SÍNDROME ICTÉRICO

 Todo lo que llega con ictericia no va directo al cirujano

 Enfoque inicial: detectar que etapa del metabolismo de la bilirrubina esta alterada, para asi poder el tratamiento inicial y hacer la correspondiente
remisión

ANATOMÍA
 ANATOMIA HISTOLOGICA: sinusoides hepáticos con una vena central y que de menor a mayor se va a ir juntando hasta llegar hasta los canales
hepáticos derecho e izquierdo que forman el canal hepático que común que se une al conducto cístico y forma el conducto colédoco ( va a tener
unas disposiciones: 4 porciones – supraduodenal, retroduodenal, intrapancreatico y intraduodenal)
 Las etapas del metabolismo de la bilirrubina va a estar dividido en 3 prehepatica, hepática y poshepatica ( más importante porque es la porción
obstructiva de la ictericia- transtorno mecanico que los cirujanos hacen tratamiento)

ICTERICIA POSHEPATICA U OBSTRUCTIVA

 ICTERICIAS BENIGNO
 ICTERICIA MALIGNO: importante en la región periampular ( llegada del conducto colédoco)
 LESION MALIGNA QUE SE UBIQUE A 2CM DE LA AMPULA SE VA A CONSIDERAR COMO REGION PERIAMPULAR
a 2cm se va tener tejido pancreatico, tejido digestivo es duonenal, colédoco, esfínter de oddie.
REGIÓN PERIAMPULAR
AMPOLLA HEPATOPANCREATICA
 El colédoco se introduce a nivel de la ampolla, hace una protuberancia a nivel de la 2do porción Cabeza del páncreas
del duodeno
 El colédoco distal tiene la unión con el pancreático principal  Ub. L2 a la derecha de
 De los tumores periampulares cual es el siguiente: cabeza del páncreas o su relación con el VMS y AMS
proceso uncinado  Fijada a la segunda
 Colédoco distal porción del duodeno
 Dos superficies ant. y
Cuatro porciones post

1. Supraduodenal (2cm): por encima del duodeno Segunda porción del duodeno
2. Retroduodenal (1.5 cm): detrás del duodeno
3. Pancreática (3 cm): intrapancreatica, más prevalente  Ub. Parte post. del colon
4. Intraduodenal (1.1 cm)
Los tamaños van a servir cuando se hable de la epidemiologia, entre mas tejidos va a tener mayor relación.
Qx es muy relevante, embriológicamente se dan cuenta que la 2da porción del duodeno, la cabeza del pancreas y la via biliar tienen un origen
Diferente que los demás órganos que posteriormente tienden a girar y que a nivel funcional como tienen un mismo origen embriológico todos
necesitan de todos o sea si se va a sacar la cabeza del pancreas se afecta la 2da porción del duodeno.
Ampolla de Vater
 Ub. L2 – L3
 Canal común pancreático biliar
 DRENAJE
 Las arcadas arteriales de esta unión embriológica que es la región periampular van a depender de 2 tipos de aporte y su drenaje venoso van a
ser las paralelas a esta
 ARTERIAL: arterias que van a provenir del tronco celiaco – hepática común – gastroduodenal- pancreaticoduodenales superiores ( aporte 50%
superior de esta zona) y de la mesentérica superior
 Arcadas arteriales pancreaticoduodenales superiores anterior y posterior
 Art. Cística *
 VENOSO: van a ir a drenar a la vena porta
 Venas pancreaticoduodenales
1.Anterosuperior (VMS)
2.Posterosuperior (Porta)
3.Anteroinferior (VMS)
4.Posteroinferior (VMS)
 Vena cística (hepática y porta)*
 LINFATICO: relacionadas por estaciones, todas van a ir hasta la parte posterior de la cabeza del pancreas y van a terminar en el conducto
toracico para hacer el drenaje en la subclavia izquierda
 Ganglios pilórico, aórtico y pancreático duodenal, Ganglio cístico y del hiato*
 INERVACIÓN: parasimpáticas y simpáticas
 Plexo celiaco, Nervio vago
 La ictericia como tal se determina como color amarillento a nivel de la piel, la cual en sus etapas iniciales van a ser las mucosas las que se van a
afectar y que posteriormente cuando los niveles de labilirrubina aumenta también se va a afectar la piel

BILIRRUBINAS
 BILIRRUBINA TOTAL: se mide paraclinicamente
 BILIRRUBINA INDIRECTA
o No hidrosoluble
o No conjugada
o Unida a proteína
 BILIRRUBINA DIRECTA
o Conjugada
o Libre
o Hidrosoluble
1.METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
 Bilirrubina como tal se va a tener una fase para estudiarla clínicamente y teniendo en
cuenta la fase alterada es que se va a tratar, la bilirrubina tiene un inicio y tiene un final, historia clínica y con esta determinar si esta alterada
en su fase prehepatica ( iniciar con la destrucción de los eritrocitos hasta que esta bilirrubina para a nivel hepático) , hepática ( a nivel
sanguíneo va a venir la bilirrubina indirecta) o poshepatica
 No hidrosoluble por eso necesita tener un transportador, espacio vascular, espacio que hay entre el endotelio vascular y los hepatocitos
se llama ESPACIO DE DISSE lo preguntan mucho es muy importante porque ahí la bilirrubina indirecta pierde la unión que tiene con la albumina
y puede ser captada por el hepatocito atraves de unas proteínas de transporte que son la ligandina Y y Z, donde le aportan un grupo
glucoronico para combertirla en glucoronido de bilirrubina y pasa a ser bilirrubina directa

FASES HEPATICAS
 Captación hepatocelular
 Unión intracelular
 Conjugación
 Excreción
ENFOQUE DEL SINDROME ICTERICO
1.OBSTRUCTIVO: tiene tratamiento quirurgico
 Benigna
 Maligna
2.NO OBSTRUCTIVO : aumento de bilirrubina total dependiente de la fase prehepatica, aumento de la producción de la bilirrubina indirecta se
considera que es por un aumento del grupo hem, aumento de la destrucción de los eritrocitos.
 Hemolisis : puede ser benigno o maligno
 Hepatocelulares: también pueden dar un patron obstructivo o no obstructivo

ICTERICIA
 Buen examen clínico, antecedentes e interrogación
 PRE-HEPATICA: aumento del sustrato
o Hemolítica: mirar si son infecciosas o no infecciosas
(anemias hemolíticas se deben estudiar de adentro
hacia afuera, las que destruyen la estructura de la hb
(anemia de cel falciformes) -las que están por
ausencia de la cadena de hb (talasemias)- a nivel de
la pared del glóbulo rojo(esferocitosis hereditaria) )
 HEPATICA: puede ser mixta o sea pre o
poshepatica,
o Hepatocelular: malignas (el principal cancer van a ser
las metástasis, el cancer hepático es mucho menor
por eso siempre se debe pensar en metástasis o no
malignas ( infeccioso – hepatitis o no infeccioso-
errores a nivel del transporte intracelular van a ser
representado por los sindromes)
 POST-HEPATICA
o Obstructiva – colestásica: malignas o benignas
  ICTERICIA HEMOLITICA : la bilirrubina total en cualquier tipo de ictericia va a estar aumentada
 Eleva la bilirrubina indirecta : un aprote de bilirrubina indirecta al hígado, este va a tratar de metabolizarla hasta su capacidad máxima por
eso también se puede encontrar una directa aumentada.
 Eleva la LDH
 No se elimina a nivel renal: La indirecta no es hidrosoluble y por estar unida a la proteína la eliminación renal va a ser poca o nula
 Bilirrubina directa normal
 CLASICA
o Ictericia fisiologica del RN
 ICTERICA HEPATOCELULAR : puede ser obstructiva (cirrosis) o no obstructiva (hepatitis)
 Eleva ambas bilirrubinas
 Caso clásico HEPATITIS
VIRUS

HEPATITIS
A

HEPATITIS
B

HEPATITIS
C

HEPATITIS
D

HEPATITIS
E

HEPATITIS
F

HEPATITIS
G

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

ANOMALIA EN EL HIPERBILIRRUBINEMIA EJEMPLOS

METABOLISMO PREDOMINANTE

Hiperproducción Indirecta (No conjugada) Hemolisis, sepsis, transfusiones, Hbpatias

Captación o conjugación Indirecta Enf. de Gilbert, hepatitis, neonatos, fármacos, Sx. C y Najjar

Transporte y excreción Directa Sx. de Rotor, Sx. Dubbin – Johnson, cáncer, cirrosis, hepatitis

Obstrucción Biliar Directa Coledocolitiasis, Ca. Periampulares, pancreatitis, colangitis

 PARACLÍNICOS
 Bilirrubinas directa, indirecta y total
 Fosfatasa alcalina
 Transa
m inasas
: perfil

hepático
 Amilasa: determinar si esta asociado a una pancreatitis
 Hemograma: si tiene anemia se puede pensar que es hemolítica
 Ecografía
 TAC
 CPRE – CPT
 Frotis sanguíneo que nos va a hablar sobre la estructura de los eritrocitos

 Ictericia neonatal puede ser patológica o fisiológica

 Ascitis: cuando se tiene mucha congestion hepática, se da por congestion de la vena porta

CAUSAS DE ICTERICIA OBSTRUCTIVA

1.COMUNES
- Cálculos en la vía biliar, Tumores periampulares, Parasitarias, Iatrogénicas ( secundario a colecistectomía o un calculo que estaba en la
vesicula se fue al colédoco por ejemplo)
2.INFRECUENTES:
- Pancreatitis, De origen hepático
3.RARAS
- Colangitis recurrente, Colangiocarcinoma, Sx. de Mirizzi, Estrecheces benignas, Atresia biliar, Quistes del colédoco: enfermedad de karoly

COLEDOCOLITIASIS
CLASIFICACIÓN DE LOS CÁLCULOS
- Primarios : cálculos al nivel del colédoco, vesícula libre
- Secundarios: cálculos que vienen de la vesícula
- Retenidos: < 2 años post – colecistectomía: calculo que quedo después de la cirugía a nivel de la via biliar
- Recurrentes: > 2 años

CAUSAS
- Estenosis papilar, Disfunción del esfínter de Oddi, Estenosis de la vía biliar
 GÉRMENES
o Gram (-): 90% Enterobacterias: e.coli, klebsiella, pseudomonas
o Anaerobios: 10% Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens

FISIOPATOLOGÍA
o Edema, Espasmo, Fibrosis

HALLAZGOS CLINICOS Y PARACLINICOS

o Cólico biliar, Acolia (coloración de las heces va a estar dada por el pigmento final del metabolismo de la bilirrubina : estercobilina, si estamos ante
una obstruccion no se va a tener y por eso no se colorean las heces y salen blancas), Coluria, Ictericia

LABORATORIOS
o Bb > 3 mg/dl
o Fosfatasa alcalina elevada
o Aminotransferasas séricas elevadas: no inicialmente pero si en estapas avanzadas de una ictericia
o TP prolongado: va a depender de los factores de la coagulación dependientes de la vit k y esta por ser hidrosoluble amerita de las sales biliares para
su absorción

ECOGRAFÍA HEPATO-BILIAR: es lo primero que se hace S= 80% E= 80%

 Diámetro del colédoco > 6 mm ya tiene dilatación de la via biliar normal es de

<6mm

CPRE (INDICACIONES)
o Ictericia Obstructiva
o Pancreatitis biliar
o Colangitis
o Conducto extrahepático dilatado

TRATAMIENTO
o CPRE + PAPILOTOMIA: si se inyecta el contraste y hay defecto de llenado o el mapa de la via biliar esta alterado se debe considerar un efecto de
masa, si se considera que es calculo se saca, pero si se considera que es un tumor se hace biopsia
o STENT: paliativo
o Disolución con sustancias químicas
o Cirugía
o Litotricia
o Acceso por tubos de drenaje

COMPLICACIONES ICTERICIA OBSTRUCTIVA

 COLANGITIS ASCENDENTE: Tríada de Charcot – Penta de Reynolds
 Trastornos de la coagulación: Alteración de la Vitamina K
 Síndrome hepato-renal: insuficiencia renal por daño renal directo por las
macromoléculas intentando infiltrarse al riñon
 Trastornos del metabolismo hepático

TUMORES PERIAMPULARES
BENIGNOS:
o Adenoma: polipos adenomatosos
o Tubular, velloso, tubulo-velloso ( los que más frecuente se malignizan)
o Transformación maligna 30%

MALIGNOS:
o ADENOCARCINOMAS ( más frecuentes)
o Linfomas
o Neuroendocrinos
 CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES PERIAMPULARES
DE ACUERDO A SU ORIGEN SE DIVIDEN:
- TUMORES DE CABEZA DE PÁNCREAS 40 - 60%
- Tumores de la Ampolla de Vater 10% (menos frecuente tenia alteración en las diapositivas pero no corrigio)
- Tumores de la Vía Biliar Distal 10%
- Tumores Duodenales 10%

ADENOCARCINOMA DE PANCREAS
- Representa la 4º causa de muerte por cáncer.
- Tipo más frecuente (80%)
- DE PEOR PRONOSTICO DE LOS PERIAMPULARES (< 3% A 5 AÑOS).
- Cuando se encuentran ya están en una etapa final y por lo generar son irresecables
- Solo el 20% son candidatos a resección al momento del diagnostico.
- 80% son irresecables al momento del diagnostico (localmente avanzado (30%) metástizado (50%).

CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE VATER

- 10% de los tumores periampulares
- Ictericia y sangre oculta en heces
- Ictericia fluctuante
- CPRE O TAC SUGIEREN OBSTRUCCIÓN DEL COLÉDOCO DISTAL
- Pancreatoduodenectomia
- Duodenectomia en casos avanzados
- TRATAMIENTO: PALIATIVOS

COLANGIOCARCINOMA DISTAL
- Neoplasia de baja frecuencia, sin predominio de sexo.
- 60 – 80% se producen donde confluyen los conductos hepáticos y el 25% se presentan en colédoco
distal.
- CEP, quistes de colédoco y hepatolitiasis 5 – 10% , nitrosaminas, duelas hepáticas aumentan el riesgo.
- Se presentan en la 5ta década de la vida
- Ub. 67% perihiliar, 27 % distal y 6% intrahepático
- CLASIFICACION DE BISMUTH – CORLETTE
- Tumor proximal: a nivel de las confluencias de los hepáticos : tumor de klaskie da dilatación de las
vias intrahepáticas con vias extrahepáticas normales y da un patron obstructivo

CÁNCER DUODENAL
- el menos frecuente de los canceres periampulares.
- Representan :
 0.35% de los canceres del aparato gastrointestinal.
 25-45% de los canceres de I. delgado.
 sobrevida media de adenocarcinomas duodenales resecados es de 34 meses (6-184).
Son tumores que se detectan en etapas muy avanzadas
- La sobrevida para pacientes con tu irresecable es de 13 meses

CLÍNICA DE LOS TUMORES PERIAMPULARES

- Ictericia obstructiva, Prurito marcado, Coluria, Hipo/acolia, Dolor abdominal 30 – 40 %, Nauseas
y vómitos 30 – 50%, Pérdida de peso, SIGNO DE COURVOUSSIER – TERRIER: VESICULA PALPABLE NO DOLOROSA A NIVEL HD ES
PATOGNOMÓNICO DE LOS TUMORES PERIAMPULARES, DIABETES DE RECIENTE COMIENZO 15 – 20%, Anemia ferropénica

MARCADORES TUMORALES
- Sirven para descartar otros tipos de tumores
 ESTUDIOS DE LABORATORIO
- Hemograma, Uroanálisis, Glucemia, TP, BT – BD – BI,
Amilasa, amilasuria y lipasa

IMAGENOLÓGICOS
- ECOGRAFÍA ABDOMINAL
- TAC: importante en tumores a nivel de la cabeza del
pancreas
- RMN
- CPRE
- Biopsia percutánea

TRATAMIENTO (RESECCIÓN DE WHIPPLE)

o extirpación del tumor
o tumor en cabeza páncreas: llevarse el duodeno y la vía biliar
o Pancreatectomía proximal con duodectomia con resección de la vía biliar
o yeyuno termina con anastomosis a la cola del páncreas y vía biliar
o Va ir encaminado a 2 cosas
1.DRENAJE DE LA VIA BILIAR: para disminuir las posibilidades de que haga colangitis, para que no se alteren
las funciones del hígado y como paliativo cuando no se puede hacer nada
2.RESTABLECIMIENTO DEL TRÁNSITO INTESTINAL

TIPOS DE PANCREATECTOMIA

WHIPPLE DISTAL

TRATAMIENTO PALIATIVO
CONTROL DEL DOLOR
- AINES / Opiodes.
- Alcoholización del plexo celiaco.

OBSTRUCCIÓN DUODENAL
- Gastroyeyuno anastomosis: llevar un asas de yeyuno al estomago
- Prótesis endoscópicas: cuando se pone stent que hacen restablecimiento del transito abdominal

ALIVIO DE LA ICTERICIA
- Quirúrgica: paliativo o curativo
- Endoscópico: Plástico / metálicos (sobrevida >6m).
 - Percutáneo: introducción de un catéter a nivel de las vías biliares

VARIABLES PRONOSTICAS
- TAMAÑO DEL TUMOR (< 3 CM).
- compromiso regional de ganglios linfáticos.
- Márgenes positivos.
- grado de diferenciación.

PRONOSTICO DE LOS TUMORES PERIAMPULARES (supervivencia a los 5 años)

PANCRE
AS
10%
AMPOLL
A DE
VATER
35%
DUODE COLEDO
NO CO
30% 15%