Feigin and Cherry's TPID 8th Edition-3748-3772

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244 Infecciones asociadas con el sistema de salud
W. Charles Huskins • Julia Shaklee Sammons • Susan E. Coffin
Las infecciones asociadas a la atención de la salud (nosocomiales) (IAAS) son y el rotavirus, se documentó como un problema grave en las salas de
infecciones que ocurren como consecuencia de la atención de la salud. Muchos están pediatría.189,283,486,616,765 En los últimos 40 años, los patógenos problemáticos
asociados con el uso de dispositivos y procedimientos invasivos modernos que violan continúan surgiendo y resurgiendo como causas de las IAAS. Las bacterias
las defensas normales del huésped y permiten la invasión microbiana. Otras grampositivas, incluidos los estafilococos coagulasa negativos, S. aureus, enterococos
infecciones resultan de la exposición a patógenos en el entorno de atención de la y estreptococos, siguen siendo patógenos significativos en pacientes
salud que se transmiten de personas colonizadas o infectadas o de objetos y hospitalizados.224,271,335,688 (VRE) y los bacilos gramnegativos resistentes a las
superficies, agua o aire contaminados; pueden ocurrir en aquellos que tienen sistemas cefalosporinas de tercera generación, los aminoglucósidos, los carbapenémicos y las
inmunológicos comprometidos o son particularmente susceptibles a la infección, quinolonas son especialmente problemáticos.305,330,363,441,442,585 ,
como los bebés prematuros. Las IAAS también pueden ocurrir en personas que Stenotrophomonas y Acinetobacter son aún más problemáticas porque son resistentes
brindan atención médica (es decir, infecciones ocupacionales adquiridas en los proveedores
dla
a e m
atención
ayoría (m
o édica).
a todos) los antibióticos disponibles, y la línea de nuevos agentes
activos es muy limitada.75 El uso excesivo de antibióticos es en parte responsable
del aumento continuo de las infecciones por Clostridium difficile , 120 pero la
ANTECEDENTES HISTÓRICOS propagación clonal de cepas más virulentas de C. difficile (p. ej., NAP1 ) ha sido un
La historia de las IAAS y su control está estrechamente relacionada con los avances problema importante para adultos y niños.411,435,476,731 Muchos estudios han
en la atención médica institucional.652 Aunque no se reconoce ampliamente, los documentado un aumento de la infección por C. difficile entre los niños hospitalizados
esfuerzos para estudiar y prevenir infecciones entre los niños hospitalizados han durante la última década.169,360,528,631,632,786
contribuido significativamente al desarrollo de los esfuerzos de prevención y control
de infecciones en general.
Los estudios clásicos de Semmelweis sobre la fiebre puerperal en el Hospital
LyingIn de Viena a mediados del siglo XIX proporcionaron información sobre la causa
y la prevención de las infecciones perinatales en los recién nacidos, no solo en sus
madres afligidas.653 Los niños también sufrieron mucho por las epidemias de A medida que se atiende en los hospitales a un número cada vez mayor de niños
enfermedades contagiosas que se extendió a través de los hospitales durante los gravemente enfermos e inmunodeprimidos, la incidencia de infecciones fúngicas ha
siglos XVIII y XIX.234 Este problema condujo a la apertura de pabellones y hospitales aumentado drásticamente, especialmente las infecciones causadas por Candida y
completos designados para el tratamiento de pacientes con enfermedades infecciosas Aspergillus . y adenovirus, pueden causar neumonía grave ya veces letal en estos
a principios del siglo XX.652 A mediados del siglo XX, una serie de intervenciones pacientes. Las IAAS también pueden ser causadas por patógenos transmitidos por la
habían desarrollados para minimizar la propagación de enfermedades contagiosas sangre, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la hepatitis B, la hepatitis
en los hospitales, incluyendo el uso de áreas de cuarentena para nuevos ingresos, C y el parvovirus B19 entre pacientes y trabajadores de la
confinamiento de cada niño en un cubículo individual, creación de cohortes para salud.113,119,109,277,547,691,727 El síndrome respiratorio de Oriente Medio
pacientes ingresados durante epidemias comunitarias, uso de mascarillas por parte (MERS), la influenza pandémica y la enfermedad por el virus del Ébola45,529,598,721
de las personas que atienden a los pacientes, exclusión de visitantes, control estricto han sido alimentados por la transmisión en los centros de atención médica. Los
de la salud de las enfermeras y médicos que atienden a los pacientes, e trabajadores de la salud han soportado una carga sustancial de enfermedad por estas
implementación de exh ventiladores de aust para prevenir la transmisión aérea del infecciones.
sarampión y la varicela.67,86,293,417,437 Los brotes de infección por Staphylococcus
aureus en bebés hospitalizados se documentaron a fines del siglo XIX y principios
del XX,101,357 pero la pandemia de infecciones por S. aureus que asoló los hospitales Durante las últimas 2 décadas, las IAAS se han visto a través de la lente de los
en los años cincuenta y sesenta llamó especialmente la atención sobre el impacto de esfuerzos para mejorar la calidad y la seguridad de la atención médica.329,370 La
las infecciones causadas por este organismo. Los brotes de enfermedad estafilocócica mayoría de los estados requieren informes públicos de las tasas institucionales de
fueron particularmente devastadores en las salas de recién nacidos, donde las IAAS, y el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) requiere que las
epidemias causadas por tipos de fagos específicos causaron una morbilidad y instalaciones brindar atención a los pacientes de Medicare y Medicaid para informar
mortalidad sustanciales.640 La gravedad del problema de la infección estafilocócica las tasas de HCAI, con datos comparativos disponibles para el público en el sitio web
adquirida en el hospital generó esfuerzos más completos para documentar el impacto Hospital Compare de CMS (www.hospitalcompare.hhs.gov). Estas infecciones son
y las consecuencias de las infecciones adquiridas en el hospital609 –611 y sirvió ampliamente reconocidas como contribuyentes importantes a los daños prevenibles
como impulso para desarrollar programas organizados de control de infecciones, que afectan a los pacientes como consecuencia de la atención médica, y un consorcio
particularmente en Gran Bretaña (con su tradición de hermanas de control de de sociedades profesionales líderes y grupos gubernamentales ha hecho un llamado
infecciones) y América del Norte. a la acción para su eliminación.104 Las iniciativas para reducir las IAAS han sido una
En 1970, se estableció un programa de vigilancia y control de infecciones de las más importantes . la más destacada de las historias de éxito en seguridad del
adquiridas en hospitales en el Children's Hospital de Boston, y los datos se informaron paciente,117,577,576 y muchas redes colaborativas multicéntricas están trabajando
al naciente Estudio Nacional de Infecciones Nosocomiales en los Centros para el activamente en la prevención de las IAAS en niños.64,314,444,490,647 El
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).240 El estudio enfatizó la asociación Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. Infecciones asociadas:
de Infecciones adquiridas en hospitales con exposición a dispositivos y procedimientos hoja de ruta para la eliminación (https://health.gov/hcq/preventhaiactionplan.asp ) y
invasivos. Estudios epidemiológicos adicionales de infecciones en pacientes la Asociación para Pacientes (https://partnershipforpatients.cms.gov/ ), un programa
pediátricos atendidos en unidades de cuidados intensivos (UCI) durante la década de que se enfoca en reducir los daños prevenibles, incluidas las IAAS y las readmisiones.
1970 y principios de la de 1980 fortalecieron la asociación entre el uso de dispositivos El presidente Obama también asumió un papel de liderazgo al abordar la crisis
y procedimientos invasivos y las infecciones adquiridas en el hospital.263,299,310,454 mundial de la resistencia a los antimicrobianos a través del Informe del Consejo de
Los avances en el diagnóstico viral en la década de 1970 llevaron a mayor apreciación Asesores sobre Ciencia y Tecnología del Presidente para el Presidente sobre la lucha
de la importancia de los virus como una causa importante de infecciones contra la resistencia a los antimicrobianos ( https://obamawhitehouse.archives.gov/
hospitalarias, particularmente en pacientes pediátricos.737,765 Propagación de virus sites/default/files/ micrositios/ostp/PCAST/pcast_carb_report_sept2014.pdf)
respiratorios y gastrointestinales, especialmente el virus respiratorio sincitial (VSR)
2514
CAPÍTULO 244 Infecciones asociadas a la atención médica 2515
y el subsiguiente Plan de Acción Nacional para Combatir las Bacterias Resistentes a los comprometida por una enfermedad subyacente grave, terapia inmunosupresora o
Antibióticos de la Casa Blanca (https://obamawhitehouse.archives.gov/sites/default/files/ dispositivos y procedimientos invasivos. Las infecciones endógenas pueden ser
docs/national_action_plan_for_combating_antiboticresistant_bacteria.pdf ). causadas por microorganismos que forman parte del microbioma normal (p. ej.,
Staphylococcus coagulasa negativo) o que se adquieren a partir de la exposición al
Las secciones restantes de este capítulo amplían estos temas describiendo las IAAS entorno de atención médica, generalmente por transmisión por contacto indirecto, y se
debidas a la propagación de infecciones transmisibles en los establecimientos de salud, convierten en colonizadores persistentes (p. ej., VRE) . Estas infecciones pueden
infecciones relacionadas con dispositivos y procedimientos invasivos, infecciones considerarse como un caso especial de transmisión por contacto.
causadas por patógenos especiales, infecciones que ocurren en poblaciones especiales, La transmisión por vehículo común (es decir, fuente común) implica la diseminación
los componentes de los programas para prevenir estas infecciones y programas para generalizada de un microorganismo a muchas personas a través de un elemento o
optimizar la administración antimicrobiana. sustancia contaminada. Los ejemplos incluyen brotes recientes de hepatitis B y C debido
a la contaminación con sangre de artículos reutilizados113,277 y brotes causados por
PROPAGACIÓN DE INFECCIONES TRANSMISIBLES EN bacilos gramnegativos no entéricos, como P. aeruginosa, que prosperan en
CENTROS DE SALUD medicamentos, soluciones o equipos húmedos y son relativamente resistentes a los
conservantes. , antisépticos y desinfectantes.
Principios generales Las Transmisión vectorial de microorganismos sobre (es decir, extrínsecos) o dentro
IAAS que ocurren como resultado de la propagación de infecciones transmisibles (es decir, intrínseca) insectos es posible, pero es raro en los hospitales.46,123,225
comunes en la comunidad son una preocupación importante para todos los Algunas infecciones pueden propagarse por más de un modo de transmisión. Por
establecimientos que brindan atención médica a los niños. Aquí se resumen varios ejemplo, el virus de la varicela zoster puede propagarse por transmisión aérea y por
principios relacionados con la epidemiología de estas infecciones, modificados de los contacto.
publicados inicialmente por Hall,280 . En primer lugar, su aparición y propagación en las
Precauciones estándar y basadas en la transmisión La guía del
salas es muy similar a la actividad de la enfermedad en la comunidad. En segundo lugar,
la exposición a estos patógenos por lo general da como resultado la infección en Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones en el Cuidado de la Salud
cualquier huésped que carezca de inmunidad específica; en consecuencia, un niño (HICPAC, por sus siglas en inglés) de los CDC para precauciones de aislamiento
susceptible está en riesgo independientemente de la naturaleza o gravedad de su describe estrategias para prevenir la propagación de infecciones transmisibles en los
enfermedad subyacente o tratamiento médico. En tercer lugar, estas infecciones a centros de atención médica.668 Estas estrategias implican el uso de precauciones
menudo son más graves en pacientes que tienen enfermedades subyacentes (p. ej., estándar , que deben usarse para todos pacientes hospitalizados en todo momento, y
prematuridad, enfermedad pulmonar o cardíaca) o inmunocomprometidos. En cuarto precauciones basadas en la transmisión, que se utilizan para pacientes con infecciones
lugar, los niños hospitalizados como resultado de infecciones adquiridas en la comunidad sospechadas o confirmadas que pueden ser transmisibles a otros pacientes o
constituyen el reservorio más importante de microorganismos que causan estas trabajadores de la salud. Las precauciones basadas en la transmisión incluyen
infecciones, pero los cuidadores y visitantes adultos levemente sintomáticos o precauciones en el aire, precauciones por gotas y precauciones por contacto, cada una
asintomáticamente colonizados pueden ser reservorios importantes para algunos agentes (p. ede
j., R SV,
las tos ferina).
cuales está diseñada para interrumpir uno de los modos de transmisión descritos.
Quinto, la prevención depende principalmente de la implementación oportuna y el Los componentes clave de las precauciones estándar y las precauciones basadas en la
cumplimiento de las precauciones de aislamiento diseñadas para interrumpir los modos transmisión se describen en los recuadros 244.1 y 244.2 y se describen con más detalle
de transmisión de los microorganismos involucrados. En algunas situaciones, están más adelante en este capítulo (ver Programas de prevención y control de infecciones en
indicadas otras intervenciones, como la quimioprofilaxis para lactantes expuestos a la establecimientos de atención médica).
tos ferina e inmunoglobulina para personas de alto riesgo expuestas al sarampión.
Sexto, a menos que se lleve a cabo una vigilancia posterior al alta, la frecuencia de Virus respiratorios El VSR
estas infecciones puede subestimarse debido a las cortas estancias hospitalarias y es la infección por virus respiratorio más común asociada con la atención de la salud,
algunas infecciones (p. ej., infección por C. difficile ) pueden estar incubándose en el especialmente entre los niños menores de 2 años, porque la infección por el VRS
momento del alta y manifestarse solo después de que el niño regresa a casa. representa un número considerable de ingresos hospitalarios de niños pequeños durante
los períodos epidémicos.77,282,332,396,660,743 En ausencia de una infección efectiva
programas de prevención y control, las tasas de ataque pueden ser altas porque la
Modos de transmisión La
inmunidad después de la infección es de corta duración, la inoculación del virus en la
transmisión aérea implica la propagación de microorganismos a través de núcleos de nariz o los ojos conduce de manera confiable a la infección, los niños infectados excretan
gotitas, que son partículas pequeñas (<5 µm) generadas por la desecación de gotitas altos títulos de virus en sus copiosas secreciones y el RSV sobrevive durante largos
respiratorias más grandes, especialmente las expulsadas al toser. períodos en el medio ambiente.284,286,281,282 Los factores de riesgo para la infección
Debido a que son extremadamente livianos, los núcleos de gotitas pueden viajar por VSR asociada a la atención médica son la prematuridad, las enfermedades cardíacas
distancias muy largas en las corrientes de aire. Los pequeños núcleos de gotitas pueden y pulmonares, las afecciones inmunocomprometidas y la duración de la hospitalización.287–
permanecer suspendidos en el aire inhalado, evadiendo las defensas mecánicas del 289,396,448,675,743
huésped de las vías respiratorias superiores, para alcanzar las vías respiratorias distales La transmisión del RSV se puede reducir notablemente con una atención escrupulosa
y los alvéolos.502 circunstancias, la influenza y la varicela.159,404,504,592,736 La a la higiene de las manos y el uso de guantes y batas cuando se toca a los pacientes o
transmisión por microgotas implica la transferencia de microorganismos a través de su entorno inanimado inmediato.272,402,740 Las gafas y máscaras pueden ser efectivas
microgotas respiratorias grandes, como las generadas al toser o estornudar, que para reducir aún más la tasa de ataques del RSV entre el personal.9,238 Sin embargo,
generalmente viajan distancias cortas en el aire antes de asentarse. Los patógenos no está claro si las máscaras y la protección para los ojos son efectivas porque evitan la
importantes que se diseminan por esta vía incluyen Bordetella pertussis, Neisseria deposición directa de gotitas respiratorias en los ojos o la nariz o simplemente porque
meningitidis y estreptococos del grupo A. reducen la probabilidad de que el personal se frote los ojos o la nariz con las manos
contaminadas. Cubrir solo la nariz y la boca con una máscara probablemente no sea
muy efectivo.285 La guía de aislamiento de HICPAC recomienda el uso de precauciones
La transmisión por contacto es el principal modo de transmisión para la mayoría de de contacto para el cuidado de pacientes hospitalizados con RSV y no requiere el uso
las IAAS. La transmisión por contacto directo implica el contacto físico entre una persona de una máscara.668 Algunos investigadores han demostrado que la cohorte de pacientes
que alberga el microorganismo y un huésped susceptible, como un cuidador con un infectados combinado con el uso de barreras puede reducir la propagación del
panadizo herpético que transmite el virus a un recién nacido. RSV.193,375,452 Sin embargo, no está claro si la agrupación por síntomas clínicos
La transmisión por contacto indirecto implica la transferencia de microorganismos por solo es efectiva o si todos los pacientes ingresados deben someterse a pruebas de
una persona, objeto o superficie intermediarios. Las manos de los cuidadores son una detección de la infección por RSV para identificar a los niños con síntomas mínimos que
fuente común de transmisión por contacto indirecto,76 pero los fómites y las superficies pueden estar excretando el virus. No se ha demostrado el valor agregado de la cohorte
ambientales contaminadas también son importantes para ciertos patógenos (p. ej., RSV, estricta en lugar del uso riguroso de precauciones de barrera. También se ha
C. difficile, MRSA, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, norovirus).544,755 recomendado el uso de guantes universales para todos los contactos con pacientes
Infección endógena o La autoinfección es causada por la propia flora colonizadora del durante la infección por RSV; un estudio encontró que esta política también se asoció
paciente, generalmente como consecuencia de las defensas del huésped que son con tasas reducidas de
2516 PARTE V Prevención de Enfermedades Infecciosas
CUADRO 244.1 Precauciones estándara
A. Lavado de manos exposición de membranas, contaminación de la ropa y transferencia de
•Lávese las manos después de tocar sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones y microorganismos a otros pacientes y entornos.
artículos contaminados, ya sea que use guantes o no. •Lávese las manos inmediatamente •Asegúrese de que el equipo reutilizable no se utilice para el cuidado de otro paciente hasta
después de quitarse los guantes, entre contactos con pacientes y cuando se indique lo que se haya limpiado y reprocesado adecuadamente.
contrario para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o entornos. •Asegúrese de que los artículos de un solo uso se desechen correctamente.
F. Control ambiental •Asegúrese de que
•Puede ser necesario lavarse las manos entre tareas y procedimientos en el mismo paciente
para evitar la contaminación cruzada de diferentes partes del cuerpo. el hospital tenga procedimientos adecuados para el cuidado, la limpieza y la desinfección
•Use un jabón común (no antimicrobiano) para lavarse las manos. de rutina de superficies ambientales, camas, barandas, equipos junto a la cama y
•Utilice un agente antimicrobiano o un agente antiséptico sin agua para otras superficies que se tocan con frecuencia, y asegúrese de que se sigan estos
circunstancias (p. ej., control de brotes o infecciones hiperendémicas), según lo definido procedimientos.
por el programa de control de infecciones.
G. Ropa
B guantes blanca •Manipule, transporte y procese la ropa blanca usada manchada con sangre, fluidos
•Use guantes (los guantes limpios y no estériles son adecuados) cuando toque sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones de manera que evite la exposición de la piel y
corporales, secreciones, excreciones y elementos contaminados. • Póngase guantes las membranas mucosas y la contaminación de la ropa y que evite la transferencia de
limpios justo antes de tocar las membranas mucosas y las que no estén intactas. microorganismos a otros pacientes y entornos.
piel.
H. Salud Ocupacional y Patógenos Transmitidos por la Sangre •Tener cuidado
•Cambio de guantes entre tareas y procedimientos en el mismo paciente después del
de prevenir lesiones al usar agujas, bisturís y otros instrumentos o dispositivos afilados;
contacto con material que pueda contener una alta concentración de microorganismos.
al manipular instrumentos afilados después de los procedimientos; al limpiar
•Quítese los guantes inmediatamente después de usarlos, antes de tocar elementos
instrumentos usados; y al desechar agujas usadas.
no contaminados y superficies ambientales, y antes de acudir a otro paciente, y lávese las
manos inmediatamente para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes
•Nunca vuelva a tapar las agujas usadas ni las manipule de otra manera usando ambas manos
o entornos.
o cualquier otra técnica que involucre dirigir la punta de una aguja hacia cualquier parte
del cuerpo; más bien, use una técnica de pala con una sola mano o un dispositivo
C. Mascarilla, protección ocular y pantalla facial •Use una mecánico diseñado para sujetar la vaina de la aguja. •No retire las agujas usadas de las
mascarilla y protección ocular o una pantalla facial para proteger las mucosas. jeringas desechables con la mano, y no doble, rompa ni manipule las agujas usadas con la
membranas de los ojos, la nariz y la boca durante los procedimientos y las actividades mano. •Coloque las agujas y jeringas desechables usadas, hojas de bisturí y otros artículos
de atención al paciente que puedan generar salpicaduras o aerosoles de sangre, fluidos afilados en recipientes resistentes a pinchazos apropiados, que estén ubicados lo más cerca
corporales, secreciones y excreciones. posible del área en la que se usaron los artículos, y coloque las jeringas y agujas
reutilizables en un recipiente resistente a pinchazos. contenedor para su transporte al
D bata área de reprocesamiento.
•Usar una bata (una bata limpia y no esterilizada es adecuada) para proteger la piel y evitar
que la ropa se ensucie durante los procedimientos y las actividades de atención al •Usar boquillas, bolsas de reanimación u otros dispositivos de ventilación como alternativa
paciente que puedan generar salpicaduras o aerosoles de sangre, fluidos corporales, a los métodos de reanimación boca a boca en áreas donde la necesidad de reanimación
secreciones o excreciones. es predecible.
•Seleccione una bata que sea apropiada para la actividad y la cantidad de líquido probable
ser encontrado. I. Ubicación del paciente
•Quítese la bata sucia lo antes posible y lávese las manos para evitar la transferencia de •Coloque a un paciente que contamine el medio ambiente o que no ayude (o no se espere
microorganismos a otros pacientes o entornos. que lo haga) a mantener una higiene adecuada o un control ambiental en una
habitación privada. •Si no hay una habitación privada disponible, consulte con los
E. Equipo para el cuidado del paciente profesionales de control de infecciones con respecto a la ubicación del paciente u otras
•Manipule el equipo usado para el cuidado del paciente que esté sucio con sangre, fluidos corporales, alternativas.
secreciones y excreciones de una manera que evita que la piel y las mucosas
a Las precauciones estándar se aplican a todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico o supuesto estado de infección. Las precauciones estándar se aplican a cualquier contacto planeado o potencial con sangre;
todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones excepto el sudor, independientemente de que contengan sangre visible; piel no intacta; y membranas mucosas.
De Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. Pauta para precauciones de aislamiento: prevención de la transmisión de agentes infecciosos en entornos de atención médica 2007. Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades, Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones en Atención Médica, 2007. Disponible en: http://www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions . html
infección del torrente sanguíneo asociada a la línea central (CLABSI).781 El papel de Se han descrito fiebre en niños hospitalizados durante períodos epidémicos,283,743
palivizumab como profilaxis estacional de rutina o como profilaxis posterior a la y brotes en unidades de cuidados intensivos neonatales.157,506,748 El asma se
exposición para pacientes de alto riesgo se ha examinado en estudios no controlados identificó como un factor de riesgo para la influenza estacional asociada a la atención
con resultados generalmente positivos pero no concluyentes.191,272,350,384,531 médica.401 Aunque la pandemia de influenza H1N1 de 2009–10 generó preocupaciones
Programas multidisciplinarios para promover el conocimiento del potencial de sobre el potencial mayor propagación de la influenza en los centros de atención de la
transmisión del VRS y optimizar el uso de medidas de prevención utilizando todas o salud, el riesgo de transmisión entre los niños hospitalizados no parecía ser diferente
varias combinaciones de estas estrategias. Han demostrado eficacia en la reducción al de la influenza estacional,218,541 quizás debido a una mayor conciencia y un uso
de la incidencia de infecciones por VSR asociadas a la atención más riguroso de las precauciones de barrera.
médica.15,272,348,400,402,446 Los modos de transmisión de la influenza no han sido definidos con precisión.
Las IAAS debidas al virus de la parainfluenza y al metapneumovirus humano son Aunque es probable que el contacto directo, indirecto y por gotitas sea importante, el
similares al RSV en su epidemiología y prevención.282,332,498,517 La influenza potencial de transmisión aérea y las contribuciones relativas de estos diversos modos
asociada a la atención médica es una causa común de de transmisión en la atención de la salud
CUADRO 244.2 Precauciones basadas en la transmisióna
Precauciones aerotransportadas •Si es necesario el transporte o el movimiento, minimice la dispersión de gotitas por parte del
A. Ubicación del paciente paciente colocándole una mascarilla quirúrgica, si es posible.
•Coloque al paciente en una habitación privada que tenga aire negativo monitoreado
Precauciones de contacto A.
presión en relación con las áreas circundantes; 6–12 cambios de aire por hora; y descarga
Ubicación del paciente •Coloque al
apropiada de aire al aire libre o filtración de alta eficiencia monitoreada del aire de la habitación
antes de que el aire circule a otras áreas en el paciente en una habitación privada. •Cuando no
hospital. haya una habitación privada disponible, coloque al paciente en una habitación con un paciente que
•Mantenga la puerta de la habitación cerrada y el paciente en la habitación. tenga una infección activa con el mismo microorganismo pero ninguna otra infección. •Cuando
no hay una habitación privada disponible y no se puede lograr la cohorte,
•Cuando no haya una habitación privada disponible, coloque al paciente en una habitación con un
paciente que tenga una infección activa con el mismo microorganismo, a menos que se
recomiende lo contrario, pero sin otra infección. •Cuando no hay una habitación privada considere la epidemiología del microorganismo y la población de pacientes al determinar la
disponible y no es deseable la agrupación, ubicación del paciente. Se recomienda consultar con profesionales de control de infecciones antes
se recomienda consultar con profesionales de control de infecciones antes de la colocación del de la colocación del paciente.
paciente.
B. Guantes •Use
B. Protección respiratoria •Use protección guantes (los guantes limpios y no estériles son adecuados) al ingresar al
habitación.
respiratoria cuando ingrese a la habitación de un paciente con tuberculosis pulmonar infecciosa
conocida o sospechada. • Una persona susceptible no debe ingresar a la habitación de •Durante el curso de brindar atención a un paciente, cámbiese los guantes después de tener
pacientes que se sabe o se sospecha que tienen sarampión (rubéola) o varicela (varicela) si hay contacto con material infeccioso que pueda contener altas concentraciones de
otros cuidadores inmunes disponibles. •Si las personas susceptibles deben ingresar a la microorganismos (es decir, material fecal y drenaje de heridas).
habitación de un paciente que se sabe o se sospecha que tiene sarampión o varicela, deben
usar protección respiratoria. •Quítese los guantes antes de abandonar el entorno del paciente y lávese las manos inmediatamente
con un agente antimicrobiano o un agente antiséptico sin agua.
•Las personas inmunes al sarampión o la varicela no necesitan usar equipo respiratorio •Después de quitarse los guantes y lavarse las manos, asegúrese de que las manos no se toquen
proteccion. superficies ambientales potencialmente contaminadas o artículos en la habitación del paciente
para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o entornos.
C. Transporte del paciente •Limitar
el movimiento y el transporte del paciente desde la habitación únicamente a fines esenciales.
C. Bata •Use
•Si es necesario el transporte o el movimiento, minimice la dispersión de núcleos de gotitas por una bata (una bata limpia y no esterilizada es adecuada) al ingresar al
parte del paciente colocándole una mascarilla quirúrgica si es posible. habitación si anticipa que su ropa tendrá un contacto sustancial con el paciente, las superficies
ambientales o los artículos en la habitación del paciente o si el paciente tiene incontinencia o tiene
D. Precauciones adicionales para prevenir la transmisión de la tuberculosis diarrea, una ileostomía, una colostomía o drenaje de heridas no contenido por un vendaje. •Quítese
la bata antes de abandonar el entorno del paciente. •Después de quitarse la bata, asegúrese de
•Consulte las Directrices de los CDC para prevenir la transmisión de la tuberculosis en que la ropa no entre en contacto
los establecimientos de atención médica para obtener estrategias de prevención
adicionales. superficies ambientales contaminadas para evitar la transferencia de microorganismos a otros
pacientes o entornos.
Precauciones con gotas A.
Colocación del paciente D. Transporte del paciente •Limitar
•Coloque al paciente en una habitación privada. el movimiento y el transporte del paciente desde la habitación únicamente a fines esenciales.
•Cuando no haya una habitación privada disponible, coloque al paciente en una habitación con un
paciente que tenga una infección activa con el mismo microorganismo pero ninguna otra •Si el paciente es transportado fuera de la habitación, asegúrese de que se mantengan las
infección. precauciones para minimizar el riesgo de transmisión de microorganismos a otros pacientes y
•Cuando no hay una habitación privada disponible y no se puede lograr la cohorte, la contaminación de superficies o equipos ambientales.
mantenga una separación espacial de al menos 3 pies entre el paciente infectado y otros pacientes
y visitantes. • No se necesita manejo de aire ni ventilación especiales, y la puerta puede E. Equipo para el cuidado del paciente
•Cuando sea posible, dedique el uso del equipo para el cuidado del paciente no crítico a un solo
permanecerá abierta.
paciente (oa una cohorte de pacientes infectados o colonizados con el patógeno que requiera
precauciones) para evitar compartirlo entre pacientes. •Si el uso de equipos o artículos comunes
B máscara es inevitable, límpielos y
•Use una máscara cuando trabaje a menos de 3 pies del paciente. (Logísticamente, algunos Desinfectarlos antes de usarlos para otro paciente.
hospitales pueden querer implementar el uso de una máscara para ingresar a la habitación).
F. Precauciones adicionales para prevenir la propagación de la resistencia a la vancomicina
•Consulte el informe del Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones en Atención
C. Transporte del paciente •Limitar Médica (HICPAC) sobre la prevención de la propagación de la resistencia a la vancomicina para
el movimiento y el transporte del paciente desde la habitación únicamente a fines esenciales. obtener estrategias de prevención adicionales.
a Se siguen las precauciones basadas en la transmisión cuando se indican además de las precauciones estándar.
De Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. Pauta para precauciones de aislamiento: prevención de la transmisión de agentes infecciosos en entornos de atención médica 2007. Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades, Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones en Atención Médica, 2007. Disponible en: http://www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions . html
las instalaciones y las posibles diferencias en la transmisión de la influenza estacional frente significativamente que las salas de pediatría.181,472 La contaminación de las superficies
a la pandémica siguen sin estar claras.106 Para la influenza estacional, los CDC ambientales es particularmente común y contribuye a la transmisión.503,544 Una guía de
recomiendan el uso de precauciones contra gotitas, con el uso de protección respiratoria aislamiento de HICPAC recomienda el uso de precauciones de contacto y la desinfección
equivalente a un respirador con pieza facial filtrante N95 ajustado o un respirador N95 adecuada de las superficies ambientales, con recomendaciones adicionales que se deben
equivalente durante la generación de aerosol. procedimientos (http://www.cdc.gov/flu/ considerar en situaciones de brotes.447
professionals/infectioncontrol/healthcaresettings.htm ). Se ha documentado que otros virus intestinales causan infecciones gastrointestinales
La vacunación anual contra la influenza de personas de alto riesgo y trabajadores de la nosocomiales endémicas y epidémicas, incluidos adenovirus entéricos,156,373 calicivirus,694
salud es importante para limitar el impacto de la transmisión en los establecimientos de astrovirus,177,383 y torovirus.333 Se deben tomar precauciones de contacto para prevenir
atención médica.116 Los temas relacionados con la vacunación de los trabajadores de la la transmisión de estos patógenos entéricos.668
salud contra la influenza se analizan más adelante en este capítulo (consulte Programas de
control y prevención de infecciones). en establecimientos de salud). Los medicamentos
La C. difficile productora de
antivirales son un complemento de la vacunación para el tratamiento para reducir la
diseminación viral y la quimioprofilaxis para prevenir la infección después de la exposición.219 toxina de Clostridium Difficile adquirida en la comunidad puede propagarse en entornos de
Las infecciones por adenovirus relacionadas con la atención de la salud ocurren atención médica, aunque esto es difícil de distinguir de la propagación de C. difficile desde
esporádicamente a lo largo del año y se han descrito brotes de infección del tracto reservorios en el centro de atención médica, como pacientes infectados o el entorno de
respiratorio y fiebre faringoconjuntival entre niños hospitalizados. Los brotes en UCI y atención médica. La infección por C. difficile se analiza más adelante (ver Infecciones
unidades que atienden a pacientes inmunocomprometidos se han asociado con enfermedad relacionadas con la atención médica relacionadas con patógenos especiales).
grave y tasas de mortalidad sustanciales.473,678,766 Además del contacto directo e
indirecto, el adenovirus puede propagarse por contacto con gotitas, lo que requiere el uso
Otras bacterias gastrointestinales Los
de precauciones de gotitas y contacto.
patógenos bacterianos gastrointestinales, como Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Las infecciones por coronavirus asociadas a la atención médica pueden ser más Yersinia, Escherichia coli y Vibrio cholerae, pueden causar brotes de diarrea relacionada
comunes de lo reconocido.236,332 Aunque las precauciones estándar son suficientes para con la atención médica en áreas donde las infecciones gastrointestinales causadas por
la mayoría de los serotipos de coronavirus, los CDC recomiendan precauciones de contacto estos organismos son endémicas.* Sin embargo, son tan poco común en los centros de
y de transmisión aérea para MERS y SARS (http://www.cdc.gov/coronavirus/ mers /control atención médica modernos que, en ausencia de un brote, el rendimiento de los cultivos de
deprevencióndeinfecciones.html). heces de rutina en la evaluación de la diarrea asociada a la atención médica es
Las infecciones por rinovirus son generalmente leves, aunque se han documentado extremadamente bajo.81,149,784
enfermedades graves del tracto inferior en niños con trastornos subyacentes.133 Las
precauciones estándar son suficientes como medida de control en la mayoría de las Virus de la varicela zoster Los
situaciones. brotes de varicela asociados con la atención médica en hospitales se han documentado en
numerosos informes.233,276,404,642 Los informes demuestran de manera concluyente
Tos ferina
que la varicela se puede transmitir por vía aérea, aunque la propagación por contacto
Los brotes de tos ferina en hospitales e instituciones de atención crónica están bien directo y por microgotas bien puede ser más eficiente.
documentados.114,220,382,423,661,697,717,738 En muchas situaciones, los trabajadores Un estudio que utilizó un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) detectó
de la salud fueron responsables de propagar la tos ferina a los niños virus en el aire en las habitaciones del hospital de pacientes con infección activa y en
hospitalizados.114,132,382,423,738 El impacto beneficioso pero el alto costo de controlar muestras de aire obtenidas en el pasillo justo fuera de las habitaciones de aislamiento de
la propagación intrahospitalaria de la tos ferina se ilustró gran epidemia de tos ferina en presión negativa de los pacientes.637 La transmisión de la varicela se puede minimizar si
toda la comunidad en Cincinnati en 1993.135 los pacientes infectados son atendidos utilizando precauciones de transmisión aérea
La prevención de la tos ferina asociada a la atención de la salud depende del en habitaciones individuales con sistemas de escape separados y presión de aire negativa
aislamiento adecuado de los niños con sospecha de infección, el uso de precauciones en relación con el pasillo.21,668 Las precauciones de contacto para evitar la transmisión
contra las microgotas, el tratamiento antimicrobiano de los casos confirmados para minimizar por contacto directo e indirecto (es decir, guantes y batas) también son importantes. Debido
el potencial de transmisión, la pronta identificación y manejo de los pacientes expuestos y a que las personas infectadas son infecciosas durante 24 a 48 horas antes de que
los trabajadores de la salud, y la quimioprofilaxis para personas expuestas.143,381,668 El aparezcan los síntomas y signos característicos, es fundamental reconocer y aislar
personal del hospital que tenga síntomas que sugieran tos ferina debe ser evaluado y rápidamente a los pacientes y visitantes que puedan estar en la fase contagiosa de la
tratado de inmediato, y las personas infectadas deben ser excluidas del trabajo durante al varicela. Los cuidadores que no son inmunes a la varicela no deben atender a estos
menos los primeros 5 días del tratamiento recomendado. Los trabajadores de la salud pacientes.
deben recibir dosis de refuerzo de la vacuna contra la tos ferina (es decir, toxoide tetánico, Las opciones para la profilaxis posterior a la exposición, incluida la inmunización pasiva
toxoide diftérico reducido y tos ferina acelular [Tdap]) para ayudar a prevenir la transmisión y el uso de la vacuna contra la varicela y el aciclovir, se analizan en el Libro rojo de la
en los centros de atención médica.116 Academia Estadounidense de Pediatría.187 Los niños expuestos hospitalizados deben
permanecer aislados desde el día 8 hasta el día 21 después de la exposición. Si se
administra inmunización pasiva, el aislamiento debe continuar hasta el día 28 después de
Virus gastrointestinales El rotavirus
la exposición.16 El uso de la vacuna contra la varicela ha disminuido el riesgo de varicela
es una causa común de infección vírica gastrointestinal endémica y epidémica asociada a asociada con la atención médica al disminuir el número de niños hospitalizados con
la atención de la salud.88,156,258,588,602,680,745 El riesgo de IAAS está estrechamente varicela, reduciendo el tamaño del grupo de niños susceptibles en las salas de hospitales y
relacionado con la hospitalización durante los brotes estacionales, la edad temprana y la proporcionar inmunidad protectora a los trabajadores de la salud que no tenían antecedentes
duración de la hospitalización.88,145,178,745 El riesgo de transmisión de infectados los de infección previa.116 Sin embargo, los niños y los trabajadores de la salud vacunados de
niños se ve reforzada porque los niños infectados pueden eliminar el virus en sus heces forma incompleta y las personas que desarrollan una infección avanzada presentan un
durante muchos días después de que desaparecen los síntomas, los pacientes infectados riesgo de transmisión.
asintomáticamente también pueden eliminar el virus y el virus puede sobrevivir durante
períodos prolongados en las superficies ambientales.26,145,239,636,770
El principal modo de transmisión es el contacto indirecto con las manos contaminadas Citomegalovirus Dos
de los cuidadores, y el cumplimiento escrupuloso de las precauciones de contacto y la estudios que utilizan técnicas de tipificación molecular han documentado la probable
desinfección adecuada de las superficies ambientales son de vital importancia. con propagación del citomegalovirus (CMV) de paciente a paciente en una UCI neonatal y una
reducciones en el número de niños hospitalizados debido a infecciones adquiridas en la unidad de cuidados crónicos.176,693 En ambas situaciones, los niños infectados habían
comunidad.24,789 estado muy cerca y fueron atendidos por cuidadores durante periodos prolongados.
El riesgo de transmisión del CMV de pacientes infectados a trabajadores de la salud es
La infección por norovirus asociada a la atención médica, con mayor frecuencia debido muy bajo. Un metanálisis de estudios que examinaron el riesgo
al genogrupo II.4 que puede causar una enfermedad más grave, es un problema importante,
aunque las salas con poblaciones de edad avanzada se han visto más afectadas. *Referencias 48, 98, 103, 203, 252, 302, 349, 485, 587, 617, 654, 702, 741.
de CMV entre las enfermeras pediátricas indica que la infección por CMV en esta población
Parvovirus B19 El
ocurre a una tasa comparable a la de las poblaciones de control (es decir, mujeres de edad
comparable que no son enfermeras).7 Un subanálisis de estos datos sugiere que las amplio espectro de enfermedades causadas por el parvovirus B19, junto con brotes de
enfermeras de enfermería pueden tener una tasa de infección levemente más alta que las infección bien documentados relacionados con la atención médica, ha impulsado los esfuerzos
poblaciones de control.7 Sin embargo, los estudios de infección por CMV en enfermeras de para comprender la transmisión y el control de este virus en los hospitales. Un estudio
enfermería que involucraron la tipificación molecular de aislados de CMV mostraron que las experimental de infección aguda por parvovirus B19 en adultos normales detectó el virus en
enfermeras infectadas no adquirieron CMV de los bebés a su cuidado7 y presumiblemente las secreciones respiratorias durante un período de viremia y síntomas sistémicos de 6 a 13
contrajeron sus infecciones de niños en sus propios hogares, a través del contacto sexual o días después de la inoculación. en las secreciones respiratorias cuando se produjeron
de otras fuentes comunitarias. erupciones cutáneas, artralgias y artritis varios días después.22 A partir de estudios de
infección por parvovirus B19 en centros de atención médica, es evidente que el virus puede
Dada la frecuencia de la excreción asintomática del CMV en los niños (p. ej., ser transmitido por pacientes con infección aguda, probablemente debido a los altos niveles
aproximadamente el 1 % de los recién nacidos excretan el virus), los trabajadores de la salud de virus en sus sangre y secreciones respiratorias.49,216,374,440,560,590 El riesgo de
deben suponer que cualquier niño puede estar excretando el virus y deben practicar la higiene transmisión de pacientes inmunocomprometidos con infección crónica es menos claro; sin
de las manos y el uso de las precauciones estándar como parte de la rutina del paciente. embargo, según un informe, parece que estos pacientes pueden transmitir la infección.440 El
atención.668 No se indican intervenciones adicionales, y no es necesario asignar asignaciones modo de transmisión no está claro, pero probablemente implica el contacto directo o indirecto
especiales a las mujeres embarazadas del personal. con las secreciones respiratorias o la transmisión por gotitas.
Virus del herpes simple La
transmisión del virus del herpes simple (HSV , por sus siglas en inglés ) tipo 1 a los recién
nacidos relacionada con la atención de la salud se ha confirmado mediante estudios que
utilizan tipificación molecular.290,422,629,742 las rutas más probables, aunque era posible Se deben mantener precauciones contra las gotitas durante el contacto con pacientes
la transmisión de un padre o cuidador asintomático. infectados, y se deben usar guantes cuando se manipulan fómites contaminados con
secreciones respiratorias.668
El parvovirus B19 también ha sido transmitido por productos de reemplazo de factor
Se han descrito infecciones por VHS asociadas a la atención de la salud entre derivados del plasma que se usan para tratar la hemofilia porque el virus es resistente a los
trabajadores de la salud, pacientes y familiares en las UCI.6,559 Se ha observado panadizo procesos de inactivación viral que se usan actualmente en la fabricación de estos productos .
herpético entre enfermeras, presumiblemente como resultado de la transmisión directa pero no eliminó el potencial de transmisión del virus a través de la transfusión de productos
durante la succión de secreciones orales y respiratorias de pacientes infectados.6 El uso de de reemplazo de factor derivados del plasma.691 Virus de la hepatitis A En la era anterior a
precauciones estándar, particularmente el uso de guantes durante el contacto con las la vacunación, el virus de la hepatitis A causó epidemias raras pero grandes en los centros
secciones bucales y respiratorias, y la higiene de las manos es adecuado para prevenir la de atención médica.34,198,362,522,754 Niños levemente sintomáticos que excretan virus en
transmisión del VHS.547 Virus del sarampión, las paperas y la rubéola La transmisión del
sus heces pueden causar una transmisión generalizada y pueden ocurrir muchos casos
sarampión en los establecimientos de atención médica sigue siendo una amenaza, y los secundarios antes de que se detecte y contenga la infección.
hospitales pueden servir como nidi para la infección en toda la comunidad.74,118,115,129 El
sarampión se transmite por núcleos de gotitas en el aire, como lo demostró un brote en el
consultorio de un pediatra.592 La prevención del sarampión asociado con la atención médica
depende del reconocimiento rápido de los pacientes infectados o potencialmente infectados
y colocación de estos pacientes en habitaciones de aislamiento con presión de aire El control de un brote de hepatitis A asociado a la atención médica es difícil y puede
negativa en relación con la de la ha llway.118,668 A pesar del reconocimiento rápido, la requerir la asistencia del departamento de salud local.
identificación y el manejo de los pacientes expuestos, sus familiares y los trabajadores de la Para limitar el potencial de transmisión por contacto indirecto, los niños infectados
salud lleva mucho tiempo y es costoso.762 La vacunación profiláctica de las personas hospitalizados deben agruparse. Se debe enfatizar la higiene de las manos y el uso de
susceptibles expuestas dentro de los 3 días posteriores a la exposición previene de manera precauciones de barrera para prevenir la transmisión por contacto directo e indirecto.668 La
confiable el sarampión, mientras que la administración de inmunoterapia la globulina dentro profilaxis posterior a la exposición, que puede implicar la vacunación con inmunoglobulina o
de los 3 días atenúa la enfermedad, pero no garantiza que la persona expuesta no desarrolle hepatitis A según la edad y las condiciones subyacentes, debe administrarse a todas las
una infección contagiosa.186 Para evitar brotes de sarampión entre los trabajadores de la personas susceptibles expuestas.188 Sintomático los proveedores de atención médica deben
salud, los establecimientos de salud deben exigir a los nuevos empleados que participen en ser suspendidos hasta 1 semana después del inicio de la infección sintomática o hasta que
la atención de pacientes que presenten evidencia de inmunidad o vacunación adecuada. o todas las personas susceptibles hayan recibido inmunoglobulina.70
recibir la vacuna contra el sarampión o la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola
(MMR).116,376
Enterovirus Se han
Los brotes de paperas y rubéola asociados con la atención de la salud se han informado informado brotes de enterovirus relacionados con la atención de la salud, y la mayoría se
con menos frecuencia que los de sarampión.303,565,703,767 La principal preocupación produjeron en salas de recién nacidos.40,65,126,298,317,342,361,386,583,710 En cuanto a
sobre la propagación de ambas infecciones es la posibilidad de complicaciones en los la hepatitis A, la higiene de las manos y las precauciones de barrera son de suma importancia
trabajadores de la salud: orquitis por paperas en los hombres y rubéola en el personal embarazada. para prevenir la transmisión, y es prudente agrupar a los lactantes infectados.668 Uno El
La información sobre la transmisión de ambos virus es limitada, pero probablemente informe describe el valor del diagnóstico temprano utilizando un ensayo de PCR.31 El tracto
ocurra principalmente por contacto con gotitas. Se deben observar precauciones contra las respiratorio superior puede estar involucrado en la infección enteroviral aguda, pero no se
microgotas durante el contacto cercano con pacientes infectados.668 Debido a que la recomienda el uso de máscaras por parte de los cuidadores.668
transmisión de las paperas ocurre antes y dentro de los 5 días posteriores al inicio de la
parotiditis, se debe imponer el aislamiento durante este período.387 Los pacientes con
Tuberculosis La
síndrome de rubéola congénita pueden excretar grandes cantidades de virus en la orina. y
secreciones respiratorias durante períodos prolongados. Se deben usar batas y guantes para tuberculosis asociada a la atención médica en pacientes pediátricos ocurre casi exclusivamente
el contacto con estos pacientes durante el primer año de vida, a menos que los cultivos como resultado de la transmisión de Mycobacterium tuberculosis de adultos infectados
nasofaríngeos y de orina sean negativos a los 3 meses de edad.668 No se conoce una (padres, visitantes y trabajadores de la salud) a niños y otros adultos.35,251,491,521,700,760
profilaxis posterior a la exposición eficaz para las personas expuestas a paperas o rubéola. sido descrito.471,582 Sin embargo, el riesgo de transmisión desde un niño es muy pequeño
porque los niños rara vez tienen enfermedad cavitaria y, en consecuencia, tienen menos
Al igual que con la prevención del sarampión, los nuevos empleados involucrados en la bacilos tuberculosos en sus secreciones endobronquiales y porque los niños pequeños no
atención de pacientes deben proporcionar evidencia de inmunidad o vacunación adecuada o tienden a generar aerosoles de núcleos de gotitas en el aire.696 No obstante ,
recibir la vacuna MMR como condición de empleo.116
la transmisión de los niños puede ocurrir como lo demuestra la transmisión extensa de
Infecciones relacionadas con catéteres intravasculares e infusiones Las infecciones
un niño de 9 años con enfermedad cavitaria bilateral.159
El riesgo de tuberculosis asociada a la atención de la salud en los hospitales para relacionadas con catéteres intravasculares pueden ser locales o sistémicas.
adultos se ha minimizado mediante el reconocimiento y el tratamiento oportunos de la Las infecciones locales pueden involucrar el sitio de salida del catéter, la vía subcutánea
tuberculosis pulmonar, el aislamiento adecuado de los pacientes infecciosos en de los catéteres tunelizados o la bolsa subcutánea de un catéter implantado.483,533
habitaciones con presión de aire negativa en relación con la del pasillo y el uso La flebitis es una complicación local común, pero generalmente es causada por irritación
adecuado del equipo de protección personal.339 Si no se dispone de habitaciones con química o mecánica y es menos común en niños que en adultos.244 La tromboflebitis
ventilación adecuada, pueden ser útiles soluciones de ingeniería alternativas, como supurativa es rara en los niños.355 Las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas
luces ultravioleta bien ubicadas y mantenidas.339 El personal que ingrese a las con los catéteres intravasculares pueden tener complicaciones graves, incluido el
habitaciones de pacientes infectados debe usar dispositivos de protección respiratoria. desarrollo de endocarditis, tromboflebitis séptica e infección en sitios distales debido a
Los respiradores de partículas con una certificación del Instituto Nacional para la la siembra hematógena, y aumentan de forma independiente las tasas de mortalidad,
Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) de N95 o mejor cumplen con las la duración de la hospitalización y la costo hospitalario.211,266,483,533
especificaciones de los CDC para estos dispositivos.339 Estos dispositivos deben
someterse a una prueba de ajuste en las personas que los usan de acuerdo con los Las definiciones clínicas y de vigilancia para las infecciones del torrente sanguíneo
estándares de la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA).339 relacionadas con los catéteres venosos centrales difieren, aunque a menudo se usan
La pronta identificación de la tuberculosis en los padres, visitantes y trabajadores indistintamente.312,483 Las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el
de la salud en los hospitales que atienden a pacientes pediátricos es esencial para catéter son eventos clínicos que requieren investigación para establecer el catéter
reducir el riesgo de tuberculosis asociada a la atención de la salud en los niños y ahorra como la fuente definitiva de infección (es decir, cultivos, tiempo diferencial hasta la
costos en comparación con la realización de investigaciones de seguimiento posteriores positividad, o cultivo del propio catéter, si se retira).484
a la exposición.154 Trabajadores de la salud deben ser examinados anualmente para Para fines de vigilancia, infección del torrente sanguíneo asociada con la vía central
detectar evidencia de tuberculosis.339 (CLABSI) es el término utilizado por la Red Nacional de Seguridad de la Atención
Médica (NHSN) de los CDC para capturar infecciones primarias del torrente sanguíneo
Infecciones bacterianas invasivas La
en pacientes con vías centrales.201 Esta definición es más simple para fines de
transmisión de Neisseria meningitidis asociada con la atención médica es vigilancia . Existe la preocupación de que las definiciones de la NHSN puedan
rara.142,208,604 No obstante, N. meningitidis se propaga por transmisión de gotitas, y sobrestimar las infecciones relacionadas con el catéter entre algunos pacientes con
los trabajadores de la salud deben tomar precauciones contra las gotitas durante el integridad de la mucosa deteriorada en quienes la translocación bacteriana puede
cuidado de pacientes con sospecha de enfermedad meningocócica invasiva hasta que afectar la patogenia de las infecciones del torrente sanguíneo.227 Esto condujo al
el paciente haya terminado. 24 horas de terapia antimicrobiana parenteral.668 Los desarrollo de definiciones modificadas para las infecciones en este subgrupo de
trabajadores de laboratorios de microbiología han desarrollado enfermedades pacientes, identificadas como lesión de la barrera mucosa CLABSI (MBI
fatales después de trabajar con cultivos de este microorganismo.122,121 Los CLABSI).184,214,650 El sitio web del NHSM de los CDC (http://www.cdc.gov/nhsn)
microbiólogos clínicos y de investigación que pueden estar expuestos de manera proporciona actualizaciones sobre las definiciones y métodos de la NHSN. Aunque el
rutinaria a aislamientos de N. men ingitidis deben recibir dosis de refuerzo y vacuna enfoque de este capítulo se centra principalmente en los eventos clínicos relacionados
antimeningocócica conjugada cada 5 años si siguen teniendo un mayor riesgo.116 La con los catéteres, la mayoría de los datos epidemiológicos sobre infecciones del torrente sanguíneo provie
transmisión de Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae relacionada La mayoría de las infecciones endémicas del torrente sanguíneo asociadas con
con la atención médica ha sido un fenómeno raro.* Es probable que el riesgo haya catéteres en niños están asociadas con catéteres venosos centrales.455 Los catéteres
disminuido sustancialmente con la vacunación. venosos periféricos, especialmente los catéteres fabricados con materiales modernos
Las infecciones bacterianas invasivas en recién nacidos, incluidas las causadas no trombogénicos, rara vez se asocian con infecciones del torrente
por S. aureus, estreptococos del grupo B, Citrobacter spp. y Enterobacter sakazakii, se sanguíneo,244,245,455,665 aunque se recopilan pocos datos sistemáticamente y el
analizan más adelante (ver Infecciones relacionadas con la atención médica en riesgo puede ser subestimado.243,734 Los catéteres arteriales periféricos se asociaron
poblaciones especiales). históricamente con tasas de infección más bajas en comparación con los catéteres
venosos centrales200,235; sin embargo, la evidencia sugiere que las tasas de
Ectoparásitos Se colonización e infección de estos catéteres pueden ser similares a las observadas para
han informado muchos brotes de sarna en una variedad de instituciones de atención las vías centrales.369,439,537,620 El riesgo de infección del torrente sanguíneo
médica. La presencia de sarna costrosa, que se asocia con defectos en la inmunidad asociado con los catéteres arteriales periféricos parece ser mayor entre los pacientes
celular, aumenta drásticamente el riesgo de transmisión debido a la gran cantidad de con catéteres insertados femoralmente.215,436 El resto de este La sección se centra
ácaros en estas lesiones.413 Aunque la transmisión de pediculosis asociada a la en las infecciones de los catéteres venosos centrales. Con los esfuerzos de
atención médica es posible, el contacto directo o indirecto necesario propagar esta prevención, las tasas de infecciones del torrente sanguíneo asociadas con el catéter en
infección (es decir, contacto de cabeza a cabeza o compartir peines) es menos probable los Estados Unidos han disminuido drásticamente; el NHSN de los CDC informó una
en entornos médicos que en el hogar. disminución del 46 % en CLABSI entre 2008 y 2013.201 Sin embargo, las infecciones
asociadas a dispositivos comprenden aproximadamente el 25 % de todas las IAAS
notificadas al NHSN,453 y las CLABSI representan la infección más común asociada a
Helmintos intestinales La
dispositivos en niños hospitalizados.201 Un informe de NHSN incluyó datos de 4567
transmisión de persona a persona de Enterobius vermicularis (es decir, oxiuro), hospitales de 53 estados, territorios y el Distrito de Columbia, de los cuales 82 (1,8 %)
Strongyloides stercoralis, Hymenolepis nana y Taenia solium es posible porque estos eran hospitales dedicados a niños o mujeres y niños.201
microorganismos no requieren un huésped intermediario y porque los huevos o larvas
excretados en las heces son infecciosos. 414 Sin embargo, la evidencia de la En la tabla 244.1 y la figura 244.1 se muestran las tasas de infección del torrente
transmisión de estos microorganismos relacionada con la atención médica es sanguíneo asociadas con catéteres venosos centrales en unidades de cuidados
limitada.414 intensivos pediátricos y salas de hospitalización y en unidades de cuidados intensivos
neonatales . Las tasas de infección son más altas entre los niños en unidades de
hematología/oncología y trasplante de médula ósea.201 Las infecciones asociadas al
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN MÉDICA DEBIDA
catéter también son comunes entre los niños con insuficiencia intestinal (es decir,
A DISPOSITIVOS Y PROCEDIMIENTOS INVASIVOS síndrome de intestino corto) que dependen de la nutrición parenteral. Entre los bebés
Las IAAS pueden ocurrir por contacto con catéteres intravasculares e infusiones, terapia prematuros, las tasas de infección son inversamente proporcionales al peso al nacer.
respiratoria, instrumentación del tracto urinario y procedimientos quirúrgicos. Los niños Estos datos no distinguen las tasas de infección asociadas con tipos de catéteres
corren el riesgo de otras IAAS relacionadas con los tratamientos médicos, incluidas las específicos ni si un catéter específico es la fuente de infección en pacientes que tienen
infecciones asociadas con la recepción de hemoderivados. Se escribe más sobre estas varios catéteres colocados al mismo tiempo.
infecciones en los capítulos sobre patógenos comunes transmitidos por la sangre. Los organismos grampositivos, incluidos los estafilococos coagulasa negativos, S.
aureus y los enterococos, se identifican con mayor frecuencia en las infecciones
asociadas al catéter.97,465,670,775 Aunque las tasas de CLABSI han disminuido en
*Referencias 25, 37, 44, 136, 163, 171, 231, 315, 461, 477, 488, 527, 556, 684, 761. general en los últimos años, la tasa de densidad de incidencia de S.
La resistencia antimicrobiana es una preocupación para todos los patógenos
TABLA 244.1 Medias agrupadas de las tasas de
comunes aislados de infecciones del torrente sanguíneo, incluidos S. aureus y bacilos
infección del torrente sanguíneo asociadas con la vía central gram negativos.96,670 El cincuenta por ciento de las infecciones por S. aureus fueron
por unidad pediátrica informadas a la Red Nacional de causadas por MRSA en una colaboración de UCI pediátricas.520 Las infecciones del
Seguridad de la Atención Médicaa torrente sanguíneo debidas a VRE pueden ser más frecuente entre los grupos de alto
riesgo, como los pacientes oncológicos pediátricos, y debe tenerse en cuenta al
Número de Sangre
seleccionar una terapia empírica basada en la epidemiología local.353 Las micobacterias
Tipo de Unidad Informes de unidades Tasas de infección (%)b
no tuberculosas y Nocardia spp. también puede causar infecciones del torrente
Cuidados Intensivos Pediátricos sanguíneo.11 Los cuatro mecanismos principales para la contaminación de los catéteres
Médico 31 0,8 intravasculares son la migración de microorganismos que colonizan la piel en el sitio
Cirugía médica 315 1,2 de inserción a lo largo de la superficie externa del catéter y hacia el vaso sanguíneo (es
cardiotorácica 43 1.3 decir, contaminación extraluminal), contaminación del catéter o catéter centro a través
17 1.4 del contacto con las manos de los trabajadores de la salud (es decir, contaminación
Reducir
intraluminal), siembra hematógena de otro foco de infección y contaminación de la
Salas de hospitalización pediátrica
infusión.151,152,533,534 Los primeros dos mecanismos son los más importantes y
Médico 70 1.1
varían en sus contribuciones a la infección dependiendo de la duración de 579 La
Cirugía médica 320 0.9
contaminación extraluminal predomina en los primeros 10 días (probablemente
Ortopédico 11 0.5
relacionada con la contaminación durante la inserción), mientras que el potencial de
Rehabilitación 7 0.8 contaminación intraluminal aumenta con la duración del cateterismo y es más común
Quirúrgico 12 1.1 después de 30 días, muy probablemente debido a la contaminación durante el
Trasplante de médula ósea
mantenimiento y uso rutinario del catéter. .579 Contaminación de infusión ates es
línea temporal dieciséis 2.2 relativamente poco común; sin embargo, varias epidemias se han asociado con infusiones

línea permanente 17 2.4 intravenosas contaminadas,424,425,457,662 medicamentos,51,270,457,543 y
hemoderivados.108
Hematología/Oncología
línea temporal 49 2.1
línea permanente 55 2.1
Los determinantes patogénicos adicionales de la infección del torrente sanguíneo
incluyen el material del catéter, los factores del huésped que conducen a la formación de
a Datos de enero a diciembre de 2013.
b
Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central/1000 días de vía central. una vaina de fibrina,482 y la virulencia intrínseca del microorganismo. Las propiedades
Modificado de Dudeck MA, Edwards JR, AllenBridson K, et al. Informe de la Red Nacional de Seguridad de la de adherencia de los microorganismos son críticas. La producción de una sustancia
Atención Médica (NHSN), resumen de datos de 2013, módulo asociado al dispositivo. Am J Control de polimérica extracelular por parte de organismos como el estafilococo coagulasa negativo,
infecciones. 2015;43:206–221.
S. aureus y P. aeruginosa conduce a la formación de una biopelícula microbiana en la
que los microorganismos pueden incrustarse y proliferar relativamente protegidos de las
defensas del huésped y los agentes antimicrobianos.5,196,321,478 Candida spp.
10
también producen biopelículas de manera rutinaria, particularmente en presencia de
fluidos que contienen glucosa.82
8 Los factores de riesgo para la infección del torrente sanguíneo relacionada con el
catéter incluyen una fuerte colonización de la piel en el sitio de salida del
catéter151,152,534,580 o en el centro del catéter,170,420 una mayor duración de la
6
inserción (>3 días),153,244,245 hospitalización prolongada antes del cateterismo,469
presencia de múltiples catéteres venosos centrales concurrentes ,144 cuidado deficiente
infecciones
central
línea
1000
días
por
de
sanguíneo
asociado
torrente
central
línea
la
a
#
4 del catéter,469 y factores del huésped (p. ej., neutropenia, prematuridad),469 incluido un
trombo auricular o mural existente.151,152,534 El nivel y la composición del personal de
enfermería también se han asociado con infecciones del torrente sanguíneo en las UCI quirúrgicas pa
2
Las proporciones bajas de enfermeros por paciente y enfermeros regulares (a diferencia
del grupo de enfermeros por paciente se han asociado con mayores riesgos de
0 infecciones del torrente sanguíneo.230,600 Los estudios pediátricos dedicados son
=<750g >2500g limitados, pero la edad es menor de 2 años, la duración del y la recepción de
7511000g 10011500g nutrición parenteral o transfusiones de sangre se han asociado de forma independiente
>15012500g
con infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter en pacientes pediátricos de
la UCI.175,210,268,469,520,779 Un estudio de niños en un centro de atención terciaria
Categoría de peso al nacer encontró que la rotura del catéter se asoció con un riesgo significativamente mayor de
HIGO. 244.1 Distribución de las tasas de infección del torrente sanguíneo asociadas a la infección del torrente sanguíneo dentro de los 30 días posteriores a la reparación .443
vía central en las unidades de cuidados intensivos (UCI) neonatales de nivel III informadas Otros factores de riesgo novedosos identificados en estudios individuales incluyen la
a la Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica (NHSN). Los diagramas de caja de presencia de una sonda de gastrostomía, enfermedad cardiovascular no quirúrgica,
la distribución de las tasas de infección del torrente sanguíneo asociadas con la vía central colocación de catéter en la UCI,779 y colocación del catéter en un centro externo antes
en las UCI neonatales muestran el percentil 50 o la mediana (cuadrados sólidos), el percentil de la transferencia al hospital.377 Entre los pacientes de oncología pediátrica, la
75 (límite superior de cada rectángulo) y el percentil 90 (límite superior de la línea que se colocación del catéter dentro de 1 mes , bacteriemia previa en cualquier vía central, las
extiende por encima de cada rectángulo). ). El número de UCI neonatales participantes en transfusiones plaquetarias frecuentes y los factores del huésped, incluida la neutropenia
cada una de las clases de peso al nacer osciló entre 389 y 433. (Modificado de Dudeck MA,
reciente, la neoplasia maligna recidivante y el trasplante de médula ósea en los 100 días
Edwards JR, AllenBridson K, et al. Informe de la Red Nacional de Seguridad de la Salud
anteriores, se han asociado con un mayor riesgo de infección del torrente
[NHSN], resumen de datos de 2013, dispositivo (módulo asociado. Am J Infect Control.
2015;43:206–221.) sanguíneo.19,353,354,599 La infusión de nutrición parenteral con lípidos aumenta el
riesgo de infección con coagulasa estafilococos negativos y Candida en
neonatos.32,87,228,623 Entre los catéteres venosos centrales, los catéteres no
entre las UCI pediátricas en los Estados Unidos se ha mantenido igual.217 La tunelizados (insertados percutáneamente) representan la mayoría de las infecciones
identificación de bacilos gramnegativos, incluidos Enterobacter spp., P. aeruginosa, del torrente sanguíneo asociadas con el catéter, mientras que los catéteres totalmente
Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli, ha aumentado a aproximadamente un tercio implantables conllevan el riesgo más bajo,316,398,495,657,698,769,778 aunque estas
de las infecciones notificadas.670 Candida spp. también se han vuelto cada vez más comparaciones pueden ser confundidas por varios factores , incluida la edad y la
prevalentes670,776 y comprenden el 15% de las infecciones asociadas al catéter gravedad subyacente de la enfermedad.32,87,327,769,778 Los catéteres tunelizados
notificadas entre una colaboración de UCI pediátricas.520 conllevan un menor riesgo de infección
en comparación con los catéteres no tunelizados porque un manguito evita la migración extracción.221,483,769 Sin embargo, la extracción del catéter debe considerarse
de microorganismos al trayecto del catéter. Sin embargo, en un estudio de niños con seriamente para las bacterias difíciles de tratar, como S. aureus, P. aeruginosa y
leucemia linfoblástica aguda sometidos a quimioterapia de inducción, el tipo de catéter micobacterias.483 El tratamiento de la fungemia asociada al catéter sin retirar el catéter
(es decir, tunelizado o no tunelizado) utilizado en el momento del diagnóstico no tuvo tiene una tasa de éxito relativamente baja y puede asociarse con mayores tasas de
impacto en el riesgo posterior de infección del torrente sanguíneo en este grupo de alto mortalidad.165,246,484 Aunque un estudio retrospectivo de adultos con candidemia
riesgo.53 Periféricamente los catéteres (venosos) centrales insertados (PICC) se usan asociada al catéter no encontró diferencias en los resultados entre la extracción temprana
comúnmente en niños, pero los datos sugieren que el riesgo de infecciones asociadas y tardía del catéter, no abordó los resultados a largo plazo, como la recurrencia.526 Este
con PICC en las UCI se aproxima al de los catéteres venosos insertados hallazgo requerirá una consideración adicional en futuras guías de práctica. Los catéteres
centralmente.134,469 La duración de la permanencia del catéter aumenta el riesgo de deben retirarse inmediatamente en pacientes con sepsis grave, fenómenos embólicos,
infección asociada con PICC entre los recién nacidos, aunque este hallazgo ha sido tromboflebitis séptica o endocarditis o si la infección continúa a pesar de más de 72 horas
inconsistente entre los estudios.268,494,655 Las tasas de infección son similares para de tratamiento dirigido.
los catéteres colocados en la vena o arteria umbilical.392
Las guías de práctica clínica revisan el uso de la terapia de bloqueo con antibióticos
El sitio de inserción del catéter influye en el riesgo de infección en adultos, en el tratamiento de la bacteriemia relacionada con el catéter cuando el objetivo es salvar
probablemente debido a la densidad de microorganismos cutáneos locales. Un metanálisis el catéter.483 El concepto detrás de la terapia de bloqueo es que los organismos
mostró que los catéteres insertados en la vena yugular interna conllevan un mayor riesgo incrustados en biopelículas en las superficies intraluminales de los catéteres a largo plazo
de colonización e infección en comparación con los catéteres subclavios, mientras que efectivamente por concentraciones de antibiótico de 100 a 1000 veces más altas que las
los catéteres insertados femoralmente conllevan el mayor riesgo, aunque los investigadores concentraciones estándar de antibióticos parenterales terapéuticos.483 Las soluciones
sugirieron que la interpretación podría estar limitada por la heterogeneidad del estudio y de bloqueo de antibióticos generalmente se mezclan con heparina en volúmenes
las limitaciones en diseño del estudio.549 Una revisión Cochrane concluyó que los suficientes para llenar el lumen, se dejan reposar y luego se eliminan.
catéteres subclavios se asociaron con menos colonización y menos complicaciones Este enfoque se recomienda junto con la terapia sistémica para organismos seleccionados.
trombóticas que los catéteres femorales en el cateterismo a corto plazo, pero no se La terapia de bloqueo no se recomienda para infecciones por S. aureus y Candida spp. a
encontraron diferencias entre los catéteres venosos subclavios y yugulares internos.55 menos que se identifiquen circunstancias atenuantes inusuales.483 No se recomienda el
Los catéteres femorales no se han asociado con tasas más altas de colonización e uso de uroquinasa adyuvante u otros agentes trombolíticos.30,397,483 La duración de la
infección entre los niños.469,520,594 Se han utilizado varios métodos para identificar el terapia varía según el tipo de patógeno, pero generalmente es de 7 a 14 días.483 Con la
catéter como la fuente de infección, aunque no existe un estándar de oro microbiológico extracción del catéter, ciclos más cortos (5 a 7 días) puede ser apropiado para
para el diagnóstico de la infección del torrente sanguíneo relacionada con el infecciones no complicadas con organismos menos virulentos como los estafilococos
catéter.42 Los métodos propuestos incluyen la recolección de hemocultivos pareados de coagulasa negativos. Los hemocultivos persistentemente positivos a pesar de la terapia
m el catéter y una vena periférica antes de iniciar la terapia.483 Si no se puede obtener dirigida o el recrudecimiento de la infección poco tiempo después deben impulsar la
una muestra periférica, se deben extraer al menos dos muestras a través de diferentes extracción del catéter. La extracción del catéter en pacientes con fiebre persistente pero
lúmenes del catéter. sin resultados de cultivo positivos y sin evidencia de infección en otro lugar es controvertida
y debe abordarse caso por caso.
Si se retira el catéter por sospecha de infección, se puede realizar un cultivo de la punta
del catéter para determinar si está colonizado. Las técnicas de cultivo con catéter
semicuantitativas (rollplate) o cuantitativas (es decir, lavado luminal o sonicación) son Se ha informado cierto éxito en el tratamiento de infecciones del sitio de salida sin
las modalidades más confiables y se prefieren a los cultivos en caldo complicaciones sin retirar el catéter. Se justifica una prueba de tratamiento antimicrobiano
cualitativos.460,580,619,662,669 local y sistémico combinado antes de tomar la decisión de retirar el catéter. Por el
Los criterios clínicos para el diagnóstico definitivo de las infecciones del torrente contrario, los resultados del tratamiento de las infecciones del túnel o de la bolsa suelen
sanguíneo relacionadas con el catéter se han publicado483 y requieren resultados ser deficientes si se retiene el catéter.483,769 Se actualizó una guía para la prevención
positivos del cultivo percutáneo con crecimiento microbiano concordante de la punta del de infecciones relacionadas con el catéter,469 y varias revisiones han resumido
catéter o cultivos extraídos del catéter que cumplan los criterios para el cultivo cuantitativo tecnologías novedosas para la prevención de estas infecciones.151,304,580 Mejora
o el tiempo diferencial hasta la positividad.483 Los hemocultivos cuantitativos son la más significativa en las tasas de infección se ha logrado en el contexto de iniciativas
precisa, pero la técnica diferencial de tiempo hasta la positividad puede ser casi tan organizadas y el uso de paquetes de atención para la inserción y el mantenimiento del
sensible (siempre que se use el mismo volumen de sangre para inocular ambos frascos catéter.
de hemocultivo) y requiere menos mano de obra.619 Debido a que los hemocultivos En esta discusión se enfatizan las medidas preventivas clave.
periféricos se extraen con menos frecuencia en niños debido a la dificultad para obtener El uso de catéteres intravasculares debe limitarse solo cuando sea necesario.
muestras periféricas o preocupaciones sobre la extracción de grandes volúmenes de Reducir la exposición a los catéteres venosos centrales es una de las formas más
sangre, el catéter a menudo está presuntivamente implicado si no se identifica otra fuente sencillas de reducir el riesgo de infección del torrente sanguíneo. El cumplimiento de las
de infección. Esta suposición tiene implicaciones para el manejo (incluida la extracción medidas preventivas durante la inserción del catéter ha reducido significativamente las
del catéter) y se analiza más adelante.483 La terapia antimicrobiana empírica para niños infecciones del torrente sanguíneo en adultos, y estas prácticas a menudo se aplican
con sospecha de infección del torrente sanguíneo es similar a la de los adultos. La utilizando paquetes de inserción.52,577,752 Se recomienda el uso de una lista de
elección de la terapia debe basarse en la gravedad de la enfermedad, la naturaleza verificación de inserción y un carro o kit de catéter completamente abastecido para
y la gravedad de las condiciones subyacentes y la epidemiología y los patrones de garantizar que se sigan las prácticas óptimas.469 Clave las medidas preventivas durante
susceptibilidad de los patógenos locales. La guía de práctica clínica citada anteriormente la inserción incluyen la higiene de las manos y el uso de las máximas precauciones de
contiene recomendaciones de manejo detalladas.483 En la mayoría de los casos, la barrera estériles (p. ej., batas, guantes, paños estériles) . gasa o un apósito estéril,
terapia empírica debe incluir la cobertura de bacterias grampositivas y gramnegativas. transparente y semipermeable.469 No se recomienda la aplicación rutinaria de agentes
Debido a la mayor prevalencia de MRSA en todas las instituciones, a menudo se incluye antimicrobianos tópicos,151,533,534 excepto para los catéteres de hemodiálisis.469
vancomicina. La terapia de combinación empírica para bacilos gram negativos
multirresistentes, como P. aeruginosa, debe agregarse para pacientes que están
gravemente enfermos, neutropénicos o que se sabe que están colonizados con estos Las medidas preventivas continuas durante el mantenimiento del catéter son críticas.
organismos. Se puede considerar la terapia antimicótica empírica para pacientes sépticos Una colaboración de mejora de la calidad pediátrica mostró que maximizar el cumplimiento
con factores de riesgo de candidemia, que incluyen nutrición parenteral, uso prolongado de los paquetes de inserción no era suficiente para reducir las tasas de infección del
de antibióticos de amplio espectro, neoplasia hematológica, trasplante de médula ósea o torrente sanguíneo en las UCI pediátricas, lo que subraya la importancia de las prácticas
de un órgano sólido, o colonización conocida con Candida spp . Una vez que la escrupulosas relacionadas con el uso y el mantenimiento de rutina del catéter . Paquetes:
información del cultivo esté disponible, el tratamiento se puede adaptar o suspender implementación simultánea de múltiples prácticas preventivas para lograr la máxima
según corresponda. reducción de infecciones.207 Estos paquetes incluyen la evaluación diaria de la necesidad
del catéter y el cumplimiento de la técnica aséptica durante el cuidado del centro del
catéter y del sitio del catéter. Los conectores de catéteres son sitios comunes de
Existe evidencia sustancial de que la mayoría de las infecciones del torrente colonización de catéteres; centros
sanguíneo no complicadas en niños pueden tratarse de manera efectiva sin catéter.
deben limpiarse mediante fricción mecánica durante cada acceso con etanol al 70 %, condiciones asociadas al ventilador (VAC), condiciones asociadas al ventilador
clorhexidina alcohólica o povidona yodada.469 Numerosos estudios han demostrado el relacionadas con la infección (IVAC), neumonía posible y neumonía probable.365 Los
beneficio de los baños diarios con clorhexidina para reducir la CLABSI en entornos de CDC convocaron un grupo de trabajo de VAE neonatal y pediátrico para modificar la
adultos190,499,509,572 y en UCI pediátricas y neonatales.492,578 ahora se recomienda definición de VAE para su uso en niños.139 Hasta nuevas definiciones están
esta práctica para todos los pacientes de la UCI con catéteres venosos centrales.469 La finalizados y disponibles para su uso, la vigilancia de NAR continúa para las ubicaciones
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. quemaduras químicas.8 Las pautas de de cuidados intensivos pediátricos,201 y el término NAR continúa utilizándose para
prevención también destacan la importancia de minimizar la manipulación del catéter y describir eventos clínicos que involucran neumonía en pacientes ventilados.
brindan una guía detallada para mantener los sistemas cerrados y cuándo cambiar los
equipos de infusión.469,534 Minimizar la frecuencia del acceso al catéter es una estrategia Aparte de los informes de la NHSN sobre las tasas de infección, los estudios dedicados a
preventiva común en muchos hospitales, aunque hay pocos datos para apoyar la práctica. la VAP en bebés y niños son limitados, aunque varias revisiones han resumido la literatura
pediátrica existente.223,575,744,777 La mayor parte de la información discutida proviene
de estudios en adultos.
La mayoría de los casos de VAP son de origen bacteriano y polimicrobiano. La
duración de la ventilación mecánica antes del inicio de los síntomas es un determinante
importante de los patógenos más probables. Es más probable que la neumonía temprana
Se recomiendan enfoques especiales de prevención cuando las tasas de infección (<4 días) sea causada por patógenos comunitarios sensibles a los antibióticos, como S.
siguen siendo inaceptablemente altas a pesar del cumplimiento de las prácticas preventivas pneumoniae y Haemophilus spp., mientras que las infecciones tardías (>4 días) se
básicas. Estas intervenciones incluyen el uso de apósitos que contienen relacionan con mayor frecuencia con organismos resistentes a los antibióticos.18,323,346,533
clorhexidina102,242,291,415,456,728 para catéteres venosos centrales en pacientes Esta diferencia refleja la frecuencia de exposición a la terapia antimicrobiana previa y la
mayores de 2 meses469 y el uso de catéteres impregnados de antisépticos o epidemiología de los patógenos locales de la UCI. La distinción puede ser menos
antibióticos.151,533,534,580 Aunque la mayoría de los estudios de catéteres impregnados significativa para los pacientes que ingresan con frecuencia en entornos de atención
han considerado adultos, los datos pediátricos están aumentando,60,128 incluido un médica.
ensayo aleatorizado y controlado que inscribió a pacientes pediátricos de la UCI que Los principales patógenos incluyen bacterias grampositivas y gramnegativas; S.
encontró que el uso de catéteres impregnados de antibióticos redujo significativamente aureus (incluido MRSA) y P. aeruginosa se aíslan con mayor frecuencia.14,271,323 Otros
las tasas de infección del torrente sanguíneo en comparación con los catéteres venosos patógenos incluyen Streptococcus spp ., Enterobac teriaceae y Acinetobacter
centrales estándar.260 Sin embargo, el efecto antiinfeccioso de estos catéteres no es spp.250,323,596 hospitalización durante 5 o más días antes del diagnóstico, shock
permanente y puede estar limitado a un período relativamente corto después de la inserción. séptico, síndrome de dificultad respiratoria aguda anterior (SDRA) y terapia de reemplazo
No se ha evaluado su impacto a largo plazo sobre la resistencia a los antimicrobianos, renal aguda antes del inicio de la infección . de la aspiración.
aunque los estudios prospectivos sugieren que este riesgo probablemente sea
bajo.533,633 Múltiples estudios controlados han evaluado el uso de tapones con
antibióticos o antisépticos para la prevención de infecciones del torrente sanguíneo
relacionadas con el catéter.494 Numerosos Los estudios de la terapia de bloqueo
antimicrobiano han demostrado reducciones significativas en el riesgo de infección del Los virus y hongos nosocomiales rara vez causan neumonía en huéspedes
torrente sanguíneo,241,534,539,780 incluido un metanálisis de ensayos clínicos aleatorios inmunocompetentes. Aunque Candida spp. a veces se aíslan de muestras del tracto
que mostró una reducción del 69% en CLABSI entre una variedad de poblaciones de respiratorio inferior, rara vez son la causa principal de neumonía.18 La NAR ocurre cuando
pacientes, incluidos pacientes de hemodiálisis, pacientes oncológicos adultos y pediátricos, las bacterias invaden el parénquima pulmonar de un paciente que recibe ventilación
neonatos en estado crítico y pacientes que reciben nutrición parenteral.783 Se han mecánica.141 Este proceso está directamente relacionado con la aspiración de
evaluado múltiples soluciones antibióticas y antisépticas. Debido a las preocupaciones secreciones orofaríngeas o gástricas que albergan potencialmente organismos
sobre la aparición de resistencia a los antimicrobianos en los organismos expuestos, se patógenos.18,323 La colonización con bacterias patógenas se ve facilitada por varios
recomienda la terapia de bloqueo antimicrobiano para los pacientes con mayor riesgo, factores, que incluyen una mayor adherencia bacteriana a las superficies mucosas en
incluidos aquellos con catéteres de hemodiálisis a largo plazo, pacientes con acceso pacientes gravemente enfermos o debilitados, sobrecrecimiento bacteriano del estómago
venoso limitado y antecedentes de infección recurrente, y aquellos con riesgo de cuando se usan medicamentos supresores de ácido y reducciones en la diversidad
enfermedad grave. secuelas de la infección.469 microbiana y la selección de patógenos debido a a la exposición a antibióticos.535,707
Los tubos endotraqueales interfieren con los reflejos protectores normales de las vías
respiratorias y previenen la tos efectiva. Las secreciones contaminadas se acumulan y se
Infecciones relacionadas con la terapia respiratoria La filtran alrededor del tubo endotraqueal. Este proceso se exacerba durante los cambios
mayoría de las infecciones relacionadas con la terapia respiratoria están asociadas con la de posición o el desinflado del manguito subglótico del manguito del tubo endotraqueal.
ventilación mecánica. También se han descrito infecciones relacionadas con el uso de Las biopelículas bacterianas también se forman en la superficie interna del tubo,
otros equipos respiratorios, como nebulizadores de medicamentos de pequeño volumen, proporcionando una ruta directa para la invasión microbiana en las vías respiratorias
aunque generalmente en el contexto de epidemias relacionadas con el uso de equipos inferiores.535 La regurgitación de bacterias desde el estómago hacia la faringe puede
contaminados.68,150,470,497 Esta discusión se enfoca principalmente en eventos o proporcionar otra ruta para que las bacterias entren en las vías respiratorias. El pH gástrico
complicaciones normal evita una fuerte contaminación del contenido del estómago, pero las bacterias
Las principales infecciones incluyen traqueítis, traqueobronquitis y neumonía. proliferan cuando el ácido estomacal se neutraliza con antiácidos o bloqueadores de
La ventilación mecánica también puede aumentar el riesgo de sinusitis y otitis media entre histamina2 (H2) . Sin embargo, el grado en que la colonización gástrica contribuye al
los pacientes con intubación nasal debido a que los tubos nasotraqueales interfieren con riesgo de neumonía no está claro.707 Otras posibles vías de infección incluyen el uso de
el drenaje normal de los orificios sinusales y las trompas de Eustaquio.54,273 La mayoría equipos o medicamentos contaminados, a menudo en entornos de brotes,438 y bacteriemia
de los datos clínicos y de vigilancia existen para la neumonía asociada al ventilador (VAP). con diseminación hematógena.18
Se ha informado NAR en 9% a 27% de los pacientes intubados y se asocia con
ventilación prolongada, mayor duración de la estadía, mayores tasas de mortalidad y
mayores costos hospitalarios.274,346,534 Las tasas estimadas de neumonía para adultos Después de que los patógenos ingresan a las vías respiratorias inferiores, las
ventilados han sido más bajas en los últimos años, del 5 % al 15 %.365 Las tasas de VAP defensas del huésped son importantes para determinar si se produce una infección. Las
para niños en UCI pediátricas y neonatales están disponibles en el informe NHSN de 2013 enfermedades que comprometen la limpieza mucociliar o la capacidad del sistema
de los CDC.201 Al igual que las infecciones del torrente sanguíneo asociadas con el inmunitario para contener e inactivar patógenos aumentan drásticamente el riesgo de infección.
catéter, las tasas de infección entre los recién nacidos son inversamente proporcionales Los factores de riesgo de VAP en adultos incluyen factores del huésped que aumentan
al peso y las tasas pediátricas de infección son limitadas debido a cambios recientes en la susceptibilidad a la neumonía, como edad avanzada, enfermedad pulmonar crónica
las definiciones de vigilancia. La definición de vigilancia de VAP ya no se aplica a pacientes subyacente e inmunosupresión; factores de tratamiento que mejoran la colonización de la
adultos y fue reemplazada por eventos asociados al ventilador (VAE) en 2013.201 Las orofaringe o el estómago con bacterias patógenas; factores que promueven el reflujo del
definiciones de VAE incluyen criterios para contenido gástrico y la aspiración hacia las vías respiratorias inferiores, como el estado
mental deprimido, la posición supina,
sondas nasogástricas y alimentación enteral; condiciones que aumentan la duración fueron retirados del soporte del ventilador en menos de 2 días.586 Minimizar la
de la ventilación; y los factores que dificultan el aseo pulmonar adecuado, como la sedación disminuye la duración de la ventilación.365 La aspiración se puede minimizar
cirugía torácica o abdominal y la inmovilización.707 Aunque los estudios pediátricos manteniendo a los pacientes en una posición semiinclinada elevando la cabecera
dedicados son limitados, es probable que muchos de los factores de riesgo en de la cama entre 30 y 45 grados.365 La elevación de la cama también se ha asociado
adultos también sean importantes para los niños. Los estudios prospectivos de niños con reducciones en la sospecha clínica de neumonía750 y estadías más cortas con el
críticamente enfermos encontraron que un síndrome genético, el diagnóstico de ventilador.367 Mantener el tubo endotraqueal libre de secreciones también es
admisión posquirúrgica, la duración de la estadía en una UCI pediátrica, la terapia importante para prevenir la aspiración. Se recomienda el uso de un tubo endotraqueal
antibiótica previa, el uso de medicamentos narcóticos, la alimentación enteral, la con manguito365; Se ha demostrado que los tubos con manguito son seguros en
reintubación y el transporte fuera de la UCI se asociaron de forma independiente con pacientes pediátricos y se usan de forma rutinaria en bebés y niños.365 La succión se
VAP . 14,212,249,274,385,554,695 El trauma,709 el sexo femenino,695 la debe realizar con cuidado usando un catéter estéril de un solo uso, y se deben usar
traqueotomía,554 y la enfermedad por reflujo gastroesofágico2 también se han líquidos estériles para aflojar las secreciones y limpiar el catéter de succión. Otras
asociado con NAR en niños en estudios únicos. medidas para reducir la aspiración incluyen evitar la extubación y reintubación no
El diagnóstico de VAP puede ser un desafío. El diagnóstico clínico requiere la planificadas y evitar la sobredistensión gástrica.
evaluación de una combinación de datos clínicos, radiográficos y microbiológicos. Los
hallazgos clínicos relevantes incluyen fiebre, leucocitosis o leucopenia, secreciones Para minimizar la contaminación del equipo respiratorio, se debe usar agua
purulentas y empeoramiento del intercambio gaseoso. La auscultación a menudo se esterilizada para enjuagar los dispositivos reutilizables. El tubo debe mantenerse en
ve obstaculizada por los sonidos del propio sistema de ventilación (particularmente una posición dependiente en relación con el tubo endotraqueal y el condensado debe
con ventilación de alta frecuencia), y una variedad de enfermedades y condiciones desecharse de forma rutinaria. Los circuitos deben permanecer cerrados durante la
pulmonares subyacentes (p. ej., sobrecarga de líquidos) pueden producir sonidos eliminación del condensado. El circuito de ventilación debe cambiarse solo cuando
indistinguibles de los presentes en la neumonía. Los hallazgos radiográficos incluyen esté visiblemente sucio o funcione mal.365 Todo el equipo respiratorio debe
infiltrados pulmonares nuevos o progresivos, cavitación, broncograma aéreo y almacenarse y desinfectarse adecuadamente.141 Los artículos que tengan contacto
neumatoceles. Los broncogramas aéreos son los más sensibles para detectar directo o indirecto con las membranas mucosas o las secreciones respiratorias deben
neumonía,744 pero los hallazgos de la radiografía de tórax solo tienen una especificidad limpiarse a fondo y esterilizarse o desinfectarse de manera consistente con desinfección
limitada, porque existe una superposición significativa entre la neumonía y otras de alto nivel. También es importante la higiene de manos y el uso de guantes durante
afecciones pulmonares. el contacto con objetos o superficies contaminadas con secreciones respiratorias.
Los datos microbiológicos son importantes en el diagnóstico y en la orientación
del tratamiento posterior. Se deben obtener muestras de secreciones de las vías Las estrategias para reducir la colonización del tracto aerodigestivo incluyen el
respiratorias inferiores y hemocultivos de todos los pacientes con sospecha de VAP. cuidado bucal regular (p. ej., cepillado de dientes).365 El cuidado bucal con antisépticos
Los aspirados traqueales pueden ser engañosos en un paciente asintomático porque como la clorhexidina parece ser más beneficioso para los pacientes de cirugía
los tubos endotraqueales a menudo están colonizados con patógenos potenciales.261 cardíaca.365 Los resultados de estudios de metanálisis de pacientes de cirugía no
Se han evaluado varios métodos invasivos y no invasivos para obtener muestras cardíaca han mostrado reducciones en las tasas de VAP para adultos, pero no se ha
respiratorias.90,666,724 Las guías de práctica clínica actuales recomiendan el demostrado el impacto sobre la duración de la ventilación, la duración de la estancia
muestreo no invasivo (es decir, aspiración endotraqueal). con cultivos semicuantitativos en la UCI y las tasas de mortalidad.365,389,664 Un estudio de adultos mostró que el
para el diagnóstico346 porque la evidencia actual no muestra una diferencia en los cuidado bucal diario con clorhexidina podría ser perjudicial para algunos pacientes,
resultados entre los métodos de muestreo.346 Las tinciones de Gram son útiles para pero este consideración adicional en futuras guías de prevención.367 Los regímenes
descartar neumonía cuando los resultados son negativos, pero tienen un valor de antibióticos profilácticos se han utilizado para modular la colonización
predictivo positivo muy bajo538 debido a la irritación localizada o infección superficial orofaríngea.141,707 La descontaminación selectiva del tracto digestivo utiliza una
de la tráquea puede producir secreciones purulentas. combinación de agentes antimicrobianos tópicos, orales no absorbibles y sistémicos
para prevenir la colonización bacteriana secundaria y tratar de forma preventiva
La terapia empírica para NAR debe basarse en la duración de la intubación y la posibles infecciones respiratorias. infección del tracto con org comensal anismos.182
hospitalización, la terapia antibiótica anterior o actual, la gravedad de la enfermedad La descontaminación orofaríngea selectiva es similar pero incluye la aplicación de
clínica, la naturaleza y gravedad de las condiciones subyacentes y la epidemiología y agentes antimicrobianos orofaríngeos tópicos únicamente.
los patrones de resistencia de los patógenos locales. Varios estudios en adultos han
demostrado que el inicio tardío o la terapia antibiótica inapropiada se asocia con malos La descontaminación selectiva del tracto digestivo173,182,379,671 ha reducido las
resultados.18 La terapia inicial de amplio espectro con cobertura adecuada de S. tasas de mortalidad de los pacientes adultos de la UCI en ensayos clínicos
aureus (y posiblemente MRSA), P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos, según aleatorizados, incluida una revisión sistemática, pero no se recomienda de forma
lo guiado por la epidemiología local, por lo general es apropiado y puede reducirse en rutinaria debido al aumento de la presión selectiva sobre los organismos resistentes a
función de los datos de cultivos posteriores y los hallazgos clínicos y radiográficos.18,346 los antibióticos y el riesgo de infección por C. difficile . 141.366.707
Debe evitarse el tratamiento prolongado de pacientes en los que el diagnóstico Infecciones relacionadas con la instrumentación del tracto urinario Las
es cuestionable porque esta práctica puede conducir a la colonización endotraqueal infecciones del tracto urinario asociadas con el catéter (CAUTI, por sus siglas en
con bacterias resistentes a los antimicrobianos. La duración del tratamiento para VAP inglés) son las IAAS más comunes en adultos hospitalizados en todo el mundo.311 en
no ha sido evaluada para niños. En cuanto a los adultos, los casos no complicados el cateterismo del tracto urinario entre adultos y niños. Sin embargo, los datos de la
deben tratarse durante 7 días. Para casos complicados o con neumonía necrosante, NHSN de los CDC muestran que las tasas medias agrupadas de CAUTI son similares
se deben administrar al menos 14 días de terapia. Ciclos más cortos (<7 días) pueden para las UCI pediátricas y de adultos.201 Aunque los criterios de diagnóstico para las
ser apropiados para niños con traqueítis asociada a ventilador sin evidencia de CAUTI varían y, a menudo, se informan de manera diferente en varios estudios, se
neumonía.716 han establecido definiciones de vigilancia y se actualizan anualmente.312,573
Las pautas integrales para la prevención de la neumonía asociada a la atención Urinario Las infecciones del tracto urinario (ITU) se consideran asociadas al catéter si
médica707 y la VAP141 están disponibles y se actualizaron en 2014.365 Las el paciente tuvo un catéter permanente colocado durante más de 2 días calendario en
estrategias clave incluyen tres temas principales: reducir la aspiración de secreciones, la fecha del evento.
reducir la colonización del tracto aerodigestivo y prevenir el uso de equipos
contaminados.141 Se implementan muchas estrategias como paquetes de práctica Las IU sintomáticas se definen por signos o síntomas de infección (p. ej., fiebre,
que tienen como objetivo producir resultados más sólidos cuando se urgencia, polaquiuria, disuria, sensibilidad suprapúbica) y un urocultivo cuantitativo
combinan.33,63,158,535,711,718 con 104 o más unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro de orina que no
Las estrategias para la prevención incluyen la limitación de la duración de la contenga más de dos especies.573
ventilación y el uso de enfoques no invasivos cuando sea posible. Se recomienda una Los organismos más comunes que causan ITUAC son los que colonizan el
evaluación diaria de la preparación para el destete o la extubación y pruebas de perineo.670 Las infecciones en pacientes con catéteres permanentes a corto plazo
respiración espontánea.141,366,729 Aunque un ensayo clínico aleatorizado que (<30 días) generalmente son causadas por organismos únicos, mientras que las
inscribió a niños ventilados no pudo demostrar una reducción en el tiempo de infecciones en pacientes con catéteres a largo plazo (>30 días) son más frecuentes. a
extubación con el uso de un protocolo de destete, la mayoría de los niños incluidos en el estudio
menudo polimicrobiano. 311 E. coli es el más comúnmente identificado
organismo.2,311,540 Otras bacterias gramnegativas (p. ej., Enterobacteriaceae, P. generalmente se puede retener, a menos que se identifiquen elementos de levadura en
aeruginosa), Enterococcus spp. y Candida spp. también se aíslan.2,165,311,431,432,540 el análisis de orina o en la tinción de Gram de la orina. Según el estado clínico del
La recepción de agentes antimicrobianos aumenta el riesgo de infección con bacterias u paciente y los resultados del cultivo, el régimen de tratamiento se puede adaptar en
hongos resistentes. En un estudio pediátrico de un solo centro, la exposición a antibióticos consecuencia o interrumpir.
en los 2 meses anteriores fue más común en niños con infecciones por P. aeruginosa Se recomiendan siete días de terapia antimicrobiana para el tratamiento de la
en comparación con niños con infección por E. coli.66 mayoría de las CAUTI; se usan cursos más largos (10 a 14 días) para pacientes con
una respuesta tardía o con evidencia de pielonefritis.311 Si la infección no presenta
La colonización microbiana de la orina es el primer paso en la patogenia de la UTI; complicaciones y el niño ha respondido clínicamente, se puede usar terapia oral para
el catéter urinario facilita esto al perturbar las defensas del huésped y facilitar el acceso completar el curso. Si es posible, se deben retirar los catéteres urinarios permanentes.
de los uropatógenos a la vejiga. Sin embargo, la infección no es un resultado inevitable Las infecciones que involucran nefrostomía o catéteres suprapúbicos a menudo recurren
de la colonización de la vejiga, y muchos pacientes con cateterismo crónico tienen si los catéteres deben permanecer en su lugar.
evidencia de colonización de orina durante períodos prolongados sin evidencia clínica Cuando las sondas de nefrostomía se deben usar durante períodos prolongados, se
de infección. Los patógenos pueden introducirse en la inserción del catéter, por ascensión puede considerar la terapia antimicrobiana supresora una vez que se completa el
a lo largo de la superficie externa del catéter o intraluminalmente a través de la tratamiento, aunque existe el riesgo de una infección secundaria con bacterias resistentes
contaminación del tubo colector o la bolsa de drenaje. Un estudio de cultivo detallado de o levaduras con este enfoque.
pacientes cateterizados sugirió que aproximadamente dos tercios de las infecciones son Se publicaron pautas detalladas para la prevención de las CAUTI267,311 y se
causadas por la propagación extraluminal de microorganismos a lo largo de la superficie actualizaron en 2014.426 Muchas de estas estrategias se incorporaron en paquetes de
externa del catéter, mientras que el otro tercio se adquiere intraluminalmente.712 Este prevención que incluyen capacitación estandarizada y prácticas de inserción y
hallazgo está respaldado por numerosos estudios de adultos cateterizados que mantenimiento de catéteres; el uso de un paquete de prevención se asoció con una
correlacionaron microorganismos colonizando el meato uretral con los que causan reducción significativa de las tasas de ITUAC en un hospital pediátrico de atención
infección con mayor frecuencia.95 Después de la inserción del catéter, la adherencia de terciaria.166 Intervenciones adicionales, incluidos los sistemas electrónicos de
microbios a lo largo de las superficies interna y externa del catéter conduce a la recordatorio para médicos o basados en enfermeras para reducir el cateterismo
colonización, lo que facilita la formación rápida de biopelículas que migran a la vejiga inadecuado, han reducido significativamente las tasas de ITUAC entre niños y
en 1 a 3 días.311,331,626 El movimiento de microorganismos hacia la vejiga se ve adultos.89,165,481
facilitado por la obstrucción del flujo de orina y el reflujo de orina hacia la vejiga (es decir, Reducir el uso innecesario de sondas urinarias es la medida preventiva más
elevando el sistema de recolección por encima del nivel de la vejiga), pero muchas importante y eficaz. Las estrategias clave de prevención incluyen la inserción del catéter
bacterias pueden migrar aguas arriba incluso en sistemas mantenidos adecuadamente. por parte de personal capacitado; atención a la higiene de manos y técnica aséptica
En la vejiga, los microorganismos se multiplican en el reservorio pequeño pero persistente durante la inserción; aseguramiento adecuado de los catéteres permanentes;
de orina que no se drena por completo con el catéter.95 La incidencia notificada de mantenimiento de un sistema de drenaje estéril, continuamente cerrado con flujo de
bacteriuria asociada con el catéter es del 3% al 8% por día; la duración del cateterismo orina sin obstrucciones (es decir, manteniendo el tubo de recolección libre de torceduras
es el factor de riesgo más importante.311 Otros factores de riesgo para la bacteriuria o bucles dependientes); mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga;
asociada al catéter en adultos incluyen el sexo femenino, la inserción del catéter fuera y la extracción del catéter lo antes posible.427 Aunque los antibióticos sistémicos han
del quirófano, las violaciones del cuidado del catéter, la edad avanzada y una reducido o retrasado la aparición de bacteriuria o infección asociada al catéter en
enfermedad subyacente rápidamente fatal.311 estudios de adultos,95 su uso en el momento de la inserción, extracción o reemplazo
del catéter no se recomienda de forma rutinaria debido a al potencial de efectos adversos
y el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos.311 Se han estudiado otros tipos de
intervenciones, principalmente en adultos, y la mayoría ha tenido beneficios limitados o
Se ha evaluado la epidemiología de la bacteriuria y las infecciones urinarias en inconsistentes.95,311,459 En No se recomienda el uso rutinario de sales de metenamina
niños, aunque la mayoría de los estudios están desactualizados.61,66,165,394,431,432,540 o productos de arándano para prevención de las ITUAC.
La duración del cateterismo también es un factor de riesgo importante para la infección
en niños.408 En un estudio prospectivo grande de 525 niños hospitalizados con catéteres
urinarios, la mediana de duración del cateterismo fue de 7 días (rango, 277 días).432
Un análisis retrospectivo de las CAUTI en un hospital infantil de atención terciaria Infecciones relacionadas con procedimientos quirúrgicos
encontró que más del 80 % de las CAUTI se identificaron en niños gravemente enfermos Los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos corren el riesgo de sufrir
y que el 75 % ocurrieron en niñas. La mayoría de los pacientes tenían al menos una una variedad de IAAS, incluidas bacteriemia, neumonía e infecciones urinarias (a menudo
afección subyacente crónica y aproximadamente un tercio tenía una anomalía anatómica relacionadas con dispositivos médicos permanentes), pero las infecciones del sitio
o funcional de las vías urinarias genitales. la disuria y la fiebre suelen ser los signos quirúrgico (ISQ) son las más comunes.59,566 Informe voluntario de complicaciones
identificados con mayor frecuencia. La piuria es un predictor razonablemente bueno de posoperatorias al Proyecto Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica (NSQIP)
concentraciones significativas de bacilos gramnegativos en la orina de pacientes del American College of Surgeons ha generado datos específicos de la especialidad
cateterizados, pero es un mal predictor de concentraciones significativas de enterococos sobre la incidencia de SSI entre los niños (Tabla 244.2).91 Las SSI tienen un impacto
o Candida713. Sin embargo, la piuria por sí sola no es diagnóstica de infección en significativo en los resultados del paciente, incluida una mayor duración de la
pacientes cateterizados, particularmente aquellos con catéteres permanentes a largo hospitalización, costos de atención médica y mayor riesgo de muerte.20 Los criterios de
plazo.311 Por el contrario, la ausencia de piuria en un paciente cateterizado sintomático consenso para las SSI están disponibles en la NHSN de los CDC.10 Las SSI se
sugiere un diagnóstico alternativo. clasifican además como infecciones de incisión (superficiales o profundas) o como
infecciones de órganos o espacios (http://www. .cdc.gov/nhsn/PDFs/ pscManual/
9pscSSIcurrent.pdf?agree=yes&next=Accept). Las definiciones de vigilancia requieren
que las infecciones surjan dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, a menos que se
deje un implante u homoinjerto, en cuyo caso el período de vigilancia de infecciones
El diagnóstico definitivo de las UTI asociadas con el catéter depende en gran medida debe extenderse a 90 días. Las definiciones de vigilancia requieren el informe de una
del urocultivo cuantitativo. Para pacientes con catéteres a corto plazo, las muestras SSI que se desarrolla después de un procedimiento en el que se identificó una infección
deben recolectarse del puerto de aspiración utilizando una técnica aséptica. Con (p. ej., drenaje de una infección intraabdominal), aunque estos casos deben señalarse
catéteres a largo plazo, es preferible retirar el catéter y recolectar una muestra de un como infectados en el momento de la cirugía. Los abscesos de sutura no se consideran
catéter recién colocado antes de iniciar la terapia.311 Las muestras no deben recolectarse ISQ.
de la bolsa de drenaje. Tradicionalmente, la NHSN ha brindado medidas de ajuste de riesgo simples para
La terapia antimicrobiana empírica para la UTI debe basarse en la gravedad de la tener en cuenta las diferencias en la combinación de casos y permitir comparaciones
enfermedad clínica, la naturaleza y la gravedad de las condiciones subyacentes y el significativas entre cirujanos u hospitales. Anteriormente se incluyeron tres factores
conocimiento de la epidemiología local. La terapia parenteral se usa típicamente hasta igualmente ponderados: medida compuesta de la gravedad de la enfermedad (es decir,
que se excluye la bacteriemia secundaria. La terapia con un agente de amplio espectro puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiología [ASA]); clasificación de herida
dirigido a bacilos gramnegativos, que potencialmente incluye P. aeruginosa y enterococos, de I a IV (es decir, limpia, limpiacontaminada, contaminada y suciainfectada); y duración
por lo general es apropiada. Terapia antimicótica del procedimiento.155 La NHSN desarrolló
Se cree que factores como la incontinencia intestinal, la desnutrición y la
TABLA 244.2 Tasas de infecciones del sitio quirúrgico para
instrumentación que se extiende hasta la pelvis contribuyen a esta marcada diferencia
especialidades quirúrgicas pediátricas, Programa Nacional de en el riesgo de infección. Otros factores de riesgo de infección incluyen una
Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica del Colegio Estadounidense puntuación ASA superior a 2, la obesidad y la profilaxis antibiótica con clindamicina
de Cirujanos, 2010 fueron factores de riesgo independientes de infección.419 Los organismos
grampositivos son la causa predominante de infecciones posoperatorias en niños
INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
con escoliosis idiopática, mientras que los organismos gramnegativos son más
TARIFAS (%)A
comunes en niños que se han sometido a reparación de escoliosis no idiopática.450,630
Especialidad Todos los casos Neonatos
Neurocirugía 6.3 12.6 La patogenia de las SSI involucra relaciones complejas de características

Cirugía General 3.8 6.2 microbianas, factores del huésped y la naturaleza del procedimiento quirúrgico.
3.1 0 Se presume que la contaminación intraoperatoria de la herida es el mecanismo más
Cirugía plástica
2.7
común de ISQ. Incluso con una preparación cuidadosa de la piel y una técnica
Ortopedía 2.5
experta, la contaminación microbiana es prácticamente universal. Aunque los
Otorrinolaringología 1.1
organismos de la piel son una causa común de infección, un número significativo de
Urología 1.5 0 2.4
estos organismos residen en los apéndices de la piel, como las glándulas sebáceas
a Las tasas se han ajustado al riesgo utilizando el modelo jerárquico NSQIP. y los folículos pilosos, que pueden no erradicarse con antisépticos tópicos.462 Se
Modificado de Bruny JL, Hall BL, Barnhart DC, et al. Programa Nacional de Mejoramiento de la requiere una técnica quirúrgica cuidadosa para minimizar la contaminación y evitar
Calidad Quirúrgica Pediátrica del Colegio Estadounidense de Cirujanos: un informe de fase beta. afecciones . que favorecen el crecimiento microbiano en el postoperatorio. Las
J Pediatr Surg. 2013;48:74–80. condiciones incluyen tejido dañado o desvascularizado como resultado de la
manipulación brusca o el uso excesivo de electrocauterio y hematomas y seromas,
que brindan condiciones óptimas de crecimiento bacteriano. Los factores
posoperatorios también contribuyen al riesgo de SSI, aunque su importancia relativa
modelos de riesgo específicos del procedimiento para cada categoría de procedimiento sigue sin estar clara.463 Las SSI rara vez ocurren dentro de las 48 horas
notificados a la NHSN que incorporan elementos de datos existentes específicos del posteriores a la cirugía, excepto en casos de infección por S. pyogenes o Clostridium
paciente y del hospital. Estos modelos han mejorado el rendimiento predictivo en spp.; es poco probable que la fiebre dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía
comparación con la estratificación de riesgo tradicional y están destinados a facilitar esté relacionada con el sitio quirúrgico.699 El manejo de las ISQ puede requerir una
una mejor evaluación comparativa externa.505 En estudios pediátricos, los factores combinación de desbridamiento quirúrgico y terapia antimicrobiana, según la ubicación y la extensión de
de riesgo independientes de infección incluyen aquellos relacionados con los Las infecciones incisionales superficiales pueden tratarse por vía tópica o con
procedimientos, como una cirugía de mayor duración,59,164,167,194 hospitalización antibióticos orales solos, mientras que las infecciones incisionales profundas y de
preoperatoria prolongada,164,167,194 cirugía de emergencia ,58,194,730 mayor órganos o espacios normalmente requieren desbridamiento y drenaje además de la
longitud de la incisión,164,194 y procedimientos realizados por aprendices.730 Los terapia antimicrobiana. Si las acumulaciones de líquido son inaccesibles o los intentos
factores relacionados con el paciente que están asociados con un mayor riesgo de de drenaje pueden comprometer el estado del paciente, se pueden probar los
SSI incluyen edad más joven o prematuridad,92,451,659 raza no blanca,92 obesidad antibióticos solos, aunque la respuesta clínica debe controlarse de cerca.
y enfermedades subyacentes, incluidas las condiciones genéticas.58,345,450,493 La presencia de prótesis o material extraño aumenta el riesgo de infección y
Los factores de riesgo potencialmente modificables identificados en un estudio de complica el manejo de la infección. En particular, es poco probable que las infecciones
2011 incluyeron el ingreso posoperatorio en la UCI, la colocación de un catéter de la derivación se resuelvan sin la extracción de la misma.782 En algunos casos
urinario y el uso de un dispositivo implantable.92 Existen datos adicionales para tipos especiales, la terapia antimicrobiana puede suprimir con éxito la infección con material
de cirugía específicos. Los niños que se someten a una cirugía cardiovascular extraño mientras se lleva a cabo la cicatrización posoperatoria (p. ej., placas y tornillos
tienen un alto riesgo de infección debido a la complejidad de la cardiopatía congénita para estabilizar huesos después de procedimientos ortopédicos). Sin embargo,
y al manejo médico agresivo que se requiere para el apoyo preoperatorio y normalmente se recomienda la extracción del dispositivo para lograr la curación. La
posoperatorio. Un estudio prospectivo de más de 300 niños sometidos a cirugía probabilidad de recuperación de una prótesis infectada mejora si la infección se
cardiovascular encontró una tasa de infección del 7,1 %; las tasas de infección fueron detecta dentro de las 3 semanas posteriores a la implantación, el implante permanece
más altas entre los pacientes con cierre esternal retardado206,434 y aquellos con estable y el tejido circundante está sano, y el paciente recibe la terapia antimicrobiana
mayor gravedad de la enfermedad (es decir, mayor riesgo pediátrico de mortalidad sistémica adecuada.788 Con infecciones de prótesis articulares, la mayoría de los
[puntuación PRISM]).566 Estudios posteriores identificaron duración prolongada de pacientes requieren una mínimo de 6 a 8 semanas de terapia antimicrobiana.788
la cirugía,13,344,513 edad días689), cardiopatía cianótica,50 someterse a más de Las guías de mejores prácticas y basadas en evidencia para la prevención de las
un procedimiento cardiotorácico,309 tener un dispositivo médico preoperatorio,689 y ISQ se basan en gran medida en estudios de adultos, pero generalmente se han
nutrición parenteral como factores de riesgo independientes.41,689 Los organismos aplicado a la prevención de infecciones quirúrgicas pediátricas. en las tasas de
grampositivos son la causa más común de infección después de procedimientos infecciones de los sitios quirúrgicos.615,732 Las medidas preoperatorias están
quirúrgicos cardíacos;507 sin embargo , una serie de casos informó que se aislaron diseñadas para reducir la naturaleza y el grado de contaminación microbiana e
patógenos gramnegativos de aproximadamente un tercio de los niños con mediastinitis incluyen la depilación adecuada, la antisepsia de las manos por parte del personal
posoperatoria.434 Las tasas de infección informadas después de los procedimientos quirúrgico y la desinfección preoperatoria de la piel. El impacto de los baños o duchas
de derivación de líquido cefalorraquídeo varían ampliamente.393,532 Aproximadamente antisépticos preoperatorios en las tasas de infección sigue siendo controvertido,
el 10 % de las derivaciones recién colocadas se infectan en el plazo de 1 año aunque esta práctica ha sido adoptada por muchas instituciones ,12,462,758 y ha
después de la cirugía. colocación.673 Los factores de riesgo para las infecciones reducido la cantidad de bacterias que colonizan la piel.12,462 Se observa una
iniciales de la derivación incluyen un procedimiento neuroquirúrgico previo, la edad b reducción más sustancial de bacterias con múltiples duchas o con duchas
entre los 6 y los 12 meses, y presencia de sonda de gastrostomía. Los factores de inmediatamente antes de la cirugía, lo que sugiere que el momento puede ser
riesgo adicionales incluyen prematuridad, fuga perioperatoria de líquido importante.12 De manera similar, se encontró que el uso preoperatorio de champú
cefalorraquídeo, revisiones quirúrgicas y reemplazo de derivaciones de líquido con clorhexidina es superior a los productos yodóforos para reducir la cantidad de
cefalorraquídeo y mielomeningocele.337,380,532,601,673,674,676,692 Los microorganismos del cuero cabelludo antes de los procedimientos neuroquirúrgicos
organismos de la piel, incluidos S. epidermidis y S. aureus, son las causas más en niños.403 Muchos estudios en adultos han demostrado que el uso preoperatorio
comunes de infecciones de derivación. Los adolescentes tienen una mayor incidencia de antimicrobianos tópicos en pacientes con colonización conocida por S. aureus se
de infecciones de derivación debido a Propionibacterium spp., que puede ser difícil asoció con un riesgo reducido de ISQ.69,130,558 Un metanálisis evaluó el efecto
de diagnosticar.4 Las ISQ son comunes en pacientes ortopédicos, particularmente de la mupirocina intranasal utilizada sola o como componente de un paquete de
después de una fusión espinal. El riesgo de ISQ es notablemente elevado en prevención y encontró que se asoció con tasas reducidas de infecciones por S.
niños con afecciones neurológicas o neuromusculares subyacentes. La tasa de aureus en pacientes quirúrgicos (es decir, pacientes con o sin portador nasal
infección después de la fusión espinal para la escoliosis idiopática es del 0,5 % al 1,6 documentado de S. aureus).649 La resistencia a la mupirocina fue
%, pero la tasa de infección para niños con afecciones subyacentes puede superar
el 20 %.450
se informó con poca frecuencia en los estudios incluidos en el metanálisis, pero se y el uso de oxígeno suplementario para prevenir la hipoxia tisular.23 Hay pocos datos
informó después del uso generalizado de mupirocina nasal en otros estudios.489 La disponibles para determinar el impacto de estas medidas en pacientes quirúrgicos
detección de colonización en todos los pacientes quirúrgicos es costosa y no se pediátricos. El control estricto de la glucemia puede tener consecuencias adversas
recomienda como práctica de rutina, 23 Se puede considerar la descolonización en poblaciones especiales de niños, particularmente en bebés. Está en curso un
para grupos de alto riesgo, como aquellos que se someten a la colocación de ensayo multicéntrico de control estricto de la glucemia en pacientes pediátricos con
dispositivos protésicos, si la tasa de ISQ sigue siendo elevada a pesar de la cirugía cardiaca.237
implementación completa de los paquetes de prevención de rutina.
INFECCIONES ASOCIADAS CON EL SISTEMA DE SALUD
Aunque la eliminación del vello parece proporcionar un sitio quirúrgico más CAUSADA POR PATÓGENOS ESPECIALES
limpio, la evidencia actual sugiere que el afeitado está asociado con tasas más altas
de infección, presumiblemente debido al trauma microscópico de la piel y la liberación El Staphylococcus aureus MRSA resistente a la meticilina ha
de la flora cutánea residente de las estructuras profundas de la piel.12 Si es necesaria sido reconocido durante mucho tiempo como un patógeno nosocomial y representó
la eliminación del vello, la evidencia sugiere que se deben usar maquinillas en lugar más del 50% de las IAAS de S. aureus en pacientes adultos notificadas a los CDC
de navajas.719 Si es necesario, la mayoría recomienda que la depilación se realice en la década de 1990.514 En contraste, las encuestas de prevalencia puntual
inmediatamente antes de la cirugía, pero un metanálisis no encontró diferencias en realizadas a fines de la década de 1990 por la Red de Prevención Pediátrica
las tasas de infección entre la depilación 1 día antes o el día de la cirugía.719 Sin documentó que solo el 2% de las IAAS pediátricas fueron causadas por MRSA.271,689
embargo, el los estudios fueron pequeños y los autores del metanálisis sugirieron La epidemiología del MRSA asociado a la atención médica ha cambiado
que se necesita más investigación. drásticamente durante la última década. Datos recientes sugieren que
El uso perioperatorio apropiado de la profilaxis antimicrobiana es una medida aproximadamente un tercio de todas las infecciones por S. aureus relacionadas con
importante para prevenir infecciones.83 El American College of Surgeons recomienda dispositivos en UCI neonatales son causadas por cepas resistentes a la meticilina.306
el uso de agentes antimicrobianos profilácticos si se coloca un implante, existe un De manera similar, un estudio a nivel nacional estimó que aproximadamente un
alto riesgo de infección (p. ej., después de procedimientos limpios contaminados o tercio de las bacteriemias por S. cepas resistentes a la meticilina.364
contaminados), o es probable que las consecuencias de una infección posoperatoria La epidemiología molecular de las infecciones por MRSA asociadas con la
sean graves. atención de la salud también ha cambiado durante la última década. En muchas
Un metanálisis completo de metanálisis incluyó 250 ensayos clínicos con más de instituciones, las cepas de MRSA asociadas a la comunidad, que se definen por la
4800 pacientes para determinar si la profilaxis con antibióticos podría ser eficaz para presencia del casete SCCmecIV , un elemento genético móvil único, se han vuelto
prevenir las ISQ en una variedad de procedimientos y encontró que los antibióticos endémicas . 10% está asociado con un marcado aumento en el riesgo de transmisión
perioperatorios redujeron significativamente el riesgo de infección en los 23 tipos de de MRSA a niños gravemente enfermos. Los riesgos de transmisión en el hospital
cirugía evaluados.76 El efecto protector se mantuvo en diferentes niveles de limpieza son similares para las cepas de MRSA asociadas con la atención médica y las
quirúrgica.76 Un estudio de 2014 de niños sometidos a cirugía general, cardíaca y asociadas con la comunidad.570 La epidemiología cambiante de las infecciones por
espinal encontró que el riesgo de ISQ era un 70 % mayor para los pacientes que no MRSA asociadas con la atención médica ha tenido un impacto desafortunado en los
recibieron la profilaxis antimicrobiana perioperatoria adecuada.658 Pautas para el pacientes. En comparación con los pacientes con IAAS debido a cepas de S.
procedimiento Los agentes antimicrobianos específicos fueron actualizados en 2013 aureus sensibles a la meticilina, los pacientes con infecciones similares debidas a
por el Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Estadounidense de MRSA a menudo tienen peores resultados con mayores tasas de muerte,
Pediatría y la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud . hospitalizaciones más prolongadas y costos hospitalarios totales más
que requieren tiempos de infusión más prolongados y por lo tanto, debe administrarse elevados.146,147,213,364 Factores de riesgo de IAAS por MRSA incluyen exposición
de 1 a 2 horas antes de la cirugía. Si la cirugía se prolonga, se debe repetir la a antibióticos de amplio espectro, hospitalización prolongada y uso de dispositivos
dosificación después de que hayan transcurrido dos semividas del agente administrado. médicos permanentes.
La prevención de las infecciones por MRSA asociadas a la atención médica ha
sido el tema de varias pautas de expertos en los campos de enfermedades infecciosas
Debido a que el uso posoperatorio prolongado no reduce el riesgo de infección pero y epidemiología hospitalaria.23,328,511,667 Las prácticas recomendadas para todos
aumenta el riesgo de infecciones debidas a organismos resistentes, los agentes los centros de cuidados intensivos incluyen el cumplimiento estricto de la higiene de
antimicrobianos deben suspenderse dentro de las 24 horas posteriores al manos, el uso de precauciones de contacto para pacientes con MRSA infección o
procedimiento.160,463 Se utilizan una variedad de prácticas y procedimientos colonización, descontaminación rigurosa del entorno de atención al paciente y del
intraoperatorios para prevenir la contaminación del sitio quirurgico. La antisepsia equipo médico. administración de antimicrobianos y vigilancia activa de las infecciones
quirúrgica adecuada de las manos por parte del personal quirúrgico reduce la por MRSA asociadas a la atención de la salud.99 Para los entornos en los que la
cantidad de bacterias en las manos y el potencial de contaminación a través de transmisión de MRSA persiste a pesar de la implementación total de las
roturas visibles o microscópicas en los guantes quirúrgicos. Una revisión sistemática intervenciones descritas, los expertos recomiendan la vigilancia activa de la
encontró que el uso de un lavado con alcohol era tan efectivo como el lavado colonización de MRSA entre los pacientes que se reconoce que están en alto riesgo
acuoso.719 La antisepsia de la piel también reduce la cantidad de bacterias viables o recién infectados. admitido.99 Cuando se combina con el uso de precauciones de
en el sitio quirúrgico. La evidencia de ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis contacto para pacientes positivos para MRSA, esta estrategia mejora el reconocimiento
sugiere que el uso de clorhexidina es superior al de yodóforos en la prevención de y el control de reservorios previamente silenciosos. Los datos de un estudio realizado
SSI y genera ahorros de costos . probablemente pequeño. Los recuentos bacterianos en una UCI neonatal de atención terciaria sugirieron que la vigilancia activa y la
también se pueden minimizar mediante el mantenimiento regular de los sistemas de agrupación en cohortes podrían no ser suficientes para prevenir las infecciones por
ventilación del quirófano y el mantenimiento de parámetros de ventilación SARM en los recién nacidos hospitalizados, que pueden tener una infección por
adecuados.17 La técnica quirúrgica adecuada es fundamental para prevenir SARM antes de que se pueda reconocer la colonización.569 La descolonización ha
infecciones.12 Los sistemas de drenaje por succión cerrados se utilizan con demostrado en múltiples estudios que reduce Transmisión de MRSA en entornos
frecuencia en operaciones ortopédicas para drenar líquidos de la herida quirúrgica y donde hay un alto nivel de transmisión endémica o un brote, incluso cuando un
reducir la incidencia. de hematoma, aunque recientes revisiones sistemáticas y trabajador de la salud colonizado estuvo epidemiológicamente relacionado con la
metanálisis no han podido demostrar que esta práctica se asocie con un riesgo transmisión de MRSA. Un gran ensayo multicéntrico, aleatorizado por grupos,
reducido de infección posoperatoria.550,753,785 Varios estudios han demostrado comparó el impacto de varias estrategias de control en las tasas de infecciones por
que la retroalimentación confidencial de las tasas de infección específicas del cirujano MRSA en pacientes adultos de la UCI.
a cirujanos individuales les permite ajustar su prácticas en consecuencia y reduce las Los investigadores encontraron que la descolonización universal con mupirocina
tasas generales de infección.23,725 Otras intervenciones de prevención de intranasal y baños diarios de clorhexidina reducía el riesgo de infección por MRSA e
infecciones recomendadas para pacientes quirúrgicos adultos incluyen mantener el infecciones del torrente sanguíneo en comparación con la detección y el aislamiento
control glucémico y la normotermia de MRSA o la detección, el aislamiento y la descolonización específica de MRSA de
los pacientes que se encontró colonizados con MRSA.320 Sin embargo, la
rentabilidad análisis de estas estrategias han arrojado resultados
contradictorios.259,319,479 En muchas UCI neonatales, MRSA y sensibles a la meticilina
Las infecciones por S. aureus son causas comunes de infecciones relacionadas con la el entorno de atención del paciente y el uso juicioso de antibióticos.667 Varios estudios
atención de la salud. Un estudio observacional publicado sugirió que la vigilancia activa han demostrado que las manos o los guantes de los trabajadores de la salud se
de S. aureus y la descolonización previnieron las infecciones por S. aureus . contaminan con frecuencia después de brindar atención a un paciente colonizado por
En este estudio, se intentó la descolonización mediante la aplicación dos veces al día de VRE.71,723 El VRE puede contaminar las manos de los trabajadores de la salud incluso
mupirocina intranasal y dos baños con clorhexidina al 2 % para lactantes mayores de 36 si los guantes tienen usado (presuntamente por inoculación no reconocida de la mano
semanas de edad gestacional o más de 4 semanas o baño diario durante 5 días para durante el proceso de quitarse los guantes)723 o si se tocó el entorno o el equipo de un
lactantes mayores de 2 meses de edad .571 paciente colonizado por VRE.71 Las precauciones basadas en la transmisión para evitar
Aunque la terapia de descolonización puede reducir la transmisión de MRSA en el la propagación de VRE de paciente a paciente también pueden reducir la prevalencia de
ámbito de la atención de la salud, varios estudios han demostrado que una gran VRE entre pacientes hospitalizados.542,704
proporción de pacientes y trabajadores de la salud que se someten a una descolonización La exposición a antibióticos no induce resistencia a la vancomicina, pero se ha
se recolonizan . eczema, dispositivos médicos permanentes y MRSA resistente a la asociado con un mayor riesgo de colonización o infección por VRE. No está claro si las
mupirocina.292,677 alteraciones en los agentes o la duración de la terapia con antibióticos pueden reducir la
prevalencia de VRE. Sin embargo, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que
El uso universal de las precauciones de contacto (es decir, el uso de bata y guantes limitar el espectro y la duración de la terapia con antibióticos a lo que se requiere en
para todos los contactos con los pacientes, independientemente de si se sabe que un función de los patógenos conocidos o sospechosos puede tener un impacto beneficioso
paciente está colonizado o infectado con un organismo resistente) puede reducir la en la propagación de muchos organismos resistentes a múltiples fármacos al disminuir
frecuencia de contaminación de la ropa de los trabajadores de atención médica de la la presión de selección.667
UCI.772 Sin embargo, el los costos económicos y las cargas de este enfoque argumentan
en contra de su uso, excepto en respuesta a un brote. Bacilos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos Los
bacilos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos (MDRGNB) han surgido como
Enterococos resistentes a la vancomicina A una causa importante y cada vez más frecuente de IAAS. Los datos informados a la
diferencia de las cepas de S. aureus resistentes a la meticilina, las personas con NHSN en 2014 revelaron que el 18 % de las IAAS debidas a Enterobacte riaceae spp.
colonización o infección por VRE suelen tener una exposición identificable a un entorno fueron causadas por cepas de βlactamasa de espectro extendido y que el 16 % de los
de atención médica, un dispositivo médico o un procedimiento de alto riesgo. aislamientos de Pseudomonas aeruginosa eran resistentes a múltiples fármacos . E. coli
La resistencia a la vancomicina en Enterococcus faecium o Enterococcus faecalis surge y Klebsiella spp. productoras , Acinetobacter baumanii y P. aeruginosa resistentes a
con mayor frecuencia de la adquisición de un elemento genético móvil que lleva consigo múltiples fármacos , y Enterobac teriaceae productoras de carbapenemasas están
el gen de resistencia vanA o vanB . Aunque la exposición a la vancomicina proporciona emergiendo rápidamente.441
una presión de selección que facilita la expansión de VRE en un huésped colonizado, no
induce a una cepa de Enterococcus sensible a la vancomicina a volverse resistente. Sin
embargo, la exposición a los antibióticos se ha asociado repetidamente con un mayor En los Estados Unidos, se informaron brotes de MDRGNB en UCI neonatales, 715
riesgo de colonización e infección por VRE. En un paciente previamente no colonizado, centros de atención pediátrica a largo plazo, 747 y centros de fibrosis quística. 131 En
el uso de antibióticos reduce las poblaciones de flora comensal, lo que disminuye la un estudio de una muestra nacional de más de 368,000 muestras pediátricas recolectadas
resistencia a la colonización y mejora la capacidad de VRE para establecer la colonización entre 1999 y 2012 , demostraron aumentos en la prevalencia de Klebsiella spp. y E. coli
en un paciente que está expuesto a VRE. En un paciente que ya está colonizado con con βlactamasas de espectro extendido en prácticamente todas las poblaciones
VRE, la exposición a antibióticos reduce la densidad de colonización de otra flora y pediátricas, incluidos niños pequeños y pacientes ambulatorios, con una prevalencia
permite la expansión del organismo . a VRE, en comparación con Enterococcus sensible general cercana al 4 %.428 Las enterobacterias resistentes a los carbapenem también
a la vancomicina. han surgido como una amenaza para los niños. El análisis longitudinal de aislamientos
pediátricos enviados entre 1999 y 2012 a un banco de datos nacional reveló que la
prevalencia general de estos organismos se mantuvo baja en 0,08 % de los aislamientos
279 estudiados.
Tres fuentes principales son importantes en la transmisión de VRE a los pacientes:
las manos de los trabajadores de la salud, el equipo compartido del paciente y el entorno Sin embargo, la resistencia a carbapenémicos fue más común en Enterobacter spp.
de atención médica. Varias observaciones respaldan la importancia de las manos aislamientos de hemocultivos y pacientes de 1 a 5 años de edad o en estado crítico.430
contaminadas de los trabajadores de la salud en la transmisión de VRE. Al igual que otros patógenos resistentes a los medicamentos epidemiológicamente
En primer lugar, VRE se puede recuperar fácilmente de las manos y los guantes de los importantes (p. ej., MRSA, VRE), los MDRGNB se han aislado con frecuencia del
cuidadores de pacientes con VRE positivo.524 En segundo lugar, VRE se ha recuperado entorno y del equipo que rodea a un paciente colonizado o infectado.
de teclados de computadora utilizados exclusivamente por trabajadores de la salud, lo
que indica que el transporte manual de VRE puede propagar el organismo más allá del Aunque menos estudios han examinado los factores de riesgo para la transmisión
medio ambiente. de un paciente colonizado.307 En tercer lugar, se ha demostrado que endémica o la infección con MDRGNB que para MRSA y VRE, las investigaciones de
tener un trabajador de la salud que brinde atención simultáneamente a un paciente con brotes han implicado con frecuencia equipos de terapia respiratoria contaminados
VRE positivo y negativo es un factor de riesgo para la adquisición de VRE.79 Muchos (incluidos ventiladores mecánicos), uso inadecuado de viales multiusos de medicamentos
estudios han demostrado que VRE puede persistir en objetos inanimados y en el entorno o diluyentes y catéteres urinarios. , y ambientes de pacientes inadecuadamente limpiados
de atención del paciente durante períodos prolongados.515 La transmisión puede como reservorios de estos organismos.557 Estudios adicionales han implicado la
ocurrir cuando un paciente entra en contacto con equipo compartido del paciente exposición a antibióticos de amplio espectro y enfermedades gastrointestinales,
descontaminado de manera inadecuada (p. un paciente VRE positivo.78,197 La neurológicas o renales subyacentes, con un mayor riesgo de GNB productor de ESBL en
prevención de la transmisión de VRE se basa en muchos de los mismos principios poblaciones pediátricas.429,441,589,735,763 La misma prevención y Se supone que las
utilizados para prevenir la transmisión de otros mu Organismos resistentes a los medidas de control utilizadas para limitar la transmisión de organismos grampositivos
medicamentos en el ámbito de la atención de la salud. De manera similar a la prevención resistentes en entornos de atención de la salud son eficaces para prevenir las IAAS
de la transmisión de MRSA, las estrategias para interrumpir la transmisión de VRE debidas a MDRGNB.667 Los estudios han demostrado que estos organismos a menudo
de paciente a paciente se basan en interrumpir la transmisión indirecta del organismo se diseminan a través de los guantes, las batas y los guantes de los trabajadores de la
por las manos de los trabajadores de la salud, el equipo compartido del paciente o el salud. manos después de quitarse los guantes. 501 Higiene de las manos ene sigue
entorno de atención médica. siendo la piedra angular de las prácticas para prevenir la transmisión de MDRGNB de
paciente a paciente. Las medidas adicionales incluyen identificar y controlar el reservorio
de estos organismos, generalmente mediante el uso de precauciones estándar y de
contacto, limpieza y desinfección efectivas del equipo compartido del paciente y el
Como se describe en “Management of MultidrugResistant Organisms in Healthcare entorno de atención médica, y administración de antimicrobianos. Debido a que
Settings, 2006”667 de HICPAC, un enfoque integral para el control de organismos relativamente pocos hospitales pediátricos realizan rutinariamente cultivos de vigilancia
epidemiológicamente importantes, incluido VRE, debe incluir la vigilancia activa de la para MDRGNB, la mayoría de los programas de prevención de infecciones continúan
infección, la aplicación de precauciones de aislamiento estándar y basadas en la basándose en cultivos clínicos.
transmisión, desinfección de
para identificar a los pacientes que portan un organismo gramnegativo resistente. de la población mundial, lo que hace posible que las personas viajen largas distancias
Se desconoce la duración de la portación de estos organismos, pero se supone que es durante el período de incubación de infecciones adquiridas en lugares remotos.651 Es
prolongada y, por lo general, se mantienen las precauciones de contacto para los necesario un alto índice de sospecha de estas infecciones y la pronta institución de
pacientes con BGNMDR al menos hasta el momento del alta hospitalaria.464 precauciones de aislamiento apropiadas para reducir el riesgo para la atención médica.
–Transmisión asociada.
La epidemia de Ébola en África Occidental de 2014 y 2015 es un ejemplo
Clostridium difficile Aunque
aleccionador de los riesgos dramáticos que un brote comunitario puede representar
la C. difficile productora de toxinas es una causa bien reconocida de diarrea asociada a para un sistema de atención médica. El ébola es una fiebre hemorrágica causada por
antimicrobianos en adultos, la carga pediátrica ha sido subestimada anteriormente. Un un flavivirus y puede transmitirse de persona a persona a través de la exposición a
estudio prospectivo de diarrea relacionada con la atención médica en niños y sangre y fluidos corporales. El curso clínico característico, que culmina en diarrea
adolescentes hospitalizados encontró que, como grupo, las causas virales eran las más marcada y sangrado de las membranas mucosas, pone a los trabajadores de la salud
comunes; sin embargo, la diarrea asociada a C. difficile fue la causa única más común en alto riesgo de exposición. Este riesgo se ve agravado por el pequeño inóculo
y fue más común en niños mayores.395 Los estudios multicéntricos y basados en la necesario para establecer la infección. Como fue evidente en el brote de África
población documentan un marcado aumento en las hospitalizaciones pediátricas occidental, la escasez de personal capacitado y equipo de protección puede conducir a
asociadas con la infección por C. difficile.356,360,528,787 Los datos de 2011 estiman una transmisión extensa en entornos de atención médica, con muchos pacientes y
que la la carga nacional de la infección por C. difficile asociada a la atención de la salud trabajadores de la salud infectados.72,722 Debido a los viajes internacionales, los
entre los niños de 1 a 17 años de edad es de aproximadamente 6,3 casos por cada 100 países de todo el mundo tuvieron que usar protocolos estrictos de detección para
000 personas. La prevalencia de portadores asintomáticos de cepas toxigénicas de C. identificar a las personas que podrían haber tenido una infección por ébola temprana o
difficile es muy alta entre los lactantes, en particular entre los hospitalizados, y las tasas subclínica. Para responder a este riesgo, los CDC emitieron un plan nacional de
de colonización pueden superar el 40 %.138,412 preparación que se basó en un enfoque escalonado con centros de atención médica de
primera línea que eran capaces y responsables de evaluar y aislar a las personas que
Debido a que C. difficile rara vez se encuentra en las heces de mujeres sanas y a podrían haber estado expuestas al ébola y que estaban bajo investigación; Evaluación
menudo se pueden detectar grupos de lactantes colonizados en las salas de recién de Ébola Hospitales que podrían hospitalizar y atender a una persona con sospecha o
nacidos,138 la transmisión asociada a la atención médica en lugar de la transmisión confirmación de Ébola por hasta 5 días, tiempo durante el cual se podría realizar una
vertical es el modo presunto por el cual los recién nacidos adquieren este microorganismo. evaluación de laboratorio para confirmar la infección por Ébola o establecer un
Las tasas de colonización caen durante los primeros 24 meses de vida. A los 3 años de diagnóstico alternativo; y Centros de tratamiento del ébola que brindaron atención
edad, aproximadamente del 1% al 3% de los niños pequeños están colonizados con C. prolongada a pacientes en estado crítico con ébola confirmado durante la duración de
difficile toxigénico, una tasa similar a la observada entre las poblaciones de adultos su enfermedad.483 La clave de todos los protocolos utilizados para brindar atención a
asintomáticos.334,607,663 Surgió una cepa epidémica de C. difficile (es decir, NAP1) pacientes con infección por ébola sospechada o confirmada es aislar al paciente, limitar
y se difundió en Canadá y los Estados Unidos a mediados de la década de 2000 e las visitas y el personal innecesarios. contacto con el paciente, y proteger a los
involucró a pacientes en la comunidad y en los centros de atención médica.435,476 trabajadores de la salud de la exposición mediante el uso de equipo de protección
Esta cepa causó una enfermedad grave en poblaciones que se consideraba de bajo personal especializado y un mayor control al ponerse y quitarse este equipo.168
riesgo, incluidas las mujeres y los niños durante el periparto.111 Varios estudios
sugieren que la prevalencia de cepas NAP1 entre niños con infección por C. difficile es
del 20 % al 30 %.595,731 Sin embargo, un estudio de un solo centro de aislamientos El síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) es una infección respiratoria
de C. difficile de niños en 2013 encontró que la prevalencia de cepas NAP1 era menor viral causada por un nuevo coronavirus que surgió en Arabia Saudita en 2012.172 Los
del 1 %.368 Estos hallazgos dispares sugieren que puede haber una variación orígenes de este virus no se comprenden completamente, pero los camellos parecen
geográfica sustancial en la prevalencia de esta cepa hipervirulenta. ser un reservorio común de este virus y la supuesta fuente en muchos casos de
infección comunitaria. La mayoría de las personas infectadas con MERS desarrollan
fiebre, tos y dificultad respiratoria progresiva.
Los factores de riesgo para la infección por C. difficile relacionada con la atención La tasa de letalidad de las infecciones por MERS supera el 50%. Al igual que otros
médica en niños son similares a los identificados para adultos. La enfermedad coronavirus, el coronavirus MERS se transmite por contacto y gotitas respiratorias. El
generalmente se asocia con una terapia antimicrobiana reciente. Se han implicado análisis de brotes en hospitales sugiere que el virus también se propaga por núcleos de
prácticamente todas las clases de antibióticos, aunque al menos un estudio implicó a gotitas (es decir, partículas de <5 µm de diámetro que pueden viajar largas distancias
las fluoroquinolonas en particular.634 Otro estudio encontró que la exposición a tres o en las corrientes de aire).29 Los trabajadores de la salud corren un alto riesgo de
más clases de antibióticos era el único factor de riesgo independiente de enfermedad infección si brindan atención a un Paciente con MERS sin utilizar la protección
grave en una cohorte de niños hospitalizados.359 Los pacientes con condiciones respiratoria adecuada.
comórbidas como neoplasia maligna, trasplante de órganos sólidos y enfermedad Un brote que ocurrió en Corea del Sur en 20015 destaca el riesgo de MERS asociado a
inflamatoria intestinal tienen un mayor riesgo de enfermedad.360,528,548,634,708,726 los viajes. El retraso en el reconocimiento de la infección por MERS en un viajero que
Una sonda de alimentación permanente de gastrostomía o yeyunostomía también es un fue hospitalizado con insuficiencia respiratoria 9 días después de que regresara a Corea
factor de riesgo independiente de enfermedad en niños.634 Dos estudios en adultos del Sur desde Arabia Saudita inició un brote multihospitalario que duró más de 2 meses
han explorado la relación entre la inmunidad humoral y la diarrea asociada a C. difficile e infectó a 186 pacientes, 36 de los cuales fallecieron. El CDC recomienda que todas
y encontró que los pacientes que tenían anticuerpos séricos contra la toxina A de C. las personas con inicio agudo de enfermedades respiratorias febriles sean evaluadas
difficile tenían menos probabilidades de desarrollar la enfermedad cuando eran para viajes internacionales recientes.492
colonizados o de desarrollar enfermedad recurrente.388 Las implicaciones de estos
hallazgos en la epidemiología de esta enfermedad para los niños siguen siendo La peste es endémica en partes del oeste de los Estados Unidos y en otros países.
desconocidos. Aunque es raro, un caso informado recientemente en Colorado demuestra el potencial
C. difficile se puede encontrar en las manos del personal y en el entorno inmediato de transmisión de peste de animal a humano y de humano a humano.613 Al atender a
del paciente.256 El contacto directo o indirecto es responsable de la propagación de pacientes con infección conocida o sospechada por Yersinia. pestis, los trabajadores
este microorganismo de paciente a paciente. Las barreras (es decir, batas y guantes) y de la salud deben usar máscaras si el paciente tiene signos o síntomas de compromiso
la higiene de las manos reducen la transmisión. La limpieza ambiental enérgica es pulmonar.326 La tetraciclina, la doxiciclina, las sulfonamidas, el cloranfenicol y quizás
importante porque las esporas de C. difficile pueden contaminar gravemente el medio las fluoroquinolonas se pueden usar para la profilaxis de los contactos.326 Algunos de
ambiente y sobrevivir durante períodos prolongados. los agentes potenciales del bioterrorismo son altamente transmisible y puede dar lugar
Los agentes de limpieza convencionales pueden no ser esporicidas, y algunas a casos asociados a la atención secundaria de la salud si se produjera un ataque
autoridades recomiendan el uso de lejía diluida para desinfectar las habitaciones de los de bioterrorismo primario. tasa de mortalidad es de aproximadamente el 30%, no existe
pacientes con infección por C. difficile , especialmente cuando tienen diarrea.256 un tratamiento eficaz, y gran parte de la población mundial no es inmune o fue
inmunizada en el lejano
Patógenos emergentes y reemergentes Una variedad
de infecciones inusuales y potencialmente fatales pueden transmitirse en entornos de
atención médica. Los viajes aéreos internacionales han aumentado la movilidad
pasado.300 Incluso un número muy limitado de casos de viruela sería una emergencia de infección por MRSA (ver Infecciones asociadas a la atención médica causadas por
mundial de salud pública, y se necesitarían planes detallados para la contención. Los patógenos especiales). Los datos de los CDC demostraron que aproximadamente una
pacientes hospitalizados con viruela requerirían precauciones de aislamiento por contacto cuarta parte de todas las infecciones por S. aureus en recién nacidos hospitalizados eran
y en el aire, y los trabajadores de la salud que atienden a estos pacientes deben estar atribuibles a MRSA.410 Los factores de riesgo para estas infecciones incluyen parto por
vacunados.300,705 cesárea (probablemente debido a la estadía postnatal más prolongada en el hospital), sexo
masculino, procedimientos quirúrgicos, prácticas inadecuadas de control de infecciones
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN MÉDICA EN asociadas con la circuncisión y el contacto con un trabajador de la salud infectado.56,519,591
POBLACIONES ESPECIALES El control de los brotes de MRSA incluye el énfasis en las prácticas estándar de control de
infecciones, como la higiene de las manos, el uso de precauciones de aislamiento, la
Recién
desinfección ambiental y la desinfección/esterilización adecuada del paciente. equipo de
nacidos La mayoría de los recién nacidos a término sanos nacen estériles pero rápidamente cuidado.
se colonizan con microorganismos derivados de sus madres y del entorno inmediato. Los Un informe demostró la capacidad de la secuenciación del genoma completo para
colonizadores predominantes son estafilococos coagulasa negativos en la piel y el ombligo ayudar en la identificación y el manejo de un brote de MRSA en una UCI neonatal.372 La
y en la nariz y estreptococos αhemolíticos en la boca. La adquisición de la flora intestinal detección de colonización durante el curso de un brote puede identificar individuos
es más compleja. colonizados asintomáticamente, pero el papel de y de los trabajadores de la salud es
Los lactobacilos predominan en los bebés amamantados, mientras que una flora más menos claro.253,569 La descolonización de los bebés colonizados o infectados puede ser
adulta compuesta por Bacteroides spp., otros anaerobios y E. coli colonizan a los bebés eficaz para reducir el riesgo de infección invasiva con S. aureus sensible a la meticilina o
alimentados con fórmula.263 Estos comensales ayudan a inhibir la colonización con MRSA.571 Los regímenes de descolonización más comunes incluyen baños de
microorganismos patógenos. Debido a que los patógenos pueden propagarse rápidamente gluconato de clorhexidina y mupirocina intranasal. . Aunque la clorhexidina no está
en salas de recién nacidos abarrotadas, el alojamiento conjunto y el alta temprana reducen aprobada formalmente para su uso en bebés menores de 2 meses de edad, ha sido
el riesgo de colonización de los recién nacidos normales. recién nacidos a término. La adoptada por muchas UCI neonatales. Una encuesta de 2014 reveló que el 86 % de las
colonización de estos lactantes se retrasa considerablemente, tal vez debido al UCI neonatales académicas que respondieron usaban clorhexidina.341 Las indicaciones
contacto limitado con sus madres, alimentación enteral tardía y administración de agentes más comunes para el uso incluían antisepsia de la piel en el momento del cambio de
antimicrobianos parenterales.257,263,542 A medida que se desarrolla la colonización, la vendaje y la inserción del catéter. Un informe describió una reducción en CLABSI neonatal
densidad y diversidad de cepas también es diferente de las que se encuentran en los asociada con la adopción del baño regular de los recién nacidos con vías centrales con
lactantes a término sanos. Durante las primeras semanas de vida, las composiciones de gluconato de clorhexidina al 2 %.578,714 Varios estudios han examinado la seguridad de
los microbiomas cutáneos, respiratorios y gastrointestinales de un bebé prematuro son la clorhexidina en los recién nacidos y encontraron una absorción insignificante después
similares.574 Aunque los estafilococos coagulasa negativos colonizan la piel, el ombligo y del baño o del cuidado del cordón umbilical y ninguna toxicidad reconocida. 127 No
la nariz de los bebés nacidos a término y prematuros,263 los estudios de tipificación obstante, la escasez de estudios amplios y de alta calidad que demuestren la seguridad a
molecular han demostrado que determinadas cepas de estafilococos coagulasa negativos largo plazo de este agente ha limitado la adopción universal.
pueden persistir en las UCI neonatales durante períodos prolongados, se transmiten a
través de las manos de los cuidadores y provocan infecciones del torrente sanguíneo en
algunos lactantes . compuesto por bacilos gramnegativos aerobios, incluidos E. coli,
Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. aeruginosa, S. marcescens y Citrobacter spp . heces Los problemas de seguridad están asociados con otros agentes antisépticos que se
con las recuperadas posteriormente de la sangre durante los episodios de se de inicio han usado en recién nacidos. Los yodóforos pueden provocar la adsorción de yodo y los
tardío psi. El análisis molecular sugiere que la colonización del intestino con organismos alcoholes pueden provocar quemaduras químicas. Estos agentes no son apropiados para
patógenos a menudo precede a la bacteriemia.105,683 S. aureus sigue siendo un patógeno usar en el baño. Se ha utilizado una variedad de agentes antisépticos para el cuidado del
importante en los recién nacidos; puede colonizar una variedad de sitios, particularmente cordón, incluido el colorante triple (es decir, una mezcla acuosa de verde brillante,
el ombligo y la nariz.263 En los recién nacidos a término, las infecciones estafilocócicas de hemisulfato de proflavina y cristal violeta), alcohol, bacitracina, clorhexidina y mupirocina,
la piel y los tejidos blandos, incluidas las infecciones superficiales de la piel, la mastitis aunque no se dispone de datos amplios sobre eficacia y seguridad. disponibles para
y la onfalitis, son los tipos más comunes de infección neonatal por S. aureus . Los factores cualquiera de estos compuestos.265
de riesgo para la colonización neonatal con S. aureus incluyen la colonización materna, la Entre el 50% y el 75% de las mujeres con colonización vaginal por estreptococos del
portación anogenital, la prematuridad, el bajo peso al nacer y la exposición a dispositivos grupo B transmiten este microorganismo a sus recién nacidos en ausencia de
médicos . también juegan un papel importante. La contaminación ambiental, con la quimioprofilaxis, aunque sólo el 1% al 2% de los lactantes colonizados se infectan. Aunque
transmisión de fómites por las manos de los cuidadores, también se ha identificado algo controvertido, el CDC define estas y otras infecciones transmitidas desde el canal de
como un factor de riesgo para la adquisición de MRSA.57 El análisis molecular de cepas parto como infecciones nosocomiales.247,250 Sin embargo, el impacto de las intervenciones
aisladas durante grupos de infecciones o colonización de MRSA a menudo ha demostrado convencionales de control de infecciones en el inicio temprano (es decir, dentro de los
diversidad en las cepas aisladas, lo que sugiere múltiples reservorios que conducen a la primeros 7 días de vida) del grupo B invasivo la infección estreptocócica es limitada. La
transmisión.569,591 La colonización de la piel, la nariz, el ombligo o el recto precede a la profilaxis intraparto de las mujeres es una intervención mucho más efectiva para reducir
infección,318 pero hay poca correlación entre las tasas de colonización y la infección. las tasas de infección en los recién nacidos.107,646 Los estreptococos del grupo B pueden
Cuando se lleva a cabo una vigilancia activa, el número de lactantes colonizados estar asociados con infecciones de aparición tardía (es decir, después de los 7 días de
normalmente supera con creces el número de lactantes infectados; por el contrario, pueden vida) que se consideran IAAS en los recién nacidos hospitalizados.
ocurrir brotes de infección estafilocócica en viveros con bajas tasas de colonización. Por Los brotes de infección por estreptococos del grupo B debido a la transmisión por contacto
esta razón y debido a consideraciones de costos, no se recomiendan rutinariamente indirecto en guarderías han sido bien documentados.204,264,525
cultivos de vigilancia para detectar lactantes colonizados, excepto en condiciones de brote. Los bebés prematuros son particularmente susceptibles a la infección causada por
una variedad de levaduras y, en menor medida, por hongos filamentosos; Cándida spp.
son los patógenos fúngicos más comunes que infectan a los recién nacidos hospitalizados.27
Es probable que los bebés se colonicen en la piel y el tracto gastrointestinal debido a que
son portadores de Candida, lo que puede predisponer a una infección invasiva.546,551,608
Los factores de riesgo de colonización o infección por Candida incluyen el tratamiento con
H2 bloqueantes, antibióticos de amplio espectro, edad mayor de 7 días, parto vaginal y
alimentación enteral tardía.622 Los factores de riesgo de infección del torrente sanguíneo
y el uso de fluconazol profiláctico se han discutido anteriormente (ver Infecciones
relacionadas con catéteres intravasculares e infusiones). Los factores de riesgo para la
infección por Malassezia furfur son similares a los de Candida, pero la asociación con la
emulsión de lípidos es particularmente fuerte porque este organismo es obligatoriamente
lipofílico. invasión.496,608
MRSA ha sido un problema esporádico pero recurrente en muchas UCI neonatales
durante muchos años. Sin embargo, los bebés en unidades de cuidados intensivos
neonatales y los recién nacidos sanos se ven afectados por tendencias más amplias en la incidencia.
Citrobacter koseri (anteriormente clasificado como C. diversus) ha sido responsable Se han desarrollado emolientes que incluyen ácidos grasos para reducir la pérdida
de una serie de brotes de IAAS entre los recién nacidos.418,552,771 Aunque la transepidérmica de líquidos y mejorar la función de barrera de la piel en bebés de muy
mayoría de los lactantes colonizados con este microorganismo no desarrollan la bajo peso al nacer. Se realizó un ensayo aleatorizado y controlado del efecto de un
enfermedad clínica, la infección suele provocar meningitis debido al neurotropismo ungüento emoliente (Aquaphor) en bebés con un peso al nacer de 501 a 1000 g y una
particular de esta bacteria. . La meningitis neonatal por Citrobacter generalmente se edad gestacional de 30 semanas o menos en 53 UCI neonatales que participan en
acompaña de la formación de uno o más abscesos cerebrales y se asocia con Vermont Oxford Network.198 Aunque esta intervención se asoció con una mejor
secuelas neurológicas graves a largo plazo. condición de la piel, el grupo de tratamiento tuvo una mayor tasa de sepsis bacteriana
Se han informado brotes esporádicos de infección por Citrobacter ,418,552,771 y de inicio tardío (aunque no hubo efecto sobre las tasas de mortalidad). Por el contrario,
varias investigaciones de brotes publicadas han implicado la transmisión de esta dos ensayos controlados aleatorios realizados en Bangladesh encontraron que el
bacteria de las manos de los cuidadores a los pacientes neonatales.552,771 Las aceite de semilla de girasol redujo la tasa de infección de aparición tardía y las tasas
técnicas moleculares han demostrado que C. koseri también puede adquirirse de mortalidad de los bebés prematuros con una edad gestacional de 33 semanas o
perinatalmente por transmisión vertical.295 menos.159,161,160 El mayor riesgo de infección que se observa entre bebés
Enterobacter sakazakii es una causa rara de IAAS en recién nacidos.701 Al igual prematuros en UCI neonatales en entornos de recursos limitados en comparación con
que las infecciones causadas por C. koseri, las infecciones causadas por esta bacteria los Estados Unidos probablemente contribuya al impacto diferencial de estas
suelen ser graves, y a menudo incluyen meningitis y abscesos intervenciones.
cerebrales.62,110,137,391,672,739 Los brotes de infección por E. sakazakii han
implicado una variedad de prod 110,391 incluidas las fórmulas de leche en polvo Debido a que los bebés prematuros carecen de niveles suficientes de anticuerpos
intrínsecamente contaminadas.62,110,512,672,739 Debido a que las fórmulas en opsonizantes, muchos ensayos han examinado la eficacia de la inmunoglobulina
polvo no se comercializan como productos estériles, las prácticas de alimentación en intravenosa para prevenir infecciones en bebés prematuros,41,206,345,415,702, solo
las UCI neonatales deben equilibrar los beneficios nutricionales relativos de productos uno de los cuales demostró algún beneficio en la reducción de las tasas generales de
particulares contra el riesgo pequeño pero real de infección con E. sakazakii y otros patógenos
potenciales.
infección.41
Por el contrario, un ensayo grande que aleatorizó a casi 3500 bebés con
Las prácticas obstétricas más nuevas, como la cirugía fetal, pueden presentar infección sospechada o comprobada y encontró que la terapia con inmunoglobulina
amenazas infecciosas únicas para el feto y el recién nacido, aunque se han informado intravenosa no tuvo impacto en la muerte o discapacidad mayor. No se recomienda
pocos casos de infección prenatal.195 Los partos en el agua también se han asociado prevenir la mortalidad en lactantes con infección neonatal sospechada o comprobada.
con complicaciones infecciosas, como lo demuestra el informe de un caso de No se recomienda más investigación.”536 Debido a que los bebés prematuros tienen
Neumonía por legionela en un lactante tras un parto prolongado en una piscina con cantidades limitadas de neutrófilos y una función de neutrófilos limitada, varios
agua contaminada226. estudios controlados aleatorios han examinado el efecto profiláctico y terapéutico del
La higiene de las manos es la intervención más eficaz para prevenir la propagación factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GMCSF) y el factor
de microorganismos patógenos.80 Sin embargo, las manos de algunos miembros del estimulante de colonias de granulocitos. (GCSF) sobre infecciones en recién
personal pueden permanecer colonizadas con estos microorganismos durante nacidos prematuros. En todos estos estudios, los lactantes que recibieron estos
períodos prolongados a pesar de lavarse las manos escrupulosamente.263 El uso de agentes tuvieron recuentos de neutrófilos en sangre periférica más altos que los
uñas artificiales o envolturas de uñas se ha asociado con el transporte de P. aeruginosa lactantes que recibieron placebo. Sin embargo, la evidencia de los efectos beneficiosos
en las manos de los trabajadores de la salud en una UCI neonatal.222 No se debe del tratamiento con estos agentes es limitada.94,101,457,467 Los leucocitos en los
permitir que los trabajadores de la salud usen uñas artificiales o envolturas de uñas hemoderivados almacenados pueden tener efectos adversos sobre la función
cuando brindan atención práctica al paciente.621 Los desinfectantes para manos a inmunitaria, especialmente en los bebés prematuros. Sin embargo, un estudio que
base de alcohol son los agentes más efectivos en reducen la colonización de manos examinó el efecto de un programa universal de leucorreducción de glóbulos rojos
con bacterias patógenas y son el método preferido para la higiene de manos cuando previo al almacenamiento no encontró ningún efecto sobre las tasas de mortalidad e
las manos no están visiblemente sucias.80 Las secciones anteriores contienen infección del torrente sanguíneo, pero se asoció con mejoras en otros resultados
recomendaciones específicas para la prevención de IAAS causadas por patógenos clínicos.210 El uso de corticosteroides posnatales para prevenir o tratar la enfermedad
comunitarios e infecciones relacionadas con el uso de dispositivos invasivos. Se han pulmonar crónica en prematuros los bebés se ha asociado con tasas más altas de
publicado otras referencias generales sobre la prevención de infecciones en salas de IAAS640 y otros resultados adversos a corto y largo plazo.141 Niños
recién nacidos normales y UCI neonatales, incluidas recomendaciones sobre el diseño inmunocomprometidos Los niños con condiciones inmunocomprometidas congénitas
de las instalaciones, el personal adecuado y los procedimientos generales de o adquiridas tienen un alto riesgo de IAAS. El riesgo de estas infecciones está
prevención de infecciones.19,139,603 Varias intervenciones diseñadas específicamente relacionado con los factores del huésped, como la naturaleza y la gravedad del
para prevenir las IAAS en lactantes de alto riesgo merecen comentario adicional. compromiso inmunológico, el uso de dispositivos médicos permanentes y la frecuencia
Vermont Oxford Network, que lleva a cabo la colaboración para la mejora de la
calidad basada en la evidencia para neonatología, es una gran red multicéntrica de y naturaleza de la exposición al entorno de atención médica.
unidades neonatales organizada con el propósito de implementar intervenciones
basadas en la evidencia para mejorar la calidad de la atención de los recién
nacidos313,520 Datos de un grupo de 669 UCI neonatales que abarcan los años 2000
a 2009 describen una reducción significativa en las infecciones bacterianas tardías.
En 2000, el 21,1 % de los lactantes supervivientes que pesaban entre 501 y 1500 g
experimentaron una infección bacteriana o fúngica tardía, mientras que la tasa de La epidemiología y los factores de riesgo asociados con las IAAS en niños
infecciones tardías fue del 15,0 % para lactantes similares en 2009.313 inmunocomprometidos se han caracterizado mejor en niños con afecciones
Muchos investigadores han intentado manipular la flora que coloniza a los bebés oncológicas. Investigadores del St. Jude Children's Research Hospital describieron la
hospitalizados en las UCI neonatales para interferir con la colonización por patógenos epidemiología de las IAAS para sus pacientes e informaron que las CLABSI
potenciales. el potencial de eventos adversos.265,351,487,593 Un estudio examinó el comprendían aproximadamente un tercio de todas las IAAS identificadas.435 Una
impacto del uso de guantes universales antes de todo el cuidado del paciente y las gran colaboración multicéntrica involucró a 32 equipos multidisciplinarios de unidades
manipulaciones del catéter venoso. En un estudio de un solo centro, los investigadores de hematologíaoncología pediátrica y demostró una reducción en CLABSI asociados
observaron una reducción en la frecuencia de infecciones del torrente sanguíneo con la implementación de un paquete de cuidado del catéter; la tasa media de
debido a organismos grampositivos.348,351 Sin embargo, se ha advertido la adopción infección cayó de 2,85 a 2,02 casos por 1000 días de catéter durante el programa de
de esta práctica hasta que se disponga de datos adicionales debido a las consecuencias 32 meses.94 Un estudio bien controlado de un solo centro determinó los resultados
no deseadas bien reconocidas. asociados con el uso de guantes (p. ej., menor atribuibles de CLABSI en pacientes de oncología pediátrica. Estos investigadores
cumplimiento de la higiene de manos, reducción de episodios de atención práctica al encontraron que un solo CLABSI se asoció con un aumento de 21 días en la duración
paciente).140 de la estadía y un aumento de casi $ 70,000 en los costos de atención médica.773
Los factores de riesgo asociados con los CLABSI en pacientes oncológicos pediátricos
incluyen neutropenia, transfusión de plaquetas y colocación reciente de catéter. Lesión
Los bebés de peso extremadamente bajo al nacer tienen una piel inmadura y de las barreras mucosas de la orofaringe y
frágil que está predispuesta a secarse y agrietarse y puede no ser una barrera
adecuada para evitar la invasión de bacterias que colonizan la piel. productos
tracto gastrointestinal representan una amenaza única de infección del torrente área), mientras que las bacterias gramnegativas (especialmente P. aeruginosa)
sanguíneo. En 2013 se introdujo una nueva definición de vigilancia de CLABSI para fueron las causas más comunes de infección en pacientes con quemaduras extensas
identificar los eventos que pueden surgir debido a la translocación de bacterias a (> 30% del área de superficie corporal).
través de un epitelio alterado en lugar de la técnica de calzones durante la colocación Las intervenciones para reducir la incidencia de IAAS en pacientes quemados
o el uso de un catéter.537 incluyen el uso de técnicas de barrera para reducir la colonización cruzada de
El riesgo de IAAS en niños que se someten a un trasplante de médula ósea o de pacientes, medidas para prevenir la colonización cruzada de pacientes durante los
órganos sólidos puede verse influido por factores relacionados con el estado de salud tratamientos de hidroterapia, antibióticos tópicos para retardar el crecimiento de
subyacente del paciente, las características microbiológicas del donante y el receptor microorganismos en la herida por quemadura, uso apropiado de antibióticos
del injerto, la duración y la naturaleza de la inmunosupresión requerida para el injerto sistémicos, y escisión temprana y cierre de la herida por quemadura. El Hospital
exitoso del trasplante. órgano, y la duración y naturaleza de la exposición a los Shriners Burns de Boston ha tenido éxito en el control de infecciones en niños con
dispositivos médicos y el entorno de atención médica.353 Los receptores de quemaduras graves utilizando estos métodos y unidades de enfermería con control
trasplantes de órganos sólidos corren el riesgo de SSI y de infecciones bacterianas y de bacterias (es decir, unidades de flujo de aire laminar que proporcionan temperatura
fúngicas asociadas con el uso de dispositivos médicos. y humedad controladas combinadas con precauciones de barrera).757 Un ensayo
Las manifestaciones graves de los virus infantiles comunes, en particular los virus aleatorio y controlado de la descontaminación del tracto digestivo usando polimixina
respiratorios, también pueden representar una amenaza para un niño que se ha E, tobramicina y anfotericina B en niños con quemaduras severas no encontró
sometido recientemente a un trasplante de órganos. Se cree que la detección de evidencia de beneficio.43
visitantes, la vacunación anual contra la influenza de los proveedores de atención
médica y los miembros de la familia, y el uso adecuado de la licencia por enfermedad Niños con fibrosis quística En 2003,
reducen el riesgo de infecciones virales asociadas a la atención médica.278,706 Los Saiman y Siegel revisaron la epidemiología de patógenos importantes en personas
niños inmunodeprimidos requieren las mismas estrategias descritas anteriormente con fibrosis quística y convocaron una conferencia de consenso internacional para
para prevenir las IAAS cuando se someten a una procedimiento invasivo, cirugía o desarrollar pautas basadas en evidencia para prácticas microbiológicas y de control
tener un dispositivo médico. Para los niños con condiciones de inmunocompromiso de infecciones estandarizadas para personas con fibrosis quística.624 Elementos
no permanente (p. ej., aquellos que reciben quimioterapia o inician una terapia clave de esta guía incluía la necesidad de interrumpir la transmisión del complejo
antirretroviral), todas las cirugías electivas y los procedimientos invasivos deben Burkholderia cepacia , P. aeruginosa y MRSA entre las personas con fibrosis quística
posponerse hasta que se resuelva su estado de inmunodepresión. en entornos de atención médica.
La directriz de 2014 hizo hincapié en las prácticas estándar de control de infecciones,
La mayor susceptibilidad a los patógenos oportunistas requiere medidas de como la higiene de manos adecuada, el uso adecuado de precauciones de aislamiento
prevención de infecciones intensificadas para algunos niños con el grado más y procedimientos efectivos para limpiar y desinfectar o esterilizar equipos reutilizados
profundo de inmunosupresión. Se han informado numerosos brotes debido a contaminados con secreciones respiratorias.625 Estas directrices actualizadas
organismos de baja virulencia que se encuentran comúnmente en el medio ambiente, incluyen varias recomendaciones novedosas destinadas a limitar la transmisión de
como infecciones por moho relacionadas con la construcción en o cerca de un centro persona a persona de patógenos que amenazan la salud de los pacientes con fibrosis
de atención médica.564 Debido a que las esporas de hongos en el aire pueden quística en base a la observación de que pueden albergar microorganismos críticos
ingresar al entorno de atención médica, los CDC recomiendan que Los pacientes (p. ej., P. aeruginosa, B. cepacia) durante meses antes de la detección en cultivos
inmunocomprometidos más graves, como los pacientes neutropénicos que se del tracto respiratorio. Se recomiendan precauciones de contacto para su uso en
someten a un alotrasplante de células madre, permanecen en un entorno protector entornos hospitalarios y ambulatorios para todos los pacientes con fibrosis quística.
que incluye medidas de ingeniería adicionales, como un entorno de atención al Se debe advertir a los pacientes que eviten el contacto cercano entre sí, con al menos
paciente con presión positiva, filtrado de aire de partículas de alta eficiencia, unidades 6 pies de distancia entre ellos en todos los entornos clínicos. También se les
recomienda que usen una máscara en todo momento mientras se encuentren dentro
de tratamiento de aire selectivas, y un alto número de renovaciones de aire por hora (>12/hora).651
A pesar de la amplia adopción de estas recomendaciones por parte de muchos de un centro que brinde atención médica.
centros que atienden a pacientes oncológicos de alto riesgo en los Estados Unidos, En entornos de pacientes hospitalizados, la guía recomienda el aislamiento de
relativamente pocos estudios han demostrado su eficacia. Un metanálisis no pudo contacto y una habitación para un solo paciente para pacientes con fibrosis quística,
demostrar que las medidas para controlar la calidad del aire redujeran el riesgo de independientemente del estado de colonización. Sin embargo, los pacientes que no
infecciones invasivas por moho,645 y una revisión sistemática describió una están colonizados con MRSA, complejo B. cepacia y P. aeruginosa multirresistente
asociación entre la filtración de partículas de aire de alta eficiencia y una reducción pueden compartir una habitación con un paciente que no tiene fibrosis quística y que
de las infecciones fúngicas solo cuando el análisis se limitó a estudios no tiene un riesgo bajo de infección con esta bacteria si se realiza una sola prueba. la
aleatorizados.205 habitación del paciente no está disponible. Todos los pacientes, estén o no
colonizados con estas bacterias, deben evitar el contacto con otros pacientes con
Niños con quemaduras
fibrosis quística. Todos los pacientes deben recibir la vacuna antigripal anual y la
Relativamente pocos informes describen la epidemiología de las IAAS en pacientes vacuna antineumocócica adecuada a la edad.
pediátricos con quemaduras, y es probable que la mayoría estén
desactualizados.148,248,644,733,756 Usando definiciones modificadas de los CDC, Niños sometidos a diálisis Los niños con
los investigadores encontraron que la infección de la herida por quemadura ocurrió insuficiencia renal crónica que se someten a hemodiálisis o diálisis peritoneal tienen
en el 10% de los pacientes, o una densidad de incidencia de 5.6 infecciones por múltiples factores de riesgo de IAAS. La insuficiencia renal se asocia con deterioro
quemaduras por 1000 díaspaciente.756 Los datos de 2013 que se enviaron a la de la función inmunitaria, incluida la disfunción fagocitaria debida a la uremia. Los
NHSN desde las unidades de cuidados críticos para adultos y pediátricos para niños con insuficiencia renal a menudo requieren contactos frecuentes con el sistema
quemados encontraron que la tasa media de CLABSI fue de 2,2 casos por 1000 días de atención de la salud, incluida la hospitalización, lo que aumenta aún más el riesgo
catéter.201 Aunque no hay datos específicos pediátricos disponibles para unidades de adquirir organismos multirresistentes.
pediátricas de quemados, es razonable suponer que las tasas de tasas de IAAS son Los dispositivos médicos permanentes necesarios para la diálisis presentan riesgos
similares en los centros de quemados pediátricos y para adultos dedicados. Una adicionales. Los estudios de pacientes adultos con enfermedad renal en etapa
conferencia de consenso convocada por la American Burn Association269 desarrolló terminal han demostrado un mayor riesgo de infección asociada con una condición
y respaldó nuevas definiciones para la infección por quemaduras y se incorporaron a inmunodeprimida relacionada con un proceso de enfermedad subyacente o el uso de
las definiciones de la NHSN.312 El riesgo y la microbiología de las infecciones terapias inmunosupresoras, anemia o sobrecarga de hierro.38 Infección de
por quemaduras están relacionados con el tamaño de la herida por quemadura y el dispositivos de acceso de diálisis para hemodiálisis o peritoneal . la diálisis sigue
tiempo de aparición. de la infección Las infecciones en pacientes quemados pueden siendo el tipo más común de IAAS entre los pacientes con enfermedad renal en
surgir de organismos endógenos (a menudo, organismos que colonizan la herida) o etapa terminal.38 Para los pacientes en hemodiálisis, el riesgo de bacteriemia está
de organismos exógenos. La colonización de una quemadura generalmente proviene influenciado por el tipo de dispositivo de acceso vascular en uso. Las fístulas
de organismos grampositivos, organismos gramnegativos sensibles a los antibióticos arteriovenosas se asocian con el riesgo más bajo de bacteriemia, en contraste con
y organismos gramnegativos resistentes a los antibióticos y hongos. de infección por los catéteres de diálisis no tunelizados, para los cuales el riesgo de bacteriemia
quemadura en pacientes con quemaduras relativamente pequeñas (<30% de la puede acercarse a 22,5 infecciones por 1000 procedimientos de diálisis, que es de 7
superficie corporal) a 10 veces mayor que la tasa de infecciones informada para pacientes sometidos a
diálisis a través de una fístula arteriovenosa durante el mismo período.308,720 Los estudios en Un estudio de cuatro establecimientos pediátricos describió el espectro de infecciones
adultos han demostrado que las condiciones comórbidas (en particular, la diabetes mellitus y la nosocomiales endémicas durante un período de 2 años en la década de 1990.746 La incidencia
hipertensión) se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de bacteriemia en acumulada de infección fue del 40%. Las infecciones del tracto respiratorio superior y las
pacientes sometidos a hemodiálisis.409 Los organismos grampositivos son la causa más común infecciones urinarias fueron los tipos de infección más comunes y representaron el 37 % y el 31
de bacteriemia en pacientes sometidos a hemodiálisis; S. aureus y estafilococos coagulasa % de las infecciones, respectivamente. La mayoría de las ITU ocurrieron en un pequeño grupo
negativos son los patógenos aislados con mayor frecuencia. de pacientes con anomalías genitourinarias funcionales o anatómicas relacionadas con defectos
del tubo neural o trastornos neuromusculares, aunque los investigadores no diferenciaron entre
Muchas de las mismas prácticas utilizadas para prevenir las infecciones del torrente infecciones sintomáticas y bacteriuria asintomática. Un informe posterior describió la carga de
sanguíneo asociadas con el catéter en pacientes con catéteres venosos centrales convencionales infecciones relacionadas con dispositivos en esta población.294 La incidencia de ITUAC fue
se consideran estándar de atención para pacientes con catéteres de hemodiálisis, aunque más del doble de común entre las UCI pediátricas que informaron datos al Sistema Nacional de
existen varias diferencias importantes. A diferencia de los sitios de salida de los catéteres Vigilancia de Infecciones Nosocomiales, mientras que las incidencias de VAP y las relacionadas
venosos convencionales, las pautas actuales recomiendan que se coloque un ungüento con catéter venoso central las infecciones del torrente sanguíneo fueron equivalentes o
antiséptico o antibacteriano (es decir, povidona yodada o bacitracina/gramicidina/polimixina B) ligeramente inferiores a las informadas en las UCI pediátricas. Un estudio retrospectivo de un
en el sitio de salida de los catéteres de hemodiálisis después de la inserción y después de cada solo centro realizado en un centro de atención pediátrica a largo plazo de 109 camas en 2009
sesión de diálisis proporcionada. el material del catéter es compatible con la sustancia.533 informó que la incidencia de IAAS fue de 6,21 infecciones por 1000 días de residente.3 En este
estudio, las infecciones cutáneas estreptocócicas y estafilocócicas fueron las más comúnmente
Los esfuerzos para aumentar el uso de fístulas arteriovenosas y mejorar las técnicas de identificadas infecciones
acceso han resultado en reducciones sustanciales en la tasa de bacteriemia entre pacientes
adultos en diálisis. Para pacientes en hemodiálisis con antecedentes de múltiples episodios de
bacteriemia, varios metaanálisis390,780 y un ensayo aleatorizado han demostrado que el uso Debido a la vigilancia activa limitada en muchos centros de atención pediátrica a largo
de bloqueos con antibióticos o antisépticos entre sesiones de diálisis se asoció con un riesgo plazo, es probable que no se reconozcan las IAAS endémicas que ocurren en estos entornos.
reducido de bacteriemia posterior.690 Aunque hay pocos datos disponibles de estudios de Sin embargo, es probable que el entorno residencial y las actividades conductuales de los niños
pacientes pediátricos, es probable que la aplicación de estas mismas estrategias a pacientes contribuyan a un riesgo significativo de grupos o brotes de IAAS debido a patógenos respiratorios
pediátricos sometidos a hemodiálisis reduzca el riesgo de bacteriemia en esta población de y gastrointestinales.
pacientes. En un estudio retrospectivo de 4 años de tres centros de atención pediátrica a largo plazo, los
investigadores identificaron un total de 62 brotes que involucraron a 700 pacientes.510 Los
La peritonitis es la IAAS más común en pacientes sometidos a diálisis peritoneal intermitente brotes debidos a virus respiratorios fueron los más comunes y se asociaron con la mayor
o continua. Además de aumentar el riesgo de muerte relacionada con infecciones, la peritonitis cantidad de casos confirmados en residentes y personal. La gastroenteritis, particularmente la
presenta riesgos a largo plazo para los pacientes que requieren diálisis crónica. Los episodios debida a norovirus, fue relativamente común y se asoció con un gran número de casos
repetidos o prolongados de inflamación del peritoneo pueden provocar una fibrosis permanente sospechosos. Debido a la heterogeneidad en las poblaciones de pacientes atendidos y los
de la membrana peritoneal y hacer que la diálisis peritoneal sea ineficaz. continuos esfuerzos de mejora en curso en prácticamente todos los sitios donde se brinda
atención médica, se debe tener cuidado al seleccionar un punto de referencia con el cual
Los datos pediátricos sugieren que los organismos grampositivos representan el 44% de los comparar las tasas de HCAI de un centro.
casos de peritonitis con cultivo positivo. Aproximadamente la mitad de los aislamientos
grampositivos eran S. aureus y los aislamientos restantes eran estafilococos coagulasa Se han publicado lineamientos para la infraestructura y las actividades esenciales de los
negativos. Aproximadamente el 50% de los casos de peritonitis pediátrica en esta población son programas de control de infecciones y las prácticas clave de prevención en los centros de
causados por organismos gramnegativos, mientras que menos del 5% de los episodios son atención a largo plazo, aunque no abordan específicamente los problemas exclusivos de los
causados por hongos.124 niños en los centros de atención a largo plazo.232,679,682 Las medidas de prevención clave
Utilizando datos del Registro Internacional de Diálisis Peritoneal Pediátrica, la Sociedad son la higiene de manos efectiva , uso adecuado de barreras y precauciones de aislamiento,
Internacional de Diálisis Peritoneal ha publicado pautas para el tratamiento y la prevención de la atención adecuada de pacientes con dispositivos permanentes (p. ej., traqueostomías) o que
peritonitis en pacientes pediátricos.751 Recomiendan que los antibióticos se administren por vía requieren procedimientos invasivos (p. ej., cateterismo vesical), prevención de úlceras por
intraperitoneal para el tratamiento de la peritonitis. Los antibióticos empíricos deben seleccionarse decúbito, inmunización adecuada a la edad (incluida la vacuna anual contra la influenza) y
en función de los datos disponibles sobre los patrones de resistencia local de los organismos detección temprana y control de brotes de infección.
probablemente infecciosos. La vancomicina no se recomienda de forma rutinaria para la terapia
empírica a menos que la tasa de MRSA de la institución exceda el 10% o que el paciente tenga De manera similar a los informes de las instalaciones para adultos, la adherencia a las
antecedentes de colonización o infección por MRSA.751 La terapia definitiva debe adaptarse prácticas de higiene de manos puede ser subóptima. En un estudio multicéntrico, los
después de que se haya aislado el organismo y se disponga de datos de susceptibilidad. La investigadores observaron una tasa general de cumplimiento de la higiene de manos de
duración recomendada de la terapia se basa en el organismo infectante, pero varía de 2 a 3 aproximadamente 40 % y encontraron que el cumplimiento era mucho más bajo para el personal
semanas para la mayoría de los patógenos bacterianos. Se recomienda el reemplazo del catéter no clínico que para el personal clínico (14 % frente a 61 %).93
peritoneal para casos de peritonitis bacteriana refractaria o recidivante, en el contexto de una
infección del túnel y para peritonitis fúngica.
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES
PROGRAMAS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
La prevención de las IAAS en niños sometidos a diálisis peritoneal se basa en los mismos Esta sección destaca los elementos clave de un programa integral para prevenir y controlar las
principios utilizados para prevenir las infecciones intravasculares: adherencia escrupulosa a la IAAS en los centros de atención médica que brindan atención hospitalaria a pacientes pediátricos.
técnica aséptica durante la inserción y acceso del catéter y atención cuidadosa al sitio de salida Una descripción detallada del desarrollo, implementación y mantenimiento de un programa
del catéter. Una colaboración multicéntrica definió las estrategias más importantes (es decir, efectivo está más allá del alcance de este capítulo, pero hay varias referencias excelentes y
paquetes de mejor atención) para prevenir infecciones en pacientes pediátricos con enfermedad autorizadas sobre este tema.183,336,399,474,764 Muchos grupos y organizaciones externos
renal en etapa terminal que reciben diálisis peritoneal.516 La colaboración observó una tasa tienen una influencia significativa en los programas de prevención y control de infecciones en
general de peritonitis de 0,46 episodios por pacienteaño y encontró que la tasa de peritonitis establecimientos de salud.
específica del sitio estaba inversamente relacionada con el grado de cumplimiento del paquete
de catéteres para el cuidado de la diálisis peritoneal.656 Las pautas de consenso para la Sus actividades se describen en la Tabla 244.3.
prevención y el tratamiento de las infecciones relacionadas con el catéter y la peritonitis en
Organización y actividades de los programas de control de infecciones en la
pacientes pediátricos que reciben diálisis peritoneal se actualizaron en 2012.751
atención de la salud En 1998, un panel de consenso de expertos nacionales
publicó un informe sobre los requisitos para la infraestructura y las actividades de los programas
de prevención y control de las IAAS.641 Las recomendaciones específicas del panel se
Niños en centros de atención a largo plazo Varios informes enumeran en la Tabla 244.4, acompañadas de una indicación de la fuerza de la recomendación,
han descrito la carga y el espectro de las IAAS entre los niños en centros de atención a largo y se describen con más detalle en el
plazo. prospectivo, longitudinal
TABLA 244.3 Grupos y organizaciones externas que influyen en los programas de control y prevención de infecciones asociadas
a la atención de la salud
Grupo u Organización Actividades
División de Promoción de la Calidad de la Atención Médica (DHQP), Proporciona datos y orientación sobre la prevención de infecciones asociadas a la atención de la salud (HCAI); resistencia antimicrobiana;
Centro Nacional de Emergentes y Zoonóticos eventos adversos de medicamentos; seguridad de sangre, órganos y tejidos; seguridad de la inmunización; y otros eventos adversos
Enfermedades Infecciosas (NCEZID), Centros para Enfermedades relacionados o errores médicos en la atención médica que afectan a los pacientes y al personal de atención médica
Control y Prevención (CDC) Investiga y responde a infecciones emergentes y eventos adversos relacionados entre pacientes y personal de atención médica.
Realiza investigaciones de laboratorio epidemiológicas y básicas y aplicadas para identificar nuevas estrategias para prevenir las IAAS,
la resistencia a los antimicrobianos y los eventos adversos o errores médicos relacionados.
Sirve como laboratorio de referencia nacional para la identificación y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana de patógenos que causan
IAAS.
Red Nacional de Seguridad en el Cuidado de la Salud (NHSN) Recopila e informa datos sobre la incidencia de las IAAS, el uso y la resistencia a los antimicrobianos, y procesa medidas estrechamente
vinculadas con la prevención de las IAAS.
Asesoramiento sobre prácticas de control de infecciones en el cuidado de la salud Brinda orientación al DHQP con respecto a la vigilancia, la prevención y el control de las IAAS; publica pautas basadas en evidencia
Comité (HICPAC) para la prevención de IAAS
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) Desarrolla el Plan Nacional de Acción para Prevenir las Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud: Hoja de ruta para
Eliminación, que incluye componentes para hospitales de cuidados agudos, centros quirúrgicos ambulatorios, centros de enfermedades
renales en etapa terminal y centros de atención a largo plazo
Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) Requiere el informe de algunas HCAI por parte de los centros que brindan atención a los beneficiarios de Medicare y Medicaid
Datos comparativos disponibles para el público en el sitio web CMS Hospital Compare
Lidera la Asociación para los Pacientes, cuyo objetivo es reducir los daños prevenibles, incluidas las IAAS.
departamentos estatales de salud Requerir informes públicos de las tasas institucionales de HCAI, con detalles que varían según el estado
Sociedades profesionales: Abogar por la política pública relacionada con la prevención de las IAAS
Sociedad de Epidemiología de la Salud de América (SHEA) Desarrollar y colaborar en la publicación de pautas basadas en evidencia para la prevención de IAAS
Asociación de Profesionales en Control de Infecciones y Brindar capacitación a epidemiólogos de atención médica y especialistas en prevención de infecciones.
Epidemiología (APIC) Patrocinar reuniones científicas sobre prevención de IAAS
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) Publicar revistas, incluidos artículos sobre prevención de HCAI.
La Comisión Conjunta Proporciona estándares de acreditación para programas de control y prevención de infecciones; promulga Nacional
Objetivos de seguridad del paciente, que incluye objetivos relacionados con la prevención de las IAAS
Foro Nacional de Calidad Selecciona medidas de la calidad de la atención médica.
Administración de Seguridad y Salud Ocupacional Emite regulaciones para minimizar los riesgos laborales para los trabajadores de la salud, incluida la exposición a patógenos transmitidos
(OSHA) del Departamento de Trabajo de EE.UU. por la sangre y la tuberculosis.
Instituto de Medicina (IOM) Publica informes científicos relacionados con la mejora de la seguridad del paciente y la reducción de las IAAS
Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI) Proporciona documentos de orientación sobre la mejora del desempeño con respecto a la seguridad del paciente, incluida la prevención
de las IAAS.
Realiza campañas para mejorar la seguridad del paciente
Brinda capacitación para los oficiales de seguridad del paciente.
Asociación de Hospitales de Niños Coordina las colaboraciones de mejora del rendimiento para reducir las HCAI.
Red de Oxford de Vermont Recopila e informa los resultados de la atención neonatal, incluida la sepsis de aparición tardía
Coordina colaboraciones de mejora para mejorar los resultados, incluida la reducción de la sepsis de aparición tardía.
Proyecto Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica Coordina un programa basado en resultados para medir y mejorar la calidad de la atención quirúrgica, incluida la prevención de
infecciones en el sitio quirúrgico.
Unión de Consumidores Publica informes y ranking de hospitales con respecto a la prevención de IAAS
Defensores de la seguridad del paciente
informe.641 Se ha publicado un documento similar que describe los elementos de la resúmenes de datos de la NHSN.202 La metodología de la NHSN es utilizada ampliamente
prevención y el control de infecciones en los centros de atención a largo plazo.679 Otra por los estados y por el CMS para informar públicamente las tasas de IAAS (consulte la
guía describe las habilidades y competencias de las personas que dirigen estos Tabla 244.3). La NHSN de los CDC ha publicado definiciones de HCAI con instrucciones
programas.352 Estas publicaciones no tratan específicamente los temas pediátricos. , detalladas sobre la aplicación de sus métodos en su sitio web (http://www.cdc.gov/nhsn/
aunque las recomendaciones son generalmente aplicables a los establecimientos que enrolledfacilities/index.html).
brindan atención a los niños. La vigilancia debe examinar el cumplimiento de los procesos que están estrechamente
vinculados a los resultados. Por ejemplo, los establecimientos deben monitorear el
Estrategias de vigilancia La cumplimiento de la higiene de manos, las precauciones de aislamiento basadas en la
vigilancia de las IAAS es necesaria para comprender los problemas de infección transmisión,85,639 y los paquetes de intervención para prevenir CLABSI, CAUTI y
específicos de las instalaciones individuales, para proporcionar un medio de evaluar la SSI.63,490,523,577 Estas medidas de proceso se pueden usar para guiar y monitorear
eficacia de las intervenciones para reducir la frecuencia de estas infecciones y para los esfuerzos de mejora.
facilitar la detección de brotes de infección. Los programas de prevención y control de La vigilancia y el informe de infecciones transmisibles a los departamentos de salud
infecciones deben tener un plan de vigilancia para el establecimiento de salud que se estatales es un deber de los programas de prevención y control de infecciones. A menudo
base en los riesgos priorizados asociados con la atención brindada a los pacientes en el se realiza en colaboración con el laboratorio de microbiología de la instalación.
establecimiento y principios epidemiológicos sólidos.406
La metodología de vigilancia de la NHSN de los CDC se ha convertido en el estándar
de facto para la vigilancia. Aunque no sin limitaciones, la metodología está bien definida Investigación de brotes
y probada en el tiempo y permite a las instituciones compararse a sí mismas en relación Debido a que los brotes de IAAS a menudo se asocian con una morbilidad y mortalidad
con otras instituciones a través de evaluaciones periódicas. significativas de los pacientes, se deben investigar los grupos de infección.
CUADRO 244.4 Recomendaciones del Panel de Consenso para los Requerimientos de Infraestructura y Actividades
Esenciales de Control de Infecciones y Epidemiología en Hospitales
Recomendación Categoríaa
Datos e Información Críticos Se debe realizar
la vigilancia de las infecciones nosocomiales. I
Los datos de vigilancia deben analizarse adecuadamente y utilizarse para monitorear y mejorar el control de infecciones y los resultados de la atención médica. I
Los indicadores de evaluación y rendimiento clínico que se utilizan para respaldar las mediciones comparativas externas deben cumplir con los criterios definidos por la II
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) y la Association of Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC).
Policias y procedimientos
Se deben establecer, implementar y actualizar periódicamente políticas y procedimientos escritos de prevención y control de infecciones. II y III
Las políticas y los procedimientos deben ser monitoreados periódicamente para verificar su desempeño. II y III
Reglamentos, directrices y requisitos de acreditación Los centros de atención médica deben
utilizar personal de control de infecciones para ayudar a mantener el cumplimiento de los requisitos reglamentarios y de acreditación pertinentes. II
El personal de control de infecciones debe tener acceso apropiado a registros médicos u otros registros relevantes y a miembros del personal que puedan proporcionar II
información sobre la idoneidad del cumplimiento de la institución con respecto a las reglamentaciones, normas y directrices.
El programa de control de infecciones debe colaborar y servir de enlace con los departamentos de salud locales y estatales apropiados para informar de II y III
enfermedades transmisibles y condiciones relacionadas y ayudar con el control de enfermedades infecciosas.
Salud de los empleados El
personal del programa de control de infecciones debe trabajar en colaboración con el personal del programa de salud de los empleados de la instalación. II
En el momento del empleo, todo el personal de la instalación debe ser evaluado por el programa de salud del empleado en busca de condiciones relacionadas con enfermedades transmisibles. II y III
enfermedades.
Los empleados apropiados u otros trabajadores de la salud deben someterse a evaluaciones médicas periódicas para evaluar nuevas condiciones relacionadas con II y III
enfermedades infecciosas que pueden tener un impacto en la atención del paciente, el empleado u otros trabajadores de la salud, incluida la revisión del estado de la prueba
cutánea de inmunización y tuberculosis, si corresponde. .
A los empleados se les debe ofrecer las vacunas apropiadas para las enfermedades transmisibles. yo y iii
El programa de salud de los empleados debe desarrollar políticas y procedimientos para la evaluación de los empleados enfermos, incluida la evaluación de la enfermedad. I
transmisibilidad, indicaciones para restricciones laborales y manejo de empleados que han estado expuestos a enfermedades infecciosas, incluida la profilaxis posterior a la
exposición y restricciones laborales.
Prevención de la transmisión de enfermedades infecciosas
Todos los establecimientos de salud deben tener la capacidad de identificar la ocurrencia de brotes o grupos de enfermedades infecciosas. I
Todos los establecimientos de atención médica deben tener acceso a los servicios de personal capacitado y con experiencia en la realización de investigaciones de brotes. II
Cuando ocurre un brote, el equipo de control de infecciones debe contar con los recursos adecuados y la autoridad para garantizar una investigación integral y oportuna y la II
implementación de las medidas de control adecuadas.
Educación y capacitación de los trabajadores de la salud Los establecimientos
de atención médica deben proporcionar programas educativos continuos sobre prevención y control de infecciones a los trabajadores de la salud. II y III
La eficacia de los programas educativos debe evaluarse periódicamente y debe controlarse la asistencia. II y III
Personal
El personal y los recursos de apoyo, incluidos los servicios de secretaría, disponibles para el programa de control de infecciones y epidemiología hospitalaria deben ser II
proporcionales al tamaño, la complejidad y el riesgo estimado para la población atendida por la institución.
Todos los hospitales deben contar con los servicios continuos de epidemiólogos hospitalarios capacitados y profesionales de control de infecciones. I
Se debe alentar a los profesionales de control de infecciones a obtener una certificación en control de infecciones. II
Los establecimientos de salud deben proporcionar o poner a disposición de manera oportuna suficiente espacio de oficina, equipo, soporte estadístico e informático y servicios II
de laboratorio de microbiología clínica y patología para apoyar el programa de vigilancia, prevención y control de la institución.
a Categorías: I, muy recomendable para la implementación basada en evidencia de al menos un ensayo controlado aleatorizado correctamente o evidencia de al menos un ensayo clínico bien diseñado sin
aleatorización o evidencia de estudios analíticos de cohortes o de casos y controles (preferiblemente de más de un centro) o evidencia de múltiples estudios de series de tiempo. II, recomendado para su
implementación en base a la experiencia clínica publicada o estudios descriptivos o informes de comités de expertos u opiniones de autoridades respetadas. III, recomendado cuando lo exijan las normas o
reglamentos gubernamentales.
De Scheckler WE, Brimhall D, Buck AS, et al. Requisitos para infraestructura y actividades esenciales de control de infecciones y epidemiología en hospitales: un informe de panel de consenso. Control de
Infecciones Hosp Epidemiol. 1998; 19: 114–124.
prontamente. Una sola infección muy inusual (p. ej., infección posoperatoria por Las investigaciones son un recurso invaluable porque brindan información sobre las
estreptococos del grupo A) es motivo suficiente para una investigación. Los grupos de posibles causas. Sin embargo, es arriesgado sacar conclusiones precipitadas sobre la
IAAS causados por un microorganismo poco común, un microorganismo común con un causa de un grupo particular de infecciones en base a los resultados de una investigación
patrón de susceptibilidad antimicrobiana inusual o una serie de infecciones en el mismo previa. Es necesaria una investigación cuidadosa para establecer o refutar los vínculos
sitio anatómico (p. ej., brote de diarrea) también son indicaciones para una investigación. epidemiológicos entre los casos y las posibles causas.
Sin embargo, algunos brotes son más difíciles de reconocer porque ocurren de manera Las técnicas de genotipado molecular son un complemento importante de los
intermitente, involucran múltiples microorganismos, involucran infecciones en varios sitios métodos epidemiológicos tradicionales y pueden servir como una herramienta poderosa
anatómicos o tienen largos períodos de incubación. para confirmar o refutar una fuente particular o modo de transmisión de un microorganismo
particular. Varios informes han descrito el uso de la secuenciación del genoma completo
El cuadro 244.3 proporciona un resumen de los pasos necesarios para investigar un en las investigaciones de brotes y la información que este método proporcionó para
grupo de IAAS. Las discusiones detalladas de los métodos utilizados para la investigación comprender la propagación de patógenos adquiridos en la atención médica.372,685
de brotes se pueden encontrar en otros lugares.47,183,336,399,474,764 Brote publicado
entorno.639 La OMS también ha proporcionado una estrategia para la medición de la
CUADRO 244.3 Enfoque para la investigación de
adherencia con los cinco momentos y estrategias de cambio de comportamiento para
grupos de infecciones asociadas a la atención de la salud
mejorar la adherencia.638,768 El lavado de manos con agua y jabón debe realizarse
1.Confirmar el diagnóstico. cuando las manos están visiblemente sucias para eliminar el material orgánico y los
2.Hacer una definición de caso.a microorganismos asociados. Cuando las manos no están visiblemente sucias, se prefiere
3.Buscar casos adicionales. la antisepsia de manos con un producto sin agua a base de alcohol porque reduce la
cantidad de bacterias patógenas que colonizan transitoriamente las manos de manera más
4.Trazar la curva epidémica.
efectiva que el lavado de manos.80,562 La higiene de manos también es necesaria después
5. Compare las tasas antes de la epidemia con las tasas actuales utilizando estadísticas
de quitarse los guantes, una indicación de que muchos profesionales de la salud no lo
Pruebas para comprobar que existe una epidemia.
aprecian por completo, porque los guantes pueden tener orificios macroscópicos y
6.Realizar una revisión bibliográfica.
microscópicos que conducen a la contaminación de las manos y porque las manos pueden
7. Abrir líneas de comunicación con los líderes de los departamentos relevantes, el laboratorio de contaminarse en el proceso de quitarse los guantes sucios.371
microbiología y la administración del hospital.
8.Mantenga registros detallados de eventos y conversaciones. Las personas que usan uñas artificiales son más propensas a albergar bacilos
9.Revise los gráficos de todos los casos y compile una lista de línea de gramnegativos patógenos y levaduras en las yemas de los dedos, y estos organismos se
información. eliminan con menos eficacia de las uñas artificiales mediante el uso de un agente a base
10. Formule una hipótesis sobre un posible reservorio y modo de transmisión.a
de alcohol que de las uñas naturales.297,480 Uso de uñas artificiales o uñas envolturas se
asoció con la portación de P. aeruginosa en las manos de los trabajadores de la salud y la
infección entre los bebés de alto riesgo en una UCI neonatal. al brindar atención al paciente
11.Instituir medidas temporales de control.
y que las uñas naturales deben tener menos de 0,25 pulgadas de largo.80,21
12.Realizar un estudio de casos y controles para desarrollar evidencia epidemiológica para
apoyar o refutar las hipótesis.
13.Actualizar medidas de control.
14. Documentar microbiológicamente el reservorio y el modo de transmisión.
Precauciones de aislamiento El
Confirme la relación de los aislamientos utilizando técnicas de genotipado molecular
si es necesario.a 15.Documente la eficacia de las medidas de control. uso adecuado de las precauciones de aislamiento es importante para todos los establecimientos de
atención médica, pero es especialmente crítico en los establecimientos que atienden a pacientes pediátricos.
Los niños hospitalizados como resultado de infecciones adquiridas en la comunidad
16. Redacte un informe y distribúyalo a las personas adecuadas.
representan una proporción sustancial de las admisiones pediátricas, y la transmisión de
17. Cambiar políticas y procedimientos si es necesario.
estas infecciones a otros pacientes susceptibles es un problema significativo (ver
a Las técnicas de genotipado molecular pueden emplearse al comienzo de la investigación Propagación de infecciones transmisibles en los establecimientos de atención médica). El
para evaluar la relación de los patógenos asociados con el grupo, los reservorios y los uso efectivo de las precauciones de aislamiento apropiadas reduce notablemente la
modos de transmisión. transmisión de estos agentes.
La pauta de aislamiento de HICPAC recomienda el uso de dos niveles de precaución
ciones: precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión.668,667
Policias y procedimientos
Las políticas y los procedimientos son necesarios para optimizar y estandarizar las rutinas Precauciones estándar Las
hospitalarias y las prácticas de atención al paciente. Ciertas políticas y procedimientos precauciones estándar sintetizan los objetivos de proteger a los trabajadores de la salud
genéricos se aplican a todos los departamentos, como los de higiene de manos, de los patógenos transmitidos por la sangre y proteger a los trabajadores de la salud y a
precauciones de aislamiento, prevención de la transmisión de enfermedades infecciosas los pacientes de la transmisión de microorganismos de las sustancias corporales
de y hacia los visitantes y trabajadores de la salud, reprocesamiento de artículos reutilizables húmedas.668 Las precauciones estándar se aplican a cualquier contacto planificado o
para el cuidado del paciente y eliminación de desechos médicos. Otras políticas y potencial con sangre; todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones excepto el
procedimientos deben adaptarse a los posibles riesgos de infección relevantes para sudor, independientemente de que contengan sangre visible; piel no intacta; membranas
actividades departamentales específicas. Pautas individuales sobre diversos temas mucosas; y suministros, equipos o superficies contaminados con estas sustancias (ver
publicadas por HICPAC de los CDC (http://www.cdc.gov/hicpac/pubs.html), un compendio Cuadro 244.1). Se deben usar precauciones estándar en el cuidado de todos los pacientes
de pautas sobre la prevención de IAAS en hospitales de cuidados agudos publicado por la en todo momento, independientemente de su diagnóstico o presunto estado de infección.668
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA),100,199,209,366,426,468,618 y
las pautas publicadas por otras sociedades profesionales sirven como referencias útiles
para estos esfuerzos. Precauciones basadas en la transmisión Se
Sin embargo, el mero desarrollo de políticas, procedimientos y prácticas estandarizadas necesitan otras precauciones para prevenir la transmisión de enfermedades contagiosas
es insuficiente. Los logros en la prevención de las IAAS se deben principalmente a la (p. ej., varicela, sarampión, tuberculosis, tos ferina) y otros microorganismos
incorporación confiable de prácticas basadas en la evidencia en la atención rutinaria de los epidemiológicamente importantes (p. ej., microorganismos multirresistentes, C. difficile) de
pacientes. El liderazgo efectivo y la aplicación de principios y prácticas de ciencia de pacientes infectados o colonizados.
implementación y mejora son fundamentales para el éxito de este esfuerzo.324,627,628 Las precauciones basadas en la transmisión están diseñadas para proporcionar las medidas
necesarias además de las ya especificadas por las precauciones estándar para interrumpir
los modos conocidos de transmisión de estos microorganismos.668 Los tres tipos de
Higiene de las precauciones basadas en la transmisión son las precauciones por contacto, por gotitas y
manos La higiene adecuada de las manos, que incluye el lavado de manos con agua y por el aire 244.2).
jabón y la antisepsia de las manos con un agente sin agua a base de alcohol, reduce el 1. Las precauciones en el aire están diseñadas para prevenir la transmisión de
transporte de patógenos potenciales en las manos de los trabajadores de la salud.80,561 microorganismos propagados por núcleos de gotitas (p. ej., sarampión, varicela,
tuberculosis), que pueden transportarse en corrientes de aire a distancias
La higiene de las manos es ampliamente considerada como la prevención de infecciones por excelencia .
medida. considerables.668 Se requiere ventilación y manejo de aire especiales.668 2.
Las indicaciones y los procedimientos para la higiene de manos se revisan en detalle Precauciones de gotitas están diseñados para prevenir la transmisión de microorganismos
en las pautas SHEA y HICPAC y en un documento de orientación producido bajo los propagados por gotitas respiratorias grandes que viajan solo distancias cortas antes de
auspicios de la Organización Mundial de la Salud ( OMS).80,209,639 El enfoque de la OMS asentarse.668 No se requiere manejo de aire ni ventilación especiales.
se desarrolló como un modelo centrado en el usuario y tiene cinco momentos para higiene
de manos: antes del contacto con el paciente; antes de realizar una tarea aséptica, después 3. Las precauciones de contacto están diseñadas para prevenir la transmisión de
del contacto real o potencial con fluidos corporales, después del contacto con el paciente o microorganismos propagados por contacto directo e indirecto.668 Debido a que algunas
su entorno inmediato y después del contacto con el entorno de atención del paciente fuera infecciones se propagan por más de un modo de transmisión, es posible que sea
del entorno inmediato. necesario combinar tipos de precauciones (p. ej.,
la varicela requiere precauciones en el aire y precauciones de contacto). Los pacientes para la evaluación de enfermedades, la evaluación y el manejo posteriores a la exposición y
infectados o colonizados con más de un microorganismo también pueden requerir una la prevención de infecciones adquiridas en el trabajo en trabajadores de la salud.70
combinación de sistemas.
La guía HICPAC enumera los síndromes clínicos y las condiciones que justifican el uso
empírico de precauciones basadas en la transmisión además de las precauciones estándar Evaluación de trabajadores de atención médica
para prevenir la transmisión de patógenos epidemiológicamente importantes hasta que se enfermos El personal hospitalario y los voluntarios con síntomas como fiebre persistente,
excluya la infección con estos microorganismos.609 contar con sistemas para evaluar a los conjuntivitis, lesiones cutáneas o erupciones cutáneas, diarrea y tos persistente deben ser
pacientes en busca de estas infecciones como parte de su atención de rutina previa al evaluados para detectar una enfermedad transmisible. Los posibles casos de varicela, herpes
ingreso y al ingreso. zoster en un área expuesta del cuerpo, panadizo herpético, conjuntivitis adenoviral,
sarampión, paperas, rubéola, tos ferina, infección cutánea por estafilococo, infección entérica
en un trabajador de un servicio de alimentos y tuberculosis pulmonar activa deben investigarse
con prontitud. y confirmado con pruebas de laboratorio si es necesario.
Visitantes
Los visitantes con enfermedades transmisibles pueden exponer inadvertidamente a los Muchos trabajadores de la salud optan por que sus proveedores de atención primaria
pacientes hospitalizados y a los trabajadores de la salud, a menos que existan procedimientos evalúen estos problemas. Sin embargo, los departamentos de salud de los empleados tienen
para identificarlos y excluirlos. La varicela, el sarampión y la tuberculosis son las infecciones interés en completar o colaborar en estas evaluaciones, especialmente si hay dudas sobre
más problemáticas porque se propagan por transmisión aérea, lo que permite a los visitantes si la afección se adquirió en el lugar de trabajo, requiere una suspensión del trabajo o podría
infectados exponer a un gran número de personas en un período breve. Los visitantes con haber expuesto a pacientes u otros trabajadores de la salud.
tos ferina, infecciones respiratorias y gastrointestinales virales, infección por parvovirus B19,
rubéola y paperas pueden representar un peligro significativo para los pacientes y los
trabajadores de la salud con quienes tienen contacto cercano. Evaluación y manejo posterior a la exposición de los trabajadores de la salud Un enfoque
estructurado para la evaluación y el manejo de las exposiciones de los trabajadores de la
Los procedimientos para identificar a los visitantes potencialmente infectados deben salud a pacientes con enfermedades infecciosas es fundamental para brindar profilaxis
incluir visitar a los niños porque son las personas con más probabilidades de estar infectadas posterior a la exposición, si está indicada, y para aliviar la ansiedad mientras se evitan
con estos agentes. A los visitantes adultos y a los padres o tutores de los niños visitantes se intervenciones innecesarias y la pérdida de días de trabajo. .
les debe hacer una serie de preguntas de detección sobre fiebre, sarpullido, síntomas El primer paso es desarrollar criterios para evaluar la naturaleza de la exposición porque
respiratorios y gastrointestinales y exposición reciente a otros niños con varicela, sarampión muchos encuentros informados no representan un riesgo significativo de infección. Algunas
o tos ferina. exposiciones (p. ej., varicela, hepatitis B) pueden requerir una evaluación de la susceptibilidad
Las personas sin síntomas o exposiciones significativas deben poder visitar sin restricciones. del trabajador de la salud a la infección, y los procedimientos deben describir las indicaciones
A aquellos que por lo demás están bien, pero tienen un historial reciente de una enfermedad de las pruebas de laboratorio y la interpretación de los resultados.
menor, se les puede permitir la visita, pero posiblemente con restricciones, como que los
niños no visiten la sala de actividades y no compartan alimentos, bebidas o juguetes. No se Los regímenes de profilaxis posterior a la exposición para varias exposiciones se
debe permitir la visita de personas con fiebre, síntomas consistentes con infecciones analizan en una guía de HICPAC,70 y los de infecciones transmitidas por la sangre están
respiratorias o gastrointestinales activas, o sarpullido consistente con un exantema viral. disponibles en varias otras guías643 (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/20711)
Se puede obtener información adicional para la profilaxis posterior a la exposición en el sitio
Las personas con exposición significativa a la varicela o el sarampión que son susceptibles web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (http://www.cdc.gov).
a estas infecciones y aquellas con exposición a la tos ferina que pueden estar en el período El asesoramiento sobre los riesgos y las consecuencias de la exposición es un componente
de incubación de la enfermedad no deben recibir visitas. Este proceso de evaluación debe importante de este servicio.
repetirse cada día que la persona visite el hospital. Este procedimiento no garantiza que las
personas no estén en la fase de incubación de una enfermedad contagiosa en el momento Prevención de infecciones adquiridas en el trabajo por parte de los
de su visita (p. ej., varicela), pero puede ser útil para limitar las exposiciones. trabajadores de la salud Debido a que la vacunación contra
enfermedades infecciosas es una estrategia de prevención altamente rentable, los hospitales
deben ofrecer vacunas sin cargo.
Muchos establecimientos pediátricos implementaron restricciones generales a las visitas La vacunación contra el sarampión (o demostración de inmunidad) ha sido considerada
de niños durante la pandemia de influenza A H1N1 de 2009.612 Algunos establecimientos como un indicador de la calidad de la atención para los programas de salud ocupacional
imponen restricciones anuales a las visitas de niños pequeños durante el invierno para desde 1994.376 En 2013, los CMS exigieron que los hospitales de cuidados intensivos en
prevenir la transmisión de infecciones por virus respiratorios, pero la naturaleza, la frecuencia los Estados Unidos informaran sobre la vacunación contra la influenza de los trabajadores
y el efecto de estas políticas de restricción han no ha sido descrito. de la salud como parte de la Programa de informes de calidad de pacientes hospitalizados.
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomienda la vacunación anual
SHEA publicó un documento de orientación de expertos que brinda recomendaciones contra la influenza de los trabajadores de la salud.116 Aunque las tasas de vacunación de
para la higiene de las manos y el uso de precauciones de barrera por parte de los los trabajadores de la salud han mejorado sustancialmente, siguen siendo subóptimas.421
visitantes.508 Recomienda el uso de precauciones de contacto por parte de los visitantes a Las intervenciones para mejorar las tasas de vacunación son la provisión de vacunas sin
pacientes colonizados o infectados con organismos gramnegativos ampliamente resistentes cargo, un mejor acceso a vacunación, recordatorios o incentivos, gestión activa del programa
a los medicamentos y posiblemente a los visitantes de pacientes. infectados con patógenos de vacunación que requiera declinación activa y políticas de vacunación obligatoria.
entéricos (p. ej., C. difficile, norovirus). No se recomienda el uso de precauciones de contacto
para los visitantes de pacientes con MRSA o VRE. La directriz reconoce que los requisitos Las políticas de inmunización obligatorias son las más efectivas421,563; sin embargo, a
para el uso de barreras deben equilibrarse con el posible impacto psicosocial negativo en los pesar del respaldo de la Academia Estadounidense de Pediatría,185 la Sociedad de
niños y la interferencia con el vínculo, la lactancia y la prestación de cuidados centrados en Enfermedades Infecciosas Pediátricas (PIDS), SHEA y la Sociedad de Enfermedades
la familia y con preocupaciones prácticas relacionadas con la aplicación. Infecciosas de América (IDSA) (http://www.idsociety.org/ uploadedFiles/IDSA/
Policy_and_Advocacy/ Current_Topics_and_Issues/ Immunizations_and_Vaccines/
Health_Care_Worker_Immunization/ Statements/
Salud ocupacional Los IDSA_SHEA_PIDS%20Policy%20on%20Mandatory%20 Immunization%20of%20HCP.pdf),
trabajadores de la salud requieren protección contra los riesgos infecciosos significativos la vacunación obligatoria no se ha adoptado universalmente.
inherentes a la atención de los pacientes, y los pacientes y otros trabajadores de la salud
deben estar protegidos contra la exposición a los trabajadores de la salud con enfermedades Dado el riesgo ocupacional significativo de infección por hepatitis B en los hospitales, la
transmisibles. La integración de estrategias de gestión y prevención para lograr estos dos vacunación contra la hepatitis B se debe ofrecer de forma rutinaria a los trabajadores de la
objetivos requiere una estrecha colaboración entre los programas de prevención y control de salud.643 una negativa informada específica. Otras vacunas, como la vacuna contra la
infecciones hospitalarias y los departamentos de salud de los empleados. Una guía de varicela y la vacuna contra la tos ferina acelular,
HICPAC para el control de infecciones en trabajadores de la salud contiene recomendaciones
integrales
puede ayudar a eliminar o al menos reducir drásticamente la adquisición ocupacional de estas
RECUADRO 244.4 Centros para el Control y la Prevención de
enfermedades.
Enfermedades Elementos básicos de los programas de
Además de la vacunación contra la hepatitis B, el estándar de patógenos transmitidos
por la sangre de OSHA exige otras medidas de prevención, incluido el desarrollo de un plan
administración de antibióticos en hospitalesa
de control de exposición que identifique a los empleados con riesgo ocupacional de exposición
1. Compromiso de liderazgo: Dedicar los recursos humanos, financieros y
a patógenos transmitidos por la sangre; capacitación anual para estas personas sobre el
recursos de tecnología de la información.
riesgo de infecciones de transmisión sanguínea y medidas de prevención; provisión de ropa y
2.Responsabilidad: designar un líder médico responsable del programa
equipo de protección personal; controles de prácticas laborales, incluidos equipos y
resultados.
procedimientos para la manipulación y eliminación seguras de agujas e instrumentos cortantes;
y procedimientos para la identificación, transporte, almacenamiento y eliminación de artículos 3. Experiencia en medicamentos: designar un líder farmacéutico responsable de trabajar para
y desechos contaminados.530 En 2005, los CDC publicaron pautas detalladas para prevenir mejorar el uso de antibióticos.
y 4.Acción: Implementar las acciones recomendadas.
5. Seguimiento: Supervise la prescripción de antibióticos y los patrones de resistencia.
controlar la transmisión de M. tuberculosis a los trabajadores de la salud.339
6. Informes: Informar periódicamente sobre el uso y la resistencia a los antibióticos.
a médicos, enfermeras y personal pertinente.
Reprocesamiento de artículos reutilizables para el cuidado del
7.Educación: educar a los médicos sobre la resistencia y la prescripción óptima.
paciente Muchos brotes de IAAS se han relacionado con el uso de equipos contaminados.
En consecuencia, los programas de prevención y control de infecciones hospitalarias deben a Descrito con más detalle en http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/
trabajar en estrecha colaboración con todos los departamentos del hospital que reprocesan coreelements.html .
Modificado de Pollack LA, Srinivasan A. Elementos centrales de los programas de administración de
artículos reutilizables para el cuidado del paciente para garantizar la selección, implementación
antibióticos hospitalarios de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Clin Infect Dis.
y control de calidad adecuados de los métodos de reprocesamiento.614
2014;59(suplemento 3):S97–S100.
Educación y Capacitación de los Trabajadores de la Salud Proporcionar
educación y capacitación en los principios generales y aspectos específicos de la prevención
y el control de infecciones hospitalarias es una de las principales responsabilidades del los siete elementos básicos de los programas de administración de antibióticos en hospitales
personal del programa. Los miembros del personal deben estar familiarizados con los de los CDC.567 Un análisis comparativo de los hospitales pediátricos con o sin un ASP formal
principios del aprendizaje de adultos, evaluando las necesidades educativas de la audiencia, demostró un menor uso de todos los agentes antimicrobianos en los hospitales que tenían un
definiendo objetivos de aprendizaje, determinando formatos de instrucción óptimos, usando ASP formal.301 Los elementos centrales de los programas de administración de antibióticos
habilidades efectivas de enseñanza y comunicación, y sopesando los méritos de varias en hospitales568 se resumen en el cuadro 244.4 y se describen con más detalle en el
herramientas educativas. sitio web de los CDC (http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/core
elements.html ). El CDC ha colaborado con el Foro Nacional de Calidad para desarrollar un
Evaluación de productos
libro de jugadas para ASP basado en estos elementos centrales (http://www.qualityforum.org/
Cada año se introducen muchos productos médicos nuevos en el mercado del cuidado de la Publications/2016/05/Antibiotic_ Stewardship_Playbook.aspx). Todos los hospitales de
salud. Aunque algunos productos tienen el potencial de reducir los riesgos infecciosos, los atención aguda que reciben reembolso de CMS y acreditación de The Joint Commission
datos para corroborar las afirmaciones de seguridad y eficacia de los fabricantes a menudo deben tener un ASP basado en estos elementos básicos.
son limitados. Muchos dispositivos comercializados para hospitales que atienden a niños
nunca se han probado en niños. Debido a que estos productos a menudo son sustancialmente
más caros que los productos existentes, debe haber una justificación convincente para su En 2016, SHEA e IDSA publicaron pautas integrales basadas en evidencia para la
uso. Los miembros del personal de prevención y control de infecciones pueden brindar una implementación y medición de intervenciones de administración de antibióticos para
valiosa asistencia a los comités hospitalarios en la evaluación de los beneficios potenciales poblaciones de pacientes hospitalizados. La guía brinda recomendaciones detalladas que se
de nuevos productos y, cuando corresponda, pueden diseñar y realizar ensayos de evaluación expanden particularmente en estrategias e intervenciones que abordan el componente de
de productos apropiados. Acción de los Elementos Básicos de los CDC.
Para complementar esta guía, hay una literatura cada vez mayor sobre cómo abordar la
administración de antimicrobianos para niños hospitalizados, incluidas las poblaciones de
PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN ANTIMICROBIANA EN
pacientes, las condiciones y los antimicrobianos que representan objetivos apropiados e
CENTROS DE SALUD intervenciones efectivas para mejorar el uso de antimicrobianos para estos
La rápida aparición de patógenos resistentes a múltiples agentes antimicrobianos (p. ej., objetivos.254,262,301,378,606,605,681
bacterias gramnegativas productoras de VRE, ESBL y carbapenemasas) y la diseminación
generalizada de estos microorganismos resistentes constituyen una crisis mundial sin
NUEVAS REFERENCIAS DESDE LA SÉPTIMA EDICIÓN
precedentes75 (ver http : //www.cdc . gov/drugresistance/threatreport2013/ y http://
www.who.int/antimicrobialresistance/events/UNGAmeetingamrsept2016/en/ ). Los 4. Achermann Y, Goldstein EJ, Coenye T, et al. Propionibacterium acnes: de comensal a patógeno de implante
mecanismos involucrados en la aparición y propagación de la resistencia a los antimicrobianos asociado a biopelícula oportunista. Clin Microbiol Rev. 2014;27:419440.
son complejos, pero sin duda se ven facilitados por la intensa presión selectiva causada por
8. Administración de Alimentos y Medicamentos. Cambios en el etiquetado de seguridad de medicamentos;
el uso excesivo y el uso indebido de agentes antimicrobianos en los hospitales, en particular
2012. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyRelatedDrugLabeling Changes /
los agentes más nuevos de amplio espectro.
ucm307387.htm.
19. Ammann RA, Leyes HJ, Schrey D, et al. Infección del torrente sanguíneo en centros oncológicos pediátricos:
Los estudios demuestran que la mayoría de los niños hospitalizados, particularmente en
la leucemia y las neoplasias malignas recidivantes son factores de riesgo independientes. Eur J Pediatr.
entornos como UCI y unidades de trasplante, reciben tratamiento empírico, dirigido o 2015;174:675686.
profiláctico con agentes antimicrobianos.39,255,545 Los hospitales que usaron volúmenes 23. Anderson DJ, Podgorny K, BerriosTorres SI, et al. Estrategias para prevenir infecciones del sitio quirúrgico
más altos de agentes antimicrobianos también son más propensos a usar agentes de amplio en hospitales de agudos: actualización 2014. Control de Infecciones Hosp Epidemiol. 2014;35(suplemento
espectro.255 El uso inapropiado de agentes antimicrobianos es común,416,553 aunque la 2):S66S88.
definición del término idoneidad no está estandarizada y está sujeta a interpretación.180,606 29. Assiri A, McGeer A, Perl TM, et al. Brote hospitalario del coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente
Medio. N Engl J Med. 2013;369:407416.
En 2007, IDSA y SHEA publicaron una guía para los programas institucionales de
33. Azab SF, Sherbiny HS, Saleh SH, et al. Reducción de la neumonía asociada al ventilador en la unidad de
administración de antimicrobianos (ASP).174 En 2012, IDSA , SHEA y PIDS publicaron una
cuidados intensivos neonatales utilizando el "paquete de prevención de VAP": un estudio de cohorte.
declaración de política sobre administración de antimicrobianos.686 Los hospitales
BMC Infect Dis. 2015;15:314.
infantiles respondieron desarrollando ASP.518 Una encuesta de NHSN de 2014 de hospitales 36. Azzi A, Morfini M, Mannucci PM. La transmisión asociada a la transfusión de
de cuidados agudos en los Estados Unidos informó que el 50 % de los 76 hospitales infantiles parvovirus B19. Transfusión Con Rev. 1999;13:194204.
que respondieron tenían un ASP que contenía 39. Baggs J, Fridkin SK, Pollack LA, et al. Estimación de las tendencias nacionales en el uso de antibióticos en
pacientes hospitalizados entre los hospitales de EE. UU. de 2006 a 2012. JAMA Intern Med.
2016;176:16391648.

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