ESP - 11mrt015 Erasmus Seven PDF

Siete estrategias clave para
mejorar la calidad y la
seguridad en los hospitales
Gua basada en la evidencia
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Cmo citar este documento:
- G roene O, Kringos D, Sunol R on behalf of the DUQuE Project. Seven ways to improve quality and safety in
hospitals. An evidence-based guide. DUQuE Collaboration, 2014, www.duque.eu
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Resumen ejecutivo/Propsito de este documento
Temas clave de calidad y seguridad | Fuentes de la evidencia | Conceptos clave | Referencias
Siete estrategias clave para mejorar la calidad y la seguridad en los hospitales

1. Alinee sus procesos organizativos con los sistemas de presin externa

2. Situe la calidad entre las principales prioridades de su agenda

3. Implemente sistemas de apoyo a la mejora de la calidad a nivel global de la organizacin

4. G
arantice la clara adjudicacin de responsabilidades y la experiencia de los equipos
en todos los servicios o departamentos
Contenidos

5. O
rganice las trayectorias clnicas en base a la evidencia de las intervenciones de calidad y seguridad

6. Implemente sistemas de informacin orientados a las trayectorias clnicas

7. Lleve a cabo evaluaciones regulares y suministre feedback
Vaya a >>: Anexo

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Resumen ejecutivo
Esta gua tiene como objetivo proporcionar un marco de trabajo actualizado para evaluar las actividades de mejora de la calidad y la
seguridad en los hospitales. Este texto se basa en los ltimos avances de la investigacin y sintetiza los resultados del proyecto DUQuE
y otros estudios empricos a gran escala, revisiones sistemticas y conocimiento de expertos. Las principales conclusiones de esta
sntesis se reflejan en las Siete estrategias clave para mejorar la calidad y seguridad en los hospitales.
stas consisten en:




4. Garantice la clara adjudicacin de responsabilidades y la experiencia de los equipos en todos los servicios o departamentos

5. Organice las trayectorias clnicas en base a la evidencia de las intervenciones de calidad y seguridad


Los gestores del hospital, directores o coordinadores de calidad y los profesionales pueden usar esta herramienta para reflexionar sobre
la estrategia de mejora de la calidad de su organizacin, para identificar acciones especficas destinadas a mejorarla y aplicarla en todas
las unidades del hospital. Las agencias de compra de servicios pueden utilizar esta herramienta para solicitar a los proveedores sanitarios
temas crticos sobre su forma de mejorar la calidad y la seguridad.
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A niveles de microsistemas, han demostrado ser efectivas Para cada una de estas siete estrategias clave, realizamos una
mltiples estrategias y herramientas para mejorar la revisin sobre la evidencia existente, destacamos los aspectos
calidad y la seguridad. El propsito de este documento es clave para su futuro desarrollo y sugerimos temas que pueden
apoyar la gestin de los centros para alinear el uso de dichas ser utilizados por los directores o los coordinadores de calidad
estrategias y herramientas. Se hace hincapi en las cuestiones y sus equipos como gua de preguntas y reflexiones, a nivel
transversales tales como la supervisin y el liderazgo, la local. Se referencian mltiples herramientas de evaluacin con
construccin de los sistemas de soporte para la mejora de la mediciones cuantitativas que pueden utilizarse para los procesos
calidad, y en proporcionar los recursos necesarios para obtener de reflexin y actuacin.
atencin una de alta calidad.
Las siete estrategias clave para mejorar la calidad y la seguridad

en los hospitales consisten en:
1. Alinee sus procesos organizativos con los sistemas de presin
externa
3. I mplemente sistemas de apoyo a la mejora de la calidad a
nivel global de la organizacin
4. G
arantice la clara adjudicacin de responsabilidades y la
experiencia de los equipos en todos los servicios o
departamentos
5. O
rganice las trayectorias clnicas en base a la evidencia de
las intervenciones de calidad y seguridad
6. I mplemente sistemas de informacin orientados a las
trayectorias clnicas
6
Propsito de este documento
La investigacin sobre los mtodos de mejora de la calidad se ha traducido en una amplia

gama de herramientas de evaluacin, tcnicas estadsticas y aplicaciones de mejora en la
ltima dcada. Existe evidencia sustancial para un gran nmero de intervenciones clnicas y
no clnicas para mejorar la calidad de la atencin. Ello est en discordancia con las persistentes
variaciones en la calidad y la seguridad que se documentan sistemticamente en la literatura y
en los medios de comunicacin. El nmero de herramientas
de mejora de la calidad es
Para los responsables de la planificacin y la implementacin de la gestin de la calidad, la gran abrumador.
cantidad de informacin sobre las intervenciones de calidad y seguridad crea un problema. La pregunta es: por dnde
empezar?
Este documento tiene como objetivo: proporcionar un marco de trabajo actualizado para evaluar
Y: cmo traduzco los
la calidad y la seguridad en los hospitales. Se basa en los ltimos avances de la investigacin y
sintetiza los resultados del proyecto DUQuE y otros estudios empricos a gran escala, revisiones cientos de enfoques en una
sistemticas y conocimiento de expertos. estrategia coherente?
Esta gua no cubre todas las estrategias de calidad, pero toma una perspectiva a vista de pjaro
para ayudar a los gestores a reflexionar sobre los mtodos que utilizan en sus organizaciones
para asegurar la calidad y la seguridad. Se incluyen enlaces interactivos a las herramientas
especficas de evaluacin tomadas de la literatura o generadas por el proyecto DUQuE.
> Key quality and safety issues | > Sources of evidence | > Key concepts | > References
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Este documento no pretende ser prescriptivo. Los hospitales difieren estructuralmente, en trminos de los servicios que
prestan (y los pacientes que atienden), su plantilla profesional y la madurez de sus sistemas de calidad y gestin de la
seguridad. Sobre los profesionales y los gestores recae la responsabilidad de establecer las prioridades locales de su sistema
de calidad y seguridad. Sin embargo, algunas de las lecciones sintetizadas aqu es probable que sean relevantes para cualquier
hospital, ya sea un hospital de la comunidad o un hospital universitario, ya sea la prestacin de servicios reconocidos a nivel
internacional o en centros que operan en un entorno con recursos limitados.
El marco proporcionado aqu complementa las intervenciones bien establecidas para mejorar la calidad clnica. Lo que
se pretende aadir es un conocimiento ms profundo enfocado a toda la organizacin para garantizar la calidad y la seguridad.
Rosa Suol
Oliver Groene
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La presin externa puede tomar diferentes formas, tales como programas de evaluacin externa
(inspeccin reguladora, acreditacin o certificacin) o la presin impuesta por las tablas de
clasificacin de hospitales, auditoras pblicas o escndalos mediticos.
Hay un incremento de la evidencia que sugiere que someterse a acreditacin mejora la organizacin de los
procesos de trabajo, promueve cambios y el desarrollo profesional. La efectividad de los programas de
La evaluacin externa
acreditacin y certificacin clnica ha sido investigada en cerca de 100 estudios cientficos. Se han publicado
muy pocas evaluaciones sobre la aplicacin o el impacto de la certificacin ISO o la inspeccin reguladora. da seguridad a los
pagadores, los pacientes
Sin embargo, a pesar de estos efectos, el impacto de la acreditacin sanitaria y la certificacin en los resultados y el pblico en general.
de la atencin de la salud siguen siendo poco claros. Por tanto, pueden ser ventajosos para los hospitales que Ayuda a subir el listn.
estn motivados en clarificar y organizar los procesos de trabajo, pero no deben ser consideradas como una
Tambin estimula la
herramienta nica para mejorar los resultados de la atencin.
mejora de la calidad
Acreditacin de los servicios de sanitarios interna y ayuda a alinear
los procesos de trabajo.
Otras formas de presin externa incluyen auditoras colaborativas, datos comparativos de prctica, la regulacin
profesional, inspecciones gubernamentales y los medios de comunicacin. La cobertura meditica de los eventos
de alto perfil aumenta la preocupacin por la seguridad y la competencia de las instituciones o los individuos es-
pecficos; a menudo, se pregunta si podran ocurrir fallos similares en otros entornos. Los hospitales con frecuencia
fracasan en aprender de estos casos, caen en rutinas defensivas destinadas a minimizar el riesgo legal en lugar de
utilizar la oportunidad de revisar y reflexionar sobre su propia cultura, su prctica y sus sistemas.
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GUA PARA REFLEXIONAR Y ACTUAR:
Antes de embarcarse en un nuevo programa de evaluacin externa, primero haga un balance de los sistemas que
ya existen en el hospital y a nivel de los departamentos y especialidades. No se limite nicamente al mapeo para
la seguridad del paciente, incluya la seguridad del personal, edificios, mantenimiento, suministros, servicios de hotelera
y el medio ambiente.
Los sistemas a elegir podran incluir autoevaluacin (usando herramientas validadas), revisin por pares (entre departa-
mentos o externa), benchmarking (por ejemplo, con registros clnicos nacionales, laboratorios de referencia), certificacin
ISO, acreditacin (del centro 0 de la formacin), as como la inspeccin obligatoria para permisos de apertura o el registro
de centros y servicios (por ejemplo, radiacin, productos farmacuticos, medio ambiente, seguridad contra incendios).
Debe recogerse informacin referida a: quin proporciona estas evaluaciones, qu incluyen, qu normas o criterios se
utilizan, con qu frecuencia se realizan, a quin reporta los informes y cunto cuesta.
Iniciar una evaluacin externa
La autoevaluacin de todo el hospital sera un primer paso en cualquier programa de acreditacin, utilizando los estndares
y herramientas del modelo de acreditacin que escogi la organizacin. Muchas de estas organizaciones de acreditacin tie-
nen sus estndares gratuitos en su sitio web, pero, por lo general, sin los criterios detallados ni las reglas de puntuacin. Las
pginas gubernamentales e intergubernamentales (por ejemplo, Consejo de Europa, Comisin Europea, OMS) tienden a ser
ms generosas compartiendo la propiedad intelectual de los estndares e instrumentos de evaluacin. Las herramientas de
autoevaluacin para las funciones o departamentos especficos estn disponibles en diversas fuentes y en diferentes niveles
de sofisticacin.
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Muchas asociaciones profesionales de especialistas, tanto nacionales como europeas, disponen de sistemas externos de
revisin por pares. Los registros de resultados clnicos, en general, estn bien desarrollados en los pases escandinavos,
pero en muchos grupos de especialistas, tales como la ciruga cardaca, se extienden por toda Europa. Muchos de los
registros y esquemas de revisin por pares estn dispuestos a incluir evaluacin de colegas de otros pases. Una forma
especfica de evaluacin comparativa en los laboratorios clnicos es la garanta de calidad externa, que ha demostrado
reducir la variabilidad en los resultados de las pruebas mediante el feedback continuo de los resultados de cada laboratorio.
Adopcin de un sistema de evaluacin externa
La disponibilidad y la aceptacin de las evaluaciones externas varan entre los pases y dentro de los pases (a nivel nacional,
regional y municipal). Basados en los resultados del cuestionario aplicado en DUQuE, la evaluacin externa de forma volun-
taria que es ms frecuente es la certificacin ISO 9001; 113 de 178 encuestados (63%) tenan algn tipo de certificacin en
algn momento, comparado con la acreditacin voluntaria (59%) y la acreditacin docente (53%). Los programas obligatorios
estn confinados dentro de las fronteras gubernamentales, pero los programas voluntarios, como los ofrecidos por los cole-
gios profesionales, estn generalmente disponibles fuera de estas fronteras. Los detalles sobre el efecto de los programas de
evaluacin externa que se encontraron en el DUQuE se resumen en: Shaw CD, Groene O, Botje D, Sunol R, Kutryba B, Klazinga
N, et al. The effect of certification and accreditation on quality management in 4 clinical services in 73 European hospitals.
Int J Qual Health Care. 2014;26(suppl_1):100107.
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La tabla que se presenta a continuacin recoge ejemplos de algunas herramientas y programas que estn
disponibles en Europa.
Herraminetas de autoevaluacin European Foundation for Quality Management

- De todo el hospital

Herraminetas de autoevaluacin Reduccin de los riesgos del embarazo
- Especialidad Hospitales promotores de la Salud
Estndares para servicios Ver los organismos reguladores y tcnicos como:

Haute Autorit de Sant, Healthcare Improvement Scotland,
National Institute for Health and Care Excellence

Estndares para seguridad del paciente Estndares nacionales australianos de
seguridad y de calidad de la atencin
Estndares nacionales bsicos de Sudfrica
Certificacin ISO Quality management system ISO 9004

Medical laboratories ISO 15189

Acreditacin Joint Commission International
- internacional Accreditation Canada International
DNV International Accreditation
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Un factor comn responsable de fallos catastrficos en la atencin de la salud es la falta de

implicacin de los lderes. Este es un componente decisivo que afecta a la atencin al paciente,
incluso cuando la atencin clnica se realiza por profesionales competentes y dedicados
(ver Problemas clave de calidad y de seguridad).
Una cosa que hemos

Simplemente, la investigacin sugiere que los hospitales en qu los lderes estn involucrados en la calidad
aprendido es que el
alcanzan una mejor calidad en los resultados de la atencin.
Patronato y la gerencia
Los mecanismos causales para ello no se comprenden del todo, pero abarcan elementos, como: predicar con el tienen que preocuparse
ejemplo, la cultura de no culpar, el abastecimiento adecuado de las reas clnicas clave, la supervisin proactiva por la calidad.
de los indicadores de calidad y seguridad, y las intervenciones tempranas en caso de problemas. La calidad tiene que
estar en la agenda como
Los lderes deben evaluar de forma realista el funcionamiento de las organizaciones que representan, ser
una prioridad clave.
conscientes de las mtricas de calidad disponibles en la organizacin y comprometerse con los equipos clnicos
que conocen las dificultades de la mejora de la calidad.
Efectividad del liderazgo local >> ver tabla <<

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Para el Patronato del hospital: los miembros del Patronato deben estar familiarizados con el funcionamiento del hospital respecto
a los indicadores clave de calidad y de seguridad. stos deben ser la base para la discusin en sus reuniones peridicas.
Involucrar a los ciudadanos como a los miembros del Patronato ayuda a evitar debates y discusiones excesivamente tcnicas.
Para la Direccin ejecutiva (gerente, director mdico, de enfermera y director de sistemas de informacin):
la principal responsabilidad de la Direccin ejecutiva es un compromiso crtico con la calidad en todas sus dimensiones
(incluyendo la efectividad, la atencin centrada en el paciente y la seguridad). Considere si las mtricas disponibles en la
organizacin son suficientes para controlar y supervisar las mejoras en todas las unidades organizativas. Sirva de enlace con los
lderes clnicos para identificar acciones de mejora de calidad y ofrezca apoyo para su implementacin. Hay tiempo suficiente a
nivel de direccin ejecutiva para discutir los problemas de calidad y seguridad de los pacientes
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Una cosa que hemos aprendido es que el Patronato y la Direccin

tienen que preocuparse por la calidad. La calidad tiene que estar
arriba del todo en la agenda.
La calidad en la agenda del equipo directivo lleva a una

mejor atencin
Los hospitales que tienen la calidad como una de sus prioridades en su
Daan Botje,
agenda generalmente estn mejor organizados. La gestin se centra en los
Investigador Nivel Utrecht
sistemas de calidad y tiene una visin ms clara de cun bien lo est haciendo
la organizacin.
Los miembros del Patronato son los responsables de la calidad de la atencin.

Por tanto, es importante que ellos dediquen tiempo y participen en la mejora
de la calidad. Siempre hay observadores crticos: desde las inspecciones, las
asociaciones de pacientes, hasta los medios de comunicacin.
Todava no est en todas las agendas

Por muy lgico que parezca poner la calidad en la agenda del equipo directivo
no siempre pasa: los resultados de la investigacin del DUQuE indican que ms
de una cuarta parte de los directores de los hospitales prestan poca o ninguna
Estrategia 2: S itue la calidad en la agenda atencin a la calidad. Una estadstica preocupante. Para entender bien la calidad
como una prioridad clave de la atencin, es necesario que exista una interaccin entre la Direccin y los
diferentes servicios. Los miembros de deben averiguar activamente la
informacin de los servicios. Cabe aadir que los especialistas tambin tienen
que transmitir la informacin, que puede ser importante para otros servicios o
miembros de Direccin para la gestin.
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Director o coordinador de calidad

Un director o un coordinador de calidad puede desempear un papel importante.
Este es una pieza clave de la organizacin, ya que debe trabajar estrechamente
con los directivos y los especialistas. En los hospitales con un responsable de
calidad activo, los miembros de la direccin pueden estar ms involucrados y
adems los sistemas de calidad podran tambin estar mejor desarrollados.
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Una de las principales conclusiones de la colaboracin DUQuE es que dentro de cualquier hospital
funcionan mltiples sistemas de calidad. Estos sistemas de calidad deben estar bien alineados para
conseguir el mayor impacto y minimizar la burocracia innecesaria o la documentacin que quita
tiempo de atencin al paciente.
Los procesos de calidad
Las actividades de calidad en los servicios estn estrechamente relacionadas con los resultados en la atencin. a nivel global del centro y
Los sistemas de gestin de calidad de los hospitales se deben concebir pensando en apoyar a los servicios para los sistemas de rendicin
que realicen una atencin de alta calidad. de cuentas son impor-
tantes, pero la mejora de
En primer lugar, los sistemas de gestin de calidad de todo el hospital son necesarios para establecer las
calidad agrega ms valor
prioridades, las estructuras (por ejemplo, el comit de infeccin), los procedimientos (por ejemplo, para la difu-
sin de conocimientos y la actualizacin de las guas de buenas prcticas), la recopilacin de datos y los sistemas
si se realiza cerca de
de monitorizacin de la calidad. Estos sistemas son un pre-requisito para la mejora de la calidad en las procesos clnicos.
unidades de la organizacin; sin embargo, deben ser diseados para servir de apoyo a los procesos de mejora As, los sistemas a nivel
clnica y de la atencin centrada en el paciente en lugar de convertirse en un fin en s mismos. de toda la organizacin
tienen que apoyar a los
En segundo lugar, es necesario monitorizar a nivel de toda la organizacin la aplicacin de las polticas globales
departamentos para que
del centro. No son suficientes las formulaciones de su misin y una mentalidad de poner cruces en las casillas.
Las polticas se pueden evaluar de forma ms efectiva en base a la evidencia en los documentos, los informes, los
realicen una atencin de
archivos, los registros de cumplimiento, los procedimientos y las actividades, y la observacin directa. calidad.
En tercer lugar, la gestin de calidad en todo el hospital tiene que traducirse en acciones de mejora de calidad a
nivel clnico. De lo contrario, corre el riesgo de ser considerada un ejercicio burocrtico. Existe una amplia gama
de estrategias a nivel clnico y procedimientos de la organizacin que deben ser evaluadas en los servicios, por
ejemplo, mediante actas/informes para la prevencin y medicin de las infecciones, cadas, lceras por presin,
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medicamentos o ciruga segura. Es necesario supervisar peridicamente la implementacin y la difusin de estas estrategias.
Estas tres formas de conceptualizar la gestin de calidad deben estar enlazadas con el mejoramiento continuo de la calidad de a
nivel de los departamentos y servicios clnicos (ver seccin IV). Adems, parece que los sistemas de gestin de calidad actuales
no reflejen adecuadamente los resultados que son importantes para los pacientes y sus familias.
Polticas de apoyo: reflexione crticamente sobre la misin y las polticas de la organizacin: cuntos de ellas estn realmente
implanatadas en la prctica, son tiles, y dan apoyo a las actividades de mejora de la calidad clnica?
Iniciativas efectivas: para aquellas iniciativas que resultan efectivas, debe tenerse en cuenta si su aplicacin est implementada
de manera uniforme en toda la organizacin.
Calidad a nivel de servicio: tiene sistemas efectivos de gestin de calidad en todos los servicios? Apoyar a los servicios es una
funcin clave del sistema de gestin de calidad de su hospital? Quin es responsable de apoyar y supervisar la calidad en cada
servicio?
mbitos que cubre el sistema de calidad: reflexione si los sistemas de calidad dan apoyo para conseguir una atencin centrada
en el paciente o si apoyan exclusivamente la efectividad clnica y la seguridad del paciente.
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La evaluacin de la gestin integral de la calidad (QM) en un hospital requiere una medicin y monitorizacin detallada desde diferentes
perspectivas y en distintos niveles de prestacin de la atencin. En el marco del proyecto DUQuE desarrollamos y validamos 3 herramien-
tas a nivel de hospital, que complementariamente se orientaron a diferentes aspectos del sistema de gestin de calidad:
- ndice del sistema de gestin de calidad (QMSI, Quality Management System Index) es una medida general del grado de
implementacin de los sistemas de gestin de la calidad, incluye las subescalas sobre: documentos de polticas de calidad, monitori
zacin de la calidad por parte de la direccin, formacin de los profesionales, protocolos para el control de infecciones, protocolos
formales para la medicacin y el manejo del paciente, el anlisis de los procesos de atencin, el anlisis de la prctica de los
profesionales, anlisis y feedback de las experiencias de los pacientes y la evaluacin de los resultados.
- ndice de cumplimiento de la gestin de calidad (QMCI, Quality Management Compliance Index) desarrollado desde la
perspectiva de cmo la Direccin del hospital supervisa las iniciativas del programa de calidad del hospital.
- ndice de implantacin a la calidad a nivel clnico (CQII, Clinical Quality Implementation Index) mide el grado de
extensin de los esfuerzos de calidad y mejora continua implantados en las reas clnicas.
DESARROLLO Y VALIDACIN DE LOS NDICADORES
C. Wagner, O. Groene, C. A. Thompson, N. S. Klazinga, M. Dersarkissian, O. A. Arah, R. Suol, and on behalf of the DUQuE Project Consortium Development and
validation of an index to assess hospital quality management systems. Int J Qual Health Care (2014) 26 (suppl 1): 16-26 doi:10.1093/intqhc/mzu021
C. Wagner, O. Groene, M. Dersarkissian, C.A. Thompson, N.S. Klazinga, O.A. Arah, R. Suol, and on behalf of the DUQuE Project Consortium The use of on-site visits
to assess compliance and implementation of quality management at hospital level. Int J Qual Health Care (2014) 26 (suppl 1): 27-35 doi:10.1093/intqhc/mzu026
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Nuestros sistemas de calidad han sido concebidos para mejorar los

procesos asistenciales y medir los resultados clnicos.
En la actualidad no logran captar lo que es importante para los
pacientes y sus familias.
Valor de la Salud aadido

El proyecto DUQuE ha demostrado que los sistemas de calidad en toda la organizacin
Cordula Wagner
se relacionan positivamente con las actividades de calidad que se realizan a nivel de
servicio y que stas se relacionan positivamente con indicadores clnicos clave asisten-
ciales de procesos y resultados. Pero hay otros factores, adems de estos indicadores
clnicos que son importantes para los pacientes y sus familias. Los beneficios de
atencin no son siempre (o tal vez no slo) los resultados clnicos.
Participacin
Cada vez ms pacientes quieren participar en sus procesos de atencin y ser informa-
dos de las opciones de tratamiento y los posibles efectos secundarios. Dentro de los
sistemas de calidad existentes, algunos centros han organizado la participacin de los
pacientes o sus representantes en los comits de calidad, en la discusin de los resulta-
dos de las encuestas y en el desarrollo de guas clnicas. Lamentablemente, no se pudo
hallar ningn vnculo positivo entre el desarrollo del sistema de calidad, la implicacin
Estrategia 3: I mplemente sistemas de apoyo a la de los pacientes en estas actividades de calidad y las experiencias de los pacientes.
mejora de la calidad a nivel global
de la organizacin Toma de decisiones compartida
La cuestin es: cmo podemos captar lo que es importante para los pacientes y sus
familias Las futuras investigaciones posiblemente deberan centrarse ms en la toma
de decisiones compartida entre los profesionales y los pacientes, y el apoyo de las
actividades de calidad de los servicios a estos procesos.
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4. G
arantice la clara adjudicacin de responsabilidades y la experiencia de los equipos
en todos los servicios o departamentos
La atencin de alta calidad no se puede brindar sin profesionales bien capacitados y motivados.
Una estrategia clave para mejorar la calidad de la atencin es, por lo tanto, la contratacin, la
retencin y el desarrollo de profesionales con las competencias adecuadas.
Factores clave para

Los hospitales con prcticas excelentes atraen muchas veces, personas motivadas que quieren consolidar su
realizar una atencin
reputacin. Por otro lado, los hospitales sin una trayectoria en trminos de calidad y seguridad, menos produccin de
investigacin y con reputacin menos brillante pueden tener dificultades para reclutar a los mejores profesionales.
de alta calidad son
reclutar a los profesio-
nales con competencias
Educacin mdica continuada >> ver tabla <<
adecuadas y establecer
Cultura de seguridad del paciente >> ver tabla << responsabilidades
Efectividad del liderazgo local >> ver tabla << claras para procesos
asistenciales.
Herramientas para evaluar el nivel de compromiso la gestin de la calidad a nivel de departamento
- Conocimientos especializados y responsabilidad (SER, specialized expertise and responsability), que evalan
cmo se asignan las responsabilidades clnicas para cada uno de las cuatro condiciones
- Organizacin de las vas clnicas basada en la evidencia (EBOP, Evidence based organization of pathways) mide si
los procesos organizativos de ingreso, atencin aguda, rehabilitacin (si procede) y la alta reflejan los requisitos de
la atencin basada en la evidencia
- Estrategias de Seguridad del Paciente (Patient Safety Strategies) basadas en las recomendaciones de seguridad
del paciente de organizaciones internacionales
- Revisin clnica (Clinical Review) evalua si la auditora y la monitorizacin sistemtica estn incorporadas en los
mecanismos de la gestin de calidad en los servicios
21
Reclutamiento: ponga en el centro del proceso de seleccin los conocimientos y las habilidades clnicas y las capacidades para el
trabajo en equipo, ms que valorar nicamente las credenciales cientficas. Considere preguntar en puestos de trabajo anteriores
por los resultados clnicos y resultados de las auditoras del candidato.
Formacin mdica continua: incluya los resultados de calidad y seguridad de cada unidad como criterio importante para la
seleccin de los temas de educacin continua.
Enfoque educativo: utilice el estatus educativo del centro o de las personas de su hospital para consolidar la importancia de los
resultados excelentes a nivel clnico e interpersonal. Construya una cultura de no culpabilizacin y ensee las ventajas de la
monitorizacin de los resultados de cada profesional y equipo.
Organice la atencin con responsabilidades claras: no acepte el aqu todo el mundo hace de todo. Establezca responsabilidades
claras y liderazgo para cada condicin clnica clave y pida que se hagan reuniones de equipo sistemticas para revisar su atencin.
Trabajo en equipo: la calidad de la atencin depende de la cadena asistencial y el trabajo en equipo de los profesionales, que
requiere aptitudes y competencias especficas.
22
Los factores clave para ofrecer una buena calidad de la atencin inclu-
yen el reclutamiento de los profesionales con las competencias adecua-
das y la asignacin clara de las responsabilidades para el proceso de la
atencin.
Exploramos el profesionalismo (actitudes y comportamiento de los profesiona-

les) y la cultura de seguridad del paciente en una muestra de 4.872 profesionales
Rosa Sunol
de 294 departamentos. En el primer caso, utilizamos un cuestionario desarrollado
especficamente para este proyecto y para el segundo caso una medida
ampliamente aceptada en muchos estudios.
Observacin directa
Exploramos cmo se asignaban las responsabilidades, a partir de visitas de
profesionales independientes a cada departamento (294) mediante observacin
directa y revisin de documentos; incluyendo la existencia de responsabilidades
especficas para la atencin del paciente, responsabilidades del lder clnico y
asegurar que las guas clnicas basadas en la evidencia y han sido formalmente
adoptadas y difundidas al personal clnico.
El profesionalismo es un concepto importante a evaluar y la escala

Estrategia 4: Garantice la clara adjudicacin de recientemente desarrollada nos permite hacerlo. Las dimensiones cubiertas
responsabilidades y la experiencia por esta medida incluyen la mejora de la calidad de la atencin, mantener las
de los equipos en todos los ser vicios competencias profesionales, cumplir las responsabilidades profesionales y la
o departamentos colaboracin interprofesional. Esta medida puede permitir a otros investigadores
estudiar una rea que tiene un nmero limitado de instrumentos disponibles.
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23
Clarificar las responsabilidades

Adems, los hospitales con sistemas de gestin de la calidad ms desarrollados
estn asociados positivamente con la percepcin de niveles ms altos de
trabajo en equipo y un mejor clima de seguridad por parte de sus profesionales.
La experiencia especializada y la adjudicacin de responsabilidades parecen
tener una fuerte relacin con algunos indicadores clnicos, principalmente en
el manejo de infarto de miocardio agudo e ictus. Esto sugiere que clarificar las
responsabilidades dentro de los equipos clnicos y departamentos es una
medida de calidad importante que puede implementarse fcilmente en los
hospitales europeos.
Todos estos resultados apoyan la idea de que la promocin de la educacin
mdica continuada, la mejora del comportamiento y actitudes clnicas, el
desarrollo de una cultura de seguridad del paciente consistente y apoyar la
efectividad y responsabilidad del liderazgo local son reas importantes a abordar
en el desarrollo de los sistemas de calidad de los hospitales.
24
5. Organice las trayectorias clnicas en base a la evidencia de las intervenciones de calidad y seguridad
La mayora de los departamentos de los hospitales todava siguen un principio de organizacin

tradicional acorde con la especializacin mdica. Para responder mejor a las necesidades actuales
de los pacientes, debe llevarse a cabo una organizacin basada en las trayectorias clnicas dnde
todas las actividades clnicas se centren en la trayectoria global del paciente.
Todava hay mucho
por aprender de la
Las ventajas de una organizacin basada en las trayectorias clnicas son una mejor estandarizacin de los procesos medicina basada en
de atencin, una mejor colaboracin entre los clnicos, una reduccin de la variabilidad y unos mejores resultados la evidencia.
clnicos. No se trata solo de
seguir las guas de
Una trayectoria clnica es ms que una gua de prctica clnica. Refleja la mejor evidencia y las acciones a pie de
cama, pero, lo ms importante, refleja el conjunto de la organizacin del trabajo, incluyendo la definicin de los roles
prctica clnica; se trata
profesionales, la organizacin de la planta de hospitalizacin en relacin a aquella condicin y las estrategias para ga- de que se organice la
rantizar la seguridad del paciente. Las estrategias de seguridad del paciente tienen que estar implantadas en el lugar atencin acorde con la
donde se presta el servicio clnico. No son un aadido, sino un componente integral de la organizacin de la atencin. mejor evidencia.
La implementacin de las trayectorias clnicas es normalmente un reto para superar los viejos patrones de atencin
y establecer nuevas colaboraciones, normalmente entre especialidades y grupos de profesionales. Las trayectorias
clnicas se asocian con la reduccin de los costes, pero no vienen de forma gratuita y requieren de apoyo de liderazgo,
recursos financieros para la reorganizacin y formacin del personal.
Difusin e implementacin de Guas de prctica clnica >> ver tabla <<

Intervenciones para mejorar la transferencia de informacin >> ver tabla <<
25
Evaluacin basal: Considere los principales grupos de pacientes de su hospital (en trminos de mayor
volumen o impacto): Hasta qu punto la atencin de estos grupo est basada en
trayectorias clnicas basadas en la evidencia?
Organizacin de la trayectoria clnica: Permiten la organizacin de la planta y de la trayectoria clnica aplicar la atencin basada
en la evidencia? Disponen de los recursos y los procesos necesarios para ello?
Monitorizacin: Cmo se monitoriza la implementacin de la trayectoria clnica?
Seguridad del paciente: Los procedimientos de la seguridad del paciente basados en la evidencia son un
componente integral de la trayectoria clnica?
Nueva evidencia: Hay algn sistema y persona responsable para evaluar si los procesos de atencin estn
alineados con la mejor evidencia disponible?
26
Todava hay mucho por aprender de la medicina basada en la

evidencia. No se trata slo de que los profesionales sigan las guas
de prctica clnica; se trata de que se organice la atencin de
acuerdo con la mejor evidencia.
La evidencia cientfica no solo proporciona las bases para la medicina, sino que
tambin tiene que ser la piedra angular de la gestin. Especialmente la manera
Niek Klazinga
en que organizamos la prestacin de atencin de salud de una forma efectiva,
segura, oportuna, centrada en el paciente, puede beneficiarse de la enorme
cantidad de evidencia de la que se dispone en este momento. Mientras que los
mdicos y las enfermeras se han vuelto ms expertos en la aplicacin de los prin-
cipios de la medicina basada en la evidencia en las ltimas dcadas, los gestores
en la atencin sanitaria a menudo parecen menos capaces de practicar la gestin
basada en la evidencia.
Respecto a esto, garantizar la seguridad de los pacientes debera considerarse
como parte integral de asegurar la efectividad clnica. Gestionar la seguridad no
es una actividad independiente, es parte integral de la organizacin y gestin de
los servicios asistenciales y deberan optimizarse los beneficios as como minimi-
zar los riesgos.
Estrategia 5: O rganice las trayectorias clnicas en Multitud de encuestas

base a la evidencia de las inter venciones Las estrategias de gestin de la calidad en general y las estrategias de seguridad
de calidad y seguridad del paciente en particular han sido estudiadas en diferentes niveles en el proyec-
to DUQuE: el entorno externo del hospital, las estrategias a nivel de hospital, las
estrategias a nivel de trayectoria clnica y departamento para los cuatro grupos
de condiciones y a nivel de prestacin real de atencin al paciente. Se utilizaron
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27
una multitud de encuestas que respondieron los profesionales (10.000) y gerentes

(200) incluyendo muchos profesionales con tareas de gestin a nivel de hospital
y de departamento. Adems, se realizaron una serie de 74 visitas a hospitales
y alrededor de 9.000 revisiones de historias clnicas para evaluar si la atencin
cumpla con los estndares de seguridad y se ajustaba a los protocolos basados
en la evidencia.
Buena gestin
La mala noticia es que, en cada una de las cuatro condiciones clnicas (ictus,
infarto agudo de miocardio, fractura de cadera y partos), hemos identificado un
gran nmero de deficiencias en el cumplimiento de los protocolos basados en la
evidencia y en los estndares de seguridad. La buena noticia es que obtuvimos
un conocimiento importante sobre cmo una atencin ms efectiva y segura se
relaciona con la forma en la que se implementan los sistemas de gestin de la
calidad y las actividades de mejora.
El grado con el que los principios de gestin de la calidad se aplican a las tra-
yectorias clnicas (a nivel de departamento) tiene una fuerte correlacin con la
calidad de la atencin que se presta en los hospitales estudiados. Por lo tanto, el
estudio del DUQuE ofrece nueva evidencia sobre cmo la calidad clnica se pue-
de mejorar a partir de una buena gestin.
28
Los sistemas de informacin de los hospitales (que abarcan los sistemas informatizados de apoyo
a la toma de decisiones clnicas, las historias clnicas electrnicas, los sistemas de diagnstico
asistidos por ordenador, los recordatorios para la atencin preventiva o manejo de la enfermedad
o dosificacin y prescripcin del tratamiento) tienen un enorme potencial para la mejora de la
calidad y la seguridad de la atencin de salud.
No other organisation
could afford to continue
La efectividad de los sistemas informatizado de apoyo a la toma de las decisiones clnicas ha sido evaluada por
un gran nmero de estudios (ms de 300), incluyendo ensayos clnicos randomizados. Existe, por tanto, una fuerte
using paper and pencil
evidencia sobre su efectividad. instead of maintaining
sophisticated
Sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones clnicas >> ver tabla <<
information systems to
Metodologa Seis Sigma y Lean >> ver tabla << plan, deliver and control
service provision. Forced
La implementacin actual de las tecnologas de la informacin de la atencin de salud vara mucho entre los
hospitales, incluso dentro de un mismo pas. Asimismo, la implementacin de las tecnologas de la informacin
functions are highly
de los hospitales puede ser intensiva en recursos. Una historia clnica electrnica completamente integrada podra effective in modifying
no ser necesaria. De hecho, la evidencia ms fuerte para la mejora de la calidad y la seguridad apunta especfi- behavior.
camente a las prescripciones de medicacin. Para que los sistemas de informacin del hospital estn preparados
para el futuro, es de suma importancia que se tenga prevista la integracin cuidados dentro y fuera del hospital en
las trayectorias clnicas.
Ninguna otra organizacin se podra permitir continuar con el uso del papel y el lpiz en lugar de mantener un
sofisticado sistema de informacin para la planificacin, ejecucin y control de la prestacin del servicio. Las
funciones obligatorias en los sistemas informticos son muy efectivas para modificar los comportamientos.
29
Implementacin de TIC: evale el grado en el que los sistemas de informacin se han implementado en toda la organizacin.
Incorporacin de los profesionales a las TIC: con qu grado de efectividad usa la plantilla profesional los sistemas existentes?
Con qu grado de efectividad se puede compartir informacin entre unidades organizativas (y con los profesionales y cuidadores
que le atienden despus del alta)?
Mejora de la calidad: las TIC producen una gran cantidad de informacin. En qu grado se usa dicha informacin para informar
la mejora de la calidad a nivel de las unidades y servicios?
30
Ninguna otra organizacin se podra permitir continuar usando papel

y lpiz en lugar de mantener un sofisticado sistema de informacin
para planificar, ejecutar y controlar la provisin de un servicio. Las fun-
ciones obligatorias en los sistemas informticos son muy efectivas para
modificar los comportamientos.
Preguntas utilizadas
Philippe Michel
Preguntamos a los directores o los coordinadores de calidad de todos los hos-
pitales participantes una serie completa de temas sobre los sistemas de infor-
macin existentes. Se incluan preguntas sobre (i) si el hospital haba adoptado la
historia clnica electrnica para los pacientes hospitalizados, (ii) si los resultados
de las pruebas e imgenes estaban disponibles electrnicamente en las unidades
de hospitalizacin o salas de consulta, (iii) si los sistemas informticos de entrada
de prescripciones estn disponibles para la medicacin, (iv) si se haban imple-
mentado sistemas de apoyo a la toma de decisiones como los recordatorios y las
alarmas. Adems, hemos planteado muchas preguntas estrechamente vinculadas
al uso de los sistemas de informacin en todos los niveles de la organizacin.
Por ejemplo; en el nivel del trabajador de primera lnea: la informacin sobre
eventos importantes y problemas se traspasa adecuadamente cuando se cambian
los equipos o los turnos? o, en el nivel de directivos y gestores: Disponen de
Estrategia 6: I mplemente sistemas de informacin cuadros de mando revisados regularmente?
orientados a las trayectorias clnicas
Muchos eventos adversos prevenibles
Sabemos por experiencias previas (insuficientemente publicadas al dar
resultados negativos!) que numerosas iniciativas de mejora de calidad no consi-
guieron alcanzar resultados sostenibles debido a la inexistencia de un sistema de
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31
informacin, imposibilitando la provisin de feedbacks sistemticos y peridicos.

Se han invertido esfuerzos enormes en la provisin de cuidado eficiente (el caso
de negocio de la calidad) usando mtodos como el lean. Cuntos han fallado
debido a la falta de un sistema de informacin correcto?
Actualmente se estn dedicando esfuerzos enormes en calidad y seguridad a

mejorar las trayectorias clnicas del paciente. Cuntas implementaciones de
trayectorias clnicas, tanto a nivel de planta de hospitalizacin como a nivel de
hospital, han fallado debido a la inexistencia de sistemas de informacin?
Cuntas veces la discontinuidad del cuidado en el sistema de salud
(entre organizaciones de atencinprimaria, secundaria y terciaria) se relacionan
con la disrupcin en la transferencia de informacin?
Cuntos eventos adversos estn directamente vinculados a la inadecuacin del
sistema de informacin? No lo sabemos realmente. Yo sospecho que muchos.
32
La auditora y el feedback son estrategias claves de mejora de la calidad que pueden ser
aplicadas de manera individual o como parte de una intervencin multifactica. Se supone que
los profesionales mejorarn su actuacin cuando el feedback demuestre deficiencias en el
proceso o los resultados de la atencin. La auditora y la
monitorizacin
La auditora y el feedback han sido adecuadamente investigados por ms de 100 estudios basados en diseos sistemtica tienen
experimentales o casi experimentales.
que estar incorporadas
en los mecanismos de
Los mecanismos de auditora y feedback difieren respecto a:
- Formato del feedback
la gestin de calidad de
- Fuente del feedback los departamentos, todos
- Frecuencia del feedback los profesionales deben
- Instrucciones para la mejora participar y recibir
- Situacin basal
feedback sobre su
- Objetivo de comportamiento que se pretende cambiar
desempeo.
- Medidas que marcan la diferencia para los pacientes
Los hospitales utilizan la auditoria y el feedback por diversas razones. Muchos pases monitorizan la calidad de la
atencin a nivel nacional, recogen la informacin prospectivamente y proporcionan feedback sobre las variaciones
en la prctica de los proveedores. Cerrar el cliclo de la auditoria es una expresin usada frecuentemente para
denotar deficiencias en la interpretacin y el uso de la informacin de la auditora para
impulsar procesos de mejora.
Auditora y feedback >> ver tabla << Notificacin de incidentes y eventos adversos >> ver tabla <<
Checklists de seguridad >> ver tabla << Visitas de soporte educativo >> ver tabla <<
33
Cerrando el ciclo de auditora: En la organizacin quin es responsable de monitorizar la prctica entre los ciclos
de auditora y actuar de enlace con las unidades clnicas sobre las acciones de mejora de la calidad basadas en los
resultados de la auditora? Quin vincula los resultados de la auditora con el sistema de gestin de calidad general del hospital
de tal manera que los profesionales de una unidad puedan aprender de las experiencias en otras unidades?
Vincular auditora y feedback a la mejora: La auditora y el feedback estn incorporados en una estrategia
apropiada para reflexionar sobre los resultados e iniciar mejoras?
Cubrir todos los dominios de la calidad: La auditora y el feedback cubren lo que es importante medir o estn
basados en tems de datos fcilmente medibles
Informacin sobre la prctica >> ver tabla <<
34
La auditora y la monitorizacin sistemtica deben estar

incluidas en los mecanismos de gestin departamental de la
calidad y contar con que todos los profesionales participan y
reciban feedback sobre su desempeo.
Hay una vasta cantidad de literatura que sugiere que la monitorizacin sistemti-
ca es la clave, o si lo prefiere, el punto de partida para cualquier mejora de la
Oliver Groene
calidad y la seguridad. Si no sabemos lo bien que lo estamos haciendo puede
que, de hecho, o no lo estemos haciendo bien en absoluto y, desde luego, no
sabemos si la atencin est mejorando.
Informacin sobre la prctica

La monitorizacin por s sola no es suficiente. La informacin sobre la prctica
debe ser devuelta en el momento oportuno, de manera concisa y en el nivel
apropiado, sea el hospital, el equipo o el individuo. La manera de proporcionar el
feedback es vital. Cuando el desempeo basal es bajo, es ms efectivo cuando lo
comunica un supervisor o un colega y debera incluir objetivos claros y un plan
de accin.
La auditora y el feedback son componentes integrales de cualquier sistema de

Estrategia 7: L leve a cabo evaluaciones regulares gestin de calidad. Hemos obtenido datos sobre estos sistemas en casi 200 hos-
y suministre feedback pitales y encuestado a ms de 10.000 profesionales. Preguntamos sobre qu tipo
de datos se recogen (ej. datos sobre volumen, cumplimiento de las guas clnicas,
complicaciones, incidentes, encuestas a pacientes, etc.), cmo se usa la informa-
cin y si la prctica individual de los mdicos y las enfermeras se monitoriza.
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35
Tres principales resultados Eso significa que para muchos hospitales todava hay
En trminos generales se obtuvieron tres resultados un considerable espacio para la mejora. En segundo
principales. Primero, si miramos los datos obtenidos lugar, nuestro anlisis psicomtrico confirm que la
se puede ver que las estrategias de los hospitales monitorizacin y el feedback son un dominio integral
para monitorizar y proveer feedback son todava muy de la gestin de la calidad. Esto sugiere que no de-
heterogneas, a pesar de la cantidad de informacin beran ser separadas de otras actividades de calidad.
que sugiere su importancia! En tercer lugar, nuestro estudio es el mayor, hasta el
momento, que ha analizado el impacto de la gestin
de la calidad en los resultados de la atencin sani-
taria y se ha detectado un efecto muy fuerte entre
estos y las actividades de calidad realizadas cerca de
la gestin clnica del paciente.
Cercano y rpido
La principal implicacin de todo ello es que la audi-
tora y el feedback no deberan ser un sistema aisla-
do en el hospital, deberan estar directamente vincu-
lados a todas las reas clnicas clave. Es importante
remarcar que en el pasado los sistemas de gestin
se centraron demasiado en los niveles superiores de
la organizacin, esto implica: demasiadas polticas
de calidad y muy pocas mejoras! Nuestros resultados
sugieren que el enfoque crucial en la gestin de la
calidad, auditora y feedback, deberan ser lo ms
cercanas y rpidas posible a la atencin directa del
paciente. Si se hace correctamente los resultados de
atencin sanitaria mejorarn.
36
Temas clave en calidad y seguridad
Nuestro conocimiento sobre cmo medir la calidad, observa el problema. Algunos ejemplos son: La efectividad clnica,
implementar vas clnicas, evaluar las perspectivas - Reducir infecciones hospitalarias la atencin centrada en
de los pacientes e investigar eventos adversos ha - Fallo en el rescate despus de cirugas de alto
el paciente y la segu-
aumentado sustantivamente en los ltimos 30 aos. riesgo
ridad son atributos de
Mientras la calidad y la seguridad han mejorado en - Atender las necesidades de pacientes crnicos
trminos generales, las variaciones entre hospitales - Asegurar la integracin de los servicios entre dife-
la calidad en cualquier
se mantienen. rentes niveles hospital. El grado de
- Mejorar el desempeo en resultados no-clnicos consecucin de estos
Estas variaciones ataen a la adherencia a las medi- (ej.: resultados reportados por el paciente) atributos a menudo va-
das de proceso de la atencin (como proporcionar
ra drsticamente entre
beta bloqueantes en el alta de los infartos de miocar- Debido a la complejidad de la atencin sanitaria
las diferentes unidades
dio agudo) y a los resultados de la atencin (como moderna, la naturaleza variante de las expectativas
complicaciones o mortalidad despus de ciruga). de los pacientes y los diferentes contextos de recur-
organizativas.
Adems ,el desempeo de los hospitales vara entre sos en que los hospitales operan, eliminar toda la
dimensiones de la calidad, por ejemplo puede variabilidad en los casos clnicos es impracticable y
que tengan un buen desempeo en trminos no deseable.
de la efectividad clnica de la atencin pero tengan
un desempeo bajo en trminos de la seguridad del A pesar de esto, las diferencias de atencin entre
paciente o en la atencin centrada en el paciente. hospitales que son similares en el mix de pacientes
y que operan en el mismo contexto tcnico generan
Resolver problemas de calidad requiere preguntas sobre las razones latentes de las diferen-
acciones que a menudo van ms all de las cias observadas. An ms sorprendentes son las
responsabilidades de la unidad donde se marcadas diferencias en la calidad de la atencin que
37
se observan entre diferentes unidades organizativas Fuentes de evidencia utilizadas en

de un mismo hospital. esta gua:
La obtencin de resultados excelentes a nivel de Esta gua sintetiza mltiples fuentes de evidencia.
microsistemas pueden reflejar los efectos del Estas fuentes se obtuvieron por los miembros del
volmenes de la atencin, la reorganizacin de los Consorcio (DUQuE, Deepening our Understanding
servicios o los patrones de referencia de otros of Quality Improvement in Europe), un proyecto de
niveles asistenciales. A menudo, sin embargo, reflejan investigacin financiado por el 7 Programa Marco
una clara dedicacin a los principios de mejora de la de Investigacin de la UE.
calidad. Estos son los principios que deben ser El objetivo principal del proyecto era estudiar la efec-
fortalecidos a fin de reducir las variaciones injusti- tividad de los sistemas de gestin de calidad en los
ficadas y para mejorar la calidad y la seguridad en hospitales europeos e investigar los factores asociados
toda la organizacin. con: a) su implementacin (por ejemplo, la cultura orga-
nizacional, el capital social, la participacin profesional,
Al aplicar las medidas de mejora de calidad, la aten- trabajo en equipo y el clima de seguridad, presin
cin debe contextualizarse. Los factores contextuales, external), y b) la calidad de los resultados del cuidado.
tales como la ratio de personal, la cultura de apoyo, la El proyecto DUQuE obtuvo datos utilizando un diseo
forma de informar sobre las actuaciones, etc. tienen de estudio transversal, observacional. Los datos fueron
una gran influencia en la efectividad de la mejora de obtenidos en el hospital, los niveles de departamento
la calidad. Los hospitales tienen que ser conscientes o servicio, profesionales y de pacientes. Participaron
de estos factores contextuales en el diseo, imple- hospitales de la Repblica Checa, Francia, Alemania,
mentacin y mejora de sus sistemas de gestin de Polonia, Portugal, Espaa, Turqua y el Reino Unido.
calidad.
En total, 188 hospitales participaron en la recogida
de datos, que incluy encuestas de 9.857 profesio-
nales y 6.536 pacientes, 9.082 revisiones de historias
38
clnicas, 74 visitas de evaluacin externa, y los datos la calidad y la seguridad en los hospitales. Tenemos
de informacin rutinaria de 182 hospitales. Esto hace informacin extrada sobre su efectividad y sobre
que este proyecto de colaboracin sea el ms grande los factores contextuales que afectan a su puesta en
en investigar el efecto de los sistemas de gestin de prctica. Los resultados de estas revisiones se expli-
calidad en los hospitales europeos. can en los captulos siguientes.
Las siete estrategias
Hemos formulado y puesto a prueba hiptesis sobre Finalmente, el Consorcio rene a un numeroso grupo clave de mejorar la
la implantacin de sistemas de gestin de calidad, de investigadores de la calidad de la atencin de sa- calidad presentadas
sus asociaciones con otros factores que se sabe lud, grupos de inters que representan a las agencias
aqu estn basadas en
afectan la calidad, y su efecto sobre la calidad de la de calidad nacionales/regionales, y los profesionales
las principales
atencin en cuatro condiciones que reflejan la diver- clnicos y gestores a cargo de la implementacin
sidad de los pacientes atendidos en el hospital (por de sistemas de calidad y con responsabilidad de conclusiones del
ejemplo, la atencin a los pacientes con infarto agudo garantizar la calidad de la atencin. Su conocimien- proyecto.
de miocardio, fractura de cadera, accidente cerebro- to experto tambin se utiliz en la formulacin de
vascular y partos). recomendaciones.
Adems, el Consorcio realiz una serie de revisiones

sistemticas sobre las estrategias clave para mejorar
Los cuestionarios y formularios de recogida de datos del proyecto DUQuE estn disponibles en siete idiomas para otros investigadores.
Por favor, tenga en cuenta que los cuestionarios incluyen ms elementos que los que figuran en nuestros ndices y anlisis. Algunas de
estas medidas se han validado y publicado en el International Journal for Quality in Health Care, otros todava estn en proceso de
validacin. Si desea ms informacin o utilizar las medidas para proyectos de investigacin por favor, enve un resumen de protocolo
(incluyendo objetivos, los mtodos, el uso esperado y si se dispone de fondos) a los coordinadores DUQuE Rosa Suol (rsunol@fadq.
org) y Oliver Groene (oliver.groene@lshtm.ac.uk). Los cuestionarios pueden encontrarse en la siguiente pgina web: www.duque.eu.
39
Conceptos clave
o Calidad: La atencin que es clnicamen- o Mejora de la calidad - La mejora de la o Gobierno del hospital - Un proceso
te efectiva, personalizada y segura. efectividad, la seguridad y los procesos compartido de los mximos lderes de
(Darzi 2008). de atencin centrados en el paciente la organizacin, incluyendo la formula-
(mejor calidad) orientados a alcanzar los cin de polticas y la toma de decisiones
o Efectividad clnica - Incluye la aten- mejores resultados para los pacientes. (Alexander 2006)
cin de salud conforme a los estndares
de atencin basada en la evidencia y los o Sistema de gestin de la calidad o Cultura organizacional - o la cultura
resultados de la atencin. -Conjunto de actividades que interactan, corporativa, comprende las actitudes,
(Institute of Medicine 2001). mtodos y procedimientos utilizados para experiencias, creencias y valores de una
dirigir, controlar y mejorar la calidad de organizacin (que puede ser influenciado
o Atencin centrada en el paciente - la atencin. por la gestin) (Mannion 2008)
La atencin de salud que establece una
colaboracin entre los profesionales, los o Estrategias de calidad - Aplicacin or- o Implicacin profesional - Conjunto
pacientes y sus familias (si procede) para ganizativa de instrumentos e intervencio- de actitudes y comportamientos de los
garantizar que las decisiones respeten los nes para mejorar la atencin al paciente. profesionales (mdicos, enfermeras, otros
deseos de los pacientes, sus necesidades profesionales asociados) que es distinto,
y preferencias y que los pacientes tienen o Gestin de la calidad - Proceso sistem- pero est relacionado con la cultura
la informacin y el apoyo que necesitan tico de identificacin, evaluacin y adop- organizacional y tiene implicaciones para
para tomar decisiones y participar en su cin de medidas para mantener y mejorar la motivacin individual al trabajo en
propio cuidado. (Hurtado 2001). la calidad de los procesos de atencin. equipo y las interacciones entre el equipo
y profesional-paciente.
o Seguridad del paciente - La prevencin o Presin externa - Las exigencias para
de daos causados por errores de comi- garantizar la calidad ejercidas a travs de la International Journal for Quality in
sin y omisin. (Institute of Medicine 1999) regulacin estatutaria, la evaluacin externa Health Care, Supplement on the DUQuE
a travs de la certificacin o acreditacin o Project, April 2014 http://intqhc.oxfordjour-
las expectativas del pblico (Wagner 2001). nals.org/content/ by/year/2014
40
Financiado: E
l equipo de investigacin que ha llegado a estas conclusions ha recibido financiacin de la European
Union Seventh Framework
Programme under grant agreement n .241822
Autores: Groene, O; Kringos, D.S; Suol, R, on behalf of the DUQuE Consortium;
Nos gustara agradecer a las siguientes personas (en orden alfabtico) por su contribucin a la obtencin y la
sntesis en que se basan el resumen de efectividad de las distintas estrategias:
Daan Botje (Netherlands Institute for Health Services Research), Antje Hammer (Institute of Medical Sociology,
Health Services Research, and Rehabilitation Science of the University of Cologne), Oliver Groene (Department
of Health Services Research and Policy, London School of Hygiene and Tropical Medicine), Kiki Lombarts (Center
for Evidence-Based Education, Academic Medical Centre Amsterdam), Dionne Kringos (Department of Social
Medicine, Academic Medical Centre - University of Amsterdam), Solvejg Kristensen (Centre Denmark Region & Centre
for Healthcare Improvements, Aalborg University), Russell Mannion (Health Services Management Centre, University of
Birmingham), Philippe Michel (University Hospital Lyon), Thomas Plochg (Department of Social Medicine, Academic
Medical Centre Amsterdam - University of Amsterdam), Steffie van Schoten (Netherlands Institute for Health Services
Research), Mariona Secanell (Avedis Donabedian Research Institute), Rosa Sunol (Avedis Donabedian Research
Institute), Angelina Taylor (Royal College of Surgeons of England), Joppe Tra (Department of Public and Occupational
Health, EMGO institute VUmc), Frantisek Vlcek (Czech Accreditation Committee), Cordula Wagner (Netherlands
Institute for Health Services Research).
Concept and realisation:

Leene Communicatie
Design:
Ontwerpstudio D&AS
41
DUQuE consortium
Agradecimientos: Consorcio del proyecto DUQuE lo forman (en orden alfabtico):
Klazinga N, Kringos DS, MJMH Lombarts y Plochg T (Academic Medical Centre-AMC, Universidad de Amsterdam, PASES BAJOS); Lopez MA, Secanell
M, Sunol R y Vallejo P (Instituto Universitario Avedis Donabedian FAD -Universitat Autnoma de Barcelona. Red de investigacin en servicios de salud en
enfermedades crnicas REDISSEC, ESPAA); Bartels P y Kristensen S (Central Denmark Region & Center for Healthcare Improvements, Universidad de
Aalborg, DINAMARCA); Michel P y Saillour-Glenisson F (Comit de la Coordination de lEvaluation Clinique et de la Qualit en Aquitania, FRANCIA) ;
Vlcek F (Comit de Acreditacin Checa, REPBLICA CHECA); Car M, Jones S y Klaus E (Dr Foster Intelligence-DFI, REINO UNIDO); Bottaro S and Garel
P (European Hospital y Healthcare Federation-HOPE, BLGICA); Saluvan M (Universidad de Hacettepe, TURQUA); Bruneau C y Depaigne-Loth A
(Haute Autorit de la Sant-HAS, FRANCIA); Shaw C (Universidad de New South Wales, Australia); Hammer A, Ommen O y Pfaff H (Institute of Medical
Sociology, Health Services Research y Rehabilitation Science, Universidad de Colonia-IMVR, ALEMANIA); Groene O (London School of Hygiene y Tropi-
cal Medicine, REINO UNIDO); Botje D y Wagner C (The Netherlands Institute for Health Services Research-NIVEL, PASES BAJOS); Kutaj-WasikowskaH
and Kutryba B (Polish Society for Quality Promotion in Health Care-TPJ, POLONIA); Escoval A y Lvio A (Portuguese Association for Hospital Develop-
ment-APDH, PORTUGAL) y Eiras M, Franca M y Leite I (Portuguese Society for Quality in Health Care-SPQS, PORTUGAL); Almeman F, Kus H y Ozturk K
(Turkish Society for Quality Improvement in Healthcare-SKID, TURQUA); Mannion R (Universidad de Birmingham, REINO UNIDO); Arah OA, DerSarkis-
sian M, Thompson CA y Wang A (University of California, Los Angeles-UCLA, USA); Thompson A (Universidad de Edinburgo, REINO UNIDO).
42
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of print] PMID: 24615595
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Consortium. Is having quality as an item on the executive board agenda associated with the implementation of quality management systems in European
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Wagner C, Mannion R, Hammer A, Groene O, Arah OA, Dersarkissian M, Suol R; on behalf of the DUQuE Project Consortium. The associations between
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PMID: 24671119
Shaw CD, Groene O, Botje D, Sunol R, Kutryba B, Klazinga N, Bruneau C, Hammer A, Wang A, Arah OA, Wagner C; on behalf of the DUQuE Project Consor-
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Groene O, Sunol R, Klazinga NS, Wang A, Dersarkissian M, Thompson CA, Thompson A, Arah OA; on behalf of the DUQuE Project Consortium. Involvement
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Qual Health Care. 2014 Mar 9. [Epub ahead of print] PMID: 24615596
Groene O, Kristensen S, Arah OA, Thompson CA, Bartels P, Sunol R, Klazinga N; on behalf of the DUQuE Project Consortium. Feasibility of using
administrative data to compare hospital performance in the EU. Int J Qual Health Care. 2014 Mar 5. [Epub ahead of print] PMID: 24554645
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44
Anexo
Tabla de evaluacin 1: Acreditacin de servicios de atencin sanitaria
Tabla de evaluacin 2: Efectividad del liderazgo local
Tabla de evaluacin 3: Educacin mdica continuada
Tabla de evaluacin 4: Cultura de seguridad del paciente
Tabla de evaluacin 5: Sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones
Tabla de evaluacin 6: Difusin y aplicacin de guas de prctica clnica
Tabla de evaluacin 7: Intervenciones para mejorar de la transferencia de informacin clnica
Tabla de evaluacin 8: Intervenciones centradas en el paciente
Tabla de evaluacin 9: Six Sigma y Lean
Tabla de evaluacin 10: Informacin sobre la prctica
Tabla de evaluacin 11: Auditora y feedback
Tabla de evaluacin 12: Notificacin de incidentes y eventos adversos en el hospital
Tabla de evaluacin 13: Listas de verificacin de seguridad (check-lists)
Tabla de evaluacin 14: Visitas de soporte educativo
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Tabla de evaluacin 1: Acreditacin de servicios de atencin sanitaria
Estrategia Descripcin Efectividad Contexto - acciones
Acreditacin sanitaria La acreditacin es (normalmente) La efectividad de los programas de acreditacin Es probable que la actitud de
un programa voluntario en el cual han sido investigados por alrededor de 95 los profesionales respecto a la
evaluadores externos entrenados estudios, con diferentes enfoques diferentes. acreditacin tenga un impacto en
revisan la conformidad de una Existe evidencia consistente de que los el xito de su puesta en prctica,
organizacin de salud con unos programas de acreditacin general y de las aunque no hay evidencia real
estndares de prctica preestable- subespecialidades: para ello.
cidos. Se asume que los programas - Infarto agudo de miocardio Se ha demostrado que las
de acreditacin mejoran el com - Traumatologa actitudes de los profesionales
portamiento de las organizaciones - Atencin quirrgica ambulatoria hacia la acreditacin se
sanitarias, los resultados del - Control de infecciones determinan por su:
paciente, y por tanto la calidad de - Manejo del dolor Creencia en el impacto positivo
la atencin de salud. en la calidad, en la prctica de
mejoran el proceso de la atencin prestada por la organizacion y en la toma de
los servicios de salud, mejorando la estructura y decisiones en comn
la organizacin de los centros sanitarios. Percepcin de burocracia, el
tiempo y los costos involucra-
Varios estudios tambin mostraron mejoras en dos; y
los resultados clnicos de un amplio espectro de Dificultad percibida en
condiciones clnicas; aunque esta evidencia no es alcanzar los estndares y en la
consistente en todos los estudios. La acreditacin recogida de datos.
se relaciona consistentemente con la promocin
del cambio y el desarrollo profesional.
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46
Tabla de evaluacin 2: Efectividad del liderazgo local
Opinin de los Los lderes de opinin locales son profesionales desig- La efectividad de los lderes de opinin El uso de los lderes locales
lderes locales nados por sus colegas como un aliado influyente en la locales sobre los resultados de la prc- parece ms efectivo cuando
educacin. Se pueden utilizar como una estrategia de tica de los profesionales y los resultados se combina con otras interven-
mejora de la calidad por ejemplo para, transmitir nor- de salud slo ha sido investigada por 8 ciones complementarias, tales
mas, modelando los comportamientos apropiados, estudios que utilizaron ensayos controla- como:
o la difusin de la utilizacin de las nuevas tecnologas dos aleatorios. - Recordatorios
entre los colegas, en base a su credibilidad y estatus - Auditora y feedback
como miembros de la comunidad local. La limitada evidencia de datos disponi- - Visitas de soporte educativo
ble muestra: - Estrategias de marketing
Las intervenciones estudiadas en la literatura cientfica Reduccin de las prcticas incorrec- - Procesos de consenso locales
en general se dirigen a la gestin adecuada de un tas de catteres urinarios despus de - Intervenciones realizadas por
problema especfico del paciente. Los lderes de asistir a una conferencia y un tutorial el paciente
opinin locales difunden materiales educativos en dirigido por un lder;
varios puntos en el tiempo y organizan reuniones de Ms pacientes recibieron aspirina y
la comunidad con reconocidos expertos en el cam- terapia fsica
po, mantienen e intensifican sus contactos regulares Aumento en los partos vaginales.
formales o informales con colegas, participan en los
programas didcticos, actividades de divulgacin o No hay mejora en los resultados de salud
grupos de trabajo de la comunidad.
Se supone que los lderes de opinin locales pueden
influir positivamente en la prctica de los profesionales
de la salud.
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47
Educacin mdica conti- La educacin mdica continuada La efectividad de la educacin mdica continuada Las caractersticas clave de xito
nuada (CME, Continuing pretende ayudar a los profesionales ha sido bien estudiada. La evidencia es, pues, son:
medical education). a estar al da en los avances de la relativamente fuerte. - informacin transmitida por
atencin, a aceptar sistemas nuevos profesionales valorados
y ms beneficiosos de cuidados y Tcnicas para cambiar la prctica clnica de los - intereses y motivaciones del
a dejar de utilizar intervenciones mdicos: grupo diana
diagnsticas y teraputicas menos -Los programas interactivos entre profesionales y -u tilizar trabajo colaborativo en
beneficiosas. Ello debe mejorar la educadores tienen efectos moderado-altos, con equipo
prctica clnica de los mdicos y los mayores efectos para la auditoria y feedback de -a daptar las intervenciones a las
resultados de salud de los pacientes. los resultados ptimos esperados versus la prc- necesidades de la audiencia
Hay varios instrumentos y tcnicas tica realizada. -o btener el soporte de compa-
de CME disponibles incluyendo: -Las tcnicas didcticas y proveer de materiales eros y directivos snior de la
- programas didcticos escritos solamente no tienen efecto o lo tienen organizacin
- educacin interactiva muy bajo. - tener en cuenta las necesida-
- auditoria y feedback des de la organizacin local
- vistas educativas o de evaluacin Tcnicas educativas que mejoran los resultados -e videncia de uso subptimo de
externa independientes de los pacientes: la atencin efectiva
- lderes de opinin -Varios estudios demuestran que la auditoria y el - s lidas estimaciones de los
- recordatorios feedback, las visitas educativas independientes y costes asociados a los cambios
- guas de prctica clnica los recordatorios a los mdicos tienen un efecto de prctica
moderado o alto para obtener buenos resultados
de salud en los pacientes. Hacen falta polticas comple-
jas para obtener un desarrollo
Efectividad de CME por via electrnica: multifactico e implementacin
Varios estudios han demostrado que la educacin de la CME. Harn falta cambios
por va electrnica con multicomponenetes puede organizativos en la forma de
ser efectiva para cambiar el patrn de prctica de impartirla y financiarla en todos
los profesionales y mejorar sus conocimientos; sin los pases para apoyar estos
embargo, cuando estos programas se basan slo cambios en el sistema especfico
en textos montonos son de efectividad de salud y atencin sanitaria
limitada. de cada pas.
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Coste-efectividad de los programas enfocados Una barrera potencial para los

a cambiar el comportamiento de los profesio- mdicos para aplicar los avances
nales. clnicos es:
Un estudio sobre coste-efectividad del soporte -c
ambios rpidos y estresantes
educativo para dos intervenciones concluy: para los mdicos y los poten-
La CME para el tratamiento de la insuficiencia ciales pacientes, quizs debi-
cardaca mediante inhibidores del enzima con- dos a la falta de experiencia
versor de la angiotensina fue muy coste efectiva en las nuevas modalidades de
con una reduccin de 2.062$ por ao de vida tratamiento.
salvado
Al reducir el uso de inhibidores selectivos de Debemos ser conscientes que
serotonina a favor de los antidepresivos triccli- ningn sistema individual de
cos el coste por paciente vinculado ($82) fue enfoque de la educacin conti-
superior que el ahorro generado al cambiar la nuada funciona en todas circuns-
prctica mdica ($75). tancias. Los educadores deben
utilizar aproximaciones centra-
das en los entornos sociales,
polticos y econmicos nicos de
sus equipos y organizaciones.
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49
Promover una Se reconoce cada vez ms que los cambios Una cantidad limitada de estudios han evaluado la La participacin de las
cultura organizativa estructurales solos, realizados por las orga- efectividad de la promocin de cultura de seguridad enfermeras en el lide-
de seguridad del nizaciones sanitarias no obtienen suficientes del paciente de la organizacin para mejorar la prctica razgo de las rondas de
paciente beneficios en la prctica de las organizacio- de la atencin. Los estudios son muy heterogneos, a seguridad ha demostrado
nes. Promover una cultura positiva de segu- menudo de diseo transversal y se prestan a confusin, aumentar su efectividad.
ridad del paciente en todas las unidades del lo que limita su validez externa. La (dbil) evidencia Generalmente, se consi-
hospital para garantizar valores y actitudes disponible muestra: dera que enfocar los cam-
consistentes y el comportamiento adecuado bios de prctica mediante
en lo que respecta a la seguridad del pa- Intervencin lavado de manos: la mejora de la cultura/
ciente, se considera como una estrategia Aunque los estudios son inconsistentes en su efectivi- clima de la seguridad es
importante para apoyar la mejora del dad probada en trminos de un mayor cumplimiento, una estrategia clave
sistema de atencin de salud. Pueden usar- un estudio mostr una reduccin de las infecciones para profundizar en la
se diferentes estrategias, por ejemplo: nosocomiales (enterococo resistente a la vancomicina, seguridad del paciente.
- Sesiones educativas (p.e. talleres y sesio- RR=0.19; n=1).
nes de refuerzo semanales)para desa-
rrollar planes de accin personalizados, Las sesiones educativas para impulsar la motivacin
motivacin a los empleados, bienestar en de los trabajadores, pueden dar lugar a mejoras en los
el trabajo, compromiso organizacional resultados del trabajo (motivacin; satisfaccin laboral;
- Introduccin de una intervencin (por compromiso organizacional y cultura; trabajo en equi-
ejemplo, administrativa) para el cambio po; tica/ambiente), pero no resultados personalizados
de la cultura organizativa en un compor- orientados a la vida (n=1 estudio).
tamiento especfico de seguridad, tales
como la frecuencia de lavado de manos, y Formacin del equipo:
tasas de infecciones nosocomiales selec- Varios estudios (n = 16) mostraron que la formacin
cionadas. del equipo o las herramientas para apoyar la comuni-
- Formacin del equipo: Un conjunto de cacin del equipo pueden resultar en una mejora de
mtodos estructurados para optimizar la percepcin del personal de la cultura de seguridad,
los procesos de trabajo en equipo, de procesos de atencin (p.e., la disminucin de los
retrasos), o mejores resultados de
50
tales como la comunicacin, la cooperacin, seguridad del paciente (p.e., menos eventos adver-
la colaboracin y el liderazgo. Se centra en sos).
la consecucin de los conocimientos, ha-
bilidades o actitudes que subyacen para un El apoyo administrativo aumenta el lavado de manos
trabajo en equipo efectivo. (OR 5.5.7; CI: 5.25-6.31).
- Rondas: Ejecutivos o altos directivos visitan
las reas de atencin directa de pacientes Rondas Ejecutivas:
con el objetivo de observar y analizar las Han demostrado (n = 8) resultados en la mejora de la
amenazas actuales o potenciales para la percepcin del personal o de la cultura de seguridad.
seguridad del paciente, as como apoyar al
personal de atencin directa en el trata- Programa integral de Seguridad de la Unidad:
miento de este tipo de amenazas. Ha demostrado (n = 6) obtener mejoras de los proce-
- Tcnicas que combinan varias estrategias sos de atencin y la percepcin del trabajo en equipo
de intervencin, p.e., de Programa de Segu- por parte del personal.
ridad Integral de Unidad (CUSP, Compre-
hensive Unit-base Safety Program). En general, todos los estudios coinciden en que existe
una muy dbil base de la evidencia sobre el vnculo
Sin embargo, se supone que las organiza- entre la cultura de la organizacin y el funcionamien-
ciones de atencin sanitaria o unidades de to de atencin sanitaria.
trabajo tienen culturas identificables, que la
cultura tiene que ver con la prctica realiza-
da, que las intervenciones proporcionarn un
retorno de la inversin que valga la pena.
- Parmelli E, Flodgren G, Beyer F, Baillie N, Schaafsma ME, Eccles MP. The effectiveness of strategies to change organisational culture to improve healthcare performance: a systematic
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51
Tabla de evaluacin 5: Sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones clnicas
Sistemas informatizados de Los sistemas informa- La efectividad de los sistemas informatizados de soporte a las La integracin de los sistemas
apoyo a la toma de decisio- tizados de apoyo a las decisiones clnicas ha sido evaluada por un gran nmero de es- de apoyo informatizados a las
nes clnicas (CDSS, Com- decisiones clnicas tudios (ms de 300), a menudo ensayos controlados aleatorios. decisiones clnicas con y su uso
puterised clinical decision estn disponibles para Por tanto, existe una fuerte base de evidencia de su efectividad. en un entorno acadmico han
support systems) diferentes funciones. Los estudios han demostrado los resultados de los sistemas sido asociados con los fallos en
Sistemas informatiza- informatizados de apoyo a las decisiones clnicas en: los CCDSS. Sin embargo, la base
dos de uso comn: de evidencia para este hallazgo
- Diagnstico Mejora de los resultados de morbilidad era muy dbil.
- Recordatorios para la RR 0.88 (95% CI 0.80-0.96)
atencin preventiva o Los estudios son inconsistentes en sus resultados sobre la efec- Diversos estudios (sobre 70) es-
el manejo de enfer- tividad de los CDSS en los resultados del paciente. Hasta ahora tudiaron las caractersticas crti-
medades parece que han tenido una limitada capacidad para detectar dife- cas de los CDSS para mejorar la
- Dosificacin de rencias clnicamente importantes, en especial sobre la mortalidad. prctica clnica. Estos incluyen:
medicamentos y -P roporcionar apoyo a las de-
prescripcin. Aumento de identificacin de eventos adversos de drogas y cisiones de forma automtica
porcentajes de cumplimiento de temas de seguridad como parte del flujo de trabajo
Se asume que mejora- Identificacin: mejora en 2,36% puntos (de 0.04 a 2.4%) clnico
rn la prctica de los Tasas: disminucin de las tasas absolutas de eventos adversos -P roporcionar apoyo a las deci-
profesionales. de frmacos en 5,4 puntos (de 7,6 a 2,2%) siones en el momento y el lugar
Mejoras en la dosificacin de frmacos oscil del 12 al 21% de la toma de decisiones
Varios estudios han confirmado grandes mejoras. -P roporcionar una recomenda-
cin en lugar de una evaluacin
Mejora de la aplicacin de los servicios de atencin preventiva -U sar un ordenador para gene-
OR 1,42 (IC del 95%: 1,27 a 1,58) rar el apoyo a las decisiones
Varios estudios han confirmado grandes mejoras.
Tratamientos y terapias ms apropiadas ordenadas por los

proveedores
OR 1,57 (IC del 95%: 1,35 a 1,82)
Mejora en realizar o completar los estudios clnicos
OR 1,72 (IC del 95%: 1,47 a 2,00)
52
Tabla de evaluacin 5: Sistemas informatizados de apoyo a las decisiones clnicas
Strategy Description Effectiveness Context - actions
Mejora de la eficiencia y el proceso de la atencin

Reduccin en el tiempo de entrega (disminucin del 11%
en el tiempo)
Reduccin de los gastos de hospitalizacin y los costos. Por
ejemplo, pasar de USD 35.283 a USD 26.315).
Varios estudios han confirmado grandes ahorros en los
costes.
Aumento general de la satisfaccin de los proveedores
entre la mayora de los usuarios de CDSS.
Los CDSS que utilizan sistemas de diagnstico, sistemas

de recordatorio, sistemas de gestin de la enfermedad o la
dosificacin de frmacos o sistemas de prescripcin, han
sido ampliamente asociados con mejoras en la prctica
asistencial.
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53
Tabla de evaluacin 6: Difusin y aplicacin de guas de prctica clnica
Difusin y aplica- Las guas de prctica La efectividad de las estrategias de difusin e implementacin de las guas de prctica Las guas de prctica
cin de guas de clnica tienen el potencial clnica ha sido bien investigada en ms de 200 estudios que incluyeron ms de 300 clnica son ms efectivas
prctica clnica de mejorar la atencin comparaciones; aunque la calidad de estos estudios es generalmente pobre. La mayora si se adaptan a las nece-
al paciente mediante la de los estudios que reportaron datos dicotmicos de proceso (86,6 %) y observaron de sidades locales.
promocin de las inter- una modesta a moderada mejora en la atencin, sugiriendo que la difusin e implemen- La disponibilidad de
venciones basadas en la tacin de guas de prctica puede fomentar el cumplimiento de las prcticas recomen- recursos y las conside-
evidencia. Sin embargo, dadas. raciones prcticas son
existe incertidumbre so- Evidencia de los estudios de intervencin individuales: elementos importantes
bre la posible efectividad Materiales educativos que deben ser compen-
de las diferentes estrate- Mediana de la mejora reportada ( n = 4 ) : 8.1 % (rango 3,6 a 17 %) sados con la efectividad
gias de difusin e imple- Auditora y feedback esperada, para deter-
mentacin de las guas y Mediana de la mejora reportada ( n = 6 ) : 7.0 % (rango 1,3 a 16,0 %) minar la eleccin de la
los recursos necesarios Recordatorios intervencin.
para alcanzarlas. Inter- Mediana de la mejora reportada ( n = 14 ) : 14,1 % (rango -1,0 a 34,0 %)
venciones comnmente
investigadas para difundir Estudios de intervenciones mltiples:
y aplicar las guas clnicas Materiales educativos (48%) / reuniones educativas (41%) / recordatorios (31%) /
son: auditora y feedback ( 24 %)
-R ecordatorios en papel Mediana de la mejora reportada ( n = 18 ) : 17,3 % (rango -5,6 a 16,4 %).
(generados por orde- La efectividad de las intervenciones mltiples no es ms alta que las intervenciones
nador) individuales y no parece aumentar con el nmero de intervenciones. Tambin se ha
-D ifusin de materiales demostrado que las guas de prctica clnica son ms efectivas cuando se presentan en
educativos formatos porttiles fciles de acceder/fciles de usar y se implementan utilizando recor-
- Reuniones educativas datorios para tipos de pacientes especficos. Muy pocos estudios han investigado los
- Auditora y feedback costos de las diferentes estrategias. En general, las intervenciones cortas (por ejemplo,
- Las intervenciones diri- durante el almuerzo) utilizando reuniones educativas y difusin de materiales educati-
gidas a pacientes. vos parecen ser ms factibles teniendo en cuenta los limitados recursos disponibles.
- Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, MacLennan G, Ramsay C, Fraser C et al. Toward evidence-based quality improvement. Evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline
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54
Tabla de evaluacin 7: Intervenciones para mejorar la transferencia de informacin clnica
Intervenciones - Hay varios puntos crticos de transicin Cerca de 50 estudios evaluaron la efectividad de las inter- Es importante desarrollar y va-
para mejorar en el cuidado del paciente durante y venciones dirigidas a mejorar las transferencias intrahos- lidar de la calidad de la transfe-
la transferencia despus de una estancia en el hospital, pitalarias, que a menudo sufren de una metodologa dbil. rencia hospitalaria de uno mismo
de informacin que se llaman transferencias. stas se Los estudios mostraron que: y del grupo y este tema se pue-
clnica producen: den incorporar en los programas
- En la transferencia de la atencin de La soluciones tecnolgicas resultan en: de certificacin de los mdicos
un profesional a otro por un cambio de una reduccin de los eventos adversos evitables (de de hospital. Las organizaciones
turno o cambio de servicio (traslado 1.7 a 1.2 % ) profesionales tambin pueden
intrahospitalario) mejora de la satisfaccin con calidad de la transferen- servir como potentes media-
- Cuando un paciente es admitido o cia dores del cambio, por ejemplo,
dado de alta mejora la identificacin del proveedor (reduccin del aumentando la visibilidad de
Las transferencias incompletas o pobres 50% de pacientes perdidos durante las rondas) transferencias y movilizando
pueden resultar en eventos adversos e fondos para la investigacin.
Los estudios de enfermera mostraron que al comple-
incidentes en los pacientes. Las asociaciones profesionales
mentar los medios orales con los escritos lleva a:
Hay varias intervenciones disponibles pueden apoyar la planificacin
mejorar la retencin de la informacin.
que tienen como objetivo optimizar del alta mediante el desarrollo
transferencias hospitalarias. de guas de prctica para el
Los libros blancos o consensos han caracterizado el
traslado de pacientes en estado
intercambio verbal efectivo, que se centra en:
Ejemplos de intervenciones para mejo- crtico.
tipo de pacientes y acciones requeridas
rar las transferencias intrahospitalarias Es posible que las intervencio-
con tiempo para preguntas y mnimas
son la introduccin de: nes al alta:
interrupciones
- Enfermera de enlace en una UCI / UCIP slo tengan un efecto medible
- Protocolo de transferencia utilizando El contenido debe mantenerse actualizado diariamente. a largo plazo (por ejemplo,
la analoga de la Frmula 1 parada en A pesar de que no se ha demostrado que la forma- despus de 3 meses);
boxes y la experiencia de la aviacin cin en transferencias puede mejorar los resultados slo se estn trabajando en
- Parte de salida desde urgencias a me- del paciente, mejora las actitudes, conocimientos y ha- subgrupos especficos de
dicina interna en base a buzn de voz bilidades de los profesionales para el lugar de trabajo. pacientes
- Transferencia iniciada por el farmacu- slo sean efectivas si se reali-
tico durante el traslado del paciente de La efectividad en intervenciones de alta ha sido amplia- zan en intensidades ms
oncologa y hematologa a unidad de mente estudiada (n> 200) por estudios muy altas. Las caractersticas
cuidados intensivos heterogneos. que pueden dificultar o
55
Matriz de evaluacin 7: Intervenciones para mejorar la transferencia de informacin clnica
- Soluciones tecnolgicas: por la planificacin integral del alta en combinacin con complicar la efectividad de las interven-
ejemplo, la creacin de una plan- post-alta a travs de la interfaz del hospital - hogar ciones en la transferencia son:
tilla electrnica que descargue (por ejemplo, para las personas mayores con insu- La multitarea necesaria de los mdicos
la informacin de las historias ficiencia cardiaca crnica) reduce los ndices de urgencias
clnicas informatizadas. reingreso y puede mejorar los resultados de salud La imprevisibilidad de la carga de
- Complementar la informacin (por ejemplo, la supervivencia y calidad de vida) sin trabajo (por ejemplo, en una sala de
verbal con informacin por aumentar los costes. recuperacin), dificulta la planificacin
escrito de la disponibilidad de personal
- Las intervenciones formativas La mayora de los estudios llegaron a conclusiones Dificultad en el intercambio de infor-
relacionadas con la gestin de la firmes de que las intervenciones en el alta fueron macin entre departamentos
informacin, el reconocimiento efectivas. Hubo evidencia razonable de que: La falta de conocimiento en el mbi-
de errores, el trabajo en equipo uno de los factores ms importantes para mejorar el to de cuidados crticos impide una
y la comunicacin utilizando proceso de alta y la reduccin de los eventos adver- comunicacin efectiva
por ejemplo, juego de roles, sos es la efectiva comunicacin y planificacin. La diversidad funcional de los equipos
la observacin, evaluacin y servicios que combinan la evaluacin de necesida- de atencin
feedback. des, la planificacin del alta y un mtodo para facilitar
la aplicacin de estos planes fueron ms efectivos que Adems, los estudios han demostrado
Las intervenciones dirigidas a los servicios que no incluyen la ltima accin. que:
reducir los problemas en los las intervenciones formativas tienen un efecto sobre Los hospitales que se basan en gran
pacientes adultos dados de alta: aspectos del estado emocional de los pacientes medida en el trabajo en equipo multi-
- Evaluacin preingreso despus del alta, en el conocimiento y la adherencia disciplinar (hospitales magnticos)
- Protocolos integrales de planifi- a la medicacin. tienen una tasa de mortalidad de 4,6%
cacin del alta Hay evidencia limitadas de que: menor despus de ajustar el prons-
- La valoracin geritrica integral los pacientes tratados con intervenciones hospital en tico de mortalidad. Por ejemplo la
- Apoyo de la planificacin del alta casa permanecen con ms frecuencia en casa. introduccin de un equipo de con-
- Las intervenciones formativas disminucin de los reingresos de los pacientes que trol de infecciones multidisciplinario
reciben un alta planificada (diferencia de -11 %, IC del puede producir una gran reduccin
95%: -17 % a -4 %) a las 4 semanas de seguimiento de MRSA nosocomial o de las tasas de
en comparacin con aquellos que no recibieron la neumona.
planificacin del alta formal (diferencia de 6%
IC 95% 0,4% a 12%), esta diferencia aument a
56
Matriz de evaluacin 7: Intervenciones para mejorar la transferencia de informacin clnica
Estrategia Descripcin Efectividad Contexto-acciones
los 9 meses de seguimiento (diferencia de 8,3% IC

95% 1,6% a 15%).
- mejora de 4 a 12 en la puntuacin del Barthel
y un cambio en la puntuacin Euroqol a las 26
semanas.
- mejora de la satisfaccin de los pacientes asigna-
dos a la planificacin del alta (n=2)
- reduccin de costes: 1 estudio encontr una di-
ferencia para los costes de hospitalizacin de los
gastos totales, incluyendo los gastos de readmi-
sin a las 2 semanas de seguimiento (diferencia-
$ 170.247, IC del 95% - a $ 253.000 - $ 87.000) y
en 2 a 6 semanas de seguimiento (diferencia -
$ 137.508, IC del 95% - $210.000 hasta -
$ 67.000). Otro estudio observ un menor coste
para los servicios de laboratorio para los
pacientes que recibieron la planificacin del alta
(diferencia media por paciente - 295, IC del
95% 564 a - 26).
- Arora VM, Manjarrez E, Dressler DD, Basaviah P, Halasyamani L, Kripalani S. Hospitalist handoffs: a systematic review and task force recommendations.
J Hosp Med 2009; 4(7):433-440.
- Gordon M, Findley R. Educational interventions to improve handover in health care: a systematic review. Med Educ 2011; 45(11):1081-1089.
- Mistiaen P, Francke AL, Poot E. Interventions aimed at reducing problems in adult patients discharged from hospital to home: A systematic meta-review. BMC health services
research 2007; 7.
- Ong MS, Coiera E. A systematic review of failures in handoff communication during intrahospital transfers. Joint Commission journal on quality and patient safety / Joint Commission
Resources 2011; 37(6):Jun.
- Shepperd S, Parkes J, McClaren J, Phillips C. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD000313.
57
Intervenciones Hay un amplio abanico de intervenciones de La efectividad de las intervenciones de calidad centradas en el Se sabe poco sobre
de atencin calidad disponibles para mejorar la atencin paciente ha sido investigada en alrededor de 146 estudios basa- el impacto de ac-
centrada en el centrada en el paciente. Las intervenciones do en ensayos clnicos randomizados. Los resultados ms eviden- ciones contextuales
paciente ms frecuentemente estudiadas son: tes de una reciente Revisin Sistemtica de la Literatura Cochrane sobre la efectividad
-F ormar al mdico clnico en atencin cen- que estudi la efectividad de las tres primeras intervenciones de las intervencio-
trada en el paciente. listadas (formacin; material de informacin) observ: nes centradas en el
-P roporcionar materiales formativos dirigi- Efectos positivos claros en el proceso de consulta: paciente.
dos a pacientes sobre atencin centrada en Aumento de deteccin de distress psicolgico
el paciente. Aumento de la proporcin de visitas en los que se abordaron La evidencia dis-
-P roporcionar materiales especficos sobre todos las preocupaciones sobre la salud ponible indica que
la condicin o el comportamiento que Mejora de la percepcin del paciente sobre la especfica la efectividad de
tenemos como objetivo para proveedores y informacin provista de la enfermedad. las intervenciones
pacientes. centradas en el pa-
- Abordar los bajos niveles de health literacy Resultados mixtos en el proceso de consulta relacionados a: ciente se ve obsta-
en grupos con desventajas sociales. El comportamiento vinculado a la comunicacin centrada en culizada por:
- Proveer ayudas a la toma de decisiones los pacientes por parte de los profesionales - Presiones ligadas
para mejorar la toma de decisiones clnicas. Las habilidades de empata de los proveedores a la falta de recur-
-G rupos de autoayuda y apoyo entre iguales El uso por parte de los proveedores de diversas habilidades sos
para mejorar el autocuidado y el automane- de recoleccin de datos. -F alta de concien-
jo de la enfermedad. Toma de decisiones compartida (incluida la implicacin de los ciacin, habilida-
- I mplicacin de los pacientes en la preven- nios). des y conocimien-
cin para mejorar la seguridad del pacien- Indicaciones de efectos positivos en satisfaccin del paciente tos.
te (ej.: control de infecciones). sobre:
Se asume que la atencin centrada en el El arte de cuidar
paciente resultar en mejoras en: La calidad de la atencin tcnica
- Los procesos de consulta El resultado de la satisfaccin global
-L as experiencias de los pacientes y los
proveedores sobre la atencin No mejoras en los comportamientos saludables o la utilizacin
- El conocimiento de los pacientes de servicios.
- El uso de los servicios sanitarios
- El estado de salud y de bienestar
58
Mejoras claras del estado de salud en relacin a:

Reduccin del distress emocional en los pacientes que lo
sufran.
Efecto mixto o poco claro en el estado de salud:

Efecto mixto en las medidas psicolgicas de salud.
No efecto en las medidas generales de estado de salud.
- DelliFraine JL, Langabeer JR, Nembhard IM. Assessing the evidence of Six Sigma and Lean in the health care industry. Qual Manag Health Care 2010; 19(3):211-225.
- Glasgow JM, Scott-Caziewell JR, Kaboli PJ. Guiding inpatient quality improvement: a systematic review of Lean and Six Sigma. Jt Comm J Qual Patient Saf 2010; 36(12):533-540.
-Nicolay CR, Purkayastha S, Greenhalgh A, Benn J, Chaturvedi S, Phillips N et al. Systematic review of the application of quality improvement methodologies from the manufacturing
industry to surgical healthcare. British Journal of Surgery 2012; 99(3):
59
Six Sigma y A pesar de que Lean y Six Sigma son dos La efectividad de Six Sigma y Lean solo ha sido evaluada por un n- No se informa del
Lean para populares tcnicas diferentes (que provie- mero muy limitado de estudios. contexto en los
la mejora nen de la industria de manufacturacin) A pesar de que la base de evidencia es dbil, diversos estudios han estudios incluidos.
continua de la pueden ser usadas de manera conjunta demostrado que la aplicacin de Six Sigma y/o Lean pueden resultar Not reported in the
calidad para establecer un ciclo de mejora con- en: (reportamos en este apartado resultados de estudios individuales) included studies
tinua de la calidad en una organizacin
Mejora del control de infeccin
de atencin sanitaria. El uso combinado
Reduccin del 85% de la tasa de infeccin del torrente sanguneo
podra proveer a los equipos de calidad y
relacionada al catter (Sigma)
a una organizacin sanitaria con procesos
- Reduccin del 68% de la tasa de infeccin por estafilococo ureo
enfocados a la medicin y eliminacin
resistente a la meticilina en pacientes quirrgicos y de UCI con un
de errores (SixSigma) y la garanta de un
seguimiento a 4 aos (Sigma)
proceso de trabajo eficiente y con valor
aadido (Lean). Mejora del proceso de atencin
Ambas herramientas enfatizan el segui- - Reduccin de un 23-30% en el retraso del inicio de ciruga (Sigma)
miento de los datos y el uso de mtodos A pesar de que la evidencia es relativamente dbil, otros estudios
cuantitativos para documentar la mejora informaron de que el uso combinado de Six Sigma y Lean resulta en
de la calidad y el progreso hacia el objeti mejoras en el proceso de atencin por ejemplo respecto al rendimien-
vo establecido. Se asume que resultan en to de los quirfanos, rendimiento de sala de urgencias; tiempos de
mejores resultados clnicos, procesos de espera de los pacientes).
cuidado y desempeo financiero de las
Aumento del uso de los antibiticos
organizaciones de atencin sanitaria.
Un aumento en la proporcin de pacientes no-cardacos que reciben
antibiticos durante una hora antes de una operacin del 38 al 86%
con un seguimiento de 8 meses (Sigma)
Reduccin del tiempo de ingreso

Una reduccin del tiempo de ingreso para pacientes quirrgicos
y heridos de casi 3 das con un seguimiento de 10 meses (uso
combinado de Lean y Six Sigma)

60
Mejora de resultados clnicos

Mejora en la tasa de preservacin de esfnter en pacientes con
cncer rectal utilizando nuevas tcnicas quirrgicas (Six Sigma)
Otros estudio tambin encontraron mejoras en resultados clnicos
usando Six Sigma, pero estos estudios presentaban una baja calidad.
Ahorro de costes
Hay buena evidencia analtica de que el uso de Six Sigma puede
resultar en ahorro de costes (estimado por un estudio en 1,32
millones de dlares).
Reduccin de errores de medicacin

Diversos estudios muestran que la implementacin de programas
Lean o Six Sigma pueden resultar en una reduccin de los errores
de medicacin.
-DelliFraine JL, Langabeer JR, Nembhard IM. Assessing the evidence of Six Sigma and Lean in the health care industry. Qual Manag Health Care 2010; 19(3):211-225.
-Glasgow JM, Scott-Caziewell JR, Kaboli PJ. Guiding inpatient quality improvement: a systematic review of Lean and Six Sigma. Jt Comm J Qual Patient Saf 2010; 36(12):533-540.
-Nicolay CR, Purkayastha S, Greenhalgh A, Benn J, Chaturvedi S, Phillips N et al. Systematic review of the application of quality improvement methodologies from the manufacturing
industry to surgical healthcare. British Journal of Surgery 2012; 99(3):
61
Tabla de evaluacin 10: Informacin de la prctica
Informacin Mediante los Muy pocos estudio han examinado la efectividad de la publicacin relacionada con la informa- Barreras comunicadas en
sobre la indicadores de cin del desempeo sobre el comportamiento de los pacientes y los proveedores, o la calidad la aplicacin de indica-
prctica. prctica, y la de la atencin. Slo podemos proporcionar evidencia limitada de estudios individuales. dores de desempeo o
difusin pblica de La publicacin relacionada con la informacin del desempeo, puede resultar potencial- cambio de las prcticas de
los datos sobre el mente en: atencin asistencial:
desempeo de la E fecto positivo sobre la mortalidad a los 30 das para el infarto del miocardio agudo, mien- - Falta de concienciacin
calidad de la aten- tras que para la mortalidad al ao (n=1) no se observa efecto alguno. Otro estudio informa de del profesional sanitario.
cin hospitalaria, un 21% de disminucin de la mortalidad despus de la ciruga CABG (by pass aorto-corona- - Falta de datos fiables para
se espera que: rio) (41% de reduccin ajustada por riesgo). Otros estudios tambin han confirmado que el evaluar los efectos
-L os pacientes y feedback sobre la prctica clnica de los mdicos influye en la mejora de la prctica. - Gestores/mdicos que
consumidores Mejora de resultados: proveen poco soporte al
pueden decidir Asociados con publicaciones de datos de mortalidad para 6 condiciones mdicas comunes equipo
mejor la aten- y 2 operaciones quirrgicas (n=1) - Falta de recursos (por
cin que desean E fecto positivo pequeo de la publicacin de los datos de resultados del paciente sobre el ejemplo, instalaciones
recibir; volumen de pacientes para la ciruga de by-pass coronario y los valores extremos de bajas para la mejora de la
- Los profesionales complicaciones para la disectoma lumbar, pero estos efectos no duraron ms de dos meses calidad)
despus de cada lanzamiento pblico (n=1). Otro estudio tambin mostr ms prestacin de - Bajo soporte administra-
sanitarios y las
servicios (por ejemplo, el programa de sillitas infantil de seguridad, los acuerdos de transfe- tivo
organizaciones
rencia formales, o la formacin de las enfermeras sobre el periodo de lactancia) y la mejora - Insuficiente apoyo de
pueden decidir
de los resultados (por ejemplo, la satisfaccin del paciente y la tasa de cesreas). administracin
mejor qu pro-
N ingn efecto de la disponibilidad de los datos de desempeo del CAHPS sobre el cam- - Falta de distribucin de
porcionar, para
bio del plan de salud en los nuevos beneficiarios de Medicaid (n=2). material didctico
mejorar o para
Estrategias de implementacion - Ausencia de lder de
comprar.
Algunos estudios mostraros que los informes de retroalimentacin combinados con otras opinin local.
estrategias de implementacin, como la educacin o los planes de mejora de la calidad,
dieron lugar a una mejora de los resultados del proceso de atencin sanitaria.
- de Vos M, Graafmans W, Kooistra M, Meijboom B, Van der Voort P, Westert G. Using quality indicators to improve hospital care: a review of the literature. Int J Qual Health Care 2009;
21(2):119-129.
- Ketelaar-Nicole ABM, Faber MJ, Flottorp S, Rygh LH, Deane-Katherine HO, Eccles MP. Public release of performance data in changing the behaviour of healthcare consumers,
professionals or organisations. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011.
- Marshall MN, Shekelle PG, Leatherman S, Brook RH. The public release of performance data: what do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA 2000; 283(14):1866-1874.*
- Schauffler HH, Mordavsky JK. Consumer reports in health care: do they make a difference? Annu Rev Public Health 2001; 22:69-89.
- Veloski J, Boex JR, Grasberger MJ, Evans A, Wolfson DB. Systematic review of the literature on assessment, feedback and physicians clinical performance: BEME Guide No. 7. Med
Teach 2006; 28(2):117-128. Volver a la pgina 33
62
Appraisal matrix 11: Audit and feedback
Auditora y feedback La auditora y el feedback son estrategias La auditora y el feedback han estado bien estu- La efectividad es mayor o la
clave para la mejora de la calidad, que diados en cientos de estudios, con ms de cien mejora es ms pronunciada bajo
pueden ser aplicadas individualmente o estudios basados en diseos experimentales y las siguientes condiciones:
como parte de intervenciones mltiples. cuasi-experimentales. - Prcticas basal baja
La asuncin es que los profesionales Varias revisiones de la Cochrane han evaluado - El auditor es un supervisor o
mejorarn su prctica cuando la retroali- la efectividad de la auditoria y el feedback. Una colega
mentacin demuestre deficiencias en el reciente revisin de la Cochrane actualizada - Realizado ms de una vez
proceso o resultados de la atencin. (Ivers 2012, n=70) ha demostrado pequeos - Incluye tanto las metas espera-
La auditora y los mecanismos de feed y moderados, pero sistemticos efectos de la das como los planes de accin
back difieren con respecto a: efectividad de la auditora y el feedback en la
- Formatos de feedback prctica de los profesionales. Las siguientes condiciones
- Fuentes de feedback - La media de la mejora en los estudio con atenan el efecto de la auditora
- Frecuencia de feedback respuestas dicotmicas (n=49): 4.3% (RIC 0.5- y el feedback:
- Instrucciones para la mejora 16%) - Realizado solo verbalmente
- Direccin del cambio requerido - La media de la mejora en los estudios con res- - feedback grfico sin el feed
- Prcticas basales puesta contnua (n=21): 1.3% (RIC 1.3-28.9%) back escrito del supervisor
- Profesin destinataria o el plan de accin.
- Contexto Un meta-anlisis sobre auditoras y estrategias
Comportamiento que se quiere modificar. de feedback (Hysong 2009, basado en datos
de la revisin de la Cochrane de 2006, n=19)
confirma estos hallazgos.
- Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, Young JM, Odgaard-Jensen J, French SD, et al. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane.Database.
Syst. Rev. 2012;6:CD000259.
- Hysong SJ. Meta-analysis: audit and feedback features impact effectiveness on care quality. Med Care 2009;47(3):356-63.
63
Tabla de evaluacin 12: La notificacin de incidentes y eventos adversos en el hospital
Notificacin de La notificacin de La investigacin sobre la efectivi- La efectividad del feedback de los sistemas de notificacin de incidentes
incidentes y incidentes (tambin dad de la notificacin de inciden- aumenta cuando se considera en el diseo los siguientes aspectos:
eventos conocido como anlisis tes es limitada. Alrededor de 40 El feedback a mltiples niveles de la organizacin
adversos de causa raz) es estudios han estudiado especial- Adecuacin al tipo de atencin prestada
una herramienta de mente la efectividad del anlisis Relevancia de los contenidos para el entorno local y sus sistemas de trabajo
anlisis de eventos mediante la herramienta de causa Integracin del feedback dentro del diseo sobre seguridad de los
para analizar de for- raz. Aunque no se han reportado sistemas de informacin
ma retrospectiva las efectos agregados, los resultados Control del feedback y sensibilidad a los requisitos de informacin de los
causas sistemticas y indican que la notificacin de diferentes usuarios
prevenir la recurrencia incidentes en los resultados: Empoderar al personal para asumir la responsabilidad de mejorar la
de los eventos adver- Disminuye la mortalidad (de seguridad
sos y errores evitables 5% a 1% 3 aos despus) y la Posibilidad de ciclos de feedback rpidos y la comprensin inmediata de
que conducen a la mejora de La supervivencia los riesgos
muerte, lesin fsica o de pacientes a 1 ao (de 70 a Feedback directo a los que han reportado y a los grupos clave de
psicolgica grave o el 93%); (n = 2) inters
riesgo de tales lesio- Disminuye la tasa de eventos Los procesos de feedback establecidos son continuos, claramente
nes. Se supone que los adversos de medicamentos (en definidos y comnmente entendidos
comentarios de la noti- un 46% durante 29 meses, n = 1) Integracin del feedback de seguridad dentro de las rutinas de trabajo
ficacin de incidentes Mejora la seguridad del pacien- del personal de primera lnea
conduce a una mejora te por la comunicacin entre el Se han realizado mejoras visibles
de la seguridad de los personal sanitario El personal que considera creible la fuente y el contenido de los
pacientes en la pres- Mejora el cumplimiento de pro- comentarios
tacin de servicios de ceso de trabajo (78-100%) Feedback preserva la confidencialidad y fomenta la confianza entre
atencin de la salud. Mejora de la atencin durante profesionales que reportan y los que desarrollan las polticas
el seguimiento de los pacientes. El apoyo visible de alto nivel para mejorar los sistemas de iniciativas
de seguridad
El aprendizaje de doble bucle
- Benn J, Koutantji M, Wallace L, Spurgeon P, Rejman M, Healey A et al. Feedback from incident reporting: information and action to improve patient safety. Qual Saf Health Care 2009;
18(1):11-21.
- Percapio KB, Watts BV, Weeks WB. The effectiveness of root cause analysis: what does the literature tell us? Joint Commission Journal on Quality & Patient Safety 2008; 34(7):391-398.
64
Tabla de evaluacin 13: Lista de verificacin de seguridad (check-lists)
Listas de verifica- Las listas de verifi- El nmero de estudios que han evaluado la eficacia de los check-lists son pocos La efectividad de los
cin de seguridad cacin de seguridad (n=9), con varios diseos y ajustes, y con frecuencia sufren de un alto riesgo de check-lists es probable
(check-lists) (tambin conocido sesgo. Por tanto, los resultados deben utilizarse con precaucin. El check-list de que aumente si:
como checklist m- seguridad se aplic a los pacientes por los equipos de atencin mdica, que El diseo y el mtodo
dico) son una herra- tenan que incluir un mdico clnico o cirujano. En general, se sugieren algunas de de implementacin se
mienta destinada a las mejoras en la seguridad del paciente como consecuencia del uso de check- basan en un enfoque
mejorar los procesos lists de seguridad en papel por los equipos de atencin mdica, en particular con basado en la eviden-
de atencin y seguri- respecto a cia
dad de los pacientes. El check-list est pilo-
A menudo son parte ICU tado y validado (para
de las iniciativas de Reduccin de la duracin de la estancia del paciente en algunos estudios garantizar que contie-
mejora de calidad con Mejoras en el cumplimiento de algunos de los procesos de atencin en algu- ne todos los elemen-
mltiples componen- nos estudios, pero stos no fueron consistentes en todos los estudios tos y se interpreta de
tes. Los check-lists de forma consistente por
seguridad pueden Servicios de urgencias todos sus usuarios)
variar en su diseo, Aumento en el uso apropiado de catteres (no estadsticamente significativo) Los miembros del per-
contenido y mtodo Disminucin de la duracin de la estancia sonal estn entrena-
de aplicacin. dos en el uso de stas
Ciruga y su cumplimiento
Reduccin de la tasa de cualquier complicacin, la infeccin del sitio adecuado.
quirrgico, reintervencin no planeada, y la muerte
La incidencia de neumonia se mantuvo estable.
Acute care
Improvement of antibiotic administration within eight hours for patients with
pneumonia
- Ko HC, Turner TJ, Finnigan MA. Systematic review of safety checklists for use by medical care teams in acute hospital settings--limited evidence of effectiveness.
BMC Health Serv Res 2011; 11:211..
65
Tabla de evaluacin 14: Visitas de soporte educativo
Visitas de soporte Las visitas de soporte educativo La efe ctividad de esta accin ha sido bien investi- La cualificacin de la persona
educativo son una intervencin de mejora de gada. Los estudios muestran que las visitas de que realiza las visitas de soporte
la calidad orientada a mejorar la soporte educativo pueden ser efectivas en la educativo es importante para
prctica de los profesionales y los mejora de la prctica profesional. Los efectos son, su efectividad. Sin embargo, su
resultados de la atencin. en su mayor parte, de pequeos a moderados, influencia potencial no ha sido
Personas capacitadas visitan a los pero potencialmente importantes: estudiada hasta la fecha.
clnicos en los centros donde La mediana ajustada de riesgo (RD) en cumpli-
trabajan y les facilitan informacin miento con la prctica deseada fue del 5,6%
para cambiar su prctica. La infor- (rango intercuartil 3-9%)
macin suministrada puede incluir Efectos pequeos pero consistentes sobre las
feedback sobre su desempeo, o prcticas de prescripcin: la mediana RD 4.8%
puede basarse en la superacin de (rango IQ de 3-6.5%).
los obstculos para el cambio. Este El efecto sobre otros comportamientos profesio-
tipo de visitas cara a cara es tambin nales es ms variable
conocida como la educacin basada (mediana ajustada RD 6% (rango IQ 3.6-16%).
en el detalle o visitas educativas.
- OBrien MA, Rogers S, Jamtvedt G, Oxman AD, Odgaard-Jensen J, Kristoffersen DT et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes.
- OBrien MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvey EL. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes.
Cochrane Database of Systematic Reviews 1997, Issue 4. Art. No.: CD000409. DOI: 10.1002/14651858.CD000409.[Art. No.: CD000409. DOI: 10.1002/14651858.CD000409.pub2]

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Siete estrategias clave para

Cmo citar este documento:

Resumen ejecutivo/Propsito de este documento

Temas clave de calidad y seguridad | Fuentes de la evidencia | Conceptos clave | Referencias

Siete estrategias clave para mejorar la calidad y la seguridad en los hospitales

Vaya a >>: Anexo

stas consisten en:

Las siete estrategias clave para mejorar la calidad y la seguridad

Propsito de este documento

La investigacin sobre los mtodos de mejora de la calidad se ha traducido en una amplia

1. Alinee sus procesos organizativos con los sistemas de presin externa

GUA PARA REFLEXIONAR Y ACTUAR:

Iniciar una evaluacin externa

Adopcin de un sistema de evaluacin externa

Herraminetas de autoevaluacin European Foundation for Quality Management

Estndares para servicios Ver los organismos reguladores y tcnicos como:

Certificacin ISO Quality management system ISO 9004

2. Situe la calidad entre las principales prioridades de su agenda

Un factor comn responsable de fallos catastrficos en la atencin de la salud es la falta de

Una cosa que hemos

Efectividad del liderazgo local >> ver tabla <<

GUA PARA REFLEXIONAR Y ACTUAR:

Una cosa que hemos aprendido es que el Patronato y la Direccin

La calidad en la agenda del equipo directivo lleva a una

Los miembros del Patronato son los responsables de la calidad de la atencin.

Todava no est en todas las agendas

Director o coordinador de calidad

3. Implemente sistemas de apoyo a la mejora de la calidad a nivel global de la organizacin

GUA PARA REFLEXIONAR Y ACTUAR:

DESARROLLO Y VALIDACIN DE LOS NDICADORES

Nuestros sistemas de calidad han sido concebidos para mejorar los

Valor de la Salud aadido

Factores clave para

GUA PARA REFLEXIONAR Y ACTUAR:

Exploramos el profesionalismo (actitudes y comportamiento de los profesiona-

El profesionalismo es un concepto importante a evaluar y la escala

Clarificar las responsabilidades

La mayora de los departamentos de los hospitales todava siguen un principio de organizacin

Difusin e implementacin de Guas de prctica clnica >> ver tabla <<

GUA PARA REFLEXIONAR Y ACTUAR:

Monitorizacin: Cmo se monitoriza la implementacin de la trayectoria clnica?

Todava hay mucho por aprender de la medicina basada en la

Estrategia 5: O rganice las trayectorias clnicas en Multitud de encuestas

una multitud de encuestas que respondieron los profesionales (10.000) y gerentes

6. Implemente sistemas de informacin orientados a las trayectorias clnicas

GUA PARA REFLEXIONAR Y ACTUAR:

Ninguna otra organizacin se podra permitir continuar usando papel

informacin, imposibilitando la provisin de feedbacks sistemticos y peridicos.

Actualmente se estn dedicando esfuerzos enormes en calidad y seguridad a

7. Lleve a cabo evaluaciones regulares y suministre feedback

GUA PARA REFLEXIONAR Y ACTUAR:

Informacin sobre la prctica >> ver tabla <<

La auditora y la monitorizacin sistemtica deben estar

Informacin sobre la prctica

La auditora y el feedback son componentes integrales de cualquier sistema de

Temas clave en calidad y seguridad

se observan entre diferentes unidades organizativas Fuentes de evidencia utilizadas en

Adems, el Consorcio realiz una serie de revisiones

Autores: Groene, O; Kringos, D.S; Suol, R, on behalf of the DUQuE Consortium;

Concept and realisation:

Referencias (por ao de publicacin)

Tabla de evaluacin 2: Efectividad del liderazgo local

Tabla de evaluacin 3: Educacin mdica continuada

Estrategia 5: O rganice las trayectorias clnicas en Multitud de encuestas

Mejora de la eficiencia y el proceso de la atencin