RESIDENCIA DE LUORATORlO

H.I.E.M.L
FEDERACiÓN BIOQuíMICA DE LA MardelPJa.
PROVINCIA DE BUENOS AIRES
REPÚBLICA ARGENTINA

Inscripta como entidad de bien público por el Min. de Bienestar Social

de la Prov. de Buenos Aires con el N° 1953/24/69.
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Órgano de difusión científica de la

CONFEDERACiÓN LATINOAMERICANA
DE BIOQuíMICA CLíNICA

Edición y propiedad intelectual de la

FEDERACiÓN BIOQuíMICA DE LA
PROVINCIA DE BUENOS AIRES

Publicación trimestral

Incorporada al Chemical Abstract con el

código ABCLDL

Premio APTA - F. Antonio Rizzuto 1971,

1985 Y 1994 a la Categoría Científica
Primer Accésit "Premio APTA/RIZZUTO 2000"

Director: Dr. Juan Miguel Castagnino

COMITÉ DE REDACCiÓN

Susana Etcheverry, Daniel Mazziotta, Laura Pollio

COMITÉ CIENTíFICO ASESOR

BIOQuíMICA ClÍNICA: Regina Wikinski, Nicolás Jamardo; MICROBIOLOGíA E
INMUNOLOGíA:Alfredo Manzullo, Ricardo Margni, Marcos Pizzolato, Oscar Fay;
ENDOCRINOLOGíA: Carlos Enriori, Eduardo Charreau, Ana M. Blanco, Fé-
lix A. Fares Taie, Juan C. Montani; TOXICOLOGíA: J. García Fernández;
RADIOINMUNOANÁLlSIS: Ricardo Caro; VIROLOGíA: Celia Coto, Ramón de
Torres, Severo Paglini; HEMATOLOGíA: Lucía Kordich, Norma W. de Con-
tardi; ORGANIZACiÓN HOSPITALARIA: Mario Vernengo Lima, Carmen de Li-
110 de Kaglievich; ENZIMOLOGíA: Dra. Lía Graciela Fernández.

Arte y diseño de tapa e interiores:

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 FEDERACiÓN BIOQuíMICA
DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
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Vicepresidente: DR. LUIS A. GARCÍA
Secretario: DR. ALBERTO N. TORRES
Prosecretario: DR. GILBERTO L. LAND!
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Protesorero: DR. ROBERTO J. TYBERG
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AL CONSEJO DIRECTIVO DE DISTRITO
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II. HÉCTOR MELO CARLOS PASQUINI II. ALBERTO N. TORRES
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VII. CARLOS A. MANA JOSÉ PUGLIESE VII. HELVIO 1. GALDEANO
VIII. JORGE J. ÁLVAREZ GUILLERMO F. NOSEDA VIII. ALFREDO H. MARTÍNEZ
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2° DRA. JUANA B. LORENZO
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Revisores de cuentas suplentes: 1° DR. DANIEL ECHEBERRÍA
2° DR. ARÍSTIDES JORGE BIBOLINI
3° DRA. NORA BEATRIZ PIERÁNGELI

i
 -

INTRODUCCiÓN
A LA
MICOLOGíA MÉDICA

Praf. Dr. Amadea Javier Bava

Con la colaboración de
Dra. Elba Z. Boggiano
Dra. Si/vana Mestroni

Cátedra de Micología y Parasitología

Facultad de Ciencias Exactas
Universidad Nacional de La Plata

2002

Acto Bioquímica Clínico latinoamericano

Suplemento 4 - 2002
 r

RESIDENCIA DE lABORATORIO
H.I.E.M.I.
Mar del Plata

íNDICE
............................................•...

Prólogo 11
Generalidades 15
Micosis humanas 33
Aspectos inmunológicos de las micosis 49
Diagnóstico micológico 61
Micosis superficiales 91
Levaduras de importancia médica 121
Micosis subcutáneas 133
Micosis sistémicas endémicas 147
Micosis oportunistas 161
Candidiasis visceral y diseminada 167
Aspergilosis 179
Zigomicosis 187
Mucormicosis 189
Hongos dematiáceos 195
Feohifomicosis 198
Hialohifomicosis 201
Criptococosis 205
Neumocistosis 211
Nocardiosis 219
Micosis en pacientes con SrDA 225
Antifúngicos 233
Pruebas de susceptibilidad in vitro a los antifúngicos 249
Trastornos alérgicos de origen fúngico 255
Micotoxinas 263
Micetismo 273
Bibliografía consultada 279

9
"'" .-~ -
~ --------------~
 ABREVIATURAS
................................................

ABPA: aspergilosis broncopulmonar KETO: ketoconazol

alérgica
LBA: lavado broncoalveolar
ADN: ácido desoxirribonucleico
LCR: líquido céfalo raquídeo
Ac/s: anticuerpo/s
MSE: micosis sistémicas endémicas
Ag/s: antígeno/s
NK: células natural killer o asesinas
AL: aglutinación de partículas de látex
naturales
AMB: anfotericina B
PCP: neumonía producida por
CIEF: contrainmunoelectroforesis
Pneumocystis carinii
CIM: concentración inhibitoria mínima
PCR: reacción de la polimerasa en cadena
CPA: células presentadoras de antígeno
p.e.: por ejemplo
CMH: complejo mayor de
histocompatibilidad PFGE: pulsed field gel electrophoresis
ELlSA: enzimo linked immuno sorbent PMN: polimorfonucleares
assay PPD: derivado proteico purificado de
FC: fijación de complemento Mycobacterium tuberculosis
FLUCO: fluconazol PSC: polisacárido capsular
FHRT: filamentos hialinos ramificados y RAPD: random amplified polymorphic
tabicados DNA
GM-CSF: factor estimulante del RAST: radio allergo sorbent test
crecimiento de colonias de granulocitos REA: enzimas de restricción
y macrófagos. RIE: radioinmunoensayo

.J
HAART: tratamiento antiretroviral de RNM: resonancia nuclear magnética
202P'ada. eficacia SNC: sistema nervioso central
::::: i~fusión TAC: tomografía axial computarizada
~ ••...
l~ElOfluorescencia TCS: tejido celular subcutáneo
~ :;-.::mnofluorescencia directa TMS: trimetoprima sulmetoxazol
:2' -,:~
.¡:erierón gamma
TNF ex: factor de necrosis tumoral alfa
~ «~>globulinas var.: variedad
~ quina/s
'"~
VIH: virus de la inmunodeficiencia
=- ~ ~ unidad mediada por células humana
::....-'"L!~nazol S-FC: 5-fluorocitosina

13
--------------------~ -"-- ~ - ~
 RESIDENCIA DE.LABORATORlO
H.I.E.M.I.
Mar del Plata

GENERALIDADES
................................ , ...............
i;

MICOLOGíA

La Micología es una rama de la Biología que se dedica al estudio

de los hongos. La Micología Médica a su vez estudia los hongos rela-
cionados con la producción de patología humana y las enfermedades
que ellos producen.
Otras ramas muy importantes y desarrolladas de la Micología se
ocupan del estudio de los hongos como causantes de enfermedades
de las plantas y los animales o bien de los aspectos relacionados al uso
industrial de los hongos y el de sus metabolitos o a los problemas que
ellos ocasionan a la industria y el agro, al provocar el deterioro de la
producción.
Debido a la errónea identificación de las bacterias filamentosas
del Orden de los Actinomycetales como hongos, a fines del siglo XIX,
ellas y las infecciones provocadas por ellas, se incluyen dentro de la
Micología Médica.
También la Micología Médica incluye el estudio de ciertas algas
carente s de clorofila, pertenecientes al género Prototheca (P. wickerha-
míi y P. zopfii), así como de las prototecosis, denominación que reci-
ben las infecciones por ellas provocadas.

LOS HONGOS EN LA VIDA DIARIA

Con la invención del microscopio se inicia el estudio moderno de

los hongos microscópicos, no obstante lo cual, muchas de sus propie-
dades biológicas fueron reconocidas durante miles de años por el hom-
bre y empleadas en su provecho.
A pesar de su organización biológica simple, los micromicetos se
adaptan fácilmente ~ diversas condiciones ambientes y se relacionan

15
J!
~
-..-----..",,~"f"I'¡¡-~--'
-----

111,r: INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

con múltiples formas de vida. Intervienen en la degradación de la ma-

teria orgánica ambiental y deterioran o destruyen muchas de las fuen-
tes alimenticias del hombre y los animales, así como los bienes de con-
sumo, causando múltiples perjuicios económicos.
Considerados desde el punto de vista ecológico como saprobion-
te s, debido a su nutrición a partir de la sustancia orgánica en descom-
posición, atacan los restos vegetales gracias a su capacidad para me-
tabolizar celulosa y lignina. Cumplen un papel importante en el
reciclaje de elementos químicos que intervienen en la nutrición de los
vegetales, única fuente de energía capaz de permitir el desarrollo de
la vida animal del planeta.
Sus propiedades fermentativas son aprovechadas por la indus-
tria para la elaboración de pan, vino, cerveza y quesos. Son indispen-
sables en la maduración y aromatización de los quesos Roquefort (Pe-
nicilliw1L roqueforti) y Camenbert (Penicilliulll cl1l1lcnbcrti).
La actividad fermentativa de Sncc!lI1ro11lyces cerevisil1e es aprovecha-
da en la elaboración de la cerveza, el vino y el pan. Los hongos son em-
pleados en la industria química y farmacéutica, en esta Última para la
producción de sustancias antibióticas, tanto antibacterianas (penicilinas
y cefalosporinas) como antifÚngicas (griseofulvina) así como otras em-
pleadas por sus propiedades en el tratamiento de diversas patologías.
Ocasionalmente los hongos dan lugar a asociaciones biológicas
con otros seres vivos, como los líquenes (simbiosis) y las micorrizas
(mutualismo). Estas últimas ("hongos de las raíces") ayudan a las plan-
tas a colonizar los suelos, a la agricultura y a la re-vegetación de los
ecosistemas dañados, metabolizando sustancias nutritivas presentes
en los suelos y facilitando su incorporación a los vegetales.
Los hongos han colaborado con el avance de la ciencia como mo-
delos experimentales en estudios citológicos, bioquímicos y genéticos.
Las levaduras son empleadas en biotecnología, ingeniería genética me-
diante, para producir proteínas heterólogas en gran escala y para es-
tudiar los fenómenos de regulación de la síntesis proteica, los patro-
nes de interacción y su afinidad por los diferentes ligandos de las
proteínas recornbinantes.

LOS HONGOS COMO AGENTES CAUSALES

DE ENFERMEDAD HUMANA

Los hongos son estudiados en medicina por sus propiedades tó-

xicas (intoxicación y envenenamiento), alérgicas (fenómenos de hiper-
sensibilidad inmediata), infecciosas (multiplicación en los tejidos) o

16

--
-

Epidemiología 1\1 l
bien por su capacidad productora de antibióticos y otras sustancias
con actividad medicamentosa.
No obstante el estrecho contacto entre el hombre y los cientos de
miles de especies fúngicas que habitan la superficie terrestre, sólo un
centenar de hongos microscópicos ha sido relacionado de manera per-
manente con la producción de infección y/o enfermedad humana.
Este hecho sugiere una gran resistencia natural o genética hacia
las enfermedades provocadas por los hongos por parte de la especie
humana.

Propiedades patógenas de los hongos estudiados en medicina

Propiedades patógellas
Motivo de su estudio
TÓxica
ProducciÓn de intoxicaciÓn y envenenamiento
Alérgica
ProducciÓn de fenÓmenos inmunológicos mediados por IgE
Infecciosa
PenetraciÓn y multiplicaciÓn dentro de los tejidos humanos y
animales

HÁBITAT DE LOS HONGOS PATÓGENOS HUMANOS

Hongos ambientales

La mayoría de los hongos productores de micosis humanas tie-

nen su hábitat en el ambiente, donde viven como saprobiontes, ya sea
en el agua, el suelo y/o la vegetación caída. Desde sus hábitats, ellos
o sus propágulos, son llevados por las corrientes aéreas o por objetos
contaminados, hacia los individuos susceptibles.

BioJa fúngica habitual

\, Un número pequeño de hongos vive en las superficies de la pie]

Ylas mucosas del hombre y los animales, formando parte de la biota
(antiguamente referida como flora) habitual, sin causar patología en
condiciones normales. Su presencia es minoritaria y controlada por
una rica biota bacteriana que actúa como su antagonista. La elimina-
ción de esta última por la administración de antibióticos antibacteria-
nos, da lugar a un estado de disbacteriosis y al consiguiente desarro-
llo fúngico exagerado, que favorece sus posibilidades patógenas.
Como ejemplos salientes de biota fúngica habitual humana se en-
cuentran las especies de Cal1dida en el tubo digestivo, la vagina y la

17
 ,",
NW l N TR OOUe e l o,N A LA Ml e O L O G l'A M E' O l eA

piel y las de Malassezia (antes Pityrosporum) en las regiones seborrei-

cas de la piel. Estos hongos son agentes causantes de micosis de ori-
\. gen endógeno .
•
Latencia tisular
Los hongos pueden permanecer en forma latente en los tejidos
del huésped humano o animal durante lapsos prolongados. sin causar
patología y reactivarse cuando se hacen presentes ciertos factores fa-
vorecedores, relacionados en general con el deterioro inmunológico
del huésped.
En algunos casos, al morir el huésped infectado, los elementos
fúngicos presentes en los tejidos en forma latente pueden reactivarse
y sus formas vegetativas continuar su evolución en el ambiente.

CARACTERíSTICAS GENERALES DE LOS HONGOS

Los hongos son seres unicelulares o pluricelulares (aunque en es-

te último caso no forman tejidos verdaderos) que poseen una estruc-
h,ua celular eucarionte y una pared celular rica en quitina. Son aero-
bios, heterótrofos (carecen de clorofila yde capacidad fotosintética),
se nutren por absorción y sus principales fuentes de reserva son el glu-
cógeno y los ácidos grasos palmítico, esteárico y oleico.

Características generales de los hongos

• .•eres unicelulares o pluricelulares (no
forman tejidos verdaderos)
• estructura celular eucarionte
• pared celular rica en quitina
• aerobios
• heterótrofos (carecen de clorofila y de
capacidad fotosintética)
• se nutren por absorción,
• su principal fuente de reserva es el
glucógeno y los ácidos grasas palmítico,
esteárico y oleico.
• son quimiolitotrofos
• carecen de organelas de locomoción
• se reproducen por mecanismos sexuales
(teleomorfismo) y/o asexuales
(anamorfismo) .

Son organismos quimiolitotrofos, ya que recurren a la oxidación

de sustancia inorgánica exógena para obtener energía, carecen de or-
ganelas de locomoción y se reproducen por mecanismos sexuales (te-
leomorfismo) y / o asexuales (anamorfismo).
Habitan en el ambiente y las superficies cutánea y mucosas del
hombre y los animales como saprobiontes de la biota habitual y pue-
den comportarse como patógenos del hombre, los animales y los ve-
getales, localizándose en sus tejidos.

18
 r
I

Generalidades ¡¡¡Ii
<:='=:t

UBICACiÓN TAXONÓMICA DE LOS HONGOS

Sobre la base de las características antes mencionadas, los hongos

son actualmente ubica::los dentro del Reino Fungí. Desde un punto de
vista eminentemente didáctico y de acuerdo a su forma de reproduc-
ción sexuada, podríamos agrupar a aquellos hongos de importancia
médica en 2 Divisiones o Phyla: Zygomycotina y Dykariomycotina.
Los Zygomycotina poseen filamentos continuos (sin tabiques o sep-
tos), elaboran esporos sexuados llamados zigosporos y otros asexua-
dos llamados esporangiosporos, contenidos dentro de un fruto deno-
minado esporangio.
El Phylum Dykariomycotina comprende 2 Sub divisiones o Sub-Phy-
la: Asco11lycotina y Basidiomycotina, que poseen filamentos tabicados y
producen esporos sexuados denominados ascosporos y basidiospo-
ros, respectivamente.

Ubicación taxonómica, formas de reproducción y características del thallo

de los hongos patógenos del hombre

División Dykario111ycotina Zygo111ycotina DelLterolllycotina

SubdivisiÓn Ascolllycotina Basidio111ycotina
Clase Asco111ycetes Basidio11lycetes Zigo111ycetes Delltero11lycetes
reproducciÓn ascosporos basidiosporos zigosporos carecen o es
sexual dentro de ascos a partir de desconocida
una baside
reproducciÓn conidias conidias esporangios- conidias
asexual poros
¡ thall o uni o pluricelular umo thallo umoo
filamentoso pluricelular, filamentoso pluricelular
tabicado hifas tabicadas continuo filamentoso
~
/ conectadas tabicado
"en hebilla"
ejemplos de ciertas especies forma perfecta agentes agentes
,n importancia de Candida, del CryptocoCCllS causales causales
en medicina dermatofitos neofor11lans de las de la
(Nannizzia y (Filobasidiella mucormicosis mayor parte
..
Arthroderma) y neofor11lans) y de las
agentes causales entomoftoro- micosis
de las MSE micosis humanas
(Ajellomyces
e- capslllatlls y
A. dermatitidis)

19
.-----~

IIIIIIIIIIIIIIII!I

~
IIIIIIIIII!
1111 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Los Fungí ímperfect,í o Deuteromycotina corresponden a un Phyllllll

compuesto por hongos que carecen o bien de los cuales se desconoce
la capacidad de producir esporas por mecanismos sexuados. La clase
de los Deuteromycetes comprende 3 subclases: Blastomycetes, Coelomy-
cetes e Hyphomycetes.

Clasificación de los Fungi impeljecti

Phylul11 Clase Sub-Clase Características

Blastol11ycetes Carecen de micelio verdadero o rudimentario

(levaduras con o sin seudomicelio: Candida albicans)

Coelol11ycetes Producen picnidios o acervulis (carecen actualmente

en su mayoría de importancia en medicina)

Hyphol11ycetes Carecen de picnidios o acervulis (especies

de Acrel11oni/II1/, Aspergilllls, Pellicillilll11, etc.).

ESTRUCTURA DE LA CÉLULA FÚNGICA

La célula fúngica tiene las características habituales de las célu-

las eucariontes, con uno o varios núcleos rodeados de una membrana
nuclear y varios cromosomas en su interior. El citoplasma está rodea-
do por una membrana celular cuyo esterol fundamental es el ergoste-
rol y contiene retículo endoplásmico, ribosomas, mitocondrias, diver-
sas vacuolas y en u ~chos casos aparato de Golgi.
Diferentes puntos del metabolismo del ergosterol, el cual está au-
sente en las células de los mamíferos, constituyen el blanco para va-
rios de los compuestos antifúngicos actualmente disponibles (por
ejemplo los azólicos).

Estructura de la célula fúngica

cápsula

citoplasma
m itocondrias retícu lo endoplásm ¡co

20
 Generaliclacles !¡\t

.1Il
::-Med celular
ce
-e la pared celular envuelve las estructuras celulares interiores y su
::r"mposición química es un rasgo distintivo de los hongos respecto de
~ bacterias y las algas. Está constituida mayoritariamente por carbo-
~
.dratos (quitina, y y ~ glicanos y mananos) y glicoproteínas.
Allí se ubican los epitopes que provocan la respuesta inmune an-
:¡illngica así como las moléculas que interaccionan con las células fa-
;ocitarias y el complemento. Las propiedades inmunosupresoras de
'.1S componentes dificultan al sistema inmune la eliminación del hon-
~

go o el control de su multiplicación dentro de los tejidos. La detección

en la sangre y eventualmente otros fluidos biológicos de los Ags pa-
:ietales o de los Acs formados contra ellos, permite establecer el diag-
:oóstico de ciertas micosis.
La pared celular determina y mantiene la forma de los hongos y
éegula el intercambio de sustancias entre los medios intracelular yex-
a-acelular. Protege a la célula fúngica contra la injuria mecánica y blo-
quea el ingreso a ella de productos tóxicos y macromoléculas. Contro-
la el equilibrio osmolar intracelular impidiendo la lisis osmótica y su
daño, aún pequeño, provoca la salida del material citoplasmático, co-
rno resultado de la elevada presión interna del protoplasto.

Funciones de la pared celular fúngica

• Determina y mantiene la forma de los hongos

• Regula el intercambio de sustancias entre los medios intracelular y extracelular
• Protege a la célula fúngica contra la injuria mecánica
• Bloquea el ingreso a ella de productos tóxicos y macromoléculas.
• Controla el equilibrio osmolar intracelular impidiendo la lisis osmótica

Cápsula

Sólo CryptoCOCCllS neofomzans, entre los hongos patógenos huma-

nos, posee una cápsula polisacárida por fuera de la pared celular, con
una función fundamentalmente antifagocitaria. Sus componentes quí-
micos, presentes en los tejidos y fluidos biológicos de los individuos
enfermos, son poderosos inmunosupresores que potencian los defec-
tos inmunólogicos previamente presentes en los pacientes con cripto-
COCOS1S.

Morfogénesis de los hongos filamentosos y las levaduras

El crecimiento de los hongos filamentosos ocurre por extensión

apical, mediante el movimiento direccional y la acumulación de vesí-

21
 '1 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

culas que acarrean al sitio de exocitosis, en el ápice de la hifa, los pre-

cursores de la pared celular y las enzimas encargadas de la actividad
biosintética.
t La síntesis del esqueleto polisacárido es catalizada por la enzima
quitina-sintetasa y la ~ 1-3-glicano sintetasa, enzimas sintetizadoras
de la pared, fijadas a la membrana citoplasmática en forma de zimó-
geno. Ellas son activadas en lugares donde la pared celular está cre-
ciendo y permanecen inactivas donde no hay crecimiento.
El crecimiento apical de las hifas y de los brotes en las levaduras
requiere un balance entre la inserción de polímeros neo-sintetizados
y la modificación de la matriz microfibrilar existente para acomodar
la expansión y posterior incorporación de los polímeros de la pared
celular ..
Las enzimas líticas como la ~ 1-3-glucanasa, podrían establecer
un balance entre la síntesis 'Yla lisis parietal y mantener el proceso de
elongación apical y la emergencia del brote. La síntesis de la pared ce-
lular fúngica, una estructura ausente en las células de los mamíferos,
ofrece un blanco ideal para el desarrollo de drogas antifúngicas.

MORFOLOGíA MICROSCÓPICA DE LOS HONGOS

Thallo fúngico
El cuerpo de los hongos recibe el nombre de thallo, el cual pue-
de estar compuesto por una célula (levaduras) o muchas células (hon-
gos filamentosos o mohos), aunque en el último de los casos sin for-
mar"tejidos verdaderos.
la aposición ocasional de gran número de ramificaciones o hifas
da lugar a pseudotejidos o plecténquimas, que envuelven a ciertos fru-
tos para protegerlos.
A partir de su thallo vegetativo, los hongos producen elementos
de resistencia llamados clamidosporos o clamidoconidios, capacita-
dos para resistir condiciones adversas eventualmente presentes en el
ambiente. Poseen vida latente y capacidad de germinar cuando las con-
diciones ambientales se tornan favorables ..
Los hongos de thallo unicelular son esféricos u ovales, de 3 a 60 l~
o más de diámetro, con uno o múltiples brotes. Desarrollan in vitro co-
lonias cremosas, pastosas o mucoides (cepas capsuladas) y su identi-
ficación en el laboratorio se basa fundamentalmente en pruebas bio-
químicas y/o fisiológicas.

L. 22
 Generalidades 1;1
1
.e-
a~cterísticas del thallo vegetativo de diferentes agentes causales
'::c micosis humanas

a Tlzallo
as pluricelular (ftlamentoso) unicelular
6-
tabicado continuo
e-
mrdo

as

O
°O~

Thallo
~
Thallo
=
~ Thallo
filamentoso filamentos o unicelular
Thallo filamentoso tabicado hialino tabicado pardo continuo

!)emza toft tos Causantes de las Fase saprobióntica Causantes de Zigomicetos Levaduras
hialohifomicosis de los hongos cromomicosis
tennodimórftcos y feohifomicosis

Trichophytoll especies de Histoplasma PhiolopllOra Mucor, especies de

mentagrophytes Fusariulll capsulatum, veITucosa Rhizopus, Condido,
Trichophyto/1 Aspergillus, Paracoccidioides CladophialopllOra Absidia, CryptococCltS
mbnl/11 Pellicillium, brasiliensis, caITiOllii CUill1illglllliIJella, /1eoformans,
TricJlOphyton Scedosporium Coccidioides FOllsecaea Synceplzalastrum, Malassezia,
sc/Zoenleinii etc. immitis, pedrosoi ete. Triclzosporon
Microsporum Penicillium especies de Conidiobolus beigelii,
canis ma1'l1effei Alte1'l1aria, ete.
Epidermophyton Sporothrix Bipolaris,
floccosu1I1 \ schel1ckii Curvutaria,
ete. ' etc.

Superficiales subcutáneas y sistémicas superficiales subcutáneas y superficiales y

oportunistas endémicas y subcutáneas y oportunistas oportunistas
subcutáneas oportunistas

Los hongos pluricelulares poseen filamentos continuos o tabica-

dos, de 3 a 30 J.1 de diámetro, crecen por elongación apical y dan lu-
gar según el caso, a colonias vellosas, algodonosas o pulverulentas.
Son identificados en el laboratorio fundamentalmente por su micro-
morfología.

23
----- ..... -------, ---. -----
n '

'" INTRODUCCIÓN
...
A LA MICOLOGÍA MÉDICA

El thallo pluricelular recibe el nombre de micelio y sus ramifica-

ciones son llamadas hifas. Los espacios comprendidos entre los tabi-
ques se llaman artículos y encierran un número indeterminado de nú-
cleos ..

Diferentes tipos de thallo vegetativo fúngico

Tipo de thallo Unicellllar Pluricellllar

Denominación Levaduras Hongos jilamentosos o 111ohos

Micromorfología redondas u ovales, de 3 a 50 jl filamentos filamentos

de diámetro, con uno continuos tabicados
o varios brotes

tipo de colonias cremosas o vellosas, algodonosas

desarrolladas in vitro mucoides (cepas capsuladas) o pulverulentas

identificación en pruebas bioquímicas y micromorfología

el laboratorio fisiológicas

Los citoplasmas se comunican entre sí por un orificio presente en

los tabiques llamado poro y la presencia del parentosoma, una estruc-
tura con forma de copa ubicada en forma lateral al poro, permite el
paso del contenido citoplasmático entre los artículos adyacentes, pe-
ro no de los núcleos.
Ciertas especies de levaduras (especies de Crzndídrz), bajo deter-
minadas condiciones, emiten sucesivos brotes que se alargan y estran-
gulan periódicamente sin separarse de la célula madre, dando lugar
a los llamad.o-(seudomicelios o seudohifas.

Seudomicelio y micelio verdadero

Micelio verdadero
Seudomicelio

24
 Generaliaaaes 11

El thallo fúngico de algunos hongos puede tener color pardo o

::-o~, debido a la presencia en la pared celular de pigmentos. Es el
.::¿so de los hongos llamados dematiáceos (agentes causales de las cro-
=a~micosis y feohifomicosis), los cuales dan lugar a colonias de color
?ardo o negro, tanto en el anverso como en el reverso.

-:errnodirnorfisrno fúngico

Constituye una propiedad de adaptación a la vida parasitaria de

.:iertos hongos patógenos primarios (Histoplasma capsulatum, Coccidioi-
e~~ i11lmitis, Paracoccidioides brasiliensis, Blastomyces dermatitidis y Spo-
-('flzrix schenclcii).
Los hongos causantes de micosis oportunistas (especies de As-
'.:'frgillu5, Cryptococcus neoformans y los Mucorales) presentan una es-
c~tura similar en los materiales clínicos y en su desarrollo in vitro a
:8 °C, por lo cual podrían ser considerados termomonomórficos. En
cambio, los hongos termodimórficos dan lugar a la fase parasitaria
cuando desarrollan a 37°C en medios enriquecidos, mientras que la
fase saprobióntica crece a 28 0e.
Las enfermedades causadas por los hongos termodimórficos no
¡;e transmiten en forma interhumana o del animal al hombre, sino me-
diante elementos de propagación o propágulos que son elaborados
por la fase saprobióntica en el ambiente.

J
FISIOLOGíA DEL THALLO FÚNGICO

El thallo vegetativo es la porción del thallo fúngico que posee fun-

ciones de nutrición y crecimiento, mientras que el de fructificación es-
tá a cargo de la diseminación y reproducción de la especie.
El thallo vegetativo desarrolla dentro o en la superficie del me-
dio de cultivo sólido, encargándose de la absorción de los substratos
nutritivos. Las hifas aéreas forman la porción visible de la colonia y
son las que originan los elementos reproductores.

Aspectos rnetabólicos y fisiológicos de los hongos

Los hongos poseen requerimientos nutritivos simples, lo cual les
permite desarrollar sobre los más variados substratos. Durante la fa-
se vegetativa del crecimiento fúngico se produce la fijación del hon-
go al substrato, los procesos de absorción y los de nutrición.

25
Irt INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Estos últimos les permiten obtener por ósmosis compuestos so-

lubles (carbohidrato s) o insolubles (lignina y celulosa) que posterior-
mente asimilan, así como utilizar nitrógeno orgánico o compuestos
que contienen amonio como fuentes nitrogenadas. La suma de estos
procesos metabólicos que dan como resultado final el crecimiento de
la masa fúngica reciben el nombre de metabolismo primario.
Las vías metabólicas empleadas por los hongos son las habitua-
les (glucolítica y ciclo de Krebs), aunque no es raro el uso de otras al-
ternativas, como la de la pentosa-fosfato y aquellas que le permiten
sintetizar los aminoácidos.
Algunas de ellas son particulares de los hongos, como la vía del
ácido aminoadípico encargada de la síntesis de lisina y que permite
inclusive diferenciados de las bacterias que la sintetizan por la vía del
ácido aminopimélico.
Ciertos hongos, como los del género Cryptococcus, carecen de ac-
tividad fermentativa sobre los carbohidratos, aunque sí son capaces
de oxidar algunos de ellos (asimilación). Las propiedades asimilati-
vas y fermentativas constituyen criterios de importancia en la tipifi-
cación de las levaduras.
Ciertas enzimas con actividad extracelular hidrolítica, tras el ata-
que de determinados substratos, facilitan su incorporación a la célu-
la. Las elastasas (Aspergillus fumigatus), la fenoloxidasa (CryptocOCCll~
neofonnans) y las proteinasas ácidas (Candida albicans) son considera-
das factores de virulencia, ya que facilitan la actividad parasitaria de,
los hongos.
El paulatin6 empobrecimiento del medio en el cual desarrollar.,
los hongos promueve la etapa de fructificación, así como la formacióp~
de elementos de resistencia del thallo vegetativo (clamidosporos) que'
le permitirán sobrevivir a eventuales condiciones adversas.
Los cambios en las condiciones nutritivas del medio provocan ep~
los hongos variaciones estructurales, hecho que adquiere importancia,
para su reconocimiento en el laboratorio. La mayor capacidad de es-
porulación en medios pobres es aprovechada en la práctica micológi-
ca para promover la fructificación Yfacilitar su identificación.
Durante la etapa del metabolismo secundario, el hongo produce
pigmento s, vitaminas, enzimas, antibiótico s y toxinas, entre otros me-
tabolitos secundarios. Las toxinas presentes en los hongos venenosoS
como los del género Amanita son responsables de los cuadros de mi-
cetismo o envenenamiento, mientras que las micotoxinas, producidas
por especies de Aspergillus, Fusarium y Penicillium, al contaminar di-
versos productos alimenticios almacenados, dan lugar al ser ingeri-
das, a las llamadas micotoxicosis.

26
 .•. .•.
1
Generalidades " t
:05 So- I
I
:enor- DESARROLLO IN VITRO DE LOS HONGOS
.:;estos
El desarrollo de una célula fúngica sobre la superficie del medio
~
.:ultivo da lugar, luego de un tiempo variable para cada especie, a
-:".a estructura macroscópica llamada colonia, que posee característi-
~
particulares en cada especie. La colonia crece en forma centrífuga
~
;:Iledida que aumenta la masa fúngica con la multiplicación de las
.:::::=~las del thallo.

El reconocimiento de las características macroscópicas de la co-

:!lia (color, textura, tamaño, características del borde, del anverso y
":;'2: reverso) son criterios importantes para la identificación prelimi-
:-.arde los hongos que debe complementarse con el estudio de su mi-
.::::nmorfología.

Requerimientos para el desarrollo in vitro

Los hongos de importancia médica Son aerobios, no obstante 10

cual muchos desarrollan en forma facultativa en ambientes con ten-
sión elevada de dióxido de carbono. Una humedad relativa de 60-80%
?arece ser óptima para el desarrollo fúngico.
El rango de pH para el crecimiento es amplio (desde pH 2 a 9),
aunque la mayor parte de los medios de cultivo poseen un pH neu-
tro o levemente ácido (pH 6-6,5), con el propósito de inhibir el creci-
miento bacteriano contaminar;fe.
Los valores de temperatura para el desarrollo de la mayoría de los
hongos estudiados en micología médica oscilan entre 25°C y 370C, aun-
que ciertas especies crecen a temperaturas más bajas (criófilas) y más
altas (termófilas). La termo tolerancia es la capacidad de desarrollar a
temperaturas elevadas y puede ser empleada como criterio para la iden-
tificación de ciertas especies, como Aspergillus fumigatus.
En los hongos termodimórficos, los requerimientos nutritivos ne-
cesarios para el desarrollo de la fase parasitaria son en general cuali-
tativamente superiores que los de la fase saprobióntica.

MULTIPLICACIÓN DE LOS HONGOS

Puede ocurrir por mecanismos sexuados o asexuados, ambos de

fundamental importancia, no sólo para la perpetuación de los hongos,
sino también para su reconocimiento y clasificación a partir de sus es-
tructuras reproductoras.

27
---------------.-- -------_/
-
;;;:INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

La fase sexual o perfecta y la fase asexual o imperfecta ocurreE

en momentos, substratos y bajo condiciones ambientales diferentes er-
la mayoría de los hongos, salvo en los Zygomycotina, en los cuales pue-
de ocurrir de manera conjunta.

ESTRUCTURAS REPRODUCTORAS DE LOS HONGOS

Pueden originarse por mecanismos sexuados (se denominan es-

poros) o asexuados (denominadas conidias son externos). En ambos
casos, según su ubicación, pueden ser externos o internos.
Poseen vida latente (lo que permite su germinación mucho tiem-
po después de su formación, cuando las condiciones del medio son .,
favorables), resistencia a los factores adversos del ambiente (permite
soportados sin sufrir alteraciones) y morfología diversa y estable (im-
portante para la identificación de las especies).

Aspectos generales de los tipos sexuado y asexuado de reproducción

de los hongos
-
Tipo de reprodllcciól1 Asentada Sexllada .-
sinónimos imperfecta, anamorfa perfecta, teleomorfa
o mitospórica ~ ~ o meiospórica

presencia de cariogamia o meiosis NO SÍ (en células haploides)

cantidad de elementos millones escasos o en número

reproductivos formados de 2 o potencia de 2

condiciones ambientales requeridas diversas estrictas ~

,J -

-.
El aspecto morfológico de las estructuras reproductoras de los
hongos es sumamente variable: pueden tener diferente forma (redon-
da, ovalada, fusiforme, rectangular), tamaño (grande como las macro-
conidias o pequeño como las microconidias), agrupación (solitarios,

-
en racimos, en cadenas, etc.), etc.
Las conidias pueden ser hialinas o transparentes (como en los agen-
tes causales de las hialohifomicosis) o pigmentados (de color pardo o •••.:u...o
negro como en los hongos dematiáceos); tabicadas (con uno o más ta-
biques) o carentes de tabiques, poseer paredes finas o gruesas, lisas o m
~
rugosas, etc.

28
 Generalidades 1~J
:,:~
't:

en o~das estas características son estables (o a lo sumo escasamen-

en --r~iables) a través de las generaciones y facilitan la identificación
e- ;;::a.s diferentes especies en el laboratorio.

:~;1lcturas re productoras de los hongos de importancia médica

AsexlIado SexlIado
--.:\1l1cción
_-~ ..::ación externo interno externo interno
conidias esponrangiosporos (Ep) basidiosporos (Bp) ascosporos

Macro (M) Esporangios (E) Basidiosporos Ascosporos

Y microconidias (m) dentro de ascos
K
~ ación Oelltero1l1ycotina Zygo1l1ycotina BasidiolJlycotina Ascomycotina
;;.nonómica

\
REPRODUCCiÓN ASEXUADA

Las estructuras reproductoras formadas por mecanismos asexua-

:es se denominan conidias. Se originan de una hifa conidiógena que
puede o no diferenciarse del resto del thallo y pueden estar ubicadas
dentro (internos) o fuera (externos) de la estructura que lo origina.
El mecanismo de conidiogénesis puede ser tálico, cuando una cé-
:ula de la hifa se convierte en conidia (artroconidia) por un proceso
de fragmentación de la hifa conidiógena, o bien blástico, cuando la co-
nidia se origina por brotación (blastoconidia).
.- La conidiogénesis blástica es holoblástica cuando en el proceso
o de formación de la conidia interviene la totalidad de la pared de la cé-
lula conidiógena, a partir de la cual la conidia surge por brotación, y
o enteroblástica, cuando la conidia se forma dentro de la célula conidió-
gena, la capa externa se rompe y la interna da lugar a la pared celu-
lar de las nuevas conidias.

29
r
i~¡1i INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Mecanismos de formación de las conidias

Conidiogéncsis blástica Conidiogéncsis tálica

I
llOloblástica cntcroblástica holotálica llOloártrica cntcroártrica

c::::J c:;) \~ ~ =: .::J

c;:;:; ) J I 0
~
~
~
\ ~ O
~OOO ~

O Q
~
~
c:7\0 ~
~)
(

OOCJD

En la conidiogénesis tálica, las conidias son el producto de la frag-

mentación de la hifa conidiógena. Cuando sólo participa la capa in-
terna de la pared celular de la hifa conidiógena en la formación de la
conidia se habla de conidiogénesis enteroártrica, mientras que cuan-
do lo hacen las 2 capas de la pared celular hablamos de conidiogéne-
sis holotálica. En la conidiogénesis holoártrica participan las 2 capas
de la pared de la hifa conidiógena, pero a diferencia de la anterior la
separación de las conidias se rea por medio de la lisis parietal.
~

REPRODUCCiÓN SEXUADA

A dife'rencia de las estructuras reproductoras asexuadas que se

producen por millones, las sexuadas se forman en número escaso y
en potencias de 2 (2, 4, 8, 16 o 32) bajo condiciones controladas en el
laboratorio. Aún así su obtención ha sido difícil, por lo que hasta ha-
ce poco permaneció ignorada para la mayor parte de los hongos pa-
tógenos humanos.
La reproducción sexuada involucra un proceso de plasmogamia (cru-
zamiento de dos células haploides) y una posterior cariogamia (fusión
de 2 núcleos haploides) dentro de una célula única. El proceso va segui-
do de divisiones nucleares, uno de los cuales corresponde a una meio-
sis (reducción del número de cromosomas diploide a haploide). En los
Zygo11lycotina se reconocen ambos tipos de fructificación y en muchos
patógenos humanos, sólo se conoce la fase asexuada (Fungi imperfecti).

30
•• ~ iJ'
 Generalidades I
,•....

~ el caso de los Zygomycotina, la fusión de los extremos apica-

'::'2 3:15 hifas da lugar a una zigospora, por lo general en condicio-
_=ientales
~ adversas. Cada espora contiene numerosos núcleos
- "'7"ciO ~ s de cada una de las hifas progenitoras.
=-.asespecies homotálicas contienen elementos masculinos y fe-
- -~.3S
~ en el mismo thallo, mientras que las heterotálicas poseen tha-
- '::Ga uno sólo de estos elementos y necesitan del sexo opuesto pa-
- :-=i~7ar el acto reproductivo.
=-DS Ascomycotina producen ascosporos dentro de sacos llamados
.::~ copulación entre células no diferenciadas), que contienen 2 nú-
.=:.::s provenientes de la fusión de 2 tipos sexuales diferentes. Algu-
- =- _--..s<:o1llycotina producen ascocarpos por copulación entre células
n
~ciadas.
:"'os Basidiomycotina elaboran basidiosporos, los cuales emergen
-= :S~ esterigmas ubicados sobre unas células globulosas llamadas bá-
":3, que pueden encontrarse contenidas en un fruto denominado ba-
u-
p
x
~arpo.

;-;:::t05 con pared plectenquimat05a

Los ascocarpos son frutos con pared plectequimatosa que contie-

-~ en su interior ascos con sus correspondientes ascosporos, agru-
.Ia =- .dos de diferentes formas. El cleistotecio, único ascocarpo presente
::r. hongos de importancia médica, es fruto completamente cerra-
~
':'D' dentro del cual los ascos se encuentran sin orden alguno. En el pe-
:::ecio, que es un ascocarpo piriforme que posee un ostíolo; los ascos
::-..acende una membrana fértil o himeneo, ubicada en su interior y dis-
?..1esta en empalizada. Por último, el apotecio es unascocarpo con for-
:;:¡-.a de "copa de Champaña", dentro del cual se ubican los ascos.

y
Frutos con pared plectenquimatosa

Clcistotccio Apotecio Peritecio

31

---~ ...
 REsIDENCIA DE lABORATORIO
H.I.E.M.I.
Mar del Plata

MICOSIS HUMANAS
................................................

Las infecciones y enfermedades provocadas por los micromice-

o~s reciben el nombre de micosis y son el producto de la penetración
:- posterior multiplicación de microorganismo s del Reino Fzmgi den-
o~ de los tejidos del huésped.
Además de las micosis, tal como mencionamos previamente, den-
o~ de la Micología Médica se estudian ciertas bacterias filamentosas
:- las enfermedades que ellas producen

Algunas de las bacterias filamentosas estudiadas en micología médica

y las enfermedades que prorcan

.'"ficroorga 11ismo Enfermedad que callsa Clasificación dentro de las micosis

.~Jocardia telluis Tricomicosis axilar Superficial
o~cardia mil1l1tissima Eritrasma Superficial
),.Tocardia brasilicllsis Actinomicetoma Subcutánea
Nocardia asteroides Nocardiosis Oportunista
.1ctinollzadllra madurae Actinomicetoma Subcutánea
Streptomyces somaliensis Actinomicetoma Subcutánea
Actiuomyccs israclii Actinomicosis Subcutánea o visceral

.N"omenclatura de las micosis

Durante años las micosis fueron denominadas con el binomio "nom-

bre del agente causal" + el sufijo "osis", de allí los nombres de der-
matofitosis, candidosis y cladosporosis aplicados a las infecciones cau-
sadas por los dermatofitos y especies de los géneros Candida y
CladosporiulIl, respectivamente.

33
r
iIIlI--;

~
::::
...
1 N TR O D U e e 1 Ó N A L A M 1 e o L o G ÍA M É o 1 eA

La permanente descripción de nuevas micosis y agentes causa

les obligan actualmente a la denominación de ciertas micosis con ~
nombre del cuadro clínico + el del agente causal: por ejemplo meni:;:
I gitis causada por Paecillomyces lilacil1us o queratitis producida por F:
sarzum oxysporum.

Micosis infección y micosis enfermedad

La enfermedad fúngica, a diferencia de la micosis infección, pr<:-1
senta signos y síntomas. Esta última no siempre evoluciona hacia la er~
fermedad y puede convivir con el huésped durante años o toda la \-}.¡
da sin manifestarse clínicamente, dando lugar a una infección latente.,
El fin de la latencia es debido a la concurrencia de factores fa\'0-1
recedores, que rompen el equilibrio entre el hongo y las defensas de{
huésped, al provocar el deterioro de estas últimas.

Infección fúngica primaria y reinfección

La primoinfección es el primer contacto del sistema inmune de!
huésped con los Ags de un hongo y puede ser asintomática o sinto-
mática, dependiendo del estado inmunológico dhuésped~ y la car-
ga fúngica infectante.
En el primer caso sólo puede evidenciarse por el viraje a la posi-
tividad de la prueba cutánea de tipo retardado realizada con el Ag es-
pecífico.
La recaída, reactivación o recidiva es la reaparición de los sínto-
mas y signos de una micosis luego de logradC\ el éxito terapéutico o
de haber ocurrido la involución espontánea de la enfermedad.
El término reinfección hace referencia a una nueva infección pro-
ducida por lo general por una cepa diferente de la que ocasionó la in-
fección anterior.

Contaminación, colonización, sobre infección y sobredesarrollo

fúngicos
La reproducción de los hongos sobre las superficies de objetos
inanimados recibe el nombre de contaminación, mientras que la colo-
nización fúngica se refiere al desarrollo de hongos en las superficies
cutáneas y mucosas, ya sea sanas o lesionadas, sin invadir los tejidos.
La sobreinfección ocurre cuando el proceso infeccioso fúngico se
produce sobre lesiones provocadas previamente por otros agentes in-
fecciosos, como en el caso de Cal1dida, cuando invade lesiones esofá-

34
 -

Micosis humanas 1I1

:.l5a-
;leas producidas por Citomegalovirlts o Herpesvirus en los pacientes
~
:l el ~n SIDA.
a
El sobredesarrollo fúngico tiene lugar cuando ocurre un crecimien-
Flt-
:c fúngico exagerado en un determinado hábitat, por ejemplo, Candi-
~ en el tubo digestivo luego de la administración de antibióticos an-
<ibacterianos de amplio espectro, que eliminan la biota bacteriana
.~tagonista.

"0re-

i~ferencia entre contaminación, colonización infección

-~ sobreinfección fúngica

:JtoIlOI1l inaciÓn ContaminaciÓn ColonizaciÓn InfecciÓn SobreinfecciÓn

5¡~
io de Superficie de Superficies Interior de los Tejidos
;:;J.ultiplicación objetos cutánea o mucosa tejidos vivos iamente
';e los hongos inanimados sana o lesionada ~ añadas
por otros
microorganismos
del
""1to- ;:vnsecuencia los transforma permanece como provoca aprovecha las
en infecciosos biota habitual infección
.::ar- condiciones
(fomites) permanente o o permanece locales para
transitoria latente invadir los
051-
tejidos
dañados

CLASIFICACiÓN DE LAS MICOSIS

Con fines didácticos, las micosis pueden clasiticarse en cuatro gran-

des grupos: superficiales, subcutáneas, sistémicas o broncopulmona-
res endémicas y oportunistas.

tos
ú10-

.:les
""os.
,ose
In-
,fá-

35

111I1111I1111I1IiIWII,
~ •• i~mllllllllllllllllllllllllllllllilllllllllll
,- '¡1m INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Tipos principales de micosis 8IIr __

Micosis Ejemplos Agentes callsales ~ ...

-r-_w..
Superficiales Dermatofitosis especies de los géneros Trichophyton,
Microsporum y Epidermophyton .11,.1

Candidiasis cutáneas y especies de Candida

mucosas

Subcutáneas
Pitiriasis versicolor

Esporotricosis
Malassezia sp.
Sporothrix schenckii - ...
Madllrella grisea, Pseudallesclleria boydii, etc.

-
Eumicetomas
Actinomicetomas especies de Nocardia, Streptomyces y Actinomadurn
Cromomicosis hongos dematiáceos

Sistémicas o His top lasmosis H istoplasma capslllatl1l11

Broncopulmonares Para cocci d ioi d omi cosis Paracoccidioides brasiliensis
endémicas Coccidioidomicosis Coccidioides immitis
Oportunistas especies de Aspergilllls

-
Aspergilosis invasora
Candidiasis diseminada especies de Candida I
Criptococosis CryptocoCCllS neoformans ,
Mucormicosis especies de Mllcorales
/ I
/
Micosis superficiales
Son infecciones que afectan la capa córnea de la piel y sus fane-
ras (pelos y uñas) y las mucosas. Por lo general no comprometen la
vida del paciente y en muchos casos pueden cursar en forma asinto-
mática. La tricomicosis axilar y el eritrasma son provocadas por bac-
terias Actino71lycetales aerobias. Las micosis superficiales pueden ser
clasificadas para una mejor comprensión de acuerdo a las estructuras
comprometidas por cada una de ellas.

Micosis superficiales

Estructuras comprometidas Enfermedad A5:ente causal

Porción extrafolicular de los pelos Piedra negra Piedraia lzortai
Piedra blanca Triclzosporon beigeli i
Tricomicosis axilar Nocardia tenuis
Capa córnea de la piellampiña Tinea negra P[¡aeoanellonlJ/ces werneckii
Pitiriasis versicolor Malassezia spp.
Eritrasma Nocardia mÍl1lltissima
Epidermoficeas EpidenzzopllJ/tol1 flOCCOSllll1
Cuero cabelludo y/o folículos pilosos Dermatitis seborreica Malassezia spp. ------
FoJiculitis
Piel y cuero cabelludo Microsporias especies de Microspontm
Tricoficias especies de TriclzopllJ/ton
Piel v uñas infecciones por SCI¡talidillm especies de SCI/talidill1ll
Piel, peJos V uñas Tricoficias especies de Tric[¡op!lJ/ton
Pliegues cutáneos, uñas y mucosas Candidiasis especies de Cmldida.

i
"l'
I 36
~

--
 - --------------------------------IIi"",----------

Micosis humanas ,f¡!i

'.\:ficosis subcutáneas

Entre ellas se encuentran las cromomicosis, la esporotricosis, los

eumicetomas, la lobomicosis y las entomoftoromicosis. Los actinomi-
cetomas y la actinomicosis son incluidas en este grupo aunque son
?rovocadas por Actino11lycetales aerobios y anaerobios respectivamen-
e~. Sus características salientes son las siguientes:

• sus agentes causales viven saprobiónticamente en el ambiente

(salvo los causantes de la actinomicosis)
11
• penetran a los tejidos a través de soluciones de continuidad,
producto de traumatismos con elementos vegetales (general-
mente espinas de rosa o algarrobo) contaminados con sus pro-
págulos
• en los huéspedes inmunocompetentes se alojan en el res y no
se diseminan por vía hemática
• clínicamente evolucionan en forma crónica, durante años, a tra-
vés de los cuales las lesiones aumentan de tamaño
• el cuadro histológico predominante en las resiones es el granu-
loma epitelioide con células gigantes acompañado de abscesos
o bien los quistes subcutáneos
• el control inmunológico de estas micosis probablemente sea de-
pendiente de la integridad de la IMe.

I~icosis subcutáneas

_',!icosis Formas clínicas Agentes causales

o
~sporidiosis Rhinosporidillm seeberi
p
~orotricosis Fija, linfático nodular, Sporothrix schenckií
pulmonar o diseminada

I~icetomas Eumicetomas Madurella grisea, Pselldallescl¡eria

boydii, especies de Acrel11ol1illl1l, etc.
Actinomicetomas Nocardia brasiliel1sis, Streptol1lyces
sOl11aliel1sis, Actil1ol11adura madurae, etc.
Actinomicosis Cérvico - facial, abdominal, Actil10myces israelli y otros
genital y torácica Actil10mycetales al1aerobios.
Lobomicosis Loboa loboi
Cromomicosis PlzialopllOra vcrrucosa, Exoplziala
jeanscll1lei, Cladoplzialoplzora carrionii
En tom o ftoromi cosis Rinoen tomoftoromicosis El1tol1loplztora corol1ata
Zigomicosis subcutánea Basidiobolus haptosporus

37
----------~
·. 1 N T R O D U e el Ó N A L A M 1 e o L o G Í A M É DIe A

Micosis sistémicas o broncopulmonares endémicas

Comprenden a la histop lasmosis (HistoplilSIIIII cnpslIla t UIII), b p¿-
racoccidioidomicosis (Paracoccidioides brasiliellsis), la coccidioidonlic\-
sis (Coccidioides i17l17litis) y la blastomicosis (I3lastcJlu}/CCS dCrlllI7titidi,o
Algunas características cornunes a todas eJlas son los siguientes:

• sus agentes causales son hongos termodimórficos que \'1\'e:-

saprobiónticamente en el ambiente;
• la infección se produce por vía inhalatoria;
• su carácter endémico está dado por las condiciones ecolÓgicd.'
de determinadas regiones (áreas endémicas) donde el ciclo d~
vida del hongo se lleva a cabo y donde un nÚmero importa!>
te de humanos y animales que allí viven se infectan;
• en el huésped inmunocompetente dan lugar a unél primoinfec-
ción asintomática similar a la producida por lél tuberculosis;
• se diseminan por vía hemática y se 10caliz,1l1 en cualquier tejidc\
el control de las mismas depende de la integridad de la IivlC
se presentan con formas clínicas diseminadCls o pulm,onClres
en ambos casos agudas o crónicas, relaciorladas con el estadl
inmunológico del huésped.

1Ylicosis broncopulmonares o sistémicas endémicas

_" e- ""1,1;"11I. '
E¡¡(enllcdod Sil1ÓllilllO;; Agclllc cOIl;;ol
•• "~ "'t.,',
Paracoccidioido- Blastomicosis Pan1coccidioidcs N E Uvlbiones, Cha«\, Fonnosd,
mICOSIS sudamericana ln'(7Siliensi5 Corrientes, Norte de Santa te
o enfermedad y Entre I{íos) v NO
de Lutz (parte de Salta v JlIjllY)
-~:-
Coccidioido- Enfermedad de Coccidioidc5 Precordíl1era desde la Puna
micosis Posadas & Wernicke i/1/l11iti;; hasta Neuquén :8.. ,,--. --

Histoplasl11osis Enfermedad HislOpll1'l11o P,lmpa hÚmeda (epicentro

.-
de Darling mpsll/alll/11 en la Pro\'. de Buenos Aires)

BJastomicosis Blastomicosis BII1,IO/lIIICC5 NO EXISTE. Es endémiGl de

norteamericana o dcnllolilidis !\mérícl del N,)rte
Enfermedad de Gilchrist

Micosis oportunistas
Son un grupo heterogéneo de micosis producidas por hongos con
eSCElSOpoder patógeno primario, que de manera accidental encuen-
trEln condiciones favorElbles para su desarrollo en los tejidos de hués-
pedes con defectos inmunológicos vElriados.

38
 Micosis humanas 1I1

Micosis oportunistas

Enfermedad Agentes Cl7l1sales Callsas favorecedoras

Candidiasis invasora Candida albiCl7ns y otras neutropenia y tratamiento con
especies de Candida corticoides

Aspergilosis invasora Aspergillus fumigatlls y otras

especies de Aspergillus

f~ucormicosis especies del Orden de los acidosis diabética,

Mucorales leucemias, quemaduras, etc.
Feohifomicosis hongos dematiáceos neutropenia
Hialohifomicosis Hyphomycetes hialinos neutropenia
Criptococosis Cryptococcus neoformans defectos de la IMC (p.e.: SIDA)
.c- .:\eumocistosis Pnezl11lOcystis carinii defectos de la IMC (p.e.: SIDA)
o
~cardiosis especies de Nocardia SIDA y tratamientos
o;
\ inmunosupresores

s, )
o
Entre las más frecuentes se destacan la candidiasis diseminada
causada por Candida albicans y otras especies de Candida), la asper-
gilosis invasora (Aspergilllls fllmigatlls y otras especies de Aspergillus),
:0.5 mucormicosis (especies de los géneros Mucor, Rhizoplls y Absi-
':ia), las nocardiosis (Nocardia asteroides y otras especies de Nocardia),
:as hialo (hongos filamentosos hialinos) y feohifomicosis (hongos de-
matiáceos), la criptococosis (CryptocOCCllS neoformans) y la reciente-
=:::lenteincorporada neumocistosis (Pnellmocystis carinii).
La presencia de causas favorecedoras es fundamental para el
jesarrollo de estos cuadros y algunas de ellas se asocian a ciertas
2licosis de manera constante. Por ejemplo, los pacientes neutropé-
nicos están predispuestos a la aspergilosis invasora y la candidiasis
diseminada, aquellos con defectos en la IMC entre otras a la cripto-
.:ocosis e histoplasmosis y los diabéticos descompensados a la for-
ma rinocerebral de la mucormicosis.
Igualmente, la presencia de una micosis oportunista debe indu-
cir la búsqueda de enfermedades subyacentes, que pueden aún no ha-
berse manifestado en el momento del diagnóstico de la micosis.

39
 : INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

FUENTES INFECTANTES

Según el origen del agente causal, las micosis pueden clasific¿:--

se en exógenas o endógenas. En las primeras los agentes causales pi:'-
vienen del ambiente, donde habitan de manera saprobióntica, o de h::-
manos o animales que se comportan como portadores o se encuentre.:.:
enfermos. Los agentes causales de las micosis endógenas forman p¿:--
te de la biota habitual del individuo infectado.
El individuo portador sano es aquel que porta o acarrea un d~
terminado agente causal sin padecer la enfermedad que este provOC1;
y además puede transmitido a otros individuos, susceptibles o no. L
transmisión a individuos susceptibles puede dar lugar a la enferme-
dad y en el caso de los resistentes puede transformados en portadc-
res sanos.
La transmisión de las micosis desde los animales al hombre só::
parece importante en el caso de ciertas dermatofitosis zoofílicas, aUT",-
qha sido descripta ocasionalmente para otras micosis. La transni-
~
sión interhumana es frecuente en las dermatofitosis, no así en las n~-
cosis subcutáneas y sistémicas endémicas, cuyos agentes causale3
provienen del ambiente.

Infecciones fúngicas nosocomiales y comunitarias

Las infecciones fúngicas intrahospitalarias o nosocomiales se ad-
quieren mientras el paciente se encuentra internado y las comunita-
rias en la comunidad. Las primeras pueden manifestarse clínicamen-
te durante la internación o tiempo después del alta y presentan
características clínicas y epidemiológicas particulares, diferentes de
las infecciones comunitarias.
Las infecciones intrahospitalarias son más graves, tanto por las ca-
racterísticas propias del agente causal como por el estado del huésped,
-
-
por lo general debilitado. Los microorganismos causantes suelen mos-
trar una mayor resistencia a los antifúngicos y antisépticos así como a
otros factores ambientales y pueden manifestarse en forma epidémica.

VíAS DE INFECCiÓN

La vía a través de la cual el hongo o sus propágulos penetran a

los tejidos del huésped es variable en los diferentes tipos de micosis e
inclusive influye, junto con el tamaño del inóculo infeccioso y el esta-
do inmunológico del huésped, sobre las características clínicas con que

l
....•
40

-
 -

Micosis humanas g¡
W(:

se presentará la enfermedad. Entre ellas figuran las soluciones de con-

j.,uidad de las barreras mecánicas (piel y mucosas), la inhalación de
?ropágulos fúngicos y la entrada por vía digestiva, de poca importan-
:ia en las micosis.

Vías de infección en los diferentes tipos de micosis

f~lO de micosis Vía de infección

5>..Iperficiales contacto de los propágulos sobre con la superficie cutánea o mucosa
. que presentan condiciones permisivas

!~lbcutáneas soluciones de continuidad de la piel o las mucosas

5E inhalatoria

ortunistas
~ cualquiera de las anteriores

FACipRES ASOCIADOS AL DESARROLLO

s DE LAS MICOSIS

Son una serie de situaciones asociadas de manera inespecífica a

ieterminadas micosis y que pueden actuar como causas favoreced 0-
,
1- ia5 de su aparición, al incidir de manera negativa sobre el sistema in-
L
~ une del huésped.
Deben ser siempre investigados y tenidos en cuenta en los pa-
:ientes sospechosos ya que brindan una ayuda importante para esta-
1
~ecer un diagnóstico presuntivo de la micosis.

Factores asociados al desarrollo de algunas micosis

Sexo: las MSE son más frecuentes en los varones, en proporción variable según la
enfermedad y la onixis con perionixis candidiásica lo es entre las mujeres.
la
Edad: la candidiasis vaginal es más frecuente entre las mujeres en la edad fértil (20-40
años), las MSE entre los 30 y 60 años y las tiñas microspÓricas en los niños prepúberes.
Raza: la coccidioidomicosis es más frecuente en individuos de raza negra.
Condiciones sociales y econÓmicas: la Tinea fávica se relaciona con un elevado grado de
hacinamiento y pobreza ..
OcupaciÓn laboral: mineros, agricultores, trabajadores rurales, cerealeros, veterinarios y
médicos están expuestos al contacto más frecuente con determinados agentes causales
de las micosis.
Hábitos tales como el tabaquismo y el alcoholismo son extremadamente frecuentes en
los individuos que padecen MSE
Enfermedades subyacentes o el tratamiento de las mismas que actúan como causas
favorecedoras y tienen máxima relevancia en las micosis oportunistas.

41
 ¡~ INTRODUCCIÓN A 'LA MICOLOGÍA MÉDICA

FACTORES DE VIRULENCIA FÚNGICOS

Pueden definirse como aquellas facultades presentes en los mi-

croorganismos fúngicos que permiten o facilitan su actividad parasi-
taria. Son responsables de muchos de los daños ocasionados a los hués-
pedes y de su presencia dependen las características patógenas de ur.
determinado microorganismo.

Patogenicidad y virulencia

El poder patógeno o patogenicidad es la capacidad de un microor-

ganismo de provocar patología. Mientras que este término es neta-
mente cualitativo, "se es o no patógeno", la palabra virulencia impli-
ca un grado de patogenicidad o sea una forma de medir el poder
patógeno de un gérmen.
Los hongos patógenos primarios son aquellos que provocan en- "
fermedad en huéspedes inmunocompetentes o portadores de defec-
tos inmunológicos menores, como los agentes causales de las MSE.
Los patógenos oportunistas requieren de la presencia de condiciones '~
i
r
permisivas o causas favorecedoras presentes en el huésped para pro-
vocar patología.
'

~
Factores de virulencia fúngicos ~
Los factores de virulencia de los hongos son componentes estruc-
turales, enzimas o ciertas capacidades biológicas que permiten su adap-
tación a la condición parasitaria. Algunos factores se encuentran ya
presentes en la vida saprobióntica (melanina de los hongos dematiá-
ceos o elastasas de A. f1l1nígatus), donde son empleados para proteger-
se contra las condiciones adversas del medio o simplemente con fun-
ciones alimenticias. La presencia de otros, en cambio, es inducida por
las condiciones de vida parasitaria, como en el caso de la cápsula de:
Cryptococcus neoformans o los mecanismos asociados a la capacidad de
supervivencia intracelular del Hístoplasma capsulatum.

Estudio de los factores de virulencia

Una forma particular de estudiar los factores de virulencia fún-

gicos consiste en crear en el laboratorio o bien aislar de la naturaleza
mutantes carentes de estos factores, para comprobar en que forma su
ausencia afecta la patogenicidad de una determinada cepa.
La pérdida de los factores de virulencia se asocia a la pérdida de
patogenicidad o una disminución de la virulencia de la cepa, lo cual

42
\
'~!',"
 .'1

Micosis humanas 1

e
~ demuestra mediante la inoculación experimental a modelos ani-
::-,ales.
ml- Lamentablemente, muchos hongos poseen varios factores de vi-
-asl- :-ctlencia cuya actividad no puede ser expresada en forma separada.
ués- =:;e este modo, las mutantes que pierden alguno de estos factores tam-
eun :-:én pueden perder otros, lo cual dificulta la evaluación definitiva de
•.:-5 diferentes factores en forma individual.
A continuación se describen en forma breve algunos conceptos
e~rca de ciertos factores de virulencia identificados en los hongos pa-
"~'genos humanos.
oor-
eta-
:¿ueratinasas dermatofíticas
Lpli-
der La actividad proteolítica es una propiedad poco frecuente entre
.:'5 microbios y la elaboración de enzimas con esa actividad facilita el
en- .::~.';arrollo de los dermatofitos en la superficie cutánea a la hora de
fec- ':C'alpetir con la biota habitual.
(SE. Los rmatofitos producen queratinasas, enzimas que degradan
~
nes ¿ queratina, constituyente fundamental del estrato córneo de la piel
ro- - sus faneras. Estas enzimas permiten la obtención de nutrientes a es-
-:5 hongos y con ello su permanencia dentro de este medio.
Sin embargo, estas enzimas poseen máxima actividad a pH 8, un
~
a.lor mucho más elevado que el habitualmente presente en la piel nor-
:::al, levemente ácido. No obstante, se ha detectado la producción por
uc-
arte
~ de estos hongos de otras enzimas proteolíticas (del tipo de la
ap-
?ipsina y la quimiotripsina) con máxima actividad a pH ácido (pH 4,5),
ya
,. e~ podrían actuar en etapas tempranas de la infección, facilitando la
da-
/

.;;..::tividadposterior de las queratinasas.

er-
n-
por Presencia de ex y ~ l,3-glicanos en la pared celular
del Ge Paracoccidioides brasiliensis
de

-
Los ex y ~ l,3-glicanos, son constituyentes de la pared celular del
Pl1raroccidioides brasiliensis y parecen estar involucrados en la transición
del hongo entre sus fases saprobióntica y parasitaria y a su vez podrían
e1ercer efectos moduladores sobre el sistema inmune de huésped.
ún- La pared celular de las cepas silvestres contiene casi exclusiva-
alente ex l,3-glicano y la disminución en la cantidad del mismo ha si- I
eza
su GO asociada con la disminución de la virulencia. La disminución de
~
a l,3-glicano en cepas altamente virulentas de Paracoccidioides brasi-
de !iellsis se acompaña de una pérdida del grosor de la pared celular y de
ual ta disminución de la virulencia, al ser inoculadas en animales. Las ce-

43
it INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

pas recuperan su virulencia, grosor de la pared y contenido norma..

de ex 1,3-glicano tras su inoculación a animales de experimentacié~
("animalización") ..

Melanina

La melanina está presente en la pared celular de los hongos de-

matiáceos (hongos negros) en forma constante y los protege de las ra-
diaciones ultravioletas cuando se encuentran en el ambiente o de 105
productos del estallido respiratorio cuando han sido fagocitados pe:
las células especializadas.
Otros hongos, como CryptocoCCllS neoformans, poseen fenoloxidasa,
con capacidad enzimática para producir melanina a partir de la presen-
cia de sus precursores en el medio. La riqueza de substratos para la fe-
noloxidasa, como la dopamina presente en el SNC, explicaría, al meno~
parcialmente, la predilección del hongo por infectar estos tejidos .
Su importancia como factor de virulencia en los hongos dematiá- •
-'.•...
ceos se evidencia por el hecho de que para lograr una infección agu-
da y letal en animales de experimentación con una cepa con una pro-
Wangiella

....-
ducción deficiente de melanina del hongo neurotropo _",<!'!!I'JIiII'II-
dermatitidis son necesarias dosis muy elevadas, respecto de otra pro-
badamente melaninogénica.,

Proteasas producidas por las especies de Aspergillus

t
Las especies de Aspergilllls secretan proteasas que les permiten
degradar la materia orgánica de origen animal o vegetal presente en
el ambiente y empleada con fines alimenticios. Cuando estas enzimas
son secretadas por el hongo durante su vida parasitaria pueden cau-
sar daño a los tejidos, rompiendo las barreras mecánicas o facilitando
la invasión tisular, como es el caso de las elastasas.
La actividad elastinolítica adquiere importancia como un factor
de virulencia de las especies de Aspergilllls, teniendo en cuenta que un
porcentaje importante de los tejidos pulmonares está constituido por
elastina, que la vía de entrada más frecuente de este hongo es la in-
halatoria y que la mayor parte de las manifestaciones clínicas de las
enfermedades provocadas por Aspergillus provienen del ataque de los -- .,1"",,"-

tejidos pulmonares.
La capacidad patógena de las cepas de Aspergillus fllmigatus pro-
ductoras de gran cantidad de elastasa ha sido superior a la de otras
no productoras de esta enzima, cuando fueron inoculadas en un mo-
delo experimental murino de aspergilosis pulmonar invasora.
-

44
 -

Micosis humanas fl 1
rmal Aspergilllls flavlls, otra especie potencialmente patógena del gé-
ión -:!ro, también produce elastasa, aunque con una actividad elastinolí-
-:.::¿ menor que la observada en Aspergilllls fllmigatlls, lo que sugeriría
:=-..enoresposibilidades patógenas con respecto a este último. De he-
~
-,D, la mayor parte de las infecciones provocadas por el género As-
-rpllllS tienen a Aspergilllls fllmigatlls como agente causal.
de-

::ápsula del CryptOCOCCllS lleoformalls

La presencia de una cápsula con reconocida función antifagocita-

:-.,¿ en el C. neofonnans, es inducida por las condiciones ambientales pre-
-entes en los tejidos y a decir verdad, parecería ser más un factor de-
-:"'f"'sivodel hongo que un factor de virulencia, que le posibilita enfrentar
fe- ~ condiciones adversas creadas por la respuesta inmune del huésped.
nos
En las cepas de C. neoformans recuperadas del ambiente o en aque-
....-;.<; producto del desarrollo in vitro del hongo, la elaboración de cáp-
tiá-
(
.:--:r1a se encuentra notablemente deprimida, respecto de las recupera-
gu- ~ de materiales clínicos. Por lo general estas cepas poseen una cápsula
ro- \
=.uy pequeña, la cual adquiere un tamaño mayor cuando el hongo in-
lla 5a en los tejidos.
~
,ro-
Las cepas mutantes "acapsuladas" de C. neoformans poseen una
=_enor virulencia que las capsuladas,lo cual ha sido evidenciado cuan-
.:~ son inoculadas experimentalmente a ratones. La deleción del gen
-=-.-\P59u otrosinvolucrados en la formación de la cápsula, da lugar a
..a.producción de un fenotipo acapsular y avirulento, incapaz de pro-
en
-xar la muerte del ratón inoculado. Esta situación se revierte cuan-
en
'::0 las mutantes acapsuladas son complementadas con el gen CAP59,
:¡)rnándose capsuladas y recuperando su patogenicidad.

Polisacárido capsular y glucomananos parietales

La composición química de la cápsula del C. neoformans, compues-

:a fundamentalmente por polisacáridos, constituye un poderoso inmu-
r..odepresor cuando está presente en tejidos y fluidos biológicos de los
individuos enfermos, que potencia los defectos inmunológicos preexis-
e~ntes.
os
El PSC del C. neofomzans ha demostrado propiedades inmunosu-
I
?resoras en modelos experimentales murinos, comportándose como
0-
un Ag T independiente e induciendo tolerancia inmunológica. Posee !
¡as 1.
además capacidad de bloquear mecánicamente la fagocitosis, impi- I
I
diendo el reconocimiento por las células fagocitarias de los epitopes •I
I
presentes en la pared celular. I

1.
45
_J

mlll~nllllllllllllll'IIII'I"nlllllllllllllllllllllllllll!1I11I1
 '" INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Iguales propiedades inmunosupresoras han sido adjudicadas a ::

otros constituyentes de la pared celular de ciertos hongos, entre ellos
los glucomananos de Candida albicans y Trichophyton rubrum.

Enzimas proteolíticas de Candida albicans

Enzimas tales como las asparti1 proteasas y algunas fosfo1ipasas

facilitarían la penetración y posterior invasión tisu1ar de Candida albi-
cans, probablemente a partir de la degradación de la queratina y el co-
lágeno presentes en los tejidos.
La importancia de estas enzimas como factor de virulencia ha si- ••....
do demostrada in vivo en cepas de Candida albicans, ya que las mutan-
tes no productoras o con deficiente producción de estas enzimas mos-
traron una menor capacidad invasora en modelos experimentales. - ~- --
•. __ - .:;T¡

Desarrollo a la temperatura de los tejidos parasitados

por parte de CryptocoCCllS neoformans

La capacidad de desarrollo a la temperatura corporal humana es

\ una capacidad de adaptación primordial para cualquier ser viviente
que pretenda obtener el título de parásito. Por ello, aquellas especies
de Cryptococcus incapaces de desarrollar a 37°C (c. albidus, C. diffluens, - -
C. laurentii) son también incapaces de provocar la muerte o lesiones -
tras su inoculación al ratón blanco y por ende son consideradas "ca-
rentes de patogenicidad".
Este fenómeno de adaptación parecería factible gracias a la pre-
sencia, regulada genéticamente, de calcineurina A, una fosfatasa espe- -~
cífica de la serina-treonina activada por la ca1modulina CaH, a su vez
involucrada en la respuesta de la levadura a las condiciones adversas.
-- - -

En e11aboratorio y bajo condiciones experimentales, una mutan-

te de Cryptococclls ncoforl1lans carente de calcineurina pudo desarro-
llar a 28°C pero no a 37°C. Esta mutante no fue capaz de sobrevivir
a las condiciones presentes en los tejidos humanos, así como tampo-
co de provocar enfermedad experimental en conejos inmunosuprimi-
dos.

Producción de adhesinas

Las especies de Candida elaboran diferentes tipos de sustancia que

parecen tener actividad de adhesinas entre las que se incluyen ciertas
moléculas del manano de la pared celular.
La adherencia es considerada un paso fundamental en el proce-

46

--
 -

Micosis humanas I

so infeccioso y el bloqueo de la adherencia a los receptores celulares

e~diante el empleo de Acs específicos (por ejemplo anti-adhesina) cons-
jillye una estrategia válida para el control de las infecciones.

:ormación de seudomicelios por las especies de Calldida

sas
La formación
de seudomicelios permite a las levaduras del géne-
lbi-
~ Candida escapar de la fagocitosis y también invadir los tejidos. Es-
co-
2 última propiedad estaría asociada con una mayor producción de
.~Jsfolipasa en el ápice del seudomicelio, con respecto a lo observado
Sl-
::'.;".la fase de levadura.
,an-
os-
_.:..daptación al parasitismo intracelular
':'e Histoplas111a capsulatu111

La capacidad de supervivencia intracelular del Histoplas11la cap-

: _:atu11l puede ser considerada como un factor de virulencia de este
=-Licromiceto. La ingestión de las levaduras por los fagocitos humanos
;mmueve el estallido respiratorio, aunque no perturba el crecimien-
-;: del Histoplasma capslllatmIl dentro de la célula. Este hongo ha ad-
.;'.lirido la capacidad de sobrevivir al ataque de los productos del es-
i~do respiratorio de las células fagocitarias.
Probablemente, la capacidad de supervivencia intrafagolisosomal
::e H. capsulatlll7l esté determinada por su habilidad para controlar el
:-.:-I dentro de esta organela, ya que las hidrolasas lisosomales necesi-
-"~ para su óptima actividad de la presencia del un pH ácido en el
=:edio, el cual se eleva cuando las levaduras presentes se encuentran
:-eproduciéndose. Por el contrario, las levaduras muertas por la acción
'::el calor o afectadas en su capacidad de multiplicación por la ciclo-
.:-.eximida, son fácilmente destruidas por los macrófagos.

ue
as

e-

47

1111 1111 1111111111111111111111111I11111111 ,111

 ----
~

m;:s,DENCIA DE lABORATo.RIO
R.I.ULI.
Mar deJ Plata

A S P.E C T O S I N M U N O L Ó G I C O S
DE LAS, .................
.............................. MICOSIS

Relación huésped-parásito
El encuentro entre un hongo y un ser humano no es para nada
iilllistoso. Ambos ponen en funcionamiento su artillería: factores de vi-
éUlenciadestinados a la supervivencia en un medio hostil por un lado
:-mecanismos de defensa destinados a controlar la invasión por el otro.

e
Cuando el predominio del parásito es notorio, por lo general de-
9ido al debilitamiento de las defensas del huésped, tiene lugar la en-
;ermedad y la eventual muerte de este último. Cuando ambos conten-
dientes se encuentran en paridad de fuerzas se establece un equilibrio
donde ambas partes sobreviven (infección latente) y el proceso infec-
cioso es controlado.
El más mínimo desequilibrio en esta" guerra fría", por lo gene-
ral originado en una alteración de las defensas del huésped, da lugar
al restablecimiento de la enfermedad, con los riesgos que ello impli-
ca para la integridad de éste último.

:\-lecanismos inmunológicos en el control de las micosis

Los mecanismos inmunológicos encargados del control de las mi-
.::osisson escasamente conocidos y pueden no ser iguales en todas ellas.
En la mayoría, la IMC juega un papel preponderante y su alteración
aún en grado mínimo, es factor favorecedor suficiente para la apari-
dón de la enfermedad.
El contacto permanente del hombre con miles de especies de mi-
cromicetos que habitan nuestro planeta y el escaso número de ellos
que ha demostrado capacidad patógena cierta, sugieren una elevada
resistencia natural de la especie humana a las micosis.
Recientemente, la presentación de las micosis ha sido modifica-
da cualitativa y cuantitativamente. Las nuevas causas de inmunode-
presión han incrementado el número de micosis y de agentes causa-

49
 d: INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

les¡ y ha modificado las formas clínicas de presentación de algunas -- .r'-

de ellas.
Los tratamientos antibióticos¡ antiblásticos e inmunosupresores,
t las nuevas y complejas técnicas quirúrgicas, el alargamiento de la vi-
da por medios artificiales y fundamentalmente el SIDA, han creado
condiciones propicias para ello.
La respuesta inmune hacia la invasión tisular fúngica no siempre
ocasiona la destrucción del agente causal o simplemente el control de
su multiplicación y puede ser nociva para los propios tejidos, al pro-
mover fenómenos de hipersensibilidad u otras lesiones, en su esfuer-
zo por controlar la infección.

Defectos inmunológicos y micosis

La presencia de ciertos defectos inmunológicos se asocia de ma-
nera permanente con determinadas micosis, cuya probable aparición
debe tenerse en cuenta en aquellos individuos portadores de riesgo,
A su vez, la presencia de ciertas micosis obliga a la búsqueda de en- -' ::8

r fermedades subyacentes, reconocidas como causas favorecedoras.

Como ejemplos, las alteraciones cualitativas y/o cuantitativas de
-
~
~
-.d
:r.ill
los neutrófilos predisponen a padecer candidiasis diseminada y as- "8!""""'..ooI!í: :: -=7"'.
pergilosis invasora, mientras que los defectos en la IMC favorecen¡ en- •• "~.-...:JiI
tre otras, a la coccidioidomicosis y la histoplasmosis. Estas últimas sue- 'a'!- "IIIIr"'!'J •••

len presentarse en los huéspedes severamente inmunocomprometidos

con formas clínicas inusuales (por lo general agudas y diseminadas),
variables según la intensidad del compromiso inmunológico,
Los defectos inmunológicos subyacentes a una micosis pueden
persistir luego de un tratamiento antifúngico exitoso. Ello obliga al i
control periódico, clínico y de laboratorio del paciente y en ocasiones, t
para evitar la reaparición de las manifestaciones clinicas, a la admi- :
nistración de un tratamiento antifúngico profiláctico secundario, an- ·
te la imposibilidad de erradicar al hongo de los tejidos.
....
I,.
Inmunidad antifúngica innata ¡:

Esta respuesta carece de memoria inmunológica y comienza a ac-

tuar segundos o minutos después del contacto con las estructuras fún-
gicas, controlando (o intentando hacerlo) el proceso infeccioso y dan-
do tiempo a que se hagan presentes los fenómenos adaptativos¡ que
son específicos.
Antes menospreciada, es hoy considerada la primera línea defen-
siva frente a las infecciones micóticas y determinante del tipo de res-

50
 -,

Aspectos inmunológicos de las micosisl

~-2S:a inmune adaptativa a desarrollar frente a un determinado mi-

':;-~.Jrganismo. Comprende mecanismos tales como las barreras mecá-
- :~:¿S. la biota habitual, la descamación fisiológica, ciertas moléculas
:-~ esente5 en el suero y células especializadas.

pre 32...'7eras mecánicas

olde Conformadas por la piel y las mucosas, actúan pasivamente por
pro- - .=¡:mtinuidad y en forma activa a través de secreciones, cilias en el
fuer- --=- _,elio respiratorio, etc. Su ruptura, ya sea de origen patológico (ul-
=
~:-¿.:iones) o iatrogénico (colocación de catéteres o intervenciones qui-
-~-pca5), permite el acceso al intersticio o al torrente sanguíneo de
- ~~ Lg05 de la biota habitual (especies de Candida o Malassezia) o de
-::-cspresentes en el ambiente (Aspergillus o Mucorales).
ma-
ción
-~:reciones sebáceas

Las secreciones sebáceas de la piel contienen ácidos grasos satu-

- ':':-5 con actividad antifúngica que parecen ser los responsables del
~
- :;.trol de las tiñas microspóricas de cuero cabelludo al llegar la pu-
:c¡ad. Esto último podría deberse a cambios cuali o cuantitativos en
~ .::omposición química de las mismas influidos por las modificacio-
-.""-5 hormonales que ocurren en ese momento de la vida.

'2escamación fisiológica de la piel y mucosas

Elimina gran cantidad de microorganismos presentes en sus su-

:-erficies, entre ellos los dermatofitos y otros hongos, cuando se en-
entran parasitando la capa córnea o las levaduras de Candida cuan-
:"'...•.
1-
':'.J hacen lo propio con las células de los epitelios mucosos.
an- Igualmente procede el movimiento ciliar, que acompaña las se-
:re<:iones mucosas del aparato respiratorio, arrastrando con la deglu-
.:l5n a numerosos microorganismos adheridos a las células epiteliales,
.~.}s cuales serán destruidos por la acidez gástrica o bien eliminados al
i!.:xteriorpor la defecación o la tos.
ac-

3iota habitual

La biota microbiana habitual de la piel y las mucosas evita la co-

:onización de microorganismo s patógenos foráneos al competir con
ellos por los nutrientes del ecosistema y la adhesión a los receptores
celulares y elaborando sustancias con capacidad antibiótica.

51
------~ /
 ¡1~INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

La falla de cualquiera de estos mecanismos (disminución de la

fluidez de las secreciones mucosas, alteración del movimiento ciliar,
disbacteriosis, enlentecimiento del ritmo fisiológico de descamación,
hipoquilia gástrica, etc.) puede promover infecciones micóticas de ma-
nera inespecífica. ~
_~;"&.S~G.ce:-.=.
- . .•
.• .. . "
.:.ec:G.~ G E_
Transferrina insaturada
La presencia de transferrina insaturada en la dermis ha sido re-
:i::-~
- '~:::~~ .
lacionada con el impedimento de los hongos dermatofitos de acceder - ..
: ••'t:::-.;.
a los tejidos profundos y su confinamiento a los estratos queratiniza-
~~

dos de la piel. Ello se debería a la actividad competitiva de la trans-

ferrina insaturada por el hierro presente en el medio.

Moléculas séricas involucradas en la inmunidad innata ---~-~

- -':""1'-:::
-.....
::::::.,.;-
.••......•.
••• -

\ Entre las moléculas presentes en el suero que forman parte de la

inmunidad innata se destacan el sistema complemento¡ la proteína C
-~,- ---
-...;: --:-::
'-
.....•..•. .

-.
reactiva y las proteínas de la fase aguda. '~
''I

El sistema complemento promueve el proceso inflamatorio que

induce la muerte celular a través de la producción de poros en las mem- -;~;;..;;;:..•....•.
~___ --
-..0. __

branas. También da lugar a la formación de moléculas anafilotóxicas

(C3a) y quimiotácticas (CSa)¡ que actúan mediante un gradiente de -
- =_ ----
=- ,-.:::1 ~

concentración¡ atrayendo los leucocitos hacia el foco inflamatorio.

Debido al grosor de su pared celular¡ los hongos son resistentes
a la lisis por los productos finales de la activación del complemento,
aún en presencia de Acs específicos (vía clásica). El papel más impor-
tante del complemento en la inmunidad antifúngica estaría dado¡ al
igual que los Acs, por su función opsonizante¡ que permitiría al siste-
ma inmune el reconocimiento de los Ags fúngicos.
El hierro y otros metales pesados¡ factores de crecimiento impor-
tantes para los hongos¡ están presentes en el suero mayoritariamente
formando complejos quelados. Aquellos hongos que carecen de side-
róforos para concentrar e incorporar hierro¡ son incapaces de utilizar -- ---
los cationes en forma de complejos y de esta manera su crecimiento
se ve inhibido en el suero. --,- -- - ...~
-..;: -;:.-.::==;r--
.

La capacidad de los Mucorales para utilizar como factor de creci-

miento los cationes quelados por la deferoxamina ha sido sugerido
como causa del incremento de la mucormicosis entre los pacientes que -;;:
_ ---
-. .L.
~
-',,:-
__

reciben la droga ..
La presencia en el suero de ciertas moléculas incompletamente
caracterizadas ha sido involucrada con una actividad inhibitoria del

52.
 Aspectos inmunológicos ae las micosis 11

"::esarrolloen ese medio de CryptocOCCllS neoformans, Candida albicans y

_-':Ú::opllSoryzae.

~nstituyentes
o celulares de la inmunidad innata

Considerados como la primera línea defensiva frente a las mico-

sis, debido a sus propiedades fagocíticas y fungicidas, comprenden
e-r:treotros a los macrófagos, los PMN y las células NK, las que ade-
re- :::--.ás
participan activamente en la etapa inicial y la amplificación de la
::-espuestainmune adaptativa, tanto celular como humoral.
Las células con capacidad fagocítica de importancia en el control
ie las micosis incluyen granulocitos, neutrófilos y mononucleares (mo-
:::.ocitosy macrófagos). Los eosinófilos intervienen sólo ocasionalmen-
:e en la respuesta inflamatoria ante la invasión fúngica y su papel en
estas reacciones ha sido incompletamente estudiado. Los mediadores
-iuímicos elaborados por los eosinófilos son responsables de las ma-
la ( illfestaciones clínicas presentes en los fenómenos alérgicos provoca-
C· ios los Ags fúngicos en la ABPA Yel asma aspergilar.

P:vIN

Además de participar como efectores de la inmunidad, elaboran

mediadores químicos (interleuquinas, TNFa y el factor estimulante de
.:olonias de granulocitos), que son claves en la rama aferente de la res-
.
9uesta inmune .

Infecciones fúngicas asociadas con defectos en los PMN

Defecto inmuno/ógico Infecciones flÍngicas Mecanismo invo/ucrado

Enfermedad granulomatosa Aspergilosis invasora Defecto en la muerte intracelular
crónica

Deficiencia de la Candidiasis Defecto en la muerte intracelular

mielopero.xidasa

Granulocitopenia inducida Aspergilosis invasora, Déficit cuantitativo de los

r por quimioterapia candidiasis diseminada granulocitos
o
Los pacientes neutropénicos (recuento absoluto de < 1.000 neu-
trófilos/].1l) presentan una particular predisposición a padecer asper-
gilosis invasora y candidiasis diseminada y con menos frecuencia fu-
sariosis, trichosporonosis y mucormicosis.
Cuando ocurren defectos cualitativos de los neutrófilos, como en
la enfermedad granulomatosa crónica o la deficiencia de la mielope-
roxidasa, la predisposición observada hacia estas infecciones es menor.

53
--~
 ~

---I'I

:~';;'INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Mecanismos de control de la aspergilosis invasora y otras micosis provocadas Las cé:~

por hongos filamentosos con vía de entrada inhalatoria _=- eficie~e~:o -
llegada de prapágulos por vía inhalatoria

,t
PRIMERA LINEA DEFENSIVA
_.- :e5e
~s~
:-zan :=:~-:3
.:

macrófagos alveolares

t
dan cuenta de los conidios inhalados

SEGUNDA LÍNEA DEFENSIVA

neutrófilos
se encargan de los filamentos originados de la germinación de aquellos esporas que
escaparon a la destrucción por la primera línea defensiva.

Los filamentos de Aspergílllls y otros Hypho11lycetes hialino s y los

I
( seudomicelios de Candída son formas invasoras tisulares que escapan
a la fagocitosis pero son atacados y dañados mediante la oxidación de
las proteínas de sus paredes celulares por los radicales derivados del
-~ :-::er..s:.
__
oxígeno secretados al medio por los PMN. Estos hongos filamentosos
en cambio, no son atacados por los macrófagos.
--_ ..•..c.:::
---- •..•••.•• ....,j[~ _-
_ ---
-
-.o-- .;:;:
..•. -~
.....
.•.. - ...•.
_-
Macrófagos

La actividad de las células mononucleares es similar frente a Can- _-'~"-,.._~...•. -- •.-

- -- ...-".-
dída, Aspergílllls, Scedosporílll1l, FllSaríu11l y otros patógenos fúngicos,
no obstante su actividad antifúngica oxígeno dependiente es menor
que la que poseen los PMN.
Algunos macrófagos tisulares poseen una menor capacidad pa-
ra producir metabolitos oxígeno-dependiente y por el contrario po-
seen una potente actividad fagocitaria y mecanismos antifúngicos no
oxidativos, del tipo de las proteínas catiónicas.

Actividad antifúngica de PMN y macrófagos en el control de las infecciones

fúngicas respiratorias :- -~ ~-.
:

actividad sobre las conidias

PMN
NO
Macrófagos
SÍ
_ .•......• ~
-~-~.:=.--- .•...

actividad sobre filamentos y seudomicelios SÍ NO

mecanismos oxígeno-dependiente MAYOR MENOR
mecanismos antifúngicos no oxidativos MENOR MAYOR
~
'-
-.-,,-
,,-,,- .• &
:::
.a.__
-.-.,:...
.••. _

54
-

Aspectos inmunológicos de las micosis 1I

Las células de Kuppfer, al igual que los macrófagos esplénicos,

son eficientes fagocitadoras de C.albícans y otras especies de Candída
que pudieran invadir el torrente sanguíneo a partir del tracto gastroin-
;:estinal. Entre las citoquinas elaboradas por las células mononucleares
~ respuesta al desafío con componentes de la pared celular fúngica
.5guran IL-l ~ YTNF cx.
La capacidad fungicida de los macrófagos no es igual en las di-
;erentes especies de animales, lo que debe tenerse en cuenta a la ho-
ra de evaluar los resultados y extrapolarlos a la enfermedad humana.
Tampoco lo es para aquellos obtenidos de diferentes sitios anató-
micos en una misma especie (frente a las conidias de A. fllmígatlls y a C.
~eoforl11al1s es significativamente mayor en los macrófagos alveolares que
¡
en los peritoneales), lo cual adquiere relevancia, ya que el aparato res-
?iratorio es la vía de entrada de numerosos propágulos fúngicos.

Células NK

Son linfocitos granulares grandes carentes de los receptores ca-

racterísticos de los linfocitos T y B Yposeedores de las moléculas CD16
y CD56 en su superficie. Actúan como una célula citotóxica frente a
células con baja o nula expresión en su superficie de HLA de clase 1,
como muchas de las tumorales, aquellas infectadas con virus e inclu-
sive ciertos hongos. Su capacidad de producción de IL-12 e IFN yen
ia fase aguda de las infecciones fúngicas es importante para determi-
nar el futuro patrón de respuesta inmune frente a una micosis y el es-
tado de protección o susceptibilidad a la misma.

Inmunidad antifúngica adaptativa

A diferencia de la inmunidad innata, la adaptativa o específica

necesita del reconocimiento de las moléculas extrañas a través de re-
ceptores antigénicos. La magnitud de la respuesta es amplificada por
cada uno de los contactos con el epitope fúngico en cuestión (respues-
ta secundaria) gracias a que posee memoria inmunológica.
La puesta en marcha de la respuesta inmune adaptativa frente a
los hongos requiere del procesamiento de los Ags fúngicos, del recono-
cimiento de los epitopes por las células T y B Yde la expansión clonal
y diferenciación en células efectoras de los linfocitos Ag-específicos.

Presentación de los antígenos fúngicos

El procesamiento de los Ags fúngicos para los linfocitos T y B con-

cluye con la presentación del Ag por una CPA en el caso de los Ags

55
1(1

!~ INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

particulados o directamente sin la intervención de CPA en el de los

Ags solubles. Entre las CPA se encuentran las células dendríticas (cé- -- -_.
lulas de Langerhans en la piel), los macrófagos (más aún los activados)
y los linfocito s B.

Reconocimiento
Los linfocitos T y B reconocen al Ag mediante receptores especí-
ficos, responsables de la posterior activación, expansión clonal y di-
ferenciación de los linfocito s Ag específicos en células efectoras. Se-
gún la calidad del Ag presentado, las citoquina s existentes en el medio
y las señales co-estimulatorias, los linfocitos T darán lugar a una res- -~-.=---
_•........
_-..L._
puesta de tipo THl o TH2.
La IL-12, producida entre otros por las CPA, induce una respues-
ta tipo THl mientras que la IL-4, producida por los mastocitos y otras
--
- "''-'-'-
. -~ ----.... -...
células, da lugar a otra de tipo TH2. En el caso de las micosis, la pri-
-..•.....'---~.....•.•.-- --
-
~ .. :--,.::..-

mera de ellas se asocia a formas clínicas localizadas y al control de los

procesos infecciosos fúngicos, mientras que la TH2 por lo general acom-
paña a formas clínicas graves y diseminadas. --•...~ .~.--_-
- ---.
-'
.
=- -- .•. ~
-- --
Expansión donal
Es el resultado de la activación de los linfocitos, la liberación de
citoquina s por parte de ellos (diferentes a las elaboradas previamen-
te y en cantidades mayores) y su proliferación. Los linfocitos T madu-
ros incluyen varios subtipos funcionales entre los que se encuentran L
------..=...-
~ -aur....
.-- ~

células T citotóxicas (Tc),cuya función es lisar otras células, y las cé- -- -...- -.----
- •...•.

lulas helper (TH), las cuales activarán los macrófagos, reforzando sus - ~ - --
-- ------'
_._,- -
....•
.•...

propiedades fagocíticas.
Los linfocitos B se diferencian a plasmocitos para producir inmu-
~- -, ....
__
'......
--=- .
..•• 4....'- ••••• __
w

noglobulinas de diferentes clases y subclases con función de Ac, que

actuarán como opsoninas, citotoxinas (con o sin ayuda del comple-
mento) o Acs neutralizantes (neutralizando propiedades biológicas de
microorganismos o la actividad de las toxinas).
Muchas de las células involucradas actúan como efectoras de la
inmunidad antifúngica (rama eferente) y/o amplificadoras de la res-
puesta inmune a través de la elaboración de citoquinas (ILs, IFN y,
TNF-a y GM-CSF). ~
--,.....,---;:-
_ ••••••. ..L •• -....-..-
--
Las células T regulan a la producción de Acs por parte de las cé-
lulas B, induciéndolas a elaborar IgG2a e IgG3 (respuesta tipo TH1) o
IgGl, IgA e IgE (respuesta tipo TH2).
La capacidad de un Ac de promover la destrucción de un hongo ~
_~s .ili"1.i:-3-
-
podría estar relacionada con su isotipo, como se ha demostrado en la .:.e ':':ase ::: .:.-

56
 Aspectos inmunolóyicos de las micosis 1I

criptococosis experimental murina, en la cual, de manera paradójica,

los Acs de tipo IgGl (asociados a una respuesta TH2) parecieron ser
más efectivos que los IgG3, IgM e IgA en la destrucción tisular de los
criptococos.

Anticuerpos
í- Si bien su papel es controvertido en la mayor parte de las infec-
'1-
ciones fúngicas, el más importante sería funcionar como opsonina, fa-
cilitando el reconocimiento de los epitopes fúngicos por parte de las
células encargadas de su destrucción.
Actuarían entonces como f/adaptadores biológicos", cuyo frag-
mento Fab reconocería los epitopes fúngicos presentes en la superfi-
cie de los hongos y su fragmento Fc permite la unión a los receptores
presentes en las células fagocíticas, facilitando su reconocimiento y
posterior ingestión.
La presencia de títulos elevados de Acs en el momento del diag-
nóstico o su elevación progresiva durante el transcurso de la enferme-
dad son indicadoras de mal pronóstico en las MSE y viceversa.
Los Acs podrían unirse a los mananos o sustancias similares li-
beradas por los hongos a partir de su pared celular o cápsula, contro-
e~ lando su efecto inmunomodulador que en el balance general es nega-
tivo (supresor) y formar inmunocomplejos que podrían, al precipitar
sobre el endotelio vascular causar vasculitis por un mecanismo de hi,..
persensibilidad de tipo III (Gell & Coombs).
La unión de los Acs a receptores celulares podría impedir la pri-
mera etapa de la infección que es la adhesión de la célula fúngica a la
superficie de la célula huésped, abortando la misma.
El probable papel defensivo de los Acs en las micosis no ha sido
aún precisamente aclarado y por lo general no se ha observado una
predisposición particular hacia las micosis en los pacientes que pre-
sentan deficiencias en la formación de Acs.

IMC
Las subpoblaciones de linfocitos T CD4+ y CD8+ han demostra-
do importancia en el control de las micosis, tal cual se observa en los
pacientes con SIDA, en los cuales la mayoría de las manifestaciones
o clínicas de estas últimas, ocurren cuando los recuentos de linfocitos T
CD4+, son de < 200 células/rl.
Los linfocito s T CD4+ reconocen péptidos unidos a las molécu-
las de clase II del CMH ubicados en la superficie de lasCPA y los lin-

57
 ------------------iiiiiiii_iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiil

:1~; INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

focitos CD8+ hacen lo propio con péptidos presentados en compañía

de moléculas de clase 1 del CMH.
Algunas de estas células CD8+ tienen actividad citotóxica y pue-
- -
den dañar en forma directa seudomicelios de Candida o matar a leva- -
duras de Cryptococcus neoformans.
El reconocimiento del complejo formado por el Ag y el CMH en
la superficie de la CPA promovería la elaboración de citoquinas como
el 1FN-ypor las células T, lo que estimula la actividad fagocitaria de
.-
--
los macrófagos contra los hongos presentes en el sitio de la infección.

-..a- -
Patrones de cito quina s en la respuesta inmune antifúngica

La producción de citoquinas es el mecanismo más importante por

el cual las células T influyen en el accionar global del sistema inmune.
Los linfocitos T helper pueden clasificarse en dos categorías funciona-
les de acuerdo al tipo de citoquinas producidas: el TH1, que elabora 1FN-
-
ye 1L-2y el TH2, que hace 10 propio con las 1L-4,1L-5,1L-6e 1L-10.

=
Respuesta THl Y TH2 en las MSE

THl TH2

Formas clínicas predominantes Crónicas y localizadas Agudas y diseminadas

-
Lesiones granulomatosas abundantes escasas
Lesiones supurativas I
escasas abundantes
!
Presencia de hongos en las lesiones escasos abundantes I
I
Presencia de anticuerpos ausente o títulos bajos títulos elevados
Tipo de Igs predominantes IgG2a e IgG3 IgGl, IgA e IgE
Prueba cutánea de lectura retardada positiva negativa
Respuesta al tratamiento antifúngico buena mala
I
La respuesta de tipo THl se asocia en general al control de la en-
fermedad micótica, la presencia de granulomas en los tejidos (formas --
defensivas), la aparición de un fenómeno de hipersensibilidad celu-
lar evidenciado por la positividad de la prueba cutánea de lectura re- - --
tardada al Ag específico, la activación de la fagocitosis, etc.
La respuesta de tipo TH2 en cambio media la producción de gran-
des cantidades de Acs (activación policlonal sin valor defensivo) y al- -- --
gunas de sus citoquinas antagonizan los efectos provocados por las
citoquinas TH1. Crea por 10 tanto un estado de susceptibilidad hacia - ..• - ... ---

58
 --

Aspectos inmunotógicos de tasmicosis Ij~

..ii.. micosis enfermedad y al padecimiento de formas graves y disemi-

:-..idas de las mismas.
En este Último tipo de respuesta, a diferencia de lo que ocurre en
..ii.. -:-Hlla cual estimula la producción de IgG2a e IgG3, se ve favore-
::lda la producción de IgGl, IgA e IgE.
Ten
mo
de :'i..ducción de una respuesta de tipo THl o TH2
?Of los Ags fúngicos
ón.
La entrada al organismo de un Ag fÚngico da lugar a la diferen-
3¿ción de los precursores de las células helper (THO)en células THl,
...ascuales producen IL-2, IFN-y YTNF-~ o bien TH2, que favorecen la
;~¡aduración de las células B.
El desarrollo de células THl o TH2 a partir de precursores comu-
::-.e5 ocurre en respuesta a señales fundamentalmente derivadas de la
-=-.:nunidad innata.
Cuando un hongo es fagocitado por macrófagos o PMN, induce
L
~ estos últimos la producción de IL-12, la que si se encuentra en el me-
.:50 en una proporción mayor a la IL-4, estimulará a las células NK a
?:mducir IFN-y y dará lugar a una respuesta de citoquinas de tipo TH1.

Patrón de citoquinas THl y TH2 Y su actividad en las micosis

:po de Citoqllinas Fenómel10 Actividad sobre

~
tSpllesta predominantes imlll1l1ológico las micosis
predominan tes
-:-Hl IFN-ye IL-2 IMC Control de la infección micótica
IL-4, IL-5, IL-6, IL-IO Inmunidad Predisposición a la
humoral micosis enfermedad
(formas agudas y diseminadas)

n- Si en cambio predomina la IL-4, producida entre otros por basó-

:~ilos y mastocitos, se favorecerá la aparición de un fenómeno inmu-
nológico de tipo TH2, donde la IL-lO y el Factor de Crecimiento Trans-
iormante-~ bloquearán la producción de IL-12.
No obstante, el control de las infecciones micóticas depende pro-
bablemente de una actividad coordinada de ambos mecanismos más
que del predominio y/o insuficiencia de alguno de ellos.
Ciertos hongos y sus manano-proteínas parecen inducir la pro-
ducción de IL-12, que en las células T y NK activa la producción de

59
 -- --- -=-----------
ti! INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Cit6quinas, la proliferación y promueve un efecto facilitador de la ci-

totoxicidad.
Las células TH2 producen 1L-4, 1L-5, 1L-6 e 1L-10 y ambas, las TH1
y TH2, producen 1L-3 y GN-CSF. Las células TH1 junto con las cito-
quinas producidas por ellas, promueven respuestas defensivas a par-
tir de la 1MC, mientras que las TH2 y sus citoquinas se asocian a la DIAGNÓSTlGC
_ ................... ~
inmunidad humoral y la producción de Acs.
En resumen, en el huésped inmunocompetente, ciertos Ags fún-
gicos inducen una respuesta de tipo TH1, la cual brinda al individuo
un estado de protección frente a la infección fúngica o facilita en con-
trol de la enfermedad. La efectividad de esta respuesta variará de acuer-
do a la vía de infección, los tejidos afectados, la respuesta inmune re-
gional, las características genéticas del huésped y el tipo de agente :::sla dete~
.l:"'
causal de la infección. Por el contrario, la variación del patrón TH1 .: .:"? .:'!:emos de :::-:
por diversas causas, las cuales pueden englobarse bajo el término de -..::-~ e
~n en la 'is_
favorecedoras, dará lugar a una enfermedad fúngica grave y disemi- .: :~ificacióG :::2
nada, como aquellas observadas en los pacientes con SIDA. :- :05 segur-~
- __-:::
En numerosas infecciones fúngicas se han puesto en evidencia =- - -=::-Lcral) dirip.':'
mecanismos de control del tipo TH1 /TH2, entre ellas las formas agu- - -=-....::-¿dos en:a~
'
das y crónicas de las dermatofitosis, las diferentes formas de can di- ~ .:: i~
e~
cción d~ -
diasis vaginal y las MSE. . _ ::~ :-iológicc5 -
:~e en toG.~

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60
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 RESIDENCIA DE LABORATORIO
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Mar del Plafa

s THl
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en a la DIAGNÓSTICO MICOlÓGICO
' ... ................................ " ........
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:s fún-
.-,-iduo
:~1 con-

'_::1ere-
es-ente
- THl Es la determinación del agente causal de una micosis, para lo cual
~
::10 de
.. ?onemos de métodos directos, indirectos y rápidos. Los primeros
_seml- - -".sisten en la visualización microscópica, el aislamiento por cultivos
> tipificación del agente causal a partir de diversos materiales clí-
~
- :JS y los segundos evidencian la respuesta inmune (principalmen-
-~2nCla
, agu- --::::Cumoral) dirigida hacia los Ags fúngicos. Los métodos rápidos (de-
:?ndi- - -minados en la literatura sajona non culture based methods) se encargan
---::
la detección de Ags, metabolitos y ácidos nucleicos fúngicos en los
::..:.idosbiológicos y tejidos. La obtención del diagnóstico etiológico es
:--::seable en todos los casos ya que permite implementar con seguri-
-d un tratamiento antifúngico específico.

\fetodología de diagnóstico de las micosis

. 'éiodos de diagnóstico
_~
:e~ctos
microscopía, cultivos e inoculación a animales de experimentación
_:-jirectos
determinación de Acs y pruebas cutáneas
,~,?idos
determinación de Ags, metabolitos y ácidos nuc1eicos fúngicos

Diagnóstico presuntivo de las micosis

Se basa en las características clínicas y epidemiológicas del pa-

~
iente, ubicando a la etiología mÍcótica entre los diagnósticos diferen-
~
iales de un determinado cuadro infeccioso y en todos los casos nece-
sita para la confirmación del laboratorio especializado. El diagnóstico
'.:'resuntivo lleva a la administración de un tratamiento empírico, efec-
:i\'o sobre un presunto agente causal o tratando de cubrir un número
importante de probables patógenos.

61
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

-
Las técnicas de diagnóstico por imágenes, los exámenes de labo- -,

ratorio general y los estudios específicos pertenecientes a las diferen-

tes especialidades complementan al examen clínico del paciente. En-
tre los primeros se incluyen la radiología, la ecografía, la tomografía - -

axial computarizada y la resonancia magnética nuclear, mientras que

entre los segundos podemos citar el hemograma, el hepatograma, el
estudio físico químico y citológico de LCR, etc.
Como ejemplos de estudios realizados por especialistas tenemos
en la fundoscopía, que permite observar lesiones ubicadas en la reti-
na (eventualmente presentes en la candidiasis diseminada), la larin-
goscopía que evidencia lesiones granulomatosas (frecuentes en las MSE)
y la espirometría que permite avalar una intervención quirúrgica en
- :: - -= - ..:. _:: ~
un paciente que padece una aspergilosis cavitaria.

Diagnóstico de certeza
Para la confirmación etiológica de la sospecha clínico-epidemio-
lógica, el laboratorio se vale de los métodos de diagnóstico ya men-
cionados: directos, indirectos y rápidos. Si bien la recuperación del
agente causal establece la certeza diagnóstica, la negatividad del es-
tudio micológico no descarta de manera absoluta la etiología fúngica
de] proceso infeccioso en curso.

Utilidad de los diferentes métodos de diagnóstico en las micosis

Microscop{a Cultivos Serolog{a Métodos rápidos

TÍpo de lIlicosis
SÍ SÍ NO NO
Superficiales

SÍ SÍ NO NO
Subcutáneas
sí sÍ NO (*)
MSE sí

SÍ sí (**) generalmente NO SÍ
Oportunistas

(*) sÓlo se emplean cuando estas micosis se presentan en huéspedesgravemente inmunocomprometidos;

(**) aunque los resultados deben evaluarse con cautela debido a que sus agentes causales son contami-
nantes habituales.

TOMA DE MUESTRAS
- - -

El material obtenido debe ser representativo del proceso infec-

cioso en curso. En caso contrario, corremos el riesgo de que los resul- _'o -

tados obtenidos carezcan de valor y el tratamiento aplicado de efec-

62

1'"
 --.¡! -

Diagnóstico mico[ógico'

'.LiO- ~
.?d. La muestra debe ser recolectada en un recipiente estéril, ce-
-en- •. c.~ herméticamente, perfectamente rotulado para su envío allabo-
~
- . ." junto a un pedido de examen micológico donde figuren el diag-
• :-:'::C1 presuntivo y aquellos datos que faciliten la búsqueda del posible
_ :c:-:e causal del proceso.
=-amodalidad de obtención, así como el tipo y número de mues-
. '-aría en las diferentes micosis y principalmente con sus localiza-
-"os -: :eS, aunque ciertas normas pueden aplicarse en forma general. En
eti- S los casos "la calidad de un estudio micológico jamás será supe-
? la calidad de la muestra estudiada".
~)
E
en
~
: mas generales a seguir para optimizar la recolección de muestras clínicas
_ .-
:as micosis, para estudios de microscopía y cultivos

..'rina a tcncr CI1 Cl/cnta Propósito

'.:'ción de material a partir de una Aumentar posibilidad de observar y recuperar al '.
":'0- .. .- activa agente causal
: :.·ciÓn de las normas universales Evitar las contaminaciones exógenas
- ~ 'L
~1 sia
-=-5-
•. __.:~ón rápida al laboratorio
Evitar la pérdida de viabilidad de los hongos
presentes y el desarrollo exagerado de las bacterias
acompañantes

-"cta conservación y transporte Evitar la pérdida de viabilidad de los hongos

presentes y el desarrollo exagerado de las bacterias
acompañantes
-
-.:.ación adecuada Evitar eventuales errores de diagnóstico derivados
de la confusión de las muestras
.-' :siÓn de cantidad suficiente Permitir la realización de la totalidad de los
estudios y otros adicionales, si fueran necesarios
: --::c:¡ción previa a la administración Aumentar las posibilidades de aislamiento del
' •. ::-atamiento antifÚngico agente causal
- '.:-o.raciÓn previa del paciente Evitar falsos resultados positivos y negativos
. e :ÚpulaciÓncon precauciÓn, Evitar accidentes, teniendo en cuenta el peligro
z.:.:endo normas de bioseguridad potencial que representan estas muestras

\fícosis superficiales

La preparación previa del paciente será necesaria para facilitar la

.:-servación microscópica y evitar falsos resultados positivos (por con-
::minación de las muestras) y negativos (empleo de tratamiento an-
:~
:~.'mgico concomitante) en los cultivos.

63
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Normas generales para la preparación del paciente previo a la toma de la J~sis subcutáneas
muestra en las micosis superficiales 7ara el diagnósL
~ación de las lesi::- _
·_:~
• Suspensión de toda medicación antifúngica local y general, 1semana antes como mínimo.
• Lesiones libres de talcos, cremas o pomadas. ie quistes o nódu:'
• Cepil1ado con agua y jabón de las lesiones los 2 días previos a la extracción de la muestra. · ec' 'or
~
actinomycet.::
• Baños con agua y sal y cepillados los 3 días previos en las lesiones de las uñas.
-:-loxígeno, al cual.
• Concurrir con medias y calzado cerrado.

::' ~~
rificación
En las lesiones cutáneas se recurre al raspado de la región perifé-
Se realiza medi?:--c
rica, en las onicomicosis distales al raspado del lecho subungueal, en
ni} anestesia y a:'.:-
las tiñas de cuero cabelludo a la depilación de los pelos eventualmen-
te afectados y en las lesiones cutáneas húmedas o de las mucosas al hi- ': la hubiera. COL :c
- :~jos para efectuo_
sopado. En el caso particular de las leuconiquias proximales profun-
: e en solución fisic·l _
das, la muestra será obtenida horadando la lesión con un sindesmótomo.

· :' Sla

Toma de muestras en las diferentes micosis superficiales

LocalizaciÓn de la micosis
Porción extrafolicular
de los pelos
Capa córnea de la piel
lampiña
Debe ser profur"c .
~ la lesión, lo qi. cc
_e
Procedimiento Materiales a emplear .-ewlógicos la im- 2'
Depilación Pinza de depilar ~_¿eno y diferencie.
Corte de pelo Tijera . :::cm verdadera. Le
Raspado de la periferia Bisturí o e:' solución fisiok~
de la lesión borde de un portaobjetos otra en formol e.
Pegado con cinta adhesiva Cinta adhesiva transparente

Cuero cabelludo Depilación y raspado Pinza de depilar y bisturí

"::1ción
Uña I Onicolisis distal Raspado del lecho subungueal Sindesmótomo, lanceta o bisturí
Perforación de la tabla externa Sindesmótomo Se efectúa con ?~_
I Leuconiquia proximal
Hisopo
el material conk:-
Mucosas o cutáneas Hisopado
húmedas "'e,~
as en el TSC.

i~.:osis sistémicas o b-

El material obtenido por raspado y depilación se coloca entre 2 Aquí, debido a -: .

portaobjetos previamente flameados y los hisopados dentro de un tu- :iones de los agen~e'
bo ensayo con solución fisiológica estéril, para evitar su desecación .~ ':ariado y múltipl-e-
durante su transporte al laboratorio.
En el caso de las lesiones de la piel lisa, alternativamente puede ";ecreciones de las vía,.
obtenerse la muestra mediante el empleo de una cinta adhesiva trans-
parente. Se aplica por su cara engomada sobre la lesión, se presiona Pueden obteners-:- _
luego sobre ella y finalmente se pega sobre un portaobjetos a fin de •·.lCión fisiológica, F - :-
realizar la microscopía. __3ndo el paciente n: :

64
 Diagnóstico mico lógico i

e la : :,sis subcutáneas

7?_rael diagnóstico de estas micosis se emplean de preferencia la es-

::10. -:::?,ción de las lesiones cutáneas, la biopsia de las subcutáneas y la pun-
--:e quistes o nódulos subcutáneos. En el caso de las enfermedades cau-
- o~ ::-'lir actinomycetales anaerobios debe evitarse el contacto de las muestras
- :e: oxígeno, al cual algunas espe cies suelen ser sumamente lábiles.

:=: ' : 2.rificacÍón

-ifé-
en :3erealiza mediante el raspado profundo de la lesión con bisturí,
en- :? anestesia y antisepsia local y la remoción mecánica de la cos-
: hi- ': la hubiera. Con el material obtenido se realizan impronta s o ex-
::.:10S para efectuar los estudios microscópicos y parte de él se co-
- -211 solución fisiológica estéril para realizar los cultivos.

::'sla

Debe ser profunda y en lo posible contener material de la perife-

_Ce la lesión, lo que permite determinar a través de los cortes his-
_-o J~ lógicos la invasión de los tejidos sanos por parte del supuesto
: - o::enoy diferenciar entre una contaminación superficial y una in-
- : ::jn verdadera. La muestra se divide en 2 porciones: una se colo-
-c:' solución fisiológica estéril y se emplea para estudios micológi-
- otra en formol al 10% para los estudios histopatológicos.

_::":.ción

Se efectúa con aguja y jeringa estériles para obtener por aspira-

:- el material contenido en las lesiones quísticas o nodulares loca-
: o :as en el TSC.

:asis sistémicas o broncopulmonares endémicas

_-\quí, debido a la diseminación hemática y las múltiples locali-

u
~- • ::.'nes de los agentes causales, el tipo de muestra a obtener puede
:Ón _= --ariado y múltiples en número en el mismo paciente.

:ede
~-2:reciones de las vías respiratorias
:15-
-na Pueden obtenerse por expectoración, expectoración inducida con
de •'_:ción fisiológica, punción transtraqueal o fibroscopía, esto último
: _?ndo el paciente no tiene tos productiva o bien no puede expecto-

65

----
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

raro La biopsia pulmonar a cielo abierto se reserva sólo para casos muy
\létodos de procesarL. ~
particulares, cuando ninguno de los métodos anteriores se muestra
efectivo (candidiasis pulmonar y ciertos casos de PCP).
:~ frifllgaciÓll·lisis
La muestra de esputo obtenida por expectoración es la más co-
múnmente requerida y ha de obtenerse en un frasco estéril de boca < 19rega 1 mi de soluc:
,':2ril al 5%, a 9 mI de '~
ancha, de preferencia en la mañana al levantarse, previa higiene den-
:icoagulante. Se agite; e ~
tal y bucal con agua bicarbonatada, mientras que las restantes se co- - ~ 1 actll¡:tr durante no :" ~
locan en recipientes estériles cuya capacidad variará según el volu- '0 :2ntrifugiJ luego iJ 3"
men de la muestra. __'~Jet con el cual se re~
-
_:'~scópicos y cultiH'S e
~:~
:ales.
Hemocultivos ",'ución de saponina -.:
~- de 10s hematíes y pe;: -
Deben obtenerse no menos de 2 muestras de sangre venosa de si- __:itos, permitiendo :.~
tios diferentes, con un intervalo de 30 min a 1 h, con o sin anticoagu- - ;~.)S eventualmente t~>~~
-=

lante según el método empleado para su procesamiento (clásico, au- , Últimos.

tomatizado o lisis-centrifugación) y siguiendo siempre las normas : ,r recuperacic1¡'

generales de asepsia. - ,- .-:.~
""n'3
~ C\c..: " +--" ,

Entre las condiciones que mejoran la recuperación de hongos de

las muestras de sangre contenidas en los frascos convencionales se en-
cuentran la ventilación y la incubación en condiciones de aerobiosis,
así como la agitación continua, al mejorar el aereamiento de los me-
dios. El agregado de una capa de agar al frasco del sistema tradicio-
nallo transforma en bifásico y reduce el tiempo de recuperación de
los hongos eventualmente presentes en las muestras de sangre.
El método de centrifugación y lisis incorporó un anticoagulante
(polianetol sulfonato de sodio) y un agente lítico de los elementos ce-
lulares de la sangre (saponina) al recipiente donde se coloca la sangre.
Estudios comparativos de este método con los anteriores demostra-
ran una mejor capacidad y rapidez para la recuperación de especies
de Candida, C. neofornzans y hongos termodimorfos (fundamentalmen-
te H. capsulatum) de la sangre.
Actualmente existen varios sistemas automatizados de hemocul-
tivos que permiten el monitoreo continuo del desarrollo fúngico a tra-
vés de la lectura automática cada 10 a 20 min (detección de la produc-
ción de CO2 por radiometría o fotocolorimetría) y disminuyen de este
modo las probables contaminaciones al evitar la apertura de los fras-
cos. Entre ellos, el Bactec y el Bact/ Alert se han mostrado más efica-
ces con valores de recuperación de levaduras similares a los obteni-
dos con el método de centrifugación lisis. El elevado costo de los
instrumentos hace que los mismos se empleen de preferencia en labo-
ratorios que procesan un elevado número de muestras.

66
,~-~----------------------------------------
r -

Diagnóstico micológico •

.1Uy
_~
:odos de procesamiento manual de los hemocultivos
stra

1:-
',) Método clásico
co-
O:~c'ga
1 ml de solución de saponina Se inocula sangre sin anticoagulante a
oca
.
.: id 5'!c, a 9 mI de sangre obtenida con frascos que contienen medio de cultivo
_en-
:gulante. Se agita suavemente y se líquido (o bifásicos) yanticoagulante.
co- C.~tuar durante no más de 4 h. Se incuban los frascos a 28 °e durante no
,lu- :c:~crifuga luego a 3.000 rpm y se obtiene menos de 4 semanas, observándolos
~,,::ct con el cual se realizan los estudios periódicamente en busca de desarrollo
-(Ópicos y cultivos en medios fúngico.
:'_:-;.ales.

. --JCión de saponina produce la lisis Es necesario realizar repiques para lograr

':=.e los hematíes y parcial de los el aislamiento de los hongos
~ Sl- . i~tos, permitiendo la liberación de los eventualmente presentes en el medio de
:;u- c·s eventualmente presentes dentro de cultivo.

Im- e -.d timos.

.las .., recuperación de hongos Escasa recuperación de hongos

.. 2ntosos y termodimÓrficos en filamentosos. Los continuos repiques
=<ras de sangre. Menos posibilidades pueden provocar contaminaciones
. de
:ltaminación a falta de repiques.
en-
31S,

La identificación de especies de Candida a partir de hemocultivos

:10-
:-PCI\ emplea primers universales para amplificar las secuencias fÚn-
_de
:~'5 presentes en los caldos y luego sondas especie-específicas para
:jentificación del ADN amplificado. El tiempo total requerido por
:lte - .::' técnica es de 7 horas.
ce-
c::re.
:ra- :-.:nción de la médula ósea
,::es
Permite la recuperación de C. neoformans e H. capsulatum en pa-
.2n-
-c:·ctesinfectados por el VIH u otros inmunocomprometidos graves,
. 'eces con mayor rapidez que los hemocultivos. Debe realizarse con
:. .",jeringa estéril heparinizada para evitar la coagulación del mate-
:ra- . :.': obtenido.
-.lC-

:=-unta de catéter

Se procesa por un método semicuantitativo de cultivo por rolling

:ravés de una placa de agar sangre o cualitativamente sumergién-
.os
en un medio líquido. No existe en micología para el primero un
__·.Ul to de corte como en bacteriología (::::15 colonias) que indicaría la
: :ntaminación del catéter.

67
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

LCR y lesiones del SNC 'quidos de punci:

Las meningitis y meningoencefalitis fúngicas se diagnostican a par- Los derrame'~
tir de muestras de LCR obtenidas por lo general por punción lumbar. La 'enen con )ermg? "
muestra remitida no debe ser menor de 5 mI, lo que evita la pérdida de :, ::les de abscesos:
posibilidades de éxito en el diagnóstico. Excepcionalmente, ante la pre- ,eS de Actinonn:,
sencia de una masa ocupante puede realizarse una biopsia estereotáxica :::losférico.
o cuando existen derivaciones, puede obtenerse LCR de las mismas.

-:..
2siones cutáneas
Orina
La ubicación "
El paciente ambulatorio por lo general recolectará el chorro me- : ,:ente en las MSE '
dio de la micción matinal (o en su defecto con más de 3 h de reten-
,"C :os agentes caL'
ción) en un frasco estéril de boca ancha, previa higiene genital exter-
, <.' ectos y localiz:=,
na con agua y jabón. El taponamiento vaginal es prioritario en las mujeres Parte del m?:::,
en edad fértil debido a la posible presencia de Candida en las secrecio-
'c:lderse sobre pc'"
nes vaginales. ",;:roscopía y otE ,
Cuando el paciente se encuentra sondado puede recurrir se a la , estéril se emplee,
punción proximal de la sonda o cuando los resultados obtenidos arro-
jan dudas, a la punción suprapúbica, la cual obtiene orina directamen-
te de la vejiga y evita la contaminación con la biota habitual de la ure- =' tras muestras
tra. En niños pequeños y ancianos puede recurrirse a la obtención de Pueden preste:
la muestra de orina!! al acecho!!. ':::' adenomegalia~
Por tratarse de un estudio cuantitativo (el resultado se expresa - 2S provenientes .~,
por el recuento de colonias/mI), el transporte de la orina al laboratorio ,::-eo (endoftalm:::-
deberá hacerse en forma inmediata a la obtención, en un recipiente re- '2 ....
..,udiera ser afe;::
frigerado con hielo y en caso contrario, se conservará en la heladera '''.> que pudiera s2
a 4 °C hasta su procesamiento. La importan,:: .
-,':;:OSlS es escasa, :'
Biopsias _:::-:os fúngicos P'~ ' 2..
..:'etación y el vale- ,-
Se realizan a partir de lesiones ubicadas en piel, mucosa bucal,
laringe, TSc, ete. y la metodología empleada no varía de la descripta
previamente para el diagnóstico de las micosis subcutáneas. ',Iicosis oportunis:2

Débido al care :'

'sis, los materiale'
Biopsias en el diagnóstico micológico
.::?ción del proce ~,
':'2S a los enunce -
Solución conservadora Estudio a realizar Metodología a emplear
~~
- émicas endémi:,
Solución de formol anatomía estudio histopatológico e
La recolecció:-
al 10%, patológica hibridación in sitll
:2:imientos invas >
:".::ientes debido ?'
Solución fisiológica micológicos diferentes tipos de microscopía, cultivos
~
"3e especialmen::::

68
 Diagnóstico micológico •.

.:·..:cidosde punción
:Jar- ::"'05 derrames articulares, pericárdico, pleural y peritoneal se ob-
-. La :- -::=-\con jeringa heparinizada para evitar su coagulación. Las pun-
: de -::~de abscesos pueden contener Actinollzycetales anaerobios (espe-
::-re- - e :'2. Actl11om':)ceS), 'f>\)i: \.\) eX\'Q\' l\\) Q\:D\:l\ \:)<.:pcmeyse Q\ cy)(J.<¡;eno
.lca -:.:.:,sférico .

:":0 siones cutáneas

la ubicación de las lesiones en la piel y mucosas suele ser fre-

J.e-
-:::-.teen las MSE y oportunistas, luego de la diseminación hemática
-::n-
- -= .'s
~ agentes causales, dando lugar a lesiones de los más variados
.2r-
_':'-2ctos y localizaciones.
=-es
Parte del material obtenido de ellas por escarificación debe ex-
:0-
~
--=:·er5e sobre portaobjetos previamente flameados para efectuar la
:=-oscopía y otra colocada dentro de un tubo con solución fisiológi-
la
:: -::t~éril se empleará para los cultivos.
=-0-

n-
-e- = :::-as muestras
Pueden prestar utilidad las punciones ganglionares cuando exis-
~
.: :-..denomegalias (histoplasmosis, paracoccidioidomicosis), secrecio-
-=~ provenientes de fístulas (micetomas, coccidioidomicosis), humor
:=-020 (endoftalmitis candidiásica), cualquier tejido que eventualmen-
-= ;udiera ser afectado por el agente causal de una micosis o disposi-
- - - que pudiera ser fuente de infección.
la importancia de las muestras fecales en el diagnóstico de las
~
--- :,Jsis es escasa, no obstante lo cual excepcionalmente ciertos pató-
:·:~-.os fúngicos pueden observarse y/o recuperarse de ellas. La in ter-
'cl, : :-::a~ción y el valor de estos hallazgos son sumamente controvertidos.
:a
I Hcosis oportunistas

Debido al carácter diseminado e invasor de muchas de estas mi-

~
: - is, los materiales a obtener son diversos, dependiendo de la loca-
_:?,ción del proceso infeccioso. Los lineamientos generales son simi-
-'>25 a los enunciados en los párrafos anteriores para las micosis
-::<émicas endémicas.
La recolección de muestras representativas puede requerir de pro-
=-::iimientos invasores no siempre factibles de llevar a cabo en estos
.-?cientes debido al deterioro marcado de su estado general. Debe evi-
:?'."se especialmente la contaminación, ya sea con la biota habitual o

69
 ---------~
..._-
INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

los hongos ambientales, ya que ellos pueden ser eventualmente agen- 'rma rápida, su b¿
tes causales de enfermedad en pacientes inmunocomprometidos. ·.'da en laboratori0~
Puede hacerse .~e .:
·:.:ldidos previame:r::.
: -::romos O Acs ma= .:
CONSERVACiÓN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS . ,cción in situ peL"
:lyenientemente =:".
Luego de obtenida, la muestra debe ser remitida de inmediato al ::.-tes histopatológi.:
laboratorio para su procesamiento, perfectamente rotulada yacompa-
ñada del correspondiente pedido de estudio micológico, con los da- \íicroscopía en fres~
:
tos que pudieran ser de utilidad para orientar su procesamiento en el
Consiste en cO:c:
laboratorio. ':::>reobjetosy obser- .
De no ser posible, las muestras deben guardarse refrigeradas a \. Los materiales e, -
4 "C hasta el día siguiente, para inhibir el desarrollo de la eventual
,::.-ificados previam e:' . ,
biota bacteriana acompafí.ante o de la propia biota fúngica, cuando se ¡W
. ~ d a 1104-'0°- /0 Y (éL:.,
: .
trata de estudios cuantitativos, cuyos resultados se expresan por el re- El tiempo de e::<c '
cuento de colonias. '.-:: el calentamiente '
Quedan excluidos de este proceder los hemocultivos, que debe-
':. '-'ara que actúe la ::' e,
rán colocarse a 37 °C o en caso contrario ser mantenidos a temperatu- .:, en los materiales c'
ra ambiente hasta su procesamiento . . :. 20 min hasta un L-.
La conservación y el transporte de las muestras que eventualmen- C.lahúmeda.
te pudieran contener Actinonzycetnles anaerobios requieren de un tra-
El agregado de: .
tamiento especial que será considerado al ocuparnos del tema. ·'L1I'l1ln7¡S en los nv::.:·

jel LCR) y la dife::. "

•:e5 presentes en 10 :'

PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS '.Iicroscopía previa e:

Debe hacerse en lo posible en forma inmediata luego de la ob- No existen cole:.·. :

tención de la muestra, a los efectos de evitar el desarrollo exagerado ":.'oran mucho las F -
de microorganismo s contaminantes y/o la disminución del número ,e¿das de rutina en :.,
de hongos viables eventualmente presentes en ella. .. --,'oun o Zielh-Nee:,',
~ :11ori-Groccot y Ar,
; .',7rinii. Todas se aL·:,:
>01 metílico y dete:
METODOLOGíA DIRECTA DE DIAGNÓSTICO ,,:.-sión(100X).
En los cortes hi:< •.'
Aleian Blue y ?\L:
Observación microscópica : ::-::amente la cápsul,' '
Reconoce los elementos fúngicos microscópicos presentes en las , ~ elementos fúngicc ~
muestras clínicas. Su baja sensibilidad y la necesidad de un observa- ':.::11inar la respuesté', ,
dor experto se contraponen a su sencillez, obtención de resultados en <lalizar con nitidez'

70
_!!I!IIIII----------------------------
8_•. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!~
 Diagnóstico micológico •.

forma rápida, su bajo costo operativo y la posibilidad de implemen-

tarla en laboratorios de baja complejidad.
Puede hacerse según el caso en fresco, por coloración de los ex-
tendidos previamente fijados o a través fluorescencia, mediante fluo-
rocromos o Acs marcados con isotiocianato de fluoresceína. La hibri-
dación in sitll permite, mediante el empleo de sondas de ADN
convenientemente marcadas, identificar ácidos nucleicos fúngicos en
oJ cortes histopatológicos de tejidos, tras su visualización micrQscópica.
B

Microscopía en fresco

Consiste en colocar una gota del material a estudiar entre porta y

- 3.
cubre objetos y observarlo al microscopio con objetivos secos de 10X y
40X. Los materiales córneos (escamas cutáneas, pelos y uñas) deben ser
clarificados previamente con el agregado de una gota de una solución de
KOH al 10-40% y calentados suavemente sobre la llama del mechero.
-
El tiempo de estacionamiento de la muestra (lapso que media en-
tre el calentamiento y la observación microscópica) debe ser suficien-
-
te para que actúe la mezcla y si bien no es uniforme, debe ser más lar-
go en los materiales más ricos en queratina. Puede variar entre un mínimo
de 20 min hasta un máximo de 24 h, conservando la preparación en cá-
mara húmeda.
El agregado de tinta china permite visualizar la cápsula del C.
ílcoformans en los materiales clínicos (fundamentalmente el sedimen-
to del LCR) y la diferenciación de este hongo de los elementos celu-
lares presentes en la muestra.

Microscopía previa coloración

No existen col oraciones específicas para hongos, aunque algunas

mejoran mucho las posibilidades de su visualización. Las técnicas em-
pleadas de rutina en el laboratorio de micología incluyen las de Gram,
Kinyoun o Zielh-Neelsen y Giemsa, a las que pueden agregarse las de
Gomori-Groccot y Azul de Toluidina O para visualización de Pnewnocys-
tis carinii. Todas se aplican sobre extendidos fijados a la llama o con al-
cohol metílico y deben observarse al microscopio con objetivo de in-
Illersión (100X).
En los cortes histopatológicos, las técnicas de PA5, Gomori Groc-
cot, A1cian Blue y Mucicarmín de Meyer (las dos últimas tiñen espe-
cíficamente la cápsula del C. neofonnans) facilitan la identificación de
los elementos fúngicos. La técnica de hematoxilina-eosina permite de-
terminar la respuesta inflamatoria presente en las lesiones aunque no
visualizar con nitidez todos los hongos.

71
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Diferencias entre las colo raciones para bacterias o protozoarios ácido Aspecto macroscé::,
y ácido-alcohol resistentes :::ntre las caracteL~:~
.' :~:-,tran el tamaño, :'
Ziehl-Neelsen Ki I1!jOlll1
,:-o~ y del reverso -
coloración Fucsina fenicada Fucsina fenicada
- ~:'~ica de una colc:'u '
mordiente Calor NO :omposición del :':'•
decoloración Alcohol-ácido ácido sulfúrico al 1'/o - :-~ cubación, entre: -
- - e 2species es varia- ~, ~
contraste Azul de metileno Azul de metileno
- ,::,portantes en la -::. ,
uso más frecuente Búsqueda de bacilos ácido Búsqueda de Nocardia
alcohol resistentes (BAAR) u ooquistes de protozoarios coccidios

:~jad de crecimientc

Microscopía de fluorescencia
:~: to rá pido
Es más sensible que las anteriores y requiere de un microscopic
.,,:,to moderado
de fluorescencia y de re activos especiales, todos ellos de elevado cos-
to, Puede realizarse en forma inespecífica con el agregado de fluoro-
cromos como el Blanco de Calcofluor o específica con Acs monoclo- - .~
:lto lento

nales marcados con isotiocianato de fluoresceína, dirigidos a los Ags

fúngicos (inmunofluorescencia directa), como para la identificación de
Pneu11Iocystis carinii. ::..,aspecto macrose
:::'n definitiva del?:
Hibridación in situ . -s~ pastosas ocre::' .
.• ::erias y en ocasic:' ~
Consiste en la localización de ácidos nucleicos fúngicos en los coro - ,~ C. neoformans).- .
tes histopatológicos de tejidos mediante hibridación con sondas de AD?\ - -, ::'J, los hongos pL:.
de secuencias específicas convenientemente marcadas. Permite la iden· -::olonias con tex:" _
tificación al nivel de especie de un hongo presente en la muestra sir- ': .? longitud de las __
la necesidad de su viabilidad. - ~ -::onidias.

Cultivos
'.=:'. de la colonia fún§:._
El aislamiento de hongos a partir de los materiales clínicos se le-
gra in vitro en medios de cultivo que cumplen con los requerimientc-
necesarios para su desarrollo. Este procedimiento permite la recuperacié:' - . o?, o lanosa
y posterior tipificación de la especie fúngica presente en las muestre--
así como el estudio de su sensibilidad a los antifúngicos.
La colonia es la expresión macroscópica del desarrollo fúngico : " e' pulverulenta
su aspecto, si bien orientador, no es lo suficientemente característic
para su identificación precisa sin recurrir a estudios adicionales . • -'~ O crelnosas

72
 -

Diagnóstico micolÓgico·.

Aspecto macroscópico de la colonia

Entre las características macroscópicas coloniales a considerar se
encuentran el tamaño, la textura, el color, el aspecto de los bordes, del
,mverso y del reverso y la presencia de pliegues. La morfología ma-
.::roscópica de una colonia es intluenciada por factores exógenos, tales
como composición del medio de cultivo, la temperatura y la duración
de la incubación, entre otros. La velocidad de crecimiento de las dife-
e'entes especies es variable (rápido, moderado o lento) y determina cam-
~
;ios importantes en la colonia, tanto macro como micromorfológicos.

Velocidad de crecimiento de los hongos

Velocidad de crecimiento Ejemplos

':::recimiento rápido menos de 5 días oportunistas y levad uras
':::recimiento moderado entre 5 Y 10 días dermatofitos y causantes
de micosis subcutáneas
'::::-ecimiento lento mayor de 11 días causantes de las MSE

-2

El aspecto macroscópico orientará los pasos a seguir en la iden-

::iícación definitiva del aislamiento. Los hongos unicelulares originan
.::olonias pastosas o cremosas, a veces similares a las producidas por
:::L; bacterias y en ocasiones, las cepas de levaduras fuertemente cap-
~
·.lladas (c. neoformans), pueden desarrollar colonias mucoides. Por el
\
'::'~ntrario, los hongos pluricelulares o filamentosos desarrollan según
::l caso, colonias con textura vellosa, algodonosa o yesosa, dependien-
'::0 de la longitud de las hifas aéreas que la constituyen y la produc-
.::iónde conidias.

Textura de la colonia fúngica

Características
?lgodonosa o lanosa micelio aéreo denso y de gran altura
3terciopelada o vellosa micelio aéreo bajo

granulosa o pulverulenta superficie plana y desmenuzable debido a la abundante

producción de conidias

g;labrosas o cremosas superficie lisa debido a que no poseen micelio aéreo

73
r
INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

tos del hongo que '

La topografía colonial describe la presencia o ausencia de eleva-
nados para su us,:
ciones y depresiones en su superficie. Las colonias pueden poseer una
elevación central, una superficie plegada con múltiples surcos radia- placas de Petri. Le e
micología.
dos (rugosa) o arrugada con múltiples repliegues (verrugosas).
La descripción del color o los colores de la colonia (tanto del an- La siembra GO: :
verso como del reverso) debe ser lo más exacta posible, mencionando to de las colonias :'
cada uno de ellos. No debe confundirse el pigmento elaborado sobre corre con el riesg:
la superficie del medio por ciertas especies con el color de la colonia. prolongadas y su :'.'
En ocasiones, para establecer con certeza las características ma- e~guridad (carenc:
cromorfológicas, puede requerirse la formación de una '¡colonia gi- Los medios Go: :
gante". Esto se logra sembrando una ansada de la colonia a estudiar :rimel) se emplece:' ,
en el centro de una placa de Petri que contiene un medio apto para su ¿;os a investigar s.
desarrollo. Se incuba luego a la temperatura adecuada durante el tiem- '"lo infusión de C-c,
po necesario para que la colonia alcance el máximo desarrollo. extracto de levadL:
El agregado ,:',
'."ouraud permite -c, ,
Micromorfología de la colonia :ssezia a partir de "
A pesar de la importancia del estudio de la macroscopía de las ie emplearse el Il:c. ,-
colonias, la misma nunca es suficientemente característica como para
permitir la identificación exacta¡ para lo cual se requieren de pruebas
adicionales¡ entre ellas el estudio microscópico. Fraccionamiento de .
El estudio de preparaciones microscópicas por disociación y los
microcultivos permiten reconocer las características micromorfológi-
:,itodo de !mcciollnll;
cas de las colonias. En las primeras¡ una porción de la colonia se di-
¡edio de cultivo
socia con agujas de disociación sobre un portaobjetos y se monta con
azul de lactofenol con la colocación posterior de un cubreobjetos. <slilmiento de colo:-.:
Los microcultivos se emplean para visualizar con detalle la mor- :-'sibi lidildes de cor:'
fología de la fructificación, cuando estas estructuras son frágiles y pue-
c:
:-,'sibilidild de dese~
den alterarse con el procedimiento de disociación. Consiste en colo- :";1 incubaciones pL ,
car una pequeña porción de la colonia sobre la superficie de un trozo
:-..2Sg0 de infección?
de medio de cultivo sólido ubicado sobre un portaobjetos. Se coloca
:"1 hongos illtamerc:c ,
sobre él un cubreobjetos y se incuba en estufa dentro de una placa de
Petri¡ en ambiente húmedo (algodón embebido en agua estéril). Una
vez obtenido el desarrollo fúngico se observa el mismo al microsco-
El ¡'Dermato':'
pio o con lupa de gran aumento.
c:niento y reconc:,'
:~riales clínicos. 50: c.
", S (tetr aciclina
Medios de cultivo
:'dicador de pH !:
Aislamiento primario de los hongos :lS0 con el crecil"'.. e
'~

La recuperación de hongos a partir de materiales clínicos se rea- ,:1Ízación del mis:','

liza en medios sólidos, simples o enriquecidos, según los requerimien-

74
 Diagnóstico micológico.

u
tos del hongo que se desea recuperar. Los medios sólidos son fraccio-
-a nados para su uso dentro de tubos de ensayo, en pico de flauta o en
placas de Petri. Los líquidos son poco empleados en el laboratorio de
micología.
La siembra de materiales en pico de flauta dificulta el aislamien-
to de las colonias, mientras que con la siembra en placas de Petri se
corre con el riesgo de la desecación del agar luego de incubaciones
prolongadas y su manejo es peligroso bajo pobres condiciones de bío-
u
seguridad (carencia de flujo laminar).
Los medios de composición simple (por ejemplo Sabouraud y Lac-
trimel) se emplean cuando los requerimientos nutritivos de los hon~
gos a investigar son poco importantes y los enriquecidos (por ejem-
plo infusión de cerebro y corazón adicionado de sangre al 5')10 o
extracto de levaduras) cuando se trata de hongos más exigentes.
El agregado de unas gotas aceite de oliva estéril al medio de Sa-
bouraud permite el desarrollo de levaduras lipofílicas del género Ma-
lassezia a partir de diversos materiales clínicos. Con iguales fines pue-
de emplearse el medio de Dixon que contiene ácido oleico.

Fraccionamiento de los medios de cultivo en micología

Método de ji-acciol/amiel/to Placas de Petri Tubos de el/sayo

Medio de cultivo sólido sólido (pico de flauta) o líquido

Aislamiento de colonias SÍ NO

Posibilidades de contaminación externa elevadas bajas

Posibilidad de desecación del medio

con incubaciones prolongadas elevadas menores

_. Riesgo de infección al trabajar

con hongos altamente infecciosos elevado bajo

El "Dermatophyte Test Medium" es un medio ideado para el ais-

lamiento y reconocimiento de los hongos dermatofitos a partir de ma-
teriales clínicos. Se encuentra adicionado de antibiótico s antibacteria-
nos (tetraciclina) y antifúngicos (cicloheximida) así como de un
indicador de pH (rojo de fenol) que vira el color del medio al rojo in-
tenso con el crecimiento de los hongos dermatofitos, debido a la alca-
linización del mismo.

75
 ~ ======
"""'ii_iiiiiiiiiiiiiiiiii"=~

INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Medios diferenciales :~:,)s. Los antibióticco

Entre los medios que permiten distinguir las colonias de las dife- ,,:' igual condición c,'
':eco de la siembra dE:.
rentes especies (por lo general levaduras) desarrolladas en ellos se en-
. , -2 ejercen sobre el: . ,
cuentra los del tipo del CHROMagar que se emplean para el aislamien-
- -:-=-' los medios dureL' ':
to y la identificación preliminar de ciertas especies del género Candida,
las cuales desarrollan en este medio colonias de diferentes colores.
El agar extracto de semillas de girasol se emplea para el aisla- : :-cubación de los CL:
miento de C. neoformans a partir de materiales que contienen biota mix-
ta o bien del ambiente. Este medio pone en evidencia la elaboración La temperatura: :
de la enzima fenoloxidasa a través del desarrollo de colonias de color '-:-cjn el hongo presu' ,
~
:::tiga la presencia d::::
pardo, cosa que no ocurre con otras levaduras, que desarrollan colo-
nias de color blanco . - :',¡bación se realizc
El medio de Christensen permite evidenciar la producción de la .-::ophyton verruco:e:
enzima ureasa y diferenciar en forma preliminar aislamientos de Cryp- . ~ de 3 semanas, ar ,~
tococcus y Candida tras no menos de 48 h de incubación. Ha sido reem- Para el aislamie'"
plazado por las pruebas rápidas, cuyos resultados se hallan disponi- . ,:::lodimórficos, las :',
bles en minutos. e no menos de -i, '
El agar extracto de malta y el agar papa glucosado se emplean ~ :<J11siderarlos con': .
de manera inespecífica para evidenciar producción de pigmentos por La temperatura -~
diferentes especies fúngicas. ,~
2rio de identifica:
~
: ococcus que des c",
::::-encia de otros re: ~.-
Medios para evidenciar características macro ~
-c: (termófilo).
y micromorfológicas de los hongos
Todos los hongo~ ,
Entre los medios empleados para el reconocimiento de la micro- ,ceno o eventualn~ 2:"

morfología fúngica se encuentran el agar Czapek Dox (para las espe- o >miento de Acti¡¡,
cies de Aspergillus y hongos dematiáceos), el agar harina de maíz (pa- ,:::es, que serán e\:'.~
ra las levadurast el agar Lactrimel (para los dermatofitos) y el agar
agua (para los Zygomycotina) .
. : ::ntificación de las::

Agregado de antibióticos Para ello es indi,~ ,

:-oscópicas de las e:
Tiene por finalidad evitar el desarrollo de contaminantes, tanto :'-211 microcultivos.'::.
bacterianos (antibióticos antibacterianos de amplio espectro como clo- , :',::-rirse a otros m¿~ ,
ranfenicol o estreptomicina) como fúngicos (cicloheximida). Es con- animalización/' ,c_
veniente, cuando se emplea la cicloheximida, la siembra adicional de :, 'n empleando so:' .•.'
tubos sin este antibiótico, ya que inhibe algunos hongos patógenos y
otros potencialmente patógenos como ciertas especies de Aspergillus,
Scopulariopsis y Fusarium. =: :-servación de los a::,.
No deben agregarse antibióticos antibacterianos cuando se inves- Las cepas aisladcc .-
tiga la presencia de Actinomycetales aerobios o anaerobios en los ma- ',:-0 con diversas i::-'
teriales clínicos, los cuales por su estirpe bacteriana son inhibidos por C retrospectivos, er:~:::

76
 Oiagnóstico mico[ógicoi

ellos. Los antibióticos deben agregarse en forma estéril a los medios

en igual condición cuando se hallan ya fraccionados, momentos an-
tes de la siembra de los materiales, lo cual evita la acción deletérea
que ejercen sobre ellos las temperaturas elevadas, a las que se expo-
nen los medios durante el proceso de esterilización.

-- Incubación de los cultivos

\. -

:1 La temperatura y el tiempo de incubación de los cultivos varían

r según el hongo presuntamente presente en la muestra. Cuando se in-
vestiga la presencia de hongos productores de micosis superficiales la
incubación se realiza a 28 DC (salvo que se sospeche la presencia de
Trichophyton verrUCOSU171,que desarrolla mejor a 37 DC),durante no me-
nos de 3 semanas, antes de descartarlos como negativos.
Para el aislamiento de los agentes causales de las MSE u otros
termodimórficos, las muestras se incuban separadamente a 28 DCy a
37 DC,no menos de 4-6 semanas (debido a su lento desarrollo), antes
de considerarlos como negativos.
La temperatura de crecimiento puede emplearse además como
criterio de identificación de C. neofor7nans, única especie del género
Cryptococcus que desarrolla a 37 DCo de Aspergillus fumigatzls, que a
diferencia de otros miembros del género crece cuando es incubado a
45 DC(termófilo).
Todos los hongos son aerobios y deben incubarse en presencia de
oxígeno o eventualmente en atmósfera hipercádmica (5% de CO2). El
aislamiento de Actino71lycetales anaerobios requiere de métodos parti-
culares, que serán explicados al ocuparnos del tema.

Identificación de las colonias fúngicas desarrolladas

Para ello es indispensable el reconocimiento de las estructuras

microscópicas de las colonias mediante preparaciones por disociación
o bien microcultivos. Cuando no es posible por estos métodos puede
recurrirse a otros más sofisticados: pruebas bioquímicas y fisiológi-
cas, "animalización" de la cepa, producción de exoantígenos o tipifi-
cación empleando sondas de ADN.

Conservación de los aislamientos

Las cepas aisladas pueden ser preservadas para su empleo en el

futuro con diversas finalidades (envío a centros de referencia, estu-
dios retrospectivos, enseñanza o control). La conservación en agua, a

77
 ·.. INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

bajas temperaturas (Freezing) o bajo una capa de aceite mineral SOl'

~- - - -
- -
los métodos más comúnmente empleados. La liofilización, tambiér
- -.
-- - '- --

.-. -- .-. ~--

~- ----
- -- -
útil, no está al alcance de todos los laboratorios. -
-~-~--
- . ..- - --
- -,..::.-.- . ...:::--
-:
- - ..•... - - - .- '--
Inoculación a animales de experimentación - - -~.- - ,- -~
- -
- -- --'- -- -
.
- -.-

El costoso mantenimiento de un bioterio y la disponibilidad de

métodos alternativos efectivos de diagnóstico hacen de este procedi- ~ ~~
-- --. .-_ - ----- --...•- .- ,--.- .
,
'-

miento sólo utilizable en situaciones muy particulares en laboratorios

de alta complejidad. - e :~:'. del
Puede emplearse cuando se sospecha la presencia de un hong e
que desarrolla con dificultad o no lo hace in vitra, para determinar le
patogenicidad de una cepa aislada (c. neoformans en el ratón blanco
- ::2;::nóstico c"
o bien para lograr la animalización de un aislamiento (pasaje a la fé'- - -=-
- - ':-: __ ,. ~-
- -,
lLC,-_;.- __
-~ -

se parasitaria) en el caso de los hongos termodimórficos.

Empleo de la inoculación de animales de experimentación en el diagnóstico

micológico
-.> 2!T.pleadas :::c":
Tipo de material inoculado Efecto deseado Ejemplo : "~.'. de rutina

Muestras clínicas Desarrollo de lesiones y del hongos de difícil desarrollo

agente causal en ellas in vitro (Paraeoeeidioides
brasiliensis) -

Cepas Prueba de patogenicidad Cryptococells neoformans

Animalización de cepas hongos termodimórficos
(pasaje a la fase parasitaria) (Coceidioides immitis 1/ otros
agentes eausales de MSE)

METODOLOGíA INDIRECTA DE DIAGNÓSTICO

Consiste en la determinación de la presencia de Acs específico' _ e c~ dta de valo::- .-.

en la sangre u otros fluidos biológicos (por ejemplo LCR) a través de "e: un número ::""
diversas técnicas inmunológicas, cualitativas como la ID (tipo Qu,- :~:ta habitual c':" -
cherlony) y la CIEF O cuantitativas como la FC y el ELISA. -- resultados r:: -
El tipo de prueba empleada así como la interpretación de los re- " :::,badamente e:--<
sultados obtenidos en cada caso no es uniforme para todas las micc- c.la dificulta:: .: e
sis y la sensibilidad y especificidad es variable para cada una de lé'~ :cdos serológic:' -
pruebas. -::::Clcionacon la ::-.-e

78
 Diagnóstico micológico F

La sensibilidad (capacidad de reconocer cantidades muy peque-

:":o.s)y especificidad (reconocimiento en forma precisa sólo del Ac in-
u2stigado y no de otros similares) de una prueba serológica dependen
~
_2 las características propias de la técnica y de la calidad del Ag em-
_-e~ado en la misma.
-., - la mayor sensibilidad de una prueba posibilita la determinación
-" :-civelesmás bajos de Acs (o eventualmente Ag, metabolito o ácido
- - :~
eico) mientras que la mayor especificidad permite una mejor dis-
:~:ninación del elemento investigado.

--dor diagnóstico de la determinación de Acs séricos

La evaluación de la presencia de Acs en la sangre de los pacien-

:25 sospechosos debe ser cuidadosa. El resultado positivo en ciertos
:asos no tiene valor diagnóstico per se, como en las candidiasis, y en
,>tros es altamente sospechoso de enfermedad, como en las MSE.

Pruebas empleadas para la determinación de Acs en el laboratorio de

micología de rutina

Tipo de prueba Cualitativa Cuantitativa

Resultado Expresa positividad o Se expresa a través de un título
negatividad

Valor pronÓstico NO SÍ
(Puede tenerlo en el momento del
diagnÓstico o luego, cuando se
realiza en forma seriada)

Ejemplo ID y CIEF Fe y ELISA

La falta de valor diagnóstico en el caso de las candidiasis se de-

be a que un número importante de individuos que albergan Candida
como biota habitual del tubo digestivo pueden producir Acs contra el
hongo y resultados positivos en la serología. Por el contrario, indivi-
duos probadamente enfermos de candidiasis pueden no producir Acs,
debido a la dificultad para la formación de los mismos, dando lugar
a resultados serológicos negativos. En las MSE una serología positiva
se correlaciona con la presencia de enfermedad en más del 90% de los
casos.

79
 --- __•.-
..• ~~~~
-------

INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Valor pronóstico de la determinación de Acs Reacciones cruzadas

En ciertas micosis, la cuantificación de las pruebas serológicas rea-
Son aquellas qUe
lizada en el momento del diagnóstico y posteriormente en forma se-
=:-pes con otro I s hOLO:
riada, agregan a estas determinaciones un valor pronóstico y de con-
:op\asffilna y paracc ~~
trol de la evolución de la enfermedad durante la administración del
sultados falso positi,_ -
tratamiento antifúngico.
Cuanto mayor es 1" e'.
Títulos elevados en el momento del diagnóstico de una MSE o su
:llenores son las pO~:_'
elevación significativa durante el tratamiento suelen asociarse con un
mal pronóstico y falla terapéutica, respectivamente. Por el contrario,
Determinación de d:
títulos bajos en el momento del diagnóstico, su descenso significativo
o su negativización son señales de buen pronóstico y acompañan al El empleo de F: -
éxito terapéutico. !~o IgM en sangre '..'''
En huéspedes inmunocomprometidos, como los que padecen as- jjoidomicosis) es C;c
~
t'cción reciente o e
pergilosis invasora o criptococosis no asociada al SIDA, el viraje a la
positividad de la serología podría interpretarse como un signo de buen En las MSE, 10-~
pronóstico cuando ocurre luego del tratamiento antifúngico. :10S (':1: a 8 semanas '
:2n con posteridal~ .'
Conversión serológica -:::11 la sangre, elevér -
_~ "d Y disminuyen e; -
Indica actividad de la micosis en curso y consiste en un aumen- La determinac: -
to cuádruple del título de Acs (aumento en más de una dilución) en
=iicas, adquiere \'é1
la muestra tomada 2-3 semanas después del comienzo de la enferme- s~ como el asma é1_~', .
dad, con respecto de la primera obtenida al comienzo misma (mues-
:-:'unoglobulinas en l'-
tras pareadas). También se aplica a la positivización de la prueba tras
:=les como RIE o EL:-
un primer resultado negativo.
::?lClOnes.

Toma de muestras pareadas

PRUEBAS ~
CU_.:.
Primcra mucstra Scgllllda mucstra Rcsultado de la
día O día 14-21 de evolución conversión scrológica
::-:uebas cutáneas d-i:
negativa positiva positiva

1:4 :O; 1:8 negativa Similares técn::'

'-:-"lizan con Ags fÚ:-_
1:4 ¿ 1:16 positiva
'-::en de valor dia<¿::'
:-~en individuos :~':-
Cicatriz seroógica ,'e :'sonas probadan'.c
~
En las MSE Pl\-~:c
Ciertas micosis provocan la aparición de títulos de Acs séricos de :~
:'taie de individL' - ,
tipo IgG que se mantienen mucho tiempo después de la curación clí- -,iue su resultadc,'
nica de la enfermedad. Estos títulos, por lo general bajos y persisten- .':ermos y Vlcever:~-
tes, son conocidos como "cicatriz serológica" y pueden estar presen- '-,:',.:ia de un fenóm,,:'
tes en individuos sanos. =., :lamiento de la 1', ~

80
-- ~~
.-
 - ------------------------------------_--1 -----
Diagnóstico mico/ógico •.

Reacciones cruzadas

Son aquellas que ocurren cuando el Ag empleado comparte epi-

topes con otro / s hongos no investigados en la oportunidad (p.e.: his-
toplasmina y paracoccidioidina). Cuando esto ocurre tienen lugar re-
sultados falso positivos, los cuales pueden llevar a errores de diagnóstico.
Cuanto mayor es la especificidad de la reacción serológica empleada,
menores son las posibilidades de la aparición de reacciones cruzadas.

Determinación de diferentes tipos de inmunoglobulinas

J
1 El empleo de pruebas que determinan la presencia de Acs de ti-
po IgM en sangre (precipitación en tubo, ELISA, AL o ID en la cocci-
dioidomicosis) es de utilidad para establecer el diagnóstico de la in-
u
fección reciente o en la fase aguda de la enfermedad.
En las MSE, los Acs de tipo IgM aparecen en los estadios tempra-
nos (4 a 8 semanas) y desaparecen 2-6 meses después. Las IgG apare-
cen con posteridad a las IgM, pero persisten durante mucho tiempo
en la sangre, elevá.ndose sus títulos con la progresión de la enferme-
dad y disminuyendo con la mejoría clínica de la misma.
La determinación de los valores de IgE, tanto totales como espe-
cíficas, adquiere valor en las patologías fúngicas de origen alérgico, ta-
les como el asma aspergilar o la ABPA. La determinación de estas in-
munoglobulinas en la sangre se realiza mediante pruebas muy sensibles,
tales como RIE o ELISA, debido a su presencia en muy bajas concen-
traciones.

PRUEBAS CUTÁNEAS O INTRADERMO REACCIONES

Pruebas cutáneas de lectura retardada

Similares técnicamente a la intradermoreacción de Mantoux, se

realizan con Ags fúngicos y se leen 48 h después de su aplicación. Ca-
recen de valor diagnóstico de enfermedad, ya que pueden ser positi-
vas en individuos sanos (infectados pero no enfermos) y negativas en
personas probadamente enfermas (anérgicas al Ag inoculado).
En las MSE poseen valor epidemiológico ya que establecen el por-
centaje de individuos infectados en una población, valor pronóstico
ya que su resultado positivo es de buen pronóstico en los individuos
enfermos y viceversa y valor inmunológico ya que establece la exis-
tencia de un fenómeno de hipersensibilidad retardada y el buen fun-
cionamiento de la IMC, asociada por lo general a protección.

81
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Valor de la prueba cutánea de lectura retardada Se emplean Fe:

.::e:c fúngica tales cc"
• epidemiológico: establece el porcentaje de individuos infectados en una población,
-::~ 1ilar a la mencic:'
• pronóstico: su resultado positivo al diagnóstico (o su positivización durante el tratamiento) ~
es de buen pronóstico en los individuos enfermos de MSE y viceversa, .c:be ser cuidadoscc-:"
• inmunológico: establece la existencia de un fenómeno de hipersensibilidad retardada a .~::ar, teniendo en ::,
los Ags fúngicos en cuestión y es un indicador del buen funcionamiento de la IMC, asociadas
~
::?cticos.
por lo general a fenómenos de protección.

Diferencias entre 12-3 --

Puede haber reacciones cruzadas similares a las mencionadas en
las pruebas serológicas, producto del reconocimiento del sistema in-
mune de epitopes compartidos por el Ag inoculado y otros no inves-
tigados.
-mento de lectura
, sta~plicación)

.~
=anismo inmunoL;:
Resultados de las pruebas intradérmicas de lectura retardada a un determinado '",lucrado
Ag en un paciente con una MSE
::,~
mento inmunoló¡;:::
. e :2rminan te

Ca raeteríst ieas clínieoi~nll1l1nolÓgieas Resllltado de la prueba Consideraciones

del individllo investigado ClItánea ,idad diagnóstica
posibles
Enfermo de una MSE positivo buen pronóstico

Enfermo infectado por un germen

que comparte epitopes con el Ag probado positivo débil reacción cruzada

Enfermo de MSE negativo anergia

Gravemente inmunocomprometido (mal pronóstico)

Individuo infectado positivo valor epidemiológico

METODC ~
Individuo No infectado negativo sin contacto con el
hongo investigado
Mencionada c'
:~
. comprende u:'
c~gnóstico de las :',
Los Ags fúngicos pertenecientes a Candida (candidina) y Trichophy-
~ o ácidos nuclei::
ton (tricofitina), a los cuales los individuos se encuentran permanente-
Para tales fine~
mente expuestos, pueden ser empleados junto con el PPD (Derivado
:'tras que emplee" ~
Proteico Purificado de M. tuberculosis) con el propósito de establecer el
:::-2, LCR, orina, se:::.
estado de la IMC a través de pruebas cutáneas de lectura retardada .
. cpsias de tejido~ ~
- . ~ más breves que
Pruebas cutáneas de lectura inmediata .< v no necesitan_~ e
:--2sente en los ma:c::
Son leídas desde el momento mismo de la aplicación del Ag y has-
Su mayor utiL-'
ta 20 min después y ponen en evidencia fenómenos de hipersensibilidad ~
<as en los pacien :.~ -
inmediata (tipo I de Coombs & Gell), mediados por Acs del tipo 19B.
: c:zdel diagnóstice,'

82

Im••• !!!!I!!!!!!I!!!!!!I!!------------- ••••••••

IIII1I!!!!!!!I!!!! '"UIIIIII,iI'
 Diagnóstico micológico'

Se emplean para el diagnóstico de procesos alérgicos de etiolo-

gía fÚngica tales como el asma aspergilar y la técnica de aplicación es
similar a la mencionada para las de lectura retardada. Su realización
debe ser cuidadosa en individuos probablemente alérgicos al Ag a ino-
-::ular, teniendo en cuenta la eventual producción de fenómenos ana-
~
- ..s filácticos.

Diferencias entre las pruebas cutáneas de lectura inmediata y retardada

2n
n
~-
Pruebas de lectllra Pruebas de lectllm
inlllediata retardada
\lomento de lectura
post-ap licaciÓn) Hasta 20 min 48 n
\Iecanismo inmunológico HipersensibiIidad HipersensibiIidad
o in vol l1crado inmediata retardada
Elemento inmunológico Ig E Linfocitos T
jeterminante

CtiIidad diagnÓstica Diagnóstico de estados Determina la presencia de

alérgicos nacia Ags infección y de un estado de
fúngicos nipersensibiIidad celular al
agente causal de la misma

METODOLOGíA RÁPIDA DE DIAGNÓSTICO

Mencionada en la literatura sajona como non culture based met-

'wds, comprende una serie de procedimientos tendientes a lograr el
diagnóstico de las micosis a través de la presencia de Ags, metaboli-
tos o ácidos nucleicos fúngicos en los fluidos biológicos o tejidos.
Para tales fines se recurre a técnicas serológicas, cromatográficas
u otras que emplean biología molecular, aplicadas a muestras de san-
gre, LCR, orina, secreciones respiratorias u otros fluidos biológicos y
biopsias de tejidos. Sus resultados se encuentran disponibles en lap-
sos más breves que aquellos empleados por la metodología tradicio-
nal y no necesitan de la viabilidad del agente causal eventualmente
presente en los materiales clínicos.
Su mayor utilidad está en el diagnóstico de las micosis oportu-
nistas en los pacientes inmunocomprometidos graves, donde la rapi-
dez del diagnóstico juega un papel fundamental y las técnicas de diag-

83
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

nóstico directo (por su lentitud o escasas sensibilidad y especificidad) Determinación de :

y la detección de Acs (por falta de producción por parte del huésped
o de sensibilidad y especificidad de los métodos disponibles) pueden La determiné'::
resultar insuficientes. en el caso de la car,,-
No obstante, el empleo de los métodos rápidos no excluye la rea- nado aÚn universc::,-
lización de los métodos tradicionales de diagnóstico, de los cuales son ra la determinacic:-
complementarios. candidiasis diselTc '

Determinación de :c.:
Determinación de Ags fúngicos
Los métodos __,
La presencia de los componentes parietales (mananos), capsula-
::eicos fÚngicos (tc:: -
res (glucomananos) o citoplasmáticos (glucoproteínas) de ciertos hon-
:23 a la taxonomíC'. -
gos puede ser investigada en los fluidos biológicos y/o tejidos de pa-
-eón de sus resu::' -
cientes sospechosos con fines de diagnóstico. La investigación
:2notípica de las e,,: '
cuantitativa de un Ag en el momento del diagnóstico y posteriormen-
:.:ngicos específicc~
te en forma seriada (realizada de igual manera que con los Acs) arro-
_-cc1lizarel control ::
ja datos de valor pronóstico y de monitoreo del tratamiento antifÚn-
Mientras que"
gico establecido . ~
.entificación de le e
Por lo general, en los pacientes inmunocomprometidos suele ob·
':idos nuc1eicos L:' .:
servarse una relación directa entre la gravedad de los síntomas y el tí-
:::en el diagnóstico: _
tulo de Ag y el aumento o la disminución de estos Últimos suele aso- :,:c:des los método~ __
ciarse al empeoramiento o mejoramiento del paciente, respectivamente.
El estudio del.:
En la criptococosis, la presencia de títulos elevados de Ag PSC
,,~
tricción (RFLP) , •
en el LCR en el momento del diagnóstico, es un signo de mal pronós-
::lOrfismo del AD'
tico, lo que significa mayores posibilidades de recaídas, de falla tera-
,:unas de las técn:: -
péutica y de mortalidad temprana. Su incremento durante el tratamien-
:ICO.
to antifÚngico estará indicando la falta de respuesta al mismo.
La determinación de Ags en fluidos biológicos ha sido emplea-
Uilidad en la prác:
da en la aspergilosis invasora (AL, RIE Y ELISA), la candidiasis dise-
minada (AL y ELISA) y la histoplasmosis asociada al SIDA (RIE y ELI- Las técnicas 11"
SA). En todas ellas, la interpretación de los resultados obtenidos tiene : é' en la tipificació:-
una significación similar a la descripta para la criptococosis. né'Soras en huéspel::' ~
La determinación del (1-3) ~ D glucano, un polisacárido compo- :edimientos no se .' -
nente habitual de la pared celular de los hongos, con excepción de los Su gran espec - .
Zygomycotina, en los materiales clínicos de pacientes de riesgo puede e~nsibilidad, impc:':-
ser medido con el método del G-test. Es un indicador de la presencia :é'pidez deseable e:-
de micosis, sin determinar el género y la especie de su agente causal :isívos, permitienl~
y su empleo podría disminuir el uso indiscriminado de antifÚngicos .'acientes con riess:-
en pacientes de alto riesgo y la concomitante aparición de cepas resis- La gran espec:
tentes. La instalación del tratamiento antifÚngico ya no tendría carac- :1.1encias de ácidos :'
terísticas de empírico, sino que estaría justificado por la positividad _~e cepas sensibles
de un estudio de laboratorio. :o viabilidad dellh:'
84
 -
Diagnóstico micológico·

:.d)
Determinación de metabolitos fúngicos
::d
La determinación de metabolitos fúngicos, como el d-arabinitol
en el caso de la candidiasis o el manitol en la criptococosis, no ha ga-
nado aún universalidad. Existe actualmente un equipo de ELISA pa-
ra la determinación de la enzima enolasa, para el diagnóstico de la
candidiasis diseminada.

Determinación de ácidos nucleicos fúngicos

Los métodos que permiten la caracterización de los ácidos nu-

cleicos fúngicos (tanto ADN como ARN) han hecho aportes importan-
tes a la taxonomía y epidemiología de los hongos, debido a la preci-
n
sión de sus resultados. Estas técnicas facilitan la diferenciación
genotípica de las cepas, permitiendo implementar tratamientos anti-
-.
,-
fúngicos específicos o reconocer el origen fúngico de una epidemia y
realizar el control inmediato de la misma.
-
Mientras que el empleo de sondas de ADN asegura la correcta
identificación de los aislamientos, los procesos de amplificación de los
-
ácidos nucleicos fúngicos presentes en los materiales clínicos permi-
ten el diagnóstico rápido y en estadios tempranos de micosis en las
cuales los métodos disponibles no son efectivos.
El estudio del polimorfismo en la longitud de los fragmentos de
restricción (RFLP), la hibridación "in sitll",la PCR y el análisis del po-
-
limorfismo del ADN amplificado con prinzcrs arbitrarios (RAPD), son
algunas de las técnicas moleculares a emplear en el diagnóstico mico-
lógico.

Utilidad en la práctica clínica

Las técnicas moleculares encuentran utilidad en micología médi-

ca en la tipificación de cepas y el diagnóstico de las enfermedades in-
vasoras en huéspedes inmunocomprometidos graves, donde otros pro-
cedimientos no se han mostrado suficientemente efectivos.
Su gran especificidad, fundamental en la tipificación, y elevada
sensibilidad, importante en el diagnóstico temprano, sumadas a una
rapidez deseable en la obtención de los resultados, serán factores de-
cisivos, permitiendo detectar con seguridad la actividad infecciosa en
pacientes con riesgo, incluso antes de la aparición de los síntomas.
La gran especificidad de algunas técnicas permite distinguir se-
cuencias de ácidos nucleicos de diferentes géneros y especies o aún
de cepas sensibles o resistentes a un antifúngico, sin la necesidad de
la viabilidad del hongo en la muestra.

85
_--
•.. ~
 ~
------jijjii--------

INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Los esfuerzos actuales se dirigen a detectar la presencia de se- : "rla en forma dirt:-
cuencias altamente específicas de ácidos nucleicos fúngicos en mate- ,c::1gnóstico.
riales clínicos provenientes de pacientes eventuales portadores de can-
didiasis, aspergilosis y neumocistosis. Amplificación de á~
A falta de una técnica ideal, la elección del método a emplear en-
tre los disponibles tendrá en cuenta los motivos del estudio a realizar. Las secuencia" ,
La investigación del origen de una epidemia, que necesita de resulta- -::1es clínicos en C2.:',
dos en forma rápida, inclinará la balanza hacia el uso de RAPD o REA. < detección su an-': ,

Cuando se dispone de tiempo, como para la identificación de cepas e~,mplificación del- :

en un estudio retrospectivo, elegiremos técnicas tales como la hibrida- -ed del método, al ?:'
ción o la PFGE. Esta última permite la separación de las moléculas de ,,'~
're el producto C'~-,
ADN fúngico mediante electroforesis en gel de agarosa, dando lugar . :~2 secuencia situ2cc ,
a un patrón de bandas particular (fingerprints) para cada cepa. ,~':. de pril71crs.

::;,eacción en cadeni'. :..

Algunas secuencias de ADN fúngico seleccionadas como blanco para su
El método con~ ,-
detección en muestras clínicas
'~
=C1encias de ADl\.-
Sellsibilidad ". Comienza con:
Sccllcllcia Tamml0 Especificidad
::n el propósi to dE .'e
14 ex lanosterol 343 bp C. albicnlls y otras 10-100 UFC/ml
, :: apareamiento,C ~
demetilasa especies de Calldida
-':::ntarias en cada e'.:'
ActinCl 157 bp especies de Calldida 1-10 UFC/ml
, extensión de la Le:-:c
Proteína del s/zoclc de 317 bp C. aIbica liS 10-100 UFC/ml >a en presencia ,
calor 90 (hsp90) Los ciclos de Fe:'
Proteinasa alcalina 747 bp A. fumigatus y A. flavus 500 fg de ADN de ".'Ciclador, lo que: .~
A. fumiga/lis - ':- de un millón c1-:c
Proteína fijadora de IgE 315bp especies de Aspergilllls 0,6-20 pg de ADN de ::' '·ducto amplifiC2,~
A. fU111igatus ':1 de bandas care':-
Timidilato sintetClsa 403 pb P. carillii 10-20 pg de ADN de
P. carillii -:...gunas consideraci :
Dihid rofola to red uctasa 273 pb P. caril1ii 0,1-10 pg de ADN de
P. caril1ii
La metodolog:?
L

: ::lplejidad y de F"':'
bp: pares de bases ,,':'lliento total de le' '. _
.'._tada, requerir hOF'
Los métodos m.
Sondas de ADN
:::::1 producir resulte'.'
Las sondas de ADN pueden aplicarse al reconocimiento de áci- ':: la muestra clínico
dos nucleicos fúngicos en los tejidos mediante la hibridación "in situ" :::minar si las seCllE:' :
o para la confirmación de la identidad de aislamientos fúngicos (es- ::::10 o un mero Cl':'.'

pecies de Candida y agentes causales de las MSE). Sin embargo, esta '=: hongo detectad:
metodología puede no poseer una sensibilidad suficiente para apli- , eiectividad de lo:' .,

.._--------------------------------------
86
~
 ------
r
Diagnóstico micolÓgico.

carIa en forma directa sobre ciertos materiales clínicos con fines de

diagnóstico.

AmpHficación de ácidos nucleicos

Las secuencias de ácidos nucleicos pueden hallarse en los mate-

!iales clínicos en cantidades tan pequeñas¡ que hacen necesarias para
su detección su amplificación previa mediante la PCR. Inclusive¡ la
!eamplificación del ADN (nested PCR) aumenta aún más la sensibili-
dad del método¡ al actuar una segunda pareja de iniciadores o primers
sobre el producto obtenido de la primera PCR¡ el que se acoplará a
e[
'-ma secuencia situada dentro de la zona delimitada por la primera pa-
reja de primers.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

El método consiste en la amplificación in vitro de determinadas

secuencias de ADN o ARN fúngicos presentes en los materiales clíni-
cos. Comienza con la desnaturalización del ADN por calentamiento
con el propósito de separar ambas cadenasL sigue con el enfriamien-
:0 y apareamiento de los primers o iniciadores a las regiones comple-
mentarias en cada una de las cadenas simples de ADN y finaliza con
:a extensión de la cadena de ADN (por la actividad de la Taq polime-
l"aSaen presencia de los deoxirribonucleótidos).
Los ciclos de PCR se repiten numerosas veces empleando un ter-
lTIociclador¡ lo que permite la amplificación de las secuencias alrede-
dor de un millón de veces. Finalmente, la corrida electroforética del
?roducto amplificado en gel de agarosa permitirá reconocer un pa-
:rón de bandas característico.

Algunas consideraciones a tener en cuenta

La metodología molecular requiere de un laboratorio de elevada

complejidad y de personal altamente capacitado. El tiempo de proce-
samiento total de la muestra es variable y puede¡ según la técnica em-
pleada, requerir horas¡ un día o más de labor.
Los métodos moleculares¡ debido a su elevada sensibilidad¡ pue-
den producir resultados falso positivos¡ debidos a la contaminación
de la muestra clínica o de los productos amplificados. No pueden dis-
criminar si las secuencias detectadas corresponden a un hongo pató-
2;eno o un mero contaminante¡ ni tampoco determinar la viabilidad
del hongo detectado, lo cual impide hacer consideraciones acerca de
la efectividad de los tratamientos.

87
~ ~
----------------------
----
 ~"_iiiiiiijjiiiiiiii---==========
-"

INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Como ejemplo, en la aspergilosis invasora, la elevada sensibili- PASOS

dad impide discriminar entre colonización e infección verdadera, de- Y TR,
tectando secuencias de Aspergillus en el LBA tanto en individuos en-

t
fermos como sanos que pudieron haber inhalado conidias fÚngicas 'ACIENTE ENFER\:'~
accidentalmente. Para evitar este problema, se recurre a la bÚsqueda
de secuencias de Aspergillus en sangre, cuyo resultado positivo ocu-
rre en pacientes con aspergilosis invasora. Los resultados positivos ~
I~AGNÓSTICO PRE_
pueden ocurrir en sangre incluso antes que aparezcan síntomas o sig- E
~ MICOSIS
nos pulmonares de enfermedad, lo cual posibilita comenzar la admi-
nistración del tratamiento antifÚngico en un estadio temprano, me-
jorando así su efectividad y aumentando las posibilidades de éxito
terapéutico. ~

t
~ :vrA DE MUESTR-.~
O

INFORME MICOLÓGICO

=ONSERVACIÓN y -~
Es aquel documento donde deben constar, entre otros, los datos
E
~ LA MUESTRA
personales del paciente, la fecha de entrada del material allaborato-
rio, los resultados de los estudios realizados y la firma del profesio-
nal responsable.
Al igual que el pedido de estudio micológico, debe ser redacta- :~::ZOCESAMIENTO
do por el profesionat con letra legible, lo cual evitará la pérdida in- =:'E LA MUESTRA
necesaria de tiempo, la imposibilidad de su lectura o la interpretación
errónea de los resultados. ='sponibilidad de los
Deben volcarse en el informe todos aquellos hallazgos, positivos 'c-ultados

o negativos, que posean relevancia para el diagnóstico de la enferme-

dad fÚngica (o de otra etiología) investigada, así como también deben
ser obviados todos aquellos que puedan confundir o llevar a una in-
terpretación errónea de los resultados.
El resultado negativo de un estudio micológico no excluye en for-
ma absoluta la etiología fÚngica de un proceso infeccioso y puede obli-
TR.:..-
gar, ante una sospecha clínica firme, a la repetición del estudio en una
L.

nueva muestra. Por lo tanto deberá informarse con la frase "no se ob-
serva la presencia de hongos", si se trata de un estudio microscópico,
o bien "no se observa desarrollo de hongos", en el caso de los cultivos.

88

.::~ -------------
 Diagnóstico mico lógico

PASOS A SEGUIR EN EL DIAGNÓSTICO

Y TRATAMIENTO DE LAS MICOSIS

t
PACIENTE ENFERMO
Concurre a la consulta o bien se encuentra inter-
nado con signos y sintomas compatibles con una
micosis
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DE MICOSIS
El clínico establece un diagnóstico presuntivo
sobre bases clínicas, toma las muestras corres-
o~ pondientes y luego, segÚn el caso,puede o no
prescribir un tratamiento empírico a la espera de
los resultados

t
TOMA DE MUESTRAS
Varía según los casos y será realizada por el mé-
dico, personal de enfermería o bien por el bio-
químico cuando así se lo requiera
CONSERVACIÓN y TANSPORTE
DE LA MUESTRA

t
Tratará de evitar el desarrollo exagerado de
contaminantes y la pérdida de viabilidad de los
hongos presentes en la muestra
PROCESAMIENTO
DE LA MUESTRA
:1 ,\1étodo Microscopio Cultivos Sero/agio Métodos rápidos
Disponibilidad de los inmediata 1 a 4 semanas < 1 semana horas,
resultados 1 o más días

t
INFORME MICOLÓGICO
Es redactado y firmado por el profesional
detallando los hallazgos obtenidos de la
muestra
TRATAMIENTO
ETIOLÓGICO Es establecido por el clínico
basado en el informe de laboratorio

89
----
RESIDENCIA DE LABOR.\TOlUO
H.U:.M,.I.
Mar del Plata

MICOSIS SUPERFICIALES

Son un grupo de infecciones fúngicas de evolución benigna (no

ponen en peligro la vida del paciente) que afectan la capa córnea de
piel, los pelos, las uñas y la superficie de las mucosas. Las más fre-
cuentes en la población general de nuestro medio son provocadas por
levaduras del género Candida (candidiasis cutáneas y mucosas), der-
matofitos (dermafitosis o tiñas) y especies del género Malassezia (piti-
riasis versicolor).
También las levaduras del género Malassezia se encuentran aso-
ciadas a la etiología de la dermatitis seborreica, la foliculitis y otros
cuadros dermatológicos. Otras micosis superficiales, como las causa-
das por Piedraia llOrtai (piedra negra), Hortaea (Phaeoannellol1lyces) wer-
nickíi (tiña negra) o Trichosporon beigelii (piedra blanca) son mucho me-
nos frecuentes.
La tricomicosis axilar y el eritrasma, afecciones estudiadas en es-
te capítulo, tienen en realidad una etiología bacteriana. Son provoca-
das por Actinomycetales aerobios pertenecientes al género Nocardia, N.
tenllis y N. l1linlltissil1la, respectivamente.

MICOSIS QUE ATACAN LA PORCIÓN EXTRAFOLlCULAR

DE LOS PELOS

Piedra negra
Se manifiesta como múltiples nódulo s cónicos de 1 a 2 mm de
diámetro, de color negro y consistencia dura, adheridos firmemente
a la porción distal extrafolicular de los pelos del cuero cabelludo. Su
presencia es asintomática y se hace evidente cuando el peine del in-
dividuo tropieza con ellos. Se observa en regiones tropicales, asocia-

91
 -- ••••
iiiiii-------------

INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

da a la escasa higiene personal de los individuos que la padecen. Su

Tricomicosis axil2.~
agente causal es Piedraia horta( un hongo dematiáceo AscomycotiJ1i1.
Corresponde:, ,
:~,.lizados en los pé~
Diagnóstico
::'¡mis, un ActinoJ1::
La microscopía de los nódulos muestra una masa de filamentos 'Jlllln.

de color pardo y en ocasiones ascos ovalados con ascosporos en su in-

terior. El cultivo de los nódulos en medio de Sabouraud a 28°C desa-
Diagnóstico
rrolla colonias constituidas microscópicamente por filamentos pardos
fraccionados en artroconidios, acompañados de ascos ovalados que El examen L'_ ,
contienen 8 ascosporos elípticos en su interior. youn permite ot,,~:
ácido resistentes -,
rutina para el die ;::'
Piedra blanca

Se caracteriza por la presencia asintomática de nódulos blancos

Tratamiento de 12.-
y blandos, de 1 a 2 mm de diámetro, situados en la porción extrafoli-
cular distal de los pelos del cuero cabelludo, barba, bigotes y pubis, La depilacie:'
producidos por Trichosporon beigelii. afectada son suL::::
nes. A manera de _
gan antifúngicos~
Diagnóstico
bre la región afe::'
La microscopía de los nódulo s presentes en los pelos cortados per- mínimas es impe:':
mite observar artroconidios y blastoconidios y su cultivo en medio de
Sabouraud a 28°C desarrolla colonias de aspecto cerebriforme compues-
tas de artroconidias, blastoconidias y blastoartroconidias (artroconidios
con brotes en uno de sus ángulos) en el examen microscópico. MICOS:

Características generales de las concreciones extrafoliculares de los pelos Eritrasma

Se presen ta ,~: ::
Tricomicosis axi/ar Piedra negra Piedra ¡'/a¡¡ca
ta y bordes netos ¿:'
Agente causal Nocardin te¡¡/lis Piedmin lzartni Trichosporon beigelii te causal, Nocard::
Localización más axila y pubis cuero cabelludo cuero cabelludo, pubis, en lesiones de los e e
frecuente barba y bigotes tenido del lecho s',:
Adherencia al pelo firme firme laxa hiperqueratosis S",. ,- _
Color blanco amarillento pardo a negro blanco amarillento
Consistencia blanda dura blanda Diagnóstico
Aspecto bacterias filamentos pardos filamentos fragmentados La microscoF
microscópico ácido resistentes y ascos con 8 en artroconidios y
sa de los raspade-:
ascosporos blastoconidios
los o cocos (estos ",

92

-----------------------------------------
I
-- .•.•------------------------------------------- ••• -¡¡¡¡.".

Micosis superficiales.

)u
Tricomicosis axilar
Corresponde a pequeños nódulos de color blanco-amarillento lo-
calizados en los pelos de la axila y el pubis, producidos por Nocardia
tcnuis, un Actinomycetal aeróbico relacionado con el género Corynebac-
o~s tcriwn.
:n-

Diagnóstico

El examen microscópico de los nódulos con la coloración de Kin-

youn permite observar elementos filamentosos, bacilares o cocoides,
ácido resistentes, que los constituyen. Los cultivos no se emplean de
rutina para el diagnóstico ya que basta sólo con la microscopía.

Tratamiento de las afecciones extrafoliculares de los pelos

La depilación de los pelos parasitados y el rasurado de la zona

afectada son suficientes para el control momentáneo de estas afeccio-
nes. A manera de profilaxis pueden emplearse lociones que conten-
gan antifúngicos o antibacterianos, según la etiología del proceso, so-
bre la región afectada. El mejoramiento de las prácticas higiénicas
mínimas es importante en todos los casos.

MICOSIS QUE ATACAN LA CAPA CÓRNEA

DE LA PIEL LAMPIÑA

Eritrasma

Se presenta como manchas de color pardo, superficie pulverulen-

ta y bordes netos en los pliegues axilar, submamario e inguinal. Su agen-
te causal, Nocardia (Corynebacterium) minutissinza se encuentra también
en lesiones de los espacios interdigitales de los pies y en el material ob-
tenido del lecho subungueal de ciertos procesos de onicolisis distal con
hiperqueratosis subungueal, en ausencia de otros agentes causales.

Diagnóstico

La microscopía en fresco o previa coloración de Kinyoun o Giem-

u sa de los raspados de las lesiones permite observar filamentos, baci-

los o cocos (estos últimos por fragmentación de los primeros) ácido

93
 - 4;.iiiiiiiiiiiiiO=-~--------
•••••••••

INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

resistentes (Kinyoun). Se encuentran en grandes cantidades y a veces La microscopío'

acompañados de otras bacterias de la biota habitual de la zona afec- '2 el pegado de cir~ '
tada. Los cultivos no se realizan de rutina en estos casos, ya que N. :~é~lmentos cortos ',- :'
minlltissima puede formar parte de la biota habitual. .' ',:ras redondas de_' '
-:::-'5. Todos ellos se ,~'
Tratamiento
, > solución de KC:":
::::1te.Cuando el
Pueden emplearse localmente, según el caso, antisépticos (povi- ":::': él con la forma ,C ~
dona iodo), queratolíticos (unguento de Whitfield) o antibiótico s an- Los cultivos nc'
tibacterianos (eritromicina 2°!r») aplicados sobre la superficie lesiona- : diagnóstico deb~ ,' -
da. Sólo cuando ocurren formas extendidas (empleo previo de ':: 2n la piel. Iguak::'
corticoides) se recurre a los antibióticos macrólidos por vía oral, ad- -:,'~ -ouraud con el a~ :=
ministrados durante 10 días, . - :11edio de Dixon :~-
'~,:élS grasas as, cOI ~
Pitiriasis versicolor
-:-:atamiento
Se caracteriza por la presencia asintomática de manchas de dife-
rentes colores (desde acrómicas a pardas), de bordes netos, extensión Las lesiones pe:
y número variable y superficie pulverulento., que asientan de prefe- : ' ::ón local y diaric. C o
=- .::élnte varias semC':-
rencia en regiones seborreicas del cuerpo: tronco, cuello y raíz de los
miembros superiores. "-=-dazólicos (micor ::
~ =-
,,')s veces al día, .
El origen de la infección ha sido sugerido por años como endó- ,~

geno, a partir de las levaduras del género Malassezia (antes Pityrospo- Cuando las le.5~.'
rum) presentes como biota habitual de la piel de las zonas seborrei- , 2:' al tratamiento ": :'
caso Son no obstante poco conocidos los factores favorecedores y . mg/ día de KIT:
=- ~ :tiyamente.
desencadenantes de la enfermedad. Poseen carácter recidivante debi-
do a la persistencia de las levaduras en los folículo s, luego del trata- Debido a su cc,y' :.
:.5 dos años) pue,::~ '
miento exitoso de la afección .
Estudios recientes han recuperado de las lesiones de pitiriasis ver- . =-,:ngicoprofiláctic:
sicolor cepas de Malassezia globosa, sola o asociada a otras especies del :: :C'.usal.
género Malassezia, con mayor frecuencia que M. furfllr, tradicionalmen-
te considerada como el único agente causal. Además, se ha aislado de , :na negra
la piel sana predominantemente a M. synzpodialis y pocas veces a M.
Se caracteriza :' -
globosa, hecho que sugeriría de manera más firme una relación etioló-
:'-C'.5 no descamatiT
,'"

gica entre esta Última levadura y la producción de la enfermedad . . U .,

':: .ciS manos ( hné'::' o

Diagnóstico agnóstico
El empleo de la luz de Wood (lámpara de rayos ultravioletas) apli- Su agente Cal.1S?:o
cada sobre las lesiones revela en ellas una fluorescencia de color ama- : (antes Exophiai.:
rillo y permite establecer un diagnóstico presuntivo así como la ex- :::'tos tabicados ,; ','-
tensión del proceso. :~
C'J), que desarroll" ,

94
 -

Micosis superficiales·.

:es La microscopía del material obtenido por raspado o eventualmen-

-2C-
te el pegado de cinta adhesiva transparente sobre las lesiones revela
filamentos cortos y tabicados, no ramificados, acompañados de leva-
duras redondas de pared gruesa, ocasionalmente agrupadas en raci-
mos. Todos ellos se tiñen de manera inmediata de color azul cuando
a la solución de KOH se le adiciona tinta Parker azul-negro perma-
nente. Cuando el hongo se comporta como biota habitual sólo se ob-
Ul_
serva con la forma de levadura, con o sin brotes.
.::n-
Los cultivos no se emplean en la práctica ya que carecen de va-
~
.a- lor diagnóstico debido a que el hongo puede encontrarse normalmen-
_e~
te en la piel. Igualmente los mismos pueden realizarse en medio de
3- Sabouraud con el agregado de unas gotas aceite de oliva estéril o bien
en medio de Dixon, incubados a 30°C. Al cabo de 1 semana crecen co-
lonias grasosas, conformadas por elementos con forma de levadura.

Tratamiento

n Las lesiones poco numerosas y no extendidas responden a la apli-

cación local y diaria de champús con sulfuro de selenio o piritiona zinc,
durante varias semanas, o bien de cremas que contienen antifúngicos
imidazólicos (miconazoL clotrimazoL bifonazoL econazol o KETO), una
J- o dos veces al día, durante 3 semanas.
Cuando las lesiones son muy extendidas, numerosas o no respon-
den al tratamiento locaL podemos recurrir al tratamiento sistémico con
200 mg/ día de KETO o ITRA, por vía oraL durante 2 y 1 semana, res-
pectivamente.
Debido a su carácter recidivante (50% durante el primer año y 80%
a los dos años) puede ser necesaria la aplicación de un tratamiento an-
tifúngico profiláctico, a los efectos de controlar el desarrollo de su agen-
21 te causal.

Tiña negra
Se caracteriza por la presencia asintomática de una o varias man-
chas no descamativas, de color pardo y límites netos, en las palmas
de las manos C'tiña negra palmarisff) o en el tronco.

Diagnóstico

Su agente causal es un hongo dematiáceo: Phaeoannellol1zyces u Hor-

taca (antes Exophiala) wernickii, que aparece en las lesiones como fila-
mentos tabicados y ramificados de color pardo (feohifomicosis super-
ficial), que desarrollan colonias a 28°C en medios de cultivo comunes.

95
---...."ill
 -
INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Tratamiento <itemato-pápulo-E~ :
,~icadas frecuente::-~
Puede hacerse mediante la aplicación local de ácido benzoico u
::. cabelludo, regio:- ~
otros compuestos con actividad queratolítica o bien de antifÚngicos
El papel etioló:=
azólicos sobre las lesiones.
_-,,"-puestaclínica y : '
:-::"-producido por ,,_
Epidermofitosis :,:ionan a M. resti':_--
::?: de esta afecciór
Epidennophytonfloccosum ataca el pliegue inguinal provocando un
Las recaídas SE' _
cuadro denominado 11 eccema marginado de Hebrall. Es más comÚn
,~ regiones afectad:"
en varones adultos y se presenta como placas eritemato-escamosas,
-ssezia parece favo:~ :
pruriginosas, de bordes geográficos, cuyo centro adquiere un color par-
:= de la secreción s~ "-
do debido a la tendencia a la curación central. Otras localizaciones de
-_lción de linfocito~ _
las epidermofitosis pueden ser la piel lisa o menos frecuentemente las
uñas y los espacios interdigitales de los pies.
=' iagnóstico
Diagnóstico La microscopí? o:
_:dina) de los rasr,' _-
La microscopía del material obtenido por raspado del borde de --_,lasredondas u :-
la lesión revela FHRT y el posterior cultivo en medios de Sabouraud ,,:, agar Sabourau~ c :

o Lactrimel, a 28°C durante 3 semanas, permite el desarrollo de colo- :-":'.terial de las lesic:- ~
nias de E. floccos1l7n. : "torma parte de L : _

Tratamiento -::-:atamiento

Se realiza con antifÚngicos en forma local o general, dependien- Responde al t:? : -

do de las características de la lesión. - :·Jides tópicos. El :
profilaxis de este e
_":r semana. La ate::_
:3.uos con SIDA c-"~
MICOSIS QUE ATACAN EL CUERO CABELLUDO
Y FOLíCULO PILOSO \licromorfología de _
'::'ermatitis seborreic-=
Dermatitis seborreica Lesiones de
Se observa en el 2-5% de los individuos inmunocompetentes, en
el 30'1'0de los portadores asintomáticos del VIH y en el 80% en los pa-
cientes en estadios avanzados del SIDA, cuando los valores de los re-
cuentos de linfocitos T CD4+ son de < 400 células/pl.
Es una dermatitis crónica y recidivante, cuyo espectro clínico va-
ría desde un eritema difuso acompañado de prurito y descamación fi-
na hasta lesiones costrosas con descamación untuosa, que exceden los
límites habituales. En los pacientes con SIDA las lesiones pueden ser

96
 -

Micosis superficiales 11; ..,

eritemato-pápulo-escamosas con desprendimiento de finas escamas,

.~ U ubicadas frecuentemente en la frente, los párpados, el mentón y el cue-
-JS ro cabelludo, regiones donde Malassezia es biota habitual.
El papel etiológico de Malassezia es controvertido y se basa en la
respuesta clínica y la reducción del número de levaduras en las lesio-
nes producido por el tratamiento antifúngico. Recientes estudios re-
lacionan a M. restricta y M. globosa más que a M. f1lrf1lr con la etiolo-
gía de esta afección.
Las recaídas se acompañan de la recolonización con Malassezia de
las regiones afectadas. En los pacientes con SIDA, el desarrollo de Ma-
lassezia parece favorecido por las alteraciones en la composición quími-
ca de la secreción sebácea y por los trastornos inmunológicos (dismi-
nución de linfocito s T CD4+ y de las células de Langerhans) de la piel.

Diagnóstico

La microscopía en fresco o previa coloración (Giemsa o azul de to-

luidina) de los raspados de las lesiones muestra gran cantidad de leva-
duras redondas u ovaladas de Malassezia. El cultivo del agente causal
j
(en agar Sabouraud con aceite de Oliva o medio de Dixon) a partir de
material de las lesiones no tiene relevancia diagnóstica, ya que Malasse-
" 1-

:ia forma parte de la biota habitual de las regiones seborreicas de la piel.

Tratamiento

Responde al tratamiento con compuestos azólicos asociados a cor-

ticoides tópicos. El champú con KETO es muy eficaz para el control y
la profilaxis de esta enfermedad aplicado en el primer caso 2 veces
por semana. La afección es más resistente al tratamiento en los indi-
viduos con SIDA que en los VIH negativos.

Micromorfología de Malassezia en las lesiones de pititriasis versicolor,

dermatitis seborreica, foliculitis, infecciones sistémicas y en la piel normal

Lesiones de pitiriasis versicolor FoliClllitis, dermatitis seborreica. infecciones

sistémicas y/o piel normal

O~86~
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97
 - •••••ii_ii •• -----

: INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Foliculitis por Malassezia MICOSIS C;

Se caracteriza por la presencia de lesiones pruriginosas, máculo-
pápulo-pustulosas localizadas en la región del tronco y la cara. En los =:1feccionessupec
pacientes con SIDA se observan múltiples pústulas en la espalda y la Las infecciollE: ~
cara, asociadas o no a formas graves de dermatitis seborreica. M. sY71l- ::l oidea) asemej éC"
podíalis parece asociarse de manera más frecuente que otras especies '_:-, tipo similar de:'
de Malassezia a la etiología de esta enfermedad. :-~'E:ntado, S. hyalii:
, E:'"tropicales y prE:~E
Diagnóstico 'E::'digitales, planté.:, '

Se establece mediante la observación microscópica de levaduras

j~agnóstico
del género Malassezia, redondas u ovales, con un único brote o ningu-
no, en preparaciones en fresco o teñidas con la coloración de Giemsa, La microscop:= ,
a partir de materiales obtenidos por escarificación de las lesiones. Al .' ':,osos, que sólo c~"
igual que en la dermatitis seborreica, la realización de cultivos carece :' dermatofitos. --,,-,
de valor diagnóstico. , ::'3eJCpero son ir

"'".'r atamiento
Tratamiento

Responde al tratamiento tópico con compuestos azólicos y cham- Cuando se er.:, :

pú con sulfuro de selenio aplicados localmente así como a la adminis- <n química. Oca",: ...
tración oral de 200 mg/ día de KETO durante 2 semanas. ,':: 200 mg/día de =-=-:
:-~
-.E:noresa los 4 mE:,~

MICOSIS QUE ATACAN lA PIEL Y El CUERO CABEllUDO

MICOSIS QL ~
Tanto las especies del género Mícrosporum (M. canís, M. audouí-
Y _
níí, etc.) como las del género Tríchophyton (T. tonsurans, T. 71lentagrophy-
test T. schoenleíníí, etc.) pueden dar lugar a estos cuadros que en gene-
ral corresponden a tiñas de cuero cabelludo acompañadas o no de
lesiones en el resto de la superficie cutánea. Son infeccione ~
~:;[(tída. Afectan
:-:erglúteo) y los FE:,~
,'E: las manos y la:' :':
MICOSIS QUE ATACAN lA PIEL, lOS PELOS Y lAS UÑAS Si bien C. all'.,·
:¿d.a vez con mayc: :
Las especies del género Tríchophyton son las únicas entre los der- :.'das como agen:::·
matofitos que atacan las 3 estructuras córneas superficiales. La tiña . '~
-ligar a la detenr"
tricofítica del cuero cabelludo, las onixis tricofíticas así como las le- :::.::osen casos puco
siones cutáneas localizadas en los pliegues y la piel lisa se describen Por lo generé,:
aparte. E::'-son parte de lé "

98

__ IIiíIiiiI
.."_ ••••• !!!~ ••.....
"""'"'"""
 -

Micosis superficiales ¡i:¡

MICOSIS QUE ATACAN LA PIEL Y LAS UÑAS

Infecciones superficiales por Scytalidium

Las infecciones causadas por Scytalidium dimidiatum (Hal1sel1ula

o~~
~ ruloidea) asemejan a las dermatofitosis secas causadas por T. rubrum.
_n tipo similar de infección ha sido adjudicada a un hongo no pig-
mentado¡ S. hyalinu11!. En ambos casos el paciente proviene de regio~
nes tropicales y presenta clínicamente descamación en los espacios in-
terdigitales¡ plantas y palmas, que puede acompañarse de onicomicosis.

?S
_.i. -
Diagnóstico

La microscopía del raspado de las lesiones muestra filamentos si-

l~ nuosos, que sólo observadores con experiencia pueden distinguir de
los dermatofitos. Ambas especies de Scytalidium crecen en Sabouraud
a 28°C pero son inhibidas por la cicloheximida.

Tratamiento

Cuando se encuentran afectadas las uñas se recomienda su avul-

sión química. Ocasionalmente puede ser efectiva la administración oral
de 200 mg/ día de ITRA y 250 mg/ día terbinafina, durante lapsos no
menores a los 4 meses.

MICOSIS QUE ATACAN LAS MUCOSAS, LAS UÑAS

Y LOS PLIEGUES CUTÁNEOS

CANDIDIASIS SUPERFICIALES

Son infecciones superficiales causadas por levaduras del género

Candída. Afectan los grandes pliegues (submamario, axilar, inguinal o
interglúteo) y los pequeños pliegues cutáneos (interdigitales),las uñas
de las manos y las mucosas vaginal, bálanoprepucial y orofaríngea.
Si bien C. albical1s es la especie más frecuentemente involucrada,
cada vez con mayor frecuencia otras especies del género son identifi-
cadas como agentes causales. La resistencia de estas últimas puede
obligar a la determinación de su susceptibilidad in vitro a los antifún-
gicos en casos puntuales.
Por lo general los agentes causales de las candidiasis superficia-
les son parte de la biota habitual, aunque no debe descartarse la po-

99
 - •••••••
_iiiiiiiiiiiiiiii-----------

INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

sibilidad de infecciones exógenas. Todas estas infecciones se asocian -= ultivos

a diversas causas favorecedoras que actúan localmente sobre el sitio
de la lesión, como la humedad, la oclusión O la maceración cutánea o Las levaduras :"
de manera general, como la diabetes mellitus o los trastornos de la in- '" :ultivo, tanto lo:" '~
munidad celular . '-' .:d y Lactrimel) c:::-'
Los mecanismos defensivos involucrados en el control de estas . " :::ntoprimario: at: c.'
infecciones son tanto inespecíficos (p.e; integridad de las barreras me- , .: Las colonias de~ '.'
cánicas y de la biota habitual) como específicos (dependientes de la :-,xo y superficie :~"
: :--::10 a 37 De. SU de,'.'
IMe) y sus defectos (tales como soluciones de continuidad, disbacte-
riosis o SIDA) actúan como favorecedores. '-::i,'o, sobre todo:, ,
'-:::::J proviene de si~
En líneas generales el tratamiento de estas infecciones se basa en
la administración local o general de antifúngicos específicos, según el
caso, y el controlo eliminación de las causas favorecedoras.
Micromorfo: :

Lineamientos generales del diagnóstico etiológico

de las candidiasis superficiales

Obtención de la muestra

Varía según la localización y las características clínicas de la le-

sión. El hisopado es preferible en las lesiones cutáneas húmedas y en
las localizaciones mucosas, mientras que los raspados se utilizan en
el caso de las lesiones cutáneas secas y de las uñas.

Conservación y transporte de las muestras

Conviene mantener los hisopados en solución fisiológica estéril

para evitar su desecación. El material córneo obtenido de los raspa- .::::ntificación preSL:-
dos puede colocarse entre 2 porta objetos previamente flameados, sin
que varíe la viabilidad de los hongos allí presentes durante lapsos pro- Existen medio' "
longados. No es aconsejable el envío de materiales córneos en tubos -1uepermiten 12.__,
de ensayo o placas de Petri. . " más frecuentes .' ~
las colonias ,~,,,
:--::'2.n
Entre las prue'~- ,.
Microscopía : - :'.:entran la prod t:::,
-'~::--::litendiferencie' ,
Se realiza en fresco o previa coloración (Gram, Giemsa u otras)
de los materiales obtenidos de lesiones y pone en evidencia la presen-
cia de levaduras y/o seudomicelios fúngicos. La aclaración previa con .:2ntificación
KOH al 40% en caliente se emplea en los materiales córneos prove- La identificacic:- :
nientes de lesiones cutáneas y onicomicosis. , ,',dio de la capaci._' ~

100

-l----------------------------------
 ..
~ _------------------------------------- i~

Micosis superficiales .••

:¡an Cultivos
::tio
Cc:1 o Las levaduras del género Candida crecen bien en medios comunes
ln- .-le cultivo, tanto los empleados específicamente en micología (Sabou-
':'aud y Lactrimel) como aquellos usados en bacteriología para el aisla-
~
:as ,:,niento primario: agar sangre, agar chocolate, medio de Levine, CLDE,
::::le- de. Las colonias desarrolladas en los primeros son cremosas, de color
:: la o::' lanco y superficie lisa, luego de 24 a 72 h de incubación, tanto a 28°C
:':e- ::omo a 37°C. Su desarrollo per se no es un elemento de diagnóstico de-
:initivo, sobre todo cuando la microscopía previa fue negativa o el ma-
en terial proviene de sitios habitualmente colonizados por Candida.
- el

Micromorfología de Candida en los materiales clínicos

Levaduras Seudomicelios

en
Ccn

i
i
-:1
Identificación presuntiva

Existen medios de aislamiento primario (CHROMagar o simila-

res) que permiten la diferenciación presuntiva de las especies patóge-
nas más frecuentes del género Candida a través de la coloración que
toman las colonias desarrolladas en ellos.
Entre las pruebas de ejecución simple, rápida y con bajo costo se
encuentran la producción de tubos germinativos y clamidosporos que
permiten diferenciar a C. albicans de otras especies del género.

Identificación

La identificación precisa de los aislamientos se logra mediante el

estudio de la capacidad metabólica (asimilación y fermentación) y fi-

101
 ---'""I!'""8, __ ~
iiIIiiii---

... INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

siológica de la cepa aislada, ya sea por métodos clásicos (ver capítu- '" selección ejerci~
.ct C -

lo de levaduras de importancia médica) o mediante equipos comer- ~ ::.5 micosis)con con',' _

ciales (APIo similares). co estas últimas puel":- ~
El uso de una pr: c~
:'":.1ada"estomatitis,cc
Susceptibilidad antifúngica
.. :~ es de Candida jue ¿: é :
Al igual que la tipificación, son de importancia en la práctica cuan- ~
'C :'bserva en person~ '
do no existe respuesta clínica favorable al tratamiento antifúngico ins- · :recedores, tanto ¿:c.
tituido. En la mayor parte de las micosis superficiales, hasta no hace .' etc.) como locales :~
mucho tiempo, bastaba con la información del desarrollo de colonias . <::sa higiene de la F
de Candida sp.
Los cambios actualmente producidos en la etiología de estas in-
fecciones y en los patrones de susceptibilidad antifúngica de sus agen-
= a~gnóstico
tes causales, obligan en casos particulares a la identificación precisa de La presunción cl::".
las cepas aisladas y al estudio de su sensibilidad antifúngica in vitro. , '.-los cultivos a pa~ _
~
e o: )nes. La microsco:,-.

c:':ia de levaduras y e'

-:'.~r~án la recuperacic:" .
c::-:ia de un estudio e:
CANDIDIASIS DE LAS MUCOSAS
i~\-os es controvert: __
-~?bi tu al regional.
Candidiasis orofaríngea
Es infrecuente entre los adultos inmunocompetentes sanos, pero
--2.tamiento
puede ocurrir en los recién nacidos y ancianos. Se asocia a fallas de la
IMC (SIDA), diabetes mellitus, tratamientos inmunosupresores y ci- Se comienza con e" -
tostáticos, leucemias, linfomas, enfermedades malignas y neutropenia, - ,=)1 gel o imidazoles -
Su presencia en los portadores asintomáticos del VIH es un indi- . - '.:.:C. hasta unos días __ o

cador de comienzo de la enfermedad y en aquellos con SIDA de la pro- ::-c:e instruirse al paci:::"
gresión de la misma. En individuos supuestamente sanos su aparición ,,~mayor tiempo p: '.:
debe alertar sobre la existencia de una causa favorecedora subyacente. Las medidas higi-.::"
La forma denominada muguet se caracteriza por la presencia de - :mtisépticos, evite: e
placas blancas sobre la mucosa bucal e inclusive la lengua, que reme- :: : e~sis dental (por iL"" .
dan a la leche cuajada y al desprenderlas dejan una superficie san- -: :,u uso durante el s.::
grante, producto de la ulceración de la mucosa. El proceso puede ser En los pacientes :~.-
asintomático o acompañarse de sensación de quemazón y sequedad - ° ';:1ost-terapéuticas s: :.
de la boca, pérdida del gusto y dolor al deglutir. Otras formas clíni- ::'orvía oral con con".__ .
· .

cas son la atrófica eritema tosa, la queilitis angular y la leucoplasia. To- • mg/díadurante2-'= ,.
das ellas aparecen en los pacientes con SIDA cuando los recuentos de : ::cstituye una alternc.~
:'
linfocito s T CD4+ de < 200 células/p.l. . °2 confirma la etiolo::-'
Además de C. albicans, otras especies como C. krusei o C. glabra- ~: ~ C. krusei). Los case' .
ta, provocan cuadros clínicos similares. Los patrones de resistencia an- '':-~
eriores, deben mane c.
tifúngica de estas especies son diferentes a los habituales, producto ."AMB.

102

"""',,,,,,,,,,,"',,."''''
 - b..
'1

Micosis superficiales,

le la selección ejercida por los tratamientos antifúngicos (de ésta u

cer- :;tras micosis) con compuestos azólicos (en especial FLUCO), a los cua-
e~s estas últimas pueden ser resistentes.
El uso de una prótesis dentaria predispone al padecimiento de la
Jamada "estomatitis de la prótesis dental", en cuya etiología las es-
pecies de Candida juegan un papel importante aunque no exclusivo.
Se observa en personas añosas, en las cuales se encuentran factores
favorecedores, tanto generales (diabetes, tratamientos con antibióti-
cce cos, etc.) como locales (traumatismo crónico por mala adaptación y/o
:as escasa higiene de la prótesis).

Diagnóstico
J,e
La presunción clínica debe corroborarse a través de la microsco-
pía y los cultivos a partir de una muestra tomada por hisopado de las
lesiones. La microscopía en fresco o previa coloración revelará la pre-
sencia de levaduras y eventualmente seudomicelios y los cultivos per-
mitirán la recuperación de la cepa causante de la enfermedad. En au-
sencia de un estudio microscópico positivo el valor diagnóstico de los
cultivos es controvertido debido a la pertenencia de Candida a la bio-
ta habitual regional.

CJ
Tratamiento

Se comienza con el tratamiento tópico con nistatina, AMB, mico-

- ,
naz,ol gel o imidazoles, administrados a intervalos de 4-6 h Y se con-
tinúa hasta unos días después de la curación clínica de las lesiones.
Debe instruirse al paciente para que mantenga la medicación en la bo-
ca el mayor tiempo posible antes de tragada.
Las medidas higiénicas adicionales sobre la boca incluyen buches
-
con antisépticos, evitar el hábito de fumar y la correcta higiene de la
prótesis dental (por inmersión en solución antiséptica) así como evi-
tar su uso durante el sueño.
En los pacientes inmunocomprometidos, en los cuales las recaí-
das post-terapéuticas son frecuentes, podrá administrarse un tratamien-
to por vía oral con compuestos azólicos, de preferencia el FLUCO (100-
200 mg/ día durante 2-3 semanas). El ITRA, a razón de 200-400 mg/ día,
constituye una alternativa cuando no hay respuesta clínica al FLUCO
o se confirma la etiología por una cepa FLUCO resistente (infecciones
por C. krusei). Los casos recalcitrantes, resistentes a todas las opciones
anteriores, deben manejarse con un pulso semanal de 0,5-0,7 mg/ kg/ día
de AMB.

103
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Vulvovaginitis candidiásica :~?ntes. La eliminac,

::?stino no previene, '
Afecta a 1 de cada 3 mujeres entre los 20 y 40 años de edad. El 20%
,e sexual masculine .
de ellas evolucionará hacia la candidiasis vulvovaginal crónica, al pa-
En ciertos casc o .
decer 3 o más episodios anuales de candidiasis vaginal. Esta última afec-
-:~ '_mgicos locales!:e.'
ción suele ser refractaria al tratamiento antifúngico y cuando se asocia
:')sis única con in':,,:
con la candidiasis oral, puede ser una forma de presentación del SIDA.
:-:; de FLUCO por' ,
La infección puede superar los límites de la vulva y extenderse
:onte estas posibilke .
al periné y la totalidad del área inguinal provocando prurito vulvar,
: -máticas o sufren >::
quemazón, eritema y dispareunia, asociados con un flujo vaginal cre-
moso, con el aspecto de leche cortada. Su agente causal es preferente-
mente C. albicans, aunque otras especies del género pueden ser tam- Balanopos\:i\:is CE.:
bién causantes de esta micosis.
Es común en ::..
Los episodios agudos se asocian al empleo de antibiótico s, al em-
.:.n individuo apen:::
barazo (sobre todo en el tercer trimestre), al empleo de anticonceptivos
::?rmedad. La trans:':'
orales ricos en estrógenos y a la diabetes mellitus. Estudios de la inmu-
'.'ara su manifesta,..::
nología de la candidiasis vaginal recurrente sugieren que la misma cons-
ie factores favorec:-'
tituye un cuadro de hipersensibilidad inmediata a los Ags de Candida
Se observa CC':- --
asociada a un proceso infeccioso y que esto último podría estar regu-
,C:ásica y su aparic:, '
lado por un mecanismo inmunológico THl/TH2 dependiente.
cestaúltima en la pe.>.
:',:.laso un exudado:
Diagnóstico ..~r frecuencia en ~.
Se diagnostica mediante el estudio de una muestra de flujo vagi- :'e de la región.
nal obtenida del fondo de saco posterior de la vagina, previa colocación
del espéculo. Se recomienda la abstinencia sexual desde 3 días antes de Diagnóstico
la toma de la muestra, y la higiene genital externa, con agua y jabón.
La microscopía en fresco o previa coloración permite observar le- Se realiza me ,~__, :
vaduras y/o seudomicelios y los cultivos recuperar al agente causal. :'e material obten:,~
La sola positividad de los cultivos no es criterio de certeza diagnósti- ,:tilla investigaciór .' :
~
,amentalmente la:
ca absoluta, ya que un 20% de las mujeres sanas son portadoras asin-
tomáticas de Candida en la vagina. La falta de respuesta clínica a la te- : :da en la pareja se ..
rapéutica antifúngica obliga a la tipificación y al estudio de la
sensibilidad antifúngica de la cepa aislada. Tratamiento

Puede hacersE :.:

Tratamiento
" bien con cremas e.:' -
La mayor parte de los episodios aislados de candidiasis vaginal --eces por día, dUf2:' ':
responden al tratamiento local (óvulos o tabletas vaginales con antifún-
gicos azólicos o nistatina). Ocasionalmente se recurre a la medicación
Candidiasis esofáz:
oral con 400 mg/ día de ITRA o una monodosis de 150 mg de FLUCO.
La candidiasis vaginal recurrente es difícil de tratar y en todos Está asociada c.. :-
los casos deben investigarse probables causas favorecedoras subya- munosupresión coe

104
 -

Micosis superficiales:

centes. La eliminación de la biota fúngica presente en la boca o el in-

testino no previene la candidiasis vaginal y el tratamiento de la pare-
%
:-a- ja sexual masculina no parece prevenir los episodios recurrentes.
::c- En ciertos casos se aconseja la profilaxis medicamentos a con an-
tifúngicos locales (tabletas vaginales de clotrimazol de 500 mg en una
:w
_--\. dosis única con intervalos de 2-4 semanas) o una única dosis de 150
mg de FLUCO por vía oral durante el período pre-menstrual. No obs-
o.r, tante estas posibilidades terapéuticas, algunas mujeres continúan sin-
tomáticas o sufren recaídas.
2-
-,,-

Balanopostitis candidiásica

Es común en individuos con diabetes mellitus y su presencia en

un individuo aparentemente sano obliga a descartar esta última en-
:5
fermedad. La transmisión sexual de esta infección es factible, aunque
para su manifestación clínica se requiere además de la concurrencia
de factores favorecedores en el paciente.
Se observa con mucho menor frecuencia que la vaginitis candi-
diásica y su aparición no se correlaciona siempre con la existencia de
esta última en la pareja sexual. Provoca eritema, prurito, vesículo-pús-
tulas o un exudado blanquecino sobre el glande o el prepucio, con ma-
yor frecuencia en los individuos no-circuncisados y con pobre higie-
ne de la región.

Diagnóstico

Se realiza mediante la visualización microscópica y los cultivos

de material obtenido por hisopado de la región afectada. Puede ser
Útil la investigación de la presencia de enfermedades subyacentes, fun-
damentalmente la diabetes, su principal causa favorecedora y de Can-
(/ida en la pareja sexual.

Tratamiento

Puede hacerse mediante lavados locales con solución fisiológica

o bien con cremas antifúngicas que contengan nistatina o azoles, dos
veces por día, durante 1-2 semanas.

Candidiasis esofágica
Está asociada al SIDA (15% de los casos) y a otros cuadros de in-
munosupresión como el tratamiento de las leucemias y tumores sóli-

105
r INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA
~
""""iiiii_iiiiiiiiiiiiiiii¡¡¡¡¡¡¡iiii-~
--------

I
dos. Se encuentra concomitante mente con la candidiasis oral, a partir Clínicament:: .~
de la cual podría originarse por contiguidad. Puede ser raras veces el acompañarse de :-
punto de partida de la diseminación hemática de Candida y de la even- piel sana de los e>
tual producción de candidiasis diseminada y observarse en personas El in tertri e: _
11
L

inmunocompetentes con reflujo gastroesofágico. Candida puede actuar Y Y 4° dedos de L :-

como un patógeno sobreagregado y sobreinfectar las lesiones esofá- un eri tema que p-.' e '
gicas provocadas por el Herpes sinzplex o el Citomegalovims. ma mano,
Provoca dolor, quemazón retroesternal, disfagia, nauseas y vó-
mitos, con las consiguientes dificultad para alimentarse y disminu-
Diagnóstico
ción de la calidad de vida del paciente. Los estudios radiológicos con-
trastados y la endoscopía muestran respectivamente alteraciones del Se establece ,
pasaje de los líquidos de contraste y placas blancas que cubren la mu- L,btenido por hi5~
·~
cosa acompañadas de eritema.
Tratamiento
Diagnóstico Responden :::'
Se realiza mediante la microscopía y los cultivos de material ob- ÍÚngicos azólico5-
tenido por fibroscopía. El diagnóstico de certeza necesita de la demos- recen la aparicié!:-
tración histopatológica de la invasión tisular por parte de los seudo- .:ausa favorecedc:-'
micelios fúngicos en la biopsia. La falta de respuesta clínica a la
terapéutica antifúngica obliga a la tipificación y al estudio de la sen- Candidiasis o d¿:
sibilidad antifúngica de la cepa aislada.
Es común el' -
:nedad crónica \- '"-'-
Tratamiento .:ada por la orine -
:"iones eritemato:":"
Pueden emplearse 100-200 mg/ día de FLUCO, durante 1 a 2 sema-
2n los alrededort:~ ~
nas. Ante la falta de respuesta terapéutica y la sospecha de que el cua-
.:len hallarse en l,c-
dro es provocado por C. krusei o C. glabrata puede recurrirse a aumen-
rica en bacteria:" :c:
tar las dosis de FLUCO, a ITRA (200-400 mg/día durante 2 semanas) o
.-1IS jaecalis),
AMB endovenosa, a razón de 0,5-0,7 mg/kg/ día, durante 1 semana.

Diagnóstico

CANDIDIASIS CUTÁNEAS Se realiza lL'.-

tenido por hisoF:'--
Intertrigos candidiásicos lar de los cultin 5 e
en las materias Í:::.
Se observan con mayor frecuencia en los pliegues cutáneos: axi-
lares, inguinales, submamarios, interglúteo y espacios interdigitales.
Tratamiento
La humedad, el calor, la fricción, la maceración de la piel, la obesidad,
la diabetes mellitus, la inmersión prolongada en agua, la oclusión de Se pueden ,,:-.
la piel y el empleo de antibióticos de amplio espectro son factores fa- dadas al recaml:-:.
vorecedores en los pacientes inmunocompetentes. humedad,

106
 ------ -
Micosis superficiales ._

.:~
tir Clínicamente presenta eritema y lesiones húmedas que pueden
=~ el acompañarse de otras periféricas deshabitadas (" candidides") en la
:?n- piel sana de los alrededores.
::-as El ¡¡intertrigo blastomicético" se localiza de preferencia entre el
__:_ar 3° y 4° dedos de la mano y consiste en una fisura dolorosa rodeada de
:iá- un eritema que puede acompañarse de onixis con perionixis en la mis-
ma n1ano.

Diagnóstico
-:n-
:el Se establece mediante la microscopía y los cultivos de material
obtenido por hisopado de la lesión.

Tratamiento

Responden en general a la aplicación local de cremas con anti-

fúngicos azólicos. Adicionalmente se deben evitar actitudes que favo-
recen la aparición de la lesión (humedad regional) y/o controlar la
- .)- causa favorecedora (hiperglucemia)¡ si la hubiera.
¡¡ :a
Candidiasis o dermatitis del pañal
Es común en niños con pobres condiciones de higiene o con hu-
medad crónica y maceración cutánea asociada con la irritación provo-
cada por la orina y el cambio irregular de los pañales. Se observan le-
siones eritema tosas y pustulosas con erosiones y lesiones deshabitadas
en los alrededores. Las especies de Candida (sobre todo C. albicans) pue-
den hallarse en las lesiones junto a una biota microbiana polimorfa¡
rica en bacterias fecales (Enterobacteriaceae, Bacteroidaceae y Enterococ-
cus faecalis).

Diagnóstico

Se realiza mediante la microscopía y los cultivos de material ob-

tenido por hisopado de las lesiones. Debe tenerse en cuenta que el va-
lor de los cultivos es controvertido debido a la existencia de Candida
en las materias fecales y como biota habitual regional.

.'
Tratamiento

Se pueden emplear preparaciones tópicas con antifúngicos aso-

ciadas al recambio frecuente de pañales y a impedir el exceso local de
humedad.

107
 --.•.----------------
~

INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Candidiasis perianal --~

:.lmiento

Se presenta con eritema en la piel adyacente al orificio anal qk ?~t mayor parte é~ _
progresa a la maceración, acompañado de intenso prurito y que, f - ~ de tratamientc' ~
determinadas condiciones puede comprometer el canal anal y el pe- _~ caso de la locaL:d
riné. :'.'"unológico subyac.:::-
_
~2ntes recaídas, que
Diagnóstico La aparición de -:
- '=lUCO) constituye
Se realiza a través de la microscopía y los cultivos de material . :lgados por vía or?
obtenido por raspado o hisopado de la región. Los resultados deben
ser evaluados con cautela, ya que C. albicans es biota habitual de la
región.

Tratamiento Ocurre con me.'-

-eS que las expone:'
Es tópico, mediante la aplicación de cremas que contengan anti- :-:'.edad y el agua o ?
fúngicos (nistatina o azoles).
=-.'.?sfrecuentemente e:
=
~-itematosa alreded_

Candidiasis mucocutánea crónica Características diferc ;

" dermatofítica
Es un grupo heterogéneo de síndromes clínicos, poco frecuentes,
caracterizados por infecciones candidiásicas superficiales crónicas, que
afectan la piel, las uñas y las mucosas. Es causada por C. albicans y --':0 de ol1icomicosis

afecta a niños con alteración de la IMC, defectos funcionales de los . .::entes causales
leucocito s y disturbios metabólicos que incluyen desórdenes endócri- calizaciÓn
nos (hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison, hipotiroidismo,
etc.). A pesar de lo expresado, estos pacientes no están predispuestos
:~
edominio en mujere~
a la candidiasis visceral o diseminada.
Comienza en los primeros años de vida con la presencia de mu-
guet, glositis, queilitis angular, intertrigos y onixis con perionixis que En los casos cr ~=-
no responden a los tratamientos habituales y obligan a realizar una <~,micosis con total .c::
terapéutica por vía oral de por vida. Las lesiones evolucionan hacia :::'uede manifestarse ~.
la cronicidad formando granulomas y cuernos cutáneos, lesiones ve- jo pulgar o como e:' -
getantes y lengua escrotal. o~mpleta de la ui1a :::
a~. A diferencia de >,
e~ localizan en las L: O

Diagnóstico
son más frecuentes :::.
Se realiza mediante la microscopía y los cultivos de material
obtenido de las lesiones. Los defectos inmunológicos y las endocri- Diagnóstico
nopatías acompañantes requerirán del laboratorio especializado pa- Se efectúa med:-:
ra su determinación. :cnido por raspado .C_

108
 -

Micosis superficiales,

Tratamiento

Jue La mayor parte de las lesiones orales y cutáneas responden a cursos

en cortos de tratamiento con antifÚngicos orales, que deberán prolongarse
en el caso de la localización ungueal. La falta de corrección del defecto
inmunológico subyacente da lugar a mejoramientos transitorios con fre-
cuentes recaídas, que obligan a un tratamiento profiláctico secundario.
La aparición de resistencia a las drogas empleadas (KETO, ITRA
o FLUCO) constituye un fenómeno indeseable de los tratamientos pro-
longados por vía oral.

CANDIDIASIS DE LAS UÑAS

Ocurre con mayor frecuencia en las uñas de las manos en perso-

nas que las exponen cotidianamente y en forma prolongada a la hu-
medad y el agua o a sustancias irritante s (detergentes). Se presenta
más frecuentemente en las mujeres como una inflamación dolorosa y
eri tema tosa alrededor de la / s uña / s afectadas (perionixis).

Características diferenciales entre las onicomicosis candidiásica

y dermatofítica

Tipo de ol1icomicosis Cnl1didiásicn Dermntofíticn

agentes causales especies de Cnl1didn especies de Trichophytol1
localiza ción uñas de manos uñas de manos y pies

presencia de perionixis SÍ NO
predominio en mujeres SÍ NO

En los casos crónicos, la infección puede progresar y causar oni-

-- comicosis con total despegamiento de la cutícula de la placa ungueal.
-- Puede manifestarse como una onicolisis distal, especialmente en el de-
do pulgar o como onicomicosis candidiásica crónica con destrucción
completa de la uña en pacientes con candidiasis mucocutánea cróni-
ca. A diferencia de las onicomicosis dermatofíticas, las candidiásicas
se localizan en las uñas de las manos, se acompañan de perionixis y
son más frecuentes en las mujeres.

Diagnóstico
Se efectúa mediante la microscopía y los cultivos de material ob-
tenido por raspado del lecho subungueal. También la expresión de la

109
í
r

INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

lesión periungueal permite obtener material purulento en el cual el agen- :: 2Szoofílicas dan ~..
te causal puede observarse microscópicamente y aislarse en cultivos. <:05 y vesiculose'~ .
' " .,.
:-:-2rg1uteo ( en Sl1.:·
Tratamiento
:-Li bitat de las espec: ¿'
Los tratamientos tópicos (solución de tioconazol al 30% o amo-
:: I1 patología humar :c.
rolfina) sólo son efectivos cuando está comprometida únicamente la
lámina ungueal. Son aplicados durante no menos de 6 meses junto a "opófilas
medidas que reduzcan la maceración de la lámina ungueal. - ..7Cr17l0plzytol1 floceo::-·
El desarrollo de lesiones proximales obliga a la prescripción del tra- :.::oplJytoll rJlbrJIm
tamiento oral con ITRA (200-400 mg/ día por 6 semanas) o con FLUCO :'lOphytOl1 mClltagnY
(150 mg, 3 veces por semana, durante no menos de 6 meses) . e -- illtcrdigitalc
.-i;ophytoll Scl1OClllc;,
Como medidas complementarias debe instruirse al paciente co-
..-:zophytOl1 tOl1SJll"miC
mo evitar el contacto directo repetido con el agua y mantener secas
las manos en la medida de lo posible.
La tiña pedis e .-
. - ~ de sexo mascuL-
MICOSIS PRODUCIDAS POR DERMATOFITOS ::? una descamacic:'
:~:::1L que puede e".::C
Los dermatofitos son un grupo de hongos que incluye a especies :-:erdígitoplantar. ~ -
de los géneros TricllOphyton, Microsporum y Epidermophyton. Se presen- . .':·amente el darse -
tan en los raspados de las lesiones como un thallo filamentos o hiali- :c·iste un gran con1'..·
no ramificado y tabicado y tienen la capacidad de degradar la quera-
tina, componente importante del estrato córneo de la piel y sus faneras.
Según su hábitat estos hongos pueden ser antropófilos, geófilos o zoó- '\Ianos
filos. Por lo general el componente inflamatorio es mayor en las lesio- En las manos
nes provocadas por los 2 últimos, mientras que los primeros están me- :emato-descamati· -
jor adaptados al parasitismo humano. 2spacios interdigi:c.
Son causantes de micosis superficiales conocidas con el nombre :es son las especie ~ :
de dermatofitosis o tiñas, las cuales pueden ser clasificadas con fines
didácticos a partir de su localización. Las diferentes especies de cada
género atacan con predilección a los distintos tejidos: E. floccosum pro- Estructuras córnea~ =
duce infecciones en la piel lisa, las especies de Microsporum en la piel
y los pelos mientras que las de Trichoplzyton, tanto en la piel como las Tric/zc:

uñas y los pelos. -

::,elos -
Localizaciones ui'í.as

Grandes y pequeños pliegues

Piel lisa
En los grandes pliegues, además del eccema marginado de He-
bra provocado por E. floccosum, la tiña cruris puede ser causada por La tiña corpe: -
especies de Trichophyton, en especial T. rubrum. Por su parte, las espe- dondeadas, de bo::-.-:

110
 -

Micosis superficiales .•

n- cies zoofílicas dan lugar a lesiones inflamatorias con bordes sobrele-

vados y vesiculosos y en ocasiones extendidas al periné y el pliegue
interglÚteo ('fen silla de montarff).

)- Hábitat de las especies de dermatofitos más comúnmente relacionadas

con patología humana

Alltropófilas ZoÓfílas GeÓfilas

Epidermophytoll floccosum
Trichopll1jtoll rubrulll
) TricllOphyton lIlelltagrophytes
var illterdigitale
7hcllOphyton scl10enleinii
TricllOphljton tonsurans
Trichophyton mentagrophytes Microsporul1l gyspselllll
'lar. mentagrophytes MicrosporuJ1l fu lVIl l1l
TricllOphyto n verrucos 11m Trichophyton terrestre
Microsporum canis

La tiña pedis o de los pies por lo general afecta a individuos adul-

tos de sexo masculino que practican deportes ('fpie de atletaff) y mues-
tra una descamaciónf maceración o grieta en el último espacio interdi-
gital, que puede extenderse a otros espacios interdigitales o al pliegue
interdígitoplantar. Suele comprometer los bordes laterales de los pies y
raramente el dorso y acompañarse de prurito intenso y dolor cuando
existe un gran componente inflamatorio y sobreinfección bacteriana.

Manos

En las manos las dermatofitosis se presentan como lesiones eri-

f

temato-descamativas de las palmasf que pueden extenderse hacia los

espacios interdigitales y el dorso. Sus agentes causales más frecuen-
tes son las especies de Trichophyton.

Estructuras córneas afectadas por los diferentes géneros de dermatofitos

TricllOphyton sp. Microsporum sp. Epidermophyton sp.

piel SÍ SÍ SÍ

pelos SÍ SÍ NO
uñas SÍ NO NO

Piel lisa

La tiña corporis se presenta como placas eritemato-escamosasf re-

dondeadasf de bordes netos (a veces vesiculosos o papulosos)f con ten-

111
 ~
----

INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

dencia a la curación central. Cuando poseen un doble contorno eleva-

do y vesiculoso, reciben el nombre de l/herpes circinadol/. Sus agen-
tes causales pueden pertenecer a cualquiera de los 3 géneros de hon-
gos dermatofitos.

Barba y bigotes

En la barba y los bigotes puede observarse la inflamación pustu-

losa de los folículo s pilosos, clínicamente similar a la sicosis de la bar-
ba provocada por el 5taphylococcus allrells. Es producida por especies
zoófílas del género Trichophyton (T. verrucosllJ11).

Uñas de manos y pies

Más del 80%) de las onicomicosis dermatofíticas se localizan en las

uñas de los pies, más aún en el dedo gordo de varones adultos, que pa-
decen o no de tiña pedis. Puede exhibir una hiperqueratosis del lecho
subungueal que comienza por el borde libre y no se acompaña de pe-
rionixis. También pueden observarse onicolisis distal y el despegamien-
to de la uña del lecho subungueal a partir de la matriz (onicomadesis).
La leuconiquia proximal profunda es frecuente en los pacientes
con SrDA y puede atacar todas las uñas de los pies y de las manos,
considerándose un marcador de inmunodepresión. Son producidas por
especies del género Trichoplzyton, en especial T. rubrlll1l.

Cuero cabelludo

Las tiñas del cuero cabelludo pueden ser tonsurantes o fávicas y

las primeras a su vez microspóricas o tricofíticas. Las tiñas microspó-
ricas se presentan en niños como placas de tonsura únicas, redondea-
das y de pequeño tamaño, en las cuales los pelos se rompen a pocos
milímetros de su salida del folículo piloso.
Los pelos parasitados presentan esporos alrededor de la vaina
que dan lugar al l/signo de la varilla de Sabouraudl/ (como una vari-
lla de vidrio mojada luego de ser introducida en la arena).
Pueden acompañarse de lesiones cutáneas en el resto del cuerpo
y curan de manera espontánea al llegar la pubertad. Sus agentes cau-
sales son las especies del género Microsponml (principalmente M. ca-
nis en nuestro medio). El contagio interhumano es discutido cuando
el agente causal es zoófilo (M. canis) y en esos casos es importante el
antecedente de contactos con perros y gatos, en especial cachorros,
que pueden estar enfermos o ser portadores sanos del hongo.

112

!I.---~
 Micosis superficiales •.

En las tiñas tricofíticas, las placas alopécicas tienen límites no tan

netos como las microspóricas, con pelos sanos mezclados con otros
enfermos. Los pelos enfermos se rompen al ras de su salida del folí-
culo piloso, dándole el nombre al cuadro de "tiña de puntos negros".
T. tOI1Sllrmzs (hongo antropófilo) es el agente causal más frecuente en
nuestro medio de la tiña tricofítica.
La tiña fávica es causada por T. schoenleinii, un dermatofito an-
_ . ~tu - tropófilo. Produce alopecía cicatriz al definitiva de allí la necesidad del
'~ar- reconocimiento y tratamiento temprano de la misma. Es muy conta-
-~-::les giosa de hombre a hombre y un marcador de extrema pobreza y ha-
cinamiento. No es frecuente en nuestro medio. Se presenta como le-
siones costrosas de color amarillento (" cazoleta fávica") en cuyo centro
hay un pelo gris largo, frágil y despulido (pelo fávico). En la superfi-
cie cutánea hay lesiones similares, así como en las uñas.
c- las Cuando las tiñas tienen un gran componente inflamatorio pro-
t- - J~a-
~

ducen un cuadro conocido como 'IKerion de Celso", provocado por

:<ho especies zoófílas o geófilas, poco adaptadas al parasitismo humano.
- e J
~ e-

DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCiONES PRODUCIDAS

POR DERMATOFITOS

Diagnóstico presuntivo

Se basa en la clínica y necesita de la confirmación mediante un

estudio micológico. En el caso particular de los pelos parasitados por
M. canis (y no aquellos afectados por especies de TriclzopJzyton) produ-
c.' y
cen una fluorescencia de color verde bajo la luz de Wood.
A veces, confiado en sus conocimientos clínicos, el especialista
.-=3-
obvia el estudio micológico e impone un tratamiento empírico. Este
:05
Último puede ser costoso, prolongado e inÚtil cuando la etiología del
proceso no es micótica.

Diagnóstico de certeza

Se realiza en el laboratorio especializado a través del aislamien-

to y la tipificación del agente causal. No existen métodos indirectos
de diagnóstico de estas micosis. La negatividad del estudio micológi-
co no descarta en forma absoluta la presencia de una micosis y debe-
rá repetirse en caso de duda.
Una microscopía directa positiva ("se observan filamentos de un
dermatofito") en un paciente clínicamente sospechoso puede ser de

113
 --------------- •• 11I••••••
_

¡¡i¡:¡ INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

gran ayuda u orientadora, aunque no realiza diagnóstico de certeza.

En ciertos casos permite iniciar el tratamiento, evitando la espera de
15 a 21 días de incubación de los cultivos.
La identificación de los agentes causales mediante cultivos igual-
mente debe practicarse siempre, ya que otros hongos filamentos os hia-
linos "no dermatofitos", muchas veces resistentes a la terapéutica an-
tifúngica habitual, pueden ser agentes causales de lesiones clínicamente
similares.
El cultivo, más que la microscopía del material de la lesión, pue-
den emplearse como control de un tratamiento antifúngico, semanas
después de finalizado el mismo. La reaparición de las lesiones no es
rara, aunque es difícil establecer si se trata de una reinfección o una
recaída del proceso anteriormente tratado, al menos con la tecnología
actualmente disponible.

Toma de muestras

Tendrá en cuenta la preparación previa del paciente y la técnica

a emplear (raspado, depilación o hisopado) dependerá de la localiza-
ción del proceso infeccioso (uñas, pelos o superficie cutánea) y el ti-
po de lesión (seca o húmeda).
El paciente deberá concurrir al laboratorio habiendo suspendido
toda medicación antifúngica, tanto local como general, por lo menos
una semana antes, con las lesiones libres de jabones, talcos, cremas o
pomadas. Deberá realizar un cepillado con agua y jabón de las lesio-
nes los 2 días anteriores a la extracción de la muestra y baños con agua
y sal y cepillados previos si se trata de lesiones ungueales. Concurri-
rá al laboratorio con medias y calzado cerrado.
Estas medidas tienden a impedir contaminaciones con hongos am-
bientales, a evitar resultados falsos negativos por la presencia de an-
tifúngicos en los materiales obtenidos, a facilitar la extracción de la
muestra (ablandando la hiperqueratosis) y la visualización de las pre-
paraciones microscópicas (dificultada por la presencia de jabones, cre-
mas y talcos).

Conservación y transporte de las muestras

Los materiales córneos pueden depositarse entre dos portaobje-
tos previamente flameados y envueltos en un papel o bien sellados
con cinta adhesiva a lo largo de sus bordes (así pueden mantenerse
viables por 6 meses). Deben acompañarse con un pedido de estudio
micológico y en lo posible de una descripción (esquema) de la/s le-

114
 Micosis superficiales 1
1¡¡
~

siónl es a partir de donde el material fue obtenido. No conviene en-

viar muestras dentro de tubos de ensayo o placas de Petri.

Procesamiento de las muestras

Clarificación de los materiales córneos

Los materiales córneos deberán clarificarse con KOH al 40% en

caliente (al a con tinta Parker azul negro permanente) durante 30 min
(o un tiempo mayor cuando se trate de materiales con elevado conte-
nido de queratinat previo a la observación microscópica.

Observación microscópica

La microscopía adquiere relevancia debido a que en un número

importante de casos los cultivos pueden ser negativos, a pesar de la
etiología dermatofítica de la lesión. Son poco comunes los casos don-
de el diagnóstico se logra sólo mediante los cultivos, luego de un exa-
men microscópico previo negativo.

Micromorfología de los dermatofitos en las lesiones cutáneas

y ungueales

Filamentos hialinos, ramificados y tabicados, eventualmente

con elamidoconidios (el)

La microscopía permite identificar a los dermatofitos como FHRT,

de 3-8 }1 de ancho, sin permitir la determinación del género o la espe-
cie del mismo, ni siquiera diferenciándo10s de otros hongos "no der-
matofitos" con igual micromorfo10gía que pueden inclusive coexistir

115
 . INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

con ellos en las uñas. Los materiales que contienen abundante quera-
tina, como el obtenido del lecho subungueal, pueden mostrar cade-
nas o cúmulos de c1amidoconidios, además de los típicos FHRT.
También los seudomicelios de Candida pueden confundirse con
filamentos de dermatofitos, aunque en esos casos debemos buscar los
campos donde predominan los elementos con forma de levadura y la
existencia de estrangulamientos periódicos en los seudomicelios. Tam-
poco puede descartarse la eventual presencia simultánea de ambos
(Candida y dermatofitos) en un mismo material (p.e.: uñas).
El empleo de fluorocromos (blanco de Calcofluor) permite una
identificación más rápida de los dermatofitos, pero requiere de un mi-
croscopio de fluorescencia.
El pelo afectado por los dermatofitos adquiere características mi-
croscópicas particulares según la especie que lo parasita. El tamaño
(microide o megasporado) y la disposición de los esporos fúngicos en
la superficie (pelo ectothrix) o el interior (endothrix) del pelo permi-
ten establecer de manera inmediata la etiología micótica del proceso
e inclusive inferir de manera presuntiva su agente causal.

Micromorfología de los pelos parasitados por hongos dermatofitos

Pelo ectothrix Pelo endothrix Pelo fáuico

-
Cultivos

Los dermatofitos desarrollan en medios de cultivo de composi-

ción simple, como los de Sabouraud (con miel o glucosado) y Lactri-
me] (leche, trigo y miel), adicionados de antibióticos antibacterianos
y eventualmente cic1oheximida. Dan lugar según la especie, luego de
2 a 3 semanas de incubación a 28°C, a colonias vellosas, a]godonosas
o pulverulentas de diferentes colores y textura y ocasionalmente pro-
ducen pigmentos que difunden al medio.

Identificación de los aislamientos

Las especies de dermatofitos más comúnmente recuperadas de

muestras clínicas en nuestro medio son T. rubrum, T. mentagrophytes,

116

'------------------------------
..
-~---"T-. -- ~
-------------------------------_iiii_=------~

Micosis superficiales:

M. cmzis y E. floccosll7n. Las diferentes especies se reconocen por la mi-

cromorfología de la colonia mediante preparaciones por disociación
o microcultivos, en especial por el predominio, forma, tamaño y agru-
pamiento de las conidias y adicionalmente por la presencia de otras
estructuras del thallo vegetativo como las hifas espiraladas (T. menta-
groplzytes), en raqueta (M. canis)! pectinadas (M. alldollinii), candeleros
fávicos (T. sc!zoenleinii), etc.
Las colonias del género Triclzop!zyton se caracteriza microscópica-
mente por la abundancia de microconidias y la escasez o ausencia de
macroconidias, a diferencia de las colonias de Microsporum y Epider-
mop!zyton que muestran abundantes macroconidias y escasas o ausen-
tes microconidias.

Micromorfología de las colonias de los agentes causal es de dermatofitosis en

nuestro medio
I

T. mbnt11l T. 111cntagroplzytcs E. flOCCOS1l111 M. CQnis

Entre las pruebas adicionales para identificar los dermatofitos pue-

den citarse la hidrólisis de la urea en medio de Christensen (positiva
para T. lIlentagrop!zytes y negativa para T. rllbrum), la producción de
"órganos perforadores" sobre pelos sanos! la producción de pigmen-
tos en medio de lactrimel (positiva para T. rubrum) y la evaluación de
requerimientos nutricionales especiales (propiedades asimilativas). La
mayoría de ellas sólo se realizan cuando existan dudas en la identifi-
cación micromorfológica de las colonias.
Las colonias de T. rubrum son vellosas o pulverulentas, de color blan-
co o rojizo por la elaboración de un pigmento rojo que difunde al medio
de cultivo. Microscópicamente presenta FHRT con abundantes mi croco-
nidias en "forma de lágrima" que desarrollan en el borde de las hifas.
T. mcntagrop!zytes desarrolla colonias blancas con una superficie
yesosa o pulverulenta en el caso de la variedad mentagrophytes (zoó-
fila) o vellosa o algodonosa en la variedad interdigitale (antropófila).
La microscopía revela FHRT con abundantes microconidias redondas
agrupadas en racimos y ocasionalmente escasas macroconidias fusi-
formes e hifas espiraladas.

117
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Elementos microscópicos presentes en las colonias de ciertos dermatofitos

Candelero fávico Hifas en raqueta Hifas pectinadas Hifas espiraladas

T. schoenleíníí M. canís M.audouíní T. mentagrophytes

M. canÍs da lugar a colonias de color amarillento con superficie

pulverulenta en el centro y vellosa en los bordes. Microscópicamente
presenta FHRT con dilataciones en raqueta acompañados de escasas
microconidias piriformes y abundantes macroconidias con forma /Jna_
vicular" de pared gruesa y verrugas a y tabiques transversales.
Las colonias de E. floccosum tienen una superficie pulverulenta
de color amarillo pálido con surcos radiales. Microscópicamente mues-
tra FHRT con abundantes macroconidias claviformes/J de pared fina
/J

y escasos tabiques transversales, a veces agrupadas en racimos.

Breves nociones sobre tratamiento antifúngico

de las dermatofitosis

El tratamiento a instituir varía según el tipo y la localización del

proceso infeccioso, el agente causal del mismo y las características pro-
pias del paciente. La similitud de estos cuadros con otros de etiología
infecciosa no fúngica o inclusive no infecciosa, sumados al elevado cos-
to y la presencia de eventuales efectos adversos de los modernos anti-
fúngicos con actividad sistémica hacen necesario un diagnóstico etio-
lógico seguro antes de iniciar un tratamiento.
La aplicación local de antifúngicos azólicos (clotrimazol, micona-
zo1, tioconazol), naftifina o terbinafina puede ser útil en el control de
las dermatofitosis de la piellampiña y los pliegues, cuando las lesio-
nes son pequeñas y únicas o escasas. Ellos han reemplazado, aunque
no totalmente por cuestiones de costo-beneficio, a las recetas tradicio-
nales, que incluían entre otros a los ácidos undecilénico, bórico, ben-
zoico, salicílico y el yodo.
Los antifúngicos pueden aplicarse dos veces por día sobre la lesión
cutánea en forma de crema, talco, polvo, emulsión, etc. (sin que lleguen

118

,.'- ----------------------------
 --------.
~
---"

Micosis superficiales ,1';;

a la circulación o lo hagan en forma despreciable) o bien administrarse

por vía oral (200 mg de ITRA, 250 mg de terbinafina 010 mg/kg/ día de
griseofulvina) durante 1 a 4 semanas según el caso, cuando las lesio-
nes son múltiples, extendidas o bien no respondieron previamente al
tratamiento local.
En líneas generales, las lesiones mÚltiples, las tiñas de cuero cabellu-
30 y las onicomicosis, requieren preferentemente de la administración de
antifÚngicos por vía oral.
Las onicomicosis, más aÚn cuando afectan mÚltiples uñas, necesitan
3e la administración prolongada (mayor cuando se trata de las uñas de los
pies) de antifÚngicos de acción sistémica. Diferentes esquemas terapéuti-
cos que utilizan griseofulvina, ITRA, FLUCO o terbinafina son los habitual-
mente empleados. La administración de ITRA en pulsos mensuales de 400
:ng/ día durante 1 semana, durante 4 a 6 meses, da lugar a buenos resulta-
dos.
El tratamiento local con lacas o soluciones (amorolfino o tioconazol)
,~odrá aplicarse durante lapsos prolongados (6 a 12 meses segÚn el caso)
en infecciones que afectan una sola uña y cuando existe sólo compromiso
distal de la misma.
En el caso particular de la tiña de cuero cabelludo puede emplearse
un antifÚngico con actividad sistémica (500 mg/ día de griseofulvina, 100
mg/ día de ITRA o 250 mg/ día de terbinafina) durante 3 a 4 meses, segÚn
el caso. El tratamiento sistémico puede asociarse con la aplicación local de
un antifÚngico para reducir la diseminación de la infección. Conviene
igualmente remover los pelos parasitados mediante la depilación y en el
caso particular del Kerion de Celso deben asociarse corticoides a los anti-
iÚngicos y removerse las costras si las hubiera.
El empleo local de sustancias con actividad antifúngica inespecífica
iunguento de Whitfield u otros queratolíticos) o el implemento de medi-
das que favorezcan los mecanismos naturales de depuración (sustancias
queratolíticas) o perturben el desarrollo fÚngico (uso de calzado abierto,
evitar la humedad regional, beneficiar la circulación local) son alternati-
vas a tener en cuenta para acompañar a los tratamientos antifúngicos es-
pecíficos.
Ciertos antifÚngicos pueden ser empleados de manera profiláctica pa-
ra impedir la reaparición de las lesiones exitosamente tratadas. Ejemplo de
ello son los polvos o aerosoles con antifÚngicos aplicados en el calzado pa-
ra la profilaxis de la tiña pedis.
El tratamiento en huéspedes inmunocomprometidos debe tener en cuen-
ta el mal funcionamiento en ellos de los mecanismos fisiológicos e inmu-
nológicos específicos e inespecíficos de depuración, lo cual demora o im-
pide la curación de las lesiones y la erradicación de los agentes causales.

119
 ~¡
--------------~¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡;;-;;:::-----~

LEVADURAS DE
• , •
IMPORTANCIA
11 11 11 11 11 11 11 11 11 11.11 11 11 11 11 11 11.11
MÉDICA
11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11

Las levaduras son hongos de thallo unicelular, de forma redonda

·,1 ovoide y tamaño variable, que habitan en las superficies cutánea y
:l1Ucosa, donde están presentes como biota habituat y también en el
~
clnbiente. Son aisladas con frecuencia de los materiales clínicos, ya sea
.::omo agentes causales de enfermedad o como meros contaminantes.
La mayoría de las levaduras de importancia médica crecen en me-
:hos simples, tanto líquidos (caldos) como sólidos (agares). En estos
jltimos desarrollan rápidamente (en su mayoría en 24 a 48 h) colo-
:-lias cremosas, mucoides (preferentemente las cepas capsuladas) o ce-
:"ebriformes, de diámetro variable, de color blanco, blanco-amarillen-
:0 u ocasionalmente pigmentadas (especies de Rhodotorula).
Su aislamiento tiene lugar tanto en medios de uso corriente en
'llicología como en los empleados para el diagnóstico bacteriológico
.-\gar sangre, Agar chocolate y medios selectivos para el aislamiento
,e~ bacterias Gram negativas, etc.).
La tipificación de los aislamientos puede hacerse al nivel de es-
l~ecie basándose en sus características fenotípicas a través de las prue-
'~as tradicionales o mediante los equipos comerciales. Inclusive pue-
je llegarse hasta la caracterización genotípica de una cepa si fuera
:-cecesario, empleando procedimientos moleculares.

Cbicación taxonómica

La mayoría de las levaduras de importancia médica se ubican ta-

\:onómicamente en el sllb-Phylum Deuteromycotina (Fungi imperfectit
Jentro de la sub-Clase de los Blastomycetes, familia Cryptococcaceae. Com-
?renden los siguientes géneros:
• CryptocoCCllS
Está conformado por levaduras redondas, capsuladas, que hidro-
¡izan la urea y son incapaces de producir pigmentos carotenoides. Ca-

121
·I:;; INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

recen de propiedades fermentativas sobre los hidrato s de carbono, pe-

ro sí mantienen la de asimilar muchos de ellos. Asimilan además el ino-
sitol como única fuente de carbono y producen compuestos amiloides.
Su miembro más notable es C. neoformans, agente causal de la crip-
tococosis y el único entre las especies del género que produce fenolo-
xidasa, crece a 37 °C y ocasiona la muerte al ratón cuando es inocula-
do por diferentes vías.
Excepcionalmente otras especes ~ del género (c. diffluens, C. la/l-
renti y C. albidus, etc.) han sido relacionadas con la producción de mi-
cosis humana.

• Malassezia
El género está constituido por levaduras lipofílicas que forman
parte de la biota habitual de las regiones seborreicas de la piel del hom-
bre y ciertos animales. Durante casi un siglo se ha denominado Ma-
lassezia furfur al hongo que se observa en el material obtenido de las
lesiones de la pitiriasis versicolor. Con el de Pityrosporum ovale se des-
cribía a la fase de levadura de este hongo, la cual se observa en la piel
normal y asociada a la producción de dermatitis seborreica, foliculi-
tis y enfermedad sistémica. Hoy día estos conceptos han cambiado de
manera substancial, eliminándose el término Pityrosporum.

Características empleadas en la identificación de las especies

de Malassezia

Especies Crecimiento Crecimiento Tween Tween Tween Cata/asa Esclllina

en medio de en medio de 80 40 20
Sabouralld Dixon
32 DC 37°C 42°C 10% 0,5% 10%
M. furfur - + + + + + + + -

M. pachydermatis + + + + + + +/~ + +/-

M. sympodalis - + + + + + - + +
M. g/obosa - + +/- - - - - + -

M. obtusa - + +/- - ~ - - + +
M. restricta - + + - - - - - -

M. s/ooffiae ~ + + + ~ + +/- + -

El género Malassezia se compone hoy de 7 especies: M. furfur, M.

pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta y M.

122
,
 Levaduras de importancia médica j'!¡;

c,looffíae, que pueden ser identificadas de manera simple a partir de

sus características micromorfológicas y fisiológicas (producción de
3-glucosidasa y catalasa, desarrollo a 37°C, habilidad para crecer en
presencia de Tween 80 y cremofor como únicas fuentes de carbono).
En individuos que reciben alimentación lipídica parenteral, las
levaduras de este género pueden provocar cuadros sistémicos y ais-
larse reiteradamente de la sangre y la orina de los pacientes infecta-
jos, por lo general niños recién nacidos.
M. pachydermatís, agente causal de otitis externa en los perros, es
la única de las especies del género que puede ser recuperada ín vítro
c,inel agregado de aceite de oliva a los medios de cultivo. Debido a su
a~pacidad de supervivencia en el ambiente y sobretodo su resistencia
,~ los desinfectantes empleados en la limpieza de las superficies de las
;ncubadoras, juega un papel importante en la producción de infeccio-
nes nosocomiales sistémicas en salas donde se encuentran internados
recién nacidos .

.• Rhodotorllla
Excepcionalmente patógenas, las especies de este género son con-
sideradas habitualmente como contaminantes. Producen colonias cre-
mosas o mucoides (R. rubra o R. mucílagínosa) de color salmón. Pue-
jen contaminar dispositivos que ingresan a los tejidos profundos como
=atéteres, prótesis, implantes, o bien soluciones administradas en for-
ma parenteral y provocar infección.
Su presencia en materiales clínicos plantea siempre la duda so-
'~
lre la representatividad del hallazgo y obliga (como en el caso de to-
jos los hongos oportunistas) a repetir en lo posible los estudios mi-
o
~lógicos, para confirmar el hallazgo .

.• Candída
Constituye el género de levaduras de mayor importancia medi-
ea. Sus especies, principalmente C. albícans, son aquellas levaduras re-
lacionadas con mayor frecuencia con la producción de infecciones en
el hombre. Además de C. albicans, otras especies del género (princi-
palmente C. glabrata, C. krusei, C. parapsílosis, C. dubliníensis, C. tropí-
calis y C. 11lsitaniae) pueden dar lugar a cuadros clínicamente simila-
res. Forman parte minoritaria de la biota habitual del tubo digestivo,
la piel y la vagina. C. tropicalís se destaca actualmente como agente
causal de infecciones en un número creciente de pacientes cancerosos
y otros huéspedes inmunocomprometidos.
C. dubliníensis ha emergido recientemente como agente causal de
infecciones orofaríngeas, principalmente en los pacientes con SIDA y

123
 1 N T R O D UC el Ó N A L A M le o L o G Í A M É DIe A

en menor medida en otros inmunocomprometidos. Comparte con

C. albicans la capacidad de producir tubos germinativos y clamidos-
poros. La identificación puede hacerse mediante las características fe-
notípicas o requerir del empleo de técnicas moleculares.
C. parapsilosis posee la capacidad de desarrollar y sobrevivir en la
superficie de objetos inanimados (el origen de las infecciones puede
ser exógeno, p.e.: a partir de catéteres contaminados). C. krusei adquie-
re relevancia por su resistencia gen ética al fluconazol y C. lusitaniae por
su resistencia a la AMB. C. glabrata suele poseer una susceptibilidad
reducida a todos los antifúngicos, con excepción de la S-Fe.
. Mientras que e tropicalis y e glabrata han incrementado su inci-
dencia entre los pacientes adultos, los aislamientos de e
parapsilosis
parecen tener predilección por los pacientes pediátricos, especialmen-
te aquellos internados en salas de neonatología. Entre los pacientes
que reciben transplante de médula ósea, e
krllsei se ha observado con
una frecuencia mayor.

Algunas diferencias entre C. albicans y C. dublil1iel1sis

Cmldida albiwns Candida dubliniensis

Crecimiento a 42°C SÍ NO o muy pobre
Actividad de ~ glucosidasa SÍ NO
Desarrollo de colonias verde claro verde claro
en CHROMagar Candida

Producción de clamidosporos
en agar de Staib NO SÍ (80%)
Micromorfología de las colonias
desarrolladas sobre agar de Staib lisas y b rill antes rugosas

• Trichosporon
T. beigelii, agente causal de la piedra blanca, produce en huéspe-
des neutropénicos un cuadro septicémico con características clínicas
similares a la candidiasis diseminada. Las muestras de suero de los
pacientes con trichosporonosis diseminada pueden ser positivas para
la prueba de AL empleada para el diagnóstico de la criptococosis, de-
bido a una reacción cruzada entre los antígenos presentes en ambos
hongos. Además se ha observado en muchos de estas infecciones la
falta de respuesta a la AMB.
Microscópicamente, las colonias de Trichosporon muestran como
elementos característicos artroconidias, blastoconidias y blastoartro-
conidias (artroconidias con un brote en uno de sus vértices).

124
 ------------------~
_
~iiiO_;;;::-.--------

Levaduras de importancia médica

~
!~ • Torulopsis
'1;.·.
"1,
1
.
Actualmente T. glabrata, el miembro más destacado del género,
ha sido incluido dentro del género Candida. No forma seudomicelios
en agar harina de maíz y suele poseer un tamaño menor (3-4 ]1) al res-
to de las levaduras del género.
Es agente causal de infecciones en huéspedes inmunocomprome-
tidos y su patrÓn de sensibilidad muestra una mayor resistencia a los
compuestos antifúngicos de empleo común, lo cual obliga a su iden-
tificaciÓn y eventual estudio de sensibilidad antifúngica in vítro.
Puede ser identificada de manera presuntiva por su capacidad
de asimilar la trehalosa o bien por la fermentaciÓn de este azúcar acom-
pañado de su desarrollo a 42°C.

Algunos aspectos epidemiológicos de las infecciones por C. glabrata

Hábitot Predominio nosocomiol (con excepción de los voginitis)

Huéspedes inmunocomprometidos

Biota acompaí1ante infecciones mixtas

Factores de riesgo hospitalización prolongada

empleo previo de antibióticos antibacterianos
uso de fluconazol (dentro del ámbito hospitalario donde se
encuentra internado o en el propio paciente)

• Otros géneros de levaduras de importancia médica

"r."
Sacclzaronzyces cerevisiae, Geotrichurn candidzlJ1z, Hansenulla anoma-
y otras especies de levaduras recuperadas con menor frecuencia de
.',1

los materiales clínicos, deben ser tenidas en cuenta como probables

agentes causales de enfermedad humana.

Aislamiento primario de las levaduras

Debido a sus escasos requerimientos nutricionales, las levaduras

pueden recuperarse de muestras clínicas en múltiples medios, tanto
aquellos empleados de rutina en micología como en bacteriología. Cre-
cen muy bien en medios simples como los de Sabouraud o Lactrimel,
o en otros enriquecidos como el de infusiÓn de cerebro y corazÓn o
agar hígado, usados para el aislamiento de los agentes causales de las
micosis sistémicas.
No es raro el desarrollo de levaduras de importancia médica en
los medios empleados en bacteriología para aislamiento primario, en

125
· INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

los diferenciales y aún en los selectivos. Actualmente el aislamiento

de levaduras a partir de cualquier medio no puede ser obviado y de-
be ser incluido en el informe con las correspondientes aclaraciones.

Identificación presuntiva en medios de aislamiento primario

Existen medios comerciales del tipo de CHROMagar que permi-

ten el reconocimiento preliminar de las especies de levaduras más fre-
cuentemente relacionadas con la producción de patología humana me-
diante el desarrollo en los mismos de colonias de diferentes colores.
La identificación de las levaduras se basa en el reconocimiento de
sus habilidades enzimáticas para reaccionar con substratos cromogéni-
cos presentes en el medio, lo que resulta en el desarrollo de colonias co-
loreadas (verde para C. albicans, azul para C. tropicalis y rosado para
C. lcrusei). Estos medios son además de gran utilidad para reconocer la
presencia de más de una especie de levaduras en una muestra clínica.

Identificación de las levaduras de importancia médica

La similitud de las colonias desarrolladas por los diferentes gé-

neros y especies de levaduras obliga a su identificación a través de
pruebas bioquímicas y fisiológicas, así como también micromorfoló-
gicas mediante microcultivos.
El aspecto macroscópico de las colonias puede ser orientador, te-
niendo en cuenta en cada caso su textura (mucoide o cremosa), color
(blanco, crema, salmón), aspecto de la superficie (brillante, cerebrifor-
me u opaca), de los bordes (liso, deflecado u ondulado) y de la cara
superior (plana, umbilicada o convexa).
La asimilación de carbohidratos constituye la piedra angular de
la identificación de las levaduras a nivel de especie y la base de los
múltiples equipos comerciales creados para ese fin. Entre las propie-
dades investigadas en la identificación de las levaduras se encuentran
el estudio de la micromorfología en agar harina de maíz, el crecimien-
to a 37°C, la formación de seudomicelios, la hidrólisis de la urea, la
producción de fenoloxidasa, la formación de película en medio líqui-
do, las pruebas de asimilación de fuentes hidrocarbonadas y nitroge-
nadas y las pruebas de fermentación de azúcares.

Estudio de la micromorfología de las colonias aisladas

Puede hacerse mediante microcultivos en medio de agar harina

de maíz u otro (según las exigencias del hongo a investigar). A través

126
 -
Levaduras de importancia médica 1111:

de ella se pone en evidencia la formación o no de micelio o seudomi-

celio así como las características microscópicas de estos últimos.

Micromorfología de algunas especies de Candida desarrolladas en agar harina

de maíz

C. albical1S C. parapsilosis C. krusei

seudomicelios con cúmulos seudomicelios relativamente seudomicelios y

de blastoconidios (bl) en los cortos y de apariencia blastoconidias con forma de
estrangulamientos y curvada árbol
elamidosporos (el)

Crecimiento a 37°C

Se investiga incubando los aislamientos en medio de Sabouraud

o similares a 37 0e. Sirve por ejemplo para diferenciar a C. neoformans,
que desarrolla a 37°C, de otras especies del género Cryptococcus, que
no lo hacen.

Formación de seudomicelios

Se investiga sembrando una ansada de la cepa investigada por

incisión en medio de Czapek o agar harina de maíz, adicionados de
Tween 80. Luego de una incubación de 48 h a 37 DCse procede a vi-
sualizar al microscopio una porción del desarrollo en busca de los seu-
domicelios. La prueba es positiva para las especies de Candida (con
excepción de C. glabrata) y negativa para Cryptococcus.

Producción de clamidosporos

Se investiga en medio de Czapek adicionado con Tween 80 y es

- 'sitiva para C. albicans y negativa para la mayoría de las restantes
__

127

------------------ .....•• _--------

======---'=
-----_!!'!!'!!!'!!~ ---
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

especies del género. Los clamidosporos se observan como elementos

redondeados, de pared gruesa y ubicados en forma terminal en los
seudomicelios.

Hidrólisis de la urea

Se investiga sembrando la cepa en medio de Christensen, incuba-

do a 37°C durante 2 o 3 días, o mediante métodos rápidos, cuyos re-
sultados se hallan disponibles en pocos minutos. La alcalinización del
medio por las levaduras ureasa positivas provoca el viraje del indica-
dor (rojo de fenal) del amarillo al rojo. Permite distinguir de manera
preliminar colonias de CryptocoCCllS (positivas) y Candida (negativas).

Producción de tubos germinativos (tg) Producción de elamidosporos (el)

-t~ @

Pruebas de asimilación (auxanogramas) de fuentes

hidrocarbonadas y nitrogenadas

Se efectúan mediante las técnicas auxanográficas, en las cuales el

hongo crece alrededor del azúcar o de la fuente nitrogenada asimila-
da, colocada dentro de una oquedad o bien presente en discos impreg-
nados con ellos, ubicados en la superficie del medio.

Prueba de fermentación de azúcares

Conocida con el nombre de zimograma, evidencia la fermenta-

ción de los hidrato s de carbono por la acidificación de un medio lí-
quido que contiene el azúcar a investigar como única fuente de car-
bono y un indicador de pH (rojo fenal o azul de bromotimol) que vira
con la acidificación o bien por la producción de gas, detectada me-
diante el empleo de tubos de Durham.

128
 -------- __ 00:_=-,----

Levaduras de importancia médica

Producción de fenoloxidasa

Puede evidenciarse por el desarrollo de colonias de color pardo en

un medio que contiene un extracto de semillas de girasol (o semillas de
alpiste), incubado a 28°C o 37°C durante 1 semana. C. neoformans pue-
den diferenciarse del resto de las levaduras (Candida y otras especies de
Cryptococcus) ya que estas últimas desarrollan colonias blancas.
Se dispone de una prueba rápida para determinar la producción
de esta enzima, haciéndola actuar como oxidante sobre una solución
amortiguada de L-DOPA embebida en un papel de filtro. La reacción
positiva da lugar a la producción de un pigmento de color pardo en
1 a 2 h por parte de la cepa investigada.

Prueba de asimilación de hidratos de carbono

Os

La levadura investigada desarrolla (asimila) alrededor de los discos

que contienen los azúcares A y D,

Formación de película en medio líquido

Se investiga sembrando la cepa aislada en un tubo de ensayo con

caldo de Sabóuraud y se incuba a 37°C durante 48 h. La prueba es po-
i~tiva para C. tropícalis, que forma una película compuesta de levadu-
:as en la superficie del medio.

Formación de tubos germinativos o fenómeno

de Reynolds-Braude

Consiste en colocar una porción de la colonia en un tubo que con-

tiene plasma humano o caldo peptonado all % e incubarlo a 37°C en

-------------- --
....• ,..------------,.
..
129
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

un baño de agua durante 2 h. La observación microscópica de una go-

ta del plasma o caldo entre porta y cubreobjeto, permite distinguir los
brotes alargados que constituyen los tubos germinativos y diferenciar
así a C. albicans (positiva) de otras especies de Candida (negativas).

Patrones de asimilación y fermentación de las especies de Candida más frecuen-

temente recuperadas de muestras clínicas

Asimilllción Fermentllción
e e
.
GI M S L Gil Me 1 x R U KN03 GI M S L Gil T

c. IIlbiCllns + + o +
+ o o o + o o o + + o
o L L o
C. tropiclllis + + + o + o + o + o o o + + v o v v o
C. krllsei + o o o o o o o o o v o + o o o o o o
C. pllrllpsilosis + + + o + o o o + o o o + o o o v o o
C. glllbrlltll + o o o o o o o o o o o + o o o o + o
Referencias: Gl: glucosa; M: maltosa; S: sacarosa; 1: lactosa; Ga: galactosa; Me: melobiosa; C: celobiosa; 1: ino-
sitol; X: xilosa; R: rafinosa; U urea; KN03: nitrato de potasio; T: trealosa, (+): positivo; (O):negativo; (V): va-
riable; (L): positivo en forma lenta.

Enzimas preformadas

Se basan en la presencia en las levaduras de una enzima prefor-

mada, única y específica de una determinada especie, la cual se evi-
dencia exponiendo la cepa al correspondiente substrato. Por ejemplo,
C. albicans produce l-prolina aminopeptidasa y 4-metilumbeliferil-N-
acetil-beta-galactosamidasa, mientras que otras especies del género só-
lo poseen una u otra de estas enzimas. Los resultados de esta prueba
están disponibles en 30 mino

Tipificación mediante equipos comerciales

Los equipos comerciales del tipo del API 20C Aux System o ID 32C
(entre los métodos manuales) y VITEK YBC System (entre los auto-
matizados) permiten la identificación de un porcentaje importante de
los aislamientos de levaduras, poniendo de manifiesto sus propieda-
des asimilativas. Son aplicables en laboratorios de diagnóstico de ba-
ja complejidad y sus resultados son confiables, aunque con un costo
mayor que las pruebas tradicionales.

130
 -,

Levaduras áe importancia médica ¡i¡¡

Estos métodos consisten en colocar una suspensión de la levadu-

ra aislada en forma pura dentro de pocillos que contienen los corres-
pondientes substratos, que permitirán o no el desarrollo de la levadu-
ra, según su capacidad metabólica.
Luego de la incubación durante 24, 48 o 72 h a 30°C, se procede
a la lectura a simple vista o mediante instrumentos, según el equipo
empleado. La turbidez del medio de cultivo o el viraje del color de un
indicador (respecto de un control negativo) determinarán la existen-
cia de desarrollo. Los resultados obtenidos por cada reacción originan
una cifra o código numérico que, extrapolado a un catálogo, corres-
ponderá a una determinada especie.
A pesar de la elevada efectividad de los equipos, algunas leva-
duras de importancia médica pueden quedar al margen de la capaci-
dad de identificación del equipo. La identificación requiere en ocasio-
nes de pruebas adicionales: micromorfología, crecimiento a 42°C o
producción de ureasa. Cuando los resultados obtenidos no son con-
\-incentes y ante la falta de medios más sofisticados para obtener el
diagnóstico, deberá remitirse la cepa aislada a un laboratorio de ma-
\'or complejidad o de referencia.

Conservación de cepas de levaduras

La conservación de la cepa aislada puede hacerse colocando una

ansada de la colonia en un tubo con agua destilada estéril, mantenién-
dola a temperatura ambiente, sin que ocurra con ello una pérdida im-
portante de la viabilidad del inóculo.

Envío de cepas

El envío de las cepas a Centros de Referencia para su identifica-

ción debe hacerse siguiendo estrictas normas de bioseguridad, con el
propósito de evitar accidentes.

Optimización de recursos

La recuperación de levaduras a partir de muestras clínicas es

un hecho frecuente en la práctica diaria y por lo tanto la tipificación
de todas ellas no es aconsejable y depende de numerosos variables
a tener en cuenta. Con el propósito de optimizar los recursos, la de-
cisión de la tipificación de un determinado aislamiento dependerá
de varias situaciones particulares entre las que deben considerarse
las siguientes:

131
~~----_._-----------------------------_._---
----
, ¡"IV T,R Q,[) U f:{) (i N A: L A M 1 e o L o G Í A M É DIe A

• tipo y calidad de muestra de la cual fue aislada la levadura

Son datos en favor de la tipificación la procedencia de la mues-
tra de sitios normalmente estériles (sangre, líquidos de punción,
etc.) y su recolección en condiciones irreprochables de asepsia.

• recuperación de la levadura en varias muestras

La recuperación de una levadura de manera repetida en mues-
tras consecutivas o en varias muestras tomadas en un mismo
momento constituye un dato en favor para su tipificación. Es
clásico el ejemplo de los hemocultivos, donde el aislamiento
de levaduras en 1 de 3 muestras puede plantear dudas, no así
cuando ocurre en un número mayor de ellas.

• cuadro clínico del paciente

La cepa aislada deberá tipificarse cuando se establezca una re-
lación entre la levadura aislada y el proceso infeccioso en cur-
so. Cuentan a favor los cuadros clínicos graves asociados a con-
diciones favorecedoras de las infecciones provocadas por las
levaduras.

• elección del futuro tratamiento

Se hace necesaria la tipificación del aislamiento cuando la elec-
ción del tratamiento depende de la identidad de la levadura
aislada, fundamentalmente cuando existen fallas terapéuticas
previas, más aún si se ha implementado un tratamiento empí-
neo.

• estudios epidemiológicos
La presencia de brotes epidémicos ocurridos en los centros asis-
tenciales hace necesaria la precisa y rápida la identificación de
las cepas aisladas en forma repetida de diferentes pacientes o
sitios dentro de un centro asistencial con el propósito de con-
trolarla. La tipificación a partir de las características fenotípi-
cas puede resultar insuficiente y debe llegar inclusive más allá
de la especie. En estos casos se recurre al estudio genotípico
mediante técnicas que emplean biología molecular.

132
 RESIDF..N('.IA DE L.ABORATfHU8
H.l.E.M.I.
Mar del P'i.ata

MICOSIS SUBCUTÁNEAS
•••••••••••••• o ••••••••••••••••••••••• " •••••••••

Son enfermedades de evolución crónica, que se localizan en el

rcs sin diseminarse por vía hemática en los huéspedes inmunocom-
petentes. Sus agentes causales están presentes en el ambiente como
:::aprobiontes y penetran a los tejidos del huésped por vía transcutá-
:Lea, generalmente mediante traumatismos con espinas de vegetales
contaminadas con sus propágulos.
Las lesiones muestran una respuesta histopatológica de tipo gra-
nulomatoso dentro de las cuales se pueden observar los elementos fún-
;icos. El control de la infección parecería establecerse a través del buen
runcionamiento de la IMC.
El diagnóstico micológico se realiza mediante la microscopía y el
cultivo de materiales obtenidos por biopsia o raspado de las lesiones.
'\0 se dispone de métodos serológicos o rápidos para el diagnóstico
je estas patologías.

RINOSPORIDIOSIS

Se presenta como pólipos de diversos tamaños y localizaciones

en las mucosas del hombre y ciertos animales (vacas, caballos y mu-
las). Da lugar a formas clínicas localizadas (mucosa nasal, nasofarin-
;je, conjuntiva ocular o vagina), mixtas (más de una localización) y ge-
:Leralizadas (múltiples localizaciones).
fúngica de su agente causal, Rhinosporidiu11l seebe-
La naturaleza
"ii, es actualmente discutida. Si bien se acepta una distribución geo-
gráfica cosmopolita, es endémica de la India y la isla de Ceilán (Sri
Lanka), en el Océano Indico. En nuestro país ha sido observada en las
zonas costeras de los ríos de la Plata y Paraná. Su mecanismo de trans-
misión es desconocido.

133
 • INTROOUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉOICA

Diagnóstico

Se basa en la visualización microscópica de esférulas gigantes, de

35 a 500 ]l de diámetro ("fruto holocárpico" similar al de C. í711711ítís)
cargadas de endosporos, en los cortes histopatológicos o improntas
de los pólipos. El hongo no se cultiva en los medios habitualmente
empleados y no es patógeno para los animales de experimentación.

Tratamiento

Se basa en la extirpación quirúrgica de los pólipos, aunque las

reapariciones de los mismos son comunes.

ESPOROTRICOSIS

Es producida por Sporothríx schenckíí, un hongo termodimorfo que

vive como saprobionte en el ambiente y penetra a los tejidos del hués-
ped por traumatismos con espinas vegetales contaminadas con sus pro-
págulos.

Formas clínicas
Cutáneo-linfática
Correspondería a la primo-infección y da lugar a una lesión en
el sitio de inoculación, seguida de linfangitis regional y múltiples nó-
dulos subcutáneos a 10 largo de los trayectos linfáticos (por lo gene-
ral en un miembro superior). La lesión presente en el sitio de inocu-
lación es al principio un nódulo que luego se ulcera y se cubre de costras.
Los nódulos subcutáneos pueden reblandecerse, ulcerarse y drenar su
contenido al exterior.

Cutánea fija
Tendría lugar en individuos previamente infectados y ocasiona
en el sitio de la inoculación lesiones vegetantes, verrugosas, acneifor-
mes, etc., que no se diseminan por vía linfática.

Pulmonar
Es de rara observación, se produce por la inhalación de gran can-
tidad de propágulos fúngicos y puede ser aguda o cavitaria crónica. Su
diferenciación de otras infecciones pulmonares debe hacerse por medio
del laboratorio ya que carece de características clínicas patognomónicas.

134
 ----------I8IIiii._;::,--- ..
---

Micosis subcutáneas;

Esporotricosis diseminada
Ocurre en individuos inmunocomprometidos, con localizaciones
::enmúltiples tejidos, inclusive en el SNC.

Diagnóstico

Se realiza mediante la microscopía y los cultivos de los diferen-

:es materiales clínicos (biopsia o escarificación en el caso de las for-
:l1as cutáneas o cutáneo linfáticas, secreciones respiratorias en la loca-
:ización pulmonar o LCR cuando es afectado el SNC).
Las pruebas serológicas son de escaso valor diagnóstico en las
~
ormas subcutáneas de la esporotricosis, al igual que la prueba cutá-
"ea de tipo retardado realizada con esporotriquina. Pueden sin em-
:'argo tener algún valor en las otras formas clínicas de la enfermedad.

:\1icroscopía

La microscopía previa coloración de Giemsa de las muestras per-

:nite la visualización ocasional en los extendidos de levaduras, de 3-
~ p, con forma de cigarro que corresponden a S. schenckii. En los cor-
:es histopatológicos pueden observarse los llamados "cuerpos
?steroides".

Cultivos

Se realizan en medio de Sabouraud o similares donde S. schenc-

:ii desarrolla su fase de levadura a 37°C y la filamentosa a 28°C (ter-
modimórfico). Esta última es las más fácil de obtener y se caracteriza
por un micelio fino y blanquecino (se torna negro con el tiempo), ra-
mificado y con esporos piriformes agrupados con el aspecto de la "flor
de la margarita".

Inoculación de la cepa a animales

La cepa aislada a 28°C (fase saprobióntica) puede inocularse en

el ratón por vía intratesticular o intraperitoneal para provocar lesiones
en las cuales se observa la fase de levadura del hongo (parasitaria).

Tratamiento

En las formas cutáneo linfática y fija de la enfermedad puede em-

plearse una solución saturada de ioduro de potasio. El ITRA, admi-

135
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

nistrado durante 3 a 6 meses, a razón de 100-200 mg/ día, constituye

una alternativa efectiva, aunque menos económica, de tratamiento. La
aplicación local de calor en las lesiones es una medida complementa-
ria a tener en cuenta.
Las localizaciones extracutáneas de la enfermedad requieren de
la administración 200 mg diarios de ITRA y las diseminadas o graves
de 1 mg/kg/ día de AMB endovenosa o 400 mg/ día de ITRA.

Fases parasitaria y saprobióntica de S. schenckii

Fase parasitaria leuaduriforl71e Fase saprobióntica filanzentosa

LOBOMICOSIS O ENFERMEDAD DE JORGE LOBO

Es una enfermedad rara que se observa en individuos que habi-

tan la cuenca del río Amazonas. Clínicamente se caracteriza por la pre-
sencia de lesiones cutáneas con aspecto queloide. Su agente causal, La-
calÍa loboi (Loboa loboi o Paracoccidioides loboi), no ha sido aún cultivado.

Diagnóstico

Se realiza mediante la biopsia de las lesiones, en las cuales pue-

den observarse elementos fúngicos redondeados de gran tamaño, de
pared gruesa/parecidos a P. brasiliensis, pero con un solo brote o aún
sin ellos.

Tratamiento

Debe intentarse la extirpación quirúrgica de las lesiones, cuando

las mismas no son extensas.

136
 Micosis subcutáneas';;';:'

:v1icromorfología de los agentes causal es de las micosis subcutáneas

en los materiales clínicos

Rlzin osporid i11171 Sporotlzrix Loboia Entomoplztoralcs

sccbcrii sc)¡cnckii loboi

O tJ

°0 P
-
-/

~
.

<:
OQ ?/(J ~
(:)00
e?

CROMOMICOSIS

También denominada, aunque en forma incorrecta cromoblasto-

nlÍcosis, es una dermatitis vegetante y verrugosa, que se localiza más
.=omÚnmente en uno de los miembros inferiores de individuos varo-
:les adultos, de 30 a 50 años de edad, dedicados a tareas rurales. Los
:longos productores de cromomicosis viven en el ambiente y penetran
)~or vía transcutánea a través de traumatismos con elementos vegeta-
:es contaminados con sus propágulos. Luego de años de evolución,
)ueden
~ observarse las lesiones verrugosas con el típico" aspecto de
.=oliflor". El avance por contigiiidad del proceso se acompaña de es-
tasis linfática regional.
Sus agentes casuales son hongos dematiáceos, pertenecientes a
\-arias especies fÚngicas y todos ellos producen en las lesiones uno o
\-arios elementos globosos tabicados o no, de 5-20 ~ de diámetro y pa-
redes gruesas y color pardo, conocidas como "cuerpos fumagoides"
o "cuerpos escleróticos".

Diagnóstico

Se realiza por la microscopía y los cultivos de material obtenido

por raspado de las costras o biopsia de las lesiones.

Microscopía

La microscopía en fresco previa aclaración con KOH de los ras-

pados permite observar los cuerpos fumagoides, que en los cortes his-

137
-------------.-----------------------------------
. INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

topatológicos se acompañan de una reacción granulomatosa de tipo

tuberculoide acompañada de abscesos microscópicos. Su observación
permite establecer el diagnóstico de cromomicosis, pero no la identi-
dad de su agente causal.

Cultivos
Los agentes causales más frecuentes de cromomicosis son Fonse-
caea pedrosoi, Phialophora verrucosa y Cladophialophora carrionii, aunque
otras especies pueden causar igual enfermedad. Desarrollan en forma
lenta en medios de Sabouraud o de Czapek, incubados a 28°C y sus
colonias corresponden a un hongo dematiáceo, filamentos o y tabica-
do, con una rica fructificación que permite su identificación.
Si bien los hongos causantes de la cromomicosis presentan aspec-
tos diferentes en los tejidos y en los medios de cultivo a 28°C, no son
considerados dimorfos ya que in vitro siempre desarrollan la fase fi-
lamentosa independientemente de la temperatura de incubación.

Métodos indirectos
La determinación de Acs séricos y las pruebas cutáneas de lectu-
ra retardada carecen de valor diagnóstico en la cromomicosis.

Tratamiento
La remoción quirúrgica, la aplicación local de calor y la criotera-
pia con nitrógeno líquido han sido empleadas en el tratamiento de las
lesiones incipientes o de pequeño tamaño.
La quimioterapia, sola o asociada con la criocirugía, es emplea-
da en lesiones avanzadas y se ha basado hasta no hace mucho en la
administración de S-Fe. Actualmente se prefiere la administración de
200-600 mg/ día de ITRA (el cual es más eficaz frente a C. carrioni que
a F.pedrosoi) durante lapsos prolongados (6 a 12 meses), inclusive más
allá del momento de la curación clínica de las lesiones.

M ICETOMAS

Son tumores de consistencia leñosa, de etiología micótica (eumice-

tomas) o bacteriana (actinomicetomas), que deforman primero y luego
destruyen los tejidos afectados. Presentan múltiples trayectos fistulosos

138
 ----------_liiiiiiiii_;;.:-, ---------

Micosis subcutáneas 11'11

.:lelos cuales drena una secreción serosanguinolenta o purulenta que in-

l~uye I/microcolonias" del agente causal, denominados l/granos".

Tipos de fructificación de los agentes causal es más frecuentes

de cromomicosis

,~gentes productores Tipo de fructificación

Phia lophora Cladophialophora Rhinocladiella

,',Iicromorfología

J!zialophora verrucosa +++

,::o¡¡secaea compacta + +++ +
::o¡¡secaca predosoi -0+ +++ +++
l~adopllialoph(Jra
,',Jrrio¡¡ii -0+ +++

Tienen una evolución crónica y se ubican de preferencia en los miem-

bros inferiores ("pie de Madural/). Atacan los tejidos blandos primero
y luego los huesos, produciendo un grado variable de invalidez. Una
','ez que los hongos invaden el tejido óseo disminuyen las posibilida-
des del tratamiento antibiótico y aumentan las de amputación del
miembro afectado.
Se observan más frecuentemente en varones adultos abocados a
tareas rurales. Un número importante de casos provienen de zonas de
clima cálido o templado. La similitud de las características clínicas de
ambos tipos de micetoma impiden su diferenciación sin la ayuda del
laboratorio.

Diagnóstico

Las muestras a analizar son curetajes de los trayectos fistulosos o

bien biopsias profundas de las lesiones. En ellos deben buscarse prime-

139
_n __ •• _ •• _. __ _

~ ~
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

ramente, a simple vista o con la ayuda de una lupa, los granos del agen-
te causal, evaluando el tamaño, color y consistencia de los mismos.

Aspectos generales de los agentes causales de los eumicetomas

I
Color de los granos Consistencia de los granos Agentes callsales más freclIentes

Blancos BJandos Pselldallescheria boydii, Aspergill1is sp.

Fllsarillm sp.
Negros Blandos Madllrella grisea
Duros Madllrella mycctomatis

Microscopía

La visualización microscópica de los granos permite determinar

la etiología bacteriana o fúngica del micetoma, lo cual tiene gran im-
portancia desde el punto de vista terapéutico. Los granos eumicóticos
son de mayor tamaño (entre 100 V los más pequeños y 1.000 V los más
grandes) que los actinomicóticos y sus hifas se individualizan en la
periferia del grano con objetivo seco fuerte (400X). Las preparaciones
en fresco teñidas con Azul de Toluidina y los cortes histopatológicos
con hematoxilina-eosina permiten una mejor observación.
En caso de tratarse de granos de micetomas actinomicóticos, la
coloración de Kinyoun permitirá diferenciar de manera preliminar a
su agente etiológico entre Nocardía (ácido resistente) y Actinol7ladura
y Streptol7lyces (ácido-lábiles).

Cultivos

Para los cultivos, los medios a utilizar varían según se trate de

granos actinomicóticos o eumicÓticos. Los Actínol7lycetales aerobios (No-
cal'día, Streptomyces y Actínomadllra) desarrollan bien en medios de Lo-
wenstein Jensen, lactrimel o agar caldo glicerinado incubados a 37°C.
Los agentes causales de los micetomas eumicéticos desarrollan
colonias en medios de Sabouraud adicionados de antibióticos antibac-
terianos, incubados a 37°C.
La identificación de los agentes causales se realiza mediante
pruebas bioquímicas en el caso de los Actinomycetales aerobios (ver
Capítulo de Nocardiosis) o bien mediante la micromorfología de las
colonias en el caso de los hongos verdaderos.

140
 --------------¡;;:-=-,---------

Micosis subcutáneas

Métodos indirectos

La determinación de Acs y las pruebas cutáneas de lectura retar-

dada carecen de valor para el diagnóstico de los micetomas.

Tratamiento

El tratamiento medicamentoso es diferente según se trate de un

micetoma bacteriano o micótico, de allí la importancia de reconocer
la naturaleza del agente causal a partir de la micromorfología del gra-
no o los cultivos.
Cuando los tratamientos medicamentosos no son efectivos, exis-
te compromiso óseo importante o progresión de las lesiones hacia las
zonas proximales de los miembros, se plantea la amputación quirúr-
gica del mismo.
En generat los aminoglucósidos (estreptomicina y amicacina), las
.:}uinilonas (ciprofloxacina) y la asociación de TMS se han mostrado
eficaces en muchos casos de actinomicetoma. La estreptomicina pue-
de asociarse a dapsona cuando el agente causal es ActinOlnadum 7na-
jurae o Strepto71lyces s0771aliensis o a rifampicina cuando no se obtuvo
respuesta con los anteriores. La respuesta de los eumicetomas a los
antifúngicos (200-400 mg/ día de KETO o ITRA) es mucho menor.
La administración de los medicamentos suele prolongarse por más
de un año y debe continuarse durante un tiempo después de la cura-
ción clínica del micetoma, haciendo necesarios controles periódicos
clínicos, radiológicos y de laboratorio.
Los resultados no siempre son los esperados o bien la mejoría es
lenta. Se deben implementar medidas adicionales como el reposo del
miembro afectado o el abandono de prácticas que favorezcan los trau-
matismos (deportes violentos, situaciones laborales perjudiciales, etc.)
sobre la región afectada.

Aspectos generales de los agentes causales de los actinomicetomas

Requerimientos de 02 ColoraciÓn de KinYOlll1 Agentes callsales más frecllentes

Aerobios Ácido resistentes Nocardia brasiliensis
No ácido resistentes Streptomyces somaliensis
Actinomadllra madurae y otros
Anaerobios No ácido resistentes Actinomyces israelli,
Araclll1ia propionica y otros

141

OMffl'I1",,'"flm'''''''''
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

ACTINOMICOSIS

Es una infección bacteriana de origen endógeno, cuyos agentes

causales forman parte de la biota habitual de diferentes porciones del
tubo digestivo y la vagina. Actinomyces israelli, A. naeslundii, Arachnia
propionica y otras bacterias filamentos as del Orden de los Actino71zyce-
tales, algunas de ellas anaerobias estrictas y otras microaerófilas o ae-
rotolerantes, son causantes de la actinomicosis humana. Actinomyces
bovis y otros Actinomyces zoófilos son productores de la actinomicosis
en los animales.
La actinomicosis puede localizarse a nivel cervicofacial (asocia-
da a traumatismo s regionales o extracciones dentales), torácico o pul-
monar (secundaria a al aspiración de la biota orofaríngea), abdominal
(asociada a procedimientos quirúrgicos y ulceraciones del tubo diges-
tivo) y genital (acompañando al uso de dispositivos intrauterinos co-
mo método anticonceptivo).

Micromorfología de los agentes causales de las micosis subcutáneas

en los materiales clínicos

Crol1lOl1licosis Actinonzicetol1las Eumicetomas

La forma cervicofacial ocasiona lesiones fibrosas, duras, con fís-

tulas que descargan una secreción seropurulenta que incluye micro-
colonias del agente causal en forma de "granos de azufre" (debido a
su color amarillento). Pueden comprometer los tejidos contiguos y tam-
bién diseminarse por vía hemática, sobre todo cuando se producen so-
luciones de continuidad en sus adyacencias.
La infección tiene su origen en lesiones de las mucosas (extrac-
ción dentaria, procedimientos quirúrgicos intestinales o erosiones por
el uso de dispositivo intrauterino) a través de las cuales se introduce

142
 Micosis subcutáneas liT

::,1agente causal, a veces acompañado de otros miembros de la biota

:~
abitual regional.
Otras infecciones provocadas por Actinomyces son los abscesos pe-
~
iodontales, las periimplantitis y las caries de la raíz dental en la cavidad
:,"al y fuera de ella puede dar lugar a localizaciones sinusales, oculares
:onjuntivitis, blefaritis, canaliculitis, dacriocistitis y queratitis) y del SNC.

Diagnóstico

Toma de la muestra
Por tratarse sus agentes causales de bacilos Gram positivos no
::,sporulados anaerobios facultativos o estrictos, debe preservarse la
',-iabilidad de las bacterias presentes evitando su exposición al 02' Se-
:;Ún la localización del proceso infeccioso deben recurrirse a biopsias
o punciones aspiraciones, para evitar las contaminaciones con la bio-
ta habitual regional.

Microscopía
Los granos de Actinomyces pueden verse a simple vista o con ayu-
da de una lupa en los materiales purulentos. Cuando son observados
:on el objetivo de inmersión se muestran compuestos de filamentos
Gram positivos, no ácido resistentes, con estructuras en forma de "cla-
ya" en su periferia.
Actinomyces puede observarse en ciertos materiales clínicos con
forma de bacilo filamentos o y pleomorfo, que puede confundirse con
otros bacilos Gram positivos anaerobios no esporulados pertenecien-
tes a los géneros Propionibacteriun, Lactobacillus, Eubacterium, Arachnia
v Bifidobacterizl71l.
La aplicación de la inmunofluorescencia directa sobre los exten-
didos de las muestras donde se sospecha la presencia de Actinomyces
permite su identificación precisa, inclusive al nivel de especie, sin ne-
cesidad de realizar cultivos. Ha de tenerse en cuenta que la heteroge-
neidad antigénica de los miembros del género Actinomyces puede pro-
vocar errores de diagnóstico por la aplicación de este método.

Cultivos
El aislamiento primario de los agentes causales de la actinomico-
sis puede hacerse en agar Shaedler o de infusión de cerebro y corazón
adicionados de sangre, vitamina Kl y hemina. La incubación de los
cultivos debe hacerse en condiciones de anaerobiosis (Jarra de tipo
Gaspak) e hipercadmia (mayor concentración de C02), a 37 DC, du-

143
-----._------------ "
~ -'---------------------------------
--
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

rante un lapso no menor a los 14 días (rango de 7-30 días), antes de

descartarlos como negativos.

Tipificación de los aislamientos

La metodología tradicional para la identificación de los aislamien-
tos en género y especie necesita de la realización de pruebas bioquí-
micas en laboratorios de elevada complejidad y delnanda aproxima-
damente 2 semanas.
Se cuenta actualmente con equipos comerciales (ID 32 A) de iden-
tificación rápida de bacterias anaerobias, basados en la investigación
de enzimas preformadas (-N-acetil
~ glucosaminasa, a-manosidasa) por
las cepas aisladas. Tras la incubación del inóculo en presencia del co-
rrespondiente substrato (contenido en tabletas), durante 4 h en con-
diciones aerobias, la lectura se efectúa visualmente por el viraje del
color de un indicador.

Interpretación de los hallazgos

La recuperación de Actinomyces de materiales clínicos sin una nli-
croscopía previa positiva debe interpretarse con cautela, salvo si la
muestra proviene de sitios normalmente estériles, ya que estos microor-
ganismos forman parte de la biota habitual del tubo digestivo y oca-
sionalmente de la vagina.
En oportunidades pueden encontrarse formando parte de una bio-
ta microbiana mixta en ciertos materiales clínicos, tales como absce-
sos subfrénicos o pulmonares.

Tratamiento

La penicilina G sódica, a razón de 5-30 millones de u.I. diarias,

es el tratamiento de elección de las infecciones provocadas por las es-
pecies de Actinomyces. Debe administrarse por lapsos prolongados, in-
clusive durante un tiempo después de lograda la curación clínica de
la enfermedad. En caso de alergia a la penicilina, puede recurrirse al
metronidazol, las tetraciclinas o la eritromicina.

ENTOMOFTOROMICOSIS

Son infecciones micóticas de localización subcutánea, provoca-

das por hongos del Orden de los Entomophtorales, Phylum Zyg071lYco-
tina, en huéspedes sin daño inmunológico aparente y que por lo ge-
neral no ponen en peligro sus vidas.

144
 Micosis subcutáneas (,

Sobresa}en}a ánoentomoftoromicosis, causada por Entomopfzto-

i'I7 coronata y la zigomicosis subcutánea, provocada por
(Collidiol¡olIlS)
Basidiobollls haptosporlls o B. ri7narllm. Se observan en las regiones tro-
picales y sub tropicales del planeta, fundamentalmente en Africa y Asia
\' en menor medida en América Central, del Sur y Caribe.
La zigomicosis subcutánea consiste en lesiones granulomatosas
en el sitio de la inoculación del hongo, en individuos jóvenes, de se-
xo masculino. En la rinoentomoftoromicosis los granulomas asientan
en el TCS de la región nasal, pudiendo agredir posteriormente estruc-
turas más profundas.

Diagnóstico

Se establece mediante la microscopía y los cultivos de las biop-

sias de las lesiones. Estas últimas revelan granulomas que contienen
filamentos de ancho variable (10-30 ].1)/ que pueden presentar tabiques
aislados, rodeadas de un precipitado eosinófilo amorfo (fenómeno de
"Splendore-Hoeppli") y de gran número de eosinófilos.
Se aconseja el cultivo del material de biopsia en trozos no homo-
geneizados con mortero en medios comunes (Sabouraud), incubados
a 37°C. La identificación de los aislamientos se realiza mediante el es-
tudio de su micromorfología.

Tratamiento

Responde a la administración de 200-400 mg/ día de ITRA o ke-

toconazol, hasta 1 mes después de desaparecidas las lesiones. La so-
lución saturada de ioduro de potasio, administrada de igual forma,
ofrece un alternativa válida cuando ITRA no se encuentra disponible.

145
 ------_iiiiii_-=----------

RESIDENCIA DE LABOkATOIUO
H.U:.M.l.
Mar del Plata

MICOSIS SISTÉMICAS
•• (l'" (1 (1 (1 (1 •••••• 11. (l" (l ••••••••••••
ENDÉMICAS
(l •••••• 8" ID'"

Se incluyen en este grupo la histoplasmosis, la paracoccidioido-

micosis, la coccidioidomicosis y la blastomicosis, las cuales compar-
ten un número importante de características comunes.
Micosis sistémicas endémicas de la Argentina
,

. Enfermedad Histoplasmosis Paracoccid ioidom icosis Coccidioidomicosis

Sinónimo Enfermedad de Blastomicosis Enfermedad de
Dar ling sudamericana o Posadas- Wernicke
Enfermedad de Lutz

-"gente causal Histoplasma Paracoccidioides Coccidioides immitis

capslllatllm braszliensis
oo--.~ea endémica en Pampa húmeda Provincias del NE Precordillera andina
_-_~ 2;entjna (Pcia, de Buenos Aires) (litoral) y Noroeste (regiones áridas y
(Salta y Jujuy) ventosas)
"_2mento infectante Microconidias Conidias Artroconidios
::::m
~ ento Levaduras Levaduras grandes a Esférulas con
_'~
nóstico en intraci toplasmá ticas veces multibrotantes endosporos
:,:2riales clínicos en macrófagos en "Rueda de
timón"
oo- 'cO:uencia en Muy frecuente por Poco frecuente Rara
nue5lIO medio su asociaciÓn al
SIDA

Con respecto a los agentes causal es

Todos ellos (Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Coc-
cidioides immitis y Blastomyces dermatitidis) son hongos dimorfos y po-

147

... -- .... --.-------------------------------------------

 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

seen características macro y micromorfológicas diferentes cuando de-

sarrollan la fase saprobióntica (en el ambiente e in vitro a 28 0e) o la
parasitaria (en los tejidos del huésped e in vitro a 37 0e). La primera
corresponde a un desarrollo filamentoso y la parasitaria a uno levadu-
riforme (excepto C. immitis que se presenta como un Ilfruto holocárpi-
con forma de esfera cargada de endosporos). Viven en el ambien-
II
CO

te, en regiones consideradas como endémicasllas que poseen condiciones

climáticas y telúricas particulares que permiten su desarrollo.

Micromorfología de los agentes causales de las MSE

Histopll1S71111 Pl1racoccid ioides Coccidioides inll1zitis Bll1sto711yces

Cl1pslIll1tll711 brasiliensis der711l1titidis

0cc>
() 8
°eaCOa
.~
.
~
~)
C
::=
()():) ~
.•..•..
':J
'.0
<:::
O
lL,

Con respecto a la epidemiología

En las áreas endémica SI parte importante de la población sana

posee una prueba cutánea de lectura retardada positiva para los Ags
del agente casuat lo que estaría indicando una infección asintomáti-
ca provocada por estos hongos.
La infección se produce por vía inhalatoria a partir de propágu-
los elaborados por la fase saprobióntica del hongo, la única infectan-

148
 Micosis sistémicas endémicas'

te. La transmisión interhumana o del animal al hombre no ha sido do-

cumentada y la vía de infección transcutáneo-mucosa, si bien es facti-
ble, tendría poca importancia desde el punto de vista epidemiológico.
Sólo tres de las MSE se hallan dentro del territorio argentino: la
histoplasmosis en la Pampa húmeda, la paracoccidioidomicosis en las
regiones boscosas del noreste (Misiones, Chaco, Formosa, norte de San-
ta Fe, Corrientes y norte de Entre Ríos) y noroeste (Salta y Jujuy) y la
coccidioidomicosis en regiones áridas, secas y ventosas de la precor-
díllera de los Andes (desde la Puna hasta Neuquén). La blastomico-
::-ises endémica del continente norteamericano y de Africa y no se ha
descripto en forma autóctona en nuestro país.

Con respecto a la fisiopatología

Los agentes causales de las MSE provocan en el huésped inmu-

nocompetente una primo infección asintomática pulmonar, evidencia-
da por la presencia de una prueba cutánea de lectura retardada posi-
tiva. Llegados al alvéolo pulmonar, los propágulos son capturados por
los macrófagos alveolares, fagocitados y eventualmente destruidos, abor-
tándose la infección. La transformación del propágulo a la forma pa-
rasitaria permite la supervivencia del hongo dentro de las células fa-
gocíticas, quedando confinado en forma latente dentro de ellos.
La infección latente puede durar toda la vida del individuo O has-
ta que se hagan presentes las alteraciones que favorecen la manifes-
tación clínica de la enfermedad. En el huésped severamente inmuno-
comprometido puede ocurrir una primoinfección sintomática, incluso
grave, con manifestaciones clínicas pulmonares o sistémicas si existe
diseminación hemática.

Polos clínico-inmunológicos de las MSE

Polo allérgico Polo Iziperérgico

• forma clínica diseminadas localizadas
evoluciÓn agudas crÓnicas
i prueba cutánea retardada negativa positiva
, serología (títulos de Acs) elevados bajos
i patrÓn histopatológico en las lesiones supurativo gran uloma toso
presencia de hongos en las lesiones abundantes escasos
patrón de citoquinas predominante TH2 THl

149
·...•1N T R O O U e e 1Ó N A L A M1 e o L o GÍA MÉ o 1e A

A partir del foco pulmonar los agentes causales de las MSE se di-
seminan por vía hemática a cualquier órgano de la economía. El de-
sarrollo del hongo en cada uno de los órganos y tejidos da lugar a los
diversos cuadros clínicos, variables según el/los órgano / s afectados:
meningoencefalitis, lesiones cutáneas y mucosas, laríngeas, óseas, su-
prarrenales, etc. El estado de la IMC determinará el tipo de respues-
ta histopatológica hacia el hongo (anérgica o hiperérgica),la forma clí-
nica de la enfermedad, el pronóstico y la eventual respuesta terapéutica
del paciente.
La respuesta inmune de tipo THl, en la cual predominan las cito-
quinas IL-2 e IFN-y, acompaña a las formas clínicas localizadas de evo-
lución crónica, con granulomas de tipo tuberculoide, células gigantes
multinucleadas con escasos elementos fúngicos en las lesiones. El indi-
viduo por lo general tendrá en el momento del diagnóstico una prue-
ba cutánea retardada positiva y la serología mostrará títulos bajos. En
estos casos es de esperar una buena respuesta terapéutica a la adminis-
tración de antifúngicos con el consecuente control de la enfermedad.
El polo anérgico, opuesto al anterior y dominado por las citoqui-
nas de tipo TH2: IL-4, IL-5, IL-6 e IL-I0, predispone al padecimiento
de formas graves (agudas y diseminadas). Las lesiones serán predo-
minantemente supurativas, los granulomas escasos y los elementos
fúngicos abundantes. La gamapatía policlonal se expresa en estos ca-
sos por los títulos elevados de Acs (carentes de capacidad protectora)
y el daño de la IMC es revelado por la negatividad de la prueba cu-
tánea de tipo retardado.
Estos últimos pacientes pueden no responder de manera favora-
ble al tratamiento antifúngico específico en los plazos habituales o ha-
cerla con dificultad y por lo general requieren tratamientos fungici-
das aplicados en dosis más elevadas y por períodos más largos. Debido
a la persistencia del defecto inmunológico que origina la enfermedad
pueden presentar numerosas recaídas a lo largo de su vida.
Estos dos polos clínico-inmunológicos de las MSE son los extre-
mos de un espectro amplio que contiene entre ambos numerosas for-
mas intermedias, mucho más frecuentes de observar.

Con respecto al diagnóstico

El hallazgo (ya sea mediante microscopía o cultivos) de los agen-

tes causales de estas micosis en un material clínico debe interpretar-
se como patológico. Sólo los individuos enfermos presentan reaccio-
nes serológicas positivas y un título elevado en el momento del
diagnóstico es de mal pronóstico.

150
 _.
Micosis sistémicas endémicas:

La elevación de los títulos de Acs durante el curso de la enferme-

dad suele acompañar al deterioro clínico del paciente y es una señal
de mala respuesta terapéutica. Su disminución (o eventual negativi-
zación) en general acompaña a la mejoría clínica y es una señal de
buen pronóstico.
La prueba cutánea de lectura retardada no tiene valor diagnósti-
co de enfermedad y es positiva en aquellos individuos infectados (en-
iermos o no), pero puede ser negativa en individuos probadamente
enfermos (anergia). Su negatividad al inicio del tratamiento es de mal
pronóstico mientras que su positivización durante el mismo acompa-
ña al mejoramiento clínico del paciente.

Con respecto a las formas clínicas de presentación

Negroni P. & Negroni R. describen seis formas clínicas principa-

les: primoinfección, pulmonar aguda, diseminada aguda, pulmonar
crónica, diseminada crónica y cicatrizal o residual.

Primoinfección

Se evidencia por el viraje a la positividad de la prueba cutánea de

tipo retardado realizada con Ag especifico. Puede cursar en el hués-
ped inmunocompetente en forma asintomática o como un cuadro gri-
palo seudogripal sumamente inespecífico que cura espontáneamente.

Pulmonar aguda

Presenta características clínicas similares a las bronconeumonías

agudas de etiología viral o bacteriana, y puede corresponder a una
primoinfección sintomática en un huésped inmunocomprometido o
bien uno inmunocompetente expuesto a una carga infectante masiva.
Por lo general su etiología pasa desapercibida y para lograr el diag-
nóstico es necesaria una elevada sospecha clínica y la confirmación a
través de los estudios micológicos.

Pulmonar crónica

Simula a la tuberculosis (disnea, tos, febrícula, expectoración mu-

copurulenta, astenia, anorexia y pérdida de peso), evoluciona por bro-
tes y finaliza en una insuficiencia respiratoria debido a la fibrosis ci-
catrizal pulmonar. El paciente no tiene (o bien no son evidentes)
lesiones extrapulmonares.

151
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Diseminada aguda

Es más frecuente durante la infancia y sobre todo cuando las de-

fensas del huésped están severamente dañadas, como ocurre en los
pacientes con SIDA o aquellos que reciben tratamientos inmunosu-
presores. Es seguida por la diseminación hemática del hongo y múl-
tiples localizaciones. El paciente presenta un deterioro grave del esta-
do general, fiebre, anemia, hepato y esplenomegalia, múltiples
adenomegalias y lesiones en la piel y las mucosas.

Diseminada crónica

Se caracteriza por la presencia de lesiones pulmonares acompa-

i1adas de otras cutáneas y mucosas, sobre todo en la boca y la nariz.
Afecta a individuos adultos con defectos parciales de la IMe.
En la paracoccidioidomicosis pueden observarse úlceras de fon-
do granulomatoso con puntillado hemorrágico ("estomatitis morifor-
me") en la mucosa bucal y en los labios una induración fría y doloro-
sa ("labio trombiforme").
Producto de la diseminación hemática del hongo se producen va-
riadas localizaciones: ósea (imágenes osteolíticas), laríngea (disfonía
y disnea), suprarrenal (enfermedad de Addison), SNC (meningoence-
falitis), piel y mucosas (úlceras), ganglio s (adenopatías), etc.

Residual

Resulta de la resolución de las lesiones tisulares provocadas por

el hongo. La fibrosis pulmonar lleva a la insuficiencia respiratoria y
luego al corazón pulmonar crónico, con secuelas invalidantes impor-
tantes. Las lesiones cavitarias residuales generan hemoptisis e infec-
ciones bacterianas recurrentes que complican el pronóstico del pacien-
te. La calcificación de las lesiones pulmonares y ganglionares es
frecuente en la histoplasmosis. También la cicatriz fibrosa de la larin-
ge ocasiona la estenosis de este órgano con la consiguiente dificultad
respiratoria y para la emisión de la voz.

Con respecto a la respuesta inmunológica

El control de estas infecciones es mediado por la IMC con un pa-

trón de citoquinas de tipo THl. Las formas diseminadas y agudas tie-
nen lugar en pacientes con alteraciones importantes de la IMC y por
lo general se acompañan de un patrón de citoquinas de tipo TH2.

152
 -
Micosis sistémicas endémicas::;;<

Factores asociados

Estas enfermedades fúngicas se encuentran asociadas a una se-

rie de factores, entre los cuales se destacan edad (más frecuentes en
:ndividuos de 30 a 60 años), raza (la coccidioidomicosis es más co-
::nún en individuos de raza negra), sexo (más frecuentes en los va-
:'ones, más marcadamente en la paracoccidioidomicosis), ocupación
:aboral (Ja paracoccidioidomicosis en individuos dedicados a tareas
:'urales como cosecha del algodón o el tabaco, dentro de las áreas en-
jémicas), hábitos alimenticios (dieta hipoproteica) y otros hábitos
::omo tabaquismo y etilismo. Algunos de estos factores influyen so-
;'re el sistema inmune en mayor o menor medida, provocando gra-
jos variables de inmunodepresión y actuando por lo tanto como cau-
-élS favorecedoras.

Diagnóstico

Diagnóstico presuntivo

Se basa en datos clínicos y epidemiológicos asociados a la radio-

;rafía de tórax y otros exámenes complementarios. La presencia de
:esiones cutáneo-mucosas, sobre todo en las mucosas nasal (úlceras o
destrucción del tabique nasal) y bucal (úlceras, labio trombiforme o
estomatitis moriforme en la paracoccidioidomicosis) en un individuo
::--'roveniente del área endémica, es altamente sospechosa.
Son de valor los datos obtenidos del interrogatorio del paciente
edad, lugar de nacimiento, domicilios anteriores y actual, viajes, con-
~mo de alcohol y tabaco, ocupación laboral, etc.), que lo relacionan
u
::on las áreas endémicas de las enfermedades así como con los facto-
:"esde riesgo más frecuentemente asociados a cada enfermedad.

Estudios complementarios

A pesar de la falta de hallazgos patognomónicos, los estudios

radiológicos u otros de diagnóstico por imágenes (Ecografía, TAC o
RMN) son de gran utilidad para determinar la localización y el tipo
de lesiones pulmonares o extrapulmonares.
El laboratorio de rutina podrá evidenciar una aceleración de la
eritrosedimentación así como cambios significativos del hemograma
y del proteinograma electroforético. No obstante, la certeza diagnós-
tica debe obtenerse por métodos micológicos directos, indirectos y
rápidos.

153

-,
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Diagnóstico de certeza

Toma de muestras

Varía con la localización de la infección. En las formas crónicas

el diagnóstico puede realizarse a partir de biopsias y escarificaciones
de lesiones cutáneas o mucosas. Cuando existe compromiso pulmo-
nar son empleados estudios seriados de esputo u otras muestras del
árbol respiratorio: lavados bronquiales, LBA, biopsias pulmonares, etc.
En las formas agudas y diseminadas, por ejemplo las presentes
en los pacientes con SIDA, se agregarán los hemocultivos realizados
por la técnica de centrifugación-lisis y también las punciones ganglio-
nares o de colecciones supuradas. Los agentes causales de estas mi-
cosis han sido recuperados de LCR, líquido articular, pericárdico, as-
cítico, orina e inclusive de materia fecal.

Procesamiento de las muestras

Metodología directa

Observación microscópica

La presencia de los agentes causales de las MSE en un determina-

do material clínico es asociada siempre al padecimiento de enferme-
dad. La microscopía en fresco permite la visualización con objetivos
secos (10X y 40X) de las formas parasitarias de P. brasiliensis (levadu-
ras de 5-60 p de diámetro con múltiples brotes semejando una "rueda
de timón") y C. immitis (esferas de 10-200 p de diámetro con endospo-
ros en su interior) sin mayor dificultad, debido a su gran tamaño. No
ocurre así con la del H. capsulatum que necesita, por su ubicación in-
tracitoplasmática y pequeño tamaño (3-5 p), de la coloración del ex-
tendido con Giemsa y la observación con objetivo de inmersión (100X).
En el caso del esputo o las secreciones de las vías respiratorias,
se coloca una gota de la porción purulenta entre porta y cubreobjeto
y se observa al microscopio con objetivos secos. Posteriormente se rea-
lizan extendidos que se fijan a la llama para colore arlo s luego.
Las biopsias se homogeneizan en un mortero y con el material
obtenido se realizan improntas para su observación microscópica en
fresco y previa coloración. El material puede además cultivarse e ino-
cularse a animales de experimentación
En todos los casos se realizan de rutina coloraciones de Giemsa,
para la observación de H. capsulatum; Kinyoun o Zielh-Neelsen, para
la evidenciar eventual presencia de BAAR (Mycobacterium o Nocardia),

154
 -------------------_iiiii_;;:: ::-,'---------~

Micosis sistémicas endémicas!!¡:

Gomori-Groccot (para diagnosticar la presencia de Pnewl/ocystis cari-

'ii y hongos en general) y la de Gram, para determinar las caracterís-
:icas de la flora microbiana acompañante. El empleo de Blanco de Cal-
:ofluor facilita la identificación de estos hongos, aunque necesita de
'_111microscopio de fluorescencia.

Histopatología

Se aceptan 2 patrones histopatológicos polares en estas enferme-

Jades, aunque no es raro observar situaciones intermedias con com-
?onentes de ambas. El polo supurativo o con hiperplasia histiocitaria
"imple corresponde a individuos que se defienden mal ante la infec-
=:ióny se asocia a una respuesta inmunológica de tipo TH2 con predo-
:11iniode PMN sobre los granulomas y la presencia masiva de hongos.
El polo granulomatoso está asociado a una respuesta inmunoló-
¿;ica de tipo THl con escasas células fúngicas, a veces dentro de célu-
a~s gigantes multinucleadas, rodeadas por un granuloma tuberculoi-
Je. Es una forma netamente defensiva que tiende al control de la
infección.
Ante la ausencia de hongos en los cortes histopatológicos teñi-
dos con la clásica coloración de Hemotixilina-eosina (sobre todo cuan-
do se sospecha la presencia de H. capsulatum), puede recurrirse a co-
loraciones especiales como las de PAS y Gomori-Groccot.

Cultivos

Para lograr el desarrollo in vitro de los agentes causales de las

.'viSE se siembran como mínimo 6 tubos de ensayo (o eventualmente
placas de Petri) con medio de agar hígado o agar infusión de cerebro
y corazón en pico de flauta, adicionados con sangre de oveja al 5% y
antibióticos antibacterianos.
No se acostumbra a trabajar con placas de Petri, salvo que las
miSlnas sean incubadas en un ambiente húmedo para evitar la dese-
cación del medio. La siembra debe realizarse bajo estrictas normas de
bioseguridad (flujo laminar) debido a la elevada capacidad infectan-
te de alguno de sus agentes causales.
Los cultivos se incuban a 28°C y 37°C no menos de 30 días an-
tes de descartarlos como negativos, teniendo en cuenta el crecimien-
to lento de estos hongos.
Por lo general es más factible el desarrollo de la fase filamento-
sa del hongo cuyas características micromorfológicas deben investi-
garse mediante preparaciones por disociación. En caso de dudas po-

155

..
~ ------_._------------------------------
~
-"'_._----
_.
.....1 N T R O O U e el ÓN A L A M1 e o L o GÍ A e
MÉ o 1 A

drá recurrirse a la transformación de la cepa a la fase parasitaria tras

su animalización/l, a enfrentar sus exoantígenos con Acs monoclona-
/1

les específicos en una reacción serológica de ID o a recurrir a la bio-

logía moleculart empleando sondas específicas.

Identificación de las colonias

Al desarrollar a 28°C P. brasiliensis produce colonias vellosas de

color blancot conformadas por filamentos ramificados y tabicados fi-
nos (1-2 p), acompañados de escasas microconidias piriformes y cla-
midoconidios intercalares. A 37 °Ct el mismo hongo produce colonias
pastosas de superficie rugosa y color blanco amarillento, que micros-
cópicamente corresponde a levaduras brotadas.
C. immitis desarrolla a 28°C colonias vellosas con un rico mice-
lio aéreo de color blancot constituido microscópicamente por filamen-
tos hialinos ramificados y tabicados con artroconidios intercalares (cla-
midoartrconidios o clamidoartrosporos). Estos últimos se desprenden
del micelio y son llevados por las corrientes aéreast lo cual hace a es-
tos cultivos altamente infecciosos. El desarrollo de la fase parasitaria
que consistente en esferas no es viable con los medios empleados pa-
ra el diagnóstico micológico de rutina.
La fase saprobióntica de H. capsulatum se caracteriza por el desa-
rrollo de colonias vellosas de color blanco, que microscópicamente
t

presentan filamentos finos (1-2 p) hialino s ramificados y tabicados con

abundantes macroconidias verrugosas y microconidias piriformes u
esféricas. Las microconidias constituyen los propágulos del hongo y
por su pequeño tamaño actúan como elementos infectantes accesibles
t

al alvéolo pulmonar. La fase parasitaria, obtenida por desarrollo a 37

°C, da lugar a colonias pastosas de superficie rugosa, constituidas por
levaduras.

Inoculación en animales de experimentación.

La inoculación a animales se efectúa para lograr el aislamiento

del agente causal, cuando el mismo no pudo realizarse in vitro a par-
tir del material clínicot o bien para lograr la animalización de la cepa
aislada (pasaje a la fase parasitaria).
Los animales deben ser observados periódicamente y si no se pro-
duce la muerte en un lapso prudencial, se sacrificaránt autopsiarán y
se realizarán con sus tejidos observaciones microscópicas y cultivos
para visualizar y obtener el desarrollo del hongo investigado.

156
 Micosis sistémicas endémicas"

Metodología indirecta

Pruebas serológicas

En la casi totalidad de los casos, la presencia en sangre (eventual-

mente en el LCR) de Acs específicos contra los hongos productores de
'vISE, evidenciado a través de pruebas serológicas cuali o cuantitati-
\'as, es señal de enfermedad. Las pruebas cualitativas mayormente em-
pleadas son la ID simple o bien la CIEE mientras que la cuantifica-
ción se realiza mediante las pruebas de FC o ELISA.
En el caso particular de la histoplasmosis, la presencia de bandas
de precipitación H y M en la ID indican enfermedad activa, mientras
que la aparición de la banda M sola puede deberse a la realización
previa de una prueba cutánea con histoplasmina o a una infección pa-
sada (cicatriz serológica). La banda H sola se observa únicamente en
el 25o/" de los casos de histoplasmosis activa.

Pruebas cutáneas

Se realizan después de la extracción de sangre para la serología

(para evitar una posible estimulación antigénica), inoculando O) mI
de Ag específico (histoplasmina, paracoccidioidina o coccidioidina)
en la cara anterior del antebrazo por vía intradérmica, usando aguja
y jeringa de tuberculina. El resultado se lee (o mejor dicho se palpa)
-:1:8 h después y su positividad se traduce por la aparición de una pá-
pula o roncha igualo mayor a 10 mm de diámetro.
En los individuos probadamente enfermos poseen valor pronósti-
co: su negatividad indica en ellos un mal pronostico (falla de la IMC) y
uno bueno su positividad. Su positivización junto a la disminución de
los títulos de la serología, sumada a los datos clínicos y radiológicos, son
parámetros a tener en cuenta para poner fin al tratamiento antifúngico.
En los individuos sanos una prueba positiva indica infección, mien-
tras que una negativa la falta de contacto con el hongo o bien anergia
al Ag empleado. Desde el punto de vista epidemiológico, permiten es-
tablecer el número de individuo infectados en una región y determi-
nar el área endémica de la micosis.

Metodología rápida

Sólo disponible para los pacientes con histoplasmosis, la prueba

de RIE detecta Ag polisacárido parietal de H. capsulatum en los flui-
dos biológicos (sangre, orina y LCR). Posee elevadas sensibilidad y
especificidad y su determinación seriada adquiere valor pronóstico y
para el monitoreo del tratamiento antifúngico.

157

----------------------------------
~
--------
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Pronóstico

Es malo si no se establece el tratamiento antifúngico rápidamen-

te (anfotericina B en las formas agudas y azoles en las formas cróni-
cas) para evitar la progresión de la enfermedad y la producción de se-
cuelas cicatrizales invalidantes. Los parámetros tenidos en cuenta para
la evaluar la evolución del proceso son clínicos (evaluación de las le-
siones y el estado general), de laboratorio general, imagenológicos (ra-
diografía, TAC) e inmunológicos (resultado de la prueba cutánea y se-
rología).

Tratamiento

Los esquemas terapéuticos varían según la forma clínica de pre-

sentación y el tipo de enfermedad a tratar. Por lo general, las formas
de primoinfección son autolimitadas y no requieren de tratamiento
antift'mgico.
Las sulfamidas fueron en un principio las únicas drogas dispo-
nibles en el tratamiento de las MSE. Las sulfamidas de eliminación rá-
pida (sulfadiazina y sulfizoxasol, a razón de 4 a 6 gramos/ día) o len-
ta (sulfametoxipiridazina, sulfadimetoxina y sulfametoxidiazina, a
razón de 1 gramo/ día) eran administradas durante lapsos prolonga-
dos, no menores a 1 afio.
También la asociación de TMS (1,6 g Y 320 mg, ambos diariamen-
te) fue empleada y aún lo es en determinados casos en el tratamiento
de la paracoccidioidomycosis e histoplasmosis.
El KETO, en dosis de 400 mg/ día durante no menos de 6 meses,
reemplazó a las sulfamidas en el tratamiento de las formas crónicas y
luego los compuestos triazólicos hicieron lo propio con el KETO. La
histoplasmosis y la paracoccidioidomicosis crónicas responden favo-
rablemente a la administración de 100 mg/ día de ITRA durante no
menos de 6 meses. Las formas crónicas de la coccidioidomicosis sue-
len ser más rebeldes y requieren de dosis más elevadas, administra-
das durante períodos más largos o bien a la administración endove-
nosa de 0,4-0,6 mg/kg/ día de AMB durante 4 a 6 semanas.
En las formas diseminadas agudas y graves, así como cuando exis-
te compromiso del SNC, debe recurrirse a la AMB por vía endoveno-
sa, a razón de 0,5-1,0 mg/kg/ día, hasta completar una dosis total apro-
ximada de 1,5-3 g, según el tipo de enfermedad. El FLUCO, a razón
de 400 mg/día, puede emplearse como alternativa de la AMB en las
infecciones producidas por el C. inzmitis, principalmente cuando afec-
tan el SNC.

158
 ------------ __ iii' '¡¡¡¡;:,---------~

Micosis sistémicas endémicas!,!

Suspensión del tratamiento

Para la suspensión del tratamiento se tendrán en cuenta, además
de la mejoría clínica y la resolución de las lesiones, la disminución de
los títulos de anticuerpos y la eventual positivización de la prueba cu-
,ánea, si previamente fue negativa.

Profilaxis

Cuando las MSE se presentan en individuos con SIDA, se requie-

re el uso de profilaxis secundaria medicamentos a, debido a que el éxi-
to terapéutico no se acompaña de la restitución de una función inmu-
nológica normal ni de la esterilización de los hongos de los tejidos. En
esos casos, sin la profilaxis secundaria, la aparición de recaídas es la
regla.
La profilaxis secundaria fue administrada a estos pacientes de por
\-ida antes de la incorporación de los HAART. En los pacientes con SI-
DA e histoplasmosis consiste en la administración diaria de 100-200 mg
de ITRA o 50 mg semanales de AMB por vía endovenosa.
La negativización de la carga viral y la elevación del recuento de
los linfocitos T CD4+ a cifras aceptables (~ 400 células/p.l) en 3 estu-
dios sucesivos (lapso aproximado de 1 año) obtenidos con los HAART
permitirían la suspensión de la profilaxis secundaria. El paciente de-
berá, luego de suspendido el tratamiento profiláctico antifúngico con-
tinuar con los controles clínicos y de laboratorio, a los efectos de de-
tectar de la manera más temprana posible la eventual recaída. ,
El empleo de profilaxis medicamentosa primaria en los pacien-
tes de riesgo no tiene aceptación universal.

159

~---
-
-------------
~ ~------------------------------------
 RESIDE.NCIA DE lABORATORIO
H.U:.ftU.
Mar del Plata

MICOSIS OPORTUNISTAS
•• e 8 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Aspectos generales

Constituyen un grupo heterogéneo de infecciones fúngicas que

afectan a huéspedes portadores de diversas condiciones favorecedo-
ras. Su frecuencia ha aumentado en los últimos años con el adveni-
miento de nuevas prácticas médicas y quirúrgicas que prolongan la
~
\ida humana y la pandemia del SIDA.

Origen de la infección oportunista

Pueden ser endógeno, como la mayor parte de las candidiasis e
mfecciones sistémicas por Malassezia, o exógeno, como en el caso de
las diferentes formas de aspergilosis, nocardiosis, mucormicosis, crip-
tococosis, hialohifomicosis y feohifomicosis.
Los agentes causales de las primeras pueden ingresar a la sangre y
los tejidos a través de soluciones de continuidad de la piel (catéteres o
heridas) o las mucosas (ulceraciones) donde ellos se encuentran como
biota habitual. Los de origen exógeno penetran por vía inhalatoria o so-
luciones de continuidad de las barreras mecánicas, desde donde, según
el caso, pueden diseminarse por vía sanguínea a cualquier órgano.

Agentes causales

Son llamados "hongos oportunistas", ya que poseen escasa capa-

cidad patógena primaria y dependen de la presencia de factores favo-
recedores en el huésped para provocar enfermedad. No son patóge-
nos para los huéspedes inmunocompetentes y muchos han sido
reconocidos por años como contaminantes de las muestras clínicas y
los cultivos o como biota normal de la piel y las mucosas humanas y
animales.

161
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Su presencia en los estudios micológicos puede ser difícil de in-

terpretar, sobre todo cuando a pesar de su recuperación en los culti-
vos se carece de una microscopía previa positiva y de datos clínicos y
epidemiológicos del paciente.
También los hongos patógenos primarios pueden dar lugar a in-
fecciones en huéspedes severamente inmunocomprometidos, las cua-
les se manifiestan en forma aguda y diseminada, con una gravedad
mucho mayor a la que habitualmente muestran en los huéspedes in-
munocompetentes.

Causas favorecedoras

Juegan un papel central en la etiopatogenia de estas micosis, ha-

ciéndose presentes en forma esporádica o permanente y transforman-
do al individuo en susceptible, ya sea a múltiples o a un determina-
do tipo de infección fúngica.
Algunas causas favorecedoras se encuentran asociadas de mane-
ra casi permanente a un tipo determinado de micosis o forma clínica
de éstas (p.e.: la acidosis diabética y mucormicosis rinocerebral), mien-
tras que otras (los tratamientos con corticoides, citostáticos u otras dro-
gas inmunodepresoras), se asocian de manera indiferente a múltiples
infecciones fúngicas.
La presencia de una micosis oportunista obliga a la búsqueda de
enfermedades subyacentes, aún cuando estas no se hubieran manifes-
tado clínica mente o a través de pruebas de laboratorio. La presencia
de una esofagitis candidiásica o una criptococosis obligará a investi-
gar una probable infección por el VIH, así como una balanitis candi-
diásica a determinar los niveles sanguíneos de glucosa.
Entre las causas favorecedoras de las micosis oportunistas figu-
ran la diabetes mellitus, los tratamientos con antibiótico s antibacte-
rianos de amplio espectro, los tratamientos con corticoides, drogas an-
tiblásticas o inmundepresoras, la acidosis metabólica, las enfermedades
hematológicas, la neutropenia y el SIDA.
Como ejemplos, la neutropenia predispone al padecimiento de
aspergilosis invasora y candidiasis diseminada; los defectos de la in-
munidad celular entre otras a la criptococosis, las candidiasis muco-
cutáneas y la histoplasmosis; la acidosis diabética a la mucormicosis
rinocerebral y el uso de anticonceptivos orales ricos en estrógenos a
la vaginitis candidiásica.
Si bien todas las micosis en particular y aún las enfermedades in-
fecciosas en general son oportunistas en mayor o menor medida, ya
que necesitan de condiciones favorecedoras o permisivas para mani-

162
 -,

Micosis oportunistas;···

restarse clínicamente, algunas lo son más que otras. Las causas favo-
recedoras de las micosis pueden ser muy evidentes, como en el caso
del SIDA. o bien pasar desapercibidas, ser ignoradas o su detección
:'10 estar al alcance de la metodología disponible.
El pronóstico de estas enfermedades depende en todos los casos
:,nucho más de la causa favorecedora que de la "capacidad patógena
intrínseca" del hongo causante de la misma y en oportunidades, el
-=ontrol o corrección de la misma puede, según el caso, frenar la pro-
;resión de la enfermedad, provocar la curación o bien favorecer la ac-
tividad del tratamiento antifúngico.

Diagnóstico

La metodología de diagnóstico de las micosis oportunistas posee

-=aracterísticas particulares que la diferencian de la aplicada al resto
de las micosis. Los métodos "no basados en cultivos" adquieren en
ellas gran relevancia, mientras que los indirectos carecen de valor la
neayor parte de las veces.
El desarrollo de los agentes causales en los cultivos sólo adquie-
re significación cuando está acompañado de un estudio microscópico
previo positivo, cuando los antecedentes clínicos y epidemiológicos del
paciente establecen una relación etiológica con el hongo aislado o cuan-
do es obtenido de una muestra habitualmente estéril (sangre, LCR, etc.).
El diagnóstico de muchas de estas infecciones requiere de un ele-
yado grado de sospecha clínica, debido a la falta de signos y síntomas
patognomónicos. La gravedad de algunas de ellas obliga a iniciar el
tratamiento antifúngico empírico antes de que exista una confirma-
ción etiológica.
La emergencia de especies y cepas de hongos resistentes a los an-
tifúngicos disponibles obligan al reconocimiento preciso del agente
causal de las micosis oportunistas y eventualmente a realizar estudios
de susceptibilidad antifúngica in vitro. La presentación de estas infec-
ciones en forma epidémica en pacientes internados puede requerir de
la identificación de las cepas involucradas a nivel genotípico a los efec-
tos de localizar el origen y establecer el control del brote.

Torna de muestras

El tipo de muestra a obtener varía con la localización del proce-

so infeccioso, aunque la metodología no difiere de la empleada en otras
micosis sistémicas. Hipotéticamente tendría que hacerse siempre an-
tes de comenzar el tratamiento antifúngico así como evitar más que

163
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

en ningún otro caso la contaminación, debido a que muchos de los

contaminantes pueden ser eventualmente agentes causales de estas
infecciones.
Requiere en muchos casos del empleo de procedimientos inva-
sores (endoscopías, biopsias, punciones aspiraciones, etc.), los cuales
no son siempre factibles de realizar, debido al estado general suma-
mente delicado de los pacientes.

Microscopía

Si bien posee baja sensibilidad y especificidad, un resultado po-

sitivo en ocasiones puede llevar al diagnóstico de enfermedad, como
en los casos de las mucormicosis, feo e hialohifomicosis, aunque sin
establecer la identidad del agente causal.
La IF con Acs monoclonales o la hibridación in situ, constituyen
alternativas válidas a aplicar, que permiten la identificación rápida y
certera de un hongo en los fluidos biológicos y tejidos, independien-
temente de la viabilidad del mismo.

Cultivos

Carecen por si solos de valor diagnóstico debido a que los agen-

tes causales son en muchos casos contaminantes habituales. Adquie-
ren mayor significación cuando existe una microscopía previa positi-
va, provienen de un sitio o material clínico normalmente estéril o de
un paciente de alto riesgo, cuyas características clínicas permiten aso-
ciar su patología con el hongo aislado.
El lapso prolongado requerido para el aislamiento y la tipificación
de muchos de los agentes causales de estas micosis (a veces días o se-
manas) se oponen a la necesidad de un diagnóstico inmediato y hacen
de los cultivos una herramienta de menor utilidad en estos casos.
Igualmente sus resultados son siempre importantes y su realiza-
ción no debe omitirse en ningún caso, a pesar de contar con los mé-
todos de diagnóstico más sofisticados. El aislamiento del agente cau-
sal permite además realizar estudios de susceptibilidad antifúngica y
epidemiológicos retrospectivos.

Metodología indirecta

La determinación de Acs mediante pruebas serológicas carece

de utilidad en la mayor parte de los casos debido a la falta de forma-
ción de Acs (dependiente del grado de inmunodepresión presente en

164
 ----------------------IIiiiiiO_;;::----------~

Micosis oportunistas:

=l huésped) o a la carencia de pruebas suficientemente sensibles yes-

_~
ecíficas.
Excepciones se observan en la aspergilosis cavitaria y la endocar-
~
_itis candidiásica, afecciones micóticas oportunistas que ocurren en
:-'acientes inmunocompetentes en los cuales la serología suele ser po-
~
itiva en la mayor parte de los casos.

:\Ietodología rápida

Estos métodos, mencionados en la literatura sajona como non u

u
~lture based methods se encuentran en su mayoría en la etapa de
u
,

2xperimentación, no pueden ser reproducidos por todos los laborato-

:"ios, carecen de especificidad o sensibilidad suficientes o bien se ha-
Jan disponibles sólo en los laboratorios de elevada complejidad. Son
:le gran utilidad en aquellos casos en los cuales los Umétodos tradi-
i~onales!f no permiten arribar al diagnóstico certero.
La cuantificación y la determinación seriada de un Ag o metabo-
lito adquieren valor pronóstico, tanto en el momento del diagnóstico
como durante el tratamiento de la enfermedad, así como también per-
miten monitorear la efectividad de éste último.
El empleo de la biología molecular para detectar secuencias de
ácidos nucleicos específicas de determinados hongos en los fluidos
biológicos y tejidos ha demostrado ser sumamente sensible y especí-
fico en los estudios preliminares. Sus elevadas especificidad y sensi-
bilidad evitan la toma de muestras mediante técnicas cruentas e inva-
soras, las que en oportunidades no son toleradas por los pacientes,
permitiendo llegar al diagnóstico a partir de muestras más accesibles.
El diagnóstico temprano de la enfermedad, cuando el resultado
de otras técnicas es aún negativo o no se encuentra disponible, posi-
bilita además la administración inmediata del tratamiento específico
aumentando las posibilidades de éxito.

Tratamiento de las micosis oportunistas

El éxito terapéutico depende en estos cuadros del diagnóstico etio-

lógico certero, de la rapidez del inicio del tratamiento antifungico y
la aplicación de medidas accesorias. Entre estas últimas, la elimina-
ción o el control de la causa favorecedora (disminución de las dosis
del agente inmunosupresor, control de la acidosis metabólica, etc.), la
extirpación quirúrgica de los tejidos necrosados y potencialmente in-
fectados y la remoción de los dispositi\-os contaminados son claves
para el éxito terapéutico.

165
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Profilaxis de las micosis en el huésped inmunocomprometido

Consiste en evitar la exposición del paciente con riesgo a los agen-

tes causales cuando ellos o sus propágulos pueden hallarse en el am-
biente (empleo de flujo laminares o filtros de aire) o bien el contacto
con las probables fuentes infectantes (normas de asepsia e higiene en
el personal a cargo).
La profilaxis medicamentosa, tanto primaria como secundaria, con-
siste en administrar aquellas drogas antifúngicas efectivas a indivi-
duos asintomáticos, con elevado riesgo de padecer una micosis. La
profilaxis primaria se aplica para impedir la aparición de una mico-
sis en un individuo con riesgo de padecerla, mientras que la secunda-
ria para consolidar el éxito terapéutico logrado por el tratamiento de
ataque y de esta forma evitar la recaída.

Consideraciones finales

En estas enfermedades fúngicas, más que en otras, deben consi-

derarse en forma conjunta los hallazgos de laboratorio con las carac-
terísticas clínicas y epidemiológicas del paciente. En la práctica dia-
ria, el desarrollo de colonias de A. jÚmigatlls a partir de una muestra
de esputo suele corresponder la mayoría de las veces a una contami-
nación. Sin embargo deberá prestarse mayor atención si la muestra
proviene de un paciente con imágenes radiológicas de cavidades pul-
monares o las lesiones pulmonares están presentes en un paciente neu-
tropénico febril.

166
 -,

RESIDENCIA DE IABORATOlUO
H.!.E.M.L
Mar dcl Piam

CANDIDIASIS VISCERAL
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Y DISEMINADA 11I •••••••••••••••

Tras su pasaje a la sangre, los hongos del género Candida pueden

localizarse en uno o mas órganos de la economía y provocar cuadros
de candidiasis localizada o diseminada, respectivamente. Esta situa-
ción tiene por lo general un origen endógeno, a partir de cepas de Can-
dida que forman parte de la biota habitual del tubo digestivo, la piel
y la vagina. El origen exógeno de estas infecciones podría ocurrir a
partir de fomites o manos contaminadas del personal médico o para-
médico encargado de la atención del paciente. Es interesante destacar
que Candida puede introducirse directamente en los tejidos mediante
objetos inanimados contaminados, tales como prótesis o materiales qui-
rúrgicos o bien cuando se administran soluciones parenterales conta-
minadas.

Clasificación de las candidiasis

Tipo de Micosis Loca liza ci ón Órganos o tejidos afectados

Superficiales Cutánea Pequeños y grandes pliegues
Uñas Uñas de las manos
Mucosa Orofaríngea, vagina!, bálanoprepucial, etc.

Profundas Sangre (fungemia) Sin localizaciÓn en Órgano alguno

1 solo Órgano SNC, corazÓn, laringe, riñones, etc. (visceral)
Más de 1 Órgano Múltiples órganos (diseminada)

Para que tengan lugar las lesiones no es suficiente con la sola pre-
sencia del hongo en la sangre, sino que es determinante la coexisten-
cia de factores desencadenantes como la neutropenia, la alteración de
la función de los PMN o la administración prolongada de dosis ele-
vadas de corticoides.

167

- -_._~ _._-----------------------------------
 INTRODUCCIdN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

CANDIDIÁSICA DISEMINADA

Ocurre cuando, tras su pasaje a la sangre, Candida afecta en for-

ma simultánea a más de un órgano de la economía. Mientras que la
presencia de hongos en la sangre es denominada fungemia, la de las
especies de Candida se conoce con el nombre de candidemia.

Etiología

Si bien C. albicans es la especie más frecuentemente recuperada

de estas infecciones, otras especies, entre ellas C. tropicalis, C. glabrata
y C. krusei, se observan cada vez con mayor frecuencia, sobre todo en
pacientes inmunocomprometidos. Estas últimas especies, algunas de
las cuales poseen una mayor resistencia a los antifÚngicos, aparecen
en individuos expuestos a tratamientos antifúngicos prolongados, por
la presión de selección ejercida por éstos medicamentos.

Aspectos fisiopatológicos

Las soluciones de continuidad de las barreras mecánicas, cuya

superficie se halla colonizada por Candida, pueden ser el origen a la
candidemia, a la cual debe sumarse la coexistencia de factores desen-
cadenantes, para la producción de la enfermedad.
El control de la candidiasis diseminada es operado por la activi-
dad de los neutrófilos, por lo que los individuos con alteraciones cua-
litativas o cuantitativas de estas células están predispuestos a pade-
cerla. La relativa ausencia de candidiasis diseminada en la historia
natural del SIDA se debe a la integridad del número y función de los
neutrófilos, a pesar de la coexistencia en ellos de numerosas causas
favorecedoras de la candidiasis diseminada (candidiasis de las muco-
sas, fuerte colonización con Candida, presencia de catéteres y tratamien-
tos antibióticos).

Formas clínicas

Un paciente portador de un síndrome febril prolongado que no

responde a la terapéutica antibacteriana instituida es sospechoso de
padecer candidiasis diseminada, más aún cuando coexisten en él al-
gunas de las causas favorecedoras de la sepsis candidiásica: neutro-
penia, canalizaciones, tratamientos con drogas inmunosupresoras y
antibióticos antibacterianos de amplio espectro.
La candidiasis diseminada puede evolucionar en forma aguda o
crónica (forma clínica también llamada hepatoesplénica), que consti-

168
 Candidiasis visceral y diseminada'

,~-lyen los extremos de un amplio espectro de patologías candidiásicas

.'resentes en los pacientes neutropénicos. En ellos, la gravedad de la
-n~fermedad depende de la profundidad y duración de la neutropenia
:- es mayor en las granulocitopenias graves que cuando sólo existen
teraciones de funcionales de los neutrófilos.
La candidiasis diseminada aguda se caracteriza por una funge-
::lia persistente, hipotensión, múltiples fallas orgánicas, lesiones cu-
:~'neas y compromiso músculo esquelético. En cambio, la candidiasis
~
:5eminada crónica no se evidencia c1ínicamente cuando el paciente
:::-:tá neutropénico sino cuando recupera el número de neutrófilos.
Esta última comienza en forma insidiosa con dolor abdominal,
:::é:"\-aciónde los valores de la fostatasa alcalina sérica y lesiones foca-
:25 en el hígado y el bazo (evidenciables por TAC). Estas últimas son
'~5ervables como nódulos blancos en la superficie del hígado y el ba-
20 Inediante el examen laparoscópico. Los hemocultivos son frecuen-
~
2mente negativos y la histopatología revela lesiones necróticas difu-
~
,lS en el hígado y el bazo o abscesos con escaso número de seudomicelios.

Diagnóstico

Necesita de un elevado grado de sospecha clínica, basado en los

='lgnos y síntomas, así como en los factores favorecedores presentes en
,d paciente. La posibilidad de diagnóstico certero es limitada ya que los
:'lemocultivos, independientemente del método empleado, poseen una
='ensibilidad baja « 50'/0) Y con frecuencia permanecen negativos, espe-
i~almente en los individuos neutropénicos. En la mayor parte de los ca-
sos, la falta de un diagnóstico certero rápido y la gravedad del cuadro,
"bligan a la administración de un tratamiento antifúngico empírico.

Toma de muestras

Requiere por lo general de métodos invasores como la aspiración

del foco sospechoso para obtener líquido articular, peritoneal, LCR o
hUIllor vítreo. Podrán intentarse, dependiendo del estado general del
paciente, las biopsia s de hígado y pulmón. Las muestras de hemocul-
tivos Seré1nmúltiples, obtenidas extremando los cuidados de asepsia
y de preferencia tomadas previo al comienzo del tratamiento antifún-
gico empírico.

Microscopía
La visualización microscópica de levaduras y/o seudomicelios,
en fresco o previa coloración, es útil cuando los materiales provienen

169

----_._-------------------------------
~~
--_._-----_.
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

de sitios habitualmente estériles. La hibridación in sitll permitirá en el

futuro la visualización de los hongos en los cortes de tejidos y mate-
riales clínicos y el reconocimiento de su especie sin la necesidad de la
viabilidad de los hongos presentes en la muestra.

Cultivos

Permiten el aislamiento de la cepa productora del cuadro, su pos-

terior tipificación y la eventual realización de pruebas de susceptibi-
lidad antifúngica in vitro. La recuperación de levaduras de sitios ha-
bitualmente estériles accesibles como la orina, si bien pueden tener
algún valor diagnóstico, posee por lo general una interpretación con-
trovertida. Sólo las lesiones cutáneas y oculares ofrecen la posibilidad
de confirmar rápidamente el diagnóstico clínico presuntivo.

Hemocultivos

Constituyen el método más empleado para el diagnóstico de las for-

mas diseminadas, no obstante su baja sensibilidad « 50(10). Para la recu-
peraciÓn de levaduras, el método de lisis-centrifugaciÓn ofrece ciertas
ventajas sobre el método clásico: menores costo, trabajo de laboratorio .Y
tiempo de obtención de los resultados. Los métodos automatizados de-
tectan rápidamente cambios de pH en los medios de cultivo, producto
de la actividad metabÓlica de las levaduras y permiten su recuperación.
El aislamiento de Candida de la sangre de pacientes sépticos es
hoy mucho más común que en épocas pretéritas y la tendencia actual
es dar valor a estos aislamientos cuando pertenecen a pacientes de
riesgo. No obstante, muchas veces es necesario descartar posibles con-
taminaciones de la muestra, ocurridas en el momento de la punción
venosa o durante su procesamiento en el laboratorio.

Determinación de Acs

Tiene limitada utilidad debido a que un número elevado de per-

sonas colonizadas por levaduras del género Candida poseen títulos ba-
jos de precipitinas anti-Candida y la interpretación de los resultados
puede ser confusa.
En ciertas formas viscerales la determinación seriada cuantitati-
va de Acs IgG, mediante FC o ELISA, puede ser útil para el segui-
miento de la evolución de la enfermedad. Títulos altos o bien la ele-
vaciÓn de los mismos deben interpretarse como sospechosos de
enfermedad activa.

170
 ----------- __ ii.¡¡¡¡;:-, ---------

Canctiáiasis visceral y áiseminacta

En la endocarditis candidiásica, que ocurre en individuos inmu-

nocompetentes, la serología suele ser positiva en la mayoría de los ca-
sos. La producción de Acs puede estar deteriorada en los pacientes
gravemente inmunocomprometidos con candidiasis, dando lugar a re-
sultados negativos a pesar de la presencia de la enfermedad.

Métodos rápidos
Las pruebas creadas para la bÚsqueda de Ags y metabolitos no
poseen suficiente sensibilidad y especificidad o necesitan de la toma
de varias muestras para obtener resultados confiables. La determina-
ción de secuencias especificas de ácidos nucleicos en los fluidos bio-
lógicos y tejidos, por PCR o hibridación in vitra, respectivamente, no
se encuentran aún ampliamente difundidas.
La determinación de Ags parietales (glicomananos) en los flui-
dos biolÓgicos por AL o ELISA, es de gran valor en los pacientes in-
munoconlprom.etidos con candidiasis diseminada. No obstante, debi-
do a las bajas concentraciones, fruto de la rápida eliminación de los
Ags de Cmuiida de la sangre, es necesario el estudio de numerosas mues-
tras. Otras técnicas están dirigidas a la determinación de la enzima
enolasa (Ag de 48kD) yel d-arabinitol en los fluidos biológicos.

Prueba cutánea de lectura retardada

l{ealizada con IIcandidina", es positiva en un número importan-
te de personas sanas que albergan Candida en el tubo digestivo y por
lo tanto carece de valor diagnóstico. Se utiliza sólo para valorar el gra-
do de inmunocompetencia de la rama celular de manera inespecífica,
inoculada junto con otros Ags (tricofitina y PPD), con los cuales el in-
dividuo tiene contacto en forma habitual.

CANDIDIASIS VISCERAL

A la diseminación hemática puede seguir la localización de Can-

dida en uno o varios órganos, dando lugar cuando coexisten condicio-
nes favorecedoras a la producción de lesiones en alguno de ellos.

Lesiones cutáneas
Producto de la diseminaciÓn hemática de Candida, pueden pre-
sentarse en cerca del 10% de estos pacientes como nódulos eritemato-

171
~
----
~~
..-_. _. '-'-----------------------------------
~
-"
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

sos de bordes bien definidos¡ localizadas en las extremidades o exten-

didas a toda la superficie cutánea.
El hongo puede recuperarse de las lesiones cutáneas en la mitad
de los casos¡ permitiendo un diagnóstico etiológico temprano de la
enfermedad mediante la microscopía y los cultivos de las muestras
obtenidas por escarificación o biopsia.

Candidiasis urinaria

La presencia de levaduras y/o seudomicelios en el sedimento o

la recuperación de Candida en los cultivos de orina constituyen un he-
cho frecuente en la práctica diaria del laboratorio. La interpretación
de este hallazgo por lo general no es clara¡ tanto desde el punto de
vista del laboratorio como el de la clínica, creando dudas acerca de su
representatividad.
La candiduria (presencia de Candida en la orina) asintomática tran-
sitoria, la cistitis por Candida o colonización vesical y la pielonefritis
candidiasica son situaciones asociadas a la presencia de Candida en las
muestras de orina y requieren de conductas terapéuticas diferentes.
El problema práctico en "pacientes con candiduria" es distinguir
entre contaminación¡ colonización e infección. Es importante determi-
nar si la función renal está alterada por el proceso infeccioso o si la in-
fección está sólo confinada a la vejiga. Los hallazgos micológicos no
son usualmente concluyentes y deben estar asociados con la valora-
ción clínica y de laboratorio del paciente.
El diagnóstico de la localización de la infección urinaria requie-
re de estudios adicionales y no puede hacerse mediante los estudios
micológicos.
El aislamiento de levaduras de Candida a partir de un muestra de
orina obtenida por punción suprapúbica asociada a hemocultivos po-
sitivos y al hallazgo de precipitinas séricas por ID (o la conversión se-
rológica) en un paciente con factores favorecedores son criterios que
sugieren la presencia de una infección renal de etiología candidiásica.

Toma de muestras

Es variable según las características particulares del paciente

y puede hacerse al acecho (bebes y ancianos)¡ del chorro medio de
una micción con retención mayor de 3 horas (pacientes ambulato-
rios), por punción proximal de la sonda (pacientes sondados) o por
punción suprapúbica (cuando los métodos anteriores resultan ina-
decuados) .

172
 Canaiaiasis visceral y aiseminaaa

Observación microscópica

La visualizaci6n de seudomicelios y reacci6n inflamatoria suma-

jos la ausencia de bacterias en el sedimento de una muestra de orina
-ecién emitida ayudan al diagnóstico de la candidiasis urinaria, aun-
_-ue no son definitivos.

Cultivos

Recuentos de > 10.000 UFC de Crl11dida/ml o el aislamiento can-

l~dades lTlenores en forma pura y repetida a partir de muestras de ori-
--.aobtenidas en condiciones irreprochables de esterilidad, sugieren la
:_'resencia de una infecci6n urinaria, sobre todo en pacientes no son-
jados.
La presencia de Candida en el sedimento y/o los cultivos de ori-
l-,a deberá informarse siempre, sobre todo cuando la muestra pertene-
ce a un paciente portador de causas favorecedoras de candidiasis.

Candidiasis cardíaca
Constituye la más común de las afecciones fúngicas del coraz6n.
:Entre sus condiciones favorecedoras figuran la enfermedad valvular
'reexistente
~ concomitante con cateterización intravenosa y tratamien-
:0 antibiótico, la adicciÓn a drogas por vía intravenosa, la cirugía car-
iíaca y la presencia de una prótesis valvular.
Clínicamente se presenta con fiebre, soplo cardíaco, insuficiencia
cardíaca congestiva, anemia y esplenomegalia. La ecografía evidencia
la presencia de vegetaciones de gran tamaño que permiten realizar un
iiagnÓstico presuntivo.
Los hemocultivos son frecuentemente positivos así como las prue-
bas serológicas para la detección de precipitinas sericas anti-Candida
m.ediante la ID.

Esofagitis candidiásica
Es considerada una enfermedad marcadora de SIDA (10-15% de
los casos) y está presente en otros pacientes inmunocomprometidos
(leucémicos y cancerosos). Puede ser el punto de partida de una fun-
gemia y de un eventual cuadro diseminado.
Por lo general coexiste con la candidiasis oral, a partir de la cual
podría originarse por contigÚidad. En oportunidades se trata de una
superinfecciÓn candidiásica sobre lesiones previas de etiología viral
(Herpcs pir1ls o Citolllcgalovirus).

173
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Los síntomas incluyen dolor y quemazón retroesternal, disfagia,

nauseas y vómitos. El paciente sufre una alteración del estado gene-
ral ante la dificultad para alimentarse y la disminución de su calidad
de vida exige una inmediata corrección.
Los estudios radiológicos contrastados muestran anomalías en el
tránsito de la sustancia de contraste y la endoscopía revela placas blan-
cas que cubren la mucosa y eritema.
La certeza diagnóstica se obtiene mediante la visualización mi-
croscópica de los seudomicelios y los cultivos de material obtenido
por fibroscopía. La invasión tisular se evidencia con el estudio histo-
patológico de material obtenido por biopsia.

Candidiasis gastrointestinal

Se asocia a la alteración de la barrera gástrica (aumento del pH

estomacal y disminución de su actividad antimicrobiana) lo que favo-
recen la colonización y el desarrollo exagerado de Candida en el tubo
digestivo. Esta situación está presente en los pacientes con SIDA o en
aquellos medicados con bloqueantes de los receptores H2.·
Las ulceraciones presentes en el estómago, duodeno y el resto del
intestino son frecuentes en pacientes con leucemia aguda u otras enfer-
medades hematológicas y pueden lJevar a la peritonitis y/o a la disemi-
nación hemática del hongo.
La visualización microscópica de levaduras y/o seudomicelios o la
recuperación de Candida por cultivos a partir de materiales del tubo di-
gestivo poseen escaso valor diagnóstico sino se acompañan de un cua-
dro histológico que demuestre la invasión tisular por parte de Candidn.

Candidiasis del SNC

Es un cuadro grave que puede manifestarse como meningitis o
meningoencefalitis. Su origen puede ser endógeno, tras la disemina-
ción hemática de Candida o exógeno a partir de dispositivos o prótesis
intracerebrales contaminadas. Se observa en neonatos de bajo peso sep-
ticémicos, en pacientes con enfermedades hematológicas malignas, in-
dividuos sOJ1"letidosa procedimientos neuroquirúrgicos o que poseen
dispositivos o prótesis intracerebrales (derivación ventrículo-peritoneal).
El diagnóstico requiere un elevado índice de sospecha de parte
del clínico. El LCR suele presentar una pleocitosis linfocitaria de < 500
células/].1l. La visualización microscópica de Candida en LCR no es fre-
cuente y se requiere de los cultivos de numerosas muestras y gran can-
tidad de LCR para lograr el aislamiento del agente causal.

174
 Canclicliasis visceral y cliseminacla

En los pacientes que poseen derivaciones, prótesis o reservorios,

1(1 sospecha de infección de los mismos, debe llevar al estudio mico-
lógico de estos dispositivos y/o sus contenidos.

Peritonitis candidiásica
Puede resultar de la colonización de los catéteres empleados pa-
ra la diálisis peritoneal o la perforación gastrointestinal, debido a una
enfermedad ulcerosa, neoplasia intra-abdominal o cirugía intestinal.
Los síntomas incluyen fiebre, dolor abdominal acompañados de un lí-
quido peritoneal purulento.
El líquido de dializado presenta más de 100 leucocitos/ pl con pre-
Jominio de PMN. Por lo general, a menos que el paciente presente un
;rave deterioro inmunológico, la peritonitis por Cllndidll usualmente
)~ermanece localizada en la cavidad abdominal.
El diagnóstico se establece mediante la microscopía y los culti-
""OS del líquido peritoneal. En los individuos bajo diálisis peritoneal
se realiza el examen mico lógico del líquido de dializado así como los
cultivos de los catéteres empleados en la diálisis.

Candidiasis pulmonar
Puede ser producto de la diseminación hemática (causando una
neumonía difusa) o de la extensión bronquial en pacientes con candi-
diasis de la mucosa orofaríngea. La aspiración de las levaduras des-
de la cavidad oral ha sido observada en niños pequeños o ancianos.
La certeza diagnóstica es difícil de establecer debido a la falta de
signos radiológicos patognomónicos y de especificidad de los resul-
tados micológicos, en vista de la pertenencia del hongo a la biota ha-
bitual del tracto respiratorio superior y la mucosa orofaríngea.
Un elevado nÚmero de muestras provenientes del aparato respirato-
rio presentan al examen microscópico levaduras y / o seudomicelios y de-
sarrollan Cllndidll en los cultivos, sin que ello tenga significación clínica.
Sólo la histopatología, que evidencia la invasión tisular, posee un
valor diagnóstico definitivo, aunque necesita de métodos invasores
para la obtención de muestras y su realización está supeditada al es-
tado general del paciente.

EndoHalmitis candidiásica
Por lo general es de origen endógeno y se asocia a candidemia,
colocaciÓn de catéteres o adicción endmoenosa y es rara en neutropé-
nicos. Los pacientes padecen de visiÓn borrosa y el examen de fondo

175

-----
...
••
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

de ojo revela un exudado blanquecino en la retina, con lesiones loca-

lizadas cerca de la mácula.
La endoftalnlitis candidiásica exógena ocurre luego de trauma-
tismos ocurridos sobre el ojo o de procedimientos quirúrgicos de la
esfera ocular.
La certeza diagnóstica necesita de la visualización microscópica y
el aislamiento del agente causal a partir de muestras de humor acuoso.

Tratamiento
El tratamiento de la candidiasis diseminada difiere según la for-
ma clínica de presentación, el tipo de enfermedad subyacente del pa-
ciente, el agente causal de la infección y la disponibilidad de drogas
antifúngicas. Como en otras micosis oportunistas, la corrección o con-
trol de la causa favorecedora es tan importante como la administra-
ción de la terapéutica antift'mgica.
Al igual que en otras infecciones oportunistas graves, la AMB por
vía endovenosa, administrada durante 4 a 6 semanas a razón de 0,8-1 mg/
kg/ día, es la droga de elección, asociada según el caso a 100-200 mg/kg/
día de S-Fe. Otras opciones terapéuticas están dadas por la AMB liposo-
rnal (3-5 mg/kg/ día) y el FLUCO (200-400 mg/ día), cuando no exista
respuesta favorable a la AMB en su formulación tradicionat se hubieren
producido efectos adversos que obliguen a la interrupción del tratamien-
to o la administración de la misma se encuentre contraindicada.
El FLUCO suele emplearse en las formas moderadas de la enfer-
n,edad o bien cuando la candidiasis se presenta en pacientes sin neu-
tropenia. Debido a su excreción en forma activa por la orina, es la dro-
ga de elección en las infecciones urinarias de etiología candidiásica y
por alcanzar elevadas concentraciones en el humor vítreo, puede em-
plearse en el tratamiento de las endoftalmitis de igual etiología. La
aparición de especies y cepas resistentes al FLUCO obligan en opor-
tunidades a la determinación de la sensibilidad in vitro de la cepa ais-
lada a este antifúngico.
La remoción quirúrgica de la válvula cardíaca afectada es el tra-
tamiento de elección de la endocarditis candidiásica, asociada a la ad-
ministración perioperatoria (desde antes hasta 3 meses después) de
AMI3 asociada o no a la S-Fe.

Profilaxis medicamentosa primaria

Se aplica a pacientes con riesgo de padecer candidiasis disemi-
nada y consiste en la administración de 100 mg/ día de FLUCO o 200 mg/
día de ITRA.

176
 ---.i,

Canaiaiasis visceral y aiseminaaa.

Tratamiento de las candidiasis sistémicas

;COrJ/1r7clínicn Tratamiento Dosis

InfecciÓn urinaria FLUCO 200-400 mg/ día

InstilaciÓn por la sonda de AMB 50 mg/I

IJeri toni tis Anfotericina B 1 mg/kg/día

FLUCO 200-400 mg / día

\ leningitis AMB+ 1 mg/kg/ día

S-K 100 mg/kg/día
:~
Leningoencefalitis FLUCO 400-600 mg/ día

:cndoftalmitis AMB+ 1 mg/kg/ día

S-K 100 mg/kg/ día
seguida con FLUCO 400 mg/ día

Candidemia FLUCO 400-800 mg/ día

en pacientes AMB liposomal 1-3 mg/kg/día
\:0 neutropénicos AMB 0,5-0,8 mg/kg/día

Candidemia AMB 1 mg/kg/ día

o'n pacientes neutropénicos AMB liposomal 1-3 mg/kg/día

Candidiasis AMB 1 mg/kg/ día

Diseminada aguda AMB liposomal 1-3 mg/kg/día

Cmdidiasis AMB 1 mg/kg/día

Diseminada crÓnica AMB JiposomaJ 3-5 mg/kg/día

177
 RESIDENCIA DE LABORA:rORlO
H.I.F~I.
Mar de1l'lati

, l •••••••••• e ••••••••••••••••••••••••••••••••••
ASPERGllOSIS
" •••••••••••••••••••••••••• ti ••••••••••••••

Son las afecciones provocadas por las especies del género Asper-
:illus. Las diferentes formas clínicas de aspergilosis responden a dis-
i~ntos mecanismos etiopatogénicos: alérgico, por colonización e inva-
,ión tisular.

ASPERGILOSIS ALÉRGICAS

Asma aspergilar

Se presenta en individuos atópicos sensibilizados a los Ags de

Aspcrgilllls y que producen IgE en respuesta a ellos. Los esporos fún-
:;icos, presentes por millones en el ambiente y las corrientes aéreas,
penetran por vía inhalatoria y dan lugar a accesos asmáticos.
Los valores de IgE total y específica se encuentran aumentados
~
', la prueba cutánea de lectura inmediata con" aspergilina" es positi-
~
',a. Otros estudios mico lógicos carecen de valor diagnóstico.

Al veo] itis extrínseca

Es una neumonitis por hipersensibilidad que ocurre en indivi-

d uos no atópicos expuestos repetidamente al polvo ambiental. Los Ags
de Aspergillus son, entre otras sustancias orgánicas, capaces de provo-
car este síndrome, conocido como "pulmón del granjero".
Su etiopatogenia no es bien conocida, aunque probablemente se
deba al depósito de complejos inmunes sobre los tejidos pulmonares.
El paciente no presenta eosinofilia en sangre y la radiografía de tórax
muestra un infiltrado intersticial difuso. La exposición continua al alér-
geno lleva gradualmente a la fibrosis pulmonar irreversible.

179
~~
----_._---- -----------------------------------
~
. INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Se combinan en su etiología la colonización de bronquiectasias

pulmonares por hongos del género Aspergilllls con el estado alérgico
del huésped hacia los Ags del hongo. Los pacientes presentan fiebre.'
accesos de tos con expectoración mucopurulenta rica en tapones mu-
cosos e imágenes radiológicas de atelectasia.
Estos individuos poseen títulos elevados de 19E específica y to-
tal y pruebas positivas para la determinación de 19G o 19M anti-As-
pergílllls. Los tapones mucosos de color pardo observados en las mues-
tras de esputo, corresponden a moldes bronquiales y pueden contener
hifas hialinas, tabicadas y ramificadas en ángulo de 45 0.

La observación microscópica y el cultivo de esputo certifican la

colonización y la identidad del agente causal. Aful1lígatlls es la espe-
cie más frecuentemente asociada a la producción de esta enfermedad
aunque pueden intervenir otras, como A. flavlls o A. níger. Las prue-
bas cutáneas de lectura inmediata con aspergilina ayudan al diagnós-
tico del estado alérgico.

ASPERGILOSIS POR COLONIZACiÓN

Sinusitis
Se originan por la llegada de conidias de Aspergilllls a los senos
paranasales de huéspedes (inmunocomprometidos o no) incapacitados
de removerlos a través de los mecanismos habituales de depuración.
Para el diagnóstico presuntivo de la sinusitis aspergilósica son
de utilidad la radiografía o TAC de los senos paranasales que permi-
ten observar el engrosamiento de la mucosa, el velamiento sinusal o
la presencia de una bola fúngica en su interior. En los casos de sinu-
sitis invasora o semi-invasora, estos métodos permiten establecer la
extensión del proceso y el grado de destrucción de los tejidos vecinos.
El diagnóstico de certeza se basa en la observación microscópi-
ca, el aislamiento por cultivos y la tipificación del agente causal a par-
tir de muestras tomadas del interior del seno mediante cirugía o por
biopsia de los tejidos adyacentes afectados.

Aspergilosis pulmonar intracavitaria

Ocurre luego de la colonización de cavernas tuberculosas deter-

gidas (a veces en otro tipo de cavidades preformadas como los quis-

180
 Aspergilosis'

tes congénitos) por parte de especies del género Aspergilllls (funda-

mentalmente A. f1l17ligatlls).
Los pacientes presentan disnea y tos con expectoración mucopu-
rulenta o hemoptoica. La hemóptisis grave constituye la más seria de
las complicaciones y puede producir la muerte.
En la radiografía de tórax se observa una imágen aérea que co-
rresponde a la caverna, la que en su interior contiene una bola fúngi-
C21(malll21mada aspergiloma, ya que no existe una lesión granuloma-
tosa), correspondiente al desarrollo del hongo.
La visualización microscópica de hifas hialinas, ramificadas y ta-
bicadas en muestras de esputo (u otras obtenidas de las vías respira-
torias) y el posterior aislamiento de Aspcrgilllls en los cultivos estable-
cen el diagnóstico de certeza de la enfermedad.
Las pruebas serológicas (ID y CIEF) son sumamente útiles ya que
detectan Acs específicos en la gran mayoría de los casos.

Otitis externa

Es provocada principalmente por Aspergilllls niger y se caracteri-

za por la presencia de irritación del conducto auditivo externo, acom-
pañada de pérdida parcial de la audición cuando hay obstrucción del
meato y ocasionalmente secreción seropurulenta.
En los pacientes neutropénicos puede progresar hacia la otitis ne-
erótica externa, que puede a su vez comprometer el oído medio y las
celdas mastoides.
El diagnóstico se establece por la microscopía y los cultivos de
material obtenido por hisopado del conducto auditivo externo.

Onicomicosis

Es provocada por especies de Aspergilllls en uñas previamente da-

í1adas o bien afectadas de manera concomitante por hongos dermato-
fitos. El aspecto clínico es similar al observado en las onicomicosis tri-
cofíticas.
El diagnóstico de certeza requiere de la repetida positividad de
los estudios micológicos (por lo menos en tres oportunidades) con mues-
tras obtenidas en forma irreprochable o bien la realización de biop-
si as ungueales que permitan establecer la invasión tisular por los fi-
lamentos del hongo.

181

---
-- ----------------------------------------
~~

Ir
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Aspectos diagnósticos de las diferentes formas de aspergilosis - I

I
I
!

Forl1lo clin ico Pruebo cutáneo de Dctección de IgE Determinoción de IgM Microscopio I

de ospcrgilosis lectum imnedioto específico o IgG específicos y cultivos

Asma aspergilar positivo positivo negativo negativo

ABrA positivo positivo positivo positivo

Pulmonar cavitaria negativo negativo positivo positivo

Invasora negativo negativo generalmente negativo positivo

ASPERGILOSIS INVASORA

Es una micosis de huéspedes neutropénicos o pacientes que re-

ciben elevadas dosis de corticoides. La invasión tisular por los fila-
mentos del hongo comienza generalmente en el pulmón o la mucosa
de las fosas nasales y senos paranasales. La germinación de las coni-
dias inhalados no puede ser controlada por los mecanismos habitua-
les de depuración que se encuentran alterados en estos individuos.
Debido a su afinidad por los vasos sanguíneos, el hongo atravie-
sa las paredes vasculares, produce trombosis (con consiguiente isque-
mia y necrosis tisular) y embolias sépticas que llevan a la infección
del SNC, TCS y huesos, entre otros tejidos.
Las áreas de necrosis son extensas y la invasión no respeta tejido
alguno, lo que hace al pronóstico de la enfermedad malo. El cuadro
clínico es similar al observado en la mucormicosis rinocerebral, de la
cual debe diferenciarse mediante los estudios micológicos.

Diagnóstico
Debe hacerse en forma rápida, ya que de ello depende la super-
vivencia del paciente. Las manifestaciones clínicas así como las imá-
genes radiológicas pulmonares o sinusales suelen ser inespecíficas y
la sospecha debe basarse en datos epidemiológicos del paciente.
El aislamiento y la tipificación pueden requerir varios días, por lo
que debe recurrirse a los métodos rápidos, tales como la determinación
de Ags o ácidos nucleicos en la sangre u otros materiales, a los efectos
de implementar un tratamiento antifÚngico específico a la brevedad.

Toma de muestras
La obtención de las muestras para estudios micológicos debe rea-
lizarse, la mayoría de las veces, por métodos cruentos (endoscopía o

182
 _1

Aspergilosis',

cirugía), los cuales no siempre son factibles de realizar debido al es-

tado general del paciente.

:\1icroscopía

La visualización de filamentos de 3-12 11 de ancho, hialino s, tabi-

cados y ramificados en ángulo de 45 o en las biopsias u otros materia-
les clínicos permite presumir la presencia de la enfermedad. Los agen-
tes de las hialohifomicosis poseen un aspecto microscópico similar y
la diferenciación sólo será posible por medio de los cultivos.

Cultivos

El desarrollo de Aspergillus en cultivos debe ser interpretado con

cautela cuando no es precedido por una microscopía positiva y por sí
sólo no establece el diagnóstico, ya que el mismo constituye un con-
taminante habitual.
El aislamiento del hongo determinará su identidad, aunque los
resultados pueden estar disponibles cuando el paciente ya se enCtlen-
tra tratado o ha muerto. Los hemocultivos son generalmente negati-
vos en estos pacientes, independientemente de la técnica empleada.

Determinación de Acs

La determinación de Acs es por lo general negativa ya que las

pruebas disponibles carecen de la sensibilidad y especificidad acep-
tables para su empleo en estos pacientes. En ciertos casos, la positivi-
zación de la serología posterior al tratamiento puede asociarse a una
buena respuesta terapéutica.

Métodos rápidos

Entre las pruebas disponibles para la determinación de Ags se en-

cuentran la AL y ELISA. Esta última posee mayor sensibilidad y de esta
forma detecta, de manera más precoz que la AL, la presencia de gluco-
mananos parietales del hongo en los fluidos biológicos (sangre, orina y
LBA). Esto permite la administración temprana del tratamiento antifún-
gico específico, mejorando las posibilidades de curación del paciente.
La identificación de secuencias especificas de los ácidos nuclei-
cos fúngicos en los fluidos biológicos (fundamentalmente en sangre)
será de gran importancia en el futuro. Hasta hoy, los trabajos que em-
plearon esta técnica en muestras de sangre de pacientes neutropéni-
cos, observaron resultados positivos antes de la aparición de los sín-

183

i
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

tomas de la enfermedad. Este hecho permitirá implementar el corres-

pondiente tratamiento con suficiente antelación, sobre todo en grupos
de riesgo, mejorando la respuesta terapéutica.
La determinación de Ags y ácidos nucleicos de Aspcrgilllls en ma-
teriales respiratorios posee la desventaja de su elevada sensibilidad,
que impide diferenciar entre la infección verdadera y la mera conta-
minación. En otras palabras, estas pruebas pueden ser positivas tam-
bién en un individuo sano que ha inhalado esporos de Aspcrgilllls.

Identificación de las especies de Aspergillus

Las especies del género Aspcrgillus desarrollan bien en los me-

dios comúnmente empleados en el laboratorio de microbiología, tras
3 a 5 días de incubación a 28 °e y 37 0e. Debe tenerse en cuenta su
sensibilidad a la cicloheximida, cuyo empleo debe evitarse cuando se
investiga la presencia de Aspcrgilllls en las muestras clínicas.
A. fill1ligatlls puede diferenciarse de otras especies del género por
su termo tolerancia, que le permite desarrollar 45 0e. Desarrolla colo-
nias planas, de color verde grisáseo, de textura variable, entre afelpa-
da y vellosa. Si bien el aspecto macroscópico de las colonias puede ser
orientador, su micromorfología, fundamentalmente la del "aparato co-
nidial" o "cabeza aspergilar", la cual se origina en una estructura de-
nominada "célula pie", es un aspecto básico para establecer la identi-
dad de la especie aislada.
Entre las característi-
Mjcromorfología de las especies del género
Aspergillus cas micromorfológicas a
tener en cuenta se desta-
can el tamaño y la forma
de las conidias, la distri-
bución de las fialides, la
forma y tamaño de las
vesículas y el largo y la
forma del conidióforo.
La identificación al nivel
de especie puede ser la-
boriosa y para ello debe
recurrirse en casos de du-
da a claves taxonómicas
donde se detallan de ma-
nera exhaustiva todas las
(t) tialides; (v) vesículas; características antes men-
(cf) conidiótoro; (cd) conidias. cionadas.

184
 Aspergilosis M

Aspectos micromorfológicos de relevancia para la identificación de las especies

de Aspergilllls

,~tructum CUl/lidl/des Aspergillus fUl1ligl/tus Aspergillus niger Aspergillus fll/Pus

C[)nidias Tamaño 2 a 5 p de diámetro 2 a 5 p de diámetro 3,5-4,5 p

Co) Forma esféricas esféricas elípbcas o esféricas
Fialid e Primarios o Uniseriados Biseriados Uni o biseriada
F) secundarios (sólo en la mitad (en toda la superficie (toda la superficie
superior de la vesícula de la vesícula) de la vesícula)
Forma frasco frasco frasco
\esícula Forma frasco esféricas globosas
Vi Tamal10 25 p de diámetro 50-75 p de diámetro 10-65 p de diámetro
Conidióforo Largo 300 p 3mm 1mm
Cof) Ancho 5-8 ¡~ 15-30 p 15-20 p
Superficie lisa lisa rugosa

Tratamiento

Es variable según la forma clínica de presentaciÓn de la enferme-

dad, aunque en líneas generales podemos decir que las formas alér-
gicas requieren del empleo de corticoides, la bola fúngica de la extir-
paciÓn quirúrgica de la misma y las formas invasoras de la
administración de dosis elevadas de AMB endovenosa.
En la aspergilosis invasora deben tomarse medidas adicionales,
tales como remoción quirúrgica de los tejidos necrosados y control de
la causa favorecedora. En los casos leves o moderados (aspergilosis
semi-invasora) puede recurrirse al ITRA, que ha mostrado efectividad
frente a las especies de Aspergilllls.
La caspofungina, un nuevo antifúngico del grupo de las equino-
candinas, ha demostrado elevada eficacia en el tratamiento de las for-
mas invasoras de aspergilosis en dosis de 50-70 mg/ día por vía endo-
venosa.

Profjlaxis de la aspergilosis en pacientes inmunocomprometidos

La profilaxis de las aspergilosis invasora en los pacientes con ries-

go de padecerla puede llevarse a cabo mediante procedimientos ten-
dientes a evitar la exposición a los conidios del hongo o bien con la
administraciÓn de drogas antifúngicas.
Para evitar la exposición de estos pacientes a las fuentes infec-
tan te s puede recurrir se, mientras se encuentran internados, al filtra-

185

•~m~ l~'~l\lill\l¡li\i\i'i\il:iIU'¡ill¡;I'iL;IIII'L'"
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

,@o::deI aire mediante filtros de elevada eficiencia (HEPA) o a flujos la-

,tniricfré\s.
Conviene que el traslado del pacientes fuera de los sitios prote-
gidos se haga con sumo cuidado, por caminos alejados de las obras
en construcción o demoliciones y con un barbijo colocado. Debe pro-
hibirse la entrada de plantas o flores a la habitación donde se encuen-
tra internado.
Como profilaxis medicamentosa de los pacientes con elevado ries-
go pueden emplearse la AMB (0,5mg/kg/ día) o el ITRA (400mg/ día),
prefiriéndose la solución de esta última por su mejor biodisponibi-
lidad.

Tratamiento de las diferentes formas de aspergilosis

Forma clínica Tratamiento Dosis

Alérgica Prednisona 1 mg/kg/día

Bola fúngica Resección quirúrgica

Protección pre e intraoperatoria con ITRA 200-400 mg-día

oAMB 0,5 mg/kg/día

Instilación intracavitaria de AMB 10-20 mg en igual volumen

de agua destilada
3 veces I semana

Invasoras Resección quirúrgica de tejidos necrosados

AMB 1-1,5 mg/kgl día

ITRA (sólo en formas moderadas) 400-600 mgl día

AMB liposomal 3-5 mg/kg/día

186
 I~

RESIDENCIA DE LABORATORIO
HU:.M•.l.
Mar del Plata

ZIGOMICOSIS
..................................................................

Son las enfermedades causadas por hongos del Plzyhmz Zygomy-

cotilla. Sus agentes causales se presentan en los tejidos y materiales
clínicos como filamentos continuos, de ancho variable y ramificados
en ángulo recto.
Comprenden dos grupos diferentes de enfermedades, las mucor-
micosis y entomoftoromicosis, las cuales presentan diferencias en sus
agentes causales, manifestaciones clínicas, distribución geográfica y
estado inmunológicos de los individuos afectados.
Las mucormicosis son infecciones del huésped gravemente inmu-
nocomprometido producidas por hongos del Orden Mucorales, funda-
mentalmente de los géneros Rhizopus, Absidia y Mucor, con una distri-
bución geográfica cosmopolita.
Las entomoftoromicosis en cambio son micosis clasificadas como
subcutáneas, causadas en huéspedes aparentemente inmunocompe-
tentes por hongos del Orden de los Entomoplztorales, que se encuentran
restringidas a regiones tropicales y sub tropicales de Africa, América
y Asia.
Entre estas últimas enfermedades se encuentran la entomoftoro-
micosis subcutánea, provocada por Basidiobolus haptosporus y la rinoen-
tomoftoromicosis, producida por Entomoplztora coronata O Conidiobolus
corollíltus.

187
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

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Clasificaf?:p]Ae
~ las zigomicosis
,e,',:; ;,,>y:,\
Estado Enfermedad Forma Distribución Agentes causales
inlllllllOlógico clínicn geográficn más frecuen tes
de/huésped
comprometido Mucor rino-cerebral, pulmonar cosmopolita especies de Mucor
micosis cutánea, digestiva Rhizopus y Absidia
y diseminada
...
competente Entomofloro zlgomlcosls regIOnes Basidiobo/us
micosis subcutánea tropicales haptospoms
y subtropicales
rinoentom oftorom icosi s E11toJ7lophtom
coronata

188
 !tEsmENGlA DE lABORATOlUO
H.U:.~ U.
Mar del Plata

MUCORMICOSIS
................................................

Aspectos clínicos

Se describen cinco formas clínicas principales de mucormicosis,

relacionadas cada una de ellas con distintas causas favorecedoras.

Forma rino-sinuso-órbito-cerebral o rinocerebral

Se asocia por lo general a cuadros de diabetes descompensados.

Comienza en la mucosa nasal o bucal con dolor y congestión locales
y secreción nasal serosanguinolenta unilateral. Puede observarse más
tarde una úlcera necrótica en el paladar duro o en la mucosa del tabi-
que nasal. Posteriormente son afectados los senos paranasales, dando
lugar a una sinusitis maxilar también unilateral.
Cuando el proceso abarca la órbita ocular aparece edema e indu-
ración periorbitarios, ptosis palpebral y proptosis, con pérdida de la
visión y de los movimientos oculares. La invasión del cráneo afecta al
lóbulo frontal cerebral, produce necrosis y abscesos y la muerte del
paciente.
La extensión del proceso se evidencia mediante TAC, RMN o ra-
diología. Sólo pueden diferenciarse a través de los estudios micológi-
cos de las infecciones provocadas por los hongos dematiáceos y las
especies de Aspergillus.

Forma cutánea

Tiene lugar sobre quemaduras o heridas quirúrgicas cubiertas con

vendajes contaminados, cuya apariencia necrótica orienta el diagnós-
tico hacia la mucormicosis. La toma biopsia permite diferenciar la co-
lonización de la invasión verdadera de los tejidos por parte de los Mu-
corales.

189

-_._ .. __ ._--------------------------------------~ -
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Forma pulmonar

Se observa en general en pacientes con enfermedades hematoló-

gicas y puede encontrarse localizada en los pulmones o ser el origen
de una forma diseminada a través de la sangre. Su diagnóstico clíni-
co es difícil ya que carece de signos clínicos o radiológicos patogno-
mónicos.

Forma diseminada

Es una enfermedad extremadamente grave que tiene su punto de

partida en una mucormicosis pulmonar o eventualmente cutánea. Su
diseminación ocurre por vía hemática en individuos con enfermeda-
des hematológicas graves y provoca múltiples localizaciones.

Forma gastrointestinal

Es un hallazgo de la autopsia en individuos muy debilitados por

desnutrición, amebiasis o fiebre tifoidea. Puede ser el producto de la
diseminación hemática del agente causal o su ingestión masiva con
alimentos contaminados.

Causas favorecedoras y vía de entrada de los agentes causales de las diferentes

formas clínicas de la mucormicosis

Forllla el íníca Callsa favorecedora Vía de entrada

Rino-cerebral Acidosis diabética Inhalatoria I

Pulmonar Leucemias Inhala toria

Cutánea Quemaduras, vendajes o apósitos Soluciones de continuidad

contaminados de la piel

Gastrointestinal Desnutrición, fiebre tifoidea, amebiasis Ingestión o diseminación

hemática

Diseminada Secundaria a las formas pul mona res Diseminación hemática

Fisiopatología

Los propágulos de los Mucorales (esporangiosporos) presentes en

el ambiente, son llevados por las corrientes aéreas o bien contaminan
objetos inanimados. Penetran por vía inhalatoria o por soluciones de
continuidad de las barreras mecánicas. En el primer caso se deposi-

190
 Mucormicosis(

tan en la mucosa respiratoria o de los senos paranasales. A partir de

ambas localizaciones puede ocurrir la diseminación hemática del
agente causal.
En el huésped inmunocompetente los propágulos son fagocita-
:las por los macrófagos residentes mientras que en aquellos inmuno-
comprometidos, tales como los neutropénicos, acidóticos o los que se
encuentran medicados con deferoxamina, germinan, filamentizan, in-
yaden la mucosa y penetran los tejidos.
En su itinerario atraviesan e invaden las paredes vasculares pro-
~
\ocando trombosis y embolias seguidas de diseminación sanguínea y
localmente provocan de manera súbita isquemia, infarto y necrosis ti-
sular.

Diagnóstico micológico

Debe ser rápido y seguro ya que, como en otras micosis del hués-
ped gravemente inmunocomprometido, del rápido comienzo de un
':ratamiento antifúngico agresivo depende el éxito terapéutico y por
ende la vida del paciente. No existen procedimientos indirectos o rá-
pidos para el diagnóstico de las mucormicosis.
La sospecha clínica tiene un elevado valor, asociada a los datos
epidemiológicos que revelan la existencia de causas favorecedoras. Pue-
de confundirse clínicamente con la aspergilosis invasora, cuyos agen-
tes causales también tienen tendencia a la invasión de los vasos san-
guíneos.

Microscopía

Realizada en materiales clínicos obtenidos por escarificaciones de

las lesiones del paladar duro, la mucosa nasal o las secreciones nasa-
les, permite la visualización de filamentos continuos, de 10-30 ].1 de
ancho, de bordes no paralelos o irregulares, con ramificaciones en án-
gulo recto (90°). Si bien la microscopía hace el diagnóstico de enfer-
medad, sólo los cultivos podrán determinar con posterioridad al agen-
te causal de la misma.

Cultivos

Hacen el diagnóstico etiológico de la enfermedad, aunque, por tra-

tarse de contaminantes habituales, el desarrollo de Mucorales sólo tie-
ne valor cuando se acompaña de un examen microscópico positivo pre-
vio o la situación clínica y epidemiológica del paciente así lo acreditan.

191

--._--~ -'-----'---------------------------------

IIIIIIIIIIIIJI'"

_~Il~llllllllllilllllllllillllllllllllll:!"I"" ..
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Los Mucorales de importancia médica desarrollan colonias rápi-

damente (1 a 3 días) en los medios comúnmente empleados en el diag-
nóstico micológico, incubados a 28°C y 37°C, aunque su recupera-
ción de las muestras sólo es posible en la mitad de los casos. Debe
tenerse en cuenta su sensibilidad a la cicloheximida.
Para mejorar las posibilidades de aislamiento a partir de los ma-
teriales clínicos, la cual puede ser difícil, se aconseja cortar los teji-
dos en pequeños trozos en lugar de realizar la homogeneización con
mortero.

Identificación de los aislamientos

La identificación de la especie productora de la mucormicosis se

basa en los caracteres micromorfológicos de la colonia. Deberán tener-
se en cuenta la forma y el tamaño de los esporangios y de la colume-
la; la presencia, el largo y el sitio de nacimiento de las ramificaciones
de los esporangióforos y la presencia o ausencia de rizoides.
En general, en el género Rhízopus los esporangióforos nacen en
el sitio donde se originan los rizoides, mientras que en el género Ab-
sídia lo hacen desde los estolones (filamentos que se extienden entre
los rizoides). Las especies del género Mucor carecen de rizoides y de
estolones.

Aspectos micromorfológicos de relevancia para la identificación de los agentes

causales de las mucormicosis

Estructura CUl1lidl1des Rllizopus sp. Absidil1 sp. Mucor sp.

Esporangio (E) Forma Esférico piriformes esférico

Tamaño 90-120 ).l 20-35 ).l 40-} 00 )J

Esporangiosporos (Ep) Forma redondos globosas u ovales ovales

Tamaño 4-5 )J 3-4 ).l 4-7 fl

EsporangiÓforo (Ef) Largo 500 )J 400 )J variable

RamificaciÓn NO SÍ sí o NO

Color Pardo hialino hialino

Columela (Co) Forma Redonda ovoides variable

Tamaño 70 )J 15-25 )J hasta 35 )J

H.izoides (Ri) Presencia SÍ SÍ NO

192
 Mucormicosis "

Micromorfología de los hongos del Orden de los Mucorales

Tratamiento

Conjuntamente con el control de la causa favorecedora y la re-

~
ección quirúrgica de los tejidos necrosados, se recurre a la adminis-
:~'ación rápida y en dosis elevadas de AMB (1,5 mg/kg/ día) o mejor
.-\:\1B liposomal (3-5 mg/kg/ día).

193

-----
 RESIDENCL-i nE I.J..BORATOlUO
H.u:.MJ.
Mar de! Plata

HONGOS DEMATIÁCEOS
......................................................

Reciben el nombre de hongos dematiáceos aquellos que poseen

?igmentos melánicos en sus paredes celulares. Están involucrados en
la producción de una amplia gama de enfermedades fúngicas que
abarcan cuadros superficiales que comprometen la piel, la porción ex-
trafolicular de los pelos y las uñas; subcutáneos y sistémicos.
Numerosas especies de los géneros Bípolarís, Cladophíalophora, Phía-
:Jphora, Wangíella, Dactílaría, CladosporíuJ11, entre otras, han sido rela-
:ionadas con la producción de infecciones en humanos.
Los hongos dematiáceos tienen una distribución geográfica cos-
mopolita, son habitantes normales del suelo y la materia orgánica en
iescomposición. Sus propágulos son arrastrados por las corrientes aé-
:'eas y pueden contaminar objetos inanimados.
La vía de infección es variable en cada grupo de micosis que pro-
iucen. Puede tratarse de soluciones de continuidad de la piel a tra-
T:ésde traumatismos con elementos vegetales u objetos inanimados
:=ontaminados o la inhalación de los propágulos fúngicos.
Aparecen en los tejidos de los huéspedes infectados ya sea como
elementos esféricos tabicado s de paredes pardas y gruesas llamados
..cuerpos fumagoides" en las cromomicosis o como hifas septadas, ra-
mificadas y tabicadas de color pardo en las feohifomicosis.

195
 -----------------_.:-, ~
--------

RESIDENCL;\ DE UBORATORIO
H.I.E.M.I.
Mar del Plata

FEOHIFOMICOSIS
l ••••• ~ o •••••••••••••••••••••••••••••••••••• 8 •••

Son infecciones provocadas por hongos dematiáceos que pueden

localizarse en el TCS y diversos órganos y tejidos de la economía (ce-
rebro, pulmones, senos paranasales, etc.) o bien presentarse en forma
diseminada, con múltiples localizaciones. Sus agentes causales se ob-
servan en los tejidos como filamentos pardos, ramificados y tabicados.

Agentes causales

Cerca de 71 especies de hongos dematiáceos, comprendidas en

39 géneros, han sido involucradas en la producción de las feohifomi-
cosis. Entre ellas se destacan: Alternaría, Bípolarís, Chaetomium, Cladop-
lzíaloplzora, Cladosporíum, Curvularía, Exophíala, Fonsecaea, Phaeoane-
llomyces, Phoma, Pyrenochaeta, Rhín9cladíella, Scytalídíum, Stenella y
Wangiella.
Las diferencias entre las características clínicas y la respuesta te-
rapéutica a los diferentes tratamientos antifúngicos, sumada a la si-
militud del aspecto histopatológico con que se presentan en las lesio-
nes sus agentes causales, exigen la correcta identificación de la especie
causal de las feohifomicosis.

Vía de infección y causas favorecedoras

La vía de entrada puede ser inhalatoria o soluciones de continui-

dad de la piel. Entre los factores favorecedores figuran los tratamien-
tos con corticoides o quimioterápicos en pacientes leucémicos, el reem-
plazo valvular aórtico, la neutropenia, la mielosupresión, etc.

Formas clínicas

La infección puede ser diseminada o localizada en los senos pa-

ranasales, la córnea, el aparato respiratorio bajo, la piel y el TCS. En-

197
'INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

tre las formas clínicas más frecuentes se destacan el quiste feohifomi-

cético (quiste subcutáneo), la colonización cutánea (tiña negra) y la in-
vasora (generalizada y cerebral), que acompaña a importantes grados
de inmunodepresión y puede confundirse desde el punto de vista clí-
nico con la aspergilosis invasora y la mucormicosis rinocerebral.

Diagnóstico de certeza
Toma de muestras
Varía para cada una de las localizaciones de la enfermedad. No
existen aspectos particulares a tener en cuenta en esta patología, sal-
vo el cuidado de las normas de asepsia, derivado de la presencia cons-
tante de sus agentes causales en el ambiente.
La cirugía tiene valor tanto en el tratamiento (eliminación de los
tejidos infectados) como en la toma de muestras para el diagnóstico
de la enfermedad, especialmente cuando son atacados el SNC o los
senos paranasales.

Microscopía
El material obtenido por biopsia o las secreciones, líquidos de pun-
ción o escarificaciones deben observarse al microscopio en forma di-
recta, previa realización de una impronta, en 'busca de los elementos
fúngicos dematiáceos. Los mismos pueden consistir en filamentos ta-
bicados de color pardo de 3-6 11 de ancho o bien estructuras pleomór-
ficos como cadenas de células engrosadas del mismo color. La micros-
copía permite el diagnóstico de enfermedad pero no determina al agente
etiológico de la misma, para lo cual son indispensables los cultivos.
En ocasiones, la naturaleza pigmentada del hongo puede no ma-
nifestarse en los cortes histopatológicos y provocar confusiones con
hongos filamentosos hialinos.
La coloración de Fontana-Masson puede aplicarse a los cortes his-
topatológicos y es específica para estos hongos, ya que pone en evi-
dencia la presencia de melanina en sus paredes celulares. La técnica
de Gomori-Groccot no permite distinguir a los hongos dematiáceos
de los filamentos hialinos, observables en las hialohifomicosis, debi-
do a que tiñe indistintamente a ambos de color pardo o negro.

Cultivos
El desarrollo de estos hongos se obtiene sembrando los materia-
les en medio de Sabouraud e incubándolos a 28°C durante 4 a 6 se-
manas o más, debido a su crecimiento lento.

198
 Feohifomicosis li11

Identificación de los agentes causales

La identificación del agente causal se hará mediante el estudio

de las características micromorfológicas de la colonia aislada, sobre-
todo por el estudio de su fructificación. Los microcultivos en medio
de Czapek son ideales para el estudio de la micromorfología de los
hongos dematiáceos.

Micromorfología de algunos hongos dematiáceos causantes

de patología humana
-

Bipolaris sp. Alternaria sp. Cladosphialophora sp.

No existen pruebas serológicas disponibles para el diagnóstico

de estas patologías. Es deseable la puesta a punto de métodos que, al
igual que ocurre con las hialohifomicosis, permitan la identificación
inmediata de género y especie sin la necesidad de cultivos, como la
IF con Acs monoclonales o la hibridación in situ.

Tratamiento

Es variable según la localización y características clínicas del pro-

ceso infeccioso. La corrección o control de las causas favorecedoras es
de gran valor. La resección quirúrgica es efectiva cuando el tamaño
de la lesión es pequeño y la misma se encuentra localizada, mientras
que es complementaria del tratamiento antifúngico específico cuando
se trata de tejidos necrosados.
Aquellas infecciones graves y diseminadas requieren de la admi"
nistración de AMB endovenosa en dosis eleyadas (1,5 rng/kg/ día) aso-
ciada o no a la S-FC (100-200 mg/kg (' de ITRA (400 mg/ día) co-
mo alternativa.

199
 ==--iiii_¡¡¡¡¡¡¡¡;-,~
C"-
~

HIAlOHFOMICOSIS
...•......•••...•...............................

Son infecciones infrecuentes, observadas por lo general en hués-

pedes que presentan diversas causas favorecedoras, producidas por
hongos que se muestran en los tejidos con el aspecto de filamentos
hialinos, ramificados y tabicados.

Agentes causal es

Entre sus agentes causales más frecuentes se encuentran las es-

pecies de los géneros Fusarium, Pseudallescheria (Scedosporium), Penici-
llium, Acremonium, Scopulariopsis y Paecillomyces. Muchas pueden cau-
sar otros procesos patológicos, tales como micetomas u onicomicosis,
que no se engloban dentro de las hialohifomicosis.
Se excluyen de este grupo ciertas micosis de observación frecuen-
te, como las diferentes formas clínicas de aspergilosis y la penicilosis,
esta última una infección sistémica endémica del sudeste de Asia, cau-
sada por Penicillium marneffei en los pacientes con SIDA.

Hábi.tat

Forman parte de la biota anemófila y sus propágulos, presentes

habitualmente en el ambiente, son llevados por las corrientes aéreas
hasta los tejidos infectados o a la superficie de objetos inanimados a
los que contaminan.

Vías de infección

Puede ocurrir por la inhalación de los propágulos o bien a través

de traumatismos con objetos contaminados con éstos últimos. Las so-
~
luciones de continuidad de la piel fa\orecen este tipo de infecciones.

201
--_._ ...
~ -~--
~-
_._---_ .._----------- ~ ----------------
~-

--- -----
_IIIIIIIJI,"
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Determinados procedimientos médicos y quirúrgicos pueden in-

corporar elementos protésicos (válvulas cardíacas, reemplazos de ca-
dera, etc.) o soluciones de administración parenteral, contaminadas
con estos hongos.

Cuadros clínicos

Las especies de Fusarium y Pseudallescheria boydii provocan cua-

dros diseminados en pacientes neutropénicos febriles que no respon-
den al tratamiento antibacteriano, con un aspecto clínico similar al de
la aspergilosis invasora.
Muchas cepas de P. boydii (Scedosporium apiospermum) son intrín-
secamente resistentes a la AMB, droga de elección en el tratamiento
de las micosis invasoras. Cepas de Scedosporium inflatrlm, agente cau-
sal de hialohifomicosis, se han mostrado resistentes a todos los anti-
fúngicos actualmente disponibles.
Numerosas especies de los géneros Acremonium, Scedosporillm y
Fllsarium han sido implicadas en la producción de cuadros localiza-
dos: meningitis, osteomielitis, neumonías, artritis, úlceras cutáneas y
de córnea, infecciones de heridas, de prótesis, etc, con una frecuencia
mayor que otras especies de hongos filamentosos hialinos.
Scop1l1ariopsis brevicaulís es un hongo filamentoso hialino que pro-
duce una onicomicosis con un aspecto clínico similar a las dermato-
fitosis.

Diagnóstico

El diagnóstico etiológico de las hialohifomicosis se establece me-

diante la visualización microscópica, los cultivos y la tipificación del
agente causal. No se encuentran disponibles pruebas serológicas úti-
les para el diagnóstico de estas micosis.

Toma de muestras

Es variable para cada una de las localizaciones de la enfermedad

y no posee características particulares que la diferencie de la metodo-
logía empleada en otras micosis. Los materiales a estudiar pueden ser
biopsias, LCR, hemocultivos, escarificaciones de lesiones cutáneas o
de córnea, variados líquidos de punción, etc. Deberá tenerse estricto
cuidado a la hora de la recolección, en vista de que los agentes causa-
les de estas micosis son contaminantes habituales de las muestras clí-
nicas y los cultivos en el laboratorio.

202
 --------------- .•-.", --------

Hialohfomicosis !I'I:

\1icroscopía

La observación microscópica de filamentos hialinos ramificados

tabicados, de 4-12 ].1 de ancho, en los materiales clínicos hace el diag-
Tlóstico de enfermedad, aunque no determina al agente causal de la
::111Sma.

Probablemente el empleo de IF con Acs monoclonales o bien la

:,ibridación in situ serán de importancia para obtener la certeza diag-
:,óstica inmediata, sin la necesidad de realizar los correspondientes
:ultivos o bien mucho antes de obtener el desarrollo de éstos últimos.

Cultivos

El aislamiento de estos hongos se logra en los medios de Sabou-

~
?<ud o infusión de cerebro y corazón, adicionados de antibióticos an-
~acterianos. Queda excluido el uso de la cicloheximida por su acción
:b
:~Lhibitoria sobre muchos de los hongos causantes de hialohifomicosis.
La recuperación de estos hongos de materiales clínicos sin una
pisualización microscópica positiva previa puede crear dudas en el
~
_jagnóstico, tal cual ocurre en la mayor parte de las micosis oportu-
·'istas. Una vez desarrollados, el estudio de la micromorfología de las
:olonias es esencial para la identificación de las especies productoras
ie hialohifomicosis.

Identificación de los aislamientos

La identificación de la especie a través de los cultivos es impor-

:ante, teniendo en cuenta que la sensibilidad a los antifúngicos es di-
e~rente para muchos de los agentes causales de estas micosis y la exis-
:encia de especies resistentes a la AMB, droga de elección para su
:r atami'en to.
Las pruebas de susceptibilidad in vitro a los antifúngicos para los
:Longos filamentosos no se hallan aún suficientemente estandarizadas.

Tratamiento

Varía con la localización, las características clínicas del proceso

n
~feccioso y el tipo de agente causal, ya que muchos de ellos se mues-
:ran resistentes a los antifúngicos disponibles. La corrección o control
le las causas favorecedoras es de gran valor. La resección quirúrgica
es efectiva cuando el tamaño de la lesión es pequeño y la misma se

203
 )n INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

encuentra localizada, mientras que es complementaria del tratamier-

to antifúngico específico cuando se trata de tejidos necrosados.
Las infecciones graves y diseminadas requieren de la administrc,-
ción de dosis elevadas de AMB (1,5 mg/kg/ día), de AMB liposoma:
(3-5 mg/kg/día) u ocasionalmente de ITRA (400 mg/día) como alter-
nativa.

Micromorfología de algunos agentes causales de hialohHomicosis

D
Cnf

fusarium sp. Penicillium sp. Scedosporium sp.

Referencias: Ca: canidia; Cnf: canidiófaro; F: fialide.

204
- -------- ..-------- ------- .. --------------- - -------------
 ---';1

CRIPTOCOCOSIS
•••••• $ •• """"""""""""""""""""""""" <1"""""""""""""

Es una micosis sistémica oportunista, cosmopolita, causada por

una levadura capsulada: Cryptococcus neoformans. La infección por vía
inhalatoria, la producción de una primoinfección pulmonar asintomá-
tica en huéspedes inmunocompetentes, la diseminación hemática con
localización en múltiples tejidos y su presencia en individuos con de-
fectos de la IMe, son características fisiopatológicas similares a las ob-
servadas en las MSE. No obstante, difiere de ellas por su distribución
geográfica cosmopolita, el carácter monomorfo de su agente causal y
la presentación de sus manifestaciones clínicas de preferencia en el SNC.
La eclosión del SIDA provocó un aumento importante del núme-
ro de casos de criptococosis, transformándose además en su causa fa-
"-orecedora más importante. Es la micosis sistémica más frecuente en
estos pacientes y se observa entre el 5-10% (Estados Unidos y el Oes-
te de Europa) y el 25-30% (Sudeste de Asia y Africa) de ellos.
La criptococosis asociada al SIDA posee características propias,
desde los puntos de vista etiológico, epidemiológico, clínico, diagnós-
tico, pronóstico y terapéutico, que la diferencian de la criptococosis
clásica, presente en pacientes con otras causas favorecedoras.

Cryptococcus neofonnans
C. neoformans es una levadura capsulada que presenta dos varie-
dades: C. neoformans varo neoformans y C. neoformans varo gattii, las cua-
les se diferencian por sus características clínicas, epidemiológicas, bio-
químicas, etc. La primera de ellas se recupera de los excrementos de
palomas y otras aves y la segunda de sitios donde crecen ciertas es-
pecies del árbol Eucaliptus (E. camaldulensis o E. tereticornis).

205

~
-----------------------------------------
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Características de la criptococosis clásica y la asociada al SIDA

Criptococosis clásica Criptococosis asociada al SIDA

Agente causal Ambas variedades C. ncoformans varo ncoformans

de C. neoformans (> 90'10 de los casos)
Presencia de masa cerebral Frecuente Rara
y signos de foco

Sensibilidad del método 60% > 90%

de la tinta china en el LCR

LocaJización pulmonar Nódulo solitario de pulmón [nfi1trado intersticial bilateral

LocaJización cutánea Ulcera de fondo gelatinoso Lesiones "moluscoides"

Diagnóstico por hemocultivos Infrecuente Frecuente

Evolución Sub-aguda o crónica Aguda o sub-aguda

Títulos de Ag PSC Bajos Elevados

Necesidad de tratamiento NO SÍ
profiláctico secundario

Algunas características de las variedades de CryptocoCCllS lleoformalls

Variedad Neofor11lans Cattii

Serotipos AyD ByC

Forma perfecta Filobasidiella neofor11lans Filobasidiella neofor11lans

variedad neoformmls Variedad bacillispora

Distribución geográfica cosmopolita zonas tropicales y subtropicales

Asociación con el SIDA frecuente excepcional

Hábitat materias fecales de palomas relacionado con ciertas

y otras aves especies de Ellcaliptlls

Asimilación de D-prolina, NO SÍ
glicina y D-triptofano

La variedadgattii se encuentra en áreas tropicales del planeta (Aus-

tralia, Africa central, Brasil, México, California), consideradas como
endémicas, y excepcionalmente produce enfermedad en pacientes con
SIDA. Por el contrario la variedad neoformans es cosmopolita y provo-
ca casi la totalidad de los casos asociados al SIDA, aún en las regio-
nes donde la variedad gattii es considerada como endémica.

206
~
----
----
 -------~
!_--------

er i p t o e o e o s ; s:·""

Sobre la base de las características antigénicas de su polisacári-

io capsular se reconocen 4 serotipos principales de C. neoformans: A,
3, C y D. El par serotípico A-D se corresponde con la variedad neofor-
W71S, mientras que el BC con la variedad gattii.
El cruzamiento genético de los mati71g types a y ex del hongo da lu-
sar a la forma perfecta, que corresponde a un Basidiomycotina: Filoba-
~:'diella 71eoforma71s, que no se ha recuperado hasta hoy del ambiente.
Este último posee dos variedades: F. neoformans varo neoformans (c. neo-
'",'rnzans varo neoformans) y F. neoformans varo bacillispora (c. neoformans
"ar. gattii).

Fisiopatología

Los elementos infectantes (levaduras escasamente capsuladas o

;~asidiosporos de F. neoforl1lans) penetran por vía inhalatoria y provo-
=an en el huésped inmunocompetente una primoinfección pulmonar
?csintomática, que puede diseminarse por vía hemática.
Sólo los basidiosporos o las formas poco o acapsuladas¡ por sus
?equeños tamaños, pueden acceder al alvéolo pulmonar. La produc-
:iÓn de cápsula es un fenÓmeno de adaptación al estado parasitario,
,'ye se observa cuando el hongo se encuentra en los tejidos o fluidos
":)iolÓgicos, con el propósito de evitar la fagocitosis.
La presencia del polisacárido capsular en los tejidos y fluidos bio-
ó
~gicos agregaría sus efectos inmunosupresores, tanto en el ámbito 10-
=al como generat potenciando a los ya existentes en el individuo en-
=ermo.
Habitualmente se hace referencia a la predilección de C. neofor-
¡¡mzs por el SNC, creando la idea de que ésta es la única localización
del hongo. Aunque la diseminación hemática ocurre a múltiples ór-
ganos, las manifestaciones clínicas más frecuentes se relacionan con
la presencia del hongo en el SNC.
Entre las probables causas de esta predilecciÓn se destacan la au-
sencia de factores solubles séricos anti-criptococos en el LCR¡ las fal-
tas de respuesta inflamatoria anti-criptococo en el cerebro debido a la
deficiencia de los factores quimiotácticos y opsónicos y de actividad
de complemento en el LCR.
Mientras que la progresión de las lesiones en el cerebro encuen-
tra vía libre¡ la presencia del hongo en otros tejidos daría lugar a una
respuesta inflamatoria que destruiría o bien controlaría la infección.
Desde el punto de vista químico¡ la abundancia de dopamina en el
SNC, un substrato empleado por la fenoloxidasa del hongo para la
producción de melanina, podría favorecer su desarrollo.

207
-.----.--------------------------------------~
-------.-.- ..
;": INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Aspectos clínicos

Las manifestaciones clínicas más salientes de la criptococosis son

derivadas de la localización del C. neoformans en el SNC donde provo-
ca una meningitis o meningoencefalitis a líquido claro, de evolución
aguda, sub aguda o crónica, según el estado inmunológico del huésped,
El LCR es claro y presenta en general una pleocitosis moderada
(500 células/J-ll) con predominio linfocitario, acompañada de hipoglu-
co e hiperproteinorraquia, características similares a las que presenta
las meningitis tuberculosa, de etiología viral o las provocadas por otras
micosis. En los pacientes con SIDA el recuento de células en el LGR
no supera en general las 20 a 50 elementos/J-ll y la presencia de crip-
tococos suele ser muy abundante.
Entre las causas favorecedoras diferentes del SIDA se destacan los
linfomas, leucemias, tratamientos con corticoides, inmunosupresores y
drogas antiblásticas, las que provocan una alteración variable de la IMe.
La localización pulmonar de la criptococosis puede dar lugar en
los pacientes VIH negativos a un nódulo solitario de pulmón que pue-
de ser confundido con un cáncer. En los pacientes con SIDA presenta
un cuadro radiológico con un patrón intersticial bilateral, semejante
al de la neumocistosis.
En la piel, las lesiones pueden aparecer como úlceras en sacabo-
cados con un fondo gelatinoso en pacientes VIH negativos o con le-
siones moluscoides (similares a las provocadas por el Poxvirus Mo-
lluscum contagiosum) en individuos con SIDA.

Diagnóstico de certeza

Microscopía
El diagnóstico etiológico se realiza en la mayoría de los casos por
la microscopía con tinta china del sedimento del LCR, donde se ob-
servan las levaduras de 3-15 J-lde diámetro, con una cápsula de gran
tamaño, que no se tiñe con la tinta china. Se ha comunicado la obser-
vación de cepas de C. neoformans con escasa cápsula en pacientes con
SIDA.
En los corte histopatológicos de las biopsias pueden realizarse las
coloraciones de Mucicarmín de Mayer y de Alcian Blue, que tiñen es-
pecíficamente de color rojo y azul la cápsula del C. neoformans, respec-
tivamente.

208
-------------
 -----------_-':-,---------
~
--

Cr;ptococos;s 11111:

Micromorfología de CryptocoCCllS neoformans

Sedimento de LCR con Sedimento de LCR con C. neoformans

C. neoformans teñido con tinta china

Cultivos

C. neoforrnans crece fácilmente en la mayor parte de los medios

empleados en los laboratorios de microbiología. En medio de Sabou-
raud, desarrolla colonias cremosas o mucoides (cepas muy capsula-
das), tanto a 28°C como a 37°C (termomonofásico), en el término de
-l8 horas a 1 semana.
El aislamiento de levaduras en un material clínico sin una tinta
china positiva previa obliga a diferenciar a C. neoforrnans de otras le-
,-aduras, fundamentalmente especies de Candida, por la frecuencia con
que se encuentra en ellos.
La identificación presuntiva del C. neoforrnans puede hacerse en
forma rápida estudiando su habilidad para hidrolizar la urea, el de-
sarrollo a 37°C y la forma esférica de la levadura. Cabe recordar que
la presencia de cápsula en los cultivos no es tan evidente como en los
materiales clínicos.
Posteriormente la confirmación podrá establecerse por la produc-
ción de fenoloxidasa en medio con extracto de semillas de Girasol, in-
cubando el cultivo a 28°C durante unos días y observando el desa-
rrollo de colonias de color pardo. La prueba de patogenicidad de la
cepa aislada, reservada a laboratorios de referencia, se realiza inocu-
lándola al ratón blanco por vía intracerebral (o bien intraperitoneal
que es menos traumática para el animal) para provocarle la muerte.

Otras posibilidades de diagnóstico

En un elevado porcentaje de pacientes con SIDA los hemoculti-

vos (principalmente con el método de centrifugación-lisis) suelen ser

209
" INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

;d'pO"slfitosasí como las aspiraciones de médula ósea y en menor medi-

da los cultivos de orina. El masaje prostático previo a la toma de esta
última muestra aumenta la posibilidad de recuperación del hongo, ya
que la próstata es considerada reservorio del C. neoformans en los pa-
cientes con SIDA.
La escarificación de las lesiones cutáneas y la coloración de las
improntas con la técnica de Giemsa permite la visualización de las le-
vaduras capsuladas, las cuales no deben confundirse con las el géne-
ro Malassezia, abundantes en la piel y poseedoras de una forma esfé-
rica con brotes únicos y pared gruesa.

Determinación del Ag capsular de C. neoformans

La determinación del Ag PSC de C. neoformans en fluidos bioló-
gicos (sangre, LCR u otros) por medio de la AL o ELISA posee una
sensibilidad y especificidad cercanas al 100%y los resultados se ha-
llan disponibles en aproximadamente 1 hora.
La determinación seriada y cuantitativa del Ag en el LCR permi-
ten establecer criterios de pronóstico y el monitoreo del tratamientc
antifúngico. Los títulos elevados en el momento del diagnóstico y el
aumento de los mismos en el LCR durante el tratamiento indiCan mal
pronóstico y viceversa. La determinación de la presencia de Acs en
sangre carece de valor diagnóstico y no se emplea de rutina.

Tratamiento
Es variable según la forma clínica de presentación y el estado in-
munológico del paciente. Las formas meningoencefálicas son las más
frecuentes y en ellas la asociación de AMB (0,3-0,5mg/kg/ día) y 5-FC
(100-150mg/kg/ día), administrada durante 6 semanas, es de elección
en los pacientes sin SIDA. Cuando la AMB se emplea sola, debe usar-
se en dosis más elevadas (0,8-1,0mg/kg/ día) durante 10semanas. Cuan-
do la AMB está contraindicada puede recurrirse a 400-800mg/ día de
FLUCO.
En los pacientes con SIDA al tratamiento de ataque con dosis ele-
vadas de AMB+5-FC, AMB sola o FLUCO sigue una etapa de conso-
lidación con 400-600 mg/ día de FLUCO y posteriormente una profi-
laxis secundaria con 200 mg/ día de FLUCO o 50 mg/ semana de AMB.
Las formas localizadas en pacientes sin SIDA pueden responder
a la administración de compuestos azólicos e inclusive puede reali-
zarse la remoción quirúrgica de los nódulos solitarios pulmonares con
protección antifúngica perioperatoria.

210
 · '·IJ)ENCIA m: IABORATOm:.
H.U:'M.I.
Mar del Pla.ta

NEUMOCISTOSIS
•••••••• e ti •••••••• , •••• 08 8e' •••••••••• 8"'.8e,. $

Es una enfermedad grave, de localización casi exclusivamente pul-

:nonar, distribución geográfica universal y carácter oportunista, pro-
~
.·ocada por Pneumocystis carinii. Se observa en pacientes con grave com-
:)romiso inmunológico, fundamentalmente aquellos que padecen de
3IDA u otros defectos de la IMe.

Plleumocystis carinii

Clasificado previamente como un protozoario, es hoy ubicado den-

::-0 del Reino Fungi en base a conceptos de biología molecular. No es
::nprobable su pertenencia a una nueva categoría de microorganismo s,
::Ltermedia entre protozoarios y hongos.

Características que permiten ubicar a Pneumocystis carinii

dentro del Reino Fungi

• Ultraestructura de la pared celular de las formas quísticas si-

?'lilar a la de los hongos.
• Formación de cuerpos intraquísticos que remedan a los ascos-
poros presentes dentro de los ascos en los Ascomycotina.
• Homología de los dominios más conservados de la subunidad
16s rARN con los Ascomycotina
• Homología de la subunidad Ss rARN con la de los Zygomycotina
• Homología del Factor de Elongación EF-3 de la síntesis de pro-
teínas con la de Saccharomyces cerevisiae (Ascomycotina)
• Homología de la secuencia que codifica para la timidilato sin-
tetasa con la de los Ascomycotina
• Los gene s que codifican la timidilato sintetasa y la dehidrofo-
lato reductasa residen en diferentes cromosomas, a diferencia
de Plasmodium y Leishmania que los albergan en uno único.

211
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Clasificación y tipos antigénicos

Estudios de las secuencias del rRNA, timidilato sintetasa, dihi-
drofolato reductasa, ~ tubulina, ADN mitocondrial y de la presencie
de quitina en la pared celular, han establecido la mayor semejanza de
P. earinii con los hongos que con los protozoarios.
La coloración de los quistes con colorantes de anilina (Azul de To-
luidina O) hace suponer la presencia de 1~ 3 -~glucano en la pared ce-
lular de P. earinii, como en la mayor parte de los hongos. Igualmente, P
earinii es sensible a las equinocandinas, que inhiben la -~1,3 glucanasa
y con ella la síntesis de -~1,3 glucano. Estos antifúngicos se han emplea-
do con éxito en el tratamiento de modelos experimentales de neumocis-
tosis.
La falta de ergosterol como componente fundamental de su mem-
brana plasmática, hace a P. earinii resistente a los principales antifúngi-
cos empleados habitualmente, tales como la AMBy los compuestos azó-
licos.
Sin embargo, la ubicación taxonómica de P. carinii dentro del Rei-
no Fungi es aún incierta. Mientras que el análisis molecular de las se-
cuencias del ARN ribosomal de 16s sugiere su pertenencia a los Aseamy-
eatina, el del ARN ribosomal de 5s lo relaciona con los Zygamyeatina.
La ausencia de una pared celular laminada y la presencia de·una
doble membrana que delimita cada uno de los elementos intraquísticos¡
sumadas a los datos molecu1ares, permiten sugerir la ubicación de P. ea-
rinii dentro de los Aseamyeatina.
A partir de estos hallazgos, P. earinii ha sido provisoriamente in-
corporado al Reino Fungi dentro del Phylum Aseamycotina¡ Familia Pneu-
maeystidaeeae, Orden Pneumaeystidales, del cual constituye el único miem-
bro.
La diversidad genética de las cepas recuperados de ratas y de hu-
manos mediante estudios cariotípicos hace pensar en la existencia de di-
ferentes especies de Pneumaeystis. Se han observado además diferencias
antigénicas entre los microorganismos obtenidos de humanos y anima-
les inferiores, tales como rata, ratón y conejo.

Ciclo biológico
A falta de un sistema de cultivo continuo in vitra, la descripción
del ciclo evolutivo del microorganismo actualmente se basa en las ca-
racterísticas micromorfológicas de los estadios observados en los pul-
mones de animales infectados.
Los estadios del ciclo biológico del microorganismo se describen
desde el punto de vista parasito1ógico como quistes, prequistes, cuer-

212
---------- -.---------
 -------------- ~
---------

Neumocistosis :1:1"

?OS intraquísticos y trofozoitos. Los quistes son esféricos u ovoides,

:e 5-8 ].1 de diámetro y contienen en su interior 8 esporozoitos o cuer-
::-'05 intraquísticos. Los trofozoitos derivan de los esporozoitos y po-
°een un tamaño de 1-4 ].1 Y forma elipsoidal.
Desde la óptica micológica, las estructuras de P. carinii son inter-
::retadas como ascos (quistes) y ascosporos (células vegetativas)

Patogénesis

La presencia casi exclusiva de P. carinii en los pulmones hace su-

::-'oner que la vía inhalatoria es la ruta de infección. La transmisión aé-
rea ha sido demostrada de manera experimental en animales y es la
o'.lgerida para las infecciones humanas. Los elementos infectantes son
:_esconocidos, aunque es probable, por su pequeño tamaño, que los
:~ofozoitos cumplan con esa función.
A la inhalación de los propágulos por el huésped inmunocompe-
e~nte le sigue una infección pulmonar latente, que se caracteriza por la
:3.lta de respuesta inflamatoria. La cantidad de P. carinii presente en los
?lyéolos pulmonares de los individuos inmunocomprometidos es muy
;rande, ocupa prácticamente todo el espacio alveolar e impide el nor-
::lal intercambio alvéolo-capilar, altera la ventilación normal y provoca
'.lna severa hipoxia.
P. carinii no penetra dentro de las células del huésped, sino que se
:iia a su superficie, actuando como "parásito pericelular" durante parte
le su ciclo de multiplicación. Los macrófagos alveolares dan lugar a una
respuesta activa a través de su función fagocitaria, La histopatología de
los tejidos pulmonares de niños con neumocistosis muestra el tabique al-
1,-eolar engrosado y una infiltración intersticial de células plasmáticas y
jnfocitos.
P. carinii exhibe en su superficie celular gran número de glucopro-
teínas mayores (GMS) que constituyen los sitios de unión con las integri-
nas presentes en la superficie de los neumonocitos alveolares de tipo 1.
La unión se facilita por la sobreexpresión de integrinas por par-
te de estas células pulmonares, generada por el microorganismo. Las
GMS poseerían de un papel importante como mecanismo de escape
del P. carinii a la respuesta inmune del huésped, debido a su hetero-
geneidad codificada genéticamente, la cual le permite persistir en los
tejidos y provocar múltiples infecciones a un mismo huésped.

Manifestaciones clínicas
Varían según la edad del paciente y las causas favorecedoras pre-
sentes en ellos. Pueden describirse 4 formas clínicas: infección asinto-

213
, INTRODUCCIÓN A LA ".UCOLOGÍA MÉDICA

mática, neumonía intersticial a células plasmáticas, neumonía de indi-

viduos inmunocomprometidos y las localizaciones extrapulmonares.

Infección asintomática
Posee importancia epidemiológica cuando los individuos asinto-
máticos actúan como portadores y transmiten la infección a indivi-
duos susceptibles.

Neumonía intersticial a células plasmáticas

Fue observada antes, durante y después de la II Guerra Mundial

y en países subdesarrollados durante las décadas 1950 y 1960 en ni-
ños prematuros o malnutridos. Comienza en forma gradual con dis-
nea progresiva, cianosis, pérdida de peso y diarrea. Hay ausencia de
tos y fiebre. Posee una mortalidad del 25-50% y es raramente obser-
vada en la actualidad.

Neumonía de niños y adultos inmunocomprometidos

Se observa en pacientes jóvenes y adultos con severo deterioro

inmunológico (agammaglobulinemia, síndrome de inmunodeficiencia
combinada, SIDA, tratamientos con corticoides, antiblásticos e inmu-
nodepresores). Presenta un comienzo abrupto con disnea progresiva,
cianosis, tos no productiva y fiebre. Existe un marcado deterioro del
estado general y evolución rápida hacia la muerte en casi todos los ca-
sos en ausencia de tratamiento. Al igual que en la forma anterior los
pacientes muestran una tensión arterial de oxígeno baja, un pH arte-
rial elevado y no ocurre retención de CO2·

Localizaciones extrapulmonares
Fundamentalmente se observan en pacientes con SIDA (2-3';/0).
Probablemente ocurra tras la diseminación por vía hemática. Puede
ser detectada aún cuando las lesiones pulmonares no son evidentes.
Puede afectar bazo, riñón, hígado, ganglios linfáticos, corazón, médu-
la ósea, piel y cerebro.

Defensas del huésped

El control de la infección parece depender de la integridad de la
IMe, ya que, con raras excepciones, P carinii sólo causa enfermedad
en individuos con deterioro de esta rama del sistema inmune.

214
 ------------------------~ ~
---------

Neumocistosisi

La neumonitis se observa con elevada frecuencia entre los pacien-

tes con SIDA (> 80'Yo), aunque también en individuos con desórdenes
nutricionales o calórico-proteicos. Los pacientes que reciben drogas
inmunosupresoras para el tratamiento del cáncer o las leucemias o pa-
ra evitar el rechazo del transplante de órganos¡ se encuentran expues-
tos a la neumonitis por P. carinii.
La aparición de Acs de tipo IgG e IgM contra P. carinii¡ ocurre co-
mo respuesta a la infección¡ aunque los mismos parecen carecer de
efecto protector.

Epidemiología

P. carinií posee una distribución cosmopolita¡ ya que ha sido ob-

servado en animales (ratas¡ conejos¡ ratones¡ perros¡ caballos¡ chim-
pances¡ cobayas y ovejas) y humanos de todos los continentes. La trans-
misión de animal a animal por la vía aérea ha sido demostrada en forma
experimental. La infección interhumana podría ocurrir desde indivi-
duos sanos portadores asintomáticos o bien enfermos hacia aquellos
eyentualmente susceptibles.
La prevalencia de la infección en humanos¡ estudiada mediante
la determinación de Acs séricos¡ reveló un 70% de individuos mayo-
res de 4 años sanos positivos¡ lo que sugiere una elevada prevalencia
de la infección¡ que transcurriría de manera subclínica o latente en los
individuos inmunocompetentes.

Diagnóstico presuntivo

Se realiza a partir de hallazgos clínicos, radiológicos y de labo-

ratorio.

Hallazgos radiológicos

La radiografía de tórax suele mostrar un infiltrado intersticial bi-

lateral, aunque en el 40% de los casos este estudio puede ser normal.

Hallazgos de laboratorio

En el laboratorio se detectan niveles elevados de láctico dehidro-

genasa sérica en los pacientes con SIDA y neumocistosis¡ probable-
mente debido al daño del parénquima pulmonar, los que retornan a
los niveles normales con el tratamiento efectivo. Este hallazgo es ines-
pecífico y puede observarse en pacientes con linfoma, toxoplasmosis,

215
.... 1 N T R O D U e e 1Ó N A L A M 1 e O L O G Í A M É DIe A

tuberculosis y neumonías bacteriana. Los valores de los gases en san-

gre demuestran la existencia de hipoxemia.
Los pacientes con SIDA con recuentos de linfocitos T CD4+ de
< 200 células/}ll tienen mayores posibilidades de desarrollar una neu-
monía oportunista por P. carinii.

Hallazgos de la función pulmonar

Las pruebas funcionales pulmonares pueden mostrar una reduc-
ción de la capacidad vital, en la capacidad pulmonar total y la capaci-
dad de difusión del dióxido de carbono. Hay un aumento en la dife-
rencia de la presión de oxígeno alvéolo-capilar que se observa en más
del 80%de los pacientes, aunque también en otras intersticiopatías pul-
monares.

Diagnóstico de certeza
El diagnóstico de certeza requiere de la visualización de P carinii
en los tejidos pulmonares o en los materiales provenientes de las vías
aéreas, ya que el microorganismo no se cultiva. Si bien P. carinii no de-
sarrolla in vitro en los medios de cultivo comúnmente empleados en
micología, puede ser propagado en líneas celulares (células epitelia-
les de pulmón, Vero y WI-38) por lapsos breves.

Toma de la muestra
Su localización pulmonar casi exclusiva obliga a la recolección de
secreciones de las vías respiratorias. El LBAes más efectivo para el diag-
nóstico de la neumocistosis, aunque no siempre factible de realizar de-
bido al estado del paciente. La biopsia de pulmón a cielo abierto es de
uso excepcional y se reserva para situaciones muy particulares.
La muestra de esputo suele ser insuficiente en la mayoría de los
pacientes, aunque la inducción previa inhalación de solución fisioló-
gica estéril parece aumentar su sensibilidad. Esta última es menor que
la del LBA por lo que la muestra debe estudiarse con IFD.

Observación microscópica
El resultado de este estudio depende de la cantidad de microor-
ganismos presentes en la muestra, la cual a su vez está directamente
relacionada al estado inmunológico del paciente. La microscopía sue-
le ser positiva fundamentalmente en muestras de LBA u otros mate-
riales obtenidos en forma invasora.

216
 --
---- ~ ~
.--------- ~

Neumocistosis ",1:;

Los cúmulos (clusters) de quistes o trofozoitos de P. carinii pue-

den observarse en la microscopía en fresco como imágenes en ¡¡panal
de abejas" y también previa coloración con Gomori-Groccot¡ Azul de
Toluidina O y Giemsa de fluido obtenido por LBA de pacientes con
I~DA.
Cada coloración tiñe distintas estructuras del microorganismo:
:a.s 2 primeras los quistes (elementos redondos u ovales de 5-8 p. de
iiámetro) y la última los trofozoitos. La microscopía con fluorocro-
::110S (Blanco de Calcofluor) o sobre todo Acs monoclonales (IFD) di-
rigidos a los antígenos de superficie del microorganismo facilitan la
~
',isualización¡ tanto de quistes como de trofozoitos.

Diagnóstico indirecto

La determinación de Acs en sangre¡ carece de utilidad. No se dis-

!~one de Ags para la realización de pruebas cutáneas de tipo retardado.

Diagnóstico rápido

El empleo de la PCK que permite determinar la presencia de se-

cuencias de ácidos nucleicos específicas del hongo en materiales clí-
nicos obtenidos de manera incruenta¡ tales como el esputo inducido
o el lavado bucal con solución fisiológica¡ se encuentran en vías de in-
~
\estigación. El valor clínico de la determinación de los ácidos nuclei-
cos de P. carinii en sangre es aún discutido.

Tratamiento

En los pacientes con SIDA es de elección la administración de

20/100 mg/kg/día de la asociación de TMS¡ durante 21 días¡ por vía
oral o paren ter al según la gravedad de proceso infeccioso. Se agregan
en forma conjunta corticoides¡ por ejemplo 40 mg de deltisona B¡ du-
rante los 5 primeros días de tratamiento y en ocasiones puede conti-
nuarse hasta la finalización del mismo.
Ante la falla del tratamiento anterior¡ la pentamidina (4 mg/kg/
día, por vía endovenosa o intramuscular¡ durante 21 días), la dapsona
(100 mg/ día, por boca, durante 21 días) asociada a TMS¡ el atovaquo-
ne o el trimetrexato asociado a leucovorina pueden ser alternativas.
Los antifúngicos habitualmente empleados¡ tales como los com-
puestos imidazólicos y la AMB, no tienen actividad sobre P. carinii de-
bido a la ausencia de ergosterol en su membrana celular.

217
:;.,.::,.
INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Profilaxis
La profilaxis medicamentos a puede ser primaria o secundaria y
en el primer caso se' aplica a individuos que presentan condiciones
predisponentes con recuentos de linfocito s T CD4+ de menos de 200
células/p.!. La asociación TMS (160/800 mg diarios) es preferida, tan-
to para la profilaxis primaria como secundaria de esta enfermedad,
debido a su baja toxicidad y gran eficacia.
La administración de los nuevos tratamiento antiretrovirales de
levada eficacia, permitiría suspender la profilaxis secundaria cuando
se produce la recuperación de los valores de recuentos de linfocito s T
CD4+ y la negativización de la carga viral, en 3 estudios sucesivos
(lapso de 1 año). Cuando ello no ocurre la profilaxis secundaria debe
administrarse durante toda la vida del paciente. En ambos casos el pa-
ciente debe ser controlado periódicamente mediante exámenes clíni-
cos y de laboratorio a los efectos de anticipar cualquier posibilidad de
racaida.
Como alternativas a TMS pueden citarse la pentamidina en ae-
rosol (300 mg/mes) y la dapsona por vía oral (100 mg/día).

Ciclo biológico del Pneumocystis carinii desde la óptica parasitológica .

quistes maduros (qm) eliminación de estadios quísticos estadios quísticos

de pared celular gruesa esporozoitos (ez) y tempranos (qt) de intermedios (qi)
con esporozoitos (ez) transformación de pared fina
en su interior éstos en trofozoitos (tí)

218
 -'

NOCARDOSIS
••• ti •• C!i ••••••• 811 •••••• ti". 01108 " ••••••••••••••• e. 011

Son procesos infecciosos supurativos o granulomatosos, no tu-

morales (no incluyen los actinomicetomas) provocados por bacterias
del género Nocardia. Su eventual diseminación por vía linfohematica
da lugar a múltiples localizaciones, entre las que se destacan por su
frecuencia la pulmonar y la cerebral.

Características microbiológicas del género Nocardia

Se ubican taxonómicamente dentro del Orden de los Actinomyce-

tales, junto a los géneros Actinomadura y Streptomyces, que a diferen-
cia de Nocardia no son ácido resistentes. Son bacterias filamentosas,
grampositivas, aerobias, inmóviles, ácido resistentes, que viven sapro-
bióticamente en el suelo. Desde el punto de vista metabólico son qui-
mioorganotrofas y metabolizan carbohidratos de manera oxidativa.
Los Actonmycetales aerobios de importancia médica poseen ácidos
micólicos en sus paredes celulares y pueden incluirse tentativamente
dentro de las familias Corynebacteriaceae (géneros Corynebacterium y Diet-
zia) y Mycobacteriaceae (géneros Cordona, Mycobacterium, Nocardia, Rho-
dococcus, Skermania y Tsukamurella). Muchos de ellos ho[ son identifi-
cados con frecuencia cada vez mayor como causantes dl~:lfermedad
en el hombre, sobretodo en huéspedes inmunocomprometidos.
El género Nocardia se compone de 11 especies: N. asteroides, N.
brasiliensis, N. brevicatena, N. carnea, N. jarcinica, N. nova, N. otitidis ca-
viarum, N. pseudobrasiliensis, N. seriolae, N. transvalensis y N. vaccinii,
cada una de diferente importancia desde el punto de vista médico.

Aspectos clínicos

Las especies de Nocardía causan actinomicetomas, infecciones di-

seminadas, infecciones pulmonares, del SNC y un síndrome linfangí-

219
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

tico-nodular ("esporotricoide"). Las formas pulmonares y disemin?-

das son provocadas en general por N. asteroides, que penetra desde s·_
hábitat en el ambiente por vía inhalatoria. Produce en el huésped i:--
munocompetente una primoinfección asintomática, similar a la obse>
vada en la tuberculosis o bien un cuadro de neumonía aguda de tiF:
bacteriano cuando existe algún grado de compromiso inmunológicc
La diseminación hemática da lugar a la localización en numerosos ór-
ganos, fundamentalmente en el cerebro, donde la enfermedad se mc-
nifiesta por la producción de abscesos.

Infecciones más frecuentes producidas por Nocardia en humanos

Enfermedad Localización Vía de entrada Diseminación Agente causa:

hemática
Nocardiosis pulmonar o inhalatoria SÍ N. asteroides.
sistémica (cerebro) N. farGÍnica,
N. nova
Micetoma TCS y / o hueso traumatismo NO N. bmsilicnsi,
Nocardiosis lesión cutánea traumatismo NO N. brasiliensls
esporotricoide y linfangitis
regional

Fundamentalmente N. asteroides, N. jarcinica y N. nova y en me-

nor medida por N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum y N. transvalensis son
los agentes productores de las nocardjc>stspulmonares. Las formas cu-
táneas y subcutáneas son casuadas por N. asteroides y N. brasiliensis y
en menor medida por N.jarcinica, N.()titidiscaviarum y N. transvalensis.
La mayoría de los pacientes presenta causas favorecedoras tales
como tratamientos inmunosupresores por transplante de órganos, leu-
cemias, linfomas, tumores sólidos, colitis ulcerosa, enfermedad fibro-
quística del páncreas, tuberculosis y diabetes mellitus. No debemos ol-
vidar la presencia de la nocardiosis entre los pacientes con SIDA, en
los cuales adquiere características clínicas particulares.
Las formas esporotricoides, producto de la penetración de Nocar-
dia brasiliensis por un traumatismo, deben diferenciarse de la esporo-
tricosis de primo infección y de las infecciones provocadas por Myco-
bacterium balneum y otras micobacterias atípicas, que presentan igual
aspecto clínico.

220
 -

Nocaraosís ••

Diagnóstico de certeza

Se realiza mediante de la visualización microscópica y los cultivos

de los materiales clínicos. Las pruebas serológicas para detectar Acs ca-
e~cen de valor diagnóstico. La identificación de las cepas aisladas a tra-
\'és de sus características fenotípicas es engorrosa, requiere de varios días
?ara su realización y los resultados obtenidos son sólo presuntivos.

:'vlicroscopía

En extendidos de materiales clínicos (esputo, LBA, derrames

.~.,leurales, aspiraciones de ganglio s, colecciones supuradas, etc.) teñi-
dos con la coloración de Kinyoun, las bacterias del género Nocardia se
Jbservan como filamentos finos ramificados, ocasionalmente fragmen-
tados en coco-bacilos, ácido resistentes.

Cultivos

El aislamiento primario puede hacerse en medios comunes tales

como Infusión de cerebro y corazón, agar Sabouraud glucosa do, el agar
lactrimel o agar extracto de levadura-malta, cuando el material pro-
í:iene de sitios normalmente estériles.
Cuando los materiales contienen biota agregada, es necesario el
empleo de medios selectivos (Czapek suplementado con extract9 de
levaduras, agar carbón vegetal-extracto de levadura adicionado de ani-
somicina, polimixina y vancomicina o}l medio de Thayer Martin). El
desarrollo de colonias de Nocardia en estos medios, incubados a 37 °C,
puede demorar alrededor de dos semanas.
El "método del anzuelo" para el aislamiento de Nocardia a partir
de materiales contaminados consiste en colocar una barra de vidrio
impregnada de parafina dentro de un recipiente con medio líquido de
Czapek sin sacarosa. El material clínico se vierte dentro del dispositi-
,'0 y se incuba a 37 De. Las colonias de Nocardia crecen en la superfi-
cie parafinada y pueden ser recuperadas en forma pura y a partir de
allí repicadas en otros medios.
No se aconseja el empleo de los métodos de decontaminación usa-
dos para reducir el nÚmero de contaminantes en materiales donde se
investiga la presencia de micobacterias, ya que los mismos afectan la
viabilidad y reduce significativamente el nÚmero de Nocardia.

Ti pificación

Las especies de Nocardia ofrecen dificultad para su identificación

fenotípica debido a la carencia de pruebas definitorias e inclusive su

221
!'[\;o INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

realización sólo daría información parcial además de una identifica-

ción presuntiva.

Características diferenciales entre algunos Actinomycetales aerobios

estudiados en micología

Fragmentación Ácido Descomposición de Formación de

de las hilas resistencia rícido a partir de
T C X U Xilosa Cellobiosa
Nocardia asteroides SÍ SÍ NO NO NO SÍ NO NO

Nocardia brasiliensis SÍ SÍ SÍ SÍ NO sí NO NO

Nocardia otitidiscaviarum SÍ SÍ NO NO SÍ SÍ NO NO

Actinomadllra madllrae NO NO SÍ SÍ NO NO SÍ SÍ

Streptomyces somaliensis NO NO SÍ SÍ NO NO NO NO

Referencias: 1: tirosina, C: caseina, X: xantina, U: urea.

La identificación parcial de las principales especies patógenas de~

género puede lograrse a partir de pruebas bioquímicas, aunque el tiem-
po requerido para su realización es de varias semanas.
Entre estas pruebas se encuentran la determinación de la termo-
tolerancia, el crecimiento en agua gelatina da, el empleo de arabinosa.
D-manitol, L-ramnosa C)1110
~
unica fuente de carbono, la hidrolisis de
la mea, la producción d~ nitrato reductasa y la descomposición de 12
hipoxantina, adenina, testosterona, elastina, caseina y tirosina.

Pruebas adicionales
Pruebas adicionales, basadas en la sensibilidad antibiótica y eL
los perfiles enzimáticos, se han propuesto para la separación de las prin-
cipales especies de Nocardia, aunque no son universalmente aceptadas
El empleo de la PCR acoplada a endonucleasas de restricción pue-
de ser promisorio para la identificación rápida y precisa de estos mi-
croorganismos. La determinación de la sensibilidad antibiótica in vitr."
de la cepa recuperada puede ser necesaria cuando existe falta de res-
puesta a la terapéutica instituida:

Tratamiento
Debe tenerse en cuenta la estirpe bacteriana de sus agentes cau-
sales a la hora de realizar la elección del tratamiento antibiótico. Las

222
 ~
;: ::"

Nocaraosis ¡

sulfamidas y la asociación de TMS (cotrimoxazol) constituyen el tra-

tamiento de elección de las infecciones por Nocardia. La amicacina es
una alternativa en aquellos pacientes infectados por cepas resistentes,
los que no responden a las sulfamidas o en quienes éstas últimas no
pueden administrarse (alérgicos).
Mientras que ciertas cepas de N. asteroides y N. brasiliensis son sus-
ceptibles a las sulfamidas o al TMS, N .jarcinica y N. otitidiscaviarum son
resistentes, in vivo e in vitro. Las infecciones provocadas por N. asteroi-
des y N. jarcinica pueden tratarse con dosis elevadas de la asociación
de imipenem (o bien amoxicilina más ácido clavulánico) y amicacina.
Las infecciones por N. brasiliensis responden a las sulfamidas, a
TMS y también a los aminoglucQsidos. Las infecciones provocadas por
N. otitidiscaviarum deberán tratars~ on aminoglucósidos, combinados
con doxiciclina o minociclina ..

223
 -,

RESIDENCIA DE IABORATORIO
H.I.E.M ..I.
Mar del Plata

MICOSIS EN PACIENTES
•• o •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
CON SIDA

El deterioro de la IMC presente en los individuos con SIDA los

predispone a padecer un número importante de infecciones, entre ellas
las micosis. Tanto las micosis superficiales (principalmente candidia-
sis, dermatofitosis y aquellas asociadas a la presencia de Malassezia)
como las sistémicas (criptococosis, histoplasmosis y coccidioidomico-
sis) se presentan en estos pacientes con características clínicas particu-
lares, diferentes de las observadas en huéspedes inmunocompetentes.
Las manifestaciones clínicas de las micosis superficiales tienen
lugar generalmente cuando los recuentos de linfocitos T CD4+ son de
< 400 células/p.l y las lesiones se presentan extendidas y menos infla-
matorias que en el huésped inmunocompetente.

i Micosis más frecuentes en los pacientes con SIDA

,

Grupo Localización Enfermedad Agente callsal

Superficiales Mucosas Candidiasis Candída albícans y otras especies
de Candída
Cutáneas Dermatofitosis especies de Tríchophyton y Mícrosporum
Pi tirosporosis Malassezía spp.
i Sistémicas Cosmopolitas Criptococosis CryptocoCCllS neoformans varo neoformans
i
I Endémicas Histoplasmosis Hístoplasma capsulatllm
i
Coccidioidomicosis Coccídíoídes ímmítís
Penicilosis Penícillíllm marnefeí

Las micosis sistémicas se manifiestan con formas clínicas dise-

minadas y agudas, por lo general cuando los recuentos de linfocitos

225
i
"INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

T CD4+ son menores a 200 células/pJ. En ambos casos, la respuesta

terapéutica suele ser escasa, debido a la alteración de la rama celular
de la respuesta inmune que impide la eliminación absoluta los ele-
mentos fúngicos de los tejidos.
La metodología de diagnóstico micológico empleada en los pa-
cientes con SIDA puede diferir con la utilizada en los pacientes VIH
negativos. Los métodos directos poseen mayor sensibilidad debido c:
la gran cantidad de hongos presentes en los materiales clínicos, lo que
aumenta las posibilidades de su visualización y aislamiento.
La búsqueda de Acs séricos carece del valor que la misma posee
en las micosis cuando están presentes en pacientes inmunocompeten-
tes, debido a las fallas en la producción de los mismos.
Los métodos rápidos de diagnóstico, con elevadas sensibilidad y
especificidad, son aplicables a alguno de estos cuadros ante la nece-
sidad de establecer un diagnóstico etiológico e implementar el traL>
miento antifúngico de manera inmediata.
El tratamiento de las micosis es difícil en los pacientes con SIDA
y requiere de la administración de esquemas antifúngicos más agre-
sivos que los aplicados en huéspedes inmunocompetentes e inclusin:
el empleo de profilaxis antifúngica secundaria, a los efectos de evitar
las recaídas.
La profilaxis secundaria fue administrada antes de la incorpora-
ción de los tratamientos antiretrovirales de elevada eficacia (HAART
en el SIDA, durante toda la vida del paciente. Hoy, la negativización
de la carga viral y la elevación del recuento de linfocito s T CD4+ has-
ta cifras aceptables (;::O: 200 células/pJ) en tres estudios sucesivos (apro-
ximadamente 1 año), logrados por los HAART, permitirían la suspen-
sión de la profilaxis secundaria, continuando igualmente con los
controles clínicos y de laboratorio.
Los HAART consisten en la administración de al menos tres dro-
gas que contienen un mínimo de un inhibidor de la proteasa y/o un
inhibidor de la transcriptasa reversa no nucleósido y provocan una
marcada disminución de la capacidad replicativa del VIH.
En síntesis, la introducción de los HAART ha provocado una me-
jora de la respuesta inmune, una disminución en la prevalencia de en-
fermedades oportunistas, menor cantidad de internaciones y una re-
ducción de la mortalidad.

Candidiasis
La candidiasis orofaríngea se presenta en la casi totalidad de los
pacientes con SIDA (> 90%) en algún momento de la evolución de la

226
 -- --------,
Micosis en pacientes con SI DA ¡!¡i!;

enfermedad. La forma seudomembranosa o "muguet" compromete la

mucosa oral cubriéndola con una placa blanquecina formada por fi-
brina, leucocitos y seudomicelios. La misma puede por continuidad
extenderse al esófago o vías aéreas superiores y acompañarse de quei-
litis angular o de diferentes formas de glositis.
Si bien C. albicans es el agente causal más frecuente, otras espe-
cies del género Candida pueden provocar patología orofaríngea simi-
lar. Muchas de estas especies no albicans presentan un grado variable
de resistencia a los antifúngicos habituales (por ejemplo C. krusei y C.
glabrata).
Los modernos tratamientos antiretrovirales con inhibidores de las
proteasas (HAART) parecen actuar de manera directa sobre el meta-
bolismo de Candida, inhibiendo la síntesis de uno de sus factores de vi-
rulencia: las enzima s aspartil proteasas. Algunas de estas enzimas fún-
gicas son similares a las del VIH y parecen jugar un papel importante
en la invasión de las mucosas por parte de Candida. Como resultado
de esta actividad antifúngica, sumada a la restitución parcial de la res-
puesta inmune del huésped, se ha observado una mejor resolución de
las infecciones candidiásicas orofaríngeas cuando estas drogas antire-
trovirales son empleadas en los pacientes con SIDA. También es de im-
portancia el hecho de que se observa correlación entre la disminución
de los niveles plasmásticos de ARN del VIH y la disminución de la
portación asintomática orofaríngea de Candida y la reducción del pa-
decimiento de candidiasis orofaríngea, independientemente de los va-
lores de los recuentos de linfocito s T CD4+ de los pacientes.
La candidiasis esofágica se presenta en cerca del 15'10 de los pa-
cientes con SIDA. La infección candidiásica del esófago puede ser ge-
nuina o resultado de la sobreinfección fúngica sobre lesiones previas
provocadas por Herpes simplex y Citomegalovirus.
Fue reconocida desde el comienzo de la pandemia como una in-
fección marcadora en pacientes con factores de riesgo para la infec-
ción por el VIH. Otras localizaciones de la candidiasis en los pacien-
tes con SIDA son la laríngea, traqueal, bronquial, pulmonar y vaginal.

Dermatofitosis

Los cuadros más comúnmente provocados por los hongos der-

matofitos en los pacientes con SIDA son la tinea pedis, las onicomico-
sis y la tinea inguinal. No parecen ser más frecuentes en estos pacien-
tes que en los individuos VIH negativos. El agente productor de todas
ellas es en general Trichophyton rubrum, aunque otros dermatofitos pue-
den ser causantes de la infección en menor medida.

227
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Se trata por lo general de lesiones eritemato-escamosas extendi-

das más allá de los límites habituales que poseen en los huéspedes in-
munocompetentes. Se acompañan de escasa repercusión inflamatoria.
son de difícil tratamiento, inclusive con los antifúngicos específicos y
tienden a evolucionar con recidivas una vez suspendido este último.
La tinea pedis puede extenderse desde los espacios interdigita-
les hacia las plantas, bordes laterales e inclusive al dorso del pie. La.
onicomicosis puede afectar todas las uñas de manos y pies y presen-
tarse como "leuconiquia proximal profunda", considerada un "signo
de inmunodepresión".
La tinea cruris suele sobrepasar los límites habituales comprome-
tiendo la zona inferior del abdomen e inclusive la piel del escroto, he-
cho que no se observa frecuentemente en individuos inmunocompeten-
tesoOtras localizaciones probables son la piellampiña y cuero cabelludo.

Dermatitis seborreica
Es un desorden común entre los pacientes con SIDA cuya inci-
dencia es cercana al 30% en los portadores asintomáticos del VIH y
del 80% en los pacientes con SIDA (contra un 5% en la población ge-
neral). Se presenta en estadios tempranos del SIDA, con una forma
más inflamatoria y severa, un comienzo más agudo y una distribu-
ción más extensa que en los huéspedes inmunocompetentes.
Las lesiones son eritemato-pápulo-escamosas y se ubican en la
frente, los párpados, el mentón y el cuero cabelludo, regiones donde
Malassezia es biota habitual. En el pliegue inguinal puede confundir-
se clínica mente con la tiña cruris de etiología dermatofítica. El papel
etiológico de Malassezia en estos cuadros es controvertido y la supues-
ta relación se basa en la respuesta clínica de esta entidad al tratamien-
to antifúngico con KETO que además provoca la reducción del núme-
ro de levaduras presentes en las lesiones.

Foliculitis por Malassezia

Ciertas especies de Malassezia pueden provocar en los pacientes
con SIDA foliculitis, cuyas lesiones son máculo-pápulo-pustulosas, se
extienden más comúnmente a toda la superficie del tronco, la cara y
la raíz de los brazos y son pruriginosas. Se asocian por lo general a la
presencia de formas severas dermatitis seborreica.

Micosis sistémicas
Debido al deterioro inmunológico presente en el SIDA, las mico-
sis sistémicas asociadas a esta enfermedad presentan una gravedad

228

---- ------ -----------

 Micosis en pacientes con SIDA

inusitada, dando lugar a formas diseminadas y agudas que compro-

meten la vida del paciente. La diseminación hemática de sus agentes
causales es la regla a partir del foco pulmonar primario, dando lugar
él mÚltiples localizaciones.

Es difícil establecer si los episodios se deben a la reactivación de

infecciones latentes favorecidas por el estado de inmunodepresión pre-
sente o bien a infecciones recientes, producidas cuando la inmunode-
presión ya se encuentra instalada.
Los métodos directos de diagnóstico poseen mayor sensibilidad
que en los huéspedes inmunocompetentes, debido al elevado nÚme-
ro de hongos presentes en las lesiones y los materiales clínicos.

Criptococosis

Producida en más del 9 O'Yo de los casos por C. neoformans var, neo-
6mnans, es la micosis sistémica más frecuente entre los pacientes con
SIDA (5-30% de los casos, segÚn las regiones). Se presenta como una
meningitis o meningoencefalitis aguda o subaguda con LCR claro, pleo-
citosis linfocitaria de < 50 células/pl y abundantes levaduras capsu-
ladas en el sedimento.
Los síntomas consisten en cefalea y fiebre de más de una semana
de evolución, que no ceden con la administración de los analgésicos y
antipiréticos habituales. La localización en la piel puede dar lugar a le-
siones con un aspecto similar a las provocadas por el virus del Molusco
contagioso y en los pulmones, la criptococosis puede confundirse con la
neumocistosis, por las características clínicas y radiológicas del cuadro.
El esquema terapéutico de elección en los pacientes con cripto-
cocosis y SIDA consiste en un tratamiento agresivo de entrada con
AMB sola o asociada a 5-FC durante 2 semanas, seguido por otro de
consolidación con dosis elevadas de FLUCO (400-600 mg/ día) hasta
completar las 12 semanas. Posteriormente, y de acuerdo a los resulta-
dos de la evaluación clínica y de laboratorio, se pasa al mantenimien-
to con FLUCO, a razón de 200 mg/ día.

Histoplasmosis

Es la Única de las micosis endémicas de la Argentina que se aso-

cia con frecuencia al SIDA (cercana al 5%), probablemente debido a la
coincidencia de su área endémica con los grandes centros urbanos,
donde el SIDA también es endémico. Se manifiesta clínicamente con
una forma diseminada aguda, con pérdida de peso, fiebre, hepatoes-
plenomegalia, adenopatías y lesiones cutáneas y mucosas.

229
1: -------------- _
- INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

El diagnóstico se establece mediante la visualización microscópi-

ca con coloración de Giemsa y el aislamiento por cultivos del H. cap-
sulatwn a partir de materiales tales como LBA, punciones de médulc,
ósea o ganglios linfáticos, hemocultivos (técnica de lisis-centrifuga-
ción), escarificación o biopsia de lesiones cutáneas o mucosas, etc.
La determinación de Acs específicos posee una utilidad mucho
menor a la que presta en los individuos inmunocompetentes (es po-
sitiva en sólo 25% de los casos) debido a los defectos en la producción
de Acs. La detección del Ag parietal en diferentes fluidos biológico~
(sangre, LCR u orina), mediante RIE o ELISA, es muy sensible yes-
pecífica y posee valor diagnóstico y pronóstico.
El tratamiento de la histoplasmosis asociada al SIDA requiere de
la administración de AMB durante 12 semanas para luego continuar
con ITRA como dosis de mantenimiento. Las formas moderadas de
esta enfermedad pueden responder al ITRA en dosis elevadas come
tratamiento de ataque.

Coccidioidomicosis
Es endémica de extensas áreas desérticas de América y su aso-
ciación con el SIDA es frecuente en los. Estados Unidos, donde se en-
cuentran grandes centros urbanos dentro de estas regiones. Este he-
cho no se observa en la Argentina, donde el área endémica de Lc.
enfermedad es extensa, aunque carente de grandes centros urbano~
El número de enfermos diagnosticados en nuestro medio es escaso.
Suele presentarse como reactivación de una infección latente e
bien como primo infección pulmonar aguda. Adquiere un carácter agu-
do y diseminado que hace necesario el rápido tratamiento del pacien-
te para salvar su vida. El compromiso del SNC, con producción de
meningitis o meningoencefalitis, aumenta la gravedad del cuadro :-
torna aún más difícil su tratamiento. El diagnóstico se basa en la mi-
croscopía y los cultivos de los materiales obtenidos de las lesiones e
bien por la determinación de Acs sérico s -o en el LCR.

Penicilosis por P. marneffei

La infección provocada por Penicillium mameffei ha adquirido re-
levancia como "infección marcadora" entre los pacientes con SIDA en
el sudeste de Asia. El hongo es termodimorfo y produce colonias con
un pigmento de color rojo que
difunde al medio de cultivo.
La vía de infección es inhalatoria (primoinfección pulmonar) con
eventual diseminación hemática. Puede transcurrir en forma asinto-

230
------
 ------------------------ .

~
.":::.:;
Micosis en pacientes con SIDA",

::l1áticay reactivarse cuando coexisten fallas de la IMC o bien ocurrir

::uando la inmunodepresión ya se halla instalada.
La penicilosis se presenta con tos productiva e infiltrados pulmo-
::1aresen la radiografía de tórax, hepatoesplénomegalia, anemia, fie-
·'~re, pérdida de peso y lesiones cutáneas, todo lo cual provoca su con-
u
~sión con la histoplasmosis asociada al SIDA.
El diagnóstico se realiza a través de hemocultivos, punción de
:11édulaósea o bien escarificaciones y/ o biopsias de las lesiones cutá-
neas. P. mameffei se observa en las lesiones como células esféricas, ova-
:adas o alargadas, presentes dentro del citoplasma de las células fa-
;ocíticas ya diferencia de H. capsulatum poseen un tabique transversal
::livisorio. En los cortes de tejidos fijados su presencia puede recono-
cerse mediante IFD e inmunohistoquímica.
En los cultivos desarrolla colonias con pigmento rojo que difun-
::leal medio lo que permite diferenciado de otras especies de Penici-
iiillm que desarrollan como contaminantes habituales. La identifica-
ción definitiva deberá hacerse mediante la micromorfologíadel hongo
en preparaciones por disociación o microcultivos o mediante pruebas
de exoantígenos con Acs monoclonales.
Para la búsqueda de Acs puede emplearse la ID, aunque sólo es
positiva en el comienzo de la enfermedad, cuando la inmunodepre-
sión es menor. La IFD, empleando como Ag la fase parasitaria y las
conidias del hongo, también se emplea para la detección de Acs. La
ieterminación de la antigenemia puede hacerse mediante el empleo
de la AL, que aunque muy específica es poco sensible.

231
 --------------..-, -----------

RESIDENCIA DE lABORATORIO
H.I.E.M.l.
Mar del Plata

ANTIFÚNGICOS
•••••••••• 00 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Los antifúngicos son sustancias con actividad antibiótica¡ dele té-

rea sobre los hongos. Provocan daño en la célula fúngica por diversos
mecanismos¡ dando lugar, según el caso¡ a la muerte (actividad fun-
gicida) o a la inhibición de la multiplicación (efecto fungostático) de
los hongos.
Son empleados en el tratamiento y la profilaxis primaria (aplica-
da en pacientes con riesgo de padecer una micosis) y secundaria (pa-
ra evitar las recaídas en pacientes inmunocomprometidos exitosamen-
te tratados) de las micosis.
La disminución de la dosis fúngica agresora en los fluidos biológi-
cos y tejidos posibilita el control de la infección por parte de los meca-
nismos habituales de depuración (descamación epitelial y cutánea¡ fa-
gocitosis y lisis¡ etc.) implementados por el sistema inmune del huésped.
A diferencia de lo que ocurre con los antibióticos antibacterianos,
el número de antifúngicos disponibles para el tratamiento de las mi-
cosis es escaso¡ lo que reduce las posibilidades terapéuticas en el mo-
mento de la elección.

Espectro de acción de los antifúngicos

Puede ser amplio¡ cuando son efectivos frente a numerosos hon-

gos¡ como la AMB y los azoles¡ o bien reducido como la S-FC que po-
see actividad sobre un contado número de ellos.

Vías de administración de los antifúngicos

Los antifúngicos pueden aplicarse tópicamente sobre una lesión

superficial o en forma directa dentro de una localización profunda de
una micosis (articulación¡ SNC vejiga¡ etc.) ejerciendo su actividad di-
rectamente en el sitio de la infección. Cuando el proceso infeccioso es

233
,"
~ 1N
:""
'
r R O O U e e 1Ó N A L A M1 e o L o G ÍA MÉ o 1e A

diseminado y da lugar a múltiples localizaciones, la droga adminis-

trada por vía oral o endovenosa deberá llegar de manera ideal en con-
centraciones terapéuticas a estas últimas a través de la sangre.
La aplicación tópica es la preferida en las micosis superficiales
cutáneas y mucosas únicas y poco extendidas. Sobre ellas el antifún-
gico se aplica una o varias veces al día en forma de cremas, polvos,
gel es, soluciones o unguentos, etc. Allí, los antifúngicos se absorben
localmente y ejercen su acción terapéutica de manera directa, sin lle-
gar, o haciéndolo en forma despreciable, a la circulación y evitando
de esta forma los efectos tóxicos indeseables.
En ciertas localizaciones profundas, en las cuales los antifúngi-
cos pueden no llegar por la sangre en concentraciones útiles, éstos pue-
den ser introducidos directamente en los tejidos afectados por vía in-
tratecal (meningitis o meningoencefalitis graves), intraperitoneal
(peritonitis fúngicas), intraarticular (artritis fúngicas) o por irrigación
intravesical (infecciones vesicales micóticas en pacientes sondados).
Los tratamientos sistémicos, administrados por vía oral o endo-
venosa, son empleados en las infecciones fúngicas diseminadas e in-
vasoras, aunque también en las micosis superficiales muy extendidas,
cuando las lesiones son múltiples, en los huéspedes gravemente in-
munocomprometidos y en los cuadros rebeldes, sin respuesta clínica
a la terapéutica local.
Por lo general, en los pacientes gravemente inmunocomprome-
tidos, son de elección las drogas fungicidas, ya que en ellos los meca-
nismos defensivos no funcionan o lo hacen en forma deficiente, ha-
ciendo difícil o inclusive imposible remover a los agentes infecciosos,
Por el contrario, en las micosis que ocurren en huéspedes inmu-
nocompetentes, portadores de defectos inmunológicos menores, pue-
den emplearse antifúngicos con actividad fungostática o inclusive aque-
llas sustancias que promuevan los mecanismos naturales de depuración,

Tratamiento antifúngico etiológico y empírico

Si bien el diagnóstico etiológico de las micosis es deseable en to-
dos los casos, la evolución súbita de ciertos cuadros, en especial los
invasores, sumado a la falta de una metodología de diagnóstico rápi-
da y certera, obligan a la administración inmediata de un tratamien-
to antifúngico empírico.
Este último se basa en hallazgos clínicos, en la presencia de cau-
sas favorecedoras en el paciente y en el análisis de las condiciones epi-
demiológicas del medio. A diferencia del tratamiento etiológico, cu-
bre una amplia gama de probables agentes causales de la enfermedad.

234
 ----~
------ __iiii-c-.---~
••• --
~

Antifúngicos;

Por lo general sólo el fracaso del mismo provocará su suspención

y reemplazo por otro, mientras que ante una respuesta clínica favora-
ble, el tratamiento empírico se mantiene, aunque permanecerá en du-
da la etiología cierta del proceso en curso.

Medidas complementarias
Se asocian a los tratamientos antifúngicos para favorecer la acti-
vidad de los mecanismos naturales de defensa o bien en casos pun-
tuales pueden implementarse como único tratamiento. El empleo de
cada una de estas medidas no es igual en todas las micosis sino que
varía según el proceso infeccioso en cuestión y su localización.
Como ejemplo puede citarse el uso de sustancias queratolíticas
en el tratamiento de las micosis cutáneas debido a su actividad pro-
motora de la descamación normal de la piel, mecanismo que a su vez
favorece la eliminación del hongo. En el caso de los intertrigos candi-
diásicos pueden ser efectivas las medidas tendientes a eliminar la hu-
medad local y favorecer la ventilación de la lesión.
En el caso de las micosis invasoras, la remoción quirúrgica de los
tejidos necrosados infectados y de aquellos desvitalizados en los alre-
dedores de la lesión, disminuye el volumen de los tejidos agredidos
e impide la progresión de la infección a los circundantes. En el caso
particular de la aspergilosis cavitaria pulmonar, el único tratamiento
actualmente disponible es la resección de las cavidades y la bola fún-
gica presente en su interior mediante procedimientos quirúrgicos.
También la remoción de los tejidos infectados se aplica en las mi-
cosis superficiales que afectan a los pelos del cuero cabelludo (depila-
ción) ya las uñas (corte de las porciones distales afectadas). La extrac-
ción de dispositivos contaminados (sondas vesicales, catéteres venosos,
válvulas cardíacas, dispositivos de derivación de LCR y otros) contri-
buye a la resolución de las micosis que tienen su origen en ellos.
El control de las causas favorecedoras es de gran importancia en
el tratamiento de las micosis oportunistas, donde ellas juegan un pa-
pel relevante en su etiopatogenia. La disminución de las dosis de las
drogas con actividad inmunodepresora, el control de la acidosis dia-
bética o la recuperación de número de neutrófilos, poseen según el ca-
so, tanta importancia como la administración de un tratamiento anti-
fúngico efectivo.

Tratamiento de las micosis con inmunomoduladores

Para mejorar los resultados obtenidos con los compuestos anti-
fúngicos en el tratamiento de las micosis, se intenta actualmente la

235
,,' INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

asociación de estos últimos con sustancias moduladoras de la respues-

ta inmune.
Al respecto¡ los fagocitos humanos han mostrado una capacid2c~
cooperadora con la actividad de los antifúngicos cuando son estimL:-
lados por determinadas citoquinas, ya sea en la inhibición del cree:-
miento como en la destrucción de los patógenos fúngicos in vitro.
También los Acs formados contra el PSC de C. neoformans han f2.-
cilitado el control de la criptococosis experimental murina¡ actuané\~
de manera conjunta con los antifúngicos, lo cual podría emplearse e::-
la enfermedad humana. A su vez, ha sido comprobada la efectividaé
del factor estimulante de colonias de granulocitos en el tratamientc
de la candidiasis humana.

Profilaxis antifúngica

Se aplica a individuos sanos que presentan factores de riesgo qUe

los hacen susceptibles de padecer un determinado tipo de micosis (prc-
filaxis primaria) o a individuos curados mediante un tratamiento ar.-
tifúngico exitoso pero que mantienen el defecto inmune subyacente
a los efectos de evitar la recaída (profilaxis secundaria).
La profilaxis primaria se ha empleado con éxito en la prevenciór.
de la PCP en individuos con < 200 linfocitos T CD4+/]1l y de la histc-
plasmosis y la criptococosis en personas con < 100 linfocito s T CD4+ /].11
Debido al peligro potencial de las interacciones medicamentosas, del
desarrollo de cepas de Candida sp. resistentes a los antifúngicos azóli-
cos (cuando estos últimos son empleados en la profilaxis) y del eleva-
do costo de su implementación, su uso sólo se justifica en el caso de
la PCP.
La profilaxis secundaria está indicada en las micosis sistémicas
asociadas al SIDA. Se recurre al FLUCO en el caso de la criptococosis
y al ITRA en la histoplasmosis, los cuales¡ antes de la incorporaciór
de los HAART, se administraban durante toda la vida del paciente.

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción de losompuestos

~ antifúngicos es dife-
rente en cada uno de los mismose.iñ.clusive pueden ser múltiples pa-
ra una determinada droga. Actúan"sobre distintos pasos de las vías
metabólicas de la célula fúngica y los efectos deletéreos provocados
llevan a la detención de la multiplicación (efecto fungostático) o bien
a la muerte de la célula (efecto fungicida) cuando el daño es más im-
portante.

236
__________ .. nn __
 A n tifú n9ieos ¡"-

Sitios de bloqueo de la síntesis de ergosterol por los antifúngicos imidazólicos

v allilaminas

,-\cetilCoA -7 Escualeno -7 Lanosterol -7 Ergosterol -7 Membrana celular

11 11
ALLILAMINAS IMIDAZÓLICOS
TRIAZÓLICOS

La AMB se une al ergosterol de la membrana celular fúngica pro-

:luciendo poros o canales por donde escapan moléculas necesarias pa-
:-a la supervivencia del hongo. Los azoles en cambio actúan sobre la en-
zima 14 cx-demetilasa dependiente del citocromo P450, inhibiendo la
::íntesis de ergosterol, mientras que las allilaminas hacen lo propio so-
c,re la escualeno epoxidasa, perteneciente a la misma vía metabólica.
La griseofulvina interfiere la síntesis de ADN fúngico, inhibe la
::llitosis en la metafase y altera el desarrollo de las hifas. Las equino-
::andinas actúan sobre la enzima 1-3 p-glucano sintetasa y las nikko-
::l1icinas sobre la quintina sintetasa, enzima s que intervienen en la sín-
e~sis de la pared celular fúngica. Por último, la S-FC bloquea la síntesis
je ADN y ARN fúngicos.

Aspectos generales de los compuestos antifúngicos

Sitío de accíón Vía de admínístracíón Espectro de accíón

,,'\lB Ergosteral de la membrana EV o local Amplio
celular produciendo canales
'<istatina por donde escapan moléculas Local Reducido ín vívo
fúngicas indispensables (principalmente Candída)
,-",zoles 14 (X-demetilasa dependiente Oral, local o EV
de la enzima citocramo P450 según la droga Amplio
0riseofulvina Síntesis de ADN,
metafase de la mitosis Oral o local Reducido
(Tiña microspÓrica y
otras dermatofitosis)
--"llilaminas Escualeno epoxidasa Oral Reducido
merma tofitosis)
:::quinocandinas (1-13) -~glicano sintetasa EV Aspergilosis invasora
y candidiasis sistémica
Amorolfinas 1~4 reductasa/ 7
~ 8~ Local Dermatofitos
isomerasas
'-.:ikomicinas Síntesis de la quitina sintetasa Actualmente sÓlo se emplea
experimentalmente
~
-fluorocitosina Síntesis de Oral o EV Reducido
ADN y ARN fúngicos asociada a AME en la
criptococosis y
candidiasis

237
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Resistencia a los antifúngicos

La resistencia de un hongo a la actividad de un antifúngico pue-

de ser intrínseca, primaria o secundaria. Es intrínseca para un deter-
minado compuesto cuando ningún miembro de la especie es sensible
al mismo, primaria cuando es genéticamente determinada, sin un con-
tacto previo con el antifúngico o secundaria o adquirida, cuando ocu-
rre luego del contacto repetido del hongo con el antifúngico. Se hable
de multirresistencia, cuando una cepa o especie fúngica es resistente
a múltiples antifúngicos.
Entre los mecanismos involucrados en la producción de resisten-
cia a los antifúngicos se encuentra la elaboración exagerada de la en-
zima blanco de la actividad del antifúngico por parte de la célula fún-
~
gica, lo cual da como resultado una inhibición sólo parcial de la \íe.
metabólica afectada.
También los cambios en la estructura química de los sitios de ac-
ción del antifúngico, la expulsión del antifúngico fuera de la célula C'
través de una "bomba de flujo" o la prevención de la entrada de le
droga a la célula a nivel de la pared celular o la membrana plasmáti-
ca pueden estar implicados en la producción de resistencia.

Mecanismos involucrados en la resistencia a los antifúngicos

e producción exagerada de la enzima blanco de la actividad del antifúngico con inhibició:~

sólo parcia] de la vía metabólica afectada,
@ cambios en la estructura química de los sitios de actividad del antifúngico,
e expulsión del antifúngico fuera de la célula a través de una "bomba de flujo",
e prevención de la entrada de la droga a la célula al nivel de la pared celular o la membra:-.c
plasmática,
@ elaboración de un puente metabólico permite compensar la pérdida de una función ocasL-,
nada por el compuesto antifúngico sobre una determinada vía metabólica,
Inhibición de ciertas enzimas fúngicas encargadas de convertir a ciertas drogas a su fOlT"
activa y
secreción al exterior de la célula de sustancias que inactivan a los compuestos antifúng<
coso

La elaboración de un puente metabólico permite compensar l?

pérdida de una función ocasionada por el antifúngico sobre una de-
terminada vía metabólica. También la inhibición de ciertas enzim2~
fúngicas encargadas de convertir a los antifúngicos en su forma acti-
va y la secreción al exterior de la célula de sustancias que los inacti-
van, deben tenerse en cuenta como mecanismos involucrados en 1C'
generación de resistencia.

238
----------- .. ---------
 -
Antifúngicos .c

Presión de selección de los antifúngicos

Es un mecanismo consistente en la selección de cepas resistentes

. un determinado antifúngico a partir de la exposición continua de
.:-5 mismas al compuesto. Es un fenómeno observado cada vez con
::--.avorfrecuencia en ciertas especies fúngicas debido al empleo pro-
. :-·ngado de los antifúngicos, ya sea como tratamiento de ataque o pro-
::;aX1S.

La droga empleada selecciona entre la población fúngica ataca-

?~las escasas células genéticamente resistentes (normalmente presen-
:25 en toda población microbiana), las cuales luego se multiplican li-
,':'emente y pasan a ser la población predominante.
El fenómeno ha sido observado por ejemplo en los pacientes con
:::rOA tras la administración del FLUCO, el cual puede dar lugar a la
c?a.rición de Candida krllsei como agente causal de candidiasis orofa-
:'::lgea. Además de esta especie, que es genéticamente resistente al FLU-
:::0. se han recuperado de estos pacientes cepas de C. albicans con va-
~'res de CIM más elevados que los habituales al FLUCO. Tal como ha
=
=·,::urrido previamente con los antibiótico s antibacterianos, es proba-
,-le que con el correr de los años y el empleo cada vez más frecuente
5e los antifúngicos, se produzcan nuevas selecciones de cepas o espe-
:ies resistentes.

Efectos adversos de la administración de antifúngicos

La administración de un tratamiento antifúngico no está exenta

le riesgos, ya que a los efectos benéficos se suman otros no deseados,
,1ue producen daño en diferentes tejidos y pueden hacer problemáti-
:0 o imposible su empleo, Los efectos benéficos y adversos de las dro-

;as antifúngicas deben ser sopesados en el momento de su prescrip-

:ión así como también deben tenerse en cuenta las interacciones
medicamentosas con otros tratamientos concomitantes.
Previo a la iniciación del tratamiento y durante el mismo, ellabo-
:atorio general, a través de los estudios hematológicos, de la coagula-
dón, de la función hepática y renal, etc., juega un papel preponderante
en la detección de los efectos indeseables provocados por la administra-
ción de los antifúngicos o de aquellos que impidan su administración.
El monitoreo de los niveles sanguíneos de los antifúngicos sería
deseable en todos los casos, sobre todo en aquellos donde las dosis tó-
xica y la terapéutica poseen valores muy cercanos, aunque es imprac-
ticable por el momento fuera de países con recursos y tecnología avan-
zada.

239
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

ANTIFÚNGICOS POllENOS

Es el grupo de antifúngicos más importante y entre ellos se des-

tacan la AMB y la nistatina/ que actúan dañando la membrana celu-
lar de los hongos/ provocando la pérdida de moléculas intracelulares
indispensables y la posterior destrucción celular.

Anfotericina B

Altamente efectiva/ la AMB no ha sido aún superada por otros

antifúngicos más modernos. Son sensibles a ella la mayor parte de los
hongos patógenos/ excepto los dermatofitos y es rara la presencia de
resistencia genética (Candida lusitaniae o Pseudallescheria boydii) o ad-
quirida.
Es la droga de elección en las infecciones fúngicas del SNC y en
las sistémicas e invasoras graves presentes en huéspedes inmunocom-
prometidos y de manera general cuando se requiere una actividad fun-
gicida in vivo (mucormicosis/ aspergilosis invasora/ candidiasis dise-
minada/ criptococosis y formas agudas y diseminadas de las MSE).
Las características anfipáticas de la AMB le permiten unirse al er-
gosterol de la membrana celular fúngica e intercalarse en ella/ forman-
do canales o poros/ con la consecuente perdida de potasio/ destruc-
ción del gradiente de protones y alteración del metabolismo fúngico,
a lo que se suma un daño celular oxidativo.
Su elevada toxicidad da lugar a efectos adversos que ocurren tan-
to en el momento de su infusión endovenosa como durante el trans-
curso del tratamiento. Entre los primeros se hallan nauseas/ vómitos,
flebitis en el sitio de la venopuntura y escalofríos/ que pueden contro-
larse con la premedicación con antihistamínicos/ corticoides/ parace-
tamol y heparina.
Los efectos adversos relacionados a su administración continua
provocan daño renal (insuficiencia renal)/ hemático (anemia) y altera-
ciones del medio interno (hipopotasemia e hipomagnesemia)/ que pue-
den obligar a la suspensión/ la disminución de la dosis o la adminis-
tración día por medio.
Los pacientes deben ser controlados al menos semanalmente por
el laboratorio mediante hemogramas/ determinación de la urea y la
creatinina sanguíneas/ ionograma y sedimento urinario/ entre otros.
La resistencia a la AMB es excepcional y aparece en forma lenta
en cepas aisladas de pacientes previamente tratados con ella. Ha sido
observada en aislamientos de Candida lusitaniae/ especies de Fusariu11l,
Trichosporon beigelii/ Pseudallescheria boydií y Scedosporium prolificans.

240
 -
Antifúngicos!

AMB asociada a lípidos

Se incluyen en este grupo la AMB liposomal (encapsulada en li-
posomas que contienen fosfolípidos), la AMB complejo lipídico (com-
plejos con fosfolípidos) y la AMB dispersión coloidal (complejos con
sulfato de colesterol).
Poseen menor toxicidad, fundamentalmente a nivel renal, y al me-
nos igual actividad antifúngica que la AMB desoxicolato, lo que per-
mite su administración en dosis varias veces más elevadas que la an-
terior. Su infusión puede hacerse en forma más rápida y posee un mejor
acceso al interior de las células fagocíticas, lo cual permite atacar los
hongos localizados en su interior.
Estarían indicadas en las micosis invasoras graves, como la can-
didiasis sistémica, la mucormicosis o la aspergilosis invasora, en las
cuales es necesaria una terapéutica antifúngica agresiva y cuando las
mismas no han respondido a la administración previa de AMB deso-
xicolato. Un aspecto que limita su empleo es el elevado costo de estas
formulaciones.

Nistatina

Su espectro de acción es estrecho y comprende fundamentalmen-

te a las levaduras del género Candida. Se administra por vía oral (no
se absorbe en el ámbito intestinal) o vaginal (óvulos o tabletas) para
el tratamiento de cuadros superficiales candidiásicos localizados en
las mucosas (candidiasis orofaríngea y vaginal).
Puede emplearse de manera profiláctica para eliminar la flora mi-
cótica intestinal antes de intervenciones quirúrgicas intestinales o con
fines diversos. Actualmente se encuentra en vías de investigación una
formulación liposomal de la nistatina.

Pimaricina

Es un polieno usado para el tratamiento de las queratomicosis

(úlceras de córnea) con gran eficacia terapéutica. Es aplicado local-
mente por instilación oftálmica en concentraciones de 2,5-5,0%,ya sea
. como droga única o asociada a anfotericina B o azoles, tanto tópicos
como sistémicos, según la severidad de la infección.
La pimaricina es recomendada en las infecciones provocadas por
hongos filamentos os, tales como las especies de Fusarium, Cunningha-
mella y Acremonium, Exserohilum rostratum y Pseudallescheria boydii. En
cambio, las especies de Aspergillus y los dermatofitos son resistentes
a la pimaricina.

241
• INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

COMPUESTOS AZÓLlCOS

Bloquean la síntesis de ergosterol, inhibiendo la enzima 14 a-de-

metilasa, asociada a la citocromo P450, Según su estructura química
se dividen en imidazólicos (miconazol, cotrimazol, KEIO, etc) y tria-
zólicos (ITRA y FLUCO). El metabolismo de todos ellos se realiza en
el hígado y sus efectos adversos más importantes se ejercen sobre el
hepatocito, de allí la importancia del laboratorio en el control de los
pacientes medicados a través de las pruebas de función hepática.
Su espectro de acción es amplio e incluye en forma total o par-
cial a los dermatofitos, las levaduras del género Candida y Malassezin
los agentes causales de las MSE, los hongos dematiáceos, los hifomi-
cetos hialinos, C. neoformans y otros.

Ketoconazol

Debido a su hepatotoxicidad, su empleo sistémico ha dado pase

a otros azólicos menos tóxicos y más efectivos. Luego de su adminis-
tración por vía oral, su absorción intestinal necesita de un pH estomc.-
cal ácido, no siempre presente, sobre todo en pacientes con SIDA.
Se emplea localmente en forma de crema, polvo o champú en e:
tratamiento de la pitiriasis versicolor y otras afecciones relacionade.~
con la presencia de Malassezia en las lesiones (dermatitis seborreica
Su empleo sistémico se justifica en infecciones por Malassezia en pe-
cientes con SIDA, cuando hay lesiones múltiples o extendidas que n,:
responden a otros antifúngicos. Ha sido desplazado por el lIRA en E:-
tratamiento de las formas crónicas de las MSE.

ITRA

Se emplea por vía oral en el tratamiento de las formas cróniccc

de la histoplasmosis, coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis as~
como en ciertas formas moderadas de aspergilosis invasora. Es efe·c-
tivo en el tratamiento las candidiasis orofaríngeas provocadas por e
Jcrusei o en aquellas que no responden al FLUCO, en el control de >
candidiasis vaginal, la candidiasis mucocutánea crónica y las onicc-
micosis candidiásicas y tricofíticas, aunque en este último caso det"
administrarse en forma prolongada.
La incorporación de la ciclodextrina como vehículo del ITRA pe:-
mite el empleo intravenoso del antifúngico y como solución por \-i=
oral, mejorando sus propiedades farmacocinéticas y biodisponibilidac~

242
 Antifúngicos .•

FL ueo

Debido a su hidrosolubilidad, bajos valores de unión a las pro-

teínas plasmáticas, excreción en forma activa en la orina y su pasaje a
través de la barrera hematoencefálica, el FLUCO es usado en el trata-
miento de las meningitis micóticas (cuando no puede emplearse o no
hay respuesta clínica y micológica a la AMB) y en las infecciones uri-
narias, debido a su excreción en forma activa con la orina.
Es el tratamiento de elección de la candidiasis orofaríngea y eso-
fágica en pacientes con SIDA y se emplea en la criptococosis, ya sea
como tratamiento de ataque o como profilaxis secundaria. Es eficaz
en el control de la candidiasis vaginal y la candidiasis mucocutánea
crónica y también en las dermatofitosis, especialmente las onicomico-
sis, las cuales requieren de su administración prolongada. Ha sido em-
pleado con éxito en algunos casos de candidiasis diseminada crónica
con neutropenia controlada.

Modernos triazoles

Actualmente nuevos compuestos triazólicos se encuentran bajo

investigación: los más importantes son voriconazol, posaconazol y re-
\'uconazol. La información disponible los señala como posibles can-
didatos para su empleo en el tratamiento de micosis invasoras provo-
cadas por diferentes especies de Candida, Aspergillus y Cryptococcus
;¡eoformans. La susceptibilidad de las especies de Fusarium, de los hon-
gos dematiáceos y de los Mucorales es variable para cada una de ellas.

OTROS COMPUESTOS ANTIFÚNGICOS

Amorolfina

Inhibe las enzimas fúngicas delta 14 reductasa/ delta 7-delta 8 iso-

merasa provocando una depleción de ergosterol y acumulación de ig-
nosterol en la membrana citoplasmática. La pared celular fúngica se
yuelve más gruesa y se producen depósitos de quitina dentro y fuera
de ella.
Tiene actividad fungicida sobre los dermatofitos y son emplea-
dos para el tratamiento tópico de las onicomicosis distales, aplicada
localmente como laca 1 o 3 veces por semana, durante 6 a 12 meses,
según se trate de las uñas de las manos o los pies, respectivamente.

243
¡'lit INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Se ha mostrado activa frente a otros hongos filamentosos causantes

de onicomicosis tales como las especies de Scytalidill71l, hongos dema-
tiáceos y Scoplllariopsis brevicalllis
La formulación como laca al 5% tiene la ventaja de formar una
película insoluble en agua sobre la superficie de la uña, que perma-
nece en el sitio de aplicación durante semanas, a la manera de un de-
pósito de la droga.

Tolnaftato

Es un antimicótico tópico derivado del tiocarbamato, cuyo espec-

tro de acción se limita a los dermatofitos. Inhibe la síntesis de ergos-
terol únicamente a nivel de la escualeno epoxidasa, provocando la acu-
mulación de esta última enzima. Este mecanismo es similar al observado
en las allilaminas.

Allilaminas

Bloquean la síntesis de ergosterol al nivel de la enzima escuale-

no epoxidasa. La terbinafina (aplicada localmente o por vía oral) y la
naftifina (localmente) se emplean en el tratamiento de las micosis su-
perficiales, principalmente las provocadas por dermatofitos.
La administración oral de terbinafina durante no menos de 4 me-
ses, ha sido eficaz en el tratamiento de las onicomicosis tricofíticas de
los pies, inclusive en aquellos casos donde otros antifúngicos han fa-
llado. No es efectiva en el tratamiento de la pitiriasis versicolor.

Griseofulvina
Producida por el Penicilliu71l griseofulvu71l, se mantiene como tra-
tamiento de elección para las tiñas del cuero cabelludo producidas por
MicrospOrll71l canis, la más frecuente en nuestro medio. Hasta el adve-
nimiento de los modernos azoles fue la droga empleada en el trata-
miento por vía sistémica de las micosis superficiales producidas por
los dermatofitos.
Su unión a las proteínas microtubulares promueve la inhibición
de la mitosis celular asociada a la inhibición de la síntesis de ADI\"
fúngico.
Se administra por vía oral, acompañada de un alimento graso pa-
ra mejorar su absorción. Alcanza la piel y los pelos, donde se deposi-
ta en las células precursoras de la queratina. Su uso durante lapsos
prolongados puede ocasionar reacciones adversas tales como cefaleas,
nauseas y vómitos.

244
 -
A n t i f ú n 9 i e o s,

S-flucytosina (S-FC)

Transportada dentro de la célula fúngica por la enzima citosina

permeasa, es allí transformada en 5-fluoracilo por la citosina deami-
nasa. La incorporación al ARN del 5-fluoracilo en lugar del uracilo
provoca alteraciones en la síntesis proteica de la célulafúngica. Blo-
quea también la timidilato sintetasa, lo que provoca la inhibición de
la síntesis de ADN celular.
Sus efectos adversos sobre la médula ósea se manifiestan cuando
los niveles sanguíneos superan los 100 J.1g/mt lo que hace preciso el
monitoreo de su concentración sanguínea. Su sinergia con la AMB (em-
pleada en el tratamiento de la candidiasis diseminada y la criptococo-
sis) permite disminuir la dosis de esta última y de esta forma reducir
su toxicidad. Se emplea en el tratamiento de algunas formas de cromo-
micosis. No debe emplearse como droga única enel tratamiento de in-
fecciones por levaduras debido a la rápida aparición de resistencia se-
cundaria.

Piridonas

La ciclopirox olamina (droga símbolo de este grupo) es un deri-

vado dE:la hidroxipiridona que actúa inhibiendo la captación de me-
tabolitos esenciales para la célula fúngica. Tiene actividad fungicida
y se emplea en forma de crema, loción o polvo en el tratamiento de
las dermatofitosis.

Haloprogin
Es un éter fenólico halogenado con actividad fungicida sobre hon-
gos dermatofitos y del género Candida. Se aplica localmente en las le-
siones (principalmente en la tinea pedis) en forma de crema o solu-
ción, 2 veces por día durante 2 a 4 semanas.

Nikomicinas
Actúan sobre la enzima fúngica quintin sintetasa, inhibiendo la sín-
tesis de la quitina, constituyente importante de la pared celular de los
hongos. Ha sido efectiva en modelos experimentales de coccidioidomi-
cosis y blastomicosis, erradicando a Coccidioides immitis de los tejidos.

Lipopéptidos
Las neumocandinas y echinocandinas actúan como inhibidores
de la enzima 1-3 -~glucano sintetasa, que interviene en la síntesis del

245
 '¡ 1 N r R O D U e e 1 Ó N A L A M 1 e o L o GÍ A M É DIe A

1-3 -~glucano, componente de la pared celular de la mayor parte de

los hongos, a excepción de los Zygomycotina. Su sitio de acción, au-
sente en las células de los mamíferos, permitiría su empleo en huma-
nos con relativa seguridad.
Estudios in vitro y en modelos animales han mostrado su efica-
cia en la aspergilosis, neumocistosis y candidiasis, aunque no en la
criptococosis. C. neoformans contiene en su estructura parietal mayo-
ritariamente a-glucanos y 1-6 -~glucanos y por lo tanto es resistente
a estos compuestos. Una echinocandina, la caspofungina, se encuen-
tra hoy disponible como una alternativa para el tratamiento de la as-
pergilosis invasora, cuando no hubo respuesta clínica o bien está con-
traindicado el empleo de AMB.

Benzo (a)-naftacenequinonas
Incluyen las benanomicinas y las pradimicinas como familias re-
presentativas. El mecanismo de acción es fungicida y dependiente de
la presencia de CaH y podría ser debida a cambios fisicoquimicos de
la superficie celular que facilitarían su destrucción por las células fa-
gocíticas. Su espectro de acción incluye a especies de Candida, A. f1l-
migatlls, C. neoformans y P. carinii.

Depsipétidos cíclicos
La aureobasidina A, uno de los antifúngicos producidos por Au-
reobasidillm pll11lllans, posee actividad fungicida provocada mediantf
alteración de la integridad de la membrana celular fúngica. Posee ac-
tividad sobre especies de Candida, A. fll711igatzls y c. neofonnans.

Acido undecilénico
Es un ácido graso insaturado con capacidad primariamente fun-
gostática, aunque fungicida cuando la dosis empleada es elevada y 12
exposición prolongada. Las preparaciones que contienen ácido unde-
cilénico son empleadas localmente sobre las lesiones en el tratamien-
to de las dermatofitosis.

Ioduro de potasio
La solución saturada de ioduro de potasio (1 g/ml) ha sido el tre.-
tamiento de elección de las formas cutáneas de esporotricosis. Sus efec-
tos colaterales pueden ser controlados la mayor parte de las veces é'

246
"-----------
 -
Antirúngicos

su costo es mucho menor al del ITRA, antifúngico que también se mues-

tra efectivo en el tratamiento de esta micosis.

Ungiiento de Whitfield

Compuesto por 3'Yo de ácido salicílico y 6% de ácido benzoico es

ampliamente empleado en preparaciones tópicas por sus propiedades
queratolíticas, fundamentalmente en las dermatofitosis.

247
 ---------------~

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD
IN VITRO A lOS ANTlFÚNGICOS
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• oo •••••• oo •••••

A diferencia de lo ocurrido en el campo de la bacteriología, las

pruebas de susceptibilidad in vitro a los antibióticos antifúngicos, no
sufrieron un desarrollo importante sino hasta épocas recientes. Mu-
chas de las técnicas desarrolladas son similares a las empleadas habi-
tualmente en el campo de la bacteriología para iguales usos.
Entre los métodos disponibles se encuentran los de macro y mi-
crodilución en caldo (ambos son similares con excepción del volumen
de medio empleado) y algunos métodos que emplean la difusión en
agar, aunque estos últimos no tienen aún aceptación universal.
Entre los obstáculos presentes con la metodología empleada se
encuentra la falta de relación de los resultados obtenidos in vitro con
aquellos logrados con el empleo de los antifúngicos in vivo, en huma-
nos y modelos animales, así como la imposibilidad para reproducir
muchas de las pruebas en diferentes laboratorios. Esto último se de-
be en parte a los numerosos factores que pueden incidir de alguna ma-
nera en los resultados obtenidos.
Entre los factores a tener en cuenta se destacan la determinación
del punto de corte (punto que determina la susceptibilidad o resisten-
cia de un determinado aislamiento a una droga), el tamaño del inócu-
lo, la duración y la temperatura de la incubación y el tipo de medio
de cultivo empleado para realizar la prueba.

Factores que pueden alterar los resultados de las pruebas de susceptibilidad

antifúngica in vitro

• tamaño del inóculo

• duraciÓn de la incubaciÓn
temperatura de incubación
• tipo de medio de cultivo empleado para realizar la prueba
• método de lectura
• determinaciÓn del punto de corte

249
~
----
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Estandarización de la metodología

Para aunar criterios en la realización de las pruebas, el National

Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) ha propuesto
ciertos lineamientos generales.
El inóculo a emplear será de 0,5-2,5 x 103 Unidades Formadoras
de Colonias/mI, con una turbidez comparable con el 0,5 de la escala
de McFarland. La temperatura de incubación ha sido fijada en 35°C
y el tiempo de incubación en 48 h para las cepas de Candida y de 72 h
para las de Cryptococcus neoformans. Se ha dispuesto el empleo de me-
dio de cultivo sintético RPMI-1640, con un pH de 7,0 y el agregado de
3-[N-morfolino ]-ácido propanosulfónico (MOPS).
El punto de corte ha sido establecido en una disminución del 100%
en la turbidez con respecto al control en el caso de la AME y una in-
hibición prominente en el de los azoles y 5-Fe. La lectura de los re-
sultados se hará visualmente o mediante espectrofotometría.
Estos lineamientos son sólo aplicables a pruebas de susceptibilidad
llevadas a cabo sobre cepas de Cryptococcus neoformans variedad neofor-
mans y especies de Candida con los métodos de macro y microdilución,

Lineamientos de la NCCLS para las pruebas de susceptibilidad in vitro La anti-

fúngicos

medio de cultivo caldo RPMI-1640

buffer MOPS (0,165 M)
pH 7
inóculo fúngico 0,5-2,5 x 103 UFC/ml
temperatura de incubación 35°C
duración de la incubación 48 h (Candida) o 72 h (c. neoformans)
punto de corte 100%de inhibición (ausencia de turbidez) para AMB y 80%
de inhibición del crecimiento para azoles y 5-FC, respecto
del control
lectura visual o espectrofotométrica

La realización de estas pruebas se encuentra reservada para la-

boratorios de elevada complejidad o bien centros de referencia. Las
pruebas de susceptibilidad antifúngica para los hongos filamentosos
son una asignatura pendiente de la micología y actualmente se hallan
encaminados numerosos esfuerzos para lograr su puesta a punto de-
finitiva.

250
 Susceptibilidad a los anfifúngicos.

Exigencias de la NCCLS para realizar pruebas de susceptibilidad

a los antifúngicos in vitro

• la cepa a probar deberá estar identificada mínimamente al nivel de especie

debe ser segura la pureza del aislamiento para evitar contaminaciones con bacterias u
otras levaduras
deben incluirse en la prueba 2 controles de calidad provistos por el NCCLS (cepas de C.
parapsilosisy C. krusei) cuyos valores de CIM son conocidos y estables para AMB, 5-flu-
rocitosina, KETO, ITRA Y FLUCO.

Pruebas de susceptibilidad antifúngica disponibles

Entre las pruebas de susceptibilidad antifúngica disponibles se
encuentran los métodos de dilución en caldo y de difusión en medio
sólido.

Métodos de difusión con discos

Con una metodología similar a la empleada en bacteriología, es-
ta técnica se encuentra con el inconveniente de la falta de difusión de
los antifúngicos en el agar y la falta de relevancia clínica de los pun-
tos de corte establecidos.
Se observó sin embargo correlación entre los valores de CIM y
los diámetros de los halos de inhibición alrededor de los discos para
el FLUCO y la S-FC, ambos solubles en agua. Este método necesita to-
davía de una mejor evaluación.

Métodos de difusión con tabletas

Las tabletas que contienen e! antibiótico en una concentración de-
terminada son colocadas en el medio de cultivo, en donde provocan
la inhibición del crecimiento fúngico. Posee la ventaja de la estabili-
dad del antifúngico contenido en las tabletas (cercana a 4 años).

E test
Es una técnica cuantitativa consistente en una tira embebida con
un gradiente de concentración del antifúngico a probar, la cual se de-
posita sobre un medio sólido en el que previamente se ha sembrado
el hongo del cual se desea conocer la susceptibilidad.
La intersección del área de inhibición (de forma elíptica) del de-
sarrollo del hongo sobre el borde de la tira indican la concentración
inhibitoria mínima del antifúngico con respecto al hongo.

251
 · INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Las experiencias llevadas a cabo a la fecha, comparando este mé-

todo con el de referencia de la NCCLS, han mostrado falta de corre-
lación en muchos casos y correlación en otros, por lo cual son necesa-
rias un mayor número de pruebas antes de su aceptación universal.

Dilución en caldo

Puede implementarse como una prueba de macro o microdilu-

ción y su realización e interpretación son similares al método emplea-
do para la determinación de la CIM en bacteriología. De manera sim-
ple, un inóculo de la cepa aislada es incubado con diluciones del
antifúngico en cuestión y el resultado es leído luego de la incubación,
como inhibición del desarrollo o crecimiento del hongo.

Criterios alternativos para la lectura de los resultados

La lectura visual de los resultados obtenidos con las pruebas an-

tes mencionadas constituye un hecho subjetivo, que puede ser inter-
pretado de manera distinta por diferentes observadores y por lo tan-
to alterar la posibilidad de reproducir los métodos.
Para salvar los posibles errores y hacer más objetiva la lectura se
han propuesto la determinación de la CIM a través de métodos espec-
trofotométrico y colorimétrico.

Método colorimétrico

Consiste en el agregado de un indicador de los cambios del po-

tencial de óxido-reducción y de pH ocurridos en la prueba que per-
miten evaluar la CIM a partir de la actividad de las células fúngicas
en lugar de la biomasa.
Puede emplear el Azul de Alamar (un indicador colorimétrico
que vira del color azul al rojo cuando es reducido por acción del me-
tabolismo microbiano) o sales de tetrazolio (producen cristales colo-
reados de formazan cuando son reducidos)

Método espectrofotométrico

Para ello se emplea un espectrofotómetro que realiza la lectura

directamente de la placa de microdilución, produciendo resultados en
forma rápida y precisa.

252
--------------------- ------- .. ------
 -------------------~

Susceptibilidad a los antifúngicos

Empleo de las pruebas de susceptibilidad

La determinación de la susceptibilidad in vitro a los antifúngicos
no se realiza de rutina en los laboratorios periféricos. Su realización
sólo es recomendada en casos muy particulares, fundamentalmente
cuando no se observa una respuesta clínica favorable al tratamiento
establecido y/o se sospecha la existencia de una cepa resistente como
agente etiológico de la patología en curso.
Su puesta a punto y realización son engorrosas, necesitan de una
infraestructura compleja, personal correctamente entrenado y por lo
general los resultados se encuentran disponibles cuando el tratamien-
to empírico ya ha sido instalado.
En ocasiones, los resultados se emplean con fines epidemiológi-
cos, agrupando a las cepas con determinados patrones de sensibilidad
o resistencia antifúngica.
La realización de pruebas de susceptibilidad antifúngica in vitro
se encuentra ampliamente justificada en cepas probadamente relacio-
nadas con la producción de micosis en pacientes inmunocomprome-
tidos en quienes han fallado intentos terapéuticos previos.

Otras pruebas a realizar con antifúngicos

La capacidad antifúngica del suero de un paciente que se encuen-
tra recibiendo tratamiento antifúngico puede ser determinada in vitro
de manera similar a lo realizado con los antibiótico s antibacterianos.
La misma consiste en establecer la máxima dilución de suero (que su-
puestamente contiene el antifúngico) que produce la muerte del hon-
go causante de su enfermedad.

Equipos comerciales

Equipos comerciales como el ATB fungus y el Fungitest permi-

ten determinar la susceptibilidad in vitro de las levaduras a determi-
nados antifúngicos en un medio semi-sólido. Este método es cuanti-
tativo, por lo que permite establecer la CIM de la cepa estudiada. Los
resultados obtenidos son interpretados según el caso como sensible,
intermedio o resistente.

253
 ---------------------- -.c---------~
__

TRASTORNOS AlÉRGICOS
DE ORIGEN FÚNGICO

Fenómenos de hipersensibilidad

Los mecanismos de hipersensibilidad constituyen un esfuerzo más

del sistema inmune por controlar las infecciones o enfermedades. A
través de ellos sin embargo no puede evitar provocar de manera con-
comitante el daño de los tejidos infectados.
Basados en su mecanismo de producción, Gell & Coombs clasi-
ficaron los fenómenos de hipersensibilidad en 4 tipos, 3 de ellos me-
diados por Acs (tipos 1,II YII) Yel restante por células linfáticassen-
sibilizadas (tipo IV).
Entre los mecanismos de hipersensibilidad mediados por Acs, co-
nocidos como de hipersensibilidad inmediata, se encuentran los fenó-
menos alérgicos (tipo 1),mediados por las IgE, los citotóxicos (tipo 11)
Y los derivados de la formación de complejos inmunes (tipo III).
Los mecanismos de tipo I se hallan involucrados en la etiopato-
genia de ciertos estados alérgicos a diferentes Ags fúngicos, como lo
son el asma aspergilar o la ABPA, mientras que entre los provocados
por mecanismos de tipo 111se encuentra el eritema nadas o, la conjun-
tivitis flictenular y la artritis que acompañan a ciertas formas clínicas
de la coccidioidomicosis.
La hipersensibilidad mediada por células (tipo IV) interviene en
numerosas patologías fúngicas, entre las que se destacan las MSE. Su
presencia se pone de manifiesto a través de las pruebas cutáneas de
lectura retardada, descriptas anteriormente.

Alergia
El término alergia, ideado por van Pirquet a principios del si-
glo XX, describe una reacción alterada de los seres vivos al contacto
con sustancias extrañas. Reciben el nombre de alérgenos las sus tan-

255
· INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

cias con capacidad para estimular la producción de IgE. Además es

reconocida cierta "predisposición genética" o "habilidad innata" pa-
ra montar una respuesta inmune rica en estas inmunoglobulinas, co-
nocida con el nombre de "atopía".
Los fenómenos de hipersensibilidad inmediata son mediados por
moléculas de IgE ubicadas en la superficie de los mastocitos o basó-
filos de individuos sensibilizados y que interaccionan con los corres-
pondientes Ags o alérgenos. Su mecanismo íntimo consiste en la de-
granulación de los mastocitos y la liberación masiva de histamina,
prostaglandinas y leucotrienos, a partir del encuentro del alérgeno fún-
gico y las moléculas de IgE presentes en la superficie de estas células.
De la actividad farmacológica de estos mediadores derivan las mani-
festaciones clínicas observadas en estos pacientes.
Muchos de los trastornos alérgicos en cuya etiología intervienen
los hongos, tales como la alveolitis extrínseca ("pulmón del granjero")
o la ABPA, no son provocados estrictamente por mecanismos de hi-
persensibilidad inmediata de tipo 1. En la primera de ellas parecen
coexistir mecanismos de hipersensibilidad de tipo nI y IV, dirigida ha-
cia Actinomycetales y ciertos productos químicos inorgánicos. En la se-
gunda ocurren de manera concomitante fenómenos de tipo I y tipo nI
(fenómeno de Arthus) con producción de Acs de los tipos IgE e IgG
contra los Ags de Aspergilllls.

Alergia fúngica

Por lo general, las enfermedades alérgicas fúngicas donde se en-

cuentran involucrados mecanismos de tipo I se manifiestan como ri-
nitis o asma (p.e.: denominada asma aspergilar cuando intervienen
Ags de Aspergilllls). Los síntomas de la fase temprana de la enferme-
dad alérgica, que ocurren segundos o minutos después de la exposi-
ción al alérgeno, están relacionados con la presencia mediadores quí-
micos previamente formados. En cambio, la fase tardía, que ocurre 3
o 4 h después del contacto, consiste en un infiltrado celular en res-
puesta a los mediadores químicos de la fase temprana de la reacción.
Por lo general, las reacciones alérgicas tienen lugar en el sitio don-
de se deposita el alérgeno, el cual en el caso de los hongos, forma par-
te de sus propágulos o esporos o bien de su thallo vegetativo. De acuer-
do a su tamaño, los propágulos se depositarán en las vías respiratorias
altas (nasofaringe cuando tiene más de 10 ].1) o penetran más allá, a
las vías respiratorias inferiores, cuando su tamaño es menor de 5 ].1.
En el primer caso las manifestaciones clínicas serán aquellas de
la "fiebre del heno" mientras que en el último podrán corresponder

256
-- ----- -
 -
Trastornos alérgicos ae origen fúngico

al asma bronquial/!I el cual suele tener mayor trascendencia

11 en los
niftos que en los adultos.
No obstante, pequeñas porciones de los propágulos fúngicos po-
drían acceder a sitios donde los esporos enteros no pueden hacerlo.
De esta forma los síntomas provocados por los propágulos de peque-
fto tamafto también podrían ser causados por porciones de aquellos
que poseen tamafto mayor.
Más de 80 especies de hongos han sido asociadas a la producción
de fenómenos alérgicos en el aparato respiratorio. Los AscOlnycetes Ba-
l

sidionzycetes y Zygomycetes son los grupos que contienen la mayoría de

los géneros asociados con la producción de alergia.
Entre los fenómenos asociados a mecanismos de hipersensibili-
dad retardada puede citarse la aparición de las Ilides/', las que acom-
paftan a ciertas micosis superficiales como las dermatofitosis muy in-
flamatorias y las candidiasis (denominadas Ildermatofitides/! y
IIcandídides/!, respectivamente). Estas lesiones tienen un aspecto clí-
nico (pápulas, ronchas, eccemas, etc.) y localización variados. Se en-
cuentran deshabitadas de hongo, motivo por el cual el estudio mico-
lógico de las mismas ha de ser negativo.
El examen histopatológico de estas lesiones revela la presencia de
granulomas de aspecto similar a los observados en la tuberculosis y la
prueba cutánea de lectura retardada con el Ag específico suele ser fuer-
temente positiva.
En el caso particular de las /!dermatofitides/! es posible observarJas
luego del comienzo del tratamiento antifúngico, probablemente debido a
la liberación de grandes cantidades de Ags producto de la destrucción de
los hongos, a la manera de lo ocurrido en el fenómeno de Herxheimer.

Presencia de hongos en el aire

La presencia de esporos fúngicos en el aire atmosférico es un fe-

nómeno común en todas partes del mundo y puede ser estudiado me-
diante métodos microbiológicos o aerobiológicos, los cuales permi-
ten determinar el contenido fúngico en forma cualitativa y cuantitativa.
La exposición a los alérgenos fúngicos puede ocurrir en el am-
biente exterior, en los interiores o relacionarse con algún tipo de tarea
(exposición ocupacional), lo cual tiene implicancia desde el punto de
vista de la legislación laboral.
Debido a la elevada carga fúngica ambiental es que el número de
alérgenos involucrados en un proceso es muchas veces mayor que el
sospechado, lo que obliga al "mapeo ambientalll, el cual pondrá de
manifiesto algunos de los probables alérgenos fúngicos presentes.

257
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Si bien muchas especies de hongos pueden encontrarse en algún

momento o durante todo el año en un sitio determinado, en los cli-
mas templados el número de esporos presente en el aire llega al má-
ximo durante las estaciones cálidas y lluviosas, decrecen durante las
frías y prácticamente desaparecen cuando ocurren las nevadas.
Estudios modernos, realizados con muestreos volumétricos de ai-
re y visualización microscópica directa, han determinado que alrede-
dor del 30-60% de los elementos fúngicos presentes en las muestras
correspondían a conidias y la mayor parte de los restantes a ascospo-
ros y basidiosporos.

Diagnóstico de la alergia a los Ags fúngicos

Si bien los signos y síntomas de la alergia a Ags fúngicos no po-
seen características patognomónicas, algunos datos epidemiológicos
pueden ser de importancia para encaminar los estudios correspondien-
tes a determinar la etiología del proceso.
Hallazgos poco específicos como la eosinofilia sanguínea pueden
ser orientadores de un proceso alérgico, sin discriminar acerca de su
etiología. También lo son el hecho de la mayor frecuencia de la aler-
gia respiratoria a los Ags fúngicos en la infancia y asociada a cierta
estacionalidad.
No obstante la incorporación de novedosas técnicas de diagnós-
tico, el reconocimiento de la enfermedad alérgica debida a Ags fúngi-
cos sigue siendo difícil. La estandarización de los extractos emplea-
dos en las reacciones es un punto clave a tener en cuenta. La identificación
del agente causal es laboriosa ya que muchos de los individuos ex-
puestos a alérgenos fúngicos se encuentran también sensibilizados a
otros Ags no fÚngicos.
La sospecha diagnóstica, al igual que ocurre con las infecciones
fúngicas y las micotoxicosis, se basa en aspectos clínicos y epidemio-
lógicos, mientras que la certeza requiere de estudios especializados
de laboratorio.
Han de tenerse en cuenta los antecedentes de exposición al alér-
geno, los resultados de las pruebas cutáneas y de las realizadas in vi-
tro, principalmente el RAST. En algunos casos ha de recurrirse a la
prueba de provocación mediante la inhalación del Ag sospechoso.

Metodología de diagnóstico
Las técnicas empleadas para el diagnóstico de los individuos alér-
gicos a Ags fúngicos son básicamente de dos tipos: aquellas realiza-

258
 Trastornos alérgicos de origen fúngico

das in vivo en el individuo alérgico y las realizadas in vitro en ellabo-

ratorio. Dentro de las primeras se incluyen las pruebas cutáneas y las
de provocación y entre las segundas la determinación de los niveles
de IgE total y específica, ya sea en sangre u otros fluidos biológicos
(lágrimas, saliva, secreción nasal, etc).

Pruebas cutáneas

La prueba cutánea del prick puede emplearse para detectar la sen-

sibilidad in vivo a los alérgenos fúngicos. Suele realizarse en primer
lugar colocando una gota del extracto alergénico convenientemente
diluido sobre la piel y después se hace punción a través del extracto,
habitualmente "levantando" la piel con la punta de un bisturí o una
aguja que se mantiene en un ángulo de 20°, hasta que atraviese la piel.
La prueba debe acompañarse de un control positivo, consistente en 10
mg/ml de histamina y de otro negativo consistente en solución fisio-
lógica estéril, administrados simultáneamente con el alérgeno.
Las pruebas intradérmicas, son más sensibles que la prueba an-
tes citada y pueden utilizarse para estudiar alérgenos fúngicos sospe-
chosos que han producido pruebas negativas o dudosas con el prick.
Su metodología de realización es similar a la empleada en las prue-
bas intradérmicas descriptas previamente corno herramienta de diag-
nóstico micológico. Iguales consideraciones deben hacerse en esta prue-
ba respecto de los controles positivo y negativo. La lectura se realiza
hasta 20 minutos luego de la aplicación y se considera positiva si pro-
duce una pápula y eritema con un diámetro de al menos 5 mm mayor
que el control.
Las pruebas cutáneas deberán incluir corno mínimo los Ags de
los hongos más comúnmente relacionados con la producción de aler-
gia: Alternaria alternata, Aspergillus fU11ligatus, Cladosporiu11l herbanm¡-
pri, Epicoccum nigrum, Fusariu11l roseU11ly Penicilliu11l chrysogenzl71l. No
obstante, la batería completa de Ags no se encuentra disponible en el
comercio y la lista no incluye Basidiomycetes.

Pruebas de provocación

Se recurre a la prueba de provocación cuando los resultados de

una prueba cutánea son dudosos acerca del papel de un alérgeno par-
ticular en la producción de los síntomas. La provocación puede ser
nasal, conjuntival, bucal o bronquial y consiste en colocar el Ag fún-
gico en cuestión en contacto con esas mucosas. Si bien pueden dar lu-
gar a resultados falso positivos, su realización puede ser de importan-

259
 INTRODuce ÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

cia en aquellos casos donde los resultados de las pruebas cutáneas l:_
otros estudios de laboratorio se muestran imprecisos. La prueba dE-
provocación permite lograr el diagnóstico definitivo de la enferme-
dad alérgica inducida por hongos.
Se recurre a la provocación bronquial cuando se desconoce la inl-
portancia clínica de una prueba cutánea positiva o cuando no se dis-
pone de reactivo para la prueba cutánea que demuestre que los sínto-
mas están relacionados con los materiales a los cuales el paciente SE-
encuentra expuesto. En todos los casos estas pruebas deben realizar-
se bajo estricto control médico, debido a la posibilidad de proVOCCL
fenómenos anafi1ácticos, los cuales pueden poner en peligro la viÓ
del paciente.

Determinación de 19E

La determinación de 19E hacia un a1érgeno fúngico puede hacer-

se in vitro mediante el RAST, que no obstante es considerada menos
sensible que las pruebas cutáneas de lectura inmediata para medir los
niveles séricos de 19E.
Básicamente, en este método se mezcla un a1érgeno conocido e-_
forma de conjugado a1érgeno-polímero insoluble con el suero a estu-
diar. Los Acs IgE sérico s específicos para el alérgeno se unen al con-
jugado. La cantidad de 19E específica se determina con el agregado
de Acs anti-1gE marcados con I125 y se mide la cantidad de radiacti,-i-
dad que capta el conjugado.
El RAST puede emplearse en aquellos casos en los cuales es im-
posible hacer pruebas cutáneas por la presencia de una dermatitis ge-
neralizada, un dermografismo extremo o la incapacidad del paciente
para cooperar o bien de interrumpir la toma de antihistamínicos.

Extractos fúngicos empleados para determinar los estados

alérgicos de origen fúngico

La calidad de los extractos fúngicos empleados en las pruebas cu-

táneas es de fundamental importancia para determinar el estado alér-
gico a los Ags fúngicos. Se presume que los individuos se encuentran
expuestos principalmente a los esporos y conidios fúngicos presentes
en el aire más que a masas las miceliales de ellos. En eso se basa la
teoría de que los Ags fúngicos más completos para emplear en el cam-
po de la alergología fúngica derivan de esporos y conidios.
Diferentes estudios han identificado Ags esporo o conidio-espe-
cíficos, mientras que otros Ag fúngicos se expresan sólo luego de la

260
 ~ ~
---

Trastornos alérgicos de origen fúngico

germinación de los esporos y conidios, por lo cual deben ser extraÍ-

dos de las masas miceliales fúngicas (Ag micelial) o bien del medio
de cultivo donde el hongo desarrolló y donde son vertidos como me-
tabolitos (Ags metabólicos).
Si bien los esporos pueden contener los Ags más representativos
de una especie desde el punto de vista alergénico, los Ags miceliales
y metabólicos pueden dar reacciones positivas con el suero de indivi-
duos probadamente alérgicos.
Ha de tenerse en cuenta que dentro de una misma especie pue-
den existir cepas con un mosaico antigénico diferente, lo cual obliga
en ocasiones a utilizar un conjunto de cepas para elaborar Ags con la
mayor variedad posible.
Para la fabricación de los Ags fúngicos a emplear en el diagnós-
tico de los estados de alergia por lo general se prefieren los cultivos
en un medio líquido de composición definida (sintético y carente de
macromoléculas). La calidad del inóculo a desarrollar debe ser cuida-
dosamente controlada previamente para evitar las contaminaciones
de] mismo con bacterias u otros hongos, realizando cultivos del mis-
mo en medios sólidos contenidos en placas de Petri.
Las condiciones de incubación de los cultivos (temperatura, tiem-
po, concentración de humedad y dióxido de carbono) también deben
ser rigurosamente controladas a los efectos de uniformar los procedi-
mientos. Una vez obtenido el desarrollo, el cultivo es inactivado con
una solución fenolada y posteriormente se separa el thallo fúngico del
medio y se procede a la extracción de los Ags fúngicos mediante mé-
todos cromatográficos, electroforéticos e innmnológicos, aplicados
tanto a la masa micelial como al medio de cultivo, según la necesidad
o preferencia del productor.
Es de importancia el control de la existencia dentro del extracto
de sustancias tóxicas, tales como las micotoxinas, las cuales debido a
su bajo peso molecular « 1.000 kDa) son fácilmente removidas de los
extractos durante el proceso de diálisis.

\¡Iedidas generales del tratamiento específico

de los procesos alérgicos mediados por Ags fúngicos

Entre las medidas profilácticas a implementar en estos casos se

encuentra la de evitar en forma total o al menos parcialmente la ex-
posición del individuo al Ag fúngico que actúa como alérgeno, para
cual es necesario establecer la localización del mismo.
Cuando este recurso no es practicable y el tratamiento medica-
:llentoso es insuficiente para aliviar los síntomas, debe intentar se la

261
;'; 1N T R O O U e e 1Ó N A L A M1 e o L o GÍ A MÉ o 1e A

hiposensibilización o desensibilización, la cual no posee hasta el mo-

mentOtundamentos inmunológicos firmemente demostrados.
La misma se realiza inyectando un extracto del alérgeno por vía
subcutánea en dosis crecientes, lo cual provocaría un aumento pro-
porcional a la dosis administrada del título de Acs IgG, que actuarían
bloqueando los receptores para las IgE.

262
 RESIDENCIA DE LABORI\TORlO
H.I.UU.
Mar del Plata

MICOTOXINAS
11·· •••••••• 11 ••••••••••••••••••••••••••••••• 11 •••••

La ingestión de un hongo con capacidad venenosa da lugar a un

cuadro de envenenamiento denominado micetismo. El ingreso al or-
ganismo por una vía natural de toxinas fúngicas, conocidas como mi-
cotoxinas, produce las llamadas micotoxicosis. Si bien la ingestión de
las micotoxinas que emplea como vehículo alimentos contaminados
es la vía de exposición más común, el contacto puede ocurrir también
a través de la piel o la inhalación de las mismas.

Micotoxinas
Son productos del metabolismo secundario de distintas especies
de hongos. Se conocen cerca de 400 metabolitos fúngicos tóxicos (alre-
dedor de 50 identificados en productos alimenticios), la mayor parte
de los cuales corresponde a moléculas de pequeño tamaño (entre 200-
500 kDa), con estructura química heterogénea. Si bien no parecen ju-
gar un papel relevante en la vida de los hongos que las producen, po-
drían actuar de manera deletérea sobre bacterias y otros hongos que
conviven en el medio, favoreciendo el desarrollo del hongo productor.
Los precursores de los productos obtenidos a través del metabo-
lismo secundario derivan del metabolismo primario de los hongos, re-
lacionándose ambos por intermediarios como la acetil coenzima A, el
ácido mevalónico y ciertos aminoácidos.
Pequeñas alteraciones en la estructura química de las micotoxi-
nas dan lugar a cambios en los efectos tóxicos de las mismas. Ejem-
plo de ello son las aflatoxinas, entre las cuales, la BI es mucho más
carcinogénica que su principal derivado hidroxilado, la MI.
Las micotoxinas son estables y permanecen en forma viable en
los productos contaminados durante lapsos prolongados, incluso tiem-
po después de la muerte del hongo que las origina y no son totalmen-
te destruidas por los procedimientos tecnológicos de procesamiento
y almacenamiento de los alimentos.

263
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

Micotoxinas más frecuentes, hongos productores y su hábitat y alimentos

más frecuentemente contaminados

Micotoxillas Hongos productores Hábitat Alil1lentos contaminados

Aflatoxinas Aspcrgillus /7m!lls plantas vivas y cereales, nueces, ¡nanf,

Aspergil/Ils pamsiticus material vegetal harina de maíz, porotos de
almacenado soja, leche y productos lácteos

Esterigmatocistina Aspcrgil/us nid1llr111s material vegetal trigo, cebada, arroz y pienso:,

Aspcrgillus versieolor almacenado

Ocratoxina A Aspcrgil/Ils oe)¡rncc1Is material vegetal cereales, arvejas, nueces y

Aspergil/Ils alliace1ls almacenado granos de café
Pellicil/i1l11l VC1TIlCOSIllJ1

Patulina PCllicil/ium cxpansllm material vegetal jugos de frutas, manzanas,

Pcnicillillm roq1lcforfÍi almacenado fresas y piensos
Aspcrgil/us clavatlls
Aspergil/us tcrreus

Citrinina PCllicillium expans1l1J1 material vegetal trigo, cebada, centeno,

Pcnicillilllll DCITlleOSUlI1 almacenado maíz, arroz y piensas
Pcnicil/ium citri1l1i111
Aspergillus terrclls

Tricotecenos F1Isariunl gmmi1leaYllIJI plantas vivas, cereales, semillas y especias

(DON, 1-2) Fusari1lm cquiscti material vegetal
Fllsarium poac en descomposición
TricllOdenlla Diride y almacenado
Stae)¡ybotrys atm

Zearalenona Fusarium gmmi1lCarIlIll plantas vivas, cereales, semillas y piensos

F1Isarium equiscti material vegetal
en descomposición
y almacenado

Alternariol y Altenwria solalli material vegetal sorgo, manzana y alimentos

su éter metílico Altcrnaria alter71ata en descomposición balanceados

Citreoviridina Penieil/illm citrcolligrIlIlI plantas vivas arroz

Fumorisinas Fusarilllll l1lollilifomlc plantas vivas, cereales, semiJIas y piensos

Fllsarium cquiscti material vegetal
almacenado

Alcaloides del Clrwieeps pllrpurea plantas vivas centeno, trigo y mijo

ergot ClaDieeps fusiforme

Elaboración de las micotoxinas

La micotoxinas son elaboradas por hongos filamentosos de la sub-

Clase de los Hypho7llycetes, entre los cuales se destacan los géneros As-
pcrgilllls (aflatoxinas, ocratoxinas y esterigmatocistina), Pel1icillill111
(patulina) y FlIsari1l1ll (zearalenona y tricotecenos).

264
 ------------------ ....~-, ------------

Micotoxinas

La capacidad potencial toxigénica varía sobre diferentes substra-

tos o sea que se encuentra influida por factores del ambiente donde
desarrolla el hongo productor. Las especies pertenecientes a los géne-
ros FlIsarÍlIm, Alternaría, TrÍchoderma y ClavÍceps, se encuentran entre
las principales productoras de mico toxinas sobre las plantas vivas ("mo-
hos de campo"), mientras que en los granos, semillas y otros produc-
tos almacenados suelen encontrarse más comúnmente especies de Pe-
n ÍcillÍlf m y AspergÍllus.
Las atlatoxinas son producidas por AspergÍlllls flavlls y A. parasiti-
ClIS, cuyo hábitat se encuentra en las plantas vivas y el material vegetal
almacenado, y contamina cereales, nueces, maní, harina de maíz y po-
rotos de soja. La patulina, producida por Pellicillilllll cXpaIlSlll7l, P. roque-
fortÍi, Aspergillus clavatlls y A. terrells, cuyo hábitat es el material vegetal
almacenado, contamina jllgOS de frutas, manzanas, fresas y piensos. La
ocratoxina A, producida por Aspergilllls oc1lracells, A. alliacells y P. verrll-
COSllIll en materiales vegetales almacenados, contamina cereales, arve-
jas, n Lleces y granos de café. Por lo dicho, los hongos de los géneros As-
pcrgilllls y Penicillilll7l son llamados "mohos de almacenamiento".
Debe tenerse en cuenta que un hongo puede presentar la capaci-
dad de producir varias mico toxinas (p.e.: Penicillilllll expanSlll1l, que
produce citrinina y patulina) y una toxina puede ser producida por
diferentes hongos (los tricotecenos son producidos, entre otros, por
especies de FlIsarilllll y Stachybotrys).
En oportunidades, los metabolitos fúngicos secundarios poseen
especificidad de especie e inclusive de cepa. No todas las cepas de una
especie toxigénica producen los mismos metabolitos tÓxicos (p.e.: las
cepas de P. roqlfcfortii empleados en la elaboración de queso no pro-
ducen patulina en el mismo, pero sí in vitro).

Factores que inciden sobre la producción de micotoxinas

Los hongos productores de micotoxinas están ampliamente dis-

tribuidos en la naturaleza por lo cual no es raro que contaminen con
gran frecuencia a los alimentos empleados por los humanos y los ani-
males, más aún aquellos de origen vegetal.
Cuanto mayor es la complejidad metabólica necesaria para su ela-
boraciÓn, o sea el número de pasos requeridos para la producciÓn de
una determinada mico toxina, menor es el número de especies fúngi-
cas capaces de producirla.
Cada uno de los hongos productores de toxinas, posee caracte-
rísticas fisiolÓgicas y ecológicas particulares. La elaboración de una
determinada toxina, aunque genéticamente determinada, se verá in-

265
....1 N T R O O U e el Ó N A L A M 1 e o L o GÍ A MÉ o 1e A

fluenciada por factores externos, dependientes del substrato y el am-

biente donde el hongo desarrolla.
Los niveles de toxina producidos serán dependientes de la dis-
ponibilidad de substratos que le brinde el medio, de factores ambien-
tales tales como la temperatura y la humedad relativa ambiente, de la
interacción con otros microorganismos presentes en el medio o de la
presencia de sustancias con actividad letal para ellos.

Factores que influencian los niveles de producción de micotoxinas

• disponibilidad de substratos que le brinde el medio

• factores ambientales tales como la temperatura y la humedad relativa ambiente
• interacción con otros microorganismos presentes en el medio
• presencia de sustancias con actividad letal para ellos

Contaminación de los alimentos

La contaminación puede ocurrir en el producto agrícola, ya sea
durante su procesamiento o en su almacenamiento. Por ejemplo, el
trigo puede estar contaminado en el campo o bien los granos obteni-
dos de él pueden sufrir la contaminación durante la cosecha, su trans-
porte o posterior almacenamiento. En estos casos hablamos de conta-
minación primaria y su consumo por parte del hombre y los animales
dará lugar a una micotoxicosis primaria.
Cuando un animal consume los granos contaminados y los resi-
duos tóxicos permanecen en sus tejidos o en la leche, decimos que los
productos lácteos y cárnicos obtenidos de ese animal han sufrido una
contaminación secundaria. El consumo de los productos contamina-
dos de ese animal provocará en el hombre u otros animales una mi-
cotoxicosis secundaria.
La producción de toxinas puede ocurrir en alguna de las etapas
de la elaboración de los alimentos y va a estar influencia da por las ca-
racterísticas genéticas del hongo productor, el substrato donde el mis-
mo desarrolla y las condiciones del medio donde esto ocurre.

Etapas de la metodología de investigación

de la presencia de hongos en los alimentos
La evaluación de las condiciones higiénicas y sanitarias de un pro-
ducto alimenticio se realiza mediante el muestreo, la homogeneiza-
ción de la muestra y el aislamiento y recuento de unidades formado-
ras de colonias de los hongos eventualmente presentes en el mismo.

266
 Micotoxinas

Metodología de investigación de la presencia de hongos en los alimentos

• muestreo
• homogeneizaciÓn de la muestra
aislamiento y recuento de unidades formadoras de colonias
• identificaciÓn de las especies fúngicas
investigaciÓn de la producciÓn de micotoxinas

Posteriormente se procede a realizar la identificación de las es-

pecies fúngicas y la investigación de la producción de mico toxinas
por parte de las cepas aisladas. Estos dos últimos procedimientos re-
quieren de un laboratorio especializado y de personal altamente ca-
pacitado.
Dichos procedimientos se efectúan en aquellos alimentos destina-
dos al consumo humano y animal, para los cuales existe un límite má-
ximo de concentración de micotoxinas, el cual es establecido por las
Autoridades Sanitarias, mediante una Ley Alimentaria. Este límite má-
ximo admisible es variable para cada producto alimenticio y para di-
ferentes Organismos de Control y por lo general posee valores más ele-
vados cuando se trata de alimentos destinados al consumo animal.
En el caso de las exportaciones, los alimentos deben cumplir con
las exigencias impuestas por el país importador. Por ejemplo, los ce-
reales sin limpiar exportados a Canadá deben contener un máximo de
2 l~g/ g de tricotecenos.

Detección de micotoxinas

En todos los casos, la confirmación de la presencia de micotoxi-

nas en los alimentos se realiza en el laboratorio, a través de su detec-
ción por métodos químicos o inmunológicos. No obstante, el desarro-
llo abundante de hongos reconocidos como toxigénicos en los alimentos
debe ser tenida en cuenta y tiene un valor presuntivo.
Un punto clave para la detección de micotoxinas en ellaborato-
rio es el llamado muestreo o sea la toma de una muestra representa-
tiva del lote del alimento a estudiar. Debe tenerse en cuenta que la dis-
tribución de la mico toxina en la muestra puede ser heterogénea y por
lo tanto un mayor número de muestras aumentará significativamen-
te las posibilidades de detección o sea la sensibilidad del método.
La obtención de una muestra representativa puede entorpecerse
por la naturaleza del alimento a investigar (sólido, semisólido, líqui-
do, granos enteros o molidos, etc.) o bien por la presencia de compo-
nentes que dificulten etapas posteriores del proceso. Dada la impor-

267
__ o _
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

tanda de este paso se han creado protocolos de muestreo aplicables a

los diferentes alimentos; por ejemplo la Food and Drugs Administra-
tion (FDA) de los EEUU recomienda una muestra mínitna de 19 kg de
semillas de algodón y 4 a 4,5 kg de manteca de maní.

Procesamiento de las muestras para detectar

la presencia de micotoxinas ,i
Una vez efectuado el m1.lestreo y el homogeneizado del mismo
mediante agitación, se procede a la extracción con solventes orgáni-
cos y posteriormente a la concentración, por lo general por evapora-
ción. Esta última es indispensable, teniendo en cuenta las cantidades
nmy pequeñas de mico toxina presentes por gramo de alimento.
Se procede luego a la separación de los componentes por medio de
la cromatografía, hasta lograr la purificación y procurar la detección me-
diante las técnicas físico-químicas (cromatografía en capa fina, croma-
tografía líquida de alta presión o cromatografía gas-líquido, en otras) (1
inmunoquímicas (basadas en el empleo de técnicas tales como RIE o EU-
SA, que utilizan anticuerpos específicos contra las mico toxinas).

Metodología para la investigación de la presencia

de micotoxinas en los alimentos.
Los métodos empleados perntiten, según el caso, realizar una se-
lección preliminar, una valoración semicuantitativa o una cuantitati-
va de la presencia de una micotoxina en un alimento. Los resultados
obtenidos pueden ser presuntivos o confinnatorios de la presencia de
la micotoxina. Los métodos empleados para este fin pueden ser clasi-
ficados en biológicos, físico-químicos o inmunológicos.

Métodos empleados para la investigación de la presencia de micotoxinas

en los alimentos.

Métodos de detección Características generales

Biológicos Raramente usados. Emplean embriones de pollo o ensayos en piel

de conejo. Lentos, poco sensibles pero confirma torios y de bajo coste'

Físico-químicos lnc! uyen técnicas cromatográficas. Laboriosos, altamente confiables

y de elevada sensibilidad.
\

Inmuno16gicos Basadas en la antigenicidad de las micotoxinas. Emplean pruebas se-

rolÓgicas (RIE o EUSA). Son rápidos, específicos y sensibles. Tienen
mayor costo.

268
 Micotoxinas

Métodos biológicos

Emplean embriones de po110 o ensayos en piel de conejo y po-

seen el inconveniente de su lentitud y el elevado limite de detección
de mico toxinas (baja sensibilidad). No obstante son confirmatorios y
tienen bajo costo, aunque raramente son empleados para la detección
de micotoxinas en alimentos .

.Métodos físico-químicos

Son laboriosos, altamente confiables y con un límite de resolu-

ción muy bajo (elevada sensibilidad) e incluyen diferentes tipos de
procedimientos cromatográficos (cromatografía en capa delgada, lí-
quida y gaseosa).

Métodos inm unoJógicos

Se basan en la capacidad de las micotoxinas de reaccionar frente

a anticuerpos formados específicamente contra de ellas. Utilizan prue-
bas serolÓgicas, como las de AL, ELISA Y l<IE, las cuales son rápidas,
específicas y sensibles, pero tienen un costo mayor que las anteriores.

Los métodos empleados para la identificación de las mico toxinas

en los alimentos varían en complejidad, costo y sensibilidad y los la-
boratorios seleccionarán cada uno de ellos según sus posibilidades,
teniendo en cuenta su aplicabilidad, costo, tiempo requerido para las
detenninaciones, equípamiento y nivel de capacitación del persona1.
Los laboratorios implementarán normas de bioseguridad para la
manipulaciÓn y posterior eliminación de estas sustancias altamente
tóxicas así como controles de calidad y participación en programas de
aseguramiento de calidad, para obtener una elevada confianza en sus
resul tados.

Identificación de las especies fúngicas involucradas

en la prod ucción de mico toxinas

No es sencil1a y necesita de un laboratorio especializado y de per-

sonal altamente capacitado. No se realiza en forma habitual ya que se
procede por lo general a determinar la concentración de las micotoxi-
nas en los productos alimenticios sin identificar al hongo productor
de las mismas.
Las características a tener en cuenta para la identificación de las
cepas toxigénícas son los patrones ísoenzimáticos, los perfiles de mí-

269
... 1N r R O D U e e 1Ó N A L A M1 e o L o G ÍA M É DIe A

cotoxicidad, la identificación de otros metabolitos secundarios, aspec-

tos fisiológicos y por supuesto el estudio de las características micro-
morfológicas del hongo aislado.

Características a tener en cuenta en la identificación de las especies toxigénicas

• morfoJogía microscópica
• aspectos fisiológicos
• perfil isoenzimático
• identificación de otros metabolitos secundarios
• estudios del geno tipo. !

MICOTOXICOSIS

Son enfermedades provocadas en el hombre o los animales por

la actividad tóxica de las micotoxinas de ciertos hongos, las cuales con-
taminan los alimentos en forma primaria o secundaria. No son conta-
giosas en forma directa ni tratables con drogas antifúngicas.

Aspectos clínicos y epidemiológicos

Los síntomas varían según la dosis y el tipo de toxina ingerida

así como con la susceptibilidad del individuo (humano o animal) que
las ingiere, sumados a otras características de este último, como sexo,
edad y estado de nutrición. Como norma general, las dosis que cau-
san las formas agudas son mucho más elevadas que las necesarias pa-
ra provocar las formas crónicas.

Micotoxicosis agudas

Micotoxina Hongo productor Enfermedad

ErgoalcaJoides Clauiceps purpurea ergotismo

Aflatoxina B Aspergillus flau!ls aflotoxicosis aguda

Citreoviridina Penicillillm citreol1igmm beriberi cardíaco agudo

T-2 Fusarium poae aleucia tóxica alimentaria

Los episodios agudos de micotoxicosis son raros y se relacionan

con la ingestión de las toxinas producidas por especies de Clavicep"

270
 -------------------------_'i ----------~

Micotoxinas .•

(ergotismo), de Penicilliu11l (beriberi cardíaco), de Fusarill11l (aleucia tó-

xica alimentaria) y por Aspergilllls flavlls (aflatoxicosis). La dificultad
para detectar micotoxinas en los alimentos puede llevar al consumo
crónico de alguna de ellas sin la aparición inmediata de síntomas, con
el consiguiente riesgo de la producción de tumores o cáncer, los cua-
les se manifiestan tiempo después.

Micotoxicosis crónicas

lv1icotoxinll Hongo productor Enfermedad

Afla toxina Aspergillus f/IlVlIS cáncer de hígado
DON y Zearalenona especies de FlIsllrilll1l cáncer de esófago
Ocratoxina Pel1icillillm viridicatlll1l nefropatía

Los efectos dela ingestión de las micotoxinas son variables, des-

de las formas poco sintomáticas hasta las graves que se acompañan
de inmunodepresión, leucopenia y signos de necrosis cutánea. A gran-
des rasgos, se han descripto 4 tipos básicos de micotoxicidad: aguda,
crónica, mutagénica y teratogénica.

Cronología en la producción de las micotoxicosis

En una primera etapa, los hongos productores de micotoxinas con-

taminan los productos agrícolas, los alimentos durante su procesamien-
to o bien los alimentos preparados en condiciones no higiénicas. La
contaminación también puede ocurrir durante el almacenamiento de
los alimentos y posteriormente, estos alimentos ser empleados para
la alimentación humana o animal con la consiguiente intoxicación agu-
da o crónica de quienes lo consumen, según el caso.
Los subproductos obtenidos de los animales eventuales consu-
midores de mico toxinas (leche, huevos, carnes, etc.), consumidos por
el hombre u otros animales, podrán dar lugar a fenómenos crónicos
de intoxicación.

Efectos de la actividad de las micotoxinas

Uno de los cuadros más conocidos lo constituye el provocado por

el cornezuelo del centeno (Claviceps pllrpurea), quien elabora sustan-
cias alcaloides del tipo del ergot, que al ser ingeridas provocan la en-
fermedad conocida con el nombre de ergotismo.

271
 INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

IFactores que influencian las manifestaciones clínicas de las micotoxicosis

f--------------,------------------
I Dependientes de la micotoxina f-D_l_JS_is_'
_d_e_m_i_c_o_to_x_il_"a _
Tipo de micotoxina involucrada

])lcpendientes del individuo intoxicado Susceptibilidad de ]a especie (animal o humana)

Condiciones genéticas individuales

Sexo, edad, estado nutricional

Algunas mico toxinas afectan la replicaciÓn del ADN causando

efectos mutagénicos o teratogénicos, principalmente a nivel hepático.
La capacidad carcinogenética de la aflatoxina ha sido comprobada en
animales de laboratorio. La furnonisina Bl' producida por especies del
género FllS¡¡riuI11, ha sido relacionada con la producción de cáncer de
esÓfago en China y el Sudeste de Asia. La ocratoxina, elaborada por
especies de Aspergílllls y Pcnicillilllll, ha sido involucrada con la pro-
ducción de insuficiencia renal en cerdos e inclusive en personas que
se alimentaron con carne de animales enfermos.

Diagnóstico de las micotoxicosis

El diagnÓstico de las micotoxicosis se basa de manera general en

la sospecha clínico epidemiológica por parte del médico a partir del
reconocimiento de los signos y síntomas de las mismas y las contin-
gencias que rodean a la intoxicaciÓn.
El laboratorio clínico no interviene de manera específica en el diag-
nÓstico de las micotoxicosis pero aporta datos acerca de la funcionali-
dad del/los órgano/s eventualmente agredidos por las toxinas fÚngi-
cas y permite evaluar el estado general del paciente. Las determinacione~
específicas (previamente descriptas) dirigidas a establecer de manerCl
certera la etiología y el origen de la intoxicación por mico toxinas están
reservadas a laboratorios especializados en el tema.

272
 -----------------------~ ..•
------------

MICETISMO
••••••••••• " CI •••• CI ••••••••••••••••••••••••••••••

La ingestión de productos tóxicos de origen naturat contenidos

en ciertos animales (tales como pescados o mariscos) o plantas vene-
nosas, pueden dar lugar a variados cuadros de intoxicación. Los hon-
gos, separados hoy del Reino Vegetat también dan lugar con frecuen-
cia a estas complicaciones.
En Europa se reconocen cerca de 4.000 especies de hongos ma-
croscópicos, de los cuales sólo unas 20 son comestibles, mientras que
las restantes son consideradas tóxicas o no comestibles, por su mal sa-
bor, tamaño pequeño o consistencia coriácea.
El reconocimiento de las especies comestibles es indispensable
para evitar las intoxicaciones con hongos venenosos, así como el de-
jar de lado ciertas creencias populares que, por ejemplo, adjudican a
la cocción de los alimentos la pérdida de la actividad tóxica de los
hongos.
Además, debe tenerse en cuenta que, tal como se observa con los
vegetales de consumo diario, los hongos pueden contener pesticidas,
empleados habitualmente en la agricultura, metales pesados o inclu-
sive sustancias radioactivas.
El grado de toxicidad de los hongos venenosos es imprevisible y
variable en las diferentes especies e inclusive de una cepa a otra en
una especie dada, según su momento de recolección o bien de acuer-
do a las condiciones de cocción del alimento.

Aspectos clínicos

Los cuadros de micetismo afectan de manera especial al SNC sis-

tema nervioso periférico, hígado y riñones. La ingestión de los hon-
gos venenosos puede provocar dolores de estómago, mala absorción
intestinal y diarrea y acompañarse de trastornos de la presión arteriat
taquicardia, nauseas y vómitos. Los cuadros son por lo general de gra-

273
INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

vedad variable, aunque en su mayoría pueden controlarse mediante

el tratamiento sintomático adecuado. No obstante, suele ocurrir la muer-
te en un 5(10 de los individuos envenenados y en cerca del 90(1,) de 105
individuos con faloidismo (ingestión de A11lanita falloides).

Los síntomas presentes en los cuadros de micetismo pueden ser

debidos a numerosas causas:
• contenido elevado de trehalosa, un disacárido con dos grupos de
glucosa, que constituye una forma de almacenamiento de ener-
gía para los hongos. La falta en ciertos individuos de la enzim(\
disacaridasa impide el desdobl(\miento del carbohidrato;
• obstrucción mecánica del tránsito intestinal por la dificultad pa-
ra digerir la quitina de la pared celular de los hongos;
• efecto citotóxico provocado por los polisacáridos, polipéptidos y
glucoproteínas de los hongos, que actúan como antígenos, ata-
cando la membrana celular de los hematíes y provocando su he-
mólisis;
• el consumo de hongos junto con alcohol provoca la inhibición iii
vivo de la enzima aldehido dehidrogenasa, debido a lo cual el al-
cohol no se degrada a CO2 + H20.

Toxinas involucradas en la producción de rnicetisrno

Las toxinas involucradas en los cuadros de micetismo pertenecen

a variados grupos químicos, aunque se destacan los ciclopéptidos azu-
frados, aminocolinas, disulfuros orgánicos y diferentes alcaloides.
Es de destacar la resistencia de estas sustancias a las temperatu-
ras elevadas, que evita la pérdida de su actividad por la cocción de
los alimentos, antes de su ingestión. La actividad tóxica de los com-
puestos es probablemente debida a la hidrólisis de los glucósidos pre-
sentes en los hongos.
Entre los compuestos ciclopéptidos azufrado s se destacan la fa-
loidina, la fa10ína y las a, ~ y y-amanitinas. La muscarina, muscaridi-
na, isomuscarina y la neurina pertenecen al grupo de las amino-coli-
nas y poseen actividad neurotóxica, al igual que la betaína, la psilocibina
y la psilocina. El ácido helvélico pertenece al grupo de los disulfufOS
orgánicos y posee actividad hemolítica. Los ácidos cambógi-
co y lurídico son irritante s gastrointestinales mientras que la coprina,
un derivado disulfurado posee un "efecto antabusll.
El mecanismo íntimo de acción de la amantadina es la inhibición
de una ARN-po1imerasa nuclear y la muscarina ejerce sus efectos co-
linérgicos periféricos a nivel post-ganglionar.

274
 M ¡e e t i s m oi:'

Algunos cuadros de micetismo

Micetismo por Amanita mllscaria

Las intoxicaciones provocadas por la Anzmlifa lIlliscaria son las más

frecuentes y sus síntomas tienen lugar entre pocos minutos y dos ho-
ras luego de la ingestión. El individuo presenta lagrimeo, salivación
y sudores abundantes, espasmos abdominales y diarrea, vértigo, con-
fusiÓn, convulsiones y ocasionalmente coma. De no mediar el trata-
miento correspondiente, si bien no es frecuente, puede ocurrir la
muerte.
La curación ocurre rápidamente con el tratamiento sintomático
apropiado, consistente en la evacuación inmediata del contenido gás-
trico (lavado gástrico o administración de drogas favorecedoras del
vómito, como el jarabe de ipecuana) al que puede agregarse un pur-
gante salino, del bpo del sulfato de sodio. La reposición hidroelectro-
lítica parenteral (agua, sales y glucosa) es fundamental para evitar la
deshidratación y el desequilibrio ácido-base, que acompañan a los vó-
mitos y las diarreas persistentes.
Una vez comenzada la evacuación gástrica, es de importancia la
identificación del hongo ingerido a los efectos de administrar un tra-
tamiento antagónico específico (por ejemplo la administración subcu-
tánea o endovenosa de atropina, la cual antagoniza los efectos para-
simpáticos de la A. mllscaria).

Micetismo por Amanita phalloides

La intoxicación por Anull1ita phalloides provoca síntomas luego de

6 a 24 h de la ingestión del hongo. Los síntomas son similares a los
provocados en el ámbito gastrointestinal por la A. IIlllscaria, pero con
el agregado, varios días después, de compromiso renal (oliguria o anu-
ria) y hepático (ictericia). Sin el tratamiento adecuado, la mortalidad
del cuadro puede elevarse al 80% o más de los casos y ocurre por lo
general 5-8 días después de comenzado el episodio.

Otros tipos de micetismo

G1jromitm eSClllenfa da lugar a una serie de signos y síntomas lue-

go de 2 a 811 de su ingestión. Los mismos consisten en un cuadro gas-
trointestinal con dolor abdominal, diarrea y vómitos, a los que se su-
ma cefalea de grado variable. Si bien la mayoría de las veces el paciente
se recupera en una semana, el cuadro puede, segÚn ciertas variables
dependientes del paciente y la ingestión realizada, complicarse con

275
• INTRODUCCIÓN A LA MICOLOGÍA MÉDICA

insuficiencia hepática y renal. Este síndrome, llamado giromítrico, pro-

ducto de la actividad de la monometilhidrazina, obliga al lavado gás-
trico, la administración de carbón activado, la reposición hidroelec-
trolítica, la administración de piridoxina-vitamina B6 y diazepinas (si
hubiere convulsiones) y al complemento con una dieta rica en carbo-
hidratos y baja en proteínas.
Con fines rituales religiosos, algunas comunidades indígenas
americanas, suelen ingerir ciertas especies de hongos: Psilocybe, Pn-
neolus, Gyrnnopilus, Pluteus y otros. Las civilizaciones Azteca, Inca y
Maya ya empleaban las propiedades alucinógenas de los hongos mi-
les de años atrás para sus ceremonias religiosas, en las cuales los sa-
crificios humanos eran frecuentes. Las víctimas y los victimarios en-
traban en trance tras la ingestión de estas "pociones mágicas". La
psilocibina induce somnolencia, hipertermia, vértigo, ataxia, midria-
sis y disnea, acompañadas de distorsión de las formas y colores de los
objetos, sensaciones parestésicas y ocasionalmente convulsiones y
pérdida de la conciencia, de 30 min a 2 h de duración. La intensidad
y duración de los síntomas dependen de la dosis ingerida. A diferen-
cia de las otras intoxicaciones que son accidentales, estas son provo-
cadas en forma deliberada por los individuos que ingieren el tóxico.

Diagnóstico de micetismo

Los cuadros de micetismo son observados universalmente debi-

do a la presencia cosmopolita de los hongos causales de los mismos
El diagnóstico preciso de su etiología es difícil de establecer en vistét
de que los individuos intoxicados no se percatan de la posible causét
hasta la aparición de los primeros síntomas o bien no acuden a la con-
sulta médica. Como factores a tener en cuenta se destacan la especie
y la cantidad de hongo ingerida, la etapa de maduración del hongo.
la época del año y el tiempo transcurrido entre la ingestión y la apét-
rición de los síntomas.
Un antecedente epidemiológico relevante es la aparición simul-
tánea de varios casos o sea en varios de los comensales que han inge-
rido la misma comida. No obstante, debido a las diferencias de sus-
ceptibilidad y cantidad consumida, los cuadros que presentan cad?
uno de ellos pueden ser diferentes y dificultar de esa forma el reco-
nocimiento del agente causal.
Desde el punto de vista del laboratorio general, ciertos estudios
sanguíneos como el hematocrito, el hepatograma y el coagulogram?
pueden ser orientadores, al evidenciar las diferentes anomalías pre-
sentes en los diferentes cuadros de micetismo.

276
 ---------------~ ------------

Micetismo

Datos a tener en cuenta ante un individuo que supuestamente

padece micetismo

• especie de hongo ingerida

• cantidad de hongos ingerida
• etapa de maduración del hongo
• coexistencia de casos simultáneos entre los comensales que ingirieron la misma comida
• época del año en que ocurre el episodio
tiempo transcurrido entre la ingestión y la aparición de los síntomas.

El faloidismo puede dar lugar a hemoconcetración y daño hepá-

tico con elevación de las transaminasas y fosfatasa alcalina y trastor-
nos de los factores de la coagulación. Pueden observarse además tras-
tornos del ritmo cardíaco evidenciados por el electrocardiograma y
cambios estructurales en la ecografía hepática y renal, producto de la
actividad tóxica de los hongos.

Profilaxis

El reconocimiento de las especies de hongos venenosos es de vi-

tal importancia así como la determinación del origen de los alimen-
tos a ingerir. Es prudente alejar a los niños de la posible ingestión de
hongos, no obstante que los casos pediátricos de micetismo no son nu-
merosos. Es preciso descartar la creencia popular que adjudica a la
cocción la eliminación de capacidad tóxica de los hongos.
Una vez producida la intoxicación es preciso acudir inmediata-
mente al hospital donde se efectuará el tratamiento correspondiente,
así como también identificar la especie consumida para actuar de ma-
nera directa sobre los síntomas adjudicados a cada agente causal.
Debe tenerse en cuenta que la identificación de la especie fúngi-
ea involucrada está a cargo de laboratorios de toxicología, no es un
procedimiento sencillo ni rápido de realizar y el tiempo requerido es
siempre mayor que el de la evolución del cuadro clínico .

.Y1edidas profilácticas para evitar el micetismo

Conocimiento de las especies venenosas

Evitar la ingestión de hongos de origen dudoso
No probar la toxicidad de los hongos en animales domésticos
Alejar a los niños de la posible ingestión de hongos
Descartar la creencia que adjudica a la cocción de los hongos la eliminación de capaci-
dad tóxica

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