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17 Flora Vaginal Normal

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FLORA VAGINAL NORMAL

FLORA VAGINAL NORMAL
El contenido vaginal normal está constituido por un trasudado de la pared vaginal y moco cervical, y en él podemos encontrar:
Leucocitos no agrupados, PMN hasta 10 por campo. Celulas epiteliales vaginales Abundantes microorganismos, predominantemente lactobacillus spp.

Todo ello le da la caracteristica de color claro blanquecino, inodoro viscoso y homogeneo con un ph menor de 4,5.

FLORA VAGINAL NORMAL
• Microorganismos integrantes:
– M. Aerobios y facultativos: bacilos gram+ como lactobacillus spp 45 a88 %, corynebacterium spp 14 a 72% gardnerella vaginalis 25 88%. Bacilo gram- como escherichia coli 20 a 28%, proteus, klebsiella y enterobacter. Cocos gram+: stafylococcus spp 30 a 90%, streptococos del grupo A y B 6 a 22%, enterococcus spp 30 a 66%.

FLORA VAGINAL NORMAL
– M. Anaerobios: bacilos gram+ como lactobacillus spp 45 a 88%, eubacterium y bifidobacterium. Cocos gram+ como prevotella bivia 34%, bacteroides fragilis, fusobacterium spp, peptococcus y peptoestreptococcus. – Hongos:Candida albicans. – Mollicutes: micoplasma hominis y ureaplasma urealyticum 17% durante todo el ciclo y 48% en forma intermitente

FLORA VAGINAL NORMAL
• CLASIFICACION:
– FLORA PERMANENTE: lactobacillus y corynebacterium spp. – FLORA TRANSITORIA: ureaplasma urealyticum. – FLORA INTERMITENTE: gardnerella vaginalis, y streptococcus del grupo B.

FLORA PATOGENA
• ENDOGENA: son de la flora normal pero producen una patologia por un desequilibrio: candida, garnerella, micoplasma y anaerobios. • EXOGENA: no forma parte de la flora y puede ser introducida por ETS o por maniobras instrumentales

MECANISMOS DE REGULACION DE LA FLORA VAGINAL
• ACIDOGENESIS Y PROUCCION DE AGUA OXIGENADA: ph 3,5 a 4,5 • INTERFERENCIA BACTERIANA:por inhibición, ocupación de nicho ecológico, por bacterioquinas, impiden el desarrollo bacteriano. • PRESENCIA DE INMUNOGLOBULINAS: IGA secretoria • LOS ESTROGENOS. • LA DEPLECION DE LOS NUTRIENTES. • LOS ANTIMICROBIANOS.

FLORA VAGINAL NORMAL
• VARIACIONES FISIOLOGICAS DE LA FLORA: – EDAD: perinatal, lactantes y niñas, menarca, edad fertil, peri y postmenopausicas. – CICLO MENSTRUAL – EMBARAZO – PUERPERIO • SITUACIONES ESPECIALES: uso de tampones (stafilococcus aureus) uso de apósitos en la menstruación (anaerobios), jaleas espermicidas (candida) lavados o duchas vaginales, tipo de relación sexual.

FLUJO GENITAL
• Es el aumento patológico de los exudados y trasudados que se originan en las vias genitales, fluyen al exterior y son reconocibles.
• VARIACIONES FISIOLOGICAS: la edad: recien nacida, lactantes y niñas, menarca ( candidiasis fecuente ), peri y postmenopausicas. El ciclo menstrual, en el embarazo (aumentan los anaerobios), y el puerperio. Otras situaciones especiales eon el uso de tampones , jaleas espermicidas, duchas vaginales, tipo de RS.

FLUJO GENITAL
• El flujo genital es uno de los 25 ppales motivos de consulta médica global, y es la ppal manifestación de las vulvovaginitis. • En el examen del flujo vaginal deben considerarse:
– El aspecto: espumoso, grumoso purulento. – Color: blanco grisaceo, verdoso, sanguin. – Olor – PH

FLUJO GENITAL
• EXAMENES DIAGNOSTICOS:
– Examen físico – Medición del PH – La prueba de aminas con KOH al 10% – Microscopía en fresco – Microscopía con Gram. – Cultivos o Det. antígenos

INFECCIONES ENDOGENAS
• Son las causadas por mic. de la flora habitual, pero por algún desequilibrio actúan como patógenos:
– Candida albicans – Gardnerella vaginalis. – Anaerobios – micoplasma

VAGINOSIS BACTERIANA
• Es la mas frecuente de las vulvovaginitis de la mujer adulta (50%). • FISIOPATOLOGIA: representa un cambio complejo de la flora vaginal con reducción de los lactobacillus, y un incremento del complejo GAMM:
– – – – Gardnerella vaginalis Anaerobios Mobiluncus micoplasma

VAGINOSIS BACTERIANA
• CLINICA: un 50% de las mujeres son asintomaticas. Las mujeres sintomaticas refieren flujo abundante blanco grisaceo, homogeneo, de olor desagradable ( a pescado). El aumento del metabolismo anaerobico libera aminas. El PH es alcalino. • El diagnóstico de certeza se hace con la microscopia directa y con el Gram donde se observan las clue cells.

VAGINOSIS BACTERIANA
• TRATAMIENTO: no es necesario tratar a la pareja. El tto puede ser oral u tópico:
– Metronidazol oral 500mgs 2por día 7 días – Metronidazol oral monodosis 2gs – Clindamicina oral 300mgs 2 por día por 7 días – Clindamicina ovulos – Metronidazol ovulos

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
• Constituye el 30% de las vulvovaginitis. El 90% de ellas es producida por la especie albicans. Otras especies son:
– C glabrata – C cruzei – C tropicalis – C subtropicalis

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
• Se clasifica en :
– CVV esporadica – CVV recurrente: cuando hay 4 o + episodios anuales, tiene un origen multifactorial donde la inmunidad e desempeña un papel preponderante.

• FACT. PREDISPONENTES: diabetes, inmunosupresión, SIDA, ropa ajustada o sintetica, ATB, frecuencia aumentada de coitos, DIU, relaciones orogenitales, ACO.

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
• CLINICA: el síntoma ppal es el prurito. Otros síntomas son: disuria ardor dispareunia, flujo escaso blanco y espeso similar al queso cottage. • DIAGNOSTICO: el PH se normal, se confirma con la MO donde se observan las levaduras. La prueba de aminas es negativa. El cultivo no es necesario, solo si hay recurrencias.

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
• TRATAMIENTO: lo primero es eliminar los factores de riesgo. El tto puede ser oral u tópico. El tto oral es Fluconazol 150mg monodosis, tambien se puede usar intraconazol y ketoconazol. El tto local consiste en Nistatina 100000 UI 14 días, tioconazol 300mg 1 día, Econazol 150 por 3 noches.

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
• TRATAMIENTO DE LA CVV RECURRENTE: el tto es prolongado y consiste en:
– Fluconazol 150 mg / semana – Ketoconazol 100mg/ día – Intraconazol 100mg/día

El tto puede durar desde 3 meses a 1 año. Para los casos de infección por la sp glabrata puede usarse violeta de genciana al 1% 1 vez por semana 3 aplicaciones, o acido bórico 600mg intravaginal 14 días.

INFECCIONES POR STREPT. AGALACTIAE
• Este microorganismo es parte de la flora vaginal normal, y se lo ha encontrado colonizando el 4 a 25% de la embarazadas. • CLINICA: es poco demostrativa. El PH es mayor a 5, la prueba de aminas es-. La confirmación diagnóstica debe realizarse mediante cultivos

INFECCIONES POR STREPT. AGALACTIAE
• TRATAMIENTO: la no embarazada se trata solo si es sintomatica o cuando hay una respuesta inflamatoria aumentada:
– Amoxicilina o Ampicilina 500mg /8 hs 7 días. – Cefazolina 500mg/ 8hs 7 días.

• Durante el embarazo el tto de las portadoras es ineficaz, por lo tanto el consenso actual es: no tratar a las portadoras, SI tratar intraparto a la madre, SI tratar al RN.

INFECCIONES EXOGENAS
• Son causadas por microorganismos que no pertenecen a la flora vaginal normal, sino que provienen del exterior a traves de maniobras instrumentales, o relaciones sexuales constituyendo las llamadas ETS:
– Chlamydia trachomatis – Trichomonas vaginalis – Treponema pallidum – Neisseria gonorrhoeae

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
• Es una bacteria que comparte características de las bacterias y los virus. Contiene DNA y RNA como las primeras y son parasitos intracelulares como los segundos. • Es patógena exclusiva del hombre y afecta los epitelis cilindricos como el uretral, endocervical, endometrial y el endosalpinx. Gralmente son asintomaticas y producen infecciones latentes. Su prevalencia global es de 2% ( 20% en mujeres).

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
• FISIOPATOLOGIA: es una bacteria intracelular obligada, esto dificulta su estudio ya que necesita celulas vivas para el cultivo, tambien se puede usar la PCR, y la LCR. • CLINICA: es asintomatica en mas del 70% de los casos. En las ptes sintomaticas se presenta con flujo purulento, disuria polaqiuria, EPI,

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
• DIAGNOSTICO: el pap puede orientar pero no es confiable. El diagnostico de certeza se hace con:
– Aislamiento en cultivos celulares – Detección de Ag: ELISA y IFD – PCR – LCR – Estudios serológicos

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
• TRATAMIENTO:
– De elección: azitromicina 1gr monodosis – Doxiciclina 100mg/12hs 7 a 14 d – Ofloxacina 400mg/12 hs 7 d – Ciprofloxacina 500mg/12 hs 7 d

• COMPLICACIONES: endometritis, salpingitis, perihepatitis ( S. De FitzHugh-Curtis), linfogranuloma venereo.

TRICOMONIASIS
• Es una infección producida por un protozoo anaerobio flagelado con una membrana ondulante llamado trychomonas vaginalis que afecta el tracto genitourinario de la mujer y del hombre. Se nutre por fagocitosis y ósmosis. Produce cuadros clinicos de uretritis, prostatitis y epididimitis en el hombre, y de cervicocolpitis en la mujer. Representa el 20% de las infecciones del TGI, y es una ETS mas fecuentes. Es asintomatica en el hombre y en el 50% de las mujeres.

TRICOMONIASIS
• CLINICA: su periodo de incubación es de 3 a 28 días. Produce síntomas de ardor prurito, disuria y dispareunia, y flujo purulento, espumoso y maloliente, asociado con eritema de la vulva y de la vagina ( colpitis maculosa). • DIAGNOSTICO: el PH gralmente es alcalino, la prueba de aminas es +, la microscopia es el método mas importante. La rpta inflamatoria es + ( mas de 10 PMN/ campo ), cultivos y Ac monoclonales.

TRICOMONIASIS
• TRATAMIENTO: es de pareja.
– Metronidazol o Tinidazol 2 gr en monodosis – Metronidazol 500mg/12 hs 7 d – El tto local con metronidazol tiene una eficacia menor ya que no actúa sobre los reservorios. – En el embarazo siempre debe ser tratada, y se utiliza metronidazol en monodosis.

GONOCOCCIA
• Es una ETS producida por la neisseria gonorrheae, un diplococo aerobio gram -. Su transmisión es sexual excepto en el RN. • Tiene una alta capacidad de adhesión a las sup. Mucosas, producen una IgA proteasa que le permite ascender por via canalicular y producir cuadros de EPI. El 50% de las mujeres y el 10% de los varones son asintomaticos, y se asocia frecuentemente con otras ETS.

GONOCOCCIA
• CLINICA: en el varón produce uretritis. En la mujer produce uretritis, cervicocolpitis purulenta, pero tambien puede localizarse en las gland. De skene y de bartholino, y en la mucosa rectal. • DIAGNOSTICO:
– Frotis con tinción de gram – Cultivo en Thayer-Martin – ELISA

GONOCOCCIA
• TRATAMIENTO: la CDC propone:
– Ceftriaxona 125 mg IM monodosis – Ciprofloxacina 500 mg VO monodosis – Ofloxacina 400 mg VO monodosis

En todos los casos debe agregarse el tto empírico para chlamydia: azitromicina o doxiciclina.

SIFILIS GENITAL
• Es una enfermedad infecciosa producida por el Treponema Pallidum, trasmisible por via sexual y congénita, que transcurre con periodos de actividad y de latencia con manifestaciones cutaneomucosas y viscerales, de evolución cronica. • Penetra en el organismo por una solución de continuidad y tras 3 o 4 semanas de incubación produce la lesión primaria o chancro sifilitico.

SIFILIS GENITAL
• La lesión primaria se acompaña siempre de una macropoliadenopatía bilateral no inflamatoria. • El periodo secundario se acompaña de un exantema no pruriginoso: la roseola sifilitica localizado en tronco y pliegues de flexión. Otras lesiones son la sifilídes que son pápulas eritematosas cutaneomucosas muy contagiosas, y una poliadenopatía .

SIFILIS GENITAL
• El periodo terciario se caracteriza por lesiones poco contagiosas, se acompaña de poliadenopatías y es de localización extragenital, son los llamados gomas sifilíticos. • DIAGNOSTICO: es directo por el hallazgo del teponema en el exudado de las lesiones mediante la M. de campo oscuro.

SIFILIS GENITAL
• El diagnóstico indirecto se realiza con estudio de la VDRL cuali y cuantitativa, la FTAAbs. • TRATAMIENTO: penicilina G Benzatínica 2.400.000 , 6 aplicaciones 1 por semana.

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