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…HABLAR DE DEPRESIÓN NO ES

HABLAR DE TRISTEZA…

Dra. Liesel Ludowieg Cassinelli


HVLH –USJB – Abril 2018
¿Qué es la DEPRESIÓN?
“Podemos saber que el depresivo esta triste o incluso que lo que
le pasa es que no tiene capacidad para estarlo; que se siente
culpable, pesimista, abatido, sin impulso, que se puede agitar y
presentar síntomas variados…” (Chinchilla Moreno)
Atención Primaria

Hasta el 50% de pacientes que visitan


al médico de Atención Primaria
reportan síntomas de
Ansiedad y Depresión
Kaplan, 1994
ASPECTOS CLÍNICOS

 El eje nuclear de la depresión es la tristeza vital y profunda que afecta al


sujeto en todas las áreas de su vida.
 Son 5 grandes áreas las afectadas:
1. Afectividad
2. Pensamiento – cognición
3. Conducta
4. Ritmos biológicos
5. Trastornos somáticos
CLÍNICA DE LA DEPRESIÓN

Afectividad Pensamiento- Conducta Ritmos biológicos Trastornos


cognición somáticos
• Tristeza • Enlentecimiento • Abandono • Inicio en • Anorexia,
• Apatía, • Monotemático, personal primavera / Pérdida de
indiferencia negativo • Hipotonía otoño peso
• Ansiedad, • Pérdida de general • Mejoría • Insomnio/hipers
irritabilidad autoestima • Inhibición/agita vespertina omnia
• Anhedonia • Desesperanza, ción • Despertar • Trastornos
• Anestesia Ideas de • Aislamiento. precoz digestivos,
afectiva suicidio Llanto Estreñimiento
• Ideas de culpa, • Intentos de • Algias, Astenia
ruina, suicidio • Disfunciones
hipocondría sexuales
• Déficit de
atención-
concentración
DEPRESIÓN
NA 5HT
Irritabilidad
Ansiedad
Energía
Impulsividad
Interés
Ánimo
Emoción

Cognición Sexo
Motivación Apetito
Agresividad

Volición

DA

American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Masson 2003


Criterios diagnósticos generales de
episodio depresivo según CIE-10
Criterios de gravedad de un episodio
depresivo según CIE-10
Criterios de gravedad de un episodio
depresivo según CIE-10
Años de vida ajustados por discapacidad.1990-2020

2000

2020

Murray C., Lopez A. Global Burden of Disease .World Health Organization . World Bank .Harvard School of Public Health.2001.
EnfermedadesDiabetes
del corazón
Accidentes
Hipertensión Vasculares
cerebrales
Enfermedad
de VIH
Parkinson DEPRESIÓN +
Hepatitis C
CONDICIONES Epilepsia
MÉDICAS OTROS
FRECUENTES QUE Obesidad Síndromes
Apnea del dolorosos
CURSAN CON sueño
DEPRESIÓN
Gelenberg AJ y cols (2010) Suppl Am J Psychiatry 167, 10: 1-116
Comorbilidades no Psiquiátricas
MEDICINA GENERAL INFECCIOSAS METABÓLICAS NEUROLÓGICAS
Abstinencia de alcohol o sedantes Encefalitis Enfermedad de Addison Tumor cerebral
Artritis Hepatitis Enfermedad de Cushing La demencia cortical
Cáncer VIH / SIDA Diabetes Mellitus La demencia subcortical
La enfermedad cardiovascular Influenza La hiponatremia La enfermedad de Huntington
Síndromes de dolor crónico Meningitis Las deficiencias nutricionales Migrañas
Cocaína o supresión estimulante Mononucleosis Disfunción pituitaria La esclerosis múltiple
Enfermedades del tejido conectivo Neumonía Enfermedad renal Enfermedad de Parkinson
Fibromialgia Síndrome postviral Enfermedad de la tiroides Síndrome postictus
Envenenamiento por metales pesados Sífilis Los trastornos convulsivos
Síndrome de colon irritable Tuberculosis Traumatismo Encefalocraneáno
La insuficiencia hepática Infección del tracto urinario
Menopausia
El infarto de miocardio
El síndrome premenstrual
Enfermedad pulmonar
La toxicidad por selenio
Trastornos del sueño

Alan F. Schatzberg, Charles B. Nemeroff. Textbook of Psychopharmacology 4th. Ed. En: Chapter 53. Treatment of Depression. United States: The American Psychiatric Publishing;2009. p. 1301
Epidemiología
• La prevalencia es variable según el país estudiado

• En la Encuesta Nacional de Comorbilidad Americana se encontró que un 16,2% de las


personas presentaron un trastorno depresivo mayor en algún momento de su vida
(prevalencia-vida) y que un 6,6% lo presentaron en los últimos 12 meses (prevalencia-año) .

• Mas frecuente en adultos jóvenes y en personas con problemas médicos.

• Presentar Depresión Mayor por tiempos prolongados trae como consecuencia un


tratamiento mas difícil.

Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 2003;289(23):3095-105
Cassano P, Fava M. Depression and public health: an overview. J Psychosom Res 2003;53: 849–57
Wang P, Patrick A, Avorn J, et al. The costs and benefits of enhanced depression care to employers. Arch Gen Psychiatry 2006;63:1345–53.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression The treatment and management of depression in adults. England NICE clinical guidellines2009;23:17-18
Factores de importancia…
• La prevalencia es dos veces mas en mujeres que en hombres. Siendo marcada durante los
años reproductivos, pero se invierte pasado los 55 años1.

• La prevalencia es mas alta en solteros, viudos y separados.

• El desempleo también afecta la prevalencia a predominio femenino.

• La zona urbana presenta mayor prevalencia en relación a la zona rural.

• Existe una relación bidireccional interesante entre la depresión y cardiopatía.

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Depresión
Curso de la enfermedad

Respuesta
Recuperación
Completa
Sin Depresión
X

X Recaída Recurrencia
Gravedad Síntomas Respuesta Recaída

Sindrome

Aguda Continuación Mantenimiento


Fases del Tratamiento
Tiempo Kupfer. 1991

Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991;52 (Suppl 5):28-34.
DEPRESIÓN Importancia del tratamiento desde el primer episodio depresivo

El riesgo de recurrencia aumenta con cada nuevo episodio

100
100%

% de recurrencias a lo largo de 15 años


90%
80

71%
60 66%

40

20

0
1er episodio 2º episodio 3er episodio ≥4º episodios

Mueller TI et al. Am J Psychiatry. 1999


CONSECUENCIAS

• Aumento de frecuentación

• Aumento de bajas laborales

• Aumento de costes sanitarios


• Pacientes con síntomas de ansiedad

• Quejas por síntomas físicos inexplicados

• Abuso de alcohol u otras sustancias

• Enfermedades físicas (comorbilidad)

• Acontecimientos vitales estresantes

• Antecedentes psiquiátricos

• Ancianos
ANTIDEPRESIVOS

 Medicamentos utilizados para el tratamiento de los trastornos


depresivos, trastornos de ansiedad y otros.

 Metabolismo hepático. Metabolitos activos: fluoxetina y sertralina


(vida media mayor). Interacción con citocromos (menor:
sertralina, citalopram, escitalopram).

 Farmacológicamente potencian la acción de serotonina,


noradrenalina y/o dopamina, BDNF, etc.
ANTIDEPRESIVOS
Grupo farmacológico Nombre Presentaciones Dosis

ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina T 25 mg 75-150 mg/día


TRICÍCLICOS Clomipramina T 25, 75 mg 75-150 mg/día
Fluoxetina T, C 20 mg 20-60 mg/día
INHIBIDORES SELECTIVOS DE Sertralina T 50, 100 mg 50-200 mg/día
LA RECAPTACIÓN DE Paroxetina T 20, 40 mg 20-60 mg/día
SEROTONINA Fluvoxamina T 25, 100 mg 100-300 mg/día
(ISRS) Citalopram T 20, 40 mg 20-40 mg/día
Escitalopram T 10, 20 mg 10-20 mg/día
OTROS Mirtazapina T 15, 30 mg 30-45 mg/día
Venlafaxina T, C 75, 150 mg 75-225 mg/día
Duloxetina T 30, 60 mg 30-60 mg/día
Bupropion T 150 mg 150-300 mg/día
Uso racional de
antidepresivos

 En lo posible iniciar con dosis bajas y elevar progresivamente. Evitar


en lo posible la polifarmacia.
 El efecto antidepresivo suele demorar 2-4 semanas, por lo que al
inicio puede añadirse una benzodiazepina.
 Un episodio depresivo suele requerir 6-12 meses de tratamiento.
 El retiro del antidepresivo debe ser gradual.
 La falta de respuesta a dosis máxima por un periodo de 4-6
semanas plantea el uso de otro antidepresivo.
 Si surgen síntomas de manía, suspender el antidepresivo.
 Las intervenciones deben estar dirigidas a maximizar el nivel de
funcionamiento del paciente, así como ayudar al paciente a
establecer metas específicas adecuada a sus limitaciones
funcionales y la gravedad de los síntomas
MANEJO DE FASE AGUDA
 Generalmente, se necesitan 4-8 semanas de tratamiento antes de concluir que un
paciente es parcialmente sensible o no responde a una intervención específica
 El tratamiento en fase aguda debe orientarse a inducir la remisión del episodio
depresivo mayor y lograr un retorno completo al nivel basal.
 Un medicamento antidepresivo se recomienda como una opción de tratamiento
inicial para pacientes con depresión mayor leve a moderada y definitivamente debe
ser proporcionado para las personas con trastorno depresivo mayor grave a menos
que se planea ECT.
 La selección inicial de un medicamento antidepresivo en gran medida se basa en los
efectos secundarios la medicación en los episodios anteriores, el costo y la preferencia
del paciente
La guía de NICE no recomienda el empleo de fármacos en depresión leve por presentar un
bajo riesgo-beneficio
Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010

National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression The treatment and management of depression in adults. England NICE clinical guidellines2009;23:17-18
MANEJO DE FASE DE CONTINUACIÓN
 Durante la fase de continuación del tratamiento, el paciente
debe ser monitoreado cuidadosamente para detectar
signos de posible recaída.
 La evaluación sistemática de los síntomas, los efectos
secundarios, la adherencia, y el estado funcional es esencial
 Para reducir el riesgo de recaídas, los pacientes que han
sido tratados con éxito con medicamentos antidepresivos en
la fase aguda deben continuar el tratamiento con estos
agentes de 4-9 meses
 En general, la dosis utilizada en la fase aguda se debe utilizar
en la fase de continuación

Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
MANEJO DE FASE MANTENIMIENTO
 Para reducir el riesgo de un episodio depresivo recurrente, los
pacientes que han tenido tres o más episodios depresivos
mayores previos o con trastorno depresivo mayor crónico
deben pasar a la fase de mantenimiento del tratamiento
después de completar la fase de continuación.
 Durante la fase de mantenimiento, un antidepresivo que
produce remisión de los síntomas durante la fase aguda y se
mantiene la remisión durante la fase de continuación se debe
continuar con una dosis terapéutica completa.
 Debido al riesgo de recidiva, los pacientes deben ser
monitoreados de manera sistemática y a intervalos regulares
durante la fase de mantenimiento.
1. Work Group on Mayor Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Mayor Depressive Disorder Third Ed. 2010
Efectos secundarios
de los antidepresivos
ISRS ATC MIRTAZAPINA

Cefalea Somnolencia Somnolencia


Ansiedad Aumento de apetito y Aumento de apetito y
Insomnio peso peso
Somnolencia Boca seca Estreñimiento
Náuseas Estreñimiento
Diarrea Visión borrosa
Pirosis Retención urinaria
Disminución de libido Hipotensión ortostática
Disfunción eréctil Taquicardia
Retardo en Disminución de libido
eyaculación Disfunción eréctil
Retardo en
eyaculación
SINDROME DE DISCONTINUACIÓN
• Los fenómenos de
Síntomas de discontinuación observados más frecuentemente con ISRS discontinuación de IRS han sido
FRECUENCIA descritos desde 1993, como un
"episodio con un inicio, duración y
Michelson et al., 2000 Rosenbaum et al., 1998 declinación predecibles, de
SINTOMAS
Paroxetina Fluoxetina Sertralina Paroxetina síntomas físicos y psicológicos
que el paciente no presentaba
Mareos 33.3% 18% 29% previamente" .
Cefalea 27.8% 16% 18% 17%
• Dilsaver et al. clasificaron los
Náuseas 16.7% 11% 29%
síntomas producidos por la
Ansiedad 16.7% 18% 16% privación de ATC en cinco grupos.
Insomnio 19%
– Malestar somático General
Sueños anormales 16% – Trastornos del sueño
Astenia 11% – Trastornos motores
– Hipomanía/Manía
Diarrea 11% – Otros (Cardiovasculares y
Ataques de Pánico)
Lejouyeux M, Adés J. Antidepressant discontinuation: A review of the literature. J Clin Psychiatry 1997; 58: 11-6
Dilsaver SC. Withdrawal phenomena associated with antidepressant and antipsychotic agents. Drug Safety 1994; 10: 103-14
Sandra Baeza. Síndrome de discontinuación de antidepresivos. Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.1 Santiago ene. 2002
“Cuando nos deprimimos, eso significa que nos
hallamos en un punto muerto; tal vez es que
nuestros juicios estaban equivocados respecto a
algo o alguien, y debiéramos redirigir nuestro
rumbo. La depresión, como el dolor, posee un
significado. Nuestro trabajo no consiste
simplemente en erradicarla sino en buscarle su
sentido.“

S. Nassir Ghaemi
On depression: Drugs, Diagnosis, and Despair in the Modern World
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN