Gabriel Omar Aguirre Zamora

Matricula: 120734

Grupo: SB40

Unidad 8. Innovación tecnológica en

instituciones de salud

Mtra. Kathya Villatoro Gómez 

Actividad De Aprendizaje 3: Expedientes

Digitales

Ciudad Juarez Chihuahua

26 de Abril 2020
 INTRODUCCION
La Historia Clínica es un documento obligatorio, médico-legal y necesario en el desarrollo de
las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la
constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica.

La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/

paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre
los usuarios y el hospital. Además de los datos clínicos relacionados con la situación del
paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a
contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios,
documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma,
basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o
enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones. 

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

La historia informatizada le va a permitir ver la información de los pacientes de una

forma clara, rápida e igual para todos. Le será fácil localizar los antecedentes
personales o familiares, crear episodios o añadir apuntes a esos episodios, consultar
los resultados de las analíticas…etc.

La historia clínica electrónica supone incorporar las Tecnologías de la Información y la

Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia
que la historia deje de ser un registro de la información generada en la relación entre
un paciente y un profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema
integrado de información clínica.

La historia clínica electrónica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que

se archiva en soporte electrónico toda la información referente al paciente y a su
atención. Es accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que
se precisa asistencia clínica (urgencias, atención primaria, especialidades,
ingresos hospitalarios y demás).

Debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica.

Almacenar adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible,
difundirla de forma adecuada a los posibles usos y con las garantías debidas
(consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás requisitos), y recibirla y
reutilizarla en la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia

PARTES DE UNA HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

En un entorno donde se busca una práctica segura tanto para el paciente como para el
profesional responsable de su cuidado, es indispensable la correcta identificación de
los pacientes, como medida que favorezca la disminución de la probabilidad de errores
médicos durante el proceso de atención a la salud.

La adopción del sistema de identificación estandarizado en las instituciones de salud,

evita exponer a los pacientes a riesgos innecesarios o a procedimientos no
programados, que tienen consecuencias para el paciente, que van desde incidentes
menores hasta aquellos con secuelas permanentes o incluso la muerte.

Ficha de identificación: Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento,

estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar
responsable. Tipo de interrogatorio que puede ser directo o indirecto, Fecha de
elaboración de la historia clínica.

ANTECEDENETES DEL PACIENTE

-Antecedentes heredofamiliares: En este apartado puede describirse cualquier

padecimiento de los familiares de línea directa del paciente (abuelos, padres,
hermanos, tíos y primos sanguíneos no políticos. Neoplasia, enfermedades endocrino
metabólicas, enfermedades crónico degenerativas como Hipertensión arterial, Diabetes
mellitus, tuberculosis, VIH, cardiopatías, hematológicas, alérgicas, hepatitis, etc.
-Antecedentes Personales Patológicos: por orden cronológico Enfermedad Infecta
contagiosa: Exantemáticas como varicela, rubeola, sarampión, escarlatina, exantema
súbito, enfermedad mano pie boca, Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis,
taeniasis, uncinarias etc. Enfermedad Crónica degenerativa: Ejemplos comunes de
estas son obesidad, Diabetes mellitus, Hipertensión arterial. Traumatológicos:
Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas, cualquier agresión que sufre el
organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos, pueden ser:
articulares como los esguinces las luxaciones; óseos como las fracturas: de cráneo,
cara o columna. Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc. Quirúrgicos: Tipo de
operación, Fecha, presencia o no de complicaciones, resultados.

-Antecedentes personales no patológicos: Vivienda: (Tipo urbano o rural, clase de

servicio; agua, luz, drenaje, numero de dormitorios y cuantas personas habitan)
Hábitos higiénico - dietéticos Higiene: baño y cambio de ropa, cepillado dental,
lavado de manos (frecuencia y en que situaciones). Dieta: Cuantas comidas realiza al
día, respeta horarios, contenido de carbohidratos, grasas, proteínas, fibra. Zoonosis:
convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja. Alcoholismo,
tabaquismo u otras toxicomanías (en caso de nunca haberlos consumido se
escribirán en este apartado como interrogados y negativo). Es importante enfatizar, que
a pesar de no presentar alguno de los padecimientos deberá sustentar por escrito que
se interrogó y fue negativo.

-Antecedentes Andrológicos y gineco-obstericos. Generales: Inicio de vida sexual,

método de planificación familiar, orientación sexual, si sostiene relaciones sexuales de
alto riesgo, alteraciones de la libido, si ha padecido enfermedades de transmisión
sexual, generalizando ambos sexos. Andrológicos específicos: priapismo,
alteraciones de la erección y/o eyaculación, secreción uretral, dolor testicular,
alteraciones escrotales, enfermedades de transmisión sexual. Ginecoobstetricos
específicos: Menarca, Telarca, Pubarca, Gestas, Partos Cesáreas, Abortos,
Dismenorreas.

-Plan o Terapéutica empleada y estudios de laboratorio y gabinete. Se debe

reportar el tratamiento aplicado previamente a la fecha en que se realiza la historia
clínica, especificando el tiempo que permaneció bajo ese tratamiento y la respuesta al
mismo. Además es necesario registrar los estudios de laboratorio y de gabinete que se
le han realizado al paciente y los resultados obtenidos en dichos estudios. Exploración
física. - Signos vitales - Somatometria - Exploración por aparatos y sistemas.
En el caso del programa que se pidió usar, creo que falto los antecedentes
Ginecologicos y Obstetricos.

-Padecimiento actual. El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la

historia clínica y debe tener como finalidad dar en pocas palabras, una orientación
hacia el aparto o sistema afectado y la evolutiva del padecimiento.

CONCLUSIONES

La Historia Clínica Electrónica genera un gran impacto a nivel del profesional de salud.
Debe ponerse especial atención en la fase de empalme entre la implementación de una
historia clínica electrónica y la historia normal puesto que es en esta fase en la que se
presentan la mayoría de los problemas en las Instituciones.

La implantación de la historia clínica electrónica es costosa en un principio

(construcción de la infraestructura, equipos, entrenamiento, etc.) pero una vez lograda
esta etapa su manejo es más económico y eficiente.

Las potenciales desventajas de la historia electrónica han venido siendo objeto de

estudio y mejoría a lo largo de su desarrollo. Muchas de las des ventajas que fueron
expuestas en este artículo quizá ya han sido revisadas y resueltas o mejoradas para
hacer de este instrumento uno más confiable y eficaz.

BIBLIOGRAFIA

 Pastor Sánchez R, López Miras A, Gérvas J. Historia clínica informatizada. Med Clin (Barc).
1994;103:304-9.
 Pastor Sánchez R, López Miras A, Gérvas J. Evaluación de historias clínicas informatizadas.
Med Clin (Med). 1996;107:250-4.
 De la historia clínica a la historia de salud electrónica. V Informe de la Sociedad Española de
Informática de la Salud (SEIS). 2003