ENCUESTA DE

ALIMENTACIÓN
SALUDABLE
CUESTIONARIO DE SALUD FISICA Y NUTRICION
CENTRO DE HOTELERIA TURISMO Y ALIMENTOS
IDENTIFICACIÓN DEL APRENDIZ
 TALLER DE LA ALIMENTACIÓN SALUDABLE:
EN BUSCA DE LA ALIMENTACIÓN PERDIDA

COMPLETAR POR APRENDIZ

CUESTIONARIO DE HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA

MARIA FERNANDA OSPINA RODRIGUEZ
NOMBRE Y APELLIDOS

0 8 1 0 1 9 9 5 27.1
FECHA DE NACIMIENTO DÍ M A
A E Ñ
S O

TECNOLOGO EN CONTROL DE CALIDAD DE ALIMENTOS

NOMBRE DE LA CARRERA

24 71.2 1.62
EDAD PESO TALLA

Por favor, responda a las siguientes preguntas

1. En los últimos 12 meses ¿ha padecido alguna enfermedad grave que haya podido repercutir en su crecimiento
durante ese tiempo?
X
SÍ N NS
O /N
C

EN CASO AFIRMATIVO Y SI LO ESTIMA OPORTUNO, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:

2. ¿Padece alguna enfermedad crónica (de larga evolución) como diabetes, asma grave, cardiopa- tía congénita,
enfermedad renal, entre otras, que le afecte su crecimiento?
X
SÍ N NS
O /N
C

EN CASO AFIRMATIVO Y SI LO ESTIMA OPORTUNO, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:

3. ¿Considera que come bien todos los alimentos?

X
SÍ N NS
O /N
C

4. ¿desayuna a diario?
 X
SÍ N NS
O /N
C

EN CASO AFIRMATIVO SEÑALE CON UNA X LO QUE DESAYUNA (SON VÁLIDAS VARIAS RESPUESTAS):

LECHES O DERIVADOS:
X X X
LE YO QUESO OTRO LÁCTEO
CH GU FRESCO (especificar)
E R
 SI
FRUTA NATURAL ENTERA O
ZUMO

X X
CEREALE PAN PAN AVE CEREALES DE DESAYUNO SIN
S BLANCO INTEGRAL NA AZÚCAR AÑADIDO

OTROS (especificar)

OTROS ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS: JAMÓN, PAVO, QUESO BLANCO FRESCO, MERMELADA, ACEITE DE
OLIVA, ETC. (especificar)

Jamon, queso fresco y huevo

5. ¿Dónde suele desayunar ?

x
EN CASA CALLE TRABAJO EN OTRO LUGAR (especificar)

6. A continuación le queremos preguntar sobre la frecuencia de consumo de los alimentos que suele tomar en el
domicilio o fuera de el :
Marque con una X

3 o más 1o2 Menos de

A diario veces veces 1 vez a Nunca o NS
por por la casi nunca /
semana seman semana NC
a

X
Verduras, ensaladas y otras
hortalizas

X
Fruta natural entera

Productos lácteos (leche, X

yogur, queso blanco
tierno...)

X
Pan, cereales, avena

X
Pasta, arroz, papas

X
Legumbres, lentejas,
judías...

Pescado incluyendo X
cefalópodos (pulpo,
calamares...) y mariscos

Carnes (pollo, pavo, X

conejo, ternera, cerdo,
cordero...)

X
Huevos
 Dulces (galletas, X
mermeladas, caramelos)

X
Refrescos con AZÚCar o con
gas

Embutidos, fiambres, X
mantequillas, beicon...

Comida rápida X
(bocadillos, pizzas,
hamburguesas, pollo
frito...)

Snacks salados (papas X

fritas, ganchitos, galletas
saladas, millos...)

X
Zumo natural de fruta o
verdura

1. A continuación le queremos preguntar sobre el descanso y la actividad física que realiza.

1.1. ¿Cuántas horas duerme habitualmente? (incluya las horas de siesta)

8-9 horas
HOR NS
AS /N
C

1.2. ¿Cuánto tiempo a la semana emplea s para hacer ejercicio o practicar alguna actividad física o deporte ?
10 horas

DE LUNES A VIERNES

1.3. ¿Cuántas horas a la semana , hace alguna actividad física o deporte ?

10 horas 0
DE LUNES A FIN DE
VIERNES SEMANA

1.4. Utiliza bicicleta o camina bastante para ir a su trabajo ?:

x
SÍ N
O

EN CASO AFIRMATIVO, ¿QUÉ DISTANCIA ?

¿CUÁNTO TIEMPO TARDA EN LLEGAR? (minutos)

2. A continuación le queremos preguntar sobre otras actividades que pueda realizar .

2.1. ¿emplea un tiempo diariamente para ver televisión, videojuegos, internet u otra actividad similar?
x
SÍ N NS
O /N
C

6
DE LUNES A VIERNES (PROMEDIO DE Nº DE HORAS DIARIA)
 7
FIN DE SEMANA (PROMEDIO DE Nº DE HORAS DIARIA)

2.2. En casa existe alguna norma para controlar el tiempo de estas actividades (televisión videojuegos, internet?
x
SÍ N NS
O /N
C

EN CASO AFIRMATIVO, ¿SE CUMPLE SÍ N NS

ESA NORMA? O /N
C

2.3. ¿Cuánto tiempo se permite ver la televisión, videojuegos, etc.?

Sin limite
DE LUNES A VIERNES (PROMEDIO DE Nº DE HORAS DIARIA)

Sin limite
FIN DE SEMANA (PROMEDIO DE Nº DE HORAS DIARIA)

1. Me gusta comer mucho (poner lo que más te gusta comer) Chocolatina blanca

2. No me gusta comer (indica qué alimento no te gusta) Pepino combro

3. Desayuno todas las mañanas con (apunta los alimentos que sueles tomar al desayuno)
Cereal sin azúcar en hojuelas, huevo , chafe con leche deslactosada y en ocasiones papaya
4. ¿Te gusta desayunar?
x
SÍ N
O

1. Dónde desayunas?
EN OTRO
LUGAR
CALLE
(¿EN
EN QUÉ
TRABAJO LUGAR
CASA
?)

2. Si hay días de la semana en los que no desayunas, dime...

Cuando me levanto tarde
QUÉ DÍA NO SUELES
DESAYUNAR

Ya es hora del almuerzo

Y ¿POR QUÉ?

3. A diario como fruta natural entera

x
SÍ NO
4. A diario como alguna de estas frutas (señala las que sueles comer a diario):
PLÁTA MANZA P NARANJ CIRUEL OTRA FRUTA (¿Cuál?)
NO NA E AS A
R
A

x x

5. A diario como verduras u hortalizas (potajes, ensaladas):

x
SÍ NO

6. A diario como algunas de estas verduras u hortalizas:

ZANAHO PEPINO CALABAZ COL COLIFLOR PAPAS
RIAS COH A

x x

APIO TOMATES LECHUG CEBOLLA PIMIENTO OTRAS

A S S

x x x x x

7. A diario tomo cereales:

x
SÍ NO

8. A diario suelo tomar algún tipo de estos cereales (señala los que tomas habitualmente):
CEREALES DE CEREALES DE
PAN BLANCO PAN AVE
DESAYUNO DESAYUNO
INTEGRAL NA (SIN AZÚCAR) AZUCARADOS

x x

9. Con frecuencia como, varias veces a la semana, alimentos procesados industrial (paquetes , enlatados , etc.)
x
SÍ NO NS
/N
C

1. Con frecuencia como, varias veces a la semana, golosinas y refrescos.

x
SÍ NO NS
/N
 C

2. Con frecuencia como, varias veces a la semana, alimentos envasados salados: papas fritas u otros fritos salados.
x
SÍ NO NS
/N
C

CUESTIONARIO ACTIVIDAD FÍSICA

3. Hago ejercicio en la semana en la casa , señala cómo te consideras de activo o activa en el termómetro.

POCO REGULAR MUCHO

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Hago ejercicio en la semana fuera de la casa, señala cómo te consideras de activo o activa en el ter-
mómetro

POCO REGULAR MUCHO

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. Veo la televisión todos los días :

x
SÍ NO NS
/N
C

6. En mi casa me controlan el tiempo que puedo ver la televisión:

x
SÍ NO NS
/N
C

cuánto tiempo puedes ver la TV diario en promedio

MEDIA HORA 1 1 HORA Y 2 MÁS DE 2
HOR MEDIA HOR HORAS
A AS

7. Los fines de semana empleas más tiempo para ver la televisión?

x
SÍ NO NS
/N
C

Cuanto tiempo le dedicas a diario al computador o video juegos

MEDIA HORA 1 1 HORA Y 2 MÁS DE 2
 HOR MEDIA HOR HORAS
A AS

1. Es bueno para la salud desayunar todos los días.

x
SÍ NO NS
/N
C

2. Es bueno para la salud hacer un desayuno completo con leche, cereales y fruta natural (entera o en zumo).
SÍ x NO NS
/N
C

3. Es bueno para la salud comer varias raciones de fruta natural a diario.

SÍ NO x NS
/N
C

4. Es bueno para la salud comer verdura o ensalada a diario.

SÍ x NO NS
/N
C

5. Es bueno para la salud comer lácteos a diario (leche, yogur, queso blanco fresco, etc.)
SÍ x NO NS
/N
C

6. Es bueno para tu salud comer pan, preferible- mente integral, todos los días.
SÍ NO x NS
/N
C

7. ¿Te comprometes a repasar, al finalizar el día, si has comido bien los alimentos diarios: lácteos, fruta, verdura y
cereales?
SÍ x NO NS
/N
C