RESPONSABLE RESPONSABILIDADES PRINCIPALES

- Apoyar en el proceso de triaje para precisión del caso, a solicitud
del Licenciado de enfermería.
MEDICO DE
- Atender las prioridades en el orden determinado por la
EMERGENCIA DE
enfermera de triaje.
TURNO
- Retroalimentar a la enfermera según la prioridad final del
paciente.
- Recibir a los pacientes que vengan trasladados en vehículos
particulares, proporcionándoles sillas de ruedas o camillas si son
necesarias.
PARAMÉDICOS - Ayudar en las transferencias de los pacientes que son traídos por
el servicio de Ambulancias y realizar todas aquellas funciones
que les son propias debiendo permanecer siempre localizado
para su apoyo en el servicio de Emergencia.
- Coordinar con el Médico de Emergencia o Jefe de Guardia para
activar el código de alarma de emergencia ante la llegada de un
paciente de Prioridad I.
- Valorar al paciente y brindar la clasificación según prioridad de
ENFERMERO(A) atención.
DE TRIAJE - Registrar toda información necesaria en el “ASE.F.01 Formato
de Triaje”.
- Colocar el brazalete de color rojo si presenta alergia
medicamentosa.
- Revisar los datos del brazalete del paciente admisionado.
- Ubicar al paciente dentro del tópico del área designada por el
Licenciado de Triaje.
- Avisar al médico de turno el ingreso del paciente.
- Revisar previamente lo tópicos disponibles según prioridad.
TÉCNICO DE - Trasladar al paciente a los distintos procedimientos que se le
ENFERMERÍA realice en Emergencia ya sea examen de laboratorio, rayos x y/o
interconsulta a consultorio.
NOTA: Todo traslado del paciente se debe realizar en silla de
ruedas o camilla.

PERSONAL DE - Realizar el registro del paciente para la apertura de la Historia

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Clínica de Emergencia en el SHICDE.

- Colocar el brazalete de identificación al paciente según el
“GSA.P.01 Procedimiento de identificación del paciente”.
ADMISIÓN
- Gestionar la hoja de atención y apertura de la “Historia Clínica
de Emergencia” en el SHICDE.

6. POLÍTICA

I. Es política de la Clínica atender de manera oportuna a todo paciente que ingresa a

la Clínica previo triaje, a excepción de los pacientes en situación de Emergencia.

II. Las camillas y sillas de rueda permanecerán en la entrada de Servicio de

Emergencia para un rápido traslado del paciente a cargo de los paramédicos.

III. La Clínica a determinado que el proceso de triaje se activa en todo momento para
lo cual cuenta con un personal de Enfermería capacitado para el proceso de
atención.

IV. El triaje se realiza según orden de llegada al servicio de emergencia, priorizando

los que son trasladados por Ambulancias y/o en sillas de ruedas o indicados por el
paramédico.

V. Toda información que se considere necesaria a criterio del personal de triaje se

registra en el “ASE.F.01 FORMATO DE TRIAJE”.

VI. Solo podrá entrar un (01) familiar o acompañante por paciente. Si fuera más de un
(01) acompañante permanecerán en la sala de espera.

VII. El acceso al servicio de emergencia debe ser directo y libre de obstáculos con
señalizaciones claras.

VIII. El equipo de salud de la Clínica se reunirá semestralmente para discutir la

estrategia en la priorización de los pacientes.

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7. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

7.1 Recepción, admisión y atención en Triaje

RESPONSABLE RESPONSABILIDADES PRINCIPALES

1. Recepciona y orienta al paciente al área de Admisión para su
registro correspondiente.
2. En caso el paciente venga en Ambulancia, apoya en el
PARAMEDICO traslado directo hacia la Admisión y/o trauma shock,
colaborando con el ingreso al Triaje.
3. Si el paciente es menor de 5 años no separarlo del
apoderado y asistir con la silla de rueda a ambos.

4. Registra al paciente y genera el brazalete de identificación

según GSA.P.01 Procedimiento de identificación del
ADMISIONISTA paciente.
DE EMERGENCIA 5. Dirige la impresión del formato ASE.F.01 Triaje a la
impresora de sala de Triaje.

6. El Licenciado encargado del Triaje atiende de acuerdo al

orden que salgan impresos los formatos de ASE.F.01 Triaje
y/o a lo indicado por el paramédico.
7. En caso existan pacientes en espera de Triaje, realiza una
observación previa a la atención de pacientes, para
determinar quien pasa primero el Triaje o a lo indicado por
el paramédico.

8. Si el paciente en espera muestra signos de dolor intenso u

ENFERMERO(A) “otros” valora ectoscopicamente.
DE TRIAJE
9. Realiza el proceso de Triaje al paciente:
a. Si el paciente es alérgico, coloca el brazalete rojo, según
el GSA.P.01 Procedimiento de identificación del
paciente.
b. Registra la atención del paciente en el formato de
ASE.F.01 Triaje, para su posterior colocación en la
Historia Clínica del paciente.

10. Determina la prioridad de atención en tópico de emergencia

(Ver imagen 1. Algoritmo de Triaje ESI).

11. Entrega el tablero al Técnico de Enfermería.

12. Verifica los tableros y llama al paciente según lo indicado en

TÉCNICA DE el ASE.F.01 Formato de triaje.
ENFERMERÍA 13. Dirige al paciente al tópico correspondiente para su
atención.

ENFERMERO(A) /
MEDICO 14. Paciente es atendido en el servicio de Emergencia de
acuerdo a la prioridad registrada en el ASE.F.01 Formato de
triaje.

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Imagen 1. Algoritmo de Triaje ESI

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Se detalla la relación de recursos que se debe considerar para determinar la prioridad del
paciente, así mismo se enlista aquellas actividades que no son considerados como
recursos:

Imagen 2: Recursos para el sistema de triaje ESI

7.2 Triaje en situación de DESASTRE o sobredemanda de pacientes

RESPONSABLE RESPONSABILIDADES PRINCIPALES

1. Ante una emergencia masiva y/o desastre, se usa el TRIAJE

PERSONAL START, el cual consiste en la atención rápida y efectiva.
ASISTENCIAL Y 2. Asimismo, se deberá aplicar el SSO.L.05 PLAN DE
ADMINISTRATIVO EMERGENCIA EXTERNA Y DESASTRES.

a. Reconocimiento primario del paciente

COLOR CONCEPTO
Son pacientes que presentan síntomas y signos que muestran
estado crítico pero salvable, requieren atención inmediata.
ROJO
Incluye compromiso de las vías respiratorias del paciente, la
respiración y la circulación.
Son pacientes con lesiones graves y potencialmente mortales,
AMARILLO pero no se espera que su estado de salud se deteriore
significativamente durante varias horas.
Son pacientes con lesiones relativamente menores. Es poco
probable que su estado se deteriore con el paso de los días,
VERDE
puede ser capaz de ayudar en su propio cuidado: puede caminar
herido.
NEGRO Significa muerte clínica. Cadáveres. Puede ser un crítico no
recuperable. Es poco probable que un paciente sobreviva dada la
gravedad de las lesiones, el nivel de atención disponible o
ambos.

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Deben ser proporcionados cuidados paliativos y alivio del dolor.

NOTA: El orden de atención es Rojo, Amarillo, Verde y Negro.

b. Evaluación del paciente
Se da en cuatro pasos, considerando tres puntos de evaluación: vía aérea,
circulación y conciencia.

PASO I:
Se observa; si el paciente ingresa deambulando se coloca Tarjeta de Triaje
con categoría de color verde, en caso contrario evaluar vía aérea.

PASO II:
Si al ingreso del paciente, la vía aérea no está permeable, se realiza
apertura de la vía aérea, si se recupera la respiración se coloca Tarjeta de
Triaje con categoría de color rojo, en caso contrario se coloca Tarjeta de
Triaje con categoría de color negro.
Si al ingreso del paciente la respiración está presente, se debe evaluar: si la
cantidad es mayor a 30 x min colocar Tarjeta de Triaje con categoría de
color rojo y si es menor a 30 x min pasar al paso 3 (EVALUACION).

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PASO III:
Se evalúa la circulación a través de la presencia de pulso, si está ausente o
se evidencia signos de hemorragia, colocar Tarjeta de Triaje con categoría
de color rojo y controlar la hemorragia. Si el pulso radial está presente
pasar al paso 4, el cual consiste en evaluar el nivel de conciencia.

PASO IV:

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Se evalúa el nivel de conciencia, si el paciente obedece órdenes se coloca

Tarjeta de Triaje con categoría de color amarillo y si el paciente no
obedece órdenes se coloca Tarjeta de Triaje con categoría de color rojo.

c. Colocación de Tarjeta de Triaje (Ficha de Prioridad):

1. Completa la Tarjeta de Triaje, en base a la evaluación realizada en el
punto “b”.

2. Del extremo inferior de la Tarjeta de Triaje, desglosa de la siguiente

forma:

DESGLOSAR EN
FORMA
ASCENDENTE

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PRIORIDAD CATEGORIA A EJEMPLO

DESGLOSAR

FALLECIDO NO ASISTENCIA, LEVE

E INMEDIATO

INMEDIATO NO ASISTENCIA
Y LEVE

NO ASISTENCIA
LEVE

NO
NINGUNA
ASISTENCIA

3. Coloca la Tarjeta de Triaje utilizando la liga en la muñeca derecha al

paciente; de no ser posible, se colocará en la muñeca izquierda, tobillo
derecho o tobillo izquierdo, respetando esta secuencia según sea el
caso.

7.3 MATERIAL NECESARIO PARA EL TRIAJE

La sala de triaje está dotada del material y equipamiento necesario para realizar
la valoración y priorización en la atención de los pacientes, así como medidas de
seguridad y material de autoprotección y precauciones universales. Adicional a
ello tendrá todos los documentos necesarios para la atención de los pacientes.

MATERIALES

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- BALANZA Y TALLIMETRO - PULSIOXIMETRO PORTATIL

- TENSIOMETRO DE PIE - TARJETAS DE TRIAJE
- TERMOMETRO - ESTETOSCOPIO
- TACHOS DE RESIDUOS (ROJO Y
- FORMATO TRIAJE
NEGRO)
EQUIPAMIENTO
- PORTA TABLEROS DE HISTORIAS
- ESCRITORIO
CLINICAS
- SILLAS - IMPRESORA
- TABLERO DE PRIORIDAD - TABLERO DE ALGORITMO DE TRIAJE

FLUJOGRAMA

8.

DOCUMENTOS RELACIONADOS

Nombre del Documento Código

PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE GSA.P.01
PLAN DE EMERGENCIA EXTERNA Y DESASTRES SSO.L.05
9. REGISTROS

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Nombre del Registro Código del Registro

FORMATO DE TRIAJE ASE.F.01

10. CONTROL DE CAMBIOS

Fecha de Sección(es)
Vers. Breve descripción del cambio
Vigencia afectada(s)
01 05/03/2019 Creación del documento -

En el presente control de cambios se presentará las 3 últimas versiones realizadas.

11. ANEXOS

ANEXO N°1: UBICACIÓN DEL SERVICIO DE EMERGENCIA

El licenciado de enfermería ubica al usuario dentro del área de emergencia según la

prioridad que categorice al paciente para ello contará con la siguiente distribución de
los tópicos.

SEDE: CLÍNICA CERRO COLORADO

SERVICIO AREA CANTIDAD TOPICO

Cirugía 01 C1
Traumatología (mixta) 01 T1
ADULTOS Trauma shock 01 ST
Gineco - obstetricia 01 G.O. – 08 -09 – 10 - 11
GENERALES P-4 04 01 – 02 -03 – 04
TOTAL DE TÓPICOS - ADULTOS 6

SERVICIO AREA CANTIDAD TOPICO

CIRUGIA PEDIATRICA 01 11-12
6
PEDIATRICOS GENERALES 6

TOTAL DE TÓPICOS - PEDIÁTRICOS 7

ANEXO N°2: TARJETA DE TRIAJE START

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