ANEXO TECNICO No: 3 'SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD igo. Disesion del RETRY {eléfone | Sitar | _Dapartamente: | awmioauin | |aunepo: | MEDELLIN ‘HDD ATA DUEL a aoe nl SOIR: TOSTELFACERTE. ae 1 wats eS. T Se a APELLIOD is APELLDO 7a NOME io, NOMBRE Tiga de Dasara do ert CaSTR pease cs Passport GIZIEY Fare ce dercaa ta interest Waar de Basen [ Cedula de Chadaonia Staenaear fre amen eet [Bb Ceca de Cindctordn Fecha de Nacimionto: 14660 | icin ae residencia NebRGaT ls ORES “aac SETHE a [Watsons cette 1 Sons slocwsalco——T eaoegeson Saud Reomen Contato Reginen Subsitado-Parcel Pontacén Pobre No Seenizso [] Panes Asionaies eo sake Regen Sebago Tota Poblcn Pobre No Cobia Despre ‘GFRO, Coal? OREN Enfomedas Genera! ecaete de Tab event catctsticn Enfaredad Protec] ‘ecient de Trt DESERVICIO ‘roca de a Atencion Poros aa atncon rc de ursends ora [sonia Eaos No Prirarla ‘eee cl pases 5 HOMERS SOTA AUSTEREO Be Const Beema Urpencas rospateston Senet cama [ ana ag Tea GR aE ‘Cédigo CUPS Cantidad —_Deseripeion ke. 832352. ! ozo REDTOR ATERN 2 20. ano gone 3 i 1 4 q Hi “a " 2 3 ut “I i + al ‘at a E TEE UKE A amanaT ee Sues ABH gn TERS ITEAGES GePHTAIT autocuidado dota yejrcico on forma expicada.ardor epigastrico con exacorvacion on los uitinos meses ests tomando omeprazot x40 ‘mgrshidrox. Aluminio mg. Susp.butthescinaxi0 mars por dolor.tiene antecedente de gastropatiecronia ultima endoscopia de vias ‘digeetivasatas 21-10-18 concluye:gestrta moderads dl antromheria Natal, ecografia abdominal total de!12¥-18 |conchuye:estsatosis hepatica moderadaarteriosclrosis ausencia qx. De vesicula blir ewtero,12-IL19 homia umbilical de 23 mm saco| premier Dagnsctica SIE 10 Deseripelén Diagn principal Tas HERNIA UMBILICAL SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA, GASTRITIS CRONICA Diagnbatio reacionado 1 “i285. Diagn reaclanede 2 Eenrecataaaiaa 2 oa Faaal ae sa oe ee Ta pms oF ey SS DE TA PERSONA Fete: 1 = [foto car