EL DIAGNÓSTICO EN LA URGENCIA DE SALUD MENTAL EN EL HOSPITAL PÚBLICO DE

LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

Título en inglés: "Mental health urgency in the Public Hospital in the city of b
Buenos Aires"
Autores: Larisa Santimaría, Daniel Melamedoff, Leandro Vizzolini, Vanesa
Fazio.
E-Mail del primer autor: larisantimaria@gmail.com
Institución: Universidad de Buenos Aires.-Facultad de Psicología.

INTRODUCCIÓN
Este trabajo se enmarca en la investigación UBACyT 2014-2017 "La urgencia
en Salud Mental en el hospital público de la Ciudad de Buenos Aires" Dirigida
por la Dra. Inés Sotelo. Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.
El objetivo del mismo será abordar el diagnóstico presuntivo en la urgencia de
salud mental desde tres perspectivas: el manual DSM, las normas del SAME
de la C.A.B.A., y por último desde el psicoanálisis. Nuestra intención será
analizar los mismos en función del trabajo de la atención en las guardias de los
hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires para enfatizando desde
donde escuchan, analizan y deciden los profesionales de la Salud Mental.
Creemos que en función del diagnóstico presuntivo es desde donde se
proyectará la dirección de la cura en el tratamiento de cada paciente en
particular.

LA SALUD DESDE LA PERSPECTIVA DEL PSICOANÁLISIS

Freud (citado por Álvarez, 2004), en el "Esquema del psicoanálisis"(1938)
sostiene que la normalidad es "una ficción ideal" expresando que no es posible
separar la normalidad psíquica de la anormalidad.
El Psicoanálisis plantea una clínica diferencial para la neurosis y la psicosis,
con distinta lógica de tratamiento. Sin embargo, a diferencia de la primera
posición mencionada, no persigue la normalidad, ni la adaptación, ni recuperar
funciones.
En este sentido, el psicoanalista se desempeña en el campo de la salud mental
pero no es un trabajador de la salud mental. Afirma Miller, J. (citado por

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Salomone, 2011) "El psicoanalista no puede prometer, no puede dar la salud
mental".
Lacan (citado por Álvarez, 2004) expresa "(...) desde nuestra posición de
sujetos somos siempre responsables". Es el psicoanalista quien habilita al
sujeto a hacerse responsable y a tomar conocimiento de su posición subjetiva.
En relación con esto, Álvarez dice "Es a propósito de la responsabilidad
subjetiva donde surgen divergencias asintóticas entre el discurso psicoanalítico
y la salud mental" (Álvarez, 2004, p. 610).
Salomone (2011) sostiene que el psicoanalista se ocupa de que emerja una
dimensión nueva del sujeto, pudiendo dar testimonio ahí acerca de lo que él
hace y sabe de la práctica que le es propia.
Para el psicoanálisis hay un malestar propio del ser humano por ser parte de la
cultura, por "el trauma" de estar en el lenguaje.
Según Inés Sotelo, el proceso cultural lleva a un progresivo desplazamiento y
limitación de las metas pulsionales. "El malestar surge porque en las exigencias
contrarias a la pulsión está presente la satisfacción de la pulsión con su
exigencia cruel" (Sotelo 2010, p. 52).
EL psicoanalista Eric Laurent (1998) expresa que la incidencia del psicoanálisis
estará en tratar de despertar, dar la palabra al inconsciente, ya sea por la vía
del deseo o por la vía del delirio en sí mismo. Al hablar del deseo, ya no se
plantea la antinomia del bien y del mal, el deseo como tal excede esta lógica.
El síntoma no son meras disfunciones a eliminar. En palabras de Sotelo,
"...sino que encierran un extraño modo de satisfacción que compromete
íntimamente a cada sujeto en su más profunda singularidad..." (2010, p.20).
Desde esta orientación se va a escuchar las demandas singulares que cada
sujeto pueda efectuar durante el proceso de tratamiento, tratando de
desentrañar qué se esconde detrás de cada demanda.

URGENCIA EN S ALUD M ENTAL

Desde el proyecto de investigación UBACyt “La urgencia en Salud Mental en el

hospital público de la Ciudad de Buenos Aires" se entiende a la consulta de
urgencia como aquella que se produce de manera espontánea, sin cita
previa. En líneas generales, se presenta como una irrupción sintomática,

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exceso de sufrimiento insoportable, que requiere urgente solución. Pueden
consultar el sujeto, la familia o un profesional de otra área de la salud
(Sotelo, I. 2007, p. 22).
Abarca diversas presentaciones sintomáticas, tales como angustias,
miedos, insomnio, oscilaciones bruscas del estado de ánimo, irritabilidad,
ausencias, amnesia, pérdida de referencias y, en casos más graves,
desestabilización psicótica (Sotelo, I. C. 2009 [2005]; Sotelo, I. 2012, p. 91).
En “Tratado de Psiquiatría” (Ey, H. et al. 1996 [1965]), se define a la urgencia
psiquiátrica como crisis aguda que puede presentarse en situaciones psicóticas
o neuróticas (Sotelo, I. 2012, p. 19).
En el Título I “Sistema de atención pre hospitalaria” de la Ley N° 1883 de
Gestión de Emergencias Médicas de la Ciudad de Buenos Aires (2005), se
establecen definiciones relativas a la urgencia. En el Artículo Primero, define su
objeto como la prestación de servicios de salud en situaciones de urgencia
extra o pre hospitalaria. Esta labor constituye una instancia previa al
tratamiento de la urgencia en el hospital y comprende acciones de coordinación
de sistemas de atención médica y transporte de pacientes. En el Artículo
Tercero se ofrece una concepción de “Paciente declarado con una emergencia
o urgencia médica”: “Paciente con un status especial a cualquier paciente,
debido a que su patología evoluciona rápidamente hacia estados de gravedad.
Este estado de gravedad a su vez está definido por la valencia social del
mismo. El grado de urgencia es una combinación multifactorial compleja donde
no sólo cuenta la medicina sino una suma de conocimientos. La urgencia es la
suma de la gravedad de la patología del paciente, más el tiempo necesario
para su atención adecuada, más el grado de cuidado necesario, más la
valencia social para quién lo valoriza o presión social para quien la sufre. La
urgencia colectiva es simplemente la multiplicación y no la suma de las
urgencias individuales” (SAME 2005).
Desde el punto de vista psicoanalítico, se considera que “cada consulta tiene un
punto de urgencia” (Sotelo, I. 2012, p. 96; Sotelo, I. 2007, p. 31).
En términos de Freud, la urgencia se caracteriza como un momento de ruptura
del relativo equilibrio homeostático de la economía subjetiva. Las situaciones de
urgencia son aquellas en que se presenta un acontecimiento en la vida del
sujeto que representa un quiebre en el relativo equilibrio psíquico que, hasta

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entonces, se mantenía (Sotelo, I. C. 1998, p. 3; Sotelo, I, 2007, p. 22, 25,
27; Sotelo, I, 2010, p. 59, 76, 292). La homeostasis se corresponde con el
relativo equilibrio cuantitativo presente en el aparato anímico. En efecto, Freud
considera que esta tendencia brega por mantener los volúmenes de excitación
presentes en el psiquismo lo más bajos posible, ya que el incremento de la
tensión es sentido como displacenteroi. La urgencia, entonces, representa un
punto de ruptura de este “equilibrio homeostático”.
Desde la enseñanza de Lacan, podemos decir que la urgencia representa una
crisis en la economía subjetiva, producto de la irrupción de la dimensión de lo
real, que se pone en cruz para evitar que las cosas anden. “…lo real,
justamente, es lo que anda mal, lo que se pone en cruz…” (Lacan, J. 2007
[1974]).

Urgencia subjetiva
Según Sotelo, se llamará urgencia subjetiva a aquella que compromete al
sujeto, quien tiene una percepción íntima de que eso le concierne, más allá de
la opinión del profesional acerca de la gravedad del caso. (Sotelo, I. 2012, p.
13).
Desde esta perspectiva, cuando el sujeto adquiere la sensación de que la urgencia lo
compromete, se abre la posibilidad de iniciación de un tratamiento. El analista
intervendrá de modo que la urgencia devenga subjetiva, con miras a
transformar esa consulta en una demanda de análisis. Así, la urgencia, si
produce el encuentro con un analista, puede perfilarse como una
oportunidad de que advenga un sujeto, allí donde su dimensión ha quedado
arrasada (Sotelo, I. 2012, p. 100, 101, 169, 236).
En términos de Inés Sotelo, “Subjetivar la urgencia permitirá incorporarla a la
lógica de la cura” (Sotelo, I. 2012, p. 169).

DIAGNÓSTICO EN LA URGENCIA EN S ALUD M ENTAL

Diagnóstico desde la Psiquiatría
En psiquiatría, Henry Ey consideró el diagnóstico de tipo estructural en los
años 30´. No obstante lo cual, basados en el “Manual de Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales. DSM IV”, podemos afirmar que, en la
actualidad, predomina un diagnóstico que opera desde el concepto de síndrome,

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entendido como conjunto de síntomas. En el “Manual de Diagnóstico” se
presenta la descripción de una gran variedad de síndromes y d e s u s
síntomas correspondientes (Sotelo, I. 2010).
El DSM-IV ofrece criterios para poder discriminar si un individuo puede ser
incluido dentro de una clase o no. Este manual se ha creado a partir del
consenso y busca aumentar el entendimiento entre los profesionales y los
investigadores. “Los criterios diagnósticos específicos de cada trastorno mental
son directrices para establecer el diagnóstico, puesto que se ha comprobado
que su uso aumenta el entendimiento entre clínicos e investigadores. La
correcta aplicación de estos criterios requiere un entrenamiento especial que
proporcione conocimientos y habilidades clínicas. Estos criterios diagnósticos y
la clasificación de los trastornos mentales reflejan un consenso a partir de los
conocimientos actuales en este campo, pero no incluyen todas las situaciones
que pueden ser objeto de tratamiento o de investigación.” Sin embargo, “cada
clase de diagnóstico cuenta por lo menos con una categoría no especificada y
algunas clases en particular incluyen varias categorías no especificadas.” (APA
1994)

Diagnóstico desde las Normas SAME

Basados en la lectura de las “Normas de atención médica del SAME”
(Secretaría de Salud, Gob. Bs. As; 2003), podemos afirmar que los criterios
diagnósticos responden, en este caso, a fines prácticos de pre tratamiento de la
urgencia y se basan en la “expresión primaria de la solicitud” de atención.
En el “Manual de regulación médica de los SAMU”, se hace referencia a la
tipología de la de la “expresión primaria de la solicitud” y se establece una
diferenciación ésta y lo que se denomina como “necesidad”. La respuesta del
equipo será en función de la necesidad real y la cantidad de urgencia y no de
la solicitud. Se sostiene, asimismo, que la mejor expresión de solicitud “es
aquella que asocia los dos conjuntos de informaciones necesarios para la toma
de decisión (la localización y la descripción en lenguaje simple de los síntomas
observados)” (Martínez Almoyna, M; 1998, p. 58). Los síntomas descriptos en
la expresión de solicitud ofrecen un criterio para determinar las acciones del
equipo.

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En el apartado “Semiología médica de la solicitud inicial”, se hace referencia al
diagnóstico en situaciones de urgencia extra hospitalaria, que adquiere
características particulares. En efecto, el diagnóstico depende de la cantidad de
medios disponibles utilizados para tal fin. El caso de la urgencia es particular,
pues en ella se cuenta con pocos elementos que fundamenten la decisión
tomada por el profesional interviniente. La información semiológica suele ser
precaria en estos casos e, incluso, llegar a través de medios que la tornen aún
más difusa, como el teléfono. “La semiología, la táctica del diagnóstico y aún la
denominación de los síndromes que deben utilizar estos médicos no tienen
nada en común con aquellos de la medicina académica y hospitalaria. La
desventaja de la pobreza de signos utilizables está complicada además por la
rapidez de la evolución hacia la agravación propia de las urgencias, que hace
que los signos puedan modificarse durante la duración misma de la
interacción”. (Martínez Almoyna, M; 1998, p. 79).
Los diagnósticos utilizados en Urgencias Psiquiátricas que figuran en las
“Normas de atención médica del SAME” son los siguientes: Excitación
psicomotriz; Suicidio; Ansiedad; Pacientes violentos en domicilio; Abuso de
substancias; Enfermos mentales sin hogar; Ataque de pánico.

Diagnóstico desde el Psicoanálisis

En psicoanálisis, el diagnóstico es presuntivo y estructural. Es presuntivo
porque implica la consideración de la trama discursiva del sujeto en su doble
vertiente: el enunciado y la enunciación. Es decir, que el diagnóstico se
basa no sólo en una lectura de los dichos del sujeto, sino también de su
posición frente a los mismos.
Es estructural porque corresponde a una diferenciación de estructuras clínicas.
Por estructura clínica, entendemos a una entidad nosográfica, con síntomas
prototípicos, pero no determinada por ellos. El diagnóstico por estructuras
clínicas del psicoanálisis responde a la diferenciación, establecida por Lacan,
de tres entidades: neurosis, psicosis y perversión.
Freud aconsejaba diferenciar las patologías por su “mecanismo de
formación” y no por sus síntomas. El síntoma no es índice directo de la
estructura, lo cual implica una mirada sobre el padecimiento que va más allá
de su mera descripción (Sotelo, I. 2010, p. 37).

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Cabe aclarar que esta diferenciación no debe entenderse como un sistema
clasificatorio, puesto que el psicoanálisis se opone a la “universalización
clasificante” y opera con la singularidad (Muñoz, P. 2012).
En efecto, Miller (2001) postula que en el psicoanálisis se privilegia el caso
particular en la medida en que no se cree en los sistemas de clasificación en
tanto estos siempre tienen algo de relativo y artificial. Son un semblante que no
se fundamenta ni en la naturaleza, ni en la estructura, ni en lo real. Lo que
distingue a esta época es que esto se sabe, sabemos del artificio de nuestras
categorías, que tienen como fundamento la práctica lingüística.
Lo universal de la clase, de cualquier clase, nunca está completamente
presente en un individuo. Este déficit de toda clase universal en un individuo es
el rasgo que hace que justamente este sea sujeto, en tanto que nunca es un
ejemplar perfecto. Hay sujeto cada vez que el individuo se aparta de la especie,
de lo universal.
Entonces el diagnóstico en psicoanálisis es un arte de juzgar un caso sin clase
preestablecida, que se distingue por completo de un diagnóstico automático
que refiera cada individuo a una clase patológica como intentan los manuales
DSM.
Lacan denomina S (A barrado) al agujero en el universo de las reglas y de las
clases, punto en el cual se necesita de una invención de la regla y de la clase.
En ese lugar de S (A barrado) el sujeto analizante inventa la manera en tanto
se trata de la ausencia de una regla, de un universal negativo. Es lo que Lacan
llamó la no relación sexual. El sujeto está siempre obligado a inventar su modo
de relación con el sexo, sin estar guiado por una programación natural. Ese
modo de relación inventado, siempre particular y rengo, es el síntoma y viene al
lugar de esa programación natural que no hay. Así, el ser hablante, nunca
puede simplemente subsumirse a sí mismo como un caso bajo la regla de la
especie humana. El sujeto se constituye siempre como excepción a la regla, y
esta invención o reinvención de la regla que le falta la hace bajo la forma del
síntoma. Si hay síntomas típicos, y aunque tengan la misma forma, cada uno
es particular en tanto que el sentido de un mismo síntoma es diferente y
singular para cada sujeto.
El diagnóstico en la orientación lacaniana tiene como punto de partida la
diferenciación de tres estructuras clínicas: neurosis, psicosis, perversión. En

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cuanto al perverso, esto no llega al análisis, sino un sujeto con rasgos
perversos de estructura neurótica, por ello es que se nombra a esta primera
clínica como binaria. En la psicosis hay una forclusión del significante Nombre
del Padre, quedando el goce no regulado por el significante. En la neurosis hay
una afirmación primordial que constituye una formación estable, donde los
elementos se encuentran bien definidos. Entonces cuando no se ubica una
relación a la castración, a la impotencia, como así tampoco en términos
freudianos una diferenciación tajante entre el yo y el ello y un súper yo
claramente definido, empezamos a pensar en una psicosis. Miller explica que
hará falta ir en la búsqueda de los pequeños detalles cuando no se encuentra
ni la neurosis ni la psicosis extraordinaria clásica.
Lacan caracteriza a la psicosis como “un desorden provocado en la juntura más
íntima del sentimiento de la vida del sujeto” (1989, p. 540). Miller precisa que
este desorden se ubica en el cuerpo y en las ideas. Sabiendo que en la
obsesión hay un desorden en las ideas y en la histeria en el cuerpo, se tratará
de ubicar en el detalle este desorden, y para ello ubica una triple externalidad:
social, corporal y subjetiva.
En lo social se ubica un desamparo y una impotencia que nombramos como
“desenganche” (Miller, 2010), es decir, una desconexión radical en tanto
ruptura.
En lo corporal el desajuste se ubica en el límite donde el cuerpo se
descompone y el sujeto es llevado a inventarse lazos artificiales para
reapropiarse de su cuerpo. Este desajuste excede los límites de la histeria, la
cual está sometida a la obligación, mientras que en el psicótico hay un
infinitización en torno a la falla corporal.
En la subjetividad ubicamos una experiencia del vacío no dialectizable.
También se puede ubicar una identificación real, no simbólica, al desecho, que
lo puede arrastrar a realizar ese desecho en su persona.

CONCLUSIÓN
En este trabajo hemos realizado un recorrido que parte de la concepción
psicoanalítica de salud, y procura caracterizar la urgencia desde diferentes
posturas, para identificar en cada una de ellas las particularidades del
diagnóstico en la urgencia en salud mental. Estas posturas comprenden la

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perspectiva de la Psiquiatría, el Psicoanálisis y el aporte de las Normativas de
S.A.M.E. Respecto de estas últimas, se incluyeron a partir del testimonio de los
profesionales que se desempeñan en las guardias de salud mental, ya que su
actividad implica una articulación con este servicio urgencias.
Encontramos que las Normativas S.A.M.E. parten de una definición de urgencia
y de diagnóstico que responde a fines prácticos y que procura construir su
propia nosología, acorde a las características del tipo de demanda a la que
responden.
Desde la Psiquiatría, el diagnóstico se basa en una diferenciación que parte de
la consideración de los síntomas y signos que conforman determinados tipos
de síndromes, clasificación que fue construida por consenso y que tiene por
objetivo generar mayor entendimiento dentro de la comunidad científica.
Finalmente, en Psicoanálisis, el diagnóstico responde a la diferenciación de
estructuras clínicas. Se destaca en esta perspectiva la idea de diagnóstico
presuntivo, basado en la posición del sujeto frente a sus dichos y la oposición a
todo tipo de clasificación universal, privilegiando la atención de cada caso en
particular.
Concluimos que trabajar de manera articulada, teniendo en cuenta las
diferentes concepciones que convergen en la atención a la urgencia en salud
mental en el Hospital Público, permitirá enriquecer la mirada sobre la misma y
contribuir al desarrollo de estrategias eficaces para alojarla.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alvarez, J-R, E-Sauvagnat, F; "Fundamentos de psicopatología psicoanalítica";
Ed. Proyecto editorial Psicoanálisis; 2004.
APA; “DSM IV. Brevario. Criterios diagnósticos”; Ed. Masson; Barcelona; 1994.
Ey, H. et al. (1965); “Tratado de psiquiatría”; Ed. Masson; Barcelona; 1996.
Freud, S, (1950 [1895]); “Proyecto de psicología”; “Obras Completas”; vol. I;
Ed. Amorrortu; Buenos Aires; 2010.
Freud, S. (1920); “Más allá del Principio de placer”; “Obras Completas”; vol.
XVIII; Ed. Amorrortu; Buenos Aires; 1992.
Lacan, J. (1957-1958); “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible
de la psicosis”; Escritos 2; Ed. Siglo XXI; Buenos Aires; 1989.
Lacan, J (1974); “La tercera”; en “Intervenciones y textos 2”; Ed. Manantial;

Página 9 de 11
Buenos Aires; 2007.
“Ley N° 1883 de Gestión de emergencias médicas de la Ciudad de Buenos
Aires”; Legislatura de C.A.B.A.; Extraído el 29 de mayo de 2015 de
http://www.cedom.gov.ar/es/legislacion/normas/leyes/ley1883.html; Buenos
Aires; 2005.
Martínez Almoyna, M y col; “Manual de regulación médica de los SAMU.
Elementos para la regulación médica de las urgencias”; Traducido por SAME;
Extraído el 29 de mayo de 2015 de
http://www.semsantarosa.lapampa.gov.ar/images/Biblioteca%20Virtual/Manual
%20de%20Regulaci%C3%B3n%20M%C3%A9dica%20de%20los%20SAMU%
20%28Tomo%201%29.pdf; Buenos Aires; 1998
Miller, J-A; “El ruiseñor de Lacan”; en “AAVV: Del Edipo a la sexuación” ICBA;
Ed. Paidós; Buenos Aires; 2001
Miller, J-A; “Efecto retorno sobre la psicosis ordinaria”; en “Revista El caldero
de la escuela. Nueva serie”; número 14; Publicación de la EOL; Buenos Aires;
2010
Muñoz, P; “El problema del diagnóstico. De la psiquiatría al psicoanálisis”;
en “Revista Borromeo N° 3” (http://borromeo.kennedy.edu.ar); 2012
“Normas de atención médica del SAME”; Secretaría de Salud; G.C.A.B.A.;
Extraído el 29 de mayo de 2015 de
http://www.same107.jujuy.gov.ar/boletines/bibliografia/NORMAS%20DE%20AT
ENCION%20-%20SAME.pdf; Buenos Aires; 2003
Salomone, D (1998); "El Psicoanálisis y la Salud Mental en el Fin de Siglo ";
Trabajo presentado en las I Jornadas del Servicio Nº 3 del Hospital Dr. José T.
Borda"; Buenos Aires; 2011
Sotelo, I; “Clínica de la urgencia”; Ed. JCE; Buenos Aires; 2007
Sotelo, I; “Psicopatología. Psicoanálisis. Una apuesta a la singularidad”; Ed.
JCE; Buenos Aires; 2010
Sotelo, I; “Aportes del psicoanálisis en el diseño de dispositivos para alojar
urgencias subjetivas”; Tesis de Doctorado; Facultad de Psicología; U.B.A;
Buenos Aires; Junio, 2012
Sotelo, I. C (2005); “Tiempos de urgencia. Estrategias del sujeto, estrategias
del analista”; Ed. JCE; Buenos Aires; 2009

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i
En su texto “Proyecto de una psicología” (Freud, S. 2010 [1950 [1895]]), Freud da
indicios de un aparato regido por el Principio de Placer. Luego, en “Más allá del principio de
placer” (Freud, S. 1992 [1920]), se agrega la consideración de tendencias presentes en la
vida anímica que se encuentran más allá de este principio e, incluso, lo contradicen.

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