VALORACIÓN CEFALOCAUDAL

 Paciente femenina

 Diagnóstico: Parto vértice espontaneo 39 + 4 semanas.

 Edad: 20 años

Antecedentes personales (AP):

 Patológicos: Migraña

 Quirúrgicos: esternotomía

 Alérgicos: Metoclopramida

 Venéreos: Niega

 Traumáticos: Accidente de tránsito a los 15 años

 Licor y/o drogas alucinógenas, cigarrillo: Niega

 Patologías maternas: Niega

 Ingesta de medicamentos: Niega

Signos vitales
 Saturación: 100%
 Pulso: 78 por minuto
 PA: 111/78 mm/h
 Respiración: 18 RPM
 Temperatura: 35.6°C

Recibo paciente femenina en su unidad, con barandas elevadas en

compañía de su binomio y su madre, paciente que se encuentra
tranquila, consciente y orientada en las tres esferas al momento de la
valoración cefalocaudal encuentro cabeza simétrica y normocefalica,
cabello delgado bien implantado de aspecto normal, sin presencia de
hematomas o abrasiones visibles, a la palpación sin presencia de masas,
cejas implantadas, parpados en posición normal bilateral, presencia de
pestañas, ojos simétricos, conjuntiva bulbar rosada transparente,
húmeda e hidratada, con aparato lacrimal permeable, pupilas
normoreactivas a la luz y a la acomodación, isocóricas de ojo izquierdo
de 2mm y ojo derecho de 6mm, iris color café oscuro. oídos con pabellón
auricular de implantación normal no se observan lesiones, conducto
auditivo externo de características normales, se observa perforaciones
por presencia de aros, sin presencia de secreciones. Mucosa nasal y
oral, nariz permeable, simétrica de tamaño proporcional con mucosas
hidratadas, labios simétricos, color rosado normal, húmedos y con buena
integridad. Mucosas orales pálida, lisa y humedad, encías color rosado
claro sin signos patológicos, lengua simétrica con adecuada integridad,
cuello a la palpación sin presencia de masas ni adenopatías, no se
observa ingurgitación yugular durante la valoración, tórax simétrico con
diámetro anteroposterior menor que el transversal y la columna vertebral
presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados, con adecuada
expansión de la caja torácica, con cicatriz en línea media por
antecedentes de esternotomía. Se procede a la auscultación, palpación,
percusión, inspección y se encuentra ruidos cardiacos rítmicos bien
timbrados, no se auscultan soplos, con una presión arterial de 111/78
mm/h, un pulso de 78 LPM, ruidos pulmonares normales (ruido traqueal,
ruido traqueobronquial y murmullo pulmonar) sin presencia de ruidos
agregados a la inspección pulmonar se encuentra respiración tranquila
con una frecuencia respiratoria de 18 RPM y con una saturación del
100%, con ritmicidad regular y con adecuada relación entre la
inspiración y la espiración sin presencia de tiraje o aleteo nasal,
vibraciones vocales palpables, percusión sonora, mamas congestivas
duras, con presencia de areola oscura alrededor del pezón, presencia de
Glándulas de Montgomery con presencia de pezón derecho lacerado por
inadecuada lactancia; con secreción de calostro en regular cantidad;
miembros superiores simétricos si presencia de lesiones, edema, heridas
o hematomas. con acceso venoso en dorso de extremidad superior
izquierdo yelco # 20 y derecho con yelco #16, sin signos de flebitis ni
extravasación. Abdomen globoso no doloroso a la palpación, con
presencia de estrías abdominales por estiramiento de la piel, se observa
línea alba, a la palpación se encuentra presencia de globo de seguridad
de Pinard infraumbilical a 2 cm, ruidos peristálticos presentes 1 de cada
10 segundos, sistema genitourinario con presencia de desgarro perineal
grado 2 suturados se observa herida limpia, sin signos de infección, se
evidencia la presencia de loquios hemáticos en mayor cantidad, con
coágulos; rojos no mal olientes, elimina espontaneo amarillo claro sin
dolor, ni ardor; miembros inferiores simétricos, textura normal, con
temperatura adecuada, edema grado I, pulsos pedios presentes y llenado
capilar lento 2-4seg, signo de hotmman negativo.