Nutrición y Control Metabólico

Capítulo 106
Nutrición y control metabólico

CHARLES WEISSMAN
Puntos clave
• La sepsis, los traumatismos y la cirugía activan respuestas metabólicas e inflamatorias

complejas que afectan a todos los sistemas corporales.
• Las respuestas metabólicas al estrés se caracterizan por catabolismo,
hipermetabolismo, hiperglucemia (diabetes traumática) y aumento de la lipólisis.
• Las hormonas contrarreguladoras (cortisol, glucagón y catecolaminas) son, junto
con las citocinas (p. ej., interleucina 1 o factor de necrosis tumoral), los principales
mediadores de esta respuesta.
• Algunas técnicas de anestesia usadas en el intraoperatorio y los analgésicos
administrados en el postoperatorio pueden modular la respuesta al estrés.
• Durante la fase aguda de la enfermedad, los pacientes que no pueden comer
deberían recibir nutrición parenteral o enteral.
• El soporte nutricional durante la fase aguda de la enfermedad grave es un tratamiento
suplementario diseñado para aportar nutrientes suficientes para que los pacientes
que padecen algún trastorno metabólico subyacente puedan ejecutar sus funciones
bioquímicas celulares y atenuar la pérdida de la masa corporal.
• Las pérdidas de masa magra y masa grasa solo pueden reponerse cuando se han
superado los destrozos causados por la respuesta al estrés.
• Se deben evitar la sobrealimentación o la reintroducción intensiva de la alimentación.
El cuerpo humano es un organismo adaptable que dispone por el aumento de la actividad de varios órganos que puede
de muchos mecanismos interrelacionados diseñados para aumentar la morbilidad y mortalidad al agravar en exceso los
identificar, responder y neutralizar los procesos tanto inter sistemas orgánicos que ya están comprometidos de por sí. Por
nos (p. ej., infecciones) como externos (p. ej., temperaturas ejemplo, entre los pacientes con arteriopatía coronaria subya
extremas) que amenazan o alteran la homeostasis (factores cente, la taquicardia y el aumento de la demanda miocárdica
estresantes). Los anestesiólogos deben conocer estos meca de oxígeno provocados por la estimulación catecolaminérgica
nismos porque atienden habitualmente casos con cambios pueden causar isquemia miocárdica.
homeostáticos agudos y crónicos. Además, la anestesia y la La respuesta al estrés fue descrita inicialmente por Hans
cirugía suponen una alteración y una manipulación conside Selye como «la respuesta inespecífica del cuerpo a cualquier
rable de los procesos fisiológicos, la anatomía y la bioquímica demanda»1. No obstante, la investigación contemporánea
del organismo, que activan las respuestas del cuerpo al estrés. demuestra que la naturaleza de la respuesta varía dependien
La respuesta al estrés nace como un medio que ayuda do del tipo y de la intensidad del factor estresante y solo es
al organismo a reaccionar ante un peligro inminente. La inespecífica cuando el estrés resulte arrollador. Asimismo, la
efusión de catecolaminas y otras hormonas aumenta el ren activación crónica de la respuesta al estrés también contribu
dimiento respiratorio, cardiovascular y metabólico, y mejora ye a varias afecciones como la ateroesclerosis y la depresión.
la capacidad de huida del enemigo y el mantenimiento de la El estrés crónico no es la causa de muchos trastornos, pero
perfusión de los órganos vitales tras una pérdida de sangre. contribuye a su patogenia, exacerbaciones y duración2.
Las alteraciones metabólicas que se producen por los cambios
del entorno hormonal aumentan la disponibilidad de deter
minados sustratos y reduce la de otros. En consecuencia, el SISTEMAS BIOLÓGICOS Y METABOLÓMICA
cuerpo intenta mejorar la situación para la cicatrización de la
herida, la coagulación de la sangre y la inmunidad humoral, Los organismos son sistemas complejos: sistemas con nume
una respuesta que es favorable en acontecimientos agudos rosas relaciones dinámicas y no lineales entre partes hete
como hemorragias e infección. Si bien se consideraba una rogéneas interconectadas, cuyas acciones y propiedades no
respuesta positiva como mecanismo de defensa del cuerpo, pueden explicarse al completo por la estructura y la función
en la actualidad la respuesta al estrés tiene un significado de los componentes individuales. Esta biocomplejidad se
más dudoso por sus consecuencias fisiológicas, en especial caracteriza, además, por varios niveles de organización (p. ej.,
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3120 PARTE VIII: Medicina de cuidados críticos
genes, células, tejidos), varios circuitos de retroalimentación, desde una zona de lesión o a la actividad emocional centrada
respuestas firmes a las amenazas endógenas y exógenas, y una en el sistema límbico y a los factores humorales, como las
conducta no intuitiva y a menudo paradójica3. La necesidad citocinas inflamatorias, el factor de necrosis tumoral a (TNF-a),
de conocer mejor la biocomplejidad, como durante el estrés, la interleucina 1 (IL-1) e IL-6, activa la respuesta al estrés trau
ha provocado el interés por la biología/medicina de los sis- mático y quirúrgico10. Por otra parte, la pérdida de señalización
temas, que usa modelos matemáticos y métodos de ingeniería endocannabinoide suprime la inhibición de la liberación
de sistemas para proporcionar explicaciones mecanicistas neuronal de glutamato, que produce una activación hipo
de las interrelaciones fisiológicas y fisiopatológicas4. Para tálamo-hipofisaria11. La activación del hipotálamo aumenta
complementar el método de sistemas se emplean técnicas la actividad del sistema nervioso simpático, lo cual, a su vez,
ómicas que analizan el conjunto total de genes (genómi activa el sistema cardiovascular y estimula la secreción de adre
ca), proteínas (proteómica) o metabolitos (metabolómica) nalina en la médula suprarrenal y de glucagón en el páncreas
en células, tejidos u organismos. Por ejemplo, las técnicas me (fig. 106-1). La activación del hipotálamo también estimula
tabolómicas se usan para comparar las diferencias entre la secreción de hormona liberadora de corticotropina (CRH)
metabolitos individuales y entre las vías metabólicas en cir y reduce la secreción de varios factores liberadores (p. ej., la
cunstancias normales y patológicas5. Estas técnicas nuevas hormona liberadora de la hormona de crecimiento [GHRH]).
son una alternativa a los métodos reduccionistas habituales, El hipotálamo, el termostato del cuerpo, también controla la
que analizan los componentes individuales de un sistema temperatura corporal. La estimulación por mediadores como la
mediante una visión amplia del biosoma intrincado. IL-1b (pirógeno endógeno) provoca fiebre por un mecanismo
bifásico en el que la primera fase está mediada por el aumento
de la ceramida intracelular y la segunda, por la prostaglandina
SISTEMAS DE CONTROL METABÓLICO E2 dependiente de la ciclooxigenasa 2 (COX-2)12,13. La CRH
Y RESPUESTA AL ESTRÉS QUIRÚRGICO también se produce en la periferia, en la médula suprarrenal,
el tubo digestivo, la piel, las fibras nerviosas y células del sis
Los organismos vivos efectúan constantemente ajustes para tema inmunitario. En los lugares de inflamación, la CRH actúa
adaptarse a las condiciones internas y externas, en constante como mediador inflamatorio paracrino o autocrino (fig. 106-2)
evolución. Esas alteraciones naturales se denominan alos- a través de los receptores periféricos de CRH14,15.
tasia y comprenden las variaciones diurnas de la temperatura Durante el estrés, los factores liberadores junto con otros estí
y la producción de cortisol, los cambios en el metabolis mulos actúan en la hipófisis posterior (neurohipófisis) para
mo por la ingesta de alimentos o bebidas y las respuestas liberar arginina vasopresina (AVP), también llamada hormona
cardiopulmonares al ejercicio6. El estrés se presenta cuando antidiurética (ADH), y en la hipófisis anterior (adenohipófisis)
los mecanismos alostásicos no son suficientes para mantener para segregar prolactina (PRL) y hormona de crecimiento
la homeostasis, haciendo que se alteren significativamente (GH) en la circulación16. La CRH, que actúa sinérgicamente
muchas de las funciones corporales para reducir y contener con la AVP, estimula la secreción de proopiomelanocortina
la amenaza estresante7. por la hipófisis anterior. En situaciones de estrés, la IL-6, que
Según la descripción clásica de Cuthbertson, la respuesta actúa con los receptores de IL-6 presentes en las células corti
a la herida quirúrgica y traumática consta de tres fases: cotropas de la hipófisis, también actúa sinérgicamente con la
1. La fase de shock (≤ 24 h), también denominada fase de CRH. La proopiomelanocortina se escinde a hormona adre
reanimación, durante la cual se produce hipoperfusión nocorticotropa (ACTH), b-endorfina y hormona estimuladora
tisular que requiere tratamiento. de los melanocitos a (a-MSH), que sirven de enlace entre
2. La fase de hiperrespuesta (cuya duración depende de los opioides endógenos con el eje hipotálamo-hipofisario.
la intensidad de la lesión), cuyo entorno se define por A su vez, la ACTH estimula la zona fasciculada de la corteza
catabolismo, hipermetabolismo, hiperglucemia y res suprarrenal para segregar glucocorticoides. En un metaa
puesta inflamatoria. nálisis se demostró que la respuesta del cortisol aumenta con
3. La fase anabolizante (que puede durar meses), en la que la edad y que es mayor en mujeres que en hombres17. Los
el anabolismo facilita la reparación de heridas y la vuelta glucocorticoides, incluidos los administrados exógenamente,
al entorno metabólico normal. crean un sistema de retroalimentación negativa que suprime
la secreción de CRH y AVP en el hipotálamo. En un estado
Sin embargo, la cirugía y los cuidados críticos modernos sin estrés, el mecanismo de control hipotálamo-hipofisario
han mejorado la supervivencia tras una herida importante regula la secreción de cortisol siguiendo un ritmo circadiano
y difuminan este esquema clásico. Los pacientes que sufren con concentraciones máximas a primera hora de la mañana
heridas graves se someten a varios procedimientos quirúrgicos y el nadir en torno a las 23:00. En el estrés postoperatorio la
en los días siguientes y desarrollan infecciones yatrógenas secreción de cortisol se duplica o triplica, con alteración del
durante sus estancias prolongadas en una unidad de cuidados ritmo circadiano con intervalos más largos entre la concentra
intensivos (UCI). Esas intervenciones e infecciones aumentan el ción máxima y el nadir18. De manera interesante, las concen
estrés –segunda agresión– que sufre un sistema ya estresado8. Las traciones de MSH-a bajan después de un traumatismo grave19.
consecuencias de estas segundas agresiones constituyen un
problema porque perpetúan o intensifican los cambios meta Arginina vasopresina (hormona antidiurética)
bólicos que pueden desembocar en el fracaso multiorgánico9. La AVP, vital para mantener la homeostasis extravascular, se
segrega cuando aumenta la osmolalidad, disminuye la presión
EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO arterial y se reduce el volumen sanguíneo20. Provoca vaso
constricción (receptores V1) mediante la vía fosfatidil-inosi
Muchos de los cambios alostáticos y homeostáticos están tol-bisfosfonato y retención de agua renal (receptores V2) al
controlados por sistemas de control por retroalimentación estimular el canal de agua acuaporina 221. Las concentraciones
centrados en el eje hipotálamo-hipofisario. La activación hi plasmáticas de AVP se elevan en varias situaciones de estrés
potalámica, secundaria a los impulsos neuronales aferentes como cirugía, neumonía e infarto de miocardio con o sin
Capítulo 106: Nutrición y control metabólico 3121
Figura 106-1. Mecanismos que inician la respues-

ta al estrés. Las aferencias nerviosas, más citocinas
como la IL-6 y la IL-1, estimulan el eje hipotálamo-
hipofisario, lo que provoca la secreción de la hor-
mona adrenocorticotropa (ACTH). Esta secreción
estimula la corteza suprarrenal para liberar cortisol
y activa el sistema nervioso simpático, que estimula
las células pancreáticas a para segregar glucagón,
y la médula suprarrenal para segregar adrenalina.
Las citocinas y los factores de crecimiento actúan
localmente en el área de la lesión y algunos tienen
efectos endocrinos. IFN-g, interferón g; IL, interleu-
cina; TNF, factor de necrosis tumoral.
insuficiencia ventricular izquierda. También aumentan tras el crecimiento durante el período prenatal y la infancia, tiene
inicio de la cirugía y se mantienen elevadas varios días tras su un efecto bifásico durante el estrés. La exposición inicial
finalización. La magnitud y duración de las concentraciones (2-3 h) produce efectos de tipo insulina, pero la exposición
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elevadas de AVP en plasma son proporcionales al grado de más prolongada causa efectos antiinsulínicos y anabolizan
estrés. En el shock séptico se observa un incremento inicial de tes. Estos últimos aumentan la incorporación de aminoácidos
las concentraciones de AVP seguido por el descenso a concen en proteínas estructurales, intolerancia a la glucosa debido
traciones muy bajas22. Las concentraciones relativamente a la resistencia a la insulina y aumento de lipólisis debi
bajas de AVP son una de las razones de la vasodilatación do al incremento de la sensibilidad a los efectos lipolíticos de
persistente en el shock séptico y también de la hemodinámi las catecolaminas. La GH estimula la secreción de factores
ca después de cirugía cardíaca23,24 (v. también capítulo 67). de crecimiento de la insulina 1 y 2 (IGF-1 e IGF-2, respec
Además, algunos pacientes con shock séptico durante 3 días tivamente) en el hígado y otros tejidos periféricos. El IGF-1
o más tienen alterada la osmorregulación, que se caracteriza tiene acciones similares a la insulina y también media en la
por la ausencia de respuesta AVP a una sobrecarga salina25. actividad anabolizante y promotora del crecimiento óseo
de la GH. Facilita el anabolismo reduciendo directamente
Hormona de crecimiento la oxidación de proteínas y mejorando la sensibilidad a la
La secreción de GH por la hipófisis anterior es estimulada insulina, de manera que esta y la GH estimulan la síntesis
por el factor liberador de GH hipotalámico e inhibida por la de proteínas. Una infusión de 5 días de IGF-1 en individuos
somatostatina hipotalámica. La GH, vital en la regulación del normales no modificó la tasa de oxidación de la glucosa pero
Figura 106-2. Varios mecanismos utilizados por las hormonas, las citocinas y otras sustancias bioactivas que afectan a la función de los órganos
diana. Endocrino: transporte a órganos diana de hormonas y otras sustancias a través del torrente sanguíneo. Autocrino: sustancias segregadas que
afectan a la célula que las produce. Paracrino: los mediadores actúan localmente dentro del mismo lecho tisular. Yuxtacrino: los mediadores actúan en
células adyacentes. Transeñalización: un receptor soluble se une en presencia de su ligando al componente de señalización de un complejo de receptor
multimérico. Vertido: el neurotransmisor que no es captado por las terminaciones nerviosas entra en los vasos sanguíneos. Retrocrino: los receptores
solubles interaccionan con las variantes de citocinas unidas a la membrana y se usan para controlar los efectos de las citocinas.
aumentó la oxidación lipídica y el gasto energético en reposo frecuentes. El IGF-1 e IGF-2 y la IGFBP-3 se reducen en un
(GER) y redujo la oxidación de proteínas. Las siete proteínas 40-60% después de un traumatismo y quemaduras, así como
de unión al IGF modifican la disponibilidad y las acciones en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),
del IGF-1. La mayor parte (∼ 90%) de la IGF-1 circulante está mientras que la IGFBP-1 y la IGFBP-4 aumentan26. En los
unida a la proteína 3 de unión al factor de crecimiento de la pacientes sépticos, las concentraciones séricas de IGFBP-1 y
insulina (IGFBP-3), mientras que la IGFBP-1 tiene un papel IGFB-4 eran bajas, con la IGFBP-3 como factor determinante
importante en la regulación de la IGF-1 no ligada (libre). principal de las concentraciones de IGF26a. El descenso de
Las concentraciones de GH en sangre se elevan inmedia IGF-1 y de IGFBP-3, a pesar de una GH alta, se debe, proba
tamente después de una herida traumática, quemaduras o blemente, a resistencia a los efectos estimulantes de la GH en
cirugía mayor; el incremento es proporcional al grado de el hígado27. El descenso de la GH y el IGF-1 está relacionado
traumatismo. No obstante, después de 1 día las concen con la inhibición de la IL-1b, cuya consecuencia es el des
traciones de GH determinadas en el preoperatorio o antes censo del catabolismo de las proteínas. Además, la menor
de la lesión comienzan a descender. En los pacientes que supresión postoperatoria del eje GH e IGF-1 y un aumento
han sufrido un traumatismo grave persiste la naturaleza notable de las concentraciones de cortisol estaban asociados
pulsátil de la secreción de GH pero las ráfagas son menos a delirium postoperatorio26b,26c.
SISTEMA ENDOCRINO quemados, se demostró porque el propranolol no bajó las tasas

de producción de glucosa ni el ciclado de la glucosa.
El eje hipotálamo-hipofisario es el principal controlador El sistema simpático suprarrenal influye también en el sis
del sistema endocrino que, a su vez, controla gran parte del tema inmunitario. El parénquima linfático (bazo, timo, gan
funcionamiento metabólico del cuerpo (v. fig. 106-1). Las glios linfáticos, médula ósea) tiene inervaciones neuronales
hormonas endocrinas son principales mediadores de la res simpáticas que permiten que los impulsos simpáticos influyan
puesta metabólica al estrés. Las hormonas glucagón, cortisol directamente en los linfocitos y en los macrófagos (los linfocitos
y catecolaminas se oponen a los efectos de la insulina en T colaboradores [Th1] tienen receptores b de superficie). La
la glucosa y al metabolismo lipídico y, en consecuencia, se estimulación del receptor b2 de las células linfáticas disminuye
denominan hormonas contrarreguladoras. la síntesis de citocinas proinflamatorias, aumenta la síntesis de
citocinas antiinflamatorias e inhibe la función de los linfocitos
Sistema simpático adrenérgico Th1 (inmunidad celular), favoreciendo de este modo la inmuni
El sistema simpático adrenérgico, compuesto por el sistema dad humoral (linfocitos Th2)30,36. Sin embargo, durante la sepsis,
nervioso adrenérgico y la glándula suprarrenal, produce y los efectos inmunodepresores de las catecolaminas son menores
segrega las catecolaminas: noradrenalina, adrenalina y dopa y la adrenalina puede aumentar o al menos no disminuir la
mina (v. también capítulo 16). Las concentraciones séricas de secreción de TNF-a36. Por tanto, el sistema simpático adrenérgico
estas hormonas aumentan después de situaciones de estrés es un mediador importante de la respuesta al estrés y también
como ansiedad, hipotensión, hipotermia, cirugía, quemados, forma parte de su circuito de retroalimentación negativa.
hipercapnia y traumatismos accidentales. En los pacientes con
quemaduras graves, las concentraciones de noradrenalina se Glucocorticoides
multiplican por entre 2 y 10 en paralelo con la extensión de las Las concentraciones plasmáticas de cortisol, una de las principa
quemaduras28. El tipo de secreción de catecolaminas depende les hormonas de estrés, aumentan mucho después de un estrés
de la edad. En comparación con las víctimas de un traumatis quirúrgico o traumático, principalmente como consecuencia
mo más jóvenes (mediana de edad, 34 años), los afectados de un aumento de la secreción por la corteza suprarrenal. No
mayores (mediana de edad, 66 años) tenían una noradrena obstante, hay algunas situaciones en las que el aumento de las
lina circulante más alta y unas concentraciones más bajas de concentraciones también se debe al descenso de la función
adrenalina al aumentar la gravedad de la lesión (v. también renal y del aclaramiento hepático secundario al descenso del
capítulo 81)29. Junto con la activación del sistema simpático flujo sanguíneo en este órgano37. Además, la producción de
se produce la supresión aguda de la actividad parasimpática. cortisol se suprime mínimamente ante la administración exó
Esta supresión es importante porque el sistema nervioso para gena de glucocorticoides, un fenómeno que se demostró por
simpático reduce las respuestas proinflamatorias30. la incapacidad de suprimir concentraciones elevadas de ACTH
La adrenalina se segrega hacia el torrente sanguíneo des o de cortisol con 24 mg/día de dexametasona durante 2 días
de la médula suprarrenal en respuesta a la activación del después de una craniectomía. Las concentraciones elevadas de
sistema nervioso simpático, mientras que la mayoría de la cortisol plasmático estimulan la gluconeogenia, sensibilizando
noradrenalina se libera desde las terminaciones nerviosas al tejido adiposo ante la acción de hormonas lipolíticas (GH y
simpáticas. Por tanto, las concentraciones plasmáticas de la catecolaminas) y aumentan la proteólisis al bloquear la acción
primera reflejan la secreción desde la médula suprarrenal, antiproteolítica de la insulina38. El cortisol causa resistencia a
mientras que las de la segunda son un índice de la actividad la insulina al disminuir la tasa de activación de esta hormona
del sistema nervioso simpático. Ambas concentraciones plas por el sistema de captación de la glucosa (inhibiendo la trans
máticas no siempre aumentan simultáneamente. La mayor locación del transportador 4 de glucosa hacia la membrana) y
parte de la noradrenalina liberada por los ganglios simpáticos aumentando la actividad de la 11b-hidroxiesteroide deshidro
se elimina de la sinapsis por la recaptación en la terminación genasa38a. El cortisol también ejerce acciones antiinflamatorias
nerviosa y solo se determina la noradrenalina sobrante que e inmunodepresoras. Las primeras consisten en una retro
entra en el plasma (v. fig. 106-2). El resultado representa la alimentación negativa de la ACTH y producción de citocinas
diferencia entre las tasas de producción del excedente y de la proinflamatorias, así como estimulación de la secreción de
eliminación plasmática. Además del aumento de secreción de IL-10, una citocina antiinflamatoria. Estas acciones antiin
las catecolaminas endógenas, muchos pacientes graves reci flamatorias e inmunodepresoras impiden que los mecanismos
ben soporte vasopresor e inótropo con infusiones de catecola de defensa activados por el estrés sobreactúen y dañen al orga
minas exógenas que tienen efectos metabólicos aditivos y de nismo. A diferencia de las concentraciones elevadas, las con
otro tipo. Por ejemplo, las infusiones de dopamina deprimen centraciones basales de cortisol tienen efecto antilipolítico y,
la secreción de tirotropina (TSH), PRL y GH, mientras que probablemente, facilitan las respuestas inmunitarias normales.
las de noradrenalina reducen la sensibilidad a la insulina31. El cortisol es un mediador vital de la respuesta al estrés
Además de los efectos cardiovasculares, las catecolaminas porque facilita la acción y la secreción de las catecolaminas
tienen efectos metabólicos importantes. La estimulación y ayuda a mantener la estabilidad cardiovascular durante
adrenérgica b2 aumenta la glucogenólisis, gluconeogenia el estrés quirúrgico. La importancia de los glucocorticoides
hepática y la liberación de glucagón, pero bloquea la síntesis se demuestra mediante el exceso de mortalidad durante el
de glucógeno32,33. La lipólisis aumenta mediante estimulación estrés en animales sometidos a adrenalectomías y pacientes
adrenérgica b2 y b3, pero se inhibe mediante estimulación a2. con enfermedad de Addison. Además, se observó una mayor
Las mujeres son más sensibles que los hombres a las acciones mortalidad cuando se usó etomidato para sedar a pacientes
lipolíticas de las catecolaminas34. La infusión de adrenalina muy graves. Este fármaco bloquea la esteroidogenia suprarre
en individuos sanos no afecta al metabolismo proteico35. nal al inhibir la 11b-hidroxilación y la 17a-hidroxilación. De
Asimismo, la imposibilidad de reducir las tasas de producción igual modo, los pacientes que reciben o han recibido esteroi
y ciclado de la glucosa demostró el papel menor de las cateco des exógenos en los 6 meses previos a un episodio estresante
laminas, opuesto al del glucagón en el inicio y mantenimien deberían recibir tratamiento sustitutivo con esteroides para
to del metabolismo anómalo de la glucosa en los pacientes evitar los problemas de la insuficiencia suprarrenal.
La magnitud y duración del incremento de la ACTH y el respuesta en los genes que están aumentado para producir
cortisol en el intraoperatorio y el postoperatorio correlacionan las enzimas de la gluconeogenia45. La insulina tiene el efecto
con el grado del traumatismo quirúrgico. Las concentraciones contrario: disminuye el AMPc intracelular y previene la gluco
de cortisol se mantienen elevadas hasta 2 semanas después de neogenia. El glucagón aumenta el AMPc intracelular a través
fracturas femorales y quemaduras. El aumento de la secreción de un mecanismo de receptor de segundo mensajero diferente
de ACTH durante la cirugía es mayor que el necesario para que el que utilizan los mediadores adrenérgicos46. El glucagón
producir la respuesta corticosuprarrenal máxima, como lo también incrementa la glucogenólisis hepática y la cetogenia
demuestra el hecho de que la administración exógena de la durante el ayuno y la cetoacidosis diabética. Sigue el debate
ACTH durante la cirugía no aumenta las concentraciones sobre si las concentraciones fisiológicas de glucagón estimulan
plasmáticas de cortisol. Las concentraciones séricas de ACTH o no la lipólisis47. En estado sin estrés, la hipoglucemia, el
son bajas en la enfermedad grave prolongada (7 a 10 días), consumo de aminoácidos, las endorfinas, el ejercicio, la GH,
a pesar de los valores elevados de cortisol, lo que indica que la adrenalina y los glucocorticoides estimulan la secreción
hay otros mecanismos que estimulan la corteza suprarrenal39. de glucagón. La somatostatina, la insulina y la infusión o la
El cortisol se une en un 80% a la globulina de unión al ingestión de glucosa inhiben la secreción de glucagón.
cortisol (CBG), que posee una elevada afinidad pero una baja La insulina es una hormona anabolizante con muchos
capacidad de unión al cortisol, y el 10% a la albúmina sérica, efectos. Además de aumentar el transporte de glucosa a tra
que tiene una baja afinidad pero una gran capacidad para este vés de las membranas celulares de los adipocitos y miocitos,
proceso. El resto del cortisol no unido o cortisol libre es biológi estimula la producción de glucógeno, favorece la oxidación
camente activo40. La medición directa del cortisol libre explica de glucosa, inhibe la lipólisis en el tejido adiposo y musculoes
los efectos de la unión a la albúmina, cuya concentración se quelético, inhibe la oxidación neta de ácidos grasos, inhibe la
reduce tras la cirugía mayor y en la sepsis41. Las concentraciones cetogenia hepática y muscular y aumenta la tasa de transporte
de cortisol libre aumentan después de la cirugía mayor, durante de aminoácidos y la síntesis de proteínas en músculo, tejido
la sepsis y después de quemaduras, tanto por el aumento del adiposo e hígado. La insulina actúa mediante fosfatidilinositol
cortisol total como por el descenso de CBG. El cortisol sérico 3-cinasa y activa Akt (proteína cinasa B), que, entre otros pro
total aumenta en un 55% y la CBG disminuye en un 30% des cesos, aumenta el transportador de glucosa GLUT-4. La rela
pués de una cirugía mayor programada42. En un estado de estrés, ción glucagón:insulina en plasma es el principal determinante
la concentración de cortisol libre es un indicador más apropiado del grado de gluconeogenia. Esta relación aumenta duran
de las respuestas suprarrenales que el cortisol total43. Las concen te el ayuno y la inanición como consecuencia del aumento del
traciones tisulares de cortisol eran bastante más altas en la piel glucagón y la disminución de la insulina. Este cociente alto
quemada que en la no quemada y no se correlacionaron con facilita la glucogenólisis y estimula la gluconeogenia. Con el
las concentraciones plasmáticas de cortisol total o libre, sino alimento, sucede lo contrario y predomina la insulina.
con la extensión de las quemaduras. Así, las concentraci Las concentraciones séricas de glucagón aumentan des
ones plasmáticas no reflejan necesariamente la actividad tisular44. pués de la mayoría de las cirugías mayores. La relación gluca
El descenso de la CBG parece deberse a la inhibición de su pro gón:insulina aumenta porque las concentraciones de insulina
ducción por la IL-6 y/o al aumento de su degradación por la ma- disminuyen durante la cirugía, un descenso que se ha atribui
yor cantidad de esterasa liberada de los neutrófilos. do a la supresión de la secreción de insulina por la elevación de
Los glucocorticoides ejercen sus efectos mediante varios las catecolaminas o el aumento de las pérdidas en orina. Esta
neurocircuitos y mecanismos de señalización para producir supresión se puede anular mediante el bloqueo a-adrenérgico.
una retroalimentación negativa para disminuir los impulsos En un medio hormonal con insulina baja y catecolaminas altas
del eje hipotálamo-hipofisario activado. La retroalimentación el cortisol y el glucagón estimulan la gluconeogenia y, junto con
se produce por varios mecanismos, como un mecanismo la resistencia a la insulina, causa hiperglucemia. En pacientes
de retroalimentación rápida en el que los glucocorticoides con sepsis, este mecanismo fracasa y aparece hipoglucemia,
activan los receptores glucocorticoides de membrana para una situación asociada a unas tasas de supervivencia muy
producir síntesis de endocannabinoides en el núcleo paraven bajas48. En el postoperatorio, la insulina aumenta porque
tricular (NPV) hipotalámico con supresión retrógrada media aumentan tanto la glucosa plasmática como la estimulación
da por receptor cannabinoide de tipo I del estímulo excitador b-adrenérgica inducida por adrenalina. A diferencia de la ina
en las células neuroendocrinas del NPV39. Otros mecanis nición, las concentraciones plasmáticas de insulina están muy
mos son la inhibición por los corticoides de los impulsos elevadas por encima de los valores basales, si bien aún son
en hipocampo, amígdala e hipófisis, que produce una retro inadecuadamente bajas para el nivel de glucemia existente.
alimentación negativa del eje hipotálamo-hipofisario39.
Hormonas contrarreguladoras
Glucagón e insulina Las hormonas glucagón, catecolaminas y cortisol se denominan
El glucagón y la insulina son segregados en el páncreas, el hormonas contrarreguladoras porque se oponen a los efectos de la
primero por las células a y el segundo por las células b. Ambas insulina y actúan sinérgicamente incrementando la producción
hormonas entran en la vena porta hacia el hígado, donde hepática de glucosa. Estas hormonas aumentan los genes res
suponen una alta carga. La acción principal del glucagón es ponsables de producir enzimas de la vía gluconeogénica49.
estimular la glucogenólisis y gluconeogenia en el hígado Shamoon et al.50 analizaron los efectos a corto plazo de la infu
(v. también capítulo 39). Esta hormona aumenta el contenido de sión combinada de hidrocortisona, glucagón y adrenalina en
monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) y, mediante proteí individuos sanos, en un experimento diseñado para estimular
na cinasa activada por AMPc y proteína cinasa activada por las concentraciones plasmáticas que se detectan en una herida
monofosfato de adenosina (AMP), estimula la glucogenólisis45. moderada. Se observó el aumento de la producción de glucosa
Cuando aumenta el suministro de sustrato gluconeogénico (gluconeogenia) con descenso de su aclaramiento de glucosa.
(lactato, alanina, glicerol) al hígado, el glucagón estimula la El efecto fue más pronunciado cuando las tres hormonas se
gluconeogenia con fosforilación del modulador de respuesta administraron juntas que cuando se infundieron por separado
AMPc (CREM), que a continuación se une a los elementos de o en grupos de dos, lo que indicaría su acción sinérgica50. Las
catecolaminas y el glucagón actúan sinérgicamente: cuando se testosterona total bajó más que la testosterona libre, en
infunde cualquiera de ellas a individuos sanos solo se producen paralelo a un descenso de la proteína de unión a hormonas
elevaciones transitorias de la gluconeogenia. Cuando se infun sexuales54,55. En los pacientes con quemaduras, el descenso
den simultáneamente, la gluconeogenia es más prolongada. de testosterona estaba causado por una disminución de la
Una de las razones de esta sinergia podría ser que el glucagón actividad biológica de la LH y una inhibición de la respuesta
aumenta el AMPc intracelular, especialmente en el hígado, a los picos de secreción pulsátil de LH. En los hombres, los
mediante un mecanismo dependiente de receptores no b que andrógenos suprarrenales deshidroepiandrosterona (DHES) y
podría amplificar las acciones de la adrenalina. El cortisol actúa su sal sulfato (DHEA-S) se suprimen después de la cirugía. En
sinérgicamente con la adrenalina y otros agonistas b-adrenérgi las mujeres premenopáusicas el descenso de los estrógenos
cos (una acción utilizada para el tratamiento del asma). Tanto durante el estrés se asocian a amenorrea pero la DHEA y la
el glucagón como el cortisol aumentan la transcripción de DHEA-S aumentaron en las mujeres posmenopáusicas des
los genes responsables de producir enzimas gluconeogénicas, pués de la colecistectomía. Este dato es interesante, ya que las
como la glucosa 6-fosfatasa. Los mecanismos propuestos son concentraciones de los andrógenos suprarrenales disminuyen
la inhibición de la catecol-O-metiltransferasa inducida por después de la menopausia. Las concentraciones de estradiol
cortisol y el bloqueo de la recaptación de catecolaminas. Los están elevadas en las enfermedades graves. La magnitud del
glucocorticoides también previenen la regulación negativa aumento se correlaciona directamente con la mortalidad, con
del receptor b2-adrenérgico al aumentar la expresión de los independencia del sexo56. La causa principal del aumento del
receptores b2 y la transcripción de los genes responsables51. estradiol sérico no es un incremento de la producción sino un
Asimismo, los glucocorticoides reducen las concentraciones de aumento de la aromatización periférica de los andrógenos55.
citocinas, un efecto importante porque tanto la IL-1 como el
TNF regulan negativamente los receptores b. Además, la esti Hormonas tiroideas
mulación adrenérgica prolongada en el postoperatorio regula Durante la convalecencia del postoperatorio, tras un traumatis
negativamente y desensibiliza los receptores b, un efecto que los mo o quemaduras extensas y durante la sepsis (es decir, enferme
glucocorticoides revierten específicamente52. La infusión simul dades agudas no tiroideas) se observan alteraciones importantes
tánea de las tres hormonas también tiene como consecuencia de la homeostasis tiroidea, con descenso de las concentraciones
el balance negativo de nitrógeno y potasio, intolerancia a la séricas de T3, una T4 baja o normal, T4 libre normal, aumento
glucosa, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, retención de la T3 inversa y TSH normal. Estas alteraciones se denominan
de sodio y leucocitosis periférica. Las pérdidas de nitrógeno síndrome de enfermedad extratiroidea o síndrome del enfermo eutiroi-
se deben principalmente a los efectos del cortisol, porque el deo. La inactivación de la T3 y de la T4 está acelerada en el mús
balance nitrogenado durante la infusión de cortisol es similar culo esquelético y en el hígado por un aumento de la actividad
al encontrado durante la infusión de las tres hormonas. Las desyodinasa de tipo 3 y por un descenso de la conversión de T3
pérdidas de nitrógeno no alcanzan la magnitud observada des en T4 por descenso de la actividad desyodinasa de tipo 1. Sin
pués de la herida accidental. Con las infusiones de hormonas embargo, se ha puesto en duda la implicación del descenso
se observan alteraciones significativas del flujo y oxidación de de la actividad desyodinasa de tipo 1, porque la T3 baja con
la leucina, pero solo con pequeños incrementos de la excreción frecuencia antes de que la actividad enzimática disminuya57.
de 3-metilhistidina, es decir, con una escasa degradación mus Aunque las concentraciones de TSH se mantienen dentro del
cular. En consecuencia, los demás mediadores deben ser los intervalo normal, las oleadas nocturnas son menores y simulan
responsables de la proteólisis y la pérdida masiva de nitrógeno el patrón encontrado en el hipotiroidismo central. Asimismo,
observada después de una herida importante. Asimismo, los la sialización (mediante oligosacáridos) de la TSH disminuye,
individuos sanos no tenían fiebre y no aumentaron las pro lo que podría explicar la alteración de la actividad biológica de
teínas de fase aguda ni disminuyó el hierro sérico. Cuando se la TSH. Aún no se sabe cómo se desarrolla enfermedad aguda
inyectó el esteroide pirógeno (que estimula la secreción de IL-1) extratiroidea, especialmente en la enfermedad grave prolonga
etiocolanolona en individuos sanos se produjo fiebre, leucoci da, en la que también disminuyen las concentraciones de T4.
tosis e hipoferremia sin elevaciones de las hormonas contrarre Algunos autores mencionan la ausencia de elevación de la TSH
guladoras, hiperglucemia o balance negativo de nitrógeno. La en presencia de concentraciones séricas bajas de T3 y dudan de
infusión de hormonas contrarreguladoras más etiocolanolona que el problema resida en una estimulación demasiado baja por
simuló mejor las características de la respuesta a la lesión que su la hormona liberadora de hormona tiroidea (TRH)58. El estudio
administración por separado. En consecuencia, se mantienen post mortem de los núcleos paraventriculares de pacientes con
activos los mediadores tanto endocrinos como inflamatorios síndrome del eutiroideo enfermo ante mortem ha reforzado esta
durante la respuesta a la herida y a la sepsis. opinión. Se apreció una correlación positiva entre las concen
traciones séricas bajas ante mortem de T3 y TSH con el ácido
Hormonas de la reproducción ribonucleico mensajero (ARNm) total de TRH post mortem en los
La respuesta a la lesión quirúrgica o traumática produce hipo núcleos. A pesar de todo, la infusión de TRH en pacientes con
gonadismo hipogonadótropo. La hipófisis es menos sensible a enfermedad estresante aumentó la TSH y las concentraciones
la hormona liberadora de gonadotropinas (Gn-RH) segregada periféricas de hormonas tiroideas59.
por el hipotálamo, lo que disminuye la liberación de hormona Las elevaciones séricas de IL-6 y posiblemente las de IL-1
luteinizante (LH) y de folitropina (FSH). Las concentraciones se asocian a concentraciones séricas bajas de T3 durante la
de FSH y LH sufren pocas modificaciones durante la cirugía, enfermedad60. Las infusiones a corto (4 h) y largo plazo (42
pero disminuyen en el primer día del postoperatorio. Las días) de IL-6 recombinante disminuyen la T3, pero no la T4.
concentraciones elevadas de CRH y cortisol también con Se desconoce si la elevación de la IL-6 es una de las causas
tribuyen a la supresión de la función reproductora53. En los del síndrome del eutiroideo enfermo o si es meramente un
hombres, las concentraciones de testosterona son bastante fenómeno asociado. La infusión de endotoxinas a indivi
más bajas como consecuencia del descenso de producción duos sanos permitió demostrar que el TNF no participa en
y del aumento de la eliminación. La disminución estaba los cambios que sufren las hormonas tiroideas inducidos
en relación directa con la gravedad de la enfermedad. La por endotoxinas. La infusión de dopamina disminuye las
concentraciones basales de TSH, inhibe su respuesta a la TRH, NLRC4 causa también piroptosis (una forma de muerte celular
disminuye las concentraciones séricas de T4 y T3 y puede agra programada) de los macrófagos que extrae bacterias trópicas
var el síndrome del eutiroideo enfermo. Las concentraciones de su lugar de ocultación en los macrófagos, exponiéndolas al
de TSH, T4 y T3 vuelven a aumentar cuando se suspende la entorno extracelular y al ataque total del sistema inmunitario.
infusión de dopamina. En pacientes hospitalizados mayores La naturaleza desorganizada de la piroptosis es también una
de 65 años, una T3 baja es un factor pronóstico sensible de manera efectiva de propagar la respuesta inflamatoria y de
escasa supervivencia a corto plazo, mientras que una T3 libre alertar al huésped de la presencia de patógenos. Otros inflama
baja es un factor predictivo de ventilación mecánica prolon somas, sobre todo los presentes en los neutrófilos que contienen
gada y de mortalidad en los pacientes ingresados en la UCI NLRP3, participan en la respuesta a otros patógenos. Estos
(v. también capítulos 80, 101 y 102)61,62,62a. Ha habido interés liberan IL-1b e IL-18, pero no IL-1a ni IL-3368a.
por tratar las enfermedades agudas extratiroideas con hormo Las citocinas interaccionan con el sistema endocrino, como
na tiroidea y TRH. Una revisión sistemática del tratamiento se demuestra por las importantes elevaciones de ACTH y cor
con hormonas tiroideas en los pacientes después de una tisol después de administrar IL-6 a pacientes oncológicos. Por
intervención quirúrgica mostró que la administración de T3 otro lado, las hormonas endocrinas afectan a la secreción de
aumentó el gasto cardíaco, pero no modificó la mortalidad63. citocinas (p. ej., el cortisol suprime la secreción de IL-1 y TNF-a).
En las enfermedades agudas extratiroideas las concentracio Las citocinas operan a través de mecanismos locales para
nes plasmáticas de T4 libre se mantienen normales a pesar del crinos, autocrinos y yuxtacrinos, así como a través de los efec
descenso de la T4 total, debido a la reducción de las concen tos endocrinos (v. fig. 106-2). En consecuencia, las concen
traciones de globulina de unión a la tiroxina (TBG). Durante el traciones plasmáticas no reflejan necesariamente la actividad
estrés se reduce la síntesis hepática de TBG y también se puede de las citocinas. Las acciones de las citocinas también están
acelerar su aclaramiento (escisión por proteasas). El aspecto moduladas por una red compleja de receptores, antagonistas
más interesante del metabolismo tiroideo en los pacientes con del receptor y moléculas de señalización citoplásmica. Por
enfermedades estresantes es que se mantienen hipermetabó ejemplo, los efectos de la IL-1 están moderados por la secre
licos a pesar de los valores bajos de T3 y T4. ción simultánea de un antagonista del receptor IL-1 (IL-1ra),
que bloquea sus acciones. Por otro lado, se generan receptores
CITOCINAS solubles de citocinas mediante la escisión proteolítica de
receptores unidos a la membrana o por su producción de
La respuesta a la herida y a la sepsis incluye respuestas neuroen novo. Estos receptores circulantes se unen a las citocinas y
docrinas e inflamatorias/inmunitarias. Las citocinas, los princi neutralizan sus acciones o actúan como proteínas transpor
pales mediadores de la respuesta inflamatoria, se producen por tadoras que las protegen de la proteólisis. En consecuencia,
células del sistema inmunitario (p. ej., linfocitos o macrófagos) tienen funciones proinflamatorias o antiinflamatorias.
y muchos tienen funciones múltiples (tabla 106-1). El patrón Las acciones locales de las citocinas se demuestran en el
de liberación de las citocina (es decir, el tipo y la intensidad proceso de cicatrización local de una herida, un proceso que
del estrés) está determinado por la constitución genética y el se produce en fases superpuestas: hemostasia, inflamación,
entorno. Esos patrones controlan la intensidad de la respuesta proliferación, angiogenia y resolución. La fase inflamatoria
inflamatoria y el grado de respuesta inmunitaria64. Algunas consiste en la infiltración por neutrófilos, macrófagos y
citocinas (p. ej., TNF-a, IL-1a/b, interferón [IFN]-g, IL-6, IL-8, linfocitos que segregan factores de crecimiento y citoci
IL-17 e IL-18) son de tipo proinflamatorio (tipo I), mientras que nas. Esos mediadores, que actúan localmente, son activos
otras (p. ej., IL-4, IL-10, TGF-b, IL-13 e IL-37) son de tipo antiin en todas las etapas de cicatrización de la herida mediante
flamatorio (tipo II). Algunos (p. ej., IL-12) inducen la inmunidad efectos quimiotácticos, mitógenos y de otros tipos. Duran
celular dirigiendo los linfocitos T colaboradores no comprome te las primeras 24 h las citocinas detectadas en el líquido de
tidos hacia el fenotipo Th1, mientras que otras (p. ej., IL-10) drenaje de la reparación de una hernia programada consisten
inducen el fenotipo Th2 y potencian la inmunidad humoral. La en concentraciones altas de citocinas tanto proinflamatorias
respuesta inflamatoria está controlada por el balance entre las (IL-1a, IL-6 e IFN-g) como antiinflamatorias (IL-10 e IL-1ra).
citocinas proinflamatorias y las antiinflamatorias. Durante una Las concentraciones disminuyen en pocos días. Ambos tipos
intervención quirúrgica colorrectal y después de ella, la IL-6, la de citocinas se equilibran entre sí, estimulando las citocinas
IL-8 y la IL-10 estaban más altas que antes de la intervención65. proinflamatorias las células del sistema inmunitario para
Además, la supervivencia a la sepsis se correlacionó con la secre prevenir la infección mientras que las citocinas antiinfla
ción recurrente de citocinas más proinflamatorias que antiin matorias modulan sus acciones y favorecen la cicatrización.
flamatorias, es decir, para superar la sepsis es necesario estimular A pesar de que las acciones de las citocinas son principalmen
la respuesta inflamatoria del sistema inmunitario. Asimismo, te de tipo autocrino, paracrino y yuxtacrino, la mayor parte de
después de un traumatismo la supresión de las citocinas proin los estudios se centra en sus concentraciones sanguíneas en situa
flamatorias IFN-g e IL-12 junto a la elevación de la citocina ciones de estrés. En general, las concentraciones sanguíneas son
antiinflamatoria IL-10 se asoció a inmunodepresión y sepsis64. proporcionales al grado de estrés. Después de un estrés moderado
La liberación de citocinas proinflamatorias se produce en por una cirugía de sustitución total de cadera, la IL-6 estaba sig
dos pasos66. El paso inicial es la producción de la proforma de nificativamente elevada por encima de los valores preoperatorios
citocina por señales de patrones moleculares asociados a pató en las primeras 6 h de postoperatorio, pero comenzó a retornar
genos (PAMP). La activación y la liberación de estas citocinas, a sus valores basales en el primer día del postoperatorio. Por el
como IL-1b e IL-18, implica inflamasomas, que son complejos contrario, las concentraciones de IL-1b, IL-12, IL-10 e IL-8 no
polimoleculares que reconocen patrones asociados a bacterias estaban elevadas69. La prostatectomía radical laparoscópica causó
patógenas y activan la cascada inflamatoria67,68. Los inflamaso un descenso más pronunciado de IL-10, IL-6 e IL-1b inmediata
mas se forman en los macrófagos y contienen proteínas de tipo mente después de la intervención quirúrgica y en el primer día
receptor de dominio de oligomerización de unión a nucleótido postoperatorio que la prostatectomía radical abierta69a.
(NOD) (p. ej., NLRP3, NLRC4) y complejos sensores de ADN que Muchas citocinas tienen múltiples funciones (v. tabla 106-1).
confluyen y activan la caspasa-1 proinflamatoria. La activación Por ejemplo, la IL-1 causa fiebre, induce la síntesis hepática de
TABLA 106-1 CITOCINAS
Citocina Función
TNF-a (caquectina) • Estimula los linfocitos T y B, y los macrófagos.
Proinflamatorio • Agente quimiotáctico para los neutrófilos.
• Estimula la ráfaga respiratoria y la proliferación de los neutrófilos.
• Estimula la liberación del factor tisular desde el endotelio y los monocitos.
• Estimula la liberación de otras citocinas proinflamatorias de los monocitos.
• Posee actividad antitumoral.
• Media en la caquexia del cáncer y el sida.
• Inhibe la síntesis de lipoproteína lipasa y suprime la lipogenia en los adipocitos.
• Estimula la síntesis de proteínas de fase aguda.
• Media en parte de la inmunidad celular frente a bacterias y parásitos obligados y facultativos.
• Participa en el desarrollo de la resistencia a la insulina.
• Disminuye la producción de eritropoyetina, lo que provoca anemia de la inflamación.
• Favorece la proliferación de los fibroblastos.
IL-1 • Estimula la mielopoyesis al estimular el G-CSF y el GM-CSF.
Proinflamatoria • Es un pirógeno endógeno.
• Estimula los linfocitos T (NK) y B, y los macrófagos.
• Atenúa los mecanismos anticoagulantes y favorece los procesos trombóticos; induce la producción del factor tisular.
• Induce la liberación de varios mediadores en los monocitos.
• Estimula los linfocitos T colaboradores, inducidos para segregar IL-2 y expresar los receptores IL-2.
• Favorece la adhesión de neutrófilos, monocitos, y linfocitos T y B, al potenciar la expresión de moléculas de
adhesión como ICAM-1 y ELAM.
• Media reacciones inflamatorias. Potencia el metabolismo del ácido araquidónico (en particular, de la prostaciclina y
de la PGE2).
IL-4 • Inhibe la actividad de los macrófagos.
Antiinflamatoria • Proliferación y activación de los linfocitos B.
• Potencia la diferenciación de Th2.
• Inhibe la activación de los linfocitos NK inducida por la IL-2.
IL-6 • Estimula la respuesta de las proteínas de fase aguda.
Pro- y • Estimula la secreción de CRF en el hipotálamo.
antiinflamatoria • En el síndrome del eutiroideo enfermo inhibe la 5’-desyodinasa, que convierte T4 en T3.
• Estimula linfocitos B y participa en su diferenciación en células plasmáticas.
• En presencia de IL-2, induce la diferenciación de linfocitos T maduros e inmaduros en linfocitos T citotóxicos.
• Estimula la secreción de anticuerpos.
IL-8 • Agente quimiotáctico de los neutrófilos.
Proinflamatoria • Síntesis estimulada intensamente por IL-1 y TNF-a.
• Activa los neutrófilos; libera enzimas de los gránulos.
• Es quimiotáctico de todos los tipos conocidos de células migratorias del sistema inmunitario; potencia la expresión
de moléculas de adhesión.
IL-10 • Es producida por los linfocitos Th1 y Th2, cuya función regula negativamente.
Antiinflamatoria • Inhibe la actividad de las células presentadoras del antígeno.
• Suprime la actividad de los macrófagos.
• Inhibe la producción de citocinas proinflamatorias como IFN-g, IL-2 y TNF-a en las subpoblaciones de linfocitos T
colaboradores Th1.
• Es estimulada por lipopolisacáridos bacterianos en los macrófagos.
• Inhibe la síntesis de IL-1, IL-6 y TNF-a en los macrófagos estimulados por los lipopolisacáridos bacterianos al
favorecer la degradación del ARNm de la citocina.
• Impide la activación de los macrófagos.
IL-13 • Regula negativamente la actividad de los macrófagos, reduciendo la producción de citocinas proinflamatorias
Antiinflamatoria (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 e IL-12) y quimiocinas (MIP-1 y MCP) en respuesta al IFN-g o a lipopolisacáridos bacterianos.
• Potencia la producción de IL-1ra.
• Inhibe fuertemente la expresión del factor tisular inducida por los lipopolisacáridos bacterianos y reduce los
efectos pirógenos de la IL-1 o el TNF, protegiendo así las células endoteliales y los monocitos frente a los cambios
inflamatorios inducidos por el mediador inflamatorio.
IFN-g • Tiene actividad antivírica y antiparasitaria.
Antiinflamatorio • Su principal actividad biológica es como inmunomodulador.
• Una función principal es activar los macrófagos.
• Influye en los mecanismos de citotoxicidad celular.
• Es un modulador del crecimiento y de la diferenciación funcional de los linfocitos T.
• Es la principal citocina de las células de respuesta Th1.
ARNm, ácido ribonucleico mensajero; CRF, factor liberado de corticotropina; ELAM, molécula de adhesión leucocítica endotelial; G-CSF, factor estimulante
de colonias de granulocitos; GM-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos; ICAM-1, molécula de adhesión intercelular-1;
IFN, interferón; IFN-g, interferón g; IL, interleucina; IL-ra, antagonista del receptor de interleucina; MCP, proteína quimiotáctica de monocitos;
MIP-1, proteína inflamatoria de macrófago-1; NK, citolítico natural; PGE2, prostaglandina E2; sida, síndrome de inmunodeficiencia adquirida; Th1, linfocitos T
colaboradores 1; Th2, linfocitos T colaboradores 2; TNF-a, factor de necrosis tumoral a.
proteínas de fase aguda, regula positivamente la síntesis de tiene propiedades aparentemente contradictorias, por ejemplo,
prostanoides, induce la maduración de los linfocitos B y activa induce la proliferación de los neutrófilos durante la inflamación
los linfocitos citolíticos naturales (NK, del inglés natural killer). pero también induce la apoptosis de los neutrófilos70. Por otra
La IL-6 (también conocida como factor estimulante de los linfoci- parte, intensifica la respuesta inflamatoria prolongando la
tos B y factor estimulante del hepatocito) tiene funciones endocri supervivencia de los linfocitos inflamatorios mediante la supre
nas y locales. Muchas células producen IL-6, como monocitos, sión de la apoptosis mediada por el ligando Fas (fig. 106-3). Los
fibroblastos, células de la glía y linfocitos. Su producción se distintos papeles del TNF se demuestran mediante la adminis
estimula por hormonas endocrinas como las catecolaminas y se tración de los antagonistas del TNF, etanercept, adalimumab e
suprime por el cortisol y estrógenos. Los receptores IL solubles infliximab, que se han usado para tratar la artritis reumatoide
(ILs) de la familia IL-6 (p. ej., ILs-6R o ILs-11R) son agonistas aunque aumentan el riesgo de desarrollar tuberculosis, ya que
capaces de transmitir señales a través de la interacción con el el TNF es esencial en la defensa inmunitaria del cuerpo frente a
receptor universal de transducción de la señal para todas las las micobacterias que causan esta enfermedad71.
citocinas de la familia IL-6, gp130 (v. fig. 106-2).
El TNF-a, una citocina proinflamatoria multifuncional segre ADIPOCINAS
gada predominantemente por monocitos/macrófagos, afecta
al metabolismo lipídico, a la inmunidad, la hematopoyesis, la Aparte de almacenar grasa, el tejido adiposo es un órgano
coagulación y la función endotelial (v. tabla 106-1). El TNF-a endocrino con actividad metabólica y distintos efectos
Figura 106-3. Diferencias entre necrosis y apoptosis. También se representa la importancia de la apoptosis durante la inflamación. ADN, ácido
desoxirribonucleico; H2O, agua; TNF, factor de necrosis tumoral.
metabólicos según su localización72. La adiponectina, una ARNm de resistina, IL-6 y MCP-1 aumentó durante cirugía
de las muchas adipocinas, es vasoprotectora y antiaterógena cardíaca tanto en el tejido adiposo subcutáneo como epicár
porque puede estimular la producción de óxido nítrico (NO) dico, mientras que la expresión de TNF-a aumentó también
endotelial vascular, que disminuye la agregación plaquetaria en el tejido adiposo subcutáneo79. Este incremento de los
y produce vasodilatación72. Las acciones antiinflamatorias de mediadores proinflamatorios, combinado con el descenso de
la adiponectina se deben a la supresión de la producción de la adiponectina, indica que el tejido adiposo contribuye a la
TNF-a y a la sensibilización de los tejidos a la insulina. La lep alteración del medio metabólico durante el estrés quirúrgico,
tina regula el apetito, lo que modula la ingestión de alimentos traumático y séptico. Además, la infusión de endotoxina a
y el peso corporal. Las concentraciones de leptina son pro personas sanas mostró que las vías de señalización de insulina
porcionales a las de insulina e inversamente proporcionales e inflamatoria adiposa pueden participar en la resistencia
a las de glucocorticoides. La resistina estimula la secreción de sistémica a la insulina observada en estas circunstancias80.
citocinas proinflamatorias y disminuye la producción endo
telial de moléculas de adhesión. Además, el tejido adiposo
segrega citocinas inflamatorias, como TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8 CÉLULAS ENDOTELIALES
y proteína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP-1)73. Las células endoteliales son metabólicamente activas y
Durante las enfermedades graves, las concentraciones desempeñan un papel activo en la respuesta al estrés al
plasmáticas de adiponectina bajan, las de leptina bajan o no sintetizar varios mediadores importantes como el NO y las
cambian y suben las de resistina74,75,75a. En estas situaciones, moléculas de adhesión80a. La hiperactividad adrenérgica,
las concentraciones séricas de resistina se correlacionan con la hipoperfusión, la hipoxemia y la inflamación asociadas
mediadores inflamatorios como proteína C reactiva (CRP), al traumatismo y a la sepsis desencadenan esta actividad
IL-6 y TNF-a76. En los pulmones de los pacientes con neu intensa de la célula endotelial (fig. 106-4).
monía bacteriana o vírica aumenta la expresión de leptina
con evidencia en estudios animales de que la leptina tiene CONEXIÓN INMUNIDAD-COAGULACIÓN
propiedades proinflamatorias pulmonares76a. Después de
una intervención quirúrgica abdominal grave, bajaron las Las intervenciones de cirugía, las quemaduras y los trauma
concentraciones séricas de adiponectina y el ARNm intra tismos producen leucocitosis, trombocitosis y anemia. La
adipocítico, aumentó el ARNm IL-6 intraadipocítico y aumen granulocitosis que ocurre con la cirugía y las infecciones está
tó la concentración sérica de resistina77,78. La expresión de mediada por la liberación mediada por citocinas del factor de
Figura 106-4. Las células endoteliales tienen muchas funciones. El óxido nítrico (NO), producido por las células endoteliales, vasodilata los vasos
sanguíneos al relajar los miocitos adyacentes, mientras que la endotelina provoca vasoconstricción. El sistema NO-endotelina es el controlador
local del tono vascular. Durante la sepsis, las citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF) regulan positivamente la sintasa
del NO inducible (iNOS), lo que aumenta la producción endotelial de NO y provoca vasodilatación. Durante la sepsis, se produce una alteración
endotelial por el desprendimiento del glucocáliz, la capa fina de glucosaminoglucanos que cubre la superficie endotelial, con aumento de expresión
de moléculas de adhesión que produce la fijación de leucocitos y la alteración de la cadherina endotelial vascular (VE) y de la membrana basal, y
la exudación de líquido al espacio extracelular. Además, aumenta el número de células endoteliales circulantes. Las moléculas de adhesión y las
selectinas reclutan leucocitos para que entren en los tejidos. cadherina-VE, cadherina endotelial vascular (adhesión dependiente de calcio); ECA,
enzima conversora de la angiotensina; FGF, factor de crecimiento de los fibroblastos; FvW, factor von Willebrand; ICAM, molécula de adhesión
intercelular; PAI-1, inhibidor 1 del activador del plasminógeno; t-PA, activador del plasminógeno tisular; TFPI, inhibidor de la vía del factor tisular;
u-PA, activador urinario del plasminógeno; VCAM, molécula de adhesión a las células vasculares; VEGF, factor de crecimiento del endotelio vascular.
crecimiento hematopoyético estimulante de las colonias de cóctel de esas hormonas más angiotensina II y vasopresina a
los granulocitos (G-CSF) que, a su vez, incrementa la produc voluntarios sanos se observó el aumento de la actividad fibri
ción de neutrófilos, monocitos y linfocitos T y está elevado nolítica y anticoagulante (aumento de las concentraciones
por encima de los valores preoperatorios durante al menos de fibrinógeno, t-PA y proteína C y también de la actividad
1 semana después de la cirugía mayor81. La trombopoyetina, de las plaquetas). Estos resultados se refuerzan por los efectos
que aumenta junto a la IL-6 y los reactantes de fase aguda, anticoagulantes de una infusión de adrenalina que comienza
induce trombocitosis82. La anemia de la inflamación (deno antes de la infusión de endotoxinas a individuos sanos.
minada también anemia de enfermedad crónica) se produce La anestesia regional, especialmente después de cirugía
durante el estrés agudo y algunas situaciones de estrés cró en la parte inferior del cuerpo, provoca una hipercoagula
nico. Se inhibe la eritropoyesis por incapacidad para incor bilidad menor que la anestesia general y se asocia a menos
porar hierro a los precursores eritrocíticos, a pesar de que trombosis venosas profundas (v. también capítulo 56). La
los depósitos de hierro en la médula ósea son normales. Esta colecistectomía laparoscópica parece causar menos estados
inhibición está causada por las citocinas inflamatorias, como de hipercoagulabilidad que la colecistectomía abierta91.
IL-6, que estimulan la secreción de hepcidina, un regulador El estado procoagulante acelera, a su vez, la respuesta
de la homeostasis del hierro producido por el hepatocito. inflamatoria. La trombina, actuando a través de receptores
El aumento de la concentración de hepcidina disminuye activados por la proteasa, estimula las citocinas (p. ej., IL-6
la actividad de la ferroportina, lo que reduce el transporte e IL-8 y MCP-1) y aumenta la expresión de las moléculas de
de hierro fuera de los macrófagos y causa un secuestro de adhesión. El complejo de TF/factor VII aumenta la respuesta
hierro en ellos83,84. Además, disminuye la secreción de eri inflamatoria de los macrófagos y neutrófilos, como se demues
tropoyetina y la sensibilidad a sus acciones84a. tra por el aumento de las concentraciones plasmáticas de IL-6
Se produce una comunicación bidireccional considerable e IL-8 en la infusión del factor VII recombinante en individuos
entre el sistema inflamatorio y el de la coagulación. Por sanos92. La inflamación más la trombosis microvascular pare
ejemplo, el aumento del ligando CD40, un mediador plaque cen ser responsables de la disfunción multiorgánica.
tario de la familia TNF, interacciona con los receptores CD40
en las células endoteliales e inmunitarias provocando un
aumento de las funciones proinflamatoria, procoagulante e AYUNO Y MALNUTRICIÓN
inmunorreguladora85,86. En el período perioperatorio se pro
duce hipercoagulabilidad secundaria al aumento de las vías El ayuno es consecuencia de respuestas adaptativas que
procoagulantes y a la disminución de los anticoagulantes permiten que el cuerpo continúe funcionando a pesar de
fisiológicos y de la fibrinólisis87. El primero se debe a la com la ausencia de la ingesta de nutrientes. Las reservas de glu
binación del descenso de la antitrombina, del inhibidor de la cógeno comienzan a degradarse (glucogenólisis) durante las
vía del factor tisular (TFPI) y de la proteína C junto al aumen 24-48 h siguientes a la suspensión de la ingesta de nutrientes,
to del factor tisular (TF), como consecuencia de todo lo cual para proporcionar glucosa a los tejidos. Esta glucosa es fun
aumenta la generación de trombina y el depósito de fibrina. damental para el cerebro, los eritrocitos, la piel y la médula
En consecuencia, se produce la trombosis microvascular. El renal, que tienen unos requerimientos obligados de glucosa.
descenso de la fibrinólisis se debe al descenso del activador La glucogenólisis está mediada por el aumento de la relación
del plasminógeno tisular (t-PA) y aumento del inhibidor 1 de glucagón/insulina (aumento de glucagón y descenso de
del activador del plasminógeno (PAI-1). Las citocinas son insulina), que también favorece la producción endógena de
los mediadores responsables: el TNF-a regula positivamente glucosa (gluconeogenia). Además de aumentar el glucagón
el PAI-1, los monocitos expresan el TF y la IL-6 estimula el y reducir la insulina, la hipoglucemia se evita por pequeños
efecto de este último. Además, aumenta la reactividad de las incrementos de las catecolaminas y la secreción de cortisol.
plaquetas ex vivo, especialmente durante la sepsis. Las proteí El incremento de la estimulación b-adrenérgica inducida por
nas de fase aguda contribuyen al estado procoagulante. Las catecolaminas acelera la lipólisis, de manera que los triglicéri
concentraciones de fibrinógeno están elevadas, al igual que dos (TG) almacenados en el tejido adiposo se degradan para
las de la a1-antitripsina y a2-macroglobulina, lo que inhibe la liberar ácidos grasos libres (AGL) y glicerol. Al disminuir la
proteína C. El aumento de la proteína de unión a C4 reduce glucogenólisis, parte de los AGL sufren la conversión hepática
la cantidad de proteína S libre, mientras que la CRP aumenta a cetonas (b-hidroxibutirato y acetoacetato), que se utilizan
la expresión del TF en monocitos y neutrófilos. Las micropar entonces como fuente de energía93,94. A medida que se agota
tículas circulantes que expresan TF procedentes de las células el glucógeno, la glucosa se obtiene en cantidades cada vez
activadas o apoptósicas aumentan también en la sepsis y en mayores a partir de la gluconeogenia, que proporciona más
el traumatismo88. Otros factores también inducen el estado del 90% de la glucosa después de 42 h de ayuno94. Entre los
de hipercoagulabilidad, como son el daño tisular local (las sustratos de la gluconeogenia se encuentran el glicerol libera
células endoteliales segregan PAI) y materiales como los do durante la lipólisis y el lactato producido por la glucólisis.
monómeros de metilmetacrilato y los restos de médula ósea. Cuando la inanición continúa, el hueso y el músculo liso
Las concentraciones elevadas de trombopoyetina incremen sufren proteólisis para liberar aminoácidos entre los cuales
tan la agregación plaquetaria y contribuyen a la formación la alanina y la glutamina son transportados hacia el hígado
de agregados de monocitos-plaquetas89. En los pacientes con principalmente, pero también en cierta medida hacia los
lesiones graves, el estado hipercoagulable predominante está riñones, para ser usados como sustratos de la gluconeogenia.
contrarrestado por la liberación de factores que favorecen Esta degradación muscular da lugar a un balance nitrogena
la hipocoagulabilidad, como t-PA, trombomodulina soluble do negativo (catabolismo). A medida que avanza la inanición
y desprendimiento del glucocáliz (liberación de sustancias el cuerpo se adapta reduciendo la tasa de gluconeogenia y la
parecidas a la heparina)90. La hipercoagulabilidad va desapa degradación muscular, lo cual, junto al descenso de T3 libre
reciendo gradualmente en el postoperatorio (días 3 a 7). y catecolaminas, reduce el GER. Los descensos de la leptina
Las hormonas contrarreguladoras no provocan estados de sérica se asocian a disminución de la T3. La disminución de
hipercoagulabilidad, por el contrario, cuando se infundió un la degradación de proteínas musculares reduce la pérdida de
nitrógeno, y el balance de nitrógeno se hace menos negativo. dades isoenergéticas de los hidratos de carbono o la grasa96.
El descenso de la gluconeogenia es posible porque el cerebro El aumento posprandial del gasto energético dura 3 o 4 h.
se adapta utilizando las cetonas como fuente de parte de
sus necesidades energéticas95. Simultáneamente, se produce
trifosfato de adenosina (ATP) a partir de la oxidación de los RESPUESTAS METABÓLICAS A LA CIRUGÍA
ácidos grasos liberados por la lipólisis. Y TRAUMATISMOS
La inanición prolongada conduce a la pérdida de peso
como consecuencia de pérdidas importantes de masa corporal Las respuestas del metabolismo al estrés quirúrgico y traumá
grasa y magra (muscular). La debilidad y el cansancio intensos tico son muy diferentes respecto a la inanición. A diferencia
son consecuencia de la proteólisis y de la reducción de la de las respuestas de adaptación, destinadas a preservar la
síntesis de proteínas. También se produce retención de sodio masa corporal durante la inanición, la respuesta al estrés se ha
y agua. La inanición prolongada también reduce la función denominado autocanibalismo97 debido a la pérdida de ma-
inmunitaria y da lugar a una mayor adherencia de bacterias sa corporal grasa y magra que se produce como consecuencia
gramnegativas a las células endoteliales nasofaríngeas y pul del estado catabólico obligado con proteólisis, gluconeoge
monares. Esta adherencia bacteriana, junto a la debilidad de nia, lipólisis, hipermetabolismo y resistencia a la insulina. El
los músculos respiratorios y del sistema inmunitario, hace que autocanibalismo no se reduce en una cuantía importante por
estos pacientes sean susceptibles a la neumonía, la principal los nutrientes exógenos (v. también capítulo 81).
causa de muerte en los pacientes en ayuno o gravemente La intensidad y duración de la respuesta del metabolismo a
malnutridos (v. también capítulos 101 y 102). la cirugía y a los traumatismos dependen de la magnitud de la
lesión, del tiempo quirúrgico total, de la cantidad de la sangre
perdida en el intraoperatorio y del grado de dolor en el post
operatorio. La herida menor que se produce durante la cirugía
ALIMENTACIÓN laparoscópica comparada con la cirugía abierta da lugar a con
La alimentación pone en marcha una serie de pasos en los centraciones menores de IL-1, IL-6 y de la CRP de fase aguda.
que se digiere, absorbe y metaboliza el alimento ingerido. Las mayores tasas de respuesta metabólica se observan después
Las hormonas intestinales inician una secuencia de sucesos de quemaduras graves (> 40% de la superficie corporal) con
sistemáticos mediante señales que provocan la secreción de metabolismos basales del doble de lo normal y un catabolis
hormonas en el organismo, como la insulina. Los hidratos mo que dura muchos meses, que provoca inmunodepresión,
de carbono ingeridos se convierten en glucosa y estimu infecciones recurrentes y mala cicatrización de las heridas21.
lan la secreción de insulina y la glucosa que no se necesita
inmediatamente como fuente de energía se almacena como METABOLISMO DE LOS HIDRATOS
glucógeno o se convierte en grasa (lipogenia). Las proteínas DE CARBONO
ingeridas se digieren y degradan en aminoácidos, se usan para
sintetizar proteínas y sirven como precursores para los neuro Las heridas quirúrgicas y accidentales aumentan la secreción
transmisores y otras sustancias. Las grasas se almacenan y se de las hormonas contrarreguladoras (de la insulina) cortisol,
utilizan como fuente de energía o como precursores para las catecolaminas y glucagón con aumento de la producción
prostaglandinas y otras sustancias. La ingestión de alimentos endógena de glucosa como consecuencia de la gluconeogenia
aumenta el metabolismo basal –la termogenia inducida por la hepática acelerada (fig. 106-5). Este aumento de la producción
dieta o los efectos termógenos de los alimentos– y contribuye de glucosa, unido a la resistencia a la insulina en los tejidos
al 10-15% del gasto energético diario total. La ingestión de periféricos, da lugar a una menor utilización de la glucosa e
proteínas aumenta el metabolismo basal más que las canti hiperglucemia. Las concentraciones séricas de insulina son
Figura 106-5. El medio metabólico durante el estrés. La

tasa de producción endógena de glucosa (gluconeogenia)
está muy aumentada. Los sustratos son el glicerol (por la
lipólisis), la alanina (por la proteólisis) y el lactato (de la
herida). Debido a la resistencia a la insulina, se usa menos
glucosa para producir energía en forma de trifosfato de
adenosina (ATP); por tanto, la b-oxidación de los ácidos
grasos se convierte en la principal ruta de producción de
energía. La ingestión de glucosa exógena no disminuye la
tasa de gluconeogenia. La producción de cetonas no está
muy aumentada, debido a las concentraciones normales
o elevadas de insulina. Acetil-CoA, acetil coenzima A; CO2,
dióxido de carbono; H2O, agua.
normales o elevadas, pero no son suficientes para prevenir la

hiperglucemia, aunque sí previenen la cetosis. La hipergluce CUADRO 106-1 Criterios diagnósticos
mia parece garantizar el rápido suplemento de glucosa a las del síndrome de respuesta inflamatoria
células que la consumen predominantemente, como las células sistémica y sepsis
inflamatorias de la herida y las células del sistema inmunitario.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
La resistencia a la insulina se define como la alteración de Se necesitan dos o más de los siguientes parámetros:
la eliminación de la glucosa en presencia de concentraciones
séricas de insulina normales o elevadas98. La resistencia a la 1. Temperatura corporal: > 38 °C o < 36 °C
insulina en los tejidos periféricos disminuye la sensibilidad a 2. Frecuencia cardíaca: > 90 latidos/min
la insulina un 50-70% en comparación con la de las personas 3. Frecuencia respiratoria: > 20 respiraciones/min o presión
sanas. Probablemente se debe a un defecto posreceptor que arterial parcial de dióxido de carbono (Paco2) < 32 mmHg
dificulta la captación de glucosa y está relacionada con la 4. Recuento de leucocitos: > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3
o > 10% de formas inmaduras
magnitud de la intervención quirúrgica, la extensión de las
Sepsis
quemaduras o la gravedad de la sepsis98. La actividad alterada
SRIS más lugar de infección demostrado (mediante el cultivo
del sistema de transporte intracelular de glucosa o la pro
positivo de los microorganismos en ese lugar). NO es necesario
ducción no oxidativa de glucosa (es decir, disminución de que los hemocultivos sean positivos. Si bien el SRIS, la sepsis y el
la actividad glucógeno sintetasa del músculo) son las causas shock séptico se asocian a infección bacteriana, puede no haber
probables de este defecto posreceptor99. El aumento de la bacteriemia.
degradación de proteínas, la disfunción mitocondrial y la Sepsis grave
acumulación de proteína sin plegar en el retículo endoplás Sepsis más disfunción orgánica, anomalías de la hipoperfusión O
mico-sarcoplásmico que conducen a un estado proapoptó hipotensión asociadas.
sico se asocian a resistencia a la insulina100,101. La resistencia Las anomalías de la hipoperfusión consisten, entre otras, en:
a la insulina puede persistir hasta 3 semanas después de una 1. Acidosis láctica
colecistectomía abierta programada y hasta 3 años después 2. Oliguria
de quemaduras graves100,102,103. La gravedad de la resistencia 3. Alteración aguda del estado mental
a la insulina en los pacientes ingresados en la UCI por causas
Shock séptico
médicas se asoció a la gravedad de la enfermedad, al índice Hipotensión inducida por la sepsis, a pesar de la reposición de
de masa corporal (IMC) y al grado de hipermetabolismo98. líquidos, MÁS anomalías de la hipoperfusión.
En los pacientes con enfermedades estresantes, la cantidad
total de glucosa oxidada (especialmente ante el hipermetabo
lismo global) disminuye a pesar de que la vía de oxidación de de la lipogenia parece ser secundario a los efectos del TNF
la glucosa está intacta, ya que la resistencia a la insulina limita que, entre otras funciones, puede inducir la apoptosis de
la tasa de captación de glucosa en la célula. La respuesta cada los preadipocitos y los adipocitos. La IL-1b también puede
vez mayor a los aumentos de la concentración de insulina se inhibir la lipogenia en los adipocitos humanos.
mantiene, pero la capacidad de reducir la glucemia dependien
do de la concentración de insulina es mucho menor. A pesar de METABOLISMO LIPÍDICO
la resistencia a la insulina, la captación periférica global de la
glucosa es normal o está levemente elevada, debido al aumen Las situaciones de estrés (p. ej., heridas o sepsis) alteran el
to de la captación no mediada por insulina y a las grandes metabolismo lipídico. La modificación más importante es la
cantidades de glucosa (debido a la hiperglucemia) presentes en aceleración de la lipólisis debido al aumento de estímulos b2-
la vía resistente a la insulina. Pese a todo, la captación es baja adrenérgicos105. La estimulación de los receptores b2 aumenta
en relación con la glucemia y el hipermetabolismo. las concentraciones de AMPc, lo cual, a su vez, estimula la
La glucosa se puede oxidar para producir ATP, agua y actividad de la lipasa sensible a hormonas mediante la pro
dióxido de carbono (CO2), se puede convertir a glucógeno teína cinasa A y probablemente también lipasa TG adiposa
para su almacenamiento en hígado y músculos o se puede (fig. 106-6)106. La endotoxina puede estimular la lipólisis tam
convertir en grasa. Este último proceso se denomina lipogenia bién mediante la vía inflamatoria IKKB/NF-kB (factor nuclear
y se produce tanto en el hígado como en el tejido adiposo, cinasa IkB potenciador de cadena ligera k de los linfocitos
si bien este último lugar parece ser la principal ubicación B activados)107. La respuesta lipolítica a la estimulación b2
de la lipogenia. En circunstancias normales, la ingesta de es mayor en los individuos delgados que en los obesos. Los
hidratos de carbono inhibe la oxidación grasa, aumenta la receptores b3 adrenérgicos también participan en la lipólisis
oxidación de la glucosa y favorece el almacenamiento de en el ser humano. Las concentraciones más altas de glucagón,
grasa. La lipogenia es poco importante cuantitativamente TNF-a, IL-1, IFN-a e IFN-g también participan estimulan
en el ser humano, ya que la tasa de lipogenia no es mayor do la lipólisis. La resistencia a la insulina contribuye a la
que la tasa de oxidación lipídica. A pesar de todo, cuando lipólisis porque se atenúa su efecto antilipolítico108. La IL-6
la ingesta de hidratos de carbono es mayor que el gasto estimula la lipólisis en el músculo esquelético, pero no
energético total (GET) la lipogenia se convierte en una vía en los adipocitos109. La resistencia a la insulina contribuye
más importante y los cocientes respiratorios (CR) pueden ser a la lipólisis porque amortigua el efecto antilipolítico de la
mayores de 1, lo que indica la lipogenia neta (cuadro 106-1). insulina98. Hay variaciones regionales en las tasas de lipólisis.
En los pacientes muy graves que reciben glucosa por vía Las células grasas viscerales tienen la tasa más alta como
intravenosa en dosis de 4 mg/kg/min dentro de la nutrición consecuencia de un aumento de la actividad del receptor b2
parenteral total (NPT) basada en glucosa se puede detectar y b3, y de un descenso de la actividad del receptor a2. La grasa
un cierto incremento de la lipogenia hepática de novo a pesar subcutánea tiene menos actividad lipolítica como resultado
de tener un CR de tan solo 0,9104. Esta lipogenia se produjo de la mayor actividad de los receptores de insulina y recepto
incluso cuando la capacidad lipógena pareciera estar dis res a2. Estas diferencias regionales se deben a diferencias en las
minuida en el estrés quirúrgico o por sepsis. El descenso células madres adiposas110. El CR de los pacientes heridos es
TG-AGL/sustrato de glicerol parece ser una de las causas del

hipermetabolismo que se ve durante el estrés (fig. 106-7). El
bloqueo del receptor b-adrenérgico con propranolol disminu
ye la oxidación lipídica y el metabolismo basal en reposo de
los pacientes quemados. Las infusiones de glucosa aumentan
aún más la lipólisis durante la cirugía abdominal porque
aumentan la actividad del sistema nervioso simpático.
En el estado de estrés aumenta la contribución relativa de
la oxidación de grasa al GER, mientras que disminuye la con
tribución de la oxidación de glucosa. Los AGL liberados tras
la lipólisis sufren b-oxidación, que en el paciente con estrés
es la vía predominante de producción de ATP (v. figs. 106-5
y 106-6). Esta situación se refleja en las observaciones rea
lizadas después de esofagectomía cuando se produce un des
censo gradual en la contribución de la oxidación grasa a la
producción de energía y un incremento de la contribución de
la glucosa durante la convalecencia del paciente.
METABOLISMO DE PROTEÍNAS
Uno de los principales pilares de la respuesta metabólica a
la herida y la sepsis es el catabolismo (balance negativo de
nitrógeno). El catabolismo se debe a la proteólisis acelerada
del músculo esquelético, que proporciona parte del sus
trato para cubrir el aumento de la gluconeogenia hepática
(v. fig. 106-5). Cuando se reduce la tasa de gluconeogenia
hepática con somatostatina no se consigue disminuir la tasa
de proteólisis periférica, lo que demuestra que la aceleración
de la producción hepática de glucosa no está relacionada
con el aumento del nivel de proteólisis periférica. El grado
de la pérdida de nitrógeno es proporcional al grado de estrés
y disminuye a medida que el paciente se recupera. Después
de sufrir quemaduras graves, la proteólisis y la consecuen
te salida de aminoácidos desde el músculo aumentan casi
el doble. El aumento de la proteólisis está modulado solo
parcialmente por las hormonas de estrés, específicamente el
cortisol. Por el contrario, otros mediadores como el TNF-a,
Figura 106-6. Metabolismo lipídico durante el estado de estrés. Las la IL-1 y la IL-6 y el IFN-g median en la actividad catabó
catecolaminas estimulan los receptores b2 y b3, lo que activa la lipasa lica111. El equilibrio entre esos mediadores catabólicos y las
sensible a hormonas y provoca lipólisis. Los ácidos grasos libres son hormonas anabolizantes (p. ej., insulina e IGF) determina
transportados hacia el hígado, donde sufren la b-oxidación y son la la magnitud del catabolismo. Entre estas vías responsables
fuente principal de energía durante el estrés (la palmitoil-CoA logra
de la proteólisis en el músculo esquelético están las vías de
un rendimiento neto de 130 trifosfato de adenosina [ATP]). El glicerol
la catepsina lisosómica y la proteolítica de proteosoma-ubi
liberado a través de la lipólisis es el sustrato para la gluconeogenia y
cuitina111,112. El hígado también contribuye al catabolismo
se convierte en glucosa. Como las concentraciones de insulina están
elevadas, la producción de cetonas no está aumentada. Tanto la lipólisis
al aumentar el aclaramiento del a-amino nitrógeno (urea).
como la reesterificación están aumentadas, con lo que el ciclo se vuelve Después de la cirugía, la tasa de esta conversión aumenta
inútil. CO2, dióxido de carbono; CoA, acetil coenzima A. al doble. El bloqueo de la secreción de glucagón y cortisol
con una combinación de etomidato, somatostatina y anes
tesia epidural torácica disminuyó este aclaramiento, lo que
indicaría la participación del glucagón y, posiblemente, del
sistemáticamente menor que en los individuos normales para

un nivel dado de ingesta, lo que indica una oxidación de grasa cortisol y de los reflejos nerviosos aferentes en este proceso.
mayor (tabla 106-2). La infusión de glucosa en cantidades que Se han publicado datos contradictorios sobre el mecanis
provocan la síntesis neta de grasa en individuos normales no mo de la pérdida neta de proteína del músculo liso. Cons
puede suprimir la oxidación grasa en pacientes con heridas o tantin et al.112 hallaron un aumento de la degradación de
sepsis, con lo que el balance de grasa es negativo. Las concen proteínas y un descenso de la síntesis de proteínas mus
traciones plasmáticas de AGL son altas porque la tasa de culares (p. ej., un descenso del 31% 24 h después de una
lipólisis es mayor que la de oxidación de la grasa. colecistectomía abierta) bien con infusión de suero salino
La aceleración del metabolismo de glicerol y AGL refleja o con NPT. La alteración del metabolismo de las proteí
la aceleración de la lipólisis que se ve durante el estrés. El nas es pronunciada porque la administración de NPT des
aumento de la lipólisis aumenta a su vez el aporte sistémico pués de una colecistectomía abierta no evitó el descenso
de AGL circulantes. No obstante, los ritmos de renovación de la síntesis de proteínas observado 24 h después de la
son mayores de lo esperado ante el incremento de la con intervención quirúrgica. Las biopsias hepáticas realizadas
centración plasmática de sus sustratos, lo que indica que durante la intervención quirúrgica demostraron una dis
aumentan tanto la reesterificación de AGL a TG como la minución de la síntesis hepática de proteínas 20 min des
lipólisis de TG a AGL. Este aumento de actividad del ciclo pués del inicio de la intervención quirúrgica que empeoró
TABLA 106-2 GASTO ENERGÉTICO Y NECESIDADES CALÓRICAS

Gasto energético (definiciones)
Gasto energético basal (GEB); también denominado metabolismo basal (MB): es el gasto energético que se tiene al salir de un período de 12 h
de ayuno; se mide en un entorno térmicamente neutro (25 °C).
Efecto termógeno de los alimentos; también denominado acción dinámica específica: es el gasto energético después de la ingesta de alimentos.
Después de una comida, el gasto energético puede aumentar en un 5-10%.
Gasto energético en reposo (GER): es el gasto energético durante la posición en decúbito supino con los ojos abiertos. Incluye el efecto
termógeno del alimento, si se realiza pocas horas después de una comida o durante las infusiones continuas de nutrientes, como la
nutrición parenteral total (NPT) continua. Es un 10% mayor que el GEB.
Gasto energético durante el sueño (GES): es el gasto energético que tiene lugar durante el sueño y normalmente es un 10-15% menor que el GER.
Gasto energético durante la actividad (GEA): es la energía gastada durante la actividad física. Durante el ejercicio máximo, el GEA puede ser
entre 6 y 10 veces mayor que el GEB.
Temperatura ambiente: el gasto energético aumenta cuando los pacientes calientes se ponen en un entorno frío. El calentamiento se produce
mediante tiritonas y aumento del metabolismo de la grasa parda (recién nacidos).
Fiebre: la fiebre aumenta el metabolismo basal un 10% por grado centígrado (C) o un 7% por cada grado Fahrenheit (F).
Gasto energético total (GET): es la energía total consumida durante 24 h; el GET es la suma de la energía consumida en los períodos de
sueño, descanso y actividad.
Cálculo del gasto energético en reposo
1. Ecuación de Harris-Benedict
Hombres: GEBe (kcal/día) = 66 + (13,7 × P) + (5 × A) − (6,8 × E)
Mujeres: GEBe (kcal/día) = 655 + (9,6 × P) + (1,7 × A) − (4,7 × E)
GERe = GEBe × factor de estrés
GETe = GERe × factor de actividad
A, altura (cm); E, edad (años); GEBe, gasto energético basal estimado; GERe, gasto energético en reposo estimado; GETe, gasto energético
total estimado; P, peso (kg).
2. Factores de estrés
Pacientes no sedados con respiración espontánea:
Cirugía mayor: 15-25%
Infección: 20%
Fractura de hueso largo: 20-35%
Malnutrición: sustraer 10-15%
Quemados: hasta el 120%, dependiendo de la extensión
Sepsis: 30-55%
Traumatismo mayor: 20-35%
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): 10-15%
Pacientes sedados con ventilación mecánica (soporte respiratorio total): sustraer 10-15%
3. Factores de actividad
Pacientes sedados con ventilación mecánica: 0-5%
Pacientes con ventilación mecánica (ventilación asistida): 5-10%
Pacientes encamados pero no sedados y con respiración espontánea: 10-15%
Pacientes sentados en una silla: 15-20%
Pacientes que deambulan: 20-25%
Medición del gasto energético
La calorimetría indirecta consiste en medir el consumo de oxígeno (Vo2) y la producción de dióxido de carbono (Vco2). Para medir el Vo2 y la
Vco2 se usa el método de intercambio de gases, mientras que el método de Fick se emplea para medir solo el Vo2.
Ecuación de Weir: Gasto energético (GE) (kcal/día) = 1,44 (3,9 × Vo2) + (1,1 × Vco2)
Para calcular el GER: las mediciones se obtienen en reposo
Para determinar el GET: GER × factor de actividad
Para calcular el GET: la medición continua se efectúa en períodos de 24 h
Medición del balance de nitrógeno
Balance N = [ingesta N] − [gasto N]; balance negativo = catabolismo; balance positivo = anabolismo
Donde [ingesta N] = toda la ingesta de proteínas/aminoácidos en 24 h, enteral o parenteral
[Gasto N] = [NUU + 4 + PE]
NUU, nitrógeno ureico en orina de 24 h; media de pérdidas por heces o piel: 4 g; PE, pérdidas excesivas, como drenajes con proteínas abundantes
(p. ej., pus).
6,25 g de proteínas/aminoácidos = 1 g de nitrógeno
Requerimientos calóricos diarios Utilizando el GER medido o estimado Usando el peso corporal
Pacientes sedados y con ventilación mecánica 1-1,2 × GER 20-24 kcal/kg
Pacientes no sedados y con ventilación mecánica 1,2 × GER 22-24 kcal/kg
Respiración espontánea 1,2-1,3 × GER 24-26 kcal/kg
Respiración espontánea (mantenimiento) 1,3 × GER 24-26 kcal/kg
Respiración espontánea (repleción) 1,5-1,7 × GER 25-30 kcal/kg
Para ganar 454 g de peso corporal es necesario un exceso de 3.500 kcal aproximadamente por encima del GET.
TABLA 106-2 GASTO ENERGÉTICO Y NECESIDADES CALÓRICAS (cont.)

Cocientes respiratorios Energía (kcal/g) Cociente respiratorio (CR)*
Hidratos de carbono 4 1
Dextrosa (glucosa monohidrato) 3,4 1
Grasa 9 0,7
Proteína 4 0,8
Etanol 7 0,67
Lipogenia 8
*El CR corporal total depende de las cantidades relativas de hidratos de carbono, de la oxidación de grasas y proteínas, y de la lipogenia. Por ejemplo, un
paciente que ha recibido una infusión glucosada al 5% a 100 ml/h (440 kcal/día) durante 4 días tiene un CR corporal total de 0,77-0,8, lo que refleja el
predominio de la oxidación de grasas y proteínas como fuente de energía. Un CR corporal total mayor de 1 indica lipogenia neta. En el ser humano, no
se observa un CR mayor de 1,2-1,3, ni siquiera con ingestas de hidratos de carbono muy altas.
CR, relación entre la producción de CO2 en reposo y el consumo de O2 en reposo.
Los efectos nocivos del reposo prolongado en cama con

tribuyen aún más a las alteraciones del metabolismo de las
proteínas causadas por las hormonas de estrés y las citocinas
después de heridas y cirugía. En los voluntarios normales, 28
días de reposo en cama dieron lugar a una pérdida de masa
muscular de 0,4 kg en la pierna y un descenso del 23% en la
fuerza de extensión de esa extremidad115. Cuando se adminis
tró hidrocortisona a estos voluntarios encamados en dosis
que pretendían reproducir las concentraciones de cortisol
que se encuentran durante la enfermedad o un traumatis
mo, se encontraron pérdidas de masa magra en la pierna tres
veces mayores (1,4 kg), lo que representa una pérdida de masa
muscular del 6% de las piernas y de 4 kg de la masa magra
corporal total. También se apreció una reducción del 28% de
la fuerza de extensión de la extremidad. La tasa de síntesis de
proteínas musculares disminuyó mientras que la proteólisis no
se modificó respecto a las tasas encontradas antes del reposo
en cama116. Por el contrario, los pacientes que han sufrido un
traumatismo cerrado tenían una media de pérdida de masa
magra corporal total mayor porque había proteólisis además
del descenso de la síntesis de proteínas. Los períodos exten
didos de inmovilización en cama contribuyen a la pérdida de
masa muscular y a la debilidad que padecen los pacientes con
enfermedades estresantes. En consecuencia, la movilización
precoz y el ejercicio son aspectos importantes de la asistencia.
La síntesis hepática de proteínas de fase aguda, como el
fibrinógeno, la haptoglobina, el complemento, las inmuno
globulinas, el amiloide sérico A y la CRP aumenta durante
el estrés117. La secreción de las proteínas de fase aguda se
estimula gracias a las concentraciones aumentadas de los
Figura 106-7. Dos ciclos inútiles que contribuyen al hipermetabolismo corticoides endógenos (que por sí solos no inician la respues
de la respuesta al estrés. Uno de ellos consiste en un conjunto de reac- ta) en colaboración con IL-1b, TNF-a e IFN-g. Estas citocinas
ciones opuestas catalizadas por varias enzimas que actúan simultánea- activan la secreción de IL-6 por las células Kupffer hepáticas,
mente, al menos con una de las reacciones dependiente de la hidrólisis que actúan de manera sinérgica con los corticoides para
del trifosfato de adenosina (ATP), con lo que se produce calor. En el ciclo iniciar y estimular la producción de proteínas de fase aguda
del metabolismo de los lípidos se produce lipólisis neta, mientras que en mediante el transductor de señal del facto de transcripción y
el de la glucosa se produce gluconeogenia neta. ∼P, enlace de fosfato el activador de transcripción 3 (STAT3)117. Simultáneamente,
de alta energía, generalmente procedente del ATP; ADP, difosfato de la IL-6 y los corticoides inician un bucle de retroalimentación
adenosina; GDP, difosfato de guanosina; GTP, trifosfato de guanosina-5’; negativa en el que se suprime la producción de IL-1b y TNF-a
NAD+, dinucleótido de nicotinamida y adenina; NADH, dinucleótido de en los fagocitos mononucleares. Las infecciones bacterianas
nicotinamida y adenina reducido; Pi, fosfoglucosa isomerasa. tienden a despertar una respuesta de fase aguda más poten
te que las infecciones víricas. La respuesta de fase aguda
mejora la capacidad para combatir la infección, estimula
al avanzar la intervención quirúrgica. Los tejidos con células la cicatrización de las heridas y mejora la hemostasia. El
que se replican con rapidez, como los enterocitos, las célu incremento del fibrinógeno aumenta la capacidad hemos
las inmunitarias y los queratinocitos, también presentan una tática, y la viscosidad del plasma118. Por este último cam
disminución de la síntesis de proteínas. Otros investigadores bio se utiliza la velocidad de sedimentación globular como
señalan que el balance negativo neto de nitrógeno se debe a prueba diagnóstica inespecífica para valorar la actividad de
una degradación acelerada de las proteínas que es más pro la enfermedad. La CRP se usa para medir la respuesta de fase
nunciada que el aumento de la síntesis de proteínas113,114. aguda y el grado de estrés, debido al enorme incremento de
su concentración (p. ej., en el segundo día tras la sustitución Los pacientes con ventilación mecánica después de una
de cadera puede aumentar de < 6 a > 200 mg/l)69. intervención quirúrgica y los que han sufrido un traumatis
Simultáneamente al aumento de la síntesis de proteínas mo tienen un aumento más limitado del GER que aquellos
de fase aguda se reduce la síntesis de proteínas de transporte con respiración espontánea porque están recibiendo sedan
como la albúmina, la transtiretina (prealbúmina), la proteína tes y/o relajantes musculares, ya que el uso de estos fármacos
de unión al retinol y la transferrina. Esta reducción de la síntesis reduce el GER hasta en un 20%124 En estos pacientes, el GER
y de las concentraciones plasmáticas de las proteínas trans medido se encuentra dentro del ±10-16% del GERe125,126.
portadoras eleva las concentraciones plasmáticas y la biodis Otra causa de esta ausencia de hipermetabolismo es que no
ponibilidad de hormonas libres y electrólitos. Como ya se ha tienen trabajo respiratorio, o mínimo, cuando la ventilación
comentado, el descenso de la CBG y de la albúmina aumenta es controlada por un ventilador. El GER aumenta cuando
la concentración del cortisol libre. Las concentraciones de comienzan a respirar espontáneamente, ya que aumenta el
albúmina (semivida, 21 días) disminuyen por el descenso de trabajo de la respiración y disminuye la sedación. Cuando se
la síntesis, la redistribución del líquido extracelular aumentado retira la ventilación mecánica, el gasto energético aumenta
y la mayor tasa catabólica fraccionada. En consecuencia, los aún más cuando el paciente respira por sus propios medios,
cambios a corto plazo que se producen en la concentración se interrumpe la sedación y se establece ansiedad127. A pesar
de la albúmina no reflejan los cambios de su síntesis. Para la de todo, los pacientes muy graves ingresados en la UCI
evaluación del estado nutricional se usan proteínas (p. ej., preal retienen parte del líquido de reposición (tercer espacio), lo
búmina) de semivida corta (2 días), si bien también presentan que aumenta el peso corporal hasta en un 10-12%. Como
limitaciones porque sus concentraciones disminuyen en la el líquido del edema no tiene actividad metabólica, el uso
insuficiencia hepática y aumentan en la insuficiencia renal119. del valor actual en lugar del peso previo a las lesiones en
la ecuación de Harris-Benedict puede sobrestimar el GERe
y, por tanto, subestimar el grado de hipermetabolismo128.
GASTO ENERGÉTICO Las causas del hipermetabolismo durante el estrés son
El metabolismo consume combustibles como la glucosa y multifactoriales. Cada grado Celsius de aumento de la tem
los ácidos grasos para producir compuestos que contienen peratura corporal incrementa el gasto energético en un 11%.
energía (p. ej., ATP) que puede usarse en muchas funciones Además, el metabolismo se acelera por el incremento de
corporales que la necesitan. Entre las principales funciones de procesos que consumen energía como la gluconeogenia y
la alimentación, una es reponer este combustible. La can la ureagenia. Las catecolaminas infundidas en individuos
tidad de combustible quemado se refleja directamente por la normales incrementan el metabolismo basal129. Este incre
cantidad de energía liberada en forma de calor (calorimetría mento es incluso mayor cuando se infunden juntos el cor
directa) e indirectamente por la cantidad de oxígeno (O2) tisol, el glucagón y las catecolaminas. El hipermetabolismo
consumido, el CO2 producido y el nitrógeno ureico excretado significativo que se detecta en los pacientes con traumatis
en orina (calorimetría indirecta). Los componentes del GET mo craneal se ha adscrito a la gran activación del sistema
diario se resumen en la tabla 106-2. La ingesta calórica diaria nervioso simpático. También se presenta en otros trastornos
debería ser suficiente para cubrir el gasto energético diario. intracraneales, por ejemplo, durante al menos 5 días después
Las ingestas mayores que el GET dan lugar al depósito de gra de una hemorragia subaracnoidea el GER fue un 18% mayor
sa y aumento de peso, mientras que las ingestas mantenidas que el GERe. Los escalofríos durante la hipertermia provo
menores que el GET provocan la pérdida de peso. cada pueden causar un aumento considerable (> 200%) del
En los pacientes con enfermedades estresantes, el medio gasto energético. Por tanto, está indicado el tratamiento con
metabólico alterado aumenta el GER. La ecuación de Harris- sedantes y bloqueo neuromuscular. El aumento del gasto
Benedict (v. tabla 106-2) calculó que los pacientes con trau energético también se atribuye al aumento de la oxidación y
matismo, sepsis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica síntesis de proteínas, aunque no siempre es así. Por ejemplo,
(EPOC) o quemaduras con respiración espontánea después en la cirugía programada se observó solo un cambio pequeño
de una intervención quirúrgica tienen un GER más alto del gasto energético a pesar del aumento del recambio de
que el GER estimado (GERe)120-122. La elevación resultante proteínas. Otro proceso que contribuye al hipermetabolis
del GER contrasta con las personas desnutridas o casi des mo es el ciclo de sustratos inútiles (v. fig. 106-7). Al reducir la
nutridas cuyo gasto energético disminuye como parte de tasa del ciclo inútil de lipólisis/reesterificación mediante el
una respuesta adaptativa. bloqueo b-adrenérgico se redujo el GER en niños quemados.
Los pacientes con respiración espontánea después de La causa teleológica del incremento del ciclo inútil es que
una intervención quirúrgica tenían un GER real (medido proporciona una cierta flexibilidad para que los pacientes se
mediante calorimetría indirecta) mayor que el GERe. El GER adapten con rapidez a las demandas de sustratos energéticos.
mayor varió del 10-20% después de la cirugía programada al Los factores ambientales también afectan al gasto ener
20-40% durante la sepsis (si bien se han descrito valores has gético. La elevación de la temperatura ambiente y de la
ta del 80% después de la sepsis). Los pacientes con fracturas humedad reduce el GER en pacientes quemados al reducir
de huesos largos tienden a tener GER y GERe mayores que las pérdidas por evaporación y, a su vez, reducir la necesidad
otros con grados similares de heridas sin fracturas. El GER de generar energía para mantener la temperatura corporal.
máximo se produce en el tercer día del postoperatorio y el
hipermetabolismo puede durar hasta 3-4 semanas en pacien
tes graves que han sufrido traumatismos o quemaduras. RESPUESTAS METABÓLICAS A LA SEPSIS
Estos últimos pueden mostrar un estado extremadamente
hipermetabólico (con un GER hasta un 120% mayor que el A diferencia del estrés de corta duración de una intervención
GERe) con un grado de hipermetabolismo proporcional al quirúrgica programada con el consiguiente período de recupe
grado e intensidad de las quemaduras123. Los pacientes de ración, la sepsis se caracteriza por la presencia de un estímulo
edad avanzada (> 60 años) tienen una respuesta que no llega estresante continuado que cuenta con un efecto sistémico que
a ser hipermetabólica (v. también capítulo 80). puede provocar la disfunción multiorgánica. Las bases de la
respuesta metabólica observada durante la sepsis son similares doble ciego, comparativos con placebo y metaanálisis de
a las observadas después de la cirugía mayor, quemaduras y pacientes con shock séptico tratados con placebo o con una
traumatismos, y en enfermedades graves no sépticas como pan dosis baja de corticoide (p. ej., 50 mg de hidrocortisona cada
creatitis y reacciones graves a la transfusión (p. ej., interrupción 6 h durante 5 días, seguido de un descenso gradual de 5 a 6
de los efectos inhibidores de la insulina en la lipólisis y la días) no hallaron diferencias en la mortalidad entre los que
gluconeogenia)130. No obstante, la sepsis se caracteriza también respondieron y los que no respondieron a una prueba de
por la presencia de bacterias y componentes bacterianos que provocación con ACTH. Aunque la hidrocortisona corrigió el
inician y mantienen otras respuestas metabólicas, inflama shock con más rapidez que placebo, se asoció a más episodios
torias, inmunitarias y de coagulación131. Estas respuestas se de sobreinfección, hemorragia e hiperglucemia139-141.
demuestran por el gran número de proteínas del complemento
y la coagulación que se encuentran en el perfil del proteoma
plasmático de los pacientes graves que han sufrido un trauma MODULACIÓN DE LA RESPUESTA AL ESTRÉS
tismo y tienen infección respecto a los no infectados79. Estas
diferencias bioquímicas, proteómicas o metabolómicas, son Aunque la respuesta al estrés evolucionó como mecanismo para
importantes porque pueden servir como biomarcadores para la facilitar la reacción del organismo ante un peligro inmediato,
detección precoz de la infección activa y para distinguir entre sus efectos pueden ser perjudiciales para los pacientes sometidos
sepsis o shock séptico y el síndrome de respuesta inflamatoria a cirugía o que padecen sepsis. Por ejemplo, el estado hipercoa
sistémica no infecciosa (v. cuadro 106-1)132. gulable que pretende interrumpir una hemorragia aguda puede
Entre las defensas inmunitarias congénitas del huésped, los provocar una trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
receptores de tipo toll (un grupo de receptores de reconoci en pacientes inmovilizados. Además, en las situaciones de
miento del patrón) reconocen las alarminas, ya sea con PAMP, estrés prolongado, el catabolismo de larga evolución que es
que son productos de las bacterias, virus, hongos y protozoos, consecuencia de la producción de citocinas y hormonas de
o con proteínas intracelulares (patrones moleculares asociados estrés provoca la pérdida de grasa y músculo con debilidad y
al daño [DAMP, del inglés damage-associated molecular patterns], cansancio consecuentes. Precisamente, la debilidad y el cansan
como cuadro de grupo de alta movilidad-1) liberadas de las cio junto a la alteración de la función inmunitaria relacionada
células dañadas133. Además de los receptores de tipo toll, exis con el estrés aumentan la vulnerabilidad a las infecciones.
ten receptores de tipo NOD citosólicos, que reconocen PAMP Las consecuencias negativas de la respuesta al estrés han
intracelulares, y los receptores de tipo RIG-I, que reconocen motivado el interés por abortar su aparición y/o sus acciones.
el ARN vírico134. La estimulación de los receptores de tipo toll Si bien es necesario valorar si el objetivo de la modulación de
activa los factores de transcripción NF-kB y JNK (cinasa c-Jun la respuesta al estrés es su completa eliminación o solo su ate
N terminal) en células del sistema inmunitario, que inician la nuación. Al eliminar la respuesta al estrés se pueden perder sus
transcripción de los genes que codifican las citocinas proinfla efectos beneficiosos, como el soporte de la presión arterial por
matorias. Los ratones con deficiencia de los receptores de tipo las catecolaminas para afrontar la hipovolemia o la estimula
toll aún sucumben a la sepsis, es decir, hay varias vías activas ción de la producción de citocinas para mejorar la inmunidad.
durante la sepsis. El tipo de infección influye en la naturaleza Por tanto, podría ser más razonable una supresión parcial o
de la respuesta inflamatoria. Las endotoxinas (lipopolisacári selectiva de la respuesta que permitiera preservar parcialmente
dos) de las bacterias gramnegativas inducen la producción de algunas respuestas, como la respuesta cardiovascular a la
TNF-a, IL-1 e IL-6, mientras que las exotoxinas de los microor hipovolemia. La reducción de algunas consecuencias de la
ganismos grampositivos aumentan la IL-8 mucho más que el respuesta al estrés tiene otras ventajas, como son disminuir el
TNF-a, IL-1 y la IL-6135. Además, la inflamación estéril produce grado del catabolismo y la lipólisis, reduciendo, por tanto, la
una expresión diferente de genes de receptores de tipo toll de pérdida de masa muscular y grasa. En la sepsis se ha intentado
lo que hace la sepsis136, mientras que el shock séptico produce el bloqueo selectivo de mediadores. Un primer ejemplo fue
un perfil de citocinas diferente al de la sepsis grave137. Las el tratamiento anticitocina (p. ej., anticuerpos anti-TNF o los
infecciones víricas graves producen perfiles diferentes de los antagonistas del receptor IL-1) durante la sepsis y el shock sép
producidos en las infecciones bacterianas. tico. Los resultados de este tratamiento fueron desalentadores,
La insuficiencia corticoide relacionada con una enferme ya que no solo no pudieron demostrar ninguna mejoría de
dad grave, que se define como una actividad corticoesteroide la supervivencia sino que, en algunos casos, la supervivencia
sérica inadecuada para la gravedad de la enfermedad, está incluso se redujo. El fracaso podría explicarse porque podría
presente con cierta frecuencia en los pacientes con sepsis138 no ser suficiente dirigirse a un único mediador para bloquear
(v. también capítulo 101). La concentración de cortisol puede la extensa cascada biológica que está teniendo lugar. Otra
estar elevada y puede aumentar en respuesta a una estimu posible razón es que las citocinas tengan efectos favorables
lación adicional con ACTH. La manifestación clínica de la que potencien la respuesta inmunitaria que ayudarían al
insuficiencia corticoesteroide relacionada con una enfer organismo a combatir la infección. Impedir esos efectos ten
medad grave se limita por lo general a una disminución del dría como consecuencia también el descenso de la función
grado de respuesta al tratamiento con líquidos y vasopresores. inmunitaria, lo que aumentaría la mortalidad. Por tanto, se
También se asocia a un aumento de la mortalidad. Esta insu deben vigilar los efectos negativos cuando se haga cualquier
ficiencia suprarrenal relativa es aguda y autolimitada porque intento de modular la respuesta al estrés.
se corrige al curarse la enfermedad aguda. Se desconoce la
causa, pero puede estar relacionada con una disminución RESPUESTA AL ESTRÉS EN EL PREOPERATORIO
de la concentración de ACTH o de la secreción de cortisol
y una disminución de la sensibilidad tisular a los glucocor Los pacientes sometidos a una cirugía programada presentan
ticoides139. Por tanto, los retos son encontrar una manera en el preoperatorio ansiedad, un estado de estrés psicológico
fácil y rápida de identificar a los pacientes con este problema relacionado con un bajo nivel de activación del eje hipotála
y determinar si la reposición de glucocorticoides mejora el mo-hipofisario y posiblemente de las citocinas. Esta activación
pronóstico138. Varios estudios multicéntricos, aleatorizados, precoz se deduce al observar que el cortisol aumenta en saliva
en un 50% después de recibir la información sobre la cirugía. RESPUESTA AL ESTRÉS

En otros estudios se demuestra que las concentraciones de EN EL INTRAOPERATORIO
b-endorfina y adrenalina aumentan en el preoperatorio, pero no
se sabe si esta activación preexistente de la respuesta al estrés La modulación de la respuesta al estrés en el intraoperatorio
tiene un efecto aditivo en la respuesta consecuente que induce utilizando anestésicos depende de varios factores, como son el
la cirugía (v. también capítulo 38). tipo de anestesia y la cirugía. Como es casi imposible separar
En el preoperatorio se administra tratamiento médico los efectos de los propios anestésicos de la respuesta al estrés
con el fin de atenuar la ansiedad y, por tanto, la respuesta al generada por la herida quirúrgica, en los estudios se comparan
estrés. El uso de midazolam como premedicación reduce la los efectos de dos o más regímenes de anestesia en la respuesta
ansiedad y limita el aumento de la adrenalina en el intraope global al estrés durante un procedimiento quirúrgico específico.
ratorio y, posiblemente, también de noradrenalina y cortisol.
No se sabe cómo actúan las benzodiacepinas a este respecto, ANESTÉSICOS INHALATORIOS
pero en los pacientes tratados con estos fármacos se eleva
la producción de cortisol en respuesta a la ACTH exógena, Los anestésicos volátiles disminuyen muy poco la respuesta
lo que apoya la opinión de que las benzodiacepinas ejercen hormonal al estrés y son básicamente inefectivos para con
su efecto a un nivel superior, es decir, en el hipotálamo o la trarrestar las respuestas bioquímicas (p. ej., lipólisis) causadas
hipófisis. Una premedicación fuerte con una combinación por la estimulación quirúrgica. La evidencia sobre si los anes
de un opioide y un antihistamínico o de un opioide, un anti tésicos volátiles previenen la secreción de catecolaminas cau
colinérgico y una benzodiacepina pudo bloquear mejor los sada por una intervención quirúrgica es contradictoria, aun
incrementos séricos de catecolaminas, AVP, ACTH y cortisol que el enflurano puede bloquear el aumento intraoperatorio
que las benzodiacepinas solas. Cuando se administra como de catecolaminas. El halotano y el isoflurano no alteraron la
premedicación, la melatonina, una hormona segregada por concentración sérica de cortisol en ausencia o en presencia
la glándula pineal, disminuye la ansiedad142. También se de una intervención quirúrgica. No hubo diferencias en las
han investigado medidas no farmacológicas para disminuir concentraciones intraoperatorias de cortisol ni de glucosa
la ansiedad. La música, las gafas con vídeos y las aplicaciones durante la anestesia con desflurano para histerectomía abdo
de los teléfonos móviles disminuyen la ansiedad preoperato minal entre un índice biespectral (BIS, del inglés bispectral
ria y tienen muchas aplicaciones prácticas143-143c. index) ligero de 50 y un BIS profundo de 25152. Sin embargo,
Ayunar antes de la anestesia es una medida aceptada para el sevoflurano disminuyó las respuestas de cortisol y ACTH
disminuir el riesgo de aspiración pulmonar (v. también capí a la extirpación laparoscópica de un quiste ovárico153. No
tulo 38). Muchos pacientes ayunan de 8 a 12 h antes del inicio hubo diferencias en la concentración plasmática de cortisol,
de la intervención quirúrgica. Esta medida se ha cuestionado ACTH, insulina o glucagón entre la anestesia prolongada
porque muchos pacientes llegan a la unidad quirúrgica en (> 10 h) con isoflurano/NO2 o sevoflurano/NO2 durante una
estado de desnutrición con la consiguiente glucogenólisis intervención quirúrgica cabeza y cuello. Sin embargo, con
causada por una concentración baja de insulina y alta de glu sevoflurano/NO2 las concentraciones de adrenalina y nora
cógeno. Después sufren estrés quirúrgico con la consiguiente drenalina disminuyeron durante la intervención quirúrgica y
resistencia a la insulina, catabolismo y gluconeogenia. Las solo aumentaron después de esta154 (v. también capítulo 26).
directrices actuales permiten tomar líquidos claros hasta 2 h
antes de la intervención quirúrgica. Esta recomendación ha ANESTÉSICOS POR VÍA INTRAVENOSA
aumentado el interés por la administración de una carga
de hidratos de carbono (p. ej., 50 g) o hidratos de carbono- Algunos anestésicos por vía intravenosa modifican algunos
proteínas (p. ej., 50 g de hidratos de carbono más 15 g de componentes endocrinos y metabólicos de la respuesta al
glutamina) de 2 a 3 h antes de la intervención quirúrgica, estrés. El tiopental sódico (5-5,1 mg/kg) no previene el incre
con la intención de aumentar la concentración de insulina y mento de las catecolaminas después de la intubación, si bien
bajar la de glucagón, lo que disminuye el grado de resistencia en muchos estudios se demuestran concentraciones menores
a la insulina y de catabolismo postoperatorios144-148. Varios de adrenalina y noradrenalina cuando se utiliza propofol
estudios con pocos pacientes hallaron una disminución de (2-2,2 mg/kg) en lugar de pentotal para la intubación. Este
la resistencia postoperatoria a la insulina, de la pérdida de resultado se atribuye a la capacidad intrínseca de propofol de
proteínas y una conservación de la función mitocondrial con inhibir la secreción de catecolaminas, posiblemente al dismi
esta medida146-148. Un metaanálisis llegó a la conclusión de nuir la liberación de catecolaminas de las células cromafines.
que la administración preoperatoria de hidratos de carbono El propofol (1,5-2,5 mg/kg) también disminuye las concen
puede ser segura y puede atenuar la resistencia postopera traciones de cortisol durante la intubación. El etomidato no
toria a la insulina mejor que placebo, pero la calidad de los afecta a las respuestas metabólicas, excepto al descenso de la
estudios era inadecuada149. La administración de hidratos de hiperglucemia debido a que suprime la respuesta corticosu
carbono forma parte del programa Enhanced Recovery after prarrenal al bloquear la síntesis de cortisol y aldosterona.
Surgery (ERAS), que también comprende anestesia o analgesia Comparados con las benzodiacepinas, los agonistas
epidural torácica, ausencia de descompresión nasogástrica y a2-adrenérgicos clonidina y dexmedetomidina bloquean
reanudación temprana de la ingestión oral. Los metaanálisis satisfactoriamente las respuestas hemodinámicas y las
mostraron una disminución de las complicaciones en general catecolaminas ante el estrés provocado por la intubación
(pero no de las graves) y de la estancia hospitalaria después y el intraoperatorio. Los agonistas a2 bloquean la respues
de una intervención quirúrgica colorrectal abierta150,151. Una ta al estrés al reducir la liberación de noradrenalina de las
revisión sistemática de 17 estudios (1.445 pacientes) mostró terminaciones nerviosas centrales y periféricas. Cuando se
una disminución de la resistencia postoperatoria a la insulina administraron 4,5 mg/kg de clonidina oral en el preope
y de la ansiedad y las náuseas, pero sin evidencia de conser ratorio, las concentraciones plasmáticas de catecolaminas
vación de la masa muscular después de administrar bebidas se redujeron en el intraoperatorio. Con dosis similares se
con abundantes hidratos de carbono en el preoperatorio151a. redujeron no solo las concentraciones plasmáticas, sino
también las del líquido cefalorraquídeo (LCR), de TNF-a y Aunque es indudable que la anestesia general previene una
noradrenalina155. Estas dosis también atenuaron las respues respuesta incluso mayor al estrés al hacer que los pacientes se
tas hiperglucémicas en el intraoperatorio y postoperatorio vuelvan insensibles ante las molestias y el dolor de la cirugía,
a la cirugía menor. Se desconoce si la administración de no es capaz de eliminar por completo muchas manifestaciones
clonidina también atenúa la respuesta al cortisol156, pero de la respuesta al estrés, esto se atribuye a que la anestesia no
los agonistas a2 como la dexmedetomidina no suprimen la puede reducir o anular las aferencias nerviosas procedentes de
esteroidogenia157 (v. también capítulo 30). la herida. Además, la anestesia general no altera los efectos de
las citocinas como la IL-6 y el TNF que también se producen
en la zona de la herida (v. también capítulo 30).
OPIÁCEOS
Los opiáceos pueden anular la respuesta al estrés. La adminis ANESTESIA NEUROAXIAL
tración de fentanilo (50 mg/kg) más halotano y NO abolió las
elevaciones de cortisol, GH y glucosa que se ven normalmen La anestesia neuroaxial disminuye la respuesta al estrés de
te durante la histerectomía. La administración de morfina manera más efectiva que la anestesia general (v. también
(1 mg/kg) redujo las elevaciones de GH y cortisol durante la capítulo 56). Este tipo de anestesia puede modificar la res
cirugía abdominal, aunque en otros estudios se ha demos puesta al estrés en el intraoperatorio dependiendo del nivel
trado que esa misma dosis no pudo suprimir el incremento de bloqueo, de la localización de la cirugía y de los fármacos
de la secreción de GH durante una cirugía similar. En algunos utilizados. Durante la cirugía de la extremidad inferior con
estudios, pero no en todos, los opiáceos también disminu anestesia epidural se determinan concentraciones menores en
yen la producción de citocinas65,158,159. Las concentraciones el intraoperatorio de catecolaminas comparado con la anestesia
de IL-6 fueron menores durante la anestesia con propofol/ general100. Esas reducciones de las catecolaminas se deben al
alfentanilo comparada con la anestesia con isoflurano, parece bloqueo de las aferencias nerviosas, lo que reduce la activación
ser que como consecuencia de la unión de los opioides a los hipotalámica del sistema nervioso simpático y la médula supra
receptores de los monocitos y del descenso de las concen rrenal. Un dato que apoya la menor activación hipotalámica es
traciones intracelulares de AMPc. El AMPc es necesario para que la anestesia epidural hasta el nivel de T4 bloquea el incre
la secreción de IL-6 desde los monocitos. Sin embargo, la mento de la TSH. De igual modo, durante la cirugía vaginal, la
anestesia con propofol-remifentanilo, comparada con sevo anestesia epidural atenúa el incremento de la AVP.
flurano y con sevoflurano-fentanilo, no siempre amortiguó La anestesia neuroaxial de la cirugía abdominal baja y
los aumentos de IL-6158,159. La infusión de una dosis alta de de la extremidad inferior reduce o anula la respuesta hiper
fentanilo (1 mg/kg/min) más sevoflurano disminuyó ACTH, glucémica a la cirugía, probablemente por la ausencia de
cortisol, adrenalina y noradrenalina, y las respuestas de ADH estimulación de la glucogenólisis hepática debido al des
a la colocación de un manguito de isquemia en la extremidad censo de la respuesta a la adrenalina, al bloqueo de las vías
en comparación con la anestesia con una dosis más baja de simpáticas hepáticas o a ambos efectos. El descenso de la
remifentanilo (0,25 mg/kg/min) más sevoflurano159a. actividad simpática o suprarrenal con el bloqueo epidural
La limitación de los efectos reductores del estrés de los también previene el incremento normal en el intraope
opioides es más evidente durante la cirugía cardíaca. Si bien ratorio en los AGL y glicerol (lipólisis) durante la cirugía
las dosis altas de fentanilo (50-200 mg/kg) y morfina (2-4 mg/kg) abdominal baja. Otro dato de que el bloqueo simpático
impiden el aumento de catecolaminas y cortisol a la entra reduce la lipólisis en el intraoperatorio es que la lipólisis
da de la derivación cardiopulmonar, las concentraciones de se redujo solo cuando la anestesia espinal alcanzó el nivel
ambos aumentan durante la derivación cardiopulmonar. De sensorial T1-T3 durante la reparación de la hernia inguinal.
igual modo, el sufentanilo en dosis altas (12 mg/kg en induc La influencia del bloqueo neuroaxial en la secreción de
ción, 3 mg/kg antes de la incisión en la piel y 5 mg/kg antes cortisol no está tan clara. Aunque el bloqueo neuroaxial
de la derivación) limitó el incremento antes de la derivación durante una intervención quirúrgica abdominal baja dis
de las catecolaminas, cortisol y AVP pero no pudo atenuar minuye la respuesta del cortisol al estrés, no está claro si
su elevación durante la derivación y en el postoperatorio. el grado de disminución es parecido al de otras hormonas.
La inversión de los efectos reductores del estrés relacionados Esta disminución incompleta de la respuesta al estrés puede
con los opioides por la propia derivación se atribuye al flujo estar causada por la incapacidad de la anestesia epidural
sanguíneo no pulsátil, a las superficies artificiales del circuito para alterar la respuesta de IL-6 a la intervención quirúrgica
de derivación, a la liberación de renina y angiotensina, a la abdominal, lo que indica que la secreción de IL-6 no está
hipotermia y a la dilución de los opioides en el plasma. mediada por estímulos nociceptivos ni se altera mediante
Tampoco se conoce el mecanismo por el cual los opiáceos bloqueo simpático. La IL-6 incrementa la secreción de ACTH
frenan la respuesta al estrés. Una teoría es que la acción está en la hipófisis y, por tanto, estimula la secreción de cortisol.
mediada por receptores opiáceos hipotalámicos e hipofisa La atenuación de la secreción de catecolaminas y cortisol fue
rios. Esta teoría ha sido cuestionada, debido a los efectos similar cuando se sometió a pacientes con lesión medular a
similares que ofrecen fentanilo y sufentanilo en la respues una cirugía por debajo de sus lesiones161.
ta al estrés a pesar de una mayor afinidad de sufentanilo La anestesia neuroaxial reduce con mayor éxito la respues
para los receptores opiáceos cerebrales. La administración ta al estrés durante la cirugía abdominal baja que durante la
intravenosa (50 mg y después 20 mg cada 30 min) o intratecal cirugía abdominal alta o la cirugía torácica. Existen dudas de
en dosis altas (150 mg) de sufentanilo atenuó la respuesta de si el bloqueo epidural T3-T4 puede suprimir las oleadas de
adrenalina y noradrenalina en el intraoperatorio de pacien cortisol y catecolaminas durante la cirugía abdominal alta.
tes sometidos a anestesia general por cirugía abdominal El bloqueo epidural de niveles tan altos como C6 no influye
mayor. No obstante, la respuesta de ACTH y cortisol en el en la respuesta al cortisol durante la cirugía abdominal alta o
intraoperatorio solo se atenuó en el grupo intratecal. Por torácica, una hipótesis que fue discutible cuando el bloqueo
tanto, es posible que los efectos exclusivos del sufentanilo se extendió desde T3-T4 a L1-L2 y se redujo significativa
solo sean evidentes tras su administración intratecal160. mente la respuesta del cortisol durante las gastrectomías.
De igual modo, se desconoce aún si el bloqueo epidural de más bupivacaína por vía epidural torácica (10 mg [5 mg/ml]
la cirugía abdominal alta altera el metabolismo de lípidos o cada 4 h) durante la cirugía del injerto arterial coronario
proteínas, aunque parece que suprime parcialmente la res tuvieron concentraciones más bajas de adrenalina y nora
puesta hiperglucémica162. El hecho de que la anestesia regio drenalina tanto en el intraoperatorio (incluso durante la
nal no pueda suprimir la respuesta al estrés inducida por la derivación) como en el postoperatorio comparado con los
estimulación abdominal alta se puede atribuir al bloqueo controles que recibieron solamente dosis grandes de fenta
simpático aferente inadecuado, a la ausencia de bloqueo so nilo. Los resultados sobre si también disminuye la respuesta
bre las vías vagales aferentes o de los aferentes frénicos o corticoide son dispares. Aunque las respuestas de las citocinas
a la liberación local de varias sustancias. Para otros autores, no cambiaron, las concentraciones de CRP y de fibrinógeno,
la anestesia regional que no bloquea completamente los pero no la de troponina-I, eran más bajas 16-24 h después
estímulos aferentes no afectará al eje hipotálamo-hipofisario de la intervención quirúrgica166. La anestesia combinada
porque el bloqueo simpático inducido por vía epidural no general y epidural con analgesia postoperatoria epidural
bloquea completamente el trafico neural, solo lo reduce. En continua para cirugía cardíaca sin derivación extracorpórea
apoyo de esta hipótesis, la combinación del bloqueo epidural disminuyó las concentraciones postoperatorias (12-48 h)
y esplácnico (inyección de bupivacaína directamente en el de IL-6 y de IL-8, pero no de cortisol ni de troponina-I en
plexo esplácnico) durante la cirugía abdominal redujo tanto comparación con anestesia general más analgesia controlada
la respuesta de las catecolaminas como las concentraciones por el paciente (ACP) postoperatoria con morfina167. A pesar
plasmáticas de cortisol con mayor eficacia que la anestesia de cierto grado de atenuación de la respuesta al estrés, un
epidural sola. De igual modo, la infusión anestésica espinal metaanálisis no encontró menos infartos de miocardio ni
local atenuó con mejores resultados las respuestas de cortisol menos mortalidad con anestesia epidural torácica más anes
y glucosa a la cirugía abdominal alta que la anestesia epi tesia general durante cirugía de derivación arterial coronaria
dural, quizás por el mejor bloqueo de los nervios aferentes. con derivación extracorpórea168 (v. también capítulo 56).
Otra posible explicación de por qué la anestesia epidural
no puede atenuar la respuesta a la cirugía abdominal alta es
el mecanismo de transmisión del estímulo a través de los
TERMORREGULACIÓN
nervios vagales aferentes no bloqueados. El estímulo tampoco Otra forma de reducir la respuesta al estrés es mantener la
se transmite a través de los nervios vagales aferentes, que no normotermia en el perioperatorio (v. capítulo 54). La hipo
están bloqueados, pero la respuesta al estrés tampoco se ate termia en el intraoperatorio seguida por recalentamiento en
núa después del bloqueo vagal o de la vagotomía quirúrgica. el postoperatorio estimula la respuesta. En los pacientes con
Se observó evidencia de afectación del nervio frénico cuan hipotermia (temperatura central de 35,3 °C) se alcanzaron
do el bloqueo epidural hasta el nivel del dermatoma C3-C4 concentraciones plasmáticas más altas de noradrenalina y
durante una intervención quirúrgica abdominal alta limitó adrenalina en el postoperatorio que en pacientes similares
más el aumento de la ACTH y de la AVP que el bloqueo C8-T2. con temperaturas más altas169. Esas concentraciones elevadas
Los fármacos usados para la anestesia regional también de catecolaminas son, en parte, consecuencia del recalenta
influyen en la capacidad de afectar a la respuesta al estrés. Los miento del postoperatorio con escalofríos y vasodilatación
opiáceos epidurales no previenen la oleada de catecolaminas que terminan en hipotensión. Se ha propuesto la elevación de
y la administración de 2-cloroprocaína y bupivacaína limitó las catecolaminas como una de las principales razones para la
los incrementos de las catecolamina, pero no la lidocaína. mayor incidencia de isquemia miocárdica después de la cirugía
Esta diferencia puede deberse a los efectos estimulantes cen vascular en pacientes hipotérmicos. Por tanto, existen varias
trales de la lidocaína. razones para mantener la normotermia en el intraoperatorio.
ANESTESIA GENERAL Y NEUROAXIAL PERÍODO POSTOPERATORIO

COMBINADAS
La atenuación de la respuesta al estrés que provoca la anes
La anestesia general y la anestesia neuroaxial combinadas tesia en el intraoperatorio se pierde cuando el paciente sale
deberían reducir la respuesta al estrés si la primera no es sufi de la anestesia como consecuencia del dolor y la consciencia
cientemente profunda como para atenuar la estimulación junto a varios procedimientos que aumentan el estrés (p. ej.,
creada por el tubo endotraqueal y si la anestesia neuroaxial extubación traqueal, escalofríos) (v. también capítulo 96). Esta
es adecuada para bloquear las señales aferentes desde el foco respuesta en el postoperatorio se demostró por las elevaciones
quirúrgico. Comparada con la anestesia general (sevoflurano- extremas de ACTH y cortisol en plasma inmediatamente des
remifentanilo) sola, la anestesia general más anestesia epidural pués de la cirugía con anestesia con isoflurano. De manera
torácica con ropivacaína-sufentanilo redujo el aumento del similar, después de la anestesia con sevoflurano-NO se obtu
cortisol, la adrenalina y la noradrenalina durante y después de vieron concentraciones máximas de cortisol, ACTH y cateco
una prostatectomía retropúbica radical163. Tanto la anestesia laminas después de la extubación traqueal, lo que implica que
con desflurano-epidural (bloqueo sensitivo T4-S1) como la la salida de la anestesia es más estresante que la propia cirugía.
anestesia con desflurano-remifentanilo para una intervención Este fenómeno puede ser especialmente importante con la
quirúrgica colorrectal disminuyeron la producción de glucosa anestesia con sevoflurano por su rápida desaparición típica.
y la hiperglucemia, en comparación con solo desflurano164. Junto con esta elevación tan importante de las catecolaminas
Durante una intervención quirúrgica abdominal alta, las se observa una mayor incidencia de infarto de miocardio que
concentraciones plasmáticas de cortisol, adrenalina e IL-10 alcanza su máximo entre 24-48 h después de la cirugía.
fueron menores que con anestesia epidural más general (iso Al igual que sucede con la anestesia inhalatoria, la anes
flurano), en comparación con solo anestesia general165. tesia general con fármacos intravenosos no impide la res
La anestesia general y epidural combinada en el injerto puesta al estrés en el postoperatorio. La anestesia con opioi
de derivación arterial coronaria ha sido estudiada exhaus des por vía intravenosa no bloqueó la respuesta al estrés en
tivamente. Los pacientes que reciben anestesia con fentanilo el período postoperatorio tardío (> 3 h). La abolición de los
efectos supresores de la anestesia en la respuesta al estrés al estrés, mientras que la anestesia regional es más eficaz. Por
de la salida de la anestesia se confirmó cuando se estudió la tanto, parece razonable que el resultado mejore con la anes
sedación profunda con propofol durante 12 h después de la tesia regional. En un metaanálisis se demostró el descenso de
cirugía con derivación extracorpórea. Esta sedación atenuó el la mortalidad con la anestesia regional frente a la anestesia
aumento del cortisol y las catecolaminas y se asoció a menos general en varios procedimientos quirúrgicos. Sin embargo,
taquicardia e hipertensión que en el grupo control, si bien las este análisis ha sido criticado porque los resultados fueron
concentraciones hormonales aumentaron cuando se retiró mejores solo en los pacientes traumatológicos. Asimismo, en
el propofol, lo que indicaría que la sedación profunda solo los estudios de morbilidad se ha demostrado que, en algunas
retrasó la aparición de la respuesta al estrés170. Por tanto, el circunstancias, la anestesia epidural reduce las complicacio
período postoperatorio está marcado por la aparición de una nes en el postoperatorio, como la trombosis venosa profunda.
respuesta al estrés completa a menos que se continúe con Se ha intentado modular la respuesta al estrés en el peri
un tratamiento que suprima la respuesta al estrés durante y operatorio, por ejemplo, con métodos no relacionados con
después de la salida de la anestesia y la extubación. la anestesia (p. ej., usando antagonistas b-adrenérgicos para
Después de la cirugía abdominal baja la administración de bloquear los receptores de los órganos diana cardiovasculares)
analgesia continua en el postoperatorio a través de un catéter y los agonistas a2-adrenérgicos para estimular los receptores
epidural usando anestésicos locales, redujo la respuesta al centrales. Ambos métodos han tenido cierto éxito. El empleo
estrés. Por ejemplo, la analgesia epidural continua (bloqueo de los antagonistas b-adrenérgicos en pacientes con cardiopa
sensorial de T4-S5) durante 24 h después de la cirugía colo tía isquémica no reduce la respuesta al estrés neuroendocrina
rrectal bloqueó el incremento de catecolaminas pero no el de o endocrina en el perioperatorio, pero limita la respuesta de
cortisol. Un régimen similar administrado durante 24 h des los órganos diana. Este bloqueo de los órganos diana también
pués de la histerectomía dio lugar a una menor concentración tiene efectos metabólicos. La administración de propranolol
de glucosa y AGL que la anestesia general. Además, se observó a niños con quemaduras graves redujo su GER, atenuó el
un mejor balance de nitrógeno en la artroplastia de cadera catabolismo muscular, redujo la lipólisis, conservó la masa
en los que recibieron anestésicos locales epidurales durante magra corporal y redujo las concentraciones de TNF e IL-1 sin
24 h (nivel sensorial: T10) que en los que recibieron solo anes aumentar las infecciones176. La hepatomegalia debida al híga
tesia general. Este efecto se produjo con dosis del anestésico do graso se evitó al disminuir el aporte de ácidos grasos hacia
local en el postoperatorio que proporcionaban solo analgesia el hígado como consecuencia de dos procedimientos, por la
y no anestesia. De igual modo, la combinación de anestesia reducción de la lipólisis y por el descenso de flujo sanguíneo
espinal-anestesia epidural durante la artroplastia de cadera con hepático177. La administración de propranolol no afectó a la
analgesia epidural en el postoperatorio (ropivacaína-sufenta mortalidad176. En los pacientes con sepsis grave el bloqueo
nilo) consiguió una tasa menor de oxidación de leucina en el selectivo b1-adrenérgico no afectó al GER o a la cinética de
primer día del postoperatorio, mientras que la hiperglucemia las proteínas musculares178, lo que significaría que la atenua
solo se previno en el intraoperatorio171. La atenuación de la ción se debe principalmente al bloqueo del receptor b2. Sin
respuesta al estrés con la analgesia epidural continua en el embargo, no se debe continuar el bloqueo b en el período
postoperatorio fue mejor que en la cirugía abdominal alta, un anabolizante, ya que la actividad b-adrenérgica podría ser
resultado similar al encontrado durante la anestesia epidural en importante durante la restauración del tejido muscular179.
el intraoperatorio, a pesar de lo cual en algunas publicaciones Otra forma de modular la respuesta al estrés sin usar la
se describe una menor respuesta al estrés después de la cirugía anestesia consiste en administrar una dosis única de glu
abdominal alta. Por ejemplo, después de la cirugía aórtica ab cocorticoides exógenos en el preoperatorio. La adminis
dominal la administración epidural de morfina redujo la tración de metilprednisolona por vía intravenosa (30 mg/kg)
respuesta simpática en el postoperatorio pero no la liberación 60-90 min antes de comenzar la cirugía mayor abdominal,
suprarrenal de adrenalina, por tanto, con una menor inciden hepática o esofágica redujo la respuesta al estrés con un
cia de hipertensión en el postoperatorio. No obstante, ni la incremento menor de IL-6, CRP, noradrenalina y AVP y con
ropivacaína por vía epidural ni la analgesia epidural con morfi una mayor secreción de IL-10. La tasa de complicaciones
na suprimieron la respuesta catabólica cuando se administró en no aumentó en un metaanálisis de 51 estudios en los cuales
el postoperatorio de la cirugía de colon, aunque la ropivacaína se administró una dosis única de metilprednisolona (15 o
aumentó la tasa de oxidación de los hidratos de carbono lo que 30 mg/kg)180. Se necesitan más estudios para determinar si
refleja, probablemente, el descenso de la resistencia a la insu este método afecta significativamente al resultado. De igual
lina172. La menor resistencia a la insulina junto con el descenso de modo, el tratamiento con metilprednisolona antes de la
la gluconeogenia provocó menos hiperglucemia172. Por tan cirugía cardíaca atenuó la secreción de citocinas.
to, el control del dolor con opioides epidurales o con anestésicos La incapacidad de reducir la respuesta al estrés y alterar
locales no puede atenuar muchos de los cambios metabó significativamente el resultado con una sola modalidad
licos asociados a este tipo de cirugía173, si bien la combina- terapéutica ha sido superada con los métodos multimoda
ción de analgesia epidural con opioides y anestésicos locales les, con el objetivo de acortar la convalecencia y reducir el
parece atenuar más eficazmente el catabolismo174. declive postoperatorio de la situación funcional y mejorar el
No está claro si la evolución del paciente mejora cuando control del dolor, recuperar rápidamente la función intes
se modifica la respuesta al estrés. Idealmente, uno de los tinal y permitir la movilización precoz. Este método consiste
efectos deseados de la anestesia es un estado sin estrés, en combinar alguno o todos los procedimientos siguientes:
un efecto que se considera cada vez más importante al par premedicación (benzodiacepinas, b-bloqueantes o agonis
ticipar la respuesta al estrés en un número cada vez mayor tas a2), ingesta de hidratos de carbono en el preoperatorio,
de complicaciones postoperatorias, especialmente entre los control de la glucemia, mantenimiento de la normotermia,
pacientes crónicos y los ancianos175. No obstante, la anes combinación de la anestesia o la analgesia epidurales con fár
tesia contemporánea solo puede modificar parcialmente macos antiinflamatorios no esteroideos evitando los opioides,
esta respuesta y solo en condiciones concretas. La anestesia introduciendo la alimentación oral o la nutrición parenteral
general tiene una capacidad limitada de atenuar la respuesta precozmente e iniciando la movilización precoz después de
una cirugía abdominal mayor181,182. Este régimen permitió menos graves190. Ante estos resultados, se planteó la pregun
que 32 de 60 pacientes sometidos a una resección colorrectal ta de si es el descenso de la glucemia o la administración de
volvieran a su casa en las 48 h siguientes a la cirugía, mientras insulina, una hormona anabolizante y antiinflamatoria, lo
que en otro estudio de resección anterior de colon se redujo que reduce la morbilidad y la mortalidad. Además, algunos
la estancia hospitalaria de 10 a 7 días183. En un estudio sobre estudios indicaron que es mejor evitar la hiperglucemia
cistectomía radical en pacientes anestesiados con anestesia que administrar insulina para corregirla porque la dosis
general y epidural torácica más analgesia epidural torácica en total de insulina administrada estaba correlacionada con
el postoperatorio y que recibieron nutrición oral precozmente la mortalidad, con independencia de la glucemia 191. Esta
y movilización forzada se determinaron concentraciones última observación indica que uno de los determinantes
más bajas de catecolaminas en orina, un balance nitrogenado principales de la mortalidad y la morbilidad es la intensidad
menos negativo, retorno más rápido de la función intestinal de la enfermedad grave, como se demuestra por el grado de
y menor respuesta de fase aguda que en los pacientes que reci resistencia tisular a la insulina y, por tanto, por la cantidad
bieron tratamiento convencional119. El abordaje multimodal de insulina necesaria para controlar la glucemia.
a la modulación de la respuesta al estrés en el perioperatorio es El entusiasmo por una regulación estricta de la gluce
un proceso lógico y factible y, junto con las intervenciones no mia en los pacientes con enfermedades estresantes debe
invasivas, permitirá cambiar la asistencia en el postoperatorio. moderarse. El aumento de incidencia de hiperglucemia
desapercibida, sobre todo en pacientes anestesiados y seda
CONTROL DE LA GLUCOSA dos, condujo a recomendaciones para mantener la con
centración de glucosa por encima de 140 mg/dl)184,185. El
La hiperglucemia aparece casi de inmediato después del estudio multicéntrico Normoglycemia in Intensive Care
inicio de un estrés considerable como consecuencia de una Evaluation and Surviving Using Glucose Algorithm Regula
producción endógena acelerada de glucosa combinada con tion (NICE-SUGAR) encontró más mortalidad (aumento del
resistencia a la insulina (v. también capítulo 39). Durante riesgo absoluto del 2,6% a los 90 días) y más hipoglucemia
cirugía extracardíaca mayor, la concentración máxima de (6,8 frente a 0,5%) en los pacientes ingresados en una UCI
glucosa se observó a las 2 h de la inducción de la anes tratados con insulina para mantener la glucemia entre 81 y
tesia183a. La administración exógena de catecolaminas y 108 mg/dl que en los tratados para mantener la glucemia
glucocorticoides empeora la hiperglucemia. La explicación por debajo de 180 mg/dl192. No está claro si el aumento de
teleológica de la hiperglucemia es que proporciona a la heri mortalidad se debía a la hipoglucemia o a otros factores,
da y a otros tejidos dependientes de la glucosa un suministro porque la insulina puede tener acciones proinflamatorias y
rápido de glucosa. La experiencia obtenida en pacientes dia aumenta el NF-kB en ciertas circunstancias193. Las dosis altas
béticos que muestra las ventajas de una regulación estricta de insulina podrían aumentar también el GER. Otro asunto
de las concentraciones de glucosa sanguínea fue el impulso es si todos o solo algunos tipos de pacientes se benefician de
para tratar la hiperglucemia aguda asociada al estrés (p. ej., una regulación estricta de la glucemia. Un metaanálisis en
cirugía, quemaduras, traumatismos, sepsis). cirugía cardíaca mostró menos mortalidad en la UCI y una
La hiperglucemia aguda se asocia a inmunodepresión, esti estancia hospitalaria más breve, menos fibrilación auricular
mulación de la actividad simpática adrenérgica, aumento de la postoperatoria y una duración más corta de la ventilación
mortalidad, aumento de infecciones, menos éxitos en el injerto mecánica mediante tratamiento intensivo con insulina,
de piel, aumento del catabolismo en los pacientes quemados pero otro metaanálisis no encontró descenso de la mortali
y diuresis osmótica, que provoca depleción de volumen184-187. dad, pero sí de las infecciones postoperatorias194,195. Estos
Esos efectos se atribuyen a las acciones proinflamatorias de últimos resultados son parecidos a los obtenidos en niños
la glucosa atribuidas al aumento de la secreción de TNF-a e operados195a. El tratamiento con glucosa-insulina puede ser
IL-1, una mayor adherencia y secuestro de neutrófilos en los beneficioso en la isquemia y el infarto de miocardio196. Un
tejidos periféricos, alteración de la relajación microvascular metaanálisis de 26 estudios con 13.567 pacientes concluyó
en presencia de NO y descenso de la expresión de antígeno que en los pacientes en estado grave, la regulación estricta de
leucocítico humano-DR (HLA-DR) en los monocitos, lo que la glucemia no disminuyó la mortalidad, pero sí el aumento
refleja el descenso de la inmunidad congénita188. La respuesta del riesgo de hipoglucemia197,198. En otro estudio multicén
de las citocinas proinflamatorias a la infusión de endotoxinas trico de 1.369 niños ingresados en una UCI la regulación
en individuos normales mejoró con la hiperglucemia simultá estricta de la glucemia (72-126 mg/dl) no tuvo un efecto
nea189, una observación que pone en duda si la glucemia alta significativo en el pronóstico comparada con una regulación
es en sí misma perjudicial o si se limita a ser un mero marcador ordinaria de la glucemia (< 216 mg/dl)198a.
del estrés intenso. La hiperglucemia en el momento del ingreso Los beneficios del descenso de la glucemia (< 180 mg/dl)
hospitalario en víctimas de traumatismos presagia una mayor con insulina después de una intervención de cirugía mayor
mortalidad, mientras que la hiperglucemia en pacientes dia y en una enfermedad grave se atribuyen a inhibición de las
béticos o no diabéticos sometidos a cirugía cardíaca se asocia acciones proinflamatorias de la hiperglucemia (es decir, dis
a una mayor incidencia de infecciones. minución de IL-6, IL-8, cuadro de grupo de alta movilidad-1
Van den Berghe et al.184 demostraron una menor morta y TNF-a, así como a interferencia en la transducción de la
lidad en pacientes quirúrgicos (principalmente, cirugía car señal IL-6) añadidas a los efectos antiinflamatorios de la
díaca) tratados intensivamente con insulina para mantener insulina, protección del compartimento mitocondrial y del
la euglucemia (≤ 110 mg/dl). Comparado con el tratamiento endotelio, descenso de la concentración sérica de cortisol,
convencional, la administración intensiva de insulina redujo disminución de las pérdidas urinarias de nitrógeno y aumen
la mortalidad en la UCI (especialmente por el fracaso mul to de la secreción de hormonas antiinflamatorias, como IL-4
tiorgánico) en un 43%, la sepsis en un 46% y el fracaso renal e IL-10199-204. Además, el tratamiento con insulina aminoró
agudo que requería diálisis o hemofiltración en un 41%. la lipólisis, disminuyó la producción endógena de glucosa
Además, los pacientes tratados intensivamente en la UCI y aumentó la eliminación de glucosa, pero no las pérdidas
durante más de 7 días presentaron polineuropatía o miopatía de proteínas en los pacientes ingresados en UCI médicas205.
antes de la cirugía o después de la inducción de la anestesia

SOPORTE NUTRICIONAL
para prevenir o atenuar la hipotermia en el intraoperato
PERÍODO PERIOPERATORIO rio213. Durante la anestesia se silencia la termorregulación
central, lo que provoca una termogenia exagerada a partir
Inmediatamente después de la intervención quirúrgica los de los aminoácidos. La generación de calor inducida por los
pacientes reciben tradicionalmente infusiones de una solución de aminoácidos durante la anestesia tiene lugar principalmente
glucosa monohidrato al 5%, lo que proporciona 50 g/l de glucosa en los tejidos extraesplácnicos, como el músculo esquelético,
o 170 kcal/l (la glucosa proporciona 3,4 kcal/g). En conse y se atribuye a un mayor ciclo metabólico de los aminoácidos,
cuencia, los pacientes que reciben 2-3 l/día de glucosa al 5% cuya proteólisis y síntesis son procesos que consumen energía
se mantienen esencialmente en un estado de semiayuno. La (y generan calor)214. Estas infusiones disminuyeron 0,5-0,8 °C
infusión de pequeñas cantidades de glucosa se explica por sus la bajada de la temperatura corporal durante la anestesia intra
efectos de conservación de las proteínas (es decir, descenso de dural215,216 y durante cirugía de derivación arterial coronaria
la gluconeogenia que disminuye la necesidad de proteólisis y sin derivación extracorpórea217. La infusión de aminoácidos
reduce las pérdidas de nitrógeno en orina). En los individuos (solución al 11,4% a 2 ml/kg/h durante 1 h) fue efectiva para
normales, las pérdidas de nitrógeno disminuyen linealmente los escalofríos causados por hipotermia postoperatoria217a.
a medida que aumenta la cantidad de glucosa administrada,
hasta una ingesta de 150 g/día. La administración de más de INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL
150 g/día de glucosa no aumenta la retención de proteínas,
a menos que también se administren proteínas y grasas. Ade La principal indicación para comenzar el soporte nutricional
más, la administración de pequeñas cantidades de hidratos de es prevenir o tratar la malnutrición en pacientes que no son
carbono (100 g/día) previene la cetosis95 y puede contribuir capaces o no están dispuestos a mantener una ingesta oral
a la hiperglucemia postoperatoria. Incluso con mayores can suficiente. El 20-35% de los pacientes hospitalizados presenta
tidades de glucosa, durante el estrés disminuye la capacidad malnutrición en el momento de su ingreso o durante su estan
de la glucosa exógena de suprimir la gluconeogenia. Una cia. Por tanto, la evaluación nutricional y las decisiones sobre
infusión de 2 g/kg/min de glucosa durante las primeras 3 h de el soporte nutricional deberían formar parte de la asistencia
cirugía redujo la producción endógena de glucosa en un 60%, habitual de todos los pacientes hospitalizados. Un aspecto
frente a una reducción del 90% en el preoperatorio182. La importante a tener en cuenta cuando se plantee el sopor
administración de glucosa solo debe continuar algunos días te nutricional de un paciente dado es saber si la nutrición
(4-6 días) después de la cirugía, hasta que el paciente pueda mejorará su pronóstico o su calidad de vida, ya que la pérdida
reiniciar la ingesta oral. Cuando no se puede comenzar la nutricional es la consecuencia inevitable de muchas enfer
ingesta oral después de ese período se debe valorar el soporte medades terminales218. Otro aspecto importante del soporte
nutricional enteral o parenteral. nutricional a los pacientes con enfermedades estresantes es
Se ha intentado encontrar alguna forma de mejorar la que su entorno metabólico, que ya presenta una alteración
efectividad de las cantidades hipocalóricas de glucosa admi importante, afecta también a la utilización y al metabolismo
nistradas durante el postoperatorio. Cuando se comparó con de los nutrientes. Además, los pacientes muy graves con brotes
un régimen analgésico por vía intravenosa, el mayor alivio de sepsis presentan una respuesta proinflamatoria continuada
del dolor obtenido después de la cirugía abdominal con el que contribuye al catabolismo continuado. En consecuencia,
bloqueo epidural continuo intraoperatorio y postoperatorio durante la fase aguda de una enfermedad estresante el sopor
con anestésicos locales y opioides (0,1% de bupivacaína te nutricional es un tratamiento adyuvante cuyo objetivo
más 2 mg/ml de fentanilo para el bloqueo sensorial T7-L3) es aportar sustratos energéticos que faciliten las funciones
se acompañó de un mayor descenso de la oxidación de ami celulares y controlar las pérdidas de masa magra y grasa. La
noácidos endógenos y aumento de la captación corporal repleción de los tejidos grasos y musculares perdidos debe
total de glucosa gracias a la reducción de la resistencia a la esperar hasta la fase anabolizante de la enfermedad.
insulina206,207. Estos resultados no son inesperados, ya que el La malnutrición en el preoperatorio se asocia a malos
propio dolor induce la resistencia a la insulina y contribuye resultados quirúrgicos debido a una respuesta inflamatoria
al estado catabólico después de la cirugía208. Asimismo, la sistémica más intensa y a más infecciones en el postopera
analgesia epidural reduce la duración del íleo en el post torio219. Los criterios preoperatorios de aumento del riesgo
operatorio (p. ej., torácico lumbar, anestésicos opioides postoperatorio son una albúmina sérica menor de 3 mg/l,
locales), lo que permite reanudar antes la ingesta oral209. un IMC menor de 18 kg/m2 y una pérdida de peso mayor
de 10-15% en 6 meses220-222. Comparados con los pacientes
Se ha intentado preservar las proteínas en el postopera

torio mediante infusiones hipocalóricas de aminoácidos210. sin riesgo elevado, un 14% de los pacientes sometidos a
La idea es aportar pequeñas cantidades de aminoácidos cirugía digestiva programada que en la valoración nutricio
exógenos en forma de sustrato gluconeogénico (1 g produce nal preoperatoria estaban en riesgo de complicaciones post
0,5 g de glucosa), a la vez que se evita la hiperglucemia operatorias tuvieron 3,5 veces más complicaciones graves y
que se observa durante las infusiones de glucosa al 5%. No 2,5 veces más duración de la estancia hospitalaria223. Ha sido
obstante, existe un límite para la cantidad de proteína que difícil demostrar algún beneficio de la nutrición parenteral y
puede usarse como fuente de energía y las infusiones de enteral preoperatoria en pacientes con malnutrición, excepto
aminoácidos en el postoperatorio disminuyeron la gluconeo en aquellos con malnutrición avanzada que tuvieron menos
genia solo ligeramente, aunque suprimieron la proteólisis, complicaciones postoperatorias no infecciosas de 7 a 10 días
reduciendo el descenso de la IGF-1 y estimularon la síntesis después de la reposición nutricional preoperatoria224-226a.
de proteínas211,212. Administrar aminoácidos en vez de dex En estos pacientes es beneficioso mantener la NPT durante
trosa al 5% tiene pocas ventajas, aunque los aminoácidos y después de la intervención quirúrgica.
disminuyen la pérdida de masa corporal magra210. Un metaanálisis ha mostrado que reanudar una ingestión
Otro uso de las infusiones de aminoácidos en el intraopera oral considerable 1-2 días después de cirugía digestiva de resec
torio es como agentes termógenos, comenzando pocas horas ción programada en vez de retrasarla con o sin descompresión
gástrica mediante una sonda nasogástrica disminuye las com el hospital comparada con un tratamiento menos intensivo,
plicaciones postoperatorias totales y no tiene una influencia aunque sí acortó la duración de la ventilación mecánica234a.
negativa en la mortalidad, integridad de la anastomosis ni Sin embargo, otros estudios mostraron que la ingestión de
duración del ingreso hospitalario. En otros tipos de cirugía energía según los valores de GER mediante suplementación
mayor programada o urgente no está indicado el soporte de la nutrición enteral con NPT, si era necesario, en las 48 h
nutricional postoperatorio a menos que se prevea que el siguientes al ingreso en la UCI mejoró la supervivencia235,236.
paciente no podrá reanudar una ingestión oral adecuada Es importante iniciar la nutrición desde el ingreso en la UCI,
hasta 7-8 días después de la intervención quirúrgica220. Los pero sigue sin estar claro cuándo y a qué ritmo debe alcanzarse
pacientes en los que no es previsible una reanudación de la la ingestión calórica total.
ingestión oral adecuada en este período necesitan soporte
nutricional temprano (1-4 días) después de la intervención NUTRICIÓN PARENTERAL
quirúrgica. En los pacientes con depleción nutricional pre FRENTE A NUTRICIÓN ENTERAL
operatoria en los que no es previsible que reanuden la inges
tión oral pronto después de la intervención quirúrgica, como Una decisión importante que debe tomarse a la hora de
los que tienen un cáncer de esófago o de cabeza y cuello, diseñar un régimen de soporte nutricional es la vía de
deben colocarse sondas de alimentación nasoentéricas o administración. Si el paciente puede comer por sí solo, es
yeyunales durante la intervención quirúrgica y debe iniciarse necesario vigilar la ingesta para verificar que es la adecuada.
una nutrición enteral de inmediato después de ella220. Una Muchos pacientes tienen poco apetito y, por tanto, necesitan
revisión sistemática llegó a la conclusión de que la nutrición el suplemento nutricional entre las comidas (tentempiés)
enteral temprana (en 1-3 días) después de hepatectomía para aumenta su ingesta calórica. Los pacientes podrían
disminuyó las complicaciones infecciosas comparada con no ser capaces de alimentarse por sí solos por confusión o
la NPT227. Del mismo modo, una revisión bibliográfica sis debilidad, y podría ser necesario alimentarles. La ingesta
temática llegó a la conclusión de que muchos pacientes a de los pacientes con EPOC grave puede estar muy limitada
los que se realiza una pancreatoduodenectomía tienen una cuando comen porque la desaturación del oxígeno arterial
depleción nutricional preoperatoria pero no se recomienda causa cansancio. Estos pacientes podrían requerir oxíge
la NPT postoperatoria sistemática debido a la elevada tasa de no suplementario a través de una cánula nasal cuando se
complicaciones. Sin embargo, se recomienda nutrición ente alimentan. Los pacientes que no pueden mantener una
ral postoperatoria228. La nutrición enteral nasoyeyunal desde ingesta calórica adecuada al alimentarse requieren nutrición
8 h después de una resección rectal se asoció a menos número suplementaria, ya sea enteral o parenteral.
de fugas anastomóticas, defecación más temprana y estancia Se suele favorecer la vía enteral respecto a la parenteral
hospitalaria más breve que la nutrición parenteral228a. porque es la puerta de entrada natural de los nutrientes
Los pacientes en la UCI con ventilación mecánica tienen exógenos. Sin embargo, los datos existentes no apoyan
una tasa de malnutrición del 38-100%211 (v. también capí plenamente esta opinión, excepto por el menor coste de la
tulo 102). Por tanto, las directrices de soporte nutricional nutrición enteral236,237. La vía enteral evita la necesidad del
recomiendan empezar pronto la nutrición enteral, es decir, 24 acceso intravascular, con el riesgo consecuente de infecciones
a 48 h después del ingreso en la UCI para disminuir las com y sepsis. Además, la variedad de nutrientes que se pueden
plicaciones infecciosas y acortar el ingreso229,230. Los pacientes administrar a través del tubo digestivo es mayor que los
que no pueden recibir o ingestión enteral o que no la toleran disponibles para el uso parenteral, lo que permite adaptar
deben considerarse candidatos a NPT. Sin embargo, no está mejor la ingesta de nutrientes. Otras ventajas de la nutrición
claro cuándo empezar la NPT en pacientes que no toleran la enteral son la facilidad de preparación y el mantenimiento de
nutrición enteral. Las directrices de la European Society for la función intestinal. Es importante mantener la integridad
Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) señalan que si intestinal (el intestino obtiene hasta el 70% de sus nutrientes
los pacientes no consiguen una ingestión enteral adecuada 2 del alimento luminal), ya que se reduce la translocación de
días después de ingresar en la UCI debe iniciarse una NPT. Las bacterias desde el intestino. En los estudios con animales se
directrices de la American Society of Parenteral and Enteral ha demostrado que la translocación de las bacterias desde los
Nutrition, de la Society of Critical Care Medicine (ASPEN/ intestinos con menor integridad y aumento de la permea
SCCM) y canadienses aconsejan esperar 7 días para iniciar la bilidad termina provocando la activación local del sistema
NPT230,231. Comparado con el inicio temprano de la NPT (en inflamatorio inmunitario local (placas de Peyer y células
48 h) para complementar una nutrición enteral inadecuada, de Kupffer en el hígado). Esos linfocitos liberan entonces
el inicio tardío (≥ 8 días) logró una recuperación más rápida citocinas que intensifican la respuesta inflamatoria sistémica
(menos días de ventilación mecánica), menos infecciones, ya existente, aumentando el riesgo de fracaso multiorgánico.
una duración más breve de la tratamiento de sustitución renal No obstante, no hay tantos datos que indiquen que se pro
(o depuración extrarrenal) y menos colestasis en un estudio duzca una translocación significativa en el ser humano238.
multicéntrico aleatorizado232. Por tanto, este estudio apoya La ausencia de ingesta enteral, como se produce en el post
un período de alimentación hipocalórica durante la primera operatorio y en pacientes graves que no reciben nutrición
semana de estancia en UCI. Además, una alimentación trófica o solo NPT, se asocia a atrofia de vellosidades en el intestino
(10-20 kcal/h) hasta durante 6 días desde el ingreso en la UCI delgado, descenso del número de células con vellosidades y
no disminuyó los días sin respirador, la mortalidad a 60 días ni descenso del grosor de la mucosa. La permeabilidad intes
las complicaciones infecciosas, pero estaba asociada a menos tinal, medida por la relación lactulosa-manitol en orina, está
intolerancia digestiva comparada con alimentación enteral aumentada. Estos cambios revierten con la alimentación
total en pacientes con lesión pulmonar aguda233,234. Otro enteral. Es interesante que no haya evidencias de atrofia de
estudio multicéntrico aleatorizado de pacientes de UCI con la mucosa entre los pacientes que hayan recibido 10 días de
contraindicaciones relativas a corto plazo para la nutrición nutrición parenteral en el preoperatorio. Se cree que la atrofia
enteral encontró que la nutrición parenteral no cambió la por sí misma no provoca la translocación bacteriana, sino que
mortalidad a 60 días ni la duración de la estancia en UCI ni en necesita otra agresión añadida. Una de estas agresiones es la
lesión por isquemia-reperfusión del intestino delgado des son habituales; gracias a una modificación se implanta el
pués de la reanimación tras un episodio de shock, lo cual pue tubo yeyunal a través de la GEP.
de alterar la integridad intestinal por sí solo239, un dato que La nutrición parenteral se usa cuando la vía enteral no
se confirma al comprobar que la incidencia de crecimiento puede proporcionar o mantener la ingesta calórica suficiente.
bacteriano en los ganglios linfáticos mesentéricos extraídos Aunque es preferible usar el intestino, hay algunas situaciones
quirúrgicamente fue mayor en los pacientes sometidos a en las que es esencial la nutrición parenteral. Los pacientes
cirugía de urgencia. Los pacientes que tienen este tipo de con síndrome de intestino corto requieren NPT después de la
ganglios linfáticos solo tenían sepsis en el postoperatorio240. cirugía e incluso durante el resto de su vida, si el intestino resi
Además, en un paciente sometido a estrés es posible que los dual no consigue adaptarse suficientemente bien para mante
tejidos epiteliales y linfoides del intestino, que se encuentran ner la ingesta oral adecuada. Otras indicaciones absolutas de
en constante proliferación, no reciban un aporte nutricional la NPT son la obstrucción del intestino delgado, la hemorragia
suficiente, lo que comprometería aún más la integridad intes digestiva activa, la seudoobstrucción con intolerancia com
tinal. El miedo a la reducción de la integridad intestinal junto pleta a los alimentos y las fístulas enterocutáneas productivas
con los estudios que demuestran que se conserva la absorción (a menos que se pueda pasar un tubo de alimentación distal
de xilosa en los pacientes que reciben alimentación enteral, a la fístula). En la obstrucción parcial del intestino grueso
pero no en los que reciben nutrición parenteral, es una de puede ser posible la alimentación con una dieta pobre en
las razones para recomendar el inicio precoz de la nutrición residuos. Las indicaciones relativas de la nutrición parenteral
enteral, aunque solo se puedan administrar cantidades muy son la presencia de una fístula enterocutánea moderadamente
pequeñas. En este último caso, la NPT concomitante está productiva, necesidad de «reposo» intestinal, por ejemplo,
indicada para proporcionar la ingesta calórica adecuada241. durante los brotes de la enfermedad inflamatoria intestinal
Una decisión importante sobre la nutrición enteral es el y en la enteritis aguda por radiación, importante distensión
método de administración. La mayoría de los pacientes se ali abdominal e íleo debido a sepsis intraabdominal, persistencia
menta inicialmente mediante sondas nasoentéricas, incluso de la distensión después de aliviar la obstrucción intestinal
con tubos de gran calibre. Las ventajas de estos últimos son y quilotórax que no responde a la dieta con TG de cadena
la posibilidad de cuantificar el alimento residual y reiniciar media. La NPT también está indicada cuando la vía enteral no
con rapidez la aspiración nasogástrica. Las desventajas son puede proporcionar la nutrición suficiente242. En los pacientes
la posibilidad de aspiración pulmonar ocasionada por la ingresados en la UCI, la incapacidad para proporcionar nutri
gastroparesia y la incompetencia de la unión gastroesofágica ción enteral adecuada se debe a diarrea, vómitos, problemas
debido al diámetro del tubo. Además, el uso a largo plazo de de vaciamiento del estómago, desplazamiento de la sonda de
las sondas de gran calibre provoca sinusitis y otitis media. En alimentación e interrupción de la administración por pruebas
resumen, el tipo de sonda de alimentación y la localización diagnósticas, otros procedimientos y cirugía243.
de su extremo distal son los aspectos más importantes. En La nutrición parenteral se administra a través de catéteres
cuanto a la alimentación a medio y largo plazo, es mejor usar venosos centrales o periféricos. Las venas periféricas no
sondas de alimentación de pequeño calibre (8-12 Fr), blandos pueden tolerar la osmolaridad de más de 750 mOsm/l (el
(p. ej., de elastómero de silicona), largos (para llegar al yeyu equivalente de un suero glucosado al 12,5%); por tanto,
no) y con el extremo distal lastrado. Estas sondas disminuyen el volumen de líquido que puede tolerarse limita la inges
los daños en la nariz y la faringe y reducen la incompetencia ta calórica. La vía periférica se usa principalmente para el
de la unión gastroesofágica. La gastroparesia es frecuente en suplemento o la alimentación a corto plazo. Los catéteres
los pacientes muy graves, por lo que la colocación del tubo venosos centrales son la principal vía de administración de
distal al ligamento de Treitz (normalmente, la función del la NPT. La puerta de entrada preferida es la vena subclavia,
intestino delgado se mantiene intacta) impide que se mezclen que proporciona un lugar estable con buena aceptación por
los alimentos en el estómago, con el riesgo de aspiración el paciente y tasas de infección más bajas que con las vías
pulmonar que ello conlleva215. A pesar de todo, aún se dis yugular interna o femoral. Para prevenir las complicaciones
cute si la alimentación yeyunal realmente reduce el riesgo de infecciosas y de introducción, el médico experto debe intro
aspiración. Comparado con las alimentaciones gástricas, la ducir los catéteres subclavios en condiciones estériles apli
alimentación yeyunal facilita ingestas calóricas más altas. El cando la lista de comprobación utilizada con frecuencia para
paso del tubo por el píloro suele ser un problema, debido a la canalizar una vía venosa central (VVC)244. Esta lista de com
gastroparesia, a la postura en decúbito supino y al estado de probación recomienda el lavado de manos, las precauciones
inmovilidad. Por tanto, es mejor pasar la sonda a través del de barrera completa con bata, gorro, mascarilla y guantes, y
píloro en la operación. Cuando no hay una intervención, se una preparación de la piel con clorhexidina alcohólica al 5%.
intentará pasar un tubo lastrado a través del píloro introdu Los catéteres deben introducirse con guiado ecográfico245.
ciendo en el estómago y colocando al paciente en decúbito El catéter debe tener una sola luz, exclusivamente para la
lateral derecho y administrando un fármaco procinético NPT, ya que los catéteres de varias luces y varios fines tienen
(p. ej., metoclopramida). Si este intento fracasa, la sonda tasas de infección altas246. Para su uso a largo plazo se deben
debe colocarse por vía endoscópica o guiada por radioscopia. insertar catéteres de elastómero de silicona de Hickman-
La implantación del tubo de yeyunostomía durante la Broviac que tienen unos manguitos de dacrón situados en
intervención quirúrgica se recomienda cuando no está el extremo proximal del túnel para reducir las infecciones.
previsto que el paciente ingiera alimentos poco después
de la cirugía (p. ej., en caso de un traumatismo grave, un
traumatismo craneal importante o cirugía esofágica). En los FORMULACIONES
pacientes alimentados a través de sondas nasoentéricas que
requerirán alimentación enteral prolongada (> 4 semanas) Glucosa e hidratos de carbono
se debe proceder a la implantación quirúrgica o percutánea En los pacientes traumatológicos o sépticos la administración
con ayuda endoscópica de una gastrostomía o yeyunos exógena de glucosa e hidratos de carbono reduce muy poco
tomía. Las gastrostomías endoscópicas percutáneas (GEP) las tasas de gluconeogenia y lipólisis247, a diferencia de la
reintroducción de la alimentación en los pacientes en ayuno de producción de energía durante el estrés. Las emulsiones
cuando la administración de hidratos de carbono reduce la de grasa se oxidan bien cuando se administrar a pacientes
gluconeogenia y la lipólisis. A pesar de la menor utilización sépticos o con traumatismos, incluso cuando se administra
de la glucosa, sigue siendo importante administrar hidratos glucosa. Los pacientes con insuficiencia hepática crónica
de carbono a los pacientes con estrés porque algunos tejidos que presentan sepsis y fracaso multiorgánico son capaces de
corporales no pueden usar fácilmente otros sustratos. Además, metabolizar eficientemente las emulsiones lipídicas intrave
la ingesta de glucosa e hidratos de carbono estimula la secre nosas. En estos momentos, se considera que las emulsiones
ción de insulina, que tiene propiedades anabolizantes que lipídicas son sustratos de energía y se deben administrar
favorecen la síntesis de proteínas y disminuyen la lipólisis. No como el 30-40% de las calorías totales en la NPT.
obstante, la hiperglucemia, incluso con el tratamiento inten Las emulsiones de lípidos TCL pueden tener efectos inmu
sivo con insulina, limita la cantidad de glucosa e hidratos de nodepresores. Los estudios ex vivo mostraron una disminución
carbono que se puede administrar. La intensidad de la hiper de la destrucción bacteriana por los neutrófilos y de la expresión
glucemia inducida por la NPT es directamente proporcional de monocinas, así como otros efectos inmunodepresores. Un
a la tasa de infusión de la glucosa y al grado de la herida. Los estudio de los pacientes traumatológicos atribuyó el aumento
ancianos están más predispuestos a presentar hiperglucemias. del número de infecciones a la administración de emulsiones
Es importante saber que los pacientes reciben hidratos de lípidos, pero un metaanálisis no encontró que las emulsio
de carbono administrados de otras fuentes, aparte de la nes de lípidos TCL fueran perjudiciales para la función inmu
glucosa en la NPT o los hidratos de carbono de la nutrición nitaria253. Además, voluntarios sanos expuestos a endotoxina
enteral. Lo habitual es administrar infusiones de glucosa al presentaron una respuesta inflamatoria más intensa (elevación
5% (170 kcal/l), mientras que las emulsiones lipídicas intra de los niveles de IL-6 y de TNF-a) si se realizaba una infusión
venosas contienen al menos 22 g/l de glicerol, que entra en de emulsión de lípidos derivada de aceite de soja254.
la vía gluconeogénica. La sobrealimentación con glucosa Las emulsiones de TCL derivadas de la soja que se usan
(> 4 mg/kg/min) a los pacientes con enfermedades estresantes tradicionalmente para la NPT tienen proporciones altas de
agudas y que reciben una ingesta calórica total mayor que ácidos grasos poliinsaturados w-6, específicamente ácido
el GER da lugar a una respuesta termógena, mayor elevación linoleico (53%). El ácido linoleico es el precursor del trom
de la glucemia y producción de más CO2. Este CO2 adicional boxano A2 y de la prostaglandina E1, que causan agregación
puede excretarse por los pulmones y, si no es suficiente, eleva plaquetaria e inflamación. Como alternativa, los aceites de
la presión de CO2 arterial (Paco2). pescado que contienen ácidos grasos w-3 (p. ej., los ácidos
En los pacientes en estado crítico disminuye la velocidad eicosapentanoico y linolénico) son precursores de varias pros
y el grado de absorción enteral de glucosa. Entre los motivos taglandinas (p. ej., el tromboxano A3), que tienen menos acti
están el retraso del vaciamiento gástrico y la disminución de vidad agregante plaquetaria y provocan menos inflamación.
la absorción por el intestino delgado248,249. Retrasar la ali Las plaquetas de pacientes que han recibido una infusión de
mentación enteral a los 4 días del ingreso en la UCI empeora este tipo durante 7 días después de la cirugía con emulsiones
la absorción intestinal de glucosa en comparación con ini lipídicas ricas en aceite de pescado agregaban menos que los
ciar la nutrición enteral en las 24 h siguientes al ingreso250, que recibieron emulsiones no enriquecidas255. Un meta
que es otro motivo para iniciar la nutrición enteral lo antes análisis puso de manifiesto que la NPT con suplemento de
posible después del ingreso en UCI. aceite de pescado acortó la estancia en la UCI y en el hos
pital, y disminuyó las infecciones postoperatorias, pero no
Lípidos tuvo efecto en la mortalidad162. El ácido eicosapentanoico
Los lípidos intravenosos se administran habitualmente en oral postoperatorio mejoró la proliferación de linfocitos y la
forma de emulsión de TG de cadena larga (TCL)251. Esas actividad de linfocitos NK. La nutrición enteral enriquecida
emulsiones contienen aceite de soja y un emulsionante (fos con ácido eicosapentanoico y con ácido g-linolénico aumenta
folípido de huevo) y son calóricamente densas (p. ej., las solu la producción de prostaglandina E1 proinflamatoria, y se
ciones al 10 y 20% contienen 1 y 2 kcal/ml, respectivamente). usaron en el síndrome de dificultad respiratoria aguda para
Tras la administración, la emulsión lipídica se convierte en disminuir la permeabilidad microvascular pulmonar y la
partículas ricas en TG con tamaños similares a los de los síntesis de prostaglandina, IL-8 y leucotrieno por los macró
quilomicrones y partículas ricas en fosfolípidos producidas fagos alveolares. En estudios en los que se administraron estas
por el emulsionante en liposomas. Las partículas similares a formulaciones mediante infusión continua se observó una
quilomicrones se hidrolizan mediante la lipoproteína lipasa duración más breve de la ventilación mecánica y del ingreso
a ácidos grasos y glicerol. Los liposomas estimulan la coles en UCI, con disminución de la mortalidad256,257. Sin embargo,
terogenia, incorporan el colesterol y se acumulan en sangre los suplementos de nutrición enteral en bolo con ácido grasos
como una lipoproteína X anómala de vida larga252. Para w-3, ácido g-linolénico y antioxidantes no aumentaron el
reducir la formación de liposomas, las emulsiones de lípidos número de días sin respirador en los pacientes con SDRA258.
deben administrarse lentamente. Las emulsiones lipídicas Para reducir las probables limitaciones señaladas de las
también son el vehículo de muchos fármacos liposolubles emulsiones intravenosas TCL, como la producción de peró
como propofol, anfotericina B y etomidato. Por tanto, la infu xidos lipídicos tóxicos, la inmunodepresión y el aumento de
sión de propofol para la sedación también aporta cantidades la inflamación, va en aumento el interés por sustituir los TG
significativas de calorías a partir de los lípidos que deberán de cadena media (TCM) o los ácidos grasos monosaturados
incluirse en el cálculo de la ingesta calórica. derivados del aceite de oliva por algunos de los TCL. Los
La grasa exógena es necesaria para prevenir la deficien TCM no necesitan carnitina para entrar en la mitocondria y
cia de AGL esenciales, por tanto, los pacientes que reciben pueden ser más apropiados si la carnitina baja, como durante
NPT deben recibir una emulsión de lípidos (500 ml de una la sepsis. Los TCM son básicamente un sustrato de energía
infusión de TCL al 10%), como mínimo, dos o tres veces por y parece que no es posible almacenarlos. Los TCM tienen
semana. La emulsión lipídica también se usa como fuente de menos efectos inmunodepresores que los TCL y no participan
energía, ya que la oxidación lipídica es la vía predominante en la síntesis eicosanoide259. Muchas formulaciones enterales
comerciales contienen TCM y TCL, supuestamente porque de división rápida, como los enterocitos y los inmunocitos y
los TCM se absorben mejor. En EE. UU. no se comercializan como precursor de purinas, pirimidinas y nucleótidos. Se sin
emulsiones intravenosas TCM -TCL o TCL-aceite de oliva260. tetiza principalmente en el músculo esquelético y participa en
el transporte de nitrógeno entre órganos. Las concentraciones
Proteínas y aminoácidos plasmáticas de glutamina disminuyen durante el estrés grave,
Los aminoácidos y las proteínas son ingredientes esenciales de probablemente como consecuencia del descenso de la síntesis
los regímenes de soporte nutricional. La NPT contiene mezclas de glutamina, una explicación de la función principal de la
de aminoácidos que se preparan para su comercialización, alanina como transportador de nitrógeno entre órganos. Los
mientras que las fórmulas enterales contienen aminoácidos estudios con animales indican que la glutamina puede con
libres, péptidos o proteínas totales. El objetivo de administrar vertirse en un aminoácido esencial durante las enfermedades
proteínas o aminoácidos a los pacientes con enfermedades catabólicas, cuando su síntesis de novo es insuficiente. Esos estu
estresantes es disminuir la degradación de las proteínas endó dios también demuestran que la nutrición parenteral y enteral
genas al proporcionar una fuente alternativa de aminoácidos suplementada con glutamina puede prevenir la translocación
para la gluconeogenia y la síntesis de proteínas. Por desgracia, bacteriana en el intestino, inducir la actividad fagocítica de los
en el estado de estrés ambos productos, aminoácidos y proteí neutrófilos, reducir la apoptosis de los neutrófilos, mantener la
nas, no son bien utilizados porque la proteólisis no responde integridad intestinal y aumentar las concentraciones del glu
relativamente a los mecanismos negativos de retroalimenta tatión antioxidante. Un metaanálisis de la NPT suplementada
ción habituales, como la administración de glucosa, proteínas con glutamina parenteral en pacientes quirúrgicos mostró que
o aminoácidos exógenos. El balance nitrogenado sigue siendo redujo el ingreso hospitalario y la morbilidad por infecciones
negativo hasta bien entrada la fase de convalecencia. En niños postoperatorias268. Un estudio aleatorizado comparativo con
con quemaduras, la acumulación de proteínas en el mús placebo en pacientes en estado crítico que recibieron suple
culo esquelético de la extremidad inferior es insensible a la mentos de glutamina empezando en las 24 h siguientes al
infusión de aminoácidos 6 meses y hasta un año después de ingreso en la UCI halló un aumento de la mortalidad intra
la lesión261,261a. En el estado catabólico se recomienda una hospitalaria y a los 60 días en los pacientes con insuficiencia
ingesta de 1,2-1,5 g/kg/día de proteínas-aminoácidos porque multiorgánica268a. Por eso no se recomienda el suplemento
las cantidades mayores no favorecen una mayor retención de con glutamina en dichos pacientes. Otros pacientes en los que
nitrógeno y se metabolizan a urea, por lo que puede aumentar puede estar indicada la suplementación son los que presentan
el nitrógeno ureico sanguíneo. Las situaciones con pérdidas quemaduras, los pacientes en estado crítico, los receptores
externas grandes de proteínas, como quemaduras extensas y de un trasplante hematopoyético y los pacientes con pan
abscesos con drenajes importantes, hacen que sea necesario creatitis aguda172a. La glutamina es bastante insoluble y tiene
incrementar la ingesta de proteínas/aminoácidos. Simultá una estabilidad escasa en solución acuosa. Por esta razón se
neamente, es necesario administrar las calorías no proteicas administra como dipéptido alanina-glutamina en infusión
adecuadas (es decir, glucosa y grasa), de manera que no se intravenosa. También se ha añadido el aminoácido arginina al
usen proteínas/aminoácidos como única fuente energética. soporte nutricional. En los pacientes traumatológicos estimula
Las proteínas-aminoácidos no pueden atenuar signifi las células del sistema inmunitario para bajar la producción de
cativamente las pérdidas de nitrógeno, lo que hizo que los NO, mientras que durante la sepsis aumenta la producción
investigadores explorasen la forma de reducir la proteólisis y de NO. Por tanto, el suplemento con arginina debe utilizarse en
aumentar la síntesis de proteínas. Inicialmente, se quiso usar situaciones en las que no empeora la enfermedad subyacente.
soluciones de aminoácidos enriquecidas con aminoácidos Los regímenes nutricionales requieren muchos ingredien
de cadenas ramificadas como componente de la NPT. Se tes (tabla 106-3; v. tabla 106-2). La elección de la vía de admi
consiguió una cierta mejoría del balance nitrogenado262 pero nistración es la decisión clave, porque el tipo y la composición
no en los resultados. Algunas de las fórmulas de nutrición de la fórmula dependen por completo de la vía. Al usar la vía
enteral para pacientes con estrés importante se enriquecen parenteral, la ingestión de proteínas está limitada a las mezclas
de esta forma263. El uso de sustancias anabolizantes, como de aminoácidos comercializadas, los hidratos de carbono se
IGF-1 más IGFP-3 y esteroides anabolizantes para disminuir limitan a la glucosa y los lípidos, a las emulsiones disponibles.
la oxidación de proteínas y mejorar la síntesis de proteínas, Con la nutrición enteral, se dispone de más opciones porque
se encuentra todavía en fase de investigación264. Otra sus existen varias fórmulas comerciales. Es posible suplementar
tancia anabolizante es la insulina, que a dosis más bajas las fórmulas enterales con productos modulares de proteínas,
disminuye la degradación de proteínas mediante inhibición lípidos e hidratos de carbono. La ingesta calórica se puede
de la vía catabólica principal-vía proteolítica de proteosoma determinar midiendo el GER mediante calorimetría indirecta
ATP-ubicuitina265. También estimula la síntesis de proteínas o estimando los requerimientos (v. tabla 106-2).
a dosis más altas264. La administración de pequeñas dosis de
insulina a pacientes quemados aumentó la síntesis de proteí COMPLICACIONES
nas en el músculo esquelético y mejoró la formación de la
matriz de la herida. No obstante, los efectos anabolizantes de Las complicaciones del soporte nutricional pueden ser conse
la insulina en el metabolismo de las proteínas no se observa cuencia de problemas con el sistema de administración o con
ron en los pacientes con traumatismos alimentados por vía la propia nutrición. La morbilidad relacionada con el sistema
enteral. Por tanto, la vía de ingestión de los nutrientes puede de administración o los nutrientes es más frecuente con la
ser importante para los efectos anabolizantes de la insulina. nutrición enteral que con la nutrición parenteral, si bien
Los aminoácidos son los precursores de muchas sustancias las complicaciones infecciosas son mucho más frecuentes y
endógenas. Por tanto, al manipular la proporción de los dis mayores con la nutrición parenteral (v. también capítulos
tintos aminoácidos en las formulaciones de NPT y de nutrición 101 y 102). Existen directrices para guiar una composición y
enteral es posible influir en el medio metabólico267. La gluta una administración segura de la nutrición parenteral268b,268c.
mina es el aminoácido libre más abundante en sangre y mús Las complicaciones del cateterismo venoso central apa
culo esquelético y es el combustible principal para las células recen con la nutrición parenteral. Esas complicaciones son
TABLA 106-3 CONSIDERACIONES AL DISEÑAR REGÍMENES DE SOPORTE NUTRICIONAL

Consideraciones Requerimiento Cuestiones
Vía de administración Evaluar enteral frente a parenteral, o usar ambas
Necesidades calóricas Medir el GER con calorimetría indirecta Véase la tabla 106-2
Estimar el GER con ecuaciones demostradas
Usar fórmulas basadas en el peso
Proteínas/aminoácidos Evaluar el grado de estrés; medir el balance nitrogenado Pacientes sin estrés:
Nutrición parenteral: usar soluciones de aminoácidos 0,8-1,2 g/kg/día de proteínas
Nutrición enteral: usar fórmulas estándar o ricas en proteínas; evaluar aminoácidos Pacientes con estrés:
(dieta elemental) frente a péptidos frente a hidrolizados de proteínas 1-1,5 g/kg/día de proteínas
Si las pérdidas de proteínas son excesivas, es necesario incrementar la
ingesta de proteínas
Relación calorías/ Expresada como relación calorías/nitrógeno Fórmulas estándar: 130-170:1
proteínas Fórmulas para estrés: 125-100:1
Hidratos de carbono Nutrición parenteral: la glucosa es el único nutriente disponible La ingesta de glucosa no debe ser
Nutrición enteral: oligosacáridos y almidones mayor de 4 mg/kg/min durante
el estrés
Lípidos Nutrición parenteral: emulsiones de TCL; en algunos países disponen de
emulsiones con TCM, aceite de oliva o aceites de pescado (ácidos grasos w-3)
Fórmulas enterales: contienen TCL o TCL/TCM; algunas están enriquecidas
con ácidos grasos w-3
Relación lípidos/ Nutrición parenteral: proporción C:H:O en los lípidos: 30:70-60:40
hidratos de carbono Nutrición enteral: depende de la formulación. Las formulaciones ricas en
calorías (1,5-2 kcal/ml) tienen una proporción más alta de grasa
Electrólitos Nutrición parenteral: sodio (NaCl, acetato Na); potasio (KCl, acetato K), Potasio (K): 1-1,2 mEq/kg/día
fosfato (KPO4, NaPO4); magnesio (MgSO4); calcio (gluconato Ca) Magnesio (Mg): 8-20 mEq/día
Nutrición enteral: según la formulación; se pueden añadir electrólitos si Calcio (Ca): 10-15 mEq/día
fuera necesario Fosfato (PO4): 20-30 mmol/día
Oligoelementos Nutrición parenteral: cobre, molibdeno, selenio, cinc, manganeso, cromo
Nutrición enteral: también contiene hierro y yodo
Vitaminas Nutrición parenteral: preparados multivitamínicos comerciales que Es necesario vigilar el tiempo de
contienen todas las vitaminas; algunos no incluyen vitamina K protrombina semanalmente y
Nutrición enteral: contiene todas las vitaminas, incluida la vitamina K; administrar vitamina K, si está
el volumen de la fórmula que proporciona los requerimientos diarios indicado
recomendados depende de la fórmula Aumenta la necesidad de vitamina
Vitaminas liposolubles: contienen A, D, E y K C para cicatrizar la herida
Vitaminas hidrosolubles: contienen vitaminas B1 (tiamina), B2 (riboflavina),
B3 (niacina), B5 (ácido pantoténico), B6 (piridoxina), folato, B12 y C
Agua Nutrición parenteral: se evalúan fórmulas diluidas frente a concentradas Diluida para la administración en
Nutrición enteral: se evalúan calorías estándar (1,06 kcal/ml) frente a densa una vena periférica
en calorías (2 kcal/ml) Concentrada para la restricción de
líquidos o ingestas calóricas altas
Consideraciones Insuficiencia renal Véase «Consideraciones
propias de la especiales» en el texto
enfermedad Insuficiencia hepática Véase «Consideraciones
especiales» en el texto
Enfermedad pulmonar Reducir la ingesta absoluta de
hidratos de carbono; sustituir
lípidos por hidratos de carbono
con ingesta calórica total alta
Quemaduras Véase «Consideraciones
especiales» en el texto
Diabetes Controlar la glucemia y
monitorizar los triglicéridos
séricos
Insuficiencia cardíaca congestiva Usar fórmulas concentradas;
ingesta baja de sodio
C:H:O, carbono-hidrógeno-oxígeno; GER, gasto energético en reposo; KCl, cloruro potásico; KPO4, fosfato potásico; MgSO4, sulfato magnésico;
NaCl, cloruro sódico; NaPO4, fosfato sódico; TCL, triglicérido de cadena larga; TCM, triglicérido de cadena media.
neumotórax secundarios al cateterismo de la vena subcla la nutrición enteral es la frecuencia de reducción o inte
via o yugular interna. La frecuencia de neumotórax en el rrupción de las ingestas, lo que impide la administración de
cateterismo de la vena subclavia es del 1-5% pero es menor todos los requerimientos diarios de calorías. Esos descensos e
en manos de personal experto. Otras complicaciones inclu interrupciones se atribuyen a un contenido alto de residuos
yen hemorragias que causan hemotórax, lesiones del plexo en el estómago, a problemas mecánicos con las sondas de
braquial y colocación errónea del catéter en la vena ácigos, alimentación (como el desprendimiento hacia el esófago y la
ventrículo derecho o retrógradamente en la vena yugular. obstrucción), procedimientos médicos o quirúrgicos, sepsis
Los catéteres venosos centrales insertados periféricamente y vómitos. Hasta un tercio de los pacientes que reciben la
(CCIP), desde una vena del brazo, tienen la ventaja de evi nutrición enteral no alcanza la ingesta diana de 25 kcal/kg/
tar el neumotórax, pero son más difíciles de implantar y día. En consecuencia, es importante vigilar estrechamente
tienen una incidencia mayor de malposición, trombosis de la ingesta real mediante la nutrición enteral, cuyo cálculo
la extremidad superior e irritación de la piel en el lugar de permite garantizar la ingesta calórica adecuada. Para ello,
inserción. La punta del catéter debe encontrarse por encima se establece un acceso más seguro que evite o prevenga el
de la aurícula izquierda, confirmado mediante radiografía de desprendimiento del tubo (p. ej., implantando una GEP) y
tórax antes de iniciar la nutrición. El acceso venoso perifé poniendo el extremo del tubo distal al ligamento de Treitz
rico mediante un catéter venoso periférico corto o un CCIP para evitar que queden residuos gástricos. Cuando la ingesta
puede terminar en tromboflebitis. Con catéteres cortos, enteral siga siendo inadecuada se planteará el suplemento
la osmolaridad de la solución debe limitarse a menos de con nutrientes parenterales273. Cuando los pacientes no se
750 mOsm/l para prevenir la flebitis. Para prevenir aún más alimentan precoz y adecuadamente se va acumulando una
la flebitis, algunos médicos añaden heparina e hidrocorti deuda calórica, de ahí la importancia de vigilar la ingesta
sona a la solución, mientras que otros ponen un parche de calórica y de evitar los déficits calóricos.
nitroglicerina en la zona del catéter. Es imperativo inspeccio En general, la aguja de yeyunostomía implantada qui
nar el catéter periférico de nutrición parenteral regularmente rúrgicamente proporciona un acceso seguro y eficaz para la
y cambiarlo cuando se aprecien indicios de flebitis. alimentación enteral en el postoperatorio, aunque pueden
Las infecciones relacionadas con el catéter son la compli presentarse complicaciones como desprendimiento del tubo,
cación principal del acceso venoso relacionada con la NPT. celulitis local y obstrucción. Esta última puede evitarse si
La colonización microbiana y la bacteriemia son consecuen se lava con frecuencia el tubo y se limita la viscosidad de
cia de la interacción de cuatro factores: 1) la hidrofobicidad las tomas. Las complicaciones se presentaron en el 4% de
y la producción de exopolisacáridos de los microbios; 2) la 220 pacientes que habían sufrido un traumatismo, a los
cantidad de fibrina y fibronectina unidas a la superficie del que se implantaron yeyunostomías durante la laparotomía.
catéter; 3) el material del catéter (p. ej., hidrofobicidad, carga Esas complicaciones consistieron en perforaciones intes
de la superficie, trombogenia), y 4) factores yatrógenos como tinales, vólvulos de intestino delgado con infarto, pérdidas
una técnica estéril y la inmunocompetencia. Las infecciones intraperitoneales y necrosis del intestino delgado274,275. La
son poco frecuentes durante las primeras 72 h después de la necrosis del intestino delgado tiene una tasa de mortalidad
inserción pero después su incidencia aumenta. La incidencia que se acerca al 100%276. Las complicaciones fueron más
de sepsis relacionadas con el catéter venoso central varía de frecuentes con los tubos de mayor diámetro que con las
0,3 a 30 casos por 1.000 catéteres-día y se deben principal yeyunostomías con aguja274. Otros autores han descrito
mente a Staphylococcus epidermidis o Staphylococcus aureus la aparición de abscesos intraabdominales y subcutáneos
o género Candida, aunque va en aumento la identificación y obstrucción de intestino delgado, así como rotura de los
de bacterias gramnegativas270,271. La mortalidad atribuida a catéteres, especialmente en el conector, y fístulas yeyuno
las infecciones relacionas con el catéter llega a ser del 25%. cutáneas tras su extracción.
Una parte importante de los cuidados de la NPT es reducir
las infecciones. Por tanto, las soluciones se preparan bajo Complicaciones metabólicas
campanas de flujo laminar. Una vez preparadas, no se puede El soporte nutricional debe comenzar lentamente y aumen
añadir nada a la solución y deben estar refrigeradas hasta tar solo cuando el paciente lo tolera. El soporte nutricional
su uso. Cualquier manipulación del catéter o la vía debe presenta complicaciones metabólicas frecuentes, por lo
efectuarse con procedimientos estériles, la manipulación que es importante vigilar diariamente los electrólitos y la
de la vía debe ser mínima y el lugar debe inspeccionarse glucosa en los casos graves, en particular cuando comienza
periódicamente en busca de signos de eritema e infección. la nutrición. Si es necesario, deberán introducirse ajustes en
La inserción de sondas nasoentéricas para la nutrición la formulación. La hiperglucemia es un problema frecuente,

enteral puede dar lugar a complicaciones porque pueden en especial con el estrés grave, uso de esteroides y diabetes
penetrar las vías respiratorias pulmonares, pueden enrollarse mellitus que requiera insulina. Es preferible administrar
y hacerse nudos en el estómago y pueden no entrar en ese insulina que reducir la ingesta de glucosa, a menos que la
órgano, quedándose en el esófago. Por tanto, es fundamental hiperglucemia sea excesiva (> 250 mg/dl) a pesar de las
confirmar la colocación de la sonda de alimentación con dosis altas de insulina. El tratamiento con insulina reduce
radiografías torácicas o abdominales antes de comenzar la el potasio y los fosfatos séricos, que deben ser repuestos.
alimentación. Las sondas nasoentéricas pueden retraerse También es importante que el grado de intolerancia a la
hasta el estómago (en caso de alimentación yeyunal) o el glucosa se reduzca y disminuya la necesidad de insulina a
esófago, aumentando el riesgo de aspiración. Las sondas medida que va desapareciendo el estrés. Por tanto, también
nasoyeyunales se desplazan en un tercio de los pacientes es imperativo vigilar estrechamente la glucemia para preve
después de pancreatoduodenectomía 272. Esta colocación nir la hipoglucemia.
errónea de la sonda se debe a que el paciente tira del tubo La hipoglucemia se presenta con la suspensión brusca de
o aspira por la boca. Por tanto, el tubo debe atarse de forma la alimentación que contiene cantidades significativas de
segura en la nariz; se obtendrá una radiografía siempre que hidratos de carbono. La alimentación continuada aumenta
se sospeche su desprendimiento. El principal problema de las concentraciones sanguíneas de insulina, de manera que la
hipoglucemia se presenta cuando se interrumpe la ingesta de

los hidratos de carbono. En consecuencia, se debe interrumpir CUADRO 106-2 Consecuencias
la infusión concomitante de insulina cuando se interrumpa de la sobrealimentación en la nutrición
la nutrición parenteral y enteral, iniciándose la adminis parenteral y enteral
tración intravenosa de glucosa y vigilando con frecuencia la
Ingesta calórica: exceso de sustrato respecto a las necesidades
glucemia. La utilización de soluciones para NPT con índices energéticas y de síntesis
de glucosa:lípidos más bajos (de 70:30 a 50:50) ha reducido la > 1,5-1,7 GER en pacientes con estrés
incidencia de hipoglucemia después de la suspensión brusca.
La NPT debe continuar durante la cirugía, mientras que la • Aumento del almacenamiento de grasa
nutrición enteral debe suspenderse 8 h antes, comenzando la • producción de CO2, producción de urea y efectos termógenos
infusión de glucosa para prevenir la hipoglucemia. Hidratos de carbono: > 4,5 mg/kg/min
Reintroducción de la alimentación Pulmones

La reintroducción de la alimentación en pacientes con deple Aumento de la producción de CO2 que provoca un aumento
de la V̇ E, lo que induce incapacidad para respirar.
ción nutricional (pérdida de peso ≥ 10% en ≤ 6 meses) debe
Si aumenta en pacientes con V̇E insuficiente, aumenta la Paco2.
hacerse cuidadosamente para no sobrecargar un sistema meta
bólico que se ha adaptado a una ingesta mínima o nula de Hígado
alimentos277. La alimentación de estos pacientes debe comen Hígado graso: la hepatomegalia aumenta los niveles de AST,
zar con dietas equilibradas con hidratos de carbono, grasas y ALT y fosfatasa alcalina.
proteínas con ingestas por debajo del GER. La ingesta debe Hiperglucemia: puede provocar diuresis osmótica y azoemia
aumentar paulatinamente a lo largo de 1 semana a 10 días y prerrenal.
debe vigilarse para prevenir excesos, porque estos pacientes Empeoramiento de la resistencia periférica a la insulina: disminuye
pueden presentar hiperfagia. También se vigilarán los signos la sensibilidad a la insulina y aumenta el estrés oxidativo.
de sobrecarga de lípidos, edema de pulmón y trastornos elec Aumento del potasio intracelular: desciende el nivel del potasio
trolíticos. Deben observarse los cambios electrocardiográficos sérico.
Aumento del fosfato intracelular: disminuye el nivel del fosfato sérico.
(ECG) para detectar una prolongación del intervalo QT que
Aumento del GER: debido al aumento de la termogenia por
puede ser un presagio de torsade de pointes. La hipofosfatemia
incremento de la secreción de catecolaminas.
se presenta cuando los tejidos comienzan a reconstruirse y es
especialmente problemática si la ingesta de fosfatos es inade Lípidos: > 2 g/kg/día
cuada, lo que se conoce como síndrome de reintroducción de la
Hígado: colestasis, hígado graso.
alimentación. La hipofosfatemia provoca una mayor debilidad
La congestión del SRE con grasa aumenta.
muscular (incluida la musculatura respiratoria) y aumenta la
Los niveles de triglicéridos séricos se elevan.
intolerancia a la glucosa porque el fosfato es un componen
te vital de las membranas tisulares, enzimas y nucleósidos, Proteínas: > 2 g/kg/día
especialmente, ATP. La hipomagnesemia, hipocalcemia e Riñones
hipopotasemia concurrentes pueden exacerbar la debilidad La ureagenia aumenta.
muscular. De 62 pacientes que no habían recibido la ingesta El BUN aumenta cuando desciende la función renal.
nutricional durante al menos 48 h después de su ingreso en Con función renal normal, la diuresis aumenta al hacerlo la
la UCI el 34% desarrolló hipofosfatemia (concentraciones secreción del BUN, lo que puede provocar azoemia prerrenal.
séricas < 0,65 mmol/l o descenso de 0,16 mmol/l) con la rein
troducción de la alimentación. Los alcohólicos crónicos son Pulmones
especialmente propensos a la hipofosfatemia. La hipofosfate Los aminoácidos o proteínas aumentan el estímulo respiratorio
y podrían causar dificultad respiratoria.
mia es más frecuente con nutrición enteral que parenteral278.
El balance nitrogenado puede tardar un poco en ser positi Ingesta de líquidos: si es excesiva, puede provocar la
vo, ya que es necesario incrementar gradualmente la ingesta de sobrecarga de líquidos, y es especialmente problemática en caso
proteínas y porque la gluconeogenia continúa durante algún de reducción de la función cardíaca o renal.
tiempo después de comenzar la reintroducción de la alimenta Infección: aumentan las infecciones del torrente circulatorio.
ción. En general, en los individuos con depleción nutricional
la repleción de sus reservas de grasa y glucógeno es eficiente ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; BUN, nitrógeno
y puede reconstruirse el tejido muscular. Para ello, necesitan ureico en sangre; CO2, dióxido de carbono; GER, gasto energético en reposo;
Paco2, presión parcial de dióxido de carbono arterial; SRE; sistema reticuloendotelial;
hacer ejercicio, ya que es prácticamente imposible reconstruir VĖ , ventilación por minuto.
los músculos de los pacientes encamados o inmóviles.
Sobrealimentación esta última por elevaciones de la g-glutamil transpeptidasa,
La sobrealimentación de los pacientes con enfermedades estre aminotransferasa alanina, aspartato aminotransferasa y fosfata
santes tiene muchas consecuencias (cuadro 106-2)230,279-281. sa alcalina. La colestasis intrahepática con elevación de la fos
fatasa alcalina y bilirrubina se presenta 3-6 semanas después
Complicaciones del sistema digestivo de comenzar la NPT. Las grandes cargas de lípidos poliinsatura
Las complicaciones hepatobiliares ocurren con frecuencia dos w-6 (≥ 2 g/día) administradas durante períodos prolon
durante la nutrición parenteral. Los factores relacionados con gados también causan colestasis282. Los lípidos poliinsaturados
su desarrollo se refieren a la enfermedad subyacente y a su con aceite de pescado w-3 pueden corregir este problema283.
gravedad, sepsis intercurrente y fármacos. El papel de la NPT La nutrición enteral produce, con frecuencia, una disfun
puede ser adyuvante, si no es principal. Las cargas importantes ción del tubo digestivo. Alrededor del 50% de los pacientes con
de glucosa (> 4 mg/kg/min) provoca esteatosis hepática y ventilación mecánica tienen un vaciamiento gástrico lento. La
esteatohepatitis con triaditis porta en la biopsia, acompañada magnitud del volumen gástrico residual está correlacionada
con la gravedad de la enfermedad en los pacientes en UCI se indica que la nutrición enteral comenzada unas horas des
médicas284. Por tanto, habitualmente se administran comidas pués del ingreso reduce la magnitud de la respuesta al estrés
de manera continua y se mide el volumen gástrico residual de las quemaduras. Por tanto, es práctica habitual comenzar
a intervalos frecuentes285. Comparada con la alimentación en el pronto con la nutrición en los casos con quemaduras signifi
intestino delgado, la alimentación intragástrica produce con cativas (> 20%), en las primeras 16 h del ingreso. Sin embargo,
más frecuencia residuos gástricos, vómitos y regurgitación. En en una revisión sistemática no se encontraron datos suficientes
un estudio prospectivo multicéntrico de 400 pacientes ingre para demostrar la ventaja de la nutrición enteral precoz frente
sados en la UCI y alimentados con sondas nasogástricas, las a la tardía o que la nutrición enteral reduzca la respuesta al
complicaciones digestivas se presentaron en el 62,8% y consis estrés290. Para garantizar el éxito de la administración de las
tieron en diarrea (14,7%), estreñimiento (15,7%), residuos muchas calorías necesarias en una dieta rica en proteínas,
gástricos altos (39%), distensión abdominal (13,2%), vómitos las sondas de alimentación nasoentéricas deben introducirse
(12,2%) y regurgitación (5,5%). La nutrición enteral se retiró hasta el yeyuno. La ingesta calórica debe vigilarse estrecha
en el 15% de los pacientes debido a complicaciones diges mente en los pacientes con quemaduras. Si las calorías no son
tivas276. En caso de gastroparesia y un volumen importante suficientes, se necesitará un suplemento. Cuando el paciente
de residuos (150-220 ml) se valorará el uso de fármacos proci puede comer, se pueden aportar suplementos nutricionales
néticos. Estudios individuales mostraron que la eritromicina ingeridos entre las comidas. En los pacientes que se alimentan
intravenosa fue más eficaz que la metoclopramida (mejoría del precozmente el suplemento puede ir incluido en la nutrición
87 frente al 62% de los pacientes) pero la efectividad de ambos parenteral. Además, los pacientes quemados tienen más nece
tratamientos disminuyó con el tiempo286. El tratamiento de sidades de proteínas, de vitaminas y de oligoelementos290a.
rescate con ambos fármacos fue eficaz285,287. Para reducir la
aspiración pulmonar, los pacientes deben alimentarse en DISFUNCIÓN HEPÁTICA
posición semiacostada, y se deben usar fármacos procinéticos
si los volúmenes residuales gástricos son importantes. Se des La disfunción hepática, especialmente la cirrosis con enfer
conoce si la alimentación pospilórica reduce la aspiración229. medad aguda intercurrente presenta una situación metabólica
Con la nutrición enteral es importante ser consciente de que compleja (v. capítulos 73 y 74). Hasta un 90% de los pacientes
pueden producirse interacciones entre fármacos y nutrientes. con cirrosis descompensada presentan pérdida de peso, atrofia
La diarrea es una complicación particularmente desagrada muscular por anorexia, pérdidas cuantiosas de proteínas en
ble, para el paciente y para el personal, de la nutrición enteral. la ascitis, ingestión oral insuficiente por dietas pobres en sal
Su incidencia varía, dependiendo de su definición, del 2 al y en proteínas poco sabrosas e hipermetabolismo291. Tienen
53% de los pacientes y en el 38% de los días de alimentación. hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, aceleración de la
La definición de la diarrea que se utilice es importante porque gluconeogenia, aumento de la oxidación lipídica, malabsor
muchos productos enterales son bajos en residuos, es decir, ción grasa por disminución de sales biliares y, posiblemente,
no contienen fibras y no dan lugar a heces formadas. Las descenso de la glucogenia292. También se aprecian deficiencias
causas de diarrea relacionadas con la fórmula son las tomas de ácidos grasos esenciales, magnesio, cinc y selenio. Después
hiperosmolares, una administración demasiado rápida y con del trasplante de hígado, el aclaramiento de glucosa mejora
taminación de las tomas con microorganismos toxígenos o porque se corrigen la hiperinsulinemia y la resistencia a la
patógenos. Por tanto, las tomas deben mantenerse estériles y insulina. No obstante, los pacientes que reciben corticoides
no deberán estar en uso durante más de 8-12 h288. Las causas dentro de su tratamiento inmunodepresor continúan tenien
no relacionadas con la fórmula son la administración con do un metabolismo anómalo de la glucosa.
comitante de fármacos que contengan elixires de sorbitol, Debido a su estado de depleción, los pacientes cirróticos
manitol o polietilenglicol, enterocolitis por Clostridium diffici- podrían parecer candidatos a la repleción nutricional. Debi
le, infección intraabdominal, antibióticos de amplio espectro do al mal pronóstico, especialmente cuando se complica
e hipoalbuminemia. La diarrea asociada a hipoalbuminemia con una enfermedad grave, el soporte nutricional enteral
se ha atribuido al edema del intestino delgado, que provo de los pacientes cirróticos graves hospitalizados se asoció a
ca malabsorción. Asimismo, la alimentación sin diarrea se una menor supervivencia. Una revisión Cochrane no halló
consigue en pacientes hipoalbuminémicos utilizando dietas evidencia convincente para el uso sistemático de nutrición
elementales y peptídicas. Las formulaciones con fibra podrían enteral o parenteral ni suplementos orales en los pacientes
reducir la diarrea, pero no en todos los casos289. La mayoría con hepatopatía293. El éxito del trasplante de hígado ha reno
de las fórmulas enterales no contiene lactosa no gluten, lo vado el interés por el soporte nutricional en los candidatos
al trasplante. Estos pacientes necesitan restricción de sodio
que elimina el problema de la intolerancia a la lactosa y al

gluten. En pacientes sin diarrea infecciosa, el uso de pectina y líquidos más diuréticos para controlar su sobrecarga de
y fármacos anticinéticos puede reducir el cuadro pero se debe líquidos. Necesitaron un consumo más abundante de proteí
vigilar el desarrollo de estreñimiento. Las complicaciones nas-aminoácidos (1,2-1,5 g/kg/día) por aumento de la tasa de
hepatobiliares de la nutrición enteral son raras (< 5%). síntesis de proteínas y para reponer las pérdidas por ascitis.
Además, necesitan una ingestión calórica para compensar
el hipermetabolismo (25-40 kcal/día)294. Algunos pacientes
con cirrosis presentan encefalopatía hepática. Si presentan
CONSIDERACIONES ESPECIALES encefalopatía, las recomendaciones actuales son no bajar la
QUEMADURAS ingestión de proteínas sino mantenerla en 1-1,2 g/kg/día
añadiendo lactulosa y neomicina 295. En la encefalopatía
Los pacientes con quemaduras presentan algunos problemas persistente puede ser mejor administrar soluciones y alimen
especiales debido a su alto gasto energético, pérdidas trans tos ricos en aminoácidos de cadena ramificada. La concen
cutáneas de proteínas y grandes necesidades de líquidos tración plasmática de estos aminoácidos es baja en la cirrosis.
(v. también capítulo 59). Si los pacientes no pueden comer, la Cuando se administran por vía intravenosa contrarrestan
nutrición enteral es la modalidad preferida. En varios estudios los efectos de los aminoácidos aromáticos intracerebrales
implicados en la encefalopatía hepática296. Además, no se se puede absorber y es una fuente de calorías de hidratos de
metabolizan en el hígado y están disponibles para la síntesis carbono. Con la diálisis peritoneal se pueden absorber hasta
de proteínas. Una revisión Cochrane halló una tasa más baja 500 g/día de glucosa. De igual modo, las soluciones gluco
de encefalopatía hepática sin una disminución de la tasa de sadas que se usan como soluciones de reposición durante
mortalidad ni de efectos adversos297. la hemofiltración son fuente de calorías de glucosa en un
estudio proporcionaban 300 g/día de glucosa. Esta carga
DISFUNCIÓN RENAL de glucosa debe tenerse en cuenta al diseñar los regímenes
nutricionales y reducir en consecuencia el contenido de
La enfermedad renal crónica preexistente y la insuficiencia glucosa e hidratos de carbono. Además, es necesario vigilar
renal aguda de nueva aparición presentan problemas nutri las concentraciones de glucosa por el profundo estado de
cionales especiales (v. capítulos 72 a 74). La insuficiencia estrés y por la absorción de glucosa que conlleva la diálisis. El
renal aguda es especialmente problemática en el terreno tratamiento con insulina es necesario para reducir la hiper
quirúrgico por su asociación con el shock y la sepsis. Estos glucemia, aunque los pacientes con insuficiencia renal son
pacientes son resistentes a la insulina, catabólicos e hiperme especialmente sensibles a la insulina. Si se usan soluciones
tabólicos, como otros pacientes con enfermedades estresan pobres en glucosa para TSRC que producen una pérdida
tes. No obstante, la uremia exacerba el catabolismo porque de glucosa, debe añadirse reposición de glucosa al soporte
exacerba la resistencia a la insulina, la acidosis metabólica nutricional302.
y las proteasas circulantes. El riñón interconvierte varios En general, los regímenes nutricionales para pacientes
aminoácidos y también degrada péptidos específicos, de con insuficiencia renal no deberían contener fosfato, potasio
manera que también se aprecian anomalías importantes o magnesio porque las concentraciones de esos electróli
en el manejo de proteínas/aminoácidos. Las citocinas libe tos ya están elevadas. A veces hay que aumentar la ingesta
radas durante la hemodiálisis también agravan el estado de calcio, mientras que el de sodio debe ser casi isotónico
catabólico. Los pacientes con insuficiencia renal no toleran porque no se pueden regular las concentraciones séricas
cargas importantes de líquidos, especialmente en caso de de sodio. Durante la diálisis, los electrólitos séricos deben
oliguria, no pueden autorregular las concentraciones de vigilarse estrechamente y corregir las deficiencias cuando
electrólitos ni toleran grandes cargas de proteínas y aminoá proceda301.
cidos, porque no pueden excretar la urea. Como necesitan
en torno a 30 kcal/kg/día y 1-1,5 g/kg/día de proteínas, la
diálisis tiene que ser frecuente para eliminar los residuos y PANCREATITIS
el exceso de líquido. La ingesta de proteínas y aminoácidos El tratamiento tradicional de la pancreatitis aguda y de las
debe aumentar por las pérdidas de aminoácidos relaciona exacerbaciones agudas de la pancreatitis crónica consiste en
das con la diálisis. Se han usado soluciones enriquecidas excluir toda la ingesta oral, instituir la aspiración nasogás
con aminoácidos esenciales para disminuir la producción trica y aportar por vía parenteral todo el soporte nutricional.
de urea, y una revisión Cochrane llegó a la conclusión de Sin embargo, la práctica habitual en la actualidad es empezar
que los aminoácidos esenciales pueden acortar la duración pronto la nutrición enteral (en 48-72 h) en el transcurso de la
global y mejorar la supervivencia de la disfunción renal enfermedad. Varios metaanálisis mostraron que comparada
aguda298. Las recomendaciones actuales son aportar una con la NPT, la nutrición enteral se asocia a menos com
combinación de aminoácidos esenciales y no esenciales plicaciones infecciosas, menos insuficiencia multiorgánica y
más diálisis, basándose en la teoría de que los aminoácidos una menor mortalidad303. Además, la nutrición enteral produce
normalmente no esenciales pueden convertirse en esenciales menos hiperglucemia y menos necesidades de insulina304.
durante la enfermedad299. Por tanto, la nutrición enteral mediante sonda nasoyeyunal
La hemodiálisis, el tratamiento de sustitución renal es el soporte nutricional más apropiado en la pancreatitis
continua (TSRC), es decir, hemodiafiltración venovenosa aguda, aunque la alimentación mediante sonda nasogástrica
y arteriovenosa, y la diálisis peritoneal facilitan la nutri no es peor. La NPT debe usarse solo cuando no se tolera la
ción enteral y parenteral al eliminar el exceso de líquidos nutrición enteral305,305a.
y urea, además de concentraciones equilibradas de elec
trólitos, permitiendo la administración de un complemento
adecuado de calorías y aminoácidos/proteínas, aunque esos CONCLUSIONES
tratamientos provocan la pérdida de aminoácidos (10-15 g/día)
no relacionada con la ingesta de aminoácidos, pero sí A diario, los anestesiólogos atienden pacientes operados o
con sus concentraciones plasmáticas, con el volumen del en estado crítico que sufren las consecuencias de las res
efluente dializado y con la eficiencia del filtro. La concen puestas metabólicas e inflamatorias a la lesión y a la sepsis.
tración de la mayoría de los aminoácidos se iguala entre el A menudo deben regular los aspectos perjudiciales de la
plasma y el dializado, por tanto, será necesario aumentar el propia respuesta (p. ej., con anestesia epidural), modificar
contenido de aminoácidos y proteínas en el soporte nutri respuestas de órganos vitales (p. ej., bloqueo b-adrenérgico)
cional. En la TSRC intensiva se necesitan hasta 2,5 g/kg/ y tratar sus consecuencias (p. ej., regulación de la glucemia,
día de proteínas para alcanzar el balance nitrogenado posi soporte nutricional) al tiempo que mantienen sus aspectos
tivo300-301. Las recomendaciones actuales de proteínas son beneficiosos (p. ej., mejora de la inmunidad). Sin embargo,
de 1,5-1,8 g/kg/día302. La diálisis también provoca pérdidas las condiciones metabólicas del paciente son dinámicas y,
de péptidos, proteínas (con diálisis peritoneal) y vitaminas por tanto, las intervenciones deben ser apropiadas, efectivas
hidrosolubles. Por tanto, en algunas formulaciones para y, lo más importante, producirse en el momento oportuno.
nutrición enteral renal se añade vitaminas B. Esta situación dinámica necesita instrumentos para valorar
Las soluciones para diálisis peritoneal y TSRC contienen con rapidez el medio metabólico e inmunológico306. Esta
normalmente un 1,5% de glucosa, aunque se usan concen valoración implica el uso de métodos de biología de sistemas
traciones hasta del 4,25%. Hasta el 35-45% de esta glucosa que incorporan información genómica, transcriptómica
(ARNm), proteómica y metabolómica para conocer mejor 4. Cohen J, et al: Crit Care 13:R189, 2009.
4
las etapas de esta respuesta. Estas técnicas ómicas, con su 45. Ramnanan CJ, et al: Diab Obes Metab 13(Suppl 1):118, 2011.
46. Cho YM, et al: Pharmacol Ther 135:247, 2012.
capacidad para determinar muchos biomarcadores con
47. Rodgers RL: Curr Diabetes Rev 8:362, 2012.
rapidez, difieren del método actual de determinar solo uno 48. Ssekitoleko R, et al: Crit Care Med 39:2271, 2011.
o dos biomarcadores307,307a. La investigación genómica ha 49. Yabaluri N, Bashyam MD: J Biosci 35:473, 2010.
puesto de relieve que la secreción de citocinas y las respues 50. Shamoon H, et al: J Clin Endocrinol Metab 52:1235, 1981.
tas de órganos vitales a la activación de receptores de tipo toll 51. Papi A: Eur Respir J 23:501, 2004.
durante la sepsis difiere según la genética de la persona308. 52. Amar D, et al: Anesthesiology 89:30, 1998.
53. Chrousos GP, et al: Ann Intern Med 129:229, 1998.
De manera parecida, el sexo también influye en la respuesta.
54. Spratt DI, et al: Am J Physiol Endocrinol Metab 295:E63, 2008.
Por ejemplo, las niñas pequeñas con quemaduras tienen 55. Spratt DI, et al: Am J Physiol Endocrinol Metab 291:E631, 2006.
menos hipermetabolismo y mayores concentraciones de 56. Kauffmann RM, et al: J Am Coll Surg 212:703, 2011.
hormonas anabolizantes que los niños, mientras que las 57. St. Germain DL, et al: Endocrinology 150:1097-1107, 2009.
mujeres adultas sanas tienen menos propensión a la sepsis 58. Mebis L, Van den Berghe G: Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
que los hombres, probablemente por una inmunidad proin 25:745, 2011.
59. Warner MH, Beckett GJ: J Endocrinol 205:1, 2010.
flamatoria innata más pronunciada y una disminución más
60. Wajner SM, et al: J Clin Invest 12:2011, 1834.
ligera de la sensibilidad a la noradrenalina ante una exposi 61. Tognini S, et al: Age Ageing 201:39-46, 2010.
ción a endotoxina309. Por tanto, el uso de estas técnicas más 62. Bello G, et al: Chest 135:1448, 2009.
recientes hace pensar en un tratamiento más personalizado. 62a. Wang F1, et al: Crit Care 19:16, 2012.
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Capítulo 106

Nutrición y control metabólico

• La sepsis, los traumatismos y la cirugía activan respuestas metabólicas e inflamatorias

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