CODIGO: MC-MP-001

CARACTERIZACIÓN
DEL PROCESO DE VERSIÓN: 1
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO MEJORAMIENTO CONTINUO FECHA DE APROBACIÓN: 27/01/2010
HOSPITAL SAN PEDRO Y SAN PABLO
LA VIRGINIA RISARALDA PAGINA: 1 de 5
REVISADO: ELABORADO:

ASESOR DE CALIDAD EQUIPO MEJORAMIENTO CONTINUO

1. RESPONSABLE DEL PROCESO: Equipo de Mejoramiento Continuo 2. AREA: Gerencia

2. OBJETO: Establecer políticas, directrices y parámetros 3. ALCANCE: Se inicia con la realización del diagnóstico y planificación de los elementos necesarios
que permitan realizar la adecuada gestión y asignación de para dar cumplimiento a la plataforma estratégica y al sistema de Gestión de la Calidad; termina con la
recursos tendientes al cumplimiento de la plataforma evaluación, ajuste e implementación de las acciones de mejoramiento de los elementos que conforman
estratégica y la adecuada toma de decisiones y facilitar la el sistema.
implementación y mantenimiento en forma eficaz del
sistema de gestión de la Calidad, de tal manera que la
institución satisfaga las necesidades y expectativas del
paciente, la familia y la comunidad.
4. PUNTOS DE CONTROL: Autoevaluación de acreditación y habilitación
Plan Estratégico de la Entidad
Planes de acción por áreas
Planes de Mejoramiento de acreditación
Planes de mejoramiento de habilitación
Planes de Mejoramiento de Control Interno y auditoría interna
Planes de Mejoramiento de organismos de control
Manual del Sistema de Gestión de Calidad y de operaciones
Informes de Auditoría Interna
Informes de Control Interno
Autodiagnóstico MECI (informe anual de control interno al Consejo Asesor)
Mapas de procesos y procedimientos
Protocolos y guias
Cuadro de mando integral – indicadores
Seguimiento a los diferentes planes suscritos
Informes de resultados del seguimiento a los diferentes planes
Rendición de informes(decreto 2193 – Secretaría de Salud, Supersalud, Contraloría Departamental, Contaduría General)
Indice general de satisfacción del usuario interno y externo
Proporción de quejas de los usuarios tramitadas
Indice de mejoramiento del cuadro de mando integral
Índice de cumplimiento de los planes de mejoramiento
Indice de cumplimiento del PAMEC
Seguimiento al funcionamiento de los Comités obligatorios
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Autodiagnóstico de la plataforma tecnológica de la ESE – en términos de necesidades.
Cumplimiento del reporte de las Estadísticas vitales y del SIVIGILA

5. ENTRADAS 6. EXPECTATIVAS CON 7. PROVEEDOR PHV 8. PROCEDIMIENTOS O 9. SALIDAS 10. EXPECTATIVAS CON 11. CLIENTES
RESPECTO A LAS A ACTIVIDAD RESPECTO A LAS SALIDAS
ENTRADAS
Información Recopilación de la Organismos de DIAGNOSTICO Y Diagnóstico Información acertada que Unidades
institucional, del normatividad e dirección, control y institucional contribuya a la toma de decisiones funcionales,
entorno, disposiciones regulación del ELABORACIÓN
información sea realizado o y como parte fundamental para organismos de
y normatividad en
suficiente, veraz y sistema, Cuadro PLATAFORMA Y ajustado. realizar el diagnóstico institucional. dirección y
salud de mando de PLAN ESTRATEGICO
oportuna para realizar el indicadores,
control,
diagnóstico institucional usuarios, Gerencia,
Comunidad (liga Comunidad
de usuarios, entre
otros)

PLANEAR
Diagnóstico Diagnóstico institucional Equipo de Plataforma Cumplimiento de la normatividad
institucional veraz, oportuno y mejoramiento estratégica vigente, disposición de directrices
suficiente para la toma de continuo y (Visión, Misión, clara para la administración y
decisiones planeación
Objetivos, Metas, gestión de toda la institución. La
Principios, planeación sea realizable y los
Valores, Políticas) elementos que la componen sean
Plan estratégico alineados o consecuentes.
(Planes,
programas y
proyectos)
Indicadores de
seguimiento al
plan

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Norma técnica de Reunir y capacitar el Equipo de AUTOEVALUACION Autoevaluación en Autoevaluaciones y planes de Usuarios.
acreditación, personal a ser involucrado mejoramiento habilitación mejoramiento sigan los Unidades
habilitación, MECI para el entendimiento de continuo y Y ELABORACION DE
Autoevaluación en lineamientos de los entes funcionales,
las diferentes normas planeación, PLANES DE acreditación reguladores o asesores en las organismos de
Equipos MEJORAMIENTO
Personal comprometido conformados,
Autoevaluación normas técnicas dirección y

PLANEAR
para realizar el Organismos de PARA DAR MECI control, Gerencia,
Autodiagnóstico y los dirección y control CUMPLIMIENTO A Planes de Empoderamiento y auto Comunidad
planes de mejora LAS NORMAS mejoramiento en aprendizaje de los equipos
habilitación, vinculados a los proyectos
TÉCNICAS DE acreditación, MECI
HABILITACION, Acciones de mejora enfocados al
ACREDITACION Y cumplimiento de los estándares
MECI
Documentos del Información actualizada y Unidades PLANIFICACION Y Procesos y Procesos, procedimientos y Usuarios de
Sistema de Gestión de práctica de permanente Funcionales, procedimientos demás documentos del sistema Unidades
Calidad, Información aplicación. Organismos de ACTUALIZACION DE
realizados y bien definidos y de aplicación Funcionales,

PLANEAR
de las Unidades dirección, control y PROCESOS, actualizados. práctica entes de dirección
Funcionales, regulación del PROCEDIMIENTOS Y
directrices de sistema, usuarios,
y control del
entidades de dirección y Comunidad DEMAS sistema. Usuarios
y control del sistema DOCUMENTOS DEL y comunidad.
SISTEMA
Plan Estratégico y Sean socializados y Coordinadores de IMPLEMENTACION Planes ejecutados, Alcance y logro de la plataforma Unidades
Plataforma estratégica; conocidos por el personal, las Unidades acciones de estratégica, cumplimiento de los funcionales,
Planes de por el usuario y la funcionales y DE LA PLANEACION
mejoramiento requisitos técnicos del sistema de organismos de
mejoramiento; comunidad en los casos equipo de Y DEL SISTEMA DE
HACER

implementadas y Gestión de Calidad, acreditación dirección y

procesos, que aplique. mejoramiento GESTION DE LA
procedimientos y otros continuo
aplicación de los y MECI que permitan alcanzar las control; usuarios y
documentos de apoyo CALIDAD Y MECI procesos, metas y actividades planeadas y comunidad.
institucional. procedimientos y aplicación de los procesos,
documentos de procedimientos y documentos con
apoyo institucional base en lo planeado.

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Planes de Acción de Información veraz, Unidades SEGUIMIENTO AL Informes de Seguimiento técnico, oportuno, Gerencia,
las unidades oportuna y suficiente. funcionales, SISTEMA DE auditoría interna y confiable y que sirva de base Coordinadores de
funcionales, equipo de de control interno, para la toma de decisiones áreas, unidades
plataforma mejoramiento
MEJORAMIENTO informes de gerenciales. funcionales en
institucional, continuo, CONTINUO seguimiento a los general, usuario,
Planes de usuario, planes, a los la Junta Directiva,
mejoramiento, comunidad y procesos y entidades de
procesos, familia procedimientos, dirección,
procedimientos y análisis del cuadro vigilancia y
otros, cuadro de de mando de control del
mando integral, indicadores, de la sistema

VERIFICAR
encuesta de encuesta de
satisfacción, quejas satisfacción
y reclamos, interna y externa,
información y de las quejas y
estadística. reclamos. Análisis
del sistema de
vigilancia
epidemiológica,
estadísticas
vitales, informes
de productividad y
costo médico.
Análisis del
funcionamiento de
los comités.

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Informes de Información de apoyo Equipo de TOMA DE ACCIONES Suscripción de Acciones de mejoramiento que Alta dirección,
auditoría interna y para la formulación de Mejoramiento DE MEJORAMIENTO acciones de apunten a la causa y solución de Unidades
de control interno, acciones de continuo y jefes mejoramiento los problemas funcionales,
informes de mejoramiento efectivas, y coordinadores
PARA GARANTIZAR Usuarios y
seguimiento a los al igual que políticas y de unidades LA EFICACIA DEL Retroalimentación Acciones de mejoramiento comunidad
planes, a los estrategias por parte de funcionales SISTEMA DE del proceso a la alcancen el impacto deseado
procesos y la alta dirección GESTION DE alta dirección y
procedimientos, CALIDAD Y EL colaboradores
análisis del cuadro
de mando de
CUMPLIMIENTO DE
indicadores, de la LA PLANEACION

ACTUAR
encuesta de
satisfacción interna y
externa, y de las
quejas y reclamos.
Análisis del sistema
de vigilancia
epidemiológica,
estadísticas vitales,
informes de
productividad y
costo médico.
Análisis del
funcionamiento de
los Comités
12. NORMAS LEGALES: 13. DEFINICIONES:
Decreto 1011 de 2006. MECI: Modelo Estándar de Control Interno
Resolución 1445 de 2006. Acción de mejoramiento: medidas adoptadas para corregir la causa de un problema
Resolución 5261 de 1994. Habilitación: sistema obligatorio de garantía de la calidad del sector salud
Decreto 2423 de 1996. Acreditación: Sistema voluntario de calidad para el sector salud que contiene altos estándares
SIVIGILA: sistema de vigilancia epidemiológica en salud pública
Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007
Decreto 1599 de 2005, Circulares del consejo asesor de control interno, circular
única de la Supersalud, Metodologías del Departamento Nacional de Planeación,
Ley 152 de 1994, Ley 87 de 1993, Decreto 2193 de 2004, Decreto 3518 de 2006

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