CONSENTIMIENTO INFORMADO

Apellido y Nombre del/la/le Profesional:

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Matricula Profesional Nº______________ Emitida por el Colegio de Psicólogos de San Luis (Maipú 894
-Tel.: 2664426562)
Lugar de Atención:
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Teléfono: ___________________________

Apellido y Nombre del/la/le Paciente:

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D.N.I: ______________________________
Domicilio:
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Teléfono: ___________________________

Manifiesta la veracidad de los datos personales aportados para la confección de su historia clínica, y que ha
recibido información suficiente acerca del tratamiento psicológico, al que presta voluntariamente su
consentimiento, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuación:
CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO
Se realizará un tratamiento psicológico, el cual se orientará a la atención de los motivos de consulta
expuestos y los que pudieran surgir durante el mismo
El abordaje terapéutico será el adecuado a cada situación clínica y se inscribe dentro del marco de teorías
avaladas en ámbitos científicos, académicos y profesionales reconocidos y en cumplimiento con las normas
éticas y legales vigentes que regulan el ejercicio de la profesión.
Se deja constancia que el/la/le paciente ha sido informado de las características técnicas del enfoque a
aplicar y le han sido respondidas todas las dudas pertinentes.
DURACIÓN Y MODALIDAD DEL TRATAMIENTO
El tratamiento se llevara a cabo con la periodicidad indicada por el/la/le profesional tratante. Las consultas
tienen una duración promedio de 45 minutos, pudiendo haber variaciones según lo que acontezca en su
transcurso.
La modalidad de atención será presencial o de manera remota mediante alguna plataforma virtual según se
acordó con el/la/le paciente, a quien se le informó sobre el encuadre, los alcances y limitaciones de ambas
modalidades de atención.
El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a la problemática que ha
generado la consulta.
La ausencia a dos sesiones seguidas sin que medie aviso efectivo por parte del/la/le paciente, será
entendida como un abandono del tratamiento y podría disponerse del horario pautado, dándose por
finalizado el tratamiento.
PAGO DE HONORARIOS
El pago de honorarios se realiza en cada sesión, cuyo monto se acordará con el profesional tratante. Los
honorarios podrán modificarse de mutuo acuerdo durante el transcurso del tratamiento. El/la/le paciente se
compromete a responder económicamente por el espacio pautado aunque no concurra, salvo que haya una
comunicación efectiva con el profesional con al menos 24hs de anticipación y éste encuentre pertinente
proponer un horario.
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el/la/le paciente en el momento en que lo
considere oportuno, informando de esta decisión al profesional tratante, quien evaluará si esta interrupción
puede ser perjudicial para el mismo o para terceros. Reservándose el derecho de notificar a quien considere
responsable.
El profesional garantiza el resguardo del secreto profesional y la confidencialidad, respecto a la información
recibida del/la/le paciente, cuyo límite solo podrá ser vulnerado con causa justa de acuerdo a lo establecido
en las leyes que rigen el ejercicio de la profesión.

LUGAR Y FECHA:
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PACIENTE FIRMA Y ACLARACIÓN FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL