Código: FR-OD-003

HOSPITAL SAN ANTONIO | EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DE

GUAMO TOLIMA Versión: 02
NIT – 890.701.715-5
Fecha: Agosto de
PROCESO REMISION | TRANSFERENCIAS DE 2017

ODONTOLOGIA Página 1 de 1

A. INDENTIFICACION DE LAS INSTITUCIONES.

DE | HOSPITAL SAN ANTONIO | E.S.E. DE GUAMO. A | MEDIMAS E.P.S

CC CE TI RC NUIP ASI MSI

B. IDENTIFICACION Historia
No. 1108933814 X

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES COMPLETOS EDAD GENERO

DEVIA CABEZAS MONICA ALEXANDRA 26 FEMENINO

DIRECCION ACTUAL LOCALIDAD (barrio o vereda) MUNICIPALIDA No. TELEFONO

D

VEREDA EL CHORRO GUAMO 3228686509

ACOMPAÑANTE (nombres y apellidos completos) LOCALIDAD (barrio o vereda) MUNICIPALIDA No. TELEFONO
D

C. SOLICITUD DE ATENDIMIENTO.

FECHA DE REMISION

DIA MES AÑO HORA ODONTOLOGO REMITENTE (nombres y apellidos completos) ESPECIALIDAD SOLICITADA

16 09 2019 7: 20 ANGELICA RESTREPO SALAZAR CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL

D. ORDENAMIENTO.

1.Resumen del anamnesis general y examen 3. Resumen de la evolución 4.Diagnostico. 6. tratamientos aplicados 7.Motivo de la remisión.
físico 5. Complicaciones. 8. firma y código del responsable de la remisión.
2. Fechas y resultados de los exámenes.

PACIENTE INGRESA A CONSULTA DE ODONTOLOGIA CONSCIENTE, CAMINANDO POR SUS PROPIOS

MEDIOS, REFIERE NO PRESENTAR NINGUNA ENFERMEDAD SISTEMICA, NI ANTECEDENTES DE
ALERGIAS O INGESTION DE MEDICAMENTOS, MOTIVO DE CONSULTA “ME ESTAN SALIENDO LAS
CORDALES Y ME DUELEN MUCHO"’ AL EXAMEN CLINICO SE OBSERVAN DIENTES 18 Y 28
COMPLETAMENTE ERUPCIONADOS, DIENTE 38 Y 48 PARCIALMENTE ERUPCIONADOS, CON GRAN
ACUMULO DE PLACA BACTERIANA E INFLAMACION GINGIVAL ALREDEDOR.
RADIOGRAFICAMENTE SE OBSERVAN DIENTES 18 Y 28 EN ESTADIO DE NOLLA 10 Y EN POSICION
VERTICAL. DIENTES 38 Y 48 EN POSICIO IIIA SEGÚN LA CLASIFICACION DE PELL Y GREGORY Y AMBOS
CON DILACERACION RADICULAR DE LA RAIZ MESIAL

SE SOLICITA REMITIR AL PACIENTE AL SERVICIO DE CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL PARA REALIZAR

EL TRATAMIENTO QUE SEA INDICADO

Dx. ALTERACION DE LA ERUPCION DENTAL

INSTITUCIONALMENTE.

ANGELICA RESTREPO SALAZAR

Odontóloga Rural
Hospital San Antonio | Empresa Social del Estado de Guamo.
 Código: FR-OD-003
HOSPITAL SAN ANTONIO | EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DE
GUAMO TOLIMA Versión: 02
NIT – 890.701.715-5
Fecha: Agosto de
PROCESO REMISION | TRANSFERENCIAS DE 2017

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