Dr Hugo Rene Puaque Muñoz

R1 Ortopedia y Traumatologia
HGSJDD
 Los huesos son cartilaginosos
 Fx menos severa en niños por
elasticidad
 TC y RMI mayor diagnostico que RX
 Potencial de remodelación mayor
 Calcaneo y astralago osifican al nacer
 Aporte sanguíneo: ramas terminares de
arteria tibial anterior y posterior
 Inervacion plantar de nervio tibial
posterior
 Son muy raras
 En el cuello y a veces en cuerpo
 Complicacion frecuente AVN en fracturas inocuas
 Caida desde altura
 Dorsiflexion y aplastamiento

 SIGNOS Y SINTOMAS
 Edematizacion
 Pie en plantiflexion
 Dolor a la palpación local

 Lesion de calcaneo, maléolo medial y columna lumbar

 EVALUACION RADIOLOGICA

 Rx AP, lateral y oblicua

 Tecnica de Canale y Kelly: proyección oblicua en prono del astralago a 15 grados,
tubo angulado a 70 grados respecto a mesa

 Ocasiones uso de RMI en menores de 10 años

 SIGNO HAWKINGS: línea radiolucida subcondral, irrigación normal, falta de esta

AVN
 CLASIFICACION

 HAWKINGS:
 TIPO I: fractura del cuello sin desplazamiento
 TIPO II: fractura desplazada co subluxación o luxación subastragalina
 TIPO III: fractura desplazada con luxación de articulación subastragalina y tobillo
 TRATAMIENTO

 En menores de 8 años, potencial de remodelación tolera reducciones imperfectas.

 TIPO I:
 yeso TP de 6 a 8 semanas, 5mm desplazamiento y 5 grados angulación aceptable

 TIPO II:
 inflamación severa de tejidos, reducción bajo anestesia genral, yeso bien moldeado TP, se debe
cambiar yeso a posición mas neutra a las 4 semanas, retirar a las 8 semanas.
 Si fractura inestable deberá colocar clavo kirschner

 TIPO III: QUIRURGICO

 Causado por trauma directo o por una lesión
subadyacente
 Trauma anterior causante
 Lesion medial mas profunda en forma de copa
 Lesion lateral asociado a trauma, es mas
sintomática
 Despues de esguince si dolor persiste después de
2 meses, es sospecha
 RMI es mas útil
 Gammagrafia osea para diferir lesión osteocondral
de otra patologia
 CLASIFICACION:
 Berndt y Harty

 I: fractura con compresión trabecualr

subcondral

 II: separación incompleta de fragmento

osteocondral

 III: fragmento suelto, pero no desplazado

 IV: fragmento desplazado

 TRATAMIENTO

 CONSERVADOR
 Tratamiento de primera línea I y II
 Inmovilizacion con yeso TP por 6 semanas
 6 semanas después modidifcar movimientos libres de dolor

 QUIRURGICO
 Resultados controversiales
 Tratamiento artroscópico
 Objetivo: reclutamiento de células pluripotenciales para formar coagulo de fibrina
para reparación fibrocartilaginosa
 Extremadamente raras
 Tratamiento con reducción cerrada
bajo sedación
 Luxacion medial es mas común por inversión
forzada de pie
 Ligamentos astragalonavicular y astrágalo calcaneo  Flexionar rodilla y se acentua la
rotos deformidad antes de la reducción
 Ligamento calcaneonavicualr intacto
 Astragalo se matntiene en la mortaja del tobillo
 Realizar RX y TAC post reducccion

 Luxacion lateral por una eversión forzada

 Inestabilidad: uso de clavo K y 6
semanas de inmovilizacion
 Se debe buscar vacio navicular
 Son raras
 En menores de 14 años son extraarticulares
 Pasan desapercibidas o diagnosticadas tarde

 Niños menores:
 Fracturas desplazadas menor cantidad
 Fracturas tuberosidad o apofisis

 Niños mayores:
 Fracturas apófisis anterior y apófisis inferolateral
 ANATOMIA

 Hueso mas grande del pie y primero osificarse

 Tres caras articulares

 Sitio de inserccion tendón de Aquiles

 Cara lateral tróclea peronea

 Cara medial sustentáculo, inferior a este discurre flexor largo del primer dedo
 MECANISMO DE LESION
 Caida desde altura, por carga axial
 Conminucion menor en niños
 Menores de 14 años fracturas extraarticulares
 Lesiones por vehículos segundo lugar

 SIGNOS Y SINTOMAS
 Buen examen fisisco
 Edema, hematoma talon y dorso de pie
 Sintomas de síndrome compartimental
 Dolor a la palpación
 línea de fractura no es evidente en RX INICIALES

 Considerar enfermedad de Sever, osteomellitis, quiste unicameral o fracturas por estrés

 LESIONES ASOCIADAS
 Columna lumbar, miembros inferiores, pelvis.
 DIAGNOSTICO
 RX
 Suelen pasar desapercibidas
 A los 10 a 14 días se hacen visibles
 Proyecciones PA, lateral y axial
 Proyeccion oblicua para fractura apófisis anterior

 Proyecciones Broden:
 Cara posterior, pierna rotada internamente 40 grados y haz a 15
a 40 grados hacia la cabeza

 Proyeccion lateral:
 angulo bohler
 Linea desde afpofisis anterior al punto mas alto de la cara
posterior y línea al punto mas alto de la tuberosidad
calcanea
 20 a 40 grados
TAC:
 angulo gisane
Delimita línea fractura
 Margen lateral de la cara posterior y otro hasta la apófisis
anterior calcaneo
 95 a 105 grados
CLASIFICACION
TRATAMIENTO

 Las fracturas son menos severas

 Tratamiento conservador buenos resultados, por potencial de remodelacion
 Adolescente requeire reducción abuerta y fijación interna

 Fractura extraarticulares: yeso por 6 semanas, apoyo de peso al tener comoodidad

 Extremadamente infrecuentes

 Traumatismo directo

 Acompañan de otras lesiones asociadas

 Tratamiento quirúrgico cuando son intraarticualres desplazadas

 Lesion de Lisfranc
 Desde ruptura sutil de ligamento lisfranc hasta
luxofractura extensa del antepie

 MECANISMO DE LESION:
 Golpe directo en pie o plantiflexion forzada
del antepie con fuerza rotacional

 Impacto traumatico en puntas de pie

 Compresion de talon a dedo
 Antepie fijo
 SIGNOS Y SINTOMAS
 Dolor minimo e inflamación base primer y
sengod MTT
 Equimosis dolor en mediopie

 CLASIFICACION
 A: incongruencia total

 B: incongruencia parcial

 C: patrón divergente

 LA MAYORIA EN NIÑOS SON TIPO B

IMÁGENES
 Rx proyecciones AP, lateral y oblicua del pie
 Apoyando el pie

 AP:
 borde lateral del 1er MTT alineado con borde lateral cuña medial
 borde medial de 2do MTT alineado con borde medial de cuña intermedia

 Oblicua:
 Borde medial de 4to MTT alineado con borde medial de cuboides

 Diastasis mayor de 2mm

 TC en caso de dudas
 TRATAMIENTO

 Desplazamiento de 2 a 3mm:
 elevación y vendaje compresivo, con yeso al disminuir edema, de 2 a 4 semanas

 Reduccion cerrada con mayor de 3 mm

 Con clavo K

 Reduccion abierta
 Si la cerrada es insuficiente
 Siendo mas frecuente en pie 60%
 5to metatarsiano mas frecuente
 Lesion directa o indirecta
 Aplastamiento o or carga axial o fuerza de torsión.

 SIGNOS Y SINTOMAS
 Edema, hematoma, lesión tejidos blandos

 LESIONES ASOCIADAS
 luxaciones
 TRATAMIENTO
 Elevacion de miembro, inmovilización
 Sin edema se coloca yeso

 Reduccion cerrada:
 Angulacion dorsal de mas de 20 grados, templamiento de piel y acortamiento mayor a 5
mm

 Primer metatarsiano:
 reducción cerrada: mas de 10 grados de angulación dorsal o acortamiento.
 Fractura MTT mas común en niños, 50%

 Distintas inserciones tendinosas, tendón Peroneo corto

 CLASIFICACION:
 I: tuberosidad esponjosa

 II: cara distal de tuberosidad

 III: diafisiaria proximal FX JONES

 TRATAMIENTO

 I:
 Yeso tibiopodalico con soporte de peso por 3 a 6 semanas
 Fracturas desplazadas mayor a 2 mm toman mas tiempo en consolidar

 II:
 Agudas: inmovilizar con yeso tibiopodalico sin soportar peso por 6 semanas.
 Cronicas: síntomas por mas de 3 meses, intentar yeso por 6 semanas si falla, requiere fijación interna

 III:
 AGUDAS: yeso tibiopodalico sin apoyar por 6 semanas
 CRONICO: igual que la tipo II
 Son infrecuentes
 Metatarsianos y tarsianos en 2%
 Mas frecuentes tibia y perone
 Dolor a la carga, alivio al reposo
 Edema minimo
 2do MTT el mas frecuente

 MECANISMO DE LESION
 Reabsorcion y desminerilizacion en foco de sobrecarga
 Factores desencadenantes se desconozen
 18 % de fracturas en pie
 Trauma directo o indirecto
 La falange proximal mas frecuente en lesionarse
 Reparacion lecho ungueal; antibiótico IV por 24 horas y seguido por PO por 7 días.
 Fracturas con sindactilia
 En necesidad de usar clavos se retiran después de 4 a 6 semanas
 Mismo lineamientos que en otra áreas
 pauta antibiotica
 paciente a SOP para lavado y debridamiento
 Cefalosporina de elección
 Dosis antitetánica
 Si se deja herida abierta, llevar a SOP 2 a 5 días después.
 Lesiones por cortadoras tipo tractor
 Pie tercer lugar de lesión

 Hemorragia profusa, estabilizar paciente

 Colocar vendajes, administrar antibiótico triple cobertura.
 SOP urgencia para lavado y debridamiento.
 SOP cada 24 a 48 horas seguidas, por lo menos 3 veces

 Aplicar escala de MESS

 El 50% requiere injerto de piel o recubrimiento por colgajo
 valorar amputación
 No hay uniformidad de tratamiento de laceraciones tendinosas y nerviosas

 Laceracion nerviosa evolucionan correctamiente cuando no se reparan

 Si no se repara tendones
 Inmovilizar el pie y dedos con sindactilia a dedos adyacentes por 3 semanas
 Comunes
 Removiendo cuerpo extraño
 Lavado sitio de entrada
 Profilzxis antitetánica
 Antibioticoterapia
 Radiografias de pie
 Infeccion en 24 a 36 horas ameritan ingreso para tratamiento IV

 Staphylococcus aureus y estreptococo grupo A

 Considerar artritis séptica u osteomellitis

 ENFERMEDAD KOHLER

 INFARTO DE FREIBERG