Aneurismas cerebrales /malformaciones vasculares

cerebrales
Malformaciones vasculares cerebrales
Abril 25th, 2011 | Publicado en Aneurismas cerebrales /malformaciones vasculares
cerebrales
MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS (MAV)
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son malformaciones vasculares (en general
de alto flujo sanguineo), congnitas y consisten en un entrelazado o maraa de
arterias y venas malformadas en el cerebro. Se cree que se forman durante el desarrollo
fetal y ocurren en menos del 1 % de la poblacin. Pueden ubicarse en cualquier lugar
del cerebro o medula espinal.

Fig-Representacion esquemtica de malformaciones arterovenosas en diferentes lbulos

cerebrales
PRESENTACION CLINICA
Las MAVs pueden presentarse clinicamente con convulsiones y hemorragias cerebrales,
siendo esta presentacin la mas temida de todas. Generalmente son sangramientos
dentro del tejido (parenquima) cerebral (intraparenquimatosos) pero pueden presenter
hemorragia subaracnoidea tambin.
El sangramiento usualmente cursa con dolor de cabeza y puede o no asociarse con
nauseas, vmitos, prdida de consciencia, convulsiones y algun dficit neurlogico
motor, rigidez nucal o la combinacin de ellos. El examen clnico neurlogico del
paciente depender de la severidad del sangramiento.

Ante la sospecha clnica de una hemorragia de este tipo, el diagnstico se realiza a

travs de una TAC (Tomografia Axial Computarizada) la cual es positiva para confirmar
este tipo de sangramiento en prcticamente todos los casos. Al igual que con los
aneurismas, una vez confirmada la presencia de sangre en el cerebro o espacio
subaracnoideo, entonces la fuente del sangramiento debe ser identificada. En estos
casos, la RMN cerebral puede aportar informacin importante sobre la anatoma de la
malformacin vascular.

Fig-TAC cerebral mostrando importante hemorragia cerebral (flecha roja) , cuya causa
fue una MAV.

Fig-TAC cerebral con reconstruccion angiografica (vascular) de otro paciente

evidenciando malformacion vascular temporal posterior izquierda (flecha roja) .

Fig.Ejemplo de RMN cerebral evidenciando importante MAV frontal derecha (flecha

roja) con gigantes venas de drenaje (flecha amarilla)

Fig.Otro ejemplo de RMN cerebral evidenciando importante MAV frontotemporal

izquierda derecha profunda (flecha roja) con gigantes venas de drenaje (flecha amarilla)
En general el mtodo diagnstico standard definitivo e ideal para diagnosticar lesiones
vasculares (aneurismas, malformaciones vasculares, etc) es la arteriografia cerebral 4
vasos, en particular por su capacidad tridimensional de visualizar los diferentes vasos
arteriales en multiples proyecciones y fases de inyeccin de contraste, lo cual permite al
neurocirujano determinar la complejidad quirrgica, vasos en riesgo, planificar
abordajes, etc. Sin embargo, es un estudio invasivo que requiere de un equipo
experimentado especialista neuroradilogo intervencionista, el cual no siempre esta
disponible ni accesible en todas las instituciones. Bajo determinadas circunstancias, y en
particular si hay compromiso de la vida del paciente (como cuando existen hematomas
importantes que deben ser drenados quirrgicamente), la angiotac cerebral con
reconstruccin vascular puede proporcionar imgenes suficientemente buenas como
para proceder de inmediato sin esperar por una arteriografa cerebral.

Fig. Arteriografia cerebral de la arteria carotida interna izquierda en proyeccin frente

(AP) mostrando un ovillo de MAV (flecha roja) con una importante arteria nutricia
(flecha amarilla) nutriendo la malformacin.

Fig. Arteriografia cerebral de otro paciente a nivel de la arteria carotida interna derecha
tambien en proyeccin frente (AP) mostrando un ovillo de MAV (flecha roja)
Una vez diagnosticada la malformacion vascular, el paciente debe ser trasladado a una
Unidad de Cuidados Intensivos con experticia en el manejo de estos pacientes con el fn
de estabilizar la condicin del paciente, tratar los efectos de la hemorragia inicial y
determinar tratamiento definitivo temprano, dependiendo de las condiciones del
paciente.
Una consideracin muy importante para tomar decisiones de tratamiento de estas
lesiones es saber la historia natural del sangramiento. Ciertos datos de importancia
estn bien establecidos:

a) tienen en promedio un riesgo de sangramiento del 2-4% anual acumulativo (razn

por la cual aquellos pacientes mas jvenes tienen una mayor expectativa de vida y por
ello estn expuestos a mayor riesgo de sangramiento); b)las MAVs tienden a sangrar en
pacientes mas jvenes (entre 20-40 aos) que los aneurismas;c) en general el
sangramiento tiende a ser menos devastador que los aneurismas d) a diferencia de los
aneurismas, el vasoespasmo es raro; e) MAVs mas pequeas tienden a sangrar mas que
las mas grandes f) la mortalidad posterior a un sangramiento por MAV es menor que el
de los aneurismas (10%).
TRATAMIENTO DE LAS MALFORMACIONES VASCULARES
Hay varias modalidades de tratamiento existentes hoy en da:
1)Microciruga con craneotomia y remocin microquirrgica de la malformacin
vascular.

La microciruga utiliza tcnicas sofisticadas de ciruga con instrumentos muy delicados

bajo el microscopio para eliminar la malformacin. Su gran ventaja es que logra la cura
inmediata del paciente, sin embargo, usualmente son cirugas muy delicadas y
peligrosas. Si la malformacin es muy profunda, grande o est en un rea muy
elocuante, la microciruga no es una buena alternativa y hay que considerar otras
opciones.
2) Embolizacin (endovascular)- a travs de catteres muy pequeos y delgados que se
guian dentro de la arteria hasta la malformacin, esta es rellenada desde dentro de la
arteria con material especial (cemento) con el fn de ir sellando la luz de los vasos
anormales y con ello cerrar completamente el flujo a la malformacin.
Desafortunadamente esto es posible en las malformaciones muy peqeas o con muy
pocas arterias nutircias, por lo cual usualmente se utiliza como un adyuvante para la
microciruga o radiociruga para reducir el tamao y volumen de la malformacin

Fig.Esquema artstico mostrando un cateter (extremo inferior de la arteria) inyectando

material emblico a la MAV (representado en azul).
3) Radiocirugia Stereotactica-La radiociruga es un tratamiento muy especializado que
suministra una muy alta dosis de radiacin altamente conformada y guiada
estereotacticamente sobre la malformacin vascular. Se puede realizar comnmente con
el Gamma Knife (a travs de rayos gamma) o con un acelerador lineal LINAC a travs
de fotones. Es un procedimiento ambulatorio, no invasivo de mnimos riesgos y con un
altsimo potencial de cura para malformaciones pequeas (menosres de 2,5 cms). Es
ideal para malformaciones profundas en el cerebro, en areas elocuentes donde la
microciruga sera muy riesgosa. Tiene como desventaja que sus resultados (curacin o
cierre de la malformacin) ocurre a partir del 3 er ao de tratamiento, con lo cual los
pacientes quedan expuestos a los riesgos de sangramiento por ese perodo( para mayor
informacin sobre este tratamiento, ver seccin de Gamma knife en
www.leonardolustgarten.com y www.gammaknifevenezuela.com )
4) Tratamiento multidisciplinario- La mayoria de las malformaciones arteriovenosas
requieren de la combinacin de uno o varios de los tratamientos mencionados
anteriormente. Una vez evaluado clnicamente al paciente as como sus estudios
neuroradiolgicos, el neurocirujano en conjunto con el neuroradilogo, decidirn cual es
la(s) mejor alternativa de tratamiento para cada paciente en particular y debe
plantearsele a los familiares las diferentes alternativas terapeticas, sus pros y contras,
riesgos, potenciales complicaciones, etc y justificar su preferencia de una modalidad de
tratamiento sobre la otra.

HEMANGIOMAS CAVERNOSOS (MALFORMACIONES CAVERNOSAS)

Estas malformaciones son conocidas como malformaciones angiograficamente ocultas

ya que se aprecian perfectamente bien en RMN y TAC cerebral pero no se visualizan
en arteriografia convencional ya que no tienen un verdadero input arterial. Son como
un acmulo de vasos sinusoidales empaquetados formando pequeas (a veces grandes)
lesiones muy bien definidas y con un buen plano de clivaje. Su imagen radiolgica es
muy caracteristica y tipicamente presentan evidencia de mltiples microsangramientos
previos.
Su presentacin tpica es de convulsiones, dficit neurolgico o hemorragia o la
combinacin de estas.
Su riesgo de sangramiento ha sido controversial en la literatura neuroquirrgica pero se
sabe que es significativamente menor que el de las MAVs y usualmente es menos
catastrfico. Se estima el riesgo en alrededor de 0.5 % anual.

Fig-RMN cerebral evidenciando un tpico hemangioma cavernoso a nivel del lbulo

temporal izquierdo (flecha roja)

Fig-RMN cerebral mostrando otro hemangioma cavernoso (flecha roja) a nivel de lnea
media y con extensin inferior hacia el tallo cerebral lbulo temporal izquierdo
TRATAMIENTO
1) Microciruga con craneotomia y reseccin microquirrgica del hemangioma
cavernoso. La microciruga utiliza tcnicas sofisticadas de ciruga con instrumentos
muy delicados bajo el microscopio para remover la malformacin. Su gran ventaja es
que logra la cura inmediata del paciente. En muchos casos se utiliza la stereotaxia o
neuronavegacin cerebral para ubicar la lesin dentro del cerebro durante la ciruga.
2) Radiocirugia Stereotactica-Este tratamiento ha sido algo controversial para los
hemagiomas cavernosos y en general se reserva para aquellas lesiones muy profundas
en el cerebro (y por ello inaccesibles a la ciruga) y para aquellos pacientes que han
presentado al menos dos sangramientos previos. La radiociruga es un tratamiento muy
especializado que suministra una muy alta dosis de radiacin altamente conformada y
guiada estereotacticamente sobre la malformacin vascular. Se puede realizar
comnmente con el Gamma Knife (a travs de rayos gamma) o con un acelerador lineal
LINAC a travs de fotones. Es un procedimiento ambulatorio, no invasivo de mnimos
riesgos ( para mayor informacin sobre este tratamiento, ver seccin de Gamma knife
en www.leonardolustgarten.com y www.gammaknifevenezuela.com )
3) La embolizacin no tiene ninguna utilidad ni indicacin para estas lesiones.
ANGIOMAS VENOSOS
Estas malformaciones vasculares son simplemente dilataciones venosas que adoptan
tipicamente la forma de una medusa, de alli que sean reconocidas por su morfologia
tpica de caput medusae . Se pueden apreciar bien en RMN y TAC con
reconstruccin angiogrficas as como en arteriografia cerebral convencional. Su
imagen radiolgica es muy caracteristica.
Su presentacin puede ser por convulsiones, algun dficit neurolgico o una hemorragia
(afortunadamente muy poco frecuente) o la combinacin de estas. Generalmente son
hallazgos casuales.
Su riesgo de sangramiento se sabe que es muy bajo (menos del 0.5 % anual) y
usualmente no es catastrfico.
TRATAMIENTO
A diferencia de las otras malformaciones vasculares, en general, no se indica ningun
tratamiento (ni quirrgico, endovascular ni radiacin) para estas lesiones. Aun cuando
son venas anormales, se cree que ellas forman parte del sistema de drenaje venoso
normal del cerebro por lo cual su tratamiento pudiera ocasionar consecuencias
desastrosas significativas.

Aneurismas cerebrales-Hemorragia Subaracnoidea

(HSA)

Febrero 8th, 2010 | Publicado en Aneurismas cerebrales /malformaciones vasculares

cerebrales
ANEURISMAS CEREBRALES- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Un aneurisma cerebral, como el de cualquier otro lugar del cuerpo (aorta abdominal,
etc) consiste en la dilatacin anormal de la pared arterial,ocurriendo con mayor
frecuencia en la bifurcacin de las arterias cerebrales. En la medida que el aneurisma se
va dilatando con el tiempo, su pared se va adelgazando (como cuando se infla una
bomba) y puede romperse produciendose un tipo de sangramiento llamado hemorragia
subaracnoidea (HSA). Los pacientes que tienen un aneurisma intracraneal que se rompe
al espacio subaracnoideo causando una hemorragia en este compartimiento, enfrentan
un riesgo inmediato de muerte y/o dficit neurolgico severo. Dado que la hemorragia
subaracnoidea es afortunadamente poco comn (se estima 1 en 10,000 Americanos por
ao), muchos mdicos pudieran no estar al tanto de las diferentes alternativas
teraputicas disponibles en la actualidad.

Clasicamente, los pacientes que sobreviven al sangramiento reportan haber tenido el

peor dolor de cabeza de su vida. El dolor de cabeza puede o no asociarse con nauseas,
vmitos, prdida de consciencia, convulsiones y algun dficit neurlogico motor,
rigidez nucal o la combinacin de ellos. El examen clnico neurlogico del paciente
depender de la severidad del sangramiento. Un 40 % de pacientes reportan haber
tenido un dolor de cabeza (cefalea centinela) dos semanas antes de la hemorragia
subaracnoidea. Esto corresponde a pequeas fugas de sangre del aneurisma antes de
romperse.
Ante la sospecha clnica de una hemorragia de este tipo, el diagnstico se realiza a
travs de una TAC (Tomografia Axial Computarizada) la cual es positiva para confirmar
este tipo de sangramiento en aproximadamente 95 % de los casos. Si la misma es
negativa pero existe una fuerte sospecha clnica, entonces una puncin lumbar est
indicada (hay muy poca evidencia clnica en la literatura de que la puncin lumbar
pudiera aumentar el riesgo de ruptura). Una vez confirmada la presencia de sangre en el
espacio subaracnoideo, entonces la fuente del sangramiento debe ser identificada. En

general, en adultos, los aneurismas cerebrales son la causa mas frecuente de

hemorragias subaracnoideas espontaneas, seguidas de malformaciones arteriovenosas.

Fig-TAC cerebral evidenciando hemorragia subaracnoidea difusa (la flecha roja indica
sangre)

Fig-TAC cerebral evidenciando hemorragia subaracnoidea difusa pero de mayor grosor

y cantidad que el anterior (la flecha roja indica sangre)

Fig-TAC cerebral evidenciando un caso extremo de una hemorragia subaracnoidea

(flecha amarilla) complicada con una impresionante hemorragia intracerebral (flecha
roja).
Los mejores resultados y el estudio standard hasta el momento es una arteriografa
cerebral 4 vasos, sin embargo hoy en da, las nuevas tecnologas imagenlogicas
bidimensionales no invasivas tales como Angiotomografia (angioTAC) o
angioResonancia (angioRMN) proveen extraordinarias imgenes que pudieran permitir
tomar decisiones de tratamiento.

Fig. Ejemplo de una arteriografia cerebral en proyeccin lateral mostrando un

aneurisma (flecha) de la arteria carotida interna derecha a nivel de la comunicante
posterior

Fig. Ejemplo de una arteriografa cerebral en proyeccin P-A (de frente) a nivel de la
arteria cartida interna derecha indicando aneurisma irregular multilobulado (flechas) a
nivel de la bifurcacin de la arteria cerebral media

Fig.-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstruccin vascular en proyeccin

axial de un paciente sin lesiones.

Fig.-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstruccin vascular en proyeccin

sagital de un paciente sin lesiones.

Fig.-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstruccion vascular en proyeccin

coronal (de frente) mostrando un aneurisma a nivel de la arteria cerebral media
izquierda (flecha roja).

Fig.-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstruccion vascular en proyeccin

axial mostrando claramente un aneurisma (flecha amarilla) a nivel de la bifurcacin de
la arteria cerebral media derecha. Ntese la sombra de un gran hematoma (flechas rojas)
asociado.

Fig-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstruccion vascular del paciente

anterior en proyeccin coronal mostrando claramente un aneurisma (flecha amarilla) a
nivel de la bifurcacin de la arteria cerebral media derecha. Ntese la sombra de un gran
hematoma (flechas rojas) asociado.
El mtodo diagnstico standard definitivo e ideal para diagnosticar lesiones vasculares
(aneurismas, malformaciones vasculares, etc) es la arteriografia cerebral 4 vasos, en
particular por su capacidad tridimensional de visualizar los diferentes vasos arteriales en
multiples proyecciones y fases de inyeccin de contraste, lo cual permite al
neurocirujano determinar la complejidad quirurgica, vasos en riesgo, planificar
abordajes, etc. Sin embargo, es un estudio invasivo que requiere de un equipo
experimentado especialista neuroradilogo intervencionista, el cual no siempre esta
disponible ni accesible en todas las instituciones. Bajo determinadas circunstancias, y en
particular si hay compromiso de la vida del paciente (como cuando existen hematomas
importantes que deben ser drenados quirrgicamente), la angiotac cerebral con
reconstruccin vascular proporciona imgenes suficientemente buenas como para
proceder de inmediato sin esperar por una arteriografa cerebral (ver ejemplos
anteriores).
En general, una vez diagnosticada la hemorragia, el paciente debe ser trasladado a una
Unidad de Cuidados Intensivos con experticia en el manejo de estos pacientes con el fn
de estabilizar la condicin del paciente, tratar los efectos de la hemorragia inicial y
minimizar un resangramiento al determinar tratamiento definitivo temprano,
dependiendo de las condiciones del paciente.
Las dos complicaciones mas frecuentes y temibles posteriores a una hemorragia
subaracnoidea por aneurismas son el resangramiento y el vasoespasmo arterial. El
resangramiento ocurre en un 30% de los pacientes en las primeras dos semanas y el
50% de las hemorragias son mortales. El vasoespasmo suele ocurrir a partir del 4to dia
del sangramiento y si es lo suficientemente severo, conlleva a areas de isquemia e
infarto cerebral en el territorio arterial comprometido. Debido a estas complicaciones y
sus potenciales consecuencias, la tendencia actual es la de tratar en forma definitiva a

los aneurismas en etapas agudas, siempre y cuando las condiciones clnicas del paciente
as lo permitan.
Una consideracin muy importante para tomar decisiones de tratamiento de los
aneurismas, es conocer su historia natural. Ciertos datos de importancia estn bien
establecidos:
Tienen en promedio un riesgo de sangramiento del 2-4% anual acumulativo (razn por
la cual aquellos pacientes mas jvenes tienen una mayor expectativa de vida y por ello
estn expuestos a mayor riesgo de sangramiento); tienden a sangrar en pacientes mas
viejos (mayores de 40 aos) que los de MAVs ; el sangramiento tiende a ser mas
devastador y la mortalidad posterior a un sangramiento por aneurisma se estima en
30%.
Un estudio realizado en la dcada de los 60 (cuando la ciruga de aneurismas era muy
riesgosa y por ello los pacientes eran manejados conservadoramente) determin lo
siguiente: De cada 100 pacientes con HSA manejados conservadoramente (sin ningn
tratamiento quirrgico), 15 fallecan antes de llegar al hospital. De los 85 restantes,
otros 15 fallecan en las primeras 24 horas en el hospital. De los 70 restantes, otros 15
moran en las primeras 2 semanas. De los 55 restantes, otros 15 moran entre las
primeras 2 semanas y 2 meses, y de los siguientes 40 sobrevivientes, otros 15 fallecan
entre los 2 meses y 2 aos, sobreviviendo solamente 25 personas al cabo de 2 aos. Esta
estadstica fue clsicamente conocida como la regla de los 15. Aun cuando esta no es
la realidad hoy en da, si evidencia lo grave que son los aneurismas cerebrales y justifica
cualquier tratamiento para evitar nuevos sangramientos.
TRATAMIENTO DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES
No hay duda de que un aneurisma roto con sangramiento subaracnoideo debe ser tratado
de inmediato pero este debe ser ofrecido con mucha cautela. Hay dos modalidades de
tratamiento existentes hoy en da:
1) Microciruga con craneotomia y clipaje quirrgico del cuello aneurismtico con
un clip especial

Fig-Craneotomia- se remueve una ventana sea para entrar al crneo y cerebro. El

flap seo es colocado de nuevo al final de la ciruga.

Fig-Ilustracin esquemtica de un aneurisma siendo clipado quirurgicamente. El clip se

coloca en el cuello del aneurisma.

Fig-Ilustracin esquemtica de un aneurisma roto clipado quirurgicamente. El clip est

en el cuello del aneurisma.

Fig-Visin bajo microscopio de la diseccin del fondo de un aneurisma (flecha negra)

Fig-Visin bajo microscopio del aneurisma clipado

Fig-Visin bajo microscopio del aneurisma clipado a nivel de la arteria cartida interna
(flecha negra). Ntese el nervio ptico debajo (flecha amarilla)
2) Colocacin endovascular de alambres (coils) dentro del aneurisma .
El coiling (colocacin de pequeos alambritos enrollados) dentro del saco aneurismtico
por va endovascular ha demostrado ser una forma muy efectiva de tratamiento y un
importante adyuvante a la ciruga que ha ganado mucha popularidad en la ltima
dcada, en particular por el hecho de que para rellenar el aneurisma no hay necesidad de
abrir el craneo ya que se hace a travs de un cateter dentro de la arteria. Sin embargo,
esta tcnica tiene como contrapartida el hecho que en un porcentaje no despreciable de
casos se vuelve a permeabilizar el aneurisma, requiriendo entonces o una segunda
embolizacin o clipaje quirrgico. Las caractersticas particulares del aneurisma, la
relacin domo/cuello (dificil si la relacin es menos de 1.5:1) , anatomia arterial del
paciente pueden ser containdicaciones para el coiling de pacientes, as como el tamao
del aneurisma (los estudios han demostrado menor xito en obtener oclusin completa
de los aneurismas mayores de 8-10 mms y con cuellos mas anchos de 4mm).

Fig-Representacin esquemtica de la introduccin endovascular de coils dentro del

aneurisma.

Fig-Representacin esquemtica del aneurisma lleno y empaquetado de coils.

Fig-Otro ejemplo esquemtico de la introduccin endovascular de coils dentro del

aneurisma.
Aun cuando el tratamiento definitivo de los aneurismas sigue siendo muy controversial,
el consenso entre los neurocirujanos (y en la literatura neuroquirrgica) es que la ciruga
a travs de la craniotomia y clipaje aneurismtico es la forma ms definitiva de resolver
el problema en un 90 % de los pacientes. A pesar de los riesgos de la microciruga (muy
bajos hoy en da), el clipaje aneurismtico consigue esencialmente curar de manera
definitiva el problema, con una tcnica que ha traspasado la barrera del tiempo en
demostrar su efectividad y eficiencia.
Una vez evaluado clnicamente al paciente as como sus estudios neuroradiolgicos, el
neurocirujano en conjunto con el neuroradilogo decidirn cual es la mejor alternativa
de tratamiento para cada paciente en particular y debe plantearsele a los familiares las
diferentes alternativas terapeticas, sus pros y contras, riesgos, potenciales

complicaciones, etc y justificar su preferencia de una modalidad de tratamiento sobre la

otra.