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HISTORIA CLINICA

ELECTRONICA
CONCEPTUALIZACIÓN
Qué entendemos por historia clínica informatizada?

Pues aquella en la que la información se captura


de forma mecanizada, es decir, que no se utiliza el
papel y el bolígrafo para escribir, sino que se
registran mediante un teclado de ordenador.

Una definición más técnica sería la de un conjunto


global y estructurado de información, en relación
con asistencia médico-sanitaria de un paciente
individual, cuyo soporte permite que sea
almacenada, procesada y transmitida mediante
sistemas informáticos.
EXPEDIENTE CLÍNICO
INFORMATIZADO
Introducción

La informatización de la historia clínica (HC) se ha


convertido durante los últimos años en objetivo de la
mayor parte de los trabajos de la Informática Médica.

La sustitución de la HC tradicional, en soporte papel, por


una historia clínica informatizada (HCI), responde a varias
necesidades:

1.- Resolver los dos problemas clásicos de los


archivos de HC
el crecimiento continuo el volumen almacenado, que
llega a crear graves problemas de espacio físico, y
el inevitable trasiego de documentos originales, con
riesgo de pérdida y de su deterioro.
2.- Permitir la transferencia rápida de la información
sanitaria existente de un paciente a puntos lejanos,
unificando así, de hecho, la HC por encima de los
límites de las instituciones asistenciales.

3.- Poner a disposición de los investigadores y de los


planificadores sanitarios esta información, en forma
fácilmente accesible y tratable
EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA
CLINICA
En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de
sistemas de archivo electrónico de historias sanitarias, siendo
desarrollados en su comienzo en los EE.UU.. y orientados a la
administración y facturación como base de los sistemas de
información.

En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos,


comenzó una investigación para construir un Sistema de Lenguaje
Médico Unificado (UMLS) por su sigla en ingles, cuyo propósito fue
contribuir al desarrollo e sistemas que ayudaran a los
profesionales de la salud y a los investigadores a recuperar e
integrar la información biomédica electrónica de distintas fuentes
y facilitar a los usuarios la unión de información de sistemas
completa mente diferentes, incluyendo incluyendo registros
computados de pacientes (HC), bases de datos bibliográficas,
bases de datos y sistemas expertos.[ 4]
En este marco de cambios se empieza a trabajar en la
creación de historias electrónicas capaces de conseguir los
objetivos propuestos; de dar respuesta a los elementos
implicados en el proceso de atención sanitaria: ciudadano,
profesionales y administración.

En Suecia donde la medicina está unificada y socializada ya


se cuenta con la historia clínica universal, uniforme para
todo el sistema, manejada por gran des computadoras. En
el Mercado Común Europeo, se dice que es deseable
regular la reco lección y procesamiento de datos médi cos,
salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos
personales rela tivos a la salud, conscientes del pro greso
en la ciencia médica y los avances en la tecnología informá
ti ca.
En Argentina no existe una legislación que regule la forma
en que el médico deba guardar la información; si bien hay
cierta jurisprudencia, en don de la justicia falla en contra de
los fa cultativos en los casos donde hay au sencia de
inscripción de la informa ción, considerando que sí no está
es crito es por que no se hizo, los regis tros médicos
informatizados están acordes con la ley, en tanto respeten
los códigos, leyes y decretos vigentes.[1, 3, 5, 6]

Dentro de las experiencias más im portantes destacan fun


damentalmente por su magnitud de utilización, la realizada
por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de
los años 90 comenzó a desarrollar he rra mientas de cara a
conseguir un apro piado Sistema de In formación Sani tario
capaz de res ponder a las nece sidades de los tres actores
implicados.
NORMALIZACIÓN
Cuando se habla de normalización, se refiere, en principio,
al uso de normas. Una norma es la regla que debe seguirse
o a la que deben ajustarse las conductas, tareas,
actividades, leyes, medidas, acuerdos…, son el medio que
regula la calidad de los bienes o de los servicios que
venden u ofrecen las empresas.

El desarrollo o adaptación de un sistema de HCE implica el


estudio de las normas existentes al respecto, sobre todo las
normas ISO. Los avances tecnológicos en las redes de
datos y tecnologías de la comunicación, potenciados por la
explosión de Internet, obligan a una nueva concepción de
la telemedicina, que posibilite canalizar el impacto esperado
de esas nuevas tecnologías en los modelos sanitarios
actuales.8
las normas existentes, y que deben agruparse
conceptualmente en normas de:9

Contenidos y estructura (arquitectura).


Representación de datos clínicos (codificación).
Comunicación (formatos de mensajes).
Seguridad de datos, confidencialidad y
autentificación.
CARACTERÍSTICAS
Almacena una gran variedad de información

Seguridad : no se extravía

Rapidez

Esta en línea

Es universal : es valida en cualquier institución

Se mantiene una historia clínica única a lo largo de la vida


del paciente.
Se pueden realizar búsquedas por varios ítem:

Apellido y Nombre;

Número de documento;

Número de obra social.

Brinda la identificación de grupos de pacientes


por diferentes campos y estadísticas de los
mismos: Obra social; Patología; Antecedentes
Familiares y de medio, etc.
Posee un vademécum incorporado a este sistema.
Esto permite el chequeo de la medicación con los
datos recolectados en la Historia Clínicas en
forma automática, advirtiendo al médico sobre
posibles contraindicaciones o interacciones
medicamentosas.

Al menú principal, al cual accedemos luego de


habernos identificado como usuarios. Como se ve
en la misma figura tenemos diferentes opciones
disponibles pasaremos a continuación a describir
las mismas.
Se pueden realizar la búsqueda de datos de pacientes por
varios ítem, de acuerdo a la opción que elijamos: Apellido y
Nombre: No es necesario tipear totalmente el apellido o el
nombre, con las primeras letras es suficiente, si hay varios
que comienzan de la misma manera se mostraran en
pantalla las opciones y luego se podrá seleccionar el que se
desee examinar.

En la pantalla de Datos Personales, el número de Historia


Clínica se puede ingresar de diferentes formas o bien el
sistema lo asigna automáticamente. Es importante recalcar
que este número es el que relaciona todas las bases de
datos del sistema que guardan información del paciente.
EXPERIENCIAS

En los últimos diez o quince años, el valor de las


computadoras en medicina ha implicado que la
informática médica emerja como un campo de
investigación interdisciplinario de gran
importancia para esta ciencia. Una somera
revisión al respecto, destaca el avance de las
tecnologías específicas en el desarrollo y
aplicación de la HCE, una herramienta tecnológica
y metodológica que promete
logros muy significativos.
Cada día, aumenta el número de médicos que se
interesan por el manejo de la HCE. En principio, a
escala internacional, la renuencia a diseñar
sistemas de HCE por parte de los profesionales de
la medicina se debe a una variedad de factores:

costo, disponibilidad de sistemas bien validados,


obstáculos para ingresar los datos, pérdida de
estándares uniformes, entre otros, en los que
prevalece la seguridad de la información, así
como los aspectos técnicos-legales.