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GESTIÓN DE CALIDAD Y MEJORAMIENTO
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1. MACROPROCESO:
GESTIÓN DE CALIDAD
1.1. OBJETIVO DEL MACROPROCESO:
Implementar, documentar y mantener el Sistema de Gestión de Calidad con el fin de contribuir a la mejora continua y cumplimiento de la misión
de la entidad.
2. NOMBRE DEL PROCESO:
GESTIÓN DE CALIDAD Y MEJORAMIENTO CONTINUO
2.1. OBJETIVO DEL PROCESO:
Implementar, revisar y mantener el Sistema Integrado de Gestión de Calidad –SIGC-, en función de la misión institucional, el mejoramiento
continuo y la satisfacción del usuario.
3. ALCANCE:
Inicia: Diagnóstico del estado de implementación del sistema de Gestión de Calidad.
Termina: Mejoramiento continuo de los procesos institucionales.
4. RESPONSABLE: Asesor (a) de calidad
5. CICLO DEL PROCESO
5.1 PLANEAR
No. Proveedor (es) Entrada o insumos Actividades Productos Clientes o Usuarios
Informes de Revisiones
del SGC, por parte de
la Dirección,
Planes de Acción, Establecer los requisitos, Necesidades y
Resultados de los necesidades y expectativas de expectativas establecidas.
Gerencia,
Indicadores, calidad de la institución y Diagnóstico del estado de
1 Planeación, Todos los procesos
Planeación diagnosticar implementación del implementación del
Asesor(a) de calidad
Estratégica, Sistema de Gestión de Calidad. Sistema de gestión de
Normatividad vigente, Calidad.
Cambios en Procesos.
.

Equipos e insumos de
Asesor (a) de oficina, internet. Cronograma de actividades
Proyectar actividades del
2 calidad, líderes de Evaluación de plan de del Sistema de Gestión de Todos los procesos
proceso
procesos acción y plan operativo Calidad.
anual. Informes de
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gestión.
Equipos e insumos de
Documentos del Sistema
Asesor (a) de oficina, internet. Elaborar, actualizar y/ o eliminar
de gestión de Calidad
3 calidad, todos los Documentos del documentos del Sistema de Todos los procesos
elaborados y/ o
procesos. Sistema de Gestión de Gestión de Calidad.
actualizados.
Calidad.
Equipos e insumos de
Entes de control,
oficina, internet. Informe de gestión
Gerencia, Planeación
4 Asesor (a) de calidad Solicitud de Elaborar y presentar informes (mensual) y demás
y demás procesos
requerimientos requeridos.
que lo requieran.
externos e internos.
5.2 HACER
No. Proveedor (es) Entrada o insumos Actividades Productos Clientes o Usuarios
Equipos e insumos de
oficina.
Alta dirección, Lineamientos y programa
Normatividad vigente, Implementar el Sistema de
Asesor (a) de de implementación del
1 Diagnóstico del estado Gestión de Calidad y establecer Todos los procesos
calidad, todos los Sistema de Gestión de
de implementación del los lineamientos
procesos Calidad.
Sistema de gestión de
Calidad.
Insumos y equipos de
Asesor (a) de oficina, medios Efectuar socialización de la
Listados de socialización,
2 calidad, líderes de audiovisuales. documentación del Sistema de Todos los procesos
actas.
procesos. Documentos y Gestión de Calidad
registros vigentes.
Gerente, Sugerente
Servicios de Salud,
Subgerente
Apoyar a las áreas en los
Administrativo y Infomes PQRS,
procesos en la formulación de Acciones preventivas y
3 Financiero, formato plan de Todos los procesos
acciones para minimizar riesgos correctivas
Coordinador SIAU mejoramiento.
y disminuir no conformidades
Asesor (a) de calidad
y demás procesos
requeridos.
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Informes de gestión,
planes de Realizar visitas de apoyo a los
mejoramiento, informe servicios para recolección, Acta, plan de
3 Asesor (a) de calidad Todos los procesos
de indicadores de consolidación y análisis de mejoramiento, informe.
gestión, plan de calidad del servicio
acción.
Insumos y equipos de
oficina.
Documentos y
registros vigentes, Realizar el control de
Registros y documentos
5 Asesor (a) de calidad Procedimiento vigente, documentos del Sistema de Todos los procesos
controlados
Informes de a Gestión de Calidad
implementación del
Sistema de Gestión de
Calidad.
Equipos e insumos de
Alta dirección, control
oficina. Plan de Auditorías:
interno de gestión, Programar y ejecutar auditorías
6 Normatividad vigente, Cronograma de Auditorías Todos los procesos
calidad y líderes de de calidad
informe de indicadores e Informes de Auditorias
los procesos.
de gestión.
Requerimiento interno, Participar en los comités Informes, acciones
7 Asesor (a) de calidad informe de indicadores institucionales relacionados con preventivas y correctivas, Todos los procesos
de gestión. calidad de atención actas.
Equipos e insumos de
oficina, video beam.
Asesor (a) de calidad Socializar procesos,
Procesos, Listas de socialización,
8 y líderes de los procedimientos y demás Todos los procesos
procedimientos y actas.
procesos. documentos requeridos.
demás documentos
vigentes.
Equipos e insumos de
Entes de control,
oficina, internet. Informe de gestión
Gerencia, Planeación
9 Asesor (a) de calidad Solicitud de Elaborar y presentar informes (mensual) y demás
y demás procesos
requerimientos requeridos.
que lo requieran.
externos e internos.
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5.3 VERFICAR
No. Proveedor (es) Entrada o insumos Actividades Productos Clientes o Usuarios
Insumos de oficina.
Asesor (a) de Evaluar impacto de las
Formato de evaluación Evaluación de adherencia a
1 calidad, líderes de socializaciones realizadas en la Todos los procesos
de adherencia a documentos.
procesos institución
documentos.
Insumos de oficina. Realizar seguimiento a las
Asesor (a) de
Formato plan de acciones establecidas en el plan Plan de mejoramiento y
2 calidad, líderes de Todos los procesos
mejoramiento y de mejoramiento y riesgos del seguimiento.
procesos
seguimiento. proceso
Gerente, Sugerente
Servicios de Salud,
Subgerente
Actas, resolución de
Administrativo y Informes PQRS,
PQRS, planes de Usuario y todos los
3 Financiero, informe de indicadores Verificar el servicio no conforme
mejoramiento y procesos.
Coordinador SIAU de gestión.
seguimiento.
Asesor (a) de calidad
y demás procesos
requeridos.
Gerente, Control
Interno de Gestión,
Plan de Auditorías:
equipo
Cronograma de Realizar seguimiento a las
4 multidisciplinario Informe auditorías internas Todos los procesos
Auditorías e Informes auditorías internas
integrante del
de Auditorias.
programa de
auditoría.
5.4 ACTUAR
No. Proveedor (es) Entrada o insumos Actividades Productos Clientes o Usuarios
Formular e implementar y
Insumos de oficina,
realizar seguimiento a las
Formato Plan de
acciones preventivas y Plan de mejoramiento y
1 Asesor (a) de calidad mejoramiento y Todos los procesos
correctivas que permitan el seguimiento
seguimiento, proceso
mejoramiento de los procesos
caracterizado
cuando lo requieran
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6. INDICADOR (ES)
N° Nombre del Numerador Denominador Responsable Meta de Frecuencia de Fuente de
indicador cumplimiento medición y Verificación
reporte
1 Planes de Numero de planes Total de planes Asesor (a) 100% Semestral Planes de
mejoramiento de mejoramiento por de calidad, Líder mejoramiento y
procesos mejoramiento del proceso seguimiento
implementados planteados por
proceso
7. RIESGO (S)
7.1. Distribución no autorizada de documentos del SGC Punto de control: Aplicar procedimiento control de documentos y
registros
7.2. No dar trámite a las no conformidades Punto de control: Aplicar procedimiento control del servicio no
conforme.
8. REQUISITOS DEL PROCESO Y BASE LEGAL
Ley 23 / 1981 Por lo cual se dictan Normas en Materia de Ética Médica
Ley 100 de 1993 El artículo 187 establece que “El Gobierno Nacional propiciará la
conformación de un sistema de acreditación de las instituciones
prestadoras de servicios de salud para brindar información a los
usuarios sobre su calidad y proponer su mejoramiento”.
Ley 594 de 2000 Por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivos y se dictan
otras disposiciones
Ley 872 de 2003 Por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la rama
ejecutiva y del poder público y en otras entidades prestadoras de
servicios.
Decreto 1011 de 2006 Por el cual se establece el sistema obligatorio de garantía de la calidad
de la atención de salud del sistema general de seguridad social en
salud.
Resolución 741 de 1997 Por la cual se imparten instrucciones sobre seguridad personal de
usuarios para Instituciones y demás Prestadores de Servicios de Salud
Resolución 1448 de 2005 Por el cual se definen las condiciones de habilitación para las
instituciones que prestan servicios de salud bajo la modalidad de
telemedicina.
Resolución 4445 de 2006 Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de
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Salud y se dictan otras disposiciones.

Resolución 1043 de 2006 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atención y se dictan otras disposiciones.
Resolución 1445 de 2006 Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se
adoptan otras disposiciones
Resolución 1446 de 2006 Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se
adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
Resolución 477 de 2011 Por medio de la cual se adoptan los formatos de procesos y
procedimientos de la E.S.E. Hospital San José del Guaviare.
Resolución 123 de 2012 Por la cual se modifica el artículo 2 de la resolución 1445 de 2006. El
Ministerio de Salud y Protección Social, podrá ajustar periódicamente y
de manera progresiva los estándares que hacen parte de los diversos
componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la
Atención de Salud del sistema General de Seguridad Social en salud,
de acuerdo con los estatutos y recomendaciones de la Unidad Sectorial
de Normalización en Salud.
Resolución 248 de 2013 Por medio de la cual se modifica y actualiza la resolución N°. 0477 de
abril 14 de 2011 de la E.S.E. Hospital san José del Guaviare
Resolución 0318 del 28 de mayo de 2013 Política y objetivos de calidad
Resolución 1441 de 2013 Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben
cumplir los Prestadores de Servicios de salud para habilitar los
servicios.
Resolución 5261 de 1994 Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y
Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
NTC- ISO 19011 de 2002 Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión de calidad y/ o
ambiental.
Norma ISO 9000 de 2005 Sistemas de gestión de la calidad — Fundamentos y vocabulario
NTC- ISO 9001 de 2008 Especifica los requisitos para un sistema de gestión de la calidad que
pueden utilizarse para su aplicación interna por las organizaciones,
para certificación o con fines contractuales. Se centra en la eficacia del
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sistema de gestión de la calidad para satisfacer los requisitos del

cliente.
NTCGP 1000 de 2009 Promueve la adopción de un enfoque basado en procesos, el cual
consiste en determinar y gestionar, de manera eficaz, una serie de
actividades relacionadas entre sí. Una ventaja de este enfoque es el
control continuo que proporciona sobre los vínculos entre los procesos
individuales que forman parte de un sistema conformado por procesos,
así como sobre su combinación e interacción.
9. Procedimientos/ Lineamientos/Guías/ Instructivos/ Registros/ Etc.
Código Nombre
Procedimiento control de documentos y registros
Procedimiento responsabilidades y requisitos para realizar auditorías internas
Procedimiento acciones preventivas y correctivas
Procedimiento control del servicio no conforme
Manual de Calidad
Guía para la elaboración de documentos de la ESE Hospital San José del Guaviare
Formato informe de acción preventiva o correctiva
Formato plan de auditoría
Formato informe de auditoría
Formato no conformidades, acciones preventivas y correctivas
Formato producto y/ o servicio no conforme
10. Control de cambios del proceso
Fecha Cambio

ELABORO: DIANA CAROLINA ORTEGÓN REVISO: ERIKA JANNETH APROBO: ERIKA JANNETH AHUMADA
LANCHEROS AHUMADA RODRIGUEZ RODRIGUEZ
Asesora de Calidad Agente Especial Interventora Agente Especial Interventora