LESIONES DE FURCACIÓN

La enfermedad periodontal lleva a la destrucción de los tejidos periodontales y progresa

en direcciona apical afectando: Ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar. En la
zona posterior, diferentes factores tienen un papel importante en el inicio y progresión de
la enfermedad periodontal
La pérdida de inserción en la zona de furcación, es una importante secuela de la
enfermedad periodontal, ya que en los molares la anatomía de la furcación favorece el
acumulo de placa bacteriana, dificultando la higiene oral y la terapia básica periodontal en
esta zona
Anatomía de la furcación

Complejo radicular: Es la parte que se encuentra localizada apical a la línea

amelocementaria y va hasta la parte mas apical de las raíces. Esta normalmente cubierta
por cemento y está dividida en dos partes: Tronco radicular y conos radicular

 Tronco radicular: Representa el área sin división. La altura del tronco radicular
esta definido como la distancia de la LAC a la separación de los conos radiculares
 Cono radicular: Representa el área de división. Tiene diferentes tamaños y
posiciones, diferentes niveles de unión y separación entre los diferentes conos.

Dos o mas conos forman la REGION FURCAL. La FURCACION es el area localizada

entre los conos radiculares

ENTRADA DE FURCACION O FORNIX: Es el area entre el area de division y el area de

no division. Es justo donde se dividen las dos raices
¿Cuándo las raices estan muy pegadas habria region furcal? Tal vez muy deducida
GRADO DE SEPARACION: Es el grado de separacion entre raices (conos), es muy
importante tanto el pronostico como el plan de tratamiento

COEFICIENTE DE SEPARACION: Es la relacion entre la longitud de los conos

radiculares en relacion a la longitud del complejo radicular. Ej: A:8mm B:10 mm.
Coeficiente: 0.8

Anatomia molar

El conocimiento de la anatomia radicular molar, es esencial para un adecuado diagnostico

y decision terapeutica. Hay factores muy importantes que afectan el pronostico,
diagnostico y tratamiento:

 Longitud del tronco radicular

 Entrada furcal
 Separacion radicular
 Area de superifice radicular
Estudios han determinado que la entrada de la furcacion mesial-palatina del primer molar
superior esta localizada mas cerca a la zona palatina del diente, sin embargo, la furcacion
distal-palatina se puede evaluar en la zona bucal y palatina.
La raiz distal vestibular, del primer molar superior y la raiz distal del primer molar
mandibular tienen el area de superficie radicular disminuida (cantidad de cono que se
encuentra dentro del hueso)

Factores anatomicos
DIAMETRO DE LA ENTRADA DE FURCACION: Bower describio que el 81% del
diametro de entrada fue menor a 1mm. Si el promedio de ancho de cureta: 0.75-1.10 mm,
el autor concluye que el uso de curetas unicamente no es efectivo para el tratamiento de
lesiones de furca. Chiu describe que el 49% del diametro de entrada es menor de
0.75mm. La incidencia de fornix menor a 1 es bastante alta
Debemos escoger los implementos adecuados, por ejemplo curetas minifive,after five o
los elementos ultrasonicos ya que tiene un diametro de 0.8mm

LONGITUD DEL TRONCO RADICULAR: Mandelaris en un estudio en primer y segundo

molar mandibular encontro que el promedio de la longitud del tronco radicular fue 3.14 en
la zona vestibular y 4.17mm en la zona lingual.
¿Qué es mejor tener un tronco radicular corto o largo? La respuesta es que ninguno
es mejor, porque cuando hay un tronco radicular corto la posibilidad de tener una lesion
de furca es mayor pero puede ser tratado mas rapidamente. En un tronco radicular largo
la lesion de furca se demorara mas pero el tratamiento ya sera imposible
PROYECCION CERVICAL DEL ESMALTE: Ha sido asociado a la etiologia de lesiones
furcales. Masters (1964), encontro incidencia de estas proyecciones en 17% de molares
maxilares y 28.6% en molares mandibulares. Se correlacionaba en un 90% con presencia
de lesion de furca. Este autor propone una clasificacion de estas proyecciones del
esmalte dependiendo de la profundidad:

 Grado 1: Proyeccion hasta la bifurcacion (menor de 1/3 de tronco radicular)

 Grado 2: Mayor de 1/3 radicular
 Grado 3: Se extiende hasta la bifurcacion

CONCAVIDAD RADICULAR: Bower (1979) reporto 17.94% de incidencia de depresiones

radiculares en molares maxilares y 99-100% en molares mandibulares. Booker (1985)
reportaron la presencia de concavidaddes en el primer premolar maxilar del 100% en la
raiz mesial

PERLAS DEL ESMALTE: Deposito de esmalte aislado. La prevalencia de perlas del

esmalte, es menor que la de proyecciones del esmalte. Maskow (1990) reporto una
incidencia del 2.6%
ANATOMIA MOLARES MAXILARES

 Regla general: Para la anatomia de molares maxilares la longitud radicular es

mayor en primer molar que en el segundo molar y este es mayor que el tercero
 El primer y segundo molar generalmente tienen 3 raices. Mesobucal, distobucal y
palatino

 La raiz distobucal y palatina generalmente son circulares. La raiz mesobucal,

presenta una concavidad en la zona distal de 0.3mm (Reloj de arena)
 Primer molar presenta un tronco radicular mas corto que el segundo molar
 Primer molar: Entrada a la furcacion mesial se encuentra a 3 mm de la LAC, bucal:
3.5mm dela LAC, distal: 5mm de la LAC, por eso siempre se debe sondear en
mesopalatino
 La raiz mesobucal del primer molar se encuentra frecuentemente localizada mas
bucal en el arco, que la distal bucal
Molar maxilar: El promedio de entrada de furcacion <0.75mm, promedios de la longitud
de los troncos, proyecciones cervicales del esmalte en el primer y segundo molar

ANATOMIA PREMOLARES MAXILARES

 40% de los casos en el primer premolar, tiene dos raices, una bucal y una palatina
 Presenta una concavidad de 0.5 mm, en la zona de furca de la raiz bucal
 En muchos casos la furca se encuentra localizada en el segmento medio u apical
radicular. Promedio de la entrada de furca es de 8mm desde la LAC. Su ancho en
promedio es 0.7 mm
 Implicacion clinica: Si encuentro una lesion de furcacion en premolar el pronostico
sera malo porque el tronco radicular es muy largo, la posibilidad de tratarlo es
practicamente imposible y si se ha perdido esa cantidad de hueso quiere decir que
el diente no tiene un buen pronostico en el tiempo

ANATOMIA MOLARES MANDIBULARES

  Regla general: Longitud radicular mayor en el primer molar que en el segundo
molar y este es mayor que el tercero
 El primer molar y el segundo molar tienen dos raices, una mesial y una distal. La
raiz mesial mas grande que la distal, esta presenta una proyeccion mas vertical, la
raiz distal presenta una proyeccion mas distal
 La raiz mesial es mas ancha en sentido buco-lingual

 La raiz distal presenta una forma circular y la mesial puede tener una forma de
reloj de arena debido a que generalmente hay concavidades
 El tronco radicular del primer molar es mas corto que el segundo molar
 La entrada de furca en el primer molar: Lingual >4mm de la LAC, en vestibular:
>3mm de la LAC

El promedio de entrada de furcacion es de <0.75mm, podemos encontrar proyecciones

cervicales del esmalte en el primer y segundo molar

OTROS DIENTES
 La presencia de furcacion se puede observar en dientes que normalmente tienen
una raiz
 Incisivos, caninos, premolares mandibulares, birradiculares
 Premolares superiores con 3 raices y molares mandibulares con 3 raices
Clasificación
GLICKMAN Y CARRANZA (1953):

 Clase l incipiente: Extension de la bolsa dentro de la furca, presencia de hueso

interradicular
 Clase ll: Perdida interradicular, sin afectar el lado opuesto
 Clase lll: Lesion atraviesa el lado opuesto
 Clase lV: Lesion atraviesa el lado opuesto, presencia de recesion gingival, se
observa claramente el area furcal
HAMP Y NYMAN (1975):
Componente horizontal

 Clase l: Perdida de soporte periodontal que no excede 1/3 de la anchura del diente
 Clase ll: Perdida de soporte periodontal que excede 1/3 de la anchura del diente,
pero no la abarca en su totalidad
 Clase lll: Destruccion periodontal de lado a lado de los tejidos periodontales

TARNOW Y FLETCHER (1984): No funciona tanto al ser en mm, es mejor por tercios
Componente vertical

 Subclase A: 0-3mm de perdida de altura

 Subclase B: 4-6mm perdida de altura
 Subclase C: 7mm perdida o mas
ESKOW Y KAPIN (1985):
Componente vertical

 Subclase A: Perdida de 1/3 de altura osea

 Subclase B: Perdida de 2/3 de altura osea
  Subclase C: Perdia de 3/3 de altura osea

Se usa en clinica la de Hamp y Nyman para componente horizontal y la de Eskow y Kapin

para componente vertical
Diagnostico de las lesiones de furca
INCIDENCIA

 Bissada (1973) reporto una incidencia del 30.9% de lesion de furca en molares de
cadaveres
 Capetta (1998) 83 cadaveres, reporto una incidencia del 26% en el grupo de edad
de 29-35 años y un 70% en >35 años
 Ross (1980) reporta una incidencia del 90% en molares maxilares y 35% de
molares mandibulares
 Becker (1984) reporto una incidencia de 42.3% en 560 molares
EXAMENES RADIOGRAFICOS

 Rx: Es una herramienta util en el diagnostico de lesiones de furca, aunque no es el

unico
 Ross (1980) reporto que las radiografias detectan lesiones de furca en molares
maxilares en un 22% y un 8% en molares mandibulares, diferencia en densidad
osea
EXAMEN PERIODONTAL (SONDAJE PERIODONTAL)

 Thompson (1980) reporto que el examen clinico periodontal detecta lesiones de

furca en solo el 3% de los molares maxilares y 9% de los molares mandibulares
 RX + EXAMEN CLINICO PERIODONTAL: 65% la deteccion en molares maxilares
y 23% en molares mandibulares
SONDAJE PERIODONTAL

 La evaluacion de la entrada de furca vestibular en molares superiores e inferiores

es sencillo
 La evaluacion de la entrada de furca proximal es mas dificil, mas aun en presencia
de diente proximo al diente a evaluar
  ¿Cuándo hay una lesion de furca en primer molar superior que se hace? Se
ingresa con la sonda de Navers por la parte mesial-palatino
 En molares maxilares, la entrada de furca mesial esta mas proximo en el area
palatina que en el area vestibular. La entrada de la furca distal se encuentra en el
medio de la superficie vestibular y palatina

 En los premolares maxilares, la anatomia radicular es muy variable. Siendo asi

dificil de evaluar. Si haciendo el sondaje en el premolar superior encuentro en la
zona proximal una bolsa de 8,9,10 mm debo sospechar que quizas ya tiene
afectacion en la zona de furcacion (dos raices)
Etiologia y factores predisponentes

 Placa bacteriana
 Trauma oclusal
 Patologia pulpar
 Fracturas radiculares verticales
 Factores iatrogenicos
PLACA BACTERIANA
Glickman (1950): Reporta que la extension del proceso inflamatorio hacia el area de
furcacion lleva a perdida osea interradicular.

TRAUMA OCLUSAL
Glickman (1961): Reporto que la zona furcal es mas susceptible frente alas cargas
oclusales excesivas y sugiere que la orientacion de las fibras periodontales facilitan la
presencia de inflamacion
PATOLOGIA PULPAR
 Alta incidencia de molares con canales accesorios
 Gutman (1978): Reporto una incidencia de 29.4% de canales accesorios en
molares mandibulares y 27.4% en molares maxilares

¿Como podria saberse en la clinica si nuestra lesion furcal se debe a que el molar
tiene un canal accesorio y es de origen pulpar? Se realizaria una prueba de vitalidad,
si el diente no esta vital hubo una patologia pulpar

FRACTURA RADICULAR VERTICAL

Lommel (1978): Reporto que las fracturas verticales estan asociadas a perdida osea. Esta
se puede extender hasta la zona de furca. Pronostico malo ☹

Tratamiento

OBJETIVOS
 Eliminacion de la placa dental en la zona de furca
 Establecer una anatomia radicular que facilite el autocontrol por parte del paciente

DIFERENTES MEDIDAS TERAPEUTICAS HAN SIDO RECOMENDADAS

DEPENDIENDO DEL GRADO DE AFECTACION
 Grado l: Raspaje y alisado radicular, plastia furcal
 Grado ll: Plastia furcal, tunel, reseccion radicular, exodoncia, RTG (Regeneracion
tisular guiada)
 Grado lll: Tunel, reseccion radicular, exodoncia

RASPAJE Y ALISADO RADICULAR

 En la mayoria de situaciones, logramos resolucion del proceso inflamatorio
 Restablecimiento de la anatomia normal gingival
 Adaptacion del tejido blando en la entrada a la furca

PLASTIA FURCAL
 Es un tratamiento resectivo, busca eliminar el defecto intraradicular
 Tiene dos pasos: Odontoplastia y osteoplastia a nivel de la entrada de furca
 Usada en lesiones de furca vestibulares y linguales, NO en proximales porque es
muy dificil el procedimiento
 1. Sondaje periodontal
2. Elevacion de colgajo
3. Odontoplastia y osteoplastia: Busca una
superficie mas lisa para que el paciente
se pueda hacer mantenimiento
4. Sutura
5. Esperar el tiempo de resolucion

Cuando realizamos un procedimiento quirurgico en un paciente siempre habra unas

repercusiones por lo tanto en grado l es mejor realizar un raspaje ya alisado radicular
antes de considerar esta opcion

Cuando se hace la plastia furcal se retira tejido dental del sitio de la furcacion para
disminuir la cantidad de mm que entra la sonda en sentido horizontal en la zona de
furcacion. De manera que, se retira el techo de la furcacion para que la sonda no entre y
el paciente pueda asearse bien. La osteoplastia: Retira hueso, puede acompañar los otros
procedimiento pero como tal no resuelve el problema (sobre el diente), lo unico que
disminuye la cantidad de mm de entrada de la sonda es esto, sin embargo, la osteoplastia
la hacemos para no dejar espiculas de hueso o una superficie aspera.

TUNEL
 Esta tecnica es usada en molares mandibulares con lesion de furca grado ll y
grado lll
 Indicaciones del molar: Tronco radicular corto, angulo de separacion ancho, larga
divergencia radicular entre la raiz mesial y distal
 Se quiere ampliar el espacio, comunicar la entrad vestibular con la palatina para
que el paciente pueda pasar estos aditamentos para realizar su higiene oral
 Algunas veces se debe hacer una osteoplastia leve
Reporte de un caso: Tunel en molar superior, el paciente pasa el cepillo interproximal de
vestibular a palatomesial y de palatomesial a distal

SEPARACION O RESECCION RADICULAR Y AMPUTACION

 Separacion radicular: Seccion del complejo radicular y mantenimiento de todas las
raices
 Amputacion radicular: Seccion del complejo radicular y eliminacion de un cono
radicular. Se retirarn los conos que tienen menor superficie radicular
 Lesion de furca clase ll y lll
 Factores:
1. Longitud radicular
2. Divergencia radicular
3. Longitud y forma radicular
4. Presencia de fusion radicular
5. Soporte oseo remanente: El soporte osea de las raices debe ser muy bueno
6. Acceso a higine oral

Reseccion o separacion dental

  Previo al tratamiento endodontico o no
 Elevacion de colgajo muco-periostico
 Remocion de tejido granulomatoso
 Separacion de la raiz de la corona dental
 Eliminacion del techo de la furca con fresa
 Osteoplastia y odontoplastia para eliminar las concavidades, quedan 2 raices
activas o es lo que se conoce en rehabilitacion como premolarizacion
 Proteccion de las fuerzas oclusales
 Mantenimiento completamente estricto, porcentaje de placa muy bajo

Procedimientos especificos de esta tecnica

 Reduccion del septum interdental en el area de la reseccion dental
 Eliminacion de crateres poco profundos presentes en las superficies
interradiculares
 Odontoplastia en la furca
 Eliminacion de excesos oseos creando una arquitectura biologica osea y gingival
adecuada para que el paciente se cepille bien

Contraindicaciones para resecciones dentales

 Raices fusionadas
 Canales endodonticos inoperables
 Pobre anatomia radicular
 Trauma oclusal secundario
 Problemas mucogingivales no tratables
 Furcas expuestas con caries o reabsorcion osea
 Perdida osea severa vertical

Amputación radicular en inferiores

 Tratamiento endodóntico previo
 Obturación metálica previa
 Colgajo mucoperiostico elevado
 Seccionar la porción coronal de la raíz
 Extracción de la raíz
 Remoción del tejido granulomatoso
 Remodelado óseo y reducción del septum interdental
 Sutura del colgajo
  Remoción de la raíz MV o DV son las que comúnmente se amputan
 Se utiliza cuando la cantidad de perdida ósea es una limitación para la resección
ósea o la regeneración
 Cuando hay exposición radicular por la recesión gingival

Consideraciones prostodonticas: Estas cirugías deben ser siempre protésicamente

guiadas
 Restauración de elección
 Preparaciones dentales: Se recomiendan en filo de cuchillo
 Provisional: Para vigilar las fuerzas oclusales y ver como va
 Márgenes y contornos

Consideraciones endodonticas
 Se requiere previo a la reseccion radicular
 Dolor agudo
 Sintomatologia postquirurgica
 No esta contraindicado el tratamiento endodontico despues de la reseccion dental
pero se considera de alto riesgo

Pronostico
Hamp (1975): Estudio de seguimiento a 5 años, observo el resultado del tratamiento de
175 con varios grados de lesion de furca en 100 pacientes: 18% raspaje y alisado
radicular, 28% raspaje y alisado radicular-plastia furcal, 50% separacion radicular, 4%
tunel
 Mantenimiento cada 3-6 meses, no se perdio ningun diente durante el seguimiento
  Sin embargo, el hallazgo mas comun fue caries en: 12 superficies raspaje y
alisado radicular, 3 superficies de plastia furcal y 5 superficies despues de
reseccion radicular

Hamp (1992): Estudio de seguimiento a 7 años de 100 pacientes, 182 lesiones de furca.
57 (R y AR), 101 (Plastia furcal), 24 (Separacion radicular y amputacion radicular
 Mantenimiento cada 3-6 meses
 85% R y AR: Condiciones estables. Solo una exodoncia (separacion radicular)

Carnevale (1198): Estudio prospectivo a 10 años. 93% de supervivencia

RTG: REGENERACION TISULAR GUIADA EN LESIONES DE FURCA

 Gattlow (1986): Primer caso reportado en la literatura, donde la evidencia
histologica mostraba nueva insercion en los defectos de furca
 Predictibilidad: Molares mandibulares grado ll
 Limitaciones:
1. Morfologia del defecto periodontal
2. Anatomia de la furcacion
3. Variacion en la localizacion del tejido blando durante el periodo de
cicatrizacion
4. Exposicion de membranas

La regeneracion tisular guiada intenta lograr devolver a la lesion de furca los tejidos como
eran originalmente, es muy complicada. Tiene un objetivo: Lograr que cada uno de los
tejidos cicatrice en el tiempo adecuado
 Hueso: Cicatriza en 3-6 meses
 Tejido blando y conectivo: 6 semanas
 Epitelio: 4 semanas
Como cada tejido tiene un tiempo diferente cuando estoy realizando una regeneracion
debo poner una barrera que respete cada uno de los tiempos (membranas colagenas o de
teflon), estas membranas aislan el tejido oseo del tejido blando. Si no coloco esas
memebranas el tejido blando ingresaria al defecto oseo por cicatrizar mas rapido

1. Elevacion de colgajo
2. Odontoplastia y osteoplastia
3. Se coloca tejido oseo o no dependiendo del tipo de defecto
 4. Colocacion de la membrana de colageno o titanio
5. Suturacion

Es muy exitoso para implantes porque no estaria el diente que me afecta. Sin embargo, la
complicacion numero 1 es que el tejido blando entre al defecto oseo porque la membrana
no se adhiere completamente al diente y no aisla

Predictibilidad:
1. Hueso interproximal localizado cerca a la LAC (Factor retentivo de la membrana,
posicion coronal del colgajo)
2. Raspaje y alisado radicular del area furcal, limitacion curetas por eso se
recomienda el uso de instrumentos ultrasonicos
3. Programa control de placa

Por estas complicaciones la regeneracion tisular guiada en lesiones de furcacion NO esta

indicada

FACTORES A CONSIDERAR EN EL TRATAMIENTO DE FURCAS y para que mi paciente sea

apto:

RELACIONADOS AL DIENTE
 Grado de compromiso radicular
 Soporte periodontal remanente
 Profundidad al sondaje
 Movilidad dental
 Condicion endodontica
 Factores oclusales: Posicion y presencia de antagonista

RELACIONADOS AL PACIENTE
 Valor estrategico del molar en el arco dental
 Demanda estetica y funcional del paciente
 Edad del paciente
 Condicion sistemica del paciente
 Higiene oral del paciente: Menos del 15% de placa bacteriana