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MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL oe é SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD NUMERO DE soLiciTup| Fecha] goxe.07.28 Hora: [“ons19:22 INFORMACION DEL PRESTADOR [Nombre “FUNDACION HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAUL MEDELLI NT A enannsiee ec | [wimere [eddie [osooi02i7s01 Direccién prestador: is7-44441333 [Cale 64 No. 51.0. 154 indcatvo | mero [Departamento: ANOQUIA [95 [Mu ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR): DEPARTAMENTO DE ANTICQUIA/DS.S.A [eooico: as000 par ENTE. BALAGI OLA VAR ‘ANTONIO “er Apellido 20 Apelido “er Nombre 2do Nombre Tipo Documente de Identificacion Registro Cin Passport e838 Tareta de Identioad Adulto sin ideniicecign ‘Numero documento de identiteacién [cédula de Ciudadania — [_}tencr sin identifcecisn [Cédula de exanieria Fecha de Nacimient 3983.95.07 Direccign de Residencia Habitual: CARRERA 1 CON 17 69.5 ftetsfono [sis7s2arsa Dei nto: ANTIOGUIA, pio: Pl im on [Teléfono Galular:| sia7azats4 — [Cormue elect [Cobertura en Salud [reainancentoine [Truaineneutssads-tont []pcncon tre No aap con is0en [_]oesparaso Rian Subd prc Poxacea pao Noseaguraa sn ssnen [_] Panacisona de Sait or INFORMAGION DE LA ATE! Priovidad de la X|emena Goins [Trasomsereons"“Eleiwnocenentes.Tasuiersiranatnvit coupes [Xl piri | Eiermedad Protesionat Accidents de wansho_ | Sanvicios electives, [No Pritaris [asin Psi monet in ion [alco fronecnsn owe Wa ANGLATOROS ome ae cng bowen ae meee ‘Justificacién Clinica: Pacienteresidonte en Puerto Remo, con Dx de: trauma facial secundaria a hetlda por arma de Fuego con officio de entrada en region maxilar devacha yorficia de sala en region maseterina lzquiarda, FX conminuita de angulo mandibular izcuierdo Fx de ‘cuerpo mandibular derecho Fx apofsis coranoides derecha POP reduccin aberta el 05/07/2019 -REDUCCION ABIERTA FRACTURA SIMPLE CUERPO © RAMA MANDIBULAR CON FUACION INTERNAD -REDUCCION CERRADA DE FRACTURA MULTIPLE DE CUERPO O RAMA MANDIBULAR -ESTOMATORRAFIA SUTURA DE HERIDA EN MUCOSA ORAL DE MAS DE CINCO CENTIMETROS Paciente relata gentiee bien, con adecuado control del dolor, siotalouada, Tmpresién Diagndéstica: Ciign CEI Deseripeién Diagnsetic peace oor] TRAUMATISMOS MULTIPLES DELA CABEZA Diagnéstic raccnado 1 Diagnostic racenado 2 INFORMAGION DE LA PERSON) i Nombre de que sola Teletono AAMT VALLEJO OCHOA JOSE VICENTE argo 0 actividad: CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL it 7 Registro médico: 0138397084 se gu. didetlen. CC 71193744 SH} SANvCepte ALVARO PALACIO VILLA ‘ORDEN ROSRTALURTVARSTARO Namero: -F. Macimiento 07.05.1863 cuca i Sexo: ted s6Aos Phgina tae 1 APOYOS ODONTOL Y MAXILOFACIAL Fecha registro 9072019 Hora ogists eas at Prordsa: __Prioritario PRESTACIONES: eae Deseripelén F.Preferente 788704 RETIRO DE MATERIAL DE FLACION INTERNA DE HUESO FACIAL 9072019 700901 RETIRO OE O'SPOSITIO DE FLACION INTERNA EN MANDIBULA 907.2019 e870 RETRO DE MATERIAL DE FIACION INTERNA DE HUESO FACIAL s90r2019 69001 RETIRO DE DISPOSITIVO OE FUACION INTERNA EN MANDIBULA 9072010 AGNOSTIC 3007 “TRAUNATISNOS MULTIPLES DE LA CABEZA DATOS OF LASOUCTUD ‘ins de hosp bésicaprecirgie: 0 ieee noeptatzacion post crugla: No “otal dias de hospitskzseée: ° “ipo de anesteie Mostra nator patoogica opti “Tempo de crs epreximade: 0 Hea CConsuta preanestésica: No Aptca quips requeridos ee Hemacomponentosrequerdos ‘ANAL acento de 36 ans, con anteceenie descr, HPAF y acura conminuta de overpo mandibular izqueirdo y cusps manciuler derecho, a reli redvecé aie, coh aseouda eosin sa signos de complcactn, Sede orden pars reo de teal MF lass, epics lpalete quien entendey sets Fecafiema:' 19072040 ‘ora tema! cesta Nombre del méciea {OSE VICENTE VALLEJO OCHOA Regio mica : oiseoetser Eepeciaidad; CIRUGINORALY MAXLOFAGIAL 5 ESTE ES UN REGISTRO REALIZADO EN FORMA ELECTRONICA GUYA FIRMA ESTA AL FINAL DE CADA DOCUNENTO - 7 i a cc 71193744 mincecion” ALVARO ANTONIO PALACIO VILLA HOSPITAL ORV ERSTTRES HISTORIA ‘Niimero: 4111012 FF, Nacimiento : 07.08.1983 aa ‘Saxo Edad 36 Anos Pagina 1 7 de 2 HISTORIA CLINICA DE INGRESO 0: 19.07.2018, Hora registro: 08:18 Ubieacién En Consulta Exterss ‘cama Anamnesis Motivo de consulta . contro Enfermerdad actual Paciente tossente en Puerto Berio, con Ox de: trauma facial eecundario a hérda por arma de. Fuego con arficio de entrada en region Franti derecha y orficia de sala en region maseterina quieréa, FX conminulta de angulo mandibular iquierdo Fx de cuerpo mandibular orecho Px apostle corencides éorecha POP reduccion ablerta el 05/07/2019 -REDUCCION ABIERTA FRACTURA SIMPLE CUERPO O ALIA MANDIBULAR CON FUACION INTERNAD -REDUCCION CERRADA DE FRACTURA MULTIPLE DE CUERPO © RAMA HANOIGULAR -ESTOMATORRAFIA SUTURA DE HERIDA EN MUCOSA ORAL DE MAS DE CINCO CENTIMETROS Paciente relat sents bien, con adecuado control del dolor. deta iouada, Datos generales 7 Raza Sistema de creoncias :~ Estado civ _ . Nivel de escolaidad.:— eupacion : Oficio = Empleador o empresa

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