Tratamiento de la hemorragia

subaracnoidea por aneurisma cerebral

Enfoque prctico para tratar la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma. El aneurisma
tiene gran riesgo de complicaciones, desde
una nueva hemorragia, isquemia cerebral
tarda e infarto cerebral hasta la muerte.
Autor: Brian F. Mandell, MD, PhD Managing
aneurysmal subarachnoid hemorrhage: It
takes a team
INDICE: 1. | 2. Referencias
Resumen
El sntoma clave de la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma es el inicio
brusco de intensa cefalea. Cuando se
sospecha este problema, se debe efectuar
de inmediato una tomografa
computarizada sin contraste.

 El tratamiento consiste en la reparacin

temprana por clipado quirrgico o la
ciruga endovascular.
Las complicaciones mdicas y
neurolgicas son muy frecuentes, entre
ellas hifrocefalia, hipertensin
endocraneal, convulsiones, hemorragia
cerebral tarda, hiponatremia,
hipovolemia y alteraciones cardacas y
pulmonares.
INTRODUCCIN
La hemorragia subaracnoidea por aneurisma
es devastadora. La tasa de muerte durante el
episodio es del 30%. Aproximadamente otro
30% de pacientes sobreviven, pero con
deficiencias neurolgicas.

Sin embargo, se pueden lograr mejores

resultados cuando se trabaja en equipo con el
objetivo de una intervencin rpida para
reparar el aneurisma roto, seguida por la
implementacin de medidas para reducir al
mnimo el dao cerebral secundario.
Esta revisin se centra sobre el tratamiento de
la hemorragia subaracnoidea por aneurisma y
sus complicaciones.
EL ANEURISMA ES LA CAUSA MS
FRECUENTE DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
La ruptura de un aneurisma es la causa ms
frecuente de hemorragia subaracnoidea
(alrededor del 85% de los casos).
Los factores de riesgo de hemorragia
subaracnoidea por aneurisma son: tener un
familiar de primer grado que sufri la
enfermedad, hipertensin, tabaquismo y
consumo de ms de 150 g de alcohol por
semana.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y
DIAGNSTICO
El sntoma clave de la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma es el comienzo
brusco de cefalea que aumenta rpidamente
de intensidad, a menudo descrita como el
peor dolor de cabeza de mi vida. Se
acompaa de prdida breve de la consciencia
en el 53% de los casos, de nuseas o vmitos
en el 77% y de meningismo (dolor o rigidez
de cuello) en el 35%. Estas manifestaciones y
factores de riesgo se incorporaron en una
regla de decisiones:
Obtenga estudios por imgenes del cerebro si
el paciente tiene cefalea aguda que alcanza su
mxima intensidad en 1 hora, asociada con
alguno de los siguientes factores:
40 o ms aos
Dolor o rigidez de cuello
Prdida de la consciencia presenciada por
terceros

 Comienzo durante algn esfuerzo intenso

Cefalea en trueno (ie, dolor que alcanza
su mximo instantneamente)
Limitacin de la flexin del cuello en el
examen fsico.
Esta regla de decisin tiene casi el 100% de
sensibilidad para la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma. Los estudios
por imgenes del cerebro son necesarios para
todos los pacientes que tienen cefalea intensa
y alteraciones neurolgicas (eg, dficit
neurolgico focal) o antecedentes de
aneurisma cerebral.
Los mdicos de los servicios de urgencias
deben tener un umbral bajo para indicar la
tomografa computarizada (TC) ceflica sin
contraste ante un paciente con sntomas, an
leves, que sugieran una hemorragia
subaracnoidea por aneurisma. No indicar una
TC es el error diagnstico ms frecuente en
esta situacin. La TC efectuada dentro de las
6 horas del inicio de la cefalea tiene casi el

100% de sensibilidad para el aneurisma, pero

la sensibilidad desciende al 93% tras las
primeras 24 horas y a menos del 60% tras 5
das. En pacientes con sntomas muy
sugestivos de hemorragia subaracnoidea por
aneurisma, pero con TC normal, la puncin
lumbar es el paso siguiente.
Hay dos alternativas a la TC seguida por
puncin lumbar:
1-TC sin contraste seguida de arteriografa
por TC
2 -resonancia magntica (RM) seguida por
arteriografa por RM.
En pacientes con sntomas sospechosos, pero
resultados negativos en la TC, la TC seguida
por la arteriografa por TC puede descartar la
hemorragia subaracnoidea por aneurisma con
una probabilidad del 99%. No obstante, la TC
seguida por la puncin lumbar sigue siendo la
norma y tiene una recomendacin clase I en
las recomendaciones de la American Heart
Association para descartar hemorragia

subaracnoidea.
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
DE LA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
La edad, el grosor de la capa de sangre en el
espacio subaracnoideo, la hemorragia
intraventricular y los datos del examen
neurolgico al ingreso del paciente son
factores pronsticos de resultados a largo
plazo.
Las clasificaciones siguientes son las ms
empleadas, junto con la clasificacin segn la
TC. (Escala de Fisher o su versin
modificada).
TABLA 1. Escalas de clasificacin clnica

Las puntuaciones en ambas escalas de Fisher

se relacionan con el riesgo de vasoespasmo
arteriogrfico. Cuanto ms alta la puntuacin,
mayor es el riesgo de ste.
La puntuacin VASOGRADE -una
combinacin de la puntuacin WFNS y la
escala modificada de Fisher- estratifica a los
pacientes en riesgo de isquemia tarda y
permite una estrategia de monitoreo a la
medida de cada uno. Hay tres variantes:
VASOGRADE verde Fisher modificado 1
o 2 y WFNS 1 o 2

 VASOGRADE amarillo -Fisher modificado

3 o 4 y WFNS 1, 2 o 3
VASOGRADE rojo -WFNS 4 o 5.
Tras la hemorragia inicial, los pacientes con
hemorragia subaracnoidea por aneurisma
tienen gran riesgo de complicaciones
sistmicas y neurolgicas tardas, con malos
resultados funcionales. La isquemia cerebral
tarda es la que tiene mayor riesgo de
evolucin desfavorable y a la larga puede
causar infarto cerebral, discapacidad y
muerte.
TRATAMIENTO INICIAL
Tras el diagnstico de hemorragia
subaracnoidea por aneurisma,
Independientemente de su clasificacin, el
tratamiento inicial comprende la prevencin
de una nueva hemorragia (que incluye
tratamiento de apoyo, tratamiento de la
presin arterial y, quizs, tratamiento breve y
temprano con un antifibrinoltico) y el

traslado precoz a un centro con gran volumen

de pacientes para reparar el aneurisma.
La incidencia de una nueva hemorragia es del
5% al 22% en las primeras 72 horas. En el
15% de los casos puede haber una nueva
hemorragia ms precoz (dentro de las 24
horas de la primera) con mortalidad del 70%.
Los resultados son mucho mejores cuando se
trata a los pacientes en un centro con gran
volumen de enfermos (por lo menos 35 por
ao), con una unidad neurolgica de cuidados
intensivos y un equipo interdisciplinario.
TRATAMIENTO DEL ANEURISMA
CEREBRAL:
Clipado o reparacin endovascular
La reparacin precoz del aneurisma
generalmente es la norma y la mejor
estrategia para disminuir el riesgo de una
nueva hemorragia. Adems, el tratamiento
temprano se asocia con menor riesgo de

isquemia cerebral tarda y con mejores

resultados.
Tres estudios aleatorizados compararon el
clipado quirrgico (colocacin de un clip
alrededor del cuello del aneurisma) con la
reparacin endovascular (colocacin de
pequeas espirales de metal dentro del
aneurisma para favorecer la coagulacin).
El International Subarachnoid Aneurysm
Trial mostr el 23% de reduccin del riesgo
relativo y el 7% de reduccin del riesgo
absoluto en pacientes sometidos al
tratamiento endovascular en relacin con la
ciruga. El beneficio de supervivencia
persisti a una media de 9 aos, pero con
mayor tasa anual de recurrencia del
aneurisma en el grupo de reparacin
endovascular (2,9% vs 0,9%). Este estudio
incluy slo a pacientes con aneurismas
considerados adecuados tanto para el
tratamiento endovascular como para el
clipado. La mayora de los pacientes tenan

aneurismas pequeos (< 5 mm) en la

circulacin anterior, con buena clasificacin
(WFNS score 13),.
Un estudio finlands unicntrico no hall
diferencias en las tasas de recuperacin,
discapacidad y muerte a 1 ao entre la ciruga
y el tratamiento endovascular. Adems, la
supervivencia a una media de 39 meses fue
similar. El Barrow Ruptured Aneurysm Trial
hall que los pacientes asignados al
tratamiento endovascular tuvieron mejores
resultados neurolgicos a 1 ao.
Sin embargo, los pacientes con tratamiento
quirrgico tuvieron mayores tasas de
obliteracin del aneurisma y necesitaron
menos retratamiento del aneurisma.
El interrogante no es si emplear clipado o
espirales, sino con quin emplear cada
tcnica. Este interrogante exige los
conocimientos y la experiencia de un
neurorradilogo y un cirujano vascular- uno
de los motivos por los que es mejor la

atencin de los pacientes en centros con gran

volumen de enfermos.
PREVENCIN DE UNA NUEVA
HEMORRAGIA
Tratamiento de la presin arterial
Las recomendaciones actuales indican que
antes de reparar el aneurisma, la presin
sistlica debe ser inferior a 160 mm Hg.
No hay ningn frmaco especfico de
eleccin, pero es preferible un medicamento
de accin corta, con dosis ajustable. La
nicardipina es una opcin muy buena y el
labetalol podra ser otra. Una vez reparado el
aneurisma, el tratamiento antihipertensivo se
mantendr. La hipertensin no se debe tratar
a menos que el paciente tenga signos de una
crisis hipertensiva, como edema pulmonar de
aparicin rpida, infarto de miocardio o
encefalopata hipertensiva.
Tratamiento antifibrinoltico

La funcin del tratamiento antifibrinoltico en

la hemorragia subaracnoidea por aneurisma
es controvertida. Se espera que un estudio
aleatorizado multicntrico en marcha en los
Pases Bajos pueda responder a este
interrogante. Por ahora, algunos centros
consideraran un tratamiento breve con cido
tranexmico antes del tratamiento del
aneurisma.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
LAS COMPLICACIONES
Las complicaciones son muy frecuentes tras
la hemorragia subaracnoidea por aneurisma.
El 75%-100% de los pacientes sufren algn
tipo de trastorno sistmico o una nueva
alteracin neurolgica, que a su vez impactan
negativamente sobre la evolucin a largo
plazo. En las primeras 72 horas, una nueva
hemorragia es la complicacin ms temida.
COMPLICACIONES NEUROLGICAS

Hidrocefalia
La hidrocefalia (incidencia 50%) es la
complicacin neurolgica temprana ms
frecuente tras una hemorragia subaracnoidea
por aneurisma. Muchos pacientes necesitan la
insercin de un drenaje ventricular externo,
con el cual
hasta el 30% mejoran neurolgicamente. Tras
su colocacin, el destete rpido del drenaje
(clampeo dentro de las 24 horas de la
insercin) es seguro y disminuye el tiempo de
hospitalizacin en cuidados intensivos.
Hipertensin endocraneal
La hipertensin endocraneal es otra
complicacin temprana posible, debida al
desarrollo de hidrocefalia, edema cerebral o
nueva hemorragia. El tratamiento es similar
al del traumatismo de crneo grave: elevar la
cabecera de la cama, sedacin, analgesia,
normoventilacin y drenaje del lquido
cefalorraqudeo.

La solucin salina hipertnica mejor, en

varios estudios pequeos, la presin
endocraneal y el flujo sanguneo cerebral
medido con TC con xenn. No obstante, no
se pueden sacar conclusiones significativas
debido a la pequea cantidad de pacientes.
Barbitricos, hipotermia y craniectoma
descompresiva. Se podran probar en casos
resistentes al tratamiento. Seule et al
evaluaron la hipotermia teraputica con coma
barbitrico o sin l en 100 pacientes con
hipertensin endocraneal resistente. A 1 ao,
se lograron buenos resultados funcionales en
32 pacientes. Los pacientes restantes
quedaron con discapacidad grave o murieron.
La mediana de duracin de la hipotermia fue
de 7 das y el 93% de los pacientes sufrieron
alguna complicacin. Seis pacientes murieron
a consecuencia de alguna de estas
complicaciones.
La craniectoma descompresiva puede salvar
la vida en pacientes con hipertensin

endocraneal resistente al tratamiento. Sin

embargo, la mayora de estos pacientes muere
o queda con discapacidad grave o en coma.
La profilaxis de las convulsiones es
controvertida Las convulsiones se pueden
producir al inicio de la hemorragia
endocraneal, en el perioperatorio o despus
de la primera semana. La incidencia vara
segn los informes entre el 4% al 26%.
La profilaxis es controvertida, especialmente
porque el empleo de difenilhidantona se
asocia con aumento de la incidencia de
vasoespasmo o infarto cerebral y peores
resultados cognitivos tras la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma. Por lo tanto, no
se recomienda el empleo de rutina de la
difenilhidantona para estos pacientes.
El levetiracetam puede ser una opcin en
lugar de la difenilhidatona, ya que sus
caractersticas farmacodinmicas y cinticas
son mejores y al no metabolizarse en el

hgado tiene muy bajo riesgo de interaccin

con otros frmacos y mejor tolerabilidad.
Debido a estas ventajas, el levetiracetam se
convirti en el frmaco de eleccin en varios
centros de los EEUU que tratan la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma.
El monitoreo electroencefalogrfico
continuo se puede considerar en pacientes
comatosos, en pacientes que necesitan
ventilacin y sedacin controladas o en
aquellos con alteracin inexplicada de la
consciencia. En una serie de pacientes con
hemorragia subaracnoidea por aneurisma que
recibieron monitoreo continuo, la incidencia
de estado epilptico no convulsivo fue del
19%, con una mortalidad del 100%.
El electroencefalograma cuantitativo
continuo es til para monitorear y detectar
vasoespasmo arteriogrfico e isquemia
cerebral tarda. La variabilidad alfa relativa y
el ndice alfa-delta disminuyen con la
isquemia y este efecto puede aparecer tres

das antes del vasoespasmo arteriogrfico.

Isquemia cerebral tarda
La isquemia cerebral tarda se define como la
aparicin de alteracin neurolgica focal o
disminucin de por lo menos 2 puntos en la
Escala de coma de Glasgow que dura por lo
menos 1 hora, no es aparente inmediatamente
despus de la oclusin del aneurisma y no es
atribuible a otras causas (eg, hiponatremia,
fiebre).
Clsicamente, las deficiencias neurolgicas
que aparecan dentro de las 2 semanas de la
ruptura del aneurisma se atribuan a la
disminucin del flujo sanguneo cerebral
causada por espasmo tardo de grandes vasos,
que causaba isquemia cerebral. Sin embargo,
se observaron tambin alteraciones de la
perfusin con vasoespasmo leve o no
demostrable. Casi el 70% de los pacientes
que sobreviven a la hemorragia inicial
sufrirn cierto grado de vasoespasmo

arteriogrfico, pero slo el 30% de ellos ser

sintomtico.
Adems del vasoespasmo de las grandes
arterias cerebrales, la alteracin de la
autorregulacin y la lesin cerebral dentro de
las primeras 72 horas de la hemorragia
subaracnoidea pueden ser importantes para el
desarrollo de la isquemia cerebral tarda. Por
lo tanto, el concepto moderno del monitoreo
de esta patologa se debe centrar en la
perfusin cerebral ms que en la medicin de
dimetro de los vasos. Esto subraya la
importancia de tcnicas de monitoreo
exhaustivas, estandarizadas, que
proporcionen informacin no slo de la
microvasculatura, sino tambin de la
microcirculacin, con informacin sobre la
perfusin y la utilizacin y extraccin de
oxgeno, y la autorregulacin.
Aunque el Doppler transcraneal ha sido la
herramienta ms empleada para monitorear el
vasoespasmo arteriogrfico, su sensibilidad y

su valor pronstico son bajos. Es sin embargo

til para monitorear, combinado con
exmenes neurolgicos frecuentes, a los
pacientes con hemorragia subaracnoidea por
aneurisma con puntuacin baja (WFNS 1-3).
La arteriografa por TC es una buena
alternativa no invasiva a la arteriografa por
sustraccin digital. Sin embargo, tiende a
sobrestimar el grado de vasoconstriccin y no
proporciona informacin sobre la perfusin y
la autorregulacin. No obstante, esta tcnica,
combinada con una TC por perfusin puede
aadir informacin sobre la autorregulacin y
la perfusin cerebral y es ms sensible para el
diagnstico de vasoespasmo arteriogrfico
que el Doppler transcraneal y la arteriografa
por sustraccin digital.
Los pacientes con mal estado clnico
(puntuacin WFNS 4 o 5) o que reciben
sedacin continua son un desafo para
monitorear el deterioro neurolgico tardo, ya
que el examen neurolgico no puede detectar

cambios sutiles en estas circunstancias. El

neuromonitoreo multimodal puede ser til
en estos casos para detectar precozmente la
isquemia cerebral tarda.
Se estudiaron varias tcnicas no invasivas e
invasivas para monitorear pacientes en riesgo
de isquemia cerebral tarda tras una
hemorragia subaracnoidea, entre ellas el
electroencefalograma continuo, el monitoreo
de la oxigenacin del tejido cerebral (Ptio2),
la microdilisis cerebral, la flujometra por
difusin trmica y la espectroscopa de
infrarrojo cercano. An no hay estudios
suficientes como para recomendar alguna de
estas tcnicas.
La Ptio2 se mide por la insercin
intraparenquimatosa de un microelectrodo
sensible al oxgeno. Para la microdilisis es
necesario un microcatter con una membrana
semipermeable que permite que sustancias
solubles la atraviesen hasta el dializado. Estas
sustancias, que incluyen marcadores de

isquemia (ie, glucosa, lactato y piruvato),

excitotoxinas (ie, glutamato y aspartato) y
productos de lesin de la membrana celular
(ie, glicerol), se pueden medir. Los valores
bajos de Ptio2 (< 15 mm Hg) y los datos
anormales del microdializado
(glucosa < 0,8 mmol/l, ndice lactato-piruvato
> 40) se asociaron con episodios isqumicos
cerebrales y mala evolucin.
Prevencin de la isquemia cerebral tarda
La nimodipina oral, 60 mg cada 4 horas
durante 21 das, tiene una recomendacin
clase I, nivel de evidencia A para el
tratamiento de la hemorragia subaracnoidea.
El mecanismo de accin no se conoce bien,
pero el efecto puede ser un fenmeno
neuroprotector que limita la extensin de la
isquemia cerebral tarda.
Las recomendaciones actuales aconsejan
mantener la normovolemia, en lugar de la
hipervolemia profilctica que se empleaba
antes, (que aumentaba las complicaciones),

en pacientes con hemorragia subaracnoidea

por aneurisma.
TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA
CEREBRAL TARDA
Incremento hemodinmico
En pacientes con deterioro neurolgico
debido a isquemia cerebral tarda, el
incremento hemodinmico es el pilar del
tratamiento. Se efecta segn un
protocolo,que se comienza precozmente e
incluye objetivos fisiolgicos especficos,
mejora clnica y aumento paulatino a
tratamientos invasivos segn necesidad en
pacientes con alto riesgo de nuevas lesiones
neurolgicas.
El objetivo fisiolgico es aumentar la llegada
de oxgeno y glucosa al cerebro isqumico.
La hipertensin parece ser el componente
ms eficaz del incremento hemodinmico,
independientemente del estado de la volemia
y aumenta as el flujo sanguneo cerebral y la

oxigenacin del tejido cerebral. Los sntomas

de isquemia cerebral tarda desaparecen en
hasta los dos tercios de los casos. No
obstante, esta informacin proviene de
estudios muy pequeos, no aleatorizados.
El efecto del bolo de solucin fisiolgica en
estos pacientes es el aumento del flujo
sanguneo cerebral en las zonas de isquemia
cerebral. Si el incremento de la volemia no
logra mejorar el estado neurolgico, el paso
siguiente es inducir artificialmente
hipertensin con el empleo de vasopresores.
El enfoque de aumento tensional escalonado
es razonable y se debe mantener el menor
nivel de presin arterial con el cual
desaparece por completo la nueva deficiencia
neurolgica focal.
Los inotrpicos como la dobutamina o la
milrinona se pueden considerar en pacientes
que sufren nuevas deficiencias neurolgicas
que son resistentes a los bolos de lquidos y a

los vasopresores, o frente a la miocardiopata

inducida por hemorragia subaracnoidea.
Una vez desaparecida la deficiencia
neurolgica por accin del incremento
hemodinmico, el nivel tensional con el que
se logr la desaparicin total de la deficiencia
se debe mantener durante 48 - 72 horas,
evaluarlo despus cuidadosamente y
comenzar una lenta disminucin. Aunque
haya aneurismas sin ruptura ni reparacin, se
debe incrementar la presin arterial cuando
hay isquemia cerebral tarda, si se trata el
aneurisma culpable. Si el aneurisma roto no
fue reparado, se puede intentar el incremento
tensional cuidadoso, teniendo en cuenta que
la hipertensin (> 160/95 mm Hg) es un
factor de riesgo de ruptura mortal de
aneurisma.
Tratamiento endovascular de la isquemia
cerebral tarda
Cuando el incremento mdico de la volemia
no logra mejorar por completo las

deficiencias neurolgicas, se puede

considerar el tratamiento endovascular.
Aunque los pacientes que reciben tratamiento
precoz durante la isquemia cerebral tarda
tienen mejor recuperacin neurolgica, el
tratamiento endovascular profilctico en
pacientes asintomticos, an en presencia de
signos angiogrficos de espasmo, no mejora
la evolucin y tiene el riesgo de ruptura
arterial mortal.
COMPLICACIONES SISTMICAS
Hiponatremia e hipovolemia
La hemorragia subaracnoidea por aneurisma
se suele asociar con alteraciones del
equilibrio hidrolectroltico. Se produce
hiponatremia (sodio < 135 mmol/l) en el 30%
- 50% de los pacientes e hipovolemia en el
17% - 30%. Ambas pueden perjudicar la
evolucin.
La hipovolemia contribuye a la isquemia
cerebral tarda y al infarto cerebral tras la

hemorragia subaracnoidea por aneurisma.

Variables como la frecuencia cardaca, la
presin arterial, el equilibrio hdrico y los
valores plasmticos de sodio son los pilares
de la evaluacin de la volemia. Sin embargo,
estas variables no tienen mucha relacin con
la volemia en los pacientes con hemorragia
subaracnoidea por aneurisma.
An no se conocen bien cules son los
mecanismos responsables de la hiponatremia
y la hipovolemia posteriores a la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma. Varios factores
pueden contribuir al aumento de la natriuresis
y por lo tanto a la disminucin de la volemia:
aumento de las concentraciones del pptido
natriurtico, hiperactivacin del sistema
nervioso simptico y sndrome de
hipoaldosteronismo hiperreninmico.
Por ltimo, se pens que la encefalopata
perdedora de sal era un mecanismo clave en
la hiponatremia y la hipovolemia que se
producen tras la hemorragia subaracnoidea

por aneurisma. Al contrario del sndrome de

hormona antidiurtica inapropiada, que se
caracteriza por hiponatremia con volemia
normal o ligeramente aumentada, la
caracterstica de la encefalopata perdedora
de sal es la aparicin de hiponatremia en un
contexto de hipovolemia. En pacientes
neurolgicos y neuroquirrgicos graves, este
diagnstico diferencial es muy difcil,
especialmente en aqullos con hemorragia
subaracnoidea por aneurisma, en quienes la
evaluacin clnica del estado de los lquidos
no es fiable. Ambos sndromes podran
coexistir y contribuir a la aparicin de
hiponatremia tras la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma.
Hoff et al mostraron en dos estudios que la
evaluacin clnica del estado de los lquidos y
de la volemia no es precisa.
Las herramientas de monitoreo
hemodinmico pueden contribuir a orientar el
reemplazo de lquidos en esta poblacin.

Mutoh et al asignaron aleatoriamente a 160

pacientes dentro de las 24 horas de una
hemorragia para recibir tratamiento temprano
con lquidos vs tratamiento estndar (ie,
balance hdrico o presin venosa central). No
se hall diferencia en las tasas de isquemia
cerebral tarda (33% vs 42%; P = 0,33) o de
evolucin favorable (67% vs 57%; P = 0,22).
Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con
grado bajo (puntuacin WFNS 4 o 5), el
tratamiento temprano se asoci con menores
tasas de isquemia cerebral tarda (5% vs 14%;
P =0, 036) y con mejores resultados
funcionales a los 3 meses (52% vs 36%; P =
0, 026).
La restriccin de lquidos para tratar la
hiponatremia en la hemorragia subaracnoidea
por aneurisma ya no se recomienda debido al
aumento del riesgo de infarto cerebral por la
hipoperfusin hipovolmica.
La administracin profilctica de
mineralocorticoides limita la natriuresis, la

hiponatremia y la cantidad de lquidos

necesarios para mantener la normovolemia.
Las complicaciones ms frecuentes de este
tratamiento son mayores tasas de
hipopotasiemia e hiperglucemia, que se
pueden tratar fcilmente. Adems, se puede
emplear solucin salina hipertnica para
corregir la hiponatremia.
Complicaciones cardacas
Las complicaciones cardacas tras una
hemorragia subaracnoidea se relacionan con
la hiperactividad simptica y la disfuncin
mioctica inducida por las catecolaminas. La
fisiopatologa es compleja, pero las
complicaciones cardacas tienen un impacto
negativo significativo en estos pacientes.
Numerosos trabajos informan sobre cambios
en el electrocardiograma y hallazgo de
enzimas cardacas asociadas con la
hemorragia subaracnoidea por aneurisma.
Datos ms recientes de estudios de
ecocardiografa bidimensional mostraron que

la hemorragia subaracnoidea se puede asociar

tambin con alteraciones significativas de la
motilidad de la pared e incluso con shock
cardiognico.
El tratamiento es de apoyo. Se pueden
administrar vasopresores e inotrpicos para
incrementar la hemodinamia.
Complicaciones pulmonares
Se producen complicaciones pulmonares en
el 20% - 30% de los pacientes con
hemorragia subaracnoidea por aneurisma y se
asocian con mayor riesgo de isquemia
cerebral tarda y muerte. Las ms frecuentes
son el sndrome de dificultad respiratoria
aguda leve (27%), la neumona
intrahospitalaria (9%), el edema pulmonar
cardiognico (8%), la neumona por
aspiracin (6%), el edema pulmonar
neurognico (2%) y la embolia pulmonar
(1%).
TRATAMIENTO DE APOYO

La hipertermia, la hiperglucemia y el empleo

liberal de transfusiones se asociaron con
hospitalizaciones ms prolongadas, peor
evolucin neurolgica y mayor mortalidad en
pacientes con lesin cerebral aguda. La fiebre
no infecciosa es la complicacin sistmica
ms frecuente de la hemorragia
subaracnoidea.
Los antipirticos como el paracetamol y el
ibuprofeno no son muy eficaces para estos
pacientes, pero an as se deben administrar
como tratamiento de primera lnea.
A pesar de la falta de estudios aleatorizados
prospectivos sobre el tema, se mostr que el
descenso de la temperatura en estos pacientes
reduce el compromiso metablico, cualquiera
sea la presin endocraneal. Mantener la
normotermia (< 37.5C) parece razonable,
especialmente en pacientes con hemorragia
subaracnoidea por aneurisma en riesgo de o
con isquemia cerebral tarda.

Las normativas actuales recomiendan

enfticamente evitar la hipoglucemia,
(glucemia <80 mg/dl), pero sugieren
mantener una glucemia inferior a 180 - 200
mg/dl.
No hay un umbral claro para la transfusin en
pacientes con hemorragia subaracnoidea por
aneurisma. Las recomendaciones actuales
sugieren mantener la hemoglobina entre 8 y
10 g/dl.
Prevencin de la tromboembolia venosa
La incidencia de tromboembolia venosa tras
una hemorragia subaracnoidea por aneurisma
es muy variable, desde el 1.5% hasta el 18%.
La vigilancia activa con ecografa Doppler
venosa encontr trombosis venosas profundas
asintomticas en hasta el 3,4% de los
pacientes con hemorragia subaracnoidea por
aneurisma grave que reciban
tromboprofilaxis farmacolgica.

Un estudio retrospectivo de 170 pacientes,

efectuado por los autores de este artculo,
mostr que administrar frmacos para
prevenir la tromboembolia venosa (heparina
no fraccionada 5000 UI subcutneas cada 12
horas o dalteparina 5000 UI subcutneas
diarias), a partir de las 24 horas de iniciado el
tratamiento del aneurisma, era seguro.
Las recomendaciones actuales sugieren
aplicar dispositivos de compresin
intermitente en todos los pacientes antes del
tratamiento del aneurisma. La
tromboprofilaxis farmacolgica con un
heparinoide se puede iniciar 12 - 24 horas
despus del tratamiento del aneurisma.
TRABAJO EN EQUIPO
Los pacientes con hemorragia subaracnoidea
necesitan atencin integrada de diferentes
especialidades mdicas y de enfermera. Los
mejores resultados se logran con sistemas que
pueden trabajar en equipo con el objetivo

colectivo de intervencin rpida para reparar

el aneurisma, seguida de medidas para
reducir al mnimo la lesin cerebral
secundaria.
El concepto moderno de monitoreo cerebral
en este contexto se debe centrar en la
perfusin cerebral ms que en el dimetro
vascular. Aunque la bsqueda de nuevas
herramientas diagnsticas, pronsticas y
teraputicas contina, no hay un tratamiento
infalible para todos los pacientes. La
integracin y la aplicacin sistemtica de
muchos pequeos adelantos ser lo que a la
larga lograr mejores resultados.
*Resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira