CASO PACIENTE AMPUTACION POSTERIOR A COMPLICACION DIABETICA (PIE DIABETICO)

Se trata de un paciente de 62 años masculino, con antecedente de DM2 de 15 años de evolución,

síndrome metabólico, obesidad grado I, HTA en tratamiento farmacológico, quien desde el inicio
mostro poca adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico, resistencia a los
cambios en el estilo de vida y quien como consecuencia ha presentado múltiples complicaciones
dentro de las que se incluye un IAM no fatal, neuropatía diabética de difícil manejo dado el mal
control metabólico (HgbA1c promedio 11%), cifras tensionales limítrofes 140/90, nefropatía
diabética estadio 3B (KDIGO) además ha presentado varios episodios de descompensación
diabética que han requerido manejo en urgencias. Paciente además con inadecuada red de apoyo,
vive solo, es separado hace 20 años, tiene hijos adultos pero viven fuera del país, en su adultez
joven trabajo como operario de una empresa de gases y actualmente trabaja de forma
independiente (se dedica a la instalación de redes de gas natural domiciliario), después de
presentar una lesión en talón que fue extendiéndose en profundidad dado que fue de difícil
manejo, desencadena una necrosis tisular local, se realiza evaluación por pate del departamento
de ortopedia y cx vascular con el fin de determinar compromiso y conducta de manejo,
inicialmente se consideró realizar desbridamientos quirúrgicos, sin embargo no logro controlarse
la infección y gangrena además se evidencio compromiso vascular por lo que se decidió realizar
amputación infracondilea de la extremidad inferior derecha, en todo momento el paciente se
mostró reacio a la decisión pero al mismo tiempo consciente de los riesgos de no realizarlo.
Después de agotar las opciones disponibles se procedió a realizar la amputación. Durante la
estancia hospitalaria se había iniciado concomitantemente manejo del dolor con opioides fuertes
(morfina VO dosis horario, pregabalina 150 mg día repartido en 2 dosis y acetaminofén 1 gr VO
cada 8 hrs adicionalmente estricto control metabólico, insulina basal y prandial, glucometrías
basales y prandiales diarias, anti HTA y todas las medidas profilácticas hospitalarias. Después del
procedimiento quirúrgico se continuo con fentanilo en parches, cuando se logró control del dolor,
se continuo con morfina IV horario y rescates después de titular analgesia, pregabalina 75 mg cada
12 hrs, acetaminofén 1 gr VO cada 8 hrs, asociado a ondansetron y laxantes para contrarrestar
efectos secundarios de los opioides. Se solicitó valoración por clínica de dolor y rehabilitación para
iniciar proceso de recuperación, educación en diabetes para ajustar manejo y definir tratamiento
ambulatorio. Al día siguiente del procedimiento paciente refiere dolor de intensidad 8/10 de
características somáticas a nivel de herida quirúrgica y neuropáticas) se decide ajustar dosis de
opioide y aumento de pregabalina a 150 mg cada 12 hr con lo que se logra mejor control del dolor,
se inicia rehabilitación física para reacondicionamiento, una semana después se decide cambiar
morfina por parches de buprenorfina para egreso y morfina gotas solo para rescates. En el proceso
de recuperación además se opto por acompañamiento por parte del servicio de psiquiatría,
psicología y fisiatría para definir colocación de prótesis, se utilizó la técnica de la caja espejo en
sesiones diarias de 30 minutos para mejorar dolor y disminución de sensación de miembro
fantasma doloroso y al mismo tiempo adaptación. Al cabo de 3 meses el paciente con el
acompañamiento multidisciplinario y tal vez por el impacto tan grande de haber perdido su
extremidad, mostró después de tantos años control metabólico y disposición de cambio en
relacion a sus patologías de base. Se continuo el seguimiento y a los 6 meses ya había logrado
pasar de obesidad grado I a sobrepeso, cursaba con cifras tensionales en metas para la edad,
HgbA1c 8.5%, se continuo manejo con quimioprofilaxis cardiovascular, se logo adaptar con éxito la
prótesis y se inició el proceso de rehabilitación de la marcha.

Con este caso que a pesar de haber tenido un contexto difícil, finalmente se logró control del dolor
no solo por la terapia analgésica utilizada sino creo yo el acompañamiento y manejo
multidisciplinario tan importante para un paciente que tiene tantas comorbilidades.