PLAN DE EMERGENCIAS E INVES-

TIGACIÓN DE ACCIDENTES
UNIDAD 4: INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

SEMANA 8
Metodologías de
Investigación de
Accidentes de
Trabajo
Metodologías de Investigación de Accidentes de Trabajo

FASES DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN

ACCIDENTES

Fase 1. Conformar el equipo investigador de Fase 4. Proceda a analizar los datos obtenidos en
acuerdo con lo establecido en la Resolución 1401 las fases anteriores aplicando alguna metodología
de 2007 cómo: árbol de causas, espina de pescado,
¿cinco por qué? entre otras.
Fase 2. Cuando el accidente se considere como
grave, o produzca la muerte de acuerdo con lo Fase 5. Determine las medidas de intervención en
establecido en la Resolución 1401 de 2007, en la fuente, en el medio y en el trabajador que estén
la investigación deberá participar un profesional enfocadas en la prevención de esos incidentes y
con licencia vigente en salud ocupacional (SST) accidentes que ya se han analizado, estas medidas
adicional al grupo que debe conformar la Entidad. de intervención deberán estar acompañadas
de responsables, fechas y revisión por parte
Fase 3. Una vez este conformado el equipo del COPASST u otros grupos de apoyo, con las
investigador se procede a entrevistar al funcionario respectivas conclusiones y recomendaciones.
accidentado y a los testigos del accidente o el
incidente, para completar todos los datos del Fase 6. Elaboración del informe final, el documento
funcionario involucrado, realice un análisis del resultado de la investigación debe contener
lugar donde ocurrió el accidente, inspección lo establecido en el artículo 9 de la Resolución
de los elementos de trabajo involucrados y una 1401 de 2007, donde deben estar recopilados
revisión documental de los procedimientos. todos los datos del accidentado y el accidente
o del incidente, características de la lesión y del

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agente causante, descripción clara y concreta reaccionar de una manera rápida pero ordenada
del accidente e incidente, análisis causal, y coherente con el proceso de investigación, en
medidas de control, y otros datos relevantes este punto se puede reducir el grado de pérdida
de la investigación, esto utilizando el formato como también hacer que la investigación se inicie
establecido por la organización. en forma oportuna. En poco tiempo, el supervisor
puede recolectar información que otras personas
Fase 7. Seguimiento a los incidentes y accidentes tardarían días en recoger.
ocurridos, teniendo en cuenta los indicadores de
la Entidad, midiendo el impacto de las medidas Entre las actividades que puede realizar el
de intervención, para así lograr el mejoramiento supervisor se encuentran las siguientes:
continuo del SG-SST, con las respectivas
conclusiones y recomendaciones. Controlar el lugar de los hechos.
Fase 8. Remisión de investigación a la ARL. De El jefe de área, en caso de accidente, debe asumir
conformidad con las directrices de la Resolución un liderazgo que permita controlar la reacción de
1401 de 2007 - “Aquel que trae como consecuencia los trabajadores o personal cercano al incidente o
amputación de cualquier segmento corporal; accidente. Esto busca evitar que más personas se
fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, puedan afectar por el evento que se está tratando
húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; de controlar, o que el mismo evento tenga una
quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones magnitud superior a la inicial.
severas de mano, tales como aplastamiento
o quemaduras; lesiones severas de columna Garantizar la prestación de atención
vertebral con compromiso de médula espinal;
en primeros auxilios y solicitar ayuda
lesiones oculares que comprometan la agudeza
o el campo visual o lesiones que comprometan la de emergencia.
capacidad auditiva.
Las vidas de las personas y su bienestar están
Cuando ocurra un accidente catalogado como en primer lugar. Se debe garantizar la atención
grave o mortal, la Entidad deberá remitir a médica oportuna y especializada dependiendo
Positiva ARL, dentro de los 15 días siguientes a la la magnitud del evento, en muchos casos un
ocurrencia del evento, el informe de investigación primer auxilio puede marcar la diferencia de
del accidente de trabajo. una consecuencia a otra, incluso el supervisor
deberá monitorear que la atención inicial la brinde
personal entrenado y calificado.

UNA INVESTIGACIÓN EXITOSA Identificar y registrar las fuentes de

Controlar la situación y atender los accidentados
evidencias en el lugar de los hechos.

Parte del equipo investigador debe tomar nota de

El éxito de una investigación se obtiene
cada una de las observaciones que se puedan
normalmente en los primeros momentos. Hay
presentar en el sitio del incidente o accidente para
muchas situaciones críticas que ocurren en esos
identificar elementos, evitar que las evidencias
primeros instantes, y que de no ser recogidas en
sean retiradas y ejecutar una reconstrucción de
el preciso instante se pueden perder por muchas
los hechos a Controlar
situaciones. Por lo anterior, los supervisores o
mandos medios deben estar entrenados para

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Metodologías de Investigación de Accidentes de Trabajo

Recopilar los datos y hechos MIENTAS, CONDICIONES.

En este punto es importante tener en cuenta Durante esta etapa es importante revisar todo
que hay diferentes fuentes de información que aquel equipo, herramienta o condición que estuvo
pueden contribuir de manera importante durante involucrada en el accidente. Se debe identificar
la investigación: las personas, los equipos, si pudo haber alguna falla en el funcionamiento,
herramientas, puesto de trabajo y en general si alguna pieza estaba desgastada, observar
cualquier material involucrado; la ubicación de manómetros, perillas, etcétera. A menudo, las
las personas y materiales mediante diagramas acciones de las personas son el resultado del uso
y dibujos y, finalmente, la documentación de equipos en mal estado o inadecuados.
relacionada con el evento.
REVISIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN.
PERSONAS. Entrevistas a accidentado, testigos
y funcionarios que puedan aportar datos Las actas, la programación de producción, los
importantes en la investigación. registros de capacitación y entrenamiento del
personal, investigaciones de accidentes similares
Una de las operaciones, base de la investigación o de la misma área, inspecciones de seguridad
es la identificación de los testigos a los cuales realizadas en el área, estándares de seguridad o
se les debe hacer una entrevista en forma procedimientos de trabajo seguro, son entre otros,
individual y apropiada con preguntas claras y varios de los documentos que pueden aportar
una retroalimentación que le permita dar una información muy valiosa y que están relacionados
información verídica. directa o indirectamente con los accidentes.

Las entrevistas deben tener unos requerimientos Este tipo de información -usualmente-, permite
mínimos que permitan obtener información identificar algunas de las causas básicas del evento.
confiable y generosa:

▶▶ Generar confianza al entrevistado.

UBICACIÓN, DIBUJOS Y DIAGRAMAS.

Uno de los pasos que constituyen como fuente

▶▶ Explicar el real objetivo de la investigación.
informativa para la investigación es la ejecución
de dibujos o diagramas, fotos del accidente y
▶▶ Entrevistar en lugares cómodos y que ofrezcan
análisis de las fallas del material.
confidencialidad.

▶▶ Realizar preguntas abiertas: Qué pasó, cómo, Los diagramas ayudan a algunas personas a
qué operación se estaba realizando, etc. Este visualizar lo que sucedió. La ubicación de la gente
tipo de preguntas permiten que el entrevistado que se vio envuelta en el suceso y los equipos
de libre versión de lo sucedido. e instalaciones claves se pueden visualizar con
ilustraciones o diagramas sencillos del lugar.
▶▶ Tomar nota de información clave.
Las fotos que se toman a las escenas del accidente
▶▶ Finalizar en forma positiva y agradecer la son muy útiles. Pueden revelar muchas cosas que
colaboración. a simple vista se pueden pasar por alto.

En este punto, datos tan sencillos como que un

MAQUINARIA, EQUIPOS, HERRA- trabajador esté al lado, de frente o detrás de un

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mecanismo, puede marcar una gran diferencia en ▶▶ No asegurar o advertir.

los resultados de la investigación.
▶▶ Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los
Análisis de datos, hechos y determina- vehículos, interruptores, válvulas, prensas,
ción de causas. otras herramientas, materiales y equipo,
contra movimientos inesperados, flujo de
Son diversas las metodologías que se pueden corriente eléctrica, vapor, etcétera.
utilizar para determinar las causas de un accidente
e incidente, lo importante es que estén basadas ▶▶ Omitir el cierre del equipo que no está en uso.
en datos y hechos reales y objetivos y que al
final se llegue a determinar la mayor cantidad de ▶▶ Omitir la colocación de avisos, señales,
causas posibles, tanto directas como indirectas, tarjetas, etcétera.
inmediatas y básicas, síntomas y enfermedad.
____________ ▶▶ Soltar o mover pesos, etcétera, sin dar aviso o
advertencia adecuada.
A continuación, se relaciona un listado de actos y
condiciones subestándares que originan las pérdidas. ▶▶ Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar el
aviso adecuado.

ACTOS INSEGUROS (O ▶▶ Bromas o juegos pesados (distraer, fastidiar,

SUBESTÁNDARES) molestar, reñir, lanzar materiales, etcétera).

▶▶ Uso inadecuado del equipo.

▶▶ Limpieza, lubricación, ajuste o reparación de
equipo Móvil eléctrico o de presión. ▶▶ Uso del material o equipo de una marca para
la cual no está indicado.
▶▶ Apretar con martillo, empacar, equipo bajo
presión (recipientes a presión, válvulas, ▶▶ Recargar de pesos (vehículos, andamios, y
uniones, tubos conexiones). demás).

▶▶ Limpiar, lubricar, ajustar, equipo en movimiento. ▶▶ No especificados en otra parte.

▶▶ Soldar, reportar, tanques, recipientes o equipos ▶▶ Uso inapropiado de las manos o partes del
sin permiso del supervisor con respecto a la cuerpo.
presencia de Vapores, sustancias químicas
peligrosas. ▶▶ Agarrar los objetos inseguramente.

▶▶ Trabajador con equipo cargado eléctricamente ▶▶ Agarrar los objetos en forma errada.
(motores, Generadores, líneas, etcétera).
▶▶ Usar las manos en lugar de las herramientas
▶▶ Omitir el uso de equipo de protección personal manuales.
disponible.
▶▶ Falta de atención a las condiciones del piso o
▶▶ Omitir el uso de atuendo personal seguro. las vecindades.

▶▶ Hacer inoperantes los dispositivos de

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Metodologías de Investigación de Accidentes de Trabajo

seguridad, bloquear, tapar, atar, y otros, los ▶▶ Entrar o salir del vehículo por el lado del tráfico.
dispositivos de seguridad.
▶▶ No hacer la señal cuando se para, se voltea o
▶▶ Desconectar o quitar los dispositivos de se retrocede.
seguridad.
▶▶ Omitir el otorgamiento del derecho de vía.
▶▶ Colocar mal los dispositivos de seguridad.
▶▶ No obedecer las señales o signos del control
▶▶ Reemplazar los dispositivos de seguridad por del tráfico.
otros de baja capacidad).
▶▶ No guardar la distancia.
▶▶ Operar o trabajar a velocidad insegura.
▶▶ Pasar inapropiadamente.
▶▶ Alimentar o suministrar rápidamente.
▶▶ Voltear inapropiadamente.
▶▶ Saltar desde partes elevadas (vehículos,
plataformas, etcétera). ▶▶ Colocar, mezclar, inseguramente, inyectar,
mezclar o combinar una sustancia con otra,
▶▶ Operar los vehículos de la planta a velocidad de manera que se cree un riesgo de explosión,
insegura. fuego u otro.

▶▶ Correr Lanzar material en lugar de cargarlo o ▶▶ Colocación insegura de vehículos o equipo de

pasarlo. movimiento de materiales estacionar, situar,
parar o dejar vehículos, elevadores o aparatos
▶▶ Adoptar posición insegura. de transporte en posición insegura.

▶▶ Entrar en tanques, cajones u otros espacios ▶▶ Colocación insegura de materiales,

encerrados sin el debido permiso del
supervisor.
▶▶ Viajar en posición insegura (plataformas,
horquillas, y otros).
▶▶ Exponerse innecesariamente bajo cargas
suspendidas.
herramientas, desechos como para crear
riesgo de derrumbes, tropezón, choque usar
equipo inseguro (equipo rotulado o conocido
como defectuoso).
▶▶ Acto inseguro no especificado en otra parte.
▶▶ Operar equipos sin autorización.

▶▶ Exponerse innecesariamente a cargas ▶▶ No señalar o advertir.

oscilantes.
▶▶ Falla en asegurar adecuadamente.
▶▶ Exponerse innecesariamente a materiales o
equipos que se mueven. ▶▶ Operar a velocidad inadecuada.

▶▶ Errores de conducción. ▶▶ Poner fuera de servicio los dispositivos de

seguridad.
▶▶ Conducir demasiado rápido o demasiado
despacio. ▶▶ Eliminar los dispositivos de seguridad.

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PLAN DE EMERGENCIAS E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

▶▶ Usar equipos defectuosos. necesario.

▶▶ Usar los equipos de manera incorrecta. ▶▶ Ropa inadecuada o inapropiada.

▶▶ Emplear en forma inadecuada o no usar el ▶▶ Riesgo de la ropa o vestuario no especificados

equipo de protección personal. en otra parte.

▶▶ Instalar carga de manera incorrecta. ▶▶ Ruido excesivo.

▶▶ Almacenar de manera incorrecta. ▶▶ Espacio inadecuado de los pasillos, salidas,

etcétera.
▶▶ Levantar objetos en forma incorrecta.
▶▶ Espacio libre inadecuado para movimientos
▶▶ Adoptar una posición inadecuada para hacer de personas u objetos.
la tarea.
▶▶ Control inadecuado del tráfico.
▶▶ Realizar mantenimiento de los equipos
mientras se encuentran operando. ▶▶ Ventilación general inadecuada, no debida a
equipos defectuosos.
▶▶ Hacer bromas pesadas.
▶▶ Insuficiente espacio de trabajo Iluminación
▶▶ Trabajar bajo influencia del alcohol y/u otras inadecuada (insuficiente luz para la operación).
drogas.
▶▶ Riesgos ambientales no especificados en otra
▶▶ Otros. parte.

▶▶ Métodos o procedimientos peligrosos.

CONDICIONES INSEGURAS (O
SUBESTÁNDARES). ▶▶ Uso de material o equipo de por si peligroso
(no defectuoso).

▶▶ Elaborado con materiales inadecuados romo, ▶▶ Uso de métodos o procedimientos de por si

embotado, obtuso. peligrosos.

▶▶ Elaborado, construido, ensamblado ▶▶ Uso de herramientas o equipos inadecuados

inapropiadamente. o inapropiados.

▶▶ Diseñado inapropiadamente, áspero, tosco, ▶▶ Métodos o procedimientos peligrosos, no

agudo, cortante, resbaloso, desgastado, especificados en otra parte.
cuarteado, roto, etcétera.
▶▶ Ayuda inadecuada para levantar cosas
▶▶ Otros defectos no especificados en otra parte. pesadas.

▶▶ Riesgo de la ropa o vestuario. ▶▶ Ubicación del personal inapropiada (sin tener

en cuenta las limitaciones físicas, habilidades,
▶▶ Carencia del equipo de protección personal etcétera).

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▶▶ Riesgo de colocación o emplazamiento elementos, animales salvajes, etc. encontrada

(materiales, equipos, exceptuando las en operaciones a campo abierto).
personas).
▶▶ Riesgo público.
▶▶ Inapropiadamente apilado.
▶▶ Riesgo de transporte público.
▶▶ Colocados o emplazados inadecuadamente.
▶▶ Riesgo de tráfico.
▶▶ Inadecuadamente asegurados contra
movimientos inconvenientes (exceptuando ▶▶ Otros riesgos públicos (riesgos de lugares
apilamiento inestable). públicos a los cuales también está expuesto
el público en general).
▶▶ Inadecuadamente protegido.
▶▶ Condiciones ambientales peligrosas no
▶▶ Sin protección (riesgos mecánicos o físicos, especificadas en otra parte.
exceptuando riesgos eléctricos y radiaciones).
Las causas básicas son las “reales” o las causas
▶▶ Carencia de o inadecuado apuntalamiento o raíces detrás de los síntomas; son las razones
entibación de excavaciones, construcciones, por las cuales los actos/prácticas y condiciones
etcétera. subestándares existieron. Estos son los factores
que, cuando identificados, permiten un control
▶▶ Sin conexión a tierra (eléctrico). de pérdidas efectivo. Las causas básicas ayudan
a explicar por qué las cosas son como son y la
▶▶ Sin aislamiento (eléctrico). gente hace lo que hace (factores personales y de
trabajo).
▶▶ Conexiones, interruptores, etcétera.,
descubiertos sin protección (radiación).

▶▶ Materiales sin rotulo o inadecuadamente CAUSAS BÁSICAS

rotulados.
FACTORES PERSONALES
▶▶ Inadecuadamente protegido, no especificado
en otra parte.
▶▶ Capacidad física / fisiológica inadecuada.
▶▶ Riesgos ambientales en trabajos exteriores,
distintos a los otros riesgos públicos. ▶▶ Limitación de estatura, peso, tamaño, fuerza,
alcance.
▶▶ Predios o cosas defectuosas de extraños.
▶▶ Limitantes en el libre movimiento del cuerpo.
▶▶ Materiales o equipo defectuoso de extraños.
▶▶ Limitantes para mantener posiciones del
▶▶ Otros riesgos asociados con la propiedad u cuerpo.
operaciones de extraños.
▶▶ Sensibilidad o alergias a sustancias.
▶▶ Riesgos naturales (riesgos de terrenos
irregulares e inestables, exposición a ▶▶ Hipersensibilidad a altos niveles en

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PLAN DE EMERGENCIAS E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

temperatura, ruido, etcétera. ▶▶ Exposición a peligros por la salud.

▶▶ Deficiencias en la visión. ▶▶ Exposiciones a temperaturas extremas.

▶▶ Deficiencias en la audición. ▶▶ Deficiencia de oxígeno.

▶▶ Otras limitaciones sensoriales (tacto, gusto, ▶▶ Variación de altura – presión atmosférica.

olfato, equilibrio).
▶▶ Movimiento restringido.
▶▶ Deficiencia en su capacidad respiratoria.
▶▶ Insuficiencia de azúcar en la sangre.
▶▶ Discapacidades físicas permanentes,
incapacidad temporal. ▶▶ Drogas.

▶▶ Capacidad mental / psicología inadecuada. ▶▶ Tensión mental o psicológica.

▶▶ Temores y/o fobias. ▶▶ Sobrecarga emocional.

▶▶ Disturbios emocionales. ▶▶ Fatiga por exceso de trabajo mental.

▶▶ Enfermedad mental. ▶▶ Extrema demanda de decisiones / opiniones.

▶▶ Nivel de inteligencia. ▶▶ Rutina, monotonía, labor sin novedad desgano/

exceso de confianza.
▶▶ Dificultad de comprensión.
▶▶ Demanda de concentración / percepción
▶▶ Criterio errado o errores de juicio. extrema.

▶▶ Fallas de coordinación. ▶▶ Actividades insignificantes, degradantes, sin

sentido instrucción o exigencias confusas.
▶▶ Reacción inadecuada y/o lenta.
▶▶ Exigencias o instrucciones conflictivas.
▶▶ Fallas de motricidad.
▶▶ Preocupaciones.
▶▶ Mala memoria.
▶▶ Frustración.
▶▶ Tensión física o fisiológica.
▶▶ Falta de conocimiento.
▶▶ Lesión o enfermedad.
▶▶ Falta de experiencia.
▶▶ Fatiga por exceso de trabajo.
▶▶ Orientación inadecuada.
▶▶ Fatiga por falta de descanso.
▶▶ Entrenamiento inicial inadecuado.
▶▶ Fatiga por tensión emocional.
▶▶ Entrenamiento actual inadecuado.

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Metodologías de Investigación de Accidentes de Trabajo
▶▶ Instrucción / entrenamiento mal entendido.
▶▶ Falta de habilidad.
▶▶ Instrucción inicial deficiente.
▶▶ Practica inadecuada Falta de práctica
▶▶ Falta de orientación.
▶▶ Verificación de instrucciones deficientes.
▶▶ Motivación deficiente.
▶▶ Recompensa o tolerancia al mal desempeño.
▶▶ Sanción o desconocimiento al
desempeño.
▶▶ Falta de incentivos.
▶▶ Frustración.
▶▶ Actitudes agresivas.
▶▶ Exigencia excesiva en el ahorro o tiempo de
recursos.
▶▶ Exigencia inapropiada de evitar incomodidades.
▶▶ Intento incorrecto de ganar méritos.
▶▶ Disciplina inadecuada.
▶▶ Presión de los compañeros.
▶▶ Mal ejemplo de supervisión.
▶▶ Información inadecuada sobre el desempeño.
▶▶ Falta de estímulo al buen desempeño.
▶▶ Incentivos inadecuados.
▶▶ Otros.
FACTORES DE TRABAJO
▶▶ Supervisión y liderazgo deficiente.
▶▶ Relaciones jerárquicas, confusas o conflictivas.
▶▶ Confusión o conflictos en la asignación de
responsabilidades.
▶▶ Delegación de autoridad y/o responsabilidad
incorrectas o insuficientes.
▶▶ Políticas, procedimientos, guías o prácticas
inadecuadas.
▶▶ Objetivos, metas o normas contradictorias.
buen
▶▶ Planeación y/o programación inadecuada
del trabajo Instrucciones, orientación y/o
entrenamiento requerido inadecuado.
▶▶ Suministro de documentación de referencia,
directivas o publicación de guías inadecuadas
Identificación y evaluación de la exposición a
pérdidas inadecuadas.
▶▶ Desconocimiento de la labor por el supervisor
o los directivos.
▶▶ Selección inadecuada del personal respecto
al trabajo requerido.
▶▶ Mediciones y/o evaluación inadecuada de la
labor.
▶▶ Evaluación inadecuada de los cambios
de proceso, equipos, procedimientos e
instalaciones.
▶▶ Ingeniería inadecuada.
▶▶ Evaluación inadecuada de la exposición a
pérdidas.
▶▶ Consideraciones inadecuadas de los factores
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PLAN DE EMERGENCIAS E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

ergonómicos. peligrosos.

▶▶ Criterios inadecuados de diseño, ▶▶ Disposición incorrecta de desechos.

especificaciones y normas.
▶▶ Selección inadecuada del proveedor.
▶▶ Seguimiento inadecuado en el desarrollo del
proyecto. ▶▶ Mantenimiento deficiente.

▶▶ Evaluación inadecuada de los requerimientos ▶▶ Mantenimiento preventivo en la evaluación de

y capacidad operativa. las necesidades en labores de lubricación y
servicio, en ajuste y ensamble, en limpieza y
▶▶ Selección inadecuada de controles y remisión.
seguridades.
▶▶ En el mantenimiento correctivo por mala
▶▶ Seguimiento inadecuado en el proceso y/o en comunicación de las necesidades, por mala
la operación de equipos. programación del trabajo, por errores en el
diagnóstico del problema.
▶▶ Evaluación inadecuada de los cambios
de proceso, equipos, deficiencias en las ▶▶ Herramientas y equipos inadecuados.
adquisiciones.
▶▶ Fallas en la evaluación de necesidades y
▶▶ Fallas en las especificaciones o requisiciones riesgos consideraciones inadecuadas de
de compra. factores humanos y ergonómicos.

▶▶ Fallas u omisiones en la selección de materiales ▶▶ Especificaciones o estándares inadecuados.

o equipos.
▶▶ Falta de disponibilidad.
▶▶ Fallas en las especificaciones dadas
proveedores. ▶▶ Ajuste, preparación o mantenimiento
inadecuados.
▶▶ Fallas en las instrucciones sobre manejo y
rutas de despacho. ▶▶ Recuperación o reacondicionamiento
inadecuados.
▶▶ Fallas de inspección durante el proceso de
recibido y aceptación. ▶▶ Errores en la sustitución de repuestos y partes.

▶▶ Fallas en la exigencia de datos de seguridad y ▶▶ Estándares deficientes de trabajo.

riesgos a la salud de los productos.
▶▶ Inadecuado desarrollo y/o selección de
▶▶ Manejo incorrecto de los materiales. estándares, normas y procedimientos.

▶▶ Comunicación inadecuada de estándares,

▶▶ Almacenamiento incorrecto de los materiales.
normas y procedimientos sobre: publicación
▶▶ Transporte incorrecto de los materiales. y distribución, entrenamiento, refuerzo con
señales, códigos de colores y ayudas de
▶▶ Falla en la identificación de materiales trabajo.

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Metodologías de Investigación de Accidentes de Trabajo

▶▶ Seguimiento inadecuado de normas, METODOLOGÍA DIAGRAMA ESPINA

estándares y procedimientos: para el proceso DE PESCADO
de flujo de trabajo, actualización y estándares,
en la aplicación de procedimientos prácticas La metodología de IshiKawa o espina de pescado,
y reglas. concebido por el químico japonés Dr. Kaoru
Ishikawa, es un diagrama causal que representa
▶▶ Seguimiento inadecuado al cumplimiento. gráficamente las relaciones múltiples de causa-
efecto, es aplicada en la identificación de causas
▶▶ Uso y desgaste. para control de calidad y también se utiliza en el
análisis causal de incidentes o accidentes.
▶▶ Planeación inadecuada del uso.
En el desarrollo del Diagrama se identifican las
▶▶ Extensión indebida de la vida útil. causas de los cuatro aspectos que intervienen
en el trabajo, como son: materiales, maquinaria,
▶▶ Deficiencias en la inspección y/o seguimiento. mano de obra, métodos y medio ambiente.

▶▶ Cargas o ciclos excesivos.

▶▶ Utilizado por gente no calificada y entrenada.

▶▶ Uso para fines distintos a su diseño.

▶▶ Abuso o maltrato.

▶▶ Conductas incorrectas no permitidas

(intencional o no Intencional).

▶▶ Otros.

El Doctor W. Edwars Deming, experto en calidad,

que ayudó a levantar la economía japonesa durante
los años 1960 a 1980, descubrió, junto con otros
especialistas en gerencia, que solamente el 15%
de los problemas de una compañía pueden ser
solucionados por los empleados. El otro 85% o
más es controlado solamente a través del sistema
gerencial. En otras palabras, la mayoría de los
problemas de seguridad y pérdidas son problemas
en el sistema gerencial. Esto se demuestra en el
modelo en el bloque; falta de control.
METODOLOGÍAS DE INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES (POSITIVA COMPA-
ÑÍA DE SEGUROS / ARL, 2013)
METODOLOGÍA DE ÁRBOL DE
CAUSAS
Es un diagrama que refleja la reconstrucción de
la secuencia de antecedentes de un incidente
o accidente, indicando las causas que lo
ocasionaron de forma lógica y la relación existente
entre éstos.
El árbol causal, refleja de manera gráfica los
hechos y causas relacionadas con el accidente
que se está investigando, facilita la detección
de causas ocultas, el análisis debe desarrollarse
en torno al siguiente interrogante ¿qué tuvo que
ocurrir para que este hecho se produjera?

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PLAN DE EMERGENCIAS E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

La construcción del árbol tiene dos fases,

primero se obtiene información de lo sucedido,
con testimonios de primera fuente, con las
palabras de los principales testigos y su posterior
reconstrucción del siniestro; segundo la verdadera
investigación que relaciona los datos obtenidos
en la primera fase; así es como este árbol se va
desarrollando.

Desde el último hecho ocurrido, o sea, desde la

materialización del problema que puede ser, por
ejemplo, un golpe o daño físico hasta ir analizando
situación por situación para establecer la causa
primera del hecho, así se ven las causas de fondo
y no lo que a primera vista se puede diagnosticar.

Luego de estos pasos, la empresa debe tomar en METODOLOGÍA DE ¿LOS CINCO

cuenta los resultados, es decir, tomar medidas
para que los errores que se presentaron, no se
repitan (lecciones aprendidas).
Contemplar los siguientes criterios
POR QUÉ?
Es una técnica sistemática de preguntas (mínimo
cinco), usadas en el análisis de un problema, para
buscar las posibles causas principales del mismo.

Efectiva técnica de trabajo posterior, donde Ejemplo

indique los pasos a seguir para modificar errores,
por ejemplo, las medidas tomadas, con sus plazos
y qué propósitos se persiguen; luego, se realiza
un balance para saber si la técnica empleada
sirvió o no para disminuir los riesgos en el trabajo.
Accidente ocurrido:
Cuando conducía una motocicleta de la compañía
un trabajador se dirigía a entregar una culata de

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Metodologías de Investigación de Accidentes de Trabajo

motor, en una curva pierde el control, resbala, cae y es arrollado por un camión que venía en sentido
contrario muriendo instantáneamente:

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PLAN DE EMERGENCIAS E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Metodología 5W- 2 H

Son (7) siete preguntas universales:

¿Qué? - what
¿Por qué? - why
¿Quién? - who
¿Dónde? - where
¿Cuándo? - when
¿Cómo? - how
¿Cuánto? - how much

La metodología 5W 2H se le debe aplicar a cada ¿por qué? identificado, hasta reconocer las causas
generadoras del accidente. Tomando como ejemplo la descripción del accidente de la página anterior
se desarrolla así:

¿Qué? Lo que ocurrió en el accidente. Caída de motocicleta y es arrollado por un camión.

El por qué es el propósito o motivo por el cual se encontraba realizando la actividad, un instante antes
del accidente de trabajo.

¿Quién? (Persona accidentada)

¿Dónde? (Localización), donde pierde el control de la motocicleta.

¿Cuándo? (Tiempo, secuencia, hora del accidente, tiempo transcurrido de su jornada de trabajo.)

¿Cómo? (Describa el método o las circunstancias que ocasionaron el accidente)

¿Cuánto? (Discrimine los costos que causó el accidente.)

¿En cada pregunta del por qué se enlaza con el anterior por qué, hasta llegar en lo posible a los 5 por
qué, recuerde se enlazan los por qué?

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Metodologías de Investigación de Accidentes de Trabajo

MODELO DE CAUSALIDAD ILCI (INTERNATIONAL LOSS CONTROL INSTITUTE)

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