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123 Bejarano JE y Gamero JA: La mecnica bioprogresiva en la prctica clnica

Rev Esp Ortod 2002;32:123-45


Artculo original
La mecnica bioprogresiva
en la prctica clnica
J. ENRIQUE BEJARANO*
JUAN A. GAMERO**
Correspondencia:
J. Enrique Bejarano
C/ Ramn de Santilln, 14
28016 Madrid
*Jefe del Servicio de Ortodoncia del Hospital de San
Rafael de Madrid
**Ortodoncista de prctica exclusiva, mster UCM. Cola-
borador del Servicio de Ortodoncia del Hospital de San
Rafael de Madrid
RESUMEN
La tcnica bioprogresiva constituye un sistema completo de anlisis y tratamiento de los problemas ortodncicos. Nos
conduce por medio de unos pasos lgicos, desde el diagnstico de la maloclusin al planteamiento de los objetivos de
tratamiento y, finalmente, a la seleccin de una secuencia mecnica individualizada para cada paciente.
Aun cuando la mecnica de arco recto es el mtodo ms simple y efectivo para la terminacin de los casos, sus cortas
posibilidades mecnicas hacen que, en las fases iniciales con grandes malposiciones dentarias, sus efectos sean muy limitados.
Para este tipo de problemas graves, la tcnica bioprogresiva aporta incuestionables ventajas, estando especialmente indicada,
a nuestro parecer, en las siguientes situaciones:
1. Grave discrepancia oseodentaria, sin extracciones.
2. Intensa sobremordida.
3. Clase II grave.
4. Casos de extraccin que requieran un exacto control del anclaje.
5. Combinacin simultnea de mecnica fija con otras aparatologas.
6. Necesidad de emplear mecnica complicada.
7. Disfuncin de la ATM.
Palabras clave: Bioprogresiva, mecnica seccionada, arco recto, ATM.
Bioprogressive mechanics in clinical practice
Bejarano JE, Gamero JA
ABSTRACT
The bioprogressive technique is a complete system to resolve orthodontic problems. With some logical steps, we can go from the
diagnosis of malocclusion to the treatments objectives, and finally to a mechanical sequence of treatment, individual to each patient.
Although the straight wire is the most simple and effective method to finish cases, its poor mechanical possibilities limit its
effects in initial phases of critical malocclusion. Among these several problems, the bioprogressive technique has the best results,
being especially indicated in cases with: 1. Grave osseous-dental discrepancies, without extractions. 2. Grave overbite. 3. Grave
Class II. 4. Cases with extractions, where a precise control of anchorage is required. 5. Use of fixed appliance with others, at
the same time. 6. Difficult mechanics. 7. TMJs malfunction. Rev Esp Ortod 2002;32:123-45
Key words: Bioprogressive, sectional mechanics, straight wire, TMJ.
J.E. Bejarano
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INTRODUCCIN
Gran parte de las llamadas tcnicas de trata-
miento ortodncico en realidad son nicamente se-
cuencias mecnicas estandarizadas, que generalmen-
te guardan poca relacin con los datos aportados
por el mtodo diagnstico utilizado. Frecuentemen-
te su simplicidad y rigidez hacen que tengan una
buena aceptacin por parte de la profesin, pero
slo resultan de aplicacin satisfactoria al trata-
miento de un corto nmero de casos.
Para nosotros la tcnica ortodncica ideal debe-
ra cumplir estas premisas:
Aplicable a la mayora de las maloclusiones,
con resultados favorables.
Individualizable segn el caso particular, con
conceptos biomecnicos simples.
Capacidad de aplicacin precoz, para prevenir
las maloclusiones incipientes en nios.
Mnimos efectos yatrognicos: periodontales,
funcionales, etc.
Fcil integracin con otras aparatologas, por
ejemplo, con aparatos funcionales. Es decir,
que sea un sistema abierto.
Y, especialmente, que la secuencia mecnica
derive del anlisis diagnstico del paciente.
Estos planteamientos nos han hecho seleccionar
la tcnica bioprogresiva como base para el diagns-
tico y tratamiento clnico.
La genial personalidad de Ricketts plante
hace 50 aos las bases de este mtodo de anlisis
y tratamiento de las maloclusiones; desde entonces y
unido a las aportaciones de eminentes colaborado-
res: Bench, Gugino, Hilgers y otros, no ha dejado
de progresar y ha sido pionera en la mayora de los
campos de la ortodoncia moderna: estudio de la
ATM (Ricketts, 1950)
1
, aplicacin del articulador y
el indicador de posicin mandibular al diagnstico
ortodncico (Gugino, Slavicek, 1983)
2
, cefalometra
(Ricketts, 1961)
3
, previsin de crecimiento y objeti-
vos de tratamiento (VTO ortodncico y quirrgi-
co)
4-7
, mecnica clnica
7
, aplicacin de la torsin y
angulacin a la bracket (Ricketts, 1958)
8
, prescrip-
cin de brackets totalmente preprogramadas (Ric-
ketts, dcada de los 70)
9
, informatizacin del diag-
nstico, gestin de clnica, etc. Prcticamente la
tcnica bioprogresiva ha tratado e introducido con
muchos aos de antelacin casi todos los conceptos
que hoy constituyen la ortodoncia actual
10
.
Para centrarnos en el tema de este artculo, quiz
lo ms trascendente para nosotros es que la tcnica
bioprogresiva constituye un sistema lgico, que nos
lleva desde el diagnstico del problema (maloclu-
sin, alteracin del desarrollo) a especificar plantea-
mientos sobre objetivos de tratamiento (VTO), que
a su vez nos conducen a una secuencia mecnica
individualizada para cada paciente. De igual modo
nos indica un orden en la consecucin de los obje-
tivos y unas normas concretas para la sobrecorrec-
cin y la retencin.
Una de las mayores limitaciones de los tratamien-
tos con arcos continuos, ya sea arco de canto o arco
recto, es la dificultad de conocer qu momentos de
fuerza estamos aplicando a los diferentes dientes y,
por tanto, el resultado de la interaccin de las dife-
rentes fuerzas que stos reciben. Es decir, no pode-
mos valorar con exactitud cmo se movern unos
dientes respecto a otros; en definitiva, es difcil dis-
cernir cmo actuarn los dientes que consideramos
como anclaje respecto a los que deseamos desplazar.
De igual modo, en la prctica es imposible conocer
la cantidad de fuerza que est recibiendo un diente
concreto y qu reaccin periodontal pueda desarro-
llarse. Esta falta de precisin de los arcos continuos
en el control de las fuerzas y momentos aplicados se
puede paliar parcialmente con la utilizacin conjunta
de aparatologa auxiliar, como la traccin extraoral,
barra palatina, arcos linguales, etc.
Las mecnicas seccionadas, como lo es la tcni-
ca bioprogresiva, permiten manejar con facilidad
estas fuerzas y momentos, especialmente cuando se
trata de casos complicados y graves maloclusiones:
grandes alteraciones de alineamiento o nivelacin,
sobremordidas, dientes incluidos, comienzo de ca-
sos quirrgicos, problemas de ATM relacionados
con interferencias, etc.
La utilizacin de la tcnica bioprogresiva nos per-
mite fcilmente individualizar y conocer las fuerzas y
momentos que aplicamos en cada situacin especfica,
lo cual, unido al gran nmero de aparatos auxiliares
que la bioprogresiva ha desarrollado, hace que el
control de los movimientos dentarios individuales en
cada caso, y especialmente en las fases iniciales del
tratamiento donde existen grandes alteraciones en la
posicin dentaria, sea algo simple, altamente predeci-
ble y con muy baja capacidad yatrognica.
Otra innegable ventaja de la tcnica bioprogresi-
va es su aplicacin en tratamientos en denticin
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125 Bejarano JE y Gamero JA: La mecnica bioprogresiva en la prctica clnica
mixta y precoces
11
. As, gracias a un efectivo con-
trol del anclaje molar y de la torsin, es inmejorable
en el control del espacio habitable (reducindose el
nmero de extracciones), control de la sobremordi-
da, tratamiento precoz de la compresin maxilar, de
la Clase II, etc. Si a esta indudable eficacia en
tratamientos precoces le sumamos la utilizacin
conjunta de aparatologa ortopdica y funcional:
traccin extraoral, disyuntor, Herbst, Jumper, acti-
vadores, Teuscher, Twin Block, etc., tenemos, sin
duda, el sistema ortodncico ms efectivo para el
tratamiento de maloclusiones en nios y adolescen-
tes, as como para el control del desarrollo facial.
Una vez que por medio de la tpica mecnica
bioprogresiva hemos corregido las grandes altera-
ciones oclusales iniciales y se ha conseguido una
aceptable oclusin dentaria y coordinacin de arca-
das, llegamos a la fase de terminacin y detallado.
Para estos objetivos finales la tcnica bioprogresiva
nos brinda diversas mecnicas similares al arco
recto, con gran variedad de brackets preprograma-
das segn las versiones de los diferentes autores.
Esta diversidad de prescripciones de brackets de la
tcnica bioprogresiva, junto con las diferentes for-
mas de arcos finales
9
, nos permiten un alto grado de
individualizacin del caso. As, nos encontramos
con una terminacin simplificada pero que respeta
las peculiaridades individuales de cada paciente, lo
que probablemente conduzca a una funcin ms
fisiolgica y a una mayor estabilidad posretencin.
A modo de muestra hemos seleccionado una serie
de procesos clnicos donde, a nuestro parecer, la aplica-
cin de la mecnica bioprogresiva aporta unas claras
ventajas para su resolucin de un modo simple y
efectivo. Comenzaremos por aquellos casos ms fre-
cuentes en la clnica diaria, como puede ser la discre-
pancia negativa y su tratamiento conservador, evitando
en lo posible la extraccin, para continuar con el trata-
miento de las sobremordidas, Clases II, etc. Finalizare-
mos con situaciones ms complejas, donde la mecnica
bioprogresiva se asocia con aparatologa funcional o se
aplica a problemas disfuncionales de ATM.
Aun conscientes de que el mostrar casos clnicos
aislados no sirve como demostracin de la calidad de
una tcnica, e inclusive en muchas ocasiones puede
resultar engaoso para el lector, presentaremos algu-
nos procesos clnicos. Con ello slo pretendemos
ilustrar nuestro modo de aplicacin de las bases de la
tcnica bioprogresiva en ejemplos clnicos concretos.
DISCREPANCIA OSEODENTARIA:
TRATAMIENTO SIN EXTRACCIONES
(Figs. 1-4)
Probablemente, el problema ms frecuente en
ortodoncia sea el apiamiento dentario, su trata-
miento clsicamente se ha abordado bien inten-
tando aumentar el espacio habitable o a travs
de la extraccin dentaria. Siguiendo este camino
era frecuente realizar en el nio la llamada ex-
traccin seriada, o bien extraccin de premola-
res despus del recambio. Aunque en ocasiones
la extraccin dentaria es imprescindible, en otros
muchos casos se abusa de este mtodo terapu-
tico ocasionando mutilaciones innecesarias, per-
files antiestticos y frecuentemente oclusiones
no funcionales. La tcnica bioprogresiva reitera-
damente muestra cmo una gran proporcin de
casos con discrepancias medias o incluso altas
pueden ser resueltos sin extracciones. Esto fun-
damentalmente requiere un tratamiento precoz
que permita controlar adecuadamente, adems
del espacio de deriva, la forma de arcada y la
vestibulizacin dentaria correcta, as como la
rotacin e inclinacin de los molares.
Como hemos indicado anteriormente, basaremos
nuestro plan de tratamiento mecnico en el diagnsti-
co y en el VTO. Fundamentalmente valoraremos la
posibilidad de protrusin incisiva, basndonos en
la posicin del incisivo en relacin a lnea APo,
posicin esttica de los labios y tambin en la incli-
nacin del incisivo respecto al plano oclusal y sus
bases seas. Por supuesto, adems estudiaremos la
cantidad de enca insertada. La mecnica bioprogre-
siva que ms frecuentemente utilizamos en nuestros
casos de este tipo es el quad-helix en la arcada
superior, con lo que, aparte de desbloquear la oclu-
sin y rotar los molares, se consigue fcilmente una
remodelacin de la forma de arcada y el grado de
expansin deseable segn el caso. En cuanto a la ms
problemtica arcada inferior, el arco utilitario logra
aprovechar al mximo todas las posibilidades de
obtener espacio. Aparte de distalar la corona y rotar
los molares, permite la protrusin del grupo incisivo
al tiempo que controla su torsin. Habitualmente, si
el tratamiento es precoz, los sectores laterales del
arco utilitario eliminan la presin de las mejillas
sobre los dientes de esta zona, produciendo un efecto
similar al del Bumper, crendose un ensanchamiento
espontneo de la arcada muy estable a lo largo del
tiempo. Con menos frecuencia y slo en situaciones
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Figura 1. Caso 1. Los registros iniciales muestran una grave discrepancia, aparece un incisivo fuera de arcada, con
probable futura transposicin.
Figura 2. Caso 1. Apertura precoz de espacio y reposicin de incisivo a la lnea de arcada, por medio de arco utilitario
de protrusin unilateral y bi-helix.
muy seleccionadas, utilizamos el bi-helix con la mis-
ma finalidad. Frecuentemente, en estos casos con
elevada discrepancia encontramos un incisivo en po-
sicin muy lingual o incluso en transposicin; aqu,
utilizando mecnicas simples de traccin, tomando
como base los dientes anclados por el utilitario, estos
incisivos desplazados son fcilmente dirigidos hacia
su posicin normal.
El caso de la figura 1 muestra un tpico ejemplo
de una discrepancia grave, con prdida de todo el
espacio para un incisivo inferior. Este diente est
lingualizado y probablemente evolucionando a trans-
posicin con el canino. Ante esta situacin podemos
elegir entre tratarlo posteriormente con extraccio-
nes, aunque esto no resuelva la transposicin, o
tratarlo precozmente intentando conseguir espacio
en la arcada. Optamos por esto ltimo.
El diagnstico indicaba la posibilidad de pro-
truir ligeramente los incisivos, pero la ganancia de
espacio era insuficiente para resolver la situacin.
Despus de la valoracin cefalomtrica transversal
y dado que la arcada inferior estaba algo compri-
mida, especialmente en su lado derecho, se decidi
una remodelacin de las arcadas con una leve
expansin. La mecnica inicialmente utilizada co-
mienza con quad-helix y bi-helix con rotacin
distal de molares y ligera expansin. Simultnea-
mente se coloca utilitario con protrusin unilateral
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Figura 3. Caso 1. Apertura de espacio para erupcin de canino y fases sucesivas de alineamiento dentario, con arcos
utilitarios y continuos.
Figura 4. Caso 1. Registros finales.
(para protruir y centrar la lnea media incisiva
inferior) (Fig. 2).
Una vez alineados los incisivos (Fig. 3), se abre
espacio para el canino y se conserva el espacio
obtenido. Cuando se completa la erupcin, se pasa
a arcos continuos hasta finalizar.
En la figura 4 se ven los registros finales, con
buen desarrollo de las arcadas dentarias, no apare-
cen problemas de reabsorcin radicular en las zo-
nas conflictivas y el perfil es correcto, ligeramente
retrusivo. Probablemente, con un tratamiento ms
tardo de extracciones, no se hubiesen conseguido
los mismos resultados estticos y funcionales.
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Figura 5. Caso 2. Registros iniciales. Se aprecia el gran diastema, debido a la vestibulizacin de incisivos y a la grave
sobremordida. Uno de los centrales presenta una reconstruccin de una fractura previa.
Figura 6. Caso 2. Mecnica de correccin de la sobremordida. Dada la inclinacin de los incisivos superiores, en vez del
arco utilitario clsico, se emplea una modificacin basada en el arco de intrusin de Burstone. La restante mecnica
empleada est constituida por seccionales de estabilizacin y arco utilitario inferior.
Figura 7. Caso 2. Distintos estadios de apertura de la mordida. La excesiva sobrecorreccin final, debida a que el paciente
falt a visitas de control, demuestra la efectividad de esta mecnica.
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TRATAMIENTO
DE LA SOBREMORDIDA (Figs. 5-9)
La sobremordida excesiva acompaa a muchas ma-
loclusiones, siendo un factor que dificulta la oclusin
funcional y que incluso en nios en crecimiento puede
alterar el normal desarrollo y posicin mandibular.
Hay 2 formas bsicas de tratar este problema:
extruir los dientes de los sectores posteriores o bien
intruir los incisivos. Las tcnicas de arco continuo
(arco recto o arco de canto) utilizan a este fin los
arcos con curva de Spee inversa y acentuada. Esta
mecnica produce la extrusin de los dientes de los
sectores posteriores, lo que, dependiendo del patrn
facial, crea una mayor o menor posterorotacin
mandibular, con el consiguiente alargamiento de la
cara y empeoramiento de la relacin de Clase II.
La tcnica bioprogresiva propone el arco Utilita-
rio como medio de correccin de la sobremordida,
buscando la intrusin de los incisivos y evitando la
extrusin de los sectores posteriores, si stos han
sido correctamente anclados (aplicando en los mo-
lares el grado adecuado de torsin, expansin y
utilizando seccionales de estabilizacin).
La base de la intrusin incisiva es la aplicacin de la
cantidad adecuada de fuerza producida por el tip-back
del arco utilitario, unido a una correcta inclinacin de la
raz de los incisivos a intruir, controlada por medio de
la torsin. Aun salindonos de la prescripcin de la
Figura 8. Caso 2. Fase de alineamiento con arcos continuos.
Figura 9. Caso 2. Registros finales.
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tcnica bioprogresiva pura, y especialmente en la arcada
superior, nosotros utilizamos variantes del arco utilita-
rio, como pueden ser los arcos de Burstone, Nanda o
bien arcos utilitarios construidos con alambre redondo.
El caso de la figura 5 presenta un gran diastema,
intensa sobremordida y vestibulizacin de los inci-
sivos. Uno de ellos est fracturado y reconstruido.
El diagnstico y el VTO nos indican la necesi-
dad de intruir incisivos inferiores y superiores. Es-
pecial atencin hay que tener en estos ltimos para
reducir su inclinacin vestibular.
Para intruir los incisivos superiores y al tiempo
disminuir su inclinacin, se puede recurrir a dife-
rentes variaciones mecnicas y al modo de activa-
cin del arco utilitario superior. En este caso juzga-
mos ms simple aplicar una modificacin del arco
de intrusin de Burstone: por medio de un seccional
anterior, cuyos extremos anclados al arco de intru-
sin, podemos aplicar la fuerza intrusiva distalmen-
te al centro de resistencia incisiva y as conseguir
simultneamente su enderezamiento e intrusin (Fig.
6). En la arcada inferior se emplea un arco utilitario
convencional. Los sectores posteriores se estabili-
zan por medio de seccionales (Fig. 6).
La figura 7 muestra la rpida y efectiva correc-
cin de la sobremordida, e incluso la exagerada
mordida abierta que se produce al faltar el paciente
durante 3 meses a visitas de control.
A continuacin se pasa a nivelacin y termina-
cin con arcos continuos (Fig. 8).
En la figura 9 podemos ver los registros finales. A
pesar de la gran intrusin no se aprecian reabsorciones
apicales. La tendencia a la recidiva se tratar de
controlar por medio de un adecuado ngulo interinci-
sivo y de una retencin fija para el diastema central.
TRATAMIENTO DE LA CLASE II
(Figs. 10-15)
Todas las mecnicas ortodncicas han pro-
puesto mtodos de tratamiento de la Clase II,
dada su enorme incidencia clnica. Los enfoques
son muy diversos: elsticos de Clase II, traccin
extraoral, aparatologa funcional, extracciones y
prdida de anclaje diferencial, tratamiento qui-
rrgico, etc. La primera aportacin de la tcnica
bioprogresiva en cuanto al diagnstico es la cla-
ra diferenciacin entre la Clase II de origen seo
(dentro de sta, su origen maxilar o mandibular)
y la Clase II de origen dentario. Tambin nos da
normas sobre la indicacin del distalamiento
molar, as como del grado adecuado de su rota-
cin.
Ricketts reactualiz el uso de traccin extraoral,
especialmente de la cervical; tambin su mecnica
utiliza los elsticos de Clase II con un adecuado
anclaje molar que impida su extrusin y la consi-
guiente posterorotacin mandibular. Nosotros utili-
zamos frecuentemente esta mecnica, pero el pro-
blema de falta de colaboracin en su uso por los
pacientes nos ha llevado en la actualidad a utilizar
el pndulo de Hilgers (Fig. 10) como el aparato de
eleccin en los casos donde se desee un distala-
miento molar de cierta magnitud. Los mayores pe-
ligros de este dispositivo son la posibilidad de
extrusin molar y de protrusin del grupo anterior,
con empeoramiento del resalte. Para tratar de evitar
la extrusin de los molares superiores damos cierto
grado de intrusin a los brazos que van al cajetn
del molar. Al tiempo, controlamos los molares infe-
riores por medio de un arco utilitario de mximo
anclaje que evite su extrusin. Respecto a la protru-
sin del sector anterior superior aumentamos su
Figura 10. Caso 3. Pndulo de Hilgers. En nuestra prctica aumentamos el
anclaje de los dientes anteriores por medio de elsticos de Clase II.
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131 Bejarano JE y Gamero JA: La mecnica bioprogresiva en la prctica clnica
anclaje por medio de elsticos de Clase II, que
situamos desde el primer premolar superior a los
primeros molares inferiores, firmemente anclados
por medio del arco utilitario.
En las Clases II de origen seo en pacientes en
crecimiento, asociamos precozmente a la tcnica
bioprogresiva aparatologa de avance mandibular o
funcional: Bionator, frulas de avance cementadas,
Teuscher, Twin Block, Herbst, etc.
La figura 11 presenta un caso de Clase II com-
pleta, con intensa sobremordida (Clase II, divisin
2, grave) y con perfil muy retrusivo.
Inicialmente se duda entre la extraccin de 2
premolares superiores o intentar el distalamiento de
los molares. Esta solucin presenta dificultades,
dada la intensidad de la Clase II y la presencia de
los segundos molares en boca. Finalmente, se deci-
de evitar las extracciones por el peligro de hacer
an ms retrusivo el perfil.
Se comienza el distalamiento con un pndulo de
Hilgers, asociado a un arco utilitario de intrusin de
alambre redondo (para eliminar el efecto que la
torsin incisiva pueda tener sobre los molares).
Simultneamente, para evitar la tendencia a la me-
sializacin de los sectores anteriores por efecto del
Figura 11. Caso 3. Registros iniciales.
Grave Clase II, divisin 2 con gran
sobremordida y perfil muy retrusivo,
que desaconseja el tratamiento con
extraccin de premolares superiores.
Incisivo lateral fracturado.
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132 Rev Esp Ortod 2002:32
pndulo, se utilizan elsticos de Clase II cortos
(Fig. 12).
Una vez sobredistalados los molares y mante-
niendo un fuerte anclaje molar (en un principio, con
una modificacin del pndulo y, posteriormente,
con un quad-helix que rota y expande) se comien-
zan a distalar, por deslizamiento, los sectores latera-
les (Fig. 13).
Figura 12. Caso 3. Mecnica de distala-
miento molar: con pndulo, elsticos de
Clase II y arco utilitario modificado
(alambre australiano de 0,016) para in-
trusin de incisivos, que tambin cola-
bora al distalamiento de la corona de
los molares.
Figura 13. Caso 3. Una vez sobrecorregida la clase molar, se anclan los molares por medio de un quad-helix y se distalan
progresivamente premolares y caninos.
Figura 14. Caso 3. Arcos continuos de
alineamiento y cierre de espacios resi-
duales.
Cuando los caninos estn en Clase I, se pasa a
arcos continuos con asas de cierre (durante todo el
proceso se ha seguido utilizando elsticos de Clase
II) (Fig. 14).
En la figura 15 aparecen los resultados finales,
donde se aprecia una sonrisa agradable. A pesar de
la mecnica, potencialmente protrusiva, persiste un
perfil marcadamente retrusivo.
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133 Bejarano JE y Gamero JA: La mecnica bioprogresiva en la prctica clnica
Figura 15. Caso 3. Registros finales.
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134 Rev Esp Ortod 2002:32
TRATAMIENTO CON EXTRACCIONES
(Figs. 16-19)
Aunque la tcnica bioprogresiva y, en particular,
si se aplica precozmente, evita en una gran mayora
de casos la necesidad de extracciones, hemos de
reconocer que ante grandes discrepancias, biprotru-
siones antiestticas y otras graves maloclusiones en
pacientes sin crecimiento, especialmente con patrn
facial desfavorable, la extraccin dentaria es la ni-
ca solucin.
El control del desplazamiento y la posicin den-
taria para conseguir una adecuada oclusin funcio-
nal es difcil de conseguir en los casos de extraccin
y, por tanto, se precisa de una mecnica que pueda
controlar con precisin tanto los dientes de anclaje,
como los que sufren grandes desplazamientos, al
tiempo que evita movimientos indeseados yatrog-
nicos, como puede ser el aumento de sobremordida.
En la mecnica de extraccin de premolares
tenemos 3 mtodos bsicos de tratamiento:
1. Distalar los caninos por medio de seccionales
y, a continuacin, retruir el frente incisivo.
Aqu, aparte de la inclinacin del canino, es
bsico el exacto manejo del anclaje molar y el
control del grupo incisivo, tanto en torsin
como en sobremordida.
2. Retruir los 6 dientes anteriores en bloque.
Facilita la consecucin de forma de arcada
pero precisa reforzar el anclaje molar, lo que
generalmente conlleva en casos graves a retra-
sar el tratamiento hasta la completa erupcin
de los segundos molares. En los casos de
mximo anclaje requiere de una difcil coope-
racin del paciente, para el uso continuo de
traccin extraoral.
3. Distalamiento de caninos e incluso de incisi-
vos por deslizamiento, sobre un arco que ac-
ta como gua. Su aparente sencillez frecuen-
temente se ve complicada por la inadecuada
inclinacin de los caninos, prdida de anclaje
mayor de la deseada y tendencia al aumento
de la sobremordida.
La tcnica bioprogresiva posee para los casos de
extraccin un preciso mtodo de diagnstico, que
valora la exacta posicin de los incisivos, especial-
mente desde el punto de vista esttico, lo cual
queda reflejado al realizar el VTO y valorar el perfil
resultante. Segn este VTO disearemos la secuen-
cia mecnica que nos permita controlar el anclaje
molar y la posicin buscada de los incisivos.
En cuanto a la mecnica, la tcnica bioprogresi-
va ha utilizado tradicionalmente el primer mtodo
sealado: distalamiento de caninos con seccionales
de muy variados tipos y posterior retraccin del
frente incisivo con arcos utilitarios de cierre, o bien,
si no hay peligro de sobremordida, con arcos conti-
nuos y asas de cierre. Para obtener el anclaje desea-
do se dispone fundamentalmente de arcos utilitarios
con diferentes tipos de activacin (mximo a mni-
mo anclaje) en colaboracin con aparatos auxilia-
res: botn de nance, barra palatina, quad-helix, etc.
El mismo arco utilitario servir para controlar el
grado de sobremordida y aplicar precozmente la
torsin adecuada a los incisivos. Esta mecnica, en
los casos de extraccin de mximo anclaje, se mues-
tra extraordinariamente precisa y efectiva. Prctica-
mente con slo el anclaje de los primeros molares,
y mantenindolos en su posicin original, se consi-
gue la completa retraccin de los dientes anteriores.
Lgicamente este firme anclaje conferido por el
arco utilitario inferior es difcilmente aplicable a los
casos donde se busque una prdida alta de anclaje.
Nosotros, en este tipo de casos, buscamos otras
alternativas a la clsica mecnica bioprogresiva.
Tambin la mecnica bioprogresiva es muy til
en los casos de extraccin donde se desea desplazar
los dientes, especialmente caninos, por deslizamien-
to sobre un arco que acta como gua. Los principa-
les inconvenientes de este mtodo, prdida de ancla-
je molar y extrusin del grupo incisivo, se controlan
con facilidad si se asocia al arco liso continuo,
sobre el que se desplaza el canino, un arco utilitario
que aumente el anclaje molar y que por medio del
tip-back impida el volcamiento mesial del molar y
la extrusin del grupo incisivo. Al tiempo, tambin
colabora a evitar la flexin del arco gua y, por
tanto, favorece el desplazamiento en masa del cani-
no. Este mtodo de deslizamiento es muy simple y
de tan buenos resultados en colaboracin con la
mecnica bioprogresiva descrita que, en nuestra
prctica, es el ms frecuentemente utilizado en los
casos normales de extraccin.
El caso de la figura 16 muestra una elevada
discrepancia inferior con un perfil correcto. A peti-
cin del paciente, debe conservarse inalterable tanto
el perfil como la forma de arcada, por lo que
precisamos un gran control mecnico del caso.
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135 Bejarano JE y Gamero JA: La mecnica bioprogresiva en la prctica clnica
La figura 17 muestra una mezcla de las diferen-
tes variantes mecnicas sealadas anteriormente.
As se combina un anclaje tradicional de los mola-
res: utility inferior de mnimo anclaje y un botn de
Nance (por motivos estticos se quera minimizar el
tiempo de uso de brackets en los incisivos superio-
res). Dado estos condicionamientos, se distalaron
los caninos por deslizamiento, utilizando secciona-
les de TMA con fuertes gables (actualmente no
utilizamos este mtodo, preferimos deslizarlos so-
bre arcos continuos de acero, superpuestos sobre los
arcos utilitarios).
Figura 16. Caso 4. Registros iniciales. Clase I con discrepancia y perfil recto que debemos evitar retruir con las
extracciones.
Figura 17. Caso 4. Mecnica clsica de
anclaje en casos de extraccin: arco uti-
litario de anclaje mnimo y botn de
Nance. Para el distalamiento canino se
emplearon seccionales y tcnica de des-
lizamiento. La figura muestra una de las
variantes inicialmente utilizadas de des-
lizamiento de caninos, sobre secciona-
les de TMA a los que se aplican fuertes
gables de compensacin. Una vez dista-
lados parcialmente los caninos, en este
caso lo suficiente para desapiar los
incisivos, retiramos el anclaje y cerra-
mos los espacios residuales.
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136 Rev Esp Ortod 2002:32
Una vez distalados los caninos lo necesario
para tener espacio suficiente para los incisivos, se
retiraron los medios de anclaje y se procedi a
cerrar los espacios residuales con arcos continuos
(con asas de cierre o por deslizamiento). Cuando
durante esta fase se plantean problemas sobre el
control de la prdida de anclaje deseada, asocia-
Figura 18. Caso 4. Los registros finales
muestran el mantenimiento del perfil
inicial.
mos resortes superpuestos para el control del tip
canino.
Las figuras 18 y 19 muestran como, con los
medios que la tcnica bioprogresiva nos ofrece para
el control del anclaje, se puede conseguir el resultado
inicialmente previsto y su estabilidad a largo plazo.
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137 Bejarano JE y Gamero JA: La mecnica bioprogresiva en la prctica clnica
Figura 19. Caso 4. Registros de 10 aos postratamiento, despus de erupcionar cordales. Se aprecia el asentamiento y
estabilidad de la oclusin.
VERSATILIDAD DE LA TCNICA
BIOPROGRESIVA. COMBINACIN
CON OTRAS APARATOLOGAS
(Figs. 20-24)
Como sealbamos, la tcnica bioprogresiva no
es una simple secuencia mecnica, sino una serie de
principios que pueden buscarse en cualquier aparato
ortodncico, aun tan alejado de la bioprogresiva
como son los aparatos funcionales.
La mecnica seccionada nos permite trabajar
simultneamente alineando y desplazando dientes
con un aparato fijo y al tiempo estar posicionando
o controlando el desarrollo mandibular por medio
de un activador o de una frula. Este tipo de com-
binaciones simultneas se ven muy limitadas al
utilizar arcos continuos, pues al desplazar ste todos
los dientes, aunque slo sea mnimamente, produce
continuos desajustes de los aparatos funcionales y
aun ms en las frulas.
Como ejemplo veamos la combinacin de dife-
rentes mecnicas con que se trat una grave Clase II
con incoordinacin de arcadas, prcticamente un sn-
drome de Brodie (Figs. 20 y 21). Para mayor compli-
cacin presentaba una mordida en tijera de molares
con una gran sobremordida a este nivel. El enfoque
tradicional relegaba el caso a un tratamiento tardo
basado en ciruga ortogntica, pero esta solucin no
nos resultaba deseable dada la edad del paciente, la
compresin de la arcada inferior (difcilmente solu-
cionable con ciruga) y la posible alteracin del
desarrollo y de la dinmica mandibular, que ya em-
pezaba a mostrar signos de disfuncin de ATM.
Nuestro plan de tratamiento se enfoc a los
siguientes objetivos. En primer lugar, era impres-
cindible abrir la mordida para permitir el salto de
la mordida inversa a nivel molar, al tiempo que se
buscaba el avance mandibular dada la grave Clase
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138 Rev Esp Ortod 2002:32
Figura 20. Caso 5. Registros iniciales.
Intensa Clase II con marcada incoordi-
nacin de anchura de arcadas denta-
rias, que prcticamente lo convierten
en un sndrome de Brodie.
Figura 21. Caso 5. En el montaje en
cntrica se aprecia el grado de sobre-
mordida a nivel de los molares, en
mordida cruzada inversa.
Figura 22. Caso 5. Mecnica inicial, donde se utiliza un miniactivador de Orton, que favorece, adems del avance
mandibular, la apertura de la mordida posterior. Simultneamente se trata de coordinar transversalmente las arcadas, por
medio de bi-helix y seccionales con elsticos.
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139 Bejarano JE y Gamero JA: La mecnica bioprogresiva en la prctica clnica
Figura 23. Caso 5. Una vez coordina-
das las arcadas y dado el favorable
patrn facial, se procede a la correc-
cin de la Clase II por medio de Biona-
tor y elsticos de Clase II cortos. Fina-
lizando el alineamiento dentario con
arcos continuos.
II. Para estos objetivos se seleccion el miniactiva-
dor de Orton, que nos dejaba libres los sectores
dentarios posteriores (Figs. 22 y 23). Para coordi-
nar la anchura de las arcadas se utiliz la expan-
sin de la arcada dentaria inferior por medio del
bi-helix, al tiempo que se comprima la superior
con seccionales y elsticos. El problema mecnico
consista en que todos los movimientos tenan que
realizarse simultneamente. La mecnica secciona-
da bioprogresiva y el aparato funcional nos permi-
ti reencauzar el desarrollo mandibular alterado,
conseguir un buen resultado funcional y permitir
que el paciente pudiera seguir creciendo normal-
mente (Fig. 24).
Figura 24. Caso 5. Registros finales.
Los modelos en relacin cntrica
muestran la estabilidad de la posicin
mandibular, a pesar de la aparatologa
funcional utilizada.
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Figura 25. Caso 6. Caso con los 2 caninos inferiores incluidos, situados vestibu-
larmente a las races de los incisivos. Dado el grave problema que representa la
prdida de los caninos para la oclusin y el desarrollo transversal de la arcada
dentaria, se intenta su recuperacin.
Figura 26. Caso 6. En primer lugar, se busca un anclaje firme por medio de un arco utilitario modificado; al tiempo, se
desplazan las races de los incisivos hacia la parte posterior de la snfisis. A continuacin, se trata de llevar las coronas
de los caninos, por flotacin, hacia su lugar en la arcada. Posterior alineamiento y ciruga gingival.
TRATAMIENTOS MECNICAMENTE
COMPLICADOS. ADULTOS Y
QUIRRGICOS (Figs. 25-27)
El control mecnico de los miembros activo y
reactivo de un resorte, segn nos ensea Burstone,
es la clave para realizar movimientos dentarios com-
plicados. Este concepto, unido a un buen control del
anclaje y a la posibilidad de mover un diente en
cualquier direccin del espacio y con la fuerza y
momentos adecuados, son fcilmente conseguidos
con la tcnica bioprogresiva.
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141 Bejarano JE y Gamero JA: La mecnica bioprogresiva en la prctica clnica
Figura 27. Caso 6. Resultado final donde se ha conseguido una arcada armnica y funcin canina, al menos temporal-
mente.
Este sistema, por tanto, est especialmente indi-
cado en las situaciones donde se desee el desplaza-
miento de un diente con gran precisin, como son
los casos de transposiciones, dientes incluidos, gra-
ves malposiciones dentarias en la arcada, etc. De
igual modo, ser un mtodo de eleccin en pacientes
adultos, especialmente periodontales, que requieran
de fuerzas ligeras y de control de la magnitud de los
momentos aplicados a los dientes que, por falta
de hueso de apoyo, tienen desplazado su centro de
resistencia hacia apical.
Tambin en los casos quirrgicos, sobre todo en
los que se desee obtener un plano oclusal a diferen-
tes niveles, como en situaciones de mordida abierta,
donde se planee ciruga segmentaria maxilar, la
mecnica bioprogresiva est indicada. As, con un
arco utilitario grueso se puede mantener intruido el
grupo anterior, mientras con seccionales lisos se
alinean los sectores laterales.
Como ejemplo veamos un caso de caninos infe-
riores incluidos (Fig. 25), que en un principio se
haban considerado como irrecuperables y que, de
hecho, lo eran si aplicbamos una aparatologa con-
vencional de arco continuo. Se intent una mecni-
ca basada en los principios de la tcnica bioprogre-
siva (Fig. 26) que, aun con cierto grado de recesin
gingival que posteriormente requiri de injertos (Fig.
27), permiti alinearlos de un modo funcional en la
arcada.
TRATAMIENTO DE PROBLEMAS
DISFUNCIONALES DE ATM
(Figs. 28-31)
A partir de 1950, Ricketts
12-5
hace numerosas e
innovadoras aportaciones sobre la fisiologa de la
ATM y el conocimiento de su disfuncin. Estos
conceptos, aunque poco difundidos entre la profe-
sin, pues posiblemente llegaron excesivamente
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pronto cuando la ortodoncia no estaba madura para
asimilarlos, son a nuestro parecer la aportacin ms
realista para el enfoque de estos complejos proble-
mas disfuncionales.
Desde el punto de vista clnico prctico pode-
mos destacar los siguientes puntos:
Funcin de la ATM: Ricketts estudia la ATM
desde sus 3 funciones fundamentales: as, ade-
ms de como articulacin para la apertura
bucal, describe su funcin en la oclusin fun-
cional dentaria (desarticulador de los dientes)
y especialmente resalta el valor del crecimien-
to condleo sobre el desarrollo mandibular y
facial (patrn facial).
Cntrica fisiolgica
16
: rompe con el concepto
gnatolgico de eje terminal y de registro
manual forzado de la cntrica, considerndolo
como antifisiolgico. Describe una cntrica
fisiolgica determinada muscularmente, posi-
cin muy similar a la descrita aos despus por
otros numerosos autores. Esta posicin es mu-
cho ms til para el tratamiento de problemas
disfuncionales que la clsica relacin cntrica
forzada habitual y es especialmente adecuada
para su utilizacin en pacientes en crecimiento.
Oclusin funcional y esttica
8
: la descripcin
de la oclusin esttica y de la oclusin funcio-
nal realizada por Ricketts
17-8
a final de los
aos 60 sigue siendo la mejor gua para el
tratamiento ortodncico.
Clasificacin de problemas disfuncionales
16,19-
20
: Ricketts en el ao 1953 realiza su clasifica-
cin de las alteraciones de la ATM en los
siguientes grupos:
Tipo I. Desplazamiento condilar posterior o
distraccin condilar.
Tipo II. Compresin o prdida de soporte
posterior.
Tipo III. Interferencia contralateral con el con-
siguiente trauma condilar.
Tipo IV. Posicionamiento anterior del cndilo
(funcin anterior).
La aplicacin clnica de estos conceptos, desde
finales de los aos 70, a nuestros pacientes disfuncio-
nales, nos ha permitido una visin realista del proble-
ma y frecuentemente nos ha llevado a su resolucin.
Aunque Ricketts
21
no juzga de gran utilidad el
montaje en articulador, dado que la cntrica forzada
que registra no deja de ser un artefacto distinto de
su cntrica fisiolgica, la colaboracin de orto-
doncistas de su escuela con otros profesionales,
especialmente Slavicek, nos trajo la aplicacin a la
ortodoncia del articulador y el indicador de posicin
mandibular (MPI)
22-3
.
Siguiendo estas ideas nosotros aplicamos en cl-
nica los siguientes mtodos:
1. Exploracin manual de la ATM. Nos va a
informar de un modo simple y rpido de las
discordancias entre cntrica clsica, cntrica
fisiolgica (situacin del cndilo en posicin
de reposo), mxima intercuspidacin y movi-
mientos excursivos.
2. Montaje en articulador SAM. Tratando de
evitar el registro de cntricas forzadas por
antifisiolgicas, y acercndonos a registros
similares a los propuestos por Slavicek, prxi-
mos a la posicin de reposo muscular.
3. Indicador de posicionamiento mandibular.
Muy prctico en clnica, pues permite registrar
las discrepancias entre cntrica y mxima
intercuspidacin y su valoracin individual
segn la edad y el problema particular del
paciente.
4. Con menor frecuencia recurrimos a radiogra-
fas que indiquen el posicionamiento del cn-
dilo con respecto a la fosa glenoidea.
El caso de la figura 28 se muestra como ejem-
plo de nuestro planteamiento ante un paciente
ortodncico que, aparte de su problema periodon-
tal previamente tratado, presenta una clara disfun-
cin de ATM. Despus de un detenido anlisis,
historia, exploracin manual, montaje en articula-
dor, MPI, anlisis de ruidos articulares con do-
ppler, etc., juzgamos que su disfuncin entrara
en la clasificacin de Ricketts dentro del grupo
interferencia contralateral, cuya causa probable
es el premolar en mordida cruzada inversa. Dado
que sus alteraciones son bsicamente musculares,
con ligero dislocamiento condilar, optamos ini-
cialmente por el uso de una frula que simult-
neamente abra la mordida posterior y favorezca el
anclaje de los dientes contralaterales, a la que
asociamos una mecnica seccionada y fuerza els-
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143 Bejarano JE y Gamero JA: La mecnica bioprogresiva en la prctica clnica
Figura 29. Caso 7. Despus de sucesivas modificaciones de la frula inicial, se procede a desplazar por flotacin el
premolar en mordida cruzada invertida, por medio de un elstico suave. En el sector opuesto se refuerza el anclaje con
un seccional adems de la frula.
Figura 28. Caso 7. Paciente adulto periodontal con patologa de ATM. Premolar en mordida invertida que origina
interferencia (probable alteracin de ATM de tipo III de Ricketts: interferencia contralateral).
tica intra arcada (Fig. 29). As se repone a su
posicin el premolar en mordida cruzada inversa,
con lo que desaparece la sintomatologa de ATM.
A continuacin se retira la frula y se contina
con un tratamiento convencional de arcos conti-
nuos (Figs. 31 y 32).
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Figura 32. Caso 7. Registros finales.
Figura 30. Caso 7. Fase de alineamiento con arcos continuos.
Figura 31. Caso 7. Una vez corregida
la mordida invertida desaparecen las
molestias de la ATM y se contina el
tratamiento con arcos continuos.
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145 Bejarano JE y Gamero JA: La mecnica bioprogresiva en la prctica clnica
CONCLUSIN
Aun reconociendo que la mecnica de arco recto
es el mtodo ms simple y efectivo para el detallado
final de los casos, hemos de admitir sus limitaciones
mecnicas para el tratamiento en las fases iniciales
de las maloclusiones graves. Para estos grandes y
delicados desplazamientos dentarios, especialmente
en patrones esquelticos desfavorables, la tcnica
bioprogresiva aporta ms posibilidades de creacin
de sistemas biomecnicos individualizados y, en de-
finitiva, un mejor control.
Como final, y basndonos en los principios de la
tcnica bioprogresiva, resumimos los puntos que a nues-
tro parecer aventajan a este sistema respecto a otros:
1. Mtodo de diagnstico que nos indica clara-
mente el plan de tratamiento a seguir y la secuencia
mecnica para su consecucin.
2. Desbloqueo precoz de la posicin mandibular
forzada por la intercuspidacin dentaria.
3. Tratamiento de la sobremordida, previo a los
problemas sagitales.
4. Control efectivo del anclaje.
5. Mecnica que nos permite el diseo del sistema
biomecnico indicado para cada situacin especfica.
6. Tratamiento precoz, con lo que se consigue un
adecuado desarrollo de las arcadas dentarias, dismi-
nuyendo el nmero de casos de extraccin y posibi-
litando el desarrollo mandibular y facial.
7. Tratamiento ortopdico de las alteraciones del
crecimiento y desarrollo facial.
8. Versatilidad que nos permite combinarla con
otras aparatologas, p. ej. frulas, aparatologa fun-
cional y de avance mandibular.
9. Sobretratamiento para minimizar la recidiva.
10. Favorecer el asentamiento dentario durante
el perodo de retencin, que nos conduzca a la
oclusin funcional ideal.
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