Psicoterapia Focalizada en los Vínculos:

Intervención terapéutica en los trastornos del apego

Diego Figuera Alvarez

Psiquiatra. Psicoterapeuta.
Director del Hospital de Día Ponzano
Instituto de Psiquiatría y Salud Mental
Hospital Clínico San Carlos
 Evidencia vs experiencia

Todas las teorías que nosotros armamos son bastante limitadas en el

momento de encontrarnos con los pacientes, de modo tal, que la teoría ordena
lo que el paciente desordena, allí hay una frescura muy particular de la
situación clínica y es que se escapa de los bordes de la pagina del libro

Fiorini, H. (1999)
El paradigma como guión invisible

Un psicoterapeuta (de la corriente que sea) usualmente suele no ser

consciente de que percibe, piensa, y escribe desde una determinada
perspectiva o paradigma.
Esto co-determina el curso de la terapia.

El paradigma opera como un guión invisible.

Juri, L. (2011)
Pensamiento Complejo

El pensamiento complejo debe cumplir condiciones muy numerosas para

ser complejo: debe de unir el objeto al sujeto y a su entorno; no debe
considerar al objeto como objeto, sino como sistema/organización…
Debe respetar la multidimensionalidad de los seres y de las cosas.
Trabajar/dialogar con la incertidumbre, con lo irracional…
No constituye una latitud fija del conocimiento, sino una travesía de
descubrimientos infinitos…marcados por un cierto grado de desorden
permanente y de imprevisibilidad…
Enfoque transdisciplinario y holístico

Morin, E. (1990)
 Epistemologías actuales como sistemas abiertos

Sistemas abiertos…. que incorporan cambios desde el exterior,

sistemas que intercambian con su entorno y pasan a constituir
ecosistemas, que no se someten a cálculos de predicción, sino que
siempre pueden producir sorpresa, es decir, novedad.
No se rigen por ninguna linealidad causal.

En psicología y psicoterapia manejamos sistemas abiertos en interjuego

permanente.

. Fiorini, H. (1999)
Subjetividad

• Lo que ve un hombre depende tanto de lo que mira como lo que su experiencia

visual y conceptual previa le ha preparado a ver (Kuhn, 1962)

• La subjetividad es inevitable en el usuario de paradigmas, sobretodo en ciencias

sociales.

• La subjetividad es clave para entender un acontecimiento vivido y es la base para

entender el momento presente en psicoterapia (Stern, 2017)

• La propia perspectiva y los valores del psicoterapeuta influyen en las actitudes del
paciente (Bowlby, 1979)

• Una epistemología que no se adhiere a la noción de neutralidad absoluta del

observador, considera que el psicoterapeuta selecciona los datos reforzando lo
previsto y desechando lo anómalo (Juri, 2011)
Intersubjetividad:
comunicación y crianza cooperativa

• Interioridad compartida y resonancia emocional que nos hace humanos, de

base innata y lenguaje fundamentalmente corporal. (Levine, 2018)
• Intersubjetividad y apego: La capacidad humana de leer emociones y la
crianza cooperativa son primarias, producto de la evolución. (Cortina et al en Torres
compl, 2014)

• El desarrollo del apego, diseñado para la protección, y la intersubjetividad

para la comunicación y la cooperación avanzada, están íntimamente ligados.
(Cortina y Marrone, compl, 2017)

• Las facultades de comunicación intersubjetivas mas desarrolladas

(mentalización o función reflexiva) son una función avanzada de las relaciones
de apego. (Fonagy 2002; Stern, 2017)
• La comunicación intersubjetiva y los tipos de cooperación avanzada
coevolucionaron. (Tomasello, 2010)
Intersubjetividad, apego y cultura

• La evolución a puesto a cargo de la relación de apego y la intersubjetividad,

la construcción social del cerebro y la mente humanas.
• La crianza cooperativa puso en marcha formas de cooperación avanzada,
germen de las habilidades intersubjetivas y las normas culturales igualitarias.
• La intersubjetividad tiene una base motivacional innata, independiente de la
del apego.
• Con ello tenemos capacidad de conocimiento relacional implícito de manera
intuitiva y automática dentro de cada cultura y sociedad.
• Se asocia con la participación de varias figuras de apego que promueven la
exploración y el desarrollo de comunicaciones intersubjetivas cooperativas.
Cortina; Liotti; Silberstein, en Torres, 2014; Cortina y Marrone, 2017; Tomasello, 2010; Lyons-Ruth, 2006;
Stern, 1985, 2017; Trevarthen, 1988; Fonagy 2007; Porges 2011
Sistemas motivacionales humanos

• Aportes científicos interdisciplinarios: biología, psicología, etología,

sociología y neurociencias.
• Las motivaciones básicas operan como sistemas interrelacionados dentro
de una perspectiva del desarrollo evolutivo.
• La motivación básica del ser humano es la necesidad de relacionarse con
los demás.
• El individuo construye su mundo interno en el complejo contexto de sus
relaciones familiares y sociales.
• Afectan a las relaciones interpersonales a lo largo del ciclo vital.
• Se organizan de manera jerárquica según la fase evolutiva.
• Funcionan en un marco cibernético con mecanismos de retroalimentación.
• Tiene utilidad para su aplicación en las intervenciones clínicas.

(Cortina y Marrone, compl., 2017)

Sistemas motivacionales interpersonales
El cuerpo habla: incorporación de la terapias corporales

• El cuerpo habla a aquellos que saben escucharlo (Ogden et al, 2016)

• La expresiones no verbales describen el “terror mudo” del trauma y el legado de las
dinámicas tempranas u olvidadas con las figuras de apego. (Van der Kolk, 2015)
• El hemisferio derecho, responsable del procesamiento corporal y emocional implícito,
domina el comportamiento humano. (Schore, 2011)
• La dependencia exclusiva en la terapia verbal limita la eficacia clínica.
• Se precisa un cambio de paradigma que tenga en cuenta la dominancia de los procesos
implícitos no verbales y basados en el cuerpo, frente a los explícitos, verbales y
lingüísticos. (Boon et al, 2014; Levine, 2018; Ogden, 2016; Van der Kolk, 2015)
• Las primeras experiencias se recuerdan como procesos subsimbólicos que operan en
sistemas sensoriales, motores y somáticos que influyen en la estructura del cuerpo en si
misma. (Van der Kolk, 2015)
Una definición operativa de la mente

•Partimos de la idea errónea de que todos tenemos mas o menos la misma

mente consecuencia de la herencia filogenética. Cada cual tiene la suya.

•Lo que heredamos es la disponibilidad neurobiológica para crear una mente

buscando otras para conectar (neuroplasticidad cerebral).

•Es un proceso afectivo-cognitivo que emerge de lo corporal y de las

relaciones significativas con otros sujetos. (intersubjetividad y apego).

•Es necesario desarrollar una mutualidad: intimidad y reciprocidad.

•Tiene la función de crear y regular los patrones en el flujo de energía y de

información de la vida real, dentro de una cultura. (epigenética).

(Martinez en Cortina y Marrone compl. 2017)

Intencionalidad compartida: la formación de la mente
 Psicología/patología del desarrollo
• Meta-paradigma (ninguna teoría por si sola puede explicar todo)

• Basada principalmente en estudios longitudinales de relación dinámica

individuo-ambiente. (Harvard y Minnesota)

• Factores de riesgo (psicopatología) y de protección (resiliencia), son productos

del desarrollo.

• Múltiples niveles de análisis (contexto del cuidado): internalización de la

experiencia (la fantasía viene después).

• Ilustra la importancia de las relaciones tempranas en el desarrollo posterior de

la enfermedad mental, la normalidad y la salud.

• La teoría del apego es una teoría de las vías del desarrollo normal y sus
desviaciones.
 Hacia modelos relacionales integrados

• La personalidad es el resultado de la negociación entre las cualidades

temperamentales innatas del niño (sensibilidad, sociabilidad, cambios de
humor,…) y las experiencias que el niño en desarrollo afronta tanto en el seno
de su familia como con sus compañeros.
• La herencia genética tiene un profundo impacto sobre nuestro desarrollo,
determinando las características innatas de nuestro sistema nervioso y el
modo en que reaccionaremos con las otras personas.
• Por su parte, la experiencia también influye directamente en el desarrollo
infantil, ya que es capaz de activar determinados genes y, en consecuencia, de
modelar nuestra estructura cerebral (plasticidad)
• La oposición entre naturaleza y cultura es falsa porque, para el desarrollo
optimo de los niños, la naturaleza (la genética) necesita de la cultura (la
experiencia). De ese modo los genes y la experiencia colaboran
estrechamente para llegar a modelar quienes somos. (epigenética)

Daniel J. Siegel y Mary Hartzell , Ser padres conscientes, Edic. La Llave, 2005
Modelo
vulnerabilidad • Factores
interrelacionados.
-estrés • Se influencian
mutuamente.
• Complejidad.
• Protección vs
riesgo.
• Vulnerabilidad vs
resistencia.
Trabajo en equipo multidisciplinar

Hoy la ciencia se desenvuelve a partir de trabajos mancomunados e

interdisciplinares. El desarrollo científico es un trabajo de equipo y no de
arrebatos personales y personalistas, con colectivos conformados por
disímiles ideas y saberes que se confrontan para llegar a una conclusión
aceptada y aceptable.

Facundo Manes (2015)

Hacia una Psicoterapia Focalizada en los Vínculos

• No existe como tal una Terapia Focalizada en los Vínculos manualizada y

con estudios de evidencia.

• La Terapia Basada en el Apego (Holmes 2009; Wallin 2012; Juri, 2011; Sroufre, 2014) y la Terapia
Familiar Focalizada en el Apego (Hughes 2007) son aproximaciones recientes
todavía en desarrollo.

• Si existen múltiples enfoques psicoterapéuticos que utilizan como

paradigma principal la teoría del apego que centra en los vínculos tanto su
campo de acción terapéutica, como ser la base del proceso de cambio.
(Bowlby, 1988; Marrone, 2009, 2014; West et al, 1999; Yarnoz, 2008; Winston, 2009; Liotti, 2008; Shane & Shane, 2002;
Slade el al,1999; Holmes, 2009; Gumley 2009; Ogden 2009; Greenberg, 2005; Siegel, 2007, 2011; Beebe, 2010; Broussard,
2010; Wallin , 2012; Torres et al, 2014; Figuera en Cortina y Marrone, 2017)
Hacia una Psicoterapia Focalizada en los Vínculos

• Todavía hay más enfoques que otorgan una gran importancia a lo vincular
para entender la psicopatología y como aporte fundamental en la teoría de
la técnica psicoterapéutica. (Whitaker, 1988; Bowen 1991; Fonagy, 2004, 2009; Stone, 2009; Stolorow et al;
2004; Bleichmar, 2008; Dio Bleichmar, 2005; Gunderson, 2002; Gabbard, 2004; Kernberg, 2006; Schore, 2002, 2006; Safran et
al, 2005; Coderch, 2001; Teicher, 2002; Nemirovsky, 2007; Keitner, 2010; Levenson, 2010; Cassidy, 2010; Murray, 2010;
Berlin, 2011; Erskine et al, 2012; Weissman et al, 2013; Torres et al, 2014)

• La mayoría de enfoques integradores actuales se estructuran sobre

hallazgos interdisciplinares basados en pruebas aportadas por disciplinas
científicas convergentes. (Van der Kolk, 2015)
Psicoterapia Focalizada en los Vínculos:

Enfoque basado en la experiencia del Proyecto Ponzano (hospital de día para

primeros episodios psicóticos y otros TMG):

1 - La psicología del desarrollo normal y patológico (Stern, 1995, 2004; Meltzoff, 2002,
Trevarthen, 1992, 2004; Tronick, 1978, 2004; Beebe, 2004, 2010; Baron-Cohen, 1996; Brazelton, 1993; Zeanah, 1989: Emde,
1996; Erikson, 1956, Piaget, 1963; Schore, 2006; Dio Bleichmar, 2005; Siegel, 2007, 2010; Van der Kolk, 2015)

2 - La teoría del apego de orientación psicoanalítica (Bowlby, 1973, 1980, 1986, 1988;
Ainsworth 1978; Main, 2001; Beebe, 1994, 2010; West, 1999; Marrone, 2009, 2014; Fonagy, 2004; Yárnoz, 2008; Cortina,
2006, Westen, 2007; Winston, 2009; Holmes, 2009; Wallin, 2012; Juri 2011; Torres et all, 2014)

- La teoría del apego de orientación mas cognitiva (Crittenden, 2002; Liotti, 2008; Sroufe,
1984, 2014; Lyons-Ruth, 2004, 2008; Gumley, 2009; Ogden 2009)
Psicoterapia Focalizada en los Vínculos:

3 - Otras teorías psicoanalíticas:

• Teoría de las relaciones objetales (Kernberg, 1975, 1984, 2006; Winnicott, 1965, 1971, 1989;
Mahler, 1972; Foelch 2014)

• Psicología del self (Kohut, 1971; Meares, 1992; Benito, 2007; Nemirovsky 2007)

• Psicoanálisis relacional e intersubjetivo (Storolow & Atwood, 1994, 2004; Mitchell, 1988, 1993;
Safran, 2005, Bleichmar, 2005, 2006; Dio Bleichmar, 2005; Benjamin, 1997, Coderch,2001; Westen 2005; Blatt, 2006;
Hughes, 2007)

• Psicoanálisis multifamiliar (Garcia Badaracco 1999)

Psicoterapia Focalizada en los Vínculos

4 - Las neurociencias (Cozolino, 2002; Schore, 2002, 2006; Damasio, 2005, Pinker, 1997, 2003; Kandel,
2007, Rizzolatti, 2006; Sloms 2004; Porges, 2011; Ansermet, Magistretti, 2006, 2011; Gallese 2007; Marcus, 2005;
Iacoboni, 2009; Linden, 2010; Siegel, 2007, 2011, Manes, 2015; Van der Kolk, 2015)

5 - Otras teorías en las que se incluye el trabajo centrado en el vínculo

familiar, el trauma y el contexto sociocultural:
• sistémicas (Bowen, 1991; Rodriguez-Gonzalez & Martinez 2015)
• experiencial (Whitaker 1988)
• exsistencial (Yalom ,1984)
• sensoriomotriz y otras terapias corporales (Ogden, 2009, 2016; Van Der Kolk, 2017;
Levine, 2018)

• integrativas (Cullberg, 2007; Erskine, 2012)

Aproximación a la teoría del apego de interés para la PFV

• Puede informar del trabajo clínico en una amplia variedad de problemas y

patologías a lo largo del ciclo vital, siendo compatible con los diferentes enfoques
terapéuticos (Yarmoz 2008; Liotti 2008; Fonagy 2002; Marrone 2001; Wstern 2005; Byng-Hall 1995; Wallin 2012; Torres compl, 2014,
)

• Esta perspectiva está presente en las neurociencias. (Pally, 1998; Solms, 2004; Gallese, 2006; Rizzolatti,
2006;Porges, 2011; Odgen; Fisher; 2016)

• En la ciencia cognitiva. (Frith, 1995; Crittenden, 2002; Liotti, 2008; Andreasen, 2008; Gumley, 2009; Bentall 2010)

• Las ciencias sociales. (Sroufe, 1977, 2014; Vaux, 1988; Cramer, 1990)

• El psicoanálisis (Bowlby, 1969-1989; Fonagy,1996-2002; Marrone, 2009, 2014; Westen, 2005; Bleichmar,2006; Stern 2017)

• En perspectivas integradoras del desarrollo humano (Siegel, 1999, 2010, 2012; Gamarnik, 2005; Erskine,
2012; Figuera, 2015; Odgen, Fisher, 2016)
• .
Teoría del apego en la PFV

• Por tanto puede ser estudiada desde su complejidad, en sus distintos

aspectos, con una óptica multidisciplinar:

• Como teoría de las relaciones, estudia la competencia relacional y la

cognición social (Penn, 2008; Tomasello 2010) en la vida adulta, que surgen a partir de
los patrones de apego de la infancia (Cortina y Marrone cpmpl. 2017; Holmes 2009; Wallin 2012;
Marrone 2014; Torres el al 2014; Tello et al 2015)

• Aporta la base intersubjetiva e interpersonal y de transmisión

transgeneracional para la función reflexiva y la teoría de la mente (Andreasen,
2008; Fonagy, 2004; Frith 1999; Bentall 2011; Tello et al 2015)
 Teoría del apego en la PFV

• Como una teoría del desarrollo humano (Yarmoz,2008; Torres et al., 2014) desde una
perspectiva prospectiva (estudios longitudinales), capaz de integrar conceptos
psicodinámicos, cognitivos y conductuales, con claras implicaciones para la
salud (resiliencia) y la patología (vulnerabilidad). (Crittenden, 2002; Marrone,2009; 2014)

• Como una teoría de los sistemas motivacionales humanos en un marco

evolutivo darwiniano, que tienen el objetivo común de colaborar a la
supervivencia tanto del individuo como de la especie. (Bowlby 1988; Fonagy, 2002; Cortina,
2007; Marrone, 2009; Bleichmar,2007; Yarmoz, 2008; Juri, 2011)

• Como una teoría de los afectos (Marrone 2009; Bleichmar, 2007; Fonagy,2002; Schore, 1994) actuando
como sistema inmunológico psicológico: seguridad y regulación afectiva
interpersonal e interna (Holmes 2009)
Importancia de la teoría del apego para el TMG

• Es una teoría evolutiva de la competencia narrativa. La vida psicológica

queda reflejada en historias. De la SE a la AAI : desarrollo de la función
reflexiva. (Fonagy, 2004; Holmes 2009; Marrone, 2014; Torres et al 2014; Tello et al 2015)

• La autoestima y la seguridad del apego están íntimamente vinculadas. Los

modelos de la figura de apego y del self son transacionales. (Fonagy, 2004)

• La T del apego es una teoría binaria o de polaridades: aproximación-

evitación; seguridad-inseguridad; apego-pérdida, anaclitico-introyectivo (Blatt
2008). Dentro de un espectro dimensional.
La evolución del apego
Estilos de apego y función reflexiva

•La mentalización o FR es una función específica de la regulación afectiva.

•Hay una relación directa entre apego seguro y función reflexiva

(mentalización), siendo fundamental la internalización de la imagen del
cuidador como un ser intencional, quedando trazada así la organización del
self del infante y explicando la influencia de la sensibilidad del cuidador en
la regulación emocional y cognitiva. (Fonagy, 2001; Gabbard,2002; Clarkin, 2006; Lopez Garza, 2004;
West et al, 1999; Liotti, 2008; Gumley, 2009; Juri, 2011; Wallin 2012)
Función reflexiva y regulación afectiva

• Es necesaria una contribución cognitiva a la regulación.

• La mentalización es la categoría superior que incluye la autorregulación. (de

corregulación en el niño a autorregulación adulta)

• La función reflexiva, al igual que la autorregulación no se ocupa

necesariamente de los afectos. Sin embargo, en la medida en que se ocupa de
ellos, la experiencia afectiva será procesada de un modo más complejo.

• De la misma forma que la función reflexiva genera un nuevo interés en la

mente propia, la mentalización de los afectos genera una relación nueva con
los propios afectos
Apegos inseguros, trauma y función reflexiva

• Las limitaciones en la función reflexiva pueden provenir de múltiples vías

(incluida la vulnerabilidad biológica) siendo las anomalías en el seno familiar
solo una más.

• El trauma afecta la función reflexiva a dos niveles:

1) Por una parte elimina en el niño el incentivo emocional para ver la

perspectiva del otro, a causa de la hostilidad de la postura intencional de
este otro.

2) Por las limitaciones en el desarrollo del self del niño impuestas por un
adulto que no reconoce el sentido de intencionalidad del niño. (Fonagy 1999,
2004; Tello et al 2015)
Función reflexiva y trauma relacional

• Historia de desatención, negligencia y/o abuso sexual o físico.

• Además, se priva al niño de la resiliencia proporcionada por la capacidad de

comprender y superar una situación traumática interpersonal.

• Por tanto, los sujetos traumatizados por el entorno familiar son vulnerables
por una parte en términos del efecto de inadaptación a largo plazo de su
reacción al trauma y, por otro, por su capacidad limitada para enfrentase a
nuevas situaciones traumáticas (retraumatización). (Fonagy 2004, Marrone, 2014; Torres et al
, 2014)
Función reflexiva en apegos inseguros

• En algunos trastornos de personalidad, los MOI carentes de reflexividad son

los que dominan la conducta cuando aparece un elemento de conflicto en la
relación interpersonal, ya que es el conflicto lo que obliga a tener en cuenta
tanto los deseos del propio self como los del otro. (Marrone, 2014; Torres, 2014)

• Si un individuo tiene cierta vulnerabilidad en su capacidad de mentalización,

ante un conflicto no encontrará la afirmación de su postura intencional que
necesita (el reconocimiento y aceptación de sus intenciones), con lo que no
conseguirá tener el sentido de propiedad de sus acciones.

• Esto puede derivar en conductas desafiantes, como un intento de lograr el

sentido de agencia del self. (Fonagy 2004; Juri 2011)
 Estilos de apego y psicopatología

Desde la investigación etiopatogénica:

•Vulnerabilidad no lineal mediada por apegos inseguros:

1) preocupado (ambivalente) y desorganizado (no resuelto) en TLP y
depresión. (Blatt, 2008; Fonagy, 2002; Beebe, 2010; Lyons-Ruth, 2010; Steele, 2010; Berlin, 2011; Torres, compl. 2014)

2) evitativo en psicosis y otros TP (Dozier !995, 2005); Fonagy, 2002; Blatt, 2008; Gumley, 2009)

3) desorganizado asociado a trauma y disociación en TP y psicosis. (Torres compl, 2014)

•Produce alteraciones o déficit en la función reflexiva (mentalización) o en la

teoría de la mente (capacidades metacognitivas) (Andreasen, 2008; Fonagy, 2002; Frith 1999; Marrone
2009, 2014)
Estilos de apego y psicopatología

• Los apegos inseguros afectan a la calidad de las relaciones en la forma que

comunican y utilizan sus emociones negativas. Dificultades en la petición y
manejo de ayuda o apoyo. (Gumley 2009; Yarmoz 2008; Liotti, 2008; Fonagy, 2010)

• El apego desorganizado es el único que se relaciona claramente con

vulnerabilidad a los trastornos disociativos y con reacciones disociativas a
traumas posteriores. Asociado a TLP y algunas psicosis (Fonagy, 2002, 2010; Dio
Bleichmar, 2996; Westen, 2005; Liotti, 2008)

• Los apegos inseguros informan sobre la patogénesis de una gran variedad

de trastornos mentales y psicosomáticos de una manera indirecta como
factor de vulnerabilidad complejo (Marrone,2009)
Apego evitativo y psicopatología

Vulnerabilidad a: (Fonagy, 2002; Gumley, 2009; Crittenden, 2002; Holmes, 2009; Berry et al., 2007, 2008; Debbané et
al., 2016; Dozier et al., 2001; Wickham et al., 2014). )

• Patología introyectiva (Blatt, 2008; Fonagy, 2002)

Personalidad esquizoide, esquizotípica , paranoide
Personalidad narcisista
Personalidad evitativa y antisocial
Depresión introyectiva
Trastorno obsesivo-compulsivo
• Esquizofrenia paranoide (Dozier, 2005)
• T. Bipolar y T. Esquizoafectivo
• Trastornos de la alimentación
• Abuso de drogas y dependencia
 Apego evitativo, desorganizado, trauma y psicosis

•El apego desorganizado asociado con el evitativo, está relacionado con

trauma o maltrato y tiene una influencia importante en la etipatogenia y la
psicopatología de la psicosis (Read 2006 ; Ross, 2006;Gumley 2009; Moskowitz 2011)

•El apego desorganizado promueve un curso mas impredecible de la psicosis

(mediatizada por la EE, los fallos de la mentalización y disociación)

•Mayor presencia de memorias procedimentales de base corporal.

•Pero con menos síntomas negativos y mejor abordaje psicoterapéutico (Figuera,

2015, 2017; Ross 2006)
Apego evitativo, trauma, disociación y psicosis

• Hay grado considerable de síntomas disociativos en psicóticos que han

sufrido abusos. Además tienen más grave sintomatología positiva pero
menos negativa (Ross 2006)

Implicaciones terapéuticas:

• Tiene implicación en la forma de pedir ayuda, compromiso con el

tratamiento y utilización de servicios de salud mental (Gumley 2009)
• Los evitativos promueven manos ganas de ser ayudados.
• Sobretodo en pacientes mas graves con disociación y apegos
desorganizados.
• Depende en parte de el estilo de apego del terapeuta.
Vulnerabilidad a la psicosis
Apego evitativo y psicoterapia

• Resistentes al tratamiento psicoterapéutico.

• Niegan necesidad de ayuda como autoprotección.
• Dificultades de compromiso con los tratamientos y los servicios.
• Son los que menos síntomas relatan.
• Impiden deshacer historias (trabajo narrativo) al estar aferrados a una
historia rígida (predominio de memorias semánticas)
• Les atraen mas las técnicas individuales que las grupales.
Apego evitativo psicosis y psicoterapia

• Aceptan mejor técnicas cognitivo-conductuales de efecto limitado.

• En las psicodinámicas:
- mejor el psicoanálisis o la TPD a largo plazo que el apoyo
- Mejoran más en las áreas de su personalidad (cognitiva)

• El abordaje psicoterapéutico orientado al apego es una herramienta

fundamental para facilitar el enganche y la adherencia al tratamiento.
Sintonización.

• El terapeuta se siente atrapado en su desierto emocional y perciben su

desesperanza hacia el cambio y la imposibilidad de establecer intimidad con los
otros.
• A veces se sienten como se sentirían sus pacientes en la infancia: enfadados,
ignorados, estúpidos e ineptos.
Apego preocupado y psicopatología

Vulnerabilidad a:

•Patologías anaclíticas (Blatt 2008; Fonagy 2002)

•Trastorno Dependiente de la personalidad

•Trastorno Histriónico de la personalidad
•Esquizofrenia no paranoide
•Depresión anaclítica
•Trastorno Límite de la personalidad (frecuentemente combinado con estrategias desorganizadas
de apego) (Blatt 2008; Westen 2005; Fonagy, 2007; Liotti 2008)
Apego preocupado y psicoterapia
Resultados del tratamiento:

• Tienden a informar de un mayor número de síntomas (Yarmoz 2008)

•Desconfían de su efectividad para pedir ayuda.
•Pacientes absorbentes a veces excesivamente demandantes.
•Impiden hacer historias (trabajo con narrativas) al estar superados por una
experiencia que no ha sido suficientemente elaborada
•Los límites propios de la relación terapéutica pueden reavivar su
ambivalencia. Tendencia a la manipulación. Hay que ser flexible pero
consistente y coherente.
•Como patología anaclítica es mas eficaz la terapia psicodinámica de apoyo
donde se enfatiza mas lo relacional que la expresiva mas cercana al
psicoanálisis. (Blatt 2006)
 Apego preocupado y psicoterapia

• Mejoran mas en sus relaciones interpersonales.

• Les va mejor con la TPA porque contienen su labilidad afectiva,
posiblemente reduciendo su actividad asociativa
• Los terapeutas se sienten absorbidos y superados, irritados y confusos y a
veces como los pacientes se sentirían en la infancia: abrumados,
enfadados, indefensos, confusos y des-regulados
• Si el terapeuta es seguro tiende a complementar las estrategias
relacionales de los pacientes y familiares.
• Si el terapeuta es inseguro tiende a imitar el estilo del paciente tendiendo
a intervenir en mayor profundidad con los preocupados.
Apego desorganizado

• Serían una representación extrema de la categoría resistente-preocupado.

(Yarmoz compl, 2008; Peter Rygaard 2008)

• Otros autores encuentran patrones alternantes también evitativos (Lyons-Ruth 2003;

Gumley 2009)

• Se relacionan sistemáticamente con trauma, pérdidas, o negligencia de

cuidados en la infancia. (Peter Rygaard 2008; Tello et al 2015)

• En el extremo de gravedad se sitúa el trastorno de apego reactivo con

predominio de conductas psicopáticas. (Peter Rygaard 2008)

• Se relacionan consistentemente con desordenes disociativos (Liotti 2008; Lyons-Ruth

2005; Fonagy 2002; Kernberg 2006; Gunderson 2002; Holmes 2009; Marrone 2009, 2014; Moskowitz 2011)
 Apego desorganizado y psicopatología

• El apego desorganizado se manifiesta en problemas conductuales: control del otro, punición o

inversión de roles (Lyons-Ruth 2003; Peter Rygaard 2008).

• Su narrativa (AAI) presenta lapsus en la lógica y el manejo del discurso o el razonamiento en

torno a la pérdida o el trauma (incompatibilidad entre creencias y recuerdo). Mente absorta
tendente a la disociación, la culpa y el miedo.

• En las relaciones intimas oscilación entre actitudes idealizantes y desvalorizadoras (Liotti 2008)

• Intensidad dramática de las emociones contrapuestas (Liotti 2008)

Apego desorganizado y psicopatología

• Predominio de activación en el vínculo de otros sistemas motivacionales

• Riesgo elevado de erotización anómala

• Agresividad relacional, explosiones de cólera, autolesiones.

• Rápida reactivación del MOI desorganizado en las relaciones intimas incluida la

terapéutica. (Liotti, 2008)

• Manifiestan un claro fracaso de la función reflexiva en el sentido de ser

fragmentada y no congruente (Fonagy, 2010)

• Vulnerabilidad muy contrastada a los trastornos disociativos y la patología

borderline (difusión de identidad) (Kernberg 2006; Liotti 2008; Fonagy 2002)
Trauma, apego y cuerpo

• El movimiento, la postura y la fisiología del cuerpo se adaptan de forma automática para asegurar
la supervivencia y maximizar los recursos.
• Nuestros cerebros comparan la información actual con datos anteriores.
• El legado del trauma y los apegos inseguros son déficits neuropsicológicos que limitan los nuevos
sentidos y obstruyen la actualización de la predicción. Cumplen solo funciones de supervivencia.
• Por ejemplo en las funciones de búsqueda de proximidad. (apego y rango social)
• Los legados del trauma y del apego están enlazados muchas veces de modo inextricable.
• El trauma no resuelto deriva de experiencias abrumadoras que no pueden integrarse.
(Ogden et al, 2016)
Trauma, apego y cuerpo

• Provoca mecanismos de supervivencia instintivos de hiper/hipoexcitación y

defensas animales subcorticales.
• El trauma relacional conlleva interacciones que se viven como
amenazadoras.
• Aunque las experiencias de trauma y de apego están interrelacionadas y no
pueden separarse en la práctica, reconocer los indicadores primarios de
cada una de ellas ayuda a que los terapeutas prioricen sus intervenciones.
• Estas elecciones clínicas son primordiales en un enfoque integrador.
• Mediado por la rama parasimpática ventral del nervio vago.
• Promueve desde el nacimiento la interacción con el entorno.
• Depende de la la regulación de los músculos de la cara y la cabeza.
(Ogden et al., 2016)
Apego, trauma y conexión social

• Cuando no hay ayuda o el trauma es inevitable, el cuerpo se entumece, se colapsa y se inmoviliza

gracias a la rama vagal dorsal del sistema nervioso simpático que estimula la defensa de la
muerte fingida o apagamiento.
• Cuando la figura de apego es una amenaza los dos sistemas opuestos apego y defensa, se activan
de manera simultanea o secuencial. Favorece el estilo desorganizado-desorientado.
• Mientras dura la proximidad a la figura amenazante se movilizan en el cuerpo los sistemas
defensivos de ataque, fuga o paralización.
• Máxima dificultad de autorregulación y regulación relacional.
• Peligro/amenaza crónico: Alta dominancia simpática crónica e hipervigilancia (Cortisol, ritmo
cardiaco, alarma)
• Abandono crónico: apagamiento.
• Se convierten en tendencias procedimentales inflexibles o dominantes cuando el trauma no está
resuelto.
Trauma y psicopatología

• La huella del trauma está en las áreas cerebrales dedicadas a la supervivencia.

• Como respuesta a la amenaza los humanos, como los animales, se movilizan con una acción física
automática.
• La neurociencia respalda cada vez más el impacto duradero del trauma a temprana edad sobre la
auto-regulación.
• Los estudios clínicos documentan que el trauma durante el desarrollo está asociado con una
gama amplia de psicopatologías, las cuales no se incluyen en el modelo estructurado vigente del
TEP.
• Se ha propuesto el Trastorno de Trauma del Desarrollo (Van Der Kolk, 2017).
• Este hecho influye a diario la toma de decisiones para el diagnóstico y la planificación de
tratamiento en la prestación de los servicios de salud mental para niños y adolescentes.
 Vínculo y psicoterapia en TMG

• Desde la investigación de la relación terapéutica y los procesos de cambio

(factores comunes)

1) Reactivación de apegos en la relación terapéutica y su importancia para el

éxito de la psicoterapia: sintonización afectiva. (Holmes, 2009; Gumley, 2009; Hughes, 2007; Liotti,
2008; Marrone, 2009, 2014; Wallin 2012; Torres compl, 2014)

2) Transformación de la función reflexiva (metacognición) en la relación

vincular, ampliando la competencia narrativa de los pacientes (Fonagy, 2009; Yarnoz,
2008; Marrone, 2009, 2014; Holmes 2009; Ogden, 2009)

3) Psicoterapia en un contexto relacional (Safran 2004) e intersubjetivo para un

mejor desarrollo interpersonal del paciente (Tomasello, 2010; Stern, 2017)
Vínculo y psicoterapia

4) Desarrollo de la empatía emocional: la utilidad del conocimiento relacional

implícito en la-manera-de-estar-con el paciente (interjuego de memorias,
sistema de las neuronas espejo, influencia del hemisferio derecho)
(Stern 1985, 2017; Schore, 2003; Porges, 2011; Rizzolatti, 2006; Gallese 2006; Marrone, 2009; Liotti, 2008; Siegel, 2007; Ogden,
2009; Iacoboni 2009)

5) Trabajo sobre las polaridades de la personalidad: Polos anaclítico vs

introyectivo (Blatt 2008).

6) Ampliando el grado de maduración e integración del procesamiento de la

información: cognitiva vs afectiva. (Crittenden 2002; Siegel, 2007; Ogden, 2009). Hacia una
Neurobiología interpersonal. (Siegel, 2007; 2010; Porges 2011)
Apegos inseguros y relación terapéutica

• Toda relación terapéutica ya establecida va a activar el sistema de apego del

paciente como sistema motivacional innato, ante situaciones subjetivas de
peligro o vulnerabilidad, en presencia de un ser humano conocido (el
terapeuta) percibido como mas experto o mas fuerte. (Bowlby, 1979; Marrone, 2009;
Holmes, 2009)

• La inseguridad del apego, activada en la relación terapéutica, también

explica y permite gestionar las importantes dificultades que tienen en la
misma y condicionan muchos fracasos terapéuticos (Liotti, 2008; Marrone, 2009, Fonagy,
2002; Holmes 2009; Wallin 2012)
Intersubjetividad, vinculo y proceso de cambio

• Sin importar el nombre de la aproximación teórica con la que se realiza la

intervención, el hecho de trabajar sobre los vínculos, debe hacerse en una
experiencia triádica e intersubjetiva entre paciente, familia y terapeuta (y/o
equipo), donde se elabore un proceso de cambio sobre una base segura y
emocionalmente reparadora. (Marrone, 2009; Hughes, 2007; Holmes, 2009; Stern, 2017; Wallin 2012)

• Alianza terapéutica como promoción de un vinculo seguro (vía de trabajo

relacional): Sintonización.
- Actitud positiva hacia el paciente y su familia.
- Sensibilidad a sus necesidades.
- Interacción sincronizada y sintonizada con cada uno de los implicados.
- Apoyo emocional empático: respuesta sensible para la creación de una base
segura.
 Intersubjetividad, vinculo y proceso de cambio
• El establecimiento paulatino de una experiencia de vínculo seguro del
paciente y la familia con el terapeuta proporciona una experiencia emocional
correctiva que promueve función reflexiva y ayuda al paciente a aumentar su
campo exploratorio de experiencias interpersonales mas maduras e
integradas, esto va a favorecer una paulatina disminución de la
sintomatología.

• El vínculo seguro también permite examinar como el paciente interpreta la

conducta de los demás y que espera de ellos y permite explorar y mostrar
posibles conexiones entre su pasado y el presente. (vía de trabajo
interpretativo)
Intersubjetividad, vinculo y proceso de cambio

• La curación pasa por reproducir en la terapia una relación que permita

retomar el desarrollo de las facetas que se inhibieron por unas relaciones
con un determinado entorno dañino o deficitario en el pasado. Resolviendo
las interdependencias patógenas (Garcia Badaracco, 1990; 2000) y proporcionando
resiliencia (Cyrulnik, 2016)

• Es pues el vínculo el principal determinante de los cambios en la terapia, ya

que no se trata solo de resolver un conflicto o aportar información que
antes era inconsciente, sino también de desarrollar en el paciente algo que
nunca estuvo constitutivo en ninguno de los niveles del psiquismo. (Bleichmar,
1997)
Encuadres múltiples simultáneos integrados.

• Diferentes modelos teóricos coinciden en que las modalidades de

encuadres múltiples simultáneos son mas efectivas (García Badaracco, 1990; Marrone,
2001; Fonagy & Bateman, 2009; Stivenson & Meares, 1992; Linehan, 1993; Liotti, 2008; Gabbard, 2002; Gunderson, 2002;
Hughes, 2007)

• Los encuadres múltiples aportan la evidencia de una drástica reducción de

abandonos prematuros y de comportamientos autolesivos, aumentando la
eficacia y eficiencia de las terapias.

• Hay beneficios similares partiendo de enfoques teóricos y técnicas

diferentes (Liotti,2008; Fonagy, 2009; Stone, 2009)
Encuadres múltiples simultáneos integrados

• Permite la adquisición de una función reflexiva mas adecuada, así como unos
patrones de relaciones interpersonales mas amplios.

• El paciente sabe que dos o más personas hablan y piensan sobre sus
contenidos mentales lo que muchas veces supone una corrección de su
anterior experiencia familiar conflictiva y deficitaria.

• Mejor integración de las experiencias disociadas y múltiples.

• Integración del triangulo dramático (víctima, salvador, persecutor) que

constituyen las representaciones de uno mismo-con-el-otro típicas del apego
desorganizado y de la patología límite y las psicosis disociativas. (Liotti, 2008)
Abordaje familiar integrado

• Esta aproximación se basa en nuestra experiencia clínica asistencial.

• Debe iniciarse desde el primer contacto.
• Suele ser durante una crisis que precisó ingreso psiquiátrico.
• Debe siempre adaptarse a las necesidades del paciente dentro de su
específico entorno familiar y social (Alanen 2003)
• Trabajo orientado a los problemas (Keitner 2010)
• Debe adaptarse a las posibilidades reales del equipo multidisciplinar
asignado.
• La intervención se realiza en un continuo desde la psicoeducación a lo
psicodinámico.
• Suelen ser prolongadas para modificar los estilos relacionales (apegos
patológicos)
Fundamentos teóricos para un abordaje familiar integrado

• Tratamiento adaptado a las necesidades (Alanen, 2003)

• Integración de orientaciones cognitivas psicodinámicas, sistémicas y
psicoeducativas.
• Abordaje individual, grupal, familiar y multifamiliar en un entorno
comunitario.
• Desarrollo de la terapia familiar de orientación integradora. Estimular el
proceso de desarrollo intrafamiliar (Stierlin et al 1980; Aaltonen 1997; Letinen, 2007; Figuera, 2015)

• Dialogo Abierto (Sekkula, et al., 2006)

• Terapias multifamiliares: Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de

Estructura Multifamiliar; terapia Interfamiliar (Garcia Badaracco, 1990, 2000; Sempere y
Fuenzalida, 2017)
Actividades con familias

• Terapia de Grupo Multifamiliar ( 120 min. semanal)

• Escuela de familias (90 min. semanal)
• Fiestas multifamiliares (1 día cada ¾ meses)
• Talleres de Terapia Ocupacional con familiares (90 min. semanal)
• Terapia de familia (60 min semanal/quincenal)
• Entrevistas terapéuticas con familiares centrada en orientación para la
solución de problemas (a demanda)
• Triálogos (encuentros con otros dispositivos afines de la red de salud
mental.
• Construyendo Puentes. Asociación de pacientes, familiares y amigos del
Proyecto Ponzano.
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• En la red: La revista electrónica aperturas psicoanaliticas.org tiene en acceso
gratuito magníficos artículos traducidos al español de los principales autores
reseñados en la presentación, entre los que destacan los de P.Fonagy
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Gabbard, J.P. Jimenez, Benito, G; Rozanel; De la Parra; A. Slade; M. Main;
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• En la revista electrónica de acceso libre Avances en Salud Mental Relacional
de la fundación OMIE hay artículos muy interesantes de J. Guimón, N.
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• La revista en papel Attchment and Human Development es específica de

apego, medio de expresión oficial de la International Attachment Network
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 ¡Muchas gracias por vuestra atención!
¡Estáis invitados a visitar Ponzano y compartir nuestra
experiencia!
dgfiguera@gmail.com