INSTITUTO TECOMENSE DE ESTUDIOS SUPERIORES

LIC. BENITO JUÁREZ

INFORMATICA BASICA

“EL EXPEDINTE CLINICO ELECTRONICO”

L.E.E.E.I. EVELYN AREVALO TORRES

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

LAURA CELIDA SOLIS SERRANO

1ER CUATRIMESTRE
GRUPO “B”

TECOMÁN, COLIMA; 14 DE ENERO DE 2020

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 INDICE

Expediente clinico electrónico.................................................................................................... 3

componentes del expedinte clinico electronico .................................................................... 4
Expediente electrónico de salud…………………………………………….5
Expediente electrónico del paciente ……………………………………….6
Sistema de información hospitalaria ………………………………………7
Software …………………………………………………………………………8
Hardware…………………………………………………………………………9
Beneficios para los médicos y las organizaciones de salud…………..10
Beneficios para el paciente………………………………………………….. 11
Normas oficiales que validan implementación…………………………..12
Normas que le completan y dan soporte…………………………………. 13
Bibliografías…………………………………………………………………….15

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DEFINICION DE EXPEDINTE CLINICO Y ELEMENTOS
QUE LO COMPONEN
Todo médico sabe que el expediente clínico es instrumento de gran relevancia
para la protección de la salud, pues conjunta información y datos personales de un
paciente en los que se hace constar, en distintos momentos del proceso de
atención médica, las diversas intervenciones a las que ha sido sometido, así como
su estado de salud, detalles de su caso y bienestar físico, mental y social. Por
tanto, es indispensable abrir expediente clínico a cada nuevo paciente que se
presenta ante nosotros, para lo cual la NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-
2012 dicta los elementos que tienen que constituirlo según la instancia en la que
se genere. Es así que con base en su apartado 5, te presentamos un checklist de
los elementos generales que debe contener, a fin de facilitar tu labor profesional
ahora que estás por abrir tu consultorio médico. Todo expediente clínico deberá
presentar los siguientes datos generales

De quien lo genera:

Nombre.

Domicilio.

En su caso, nombre de la institución a la que pertenece. Si existe, la razón y

denominación social del propietario o concesionario.

Del paciente:

Nombre.

Sexo.

Edad.

Domicilio. Asimismo, hay que considerar que:

Las notas médicas y reportes deberán contener nombre completo del paciente,
edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el
expediente clínico deberán contar con fecha, hora y nombre completo de quien la
elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital.

Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin

abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en
buen estado. De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra

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tecnología en la integración del expediente clínico. Se podrá contar con cubierta o
carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y
los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la
atención del paciente. Recuerda que la NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3

2012 especifica que “los prestadores de servicios de atención médica de los

establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar
y conservar el expediente clínico” durante un periodo mínimo de 5 años a partir de
la fecha del último acto médico, y aunque éste es propiedad del prestador del
servicio médico que la genera, el paciente tiene derechos de titularidad sobre la
información para la protección de su salud.

El Expediente Clínico Electrónico es una aplicación para llevar un control digital de

la información de tus pacientes. Existen regulaciones en diferentes países que han
tratado de estandarizar la funcionalidad básica que un Expediente Clínico
Electrónico debe de cubrir. En el caso de México existe la NOM-024. Aquí
repasaremos alguna de esa funcionalidad básica que debes de considerar al
buscar un ECE para tu práctica:

• Historia Clínica

• Receta Médica Electrónica

• Control de accesos y seguridad

• Notas de evolución

• Registro de diagnósticos CIE-10 y procedimientos

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Estos son solo algunos de los módulos que debes de considerar como “básicos”.
Sin embargo hoy en día un ECE moderno te debe de ofrecer mucho más que esto:

• Recordatorios automáticos a pacientes

• Alertas entre medicamentos

• Agenda médica con integraciones a servicios como Google Calendar

La información en la nube y accesible desde cualquier dispositivo móvil

Sugerencias hechas con Inteligencia Artificial para un llenado más rápido de las
notas médicas

• Integración a un módulo de ingresos

• Portal de solicitud de citas para tus pacientes.

Expediente electrónico de salud

Un expediente electrónico de salud o “Electrónica Health Record” (EHR) es un
registro electrónico de la información relacionada con la salud de una persona que
puede ser creado, gestionado y consultado por los médicos y el personal
autorizado, por parte de una o más organización de atención de salud ¿Notaste la
diferencia con respecto a un expediente clínico electrónico? Un expediente de
salud cumple con diferentes estándares internacionales para compartir
información de forma segura de pacientes entre médicos y los mismos pacientes,
mientras que un expediente clínico no comparte información con otras personas.
Algunas opciones en el mercadeo que proveen aplicaciones o servicios de
expedientes electrónicos de salud son:

HuliPractice provee un expediente clínico y agenda electrónica amigables que

almacenan el historial clínico completo de los pacientes, diferentes archivos e
historial de consultas, facilitando el diagnóstico y tratamiento por parte del médico.
Está integrado con CIE-10, se puede acceso desde cualquier dispositivo,
está disponible a nivel internacional y se centra en el mercado latinoamericano.
Precios inician en $45.
Kareo provee un expediente clínico para médicos, también está integrado con
CIE-10, una agenda electrónica y almacena diversa información de los pacientes.
Este expediente clínico se centra en la población estadounidense y no está
disponible en español. Precios inician en $300.

Expediente electrónico del paciente

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El expediente electrónico del paciente o “Personal Health Record” (PHR) es un
registro electrónico de la información relacionada con la salud de una persona,
que cumple con los estándares de interoperabilidad nacionales y que puede ser
recopilado desde múltiples fuentes, mientras es gestionado, compartido y
controlado por la persona. Básicamente, cualquier persona puede agregar y
mantener su información médica, para posteriormente ser compartida con su
médico de preferencia o familiares.
Algunos ejemplos de expedientes electrónicos del paciente en el mercado son:
Huli Vida permite a los pacientes guardar y compartir su información médica de
manera segura, fácil y gratuita con sus médicos o familiares. Incluyendo su historia
clínica, archivos adjuntos e historial de citas con sus diferentes médicos. Este
expediente personal se encuentra en etapas de prueba y está disponible a nivel
internacional.
Patient Fusion proporciona a los pacientes acceso a sus recetas, diagnósticos y
resultados de pruebas. Además, permite realizar búsquedas de médicos por
ubicación y especialidad, solicitar una cita en línea y que los médicos agreguen
información en el perfil de cada paciente. Sin embargo, se centra en la población
estadounidense y no está disponible en español.

Sistema de información hospitalaria

El sistema de información hospitalaria o “Hospital Información System” (HIS) está
diseñado para administrar los aspectos financieros, clínicos y operativos de una
organización de salud. Puede incluir o estar conectado con un expediente clínico 
electrónico.

 Software:  

 Aplicación médica: Sistema con el que interactúan médicos y enfermeras.

Puede ser una aplicación web similar a los correos electrónicos

 Almacén de datos: Guarda en forma digital y segura toda la información con

la cual interactúa el sistema, como son los datos del paciente, sus consultas
y su seguimiento, historia clínica, estudios, etc. Debe contar con un plan de
respaldo y manejo de contingencias para asegurar la continuidad del

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 servicio e integridad de la información. También debe contar con políticas
de control de acceso y mecanismos de seguridad informática que
garanticen la confidencialidad de la información.

 Aplicaciones complementarias: Dependiendo del sistema, pueden

integrarse otras aplicaciones como: visores de imagenología (PACS),
estudios de laboratorio, administración de interconsultas (referencias y
contra referencias), manejo de inventarios, visores de interoperabilidad
contra instituciones, entre otros.

 Software base: Contempla el sistema operativo y manejador de bases de

datos.

 Plataforma de interoperabilidad e información: Consiste en elementos de

comunicación, indexación y gobierno para intercambiar información entre
instituciones, sistemas o regiones, así como para generar estadísticas en

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 forma global. Este elemento normalmente no forma parte del Sistema de
ECE, pero lo complementa.

 Hardware:

 Equipo de cómputo: Normalmente se utilizan computadoras de escritorio

para prevenir robo, sin embargo, es posible manejar dispositivos móviles
como laptops y tabletas electrónicas. Estos equipos pueden montarse en
soportes móviles si así se requiriera.

 Periféricos: Es recomendable que se consideren las impresoras para

generar las recetas y ordenes de estudios entre otros; escáner para la
digitalización de imágenes y documentos, no-breaks para el cuidado de los
dispositivos. Lectores biométricos, que se pueden utilizar para el resguardo
de la información y la seguridad de accesos.

  Servidores: Equipo de cómputo más robusto que almacena la información

y soporta la operación de la aplicación. Normalmente se utiliza un “site”

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 (sitio físico donde se instala el servidor) dentro de la institución, con
respaldo eléctrico, aire acondicionado y seguridad física.

Los Expedientes Clínicos Electrónicos Mejoran el Diagnóstico

Cualquier tratamiento exitoso comienza con un diagnóstico preciso y rápido. Y un

sistema de expediente clínico electrónico bien estructurado y de principio a fin
fortalece esta toma de decisiones clínicas críticas. Al proporcionar información
confiable y completa sobre la salud del paciente en tiempo real, el personal
médico tiene una visión verdaderamente completa de la historia clínica de un
paciente, así como la capacidad de analizar las condiciones de la enfermedad y
revisar las importantes comparaciones de tendencias a lo largo del tiempo. Con
esta información, los médicos tienen la comprensión y la confianza para tratar
incluso los diagnósticos multiaxiales más complejos.

Un sistema completo de expediente clínico electrónico debe proporcionar

información actualizada al minuto sobre lo siguiente:

•Historial Médico Completo y Estatus de Alérgenos• Antecedentes Familiares /

Factores de Riesgo Genéticos • Antecedentes Sociales / Factores de Riesgo
Habituales de Estilo de Vida y Ambientales •Historial de Medicación (Activo y
Pasado) • Resultados de Pruebas de Laboratorio e Imágenes •Historia de la Salud
Mental  • Tratamientos Prescritos y Regímenes de Seguimiento • Notas
Interdisciplinares y de Evaluación.

Toda esta información apoya al personal médico en el diagnóstico y manejo de la

condición del paciente. Con información más precisa y actualizada, también hay
menos posibilidades de errores, como diagnósticos erróneos y conflictos con los

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 medicamentos, lo que en última instancia facilita para el personal de atención
considerar todos los aspectos de la salud de un paciente y evitar la
responsabilidad por negligencia profesional. Por ejemplo, las alertas automáticas
de medicamentos pueden revelar una alergia a medicamentos potencialmente
mortal, contraindicaciones, órdenes de medicamentos duplicadas o problemas de
seguridad en tiempo real, lo que permite a los médicos y enfermeras ajustar las
decisiones de atención de manera adecuada.

Beneficios para los médicos y las organizaciones de

salud
 Al estar en formato electrónico, el expediente es uniforme, legible y rápido
de consultar.
 La información ocupa muy poco espacio, debido a que cuenta con
servidores o repositorios dentro o fuera de la unidad médica.
 Disponibilidad 24/7 y desde cualquier lugar de los archivos médicos sin
duplicidad, ganando tiempo en la consulta.
 El expediente se actualiza de manera permanente, rápida y fácil para todos
los interesados en tiempo real.

 Los expedientes se encuentran en línea, garantizando el acceso al personal

autorizado.

 Permite diferenciar y jerarquizar su contenido para acceder a toda o a

parte de la información, según las necesidades del personal médico.

 El expediente facilita el trabajo médico administrativo automatizando

procesos y reportes médicos, solicitudes de análisis y pruebas de laboratorio,
recetas médicas, informes, estadísticas y auditorias.

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 El equipo médico cuenta con toda la información del paciente (análisis de
laboratorio, tratamientos, alergias, diagnósticos, etc) facilitando la toma de
decisiones para elegir el tratamiento a seguir.

Pero la mayor ventaja del expediente clínico electrónico, es que reúne en un

formato fácil de consultar y en forma actualizada, toda la información relativa al
paciente. Provee de una mejor comunicación entre todos los profesionales
implicados en la atención médica del paciente, contribuyendo a una mejor
recuperación del mismo. De esta manera se ahorra tiempo, trabajo, dinero y
dificultades.

Beneficios para los pacientes

El expediente clínico electrónico integra la información registrada por el médico,
los profesionales implicados en la asistencia y en muchos casos, hasta el mismo
paciente puede aportar datos desde aplicaciones especializadas como HuliVida.
Su identificación, datos administrativos, exploraciones, pruebas complementarias,
procedimientos médicos y quirúrgicos, todo en un solo lugar. Si los médicos o
centros médicos cuentan con un expediente clínico electrónico que les brinde toda
la información clínica sobre los pacientes al personal médico, se disminuye el
retraso en la atención e inclusive, se reduce los errores médicos por información
incompleta. Según estudios mexicanos, México podría aumentar su productividad
en 20%, reducir los tiempos y días de espera para consultar en 60%, tener ahorros
de hasta el 80% en papelería, reducir los tiempos para cirugía que llegan a ser de
hasta 62 días y disminuir el desperdicio de medicamentos con la implementación
de un expediente de salud electrónico, elevando los ahorros hasta en 38 mil
millones de pesos para el sistema de salud.

NORMAS OFICIALES QUE VALIDAN IMPLEMENTACION

2.1. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de
sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
2.2. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de
planificación familiar.
2.3. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control
de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.

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 2.4. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y
Procedimientos para la prestación del servicio.
2.5. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrición,
crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y procedimientos para
la prestación del servicio.
2.6. Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la prevención y control
de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.
2.7. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control
de enfermedades bucales.
2.8. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención,
detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer
cérvico uterino.
2.9. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención,
tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en la atención primaria.
2.10. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia
epidemiológica.
2.11. Norma Oficial Mexicana NOM-020-SSA2-1994, Prestación de servicios de
atención médica en unidades móviles tipo ambulancia.
2.12. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de
servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médica-
psiquiátrica.
2.13. Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia
epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
2.14. Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-20099, Para la prevención,
detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica.
2.15. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información
en salud.
2.16. Norma Oficial Mexicana NOM-151-SCFI-2002, Prácticas comerciales.
Requisitos que deben observarse para la conservación de mensajes de datos.
2.17. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico.
2.18. Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, Para la práctica de la
anestesiología.
2.19. Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2002, Instalación y operación de
la farmacovigilancia.

NORMAS QUE EL COMPLETAN Y DAN SOPORTE

5.1.1. Estarán sujetos a firma electrónica simple, todos los registros en el
sistema de ECE que se indican en esta norma, excepto en aquellos casos
claramente establecidos. (véase el 5.5)

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 5.1.2. Para funciones relacionadas con la recolección de datos de identificación
y demográficos del paciente, éstos se deberán registrar usando códigos o
nomenclatura estandarizada, o registrados como datos no estructurados
dependiendo de la naturaleza de los mismos. Los datos, dependiendo del servicio
o área médica de atención del paciente se ingresarán por personal autorizado. Los
detalles de quiénes ingresaron datos y cuándo fueron registrados, deben ser
registrados. Los datos se podrán obtener también de otras aplicaciones o
dispositivos.
5.1.3. El sistema deberá almacenar valores históricos de la información de
identificación, demográfica, clínica y estadística.
5.1.4. Asimismo, deberá presentar los datos mínimos de acuerdo al apéndice
normativo que identifiquen al paciente en cada interacción con el registro médico
del mismo.
5.1.5. Los datos dependientes del entorno de atención del paciente se deberán
de ingresar por personal autorizado responsable de su cuidado, el cual deberá
contar con firma electrónica simple y el código de acceso asignado por la
institución responsable del Expediente Clínico Electrónico. Los detalles de quiénes
ingresaron datos y cuándo fueron capturados deben ser registrados. Los datos
también se pueden registrar de dispositivos o de otros usos de la Tele-Salud.
5.1.6. Todas las solicitudes y notas médicas deberán contener como datos
mínimos: fecha, identificador del paciente e identificador del personal solicitante y
clave de la institución.
5.1.7. Los perfiles de usuario serán definidos por cada institución pública o
privada de acuerdo a la normatividad de cada institución.
5.1.8. El identificador del personal de salud y del expediente relacionado será
de acuerdo a la normatividad de cada institución.
5.2. Evaluación de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico
Los apéndices normativos A y C que acompañan la presente norma, establecen
los criterios que deberán evaluarse para determinar el cumplimiento o no
cumplimiento de un Sistema de Expediente Clínico Electrónico. Los Sistemas
sujetos a evaluación bajo la presente norma deberán cumplir al menos con los
criterios que se encuentran clasificados como requeridos en el Apéndice normativo
A de la presente norma. Aquellos que se encuentran marcados como sugeridos
son deseables, sin embargo en la entrega actual de la presente norma no serán
considerados obligatorios. En caso de que dichas funcionalidades sugeridas u
opcionales sean implantadas en un sistema en particular, deberán cumplir con los
criterios correspondientes (véase Apéndice normativo C).
5.3. Uso de los objetivos funcionales y funcionalidades
El Apéndice normativo A de la presente norma, contiene los objetivos
funcionales y funcionalidades que serán motivo de evaluación para determinar el
cumplimiento de un Sistema de Expediente Clínico Electrónico. Para utilizar dicho
apéndice, deberán seguirse los siguientes pasos:

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 5.3.1. Se deberá verificar el cumplimiento de todos aquellos objetivos
funcionales y funcionalidades aplicables al tipo(s) de Sistema(s) de Expediente
Clínico Electrónico que se desea (véase el punto 5.2).
5.3.2. Se deberá cumplir en su totalidad con los criterios de evaluación de cada
funcionalidad y deberá demostrar que se generan al menos los datos mínimos
establecidos (véase Apéndice normativo B), y podrá registrar los datos adicionales
a los mínimos que se desee.

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 BIBLIOGRAFIAS
 Subdirección de Informática Jurídica Dirección General de Tecnologías de
Información y Comunicaciones Comisión Nacional de los Derechos
Humanos. (15 de octubre de 2012). Norma Oficial Mexicana NOM-004-
SSA3-2012, Del expediente clínico. 2010, de marco normativo CNDH Sitio
web: https://www.cndh.org.mx/DocTR/2016/JUR/A70/01/JUR-20170331-
NOR26.pdf
 Becerra, José Luis . (Marzo 2013). Manual de Implementación Expediente
Clínico Electrónico SAECCOL. 2008, de secretaria de salud y bienestar
social Sitio web:
http://www.saludcolima.gob.mx/images/documentos/4_a_1.0_MIM001_Man
ual_de_Implementacion_del_Expediente_Clinico_Electronico_SAECCOL_V
.1.0_2013.pdf
 Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez. (2011). Manual del Expediente Clínico
Electrónico. Primera edición 2011, de Secretaría de Salud Sitio web:
https://www.who.int/goe/policies/countries/mex_ehealth.pdf

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