2

3
Juan F.Rodríguez Testa¡ (coord.)

4
COORDINADOR:

Juan E Rodríguez Testal es profesor titular de Psicopatología Clínica en la

Universidad de Sevilla.

COLABORADORES:

María Valdés Díaz es profesora titular de Evaluación Psicológica en la

Universidad de Sevilla.

M.a Mar Benítez es profesora contratada doctor de Psicopatología Clínica en

la Universidad de Sevilla.

M.a Cristina Senín Calderón trabaja en el Servicio de Atención Psicológica y

Psicopedagógica de la Universidad de Cádiz.

Sandra Fuentes Márquez es psicóloga interna residente en el Hospital Juan

Ramón Jiménez de Huelva.

Eduardo Fernández Jiménez es psicólogo y becario FPU en la Universidad de

Sevilla.

5
Prólogo

1. Introducción

Juan E Rodríguez Testal y M.a Cristina Senín Calderón

1.1. Conceptualización de la imagen corporal

1.2. Antecedentes

1.3. El punto de vista evolutivo

1.4. Componentes de la imagen corporal

1.4.1. Perceptivos

1.4.2. Afectivos

1.4.3. Cognitivos

1.4.4. Conductuales

1.5. La experiencia corporal

1.6. Apariencia y atractivo físico

1.7. Satisfacción vs. insatisfacción con la apariencia

1.8. Preocupación/sobrevaloración de la apariencia

1.9. Alteraciones de la imagen corporal

Resumen

6
2. La alteración de la imagen corporal y los diagnósticos

Juan E Rodríguez Testaly M.a Cristina Senín Calderón

2.1. Trastorno Dismórfico Corporal (TDC)

2.2. Trastorno de la identidad e integridad corporal

2.3. Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA)

2.3.1. Anorexia Nerviosa (AN)

2.3.2. Bulimia Nerviosa (BN)

2.3.3. Anorexia, bulimia e imagen corporal

2.3.4. Trastorno por Atracón (TA)

2.3.5. Trastorno del comedor nocturno

2.3.6. Unas notas de epidemiología, inicio y curso de los principales TCA

2.3.7. Obesidad

2.4. Trastorno de la identidad sexual

2.5. Esquizofrenia y otras psicosis

Resumen

3. Alteraciones corporales que inciden en la imagen corporal

M.a Cristina Senín Calderón y Juan E Rodríguez Testal

3.1. Condiciones congénitas o de desarrollo temprano

3.2. Condiciones adquiridas o de desarrollo posterior

7
3.3. Agnosias corporales

3.4. Otras condiciones o situaciones especiales que atentan contra la imagen

corporal

Caso clínico

Resumen

Preguntas de autoevaluación (capítulos 1, 2 y 3)

4. Etiología

Eduardo Fernández Jiménez

4.1. Variables implicadas

4.1.1. Factores biológicos

4.1.2. Factores perceptivos

4.1.3. Factores cognitivo-conductuales

4.1.4. Factores afectivos

4.1.5. Factores ligados a la etapa evolutiva

4.1.6. Factores ligados al desarrollo físico

4.1.7. Factores socioculturales

4.2. Teorías y modelos explicativos

4.2.1. Modelos biológicos

4.2.2. Modelos explicativos psicodinámicos

4.2.3. Modelos explicativos de tradición conductista

8
4.2.4. Modelos explicativos de tradición cognitivista

4.2.5. Modelos socioculturales

4.2.6. Desarrollo de un modelo integrador

Caso clínico

Resumen

Preguntas de autoevaluación

5. Evaluación

María Valdés Díaz

5.1. Aspectos clave

5.2. Entrevistas

5.3. Cuestionarios, inventarios y escalas de evaluación de la imagen corporal

5.3.1. Métodos de evaluación de aspectos perceptivos

5.3.2. Métodos de evaluación de aspectos emocionales

5.3.3. Métodos que evalúan el aspecto cognitivo

5.3.4. Métodos que evalúan aspectos conductuales

5.3.5. Métodos multidimensionales que evalúan la imagen corporal

5.3.6. Métodos para evaluar la presión social hacia un modelo estético

corporal

5.3.7. Métodos para evaluar la patología asociada

5.4. Otras técnicas de evaluación de la imagen corporal

9
 Caso clínico

Resumen

Preguntas de autoevaluación

6. Tratamiento: guía para el terapeuta

M. a Cristina Senín Calderón, M. a Mar Benítez Hernández y Juan F

Rodríguez Testal

6.1. Tratamiento psicológico basado en el modelo cognitivo conductual

6.2. Programas de intervención fundamentados en el modelo cognitivo-

conductual

6.2.1. Programas elaborados para la intervención individual

6.2.2. Programas para la intervención grupal

6.2.3. Programa para la intervención en formato de autoayuda

6.3. Propuesta de intervención sobre las alteraciones de la imagen corporal

6.3.1. Introducción

6.3.2. Objetivos del tratamiento

6.3.3. Psicoeducación

6.3.4. Técnicas cognitivas y de autocontrol

6.3.5. Técnicas para la reducción de la ansiedad: la exposición

6.3.6. Técnicas operantes

6.3.7. Técnicas fundamentadas en el aprendizaje social

10
6.3.8. Prevención de recaídas

6.3.9. Terapias de tercera generación

6.3.10. Tratamiento farmacológico de los trastornos relacionados con la

imagen corporal

Caso clínico

Resumen

Preguntas de autoevaluación

7. Tratamiento: guía para el paciente

Sandra Fuentes Márquez

7.1. ¿Tengo un problema con la imagen corporal?

7.1.1. Definición de mi problema

7.1.2. Mitos y supuestos erróneos

7.1.3. Objetivos a conseguir

7.2. ¿Cómo superar los problemas con mi imagen corporal?

7.2.1. Aceptarme y aceptar mi cuerpo

7.2.2. Desafía los pensamientos perturbadores

7.2.3. Solución de conflictos personales e interpersonales

7.2.4. Manejo de la ansiedad y de otras emociones negativas

7.2.5. El papel de las actividades placenteras

7.2.6. Desafía toda imposición social

11
7.2.7. Las dietas y sus consecuencias

7.2.8. El aspecto físico y su transformación

7.2.9. La identidad sexual y la transformación del cuerpo

7.3. ¿Qué hacer ante una posible recaída? Prevención de las alteraciones de la
imagen corporal

Claves de respuesta

Bibliografia

12
Esta obra actualiza y desarrolla el constructo de imagen corporal y sus
alteraciones o distorsiones. En la mayoría de las publicaciones se da una
asociación entre este contenido y los trastornos de la conducta alimentaria.
Sin embargo, la perspectiva que subyace a este texto trata de ser más amplia.
Aunque es cierto que dicho grupo de trastornos tiene en su núcleo la imagen
corporal negativa, podría implicarse a la gran mayoría de los trastornos
mentales especificando en qué medida y sentido está afectada la imagen
corporal. Es pues un constructo relevante, un verdadero organizador de la
psicopatología, aunque con una importancia variable según qué diagnósticos
se aborden.

En el primer capítulo se delimita el concepto de imagen corporal,

partiendo de una concepción multidimensional, donde las influencias
socioculturales e históricas tienen un peso extraordinario (baste con
mencionar el papel desempeñado por la variable causal de internalización del
ideal de belleza). Tiene sentido entonces que hablemos de la imagen corporal
como una representación mental compleja de índole actitudinal. Desde este
punto de partida se plantea también una perspectiva dimensional que dé
cuenta de la gran extensión en la población de malestar o insatisfacción,
probablemente relacionados con una concepción de culto a la belleza, la
delgadez, la juventud, o en general el cuerpo, sin que deba representar,
necesariamente, un trastorno o patología. A partir de una disfunción de
partida puede considerarse la imagen corporal negativa, núcleo esencial y
paso previo para dar cuenta de un trastorno y con ello un diagnóstico clínico,
principalmente centrado en una adición de actitudes, implicación sobre el
comportamiento y la significación clínica.

En el segundo capítulo se analizan las diferentes condiciones diagnósticas

relacionadas con la imagen corporal y sus principales características. Se hace
mención, aunque de forma somera, de diferentes trastornos que

13
tradicionalmente no se refieren por su alteración de la imagen corporal pero
en los que ésta, indudablemente, participa. Piénsese, por ejemplo, en los
trastornos depresivos. En cualquier caso, la importancia de este capítulo
sugiere que podrían reunirse diferentes psicopatologías bajo la etiqueta
común de trastornos o alteraciones de la imagen corporal entre las que,
inevitablemente, sobresalen los trastornos de la conducta alimentaria y el
trastorno dismórfico corporal.

En el capítulo tercero se plantean igualmente condiciones de orden más

corporal o físico que pueden implicar a la imagen corporal y relacionarse con
algunos trastornos, como el estrés postraumático o los trastornos adaptativos.
En este momento se plantea un caso clínico que se desarrolla a lo largo de los
siguientes capítulos.

El cuarto capítulo nos sirve para revisar y asentar las condiciones que
pueden considerarse causales en las alteraciones o distorsiones de la imagen
corporal, así como plantear diferentes modelos o perspectivas explicativas de
estas manifestaciones psicopatológicas. En función de estas perspectivas
comienza a darse sentido al caso clínico planteado en el capítulo precedente.

El quinto capítulo presenta una revisión de todos los procedimientos de

evaluación en relación con la imagen corporal. Se ponen numerosos ejemplos
de cuestionarios, escalas, entrevistas y otros instrumentos que de forma
directa o indirecta exploran este contenido. Los autores proporcionan los
primeros datos inéditos de los instrumentos que están adaptando a la
población española y que pueden ser de utilidad para su futura aplicación,
complementando los existentes y ayudando a las labores del diagnóstico
clínico. También se interpretan los resultados del caso clínico presentado al
hilo de los instrumentos aplicados.

El capítulo sexto revisa el abordaje terapéutico de este tipo de alteraciones.

Aparte de hacer una revisión de algunos de los programas más destacados y
conocidos en este ámbito, los autores defienden un planteamiento propio
fundamentado en la práctica clínica. Se parte de una concepción que podría
aplicarse de manera común a diferentes trastornos, si bien haciendo los

14
ajustes pertinentes a la sintomatología específica y de las características del
paciente en particular. Se incluyen diferentes ejemplos clínicos donde puede
observarse el trabajo que se hace en consulta con este tipo de pacientes, de
diversa gravedad y diagnóstico. Se dan algunas sugerencias para el trabajo
del terapeuta, tanto desde una perspectiva cognitiva tradicional como desde
los abordajes de última generación. Por último, se revisa el caso clínico
planteado en el capítulo tres, resumiendo todo el proceso de intervención y el
progreso de esta paciente.

En el último capítulo, el séptimo, se proporciona un material de apoyo de

utilidad para trabajar con los pacientes. Es una lectura que puede ayudar al
conocimiento por parte del paciente de factores y circunstancias que pueden
estar en el origen de las alteraciones de la imagen corporal en sus principales
aspectos. Además, este material resulta de ayuda para el trabajo del terapeuta,
principalmente en el conocimiento de los aspectos fundamentales de la
terapia, las argumentaciones centrales acerca del manejo del malestar y las
dificultades que experimentan los pacientes, así como de algunos de los
contenidos de la psicoeducación.

Todo ello presenta una visión multifacética y comprehensiva de la imagen

corporal, probablemente un ejemplo claro en la psicopatología donde las
condiciones biológicas, psicológicas o sociales son insuficientes por sí solas
para explicar la diversidad de expresiones disfuncionales, convirtiéndose,
como imagen corporal negativa, en el denominador común de lo que pudiera
agruparse como alteraciones o distorsiones de la imagen corporal.

15
1.1. Conceptualización de la imagen corporal

El cuerpo es lo más cercano y lo más externo de nuestro ser. Nos traslada y

procesa información procedente del exterior o exteroceptiva. El cuerpo
también es contenido. Reúne información interna o interoceptiva (y
propioceptiva). Es nuestro recipiente, el continente de nuestro yo. Es, sobre
todo, el vehículo de conexión y participación con los actores y escenarios en
los que nos desenvolvemos. Este espacio corporal, interno y externo;
objetivo, subjetivo, e intersubjetivo, se sustenta en una consciencia de entidad
personal y una experiencia vital (de Preester y Knockaert, 2005; Pera, 2006;
Raich, 2001). A su vez, nuestras experiencias vitales están condicionadas por
este espacio (corporal) en el que nos ha tocado vivir (Cash, 2004).

Así las cosas, continente y contenido se resumen conceptualmente en

nuestro autoconcepto fisico o identidad física y somática: "soy castaño, peso
78 kg, mis ojos son de color claro, mi piel..." (por ejemplo, para una
descripción de rasgos corporales externos). Y también del espacio interno: "la
emoción de una noticia me hace notar enseguida el corazón con toda su
fuerza", "a menudo siento acidez en el estómago", 11 me recupero rápido de
cualquier enfermedad", "resisto bien el esfuerzo físico".

Tiene, como se ha dicho, un lado externo, un límite reconocible con el

exterior, objetivable, la apariencia, sobre la que opino y opinan, es decir, la
tarjeta de visita que nuestro cuerpo presenta de forma habitual y reconocible
para los demás. Conlleva asimismo una valoración emocional. Este examen
de nosotros mismos, influido por la evaluación de los demás condiciona, al
menos en parte, nuestra estima, nuestro amor propio o, dicho de otro modo,
nuestra autoestima, en este caso dirigida al cuerpo y su aspecto, la autoestima

16
corporal: "me gusta mi pelo", "dicen que hago siempre este gesto simpático
cuando sonrío", "tengo arrugas y unas sombras en la piel que me
desagradan", "enseguida me pongo colora da, todos se dan cuenta", "me han
dicho siempre que este pequeño lunar es atractivo", "mi nariz es muy grande,
sé que es lo primero que ven de mí".

Es difícil definir la imagen corporal porque es un constructo

multidimensional e interactivo (Veale y Neziroglu, 2010). Es una parte de
nuestra identidad global y tiene que ver con el desarrollo de nuestra
autoconsciencia. De hecho, se alude a la imagen corporal cuando la persona
hace consciente su propio cuerpo, por ejemplo al mirarse ante un espejo o al
apreciar con el tacto las características de su piel. Es el cuerpo como objeto
(Pérez Álvarez, 2012).

La imagen corporal se conforma a partir de la interacción con los demás,

con la valoración social interiorizada (Cash y Fleming, 2002; Tantleff-Duran
y Lindner, 2011). Se inscribe en la idea o definición general de nosotros
mismos (autoconcepto global), tanto desde el punto de vista más corporal
(una parte de la identidad física o autoconcepto físico, componente
cognitivo), como del componente subjetivo o emocional ligado a nuestro
autoconcepto físico (autoestima corporal). A su vez, esta autoestima corporal
se relaciona con el ideal corporal que me representa (no siempre estoy
atractiva, generalmente tengo buena figura, he conseguido fortalecer mis
músculos, etc.) versus el ideal que los demás (o la sociedad) suscitan o
favorecen en mí (figura 1.1).

17
 Figura 1.1. Relación teórica entre la imagen corporal con el autoconcepto,
autoestima y conducta.

La imagen corporal es una representación mental compleja (con su

correlato y organización neural), multifacética, estable, aunque en continua
actualización acerca de nuestro cuerpo y su experiencia emocional. Dada su
relación con el autoconcepto (físico), sus contenidos abarcan desde la
estatura, la figura o silueta, el peso, el sexo, el funcionamiento corporal, la
activación fisiológica y emocional o el mo vimiento, a la forma de moverse,
de relacionarse, el grado de expresión de la masculinidad o feminidad, de
nuestras habilidades y competencias, o el estado físico y de salud.
Resumidamente se suele referir la imagen corporal como las experiencias
perceptivas, subjetivas y actitudes sobre el propio cuerpo, particularmente
sobre la apariencia física (Jakatdar, Cash y Engle, 2006; Pruzinsky y Cash,
2002). La integración de los aspectos más externos y visibles para los demás,
junto con la perspectiva más interna e idiosincrásica, dan el sentido de
corporalidad al ser humano.

Dicho de otra manera, la apariencia física es una característica percibida,

experimentada o sentida, e integrada del ser humano en lo que llamamos
imagen corporal. Por tanto, esta representación mental es marcadamente
subjetiva, se alimenta del modo en que nos sentimos con respecto al cuerpo,
cómo lo valoramos, apreciamos y opinamos, cómo nos comportamos con él,

18
cómo estimamos o suponemos que los demás lo perciben y reaccionan ante él
(y de lo que en una determinada sociedad se considera atractivo). El
desarrollo de la imagen corporal lo es asimismo del autoconcepto global (y
físico), por ejemplo, a lo largo del proceso de maduración y el de
envejecimiento normales, por una anomalía corporal congénita, la aparición
de una discapacidad, la presencia de dolor crónico, el impacto del cambio en
el aspecto físico por una enfermedad, haber sufrido abusos sexuales, entre
otras muchas posibilidades.

La subjetividad de la imagen corporal influye en la actitud que se tiene

hacia el cuerpo, pues puede hallar discrepancias entre la asunción o
internalización de un ideal general o social (cultural), el yo-(corporal) ideal y
el yo-(corporal) actual, lo que necesariamente repercute en el bienestar y la
calidad de vida del ser humano. Es decir, apariencia e imagen corporal no son
sinónimos: una persona puede desarrollar una imagen corporal negativa
aunque no lo sea su aspecto o apariencia (de forma consensuada); y lo
contrario también es cierto: una persona cuya apariencia no responda al
estereotipo de belleza donde se socializa puede tener una imagen corporal
positiva de sí misma. En consecuencia, una imagen corporal favorable es
aquella en la que se experimentan sentimientos positivos sobre la propia
corporalidad y de autoconfianza en las situaciones sociales (Grogan, 2008).

A menudo, la importancia del ideal de belleza resulta un favorecedor de

insatisfacción y preocupaciones acerca de la apariencia. Como se verá más
adelante, cuando las personas experimentan sus cuerpos de forma poco
atractiva, indeseable, o se rechazan y avergüenzan de sí mismas, se alude a
alteraciones de la imagen corporal (Gilbert y Miles, 2002). Pueden dirigirse a
la apariencia en general, a diversas funciones del cuerpo, o a una parte en
particular del aspecto corporal.

Pongamos un ejemplo. Pablo, un varón de 21 años, acude a consulta por

sentirse deprimido. Se trata de un estudiante universitario con buenas
calificaciones, estudioso, e intereses intelectuales fuera de lo común. Escribe
novelas y participa en un taller de escritura. Objetivamente es una persona
con sobrepeso, siempre lo ha sido, aunque no es algo exagerado. En un

19
autorregistro para la terapia anota: "Me veo cuando me ducho. Me doy asco,
no me aguanto ni yo, ¿cómo voy a gustar a alguien? Yo no debería estar en
este cuerpo. No quiero este cuerpo. No estoy preparado para vivir. Querría
estar muerto. Me siento hundido". A pesar de ser una persona con valores y
aptitudes, apenas los menciona como algo de interés o que le califiquen de
forma positiva. Desprecia su cuerpo y permanentemente se compara con los
chicos de su edad, los cuerpos "normales" de todo el mundo, como él destaca,
y su imposibilidad para tener pareja.

Se resalta el fundamento emocional evaluativo o valorativo de la imagen

corporal, pero su desarrollo no es ajeno a un contexto. Participan influencias
socioculturales globales (sociedad), nucleares (familia) y provenientes de la
red social (p. ej., los iguales), que contribuyen a darle contenido y a resaltar la
importancia de unos aspectos en lugar de otros, a favorecer unas conductas y
no otras. Es sabido, en este sentido, que el ideal de belleza lo establece cada
sociedad de algún modo y durante algún tiempo. En los momentos en que
vivimos actualmente, impera un ideal de belleza especialmente insistente y
poco variado para la mujer. El ideal de mujer se resume en la delgadez
(también ser alta, joven y, a ser posible, con buen pecho), de manera que se
convierte en un prototipo difícil de cumplir dada la heterogeneidad en el
biotipo de nuestra especie y los cambios a los que el tiempo somete al cuerpo.
En el caso del hombre, y cada vez de forma más patente, aunque con menos
insistencia y con mayor variedad que en el caso de la mujer (Buote, Wilson,
Strahan, Gazzola y Papps, 201 1), se valora y potencia la esbeltez y la
abundancia de músculos, sobre todo en brazos, pecho y abdomen.

La imagen corporal ha de entenderse por su posibilidad de cambio, aunque

con diferente impacto en según qué momento del desarrollo evolutivo del ser
humano, con diferente nivel de consciencia (o autoconsciencia), e integrada
en el conjunto del sí mismo o Self (concepto que aglutina el autoconcepto
global, la autoestima, la conducta y la propia imagen corporal o autoimagen).
Esto significa que el desarrollo de la imagen corporal depende de una enorme
variedad de influencias: desde el ideal de belleza de una sociedad, la
importancia que se concede al aspecto físico porque hoy significa éxito social

20
y profesional (cantantes, actores y actrices, modelos, deportistas, etc.), a las
experiencias con relación al cuerpo y la imagen con los miembros de la
familia, amistades o iguales en general (criticismo, bromas y burlas,
sobrevaloración y preocupaciones en las conversaciones, comentarios en los
programas de televisión, comparaciones con las imágenes de las revistas,
carteles, anuncios, etc.). Además, qué duda cabe, que el proceso de desarrollo
de la imagen corporal no finaliza de manera temprana sino que ha de
adaptarse a la carrera de relevos característica de los cambios evolutivos:
configuración corporal hacia la adultez (por ejemplo, el ensanchamiento de
las caderas), abandono del aspecto de un niño o niña (cambios en la piel,
aparición de caracteres sexuales secundarios, por ejemplo), indicadores de
desgaste o envejecimiento del cuerpo y su aspecto (aparición de pelo canoso,
arrugas, flacidez).

Figura 1.2. Dimensiones de la imagen corporal.

Se considera que la imagen corporal es de naturaleza actitudinal (figura

1.2), con diferentes características o variables intervinientes de tipo afectivo,
cognitivo y de conducta, como se detallará posteriormente. La imagen
corporal se describe por dos actitudes o dimensiones fundamentales (Cash y
Smolak, 2011).

La primera dimensión o actitud es de tipo evaluativa o comparativa. En

21
ella, prepondera el componente emocional o afectivo identificado por su
carácter subjetivo, personalizado, y centrado en el agrado-desagrado o la
satisfacción-insatisfacción con la apariencia (desde el peso, o la figura, a
cualquier otro componente de nuestro aspecto) en la llamada autoestima
corporal. Es un componente dependiente del estado de ánimo, por lo que
puede resultar cambiante. En esta actitud participa el efecto de la
internalización del ideal de belleza de la sociedad en la que vivimos (un
contenido cognitivo de la segunda actitud de la imagen corporal), con la que
nos valoramos por un proceso natural de comparación social. Por tanto, la
zona problemática de la imagen corporal comienza por la importancia que
adquiere el ideal físico intemalizado frente a la propia valoración del cuerpo o
apariencia real, lo que favorece la insatisfacción corporal (disforia por el
cuerpo o el aspecto corporal).

La segunda dimensión o actitud es de tipo cognitivo y conductual, y se

refiere a la dedicación, carga, o inversión que ponemos en la apariencia
personal (figura 1.2). Es la importancia concedida, valencia, saliencia, e
implicación por la apariencia. En esta dimensión se analizan los cuidados,
atenciones y conductas, en relación con el cuerpo (componente funcional). Es
adaptativo dedicarse a la apariencia, mostrar nuestro atractivo; dedicar algún
tiempo a nuestro cuidado es un indicador de equilibro psicológico y de
organización de la conducta.

También se analizan aquí los autoesquemas de la apariencia (aspecto que

puede resultar disfuncional) y que derivan de los esquemas corporales
generales. Estos autoesquemas a propósito de la apariencia proceden de la
historia personal, de las experiencias interpersonales o sociales vividas por la
persona, por tanto, derivan de valoraciones y comparaciones cargadas de
afecto. Digamos que las vivencias y la información derivada de esas
experiencias se resumen, ordenan, o esquematizan cognitivamente, pues se
trata de información relevante para la persona. Estos autoesquemas tienen
mucho que ver con las creencias estereotipadas que se tienen sobre el
atractivo de los demás o la apariencia en general, pues la apariencia es un
modelo y fuente de refuerzo social; son el producto cognitivo donde se

22
aprecia la internalización del ideal de belleza. Nuevos sucesos a los que nos
enfrentamos activan el procesamiento esquemático de la autoevaluación, lo
cual, en principio, debería facilitar la adaptación a las situaciones, la
regulación de las emociones y los esfuerzos de afrontamiento, pero también
pueden ser una fuente de malestar continuo.

Las principales áreas problemáticas de la actitud de la dedicación o

importancia tienen que ver con la preocupación-sobrevaloración por el
cuerpo (el peso, la gordura, la flacidez, la escasez de músculos...) que se
deben a las discrepancias halladas en la valoración del cuerpo (actitud
evaluativa/comparativa) con respeto al ideal que la persona tiene de su propio
cuerpo o del que es socialmente seguido. Esto puede dar lugar y fortalecer los
autoesquemas negativos o autoevaluativos de la apariencia, por lo que el
ideal de belleza internalizado condiciona o afecta a la autoestima corporal
(ver figura 1.3).

En definitiva, todo depende de la inversión, dedicación, valencia o carga

que pongamos (en los autoesquemas) acerca de la apariencia física. Resulta
disfuncional, en todo caso, cuando la carga o dedicación de la apariencia es
exagerada (sobrecarga), cuando la apariencia se compara continuamente con
la de los otros, y cuando afecta a nuestra valía o definición de forma integral
(Cash, Melnyk y Hrabosky, 2004). Digamos entonces que la sobrecarga
facilita la sobrevaloración (ideas sobrevaloradas) del ideal de belleza, por lo
que los autoesquemas de la apariencia se convierten en un modelo estrecho a
seguir para valorar la valía personal (disminución de la autoestima y la
autoestima corporal).

23
 Figura 1.3. Relaciones teóricas entre las dimensiones de la imagen corporal.

Por último, ya se ha dicho que la imagen corporal se desarrolla e integra en

un contexto y que dicho escenario interviene e influye en la valoración que
hacemos de nosotros mismos y nuestras relaciones interpersonales (Pruzinsky
y Cash, 2002). En cierto sentido, la imagen corporal pilota el vehículo que es
el cuerpo. Pero ¿qué sucede si dicha actitud evaluadora es negativa o si la
dedicación, inversión, valencia o importancia son tan marcadamente
aversivas que empieza a ser lo más importante de la definición de la propia
persona?, o dicho de otra manera, ¿qué sucede si el autoconcepto de una
persona depende exclusivamente de su autoconcepto físico, su autoestima
(física) es negativa y central, su conducta está centrada precisamente en
disminuir las discrepancias halladas en el aspecto real frente al ideal (suyo y
social) y pretende cambiar el cuerpo y su aspecto? Nos referiremos entonces
a las alteraciones de la imagen corporal. Se verá más adelante en detalle.

1.2. Antecedentes

Las primeras aportaciones acerca de la imagen corporal se centraron en el

componente perceptivo de la misma (Bonnier, Pick, Head, Schilder, etc.). El
denominador común de los planteamientos de la primera mitad del siglo xx
es que las señales sensoriales (sensibilidad, posiciones, movimientos) dan

24
lugar a una imagen espacial del cuerpo en el cerebro (aportaciones de Head,
Pick, Holmes, Penfield, Rasmussen). Por ello, el concepto de esquema
corporal suele considerarse el antecedente claro de la imagen corporal, tal y
como se entiende en la actualidad. Los inputs de los canales sensoriales
daban lugar a un reflejo o equivalente cerebral de cada zona corporal, la
coordinación del movimiento y los cambios posturales (Pruzinsky y Cash,
2002). En este sentido, el estudio de la imagen corporal nació a partir de la
información proporcionada por la neuropatología: el miembro fantasma,
autotopagnosia, hemisomatoagnosia, anosognosia, entre otras (Cash, 2004).
Como se observan casos muy tempranos de miembro fantasma (por falta
congénita de miembros o pérdida temprana de los mismos), se deduce que el
esquema corporal son representaciones neurales del cuerpo y sus funciones
en el cerebro, lo que permite la experiencia de imagen corporal (tesis de
Stamenov) (de Preester y Knockaert, 2005).

Paul Schilder (1935/1950), en su obra The Image and Appearance of the

Human Body, analizó los componentes neurológicos, psicológicos y
socioculturales, que participaban en la apariencia y la imagen corporal, e
influyó en la consideración científica de este tópico al considerar
intuitivamente que el esquema corporal es la imagen de nuestro propio
cuerpo en nuestra mente, o la manera en la que el cuerpo se nos aparece. Esta
imagen espacial que todo el mundo tiene de sí mismo, caracterizada por su
cualidad de gestalt (incluyendo los componentes libidinal, emocional y
subconsciente).

Otro antecedente, apenas recordado, es Thomas Szasz (1957), quien

contribuyó a la consideración de la imagen corporal desde el punto de vista
psicopatológico y de una forma amplia o integrada. En definitiva, aunque se
centró en las alteraciones y distorsiones corporales que podían apreciarse en
la esquizofrenia, interesa mencionarlo en este punto porque no consideró a la
imagen corporal de forma exclusivamente perceptiva, sino aunada con la
respuesta y funcionamiento emocional y del yo.

Es cierto que en la imagen corporal intervienen aspectos perceptivos. Pero

la atención al cuerpo o a una parte del mismo (como input sensorial), tal y

25
como se acepta actualmente, es una focalización perceptiva que permite
consciencia y experiencia del cuerpo, posibilitando que se tenga noción del
cuerpo (imagen corporal). Complementariamente, se entiende que la manera
integrada, natural, o no consciente en la que funciona el cuerpo, con unas
características que definen un estilo individual e idiosincrásico, es el esquema
corporal (el cuerpo como sujeto, en términos de Marino Pérez, 2012).

Gracias a este proceso de volcado de la conciencia sobre sí mismo, sobre

el propio cuerpo (como objeto) implica el desarrollo de la imagen corporal y
del sentido más global del sí mismo (Sed desde etapas muy tempranas. Pero
no es el único elemento a tener en cuenta. Probablemente tampoco es el más
importante. En el desarrollo de nuestra imagen corporal y, por tanto, de una
parte de nuestro Self, participa de manera decisiva el papel que desarrollamos
como agentes sociales. Nuestras emociones primarias (tristeza, miedo, o
enfado, por ejemplo, y sus versio nes marcadas, depresión, ansiedad e ira,
respectivamente) se van diversificando en las llamadas emociones
autoconscientes (culpa, vergüenza, orgullo...), expresamente ligadas a nuestra
competencia social, caracterizadas por significados autorrelevantes (Tangney,
1995) y favorecidas (retroalimentadas) por el contexto sociofamiliar en el que
tiene lugar nuestro desarrollo.

Esta amalgama de procesos cognitivos y emocionales en desarrollo

continuo ha ocasionado que, en muchas ocasiones, se hayan utilizado
conceptos próximos al de imagen corporal como satisfacción con el peso,
exactitud en la percepción de la talla, satisfacción corporal, satisfacción con
la apariencia, etc., de forma sinónima o intercambiable, precisamente dada la
riqueza de aspectos que intervienen y se simultanean en la experiencia
corporal.

La aportación de Tomas F.Cash a partir de los años noventa resulta capital.

Reformula la idea de Fisher de imagen corporal, para indicar que no había
una sino varias imágenes corporales. Define entonces la
multidimensionalidad del concepto y extiende las áreas en las que ha de
estudiarse su posible alteración para no limitarla a los trastornos de la
conducta alimentaria, como estaba sucediendo desde las décadas anteriores a

26
los años noventa. De esta manera, además del componente perceptivo,
interviene una variedad de procesos cognitivos y conductas (en la actitud de
dedicación que estableció Cash), más un componente esencialmente
emocional (en la actitud evaluativa o comparativa).

Si se retoma el ejemplo de Pablo, se puede entender la importancia

excesiva concedida a la apariencia, ligándola con la valía personal. La
asunción de que es rechazado por los demás por su gordura y valorado
únicamente por este aspecto le hace concebir que no sirve, que es una
persona inútil. La escasísima dedicación al cuidado de su cuerpo e interés
desmedido por el mismo, dado que hay cosas que le gustaría que fuesen de
otro modo, no hace sino incrementar su rechazo personal. Detesta el deporte,
reconoce que come más de lo que debería y bebe para tranquilizarse,
conjunto que contribuye a estimar que no alcanzará una apariencia atractiva.
En consecuencia, no será suficiente si se interpreta lo que le sucede a Pablo
como algún tipo de alteración perceptiva acerca de si es preciso o no al
estimar su sobrepeso. Se trata de una diversidad de factores que interaccionan
y que podemos tratar de integrar en las actitudes que definen la imagen
corporal.

1.3. El punto de vista evolutivo

Evidentemente, estos procesos cognitivos han de situarse en una secuencia de

desarrollo. Nuestra aceptabilidad y estatus dependen de ser reconocido o
tener algún valor; ser aprobado, deseado o escogido por otros son aspectos
clave para la conformación de la autoestima y la confianza. Gustar, ser
aprobado y valorado, es altamente motivador para el ser humano. El
desarrollo de un autoconcepto positivo y una autoestima igualmente
favorable, permiten una evaluación constructiva del propio cuerpo y sirve de
amortiguador de los sucesos y cambios que de un modo u otro amenazan la
imagen corporal (Cash, 2011). Si la discrepancia entre la versión a la que
aspiro de mi cuerpo (ideal) y la que presento (real) no es destacada, como
tampoco desmesurada la importancia que la sociedad concede al ideal del
cuerpo y la apariencia, cuidaré mi cuerpo de forma aceptable y mis
autoesquemas de la apariencia serán esencialmente positivos.

27
 En consecuencia, los embates sobre nuestro Self, en el ámbito corporal
específicamente, lo son porque lesionan nuestra función social. Si se percibe
que no se alcanza el ideal de la apariencia y se vive de forma negativa y
destacada, se experimentan como riesgo de rechazo (cuidado, apoyo) o
pérdida de estatus (consideración, aceptación). Con ello surgen emociones
negativas autoconscientes y primarias (algunas como la ira pueden
autodirigirse), puede alterarse la idea y opinión que tenemos de nosotros
mismos (autovaloración y autoesquemas negativos), y favorecer la
sobrefocalización (y rumiación, por ejemplo) como elemento perpetuador del
malestar y la preocupación/sobrecarga (o dedicación exagerada). Por tanto,
las experiencias y desarrollo del apego tienen un papel muy relevante en el
modo y tipo de información procesada desde el punto de vista social (Dykas
y Cassidy, 2011).

Un momento del desarrollo en el que las preocupaciones por la imagen

corporal son comunes es la adolescencia. Se trata de una época de suficientes
cambios físicos (que inciden por ejemplo en el índice de masa corporal, IMC)
y cognitivos (mayor capacidad y competencias), como para que se facilite la
evaluación y focalización en el cuerpo y la apariencia. Lo estimulan los
iguales, los padres o los medios de comunicación, dando lugar a la
internalización de determinados ideales de la apariencia ("una mujer delgada
es atractiva y vale") o, en general, la formación de los autoesquemas de la
apariencia ("no estoy delgada, no soy atractiva, no valgo"). Cuando
sobresalen las discrepancias en la estimación de la figura por cómo es la
apariencia de la persona y lo que se espera de ella, hay una baja estima
corporal, lo que se traduce en una enorme dedicación o inversión en la
apariencia, en definitiva, aparecen los problemas (Clark y Tiggemann, 2008).

Se sabe, especialmente entre las chicas y, sobre todo, con mayor IMC, de
la susceptibilidad y facilidad para la sobrevaloración de los ideales de la
apariencia internalizados, mostrando con ello mayor deseo de delgadez y
disminución de la estima corporal. En el caso de los varones, el ideal de
hombre musculoso difundido por los medios de comunicación se ha
convertido en el predictor más potente de la preocupación marcada por

28
aumentar el volumen muscular, favoreciendo la insatisfacción por el cuerpo
(Smith, Hawkeswood, Bodell y Joiner, 2011). Añáda se a lo dicho que, en
este momento evolutivo, el plano sexual incide en el desarrollo de la
autoconsciencia (como objeto de atención sexual), y una posible imagen
negativa, sobre todo en aquellos casos donde se da una madurez sexual
temprana (especialmente en chicas), o muy tardía (especialmente en chicos),
o de experiencias sexuales inadecuadas para el momento evolutivo.

En definitiva, resulta fácil deducir que en estas edades, donde la

evaluación de la apariencia es tan importante como los cambios de la misma,
la presencia de la insatisfacción corporal sea más norma que excepción
(Bearman, Presnell, Martínez y Stice, 2006). Hasta tal punto es así que se
considera que entre el 40% de los jóvenes y del 40 al 70% de las adolescentes
están descontentos con dos o más aspectos de su cuerpo (principalmente
donde hay tejido adiposo: caderas, glúteos, muslos, vientre). El declive de la
satisfacción corporal (o el auge de la insatisfacción) empieza a ser relevante
entre los 12-15 años (Levine y Smolak, 2002).

Se ha planteado que la socialización diferencial afecta al modo en que las

jóvenes han de considerar su cuerpo. La identidad femenina se ha definido
tradicionalmente por su relación con los otros o dirigida hacia los demás, por
lo que es sencillo entender la importancia que adquiere la apariencia como
índice de valía. Esto favorece una visión de la mujer como más insegura, un
cuerpo que hay que proteger, más susceptible de daño o abuso, así como es
más fácil hallar situaciones de fracaso académico o interpersonal en relación
con una imagen corporal más negativa o debilitada (e incrementa el riesgo de
la depresión, bastante más frecuente entre las adolescentes).

Aunque probablemente hace falta un mayor volumen de investigación,

sobre todo de tipo longitudinal, el papel de la televisión y las revistas, el de
los juguetes, los anuncios, las películas o, de forma más global, de los medios
de comunicación, no parece tener una función causal tan directa sobre las
alteraciones de la imagen corporal (Levine y Mumen, 2009) o al menos,
habría que decir, presenta un efecto variable o indirecto.

29
 Del papel siempre destacado de la influencia de los iguales (por ejemplo,
conversaciones sobre el cuerpo o la apariencia), se observa que interviene, en
todo caso, en la preocupación y tal vez en algunos cambios conductuales
(restricciones alimentarias), pero no de forma lineal con los problemas del
nivel de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA, en adelante), por
ejemplo (Levine y Chapman, 2011; Paxton, Schutz, Wertheim y Muir, 1999).

Tomados en su conjunto, las presiones de familiares, de iguales y de

medios de comunicación favorecen una internalización de los estándares de
atractivo inalcanzables (y el desarrollo de los autoesquemas de la apariencia)
junto con la sobrevaloración del ideal de belleza, ocasionando, entonces sí, la
insatisfacción corporal. Llegados a este punto, la insatisfacción se relaciona
con el IMC y cam bios drásticos en el control del peso, como predictores
negativos potentes, dando lugar a una situación de vulnerabilidad para el
desarrollo de los TCA (Espinoza, Penelo y Raich, 2010).

Pero en esta descripción no deben omitirse las características personales, a

menudo menos analizadas. Por ejemplo, variables psicológicas como el estilo
de autonomía del adolescente (Mask y Blanchard, 2011). Puede ser, entonces,
que especialmente entre las chicas, una baja autonomía (necesidad de gustar y
de agradar a los demás) se relacione con una mayor búsqueda de la delgadez
y baja autoestima corporal. O, en sentido positivo, también se ha analizado la
autocompasión, una forma de autoaceptación (menor autocrítica,
reconocimiento de que las experiencias son comunes a todo el mundo y
consciencia de las deficiencias), como un predictor de menos preocupaciones
corporales, menos culpabilidad y una presencia más baja de síntomas
depresivos (Wasylkiw, MacKinnon y MacLellan, 2012).

En consecuencia, la resistencia o vulnerabilidad individual resultan claves

para entender cómo una presión social generalizada (sobre todo se alude
siempre a los medios de comunicación) da lugar a una situación de riesgo
para los jóvenes, pero sin embargo ocasiona una imagen corporal alterada
sólo en una parte de estos jóvenes (aunque es, desde luego, una facción
demasiado amplia).

30
 Por otro lado, el papel de los iguales no es único. Puede tener varios
rostros. De hecho, el papel de la actividad y apoyo sociales, es decir, cuando
hay verdadero compromiso social, representa un moderador para la imagen
corporal, incluso ante la presencia de sobrepeso (Caccavalea, Farhatb e
Iannotti, 2012). Esta relación parece ser cierta para las adolescentes, no para
los chicos.

Se ha retratado a la pubertad y la adolescencia como momentos claves en

la caracterización de la imagen corporal negativa (insatisfacción o
preocupación por la apariencia). Sin embargo, se han observado indicadores
de insatisfacción con la imagen corporal en niños de 5-7 años.

Desde edad muy temprana el niño va desarrollando habilidades cognitivas

que permiten suponer que estima e identifica su cuerpo correctamente. Desde
los 2 años en adelante existe una habilidad para representar el tamaño y peso
del cuerpo (Brownell, Nichols, Zerwas y Ramani, 2010). Y en este sentido, se
ha observado que los niños de entre 3 y 5 años con sobrepeso infraestiman su
peso en estas representaciones, como hacen sus padres con estos niños
(padres caracterizados además por insatisfacción corporal) (Tremblay,
Lovsin, Zecevic y Lariviére, 2011). Así pues, las actitudes negativas hacia la
gordura y el deseo de delgadez, aunque no de forma extendida o general,
pueden estar presentes entre los preescolares.

Entre los 4 y los 6 años, la preocupación de los chicos tiene que ver, en
mayor medida, con el sentimiento de querer ser mayor o ser demasiado
pequeño o gran de, todavía sin diferenciar la preocupación en cuanto a la
talla, ser musculoso, grueso o no. En las chicas, sobre todo, hay intereses por
la ropa, el pelo y los papeles relativos a la apariencia por género. Ellas sí
parecen más preocupadas por estar o llegar a estar gordas. Esto significa que
probablemente reciben más mensajes (en términos de comparación) acerca de
cómo debe ser el cuerpo.

A los 6 años comienza el interés por el peso y la figura de un modo

próximo al del adolescente. Entre los 6-12 años ya es posible hallar
insatisfacción con algún elemento del peso y la figura hasta en el 50% de los

31
casos (Smolak, 201la). Empieza el influjo y recepción significativa de los
mensajes sexualizados de los medios. Los datos sugieren que el papel de los
medios ya se ha estabilizado a los 9 años (incluyendo la internalización del
ideal de delgadez), del mismo modo que desde edades muy tempranas se
aprecian estereotipos negativos hacia la obesidad, aunque no esté todavía en
el foco de sus preocupaciones. Por estos motivos, Clark y Tiggemann (2008)
señalan que las preocupaciones por la imagen corporal son comunes en la
adolescencia, pero la imagen corporal pobre es incluso anterior a este
periodo.

Se ha constatado que cuando las preocupaciones sobre el peso y figura

están presentes a los 5 años predicen preocupaciones por la imagen corporal
entre los 7 y 9, y que la insatisfacción por la imagen corporal a los 5 y 7
predicen la restricción alimentaria y actitudes alteradas hacia la alimentación
a los 9 años de edad (Davison, Markey y Birch, 2003). También hay casos
descritos de trastorno dismórfico corporal (TDC) en niños de 5 años, con
creencias y sesgos cognitivos semejantes a los observados por los adultos. E
incluso este trastorno está en la historia de hasta un tercio de adultos con
TCA actual o antecedentes de TCA (Ruffolo, Phillips, Menard, Fay y
Weisberg, 2006).

En el ejemplo con el que iniciamos este capítulo se pueden observar

algunos elementos relacionados con todo lo dicho. Por un lado, Pablo destaca
un incidente surgido con 12 años, cuando recibió burlas en torno a su cuerpo
y su gordura. Señala que con menos años no se dieron episodios concretos, o
no los recuerda, aunque dice que era plenamente consciente de su cuerpo y
consciente del cuerpo grueso de su madre. Además, durante este periodo y
toda la adolescencia, evita en lo posible el ejercicio físico, ir a la playa, se
vuelve cada vez más pasivo e introvertido. Busca mucha ayuda y consuelo
emocional en sus padres. Es durante el comienzo de la carrera universitaria
cuando se da otro incidente consistente en comentarios desagradables acerca
de la gordura de los que se da cuenta, aunque no fueron dirigidos
directamente a él. Comienza a vestir ropas oscuras para disimular y,
ocasionalmente, bebe de forma intensa para sentirse más tranquilo al salir a la

32
calle. Al final opta por dejar la carrera de forma presencial y se matricula en
una universidad a distancia.

Desde los comienzos de la adultez se espera de la mujer que ligue su

apariencia a la juventud. Con independencia de la edad, la insatisfacción
entre las mujeres con respecto al estómago, caderas y muslos permanece, y el
peso sigue siendo una preocupación duradera (Grogan, 2011). Aunque hay
una clara distinción entre hombres y mujeres en este punto, más exigente con
ellas que con ellos (Grogan, 2008), se plantea que cuando las personas ganan
en edad es posible que hayan alcanzado sus necesidades de seguridad en la
red social (Vartanian y Hopkinson, 2010), por lo que se observará una menor
necesidad de sintonía social o conformidad y, con ello, una influencia inferior
a la sobrevaloración tras la interiorización del ideal de belleza. Dicho de otra
manera, la adultez y la vejez son etapas en las que tiende a mantenerse el
sentido del Self, por lo que la vivencia de amenaza al mismo disminuye.

Ha de partirse de la idea de que todo cambio corporal no significa,

necesariamente, una consecuencia negativa. Por ejemplo, los estudios que se
han hecho con mujeres embarazadas coinciden en que, a pesar del incremento
del peso, y a pesar de la alteración de la figura, el grado de satisfacción
corporal de las mujeres embarazadas es mayor que entre las mujeres no
embarazadas (Loth, Bauer, Wall, Berge y Neumark-Sztainer, 2011). Se ha
argumentado que esto se relaciona con varios aspectos a tener en cuenta: por
un lado, una situación buscada o deseada comúnmente, cambios que se
producen de forma paulatina, la idea de que estos cambios son reversibles en
gran medida, centramiento en el desarrollo del feto y la crianza posterior por
encima del propio cuerpo y el momento evolutivo en el que suceden, es decir,
como alteración normativa en la imagen corporal (y el aspecto). Con todo,
tras el parto, se considera que hasta el 75% de las mujeres muestra
insatisfacción por los cambios experimentados, a menudo con una
expectativa poco realista acerca de la ganancia de peso resultante (sobre todo
tras varios embarazos) y una duración de este malestar que puede llegar a ser
de seis a doce meses (Heinberg y Guarda, 2002).

Durante el envejecimiento hay que enfrentarse a los cambios corporales

33
que afectan a la apariencia y al atractivo (con menor efecto entre los hombres,
que lo amortiguan con una mejor posición social que a comienzos de la
adultez); los cambios en la competencia física propios de la edad (agilidad,
resistencia, potencia); y el papel de la salud física (enfermedad, dolor,
debilidad) que dan otra dimensión importante del cuerpo (Whitbourne y
Skultety, 2002). Entre las mujeres este proceso tampoco supone, de forma
inalterable, consecuencias negativas. Se observan actitudes favorables por el
hecho de no tener que pensar en la posibilidad del embarazo (o la
contracepción), pero más negativas hacia los cambios de la apariencia y la
feminidad percibida. Las mujeres que se resisten a tratar el cuerpo como un
objeto de cara al exterior (objetivación) tienen actitudes más favorables hacia
la apariencia en la menopausia y sienten menos vergüenza corporal por su
cuerpo (McKinley y Lyon, 2008).

1.4. Componentes de la imagen corporal

Además de la definición de imagen corporal y de las actitudes que integran

los aspectos más estudiados de dicho concepto, podemos referir otras
variables o procesos que también forman parte de dicho concepto.

1.4.1. Perceptivos

Durante un tiempo se sobrevaloró la importancia del componente perceptivo

de la imagen corporal. Dado que una buena parte de la investigación acerca
de la imagen corporal se llevó a cabo sobre los TCA, y las primeras figuras
de referencia (Bruch, Slade, Russell...) siguieron la definición pionera de
Schilder que se centra principalmente en la imagen interna y la percepción
visual, se consideró que eran centrales en el fracaso en la sobrestimación de
la talla o el peso, de partes del cuerpo o de éste en su globalidad. Sin
embargo, cuando se ha profundizado sobre la fidelidad perceptiva los
resultados no indican que se den diferencias relevantes con respecto a los
participantes controles.

Aunque la percepción participe en el proceso de construcción de la imagen

corporal, parece que se trata más de la influencia de actitudes corporales, de

34
la intrincada relación ver/sentirse en cuanto a la autoimagen. Dicho de otra
manera, son las actitudes cognitivas y afectivas que indican insatisfacción y
preocupación/sobrevaloración por la imagen corporal las verdaderamente
predictivas de problemas de la imagen corporal (Allen, Byrne, McLean y
Davis, 2008).

Hacemos referencia entonces a representaciones abstractas/verbales que

están en nuestra memoria, que han sido interpretadas, organizadas y
construidas. Quiere esto decir que, más que un problema perceptivo, la
sobreestimación del peso y la talla procede de una imagen mental
(autoesquema) que es procesada de forma proposicional ("soy gordo") por
delante de la propia imagen visual (la imagen se percibe como delgada
cuando evaluamos la fidelidad perceptiva con procedimientos correctos). Ha
de entenderse una imagen mental como una (re)creación activa de una
experiencia, por lo que es esperable que haya desviaciones de la realidad
(Smeets, 1997). Cualquier aspecto del Self llevará a pensar y sentirse como
gordo.

Pero no es una cuestión de todo o nada. Se han dejado de lado otros

aspectos que también forman parte del complejo proceso de la percepción y
que intervienen en alguna medida en el concepto más global de imagen
corporal, como la sensación de ocupar un espacio, la composición corporal
(musculación o flacidez), forma de las partes del cuerpo (redondez,
protrusión), conectividad (partes del cuerpo percibidas como individuales o
interconectadas), percepción del cuerpo en movimiento, el olor, entre otros.

En suma, es evidente que participan aspectos de la percepción y que la

inexactitud en la estimación del tamaño, la forma o el cuerpo en su conjunto
contribuyen a las distorsiones de la imagen corporal. Sin embargo, estos
aspectos probablemente no son tan centrales en las alteraciones de la imagen
corporal como se había supuesto al analizar los TCA, e incluso el trastorno
dismórfico corporal (TDC).

1.4.2. Afectivos

35
Es evidente que la respuesta afectiva es una parte nuclear de la imagen
corporal o, más específicamente, del componente actitudinal en relación con
la evaluación y percepción del cuerpo y la apariencia, así como del resultado
de la comparación con el ideal social.

Una vez que los contenidos acerca de la imagen corporal están

interiorizados y esquematizados, el procesamiento emocional tiende a ser
automático, antes de que haya un significado relevante y consciente para la
persona (Gilbert y Miles, 2002). Así por ejemplo, en mujeres con TCA, se
observa que se precipitan emociones (de sentirse gordas, asqueadas,
avergonzadas) y pensamientos sobre el peso/figura justo después de comer
ciertos alimentos (Delinsky, 2011).

Del mismo modo, hay reacciones de rechazo hacia todo aquello que
aparenta enfermedad o deformidad, un procesamiento, podría decirse,
esencialmente límbico (emoción básica y defensiva) que está preparado para
un posicionamiento ante una amenaza teórica o desconocida (por ejemplo, la
posibilidad de contaminación).

La manera en la que se gestionan las emociones tiene clara relación con la

insatisfacción corporal y, tal vez, con alteraciones de la imagen corporal. Se
ha demostrado experimentalmente que la inducción de cambios en el estado
de ánimo se relaciona con la insatisfacción acerca del cuerpo (Haedt-Matta,
Zalta, Forbush y Keel, 2012); aspecto a tener en cuenta en una cultura que
precisamente potencia un ideal al que es difícil aspirar.

En relación con lo dicho, las personas que tienen una tendencia a la

afectividad negativa y una marcada inhibición social (personalidad llamada
tipo D o relacionada con el distress) propenden a una evaluación negativa de
la imagen corporal, elevados niveles de preocupación por el sobrepeso y peor
salud. En varones se observó, a modo de ejemplo, que se vinculaba al
sedentarismo a preocupaciones por la musculación corporal y el esfuerzo por
perder peso (Borkoles, Polman y Levy, 2010).

En resumidas cuentas, el componente afectivo está principalmente

36
relacionado con el grado de satisfacción o insatisfacción hacia el cuerpo, así
como con la gama extensa de emociones y sentimientos ligados a la
evaluación del cuerpo, sea en cuanto al peso, figura, partes del cuerpo o en su
globalidad.

1.4.3. Cognitivos

En las actitudes de la imagen corporal se hace referencia a una dimensión de

dedicación, carga o inversión, donde los esquemas y autoesquemas de la
imagen corporal tienen un lugar destacado. Los esquemas de la apariencia
son asunciones o creencias sobre la importancia e influencia que tiene la
apariencia corporal. El contenido de los esquemas está fundamentado en
información (comúnmente sesgada) relacionada con el cuerpo: con los
alimentos, las calorías y sus efectos sobre el cuerpo, con el aspecto corporal
de una persona joven, el peso, la distribución de la grasa en el cuerpo, la
musculatura y su importancia, etc. Se activan o actualizan ante estímulos del
propio cuerpo (hambre), externos (ropa apretada) o de naturaleza ambigua.
Son contenidos a modo de leitmotiv o lemas que, en principio, se toman
como válidos, por ejemplo, la apariencia de una persona lo es todo. Ante ese
esquema se hace lo posible por llegar a esa imagen corporal (dimensión de
dedicación, valencia, o carga), se aprecia la discrepancia (dimensión
evaluativa o comparativa), lo que da lugar a un autoesquema negativo (el que
tiene que ver conmigo): mi abdomen no es recto (en la dimensión de
dedicación, componente cognitivo) y ocasiona malestar y pérdida de
autoestima: no me gusto, no agrado (dimensión evaluativa, componente
afectivo).

En consecuencia, los autoesquemas de la apariencia son generalizaciones

sobre el Self que derivan de la experiencia social de la persona y del
afianzamiento de los esquemas de la apariencia, que organizan y guían el
procesamiento de la información, por seguir el concepto clásico de
autoesquema (Markus, 1977). Puede decirse que automatiza o economiza el
procesamiento de la información, ante determinadas situaciones
emocionalmente relevantes, al dirigir la atención hacia el cuerpo y sesgar las
interpretaciones de sucesos autorrelevantes según el contenido previamente

37
almacenado. Esto ocasiona emociones negativas y fortalece las propias
creencias, viviéndose como una obsesión. Es lo que Thompson y Heinberg
llamaron efecto huracán (citado en Williamson, Stewart, White y
YorkCrowe, 2002). A partir de los 6 años de edad se desarrollan los
esquemas de la apariencia e incluyen un elemento de autodefinición
(autoesquemas). En este proceso de desarrollo, los juegos y juguetes
desempeñan un papel destacado acerca de los modelos a los que debe
parecerse el cuerpo (Smolak, 201 la), pero tam bién los anuncios televisivos,
carteles, vídeos musicales, etc. (Hargreaves y Tiggemann, 2002).

Figura 1.4. Ubicación y relación de los autoesquemas de la imagen corporal.

Analizando más en detalle estos autoesquemas se pueden dividir en

motivacionales y autoevaluativos. Los primeros tienen que ver con la
atención o dedicación más directa hacia la apariencia y la participación para
su control. Por tanto, los autoesquemas motivacionales se relacionan con uno
de los aspectos de la actitud de dedicación, valencia o carga, e influyen sobre
la conducta. Los autoesquemas autoevaluativos reflejan el grado en el que los
sujetos se definen o miden en cuanto a la percepción de su apariencia física,
lo que repercute en sus experiencias emocionales y sociales. Dicho de otra
manera, son autoesquemas de autovalía basados en la apariencia física y

38
relacionados con la primera actitud de la imagen corporal o de tipo emocional
(la autoestima corporal), pero aquí se refiere al contenido cognitivo, que
luego es puesto en liza en el proceso evaluativo/comparativo. Es en este
punto donde resultan centrales las discrepancias de la intemalización del ideal
de la apariencia con respecto al ideal del Self (atributos idealizados) y las
autopercepciones (valoraciones actuales), de lo que puede derivar la
insatisfacción de la imagen corporal (Cash y Hrabosky, 2004; Cash, Melnyk
y Hrabosky, 2004).

Se ha mencionado otro proceso (y producto) cognitivo que es la

internalización del ideal de la apariencia o de atractivo, o grado en que se
aceptan los estándares sociales y pasan a ser considerados personalmente
relevantes (Thompson y Stice, 2001). Dicha internalización (en realidad entre
los autoesquemas de la apariencia) se establece a partir de la exposición a los
estímulos socioculturales, hasta un nivel o categoría que, cuando se
convierten en una meta inalcanzable, más que en un referente acaba
ocasionando insatisfacción, especialmente en las mujeres. Más adelante se
desarrollará en detalle.

Por otro lado, los (auto)esquemas de la apariencia se irradian o generalizan

a atributos no exclusivamente corporales, de manera que nos hace extrapolar
o asociar otras características de las personas: estereotipos acerca de la
apariencia. Estos productos cognitivos se aprecian claramente si analizamos,
por ejemplo, los esquemas acerca de la gordura y su asociación con supuestos
atributos de personalidad como la falta de control sobre la conducta de comer
(Carels y MusherEizenman, 2010), la pereza, incapacidad para la superación,
etc., favoreciendo que incluso se perpetren conductas antagonistas hacia las
personas gruesas (Hussin, Frazier y Thompson, 2011).

Estas variables cognitivas citadas se enmarcan en una concepción más

global que se denomina procesos de comparación social. Se trata de
valoraciones o juicios automáticos que incrementan la insatisfacción
(aumentan la afectividad negativa). La comparación social, que debería
llamarse aquí de comparación corporal, se hace siempre sobre el ideal. De
hecho, la mayoría de las mujeres no mejoran por el hecho de compararse con

39
mujeres más gruesas (si la aspiración es a estar delgadas). El hecho de reducir
la automaticidad de estos juicios mejora presumiblemente el grado de
satisfacción corporal (Dijkstra y Barelds, 2011).

Hay otros procesos cognitivos que, no formando parte únicamente del

constructo de imagen corporal, se relacionan o participan en la misma. Por
ejemplo, y a semejanza de los sesgos o distorsiones cognitivas que Aaron
Beck establece para la depresión, Cash (2011) identifica ocho distorsiones de
pensamiento o actitudes disfuncionales en relación con la imagen corporal:

1.El pensamiento polarizado o dicotómico: "ser la bella o la bestia".

2.La comparación injusta, o el sesgo de comparar la imagen ideal

propuesta por los medios de comunicación con la de las personas
comunes que, por otro lado, son mayoría.

3.La distorsión de la lupa o atención selectiva, focalización precisa y

únicamente en lo que no nos gusta de la apariencia.

4.El juego de la culpa, centrado en la idea de que algún aspecto negativo

de la apariencia se debe a injusticias pasadas.

5.Dar por sentado una mala imagen y suponer la interpretación o

pensamientos negativos de los demás.

6.La adivinación de las consecuencias negativas, incluso desgracias

ocasionadas por la apariencia.

7.Creencia de que la belleza impone un límite, es decir, hay cosas que no

se pueden hacer por tener una apariencia o aspecto determinados.

8.El ánimo reflejo, por el que un estado anímico negativo se generaliza a

los sentimientos acerca de la propia apariencia.

Las evaluaciones negativas de la imagen corporal (planteadas en la

primera de las actitudes de la imagen corporal) y la mayor carga esquemática

40
sobre la propia apariencia (segunda actitud) favorecen un procesamiento
cognitivo negativo y distorsionado que incrementa el afecto negativo
(disforia) de la imagen corporal (Jakatdar, Cash y Engle, 2006). Por tanto,
podría decirse que los procesos que se denominan sesgos o distorsiones
cognitivas son genéricas, probablemente vinculadas con el estado de ánimo
depresivo, aunque focalizadas en el cuerpo y la apariencia porque derivan de
las actitudes de la imagen corporal. Estas distorsiones cognitivas parecen
predecir los TCA.

Un proceso cognitivo muy relevante, tal vez un componente actitudinal o

disposicional, es el perfeccionismo (Dour y Theran, 2011). El llamado
perfeccionismo clínico indicaría una tendencia marcada a la autoevaluación y
a proseguir con las demandas autoimpuestas a pesar de las consecuencias
negativas obtenidas (Shafran, Cooper y Fairburn, 2002). Se han propuesto
tres expresiones: exhibir la perfección, no admitir verbalmente las
limitaciones personales y esconder la imperfección. De estas tres formas de
actitudes perfeccionistas parece que la principalmente relacionada con las
alteraciones de la imagen corporal en general se refiere a ocultar o disimular
la imperfección. La aversión a los defectos, la incapacidad para asumir o
aceptar las imperfecciones físicas (implica a la autoaceptación) y la
importancia del escrutinio de otros, son aspectos clave. Probablemente, los
esquemas disfuncionales de la apariencia tengan un papel mediado por esta
forma de perfeccionismo ante los trastornos de la imagen corporal (Sherry,
Vriend, Hewitt, Sherry, Flett y Wardrop, 2009).

Las verbalizaciones o contenidos procedentes de los autoesquemas (y de

las propias distorsiones cognitivas) se toman en la evaluación clínica como
ideas sobrevaloradas. Se trata de un producto cognitivo relevante para referir
las distorsiones o alteraciones de la imagen corporal. Se resalta en las mismas
especialmente la (sobre)carga afectiva que conllevan, que suponen un
contenido de pensamiento sobredimensionado, exagerado, valores
idealizados en extremo, aunque probablemente, compartido por muchas
personas. Las ideas sobrevaloradas son idiosincrásicas en menor medida que
el delirio, pero son un indicador de gravedad en la psicopatología del

41
pensamiento y tienen repercusión en la conducta (Rodríguez-Testal, Perona-
Garcelán y Benítez-Hernández, 2011). Es común observar, por tanto,
sobrevaloraciones con respecto al ideal de belleza y acerca de la valía
personal en relación con el cuerpo en las alteraciones de la imagen corporal.
Se contemplan dentro de la actitud de dedicación, en su versión patológica, es
decir, de sobrecarga, no como una mera preocupación.

Por último, se deben mencionar siquiera otros procesos y productos

cognitivos que participan en alguna medida como piezas de la representación
de la imagen corporal, tanto resultando comunes a otras manifestaciones con
alcance psicopatológico, como los sesgos atencionales, de memoria,
pensamientos automáticos, tendencia al procesamiento del detalle,
metapercepciones; como los más específicos de las alteraciones de la imagen
corporal: tendencia a la sobreestimación de la talla corporal, la tendencia o
impulso/motivación hacia la delgadez, tendencia o impulso a aumentar el
volumen muscular, negación de la gravedad de la pérdida de peso, entre
otros.

1.4.4. Conductuales

Los integrantes de las variables conductuales son numerosísimos. Podrían

resumirse, como se muestra en el cuadro 1.1, a modo de ejemplos, en
conductas de comprobación o escrutinio, evitación, restricción, (auto)control
o búsqueda de seguridad. Evidentemente, este esquema no puede agotar todas
las posibilidades observables.

Cuadro 1.1. Conductas problemáticas relacionadas con la imagen corporal

42
1.5. La experiencia corporal

Además de la definición dada de imagen corporal y los componentes que la

integran, donde se destacan los sentimientos, pensamientos y creencias sobre

43
la propia apariencia, se hace referencia a una experiencia psicológica global,
una vivencia de corporalidad, de realización, de encarnación. Es decir, en
realidad se han separado aspectos que se dan como un todo en la persona.
Como señala Cash (2004), no se trata de una imagen corporal, sino de
imágenes corporales aunadas.

Del mismo modo, se han destacado dos dimensiones de la imagen

corporal, una de tipo evaluativo o comparativo (relativo a la
satisfacción/insatisfacción) y otra del grado de inversión o dedicación a la
apariencia. Se han mencionado también los autoesquemas relacionados con la
apariencia, pues sirven como un modelo cognitivo para la evaluación de la
apariencia y las emociones relativas a la imagen corporal. Por fin, cuando
tienen lugar sucesos o acontecimientos, las emociones y pensamientos de la
imagen corporal promueven estrategias adaptativas, actividades
autorregulatorias o estrategias de afrontamiento.

Una buena parte de la investigación se ha centrado en la evaluación de la

imagen corporal (satisfacción-insatisfacción con los atributos corporales o la
apariencia global y de la percepción o estimación del peso y la figura). Es
decir, tradicionalmente se ha dado un mayor interés por las preocupaciones
figura/peso o insatisfacción (primera actitud, componente afectivo), mientras
que más recientemente se han dirigido a la importancia (dedicación o
inversión) de la apariencia y, en consecuencia, a la sobrevaloración de la
misma. En este sentido, se verán aspectos que pueden indicamos claves a
tener en cuenta en este proceso como un todo.

1.6. Apariencia y atractivo físico

Cualquier representación pictórica, escultórica o fotográfica del cuerpo,

piénsese, por ejemplo, en la Venus de Willendorf, el torso de Ingres, o las
imágenes de Spence Tunick; en la exhibición corporal en el baile o la danza;
y hasta en la creación de los primeros espejos por parte del ser humano,
evidencian que el cuerpo, la apariencia, o la importancia del reconocimiento
del propio rostro en el desarrollo de la persona, son protagonistas constantes
de la historia de la humanidad.

44
 Es posible que, además de las características físicas que tiene una persona,
la apariencia y el atractivo físico dependan de factores de índole sociocultural
y económica. De hecho, se considera que el peso de las variables sociedad y
cultura sobre la imagen corporal han sido siempre superiores a la propia
biología: desde la reducción del pie, la circuncisión femenina, la deformación
del cráneo, el alargamiento del cuello, los discos en los labios y, más
contemporáneo, los implantes de pecho, el botox, los braces, los piercings o
las dietas-milagro (Rumsey y Harcourt, 2005; Thompson, 2004). En otros
momentos históricos, donde la escasez alimentaria era una condición más
general, se apreciaban positivamente los cuerpos rollizos y gruesos. Eran una
muestra de estar sano, de disposición de recursos, posibilidad de vivir más
años y de sacar adelante a la prole.

Cuando se han dado mejores condiciones socioeconómicas, como puede

ser el momento actual (al menos en el mundo Occidental), se busca e idealiza
la delgadez en la mujer (y más próximo en el tiempo, un ideal musculoso en
el hombre o de cuerpo en V). En relación con esto, las ventajas de las
personas atractivas y bellas está en la literatura y su opuesto, por ejemplo, en
los cuentos, donde la maldad viene representada por la fealdad, la
deformación e incluso la vejez (Wilhelm, 2006).

A pesar de que mayoritariamente se acepta este punto de vista, habría que

señalar que la búsqueda de cierta esbeltez, el considerar la importancia del
ejercicio físico más allá de deportistas o soldados, e incluso alguna forma de
selección alimentaria que hoy llamaríamos hacer dieta no es, exclusivamente,
un fenómeno del siglo xx. Se sabe que desde los siglos xvi y xvii se
utilizaban fajas, se pensaba que el vinagre ayudaba a adelgazar y, un siglo
después, se comenzó a usar la primera báscula para personas y vender
diversidad de artilugios para ejercitarse físicamente (Vigarello, 2011). Es
decir, por un lado, desde la Edad Media, se han alabado los cuerpos gruesos,
por otro, desde la perspectiva de la llamada generalización del estatus, se
observa la importancia que tiene para el ser humano emular a las clases
privilegiadas, que son las que inician este tipo de preferencias y las
convierten en ideales, probablemente, porque representan el éxito social al

45
que debería aspirarse (Jackson, 2002).

En suma no se trata, como a menudo se señala, únicamente de una

ventajosa disponibilidad de reserva alimentaria, sino de su interacción con la
interiorización o imitación de las preferencias de las clases dominantes y, más
reciente en el tiempo, de la evidencia y convicción de poder controlar el
cuerpo (como se puso de relieve desde la industrialización).

En los momentos más actuales, son observables por doquier mensajes que
conducen a ciertas asociaciones mentales que se reflejan en la internalización
de un patrón o ideal de belleza muy determinado: delgadez (mujer), músculos
(hombre); y más globales: juventud, actividad constante, salud y longevidad,
procedimientos físicos, médicos y quirúrgicos para mantener o alcanzar
dichas condiciones, por ejemplo, aniñar el rostro provocando una separación
(diastrema) entre las palas de los dientes (Calado, 2011). Estos mensajes
logran hacer creer, a fuerza de repetir, que las preferencias generales son
precisamente las que integran el ideal corporal y de belleza cuando, en
realidad, una buena parte de las personas, hombres y mujeres, prefieren los
cuerpos más cercanos a un promedio de lo que suponen que el otro sexo
quiere o busca (Frederick, Hadji-Michael, Furnham y Swami, 2010; Rozin y
Fallon, 1988; Thompson y Cafri, 2007).

Por tanto, el papel de estas influencias socioculturales es claro sobre la

identificación del ideal de la apariencia. En la medida en que la apariencia
física se convierte en central para el autoconcepto (y la autovalía) se favorece
la insatisfacción con la imagen corporal. Las personas que no han sido
conscientes de este sentido de la apariencia, por ejemplo, personas ciegas de
nacimiento, presentan menor insatisfacción con la imagen corporal, menos
síntomas relativos a la conducta alimentaria y su autoconcepto se define con
base en la apariencia en menor medida (Ashikali y Dittmar, 2010).

La intemalización del ideal, o mejor, las discrepancias ocasionadas por el

proceso de comparación con el autoconcepto actual, tienen un papel
destacado en la sensibilización de las personas para desarrollar insatisfacción
y alteraciones de la imagen corporal (Cafri, Yamamiya, Brannick y

46
Thompson, 2005; Thompson, Heinberg, Altabe y Tantleff-Dunn, 2004). Sin
embargo, la intemalización de dicho ideal es un proceso causal necesario,
pero no suficiente por sí mismo. Probablemente precise también de un mayor
grado de vulnerabilidad personal, y de los procesos de comparación social y
presión percibida para acercamos a las áreas problemáticas de la imagen
corporal e, incluso, ocasionar los trastornos de la misma. Los medios de
comunicación han de entenderse en todo caso como un factor de riesgo
decisivo (Levine y Murnen, 2009). De hecho, las personas caracterizadas por
tratar de dar una imagen elevada de sí mismas (en el sentido de un sesgo
positivo), con intereses y motivaciones pronunciados (autodeterminación), y
un autoconcepto bien definido, mostraron una tendencia menor a la
intemalización del ideal de belleza imperante. Estas características personales
funcionaban como protectores. Sin embargo, las personas más conformistas,
sí podrían estar en situación de mayor riesgo para intemalizar los estereotipos
de belleza como una forma de alcanzar seguridad (Vartanian y Hopkinson,
2010).

Se alude pues a un ideal de belleza muy exigente (exacting beauty)

(Thompson et al., 2004) en el sentido de ser extremo y favorecedor de una
asociación perniciosa con la valía personal. Siempre ha habido estándares de
belleza, sin embargo, tal y como se plantea hoy día, no lograr sus condiciones
parece repercutir en una imagen corporal negativa, baja autoestima,
alteraciones físicas y psicológicas, e incluso temor o rechazo a las
proporciones naturales del propio cuerpo. Este nivel de exigencia lleva, desde
un punto de vista social y cultural, a la idealización incluso del prototipo
utilizado, por ejemplo, retocando las fotografías de las modelos para corregir
cualquier "imperfección", o utilizar los llamados dobles de cuerpo en el cine.

Resumidamente puede mostrarse la evolución de lo que se considera

atractivo y la apariencia que se busca. Por ejemplo, los estudios de los
concursos de belleza femeninos refieren un decremento en el índice de Masa
Corporal (IMC) del 15% hasta los años noventa, representado en la
actualidad por mujeres modelos de belleza con IMC por debajo de lo
considerado saludable. En el caso del hombre, el IMC se ha incrementado de

47
1970 a 1990, aumento del volumen corporal que se concentra en la mayor
masa muscular.

Se asume, de este modo, que la insatisfacción corporal es la norma de la

población (Tiggemann, 2011), y se repite como un guion preestablecido la
necesidad de mantener la figura, hablar sobre el cuerpo o la apariencia, o el
temor a las consecuencias de engordar (en términos norteamericanos, fat talk:
describirse como una persona gruesa y compararse con otras para obtener
alguna forma de refuerzo social o tranquilización, tanto en mujeres delgadas
como gruesas) (Barwick, Bazzini, Martz, Rocheleau y Curtin, 2012).

Si antaño las personas gruesas eran reflejo de un estatus socioeconómico y

de salud privilegiados, hoy se considera que están en una situación que refleja
enfermedad (genética) o debilidad de carácter. Como señalan Perpiná, Botella
y Baños (2000), desde las décadas de los 60-70 del siglo XX, el interés hacia
el cuerpo supera una dirección exclusivamente estética para convertirse en un
criterio ético.

Es curioso, sin embargo, que este fanatismo antigrasa (fat bigotry) se ha

concentrado en la pérdida de peso, poniendo en muchos casos en riesgo a la
salud, por ejemplo, en la llamada hipertensión de la dieta. Además, se han
ignorado o marginado otros hallazgos médicos que indican que el sobrepeso
normativo propio de la edad protege, sobre todo entre las mujeres, de
problemas cardíacos, la osteoporosis y retrasa la menopausia (Grogan, 2008).

La versión extrema de este ideal de cuerpo joven, delgado, sin grasa,

proporcionado, etc., permite entender la importancia de la presencia de los
trastornos de la conducta alimentaria o de páginas webs (pro anorexia y pro
bulimia, ANA y MIA) donde se alientan e idealizan patrones de conducta
anormales en relación con la delgadez (thinspiration), se desarrollan
aplicaciones informáticas para el seguimiento de las calorías consumidas, o
se recrean con mensajes idealizados y expresiones del tipo volar como
mariposas, dar con las costillas en el suelo y cosas por el estilo.

Como un indicador del cambio social y de la influencia en el ideal de la

48
apariencia, se puede observar la evolución que han experimentado los
muñecos con los que juegan los menores (especialmente en el caso de
Barbie), en los que se traslada este ideal de delgadez, junto con unas
proporciones irreales tanto para el hombre (músculos, como en los Action
man) como en la mujer (pecho, piernas muy largas, cintura minúscula). De
forma paralela a estos modelos de la apariencia, se aprecia la erotización de
los muñecos (como las Bratz), aspecto que también se liga al éxito social y
legitima el papel de objeto sexual de la persona, sobre todo de la mujer
(Murnen, 2011). Complementariamente, apareció una rival de Barbie,
llamada "feliz de ser yo" (happy to be me), caracterizada por caderas más
anchas, cuello y piernas más cortas. Sin embargo, no superó los 14 años de
existencia (Wilhelm, 2006), mientras que Barbie ya ha cumplido los 53.

Pero ¿por qué es tan importante la apariencia física?, ¿es meramente la

señal más reconocible y cambiante de las modas?, ¿es un artefacto y creación
de los medios de comunicación? Probablemente no. Se ha considerado que la
apariencia y el atractivo físico tienen que ver con la salud y la selección o
acceso a las parejas. Por ejemplo, la simetría podría ser un indicador natural
de desarrollo sano y la asimetría en el rostro una señal de dificultades en la
alimentación o de haber estado expuesto a enfermedades. El dimorfismo
facial debido a las hormonas sexuales remarcan diferencias entre hombres
(mandíbula o mentón, por ejemplo) y mujeres (ojos y labios grandes, nariz y
mentón pequeños), que pueden ser indicadores de la calidad como
compañero, razón por la cual se busca exagerarlos (sea por medio de la
cosmética, la ropa, o la cirugía). Incluso se ha observado que las mujeres en
la fase folicular (o fértil) prefieren rasgos más masculinos en el hombre que
en la fase del desarrollo del cuerpo lúteo (Swami, 2011). Sin embargo, estos
detalles tampoco son determinantes. Los rasgos muy masculinos también
pueden sugerir muchas parejas diferentes, muchos hijos, por lo que hay
riesgo de que los papeles de esposo y padre no se cumplan. Por tanto, el
atractivo físico puede conllevar aparejado otros aspectos que faciliten una
mayor satisfacción en la pareja, como formas de incrementar facetas tan
humanas como el interés o la regulación emocional: el humor, habilidades
artísticas y creativas, o la seguridad emocional.

49
 Con todo, algunos datos recientes han sugerido cambios (y una cierta
mejoría) en el grado de satisfacción entre las mujeres en comparación con los
años noventa y anteriores del siglo xx, a pesar de un incremento general en el
peso a escala poblacional. Se ha apreciado una mayor proximidad entre
mujeres de diferentes razas, por lo que no se puede afirmar que se trate de la
insatisfacción con respecto al cuerpo de la etnia caucásica. También se han
tomado precauciones para la consideración de ciertos pesos y figuras de
modelos y deportistas en verdadera situación de riesgo, o se han
promocionado modelos con figuras dentro del IMC considerado normal.

En el caso de los cambios que ha experimentado el hombre en la

actualidad (búsqueda de la musculación), se ha planteado que responde a una
sociedad donde ha de trabajar junto con las mujeres y en contextos donde no
puede demostrar su fuerza física (por el cambio de las características
laborales) (Corson y Andersen, 2002). Es decir, si el cuerpo humano está
hecho para la adaptación, es posible que un aumento de las oportunidades de
exhibirse ante las mujeres incremente la necesidad de mostrarse físicamente
atractivo (con fines reproductores), y que la musculación sirva como método
de competición y comparación social, aunque no se aplique directamente
sobre una actividad laboral que lo requiera. En el libro acerca del complejo de
Adonis (Pope, Phillips y Olivardia, 2000), se plantea que en realidad esta
búsqueda de la musculación no es nueva en la historia (imagen de los atletas
clásicos), pero sí su generalización.

Sin embargo, y al mismo tiempo, se coincide en observar actualmente

entre los varones cierta permisividad al valorar su propio cuerpo en
comparación con el modo en que lo hacen las mujeres (Wiederman, 2011).
Por tanto, se considera que se ha dado una visión incompleta pues, aunque es
cierto que se mencionan muchos ejemplos de actores y modelos actuales que
tienden a perseguir dicha musculación (con variantes que van de lo
metrosexual, ubersexual a lo deporno; Ca lado, 2011), no es menos cierto que
esta visión convive con modelos de hombres más aniñados o ambiguos
(desde finales de los años noventa), por ejemplo en el mundo del cine, la
moda, o la música. Es decir, tal vez se menciona un detalle, o una tendencia,

50
no la generalidad.

La visión más reciente (posmoderna o, mejor, ultramoderna) es una

mezcla; un poco de todo. Lo que sí puede ser una señal de nuestros tiempos
es la importancia generalizada de la imagen o el aspecto. En ella encaja la
exhibición de la fortaleza, muy importante entre los hombres homosexuales;
en un lugar intermedio en las mujeres lesbianas y las heterosexuales; menos
destacado entre los hombres heterosexuales (Legenbauer, Vocks, Scháfer,
Schütt-Str¿imel, Hiller, Wagner y Vógele, 2009). Pero junto con esta visión
del músculo convive la estética grunge, indi, o emo, por ejemplo. De hecho,
hay datos relativos a los hombres que indican una estabilización y no un
empeoramiento en el grado de satisfacción como se empezaba a suponer
(Cash, Morrow, Hrabosky y Perry, 2004; Grabe y Hyde, 2006).

Se buscaría entonces más bien la seguridad personal, localizable en la

importancia de la apariencia y la imagen, que es el fenómeno que realmente
vivimos en la actualidad. Por ejemplo, Miss Bimbo nació como un juego
virtual que permitía cuidar la estética, desde la realización de dietas hasta
operar a la protagonista, siempre con el fin de hacerla atractiva, pero también
rica y famosa. Cuidarse se convierte en el valor (Orbach, 2010). La
televisión, las películas, las revistas y los juegos de ordenador sirven de
canales de difusión que reiteran esta imagen idealizada de belleza. Pero no es
una belleza a secas, sino asociada a la seguridad de la idea del éxito (social,
sexual y económico).

1.7. Satisfacción vs. insatisfacción con la apariencia

La satisfacción hacia el cuerpo es un indicador de salud. Se considera que

una buena imagen corporal significa satisfacción por el cuerpo, lo que
correlaciona con una autoestima positiva. La satisfacción corporal entre los
varones se relaciona con el peso (que luego se vincula con el ideal muscular)
y, en las mujeres, la satisfacción en cuanto al peso y la apariencia (que se
relaciona con el ideal de delgadez) (Flament, Hill, Buchholz, Henderson,
Tasca y Goldfield, 2012).

51
 Por el contrario, una imagen corporal negativa es un indicador de mal
funcionamiento psicológico que situamos en un continuo donde intervienen
la insatisfacción y las preocupaciones por la apariencia y cuyo extremo
clínicamente relevante viene representado por las alteraciones de la imagen
corporal.

Por un lado, es posible que algunas personas hayan pensado que una parte
de su cuerpo no les resulta especialmente atractiva (insatisfacción con las
características físicas: torso alto, peso, tono muscular, torso bajo), o
simplemente que su aspecto en general no les hace sentir especialmente bien
o con seguridad (insatisfacción con la apariencia, lo que sucede con
frecuencia, sobre todo en las mujeres) (Cash, 2002). Esta insatisfacción
común entre las mujeres es lo que Rodin, Silberstein y Striegel-Moore (1984)
refirieron como descontento normativo. Es posible también que estas ideas (y
el componente afectivo con ellas) sean pasajeras, minimizadas por la propia
persona, contrastadas o compensadas con otras facetas más favorables de sí
misma u olvidadas rápidamente. Tal vez incluso hasta cierto nivel de
insatisfacción tenga en realidad una función motivadora sobre la conducta. Se
ha comprobado que la insatisfacción, cuando no es muy marcada, puede
involucrar a la persona para mejorar su estado de salud, implicándose en el
ejercicio y alimentación adecuados. O dicho a la baja, se ha observado que
cuando las personas perciben su imagen de manera muy satisfactoria realizan
patrones alimentarios de mayor riesgo, incrementando su peso. En su
extremo, cuando la insatisfacción es elevada, se llevan a cabo procedimientos
de control desesperados e insalubres para perder peso (Heinberg, Thompson
y Matzon, 2001).

En este nivel no establecemos una condición relevante desde el punto de

vista clínico. Tal vez se trata de contenidos de pensamiento que una persona
ha podido tener en diferentes momentos. La evaluación del aspecto corporal,
tal vez en una ocasión concreta, por ejemplo, antes de ir a una fiesta, una
reunión o al ir a los vestuarios de una piscina activa este tipo de
pensamientos. Somos organismos esencialmente sociales; la muestra de
nuestro papel, de nuestro estatus, de nuestra función, de nuestro atractivo, de

52
lo que se espera de nosotros, en suma, de nuestra persona como conjunto, son
importantes.

Quizá el siguiente paso tiene mayor valor clínico en el continuo. Más

importancia porque se trata del momento en que la insatisfacción con la
imagen corporal se hace estable en el tiempo, se convierte en presente y
duradera. También tiene cierta relevancia porque ocasiona malestar aunque
todavía se observa en un número amplio de personas (se dice hasta el 50%;
Cash, 2002). Se acepta una cierta generalización de este malestar por el
cuerpo en la población no clínica, una forma normativa de imagen corporal
negativa probablemente propiciada por el énfasis de nuestra cultura y medios
de comunicación en la belleza, la juventud y la importancia concedida al
ideal del cuerpo femenino y masculino. Pero que sea normativo no significa
que dicho descontento sea precisamente benigno (Thompson et al., 2004). De
hecho, entre las chicas jóvenes, se estima que al menos un 70% están
insatisfechas con su imagen y desean estar delgadas, lo que supera el
porcentaje de personas con sobrepeso (Wertheim y Paxton, 2011).

Aunque probablemente no es tan sencillo como exponerse a la televisión y

desarrollar insatisfacción corporal, sí parece más claro que los medios de
comunicación y la publicidad son formas de socialización muy poderosas con
un sentido de factor inductor de riesgo evidente (Thompson, Heinberg,
Altabe y TantleffDunn, 2004). En este sentido, la repetición de un ideal de
belleza como modelo deseable de éxito y aprobación; pretendido de forma
colectiva (presión social o interpersonal); y propiciado como mercado o
negocio que indica las pautas y formas de lograrlo, como conjunto, facilita
que se convierta en una aspiración necesaria y compartida. Lo cierto, en
cambio, es que este ideal de belleza es en realidad una excepción, lo que es
constatable, por ejemplo, por el hecho de que las modelos y mises son más
delgadas que el 98% de las mujeres (Buote, Wilson, Strahan, Gazzola y
Papps, 2011). Complementariamente, se sabe de la tendencia al sobrepeso y
la obesidad en el mundo desarrollado, el aumento de actividades de ocio
sedentarias o la omnipresencia de la comida rápida menos saludable y con
mayor tamaño de las porciones de comida recomendables son elementos que

53
resultan favorecedores de una mayor distancia entre el IMC actual y el ideal
(Petroff, Martz, Webb y Galloway, 2011). Evidentemente esto ocasiona
niveles de insatisfacción corporal pronunciados pues el ideal de delgadez (o
de musculatura) es difícil de cumplir.

Por tanto, la exposición continua a un ideal físico acaba convirtiéndose en

un criterio de validez que no se cuestiona, es la internalización del estereotipo
sobre el aspecto corporal o ideal de belleza. Dicho ideal es un modelo a
seguir por inasequible que parezca, lo que se traduce en una evaluación
negativa (por ejemplo, de la figura y el peso) que disminuye la autoestima e
incrementa la afectividad negativa.

Pero esta insatisfacción con la imagen corporal, por sí sola, ni es sinónimo

ni es suficiente para el diagnóstico de un trastorno (Stice, 2002). Más bien ha
de tomarse como una condición subclínica: imagen corporal negativa; un
factor de riesgo, o de vulnerabilidad, y de mantenimiento, para las
alteraciones de la imagen corporal que se verá más adelante. Se describe una
condición de riesgo dada la permanencia de los mensajes de los medios;
porque puede conllevar autovaloraciones frecuentes; preocupación,
implicación o dedicación marcada a los estándares de belleza; y una
tendencia a la comparación con otras personas (sobre todo porque hay
multitud de posibilidades para compararse) (Smeets, Jansen, Vossen, Ruf y
Roefs, 2010).

Dicho de otra manera, la internalización del ideal de belleza (delgadez o

cuerpo musculado, según el género), la observación permanente o chequeo
del cuerpo, la comparación social (sobre todo corporal) y la estima o
autovalía con relación al cuerpo median o se relacionan con la insatisfacción
corporal; y así la insatisfacción corporal se conecta con las alteraciones de la
imagen corporal (FitzsimmonsCraft, Harney, Koehler, Danzi, Riddell y
Bardone-Cone, 2012).

Por otro lado, tradicionalmente se analizaba la insatisfacción corporal

únicamente con el peso y la figura. Esto vinculaba las alteraciones de la
imagen corporal con los TCA (Flament, Hill, Buchholz, Henderson, Tasca y

54
Goldfield, 2012). Sin embargo, la insatisfacción lo es sobre diferentes
aspectos del cuerpo: las características faciales, apariencia de la piel, volumen
y fuerza muscular, aptitud física o estado de forma, entre otros muchos, lo
que se relaciona con diferentes patologías en las cuales el núcleo es la imagen
corporal negativa.

Es posible que las diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a la

insatisfacción corporal reflejen la diversidad en el proceso de socialización y,
en consecuencia, metas y roles diferenciados. Entre las mujeres hay una
mayor insatisfacción por el peso y una conexión entre la sobrevaloración del
peso y la valía personal, incluso en mujeres que no manifiestan insatisfacción
corporal. Las consecuencias son que las mujeres desarrollan una posición
observadora del cuerpo, evaluándolo con más facilidad (objetivación del
cuerpo).

Desde las décadas de los 80-90 del siglo xx se tiende a mostrar al hombre
desnudo, una cierta glorificación de lo masculino, del ejercicio fisico y el
peso, o del rostro, elegancia y a la moda, como valores sexuales para ejercer
dominio. En consecuencia, entre los varones no se aprecia esa misma
tendencia a la objetivación que se mencionaba para las mujeres (McKinley,
2011). Quizá por ello, los hombres, dicho de forma muy general, o no dan
una valoración tan marcada a su propio sobrepeso o no son tan conscientes
del mismo (Owens, Allen y Spangler, 2010).

Sin embargo, desde los años noventa se aprecia entre los hombres una
mayor insatisfacción enfocada al componente muscular, un intento por ser
musculoso y esbelto a la vez. Esta musculación magra (lean muscularity) se
convierte en un requisito de masculinidad, coloca el énfasis en la
competitividad, la consecución de logros, control emocional, asunción de
riesgos, dominancia y poder sobre las mujeres. Sitúa a los hombres en riesgo
para la insatisfacción con sus músculos (Blashill, 2011) y predice síntomas
depresivos, baja autoestima y alteraciones de la conducta alimentaria con
independencia de la orientación sexual (Smith, Hawkeswood, Bodell y
Joiner, 2011).

55
 Un factor que se ha relacionado con la insatisfacción corporal es la
exposición (continuada) a bromas y burlas. Se ha aludido a que un porcentaje
muy elevado de chicas reciben comentarios alusivos al peso y la figura
durante mucho tiempo a lo largo del desarrollo, relacionándose con la
insatisfacción corporal en la adultez (y situación de riesgo para los TCA)
(Menzel, Schaefer, Burke, Mayhew, Bran nick y Thompson, 2010; Wilksch y
Wade, 2010). Cuando las bromas se refieren a la persona o mujer en su
conjunto y no focalizado en el peso, por ejemplo, parecen relacionarse más
bien con la baja autoestima (Keery, Boutelle, Van den Berg y Thompson,
2005).

No obstante, aunque una buena parte de las mujeres se muestran

insatisfechas con su aspecto, no todas las mujeres son vulnerables a los
mensajes de los medios de comunicación o la presión de iguales y parejas.
Por tanto, es preciso aludir también a recursos internos pobres para manejar
las emociones negativas producidas, estrategias perpetuadoras del malestar, o
menor uso de una reevaluación de la situación (Hughes y Gullone, 2011). Las
mujeres con estilo de funcionamiento autónomo, con características de
agencia y orientación según sus necesidades, pueden amortiguar esta
influencia o presión. Al contrario, las mujeres que operan en función de lo
que se espera de ellas y de las imposiciones externas son más vulnerables a
desarrollar TCA (Mask y Blanchard, 2011).

En este sentido se ha querido diferenciar una insatisfacción rasgo frente a

una insatisfacción de estado. La primera estaría relacionada con
características de personalidad como el perfeccionismo, la afectividad
positiva (baja) o negativa (elevada) y la autoestima. Aquí es donde se
integrarían algunos procesos relativos a la apariencia ya mencionados como
la tendencia a la inspección o evaluación del cuerpo, la internalización del
ideal de delgadez y los sentimientos de vergüenza sobre la propia apariencia.

La insatisfacción estado fluctúa momento a momento, está asociada a

factores contextuales (desde hacer ejercicio, la presencia de otros, o mirarse
al espejo), anímicos u otras disposiciones de personalidad. Es posible que la
insatisfacción rasgo y estado se hayan mezclado en la investigación sobre la

56
imagen corporal.

A pesar de estar expuestos presumiblemente a los mismos estímulos

socioculturales sobre la apariencia, la importancia de los factores
individuales, en particular la insatisfacción rasgo (o rasgo de vergüenza
corporal), se erige en un determinante particularmente fuerte de la
insatisfacción corporal estado, pudiendo bloquear los efectos positivos que el
ambiente pueda tener (Colautti, FullerTyszkiewicz, Skouteris, McCábe,
Blackbum y Wyett, 201 1), como los beneficios del ejercicio, la presencia de
otros y el humor positivo ligado a una situación.

1.8. Preocupación/sobrevaloración de la apariencia

Se decía en el apartado anterior que la imagen corporal negativa es una

condición subclínica de la que forman parte la insatisfacción corporal, pero
también lo es el grado de preocupación/sobrevaloración o implicación
conductual por la aparien cia. Va estrechamente ligada a la insatisfacción
corporal, si bien puede expresarse sin la misma.

Tiene sentido, cuanto más insatisfecho se está con el propio aspecto o

apariencia (sea como señalaba Cash, una parte corporal concreta, o la
apariencia global), más probable es que la persona se sienta peor y esta
insatisfacción se convierta en un aspecto central de la propia definición. Si,
por otro lado, se percibe que el cuerpo puede cambiarse, rejuvenecerse o
transformarse se puede interiorizar el cuerpo y la apariencia como un
proyecto individual, se toma como una responsabilidad no parecer esbelto o
joven y de ahí la segunda actitud de dedicación, valencia o carga: la
preocupación excesiva por la apariencia y conductas de control y cambio de
la misma. Es el mito de la transformación personal (Pera, 2006).

Es decir, la dimensión de dedicación, inversión o carga, remite al cuidado,

comprobación y control del cuerpo. De hecho, deben entenderse las
manifestaciones que se denominan síntomas como esfuerzos (conductuales)
disfuncionales o de sobrecarga por lograr alcanzar las metas (sobrevaloradas)
propuestas en cuanto a la apariencia. Este proceso puede disminuir

57
temporalmente la afectividad negativa (mientras que el control resulta o
aparenta ser efectivo), aunque generalmente incrementa las emociones
negativas y con ello la preocupación y evaluación (cuestionamiento) de la
valía personal. De hecho, las principales conductas de comprobación o
chequeo corporal (mirarse en el espejo, pesarse, preguntar a los demás, etc.)
no hacen sino aumentar los niveles de ansiedad; y las conductas de control,
como puede ser la restricción alimentaria, consiguen disminuir el afecto
negativo pero con el coste de la regulación a la baja del afecto positivo.

Así las cosas, la insatisfacción corporal estabilizada se relaciona con la

aparición de síntomas del tipo restricción alimentaria, que tiene un efecto
directo sobre las conductas bulímicas; o, por ejemplo, el uso de esteroides en
varones (Shroff y Thompson, 2006). También se ha planteado la dimensión
de dedicación o carga como un impulso o búsqueda de la delgadez (en
relación con la insatisfacción por el peso y la distribución de la grasa
corporal), típicamente en mujeres (Ty1ka, 2011); y el impulso por aumentar
la masa muscular del cuerpo (en cuanto a la insatisfacción con la musculación
por la internalización del ideal mesomórfico), en hombres.

Un proceso cognitivo mencionado con anterioridad entre las variables

cognitivas de la imagen corporal es el perfeccionismo. Se relacionó con la
preocupación o sobrevaloración propia de la actitud de dedicación, valencia o
carga y los propios esquemas disfuncionales de la apariencia, como una
variable mediadora con respecto a los trastornos de la imagen corporal. Ha de
resaltarse que generalmente las personas con trastornos de la imagen corporal
más que querer mos transe perfectos, lo que pretenden es no mostrarse
imperfectos, lo que abunda en la sensación de controlabilidad.

Más específicamente, los trastornos de la conducta alimentaria se predicen

por el fracaso en algún dominio del yo en interacción con las tres formas de
perfección (exhibir la perfección, no admitir verbalmente las limitaciones
personales y esconder la imperfección), observándose la apariencia física
como objeto de control o perfección; la hipervigilancia con respecto a los
demás (autoconcepto débil); y el apartamiento interpersonal (McGee, Hewitt,
Sherry, Parkin y Flett, 2005).

58
 El nivel que se ha denominado subclínico o de imagen corporal negativa
se conforma por la presencia de insatisfacción corporal o
preocupación/sobrevaloraciónimplicación sobre la conducta, como se
representa en la figura 1.5. Es posible que la intemalización del ideal del
cuerpo tenga un papel destacado tanto al relacionarse aisladamente con la
insatisfacción corporal, como en su conexión con la evaluación de la estima
personal fundamentada en el cuerpo y la creación de autoesquemas
disfuncionales. A su vez, las discrepancias halladas pueden dar lugar a
esfuerzos de cuidar y controlar el cuerpo. Es decir, cabe la posibilidad de que
las dos actitudes acerca del cuerpo estén relacionadas y den lugar a la imagen
corporal negativa. También se plantea que algunos procesos cognitivos, como
el perfeccionismo, pueden desempeñar un papel relevante, tanto de forma
aislada (incrementando la preocupación, la sobrevaloración y favoreciendo
cambios dirigidos al cuerpo) como contribuyendo a la dinámica por la cual
ambas dimensiones (evaluativa y de dedicación) se dan juntas.

Figura 1.5. Actitudes de la imagen corporal e imagen corporal negativa.

Obsérvese que, en relación con la perspectiva evolutiva que se expuso al

principio, la combinación de los componentes de la imagen corporal negativa
puede contribuir a detectar de forma temprana y tal vez prevenir la zona de
los trastornos de la imagen corporal. Se ha observado que con niños de entre
8 y 13 años de edad, la insatisfacción y la preocupación por el peso y la
figura predijeron la restricción alimentaria y con esta predicción, a su vez, se

59
anticipa la presencia de atracones (Allen, Byrne, McLean y Davis, 2008).
Esto es especialmente válido para los chicos con sobrepeso y las chicas
caracterizadas por tener baja autoestima, donde se evidencia la
internalización de mensajes sobre ideal del cuerpo o evaluación de la
autovalía en términos de peso y figura.

1.9. Alteraciones de la imagen corporal

Si se ha mencionado con anterioridad un continuo desde las preocupaciones

pasajeras por la apariencia y la presencia de insatisfacción corporal de forma
normativa; la insatisfacción corporal duradera (ejemplo de imagen corporal
negativa), e incluso, una preocupación más persistente y exagerada
(sobrevaloración), con efectos sobre la conducta (otro ejemplo de imagen
corporal negativa), se puede alcanzar el final del continuo que se expresa
como alteración, perturbación, distorsión o trastorno de la imagen corporal.
En este sentido, los trastornos o alteraciones de la imagen corporal abarcarían
a ambas formas de la imagen corporal negativa más el malestar significativo
y deterioro de algún área de funcionamiento.

Podría entonces hacerse referencia a un grupo de alteraciones a modo de

espectro psicopatológico que abarcase desde la clásica dismorfofobia
(trastorno dismórfico corporal, TDC), los trastornos de la conducta
alimentaria (TCA), el trastorno de la identidad sexual (TIS), así como
anomalías congénitas o condiciones adquiridas con un efecto impactante
sobre la identidad, como puede ser una desfiguración por enfermedad o
accidente. Es decir, una agrupación de patologías que aparecen diseminadas
en las clasificaciones internacionales (CIE, DSM), cuyo denominador común
es el sentimiento de rechazo y malestar intenso (disforia), de devaluación
personal (recuérdese la importancia de la autovalía en la segunda actitud de la
imagen corporal o la autoestima en la primera actitud), lo que lleva a
organizar la vida alrededor de esta dificultad y cambiar la conducta en
relación con la apariencia.

Decía una chica de 19 años que estaba extremadamente delgada y quería

seguir perdiendo peso: "hay algo que desagrada, no es nada concreto..., es

60
todo en general..."; otra paciente de 32 años señalaba: "todavía se me ven
unos muslos gordos y mi tripa es gorda, de cuarentona, mis caderas..."; otra
persona de 37 años especificaba: "no me sentí liberada hasta que di el paso,
hasta ese momento era una mujer en cuerpo de hombre, ¡muy típico!, pero
necesité ir paso a paso"; un chico de 22 años, localizaba de forma específica
un punto conflictivo como origen de su infelicidad: "quiero operarme las
orejas, es imposible gustarle a nadie, están separadas del cuerpo, parezco un
payaso".

Este nivel de preocupaciones llevan a la persona a centrarse en algún tipo

de defecto o insuficiencia, focaliza o enfatiza el fallo (que a menudo no hace
sino incrementar el ánimo disfórico), por lo que se facilita el camino a la
sobrevaloración de las ideas, una percepción distorsionada de la imagen
corporal, percepción de que los demás se dan cuenta, lo notan (aumento de la
referencialidad), aumento de la preocupación, pensamientos de aspecto
obsesivo (rumiaciones) que conducen a conductas de carácter ritualista
(compulsividad), llegando incluso a sentir que se le rechaza por tal motivo,
pues se trata de una señal de debilidad, o de falta de control, o de escaso
atractivo (Thompson, 1992).

En la figura 1.6 se reúnen los eslabones o pasos que se han dado hasta el
momento. Se han incluido las actitudes que participan en la imagen corporal,
la evaluativa/comparativa y la de dedicación o carga. Las discrepancias de la
evaluación entre el yo corporal actual con respecto a la interiorización del
ideal de belleza de la primera actitud ocasionan insatisfacción corporal
(disminuye la autoestima). La sobrecarga (preocupación excesiva) da lugar a
la sobrevaloración del ideal de belleza (se fortalecen los autoesquemas de la
apariencia), tienen lugar cambios en la conducta y se incide negativamente
sobre la autoestima y la autovalía.

Se han añadido algunos procesos que la investigación ha demostrado que

deben intervenir como mediadores para llegar al nivel subclínico: desde la
internalización del ideal del cuerpo, a la tendencia a la autoevaluación y la
autoconsciencia, la propensión a la afectividad negativa, la autoestima baja o
inestable, el perfeccionismo, los sesgos cognitivos, el IMC, entre otros que

61
están en estudio. Muchos de estos procesos mediadores son comunes a una
buena parte de las alteraciones de la imagen corporal.

La imagen corporal negativa viene caracterizada por la insatisfacción

corporal significativa y la tendencia a la preocupación/sobrevaloración y
cambios en la conducta. La alteración de la imagen corporal, como ya se ha
dicho, incorpora a la imagen corporal negativa, junto con el malestar
significativo y el deterioro de la conducta. En la misma participan procesos
(probablemente como otros mediadores) que facilitan la distorsión de la
imagen corporal como las distorsiones perceptivas con relación al peso y la
figura, el rechazo persistente a engordar, la musculatura, flacidez, o la grasa
corporal en ciertas partes del cuerpo, la persistencia de las ideas de referencia,
etc., y que suelen intervenir como factores de mantenimiento.

Figura 1.6. Alteraciones de la imagen corporal.

Antes de pasar a la parte dedicada a los diagnósticos clínicos, se pueden

ejemplificar algunos de los conceptos planteados.

Se entrevista a una mujer de 21 años, estudiante universitaria. En el

62
momento en el que toma asiento se puede apreciar que se ubica de forma
ligeramente oblicua con respecto al entrevistador. Se le pregunta acerca de
dicha disposición y comenta que siempre lo hace de ese modo; reconoce que
el lado derecho de su cara, más específicamente el arco o base de su
mandíbula, no le gusta y no lo exhibe. Objetivamente hay una desigualdad
con respecto al lado simétrico de la mandíbula inferior pero podría decirse
que es una diferencia menor. Reconoce que esto no le afecta, aunque pasa por
su cabeza. Cuando está en reuniones, con grupos de amigos piensa
automáticamente, subraya, en ubicarse en el lugar más próximo a la pared. Se
le plantea qué pasaría si en una situación así alguien se sienta en el lado
derecho y afirma que no le importaría, no le daría vueltas. Tiene pareja y,
aunque al principio le preguntaba acerca de ese "complejo", él restaba toda
importancia al asunto. Esto es relevante para ella y reconoce que si ahora no
tuviera pareja pensaría algo más en ello pero, reitera, aunque lo ha tenido en
cuenta toda su vida y no le gusta ese lado de la cara, "no le impide hacer su
vida ni piensa que le afecte gravemente". Esta descripción podría ser un
ejemplo de imagen corporal negativa (insatisfacción corporal), centrada más
en la importan cia de la simetría que en la internalización del ideal de belleza
(delgadez, altura, gran pecho, cintura estrecha...). No se trata de una
alteración de la imagen corporal, como diagnóstico, aunque es evidente que
es una persona en situación de riesgo porque implica la insatisfacción por una
parte del cuerpo e implica a su comportamiento (aunque de forma leve).

Otro ejemplo podría ilustrar no sólo una alteración de la imagen corporal

grave, sino la complejidad de este tipo de manifestaciones. Permite plantear
también el hecho de que el concepto de alteración de la imagen corporal es
verdaderamente un espectro psicopatológico, aunque con expresiones
distintas o transiciones de unos diagnósticos a otros, por ejemplo, de TDC a
TCA.

Consulta una mujer de 24 años, con una anomalía corporal evidente,

producto de una grave patología congénita del crecimiento. Tiene 80
centímetros de estatura, muy poca movilidad en las piernas, teniendo que
estar confinada a una silla de ruedas; algo más de funcionalidad en las

63
extremidades superiores que son igualmente reducidas de tamaño (aunque
con todas las características formales). Aparte de otras dificultades en el
funcionamiento de sus órganos internos, esta mujer reconoce que toda su vida
se ha sentido muy mal por su aspecto; se ha comparado, escrutado y
rechazado permanentemente. En los últimos dos años, sin embargo, ha sido
capaz de dar menos importancia a su apariencia, ignorar las miradas de los
demás ("comprende que la miren") y ha logrado aumentar su actividad social
y académica. Ahora se da cuenta de que ha vivido muy protegida y
escondida, por lo que quiere madurar como persona y acabar su carrera
universitaria. Está muy integrada socialmente y se siente muy capaz de
superar sus dificultades. Sin embargo, en el último año ha empezado a dejar
de comer; considera que está muy gruesa y quiere tener mejor aspecto, menos
peso, sobre todo menos barriga. Le agobia que todo el mundo esté encima de
ella por este asunto, insistiéndole en que no puede dejar de comer, entre otras
cosas, porque objetivamente no está gruesa. Reconoce que quizá la
restricción es importante (a veces su alimento es una galleta y una manzana al
día), que le está perjudicando porque se cansa antes, está más deprimida y a
menudo irritable, tiene problemas con los demás y ha perdido, que ella
recuerde, tres menstruaciones consecutivas.

Resumen

La imagen corporal o autoimagen forma parte del sí mismo o Self,

concepto que aglutina además al autoconcepto global (nuestra definición),
su perspectiva más corporal (autoconcepto físico, componente cognitivo);
la autoestima (componente emocional) y nuestra conducta.

La imagen corporal se define como la integración de las experiencias

perceptivas, subjetivas y actitudes sobre el propio cuerpo y la apariencia.
Tiene que ver con el desarrollo de nuestra autoconsciencia y se conforma a
partir de la valoración social interiorizada.

-Se describen dos actitudes o dimensiones: una de tipo evaluativa o

comparativa, componente emocional, subjetivo, centrado en el
agrado/desagrado o la satisfacción/insatisfacción con la apariencia. La

64
 segunda dimensión es cognitiva y conductual y se refiere a la dedicación o
carga que aplicamos sobre la apariencia.

-La zona problemática de la imagen corporal con respecto a la actitud

evaluativa tiene que ver con el ideal de belleza internalizado, lo que
favorece la insatisfacción corporal (disminución de la autoestima
corporal).

-Las principales áreas problemáticas de la actitud de la dedicación o

importancia tienen que ver con la preocupación/sobrevaloración por el
cuerpo y la supeditación de la autovalía a la apariencia física
(internalización de ideal de belleza).

-En la adolescencia la evaluación de la apariencia es muy importante, por lo

que la presencia de insatisfacción corporal es normativa (del 40 al 70%),
típicamente a partir de los 12-15 años.

-Las presiones de familiares, de los iguales y medios de comunicación,

favorecen una internalización de los estándares de atractivo inalcanzables
(y el desarrollo de los autoesquemas de la apariencia): delgadez (mujer),
músculos (hombre); y, más globales: juventud, actividad constante, salud,
longevidad, posibilidad de controlar o cambiar el cuerpo.

-Si la discrepancia entre la versión que tengo de mi cuerpo (ideal) y la que

presento (real) no es destacada, ni es desmesurada la importancia que la
sociedad concede al ideal del cuerpo y la apariencia, el cuerpo se cuida de
forma aceptable y los autoesquemas serán esencialmente positivos.

-Las discrepancias ocasionadas por el proceso de comparación sensibilizan a

las personas para desarrollar insatisfacción y alteraciones de la imagen
corporal. Pero, además de la internalización del ideal de belleza, es preciso
hacer referencia a una vulnerabilidad personal o resistencia personal:
intereses y motivaciones pronunciados (autodeterminación), o un
autoconcepto bien definido, frente a una tendencia al conformismo.

65
-Cuando las personas ganan en edad es posible que hayan alcanzado sus
necesidades de seguridad en la red social (menor necesidad de sintonía
social o de conformidad), por lo que se observa una tendencia menor a
sobrevalorar el ideal de belleza.

-Podemos establecer un continuo que vaya de la satisfacción corporal y las

preocupaciones comunes por el cuerpo a una condición subclínica: la
imagen corporal negativa; y una condición clínica: alteraciones o
trastornos de la imagen corporal. 111

- La imagen corporal negativa estaría compuesta por la insatisfacción

corporal o la preocupación/sobrevaloración de la imagen. Proceden de las
disfunciones de las actitudes de la imagen corporal, resumidas en
discrepancias y sobrecarga de la imagen corporal.

66
En este apartado se desarrollan las alteraciones de la imagen corporal en su
relación con los diagnósticos psicopatológicos. Pueden observarse algunas
expresiones de la imagen corporal alterada en una buena parte de los
trastornos presentes en las clasificaciones diagnósticas actuales. En otros, en
cambio, la alteración de la imagen corporal resulta definidora del propio
trastorno. A estas patologías se dedicará más espacio.

De este modo, se puede hacer referencia al papel que desempeña la

corporalidad en los trastornos somatoformes, porque de hecho el cuerpo
(como problema) nombra a este grupo de patologías. Por ejemplo, en el
trastorno de somatización (incluyendo a su variante indiferenciada), o en el
trastorno por dolor y la conversión, en los que cobra relevancia la
localización en el cuerpo, pero en cuanto a síntomas corporales: la
corporalidad interna y su disfuncionalidad. Se trata pues del cuerpo enfermo,
en alguna función, aparato o sistema somático, en lo motor, o en lo sensorial.
En este mismo grupo, la hipocondría, siendo también central una imagen de
corporalidad enferma (espacio interno), se relaciona con una enfermedad que
se teme (como el cáncer), más que al aspecto externo o la apariencia (aunque
ésta puede ser utilizada como indicador del cuerpo enfermo). En este grupo
de los trastornos somatoformes, se centrará la atención en el trastorno
dismórfico corporal (TDC), donde el aspecto corporal o apariencia ocasiona
un malestar intenso, y se convierte en prototipo de las alteraciones de la
imagen corporal. Se verá también una posible variante conocida como
trastorno de la identidad e integridad corporal.

67
 En los trastornos de la personalidad, la imagen corporal tiene importancia
en las formas límite, narcisista e histriónica del grupo B (dramático,
impulsivo, de la inestabilidad emocional y la imagen). La aceptación o el
rechazo por parte de los otros es central, lo que hace sobresalir una identidad
patológica en su conjunto (incluyendo el componente físico); una identidad a
veces muy demandadora, a veces muy debilitada; en definitiva, inestable y
cambiante. Por tanto, la imagen corporal alterada participa en los procesos
patológicos, si bien no es el motor de dicha inestabilidad o de la autoestima
debilitada. Se trata, en general, de una demanda exagerada de atención y
dedicación, de seguridad y apoyo constantes. En ocasiones, típico de la forma
límite, el cuerpo es utilizado como una forma de experimentar emociones, de
sentir de forma intensa, de liberar tensión, lo que ocasiona que la persona se
autoinflija algún tipo de corte, golpes, picado o quemadura. En todo caso, es
más bien una consecuencia que afecta al aspecto corporal que su punto de
partida.

Probablemente la imagen corporal también se halla alterada en el grupo C

de los trastornos de la personalidad, en sus expresiones de trastorno por
evitación y dependiente, donde la autoevaluación en relación con los demás,
la hipersensibilidad social, o la necesidad de aprobación hasta en la ropa que
deben escoger, muestra un autoconcepto débil y cierta importancia del
aspecto corporal. Nuevamente, la imagen corporal participa en estos
trastornos de la personalidad del grupo C hasta el punto de que no es extraño
añadir uno de sus diagnósticos a otro donde sea central la imagen corporal
alterada, por ejemplo el TDC (Veale y Neziroglu, 2010).

Los trastornos facticios, a caballo entre los trastornos somatoformes y de

personalidad, sería otra muestra donde puede observarse un deterioro
autoinfligido del aspecto corporal, por tanto, una afectación de la imagen
corporal y del aspecto (quemándose, clavándose objetos, inyectándose
sustancias, etc.). Pero este tipo de conducta es un vehículo para obtener
atención y cuidados muy determinados y que viven estos pacientes como
cruciales para su bienestar.

Con alguna cercanía respecto del grupo anterior, en los trastornos del

68
control de los impulsos puede hacerse mención de la tricotilomanía
(arrancamiento de pelo y vello), la onicotilomanía (hábito de morderse de las
uñas), la dermatotilomanía (excoriaciones de la piel), en las que observamos
un deterioro autoinfligido vivido como irresistible de algún aspecto de la
apariencia corporal. A veces, como en la dermatotilomanía (que Brocq llamó
acné excoriado en 1800), a partir de lesiones menores o inexistentes de acné,
se produce un rascado, picado o pellizcado, continuos. Sin embargo, puede
apreciarse que en esta alteración la imagen corporal no resulta central, sino
más bien una consecuencia de unas necesidades internas vividas por la
persona con urgencia, en aras de conseguir estimulación, excitación, descarga
o bienestar (por reforzamiento negativo). Las consecuencias, sin embargo,
fuera de dicho control, avergüenzan y molestan a quienes realizan estas
conductas. A menudo, se describen precipitantes percep tivos del tipo
irregularidades de la piel, asimetrías, picor, notar algo debajo de la piel,
incluso mirarse al espejo. Obsérvese cierta similitud con el TDC, aunque en
éste se reacciona con disforia, no precipitando un intento de cambiar algún
aspecto del cuerpo lesionándolo.

En los trastornos disociativos se encuentran indicadores temporales de

extrañeza del cuerpo y su pertenencia, como en la despersonalización; o más
completos en el trastorno de la identidad disociativo, donde puede haber una
interpretación y vivencia de tener otro aspecto (y otra voz, otra manera de ser,
de comportarse, y hasta de otra identidad sexual). Este trastorno de la
identidad disociativa (la clásica personalidad múltiple), próxima a las
alteraciones de la personalidad, suele ser episódica y alude más a la identidad
en todos sus componentes que a la imagen corporal en particular.

El grupo de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) representa

otro de los prototipos de imagen corporal alterada, por lo que se tratarán más
adelante con mayor detalle. Esta perturbación de la imagen corporal y la
autovalía fundamentada en la importancia de algunos componentes de la
apariencia son centrales tanto en la anorexia y la bulimia nerviosas, como en
el trastorno por atracón, sobre el que empiezan a considerarse nuevas
características relevantes para poder definirlo con precisión. Aunque no

69
forme realmente parte de este grupo, también se harán algunas
consideraciones a propósito de la obesidad.

En los trastornos depresivos, se hace relevante la corporalidad tanto en un

sentido externo (aspecto avejentado, doliente, lento) como interno (algias,
desarreglos intestinales, incluso ideas delirantes relativas a la enfermedad y la
muerte). La imagen corporal se ve afectada, con marcada insatisfacción por el
aspecto y el cuerpo, dentro de distorsiones y alteraciones cognitivas más
amplias (Noles, Cash, y Winstead, 1985). Este sentido negativo se invierte,
aunque no resulta el contenido nuclear, en las fases elevadas de los trastornos
bipolares.

La imagen corporal puede verse afectada, aunque sea de manera más

indirecta, en los trastornos de ansiedad, sobre todo, en el trastorno obsesivo-
compulsivo, la fobia social, y el trastorno por estrés postraumático. Este
último caso es relevante en situaciones que pueden dar lugar a deformaciones
y desfiguraciones físicas, sobre todo si han tenido lugar como consecuencia
de un accidente o situación traumática.

También en los trastornos relacionados con sustancias se aprecia un

deterioro físico ocasionado por el consumo prolongado o el abuso de
sustancias que altera el aspecto y la imagen corporal en la persona, y en otros
casos este abuso/dependencia de sustancias forma parte de un esfuerzo
patológico por manejar el malestar ocasionado por una imagen corporal
negativa de partida.

De los trastornos de la conducta sexual pueden destacarse las

manifestaciones relativas a la aversión al sexo, lo que atenta a la propia
concepción y aceptación del cuerpo y sus funciones sexuales así como, se
mencionarán en un apartado concreto, en el caso de los trastornos de la
identidad sexual.

En la esquizofrenia y otras psicosis, la imagen corporal puede afectarse de

manera notable, sobre todo en los casos en los que surgen delirios somáticos,
en las alucinaciones que obligan a no comer, o en las conductas que

70
deterioran el aspecto físico (desde pellizcos y excoriaciones en la piel a
verdaderas mutilaciones). Se dedicará un espacio breve a estas
manifestaciones.

También en los trastornos adaptativos pueden contemplarse alteraciones

de la imagen corporal o, más exactamente, algunas situaciones que pueden
tener como consecuencia una afectación de la imagen corporal: una
enfermedad, un traumatismo físico, o una intervención quirúrgica, por
ejemplo. Puede dar lugar, por tanto, a una sintomatología que desborda la
capacidad de ajuste de la persona, al menos durante un tiempo. Estas
posibilidades se citarán en el capítulo 3 junto con enfermedades que, sin
ocasionar necesariamente un trastorno adaptativo, impiden una integración
adecuada de las características de la imagen corporal, como sucede con las
agnosias, del mismo modo que otras condiciones particulares que atentan
contra la imagen corporal como las situaciones de abuso sexual.

En suma, en todas estas manifestaciones puede hallarse una imagen

corporal alterada en alguna medida o con algunas consecuencias sobre la
misma. Seguidamente se desarrolla con mayor detenimiento ciertos trastornos
donde la imagen corporal alterada resulta central y definitoria.

2.1. Trastorno Dismórfico Corporal (TDC)

El trastorno dismórfico corporal se fundamenta en la disforia o malestar por

el aspecto del cuerpo en general o una parte del mismo, lo que se traduce en
una intensa preocupación y exagerada autoconsciencia (atención
autofocalizada) dirigida a la apariencia (Veale y Neziroglu, 2010). En algún
lugar de la anatomía se aprecia un "defecto", sea visible o no para el
observador, se focaliza la atención de manera sostenida, y se reacciona con
un desagrado intenso y continuo. La preocupación a menudo se concentra en
el rostro. Pueden ser defectos muy concretos como una desviación o
curvatura de la nariz, una oreja más alta o separada que la otra; o más
inespecíficos, como incomodidad acerca del color de la piel, sombras en la
cara, la forma que adopta el pelo, mala cara, etc. El núcleo de la protesta
puede ser una deformidad o problema objetivable, por ejemplo, muy

71
comúnmente el acné, el tamaño de la nariz o del pecho, o difícilmente
observable, como los párpados ensom brecidos o los ojos demasiado
cerrados. La esencia del trastorno no radica en una distorsión en el sentido de
la percepción alterada, sino en el malestar, incomodidad, o desagrado, sobre
alguna parte del cuerpo. Es decir, la distorsión de la imagen corporal radica
en la sobrevaloración de un detalle, o de la simetría, o de un ideal acerca del
aspecto exageradamente concreto que ocasiona el malestar o rechazo (la
obsesión por la vergüenza del propio cuerpo, descrito por Janet en 1903).

Este sentido de lo equivocado, injusto o erróneo del cuerpo fortalece un

sentimiento de desesperación y deseo de cambiar, alterar u ocultar. La
focalización en el defecto, las conductas de escrutinio o comprobación
(mirarse en el espejo, escaparates, retrovisores de los coches, a mirar fotos de
otros momentos de su vida, por ejemplo); de acicalamiento o aseo (peinado
reiterativo, maquillaje o limpieza de la cara, cambios continuos de ropa); de
evitación (camuflaje con la ropa, sombreros o gorras, dejarse la barba, tapar
los espejos, dejar de salir, no acudir a una entrevista de trabajo, etc.), de
comparación con otras personas, y la búsqueda de confirmación (seguridad)
por parte de los demás, en el sentido de que tal vez no es para tanto o de que
se le acepta (para disminuir el afecto negativo), no hacen sino ocasionar un
círculo vicioso que aumenta el malestar (ansiedad). A veces, este bucle
emoción-conducta se potencia porque la misma persona adopta estrategias
opuestas de forma intermitente en según qué momento: puede pasar del
escrutinio perpetuo del "defecto" a evitar mirarse o preguntar; de tapar todos
los espejos de casa a mirarse reiteradamente en el reloj o las gafas de sol.
Estas oscilaciones repercuten en el estado de ánimo de forma muy intensa.

Hay personas que tienen alguna parte de su cuerpo con alguna marca,
señal o peculiaridad, pero no es tomado como algo preocupante, significativo
o insistente, ni que trate de cambiarlo a toda costa. Puede que prefiera tener
un pelo más grueso, o los dos párpados exactamente iguales, en lugar de uno
algo más caído que el otro. Sin embargo, reconociendo esta descripción de
"imperfección" no desagrada sobremanera ni interfiere su funcionamiento. Se
puede decir de forma sencilla que la persona acepta que es así.

72
 En el trastorno dismórfico corporal, o clásicamente la dismorfia (descrita
por Morselli en 1886), dismorfobia o dismorfofobia, concepto difundido por
Hay (citado por Rosen, 1996), es al contrario: se rechaza y desagrada
intensamente algún aspecto de la apariencia (o toda ella), hasta el punto de
que monopoliza los pensamientos, se comprueba o verifica continuamente
cómo se encuentra, si el defecto es o no visible, cómo taparlo o camuflarlo,
cómo quitárselo, por ejemplo, por medio de una intervención quirúrgica. La
palabra dismorfia designa la fealdad o, más exactamente, la deformidad,
aunque el trastorno no tiene por qué relacionarse con las deformidades
corporales ni con la fealdad. En las narraciones clásicas de Herodoto se
refiere a la mujer más fea de Esparta, aunque esto es equívoco pues alude a la
fealdad; o Tersites, el hombre más feo de Troya, quien no parecía
precisamente verse afectado por ser deforme. Esta insistencia en la fealdad
contribuyó a que también se haya hablado de la hipocondría de la belleza,
hipocondría dermatológica (referida a la piel y el pelo), y el complejo de
Quasimodo (una descripción más precisa, dada la referencia a la alteración de
la forma - su propio nombre-, pero también el sufrimiento de este personaje
de Víctor Hugo y apartamiento de los demás por su aspecto). En definitiva, la
relación de este trastorno con la fealdad es equívoca, y con la deformidad,
relativa. Resulta central, eso sí, el concepto de defecto o imperfección, a
menudo con una enorme carga de subjetividad.

Se trata de una versión prototípica de un trastorno de la imagen corporal:

insatisfacción (disforia) por la imagen corporal, preocupación (excesiva,
sobrevalorada) por la apariencia, e interferencia en el funcionamiento. En su
base está la posibilidad del rechazo social global o de una pareja, sea real,
anticipado (expectativa ansiosa) o supuesto (autoesquemas de la apariencia y
rumia). La mayoría de estas personas cavilan a propósito de no ser atractivos,
de verse imperfectos, desiguales, con el deseo de pertenecer a otra raza, o que
ha cambiado para peor tras una operación (Veale y Neziroglu, 2010). Suelen
coincidir en su deseo de ser "normales", aceptados y no rechazados por los
demás. Tal vez por ello presenta un inicio característico a partir de la
adolescencia; edad clave: 13 años, con el promedio situado en los 16 años.
Para Phillips (2009) esto tiene que ver con la especialización cerebral que

73
hace sobresalir la importancia del estatus social, la apariencia y el rechazo
social.

Se observa de manera pareja entre hombres y mujeres (quizá un 0,5% por

encima en ellas) y entre razas. En los hombres resulta diferencial las
preocupaciones por los genitales y la constitución del cuerpo; en las mujeres
es más predominante la asociación con los TCA y la preocupación por el
vello excesivo. Se estima en este trastorno una incidencia importante (por
encima del 1-2,4%; en estudiantes hasta el 13%). Del total de casos un 3%
buscan operarse. Estas cifras pueden ser moderadas puesto que, en muchas
ocasiones, se trata de una perturbación que tiende a mantenerse oculta (hay
casos descritos de duración superior a los 30 años). Destaca su presencia en
los servicios dermatológicos (9-14%), en clínicas de estética dental (9,5%),
clínicas generales de estética (7-8%) y, lógicamente, en unidades
psiquiátricas (13-16%) (Phillips, 2009).

Sobresalen las preocupaciones por la piel (hasta un 73% de los casos),

pelo, nariz, peso y barriga. Se han descrito tres posibles patrones: un 30% se
centra en una parte del cuerpo (o un conjunto); un 40% focaliza su malestar
en una parte y luego se van añadiendo nuevas zonas problemáticas; y un 30%
en el que emergen unas partes defectuosas y luego desaparecen (Phillips,
2009). Raich (2001), con datos de población española, señala que puede
observarse hasta un 10% de la población general con puntuaciones
significativas en las preocupaciones acerca del cuerpo, con apenas
variaciones entre sexos: barriga, muslos y caderas entre las mujeres; barriga,
cabello, pecho y nariz, entre los hombres. Estas preocupaciones llegan hasta
un 32% en centros de estética. En los mismos, se consulta hasta en un 40%
por obesidad y en un 75% con relación al peso en general.

Se ha estimado que las personas con este trastorno están, al menos, una
hora diaria con estas preocupaciones. Algunas califican un malestar continuo
de fondo; un tercio llega a estar con preocupaciones y pensamientos hasta
tres horas al día; un 40% observa hasta 8 horas diarias; y un 25% admite estar
por encima de 8 horas (Phillips, 2009). La tendencia a la focalización en el
malestar y el "defecto" de forma repetitiva nos recuerda la dinámica que

74
observamos en el TOC (la conducta se ritualiza). Sin embargo, a diferencia
del TOC, la persona con trastorno dismórfico está generalmente más
convencida de lo que piensa y dice. Sufre por lo que hace, pero no cuestiona
de forma tan evidente lo que hace: "es horrible, me paso el día midiéndome el
pene, pero tengo un pene muy pequeño y no podré satisfacer a ninguna
mujer". En este sentido, estas "obsesiones" y preocupaciones que recuerdan
al TOC, estarían más próximas a las versiones del TOC con insight
descendido y, en consecuencia, comparten en este punto una mayor facilidad
para la sobrevaloración de las ideas. Digamos que en el TOC se sobrevaloran
más claramente las emociones consecuentes a los pensamientos: "con tal de
no sentirme mal, prefiero contar diez veces hacia atrás para que no le pase
nada a mi hija, aunque sé que es una estupidez" (se teme el mero hecho de
haber pensado algo pero a menudo el pensamiento en sí es cuestionado);
mientras que en el TDC se sobrevalora el propio pensamiento por su
veracidad insoportable: "¿,que por qué llevo siempre gafas oscuras?, ¿no has
visto mis ojos, mis ojeras y mis sombras?" (y en consecuencia está más cerca
de la idea delirante).

La comorbilidad con el TOC es destacada (prevalencia de hasta el 78%),

además del trastorno depresivo mayor (TDM) (con prevalencia de hasta el
76%, a menudo depresión de perfil atípico), abuso de sustancias (sobre todo
alcohol, con prevalencia de abuso y dependencia del 29 al 36%), fobia social
(hasta un 75% de los casos, pudiendo preceder al TDC), y superior al 30%
con respecto a todas las modalidades de los TCA, y el trastorno de
personalidad por evitación (Veale y Neziroglu, 2010). A diferencia de los
TCA, en el trastorno dismórfico nunca se obtiene sensación de control sobre
el malestar o su queja.

En algunos casos, no es exagerado hablar de retraimiento y evitación

social absolutos, con marcada ideación suicida (hasta el 81% de los casos),
intento de suicidio (hasta el 28% de los casos), o mutilación (en un intento de
quitar o "borrar" el defecto). El pensamiento referencial es muy común, hasta
en un 60% de los casos, y la mitad llegan a estar ciertamente convencidos de
sus autorreferencias.

75
 La tendencia del TDC es a un curso crónico. Los tratamientos efectivos
son los que se caracterizan por una mayor duración. La operación del defecto
que señala el paciente no suele ser una buena solución, y está totalmente
contraindicada en perfiles límite de personalidad, cuando el TDC se asocia a
los TCA, la depresión, o hay alucinaciones y delirios. La rinoplastia ocasiona
mucho malestar, y la faloplastia conlleva muchas consecuencias negativas
(como disfunciones sexuales secundarias). La vaginoplastia ha resultado muy
heterogénea. A veces, tras una operación, el paciente desarrolla la idea de que
los demás le tienen lástima, no le dicen que ha quedado mal, o tratan de
protegerle de algún modo. Se puede convertir, por tanto, en un nuevo círculo
vicioso.

A propósito de la focalización y desagrado repetitivos, se ha sugerido que

un proceso cognitivo implicado en el TDC es una tendencia al procesamiento
del detalle, por encima de una valoración global, de un estímulo de gran
importancia emocional como es el rostro o cualquier otra parte del cuerpo.
Esto conlleva una focalización de la atención que se mantiene tanto en el
rostro propio como en el lugar del "defecto" de rostros ajenos. Se considera
un sesgo atencional específico (Grocholewskia, Kliem y Heinrichs, 2012).

Se ha observado que posiblemente entre las personas con TDC hay una
propensión exagerada (sensibilidad) a un sentido estético (simetría,
perfección) que se lleva hasta valoraciones negativas emocionales y morales
de sus "defectos" (Lambrou, Veale y Wilson, 2012). Esta denominada
sensibilidad estética no es una distorsión perceptiva; de hecho realizan
buenas discriminaciones perceptivas, comparados con los controles (salvo
que se trate de estados de enorme gravedad, donde interviene el estado de
ánimo profundamente alterado). Más bien, las personas sin esta patología
tienden a colorear su atractivo, una especie de sesgo positivo protector. En
suma, esta problemática es similar a la bien conocida del realismo depresivo.
No se trata entonces de que las personas con TDC distorsionen la percepción
sino que, en todo caso, su tendencia o sesgo hacia el análisis molecular, más
que global, su marcada reactividad emocional a la belleza y fealdad (en
términos de simetría, irregularidad, estructura, etc.) y, en consecuencia, un

76
elevado estándar de belleza, conllevan que se centren en lo que consideran un
defecto u ocasiona insatisfacción. Las conductas de observarse
continuamente (o de forma intermitente por medio de la evitación)
incrementan la autoconciencia y búsqueda de la exactitud, reduciendo la
probabilidad de una valoración positiva del atractivo.

En el cuadro 2.1 se exponen los criterios diagnósticos actualmente

vigentes. Puede apreciarse que en la clasificación de la CIE, el TDC se
considera junto con la hipocondría, refiriendo el código 45.2 como trastorno
hipocondríaco (se ha omitido la definición de hipocondría o punto 1).

Cuadro 2.1. Criterios diagnósticos CIE y DSM del Trastorno Dismórfico

Corporal (TDC)

77
 Con independencia de que es cierto que en la evolución vital pueden
aparecer en la misma persona (es comprobable en la historia clínica de
muchos pacientes, sobre todo como antecedente de la hipocondría), son dos
manifestaciones cercanas pero diferenciables, especialmente, porque en la
hipocondría alguna señal externa (p. ej., una mancha) o interna (p. ej., un
dolor al respirar) remiten inmediatamente al concepto que tiene la persona de
la enfermedad: indetectable, incontrolable, inevi table. Es decir, hay una
reacción ansiosa de aspecto fóbico (pero sin evitación) que se dirige al cuerpo
y su disfunción. En el TDC no se apela a la corporalidad interna a propósito
del cuerpo: nos remite a un malestar hacia el aspecto corporal (lo externo).
Otra diferencia importante es que en ambas manifestaciones las quejas

78
pueden migrar en su localización corporal, pero esto es más claro en la
hipocondría, o menos frecuente en el TDC.

Por otro lado, en la CIE se explicita que la base del TDC es una presunta
deformidad o desfiguración (digamos un defecto imaginario). En el DSM se
alude a la posibilidad de anomalías físicas leves, pasando a un primer plano
el grado o magnitud de la respuesta emocional por parte del paciente. En el
caso de las enfermedades deformantes o la desfiguración tras un accidente,
por ejemplo, se relacionan más bien con el Trastorno por Estrés
Postraumático.

En la próxima edición del DSM se plantea un especificador para la

gradación en el insight, ya que el TDC puede llegar a ser de naturaleza
delirante (se señala que hasta en un 50% de los casos). Se suele observar
entre los que tienden de forma marcada a la tentativa o consumación de
suicidio, aunque probablemente esto tenga que ver con los que piden ayuda
en hospitales o unidades psiquiátricas, esto es, los casos severos (Castle y
Rossell, 2006; Phillips y Hollander, 2008). Habitualmente, el contenido
delirante es de tipo autorreferencial. Este cambio en la pauta diagnóstica es
relevante, y con ello se asemeja a la consideración del insight hecha para el
TOC y la hipocondría. En las clasificaciones vigentes se considera que
cuando el TDC es delirante se añade el diagnóstico de trastorno delirante
subtipo somático al del TDC.

Hay pacientes en los que este malestar podía alcanzar una vivencia de
rechazo de tal magnitud que se incrementa el riesgo de mutilación, además
del de suicidio. En muchos de estos pacientes podemos observar vivencias
del cuerpo en un sentido de objeto, una cosificación u objetivación que rompe
el sentido de pertenencia, de unidad o de corporalidad. La distorsión de la
vivencia queda concentrada de tal manera en el rechazo que realmente se
pierde la noción de parte propia del cuerpo, para ser vivido incluso como una
prisión, una imposición, como si les hubiesen pegado una parte del cuerpo
que deploran; como decía una paciente: "es como si te cayera ceniza en una
pierna, ¿qué haces?: Te la quitas de encima".

79
 Recientemente se ha venido hablando de una modalidad particular de
manifestación dismórfica que es la vigorexia o dismorfia muscular. Se trata
de una preocupación excesiva y búsqueda de un cuerpo fibroso y musculoso.
La dedicación severa al entrenamiento (incluso de forma potencialmente
peligrosa), la evitación de la exposición pública del cuerpo, incluso elusión
de la actividad social, y sentimientos de malestar cuando no es posible el
entrenamiento, son fuentes de interferencia relevantes. Se han señalado
repercusiones psicopatológicas de im portancia (consumo de sustancias,
tentativas de suicidio), consecuencias físicas negativas (dado el elevado nivel
de esfuerzo al que pueden someterse, efectos secundarios del uso de
anabolizantes y esteroides, hasta en un 20%) y peor calidad de vida tanto en
hombres como en mujeres (no centrados en el mundo de la alta competición)
(Olivardia, Pope, H. G., Borowiecki y Cohane, 2004; Phillips, 2009; Pope,
G., Pope, H. G., Menard, Fay, Olivardia y Phillips, 2005). Algunos datos
sugieren que entre atletas, culturistas y en el ámbito de los gimnasios, un 10%
pueden presentar dismorfia muscular (Thompson y Cafri, 2007).

Aunque la idea inicial de H.G.Pope fue considerar la dismorfia muscular

como una forma equivalente a la anorexia que denominó anorexia inversa
(Pope, Katz y Hudson, 1993), porque aumenta el peso y la masa muscular, lo
cierto es que es un predisponerte de trastornos de la conducta alimentaria, no
su sustituto (entre los casos inicialmente descritos había un 3,7% con historia
de anorexia nerviosa).

Se indica que comienza alrededor de los 19 años, se caracteriza por una

intensa insatisfacción corporal, suele asociarse a la depresión (afectividad
negativa) y la baja autoestima (Thompson y Cafri, 2007). Esta insatisfacción
se fundamenta en la idea de que son menos musculosos de lo que realmente
deberían ser, se aprecian como demasiado débiles o pequeños, aunque en
realidad se trate de una persona musculosa. El peso bajo es interpretado de
forma comparativamente más negativa que el sobrepeso en la mujer
(Olivardia, 2002). Por dicho motivo, se sigue una alimentación de elevado
contenido en proteínas, bajo en carbohidratos (dieta Atkins), ya que permite
seguir comiendo (dejar de comer es más femenino), perder parte del peso, o

80
fundamentalmente tejido graso, y fortalecer la masa muscular (Grogan,
2008).

Fue denominado complejo de Adonis, en el sentido simbólico de poder,

fuerza, dominio, virilidad y salud (Pope, Phillips, y Olivardia, 2000). Se
busca el respeto, la admiración y resaltar una seña de identidad (corporal) de
lo masculino. Se ha interpretado también como una reacción masculina al
papel progresivamente relevante de la mujer en la cultura Occidental. De
hecho, se considera que es la presión sociocultural uno de los factores más
decisivos para la aparición de esta manifestación (Ricciardelli y McCabe,
2004). En cualquier caso, para poder ayudar a estas personas, ha de
entenderse la importante necesidad de aprobación que presentan y una
autoestima inestable, eludiendo cualquier consideración o descripción
peyorativa de si son exhibicionistas o narcisistas.

En la próxima versión del DSM se plantea una especificación para la

dismorfia muscular. En los trabajos de Pope se propusieron como criterios: 1)
preocupación por una musculatura excesivamente pequeña (incluso con
inversión diaria de más de 5 horas pensando sobre su aspecto y sus
músculos); 2) malestar significativo, con sacrificio de actividades y
relaciones por no sentirse atractivo, suficien temente musculado y evitaciones
de mostrar o exhibir el cuerpo (Pope, Gruber, Choi, Olivardia y Phillips,
1997).

Quizá menos estudiado es el llamado TDC por poderes, donde la

preocupación por la apariencia se focaliza en otra persona, generalmente los
hijos o la pareja (el pelo del novio, la nariz de la hija mayor, por ejemplo).
Falta mucha investigación al respecto, pero esta modalidad es claramente
observable en la clínica.

Una posible variante del TDC se relaciona con expresiones

psicopatológicas de origen cultural. El síndrome de retracción genital (Koro
en malayo-indonesio, Suo-yang en chino, aunque también observable en la
India y África) es la sensación (somática y más específicamente táctil) de que
el pene (y los testículos) se invaginan (en la mujer el pecho y los labios

81
mayores). Se precipita por amenazas a la seguridad personal y tiene carácter
epidémico. Se trata de ideas sobrevaloradas acerca de la pérdida de los
atributos sexuales, vivido de manera muy angustiosa, paliado en parte, sobre
todo en la región del sudeste asiático, por unos artilugios de madera que, a
modo de pinza, presionan los genitales, dando la impresión de que no se
producirá la desaparición del pene. No queda claro si se trata de una forma de
despersonalización o, más bien habría que decir, de desomatización (Veale y
Neziroglu, 2010).

Un asunto que genera controversia es el diagnóstico diferencial del TDC y

su cercanía con los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Aunque los
criterios diagnósticos al uso son excluyentes por definición, no es menos
cierto que existen, en la historia de personas con TCA, antecedentes del
trastorno dismórfico por encima del 30% (Ruffolo, Phillips, Menard, Fay, y
Weisberg, 2006). Ambos diagnósticos comparten la baja autoestima, la
tendencia perfeccionista y niveles similares de insatisfacción, pero las
personas con TCA presentan menos evitación social, y con un grado menor
de interferencia del funcionamiento (salvo en los casos extremos, por ejemplo
con la presencia de emaciación). En el TDC hay un menor centramiento en lo
que concierne al peso y la figura pero una mayor dedicación y autoevaluación
de la apariencia que en los TCA (Hrabosky, Cash, Veale, Neziroglu, Soll,
Garner et al., 2009).

2.2. Trastorno de la identidad e integridad corporal

Hay propuestas que sugieren la posibilidad de diferenciar un trastorno de la

identidad e integridad corporal, antes conocido como trastorno de la identidad
de la amputación o autotomía. Se trata de personas que buscarían la
amputación, a menudo de dedos, o de otro miembro (Furth y Smith, 2000).
No tiene la finalidad de un fetichismo sexual o un parcialismo (como en el
caso de la apotemnofilia, con respecto a los propios muñones, o con
amputaciones de otras personas, la acrotomofilia), sino que estas personas
sienten que una o más partes del cuerpo no les pertenecen, no son parte
integrante del Sellf La amputación les dará una mejor sensación corporal. No
procede de un sentimiento de "defecto" de una parte del cuerpo (TDC) sino

82
de "exceso", de la expectativa de que estarían mejor, más a gusto, sin unos
dedos u otro miembro. Algunos de ellos experimentan previamente cómo
serían sus vidas con silla de ruedas, muletas o aparatos ortopédicos. En este
momento se les llama "pretendientes". Es interesante observar que en los
casos descritos no hay una idea de que sus miembros sean feos o defectuosos,
ni tratan de alterarlos cosméticamente (como en el TDC). Se trata pues de la
consideración de un error anatómico, sin actividad delirante (aparente, porque
en realidad hablamos de una repercusión muy evidente con respecto a la
integridad corporal, una alteración profunda del esquema corporal y una
importante implicación sobre la conducta), de inicio temprano (incluso desde
la infancia) y, de antiguo en sus vidas, piensan que la amputación les haría
sentirse mejor. Obsérvese que esta dinámica se aproxima a lo que se aprecia
en el trastorno de la identidad sexual. Hay dudas de si encajan en esta
descripción personas que deliberadamente se inyectan VIH, o desean ser
sordos (se perciben como oyentes en un cuerpo de un sordo), o deseos de
castración (pero no deseo de cambio de sexo) (Veale y Neziroglu, 2010).

2.3. Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA)

La importancia de los TCA entre las alteraciones de la imagen corporal ha

favorecido considerarlos prácticamente como sinónimo o principal ejemplo
de las mismas. Aunque más adelante se verá que ha de ampliarse la
concepción de los TCA, general e históricamente, se alude a la Anorexia
Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN) como dos de las entidades
principales.

2.3.1. Anorexia Nerviosa (AN)

La descripción de este trastorno se fundamenta en el rechazo a mantener el

peso (que no es sino un rechazo a un componente del aspecto corporal)
incluso por debajo del límite biológico. Junto con ello, suele darse un temor
exagerado a engordar, ganar peso, o llegar a la obesidad (lo que ya estaba en
la clásica descripción de Charcot de 1903). Un tercer aspecto que se revela
fundamental es la autovalía definida según la figura y el peso.

83
 De estas tres ideas puede observarse que la definición de sí misma
(elegimos el femenino por su predominio en mujeres), de un yo aceptable, es
en función de no estar gruesa, lo cual puede ser indeterminado o
imponderable: estar delgada se puede estar de distintas maneras, puede no
concretarse en un único peso, o estable, o no resultar suficientemente
satisfactorio, por lo que exige permanente vigilancia y conlleva la
sobrevaloración de cualquier oscilación del peso, no tener en cuenta las
repercusiones sobre el estado de ánimo, o malinterpretar las propias
sensaciones corporales.

La valía personal depende de varias premisas simples que, generalizadas,

alteran un sistema complejo: la esbeltez o delgadez es atractiva y deseable;
representa el éxito y la belleza; significa control premeditado sobre el peso, y
por lo tanto de sí misma, a través de lo que se hace con la comida. Aunque en
realidad se trata de una distorsión o sobrevaloración de cómo debería ser el
cuerpo, tomando como referencia a otros cuerpos, bajo el supuesto de que
son alcanzables por medio de la dieta, el ayuno, el ejercicio, o cualquier otro
sistema que indique que el cuerpo obtiene un nivel deseado (generalmente un
peso medido).

Se trata entonces de ejercer un dominio aritmético sobre el cuerpo

(calorías, tiempo de ejercicio, horas de sueño, gramos de alimentos, número
de talla, etc.). Controlar el peso y el alimento es una acción lineal que trae
como consecuencia una espiral imprevista: variaciones en el peso, en el
estado de salud, en el humor, en sentimientos contradictorios, incremento de
la focalización y malestar, conductas por parte de los demás, tanto positivos y
de aliento, como negativos y de impedimento. Es altamente probable, por
todo lo dicho, que la insatisfacción con la imagen corporal y las distorsiones
delimitadas tradicionalmente como perceptivas se conviertan en lo más
destacado. Sin embargo, la tan debatida sobreestimación de la talla no es tan
relevante, es inestable (porque depende del estado de ánimo), y no
patognomónica en los TCA (Gamer, 2002).

En el cuadro 2.2 se recogen los criterios diagnósticos actualmente

vigentes.

84
 Se ha planteado que el miedo a engordar puede ser el aspecto más cultural
de este trastorno, pues no se observa en mujeres procedentes de otras
naciones, como China o India, donde se advierten más quejas somáticas
(náuseas, sensación de hinchazón), o deseos de control (sobre el cuerpo o
sobre la dinámica familiar, por ejemplo) (Delinsky, 201 1). También es
posible que la ausencia de este criterio indique una forma más leve de AN
(Becker, Thomas y Pike, 2009).

Los subtipos de la AN (restrictiva vs. purgativa) puede que no sean muy

útiles, dando lugar a transiciones entre los diagnósticos, sobre todo de la AN
a la BN (mucho menos al revés). Es posible que estos subtipos no sean sino
afrontamientos de los elementos centrales de cada alteración, la restricción en
la AN, preci samente por el rechazo a mantener el peso, lo que facilita la
aparición de atracones y purgas.

Por otro lado, para la próxima edición del DSM se considera la

eliminación de la amenorrea como criterio diagnóstico. En el caso de los
varones, se descarta el diagnóstico por imposibilidad de cumplimiento de este
criterio, por lo que algunas formas de AN quedan en un nivel subumbral.
También muchas mujeres toman hormonas, no han llegado a la menarquia, o
han superado el climaterio, por lo que se trata de un criterio exigente (además
de requerir tres ciclos consecutivos) y, tal vez, representa más bien un
indicador de gravedad del trastorno (Fernández y Senín, 201la).

Cuadro 2.2. Criterios CIE y DSM para el diagnóstico de anorexia nerviosa

85
86
2.3.2. Bulimia Nerviosa (BN)

En esta manifestación, el aspecto nuclear es la ingestión voraz con

compensaciones conductuales: una tendencia impulsiva que trata de ser
neutralizada por vómitos, ayuno, ejercicio, etc. Aquí el peso suele (o trata de)
situarse por debajo del límite personal, no el biológico, como en la AN. Se
indican formas purgativas vs. no purgativas, siendo las primeras la forma de
afrontar o manejar la tendencia a la conducta impulsiva (comer) (ver cuadro
2.3 para los criterios diagnósticos).

También se ha estudiado en la BN la tendencia a la sobreestimación del

peso y la talla. Además de que hoy queda claro que la distorsión de la imagen

87
corporal no se debe a un déficit sensorial-perceptivo generalizado, las
diferencias entre la AN y BN en este aspecto no son especialmente
importantes. Stice (2002) plantea que hay dos posibles caminos para la BN:
uno, en el que la insatisfacción corporal lleva a la dieta y con ello el atracón
por la privación calórica (por la propia restricción o violación de las reglas
estrictas autoimpuestas, favoreciendo un efecto de vaivén: abstinencia-
violación) más la afectividad negativa asociada; dos, la insatisfacción
ocasiona el incremento en el afecto negativo, lo que da lugar a comer
excesivamente por su función tranquilizadora sobre las emociones negativas.

Hay dudas de la validez y utilidad del subtipo no purgativo de la BN, así

como de la frecuencia de atracones que se requieren en un periodo de 3
meses (y por ello predominan las formas no especificadas de los TCA). En la
próxima edición de la clasificación DSM se reducirá la exigencia del número
de atracones por unidad de tiempo, tal y como está actualmente vigente, lo
que, en todo caso, da cuenta de la gravedad del trastorno, no de su presencia.

Cuadro 2.3. Criterios CIE y DSM para el diagnóstico de bulimia nerviosa

88
2.3.3. Anorexia, bulimia e imagen corporal

89
En resumidas cuentas, tanto en la AN como en la BN destaca una disforia por
la imagen corporal y preocupación sobre todo por el peso. Aunque
tradicionalmente se había puesto énfasis en las distorsiones perceptivas,
especialmente en la AN (y la diferencia con la BN es pequeña), hoy se acepta
que la insatisfacción corporal tiene una mayor capacidad predictiva sobre los
TCA. Sin embargo, no es el único factor de interés, o en todo caso tiene más
relación con la sintomatología depresiva. Es la preocupación excesiva sobre
el peso (que conlleva sobreevaluación del cuerpo), lo que disminuye la
autoestima, es decir, precipita la supeditación de la autovalía en términos de
peso y figura o su control (Allen, Byrne, McLean, y Davis, 2008), sobre todo,
en contextos donde sobresale la presión social particularmente relevante para
las jóvenes (criticismo parental, iguales, burlas con respecto al peso, etc.)
(Wilksch y Wade, 2010). Ambos trastornos parecen tener niveles
equiparables tanto de insatisfacción por el cuerpo como de preocupación y
dedicación a la apariencia autoevaluada, o niveles de sobrevaloración de la
imagen y el ideal con respecto al peso y la figura, afectando a la calidad de
vida (Hrabosky, Cash, Veale, Neziroglu, Soll, Garner et al., 2009).

Como conductas que tratan de reducir la disforia cuando afrontan las

amenazas corporales pero incrementan la probabilidad de que persistan las
conductas alimentarias perturbadas, es relevante entender la naturaleza
compulsiva de la conducta en la AN e impulsiva en la BN, lo que da lugar a
atracones subjetivos en la AN y obje tivos en la BN (conducta voraz con
pérdida de control incluso en el nivel de consciencia sobre la conducta más
una cantidad evidente de comida de una sola vez). Por eso debería hablarse
de verdadera crisis bulímica, en las que estas personas llegan a sorprenderse
de la cantidad de comida ingerida o porque llegan a entrar en un auténtico
estado de trance. Este aspecto es importante porque pueden observarse sus
componentes por separado; por ejemplo, la cantidad de comida ingerida (lo
cual es muy típico de los varones) y la pérdida de control (que es más propia
de las mujeres). También por eso es importante el papel del perfeccionismo
como un factor destacado, sobre todo en la AN, en el sentido de metas poco
realistas e inhabilidad para ajustarlo (y hacerlo adaptativo) ante el fracaso en
un objetivo, supeditando la autoestima al mantenimiento del control (Dour y

90
Theran, 2011; Elgin y Pritchard, 2006; Jacobi, Hayward, Zwaan, Kraemer y
Agras, 2004; Stice, 2002).

Se asume que en el origen y mantenimiento de los TCA intervienen la

exposición a los mensajes de los medios de comunicación, la internalización
del ideal de belleza, y la insatisfacción corporal. Se considera consolidada la
relación entre la exposición a los medios y el desarrollo de la insatisfacción
corporal (Grabe, Ward y Hyde, 2008). La internalización del ideal de belleza
media la relación entre la exposición a los medios y la insatisfacción
corporal, con independencia de la raza o etnia (Nouri, Hill y Orrell-Valente,
2011).

2.3.4. Trastorno por Atracón (TA)

Se considera entre las formas no especificadas de los TCA del DSM (y los
criterios de investigación) o la hiperfagia en la CIE. Consiste en sucesiones
de atracones (objetivos) relacionados con un estado de ánimo disfórico sin
conductas compensatorias de forma habitual. Es destacable la vivencia de
pérdida de control. En los criterios actuales no se aluden preocupaciones
acerca del peso y la imagen corporal, si bien este aspecto es bastante
relevante (Grilo, Hrabosky, White, Allison, Stunkard y Masheb, 2008). Se ha
relacionado este trastorno con la obesidad, por lo que la insatisfacción y
preocupaciones sobre el peso y la figura les separa de otras personas con
obesidad (Schwartz y Brownell, 2002).

Más allá del malestar y ánimo depresivo por los atracones, se observan
comprobaciones del cuerpo (por ejemplo, pellizcarse para verificar la
gordura), evitaciones de situaciones por el estado físico o tendencia a
camuflar la apariencia (por ejemplo, no llevar ropa que muestre la figura
corporal). Se ha resaltado que las comprobaciones se relacionaron con
esfuerzos o conductas de restricción, mientras que las evitaciones se
relacionaron con los atracones.

Cuadro 2.4. Criterios CIE y DSMpara el diagnóstico de la hiperfagia y

trastorno por atracón

91
 Para la próxima edición del DSM se propone objetivar los episodios (al
menos una vez semanal y durante tres meses), dando entrada al grado en que
hay preocupación sobre el peso o la figura. Queda claro que la tendencia a la
sobreevaluación del peso y la figura son dos factores mantenedores de este
trastorno. Es un trastorno con tendencia a la estabilidad y cronicidad, con una
mayor repercusión sobre la imagen corporal que en la BN (Hrabosky, 2011).

92
2.3.5. Trastorno del comedor nocturno

Se trata de una manifestación que está en estudio. Se ha propuesto para la

investigación y tiene gran interés por su elevada presencia y relación con la
obesidad. Se caracteriza por hiperfagia nocturna, insomnio y anorexia diurna.
En los despertares nocturnos se produce una ingesta sustancial de alimentos
en comparación con el resto del día (Kelly, Allison, Lundgren, O'Reardon,
Geliebter, Gluck et al., 2010).

Cuadro 2.5. Criterios DSM de investigación para el diagnóstico del Trastorno

del Comedor Nocturno

2.3.6. Unas notas de epidemiología, inicio y curso de los principales TCA

La prevalencia vital de los TCA en general es elevada: 5,6%. La presencia de

cualquiera de sus expresiones ha ido en aumento desde hace décadas,

93
especialmente entre las mujeres (hasta tres veces más que entre los hombres)
y, entre ellas, en las adolescentes (Hudson, Hiripi, Pope, y Kessler, 2007;
Peláez, Labrador, y Raich, 2007; Quiles y Terol, 2008). Es posible que entre
los varones se den formas no especificadas, por ejemplo, por no poder aplicar
criterios como el de la amenorrea o porque permanecen de forma subumbral,
con la excepción del trastorno por atracón. La prevalencia de la anorexia
nerviosa y su relación mujer/hombre es del 0,3-0,9/0,3%; en el caso de la
bulimia nerviosa 1,5-2,3/0,2- 0,5%; y en el trastorno por atracón 0,6/1,9%. La
forma no especificada es muy prevalerte (2,3-2,7/0,5%) y el trastorno del
comedor nocturno se establece entre un 1,5 y más del 5% (Colles, Dixon, y
O'Brien, 2007; Hudson, Hiripi, Pope y Kessler, 2007; Hoek y Van Hoeken,
2003; Machado, Machado, Goncalves y Hoek, 2007; Rand, Macgregor y
Stunkard, 1997; Striegel-Moore, Rosselli, Perrin, DeBar, Wilson, May et al.,
2009).

La edad media de aparición de la anorexia nerviosa se ha estimado entre

los 15 y los 18 años; para la bulimia nerviosa entre los 18 y los 21 años;
mientras que para el trastorno por atracón la edad media de inicio es algo
mayor. El curso de estos trastornos es crónico, habiéndose indicado
significativamente una mayor duración del trastorno por atracón, frente a la
bulimia y anorexia nerviosas. Curso más prolongado entre las formas
purgativas de la AN, con mortandad hasta del 8%.

Algunos datos de estudios longitudinales muestran un decaimiento de la

presencia de sintomatología, principalmente entre las mujeres, no así entre los
varones, que tiende a mantenerse en el tiempo (y la proporción por sexo muj
er:hombre pasa de 5:1 a 3:2) (Heatherton, Mahamedi, Striepe, Field y Keel,
1997). Esto se ha relacionado con el aumento de responsabilidades y cambio
en las prioridades de la apariencia general ante el desempeño de otros papeles
significativos (como el emparejamiento o la maternidad) entre las mujeres
(Keel, Baxter, Heatherton y Joiner, 2007).

Por tanto, hay algunas diferencias por sexo que son cruciales y pueden
haber influido en la consideración de una presencia de los TCA exagerada
entre las mujeres. Así, por ejemplo, frente a la amenorrea, no se ha

94
considerado el desequilibrio electrolítico o el agotamiento de testosterona
entre los varones; hay mayor preocupación entre los varones por la forma o
apariencia que por el peso en sí (y de hecho considerar la delgadez como una
característica de enfermos o fanáticos); también los atracones pueden haberse
tomado como una forma masculina de comer; y también porque se aprecia
una tendencia más clara entre los varones hacia el atracón, la obesidad, y el
síndrome del comedor nocturno, con restricción durante el día e ingestión en
la noche de más de la mitad de las calorías diurnas y un recuerdo vago de lo
sucedido (Corson y Andersen, 2002).

De forma resumida podrán caracterizarse algunos factores que pueden

intervenir en el inicio y mantenimiento de los TCA (especialmente para los
mejor estudiados, AN y BN). Algunas variables intervienen claramente,
como el perfeccionismo, la impulsividad y la inestabilidad emocional, si bien
no se sabe a ciencia cierta si son más variables mantenedoras que causales.
Otros factores influyen claramente sobre el agravamiento y mantenimiento de
la sintomatología, como la tendencia a la sobrevaloración del ideal de belleza
internalizado, las distorsiones perceptivas en cuanto al peso o la figura, o las
dificultades en manejar las emociones negativas. Es evidente un influjo
cultural favorecido por la globalización, no tanto por un nivel
socioeconómico elevado como la identificación malsana con unos valores
muy exigentes y difícilmente generalizables a todas las personas. Esta
influencia ha de considerarse mediador del proceso patológico final
(Fernández y Senín, 201 la). También son mantenedores la emoción
expresada en el ámbito familiar y las dificultades en las relaciones
interpersonales; incluso el conflicto con respecto al papel sexual o de la
sexualidad en general (como ya estaba en la clásica descripción de Lasegue
de 1873).

2.3.7. Obesidad

Aunque la obesidad no está recogida entre los TCA, puede acercarse a estos
trastornos dado que en muchas de las personas con obesidad se encuentra una
relación significativa entre la gordura, insatisfacción corporal, distorsiones de
la imagen corporal, conductas alimentarias anómalas (Schwartz y Brownell,

95
2002), así como una tendencia a los trastornos depresivos y a sufrir
estigmatización por el peso y la figura.

Por otro lado, tiene interés por la prevalencia destacada del sobrepeso y la
obesidad, y sus repercusiones sobre la salud, la mortalidad y la calidad de
vida. Es suficientemente conocida la asociación entre la obesidad con
diferentes enfermedades, como diabetes, enfermedades cardiovasculares,
hipertensión, enfermedades renales, artrosis, apnea obstructiva de sueño y
varios tipos de cáncer. En un estudio realizado en España con una muestra de
personas de entre 25 y 60 años, se ha estimado que la prevalencia de la
obesidad se sitúa en un 14,5% (Aranceta, Pérez, Serra, Ribas, Quiles, Vioque
et al., 2003). La mayor proporción de personas con obesidad aparece a partir
de los 55 años, considerándose un factor de riesgo ser mujer con más de 45
años y con bajo nivel educativo.

Se hace referencia a la obesidad para indicar una enfermedad, con

influencia genética, que da lugar a un IMC superior a 30 kg/m2 (el sobrepeso
se sitúa entre 25 y 30 k g/M2). Se trata básicamente de un desequilibrio
mantenido en el tiempo entre la ingesta calórica y el gasto energético. Quizá
uno de los aspectos más relevantes para entender la obesidad como un
problema de conducta tiene que ver con la regulación dopaminérgica. El
hecho de que la ingestión de alimentos incremente esta actividad indica que
se relaciona con los circuitos cerebrales del placer y la búsqueda del placer a
través de la comida (de modo similar a lo que sucede con el consumo de
sustancias adictivas).

En el próximo DSM-V no se considera que haya pruebas definitivas para

tomar la obesidad como un trastorno mental, aunque sí tener presente la
adiposidad en la evaluación de los trastornos mentales, debido a la relación
con los trastornos alimentarios (sobre todo con el trastorno del comedor
nocturno y el trastorno por atracón) (Darby, Hay, Mond, Quirk, Buttner y
Kennedy, 2009). En la CIE-10 se incluye una obesidad relacionada con
alteraciones psicológicas. Algunos datos sugieren una relación de la obesidad
de hasta el 25% entre las personas con el trastorno del comedor nocturno y
del 5,9% con el trastorno por atracón (Lundgren, Rempfer, Brown, Goetz y

96
Hamera, 2010).

Las intervenciones sobre la dieta y el estilo de vida suelen lograr un 7-10%

de la pérdida inicial de peso, similar a las que se consiguen con la medicación
de forma aislada. En estas intervenciones se alcanzan beneficios en la imagen
corporal. La perspectiva cognitiva se encamina a tratar cogniciones
desadaptadas sobre la comida, la imagen corporal y la pérdida de peso. Se
obtiene una mejoría en la autoestima y el estado de ánimo, si bien el impacto
sobre la imagen corporal es menor (Sarwer, Dilks y Spitzer, 2011). Otras
intervenciones son la cirugía bariática, con la que se logra una caída de la
incorporación de comida de hasta el 50%. Sin embargo, no en todos los casos
se mantiene en el tiempo esta pérdida de peso a 2-3 años tras la operación. En
algunas personas hay una ganancia de peso posterior e incluso
preocupaciones intensas ante la posibilidad de recuperar el peso y figura
previos a la intervención.

2.4. Trastorno de la identidad sexual

Se califica bajo esta etiqueta de diagnóstico a los casos de personas en las que
hay una incongruencia entre su sexo biológico y su identidad de género, junto
con el deseo de pertenecer al sexo contrario, y un malestar clínicamente
significativo (disforia de género). Puede consistir únicamente en el deseo de
ser percibido como del sexo opuesto, o llegar a ser una disforia tan marcada
que se desee y bus que camuflar físicamente el cuerpo y la apariencia, o
cambiarlo tratando de acercarlo progresivamente al aspecto del otro sexo. A
menudo se ha descrito una transición que va desde la adopción de papeles del
otro sexo, cambios ligeros que ayudan a mitigar el malestar (por ejemplo,
llevar ropa interior del otro sexo), llegando después al tratamiento hormonal
(provocar el engrandecimiento mamario, reducir/aumentar los niveles de
testosterona), electrolítico (para reducir el vello corporal por electrolisis) e
incluso quirúrgico (para reducir los ángulos de los pómulos, el mentón o la
nuez, para aumentar el volumen de los labios, para reconstruir una vagina,
etc.).

El deseo de pertenecer al otro sexo es un factor de enorme importancia, lo

97
cual se traduce en vivencias características en las que se resalta que se está en
un cuerpo equivocado o una prisión corporal. Por ello destaca la
insatisfacción corporal, una baja estima corporal al no coincidir el yo corporal
actual con el yo ideal. Puede decirse entonces que las discrepancias
procedentes de los autoesquemas sobre el componente evaluativo de la
imagen corporal son dobles: las del yo corporal con el yo ideal, y de ambas
frente al ideal social de belleza.

Son comunes las comprobaciones del aspecto, el estudio minucioso de la

ropa, la verificación de posturas y ademanes (por ejemplo, observarse el
cuerpo cubriendo el pene con los muslos), y la búsqueda de seguridad en los
demás a propósito de la apariencia o los papeles desempeñados. Los cambios
de conducta aluden a una preocupación y sobrecarga con respecto al ideal
femenino (o masculino, pero se opta aquí por aludir a la presencia más
frecuente). De hecho, suele observarse una sobrevaloración de todo lo
femenino, por lo que, a ojos de los demás, a veces pueden resultar conductas
exageradas o forzadas. Por todo lo dicho, estas personas suelen encontrar
rechazo por parte de los otros y son marginados (transfobia) (Fernández y
Senín, 201 lb), observándose baja autoestima, síntomas depresivos o de
ansiedad, ideación e intentos suicidas, desde edades muy tempranas.

La mayoría de los hombres con identidad trans en la infancia (el clásico

transexualismo primario) presenta después una orientación homosexual o
bisexual, pero no la identidad trans inicial. En los casos en los que surge más
tarde pueden continuar con la disforia de género crónicamente. En el caso de
las mujeres se dispone de muy poca información cuando el origen de la
identidad trans se observa desde la infancia.

Como sucede con la identidad de género en general, la identidad

transgénero viene determinada por factores genético-neuroendocrinos-
evolutivos (la diferenciación sexual cerebral regulada por andrógenos) y no
por la propia diferenciación genital. En este sentido, los factores ambientales,
ya sean en la forma de socialización educativa (crianza parental en un
determinado rol de género), o biomédica (apoyo con tratamiento hormonal o
intervención quirúrgica); no condicionan el desarrollo temprano de la

98
identidad genérica nuclear, si bien, tienen un papel muy destacado en la
inducción de disforia de género a través de los procesos de estigmatización
social (transfobia) (Fernández y Senín, 201 lb).

Está en estudio modificar esta categoría diagnóstica, resaltando el

componente disfórico y no tanto el hecho de tener una identidad trans
(Knudson, De Cuypere y Bockting, 2010), e incluso trasladar este diagnóstico
al apartado de los Trastornos psicológicos debidos a una condición médica en
el DSM-V y en la futura CIE-11.

Entre las formas no especificadas de los trastornos de la identidad sexual,

hay un apartado dedicado a las enfermedades intersexuales. Se incluyen los
casos de los llamados hermafroditas verdaderos (con tejido ovárico y
testicular); pseudohermafroditas (síndrome adrenogenital o
hiperadrenocorticalismo; de Wilkins; tumores en ovario y suprarrenales; de
Morris o de feminización testicular) y cromosomopatías (síndrome de
Klinefelter, agenesias o disgenesias en el síndrome de Turner). En
consonancia con lo descrito, se trata de afecciones que modifican el aspecto
corporal del sexo genético de partida y tienen relevancia cuando ocasionan
malestar en la persona. De ahí que, con la intención de evitar dicho malestar a
la persona desde la infancia, a menudo la decisión médica consiste en una
intervención hormonal o quirúrgica para facilitar el desarrollo de la identidad
o impedir la estigmatización social.

2.5. Esquizofrenia y otras psicosis

En los trastornos psicóticos en general, puede darse un núcleo delirante

acerca del cuerpo y su funcionamiento: el delirio somático. Abarca diferentes
contenidos, el verdadero delirio hipocondríaco (que no hipocondría) se
refiere a enfermedades típicamente contagiosas, a menudo venéreas o sida;
dolores de naturaleza o distribución extraña; o condiciones dentales
anormales. Otro se refiere al funcionamiento, destrucción de los órganos y
desaparición del cuerpo (delirio de Cotard). El delirio de infestación,
parasitación, parasitosis delirante, dermatozoico, o síndrome de Ekbom, en el
que el paciente se queja de que hay insectos, animales (que puede ver o no),

99
parásitos, etc., que le producen picor, le deja señales e incluso se adentran en
la piel (pero excluye el signo de Magnan). La implicación en el delirio puede
ser grave, pues se observan síntomas dermatológicos por uso de insecticidas,
escoriaciones y, en casos muy graves, amputaciones. Y el último, relativo a la
apariencia del cuerpo, en los llamados delirios dismórficos o dismorfofobia
delirante, una forma de TDC donde se pierde el insight y se encuadra
generalmente como modalidad del Trastorno delirante (diagnóstico que se
asocia al de TDC). Aquí es donde hay mayor riesgo de automutilación y
suicidio, dada la persistencia del malestar vivido por la persona acerca de su
deformidad y rechazo por parte de los demás. Siempre están presentes las
ideas delirantes de referencia. En algunos casos se han descrito alucinaciones
haciendo referencia a su fealdad o dando instrucciones al paciente para que se
mate (Phillips, 2004).

Generalmente se consideran delirios comprensibles, por tanto no bizarros,

y suele asociarse a una necesidad imperiosa de operarse para corregir un
supuesto defecto corporal que le tortura desde hace años. Sin embargo, a
menudo, el resultado no es el deseado, queriendo volver a operarse una y otra
vez, lo que sugiere al menos duda en la consideración de delirios no extraños
(Muero, 1999). Además, esto pone sobre la mesa la importancia de la labor
de los profesionales al entender que la imagen corporal es una representación
que no tiene que coincidir con ningún dibujo o fotografía ilustrativos que se
muestre a una persona que desee operarse. El paciente no puede interiorizar
el resultado de una operación de nariz, por ejemplo, mientras no la
experimente, por mucho que se exhiban modelos y tipos de soluciones
quirúrgicas. Nuevamente, el problema no puede reducirse a un mero
fenómeno perceptivo y el paciente se mueve por el rechazo de algo que es
vivido internamente, no sólo percibido en un espejo o fotografía.

Una expresión frecuente es el delirio ósmico o disósmico - bromosis-, o

síndrome de referencia olfatorio, concernientes al olor corporal general o la
halitosis en particular, como favorecedores del rechazo y apartamiento por
parte de los demás; aunque los olores también pueden ser captados y vividos
de forma angustiosa por el propio paciente (autodisosmofobia).

100
 En otros trastornos como la esquizofrenia se producen numerosas
vivencias corporales. Desde los delirios de pasividad somática (sensaciones
corporales impuestas: "me ponen dolores que son extraños, ajenos a mi
persona") a distorsiones de la imagen corporal: experiencias de deterioro
corporal; despersonalización, desintegración de los límites con respecto a lo
que les rodea, sentimientos cambiantes de masculinidad-feminidad, etc. Por
tanto, muchas percepciones y creencias tienen que ver con deformaciones del
cuerpo (verse destrozado, envejecido, herido, ausencia de miembros, etc.), el
cuerpo débil o muy fuerte, cambios en el tamaño y consistencia, negación de
partes del cuerpo, partes reemplazadas por otra persona, órganos cambiados,
rotados, fundidos con objetos, cuerpo que no es el propio cuerpo, problemas
en reconocerse ante el espejo, entre otros (Chapman, Chapman y Raulin,
1978). No queda claro si hay una distorsión de la imagen corporal distintiva
en la esquizofrenia o si, más bien, forma parte del conjunto de alteraciones
perceptivas que dan lugar a que se altere la percepción del yo, los otros, el
mundo y el cuerpo (Pruzinsky, 2002).

Resumen

-Los trastornos o alteraciones de la imagen corporal abarcarían a ambas

formas de la imagen corporal negativa más el malestar significativo y
deterioro de algún área de funcionamiento.

-Ejemplos más significados de las alteraciones de la imagen corporal:

trastorno dismórfico corporal, trastorno de la identidad e integridad
corporal, trastornos de la conducta alimentaria, trastorno de la identidad
sexual, entre otros.

-La mayor dedicación actual a las alteraciones de la imagen corporal ha

puesto de manifiesto expresiones o variantes que antes han pasado
desapercibidas (trastorno de la identidad e integridad corporal), otras que
adquieren una mayor representación poblacional (obesidad) o variantes
debidas al influjo claro de los cambios socioculturales (vigorexia o
dismorfia muscular).

101
-En una buena parte de estos trastornos, hay una serie de procesos
mediadores comunes: intemalización del ideal del cuerpo y la apariencia,
evaluación continua y autoconsciencia, afectividad negativa, autoestima
baja o inestable, perfeccionismo, sesgos cognitivos, importancia del índice
de masa corporal, entre otros.

102
En este capítulo se aborda una serie de alteraciones o transformaciones
corporales que tienen un efecto variable, generalmente negativo, sobre la
imagen corporal. Muchas de ellas son condiciones congénitas o
enfermedades que evidencian una diferencia en el desarrollo del aspecto
corporal desde muy temprano, o bien, transforman una apariencia física que
ha tenido un desarrollo previo normal. Otras alteraciones se refieren al
impacto ocasionado por accidentes o tratamientos quirúrgicos sobre el
aspecto físico, e incluso el efecto del inicio o el diagnóstico de una
enfermedad. Todas estas condiciones exigen un cambio en el autoconcepto
físico y la propia imagen corporal.

Desde el punto de vista diagnóstico muchas de estas condiciones o

alteraciones deberían considerarse trastornos adaptativos (sobre todo cuando
se trata de un diagnóstico médico que puede conllevar una amenaza a la
imagen corporal), de estrés postraumático (especialmente si se refiere a
desfiguraciones o mutilaciones por accidentes), si bien, el límite con el TDC
no está claro (Veale y Neziroglu, 2010). Puede que uno de los factores
cruciales que dificultan la adaptación a estas situaciones sea la interacción
entre unos estados emocionales muy persistentes (ira, resentimiento,
culpabilidad), multiplicados por una reactividad y rechazo aumentados, una
tendencia a la idealización de la situación previa a la enfermedad o el
accidente, y la estigmatización que viven estas personas. Esto se traduce en

103
una preocupación persistente que refuerza este esquema y predice el ánimo
depresivo (Rybarczyk, Nyenhuis, Nicholas, Cash, y Kaiser, 1995).

El momento evolutivo en el que pueden tener lugar este tipo de

dificultades es igualmente importante. Parece que resulta dificil en los casos
en los que hay desfiguraciones antes de los 10 años (Rumsey, 2011). El peso
de las burlas y la tendencia a eludir las situaciones sociales son la norma.
Esto condiciona a su vez el modo de reaccionar y afrontar estas dificultades,
por lo que es comprensible que el círculo vicioso se cierre y resulte muy
complicado romperlo. Con posterioridad a esta edad o momento del
desarrollo el afrontamiento es algo más asequible, probablemente porque la
persona puede poner en juego más recursos cognitivos. Esta descripción, no
obstante, es muy genérica y, en consecuencia, muy variable. Depende de la
localización de la anomalía o desfiguración; depende igualmente de si
hablamos de la adolescencia y adultez temprana, momentos que condicionan
las posibilidades de éxito en la búsqueda de pareja y del mantenimiento de la
red social; y también la importancia de esta situación está supeditada a la
extensión y grado de alteración o desfiguración. Algunas de estas personas
reaccionan muy mal a los sentimientos de compasión que despiertan, pero
también puede observarse lo contrario. En algunos casos, el que suceda muy
temprano permite que la persona se acomode a esa peculiaridad corporal si se
cuenta con un adecuado apoyo social. En otras personas, la adaptación no se
cumplimenta nunca (el sentimiento de "incompletud" que señalaba Adler
como favorecedor del complejo de inferioridad).

En un intento de ordenar la infinidad de condiciones corporales que

pueden incidir u ocasionar un impacto sobre la imagen corporal, se presenta
un cuadro que recoge algunas de ellas (cuadro 3.1). Podrían organizarse por
las distintas especialidades médicas que las abordan, sin embargo, parece más
apropiado seguir una ordenación por el momento del desarrollo en el que es
más común que sucedan. De este modo, las desfiguraciones congénitas
requieren una elaboración de la imagen corporal sometida permanentemente
a un proceso de comparación social que resalta la diferencia. Las anomalías
adquiridas requieren un reajuste de la imagen corporal, probablemente con

104
más recursos si se trata de un adulto, y de si cuenta con adecuado apoyo
social emocional e instrumental. Obviamente, ambos tipos dependen de la
localización, de la extensión o gravedad, de la condición de estático o
progresivo de la anomalía, o de la naturaleza de la desfiguración en cuestión.

Cuadro 3.1. Algunas de las alteraciones corporales que inciden en la imagen

corporal

105
3.1. Condiciones congénitas o de desarrollo temprano

106
Este tipo de anomalías resultan muy heterogéneas. Algunas reciben una
intervención temprana (labio leporino, hidrocefalia, espina bífida), por lo que
se puede impedir el impacto sobre la imagen corporal. Otras, como la
sindactilia, representan una anomalía relativamente común y de menor
importancia. Su localización es decisiva. Por ejemplo, la fusión de parte de
dos dedos o gran parte de los mismos en los pies hace que algunos de estos
ejemplos pasen desapercibidos. Algo similar sucede con las manchas y
lunares (angiomas) de nacimiento, especialmente en la cara, cuya importancia
depende de la extensión y el aspecto que tienen. Son frecuentes las
menciones de burlas en edad escolar, y cierto efecto en la persona como el
retraimiento social, si bien, no suelen ser decisivos. Otras anomalías tienen
mayores consecuencias sobre la imagen corporal, por ejemplo, la fibrosis
quística. Esta condición hereditaria relacionada con la regulación del sodio y
transportador del cloro afecta a diversos órganos internos (pulmones,
intestino, páncreas) pero, a la vez, incide sobre la estatura, con peso bajo,
esternón saliente, hombros redondeados, y dedos de manos y pies en forma
de porra. Dado el estereotipo social y la recomendación hipercalórica para no
incurrir en la desnutrición, se favorecen problemas de alimentación y
diabetes, sobre todo, en varones (Tierney, 2012).

Las posibilidades y ejemplos pueden ser muchos y muy diferentes.

Interesa, en todo caso, la manera en la que las personas afrontan estas
condiciones físicas y el grado en que afectan a su identidad y su imagen
corporal.

Por ejemplo, una mujer presentaba una agenesia del pulgar derecho
(siendo diestra). Todo su desarrollo personal fue un esfuerzo por hacerse
valer; desde dedicarse desde muy pequeña al ballet, hasta conducir
solicitando que no se le adaptase el vehículo. No quiso ocultarlo nunca, al
mismo tiempo que su empeño consistió siempre en demostrar que era
superior a los demás, sobre todo en el plano laboral e intelectual. No tiene
recuerdos particulares, o los minimiza, acerca de burlas o comentarios de
otros niños en edad escolar. Siendo una mujer atractiva, era plenamente
consciente de que se le acercaban muchos chicos pero se alejaban de ella al

107
evidenciarse la anomalía. Esto la hacía sufrir particularmente, del mismo
modo que la relación con su hermana menor, una mujer muy agraciada
físicamente que destacaba por el éxito con los chicos. En todo momento
destacaban como características suyas un nivel de competencia laboral y de
afán de superación extraordinarios. Sin embargo, su ánimo de fondo era
distímico, con tendencia a criticar la debilidad de los demás, y la falta de
compromiso y afecto por parte de muchas personas hacia ella. No verbalizaba
sentirse insatisfecha o preocupada con su imagen corporal, ni siquiera con la
peculiaridad de su mano.

Otro ejemplo es el de un varón con hipoplasia general (no acondroplasia),

por lo que tenía un cuerpo de muy corta estatura, aunque proporcionado.
Acudía regularmente a una asociación de trastornos del crecimiento pero
reconocía que no conseguía normalizar su vida. Se sentía muy insatisfecho,
muy agobiado, preocupado permanentemente por su estatura, por no tener
pareja, ni una vida normal. A través de redes sociales trataba de conocer a
mujeres, pero lo hacía mintiendo sobre su corta estatura, lo que siempre
finalizaba exhibiéndose y sufriendo el rechazo de las personas con las que
contactaba. Mencionaba con frecuencia los comentarios y burlas que observó
cuando estudiaba en el instituto, momento en el que se hizo muy evidente su
diferencia física con respecto a los demás. Estuvo muy protegido en el ámbito
familiar hasta el punto de eludir durante mucho tiempo la búsqueda de
empleo.

Un varón acude a consulta para abordar un problema relacional. En el lado

derecho del rostro tenía una mancha rojiza de nacimiento, un angioma de
gran extensión. Era plenamente consciente de que todo el mundo miraba
siempre a este lado de su cara; incluso un niño le preguntó una vez si le dolía
la sangre en la cara (lo dijo riendo la ocurrencia). Comenta que nunca fue un
problema para él: "estaba acostumbrado". Reconoce que hubiera preferido no
tenerla pero no le preocupaba especialmente. Señala que alguna vez pensó en
consultar algún tipo de intervención para disminuir el grado de coloración en
esa zona de la piel pero, con el tiempo, se olvidó de ello. Cuando se le pide
una valoración de su cuerpo, señala que no estaba muy satisfecho con el

108
abdomen, en primer lugar, y el peso, en segundo lugar, quedando en tercer
lugar la coloración de la piel en el rostro. Sus problemas relacionales no
tenían que ver con la mancha facial.

3.2. Condiciones adquiridas o de desarrollo posterior

En este punto se aborda una diversidad de condiciones médicas que alteran o

desfiguran el aspecto corporal. Algunas derivan de situaciones traumáticas
con un efecto muy importante sobre el estado emocional de la persona. Otras
suponen cambios y alteraciones que suceden de forma transitoria. Las
posibilidades no pueden agotarse con las descripciones que se indican.

En el cáncer, por ejemplo, y debido a las consecuencias de los

tratamientos, hay cambios temporales (caída de cabello), progresivos
(reconstrucción mamaria), y permanentes (amputación de un miembro). Hay
cambios sensoriales: en la voz (cáncer de laringe), en la producción de
sonidos corporales (osteosarcoma), en el ámbito olfativo (estoma tras cáncer
de colon) o táctil (reconstrucción de la mama). Las consecuencias son
difíciles de predecir: ajuste a las prótesis, cambios en la apariencia (ganancia
de peso con los tratamientos en el cáncer de pecho), sensación de estar
incompletos, pechos vividos como poco naturales, en suma, aspectos diversos
que pueden dar lugar a la insatisfacción corporal. Es especialmente
importante entre las mujeres más jóvenes, por su efecto sobre la autoestima y
la capacidad de ajuste a los cambios acaecidos. En la investigación se ha
dirigido más atención a la mastectomía, si bien la detección temprana está
dando sus frutos y el impacto sobre la imagen corporal es inferior al del
cáncer cervical, que requiere cirugía pélvica radical (Heinberg y Guarda,
2002).

Las enfermedades reumáticas se sitúan entre las más destacadas por su

efecto o impacto sobre la imagen corporal. Descrito en términos generales,
ocasionan dolor, fatiga, disminución en el rango del movimiento de las
articulaciones, alteración de la función motora, discapacidad, inflamación en
otros órganos, desfiguración, intensa preocupación y, por todo ello, con un
efecto habitual sobre la capacidad de relación de la persona.

109
 Descritas de manera breve destacan: la osteoartritis (enfermedad
degenerativa, de desgaste de las articulaciones), especialmente problemática
en mujeres en edades medias. La artritis reumatoide, enfermedad autoinmune
y sistémica crónica, tres veces más frecuente en mujeres a partir de la cuarta
década de vida. Aparecen dolor y rigidez en varias articulaciones, sobre todo
en manos y muñecas. Se desfiguran las manos y acaba afectando a los
pulmones, visión, y células sanguíneas. Es esperable el incremento de las
preocupaciones sobre la imagen corporal en estas enfermedades.

El lupus eritomatoso sistémico es una enfermedad autoinmune que afecta

especialmente a mujeres (9 veces más), y en las que dos terceras partes
presentan manifestaciones cutáneas visibles (a menudo enrojecimiento,
escaras, despigmentación, pérdida de pelo, perforaciones, úlceras), así como
afectación en diferentes órganos y funciones (desde fotosensibilidad y
poliartritis, a manifestaciones hematológicas y neuropsiquiátricas - centradas
en alteraciones del humor-). Incide en la imagen corporal porque hay cambios
marcados en el aspecto corporal y debido a los propios tratamientos médicos.
Muchas de estas mujeres evitan salir a la calle en los momentos de
exacerbación o brotes.

Una enfermedad de importantes consecuencias es la esclerosis sistémica o

escleroderma. Una enfermedad progresiva (atrofia epidérmica de origen
inmune) que afecta al tejido conectivo, con inflamación, insuficiencia
vascular, y fibrosis, lo que ocasiona un engrosamiento desfigurador de la piel.
Afecta también de forma multisistémica (esófago, estómago, pulmones,
riñones, intestinos, ocasionando limitaciones funcionales, desfiguración facial
y de las extremidades). Probablemente la que tiene mayor impacto es la
forma que tiene extensión difusa frente a la que lo hace de forma localizada
(morfea), y la que incide sobre todo en la boca y en las manos. La presencia
de los síntomas depresivos (a partir de ser conscientes de los cambios
corporales, por ejemplo, engrosamiento de los dedos y piel por encima de los
codos) parece que media en la aparición de la insatisfacción corporal y el
deterioro social. Especialmente importante en el caso de las mujeres jóvenes
(Benrud-Larson, Heinberg, Boling, Reed, White, Wigley y Haythornthwaite,

110
2003).

La espondilitis anquilosante es una enfermedad autoinmune, inflamatoria y

de perturbación multisistémica que incide especialmente en la posibilidad de
los movimientos (dolor, grado de curvatura de la espalda, rigidez en el cuello,
hombros, piernas). Se aprecia sobre todo en hombres jóvenes a los que les
afecta conforme progresa el anquilosamiento de la columna. Tiene un efecto
destacado sobre la insatisfacción corporal.

La sarcoidosis, otra enfermedad multisistémica, se observa en adultos

jóvenes, afecta a los ojos, la piel, las articulaciones, el funcionamiento
vascular y los nodos linfáticos (que resultan dolorosos), pudiendo conllevar
desfiguraciones.

Otras afecciones, como la dermatomiositis y polimiositis, son

inflamaciones miopáticas típicas en mujeres de mediana edad, con debilidad
en los músculos proximales, restricciones de la movilidad y posibilidad de
que afecte a los músculos que participan en la respiración. Muchos de los
cambios visibles y perturbadores se deben a la medicación.

La púrpura reumatoidea o púrpura alérgica (manchas rojizas en la piel) es

una enfermedad autoinmune de etiología desconocida perteneciente al grupo
de las vasculitis. Se suele asociar al dolor abdominal (la enfermedad de
HenochSchónlein) y da lugar a preocupaciones a propósito de la imagen y el
aspecto. En algunas ocasiones se aprecian más bien petequias y equimosis, de
diferente origen (desde la rubeola hasta trastornos de la coagulación
sanguínea), que se conectan con los efectos sobre la imagen corporal que
observamos en las enfermedades de la piel.

Las enfermedades relacionadas con la piel tienen el común denominador

de los sentimientos de vergüenza, ansiedad, sensibilidad ante los prejuicios
de los demás por la supuesta falta de limpieza, o de que son enfermedades
contagiosas, sobre todo en las formas severas de eczemas, psoriasis y el
vitíligo. Especialmente importante es entre los adolescentes, por ser objeto de
burlas, escrutinio y acoso; y sobre todo entre las chicas jóvenes, la aparición

111
de hirsutismo. El estado ansioso tiene un importante papel en el inicio y
exacerbación, especialmente en alopecias y urticarias. Esto guarda relación
con el desarrollo de ansiedad generalizada entre algunos de estos enfermos
durante la adultez. No faltan la ansiedad social, sintomatología depresiva,
baja autoestima, sentimientos de vergüenza y preocupaciones por la imagen
corporal.

En el vitíligo, una pérdida progresiva de pigmentación de la piel, tiene

especial incidencia el estado de ansiedad y los sentimientos de rechazo. Un
joven de 19 años se lamentaba porque pensaba que el vitíligo que padecía
alejaba a las chicas, lo que le llevaba a esconder las manos (al tenerlo muy
localizado en los dedos, cerca de las uñas). Observa que cuando está más
nervioso la despigmentación es más rápida. Cuando aprendió a manejar
mejor su ansiedad fue consciente de que la pérdida de pigmentación persistía
pero la percibía de otra manera. En una niña de 7 años con psoriasis
(irritación y cuarteamiento de la piel), infrecuente en estas edades, se quejaba
de que otros niños se burlaban y no querían jugar con ella porque tenía la
cabeza llena de arena o de "caspitas".

En el caso de las personas que han sufrido quemaduras, se requieren

recuperaciones prolongadas, donde es frecuente encontrar respuestas
depresivas y abuso de sustancias. Los cambios en la piel pueden ser muy
evidentes: el color, la textura, cicatrices hipertróficas. La estigmatización es
esperable, sobre todo en aquellos casos de quemaduras en el rostro, porque
hay una reacción innata de asco ante la posibilidad de que una desfiguración
signifique enfermedad o contaminación.

La cirugía es también una situación a tener en cuenta en cuanto a su

incidencia sobre la imagen corporal, tanto como solución de alguna anomalía
o enfermedad, como por sus consecuencias cuando hay dificultades en el
proceso o la recuperación de la intervención quirúrgica. Se considera que
tiene un efecto beneficioso sobre el grado de insatisfacción, siempre que la
parte corporal objeto de la cirugía y la preocupación sobre la misma sean
muy concretas. Sin embargo, su beneficio no tiene por qué generalizarse a la
totalidad de la imagen corporal (Sarwer, 2002). En términos generales, la

112
cirugía y uso de prótesis mejoran la autoestima y la confianza, si bien, no se
erradica la sensación de anormalidad o diferencia. Se deben considerar
variables diversas como localización del problema, grado de desfiguración,
estabilidad o no del proceso, tiempo en el que suceden, si se dan sucesivas
intervenciones, si se trata de implantes o proceden del propio tejido del
paciente (autólogo), entre otras.

En el ámbito de los trasplantes de órganos se han observado situaciones

que pueden afectar gravemente a la imagen corporal y, por tanto, a la salud
mental y física del paciente. Se han descrito pacientes con dificultades para
integrar psicológicamente la incorporación de una parte ajena al propio
cuerpo. De este modo, el paciente supone que las características y rasgos del
donante se introducen con el órgano, en lo que se ha dado en llamar el
síndrome de Frankenstein (Dubovsky, Metzner y Wagner, 1979, op. cit. San
Gregorio, 201 1), porque se vivencia a partir de una parte extraída de un
cadáver, e incluso pudiendo afectar a la propia identidad sexual del
trasplantado.

Ha de distinguirse la cirugía cuyo fin es la de modificar una condición o

trauma desfigurador (que sería la cirugía plástica y reconstructiva), de la
llamada cirugía estética o cosmética, que pretende mejorar la apariencia y la
autoestima. Ambos casos son de interés porque tienen efectos sobre la
relación con los demás, sobre todo si se trata de consecuencias corporales
visibles.

Por ejemplo, una adolescente, tras una parotidectomía por una tumoración,
desarrolla un síndrome de Frei (enrojecimiento y sudoración durante la
masticación). En sus contactos sociales tiene en cuenta si ha de comer algo
pues, sobre todo dependiendo de ciertos alimentos de sabores intensos, se le
enrojece la piel y ha de secar con un pañuelo o servilleta el sudor que surge.
No limita su actividad social pero señala que, sobre todo con personas
desconocidas, tiene cierto reparo porque ha de secarse a menudo el rostro
mientras come. Asimismo, reconoce que realiza ciertas conductas de
seguridad de forma automática, como buscar el sitio "adecuado" donde
sentarse para eludir las miradas de los demás hacia ese lado del rostro. Señala

113
que no le invalida pero le molesta y lo tiene en cuenta.

Otra mujer nos comenta que se sometió a una operación para limitar la
sudoración plantar, sobre todo en las manos, algo que era ciertamente muy
exagerado, le preocupaba sobremanera, y le ocasionaba gran insatisfacción.
Sin embargo, esta forma de eliminar la hiperhidrosis ocasionó una
compensación corporal masiva que le hace sudar ahora de forma intensa y
concentrada en todo el tronco. La respuesta corporal es de tal magnitud que
ha de llevar siempre camisetas de algodón que empapen el sudor. Señala que
es un problema, sobre todo en verano, y ante la posibilidad de contacto
íntimo con una pareja.

Una mujer en tratamiento por ansiedad generalizada decidió operarse por

tener mamas supernumerarias. A pesar de entender que estaba en pleno
proceso de recuperación, no cesaba de preocuparse por si quedarían cicatrices
o por si se afectarían algunos ganglios linfáticos, dadas las molestias que
tenía. Meses después del último seguimiento médico, no lograba
tranquilizarse por si había hecho la elección adecuada de cirujano, y porque
señalaba que no había quedado tan bien como ella suponía antes de la
operación.

A diferencia de los anteriores ejemplos, una mujer se sometió a una

operación para un aumento de pecho por razones estéticas. La operación fue
exitosa y ella se encontraba muy satisfecha con el tamaño y aspecto de su
busto. Sin embargo, desde la operación no se siente bien ante la posibilidad
de ser tocada en el pecho. No soporta siquiera que se le roce hasta el punto de
acostarse siempre con algo que la cubra, mantener relaciones sexuales con
una camiseta y con la condición expresa de que no se le toque el pecho.

A menudo se alude a las intervenciones para el aumento de pecho, cuyas

razones son principalmente estéticas, como se ha ejemplificado. Sin embargo,
se dedica mucha menos atención a la reducción del pecho. El pecho muy
grande se relaciona con elevada autoconciencia, baja autoestima e
insatisfacciones con la imagen corporal. Estas mujeres se caracterizan por
sintomatología ansiosa, depresiva y baja autoestima. La gran mayoría señalan

114
que interfiere en su vida, por ejemplo en su actividad física, y refieren
periodos de absentismo derivados de las consecuencias físicas de la masa
corporal (por ejemplo, dolores de espalda).

En la actualidad, es llamativa la demanda de tratamientos quirúrgicos y no

quirúrgicos (como el botox) por razones fundamentalmente estéticas (y de
forma drástica en hombres). Incluso, algunas de estas intervenciones exigen
por parte del paciente una continuidad en la atención, como sucede con los
implantes de pecho ante el hecho de tener que reimplantarlos cada 10 años. A
pesar de inconvenientes de este tipo, son intervenciones que se buscan de
manera frecuente, cuyo alcance no siempre se mide con precisión en función
del nivel de insatisfacción corporal, la magnitud de la preocupación por la
imagen, idealización de la belleza, y sobrevaloración de su importancia.

Se vive una verdadera medicalización de la apariencia (Pera, 2006),

dirigida, sobre todo, al aumento de pecho, cambios en la nariz, párpados,
liposucciones y abdominoplastia. Se señala que entre un 5-15% de los casos
que buscan alguna forma de cirugía podrían mostrar un verdadero TDC
(Sarwer, Crerand, y Magee, 2011). Pero uno de los problemas es que las
personas con TDC no suelen beneficiarse de la cirugía (se suele indicar que el
90% de estos casos no muestran cambio, pero tampoco empeoramiento de los
síntomas, lo que no significa satisfacción tal y como fantasean). En
consecuencia, puede que tener al alcance procedimientos para dar forma o
cambiar al cuerpo haya hecho creer que basta con cambiar algo obvio (para la
persona) para estar bien. El mito de la transformación personal implicaría
entender la imagen corporal en función de la apariencia física o, peor, en un
sentido material que basta cambiar para cumplir un deseo.

En una época en la que ya empieza a hablarse del diseño de los bebés y el

trasplante de rostros, es importante realizar un esfuerzo a gran escala para
minimizar la importancia de la idealización social y cultural de la belleza, la
figura, y el cuerpo en general. Deberían realizarse campañas que busquen
normalizar las diferencias como una prioridad sanitaria y educativa. Debería
apostarse por una promoción de la salud en el sentido de un cuerpo más sano
(que bello) y donde, en todo caso, se potencie más una diversidad de valores

115
que una uniformidad estética.

3.3. Agnosias corporales

En este apartado se refieren, someramente, algunas afecciones o

enfermedades cerebrales que inciden de manera severa sobre la imagen
corporal. Su estudio estuvo en el origen y desarrollo histórico de este tópico.
Aunque en sus inicios se relacionó más bien con el concepto de esquema
corporal y, en todo caso, con la dimensión perceptiva de la imagen corporal,
con el tiempo, se ha logrado dar una visión más compleja y detallada del
funcionamiento cerebral en este aspecto.

Por ejemplo, Kinsbourne (2002) destaca el concepto de conciencia

corporal como una redistribución atencional, una focalización en una parte
del cuerpo y un paso a un segundo plano de la información somatosensorial.
Así, por ejemplo, la ejecución motora es un proceso más automático, con
ajustes durante la acción, que no hace falta tener en la conciencia en todo
momento, excepto cuando la secuencia comienza o ha terminado.

¿Qué sucede en las lesiones cerebrales relacionadas con la información

corporal`? La experiencia del miembro fantasma demuestra que el sentido de
pertenencia de un miembro procede de la representación cerebral del
miembro, por lo que continúa activa aun cuando el miembro está amputado.
Las representaciones van de arriba abajo en una preparación para el
movimiento. Esta preparación es una función de la intención, el equivalente
motor de la atención. La intención es consciente, la intención para moverse se
compara con rapidez y se cancela por la retroalimentación del movimiento
que se pretende y tiene lugar. Cuando no hay un miembro corporal falta el
feedback y no hay cancelación de la intención. También sucede que las rutas
neuronales de los miembros ausentes se conectan entonces con otras áreas del
cerebro: la plasticidad neuronas se traduce en una reorganización cerebral.
Esto ocasiona que al estimular alguna parte del cuerpo, como los pómulos de
los pacientes, se activa la sensación de picor o movimiento de las
extremidades ausentes (Ramachandran, Rogers-Ramachandran y Stewart,
1992).

116
 Pero se conoce también que hasta un 15% de los niños con aplasia
congénita de extremidades, y que no han tenido nunca la oportunidad de
experimentar la ausencia de extremidades en la acción, informan de esta
experiencia de miembro fantasma. Esto indica que las sensaciones corporales
son representadas en el cerebro aunque no se hayan tenido experiencias, lo
que apoya la influencia de la información de arriba abajo. Por tanto, debe
haber una base de representaciones preparadas de antemano para otras
actividades coordinadas que surgen después y que progresivamente se irán
especializando, como las acciones de alcanzar objetos y el aferramiento de
los mismos, es decir, capacidades atencionales modificables (procesos de
abajo arriba).

Ha de entenderse, como destaca Kinsbourne (2002), que el procesamiento

de la información es on line, no está almacenado. La consciencia corporal es
un proceso dinámico, que surge gradualmente por aumento en la capacidad
para atender selectivamente a diferentes partes del cuerpo. Al principio
fundamentadas en el movimiento y sensaciones corporales indiferenciadas,
no en la percepción visual.

En la asomatognosia, está imposibilitado el nombramiento de partes del

cuerpo, o señalarlas al decir el nombre, se pierde la conciencia de que las
partes del cuerpo son propias, o de que un miembro está paralizado. Las
lesiones parietales parecen estar detrás de esta clínica.

Otra neuropatología es la negligencia unilateral, donde se destaca el papel

de la atención acerca de la conciencia del cuerpo y pertenencia de partes del
mismo. Se trata de lesiones cerebrales posteriores derechas que se traduce en
el fracaso del uso de las extremidades izquierdas. Sin embargo, no se falla al
referirse a otras partes del cuerpo, por lo que a veces se ha nombrado como
una asomatognosia parcial, o un fracaso grave y selectivo de la atención
somatosensorial. Al contrario que en el miembro fantasma, se fracasa en
atraer la atención o al mover un miembro cuando la persona trata
intencionadamente de hacerlo. Es un conflicto entre lo que siente y lo que
sabe (sabe que tiene un brazo pero no lo siente como algo que pueda ver con
sentido de pertenencia). Se trata luego de una confabulación defensiva

117
(contra la integridad personal) y niega la discapacidad en el sentido de que no
existe. Si percibe que la mano hace algo que no ha intentado se siente la
llamada influencia alienígena, o síndrome de la mano alienígena (o mano
ajena, sería preferible llamarla así).

Más infrecuente se ha descrito también un dolor fantasma facial, asociado

con una distorsión del tamaño y componente afectivo desagradable en el
rostro. Se cita como la cara de alienígena, o el rostro extraño, lo que puede
conllevar que la persona quiera que se le quite o ampute esa parte de su
cuerpo (hemianopeias) (Brill, Clarke, Veale y Butler, 2006).

Este conjunto de anomalías ha ayudado a superar la noción inicial de

Schilder de la imagen corporal como una imagen tridimensional del cuerpo
en nuestro cerebro. Es bastante más complejo. Por un lado, interviene una
región del córtex visual (área corporal extraestriada EBA; aportación de
Downing), diferente de las que se han relacionado con el esquema corporal
(córtex somatosensorial primario; contribución de Penfield y Rasmussen).
Por otro, como sugirió Kinsbourne (2002), es preciso una aplicación de la
atención, que da lugar a una experiencia somatosensorial integrada, siempre
que la información llegue unida (tacto, posición, balance, etc.). En tercer
lugar, algunos autores han sugerido la participación del sistema de las
neuronas espejo, un proceso comparador de observación y ejecución,
relacionado con las capacidades cognitivas humanas de comunicación
lingüística, inteligencia instrumental y social (teoría de la mente, imitación, y
role playing) (Preester y Knockaert, 2005). Se propone entonces que la
relación entre la región cerebral más relacionada con la imagen corporal
(EBA) y el esquema corporal (córtex somatosensorial) se realiza por el
sistema de las neuronas espejo durante el desarrollo ontogénico. Se activa
desde la observación, al principio sin consciencia por parte del niño, y a partir
de unas estructuras o configuraciones preparadas.

3.4. Otras condiciones o situaciones especiales que atentan contra la imagen

corporal

En este apartado se indica de forma somera una situación de consecuencias

118
devastadoras sobre la imagen corporal: el abuso y acoso sexuales. Es
evidente que los abusos sexuales a edades tempranas interrumpen el
desarrollo de una imagen corporal positiva y estable, esencial para la
construcción de un Self integrado. Es esperable entonces una pérdida de
autoestima, dificultades interpersonales fundamentadas en la pérdida de la
confianza y del respeto por parte de los demás, consolidación de esquemas
cognitivos inestables y negativos.

Una mujer de 32 años sufrió abusos sexuales de los que era plenamente
consciente pero, al mismo tiempo, de los que no podía hablar. Cuando trataba
de hacerlo se quedaba muda de pronto, haciendo gestos que reflejaban su
esfuerzo; lloraba y se agitaba cuando trataba de contar algo. Pudo
representarlo cuando se utilizaron muñecos que simbolizaban a distintos
familiares y un escenario dibujado donde se reproducía el camino que seguía
el perpetrador, con ella de la mano, cuando contaba sólo con 8 años.
Rechazaba su cuerpo, le asqueaba la sexualidad. Cuando hacía el acto sexual
con su marido, sentía una mezcla entre ser violada y el ánimo de complacerle
como esposa. No podía mirarse al espejo, incluso cuando estaba vestida.
Procuraba centrarse sólo en el acto de ponerse la ropa y hacerlo de la forma
más rápida que podía.

Otra mujer de 48 años, con una depresión muy severa, no podía tampoco
mencionar los abusos recibidos por parte de su padre. Cuando alguna vez
intentaba hablar sobre ello acababa en un estado de tensión que le llevaba al
desvanecimiento. Tenía alucinaciones que le gritaban e increpaban. El
rechazo hacia su cuerpo era masivo, sin ánimo de cuidarlo o hacerlo
atractivo. En su matrimonio pasaban años antes de que hubiera algún tipo de
contacto sexual, siempre vividos con verdadera repugnancia y culpabilidad.

Los estudios en este ámbito han relacionado el abuso sexual, más que el
acoso, con el riesgo para los TCA (parece más relacionado con la bulimia y el
tras tomo por atracón), aunque no queda clara esta cuestión. En el primer
caso expuesto en este punto se observan periodos de restricción alimentaria,
aunque muy ligados o reactivos a las dificultades cotidianas. En el segundo
caso, una oscilación entre la restricción alimentaria e incremento de la ingesta

119
sin procedimientos de compensación. En este segundo caso, cuando tenía
corta edad, le caracterizaba un marcado sobrepeso que ocasionaba las burlas
de los compañeros. La insatisfacción hacia su cuerpo y hacia sí misma era
global y acusada.

Es, por tanto, muy probable hallar en estos casos rechazo al cuerpo,
insatisfacción general, sentimientos de culpa, vergüenza, distorsiones hacia el
cuerpo, percibirse como feas o muy poco atractivas. La afectación
interpersonal es evidente, experimentan la sensación de no poder expresar sus
necesidades, opiniones, sentimientos de no ser respetada, o de no importar a
los demás (Smolak, 201 lb). Los momentos de intimidad conllevan sentirse
utilizadas según los deseos de los demás, apareciendo experiencias
disociativas que incrementan la dificultad de organizar el Self.

Caso clínico

A lo largo de este libro, hablaremos de Carmen, un caso real que nos puede
servir para analizar la imagen corporal desde diferentes áreas de análisis.

Carmen es una mujer de 31 años, docente de profesión, sin antecedentes

médicos ni psicopatológicos de relieve salvo una consulta en otro momento
de su vida tras su separación matrimonial. Describe que siempre ha sido una
mujer con tendencia a la preocupación, muy insistente y repetitiva (en las
conversaciones, en la educación de su hijo, en sus clases, en la relación con
su pareja). Reconoce también que en muchas facetas de su vida es
exageradamente perfeccionista (en su trabajo, con el instrumento musical que
toca); lo considera un gran valor aunque reconoce que eso la desgasta
emocionalmente.

Otra faceta de su preocupación es su aspecto, su cuerpo,

fundamentalmente el rostro. Ha sido portada en revistas de belleza y eso le ha
llevado a cuidarse, "pero sin obsesionarme" (dice). Sin embargo, reconoce
que desde hace unos 6 meses la preocupación se ha acentuado porque
considera que la zona de alrededor de sus ojos se ha "ensombrecido" o
"hundido". Esto le genera un malestar muy profundo. En numerosas

120
ocasiones le ha llevado a no salir de casa y pedir una baja laboral. Se siente
muy deprimida, muy angustiada, y se han precipitado continuas conductas de
comprobación: mirarse permanentemente en el espejo, verificar el maquillaje,
preguntar a todo el mundo si tiene mala cara, mal aspecto, si notan algo
diferente en la cuenca de los ojos, si se ha hundido la piel, y un largo etcétera.
Cuando lo pregunta exhibe una verdadera angustia en espera de la respuesta.

Diferentes personas consiguen tranquilizarla pero de forma temporal. Sus

conversaciones giran alrededor de su "defecto" y se ha ido alejando de sus
amistades, según dice, "para no tener que dar lástima", o para que traten de
calmarla por su defecto.

Dedica mucho tiempo a retocarse, aplica varias veces el maquillaje hasta

"disimular" el problema, se masajea la cara, se la estira, se toca la zona
"hundida", etc. Reconoce que mirarse al espejo se convierte en una tortura,
que los ojos se le van al "defecto", que se agobia y al verse peor cara tiene
que dejar de mirarse. Ha tenido momentos en los que ha quitado o tapado
todos los espejos de su casa y luego los ha vuelto a descubrir o poner. Dice
haber experimentado vivencias muy desagradables, por ejemplo, salir de casa
tratando de no pensar en ello y quedarse paralizada al ver el "defecto" (y no
su cara) en el retrovisor del coche. Otra vez en el supermercado, se encontró
de pronto con un espejo completo en una columna y, aunque reconoce que la
imagen no era nítida y más bien deformada, sintió un vuelco en el corazón.
Se marchó dejando la compra sin hacer.

Admite que puede habérselo tomado muy mal pero que la sombra indica
que algo ha pasado cerca de los ojos hasta el punto de dejarle un "hueco", un
"escalón", algo que le afea el rostro. Se siente muy mal, desmejorada. Señala
no temer al envejecimiento pero tiene la vivencia de que ha sido tan
repentino, tan brutal, que no estaba preparada para esto. Ha acudido al
dermatólogo y las respuestas bien no le han satisfecho, o bien han sido
claramente tergiversadas en el sentido de darle la razón acerca del
hundimiento en la zona próxima a los ojos y los pómulos. Objetivamente, y
de forma independiente por dos clínicos del centro delante de ella, no se
aprecia lo que señala salvo el semblante de una persona que no duerme, llora

121
muy a menudo, se siente desgraciada y sin ánimo para seguir adelante. Ha
tenido ideas de muerte pero no autolíticas.

Parece que cuando comienza una relación con su actual pareja decide
ponerse a dieta y, a raíz de la pérdida de peso, visualiza los defectos en la
cara y comienza toda la sintomatología. Vive esta relación de pareja con gran
angustia, teme defraudarle, volver a quedarse sola, que no acepte a su hijo. El
análisis de sus circunstancias vitales muestra una persona muy dependiente,
necesitada de permanente afirmación, afecto y consideración.

Un aspecto interesante es que su madre, de 55 años, es considerada

ejemplar para ella porque, destaca numerosas veces, a pesar de ser ya una
mujer de edad, tiene la piel absolutamente tersa y sin arrugas. También es
llamativo que ella misma destaca que su figura corporal no es la de una mujer
delgada, algo que no le preocupa, de hecho, considera que las modelos
actuales y más jóvenes son "esqueléticas".

Se le ha prescrito paroxetina. Sin embargo, la evolución hasta el momento

en que consulta no es favorable. Reconoce que puede estar exagerando pero,
en muchos momentos, no puede liberarse de esas preocupaciones. No hay
consumo de alcohol ni otras drogas.

Resumen

-Otras condiciones que afectan a la imagen corporal son las anomalías

congénitas (requieren una elaboración particular de la imagen corporal por
la comparación social), enfermedades, consecuencias de la cirugía u otros
tratamientos médicos (que requieren una reelaboración de la imagen
corporal).

-Muchas de estas condiciones pueden considerarse trastornos adaptativos

(sobre todo ante un diagnóstico que conlleva amenaza a la imagen
corporal), o de estrés postraumático (especialmente si se refiere a
desfiguraciones o mutilaciones por accidentes).

122
-Estas condiciones dependen de la localización de la anomalía o
desfiguración; de la extensión y grado de alteración o desfiguración; y del
momento evolutivo. Aparentemente con menos impacto en los adultos, al
disponer de recursos cognitivos, y si cuenta con adecuado apoyo social
emocional e instrumental.

Preguntas de autoevaluación (capítulos 1, 2, 3)

1.El perfeccionismo es:

oa) Una de las actitudes que integra la imagen corporal.

ob) Una alteración o distorsión de la imagen corporal.

oc) Un mediador que influye sobre la imagen corporal.

od) Una apariencia o aspecto corporal adecuados.

oe) Sinónimo de la noción de sobrecarga.

2.Con respecto a las dos actitudes de la imagen corporal es cierto que:

oa) La insatisfacción con la imagen corporal es un componente de

imagen corporal negativa.

ob) Las ideas sobrevaloradas que apreciamos en las alteraciones de la

imagen corporal se relacionan con la actitud evaluativa de la
misma.

o c) Las actitudes o dimensiones de la imagen corporal son la

discrepancia y la sobrecarga.

od) Los autoesquemas de la apariencia se incluyen en la actitud

evaluativa de la imagen corporal.

oe) Los conceptos de yo ideal, yo real e ideal social se relacionan con

la actitud de dedicación o carga.

123
3.En relación con las alteraciones de la imagen corporal es cierto que:

oa) La autotomía sería un ejemplo de alteración de la imagen

corporal por insatisfacción pero no por
preocupación/sobrevaloración.

ob) En términos generales, ante condiciones físicas que alteran el

aspecto corporal como una desfiguración, se considera que la
formación de la imagen corporal resulta más fácil cuando sucede
antes de los 10 años.

oc) El trastorno dismórfico corporal tiene una presencia

significativamente mayor entre las mujeres.

od) En el curso longitudinal de los trastornos de la conducta

alimentaria, hay una disminución de los casos de mujeres porque
la alteración de la imagen corporal pasa a un segundo plano.

oe) En la tricotilomanía es característico hallar la actitud de

dedicación o sobrecarga de la imagen corporal.

4.En relación con diferentes aspectos de la imagen corporal es cierto que:

oa) La imagen corporal es una desintegración realizada desde el

sistema de las neuronas espejo, a partir del córtex visual y el
córtex somatosensorial durante desarrollo ontogénico.

ob) La llamada anorexia inversa es un predisponente de trastornos de

la conducta alimentaria, no su sustituto.

oc) El trastorno dismórfico por poderes es un trastorno facticio.

od) Las alteraciones de la imagen corporal son de componente

esencialmente perceptivo.

oe) La internalización del ideal de belleza no depende de otros

factores de vulnerabilidad personal.

124
5.El diagnóstico central más adecuado para los casos de Carmen y Pablo
expuestos en este capítulo parece ser:

oa) Trastorno de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa.

ob) Trastorno delirante, subtipo somático.

oc) Trastorno de la identidad sexual.

od) Trastorno de retracción genital.

oe) Trastorno dismórfico corporal.

125
En este capítulo se abordarán los diversos factores, así como distintos
modelos teóricos que explican las diferentes alteraciones asociadas a la
imagen corporal. La separación entre apartados responde a meros fines
didácticos, por lo que la delimitación de sus contenidos podría, a veces,
presentar ciertas dosis de artificialidad para el lector, dada la sincronización
bio-afectivo-cognitivo-conductual del comportamiento humano.

Por otro lado, si bien se pretende presentar un entramado etiológico que

omnicomprensivamente abarque gran parte de los problemas asociados a la
imagen corporal, la literatura científica está claramente sesgada hacia la
explicación del espectro de los trastornos de la conducta alimentaria en
población femenina, así como, circunscrita a la esfera occidental (Cash,
2005).

4.1. Variables implicadas

4.1.1. Factores biológicos

La representación mental acerca del propio cuerpo, esto es, la imagen

corporal, se desarrolla ontogenéticamente en dos fases. En primer lugar, a
nivel intrauterino, se construye una imagen corporal primitiva a partir de los
movimientos espontáneos que lleva a cabo el feto con la extremidad superior
dominante (habitualmente la derecha). Estos movimientos embrionarios
podrían contribuir al desarrollo de una representación corporal en ambos
hemisferios, enviando inputs bilaterales a la corteza parietal posterior
derecha, centro de procesamiento de la imagen integrada del cuerpo. Esta
región controla nuestro espacio egocéntrico de forma bila teral, de manera
que una lesión en su zona homóloga izquierda no tendrá repercusiones en

126
nuestra representación corporal.

No obstante, tras el nacimiento, la consolidación de nuestra imagen

corporal toma gran parte de la primera década vital. Aprendemos a delimitar
la representación del propio espacio egocéntrico a partir de la información
kinestésica y somatosensorial que aferentemente enviamos hacia nuestro
cerebro; así como a través de la observación de los cuerpos de otras personas
a partir del sistema de neuronas espejo (Price, 2006).

Esta teoría es necesariamente interaccionista (organismo-ambiente), ya

que pretende explicar el desarrollo de la imagen corporal a partir de aquellas
personas que incluyen en su esquema corporal miembros ausentes desde el
nacimiento. Se trata del fenómeno del miembro fantasma congénito. Su
existencia justificó la explicación del desarrollo de la imagen corporal en
términos de una representación neural diseñada genéticamente. No obstante,
este fenómeno no tiene lugar desde el nacimiento, sino años después, incluso
pudiendo aparecer en la adultez. Por consiguiente, el papel de la experiencia
extrauterina es vital. En el caso de estas aplasias, el uso continuado de
prótesis para compensar la ausencia de una extremidad inferior ha
contribuido a completar el esquema corporal de estas personas, hasta el punto
que la retirada posterior de dicha prótesis dará lugar al desarrollo de la
experiencia del miembro fantasma (Price, 2006).

4.1.2. Factores perceptivos

La percepción es un proceso de elaboración postsensorial en el que la

subjetividad impregna el resultado final. En este sentido, dadas las
evaluaciones negativas sobre la propia apariencia física que presentan las
personas con problemas asociados a la imagen corporal, se hipotetizó que
estos individuos presentan distorsiones perceptivas sobre su aspecto físico.

No obstante, en el espectro de los trastornos de la conducta alimentaria, las

distorsiones perceptivas en la estimación del propio peso y silueta corporal
tienen menor poder predictivo que la insatisfacción corporal a la hora de
discriminar entre la población con psicopatología de la conducta alimentaria

127
de la población general, así como para discriminar entre la anorexia y bulimia
nerviosas (Cash y Deagle, 1997).

Asimismo, más que una percepción distorsionada de sí mismos, lo que se

ha demostrado como factor etiopatogénico entre estas alteraciones es
precisamente que carecen de la percepción sesgada que sí muestra la
población general. Esto es, el sesgo autosirviente no es empleado por parte de
estas personas, por lo que tienen una representación mental de su cuerpo más
realista que las personas que no padecen problemas asociados a la imagen
corporal. Así pues, cuando dos grupos de personas (aquéllas propensas a
Trastornos de la Conducta Alimentaria - TCA - y un grupo control, ambos
grupos en un nivel normopeso, con igual índice de masa corporal y de similar
proporción cintura-cadera, la cual se situaba en niveles ideales) evalúan sus
propios cuerpos (sin considerar el rostro), así como un jurado valora el
cuerpo de ambos grupos de participantes; tanto el grupo TCA como el jurado
valoran como menos atractivo el cuerpo de las personas con psicopatología
de la imagen corporal. No obstante, lo llamativo resulta cuando el grupo
control valora como mucho más atractivo su propio cuerpo de lo que lo hace
el jurado en torno al cuerpo de dicho grupo control (Jansen, Smeets, Martijn
y Nederkoorn, 2006). En esta misma dirección, las personas con trastorno
dismórfico corporal valoran más fielmente las proporciones estéticas de sus
propios cuerpos, así como de cuerpos ajenos y de edificaciones, de lo que lo
hace un grupo control de estudiantes cuya especialización no es afín al campo
del arte y del diseño (Neziroglu, Khemlani-Patel y Veale, 2008).

4.1.3. Factores cognitivo-conductuales

Como se apuntó en el primer capítulo, la imagen corporal, como constructo

multidimensional que es, presenta un componente evaluativo-comparativo
(de cariz más emocional, que comentaremos en el siguiente apartado) y un
componente de dedicación o inversión, de naturaleza cognitivo-conductual, al
que nos dedicaremos a continuación.

A su vez, este componente de dedicación (body image investment)

implicaría dos subdimensiones. La primera, de carácter más funcional,

128
comprendería aquellos comportamientos dirigidos a cuidar nuestra imagen
física a fin de lograr el mejor atractivo posible. Por otro lado, la otra
subdimensión, de naturaleza disfuncional, conlleva aspectos autoevaluativos,
en la dirección de sobreestimar la apariencia externa, supeditando así la
autovalía personal en función de cómo se ajusta la imagen física al ideal de
belleza asumido (Cash, 2005). En este sentido, no hablamos de meras
preocupaciones acerca del peso y silueta, las cuales son frecuentes en la
población general; sino de auténticas ideas sobrevaloradas donde está
comprometida la propia autoestima. Entre estas ideas se halla la concepción
de que el ajuste a dicho canon estético conllevará beneficios interpersonales y
psicológicos (Fairburn y Harrison, 2003).

Esta faceta autoevaluativa se ha vinculado estrechamente con otro

constructo ampliamente empleado en la literatura científica (Cash, Melnyk y
Hrabosky, 2004). Se trata de la internalización del ideal de belleza, esto es, la
asunción personal de que ajustarse al canon estético imperante es muy
importante. Esta variable ha recibido apoyo empírico como factor de riesgo
causal de cara a la inducción de insatisfacción corporal, realización de dietas,
afectividad negativa, así como en el desarrollo y mantenimiento de
sintomatología del espectro bulímico (Stice, 2002). Si bien, esta
intemalización se ha estudiado extensamente en tomo al ideal de la delgadez
caucásica, muchos otros estudios abordan esta variable de una forma más
global, implicando al atractivo físico en general sin referirse al peso y talla
corporal (Cafri, Yamamiya, Brannick y Thompson, 2005; Cash, 2005).

Asimismo, la importancia de la internalización del ideal de belleza radica

en que es un factor independiente de los aspectos evaluativos de la imagen
corporal (la satisfacción con la apariencia física); de manera que a pesar de la
ausencia de insatisfacción corporal, altos niveles de internalización del ideal
estético conducen a las personas a desplegar conductas de control físico, tales
como la restricción alimentaria. Así pues, incluso bajo la aceptación de la
propia imagen corporal, las personas se someten a tales esfuerzos para
alcanzar una apariencia más socialmente reforzada (Stice, 2002).

Como consecuencia de estos esquemas cognitivos, las personas

129
desplegarán una serie de repertorios conductuales para poner remedio a la
percepción que tienen de su imagen corporal, así como a las reacciones
emocionales que de dicha representación mental se derivan. El rango
comportamental es muy amplio, pudiendo oscilar desde conductas dirigidas a
controlar el peso corporal, modificación de características físicas concretas
vía camuflaje o intervención quirúrgica, hasta conductas de evitación del
contacto social. A su vez, dichas conductas son especialmente
idiosincrásicas, de manera que si para una persona el empleo contundente de
maquillaje, para disimular cicatrices faciales, podría ser una buena estrategia,
para otra persona podría resultar poco eficaz al atraer mayor atención social
(Veale, 2004).

4.1.4. Factores afectivos

Como ya avanzamos con anterioridad, una de las dimensiones o actitudes de

la imagen corporal es el componente evaluativo. Éste articula la comparación
entre el ideal de belleza interiorizado y el estatus físico actual de la persona,
entroncando con procesos afectivo-valorativos de satisfacción-insatisfacción
con la propia imagen corporal. A diferencia de las anteriormente comentadas
ideas sobrevalo radas sobre la importancia de la imagen física, este constructo
es mucho más inestable, oscilando en función del estado de ánimo presente
en la persona (Cooper y Fairburn, 1993). Partiendo de la evidencia empírica
acumulada hasta la fecha, la insatisfacción corporal es uno de los factores de
riesgo más consistentes para el desarrollo y mantenimiento de dinámicas
psicopatológicas asociadas a la imagen corporal, al inducir emocionabilidad
negativa y predecir el inicio de la restricción alimentaria (Stice, 2002). No
obstante, como ya fue descrito previamente, no es un componente
imprescindible para la realización de conductas de control del peso corporal -
como la restricción alimentaria-, ya que dichas dietas pueden darse ante bajos
niveles de insatisfacción corporal (Stice, 2001); así como tampoco es un
factor necesariamente disfuncional, ya que está presente en la población
general (Gamer, Olmsted, Polivy y Garfinkel, 1984).

Considerando otras variables de la esfera afectiva, la sintomatología

depresiva premórbida se ha observado como un factor de riesgo en el

130
desarrollo posterior de comportamientos del espectro bulímico (p. ej.,
atracones) entre chicas y jóvenes adultas (Stice, Presnell y Spangler, 2002). A
su vez, dicha sintomatología se ha postulado también como un relevante
factor de mantenimiento para los atracones en personas ya diagnosticadas con
cuadros de la conducta alimentaria (Stice, 2002). En esta dirección, estos
factores de mantenimiento afectivos actúan a través de procesos de
reforzamiento negativo en las fases crónicas de los problemas asociados con
la imagen corporal. Así pues, los comportamientos de camuflaje, de evitación
social, las purgas, la restricción alimentaria, la asistencia frecuente a centros
de cirugía estética, etc., son conductas que tienen la finalidad de aliviar la
afectividad negativa. No obstante, dado que dicha aminoración afectiva es
transitoria, este repertorio conductual disfuncional se mantendrá en el tiempo.

4.1.5. Factores ligados a la etapa evolutiva

En este apartado plasmaremos la satisfacción con la imagen corporal que

presentan tanto las mujeres como los hombres a lo largo de sus diferentes
estadios evolutivos (McCábe y Ricciardelli, 2004). No obstante, aunque aquí
se enfatiza la edad como el factor organizador, no estamos ante variables
estrictamente individuales, ya que los niveles de satisfacción oscilarán en
función de los cánones de estética que socialmente son deseables para cada
etapa evolutiva.

En primer lugar, entre los preadolescentes, no se pueden aportar resultados

definitivos en vista de algunos problemas metodológicos. En este sentido, si
bien los niños están más satisfechos con su cuerpo que las niñas, hay un
porcentaje de ellos que quisieran estar más delgados y una proporción menor
que desearía tener un cuerpo más grande. No obstante, no se ha evaluado el
matiz de si estos últimos querrían un mayor volumen corporal o un cuerpo
más musculado y libre de grasa, lo cual será el ideal que desean alcanzar los
preadolescentes mayores. En esta etapa evolutiva ya se observa claramente
entre las chicas su deseo de alcanzar el ideal de la delgadez.

Por otro lado, en la adolescencia, las chicas siguen mostrando mayor

insatisfacción con su imagen corporal que los chicos, siendo ellas las que

131
otorgan mayor importancia a su apariencia física. Con todo, estos estudios no
han evaluado el deseo de los chicos adolescentes de ser más corpulentos y de
ganar masa muscular, lo cual parece ser el canon de belleza masculina
adolescente. Tal vez, la inclusión de estas otras cuestiones arroje resultados
similares en términos de satisfacción corporal entre ambos géneros.

Por último, en la adultez, los estudios se han centrado fundamentalmente

en hombres jóvenes, no pudiéndose concluir sobre adultos de mediana edad.
En esta etapa, las mujeres parecen continuar valorando, en mayor medida, la
apariencia física con respecto a los hombres. Éstos se mostrarán insatisfechos
con sus cuerpos si su índice de masa corporal es muy bajo (aspirando a
aumentar su tono muscular) o muy elevado (deseando disminuir su talla). En
cambio, entre las mujeres, la relación será lineal, esto es, a mayor índice de
masa corporal, mayor insatisfacción con su imagen corporal asociada a
deseos de perder peso. La importancia de los contenidos del instrumento de
evaluación también se pone de manifiesto en esta etapa evolutiva; de manera
que si se pregunta en tomo a la masa muscular, los adultos de mediana edad
mostrarán mayor satisfacción corporal que los adultos jóvenes; en cambio, si
se evalúa acerca de la grasa corporal, los adultos jóvenes mostrarán
satisfacción en tomo a la apariencia física y los adultos de mediana edad
desearían perder peso (Lynch y Zellner, 1999).

4.1.6. Factores ligados al desarrollo físico

Los cambios corporales asociados a la pubertad exponen a los distintos sexos

a una serie de consecuencias muy diferentes de cara a ajustarse al respectivo
ideal de belleza imperante. Así pues, las chicas experimentan un desarrollo de
sus caracteres sexuales secundarios que las alejan de su canon estético
(ensanchamiento de caderas y aumento de tejido graso) y los chicos sufren
una serie de cambios que los aproximan a su ideal estético de masculinidad
(incremento de la masa muscular). Este hecho sitúa a las chicas adolescentes
en mayor situación de vulnerabilidad para el desarrollo de alteraciones
asociadas a la imagen corporal, de ahí que, no en vano, los trastornos de la
conducta alimentaria tengan su debut en el estadio de la adolescencia. Así
pues, si ya de partida el curso evolutivo habitual genera estas situaciones de

132
riesgo, los desfases en el desarrollo corporal tendrán mayores consecuencias
negativas al generar desviaciones del patrón corporal de sus grupos
normativos; si bien estos desajustes temporales afectarán de forma
igualmente diferencial en función del sexo. Así pues, la precocidad
madurativa repercutirá negativamente a las chicas (Striegel-Moore,
Silberstein y Rodin, 1986) y su retraso perjudicará a los chicos (Siegel,
Yancey, Aneshensel y Schuler, 1999). No obstante, el impacto de estos
desfases madurativos no se muestra como un factor de riesgo independiente,
por lo que se requieren otras variables que coactúen para explicar el posterior
desarrollo de problemas asociados con la imagen corporal (Stice, 2002).

4.1.7. Factores socioculturales

A) Procesos de socialización diferenciales basados en las relaciones

interpersonales

El constructo género tiene su razón de ser dado que han existido procesos
diferenciales de socialización en función del sexo de nacimiento. Así pues, la
sociedad tiene diferentes expectativas para chicos y chicas en términos de
patrones comportamentales asumibles por ellos/as. En esta dirección, los
diferentes agentes socializadores (grupos de iguales, padres y madres, así
como medios de comunicación) modelan y moldean a estos chicos y chicas
en función de las normas sociales por razón de género. En este apartado nos
centraremos en los agentes de socialización que comprometen las relaciones
interpersonales.

Tradicionalmente, las chicas son socializadas en un rol interpersonal,

construyendo su identidad con relación a otros frente al rol instrumental
masculino, que comprende una mayor focalización en la consecución de
logros personales. Como corolario, serán ellas las más preocupadas en ser
aceptadas y apreciadas por otros, resultando muy relevantes las
heterovaloraciones y estándares sociales en la valencia de su autoestima
(Striegel-Moore et al., 1986).

En este sentido, se ha demostrado que las burlas e insultos que reciben los

133
chicos y chicas sobre su peso y su apariencia física, en general, se asocian
estrechamente a mayores niveles de insatisfacción corporal entre ellos; así
como, dichas burlas centradas en el peso corporal, se vinculan a conductas de
restricción alimentaria y conductas bulímicas (atracones, purgas). Como ya se
apuntó anteriormente, hay datos que demuestran la mayor vulnerabilidad de
las chicas con respecto a los chicos en este tipo de interacciones; y es que no
sólo ellas reciben más burlas sobre su imagen que ellos, lo cual ejemplifica la
presión social cuando las chicas se desvían del canon estético; sino que
también se sienten más molestas y afectadas por ese tipo de comentarios,
apuntando ello al rol interpersonal que suelen asumir (Menzel et al., 2010).

Delimitado el estado de la cuestión en tomo a cómo las interacciones

interpersonales pueden influir en determinadas variables relacionadas con la
imagen corporal, a continuación nos centraremos en los protagonistas
concretos de las situaciones anteriores.

Así pues, por un lado, las relaciones con las figuras parentales pueden ser
también fuente de inducción de insatisfacción corporal entre sus hijos/as, de
manera que las madres y otros familiares pueden actuar como propagadores
del ideal de belleza imperante. En este sentido, los modelos parentales en
tomo a la alimentación e imagen corporal (p. ej., dietas llevadas a cabo por
las madres, atracones, preocupaciones y conversaciones sobre el peso, burlas
en tomo a la talla corporal), así como las presiones que perciben sus hijos/as
por parte de sus figuras parentales, fomentan la realización de conductas
disfuncionales (drástica restricción alimentaria, vómitos, uso excesivo de
laxantes, diuréticos o enemas), de esfuerzos por ganar tonicidad muscular
(McCábe y Ricciardelli, 2005), así como inducen sintomatología bulímica
(NeumarkSztainer et al., 2010; Stice et al., 2002) entre sus hijas e hijos
adolescentes.

Por otra parte, la influencia de otro tipo de relaciones interpersonales es

también muy relevante. En este sentido, determinados comportamientos
llevados a cabo por parte del grupo de amigos/as (realización de dietas, burlas
en tomo al peso) predicen mayor insatisfacción corporal en la mediana
adolescencia (en chicas) y adolescencia tardía (en chicos) (Paxton, Eisenberg

134
y Neumark-Sztainer, 2006). Asimismo, la percepción de presión acerca del
peso y tono muscular por parte de las mejores amigas y amigos predice la
realización de conductas para perder peso y ganar tono muscular en chicas y
chicos adolescentes (McCabe y Ricciardelli, 2005).

Por otro lado, la relación entre los problemas asociados con la imagen
corporal y los patrones de socialización diferencial en función del género es
manifiesta, máxime cuando dicha disforia corporal desaparece con el
cuestionamiento de dichas imposiciones culturales. El estudio del colectivo
feminista es un ejemplo de cómo el sentido crítico en tomo a los estereotipos
basados en el género ejerce como factor protector de cara al desarrollo de
problemas asociados a la apariencia física, ya que estas mujeres identifican y
condenan la sobrevaloración e intemalización de los ideales de belleza
femenina. No obstante, si bien las personas autodefinidas como feministas
tienen un menor riesgo de desarrollar patrones disfuncionales de la conducta
alimentaria, la presión percibida hacia el canon estético imperante sigue
siendo muy relevante incluso para este colectivo (Mumen y Smolak, 2009).

B) Medios de comunicación

La sobrerrepresentación mediática del ideal de belleza de la delgadez para

las mujeres y de musculación para los hombres no le es ajena a nuestra
mirada diaria. A partir de estudios de los que se pueden inferir relaciones
causales (investigaciones experimentales), así como de aquellos que
representan mejor la realidad cotidiana (investigaciones correlaciones), se
puede concluir que la exposición continuada a contenidos (televisados o a
partir de revistas) que muestran estos ideales de belleza, provocan
insatisfacción con la imagen corporal, internalización de dicho ideal de
belleza, así como inducen conductas y actitudes relacionadas con el espectro
de los trastornos de la conducta alimentaria. La convergencia de estos datos
provenientes de metodologías empíricas diferentes arroja resultados
moderadamente concluyentes, que los diseños longitudinales deben seguir
confirmando (Grabe, Ward y Hyde, 2008; Leit, Gray y Pope, 2002).

4.2. Teorías y modelos explicativos

135
Seguidamente, se realizarán apartados donde se resuman, de forma
necesariamente breve, los diferentes modelos o escuelas que han tratado de
dar explicación a las alteraciones de la imagen corporal.

4.2.1. Modelos biológicos

Desde estos modelos se señala que nuestra percepción de la belleza física

podría ser innata y universal, así como que los mecanismos neuronales que
procesan dicha información están moldeados filogenéticamente. En esta
dirección, sirva de ejemplo, que bebés de dos meses de edad prefieren la
visualización de rostros que los adultos consideramos como bellos. A su vez,
muchas de las características que hacen de un rostro bello podrían ser
indicadores de salud y fertilidad (Etcoff, 1994).

Así pues, si hiciéramos una fusión de todas las caras humanas, el promedio
resultante sería el ideal de belleza facial, por lo que toda persona que se
parezca a dicho prototipo será considerado como atractivo por otras personas
(Zhang, Zhao, y Chen, 2011). No obstante, por otro lado, también aquellas
personas que tengan determinados rasgos distintivos podrían ser concebidas
como atractivas (Etcoff, 1994). Por consiguiente, los criterios para la
concepción de la belleza podrían combinarse entre el de promedio y el de
distinción.

Desde una perspectiva biológica, la belleza es reforzadora, de ahí que sean

activados algunos centros del circuito neural de reforzamiento - p. ej., el
núcleo acumbens - ante la visualización de rostros bellos (Aharon et al.,
2001). Con este tipo de evidencias, los modelos biologicistas rechazan la idea
de la belleza como construcción social sin fundamento neural que la
explique.

4.2.2. Modelos explicativos psicodinámicos

Los modelos psicodinámicos actuales abogan por una génesis de la imagen

corporal en términos interaccionistas, donde la interacción con otros y el
medio cultural que envuelve a la persona es de capital relevancia. Así pues, el

136
análisis del desarrollo de la imagen corporal no se debería limitar a la
exploración de los ascendientes inmediatos de la persona, ya que los
productos culturales también se propagan intergeneracionalmente (Olarte,
2010).

En esta dirección, si nos adentramos en un enfoque evolutivo, un estadio

crítico en el desarrollo de la imagen corporal es la adolescencia, en la cual
tiene lugar la construcción de la identidad, así como se ponen en juego
mecanismos de regulación de la autoestima, por parte de estos jóvenes, como
son la necesidad de aprobación por parte del grupo de iguales; la búsqueda y
admiración de líderes; y la necesidad de sentir afinidad entre los miembros
del grupo al que se está adscrito (López, 2010).

Por otra parte, desde el psicoanálisis se postula que los problemas

relacionados con la imagen corporal son proyecciones del miedo a la vejez-
muerte, así como se enraízan en apegos inseguros construidos en la infancia.
En este sentido, el sentirse físicamente atractivo serviría a la persona como
reclamo de aprobación y alabanzas de otros tras experiencias infantiles de
rechazo, críticas y distancia emocional por parte de las figuras parentales. Por
consiguiente, se propone que la insatisfacción con la imagen corporal es una
máscara que ensombrece conflictos intrapsíquicos subyacentes (Lijtmaer,
2010), convergiendo con el papel reparador que Sigmund Freud otorgó a la
belleza, con la que trascender desde los sentimientos de pérdida y
vulnerabilidad (Hagman, 2002).

4.2.3. Modelos explicativos de tradición conductista

A continuación, se abordarán los cuatro modelos principales que abordan la

etiología de los problemas asociados a la imagen corporal desde la tradición
conductista (Neziroglu et al., 2008).

En primer lugar, los modelos de condicionamiento evaluativo explican

cómo la experiencia directa con determinadas situaciones aversivas (por
ejemplo, ser insultado por el tamaño o forma de una parte del cuerpo, ser
burlado por la presencia de quemaduras en la piel, etc.), las cuales actuarían

137
como estímulos incondicionados, puede conllevar que dichas zonas del
cuerpo o el propio cuerpo en su totalidad generen (actuando como estímulos
condicionados) en la persona las mismas reacciones emocionales negativas
que experimentaron cuando fueron burlados o insultados (respuesta
condicionada).

El condicionamiento evaluativo es análogo al clásico o pavloviano;

simplemente que el primero se centra en el aprendizaje de aquellos estímulos
que nos resultan agradables o aversivos, siendo el lenguaje un importante
mediador en este tipo de condicionamiento. En cambio, el condicionamiento
pavloviano tradicionalmente se ha centrado en el aprendizaje de respuestas
fisiológicas.

Desde el condicionamiento operante se aborda la consolidación de

determinados patrones comportamentales. Así pues, aquellas personas que
presenten características físicas que se ajusten a los cánones estéticos
dominantes serán reforzadas positivamente; siendo castigados aquellos que se
desvíen de dichas normas sociales. Así pues, los primeros seguirán
desplegando conductas con la finalidad de mantener su aspecto físico y de
seguir adaptándose a los cambios estéticos; y los últimos, llevarán a cabo
conductas correctoras para evitar el malestar asociado al rechazo social
(sometimiento a dietas estrictas, ejercicio físico excesivo, intervenciones de
cirugía estética, consumo de esteroides anabolizantes, etc.), las cuales serán
perpetuadas vía reforzamiento negativo.

Por otro lado, el desarrollo ontogenético del ser humano sería harto
enlentecido si todos los aprendizajes se hubiesen adquirido vía ensayo-error.
En este sentido, las teorías de aprendizaje vicario o por observación han
enfatizado cómo diversas fuentes (otras personas, los medios de
comunicación, etc.) pueden servir como modelos de aprendizaje, que
interiorizaremos con la mera observación de las relaciones entre los
comportamientos implicados y las consecuencias resultantes. Por ejemplo,
una chica podría estar viendo, vía televisión, la entrevista final a la ganadora
del concurso de Miss España, en la cual se enfatizan todos los proyectos
futuros que se le avecinan como imagen en diferentes campañas publicitarias,

138
en portadas de magazines, etc.; tras ello, esta espectadora observa
directamente la relación entre ser bella y tener una perspectiva profesional de
éxito.

Con los avances en la investigación en tomo a la cognición desde una

perspectiva conductista, se puede explicar también la adquisición de
numerosos patrones comportamentales sin la experimentación directa con los
estímulos implicados (condicionamientos evaluativos y operantes), así como
sin la observación directa de la relación entre los estímulos y sus
consecuencias (teorías de aprendi zaje vicario). Se trata del modelo de los
marcos relacionales, donde acudiendo al recurso idiosincrásico de la especie
humana, el lenguaje, se aborda el desarrollo de relaciones arbitrarias/no
arbitrarias entre estímulos sin la previa comprobación empírica de dichas
reglas. Por ejemplo, un adolescente podría estar pensando en que la mayoría
de personajes famosos que aparecen en los medios de comunicación son
personas físicamente atractivas; como consecuencia (marco relacional de
causalidad), posteriormente podría haber interiorizado que ser atractivo es
muy relevante de cara a conseguir importantes logros en la vida; de manera
que ha derivado una creencia sin haberla puesto a prueba experiencialmente
ni haber observado directamente la relación entre estímulos y consecuencias.

4.2.4. Modelos explicativos de tradición cognitivista

Los modelos cognitivistas se centran en los autoesquemas, como estructuras a

partir de las cuales se procesa la información relevante para la propia
persona. Dichas generalizaciones cognoscitivas se conforman a partir de las
experiencias biográficas que ha vivido el individuo, existiendo diferentes
autoesquemas para distintas facetas de la persona. En tomo a la imagen
corporal, el autoesquema de la apariencia externa se activará cuando nos
enfrentamos a situaciones que comprometan contenidos relevantes sobre
nuestro aspecto físico. Entre las personas con problemas relacionados con la
imagen corporal, habría que enfatizar que estos esquemas cognitivos están
modulados por la sobrevaloración que le otorgan a la apariencia física (Cash
et al., 2004).

139
 Por otro lado, otro patrón cognitivo a ser destacado entre estas personas se
deriva de rasgos de personalidad como el perfeccionismo extremo o clínico.
Se trata de un patrón de funcionamiento rígido e inflexible, centrado en el
logro de objetivos ambiciosos y difíciles (p. ej., "mantener la misma talla y
silueta que el ideal de belleza imperante") a pesar de las consecuencias
negativas que conllevan. La autovalía se basa en la consecución de estas
metas elevadas, por lo que la desviación en la consecución de estas metas da
lugar a reacciones emocionales muy negativas. A su vez, esta rigidez
cognitiva promueve la hiperfocalización en detalles, perdiendo la visión de
conjunto y, por tanto, privándose de recibir otras evidencias que refuten las
ideas negativas sobre la apariencia física (Cooper y Fairbum, 2011).

A modo de sistematización de mecanismos cognitivos, Veale (2004)

propone un modelo específicamente para el trastorno dismórfico corporal que
nosotros generalizaremos a otras problemáticas afines. Desde esta teoría, las
personas con problemas con la imagen corporal se ven a sí mismas como un
objeto estético. En este modelo se enfatizan varios componentes
mantenedores de la dinámica patológica. Dada la importancia que le confiere
el individuo a la imagen, la atención autofocalizada es un proceso capital
entre las personas insatisfechas con su imagen física; su obcecación en
valorar su propia imagen negativamente les impide comprobar la veracidad
de estos pensamientos en la interacción con otros. A su vez, esta
autofocalización les conduce a hacer comparaciones de su cuerpo o partes
específicas de éste con las de otras personas; frecuentemente concluyendo en
su menor atractivo al caer en el sesgo de las comparaciones injustas (como
vimos en el capítulo 1), el cual consiste en evaluarse a sí mismo teniendo
siempre como personas de referencia a individuos que son percibidos como
más atractivos. Por consiguiente, fruto de esta inmersión en sí mismos, el
individuo proyecta imágenes mentales de cómo cree que es percibido por los
demás con su "defecto" físico, como si de un observador externo de sí mismo
se tratase. Estas representaciones mentales invadirán a las personas a modo
de pensamientos intrusivos que elicitarán reacciones negativas emocionales y
subsiguientes conductas de seguridad. Entre estas respuestas podemos señalar
como ejemplos la restricción alimentaria desorbitada, la comprobación

140
repetida de determinadas zonas del cuerpo, la evitación de interacciones
sociales, camuflaje de determinadas zonas corporales, etc. Estas conductas se
reforzarán negativamente, puesto que se alivia transitoriamente el malestar de
estas personas; pero son contraproducentes al alimentar la autofocalización y,
por tanto, tras eludirse la retroalimentación social que desconfirme nuestros
pensamientos; así como al acabar induciendo la confirmación de sus temores
(p. ej. "los demás se están fijando en mí porque soy horrible"), dado que están
emitiéndose conductas extrañas (p. ej, taparse la cara, evitar el contacto
ocular, etc.) (Neziroglu et al., 2008).

4.2.5. Modelos socioculturales

En este apartado se plasmará la influencia de factores macrosistémicos en el

desarrollo de los problemas asociados a la imagen corporal, si bien se eludirá
la influencia de los medios de comunicación de masas, ya anteriormente
explicitada. Con esta finalidad, describiremos brevemente cómo los cambios
en los cánones de estética es un producto cultural que ha ido mutando
históricamente asociado a las diferentes condiciones socioeconómicas.

En el pasado, el ideal de belleza femenino podía personificarse en las Tres

Gracias del pintor flamenco Rubens; mujeres voluminosas con amplias
caderas. Por entonces, dichos cánones eran asociados a la clase/estamento
pudiente, repre sentando la abundancia de alimentos y manjares, mientras una
mayoría popular padecía carestías y hambrunas.

Actualmente, en las sociedades modernas vivimos la situación antagónica

de la sobrealimentación; donde el sobrepeso y la obesidad alarman a las
autoridades sanitarias como problema de salud pública. En este contexto, el
canon de belleza de la mujer se torna al de un cuerpo esbelto, donde la
delgadez normativa podría incluso rozar límites enfermizos. Así pues, en
sociedades de abundancia, un cuerpo desprovisto de tejido lipídico encarna
los valores del autocontrol y, por tanto, de la fortaleza personal. En
consecuencia, a medida que las sociedades industrializadas han ido
mejorando las condiciones socioeconómicas de sus ciudadanos a lo largo del
siglo xx, el ideal de belleza femenino ha ido aumentando en delgadez.

141
 Por el contrario, entre los chicos, el canon de belleza ideal ha ido
dirigiéndose hacia una mayor corpulencia y musculación como icono de la
masculinidad y poder. Los cuerpos mesomórficos, a modo de pirámide
invertida (amplia espalda y hombros, seguidos de una cintura moldeada que
acaba dibujando dos pliegues inguinales simétricos), evocan al ideal olímpico
grecolatino (Leit, Pope y Gray, 2001).

Por otra parte, como corolario de lo anterior, muchos de los problemas de

la imagen corporal se circunscriben allá donde la industrialización ha tenido
cabida. Así pues, en el caso de los trastornos de la conducta alimentaria, su
presencia no está limitada a la esfera occidental, sino que también están
proliferando en aquellas comunidades en vías de desarrollo (Becker, Burwell,
Gilman, Herzog y Hamburg, 2002). No obstante, hay otras variables que
moderan en este entramado sociocultural como son la adscripción a una
determinada minoría étnica, así como el etatus socioeconómico; siendo
factores a considerar conjuntamente y nunca de forma aislada en la
explicación del desarrollo de los trastornos del espectro de la conducta
alimentaria (Swami, Knight, Tovée, Davies y Furnham, 2007).

4.2.6. Desarrollo de un modelo integrador

A lo largo de este capítulo se ha podido comprobar cómo las alteraciones y

problemas asociados con la imagen corporal se pueden explicar desde
diferentes modelos teóricos, así como a partir de diferentes factores de
diversa naturaleza. En este apartado presentaremos una propuesta de
integración de las diferentes variables y modelos desarrollados con
anterioridad.

Así pues, este sufrimiento en torno a la imagen corporal se enmarca en

sociedades industrializadas que sitúan la estética en la cúspide de la jerarquía
de valores (factores socioculturales). A través de los medios de
comunicación, así como a partir de las relaciones interpersonales, las
personas observan cómo el ajustarse a los cánones de belleza imperantes es
reforzado positivamente, así como castigada su desviación (procesos de
aprendizaje observacional o vicario).

142
 Adentrándonos ya en la esfera personal, los individuos van intemalizando
el ideal de belleza o, en su extremo, van generando ideas sobrevaloradas
sobre la relevancia de la imagen corporal (modelos cognitivos). Sumado a
ello, a lo largo de la trayectoria vital, las personas se van exponiendo a
diferentes situaciones que evaluarán el aspecto físico personal y que pondrán
a prueba el cumplimiento de los cánones estéticos imperantes. En esta
dinámica, la variabilidad individual de partida genera situaciones de
vulnerabilidad de cara a desarrollar problemas con la imagen corporal. Así
pues, personas con anomalías congénitas, afectaciones físicas adquiridas
(quemaduras visibles, cicatrices llamativas, mutilaciones), así como variables
de personalidad (perfeccionismo), afrontarán situaciones de castigo (procesos
de condicionamiento operante) que irán potenciando asociaciones entre su
cuerpo (o determinadas partes corporales) y emociones negativas (procesos
de condicionamiento clásico o evaluativo). Si a lo largo de dichas biografías
idiosincrásicas, el individuo no se siente satisfecho con otras facetas vitales
importantes, estas personas hiperfocalizarán sus esfuerzos en ajustarse al
ideal de belleza que se impone. A lo largo de todo este proceso, muchas de
las conductas que faciliten el cumplimiento del canon estético serán
reforzadas (pérdida de peso, intervenciones de cirugía estética, etc.), por lo
que las evidencias van confirmando nuestros esquemas cognitivos,
consolidándose estos patrones comportamentales. A su vez, dicha dinámica
quedará reforzada por otras variables mantenedoras. A la postre, la persona
ya se ha convertido en un simple objeto estético (modelos cognitivistas) y el
vivir se ha reducido a un mero ajuste de índices métricos (centímetros,
número de talla, kilogramos - incluso la focalización en la variación de un
centenar de gramos-, angulación de un parte determinada del cuerpo, grado
de simetría entre diferentes zonas corporales, etc.).

Caso clínico

Al final del capítulo 3 se presentó el caso clínico de Carmen. Esta mujer

presenta un patrón comportamental de perfeccionismo extremo o clínico.
Según los modelos cognitivo-conductuales, dicho rasgo de personalidad lleva
aparejado esquemas de funcionamiento cognitivo muy rígidos e inflexibles,

143
donde la tolerancia al fracaso es mínima. A su vez, la paciente refiere la
importancia que le otorga a ese estilo de proceder en muchas de las facetas de
su vida (en el ámbito laboral, en el rendimiento en tomo al instrumento
musical que toca, en la forma en que debe educar a su hijo). Por consiguiente,
esto es indicativo de que sobrevalora la consecución de objetivos ambiciosos,
supeditando su autovalía al éxito en el cumplimiento de dichas metas.

Por otra parte, su incursión en el mundo de la estética femenina

(apareciendo en portada de revistas especializadas del ramo) denota una
internalización del ideal de belleza femenino. Así como, su mayor
preocupación actual por la apariencia física (elevada inquietud sobre el
contorno de sus ojos) hasta el punto de inducirle malestar significativo,
refleja la presencia de ideas sobrevaloradas sobre la importancia de mostrar
un aspecto físico atractivo.

Como consecuencia de estas preocupaciones físicas, Carmen hiperfocaliza

su atención en el "defecto" percibido, desplegando un repertorio de conductas
de seguridad, con las que intenta aliviar su malestar, como son las siguientes:
evitar el contacto social, mirarse permanentemente en el espejo, camuflaje
con maquillaje de la zona objeto de preocupación y verificación del mismo,
preguntar a todo el mundo si tiene mala cara o mal aspecto, si notan algo
diferente en la cuenca de los ojos, si se ha hundido la piel, etc. Si bien, la
realización de estas conductas alivia su sufrimiento, dicho resultado tiene
efectos transitorios, así como contraproducentes. En este sentido, todo este
elenco de conductas sigue alimentando la atención autofocalizada,
aumentando sus preocupaciones sobre tal "defecto" percibido, así como
limitando la recepción de información alternativa que desconfirme sus
preocupaciones.

Por otra parte, desde un perspectiva psicoanalítica, aunque Carmen declara

abiertamente no temer al envejecimiento, la paciente refiere no haber estado
preparada ante la aparición abrupta de su "defecto", por lo que podría estar
reflejando un temor inconsciente a la vejez, el deterioro físico y, en
consecuencia, a la muerte. A su vez, Carmen parece estar subordinando la
continuidad de su relación de pareja a su apariencia física; esto es, dada su

144
constante necesidad de afecto, el percibirse desfavorable físicamente podría
estar siendo concebido como una potencial causa de rechazo por parte de su
actual pareja.

En definitiva, toda esta dinámica comportamental está haciendo que

Carmen experimente un malestar relevante con implicaciones de
significación clínica: correlatos afectivos intensos, así como limitaciones
funcionales en sus facetas cotidianas (se recluyó en casa, abandonó
transitoriamente la actividad profesional). Estas consecuencias, además de
conformar el cuadro patológico, son factores mantenedores del mismo. Así
pues, la intensa emocionabilidad ansiosodepresiva refuerza negativamente la
realización de las conductas de comprobación y de seguridad (p. ej., el
aislamiento social); y éstas aumentan la hiperfocalización en torno a las
preocupaciones físicas, así como obstruyen otras fuentes de retroalimentación
alternativa.

Resumen

-La imagen corporal no puede ser explicada en términos meramente

neurológicos, sino que hay que apelar a modelos interaccionistas que
enfaticen el binomio organismo-experiencia.

-Los factores perceptivos han dejado de ser enfatizados en términos de

distorsión, siendo minimizada su importancia, así como dándose lugar a
explicaciones antagónicas acerca del realismo en la percepción de la
apariencia física.

-La literatura científica concluye que variables cognitivas como la

interiorización del ideal de belleza es un factor causal clave e
independiente para entender el desarrollo de las alteraciones de la imagen
corporal.

-Si bien, constructos afectivos como la insatisfacción con la imagen corporal

han sido tradicionalmente enfatizados como imprescindibles en el
desarrollo de estos trastornos; conductas en torno a la apariencia física,

145
 como el control de la dieta, pueden desplegarse sin la necesidad de dicha
insatisfacción, además de ser una variable presente en la población
general.

-Las variables socioculturales han sido estratificadas en los siguientes dos

niveles: interpersonal, donde se pone de manifiesto la mayor presión (en la
forma de burlas, críticas) que reciben las chicas cuando se desvían del
canon estético, así como la mayor importancia que le dan a estas
heterovaloraciones; mediático, donde la sobrerrepresentación del ideal de
belleza de la delgadez para las mujeres y de musculación para los hombres
promueve afectos, esquemas cognitivos y conductas que generan
alteraciones de la imagen corporal.

-Diferentes modelos teóricos convergen en que las conductas desplegadas

para acercarse al ideal de belleza alivian el sufrimiento vivido en
experiencias previas (recientes o infantiles), ya sea a través de procesos de
búsqueda de la aprobación social (psicoanálisis) o en términos de
reforzamiento negativo (modelos conductistas de condicionamiento
operante).

-A su vez, diferentes abordajes teóricos enfatizan la importancia que ejercen

las figuras parentales, amistades, medios de comunicación (modelos
socioculturales) de cara a que las personas observen directamente (teorías
de aprendizaje vicario) o concluyan/deriven (modelos de marcos
relacionales) la importancia de aproximarse al canon estético.

-Los modelos cognitivistas describen los autoesquemas de apariencia externa

como filtros, frecuentemente rígidos e inflexibles, de la información que
recibe la persona sobre su imagen corporal; que al estar sesgados por la
sobrevaloración de la belleza, la persona deviene en un objeto estético.

-Sólo un planteamiento multicausal, tal y como desarrollamos al final de este

capítulo, puede abordar satisfactoriamente los mecanismos etiológicos
comprometidos en las alteraciones de la imagen corporal.

146
Preguntas de autoevaluación

1.Con respecto a los aspectos más generales de la etiología en la imagen

corporal es cierto que:

oa) La estimación del peso/silueta corporal es un factor etiológico

perceptivo capital en los problemas de la imagen corporal.

ob) La precocidad madurativa suele repercutir negativamente en la

imagen corporal de los chicos adolescentes, mientras que su
retraso perjudica a las chicas.

oc) Actualmente no disponemos de evidencia científica que otorgue

un papel causal a los medios de comunicación en el desarrollo de
los problemas de la imagen corporal.

od) La internalización del ideal de belleza es una causa

imprescindible en el desarrollo de los problemas de la imagen
corporal.

oe) La insatisfacción con la propia imagen corporal es una variable

tan estable como las ideas sobrevaloradas sobre la importancia de
la imagen física.

2.A propósito de la internalización del ideal de belleza:

oa) Es independiente de los aspectos evaluativos de la imagen

corporal.

o b) La baja internalización del ideal se relaciona con las conductas

de restricción alimentaria.

oc) En cualquier caso, la insatisfacción corporal ha de darse junto

con la internalización del ideal de belleza.

od) Una marcada internalización del ideal de belleza generalmente

indica satisfacción con la imagen corporal.

147
 oe) La baja internalización del ideal se relaciona con las conductas
de purgas.

3.En cuanto a los modelos etiológicos es verdad que:

oa) Los modelos de explicación conductista sólo se centran en las

conductas abiertas sin abordar el papel del lenguaje en el
desarrollo de los problemas de la imagen corporal.

ob) Con la evidencia empírica acumulada hasta la fecha no se puede

afirmar que exista mecanismo biológico alguno que explique
nuestra atracción por la belleza física.

oc) Los modelos psicoanalíticos explican el desarrollo de los

problemas de la imagen corporal apelando únicamente a factores
causales relacionados con estadios psicosexuales.

od) Las conductas de seguridad suelen mantenerse en el tiempo a

través de procesos de reforzamiento positivo.

oe) El sesgo autosirviente no es empleado por parte de las personas

que padecen algunos de los problemas asociados con la imagen
corporal.

4.En relación con la imagen corporal y el condicionamiento evaluativo, no

es correcto:

oa) Burlarse de alguien por el peso actúa como un estímulo

incondicionado al darse reacciones emocionales negativas.

ob) Se centra en estímulos aversivos o agradables, siendo el lenguaje

el mediador del condicionamiento.

oc) No es sinónimo del condicionamiento pavloviano.

od) Ayuda a entender el aprendizaje de respuestas fisiológicas

ligadas a estímulos contextuales.

148
 oe) Una o distintas partes del cuerpo acaban formando parte de una
respuesta condicionada negativa (o apetitiva, según el caso).

5.En cuanto al caso clínico expuesto en el capítulo 1, no es cierto:

o a) Que Carmen presente perfeccionismo clínico.

ob) Que se dé una sobrevaloración del éxito y el logro, a los que

supedita su autovalía.

oc) Que se caracterice por un factor de resistencia del tipo

conformismo o autoaceptación.

od) Que se aprecie sobrevaloración de la belleza, por una elevada

internalización del ideal de la misma.

oe) Que uno de los procesos cognitivos característicos sea la

hiperfocalización de la atención sobre su defecto.

149
Resulta muy ventajoso para el clínico tener a su disposición procedimientos
de medida que le permitan esclarecer y obtener diagnósticos certeros sobre el
constructo de su interés. Además resulta alentador poder aplicar dichos
instrumentos para detectar el cambio tras una intervención psicológica.

Corresponde a este capítulo la presentación de instrumentos de ámbito

específico sobre la imagen corporal. Afortunadamente, se dispone en la
actualidad de varias herramientas que facilitan el trabajo y garantizan la
eficacia de la medida psicológica aunque todavía es posible ampliar el
número y la calidad de dichas pruebas. La mayoría de ellas han sido
realizadas en un contexto anglosajón y europeo y progresivamente van
apareciendo en nuestro país. Se ha realizado un esfuerzo por recopilar las más
empleadas en nuestro contexto y se alude a otras tantas con las que todavía
no se cuenta porque no están adaptadas al castellano.

Es preciso señalar que queda a juicio del clínico el buen uso de ellas,
tenerlas disponibles no significa tenerlas que emplear arbitrariamente, sino
que es necesario saber aplicarlas en el momento adecuado para cubrir un
objetivo concreto.

5.1. Aspectos clave

Como se ha resaltado con anterioridad, la imagen corporal se refiere a un

constructo complejo y multidimensional que engloba componentes referidos
al propio cuerpo (Cash y Pruzinsky, 2002; Thompson, 1990). En este sentido,
se recomienda explorar aspectos perceptivos, emocionales, cognitivos y
comportamentales, de manera que una adecuada evaluación deberá tener en
cuenta las actitu des, creencias y sentimientos que despierta el propio cuerpo.

150
Valoración que la persona da al aspecto físico. Creencias sobre el significado
del cuerpo y su funcionamiento, sobre el control del peso y del cuerpo.
Presencia de la idea sobrevalorada de adelgazar. Evaluación de la distorsión
perceptiva de la imagen corporal, entre otras.

Cabe destacar que en todos los casos conviene identificar también

acontecimientos estresantes que exacerben los síntomas de la insatisfacción
de la imagen corporal. Asimismo, aspectos como la comorbilidad
(psicopatología asociada), historia de episodios previos, historia del
desarrollo y psicosocial, área familiar e influencia del modelo estético,
también han de ser tenidos en cuenta (Perpiña, 2011). Además hay quien
señala que el índice de masa corporal (IMC) es una covariable importante en
el estudio de la insatisfacción corporal (Bully, Elosua y López-Jáuregui,
2012).

Por tanto, la alteración de la imagen corporal se trata de una variable con

consecuencias individuales y sociales relevantes, en cuya formación
intervienen, con distinto peso, factores individuales, sociales y culturales,
entre los cuales cobran también relevancia los modelos estéticos corporales
(Lindberg y Zweigbergk, 2005; Maganto y Cruz, 2008; Thompson, 1990;
Toro, 2004).

Toda esta amalgama de componentes que es preciso tener en cuenta no

tienen por qué correlacionar de forma significativa, ya que una persona puede
mostrar pensamientos y emociones que implican insatisfacción y no tener una
imagen distorsionada de su cuerpo ni mostrar comportamientos alterados; o
bien puede expresar cogniciones y emociones que implican insatisfacción así
como tener percepciones distorsionadas de su cuerpo pero no tener
comportamientos que impliquen alteración (Thompson, 2004).

5.2. Entrevistas

Es imprescindible resaltar la importancia ampliamente reconocida de la

entrevista psicológica en cualquier proceso diagnóstico ya que se trata de una
de las técnicas más empleadas y, por su naturaleza y la información que

151
aporta, se convierte en una herramienta insustituible e indispensable para el
profesional (Maganto y Cruz, 2003). Tanto para el paciente como para el
psicólogo, constituye el punto de partida de la relación, en el que se concreta
la forma y la calidad de la posterior intervención, a partir de la cual se limitan
y orientan las demandas del que consulta. La información aportada se
convierte en el foco de referencia y de trabajo en común a partir del cual se
organizan otros nuevos datos que permiten completar las hipótesis y las
alternativas de actuación posterior.

Si bien cualquier profesional sabe de la relevancia que tiene obtener la

máxima cantidad de información acerca de las quejas y demandas que llevan
a una persona a consulta, no es menos importante saber entablar con ella el
rapport adecuado, es decir, una relación lo suficientemente cálida, cercana,
empática, profesional y a la vez natural como para poder rastrear la
naturaleza de sus problemas y, en el marco de su funcionamiento
biopsicosocial, explorar a fondo los recursos de los que dispone.

De los diversos protocolos disponibles que facilitan la tarea diagnóstica, se

presentan aquí dos entrevistas semiestructuradas: la primera atiende aspectos
más genéricos relacionados con el trastorno de la alimentación y la segunda
tiene más que ver con la imagen corporal (ambas adaptadas al castellano).

1. Examen del trastorno de la conducta alimentaria (EDE, Eating

Disorder Examination, de Cooper y Fairburn, 1987).

La decimosegunda edición de esta entrevista (EDE-12 de Fairburn y

Cooper 1993) es el resultado del progresivo perfeccionamiento de la
versión original contando ahora con la característica que puede ser
utilizada para el diagnóstico de TCA de acuerdo con los criterios del
DSM-IV-R, además de su uso para evaluar la frecuencia de las
conductas graves de los TCA y la severidad de otros importantes
aspectos de las características psicopatológicas de los TCA. El EDE-12
consta de 62 ítems que evalúan en profundidad 4 subescalas: restricción,
preocupación por la comida, preocupación por el peso y preocupación
por la figura.

152
 Cada respuesta del paciente es evaluada por el entrevistador en una
escala de 0 a 6 puntos respecto a intensidad o frecuencia. Se puede
obtener una puntuación a nivel de ítems, de subescalas y global de
gravedad. Aunque se diseñó para evaluar los síntomas de patología
alimentaria en las últimas cuatro semanas y se centra en ellas, luego se
modificó de tal manera que además permitiese evaluar la presencia de
éstos en los últimos tres meses (Raich, 1994; Raich, Mora, Torras y
Sánchez, 2000). Este instrumento posee adecuada consistencia interna y
validez discriminante, moderada validez concurrente y es sensible al
cambio producido por el tratamiento. Uno de los aspectos más
sobresalientes de esta entrevista es la insistencia en la descripción de las
conductas, sentimientos y preocupaciones que rodean al trastorno
alimentario. Por ello, permite cubrir los factores respecto a conducta
alimentaria, imagen corporal y aspectos emocionales relacionados con
la ingesta.

Cuadro 5.1. Las cuatro subescalas del EDE de Fairburn y Wilson (1993)

153
 Otra entrevista validada que presenta estudios psicométricos controlados y
permite diagnosticar el trastorno dismórfico y medir síntomas de una imagen
corporal severamente negativa es la propuesta por Rosen y Reiter (1995):

2. Entrevista semiestructurada Examen del trastorno dismórfico

(BDDE, Body Dysmorphic Disorder Examination, Rosen y Reiter,
1996).

Es adecuada para los dos sexos y evalúa aspectos cognitivos,

emocionales y conductuales respecto a la imagen corporal en los
trastornos alimentarios. Incide tanto en la insatisfacción corporal como
en las ideas sobrevaloradas acerca de la apariencia. El material de la
entrevista está formado por un cuadernillo con 33 preguntas, una hoja
de evaluación para el entrevistador y otra para el entrevistado. Al
comienzo se le pide a la persona que describa aquella parte de su
apariencia que le ha disgustado más en las últimas cuatro semanas. Si el

154
 defecto explicado está presente en alguna medida, el entrevis tador
deberá decidir si es normal (no quiere decir bello o perfecto), es decir,
objetivamente dentro de las variaciones de la normalidad o no.
Seguidamente se intenta esclarecer si el pensamiento es delirante o no y
cuántas actividades se han llevado a cabo para remediar tal defecto.
Conforme avanza la entrevista se investiga sobre los diferentes síntomas
que han estado presentes en las últimas cuatro semanas. Cada uno de los
ítems puede puntuarse en una escala de siete puntos (de 0 a 6). La
puntuación total se obtiene de la suma de las puntuaciones de todas las
respuestas excepto de las cuestiones 1, 2, 3, 22, 33 y 34 (Raich, 2001).
El punto de corte que se suele utilizar es el de 60 o superior. Es preciso
hacer constar que en muestras de estudiantes universitarias se ha
obtenido una media en tomo a 43 puntos (DT 30.9) (Raich, Torras y
Mora 1997). Uno de los aspectos que le otorga bondad a esta técnica es
que las cuestiones se refieren a los hechos acontecidos durante las
últimas cuatro semanas y se pueden evaluar aspectos de distorsión
cognitiva, perceptiva, emotiva y conductual. Presenta buena
consistencia interna, fiabilidad test-retest entre evaluadores, validez
predictiva, discriminante (Rosen, 1993) y concurrente (Raich, Mora y
Soler, 1994). Los ítems que evalúa la entrevista BDDE pueden
consultarse el cuadro 5.2.

Cuadro 5.2. Descripción de los ítems de la entrevista BDDE de Rosen (1997)

155
156
Existe una versión autoinformada (BDDE-SR) de Rosen y Reiter (1996;

157
1994) con 26 ítems (aunque cuatro están divididos en dos partes). El esquema
de la prueba es similar a la entrevista BDDE, desde la indicación y
ordenación de las partes cor porales que resultan problemáticas (se señala una
característica de la apariencia), hasta el sistema de puntuación de 0-6
(excepto un ítem). En la prueba se recoge tanto intensidad del malestar en
algunas preguntas, como frecuencia en la realización de algunos
comportamientos. Un ejemplo de ítem y formato de respuesta es:

7. ¿En qué medida te ha preocupado o avergonzado esa característica

de tu apariencia cuando has estado en lugares públicos como centros
comerciales, supennercados, calles, restaurantes, cines, discotecas,
autobuses, aviones, salas de espera, parques o playas, servicios (WC), u
otros lugares donde, sobre todo, hay gente que no conocías? (al
responder, piensa en cómo te has preocupado en muchas de estas
situaciones y la intensidad de tu preocupación).

Los contenidos de los ítems de esta prueba se presentan en el cuadro 5.3.

Cuadro 5.3. Versión autoinformada (BDDE-SR) de Rosen y Reiter (1996;

1994)

158
159
160
 En un trabajo no publicado, obtuvimos un promedio de 39.16 puntos (DT
28.58) en este instrumento con 331 estudiantes universitarios (21,5 años de
media), una consistencia interna de .95, y una correlación estadísticamente
significativa de .73 con el global de la prueba IMAGEN.

5.3. Cuestionarios, inventarios y escalas de evaluación de la imagen corporal

Para analizar los aspectos relacionados con la imagen corporal, en la

actualidad se dispone de numerosos métodos estandarizados de evaluación
que han demostrado suficientes garantías psicométricas y afortunadamente,
en su mayoría, están adaptados a la población española. A partir de su
clasificación se señala el aspecto concreto que evalúa. Dichos métodos
pueden dividirse en las siguientes categorías:

1.Métodos para evaluar las alteraciones en la percepción. Analiza la

diferencia entre lo que el sujeto considera que mide su cuerpo o una
parte de él y la medición objetiva de éste. Se diferencian dos métodos:
a) métodos de estimación de partes concretas del cuerpo y, b) métodos
de estimación global del cuerpo. En este sentido, y según se desprende
de los análisis de Slade y Brodie (1994), Sepúlveda, Botella y León,
(2001), y Sepúlveda, León y Botella (2004), no es indiferente que la
evaluación perceptiva se realice mediante estimaciones del cuerpo
entero o por partes; se obtienen mayores tamaños del efecto en este
último caso y se suele dar mayor garantía a los resultados obtenidos con
los métodos de estimación perceptiva globales que con los de
segmentos corporales. Por tanto, no se deben mezclar los datos basados
en estas dos vías para evaluar la alteración de la imagen.

Otra de las conclusiones a la que llegan Slade y Brodie (1994) es que

se ha de reconceptualizar el proceso, pues tradicionalmente se ha
mantenido la idea de que las personas con trastorno alimentario poseen
una imagen corporal fija e implacable pero, por el contrario, se ha
observado que es incierta, inestable y débil, y esto podría explicar que
cometan un error de medida en el sentido de la precaución, y
sobreestiman su medida corporal. Además esto sugiere una fuerte

161
 implicación a nivel terapéutico, pues puede convertir el trastorno de la
imagen corporal en uno de los objetivos prioritarios de la intervención.

2.Métodos para evaluar aspectos cognitivo-afectivos como emociones,

cogniciones y actitudes. Se han desarrollado cuestionarios, inventarios y
autoinformes. Una de las ventajas que conlleva la administración de
este tipo de métodos es la obtención de datos más precisos sobre
actitudes que también están presentes en el complejo constructo de la
imagen corporal. A diferencia de los métodos perceptivos, éstos no
generan una situación artificial y poseen la ventaja de poderse
administrar de una manera sencilla, rápida y económica. No obstante,
entre sus principales desventajas está el requerimiento de un alto grado
de honestidad por parte del sujeto, pues existe cierta facilidad por parte
de los pacientes de falsear estos métodos. En concreto, trabajar con una
población clínica muy sensible a la intervención ajena conlleva, en
ocasiones, la ocultación y falseamiento de ítems como mecanismo de
defensa de la patología (Sepúlveda, León y Botella, 2004).

3.Métodos para evaluar aspectos comportamentales y afines. Su utilidad

radica en la posibilidad de cuantificar las conductas de exhibición o
evitación de situaciones que exponen el propio cuerpo a los demás.

4.Métodos multidimensionales. Se incluyen aquí instrumentos de medida

que tienen en cuenta más de un componente.

5.Métodos para evaluar la presión social hacia un modelo estético

corporal.

6.Métodos para evaluar la patología asociada a la alteración de la imagen

corporal.

7.Otras pruebas de evaluación.

5.3.1. Métodos de evaluación de aspectos perceptivos

Se han propuesto técnicas dirigidas a evaluar el grado de distorsión o

162
percepción del tamaño corporal; para ello se mide la figura real y la que se
cree tener y se comprueba el grado de distorsión. Las alteraciones en la
percepción pueden dar lugar a sobreestimaciones o subestimaciones
(Salaberría, Rodríguez y Cruz, 2007).

Tal y como se ha referido anteriormente, destacan dos categorías de

instrumentos: por un lado, los métodos de estimación de partes corporales
que incluyen métodos analógicos y el trazado de imagen. Así, se mide la
anchura de determinadas partes del cuerpo, como la cara, las caderas o la
cintura. Con estos datos se puede obtener el índice de la imagen corporal
(BPI, Body Perception Index) propuesto por Slade y Russell (1973), que
relaciona el tamaño estimado por el sujeto con el tamaño real medido por un
antropómetro [BPI= (tamaño percibido/tamaño real) x 100]. La puntuación
100 se considera una estimación precisa, mientras una estimación por encima
o por debajo del tamaño real del cuerpo se considera como el índice de
distorsión corporal.

Otras técnicas muy utilizadas que miden la estimación de anchura de

distintas partes del cuerpo son el Calibrador Móvil (Slade y Russell, 1973)
que consiste en una barra horizontal movible montada sobre un soporte.
Sobre la barra hay dos puntos de luz que se ajustan según las estimaciones
realizadas por los sujetos. Se les pregunta por la anchura de cuatro regiones
corporales: cara, pecho, cadera y cintura. Se compara la estimación realizada
con la que se lleva a cabo sobre el propio sujeto con un calibrador corporal.
Curiosamente, esta técnica ha dado lugar a gran cantidad de procedimientos
similares. La Imagen Marcada, creada por Askevold (1975), consiste en que
la persona se sitúa frente a un trozo de papel de dimensiones grandes en una
pared. Con un lápiz en la mano marca las anchuras de su cara, pecho, cintura
y cadera como si las viera reflejadas. Este es uno de los métodos que pueden
utilizarse y probablemente sujeto a distintas críticas, pero, en general, es
adecuado para demostrarle al sujeto la magnitud de distorsión que realiza. Se
suele apreciar de una manera gráfica la diferencia entre la percepción y la
realidad.

Por otro, los métodos de estimación corporal global donde el sujeto se ve

163
confrontado a una imagen presentada en vídeo (Gardner y Moncrieff, 1988;
Freeman, Thomas, Sloyom y Hunter, 1984; Touyz, Beumont, Collins y
Cowie, 1985; Probst, Coppenolle y Vanderycken, 1990), en fotografía
(Glucksman y Hirsch, 1969; Garner, Garfinkel y Bonato, 1987; Collins,
1986) o en un espejo flexible (Traub y Orbach, 1964). Los sujetos deben
estimar el tamaño y la forma de su propia imagen confrontada y
posteriormente se compara con la real. Otros métodos de estimación global
son las escalas de siluetas o figuras donde el sujeto tiene que escoger la que
cree que mejor le representa y la que desearía tener, lo que da una medida de
la discrepancia entre la figura real y la ideal y de la insatisfacción corporal.

En esta línea se presenta el Test de Siluetas para Adolescentes (TSA de

Maganto y Cruz, 2008) en formato de lápiz y papel, adaptado a la población
española y que tiene como antecedente el Test de siluetas de Bell (Bell,
Kirkpatrick y Rin, 1986).

El instrumento se compone de ocho figuras femeninas y ocho masculinas,

vistas de frente, ordenadas de izquierda a derecha y muestran
progresivamente un incremento del tamaño corporal en anchura, pero no en
altura, con relación al aumento de peso (estas diferencias pueden apreciarse
tanto en el cuerpo como en la cara de las siluetas). Tomando como referencia
estas figuras, la prueba consta de 8 ítems en los que se le pide a la persona
que responda a las siguientes cuestiones: 1) en cada una de las siluetas
masculinas, indica si te parece delgada, normal o gorda; 2) en cada una de las
siluetas femeninas, indica si te parece delgada, normal o gorda; 3) ¿qué
silueta representa tu peso actual?; 4) ¿qué silueta representa tu peso ideal?; 5)
¿qué silueta elegirías como pareja?; 6) ¿qué silueta crees que elegiría una
persona del sexo contrario como pareja?; 7) ¿qué silueta le gustaría a tu
madre que tuvieras?; 8) ¿qué silueta le gustaría a tu padre que tuvieras?

El ítem 3 sirve de base para la valoración perceptiva de la imagen corporal

actual. El ajuste o falta del mismo entre el peso real, valorado con el IMC de
cada persona y el peso percibido (figura que representa su peso actual)
valorado en el Test de siluetas ofrece la medida de la distorsión de la imagen
corporal. El 4.° ítem se utiliza para valorar la diferencia entre el peso

164
percibido (figura que representa su peso actual) y el peso ideal (figura que le
gustaría tener). La diferencia entre estos valores ofrece la media de la
insatisfacción.

Por lo tanto, el TSA permite evaluar la insatisfacción y la distorsión de la

propia imagen corporal en adolescentes de 14 a 18 años de ambos sexos,
ofreciendo puntos de corte específicos para identificar y establecer el riesgo o
vulnerabilidad de desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria.
También permite evaluar el modelo estético corporal del sujeto, incluyendo
las atribuciones de los pares y de los progenitores. Los baremos españoles
han sido construidos a partir de una muestra de 1.956 adolescentes de ambos
sexos y permiten comparar los distintos aspectos evaluados con un grupo
normativo. Su brevedad y sencillez lo hacen ideal como herramienta de
detección en entornos educativos o sanitarios, y se inicie el proceso de
intervención en caso de problemas. El coeficiente de Pearson de fiabilidad
(test-retest) de la prueba es r = .78 (p < .05).

El instrumento BIA, Evaluación de la imagen corporal (BIA, Body Image

Assessment, Collins, 1991) es una escala visual que evalúa la imagen
corporal y la diferencia entre el cuerpo que el sujeto desea tener y el que cree
tener. Aparecen por separado 7 figuras de niños y 7 figuras de adolescentes
jóvenes de ambos sexos, que representan las curvas estándar de percentiles
para el índice de Masa Corporal (IMC) en niños que van gradualmente desde
la representación de una figura muy delgada hasta una figura con sobrepeso
importante, con un rango de puntuaciones de 1 (delgadez) a 7 (obesidad), con
incrementos de 0,5 puntos. Se ha de elegir la figura más representativa de su
imagen corporal actual y de la imagen corporal deseada. El BIA provee un
indicativo de las discrepancias entre las percepciones subjetivas de la imagen
corporal real (cómo se perciben), ideal (cómo quieren ser), social (cómo
creen que los perciben los demás) y futura (cómo creen que serán) (Collins,
1991). El creador de la prueba obtuvo un coeficiente de consistencia interna
de .71 en relación con la imagen percibida como actual y .59 en relación con
la imagen corporal deseada. Existe una versión adaptada a la población
española por parte de Trujano, Nava, Gracia, Limón, Alatriste y Merino

165
(2010).

Otra prueba de interés es el Cuestionario de Imagen corporal (CIC, Jenaro,

Flores, Bermejo y Cruz, 2011) (cuadro 5.4).

Cuadro 5.4. Ítems del Cuestionario de Imagen Corporal (CIC) de Jenaro et al.
(2011)

166
 Fue construido para identificar la percepción de la imagen corporal en
Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) y en otros nuevos trastornos
que tienen en la base una percepción desajustada de la imagen corporal. La
escala está compuesta por 24 ítems distribuidos en: 7 que evalúan la bulimia
(1, 2, 6, 7, 8, 9, 12), 5 que evalúan la anorexia (4, 11, 14, 16 y 18), 4 ítems
relacionados con la percepción de obesidad (5, 17, 20, 21), 5 que evalúan la
ortorexia (10, 13, 19, 22 y 23) y 3 que evalúan vigorexia (3, 15 y 24). Los
reactivos no son completamente originales sino que fueron seleccionados de
instrumentos de evaluación empleados más comúnmente, a lo que se unieron
criterios clínicos para la selec ción de ítems relativos a la vigorexia y
ortorexia. Un equipo de cuatro profesionales con experiencia en el campo
ejerció de jueces para valorar la adecuación de cada ítem y para evitar la
inclusión de cuestiones que pudieran pertenecer a más de una categoría de
TCA. El CIC se puntúa en una escala tipo Likert de 6 puntos. Los valores
sobre fiabilidad y validez son plenamente satisfactorios para todas las
subescalas y la escala considerada globalmente, si bien los autores reconocen
que sería recomendable mejorar los resultados de la escala de vigorexia.

5.3.2. Métodos de evaluación de aspectos emocionales

Cabe destacar que el elemento central sobre alteraciones de la emoción a

causa de la imagen corporal tiene que ver con la satisfacción/insatisfacción
corporal. Asimismo, desde el punto de vista emocional, la imagen corporal
también incorpora experiencias de placer, displacer, rabia, disgusto,
impotencia, etc. Se suelen emplear además de las entrevistas, los
cuestionarios y medidas de discrepancia real/ideal.

Hay instrumentos que miden el grado de malestar o ansiedad que producen

determinadas partes del cuerpo o el hallarse en determinadas situaciones
(frente al espejo, entre amigos, observada, etc.). Dicho malestar puede ser
jerarquizado de mayor a menor y se puede utilizar posteriormente en la
terapia. Uno de los más tradicionales es la Escala de Satisfacción de áreas
corporales de Cash (1990), muy breve, con tan sólo 12 ítems y que mide el
grado de satisfacción/insatisfacción con distintas partes del cuerpo y que se
presenta en el cuadro 5.5.

167
 En diversos cuestionarios se han incluido subescalas de insatisfacción
corporal. Es el caso del EDI (Eating Disorder Inventory, de Garner, Olmstead
y Polivy, 1983), un clásico para la evaluación de trastornos alimentarios y
que ha sido objeto de ampliaciones y revisiones a lo largo de los años. En
España se adaptó en 1987 y desde 1998 se dispone del EDI-2. La última
versión que se ha comercializado en nuestro país es el EDI-3 (2011). Todas
sus versiones poseen una subescala de insatisfacción corporal compuesta de 9
ítems que evalúa la creencia de que determinadas partes corporales son
demasiado grandes. Hace hincapié en las nalgas, caderas, muslos y estómago.
La consistencia interna de esta escala, correlacionando cada ítem con el total,
oscila entre .50 y .86. El Alfa de Cronbach es de .90-.91. En el cuadro 5.6 se
presentan los ítems de los que consta.

Cuadro 5.5. Escala de satisfacción de áreas corporales (Cash, 1990, citado en

Raich, 2001)

168
Cuadro 5.6. ítems que componen la Escala de Insatisfacción corporal del
EDI-2. Garner, Olmstead y Polivy (1998)

169
 El Cuestionario sobre forma corporal (BSQ, Body Shape Questionnaire
adaptado por Raich, Mora, Soler, Ávila, Clos y Zapater, 1996) es otro
relevante instrumento. Se presenta en el cuadro 5.7.

Cuadro 5.7. Ejemplo de algunas cuestiones del BSQ "Body Shape

Questionnaire" (Citado en Raich, 2001)

170
 La versión original del Body Shape Questionnaire (BSQ) fue diseñada por
Cooper, Fairburn, Cooper y Taylor (1987) para medir la insatisfacción
producida por el propio cuerpo, el miedo a engordar, la autodesvalorización
por la apariencia física, el deseo de perder peso y la evitación de situaciones
en las que la apariencia física pudiera atraer la atención de otros. Aunque en
un principio estaba pensado para el cuerpo femenino e investigar el papel de
la preocupación por la forma corporal en el desarrollo, mantenimiento y
tratamiento de la anorexia y bulimia nerviosas, también ha sido utilizado en
muestras masculinas y para evaluar el malestar por la figura corporal en
personas que no sufren estos trastornos.

El BSQ es un cuestionario autoaplicado formado por 34 ítems, con seis

opciones de respuesta que puntúa en una escala tipo Likert (1 = nunca, 2 =
raramente, 3 = algunas veces, 4 = a menudo, 5 = muy a menudo, 6 =
siempre). A partir de la puntuación total obtenida es posible establecer cuatro
categorías: no hay preocupación por la imagen corporal (puntuación < 81),
leve preocupación (puntuación entre 81 y 110), preocupación moderada
(puntuación entre 111 y 140) y preocupación extrema (puntuación > 140
puntos). Así pues, los valores superiores son considerados como "alta
insatisfacción corporal" y los valores por debajo de la media se consideran
como "baja insatisfacción corporal" (Cooper y Taylor, 1988). Se pueden
derivar 4 subescalas o factores: insatisfacción corporal, miedo a engordar,
baja estima por la apariencia y deseo de perder peso.

En la adaptación española de Raich et al. (op. cit.) se obtienen altos índices

de consistencia interna (Alfa de Cronbach entre .95 y .97) y una validez
convergente con la subescala de Insatisfacción Corporal del EDI de .78 y con
el EAT de .71. El punto de corte para población universitaria es de 105.
También existen versiones reducidas del BSQ con 14 (Dowson y Henderson,
2001), 16 y 8 ítems (Evans y Dolan, 1993). Emplear estas versiones más
breves ofrece la ventaja de reducir el tiempo de recogida de datos
salvaguardando la misma garantía que la versión original, pues conserva la
validación en grupos clínicos.

El Cuestionario de actitud corporal (BAT, Body Attitude Test, Probst,

171
Vandereycken, Coppenolle y Vanderlinden 1995) (cuadro 5.8) es un
cuestionario que evalúa un aspecto subjetivo de la imagen corporal, en
concreto una alteración de las actitudes hacia el cuerpo, y que está avalado
por buenos resultados psicométricos. Aunque está inicialmente previsto para
evaluar experiencia corporal y actitudes hacia el propio cuerpo en pacientes
con TCA, también ha sido utilizado en población no patológica. Los 20 ítems
que tiene se agrupan en tres factores principales: apreciación negativa del
tamaño corporal, pérdida de familiaridad con el propio cuerpo e
insatisfacción corporal general (Probst, Vandereycken, Coppenolle y
Vanderlinden 1995).

Cuadro 5.8. Test de la actitud hacia el cuerpo (BAT. Body Attitude Test de
Probst et al. (1995). Versión española validada de Gila et al. (1999)

172
 El BAT distingue entre pacientes y población general, siendo la
puntuación de corte 36, la cual ofrece la mejor proporción entre sensibilidad
y especificidad; con un índice de sensibilidad de .69 y de especificidad de .80
(Probst et al., 1995). Dispone de versión española adaptada y validada en
nuestro medio por Gila, Castro, Gómez, Toro y Salamero (1999), en una
muestra de 165 pacientes con TCA (79 AN y 86 BN) y 220 niñas de la
población general. En estudios con población española el coeficiente de
consistencia interna es de .92, y la fiabilidad test-retest, transcurrida una
semana, de .91 (Gila, Castro, Gómez, Toro y Salamero, 1999).

173
 La Escala de autoestima corporal (BES, Body-Esteem Scale, Mendelson y
White, 1982) es un instrumento autoaplicado formado por 24 ítems que
valoran la autoestima corporal en niños y adolescentes entre 7 y 11 años con
aceptables competencias lectoras. Es una escala unidimensional con opciones
dicotómicas de respuesta (sí/no) que recoge información sobre sentimientos o
valoraciones acerca de la propia apariencia y de cómo creen que son
valorados por los demás. La BES tiene una buena fiabilidad interna (r = .85)
y presenta una aceptable correlación con medidas de validez externa (r = .68
con el Piers-Harris Children s Self-Concept Scale (Mendelson y White,
1982). Se dispone de la versión española adaptada y validada en nuestro
medio por Sperber (2004).

La Escala de Satisfacción Corporal (ESC, Maganto, Cruz, del Río y Roíz,

2002) es un instrumento de lápiz compuesto por 24 ítems. En los 20 primeros
el sujeto debe valorar su nivel de satisfacción con determinadas partes del
cuerpo en una escala de 1 a 10, siendo 1 y 2 nada satisfecho, 3 y 4 algo
satisfecho, 5 y 6 satisfecho, 7 y 8 bastante satisfecho, 9 y 10 muy satisfecho.
Dichas partes corporales se agrupan en cuatro categorías: la cara (pelo, ojos,
nariz y boca), el torso superior (hombros, pecho, estómago y cintura), el torso
inferior (caderas, nalgas, muslos y piernas) y otros (tono muscular, piel,
altura y peso). En el último ítem el sujeto debe valorar su aspecto físico
global (AFG). La valoración de este ítem también oscila en un rango de 0 a
10. Este instrumento ha demostrado correlaciones altamente significativas
con la subescala EDI-I tanto considerada ésta por zonas corporales
(de-.30a-.68,p<.001), como considerando la puntuación del cuerpo tomado en
su conjunto (r = - .66, p < .001).

La Escala de Evaluación de Insatisfacción Corporal en Adolescentes

(EEICA de Baile, Guillén y Garrido, 2003) consta de 32 ítems distribuidos en
6 categorías de respuesta: 1. Nunca, 2. Casi nunca, 3. Algunas veces, 4.
Bastantes veces, 5. Casi siempre, 6. Siempre. Los valores de fiabilidad
obtenidos para la escala fueron: Alfa de Cronbach de toda la muestra, .91 (.66
en el grupo de hombres de 17-19 años y .93 en el grupo de mujeres de 14-16
años), el índice de fiabilidad por la técnica de dos mitades fue para toda la

174
muestra de .84, y la fiabilidad test-retest de .90. La validez concurrente
proporcionó índices de entre .67 y .89 con otros instrumentos, y el análisis
factorial halló 4 factores capaces de explicar el 50,3% de la varianza:
autopercepción de la propia figura, alteraciones patológicas asociadas a la
imagen corporal, preocupación por el peso y las dietas, preocupación por la
comparación social de la figura. El estudio de tipificación aporta por cada
sexo y grupo de edad una relación entre puntuación directa obtenida y
percentil asociado, que indica la proporción del grupo de referencia que se
supera en puntuación. El percentil 100 se alcanza con una puntuación directa
de 27 puntos (la más baja) en el grupo de varones de 14-16 años y con una
puntuación de 76 (la más alta) en el grupo de mujeres de 14-16 años.

El constructo de imagen corporal que mide el Cuestionario Breve para

medir Conductas Alimentarias de Riesgo (CBCAR, de Unikel, Bojórquez y
Carreño, 2004) tiene en cuenta tres indicadores: insatisfacción corporal,
influencia social e in teriorización del ideal estético de delgadez. Sus
reactivos versan sobre preocupación por engordar, práctica de atracones,
sensación de falta de control al comer y conductas alimentarias de tipo
restrictivo y purgativo en los tres meses previos a la aplicación del
instrumento.

Cuadro 5.9. Cuestionario Breve para medir Conductas Alimentarias de

Riesgo (CBCAR, de (Inikel et al., 2004)

175
 Ofrece cuatro opciones de respuesta: nunca o casi nunca, algunas veces,
frecuentemente o muy frecuentemente. A mayor puntaje en el cuestionario
corresponde una mayor cantidad de anomalías en la conducta alimentaria
(véase cuadro 5.9). Una puntuación de 10 o superior indica que una persona
se encuentra en el grupo de riesgo (con una calificación máxima de 30). Ha
sido validado en el Estado de México. La fiabilidad total del instrumento a
través del análisis de la consistencia interna arroja un valor Alfa de Cronbach

176
de .94. La validez predictiva también resulta adecuada.

5.3.3. Métodos que evalúan el aspecto cognitivo

Con el Cuestionario de pensamientos automáticos de la imagen corporal

(BIATQ, Body Image Automatic Thoughts Questionnaire de Cash, Counts y
Huffme, 1990) (ver cuadro 5.10) se propone una manera didáctica de valorar
las distorsiones o errores cognitivos a causa de la apariencia.

Se presentan dos listados de pensamientos (negativos y positivos) que se

valoran en una escala tipo Likert de 1 a 6 puntos que tienen que ver con la
frecuencia (desde nunca, 1, hasta muy a menudo, 6). La puntuación total se
obtiene restando la puntuación en la escala de pensamientos positivos a la de
pensamientos negativos. La escala presenta una consistencia interna de .90
para pacientes bulímicas y para población general en ambas subescalas. La
fiabilidad test-retest es de .90 en la escala negativa y de .71 en la escala
positiva. Si el resultado obtenido en mujeres en la escala de pensamientos
negativos está comprendido entre 0 y 17, se considera bastante baja, y si se
halla entre 32 y 60 la respuesta a los pensamientos positivos es alta. En este
caso, la mujer que presentase estas puntuaciones pensaría bien de sí misma.
Los valores en varones son algo más bajos en todos los casos.

Cuadro 5.10. Cuestionario de pensamientos automáticos de la imagen

corporal (BIATQ) (Citado en Raich, 2001)

177
 El Appearance Schemas Inventory (ASI, Inventario sobre los Esquemas
acerca de la Apariencia de Cash y Labarge, 1996) es un instrumento que
evalúa el componente cognitivo de la imagen corporal. Concretamente, se
centra en la existencia de creencias o supuestos específicos sobre la
apariencia física y sobre la importancia que ésta tiene en la vida de una
persona. Consiste en 14 afirmaciones que se puntúan de 0 (muy en
desacuerdo) a 4 (muy de acuerdo), siendo el valor máximo 56, y el mínimo,
0. A mayor puntuación en el inventario, mayor valoración del aspecto físico
como definición de la propia valía personal. Las puntuaciones del inventario
sobre esquemas acerca de la apariencia presentan una consistencia interna de
.84 y una fiabilidad test-retest de .71.

El Dysmorphic Concern Questionnaire (DCQ, Cuestionario de

preocupaciones dismórficas, de Oosthuizen, Lambert y Castle, 1998) es un

178
cuestionario muy breve, 7 preguntas, que se crea siguiendo el esquema de
respuesta del cuestionario clásico de salud general (GHQ). En sus preguntas
se recogen las preocupa ciones características del trastorno dismórfico
corporal. Según sus autores es esperable encontrar una correlación de sus
puntuaciones con la sintomatología depresiva. Es una prueba esencialmente
unidimensional, con una buena consistencia interna (Alfa de .80 a .88). Los
creadores de la prueba obtienen un promedio de 5.2 puntos (DT de 5.6) en
pacientes internos de un hospital. Con pacientes con trastorno dismórfico
corporal, en otro estudio se halló un promedio de 16.25 (DT 3.54) frente a un
grupo de estudiantes (media de 4.4.; DT 3.3), y se aconsejaba un punto de
corte de 9 para optimizar las garantías psicométricas del cuestionario
(Mancuso, Knoesen y Castle, 2010). En un trabajo inédito, nuestro equipo de
trabajo ha obtenido un promedio de 4.54 puntos (DT 3.5) en este cuestionario
con 331 estudiantes universitarios (21,5 años de media), una consistencia
interna de .83, y una correlación estadísticamente significativa de .60 con el
global de la prueba IMAGEN. Se incluye el instrumento DCQ en el cuadro
5.11.

Cuadro 5.11. Cuestionario de preocupaciones dismórficas (DCQ).

Oosthuizen, Lamberty Castle (1998)

179
5.3.4. Métodos que evalúan aspectos conductuales

Thompson (1990) amplía el concepto de imagen corporal, además de los

componentes perceptivos y cognitivo-emocionales ya mencionados antes, al
incluir un componente conductual. Se fundamenta en analizar qué conductas
tienen origen en la consideración de la forma del cuerpo y el grado de
satisfacción con él. Por ejemplo evitar situaciones donde se vea el cuerpo
desnudo o comprar ropas que disimulen ciertas partes del cuerpo.

El Cuestionario de evitación a causa de la imagen corporal (BIAQ, Body

Image Avoidance Questionnaire de Rosen, Slazberg, Srebnik y Went, 1991)
evalúa los aspectos conductuales asociados a una imagen corporal negativa.
El individuo debe valorar 19 ítems (en escala de frecuencia de 5 puntos) con
relación a la frecuencia con que practica ciertas conductas de evitación activa
y pasiva de situaciones relacionadas con la imagen corporal, como llevar ropa
amplia o mirarse al espejo (véase cuadro 5.12). A mayor puntuación, más

180
abundantes son las conductas de evitación. Consta de cuatro subescalas:

1.Vestimenta: se refiere a la ocultación o disimulo de la apariencia con el

uso de ropa holgada o ropa que no deja el cuerpo al descubierto.

2.Actividades sociales: evitación de las situaciones sociales en las que la

comida, el peso o el aspecto físico pudieran ser el objeto de atención.

3.Restricción alimentaria.

4.Hábitos de cuidado personal (donde se incluye arreglarse y pesarse).

Los creadores del instrumento obtuvieron una consistencia interna de .89 y

una fiabilidad test-retest a las dos semanas de .87 (Rosen et al., 1991). Es una
de las escasas herramientas con que se cuenta en la actualidad para medir el
aspecto comportamental del trastorno de la imagen corporal en castellano.

Recientemente, nuestro equipo de trabajo ha aplicado este instrumento a

una población de 700 estudiantes de 14 a 19 años (58% mujeres). La
consistencia interna de la escala global es de .75. La estructura factorial con
rotación varimax obtiene tres contenidos esenciales: evitación social (Alfa =
.85); comida y peso (Alfa = .68) y ropa, vestimenta (Alfa = .45). Otros
factores, hasta un 54,35% de la varianza, son: comprobación del aspecto, y
desnudez, aunque sin una consistencia interna adecuada.

Cuadro 5.12. Cuestionario de evitación a causa de la imagen corporal

(BIAQ). Rosen, Salzberg Srebnik y Went (1991)

181
5.3.5. Métodos multidimensionales que evalúan la imagen corporal

Hay algunos instrumentos que han conseguido incluir diversos componentes

de medida de la alteración de la imagen corporal. Se presentan aquellos que
están disponibles en lengua castellana y adaptados en nuestro medio.

182
 El Cuestionario multidimensional de relación con el propio cuerpo
(MBSRQ, Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire de Cash y
Pruzinsky, 1990) (cuadro 5.13) es un instrumento que aborda múltiples
aspectos actitudinales respecto al constructo imagen corporal. En su versión
original incluye componentes evaluativos, cognitivos y conductuales y tiene
en cuenta tres dominios somáticos (apariencia, destreza física y salud).
Además, tiene tres subescalas especiales multi-ítem:

1.subescala de satisfacción respecto a áreas corporales,

2.subescala de preocupación por el sobrepeso que evalúa la ansiedad

respecto a aumentar de peso, el control excesivo del peso, las dietas de
adelgazamiento y la restricción alimentaria y,

3.subescala de autoclasificación del peso, que oscila entre "muy por debajo
del peso normal" a "muy por encima del peso normal".

Cuadro 5.13. Cuestionario multidimensional de las relaciones entre el cuerpo-

uno mismo (MBSRQ) (Cash, 1990) (Versión de Raich, Torras y Figueras,
1996)

183
184
185
 El empleo de este instrumento se recomienda a partir de los 15 años de
edad y no resulta adecuado para niños o niñas de edad inferior a ésta. Cabe
resaltar que desde su origen el MBSRQ se ha utilizado en múltiples estudios
cuyo objetivo no ha sido solamente el tema clásico del peso, sino, entre otros,
la alopecia, el acné, así como la valoración de la efectividad de las terapias
centradas en la imagen corporal.

Por lo que respecta a la versión española, hay varias adaptaciones. Una de

las pioneras corresponde al equipo liderado por Raich, Torras y Figueras,
(1996) con 72 ítems en escalas tipo Likert (de 1 a 5). Tiene tres escalas

186
actitudinales (evaluación, atención/importancia, conducta) conservando los
tres dominios somáticos (apariencia, destreza física y salud). Cabe señalar
que la escala de destreza física consta de unas escalas específicas de
satisfacción en áreas corporales y actitud hacia el peso. Mantiene respecto a
la versión original las áreas de tipo estético, destreza física, estar en forma y
la salud.

Años después aparece la versionada por Botella, Ribas y Benito (2009)

cuya estructura mantiene los criterios de calidad del original en cuanto a sus
propiedades psicométricas (fiabilidad global - consistencia interna - = .88;
adecuada validez predictiva) respecto a la versión original, si bien difiere en
algunos aspectos formales (Ribas, Botella y Benito, 2010). Por un lado, en
esta versión emergen cuatro factores: 1) importancia subjetiva de la
corporalidad, 2) conductas orientadas a mantener la forma física, 3) atractivo
físico autoevaluado y 4) cuidado del aspecto físico. Por otro, el número de
ítems es más reducido, si bien el original se componía de 69 cuestiones, esta
versión presenta 45. Esto hace que dicha adaptación conste sólo de dos partes
diferenciadas entre sí: una referida a evaluación general de la imagen
corporal, y otra a la evaluación del grado de satisfacción con varias áreas
corporales por separado. Las afirmaciones pueden puntuarse en una escala
tipo Likert con cinco opciones (1: total desacuerdo, 2: Bastante desacuerdo,
3: indiferente, 4: bastante acuerdo, 5: total acuerdo).

Como comentamos para el cuestionario anterior, aplicamos el MBSRQ a

una población de 700 estudiantes de 14 a 19 años. La consistencia interna
para ésta de la escala global es de .87. La estructura factorial obtiene tres
contenidos esenciales: aptitud e interés por el deporte (Alfa = .91);
preocupación por la apariencia (Alfa = .85), y evaluación de la apariencia
(Alfa = .86). Otros factores, hasta un 48% de la varianza, son: orientación
hacia la salud, preocupación por la salud, y actitud ante la enfermedad. Sin
embargo, no hallamos una consistencia interna de suficiente garantía en estos
últimos factores. Puede que, en comparación con lo obtenido por Raich
(2001) para edades de 20 o más años, indique que la imagen corporal en
edades inferiores, sobre todo en el grupo de 14 a 16 años, sea todavía

187
heterogénea o inestable. De hecho, cuando se añadieron 212 sujetos de 20 a
23 años, la consistencia interna global es de .88; el factor de aptitud e interés
por el deporte tiene una consistencia de .93, preocupación por la apariencia
.83, evaluación de la apariencia .87; mejorando el factor de preocupación por
la salud a .59. El porcentaje de varianza global fue igualmente del 48% para
la solución de 6 factores.

El cuestionario IMAGEN, Evaluación de la insatisfacción con la imagen

corporal (Solano y Cano, 2010) (cuadro 5.14) ha sido creado para evaluar la
insatisfacción con la imagen corporal como uno de los factores de riesgo de
los trastornos de la conducta alimentaria.

Cuadro 5.14. IMAGEN. Evaluación de la insatisfacción corporal (Solano y

Cano, 2010)

188
189
Los 38 ítems que lo integran ofrecen puntuaciones en tres factores:

1.Escala de insatisfacción cognitiva-emocional (21 ítems). Hace referencia

a pensamientos y emociones propias de la insatisfacción con la imagen
corporal, donde se refleja el deseo y la necesidad percibida de tener un
cuerpo delgado o realizar dieta, el miedo a engordar, la sensación de
estar ganando peso o la irritabilidad y el malestar asociados al aspecto
físico.

190
 2.Escala de insatisfacción perceptiva (10 ítems). Evalúa la creencia o
sensación subjetiva de haber alcanzado un peso por encima del deseado
o una figura deforme. Este aspecto ha de contrastarse con medidas
objetivas como el IMC ya que las puntuaciones altas denotan distorsión
subjetiva en la percepción corporal.

3.Escala de insatisfacción comportamental (7 ítems). Esta escala mide la

frecuencia con la que se producen comportamientos que son propios de
personas con patología alimentaria (producirse el vómito, utilizar
laxantes, tirar comida, excesivo ejercicio físico, etc.).

Puede aplicarse tanto de forma individual como colectiva a partir de los 11

años de edad. La sencillez y brevedad en su aplicación, corrección e
interpretación convierten el IMAGEN en una herramienta muy útil desde el
punto de vista preventivo y terapéutico en ámbitos diversos como el clínico o
el educativo, donde puede ser utilizado incluso como prueba de screening de
trastornos alimentarios.

Incluye baremos construidos a partir de muestras de población normal

adolescente tanto femenina como masculina, así como de grupos con
patología alimentaria y con riesgo de padecerla. Es posible obtener una
puntuación total de insatisfacción con la imagen corporal así como
puntuaciones en sus principales componentes.

Sus características psicométricas también avalan esta prueba; los datos

sobre fiabilidad (consistencia interna de .91 y estabilidad temporal test-retest
.97 para la puntuación total) y validez (estructural: se confirman los tres
factores y convergente: con el BSQ y el CIMEC) son satisfactorios.

En el Inventario de Imagen Corporal para Féminas Adolescentes (IICFA,

Calaf, León, Hilerio y Rodríguez, 2005) se miden aspectos conductuales,
afectivos y cognitivos de la imagen corporal. El inventario tiene presentes
tres factores importantes que explican la percepción de la imagen corporal en
términos de aceptación o satisfacción física, patrones de ingesta alimentaria y
de insatisfacción física. El inventario contiene 23 reactivos en escala Likert

191
de 5 puntos (que fluctúa desde "muy rara vez" hasta "con muchísima
frecuencia"). Cada reactivo describe una conducta (i. e. "Evito comer cuando
tengo hambre"), un sentimiento (i. e. "Me atemoriza tener sobrepeso") o un
pensamiento (i. e. "Considero que tengo mejor cuerpo que la mayoría de las
personas de mi edad") relacionado con la imagen corporal. Se le pregunta a la
participante con cuánta frecuencia ha actuado, ha pensado o se ha sentido de
esa manera durante el último mes. Todos los reactivos son sumados para
obtener la puntuación total. Las posibles puntuaciones del inventario van
desde 23 hasta 115. El sistema de corrección establecido para el inventario
indica que a mayor puntuación obtenida por la adolescente, menos favorable
es la imagen corpo ral de la misma y viceversa. La fiabilidad de la prueba
arroja un coeficiente Alfa de Cronbach de .83 y una consistencia interna de
Spearman Brown de .79, lo que indica que el inventario posee fiabilidad entre
sus reactivos.

El Cuestionario de imagen corporal ideal (BIIQ, Body Image Ideal

Questionnaire de Cash y Szymanski, 1995) (cuadro 5.15) es un instrumento
basado en el modelo multifacético de la imagen corporal, donde se tienen en
cuenta los componentes perceptivos y actitudinales. De ahí que la misma
estructura de la prueba esté dividida en dos partes. La primera más centrada
en la precisión de los juicios que las personas hacen sobre el tamaño, forma,
peso y proporción de su cuerpo. En tanto y en cuanto ese ideal se aleja de su
estado actual, se puede hablar de insatisfacción corporal. La segunda
contempla la evaluación afectiva y la importancia de ese rasgo físico dentro
de la vida del sujeto; es decir, hasta qué punto los aspectos evaluados son
considerados importantes por la persona. Los aspectos de la apariencia física
recogidos en el cuestionario son: altura, piel, dimensión de caderas, textura y
finura del pelo, dimensión de la cintura, rasgos faciales (ojos, nariz, orejas,
forma de la cara, labios), tono muscular, proporciones del cuerpo, peso, talla
de pecho, coordinación física, dimensión de nalgas, fuerza física,
dimensiones de muslos y apariencia física general. Así pues, este instrumento
tiene el propósito de examinar las discrepancias entre el yo (rasgos físicos
actuales) y el ideal (rasgos de belleza deseados) con respecto a diferentes
atributos corporales (discrepancia perceptiva), a la vez que determina la

192
importancia de esta discrepancia para cada sujeto (importancia personal-
subjetiva).

Cuadro 5.15. Cuestionario de imagen corporal ideal (BIIQ). Cash y

Szymanski (1995)

193
 En cuanto a datos psicométricos, cabe señalar que la consistencia interna
de cada una de las dos dimensiones del BIIQ (discrepancias e importancias) a
través del Alfa de Cronbach aporta coeficientes de .75 y .82, respectivamente.
Contrario a otras pruebas desarrolladas anteriormente, el BIIQ logró: a)
incorporar la evaluación afectiva de cada rasgo físico, y la discrepancia de
ésta con la conceptualización ideal; b) incorporar muchos otros atributos
físicos anteriormente obviados; y, c) analizar la discrepancia en contexto de
la importancia que cada sujeto le daba al rasgo físico en particular. Además,
hubo una correlación moderada entre una imagen corporal negativa y
alteraciones psicológicas tales como depresión, ansiedad social y trastornos
alimentarios (.47, .43 y.49, respectivamente, p < .001). Los autores
concluyeron que la evaluación afectiva subjetiva, que lleva a una supuesta
discrepancia entre los rasgos físicos actuales y los ideales, puede inducir en el

194
sujeto serios trastornos psicológicos (tales como depresión, disforia y
trastornos alimentarios), específicamente cuando dichos rasgos son de gran
importancia para éste.

5.3.6. Métodos para evaluar la presión social hacia un modelo estético

corporal

También es importante evaluar la interiorización de las influencias culturales

sobre el modelo estético corporal (la cultura de la delgadez). En este sentido,
se puede afirmar que los modelos estéticos vigentes en la actualidad exaltan
una sobrevaloración de la delgadez a la que se asocian características sociales
y de personalidad consideradas positivas (Annis, Cash y Hrabosky, 2004;
Davison y McCabe, 2006) y una estigmatización de la gordura (Gilbert,
2000; Maine, 2000; Maganto y Cruz, 2008). Para este fin, existe el CIMEC.

El Cuestionario de influencias del modelo estético corporal (CIMEC,

Toro, Salamero y Martínez, 1994) es el principal instrumento que se encarga
de evaluar la relación entre el individuo y la cultura. No evalúa la imagen
corporal en el mismo sentido que otros cuestionarios sino que mide el
impacto que determinados productos sociales (como puedan ser revistas,
películas o anuncios), tienen en las actitudes y valoraciones que las mujeres
desarrollan sobre su cuerpo. Este instrumento fue diseñado en nuestro
contexto para intentar medir las influencias culturales relevantes que
contribuyen a provocar, facilitar o justificar el adelgazamiento, especialmente
por razones estéticas y sociales. Ha demostrado poseer cualidades
discriminantes entre población clínica y no clínica. Pretende evaluar la
influencia que distintos agentes y situaciones sociales, supuestamente
transmisores del modelo estético vigente, ejercen sobre el sujeto (femenino).
Está compuesto por 40 ítems y ha mostrado una buena capacidad para
discriminar entre pacientes anoréxicas y controles (Toro et al., 1994). Se
diferencian cuatro factores: insatisfacción por la imagen corporal, influencia
de la propaganda de los mensa jes verbales, modelos y situaciones sociales.
Las respuestas son evaluadas en una escala de 0 a 3 puntos. Una puntuación
mayor denota una mayor influencia de los modelos sociales. Su puntuación
máxima es de 80, la mínima de 0 y el punto de corte de 23/24 puntos (Toro,

195
Salamero y Martínez, 1994). Fue elaborado y validado en una muestra de
jóvenes españolas (59 con AN y 59 controles), igualadas en cuanto a edad y
clase social. El cuestionario mostró una adecuada consistencia interna, así
como una apropiada sensibilidad (81,4%) y especificidad (55,9%), por lo que
podría servir como instrumento de cribado debido a la relación de la AN con
las influencias socioculturales.

Existe una Versión abreviada del CIMEC (CIMEC-26, Toro, Salamero y

Martínez, 1995). Cuando se investigó el CIMEC-40 en un grupo clínico y
otro control, se aislaron 26 ítems cuyas diferencias fueron estadísticamente
significativas. Estas preguntas formaron el CIMEC-26 (Toro, Salamero y
Martínez, 1995) del cual se derivan cinco dimensiones: malestar por la
imagen corporal (sus ítems muestran ansiedad al enfrentarse a situaciones que
cuestionan el propio cuerpo o que propician el deseo de igualarse a los
modelos sociales de delgadez obvios y sistemáticos. Este factor también
incluye la práctica de restringir los alimentos por el propio sujeto), influencia
de la publicidad (incluye cuestiones relacionadas con el interés que despierta
la publicidad de productos adelgazantes), influencia de mensajes verbales
(hace referencia al interés despertado por artículos, reportajes, libros y
conversaciones relacionadas con el adelgazamiento), influencia de los
modelos sociales (reflejan el interés despertado por el cuerpo de actrices y
modelos) e influencia de las situaciones sociales (hace referencia a la presión
social subjetiva experimentada en situaciones que implican comer y la
aceptación social atribuida a la delgadez). El CIMEC-26 presenta una
aceptable consistencia interna tanto en población clínica como en población
normal con una sensibilidad del 83,1% y una especificad de 66,4%,
establecidos para un valor de corte de 16/17 puntos. Una puntuación por
encima sería indicativa de que el sujeto es más sensible a la influencia de
estos estímulos.

Los resultados indican que el CIMEC (CIMEC-40 y CIMEC-26) es un

cuestionario válido y fiable para evaluar la influencia de los modelos
estéticos corporales en la población española por medio de algunos medios
específicos (la publicidad, los modelos sociales y las situaciones sociales).

196
Los autores lo consideran un instrumento útil en investigación psicosocial de
los trastornos del comportamiento alimentario, con posible aplicación en
estudios de cribado, y suministrador, en la práctica clínica, de información
sobre actitudes y cogniciones de los pacientes. Existe una modificación para
púberes, que es el CIMEC-12, elaborado por Saucedo y Cantú (2000).

5.3.7. Métodos para evaluar la patología asociada

Es preciso resaltar la comorbilidad que puede presentarse en los trastornos de

la imagen corporal. Por ello es imprescindible no perder de vista la necesidad
de atender la evaluación de otros trastornos. Es el caso de los trastornos
afectivos, ansiedad, abuso de sustancias, falta de control de impulsos, etc.
Además es pertinente considerar la presencia de rasgos anómalos de
personalidad o incluso trastornos: límite, histriónico, obsesivo-compulsivo,
dependiente. El clínico debe plantearse si dichos trastornos comórbidos
anteceden o son concomitantes y qué riesgo entraña en la persona que lo
padece. Un instrumento de amplio espectro que puede ayudar a detectar áreas
problema puede ser el Inventario clínico Multiaxial de Millon III (MCMI-III)
(Millon, 2007) que reúne los últimos avances teóricos, empíricos y
profesionales para conformar un instrumento muy útil en la toma de
decisiones con los trastornos comportamentales o síndromes clínicos.
Asimismo, otro test de características similares lo constituye el Inventario de
evaluación de Personalidad PAI de Morey (1991) adaptado recientemente al
castellano que cubre los constructos más relevantes para la evaluación de
trastornos mentales, proporcionando información clave tanto para el
diagnóstico como para la planificación del tratamiento. Una vez obtenida la
información sobre la patología asociada es conveniente evaluar las áreas de
manera más específica. Se presenta a continuación uno de los instrumentos
más precisos para la comorbilidad en casos de alteración de la imagen
corporal.

El BIAS, Body image anxiety scale (Reed, Thompson y Brannick, 1990),

es uno de los instrumentos construidos para evaluar la ansiedad asociada a la
imagen corporal. Consta de una medida de ansiedad-rasgo relacionada con la
ansiedad corporal generalizada, no situacional en relación con aspectos o

197
características del cuerpo y otra de ansiedad-estado que es valorada en tres
escenarios diferentes diseñados para producir distintos niveles de ansiedad
(bajo, medio y elevado). La forma de respuesta consiste en una escala Likert
(5 opciones de respuesta) en la que las personas seleccionan su respuesta de
acuerdo con el grado de ansiedad que sienten hacia diferentes partes o
aspectos relacionados con el cuerpo. Agrupado en dos factores: Factor Peso
tiene que ver con el grado de ansiedad que el sujeto siente por determinadas
partes del cuerpo, por ejemplo muslos, nalgas, abdomen. El Factor No Peso
está formado por ítems como, por ejemplo, labios, manos, mentón... Posee
adecuada consistencia interna y buena estabilidad temporal y validez. Raich
(2001) presenta una traducción experimental de la escala que se muestra en el
cuadro 5.16.

Cuadro 5.16. BIAS. Body Image Anxiety Scale. Reed, Thompson y Brannick
(1990)

198
199
5.4. Otras técnicas de evaluación de la imagen corporal

Además de la información que se puede obtener a través de las entrevistas,

cuestionarios, inventarios y escalas, es posible emplear otro tipo de técnicas
sensibles que revelan aspectos no conscientes de la conducta y que provocan
respuestas subjetivas a la vez que proporcionan datos valiosos para el
profesional experimentado. Se trata de técnicas indirectas que cuentan con un
material escasamente estructurado en las que es el sujeto evaluado el que

200
interviene activa y espontá neamente. Se recomienda su empleo como
complemento de otros instrumentos psicométricos (Valdés y Gómez de
Terreros, 2003).

El Test del dibujo de la figura humana (Machover, 1949) es una técnica

expresiva de dibujo a través de la cual el individuo manifiesta su forma
personal de organizar el mundo. El supuesto que subyace en esta prueba es
que la persona dibujada "representa la expresión de sí mismo, de su imagen
corporal y su relación con el medio ambiente". No resulta complicado
concebir que, de la misma forma que una persona exterioriza determinadas
características respondiendo a cuestionarios, inventarios o escalas, a la hora
de dibujar (ya sea una figura o cualquier otro objeto) está expresando
aspectos de su personalidad (Valdés y Gómez de Terreros, 2003) máxime
cuando todo acto, expresión o respuesta de un individuo, de algún modo,
llevan la impronta de su personalidad (Hammer, 1978). Si bien es cierto que,
aun cuando estas técnicas han sido duramente criticadas, ello no impide que
la información que aportan sea adecuada, siempre y cuando los datos sean
contrastados y completados con aquellos provenientes de otros instrumentos
que se hayan aplicado en su momento.

Una de las ventajas fundamentales del Test del dibujo de la figura humana
es el amplio rango de edad al que puede aplicarse (desde la infancia hasta
edades adultas) y la consigna para su administración es muy simple "dibuje
una persona". A continuación, una vez realizada, se pide que dibuje otra del
sexo contrario a la primera en otra hoja y, finalmente, se le insta para que en
una tercera se dibuje a sí mismo/a. Es factible pedir al examinado que invente
una historia sobre los personajes que ha pintado o, en su defecto, se le hace
una serie de preguntas (cuestionario-tipo elaborado por Machover) sobre uno
de ellos. El interrogatorio tiene que ver, entre otros aspectos, con la
ocupación, preferencias, actitudes respecto al propio cuerpo, familia, amigos,
etc.

Con ello se obtienen datos adicionales para la interpretación en la que está

implicado fundamentalmente el simbolismo de los órganos, los detalles
indumentarios, los aspectos estructurales y formales del dibujo. En este

201
sentido, es importante comprobar si la figura dibujada es o no estereotipada,
si refleja a una persona concreta o si, por el contrario, el examinado ha
intentado representar su yo ideal. Uno de los elementos claves que otorga
utilidad al dibujo de la figura humana es qué tratamiento se le da al dibujo del
hombre y la mujer, tanto por el orden en el que se ha dibujado como por el
tamaño y los detalles, a fin de comprobar cuál ha sido la mejor tratada. La
comparación entre las figuras informa acerca de la actitud del examinado ante
su propio cuerpo, de ahí que se considere útil para el empleo de la alteración
de la imagen corporal.

La Prueba de colorear una persona (CAPT, Wooley y Roll, 1991). El

sujeto tiene que colorear con cinco colores diferentes las partes de su cuerpo
que le satisfacen más y las partes que le satisfacen menos. Se obtienen dos
puntuaciones, el BATH (trasero, abdomen, muslos y cadera) y ROB (el resto
de partes).

Caso clínico

En relación con el caso de Carmen, expuesto al final del capítulo 3, tras la

entrevista inicial, se pidieron datos sociodemográficos, académicos, laborales
e interpersonales, además del motivo de consulta y la descripción del
problema. Se cuestionó acerca del inicio, curso y tratamientos previos del
trastorno.

Se administró la Escala de valoración psiquiátrica breve BPRS-24 (Lukoff

et al., 1986) por su utilidad, pertinencia y calidad psicométrica. Para evaluar
la patología asociada se administró la Escala de vulnerabilidad cognitiva
DAS de Weissman y Beck (1978) y el Inventario de depresión BDI-II de
Beck et al. (1996). Asimismo, se aplicó el Inventario de ansiedad BAI de
Beck (1988). Además, el cuestionario PSWQ sirvió para detectar la tendencia
a la preocupación junto con el Cuestionario de salud general GHQ de
Goldberg (1996) y la escala SAS de amplificación somatosensorial (Barsky,
Wyshak y Klerman, 1990). Complementan la batería el Inventario Multiaxial
de Millon MCMI-111, la escala de pensamiento referencial REF de
Lenzenweger (1996, 1997) y, para evaluar la alteración de la imagen

202
corporal, se emplearon el Cuestionario de evitación a causa de la imagen
corporal BIAQ de Rosen et al. (1991) y el Cuestionario multidimensional
MBSRQ de Cash y Pruzinsky (1990).

La evaluación clínica observa una puntuación promedio de 2 puntos en la

escala psiquiátrica BPRS-24 (48/24), destacando los ítems emocionales (3,5
puntos, por la ansiedad elevada); también se aprecia un nivel elevado de
hostilidad y contenido inusual de pensamiento (de forma ligera).

La evaluación psicométrica muestra puntuaciones globales significativas

de la escala de actitudes disfuncionales para la depresión DAS, sobresaliendo
el factor de dependencia emocional (52/36). Hay sintomatología ansiosa
fisiológica significativa (BAI, 43/26), de tipo cognitiva (preocupación,
PSWQ 76/68) y depresiva (BDI-II, 34/14). La escala de amplificación
somatosensorial SAS se sitúa por encima del punto de corte esperable en la
hipocondría (29/28). El cuestionario de salud general GHQ indica que son
significativos todos los factores/7 (síntomas somáticos, 13; ansiedad, 19;
disfunción social, 19; depresión, 14). La escala REF de pensamiento
referencial es elevada 10/8 (11 suele ser el promedio de los pacientes con
patología delirante).

La aplicación del inventario global MCMI-III señala una punta de

personalidad dependiente (83) y, del eje 1, Trastorno de ansiedad (96). Sin
embargo, resulta una puntuación de dudas sobre la validez (los dos elementos
paranoides, P dentro de las tres formas de personalidad grave, y Trastorno
delirante del eje 1, están a cero, contrastando con el resto de las puntas no
significativas pero de nivel medio). A esto se le añade una sinceridad baja
(55).

La evaluación de la imagen corporal nos indica 20 puntos en el

cuestionario BIAQ, de los que destaca el factor 4 (arreglarse y pesarse, 10) y
el factor 1 (modo de llevar la ropa, 7). En cierto modo, de estas puntuaciones
puede desprenderse que antes de salir a la calle dedica bastante tiempo a la
vestimenta, ya que seguramente le resulta complicado encontrar la ropa que
le satisfaga por completo, se detiene en acicalarse y suele pesarse con

203
frecuencia debido a la preocupación que le suscita su peso.

Del MBSRQ, siguiendo los factores establecidos por Raich, las

puntuaciones son:

Si se observan los porcentajes extraídos a partir de las puntuaciones

obtenidas se aprecia gran preocupación por la imagen corporal, al mismo
tiempo que una importante satisfacción por algunas partes de su cuerpo, que
no es lo que sucede con la zona de los ojos. Es curioso que Carmen valora
globalmente el rostro de forma satisfactoria. Cabe destacar también el interés
general que muestra por la salud y el alto valor obtenido en el factor

204
hipocondríaco (concuerda con la hipocondría de la SAS mencionado
anteriormente), lo que hace pensar que dicho interés puede estar relacionado
con preocupaciones sobre la posibilidad de contraer una enfermedad.

Con la información disponible puede constatarse el diagnóstico de TDC y

dada su adecuada motivación para el tratamiento se diseñó un plan de
intervención.

Resumen

-La evaluación de la imagen corporal ha de entenderse desde un modelo

multidimensional en el que se incluyen diversos componentes. Los más
aceptados son el componente perceptivo, el cognitivo-afectivo y el
comportamental.

-También se ha resaltado la necesidad de tener en cuenta en la evaluación

otros componentes que covarían con la alteración de la imagen corporal
que van desde el índice de masa corporal hasta la patología asociada,
pasando por el modelo estético cultural y las variables familiares y
sociales.

-En las últimas décadas se han desarrollado numerosos procedimientos de

evaluación aplicables a la imagen corporal que facilitan la tarea
diagnóstica y ayudan a la prevención e intervención posterior.

-La exposición de los instrumentos en este capítulo parte de la técnica de la

entrevista como una de las herramientas fundamentales al inicio del
proceso de evaluación, para continuar con los cuestionarios, inventarios y
escalas que atiendan a los distintos componentes anteriormente
mencionados en mayor o menor medida. En algunos casos de manera
específica y, en otros, con un abordaje más generalizado.

Algunos de los cuestionarios mencionados son adaptaciones de otros

creados en otros países, no estando específicamente creados en nuestro
contexto cultural y lingüístico. En otros casos, los menos, sí se trata de
instrumentos creados y desarrollados originalmente en lengua española.

205
 Se han analizando los métodos que valoran las alteraciones perceptivas,
diferenciando los que hacen la valoración de distintas partes del cuerpo de
los que tienen en consideración su totalidad con el fin de detectar la
posible sobrevaloración o infravaloración.

-También se han destacado los métodos que evalúan los sentimientos de

insatisfacción con una o varias partes del cuerpo o con diferentes
situaciones en las que una persona puede sentirse a disgusto.

-Una parcela importante en la que existen instrumentos de medida son los

pensamientos positivos o negativos que puede generar la alteración de la
imagen corporal y las conductas de evitación a causa de la imagen
corporal.

Las técnicas de dibujo a las que se hace referencia deben emplearse como
complemento de la batería de instrumentos psicométricos y por clínicos
entrenados en su interpretación. Siempre y cuando se siga este criterio
pueden resultar útiles en el diagnóstico.

Finalmente, se reflejan en el cuadro 5.17, los métodos de evaluación

atendiendo a sus distintos componentes.

Cuadro 5.17. Métodos de evaluación en función de los distintos componentes

206
207
Preguntas de autoevaluación

1.¿Qué instrumento se emplearía para medir adecuadamente el

componente cognitivo de la alteración de la imagen corporal?

oa) El EDE: examen del trastorno alimentario (Cooper y Fairburn,

1987).

ob) El BIATQ: cuestionario de pensamientos automáticos de la

imagen corporal (Cash et al., 1990).

oc) El TSA: Test de siluetas (Maganto y Cruz, 2008).

od) BSQ: Cuestionario sobre la forma corporal (Raich et al., 1996).

oe) CBCAR: Cuestionario breve para medir conductas alimentarias

de riesgo(Unikel et al., 2004).

2.Entre las ventajas más relevantes del IMAGEN está la siguiente:

oa) Puede servir como instrumento de screening.

ob) Utiliza dibujos de imágenes para la evaluación del componente

perceptivo.

oc) Se puede aplicar a personas que no dominen el idioma castellano.

od) No requiere tiempo límite para su cumplimentación.

oe) No utiliza escala tipo Likert para responder sino respuestas

dicotómicas.

3.El MBSRQ sirve para:

oa) Medir la influencia social e interiorización del ideal estético.

ob) Detectar alteraciones psicopatológicas asociadas a la imagen

corporal.

208
 oc) Diferenciar pensamientos positivos y negativos a causa de la
apariencia.

od) Evaluar la alteración de la imagen corporal no sólo relacionada

con el peso sino también con la alopecia o el acné.

oe) Obtener puntuaciones desde una concepción unidimensional de

la alteración de la imagen corporal.

4.¿Qué instrumento puede emplearse para detectar la influencia del

modelo estético corporal?

oa) El Test del dibujo de la figura humana (Machover, 1949).

ob) El CIMEC (Toro et al., 1994) en cualquiera de sus versiones

(CIMEC-26 o CIMEC-12).

oc) El EDE-12 (Fairburn y Cooper, 1993).

od) El calibrador móvil.

oe) La prueba de imagen marcada.

5.De los siguientes instrumentos, indica cuál puede aplicarse para detectar
el componente emocional relacionado con la insatisfacción:

oa) CIC: El cuestionario de imagen corporal (Jenaro et al., 2011)

ob) La escala gráfica de siluetas de Collins (1991).

oc) La escala de satisfacción de áreas corporales de Cash (1990).

od) El cuestionario BIAQ de evitación por la imagen corporal (Rosen

et al., 1991).

oe) La prueba de colorear una persona (CAPT).

209
6.1. Tratamiento psicológico basado en el modelo cognitivo conductual

La terapia basada en el modelo cognitivo conductual ha resultado ser la más

eficaz para el tratamiento de los trastornos de la imagen corporal (Butters y
Cash, 1987; Cash, 2008; Cash y Grant, 1996; Cash y Smolak, 2011; Dworkin
y Kerr, 1987; Fisher y Thompson, 1994; Rosen, 1997; Rosen, Saltzberg y
Srebnik, 1989; Strachan y Cash, 2002). Dicho modelo de terapia está basado
en la teoría del aprendizaje y condicionamiento, que explican el desarrollo y
el mantenimiento de los trastornos de la imagen corporal. Este modelo
postula que las experiencias tempranas del aprendizaje, las experiencias de
condicionamiento clásico/evaluativo, la participación de variables cognitivas,
y la predisposición biológica serían los responsables del desarrollo de dichos
trastornos. Las experiencias de condicionamiento operante actuarían como
mantenedoras del trastorno (Neziroglu, Khemlani-Patel y Veale, 2008; Veale
y Neziroglu, 2010).

Las experiencias tempranas de aprendizaje tales como burlas, críticas,

comentarios acerca de lo que se considera bueno o valioso, o valoraciones
positivas de ciertas características físicas, entre otras, a través del
reforzamiento directo o mediante aprendizaje vicario, esto es, viendo por
ejemplo, que las personas consideradas más bellas tienen más éxito u
observando cómo se ridiculiza a un compañero por tener sobrepeso, fomentan
la interiorización de la apariencia como un valor importante de la sociedad.
Las experiencias de condicionamiento clásico o evaluativo (referido este
último a las emociones, en lugar de las respuestas fisiológicas propiamente)

210
supondrían un factor de vulnerabilidad. Por ejemplo, un adolescente se mira
en el espejo y ve que tiene granos (estímulo incondicionado), esto provocaría
sentimientos de asco y ansiedad (respuesta incondicionada). La repetición de
la asociación entre mirarse en el espejo y verse los granos junto al
acompañamiento de ciertos pensamientos, imágenes, o palabras, harán que
oír una palabra que en principio es neutra como "grano" o "acné", se
convierta en un estímulo condicionado, provocando una respuesta similar a la
suscitada cuando se miraba al espejo (respuesta condicionada).

Una vez que el condicionamiento está bien establecido, podría ocurrir

también que este adolescente se mire en el espejo, vea sus granos, siga
sintiendo malestar, y a partir de ese momento fije la atención en su nariz,
continuando por supuesto, la misma secuencia descrita acerca del malestar
con respecto a los granos, a la que se añade el malestar (disforia) hacia la
nariz. El emparejamiento de estos dos estímulos negativos supondría un
condicionamiento de orden superior, ya que el malestar resulta conjunto y
equiparable a dos estímulos condicionados.

Con todo lo descrito interviene también una predisposición biológica que

facilita el desarrollo de un trastorno de la imagen corporal. Presumiblemente
se destaca una alteración serotoninérgica (y del sistema GABAérgico, que es
el sistema de inhibición cerebral) que conlleva una hiperactividad de la
amígdala (focalización y sobrevaloración del peligro hacia ciertas señales) e
incapacidad del núcleo caudado para filtrar las cogniciones o preocupaciones
(de origen frontal) más la tendencia a la repetición de conductas de
comprobación (núcleo estriado) (Phillips, 2009).

Desde un punto de vista cognitivo, intervienen variables que desempeñan

un papel destacado en el origen y mantenimiento de las alteraciones de la
imagen corporal (Cash y Smolak, 2011). En términos generales podría
destacarse el perfeccionismo, como un rasgo o estilo cognitivo; la
sensibilidad al rechazo y la crítica de los demás, procedente de una
autoconciencia pública marcada o disposición a observar la propia apariencia
y los comportamientos; necesidad de aprobación por parte de los demás, que
carga afectivamente las cogniciones acerca de las características físicas y las

211
relaciones entre las personas; la tendencia a una autovaloración pobre y
negativa (baja autoestima, procedente de un autoconcepto negativo); y,
relacionado con los anteriores, un elevado neuroticismo, marcada
introversión, e inhibición social o falta de asertividad. Es posible que uno de
los aspectos más señalados en la literatura derive de los anteriormente
citados: la discrepancia entre la apariencia actual y la ideal.

Es posible también que intervenga un componente a caballo entre el

influjo social y la sensibilidad personal que se refiere a los valores y
focalización o sensibilidad hacia lo estético (la belleza, la perfección, lo
apolíneo, en suma, la importancia de la apariencia física en un sentido muy
estricto o estrecho) (Phillips, 2009).

Cuando el trastorno ya está establecido, su mantenimiento estaría

explicado por las experiencias de condicionamiento operante, concretamente
por el reforzamiento negativo (por ejemplo, el alivio) que se produce tras la
evitación de las experiencias consideradas desagradables (por ejemplo, al
evitar mirarse en el espejo) o la repetición de conductas que tratan de
neutralizar o minimizar el malestar de forma similar a como sucede en el
pánico, el trastorno obsesivocompulsivo o la hipocondría, por ejemplo
(Clark, 1996; Rachman, 1997; Salkovskis, 1996).

6.2. Programas de intervención fundamentados en el modelo cognitivo-

conductual

En la década de los ochenta, comienzan a aparecer los primeros programas

específicos para tratar la insatisfacción corporal (Butters y Cash, 1987;
Dworkin y Kerr, 1987; Rosen et al., 1989). A lo largo de los años, los
programas se han ido afinando con la introducción de nuevas técnicas o
creación de software sofisticado como la realidad virtual. Un programa típico
para tratar los trastornos ocasionados por la alteración de la imagen corporal
tendría entre sus componentes: psicoeducación, autocontrol, relajación,
exposición, reestructuración cognitiva, resolución de problemas y prevención
de recaídas. Las intervenciones están pensadas para ser realizadas de forma
grupal o individual, aunque también se pueden realizar en formato de

212
autoayuda (autónomamente o con orientaciones de un terapeuta). Lograr una
mayor satisfacción con la imagen corporal no es el único objetivo de estos
programas pues deben ayudar a incrementar la autoestima, disminuir la
preocupación por el peso, mejorar las relaciones sociales, mejorar los
síntomas depresivos y, de forma más específica, los propios de los trastornos
de la conducta alimentaria cuando éstos tienen lugar, así como reducir las
conductas disfuncionales que mantienen la insatisfacción corporal.

A continuación se expone una selección de los programas más señeros

para tratar la insatisfacción con la imagen corporal. Algunos de ellos se
corresponden con los primeros programas terapéuticos creados al efecto y
otros con los más actuales. En la evolución, se pueden observar las técnicas
que se han mantenido por su elevada eficacia (por ejemplo, reestructuración
cognitiva, exposición con prevención de respuestas); las que han
desaparecido (por ejemplo, el entrenamiento en precisión perceptiva); y las
que recientemente se han incluido (por ejemplo, mindfulness y aceptación).
No se han desarrollado programas específicos para cada trastorno de la
imagen corporal aunque sí se describe un programa modular para el trastorno
dismórfico corporal (TDC) por la particularidad de los síntomas que pueden
presentar los pacientes con este trastorno.

6.2.1. Programas elaborados para la intervención individual

•Butters y Cash (1987)

-Aplicación: este estudio se aplicó a mujeres universitarias con

insatisfacción corporal.

-Exposición del tratamiento: programa terapéutico compuesto por seis

sesiones altamente estructuradas de periodicidad semanal y con tareas
para realizar en casa. La duración de cada sesión es de una hora.

-Objetivos: Reducir la insatisfacción corporal y problemas asociados

(ansiedad social, baja autoestima, dificultades sexuales).

213
-Principales técnicas: técnicas para reducir la ansiedad, técnicas cognitivas
fundamentadas en la terapia cognitiva de Beck y terapia racional
emotiva de Ellis, técnicas operantes y estrategias para la prevención de
recaídas.

-Sesión 1: se proporciona al participante información sobre las causas, la

presencia de este problema en la sociedad, y la implicación que tiene la
insatisfacción con la imagen corporal en la vida de las personas. Se
enseña la técnica de relajación muscular progresiva.

Sesión2: se elabora una jerarquía de partes del cuerpo, desde las partes que
gustan a las áreas que proporcionan mayor malestar. Más tarde, se
entrena la desensibilización sistemática en imaginación para reducir la
ansiedad que producen las partes corporales que disgustan.

Sesión3: se practica la desensibilización sistemática en vivo delante del

espejo. Al participante se le instruye en el concepto de pensamientos
automáticos y se le pide que monitorice sus pensamientos y
sentimientos cuando se mira en el espejo.

-Sesión 4: se explica el papel que desempeñan los pensamientos negativos

automáticos en la insatisfacción con la imagen corporal y se enseña a
rebatir esos pensamientos a través de contraargumentos racionales. Se
propone como tarea el registro de los pensamientos, sentimientos y la
discusión de los mismos.

-Sesión 5: se revisa la tarea y se enseña a ver el cuerpo más allá de un

objeto estético. Se le incita a participar en al menos tres actividades
físicas en las que se sienta competente y que a la vez sean placenteras.

-Sesión 6: se revisan las habilidades enseñadas y las estrategias para el

mantenimiento de una imagen corporal positiva. Se emplea la
inoculación de estrés y estrategias de prevención de recaídas.

-Resultados: este programa consigue mejorar la imagen corporal, la

214
 autoestima, la función sexual, promocionar una evaluación positiva de
la aptitud física y debilitar los pensamientos negativos automáticos.

•Wilhelm, Phillips, Fama, Greenberg, y Steketee (2011)

-Aplicación: tratamiento del Trastorno Dismórfico Corporal (TDC),

dismorfia muscular, obesidad. Se puede dirigir a pacientes graves con
creencias delirantes.

-Exposición del tratamiento: programa de tratamiento modular compuesto

por dos sesiones semanales de una hora durante las cuatro primeras
semanas y, en las sucesivas, una vez por semana. Se propone realizar
entre 18 y 22 sesiones. La particularidad de este programa es que
incluye elementos básicos de tratamiento y otros modulares que se
elegirán en función de los síntomas que presente el paciente, de esta
manera se puede hacer una intervención más personalizada.

-Objetivos: tratar los síntomas del TDC y sus características asociadas

(bajo estado de ánimo, ausencia o poca conciencia de enfermedad).

-Principales técnicas: técnicas basadas en la reducción de la ansiedad,

técnicas cognitivas, técnicas operantes y prevención de recaídas.

•Programa básico

-Psicoeducación: se explica el TDC, se discute el desarrollo del mismo, así

como las cogniciones y comportamientos que mantienen los síntomas
del trastorno. Se explica en qué consistirá el tratamiento.

-Reestructuración cognitiva: identificación de errores cognitivos y

monitoreo. Por medio del diálogo socrático se enseña a cuestionar los
pensamientos autodestructivos y se evalúan las ventajas y desventajas
que tiene mantener las creencias y comportamientos relacionados con el
trastorno.

-Exposición y prevención de ritual/es: identificación de conductas de

215
 evitación y elaboración de jerarquía con situaciones que provocan
ansiedad. Diseño de experimentos conductuales que pongan a prueba
las predicciones durante la exposición y práctica de exposición con
prevención de respuesta.

-Mindfulness / reentrenamiento perceptivo: se instruye a los pacientes

sobre cómo describir su cuerpo en términos objetivos y sin prejuicios,
percibiendo su globalidad en vez de focalizar la atención
exclusivamente en los defectos percibidos. La descripción de cada parte
del cuerpo se realiza frente a un espejo. También se enseña a reentrenar
su atención cuando están con otras personas, para evitar comparaciones,
aprendiendo a centrarse en otros aspectos del ambiente con los que
además se puede disfrutar.

Estrategiascognitivas avanzadas: se enseña a modificar las creencias más

profundas y arraigadas relacionadas con una idea más global de sí
mismo mediante la técnica de flechas hacia abajo (Beck, 1995) con el
fin de llegar a la creencia subyacente, esto es, que cada creencia
identificada lleva a otra, señalada con una flecha hacia abajo hasta
llegar a la creencia nuclear. Por otra parte, aprenden a valorarse más allá
de su apariencia, teniendo en cuenta otros aspectos como la inteligencia,
el sentido del humor, valores, habilidades, etc. Para ello se utiliza la
técnica del "pastel de la autoestima": frente a un dibujo de un pastel el
paciente debe partir porciones describiendo en cada una de ellas sus
rasgos y aspectos que le caracterizan. El tamaño de las porciones
determina la importancia concedida a cada elemento descrito.

Prevención de recaídas: se programan actividades relacionadas con la

salud y se enseña a reaccionar con eficacia ante los reveses. Por último,
se les forma en autoterapia.

•Programa modular

-Pellizcar la piel y arrancarse el cabello: consiste en aplicar la inversión

del hábito para acabar con dichas conductas compulsivas que usan

216
 algunos pacientes para "mejorar" su apariencia. En el caso de pellizcar
la piel, la inversión del hábito podría ser acariciarla.

-Musculatura, figura y peso: módulo usado para pacientes con dismorfia

muscular y pacientes con obesidad.

-Tratamiento de belleza: psicoeducación para pacientes que piensan

someterse a cirugía estética o tratamientos cosméticos.

-Gestión del estado de ánimo: programación de actividades y otros

enfoques para pacientes con ánimo deprimido.

-Entrevista motivacional: para mejorar la motivación en pacientes que no

están muy seguros de someterse al tratamiento.

-Resultados: mejora de los síntomas del TDC, los delirios y los síntomas
depresivos. En este estudio las mejoras se mantuvieron durante al
menos seis meses después del tratamiento.

6.2.2. Programas para la intervención grupal

•Rosen, Cado, Silberg, Srebniky y Wendt (1990)

-Aplicación: inicialmente este programa fue aplicado a mujeres

insatisfechas con su imagen corporal. Se ha mostrado eficaz en personas
con obesidad que tienen una imagen corporal negativa.

-Exposición del tratamiento: tratamiento compuesto por seis sesiones de

dos horas de duración cada una, realizadas semanalmente en formato de
grupo pequeño y con tareas para realizar en casa.

-Objetivos: reducir el malestar que produce la imagen corporal, comprobar

si el entrenamiento en precisión perceptiva predice mejores resultados,
y evaluar si los beneficios del tratamiento se extienden a otros aspectos
relevantes no relacionados directamente con la imagen corporal.

217
 -Principales técnicas: técnicas para la reducción de ansiedad (exposición),
técnicas operantes (reforzamiento, retroalimentación), técnicas
cognitivas (terapia racional emotiva de Ellis, terapia cognitiva de Beck)
y prevención de recaídas.

-Sesión 1: se explica y debate el concepto de imagen corporal, las

influencias familiares y culturales en el desarrollo de la imagen corporal
y las consecuencias perjudiciales de una preocupación excesiva por la
figura o silueta y el peso.

Sesión2: se explica el concepto de percepción de la talla y se pide a los

participantes que realicen un ejercicio de estimación de las dimensiones
de las partes que causan malestar. El terapeuta proporciona
retroalimentación continua sobre el grado en que se sobrestima el
tamaño mostrándole la diferencia entre su estimación y su tamaño real
medido con un calibrador antropométrico. Este procedimiento se repite
hasta que cada participante sea capaz de estimar con precisión su
tamaño en dos o tres veces consecutivas. Más tarde, se realiza un
ejercicio para ayudar a corregir la distorsión del peso y las
comparaciones sociales poco realistas. Se pide estimar su percentil de
peso en relación con una distribución normal. Esta estimación se
compara con los datos normativos de peso y altura para la edad de cada
participante. Se pide a los sujetos como tarea para casa que delante de
un espejo se digan "peso menos que otras personas" y registren el grado
de credibilidad acerca de esta afirmación, así como los sentimientos y
pensamientos que produce la misma. Luego, se pide que estimen el peso
de dos amigos cuya apariencia les guste por su peso y silueta. La altura
y el peso real de esos amigos se compa ran con las normativas y con la
estimación que previamente ha hecho el participante. Si alguno de los
amigos tiene un peso por debajo del considerado saludable, se escoge a
otro amigo que pueda tener un peso normal. Estos ejercicios sirven para
enseñar a la persona que la forma en que ellos se perciben muchas veces
no coincide con la realidad de una medida.

Sesión 3: se enseña el concepto de pensamiento irracional y automático, los

218
 contraargumentos, el cambio hacia pensamientos racionales y su influencia
en la autoestima. Se invita a buscar argumentos a favor y en contra de sus
creencias desadaptadas y se instruye en cómo desarrollar un pensamiento
más positivo y racional.

-Sesión 4: se continúa la instrucción sobre los componentes de la

reestructuración cognitiva y se practican los pasos de la inoculación de
estrés de Meichenbaum (1977), incluyendo el ensayo de pensamientos
racionales mientras el participante se imagina una situación donde le
aborden los pensamientos negativos automáticos.

-Sesión 5: se pide al participante que elija dos situaciones que tienda a evitar
a causa de su insatisfacción con la imagen corporal y que realice una
predicción sobre lo que sucedería o lo que sentiría si se expusiera a ellas.
Además, se demanda que busquen pensamientos racionales para sustituir a
los pensamientos negativos automáticos. Como tarea entre sesiones, se
propone la exposición a estas situaciones mientras ensayan los
pensamientos racionales.

-Sesión 6: se plantean las exposiciones para realizarlas durante dos semanas

después. Para prevenir recaídas se ensayan y discuten los pensamientos
que pueden utilizar en una situación de riesgo.

Resultados: se alcanzan beneficios en los componentes perceptivos,

cognitivos y conductuales relacionados con la imagen corporal. En
concreto, mejora de la distorsión del tamaño, se aprecia disminución de la
preocupación por el peso y la forma, disminución de la insatisfacción con
la apariencia, el deseo de ser más delgados y la evitación de situaciones.
Los ejercicios para mejorar la estimación perceptiva del tamaño resultan
innecesarios sobre la satisfacción con la imagen corporal. Efectos
favorables sobre la autoestima y el ajuste psicológico. Mejoría en aspectos
relacionados con la conducta alimentaria: menos culpa al comer, menor
control de la dieta, menos preocupación por la comida y disminución de
atracones.

219
6.2.3. Programa para la intervención en formato de autoayuda

•Cash (2008)

-Aplicación: no está pensado para ningún trastorno específico de la imagen

corporal, puede ser útil para personas insatisfechas con su imagen
corporal. La particularidad de esta segunda edición es que incorpora
técnicas basadas en la aceptación y atención plena (mindfulness). Este
principio consiste en ver las cosas como realmente son y tomarlas como
una experiencia del momento presente sin evitarlas ni intentar
controlarlas.

Exposición del tratamiento: programa de autoayuda con ocho pasos a

seguir para modificar la insatisfacción con la imagen corporal en
personas sin trastorno mental grave. A diferencia de ediciones
anteriores, incorpora técnicas procedentes de las terapias de tercera
generación.

-Principales técnicas: Técnicas para la reducción de la ansiedad, técnicas

cognitivas, técnicas operantes y prevención de recaídas.

-Paso 1: Descubriendo tu imagen corporal. Se realiza una evaluación de la

imagen corporal y se establecen los objetivos. En primer lugar se
pretende que la persona entienda el problema presentado. Se evalúan las
cogniciones negativas, los aspectos emocionales, las situaciones que
generan malestar, las habilidades de afrontamiento y la calidad de vida
mediante la aplicación de pruebas acerca de las partes del cuerpo que
generan malestar. Se enseña a corregir las pruebas y, con los resultados
obtenidos, el participante se marca sus objetivos.

-Paso 2. Entendiendo los orígenes de la historia de tu imagen corporal: se

enseñan los factores implicados en la construcción de la imagen
corporal y se pide que realice una autobiografía por escrito en la que se
traten la influencia de situaciones relacionadas con la imagen corporal
en distintos momentos de su vida (infancias temprana y tardía,

220
 adolescencias temprana y tardía, y adultez).

Paso3. Aceptación completa de tus experiencias corporales: el autor

cambia esta parte del programa con respecto a su primera edición en la
que se formaba en relajación y desensibilización de la imagen corporal,
pues parte de la idea de que la imagen corporal es una experiencia
multidimensional. Incluye aspectos sensoriales, perceptivos y
representaciones mentales, que deben abordarse desde una perspectiva
experiencial, integral y centrándose en el aquí y ahora (mindfulness). Se
incluyen ejercicios de exposición al espejo. Se enseñan los principios de
la terapia cognitivoconductual para tratar el problema y la importancia
de los pensamientos, emocionesy comportamientos. Se enseña el A-B-C
(Ellis y Grieger, 1981) para que la persona monitoree las situaciones
precipitantes, los pensamientos, las creencias e interpretaciones, y las
consecuencias emocionales y conductuales, lo que permite identificar
los aspectos que favorecen la insatisfacción con su propia imagen.

-Paso 4. Mirando bajo la superficie de tu habla corporal privada: se enseña

a identificar los supuestos disfuncionales relacionados con la apariencia.
Aporta 10 supuestos básicos relacionados con la apariencia donde,
además, se plantea su discusión racional.

-Paso S.Modificando de forma plena tus errores mentales: se propone

identificar las distorsiones específicas relacionadas con la propia
imagen corporal y ejercicios para cuestionar esas creencias y proceder
al cambio cognitivo desde una perspectiva más equilibrada y racional.
En este mismo apartado se describen 8 distorsiones cognitivas
esenciales, relacionadas con la imagen corporal.

-Paso 6. Hacer frente a la evitación de tu imagen corporal: en este paso se

trabaja la evitación experiencial y comportamental mediante la
exposición gradual y la prevención de respuesta. Se enseña a relajar los
músculos mediante tensión-distensión, respiración diafragmática e
imaginación de escenas agradables.

221
 -Paso 7. Superando los rituales relacionados con tu imagen corporal: el
participante identifica sus rituales relacionados con la preocupación por
su apariencia, y se le enseña mediante ejercicios a eliminar esos rituales,
a aceptarse tal como es.

-Paso S.Tratando bien a tu cuerpo: se revisan estrategias para la

prevención de recaídas ayudándoles a identificar y preparándose para
futuras situaciones de riesgo que pueden generar malestar con la imagen
corporal. También se promocionan las experiencias positivas con
respecto a la imagen corporal.

6.3. Propuesta de intervención sobre las alteraciones de la imagen corporal

6.3.1. Introducción

En función de los programas de intervención que cuentan con mayor apoyo

empírico y teniendo en cuenta la experiencia propia de los autores, se ha
elaborado una propuesta de tratamiento en formato individual para el
abordaje de los trastornos que tienen como componente principal la alteración
de la imagen corporal. El propósito de esta guía no es otro que tratar de
orientar al profesional en las herramientas terapéuticas que puede aplicar
cuando aborde este tipo de problemas con un paciente. Es recomendable que
el paciente lea la parte de la guía que introduce el tratamiento (capítulo 7),
donde puede familiarizarse con algunos conceptos, ejemplos de otros
pacientes, e incluso el uso de herramientas típicas de las sesiones como los
autorregistros.

Cada trastorno donde la imagen corporal está alterada tiene su

particularidad, como se señaló en los capítulos iniciales del libro, por lo que
se requiere un diagnóstico y una intervención concretos, y dentro de una
perspectiva multidisciplinar. Sin embargo, no se pretende profundizar en
ningún trastorno en particular pues desbordaría el propósito de este capítulo.
En todo caso, se pretende dar unas líneas genéricas dirigidas a este núcleo de
la alteración de la imagen corporal y así plantear una intervención sobre el
caso clínico propuesto en el capítulo 3 de este libro. En su aplicación a cada

222
caso concreto, será el terapeuta quien lleve a cabo las adaptaciones al
problema objeto de estudio que considere pertinentes. Por ejemplo, de forma
específica, y antes de comenzar el tratamiento en pacientes con Trastornos de
la Conducta Alimentaria (TCA), el terapeuta se asegurará de que se ha
restaurado el peso y la salud, ya que ello contribuirá a mejorar el rendimiento
del paciente durante la intervención.

Con respecto al orden de las técnicas propuestas, el terapeuta no debe

entenderlo como un guion rígido o una secuencia inalterable, pues la
reestructuración cognitiva, por ejemplo, aunque aparece descrita de inicio, se
aplica a lo largo de todo el tratamiento. Debe destacarse que en el apartado de
"técnicas para la reducción de ansiedad" se han expuesto las más usadas; el
terapeuta puede introducir variantes, elegir la/s que más se ajusten al caso y a
los recursos disponibles. Por otro lado, la fase de prevención de recaídas no
es la última del tratamiento, pues se propondrán sesiones posteriores de
seguimiento para valorar el mantenimiento de los logros conseguidos y
abordar las posibles dificultades surgidas.

Por último, en cuanto a las características de las sesiones, no se propone un

número determinado de ellas porque puede variar mucho en función del
trastorno y la gravedad de los síntomas. Es recomendable que las sesiones
tengan una duración de una hora aproximadamente y que se realicen
semanalmente. De esta manera, el paciente tendrá tiempo suficiente para
interiorizar lo que se ha trabajado en cada sesión y realizar las tareas que se le
encomienden. Se recomienda realizar las sesiones en formato individual
aunque puede asistirse complementariamente a terapia de grupo, donde
existan otros pacientes con características parecidas que contribuyan a
interiorizar las características del problema y a ensayar soluciones de forma
directa. El trabajo con los familiares servirá también de gran ayuda.

6.3.2. Objetivos del tratamiento

La insatisfacción con la imagen corporal supone un factor de riesgo para el

desarrollo de los TCA y otros trastornos de la imagen corporal como, por
ejemplo, el TDC. Su abordaje debe realizarse desde tres pilares

223
fundamentales: aspectos perceptivos, cognitivos-afectivos y conductuales.
Los objetivos que a continuación se exponen son aplicables para cualquier
trastorno en donde la imagen corporal se encuentre alterada:

-Favorecer la motivación y participación activa en la terapia.

Psicoeducacióny formación en tareas de automonitorización. Contenidos

básicos en esta sección son: definición de la imagen corporal, conocer
las influencias individuales, culturales, biológicas, históricas y sociales
en el desarrollo de la imagen corporal negativa, los efectos en la
autoestima y en otros aspectos del funcionamiento psicológico y
comportamental. Explicar el trastorno que presenta, cómo se mantiene
el mismo, y en qué consiste la terapia. Formar a la persona para que sea
capaz de identificar los eventos antecedentes, los pensamientos,
emociones y comportamientos.

-Reducción de la activación emocional.

-Identificar las distorsiones cognitivas/ideas irracionales con respecto al

peso, forma, talla, y/o silueta con el objetivo de reestructurar el diálogo
intemo hacia cogniciones más racionales y realistas.

-Mejorar las actitudes y sentimientos hacia el propio cuerpo, eliminando a

la vez la autocrítica. Favorecer las experiencias placenteras que produce
la imagen corporal por medio de las actividades agradables en donde
está implicado el propio cuerpo.

-Exposición a las situaciones evitadas con respecto a la imagen corporal

(comer en público, ir a centros comerciales donde hay muchas
superficies que reflejan la imagen, relaciones íntimas, etc.).

-Eliminación de conductas de seguridad, rituales de comprobación y otras

conductas compulsivas, control en realización de ejercicio físico
(favorecer el placer y disfrute por realizar la actividad física y reducir la
idea del ejercicio como medio para adelgazar).

224
 -Mejorar y/o restablecer las relaciones sociales. .11

- Mejorar el afecto negativo (p. ej., la disforia) y la insatisfacción con la

imagen corporal.

-Aumentar la autoestima.

-Prevención de la recaída.

-Implicar a la familia desde el principio ofreciendo asesoramiento y apoyo.

Con este objetivo se pretende también favorecer el mantenimiento y la
generalización de los cambios.

6.3.3. Psicoeducación

Este componente es fundamental durante todo el proceso terapéutico, pero

cobra especial importancia al principio de la terapia. Las personas con
trastornos de la imagen corporal son conscientes de su insatisfacción y saben
que su malestar está provocado por el descontento con respecto a su cuerpo,
pero hay muchos aspectos como las causas que han precipitado el trastorno,
sus mantenedores, y las consecuencias para la salud que son desconocidos
para ellas y que sirven para estabilizar o agravar el problema. A lo largo de
este apartado se describen aquellas cuestiones que deben trabajarse para que
el paciente entienda su problema y la necesidad de someterse a tratamiento
psicológico.

• Motivación, actitud y expectativas para la intervención

El primer objetivo va encaminado a valorar la motivación, la actitud, las

expectativas que se tienen con respecto a la terapia. Muchos pacientes que
tienen trastornos relacionados con la alteración de la imagen corporal no
acuden a terapia por voluntad propia. Además, algunos ya han tenido malas
experiencias con otros profesionales de la salud, por tanto, es imprescindible
dedicar el tiempo necesario para establecer un buen rapport, aumentar la
motivación y favorecer la adherencia terapéutica. La negación del problema y
la resistencia al tratamiento son dos de los problemas a los que es típico

225
enfrentarse con muchos de estos pacientes (Greenberg et al., 2010). Téngase
en cuenta que a menudo saben que el objetivo último del tratamiento no es
cambiar la apariencia sino dotarles de herramientas para que se acepten a sí
mismos, y que aprendan a valorar positivamente otras características
personales que quedan marginadas por la alteración de su imagen corporal.
Por esto mismo, se entiende que muchos de ellos sean reacios a la
intervención psicológica.

Mediante la entrevista motivacional podremos evaluar la iniciativa,

interés, recursos movilizados por la persona participante y su nivel de
compromiso como para prepararles para la intervención psicológica. La
motivación no es un elemento estable, puede cambiar con el tiempo.
Considérese que puede existir una ambivalencia ante el cambio, por lo que
hay que mostrarse empático y sensible ante los miedos y dificultades que la
persona pueda experimentar. No se trata de convencer al paciente de que su
defecto es imaginado y en realidad tiene buen aspecto. Más bien han de
explorarse sus preocupaciones y tratar de entender la repercusión emocional y
el nivel de sus reacciones o comportamientos.

•Explicación del concepto de imagen corporal y sus factores influyentes

Puede comenzarse por la explicación dirigida hacia el paciente acerca de

qué es la imagen corporal y los factores que propician una imagen corporal
alterada. De esta manera podrá entenderse la subjetividad de la percepción,
los sesgos cognitivos, las emociones y los comportamientos desadaptados.
Para hacer partícipe a la persona y favorecer su implicación se pueden
realizar debates y ejercicios que inviten a la reflexión.

Con una pregunta del tipo ¿Qué es para ti la imagen corporal?, se puede
abordar lo comentado anteriormente.

La imagen corporal es una representación mental flexible de la

apariencia, figura y tamaño del cuerpo, la cual está influenciada por una
variedad de factores históricos, sociales, culturales, individuales y
biológicos, que es variable a lo largo del tiempo (Slade, 1994).

226
 Conviene que el paciente entienda a qué nos referimos con los factores que
se han expuesto en la definición, pues deberá buscar y comprender cómo a lo
largo de su desarrollo se ha formado su imagen corporal y por qué se
encuentra insatisfecho. Los factores históricos son los hechos pasados,
experiencias, atributos que influyen en la manera en que las personas llegan a
pensar, sentir y actuar con respecto a su propio cuerpo (Cash y Pruzinsky,
2002). Los factores individuales o personales abarcan las características
físicas, autoconcepto físico, tendencia a la preocupación por la imagen, afecto
negativo, autoconciencia pública, apego inseguro, sensibilidad, orientación
hacia el perfeccionismo, intolerancia a la frustración, cambio en el desarrollo
corporal y ciertas actitudes de género. Los factores sociales se refieren a las
burlas, las críticas, la presión social sobre la apariencia y el aspecto físico, la
siempre relevante opinión de los iguales, etc. Los factores culturales engloban
a los medios de comunicación, publicidad, moda, en definitiva, a aquellos
medios que marcan las características físicas que son valoradas y cómo
conseguirlas (dietas, uso de productos cosméticos, ejercicio, cirugía, etc.).
Por último, los biológicos son aquellos factores genéticos, temperamentales o
accidentales.

Una vez el paciente ha entendido este concepto, se propone con ayuda del
terapeuta la elaboración de un diagrama en el que represente los factores que
cree que han influido en el propio desarrollo de su imagen corporal. También
se le puede pedir que describa las experiencias y recuerdos que tiene acerca
de las preocupaciones con su imagen corporal en diferentes etapas evolutivas:
primera infancia, pubertad y primeros años de adolescencia, adolescencia
tardía, adultez, o el momento más actual.

Tras haber realizado el ejercicio, puede explicarse que todos esos factores
comentados son los responsables del autoesquema que el paciente tiene
relacionado con su apariencia y que influirá en la forma en que procesa la
información (Cash y Smolak, 2011; Veale, 2004). Determinados eventos
precipitantes como mirarse al espejo, ponerse una determinada ropa, un
pensamiento, etc., activan los autoesquemas almacenados y comienza un
diálogo interno cargado de pensamientos negativos automáticos,

227
interpretaciones y conclusiones a cuenta de la propia apariencia. En las
personas con alteración de la imagen corporal ese diálogo interno es
devastador, está cargado de errores cognitivos que conducen a la disforia por
la propia imagen corporal. Se puede poner un ejemplo usando un
autorregistro como el que aparece en el cuadro 6.1 con el objetivo de
enseñarle a identificar estos desencadenantes, sus pensamientos, emociones y
conductas. Una vez explicado, se propone al paciente que piense en un
desencadenarte y realice el ejercicio, de esta manera se comprueba si sigue el
procedimiento y se propone como tarea para casa. En el apartado de
restructuración cognitiva se profundiza sobre este ejercicio siguiendo el
enfoque de la terapia racional emotiva de Albert Ellis.

Cuadro 6.1. Ejemplo de autorregistro para la identificación de pensamientos

disfuncionales

•Explicación del trastorno

La insatisfacción corporal se mueve en un continuo de gravedad. Casi

nadie está plenamente satisfecho con todas y cada una de las partes de su
cuerpo. Un ejemplo muy común es teñirse el pelo cuando empiezan a
aparecer canas, blanquearse los dientes, o usar parches para tapar los granos;
pero la insatisfacción no significa que la persona tenga un trastorno. Se alude
a un trastorno o alteración de la imagen corporal cuando, además de la
insatisfacción corporal (como ejemplo de imagen corporal negativa), se
alcanza un nivel de malestar estable y significativo, afectando al

228
funcionamiento de la persona. Esto se traduce en una preocupación reiterativa
(ansiosa) y extrema por su imagen, adopta la evitación como una estrategia
de afrontamiento para acabar con el malestar (restricción alimentaria, no
acudir a reuniones sociales donde la imagen corporal pueda ser objeto de
atención, por ejemplo), realiza comprobaciones repetitivas (mirarse
constantemente al espejo, cambiarse de ropa frecuentemente), hay una
dedicación excesiva de tiempo a "cuidar" u ocultar el cuerpo o partes de éste,
impidiendo todo ello un funcionamiento normal en una o diferentes áreas de
su vida (social, familiar, laboral o académico). Cuando el problema llega a
este nivel de gravedad, frecuentemente están alterados otros aspectos, la
persona se encuentra deprimida (Noles, Cash y Winstead, 1985), puede tener
dificultades sexuales, sociales, baja autoestima y, en general, una
disminución de su calidad de vida (Cash y Fleming, 2002).

En este momento ha de informarse al paciente del trastorno que presenta,

sus síntomas y resolver todas las dudas que puedan surgir.

•Explicación del mantenimiento del trastorno

A menudo, las personas con una imagen corporal alterada creen que la
forma de incrementar su autoestima es mejorando su apariencia, pero lo que
no saben es que el malestar está producido por una actitud crítica y negativa
hacia el propio cuerpo. Los síntomas de los trastornos de la imagen corporal
son mantenidos por un círculo vicioso en el que existe una evaluación
negativa con respecto a la apariencia, talla, forma o silueta, peso corporal
(componente cognitivo y perceptivo), que produce una ansiedad extrema en
relación con el aspecto físico (componente emocional) y que da lugar a
conductas poco adecuadas que buscan paliar ese malestar (componente
conductual). Es recomendable pedir al paciente que nos diga una situación
que evite, y ponerle un ejemplo de cómo su forma de proceder supone el
mantenimiento del trastorno. A continuación se expone brevemente un
ejemplo.

[Imaginemos que una amiga me invita a su piscina, muy ilusionada busco

mi bikini preferido y me lo pruebo, al mirarme en el espejo siento una

229
ansiedad y una vergüenza abrumadoras (emoción), percibo que mis muslos
son demasiado gruesos y que chocan entre sí "es realmente horrible"
(percepción-pensamiento). Me apetece mucho ir por lo que se me ocurre
llevarme un pareo y poner alguna excusa para no quitármelo y así no
bañarme en la piscina (conducta de seguridad, busca neutralizar el malestar).
Pienso que así voy a hacer más el ridículo, así que mejor no voy y me ahorro
pasar un mal rato (evitación)].

Este ejemplo trata de ilustrar una situación que podría darse en la vida de
una persona con alteración de la imagen corporal. Dado el malestar que le
produce exponer su cuerpo ante otros, decide no realizar una actividad que le
apetece para no sentirse ansiosa y avergonzada. Esta forma de actuar la
calmará a corto plazo, pero realmente no habrá solucionado su problema.
Probablemente, la próxima vez que se encuentre ante una situación así vuelva
a rechazarla perdiéndose de esta manera situaciones de disfrute. Debido a
ello, la persona tenderá a sentirse con un ánimo cada vez más decaído y
probablemente se alejará más de las situaciones interpersonales tan necesarias
para favorecer el bienestar del ser humano.

•Explicación del tratamiento

A lo largo del tratamiento se seguirá el modelo cognitivo-conductual. Esta

perspectiva se basa en la idea de que los pensamientos negativos,
sentimientos, comportamientos y percepciones sobre el cuerpo se aprenden y,
por tanto, pueden ser desaprendidos. Por ello, se tratará de identificar los
pensamientos y creencias contraproducentes que merman la autoestima del
paciente; se debatirán y se aprenderá a sustituirlos por otros más objetivos y
racionales que supongan un cambio en la sensación de autoderrota personal y
social como una forma de promover las experiencias que produce la
aceptación del cuerpo. Además, se procurará que el paciente se enfrente a
aquellas situaciones o personas que ha estado evitando, se dejarán de lado los
comportamientos de comprobación y rituales que abarcan tanto tiempo de sus
días, y se sustituirán por otros más saludables. Se promoverá la realización de
actividades agradables donde esté implicado el propio cuerpo. Al mismo
tiempo, se enseñarán estrategias que ayuden a afrontar con éxito las

230
situaciones de riesgo. Con todo ello, se conseguirá, como objetivo último,
incrementar la calidad de vida del paciente.

Llegado este momento, resulta crucial ser sensibles a los miedos que
puedan surgir con respecto a la terapia. El paciente debe sentirse seguro,
apoyado y com prendido en un camino tan difícil como el que le queda por
recorrer. Se insistirá en que en ningún momento hará algo que no desee
realizar, pero si se muestra colaborador y comprometido con la terapia,
probablemente experimentará cambios muy importantes que repercutirán en
su felicidad. Para ello, a lo largo de todo el tratamiento se le propondrán
ejercicios que deberá realizar en casa para así poder avanzar y afianzar lo que
está aprendiendo.

6.3.4. Técnicas cognitivas y de autocontrol

A) Técnicas de reestructuración cognitiva

La influencia en los años sesenta y setenta de los procedimientos

terapéuticos propuestos por Albert Ellis (1962) y Aaron Beck (1963; 1970),
basados en los pensamientos erróneos y procesamiento distorsionado de la
información, supuso un avance en la terapia de conducta y, más
concretamente, en su aplicación a los diferentes trastornos donde está alterada
la imagen corporal. En este punto, se programa la reestructuración cognitiva
tal y como los autores que sientan las bases de esta técnica la plantean. Se
hablará de distorsiones cognitivas, pensamientos negativos automáticos,
creencias intermedias y nucleares (siguiendo la terminología que plantea
Beck) o ideas irracionales y racionales (siguiendo la terminología que utiliza
Ellis) relacionados con la apariencia.

Las técnicas cognitivas para los trastornos donde está alterada la imagen
corporal tienen como objetivo identificar, evaluar y cambiar los pensamientos
disfuncionales por otros más objetivos, precisos y sanos acerca de la propia
apariencia. Como se ha comentado en el apartado introductorio, los pacientes
con alteración de la imagen corporal suelen estar convencidos de que sólo
podrán superar su preocupación si reparan su defecto, por ello, se insistirá en

231
que se trata de cambiar cómo ven su defecto y no de eliminar lo que
consideran un problema. Los pacientes deben saber que aunque su propia
historia pueda explicar su preocupación actual, lo que se va a tratar en la
terapia son aquellos factores que están manteniendo su insatisfacción
presente, como es en este caso la asunción automática de creencias
relacionadas con la apariencia.

Aplicaciones: trastorno dismórfico corporal, anorexia y bulimia nerviosas,

dismorfia muscular, obesidad (cuando existe insatisfacción con la imagen
corporal) y, en general, cualquier trastorno o problema donde esté alterada la
imagen corporal.

Procedimiento:

1.Identificar los pensamientos irracionales y creencias negativas acerca de la

apariencia. Siguiendo los fundamentos de la terapia racional emotiva de
Ellis, se puede enseñar al paciente el modelo "A, B, U.La premisa
principal de este modelo es que "la perturbación emocional no es creada
por las situaciones, sino por las interpretaciones que se hacen de esas
situaciones" (Epicteto, siglo 1 d.C.).

La aplicación para los trastornos relacionados con la alteración de la

imagen corporal es idéntica a la que se utiliza para otros trastornos, la
diferencia radica en la reestructuración de la temática de los
pensamientos. Según el modelo, la "A" se refiere al acontecimiento
activador o evento que sucede (puede ser una situación, un sueño, una
imagen, un recuerdo, etc.), que es interpretado por el paciente, quien
desarrolla una serie de ideas o creencias "B" sobre el suceso o sobre sí
mismo. A partir de estas creencias se desarrolla la "C" o consecuencias
emocionales y/o conductuales, que resultarían de la interpretación (o
creencias) que el individuo hace de "A". Es necesario advertir a los
pacientes que al principio el ejercicio A, B, C puede resultar difícil,
pues los pensamientos son muy rápidos y suelen estar altamente
automatizados. Por ello, para desaprender esta dinámica o cadena casi
inevitable de pensamientos negativos, primero es necesario identificar

232
 los acontecimientos que han generado malestar, luego los pensamientos
que pasaron por su cabeza en ese momento y cómo se sintió y actuó al
respecto. Algunos pacientes tienen problemas para definir sus
sentimientos, podemos ayudarles a identificarlos proporcionándoles un
listado donde se incluyan emociones. Puede resultarles más fácil
realizar el A, B, C si responden a las siguientes preguntas: ¿en qué
situación me encontraba cuando me sentía molesto?, ¿qué estaba
pasando por mi mente?, ¿cómo me sentí?, ¿qué hice? Veamos un
ejemplo:

Luisa es una chica que se siente insatisfecha con la tonalidad e

"imperfección" de su dentadura. Dice tener sus incisivos laterales
torcidos y los dientes amarillos. Esta idea le tortura hasta el punto de
taparse disimuladamente la boca e intentar hablar lo menos posible en
situaciones sociales, sobre todo si hay chicos delante o chicas que no
conoce. Se le pide que realice el "A, B, C" en una situación que ocurrió
en la pasada semana, estando en un bar de copas (cuadro 6.2).

Es cierto que Luisa tiene los incisivos un poco torcidos, pero evalúa
su defecto de una forma muy negativa y exagerada, llegándolo a
considerar como lo más importante de su aspecto físico, dejando de lado
otros atributos que la hacen atractiva, como por ejemplo sus ojos verdes
o su pelo largo y rubio (aparte de otras cualidades que no son físicas y
que es preciso considerar). Luisa ha plasmado en la sesión lo que cree
que se le vino a la mente cuando ocurrió ese suceso, lo ideal es que
cuando ocurra algún suceso que genere malestar, se realice el "A, B, C,"
de inmediato o lo antes posible.

Cuadro 6.2. Ejemplo de autorregistro A, B, C de la terapia racional emotiva

de Ellis

233
 Cash (2008) y Phillips (2009) describen las distorsiones cognitivas
más frecuentes observadas en personas con alteración de la imagen
corporal. Baile (2005) ha descrito seis ideas distorsionadas relacionadas
con la vigorexia que son muy parecidas a las expuestas por estos
autores: Bella o bestia, ideal imposible (tener en mente una figura ideal
imposible de alcanzar de forma sana), comparación selectiva
(compararse sólo con los más musculosos), lupa (atención exclusiva en
la masa muscular), mente ciega (no valorar aspectos positivos de la
propia imagen) y generalización excesiva. Wilhelm (2006), a partir las

234
 distorsiones cognitivas propuestas por Judith Beck en su libro Cognitive
Therapy: Basics and Beyond, realizó una adaptación aplicable a las que
aparecen cuando la imagen corporal se encuentra alterada. La mayoría
aparecen descritas en el cuadro 6.3, excepto las exigencias
autoimpuestas manifestadas como "deberías o tendrías que". Es
recomendable que cuando enseñemos el "A, B, C" instruyamos al
paciente en la etiquetación de sus distorsiones cognitivas tal y como
aparece en el ejemplo de autorregistro del cuadro 6.2.

Cuadro 6.3. Distorsiones cognitivas relacionadas con la alteración de la

imagen corporal

235
2.Evaluar y cuestionar las creencias irracionales y pensamientos negativos
automáticos (encontrar evidencias a favor y en contra). Si nos detenemos
en la columna de "B" del registro de Luisa, observamos que asume que la
interpretación realizada de la conducta del chico es cierta y, como es
automática y rápida, no repara en cuestionar si ésta era realmente la única
explicación del suceso. La toma como válida y se atribuye a sí misma la
capacidad de generar tal rechazo. El método principal para reemplazar una

236
 creencia irracional por otra racional se denomina refutación,
cuestionamiento o debate, y es, básicamente, una adaptación del método
científico a la vida cotidiana; método por medio del cual se cuestionan
hipótesis y creencias para determinar su validez. Para cuestionar dichas
creencias según el modelo A, B, C se continúa con "D", que significa el
debate o cuestionamiento que se hace sobre las creencias iniciales "B" y,
por último, "E" las consecuencias emocionales o conductuales producto
del debate y de una asunción más objetiva y realista, normalmente
produciendo una mejoría sobre las sensaciones desagradables que causan
los pensamientos disfuncionales. Para debatir los mismos podemos
ayudarnos de una serie de preguntas como las que aparecen en el cuadro
6.4.

Cuadro 6.4. Ejemplos de preguntas para debatir los pensamientos negativos

automáticos

Siguiendo con el ejemplo expuesto, se mostrarán la discusión de los

pensamientos negativos automáticos "D" y su posterior consecuencia
emocional y conductual. En este caso la consecuencia conductual la

237
 imagina la paciente, pues al no ocurrir el debate en la situación real, no
se pudo producir ningún cambio de conducta (cuadro 6.5).

Cuadro 6.5. Continuación del autorregistro A, B, C de la terapia racional

emotiva de Ellis

La mayoría de los pacientes tienen muchos pensamientos irracionales

y cuando se disponen a poner en práctica la discusión racional de los
mismos no saben muy bien por dónde empezar. La recomendación que
puede hacerse es que se empiece por el más disfuncional y doloroso, el
que aparece con mayor frecuencia. A veces cuando se han superado los
más arraigados, los secundarios se desvanecen.

A continuación se proponen algunas ideas sobre debates cognitivos

que pueden servir para el terapeuta (cuadro 6.6).

Se puede dedicar mucho tiempo a hablar acerca de los pensamientos

invasivos, repetitivos, relativos a la insatisfacción corporal. Como se ha

238
observado en el ejemplo, la forma en que pensamos es tan poderosa que
determina cómo nos sentimos. Un chico expresaba: "Mi cara es
realmente desagradable, es tan ancha y sin contorno como una sandía
con dos manchas en ella; me hace parecer repulsivo".

Cuadro 6.6. Algunas propuestas para los debates cognitivos

Otro aspecto importante para aumentar la satisfacción con la imagen

corporal es cambiar la forma en la que uno se habla a sí mismo sobre su

239
 propio cuerpo. Se ayuda al paciente a construir descripciones de uno
mismo más objetivas, neutrales o sensatas, que sean creíbles de forma
razonable y sin una carga emocional de autocrítica. Por ejemplo, el
paciente podría practicar llamando a su cara "redonda" y "blanca" en
vez de "desagradable" y "repulsiva". Se pide al paciente que practique
un habla neutral o desapasionada consigo mismo durante el día, cuando
se den elementos recordato ríos como el verse la cara o un lenguaje
negativo e invasivo sobre el cuerpo. Las autodescripciones positivas son
innecesarias al principio y generalmente generan rechazo por parte del
paciente. También se recomienda no discutir con el mismo sobre la
realidad del defecto, pero sí tratar de eliminar el lenguaje negativo o
excesivo sobre el cuerpo que provoca malestar. Por ejemplo: Terapeuta:
"Independientemente de lo ancha que sea tu cara, otro problema parece
ser la forma en que te hablas a ti mismo. La cuestión es alejarse uno
mismo de la continua autocrítica, en vez de intentar detener que se
produzca el pensamiento".

3.Identificar las creencias intermedias o supuestos y creencias nucleares

(esquemas cognitivos). Una vez que se hayan trabajado las situaciones
específicas que generan malestar por medio del cuestionamiento de los
pensamientos irracionales/disfuncionales, se puede pasar a buscar las
creencias intermedias y nucleares que subyacen a dichos pensamientos, es
decir, aquellas que forman parte de nuestros esquemas cognitivos. Los
esquemas cognitivos son definidos por Aaron Beck y colaboradores (1979)
como las estructuras cognitivas que organizan la experiencia y la conducta;
las "creencias" y las "reglas" representan el contenido de los esquemas y
consecuentemente determinan el contenido del pensamiento, el afecto y la
conducta. Estas creencias están muy arraigadas, son profundas y rígidas
(reglas o supuestos que se mantienen sobre la apariencia) y tienen que ver
con uno mismo, con nuestro futuro y con lo que nos rodea.

A lo largo de nuestra vida, a través de las influencias culturales,

familiares, iguales, medios de comunicación así como de nuestra propia
experiencia, hemos ido desarrollando una serie de ideas de cómo

240
"deben" ser las cosas. Las creencias intermedias que suelen poseer las
personas con preocupaciones con respecto a la imagen corporal suelen
ir precedidas por la premisa "si..., entonces", "debería",
"siempre/nunca". Por ejemplo: "Si mi apariencia es defectuosa,
entonces no valgo nada como persona", "Si fuera más guapa, entonces
todo me iría mucho mejor"; "Si no me veo perfecta, entonces a la gente
no le gustaré", "Nunca voy a gustar a nadie", "Debería dedicar más
tiempo a cuidar mi aspecto", "Mi aspecto debería ser perfecto", "Es
terrible tener un pecho tan pequeño". En estas creencias subyace la idea
de que para ser feliz, ser querido y tener éxito es necesario cumplirlas, si
no, no se es válido como persona, se es insuficiente o indigno de ser
amado. Estas creencias implícitas, globales y generales, es lo que
llamamos creencia nuclear o fundamental, y representa el nivel
cognitivo más profundo. Llevan la idea implícita de que "soy
insuficiente", "no valgo nada", "no merezco que nadie me quiera". Estas
creencias implícitas hacen que se juzgue la apariencia y los sucesos en
función de la creencia. Una paciente preocupada con su peso, se las
arregla para no hacer la compra, pues se siente mal cuando saca los
alimentos de la cesta de la compra y los coloca en la caja. Piensa que la
gente pensará: "Pobre gorda, cuántos alimentos calóricos lleva, no es
capaz de controlarse". Este pensamiento conlleva la creencia intermedia
de "debería saber controlarme y no comprar alimentos calóricos" y la
creencia nuclear: "soy incapaz, no valgo nada".

Cash (1991; 2002; 2008) ha identificado los principales supuestos

relacionados con la imagen corporal y que se presentan en las personas
con insatisfacción de la imagen corporal (cuadro 6.7).

Cuadro 6.7. Supuestos relacionados con la imagen corporal

241
 Para poder identificar las creencias fundamentales se propone que se
revisen los registros A, B, C y se obtengan aquellas ideas que se repiten
con más frecuencia. Estas ideas pueden discutirse con la técnica de
flechas hacia debajo de Beck (1995), esto es, que cada creencia
identificada lleva a otra, señalada con una flecha hacia abajo hasta
llegar a la creencia nuclear. Pueden ser útiles preguntas tales como:
¿Qué dice esto acerca de mí?, ¿qué significa eso?, ¿qué tiene de malo
eso? Siguiendo con el ejemplo de Luisa que se planteó más arriba, las
ideas irracionales que se repetían con más frecuencia en los registros era
la de "Si se da cuenta de mis dientes torcidos, saldrá espantado" y de
"Nadie querrá besarme con unos dientes tan amarillos". En el cuadro 6.8
se plantea un pequeño ejemplo del ejercicio de flechas hacia abajo y
cómo por medio del mismo se llega a la creencia fundamental: "soy
indigna de ser amada".

Cuadro 6.8. Ejemplo de la técnica de flechas hacia abajo

242
4. Trabajar con las creencias nucleares. Las creencias nucleares se pueden
trabajar por varios procedimientos, por ejemplo, a través de experimentos
conductuales, para poner a prueba la validez de la creencia. Se propuso a
Luisa que cuando se le acercara algún chico hiciera lo posible por
mantener una conversación, en lugar de poner alguna excusa para irse o ser
cortante para no tener que pasar ese mal rato. Un amigo de Luisa le
presentó a un chico y pudo poner a prueba su predicción: "Cuando se dé
cuenta de mis dientes, saldrá espantado". Luisa hizo esfuerzos por sacar
temas de conversación, y para su sorpresa el chico no sólo no salió
"espantado" como ella predecía sino que además la invitó a que quedaran

243
otro día. Ella estaba sorprendida porque su creencia hacía que ante una
situación en la que tenía que conversar con algún desconocido, hacía lo
posible para que esa situación finalizara y, a veces, era tan cortante y
desagradable que sus predicciones se cumplían aunque por un motivo
distinto del que ella creía.

Otros ejercicios que pueden ayudar a trabajar con las creencias

fundamentales es tratar de verlas desde fuera, tomar distancia. Es bien
sabido que las personas son mucho más duras consigo mismas que con
los demás; un ejercicio útil podría ser el de escribir una carta a algún ser
querido imaginando que esa persona está preocupada por su aspecto
físico, siendo la labor del paciente la de proporcionarle asesoramiento.
Por otro lado, teniendo en cuenta lo que los demás respetan en otras
personas, podemos incitar al paciente a que se fije en alguna persona
conocida que padezca esa imperfección que le preocupa y hacerse
preguntas del tipo: ¿Qué pienso de él/ella?, ¿le respeto menos por
tener...?, ¿las personas de su alrededor le respetan menos por tener...?,
¿cómo tiene que ser una persona para que yo la respete?, ¿hay otras
personas que respeto y tienen...?, ¿parece preocuparles el tener...) Otro
ejercicio que puede servir para valorar diferentes aspectos más allá de la
propia apariencia puede ser el de incitar al paciente a imaginarse que ha
vivido una vida prolongada y que está en su lecho de muerte; se le dice
que piense en los recuerdos que le gustaría tener e imaginarse lo que los
demás dirían de él/ ella en su funeral y por lo que le gustaría que le
recordaran. Este ejercicio se recomienda que se haga por escrito.

Para finalizar con la restructuración cognitiva, se propone un último

ejercicio que puede ser útil para trabajar el área de la autoestima. Se
llama el `pastel de la autoestima" y consiste en dibujar una tarta que se
divide en porciones. Cada porción hace referencia a un rasgo o valor
que el paciente considera que posee y es importante en su vida ya sea
positivo o negativo. Las personas con alteración de la imagen corporal,
otorgan un elevado porcentaje de la tarta a la apariencia, sobre todo a
los aspectos que disgustan, dejando de lado otras características como

244
 sus logros o sus rasgos de personalidad. Se enseña al paciente a verse de
manera más amplia y holística. Wilhelm (2006) propone una serie de
dominios y características personales en los que mediante preguntas se
facilita el reconocimiento. En el cuadro 6.9 aparecen dichas
características, preguntas y otras cuestiones adicionales añadidas por los
autores de la presente obra.

Cuadro 6.9. Ejemplo de preguntas que evalúan características personales

Las respuestas a las preguntas conviene anotarlas para que, con esa

245
 información por delante, pueda volver a realizarse el pastel de la
autoestima. Se insistirá en comenzar por los puntos fuertes; de ese
modo, las cualidades que valore como negativas tendrán un menor peso.
Finalizado este ejercicio se procurará que el pastel se coloque en un
lugar visible para que el paciente pueda tenerlo presente en momentos
difíciles.

B) Técnica de resolución de problemas

Esta técnica fue creada por D'Zurilla y Nezu (1982; 1993; 1999) y ha sido
empleada para el tratamiento de numerosos trastornos, pudiéndose aplicar de
la misma forma en los trastornos donde la imagen corporal se encuentra
alterada. Con esta técnica se pretende enseñar al paciente un método
sistemático para solucionar problemas usando una respuesta de afrontamiento
adaptativa que permita encontrar una solución eficaz. Consiste en cinco
habilidades:

1.Orientación hacia el problema: afrontamiento de una situación

problemática o estresante.

2.Definición y formulación del problema: definición operativa del

problema y planteamiento de metas realistas.

3.Generación de soluciones alternativas: se trata de generar distintas

soluciones a un problema, siguiendo los principios de cantidad,
aplazamiento del juicio y de variedad. No importa que en principio
puedan parecer disparatadas, se trata de generar el mayor número de
soluciones posibles.

4.Toma de decisiones: elegir aquella alternativa que resuelve mejor el

problema.

5.Puesta en práctica y la evaluación de la solución elegida: denota la

destreza para planificar y llevar a la práctica la solución elegida, así
como evaluar el éxito de la misma.

246
 A continuación, se expone un ejemplo de aplicación de esta técnica en un
caso de una paciente con trastorno de conducta alimentaria no especificado.
Se trabaja la ingesta compulsiva de alimentos hipercalóricos mediante la
técnica de resolución de problemas (cuadro 6.10).

Silvia es una estudiante universitaria de 22 años con antecedentes de

anorexia nerviosa (madre) y trastorno por atracón nocturno (padre). Desde
pequeña ha padecido obesidad, pero con 16 años decidió hacer dieta para
perder peso. En ese momento pesaba 100 kg (mide 1,67 metros) y consiguió
perder 30 kg en cuatro meses. En el momento actual (pesa 73 kg), acude a
consulta porque se siente muy insatisfecha con su aspecto físico y en las tres
últimas semanas ha realizado atracones. Sigue haciendo dieta (autoimpuesta y
sin control médico), pero en momentos de estrés siente la necesidad
imperiosa de comer. Cuando peor lo pasa es en época de exámenes, donde ha
tomado por costumbre darse un atracón tras cada examen. Vive en un piso
compartido con otras estudiantes. Dos de sus compañeras saben que ha tenido
problemas relacionados con la alimentación e intentan vigilarla cuando come.

Cuadro 6.10. Ejemplo de aplicación de la técnica de resolución de problemas

247
248
 Planteado así, este ejercicio parece incompleto para los problemas que
presenta la paciente, pues lo que le mueve fundamentalmente a darse
atracones es la restricción alimentaria que acomete cada día. Por tanto, para
que la eliminación de los atracones se mantenga por medio de esta técnica, es
necesario que deje su dieta autoimpuesta y acuda a un médico especialista
que le proponga una dieta saludable, variada, y sin restricciones. Se trata, en
este momento, de ejemplificar una intervención que puede resultar útil e
integrable en un esquema más amplio de acción. En síntesis, se procura dar a
la persona estrategias de afrontamiento para que mejore sus recursos y así
poder hacer frente a los problemas que le rodean, de contacto con los demás,
de conflictos familiares, acerca del ideal de belleza y su efecto, etc.

6.3.5. Técnicas para la reducción de la ansiedad: la exposición

Las técnicas para la reducción de la ansiedad se fundamentan en los procesos

de habituación a la ansiedad y extinción de la respuesta emocional
condicionada. Se parte del establecimiento de una asociación inadecuada
entre ciertas situaciones o personas y una estimulación aversiva. Las técnicas
que se van a comentar en este apartado tratarán de extinguir la respuesta
emocional condicionada mediante la exposición repetida y deliberada a los
estímulos generadores de ansiedad sin que ocurran las consecuencias
temidas, rompiéndose de esta forma la asociación que se había establecido
(extinción). Una mayor duración de la exposición permitirá que se produzca
antes la habituación a la ansiedad y, por consiguiente, una extinción más
rápida.

249
 Se han empleado diversas técnicas de exposición para reducir la ansiedad
en prácticamente todos los programas de tratamiento que tratan las
alteraciones de la imagen corporal. A lo largo de este apartado, se expondrán
las que cuentan con mayor apoyo empírico para tratar dichos trastornos.
Téngase en cuenta que para que la exposición sea más eficaz, previamente se
ha debido entrenar al paciente en técnicas cognitivas, como por ejemplo la
reestructuración cognitiva, de modo que las pueda emplear para la
identificación y el desafío de los pensamientos negativos automáticos
relacionados con su propio cuerpo.

A) Técnica de exposición gradual en vivo con prevención de respuesta

La exposición gradual con prevención de respuesta consiste en exponerse

poco a poco, de forma prolongada, a las situaciones generadoras de malestar
suprimiendo la respuesta de evitación y las conductas de seguridad que
permiten alejar la respuesta de ansiedad u otras emociones negativas. De esta
forma, el paciente aprenderá que puede enfrentarse a la situación sin que
ocurran las consecuencias negativas que teme y anticipa. A continuación, se
explica la forma de proceder.

Aplicaciones: Trastorno dismórfico corporal, anorexia y bulimia nerviosas,

dismorfia muscular, obesidad (cuando existe insatisfacción con la imagen
corporal).

Procedimiento:

1.Identificación de conductas de evitación: En primer lugar se pide al

paciente que elabore una lista con las situaciones que tiende a evitar por
el malestar que le produce la mera exposición de su cuerpo o partes de
éste.

2.Hacer una jerarquía: Paciente y terapeuta elaboran una jerarquía por

escrito con las situaciones identificadas exponiéndolas en orden de
mayor a menor ansiedad. Al lado, se pueden situar dos columnas; una
donde se colocará un número de 0 a 100 en función de la ansiedad que

250
 genere (0 ninguna ansiedad, 100 ansiedad máxima) y otra, en función
de la tendencia a evitar esa situación (0 no se evita, 100 siempre se
evita). En el cuadro 6.11 se expone un ejemplo de registro de una
persona que piensa que su piel es demasiado blanca y le produce pavor
exponerse a situaciones donde otros puedan ver el color de la misma.

Cuadro 6.11. Situaciones temidas, grado de ansiedad y evitación de las

mismas

3.Seleccionar una situación de la jerarquía y preparar la exposición: se

selecciona una situación que produzca una ansiedad relativamente baja.
Se recomienda empezar por una situación que produzca 20 o 30 puntos
de ansiedad, ya que más baja sería demasiado sencilla. Este es un
momento clave en donde se deben indagar los miedos, las predicciones
o anticipaciones, así como las conductas de seguridad para neutralizar la
ansiedad.

-Identificación de predicciones y pensamientos negativos. El

paciente detallará aquellos aspectos que piensa que ocurrirán
durante la situación. Una buena predicción debe detallarse antes
de la exposición, ser muy específica y concreta. Por otra parte, se
identificarán los pensamientos negativos que el paciente cree que

251
 le abordarán durante la exposición y se le instruirá sobre cómo
reemplazarlos por otros más racionales y objetivos, de esta forma
irá más preparado cuando se enfrente a ella.

-Identificación de rituales y conductas de neutralización. Se pide al

paciente que identifique aquellas conductas que puede realizar en
la situación para evitar o escapar de la ansiedad. Es importante
incidir en su eliminación, en caso contrario, la exposición no
servirá para nuestro objetivo y el paciente no podrá aprender que
las cosas pueden salir bien sin necesidad de realizar ningún ritual
o conducta neutralizadora.

-Identificar los objetivos a conseguir con la exposición. Los objetivos

deben ser concretos y realistas. Es necesario tener en cuenta que el
objetivo de la exposición no es la ausencia de la ansiedad ("no
sentir ansiedad") o hacerlo perfectamente; simplemente se basa en
ser capaz de realizar la conducta sin neutralizaciones y durante el
tiempo pactado. El objetivo último de la exposición es que la
persona adquiera la libertad de poder elegir estar presente en una
situación que le era incómoda y que tendía a evitar.

-Consejos para realizar una exposición adecuada. Al paciente se le

dan algunas pautas como las siguientes: no estar permanentemente
observando a la gente para comprobar si lo miran, no distraerse de
la ansiedad pensando en otra cosa, no disimular con ropa o
complementos la/s parte/s del cuerpo que generan malestar, y
permanecer en la situación el tiempo suficiente, de forma que
podrá comprobar que al principio la ansiedad es muy alta y que a
medida que permanezca en la situación la ansiedad tenderá a
disminuir. Recordarle que cuantas más veces se exponga, menor
ansiedad sentirá y durará menos tiempo. La exposición se hará sin
haber tomado alcohol, drogas o medicamentos (como por ejemplo
benzodiacepinas) antes o durante la exposición.

Se puede entregar al paciente una ficha, en la que se escriba de

forma detallada todos los aspectos comentados anteriormente, de

252
 modo que pueda tenerlos presentes durante la exposición. También se
recomienda entregarle otra ficha que rellenará una vez haya
finalizado la exposición (como se explica más adelante en el texto).

4.Realización de la exposición. El paciente se expondrá a la situación

pactada. La exposición se puede realizar con el terapeuta, un
coterapeuta, o en solitario. Para que la exposición sea eficaz es
recomendable que ésta sea duradera (entre unos 45 y 60 minutos) y se
realice diariamente si es posible. Cada situación de exposición se
repetirá hasta que la ansiedad se haya reducido significativamente a un
nivel 10 o 20.

5.Después de la exposición. El paciente rellenará un registro en el que

describa la ansiedad que sintió al principio, en medio, y al final de la
exposición utilizando una escala de 0 a 100 para evaluarla (un ejemplo
en el cuadro 6.12). Si el paciente observa que la ansiedad no disminuye,
se tendrá que planificar la exposición de otra forma. Si experimenta una
ansiedad muy elevada, se revisará la jerarquía y se empezará por una
situación más asequible. En el registro también es importante que el
paciente escriba si consiguió sus objetivos, si se cumplieron sus
predicciones negativas y lo que aprendió en la exposición (Phillips,
2009). Este registro será entregado y discutido en la siguiente sesión
con el terapeuta.

253
 Finalmente, el paciente se reforzará por los logros conseguidos tras la
exposición.

Aparte de realizar el registro, se le puede pedir al paciente que represente

los resultados en una gráfica para que pueda ver claramente su evolución.

254
Cada situación se registra en una gráfica diferente. A continuación, pueden
observarse los resultados en la figura 6.1 acerca de la situación "hablar con
alguien a 30 cm de distancia". En el eje de ordenadas se representa el nivel de
ansiedad y en el eje de abscisas cada situación de exposición.

Figura 6.1. Aplicación de la exposición a la situación "hablar con alguien a

30 cm de distancia".

B) Entrenamiento ante el espejo

Los pacientes con trastornos de la imagen corporal tienen una relación

particular y angustiosa con los espejos; unos evitan mirarse para tratar de no
pensar en los defectos y no sentirse mal (componente fóbico), y otros lo
hacen de forma repetitiva e invirtiendo un tiempo excesivo mirando su
defecto para comprobar si se ha conseguido disimular o si ha cambiado
(componente compulsi vo), incluso no es infrecuente que alternen estos dos
estados (o sistemas de afrontamiento del malestar) según su estado de ánimo.
Con el entrenamiento ante el espejo se pretende que el paciente mantenga una
relación sana con las superficies reflectoras (como un espejo, pero no sólo),

255
sea capaz de mirarse a los mismos cuando sea necesario, sin realizar
continuas comprobaciones, reduciendo al máximo los pensamientos
negativos automáticos y, por consiguiente, sintiéndose menos angustiado.

El fundamento de esta técnica sería el descondicionamiento de la ansiedad

que produce el propio cuerpo. El cuerpo actuaría como estímulo
condicionado (o estímulo fóbico) y las autoverbalizaciones negativas hacia él
como estímulo incondicionado que da lugar a sentimientos negativos como la
ansiedad o el disgusto, y finalmente la evitación. Durante la exposición al
cuerpo, el paciente se expone ante el espejo, sin valorarlo negativamente, lo
que le lleva a la extinción de los sentimientos negativos. La exposición
repetida y prolongada con el estímulo condicionado "ver el propio cuerpo" se
supone que induce la disminución de la reactividad negativa condicionada
mediante la prevención del refuerzo negativo (evitación).

1.Preparación de la exposición. Esta fase es tan importante como la mera

exposición, ya que si no se tienen en cuenta los detalles que se
describen más abajo, la exposición puede fracasar o no ser tan efectiva.
Se ha corroborado que esta técnica mejora las valoraciones y
sentimientos hacia el propio cuerpo.

-Elaboración de lista con partes del cuerpo: se elabora un listado en

el que aparecen todas las partes del cuerpo ordenadas de la cabeza
a los pies (ojos, pestañas, cejas, cabello, orejas, nariz, dientes,
boca, barbilla, cuello, hombros, pechos, brazos, muñecas, manos,
cintura, abdomen, caderas, glúteos, muslos, rodillas, pantorrillas,
tobillos y pies). Esta relación permitirá que, durante la exposición,
el paciente evite focalizar la atención únicamente en ciertas partes
que le resultan desagradables (Phillips, 2009).

-Instruir en la forma de describir las partes del cuerpo: se enseña al

paciente la diferencia entre hacer una evaluación que supone una
valoración subjetiva (atractivo/desagradable, bueno/malo) y una
descripción, algo que es realmente objetivo (ojos castaños, pelo
rubio, largo y liso, cejas finas y arqueadas, etc.). De forma que el

256
 paciente debe describir cada parte de su cuerpo de forma imparcial
y precisa como si estuviera describiendo su cuerpo a una persona
ciega. Así las evaluaciones negativas del tipo "estoy gordo/a" o
"tengo un pelo grasiento y espantoso" se verán mermadas. Se
deben usar términos como el color, la textura, la proporción,
forma y simetría. Por otro lado, se describirá la altura y la
complexión. De esta manera, se pretende que cuando la persona se
vea en un espejo para asearse o maquillarse, utilice esta forma de
proceder en lugar de emitir una valoración. Como lo normal es
que la persona no esté habituada a describir su cuerpo sin
someterlo a crítica, se le propone como tarea para casa generar
otras formas de describir su apariencia.

Aspectosa tener en cuenta: uno de los aspectos importantes a pactar

con la persona es la vestimenta, ya que muchos pacientes tienden
a ocultar su cuerpo con ropa holgada. Es preferible que comience
a practicar la exposición con ropa ajustada para que pueda
observar mejor las partes de su cuerpo y silueta. Los ejercicios de
exposición se llevarán a cabo en la consulta y en casa, de forma
que en ésta, el paciente pueda exponerse cada vez con menos ropa
hasta que finalmente lo pueda realizar desnudo. Hay que incidir en
que la exposición se hará sin maquillaje y sin haberse realizado
ningún tipo de arreglo que suponga una neutralización del
malestar. Resulta primordial no detenerse en la/s parte/s del
cuerpo que no gustan y tratar de dedicar el mismo tiempo que a
las demás.

Modode realización: el paciente se coloca delante de un espejo de

cuerpo entero a un un metro de distancia aproximadamente. Es
recomendable que el espejo tenga dos alas y pueda obtenerse un
ángulo de 45°, para que así pueda tener una visión frontal y lateral
de su cuerpo. La lista se colocará delante del paciente de forma
que esté visible. Éste deberá leer cada parte del cuerpo que
aparece en la lista y observarla. Se le insta a que la describa de
forma objetiva y sin someterlo a crítica. Una vez que el paciente
ha terminado, se le pide que describa su cuerpo en globalidad para

257
 así intentar adoptar una visión más holística de éste, en vez de
centrarse exclusivamente en los defectos percibidos. El paciente
se expondrá ante el espejo realizando el ejercicio durante al menos
10 minutos diarios.

Objetivo: ser capaz de mirarse al espejo sin someter a crítica ninguna

parte del cuerpo.

2.Exposición. La primera exposición se realiza en la consulta, de forma

que el terapeuta pueda corregir y proporcionar retroalimentación sobre
la for ma de proceder. El paciente describe cada parte de su cuerpo y su
cuerpo de forma integral.

3.Después de la exposición. Se recomienda que el paciente rellene un

registro en el que describa el nivel de ansiedad (0 mínima ansiedad, y
100 máxima), los sentimientos y pensamientos experimentados durante
la realización del ejercicio de exposición. Éstos serán discutidos con el
terapeuta y se reforzará positivamente por los logros conseguidos.

C) Variantes

La exposición al espejo puede aplicarse junto a otros procedimientos como

la disonancia cognitiva o el mindfulness. La forma de llevarla a cabo sería la
misma que la comentada anteriormente, la única diferencia está en el
contenido de la descripción de las partes del cuerpo.

Exposición caracterizada por el proceso de disonancia cognitiva. Los

participantes describen los aspectos positivos de sus cualidades físicas,
emocionales, intelectuales y sociales mientras se miran al espejo (Stice,
Chase, Stormer y Appel, 2001; Stice, Marti, Spoor, Presnell y Shaw, 2008;
Stice, Presnell, Gau y Shaw, 2007). El hecho de que una persona con
insatisfacción corporal se exponga a aspectos positivos hará que se
complemente su yo y se produzca la disonancia cognitiva (Luethcke,
McDaniel y Becker, 2011; Stice et al., 2001). Este tipo de intervención ha
resultado eficaz para reducir la internalización del ideal de delgadez,
insatisfacción corporal, dietas, afecto negativo y síntomas bulímicos (Stice

258
et al., 2001).

Procedimiento. Cuando se pronuncia cada parte del cuerpo se le propone

que se diga "me gusta que mi [parte del cuerpo correspondiente] sea [...].
A menudo, las personas no son capaces de decir algún comentario positivo
sobre alguna parte de su cuerpo, se le permiten comentarios positivos
sobre su función.

Exposición con mindfulness. El fundamento de esta técnica es el

mantenimiento de una mente sin prejuicios, que es incompatible con la
actitud de alguien que está insatisfecho con su aspecto físico. Se trata de
colocar al individuo frente al espejo mientras va comentando sin reparos o
peros y en voz alta cada parte de su cuerpo.

Procedimiento. El paciente debe ser entrenado en mindfulness o atención

plena a través de sesiones presenciales y práctica fuera de ellas. Jon Kabat
Zinn (1990) define la atención plena como "una habilidad que consiste en
centrar la atención de modo intencional, en un objeto, en el momento
presente y sin juzgar". Esta habilidad se adquiere de forma progresiva y
con mucha práctica, tratando de ser conscientes del momento presente (se
puede trabajar por medio de la meditación). Una vez esté entrenado se le
expone ante un espejo de cuerpo entero. Se le enseña a adoptar una visión
de su cuerpo holística en lugar de selectiva, se le alecciona para que se
centre en cada una de las partes del cuerpo, no sólo las que le producen
angustia y las describan sin juzgarlas, teniendo en cuenta el momento
presente (Wilson, 1999; 2004). El objetivo de esta intervención es ayudar
al paciente a procesar los pensamientos automáticos de forma que no se
detengan en el pasado ni en el futuro. El énfasis está en la aceptación de
uno mismo y la tolerancia de sentimientos negativos que se están
experimentando en el momento, no en evitarlos ni modificarlos. Esta
técnica se basa en la atención selectiva, en el hecho de que las
imperfecciones reales y percibidas son las mantenedoras de las
preocupaciones acerca de la forma y el peso. La no aceptación de uno
mismo genera frustración y afecto negativo, y la persona queda atrapada
en un círculo vicioso donde predomina la angustia (Delinsky y Wilson,
2010).

259
D) Realidad virtual

El creciente desarrollo de las nuevas tecnologías ha permitido la

posibilidad de crear herramientas terapéuticas muy prometedoras. La
tecnología de la realidad virtual ofrece un enfoque innovador para el
tratamiento de los trastornos de la imagen corporal.

Los tratamientos mediante realidad virtual permiten exponer al sujeto a un

entorno virtual tridimensional con el que trabajar de una forma más realista,
segura y ventajosa, permitiendo al sujeto la interacción con su entorno. Riva,
Melis, y Bolzoni (1997) fueron los pioneros en crear un software de realidad
virtual para tratar la insatisfacción con la imagen corporal The Virtual Body
Project (VEBIM). Primero, lo aplicaron a población no clínica, usando cinco
escenarios para intervenir en los problemas de la insatisfacción corporal. Una
vez probaron su eficacia, lo ensayaron con una paciente con anorexia
nerviosa (Riva, Bacchetta, Baruffi, Rinaldi y Molinan, 1999) y, más tarde,
con pacientes con obesidad, trastorno por atracón y trastornos alimentarios,
obteniendo resultados ampliamente satisfactorios (Riva, Bacchetta, Baruffi,
Cirillo y Molinari, 2000; Riva, Bacchetta, Cesa, Conti, y Molinari, 2004).
Estos autores han mejorado su herramienta, llamándose ahora Virtual Reality
for Eating Disorders Modfcation (VREDIM). Usando esta nueva versión, los
autores han creado la llamada "Terapia Cognitiva Experiencial", un enfoque a
corto plazo, integrado, orientado al paciente y centrado en el descubrimiento
individual. Se trata de un tratamiento multifactorial para los trastornos de
alimentación y obesidad que combina la tecnología de la realidad virtual
junto con técnicas cognitivas conductuales, psicoeducación nutricional,
ejercicio físico y medicación (en los casos que la requieren). Este nuevo
enfoque ha demostrado mejorar la satisfacción corporal, la autoeficacia, la
reducción de conductas de evitación, la ampliación de comportamientos
adaptativos y la normalización de patrones de ingesta en obesidad y
trastornos alimentarios (Perpiñá, Ferrero, Carrió y Roncero, en prensa; Riva,
Bacchetta, Cesa, Conti y Molinari, 2003; Riva et al., 2004).

En nuestro país Perpiñá, Botella y Baños, (2000) son las figuras más
destacadas como creadoras de software para el tratamiento de diversos

260
trastornos psicopatológicos mediante realidad virtual. Para la intervención
sobre la distorsión de la imagen corporal, crearon una herramienta llamada
Virtual & Body para corregir los sesgos cognitivos en torno al peso y figura
en personas con trastornos alimentarios (Perpiñá et al., 2000). Según se
conoce, es el único programa en castellano que utiliza la realidad virtual para
tratar este tipo de trastornos. A continuación, se presenta un resumen del
programa.

Antes de comenzar con el uso del programa, se deberá pesar al sujeto y

hallar su IMC. El programa cuenta con seis escenarios virtuales: un primer
escenario neutro, que sirve para familiarizar al sujeto con el manejo del
programa. El segundo escenario es una cocina, donde hay alimentos (algunos
considerados prohibidos, como pizza, hamburguesa; y otros más saludables,
manzana o lechuga), y una báscula. El sujeto deberá comer virtualmente y
después estimar su peso. En este escenario se podrá evaluar y trabajar la
sobrestimación del peso así como las ideas irracionales en torno a la comida.
El tercer escenario es una sala de exposiciones, donde hay fotografías de
personas de ambos sexos con peso normal, modelos, personas con obesidad,
y con anorexia nerviosa. Proporcionándole la altura de cada persona, se le
pide al sujeto que estime el peso de cada una. Con este ejercicio se intenta
enseñar que el peso es un concepto relativo y depende del sexo, la estatura, la
constitución y la edad. Además, se le enseña a manejar el índice de masa
corporal, así como a evaluar y cuestionar la tendencia del sujeto a comparar
su cuerpo con el de otras personas. El cuarto escenario cuenta con dos
espejos y dos maniquíes (uno indeformable en dos dimensiones, que
corresponde con sus dimensiones reales y otro deformable en tres
dimensiones, producto de la propia estimación corporal). Mediante la
retroalimentación proporcionada por el programa y su discusión racional, el
sujeto podrá aprender a estimar correctamente las dimensiones de las distintas
partes de su cuerpo, modificándose así su distorsión y mejorando la actitud
ante el mismo. El quinto escenario se desarrolla en una sala donde hay varias
barras verticales colocadas en el centro de la habitación. El sujeto debe quitar
barras hasta que estime que su cuerpo de perfil podrá pasar por el hueco que
ha dejado. El objetivo consiste en evaluar el cuerpo de perfil. El sexto

261
escenario es una sala con espejos y cinco maniquíes (tres moldeables y dos
indeformables). El sujeto tiene que moldear cada maniquí en función de:
cómo se ve, cómo lo ve una persona significativa para él y cómo le gustaría
ser. Después se comparará con su figura real y la figura saludable (los dos
maniquíes indeformables). Uno de los objetivos es que el sujeto tome
conciencia de su distorsión y el papel que desempeña en el mantenimiento de
su trastorno.

El programa descrito anteriormente junto a otras técnicas cognitivas

conductuales (psicoeducación, reestructuración cognitiva, exposición,
entrenamiento en autoestima, actividades gratificantes corporales y
prevención de recaídas) ha resultado más eficaz que los tratamientos
tradicionales en pacientes con trastornos alimentarios, mejorando no sólo la
alteración de la imagen corporal sino también la patología alimentaria y la
psicopatología general (Botella et al., 2004; Perpiñá et al., 1999). La mejoría,
además, se ha constatado al año del tratamiento (Perpiñá, Marco, Botella y
Baños, 2003; Perpiñá, Marco, Botella y Baños, 2004).

E) Desensibilización sistemática

La desensibilización sistemática (DS) se basa en el principio de inhibición

recíproca, esto es: la asociación entre un estímulo ansiógeno y una respuesta
incompatible con la ansiedad (por ejemplo, la relajación) facilita el
condicionamiento de una respuesta antagónica a la ansiedad o, dicho de otro
modo, la ansiedad se inhibiría por medio de la respuesta opuesta, dando lugar
a un proceso de contracondicionamiento.

La DS se ha utilizado para reducir la ansiedad que producen ciertas partes

del cuerpo, la apariencia, la forma, la silueta, o el peso, y eliminar las
conductas motoras de evitación o escape. Actualmente no es una técnica de
primera elección pues las modalidades comentadas anteriormente han dado
mejores resultados. A continuación, se describirán los pasos que se han de
seguir para la correcta aplicación de la técnica de DS.

1.Selección de una respuesta incompatible con la ansiedad y

262
 entrenamiento. Se recomienda utilizar una respuesta que
fisiológicamente sea incompatible con la ansiedad, una de las más
usadas y recomendadas ha sido la relajación muscular progresiva de
Jacobson (1938). Se entrena al pacien te en esta técnica, no siendo
necesario que se consiga una respuesta de relaj ación muy profunda.

2.Entrenamiento en el empleo de las unidades subjetivas de ansiedad

(USAS). Las USAS marcan la intensidad de la respuesta de ansiedad
medidas en un rango de 0 a 100 (donde 0 sería la mínima ansiedad y
100 la ansiedad máxima). Se utilizan para graduar las situaciones
evocadoras de ansiedad y para evaluar la respuesta de relajación.

3.Elaboración de lista y jerarquía de situaciones ansiógenas. Se instruye al

paciente para que elabore una lista en la que aparezcan aquellas
situaciones, personas, objetos que en relación con su imagen corporal le
produzcan ansiedad. Terapeuta y paciente seleccionarán una situación y
elaborarán una jerarquía (de unos 10 o 15 ítems aproximadamente) con
las situaciones ordenadas, desde la que apenas producen ansiedad hasta
la que más ansiedad provoca. Para facilitar la tarea, se recomienda
preguntar al paciente, cuál es la situación más aterradora que ha
experimentado o que imagina que podría sucederle (relacionada con la
alteración de la imagen corporal), a ésta se le asigna 100 USAS, luego
pedirle que exponga la situación más relajante que ha experimentado,
asignándole a ésta 0 USAS, y después una situación intermedia (50
USAS). Hecha esta asignación será más fácil la gradación. A
continuación, en el cuadro 6.13 se presenta un ejemplo de una jerarquía
para descondicionar el miedo que muestra un paciente a exhibir su
cuerpo ante amigos y compañeros en los vestuarios de un gimnasio.
Dicho paciente considera que su cuerpo no es lo suficientemente
voluminoso en cuestión de masa muscular y cubre brazos y piernas con
ropa para que no pueda percibirse su "escasez" de musculatura. Evita
situaciones como ir a la playa o a la piscina, o desnudarse en los
vestuarios del gimnasio. Teme que sus amigos o compañeros lo llamen
"endeblucho" y se rían de él.

263
 Una vez elaborada la jerarquía, con la ayuda del paciente se
describe cada ítem de forma detallada, concreta y realista en una
tarjeta (téngase en cuenta que cuantos más detalles aparezcan mejor
se desarrollará la escena). Puede haber numerosas situaciones que
produzcan ansiedad; si ocurre esto, se hará una jerarquía para cada
situación que deseemos descondicionar. Cuando hayamos
descondicionado algunas situaciones nos daremos cuenta que las
variaciones de esa situación probablemente se hayan descondicionado
(generalización).

Cuadro 6.13. Ejemplo de la jerarquía de situaciones ansiógenas en un caso de

insatisfacción con la masa muscular

264
4. Procedimiento.

-Desensibilización sistemática en imaginación. Se coloca al paciente

en una silla cómodamente y se le pide que cierre los ojos y trate de
relajarse con la técnica que se le ha enseñado. Le instamos a que
mueva suavemente el dedo índice cuando se encuentre relajado.
En ese momento se describe un ítem neutro (por ejemplo, que está
sentado en un parque mirando un árbol). Este ítem indicará si el
sujeto tiene buena capacidad imaginativa. En el caso de que no
fuera así, sería necesaria entrenarla antes de avanzar con la
técnica. Supongamos que el sujeto es capaz de imaginar
vívidamente las situaciones. Se comienza entonces por describir el
primer ítem de la jerarquía y se pide al paciente que lo imagine de
la forma más intensa posible. Se le alecciona para que cuando
experimente ansiedad haga un leve movimiento con el dedo; una
vez ocurra esto se deja de describir el ítem y se le indica que
vuelva a relajarse. Si no señalara ansiedad se le mantiene durante
unos 15 o 20 segundos imaginando la situación descrita, después
se le indica que se relaje (la duración de la relajación debe ser al
menos del doble de tiempo que la presentación del ítem). A
medida que se avanza se puede incrementar progresivamente el
tiempo de exposición, aumentando igualmente el tiempo de
relajación. El ítem se presentará varias veces hasta que el sujeto
no haya experimentado ansiedad en tres presentaciones seguidas.
El reforzamiento operante de los logros conseguidos aumentará la
eficacia de la DS. En cada sesión de exposición se pueden
desensibilizar de 3 a 4 ítems, es importante comenzar en la sesión
posterior por el último ítem desensibilizado para así consolidar el
aprendizaje.

Desensibilización sistemática en vivo. La diferencia con el

procedimiento anterior es que las situaciones se descondicionan de
forma directa en la vida real. Este procedimiento es más incómodo.
En algunas de estas situaciones puede estar presente el terapeuta o un
coterapeuta aleccionado para aplicar el procedimiento y servir como
modelo para la emisión de las conductas que se han propuesto en la

265
 jerarquía.

La técnica de exposición al espejo puede realizarse mediante la

desensibilización sistemática. El procedimiento sería casi igual que el
explicado anteriormente, la única diferencia es que previo a la exposición se
ha elaborado una jerarquía de partes del cuerpo ordenadas desde la que más
ansiedad genera a la que menos. Inicialmente la exposición se lleva a cabo en
la consulta comenzando por la parte que menos ansiedad genera y
practicando la técnica de relajación. Sería recomendable que el paciente se
expusiera en casa a los ítems desensibilizados en las sesiones.

F) Ventajas e inconvenientes de las distintas técnicas de exposición

A continuación, se expone en el cuadro 6.14, las distintas técnicas de

exposición que se han descrito a lo largo del capítulo con sus respectivas
ventajas e inconvenientes para facilitar la elección de las mismas en función
de las posibilidades y circunstancias del terapeuta.

Cuadro 6.14. Técnicas de exposición: ventajas e inconvenientes

266
267
6.3.6. Técnicas operantes

•Programación de actividades y actividades corporales placenteras

La programación de actividades placenteras es un componente básico de la

intervención con pacientes con alteración de la imagen corporal. Este tipo de
técnica es muy empleada con los pacientes que presentan trastornos ansiosos
y depresivos. Con esta propuesta se pretende que el paciente permanezca
activo y realice actividades que le ayuden a sentirse mejor consigo mismo. Al
igual que las demás técnicas expuestas en este capítulo, deben adaptarse al
paciente en cuestión, como un ejercicio más de exposición (en este caso
facilitando el aumento en la probabilidad de obtención de un refuerzo
positivo) en el que se vaya avanzando progresivamente.

El ejercicio físico ejerce efectos muy positivos sobre la imagen corporal.

Sonstroem (1997) defiende que el ejercicio físico favorece la percepción de
autoeficacia física (creencias acerca de las propias capacidades para realizar
determinadas tareas físicas) produciendo una mejora en la imagen corporal.
Dicho progreso se obtiene a través de la sensación de control personal,
dominio físico y competencia. Se han contrastado los beneficios en personas
con obesidad o sobrepeso, y en enfermedades físicas como el cáncer, la

268
esclerosis múltiple o las enfermedades cardiovasculares. En pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria o alteraciones dismórficas, el ejercicio
tiene que ser muy controlado, de forma que no se utilice como medio para
adelgazar o muscularse. Para ello, según el caso, se limita el tiempo y el tipo
de actividad y se proponen ejercicios distintos a los que el paciente usa
habitualmente para ese medio. Siguiendo los enfoques de tercera generación,
se incita a la experiencia de focalización y atención plena, poniendo énfasis
en el uso del ejercicio físico como actividad placentera en sí misma, centrada
en el disfrute, y no como un medio para la delgadez o la musculación. Se
alienta a que el paciente aprenda a identificar las sensaciones que se producen
en su cuerpo, focalizando la atención en su respiración, el movimiento de
cada parte del cuerpo, el entorno en el que se está realizando el ejercicio, la
sensación de cansancio y el bienestar fruto de una actividad sana.

Inicialmente a Pablo (caso expuesto en el capítulo 1), se le propuso que

diera un paseo de 5 minutos. Cada día iría incrementando un par de minutos.
Con posterioridad se acordó con él que, tras caminar un buen rato
(normalmente media hora), tratase de correr un par de minutos. De este
modo, también aumentó el momento de carrera continua tras el paseo.
Pasadas unas semanas fue capaz de correr 20 minutos. Consiguió perder algo
de peso, se veía más atractivo, y había conseguido hacer y, sobre todo
disfrutar, con una actividad que siempre le había desagradado y nunca se
había visto capaz de realizar. Reconoce que no es el tipo de acción que
deseaba hacer, pero aprecia que a menudo ya no lo toma como una
obligación pesada, que la echa de menos cuando, por alguna circunstancia, no
puede llevarla a cabo, y que la toma como una iniciativa lograda en su
repertorio de conductas.

Existen muchos tipos de actividades placenteras distintas al deporte y que

pueden explorarse. Deben ser actividades sencillas, consensuadas con el
paciente, y adecuadas a su situación. El objetivo es disfrutar con su
realización; algunas de las más sencillas y comunes son: darse un baño
relajante o masajes; visitar a algún amigo; pasear; grupos de senderismo,
pesca o caza; realizar labores de jardinería, cuidado y cría de mascotas;

269
bailar; salir a hacer fotografía; trabajar la madera o cualquier forma de
bricolaje; mecánica; tejer o coser; el barro; pintura, cerámica; tratar de
aprender a tocar un instrumento musical (se tenga la edad que se tenga);
participar en actividades grupales del tipo clubes deportivos, cofradías,
agrupaciones de teatro, sociedades culturales en general o de acción social o
ciudadana, etc.

6.3.7. Técnicas fundamentadas en el aprendizaje social

• Entrenamiento en habilidades sociales e interpersonales

Los pacientes con alteración de la imagen corporal tienen especial

dificultad para participar en situaciones sociales o, más en general, problemas
interpersonales debido a una falta de asertividad, inseguridad en las
relaciones con los demás, o ante el contacto específico con una pareja por
temores al rechazo, a equivocarse, a no gustar, a ser criticado, o humillado,
etc. Tiene lógica, la imagen corporal, como se decía en el primer capítulo, es
interactiva y su desarrollo es esencialmente social. En la mayoría de los
casos, estos déficits de habilidades sociales son previos al comienzo del
trastorno, acentuándose cuando se presenta el mismo.

-Aplicaciones: trastorno dismórfico corporal, anorexia y bulimia nerviosas,

dismorfia muscular, obesidad (por insatisfacción con la imagen
corporal) y, en general, cualquier alteración de la imagen corporal.

-Procedimiento: el objetivo del entrenamiento en habilidades sociales

consiste en conseguir que el paciente aprenda y utilice los elementos de
la comunicación verbal y no verbal de forma efectiva en sus
interacciones sociales, que adopte una forma de comunicación asertiva,
sea capaz de interactuar socialmente sin refugiarse en las conductas de
seguridad, capaz de expresar sus sentimientos y opiniones sin sentirse
culpable, aceptar críticas o comentarios, hacer y recibir cumplidos, o
reconocer las propias capacidades y limitaciones.

1.Instrucciones. Consiste en explicar los aspectos más importantes de

270
 las denominadas habilidades sociales e interpersonales. Se
exponen los componentes moleculares del comportamiento
socialmente competente: comportamentales (no verbales,
paralingüísticos, verbales), cognitivos y fisiológicos. Se plantea
que focalizar la atención en su desarrollo facilita la propia
ejecución.

2.Modelado, desempeño de papeles y ensayo conductual. En suma,

este entrenamiento consiste en mostrar al paciente situaciones
diversas y formas socialmente adaptativas de comportarse
(modelado). Por ejemplo, cómo actuar si quiero decirle algo a
alguien que me interesa y temo ser rechazado por mi peso.
Muchas de estas situaciones representan dificultades o conflictos
comunes a los que todos han de enfrentarse: desde que nos miren
y pregunten, hasta que hagan un comentario directo sobre nosotros
y nuestro aspecto físico. A menudo, las situaciones cali ficadas de
adversas suponen defender y mantener una posición personal. Se
utiliza el desempeño de papeles: el terapeuta adquiere el rol de
alguien que puede favorecer la ansiedad en el paciente y éste se
autorepresenta; si la respuesta es tímida-defensiva o ansiosa, se le
sugieren otras respuestas y se inicia nuevamente la dramatización,
para inducir cambios en la conducta social del paciente y/o
exposición sistemática a situaciones sociales evitadas (Yaryura,
Neziroglu, Pérez Rivera y Borda, 2003).

El ensayo de conducta en el entrenamiento en habilidades sociales

e interpersonales funciona como una exposición pautada y en vivo. Se
entrenan recursos para poder desenvolverse en diferentes ambientes y
ante diversas personas, a la vez que se impide la expectativa ansiosa y
la rumiación, centradas típicamente en el aspecto corporal. Se
pretende asimismo la eliminación de las conductas que los pacientes
utilizan para disminuir, evitar o disimular el defecto ante la atención
de los demás (acicalamiento, camuflaje, reaseguramiento verbal,
superficies reflectantes, etc.), hasta dejar totalmente visible el
supuesto fallo o defecto.

271
 Los ensayos de conducta en sesiones de grupo son especialmente
útiles para el entrenamiento en habilidades sociales. Este formato, al
permitir la puesta en práctica de la habilidad aprendida con otras
personas, proporciona retroalimentación inmediata y se obtiene
validez ecológica procedente de la interacción de los otros
(aprendizaje vicario).

3.Generalización al ambiente natural. Durante las sesiones, se ha de

promocionar la interacción social en lugares cotidianos o
frecuentados por el paciente como supermercados, lugar de
trabajo, restaurantes, centros comerciales, cines, teatros, bares,
clubes, talleres de actividades creativas, etc.; hablar con personas
con distinto grado de vinculación afectiva o de conocimiento
sobre el problema del paciente; a una distancia cada vez menor;
durante más tiempo; procurando fijarse más en el disfrute y en el
contenido del mensaje hablado que suponer lo que piensan los
demás, o si se fijan en algún elemento de su aspecto. Precisamente
por todo ello, se trata de que los pacientes asuman convertirse en
algún momento en foco de atención de otras personas como un
elemento inevitable de la actividad social, e incluso que incluyan
la posibilidad de que algo salga mal para tomarlos como pasos de
un proceso de aprendizaje continuo. La premisa final es clara: la
mayor experiencia es el mejor resultado.

En este sentido también se proponen sesiones para trabajar las habilidades

interpersonales mencionadas con la familia y/o pareja, pues en muchos casos,
por ejemplo, los trastornos de la conducta alimentaria se mantienen y
empeoran por una dinámica de interacción disfuncional en el entorno
familiar. Volviendo al caso de Silvia (expuesto como ejemplo más arriba),
menciona en una sesión que cuando era pequeña observaba que su madre
cuando tenía alguna discusión con su padre dejaba de comer, saltándose
varias comidas en días. Cuando Silvia se enfadaba con sus padres adoptaba la
misma postura que su madre y ésta trataba de consolarla trayéndole pasteles.
Actualmente, su madre sigue dejando de comer cuando discute con su padre
o con ella; Silvia en los momentos de discusión con sus padres o pareja por

272
algún motivo relacionado con la alimentación, tira la comida y deja de comer
de inmediato, continuando la restricción hasta que se le pase el enfado (a
veces ha pasado más de un día). Su padre (con obesidad y con trastorno por
atracón nocturno) no acepta que Silvia acuda a terapia e insiste en que ella no
tiene ningún problema (él tampoco reconoce el suyo), atacándola mientras
come cuando ingiere algún alimento que considera calórico.

En este caso hay una relación familiar disfuncional que gira en torno a la
comida y que debería tratarse mediante un enfoque que procure mejorar la
interacción social entre sus miembros. El primer objetivo con la familia fue la
aceptación del problema alimentario que presentaban, mediante una
explicación del mismo tal y como se ha comentado en el apartado de
psicoeducación. Es importante explicar la influencia de sus interacciones en
el mantenimiento del problema alimentario de cada uno: el padre, la madre y
Silvia. En segundo lugar, fue necesario que observaran y abandonaran la
forma de comunicarse mediante el uso de la comida como castigo hacia el
otro, enseñando habilidades básicas como la expresión de opiniones y
sentimientos, la petición de un cambio de conducta, cómo responder a una
crítica, etc. Estas sesiones se llevaron a cabo en la consulta, enseñando el
terapeuta mediante desempeño de roles una adecuada interacción y
proporcionando retroalimentación a lo largo de la puesta en práctica de las
situaciones trabajadas.

6.3.8. Prevención de recaídas

Para finalizar el tratamiento, se debe advertir al paciente de la necesidad de

continuar practicando las técnicas aprendidas pues, aunque la remisión
sintomática tras la terapia sea completa, es posible que haya reapariciones del
problema, situaciones que hacen perder la confianza, o complicaciones
diversas. El objetivo es que el paciente sea su propio terapeuta y pueda
mantener los logros conseguidos.

Ante las situaciones estresantes y problemáticas son posibles las recaídas.

Es necesario señalar que si en algún momento el paciente está preocupado
por su apariencia, evita alguna situación o realiza algún ritual, no lo valore

273
como un fracaso, sino como algo que forma parte del proceso y, por tanto,
será altamente deseable que siga practicando las técnicas que ha aprendido
para mejorar. Ha de recordarse al paciente que ya tiene las herramientas, sólo
tiene que volver a ponerlas en práctica. En el caso de que tuviera una recaída
en toda regla, ha de dejarse claro que no significa que todo lo que se ha
trabajado se haya tirado por la borda. Es importante anticipar y alertar del
diálogo interno que en estos casos puede surgir.

Para prevenir las recaídas, se identificarán las situaciones de alto riesgo.

Puede pedirse al paciente que piense en aquellos hechos que podrían ocurrirle
y puedan poner en peligro lo trabajado a lo largo de las sesiones, por ejemplo,
una ruptura sentimental, escuchar un comentario despectivo hacia sí mismo
(es muy útil la visualización de la situación), ganar peso. La práctica de
estrategias de afrontamiento tiene que ver con lo que se ha aprendido durante
el tratamiento, por ejemplo, si surgen pensamientos disfuncionales, se pondrá
en práctica el debate racional propuesto en el apartado de reestructuración
cognitiva. Otra forma de prevenir las recaídas, es la práctica de actividades
placenteras, pues la inactividad, puede favorecer el afecto negativo e
incrementar la rumiación, ocasionando la reaparición de conductas
compensatorias problemáticas (evitaciones, comprobaciones, búsqueda de
seguridad).

Terminado el tratamiento se realizarán sesiones de seguimiento cada tres

meses, luego cada seis meses y, por último, de forma anual, así se revisará el
progreso del paciente y se atenderán las dificultades que puedan surgir.

6.3.9. Terapias de tercera generación

Los nuevos enfoques de tratamiento de las alteraciones de la imagen corporal

abogan por una perspectiva experiencial. Se trata de dirigir el tratamiento
según una perspectiva multimodal, donde se incluyan representaciones
mentales (pensamientos, sentimientos, imágenes), componentes sensoriales
(auditivos, visual, cenestésicos), componentes somáticos, teniendo en cuenta
siempre el contexto en el que ocurren y tratando de vivir el momento
presente. Esta perspectiva asume la insuficiencia de la filosofía de las terapias

274
de segunda generación (terapia cognitivo-conductual) que tratan de erradicar
o bloquear los pensamientos con el objetivo de cambiar la conducta (Hayes,
2004). De esta manera, surgen las terapias de tercera generación dentro del
marco de la terapia de conducta.

Algunas de las terapias de tercera generación aplicables a los trastornos

donde está alterada la imagen corporal son: la Terapia dialéctica conductual
(Linehan, 1993a y b) y la Terapia cognitiva basada en mindfulness (Scherer-
Dickson, 2004; Segal, Teasdale y Williams, 2004; Segal, Williams y
Teasdale, 2002). Estos enfoques tienen en común la aceptación de la
experiencia del momento presente.

A) Terapia dialéctica conductual

La terapia dialéctica conductual fue creada por Marsha M.Linehan para el

tratamiento del trastorno límite de la personalidad. El objetivo de este
tratamiento es enseñar a los pacientes nuevas formas de modular su
experiencia emocional. Basándose en una adaptación de la terapia dialéctico-
conductual de esta autora, Wiser y Telch (1999) crearon un programa de
tratamiento para pacientes con trastorno por atracón. Safer, Telch y Chen
(2009) publicaron un manual de tratamiento muy completo inspirándose en el
programa de Wiser y Telch (1999) aplicable al Trastorno por Atracón (TA) y
Bulimia Nerviosa (BN). El fundamento de esta terapia está basado en que el
núcleo central de los problemas que sufren las personas con TA o BN se debe
a una inadecuada regulación de sus emociones (Wiser y Telch, 1999;
Goldfield, Adamo, Rutherford y Legg, 2008). Esta inhabilidad lleva a la
purga y atracones como forma de controlar las emociones. Por tanto, el
objetivo principal de la terapia gira en torno a la enseñanza de una adecuada
gestión y regulación emocional para eliminar los atracones compulsivos, las
conductas purgativas, y obtener el control sobre los propios
comportamientos. El tratamiento consta de tres módulos: habilidades de
mindfulness, habilidades de regulación emocional y habilidades de tolerancia
al estrés.

Las habilidades de mindfulness ayudan al paciente a observar sin

275
prejuicios, describir y experimentar el momento presente, facilitando ser más
consciente de los propios impulsos disminuyendo así que se produzcan los
atracones, las conductas de purga, y facilitando la toma de consciencia y el
disfrute de los alimentos que está consumiendo. Las habilidades de
regulación emocional pretenden que el paciente aprenda a identificar,
gestionar adecuadamente sus emociones y que comprenda su función. Para
ello se les enseña a aumentar la atención hacia sus emociones y aumentar el
número de actividades positivas en sus vidas para reducir la vulnerabili dad a
la emocionalidad negativa. Una regulación adaptativa requiere etiquetar
correctamente las emociones, supervisarlas, modificar las reacciones
emocionales y aceptar las mismas cuando no es posible que las emociones
cambien a corto plazo. Las habilidades de tolerancia al estrés tienen como
objetivo enseñar al paciente estrategias que le sirvan para aceptar y tolerar la
ansiedad y el dolor en situaciones que no se pueden controlar. Se trata de que
el paciente entienda que el dolor forma parte de la vida y que intentar
negarlo, ocultarlo o evitarlo sólo sirve para aumentar el sufrimiento. Se
enseñan ejercicios como observar la respiración, intentar calmarse mediante
relajación, realizar una media sonrisa (relaja los músculos faciales y facilita la
aceptación interna), pensar en cómo mejorar el momento, y pensar en los
pros y contras de la situación.

B) Terapia cognitiva basada en mindfulness

La práctica de la atención plena ha mostrado eficacia para reducir el peso

en personas con sobrepeso (Tapper et al., 2009) y disminución de la ingesta
compulsiva de alimentos (Kristeller y Hallett, 1999); además promueve la
autoaceptación y disminución del juicio crítico, lo que hace mejorar los
patrones de restricción alimentaria. Otro elemento beneficioso de la atención
plena es que disminuye la acción de comer en ausencia de hambre. El
mindfulness incluye ejercicios como la toma de conciencia de la respiración,
el llamado bodyscan, que consiste en focalizar la atención hacia el interior,
atendiendo a los pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales. Esta
técnica ha sido empleada en la BN y TA como método para considerar los
estados internos de hambre y saciedad. Alberts, Thewissen y Raes (2012)

276
adaptaron un programa de tratamiento propuesto por Segal, Williams y
Teasdale (2002) consistente en cinco componentes: comer siendo conscientes
de sensaciones; ser conscientes de las sensaciones físicas de hambre y
saciedad; tomar consciencia de los sentimientos y pensamientos en torno a la
alimentación (habla interna, expectativas, creencias, etc.); aceptar y no
someter a juicio esos pensamientos y sentimientos; y toma de conciencia y
cambio de patrones alimentarios y realización de ejercicio fisico.

En pacientes con TA y BN no sólo se observa una mala gestión de las

emociones, se ha constatado que existe una desregulación de la conciencia
interoceptiva, los mecanismos de apetito y saciedad (Kristeller y Wolever,
2010). Estos autores proponen un programa en el que se enseña a identificar
las sensaciones de hambre física y los distintos tipos de saciedad, dirigir la
atención a los alimentos intentando conseguir disfrutar del placer de
pequeñas cantidades de alimentos, y con ello plantean un ejercicio en grupo
adaptado de Kabat-Zinn (1990). El ejercicio consiste en que a cada
participante se le dan tres uvas pasas, éste tiene que tratar de tomar plena
consciencia de la experiencia, con el objetivo de aprender a sentir y
amplificar cada sensación, tomando consciencia de los pensamientos y
sentimientos de la experiencia de comer cada uva, primeramente observando
su forma, superficie, color, oliéndola, saboreándola y sintiendo su textura. En
cada sesión van aprendiendo a ganar en la consciencia de tomar distintos
tipos de alimentos. De cara a los alimentos calóricos consumidos en los
atracones, se trabaja con los participantes en comer diversos alimentos
pertenecientes a esta categoría (galletas, queso, dulces). Se trabaja la
diferencia entre hambre física y hambre emocional. Todo ello se pone en
práctica diariamente y de forma progresiva, comenzando por elegir una única
comida y finalizando con realizar el ejercicio de atención plena en cada
comida.

6.3.10. Tratamiento farmacológico de los trastornos relacionados con la

imagen corporal

En este apartado se plantean los principales tratamientos farmacológicos en

los trastornos de la imagen corporal. Tal y como se menciona en los capítulos

277
2 y 3, hay una gran diversidad de trastornos y condiciones donde la imagen
corporal está alterada. En consecuencia, se han escogido los trastornos más
representativos o más destacados para referir este tipo de intervención. Se
mencionan, por tanto, el trastorno dismórfico corporal y los trastornos de la
conducta alimentaria. Probablemente, otras patologías de este ámbito de la
imagen corporal no tengan un perfil de tratamiento muy diferente, salvo que
uno de los aspectos centrales tenga que ver con un desarrollo delirante.

A) Trastornos de la conducta alimentaria

Con relación al tratamiento farmacológico de los trastornos alimentarios

puede indicarse que hay mayor cantidad de datos y de resultados positivos
principalmente en el caso de la bulimia nerviosa (Kirszman y Salgueiro,
2002). El tratamiento adecuado mediante ciclos secuenciales de distintos
antidepresivos permite alcanzar tasas de "abstinencia" de aproximadamente el
40%. La adición de la terapia cognitiva conductual parece potenciar la
eficacia de los antidepresivos. Además, el uso de estos fármacos resulta útil
en los trastornos de la conducta alimentaria porque presenta la ventaja
adicional de facilitar la pérdida de peso en los pacientes que sufren
sobrepeso. La mayoría de los autores proponen, para la bulimia nerviosa, un
abordaje terapéutico multidimensional donde se conjuguen la psicoterapia
individual y grupal, las medidas dietéticas y la farmacoterapia.

En el caso de la anorexia nerviosa, no se establece con la suficiente

claridad la utilidad de los psicofármacos excepto en la psicopatología
concomitante (Fernández Aranda y Turón, 1998; Schatzberg y Nemeroff,
2006; Turón y Turón, 2012). Dicho de otro modo, en general se puede
afirmar que aparte del tratamiento de algunas condiciones comórbidas, como
los trastornos obsesivos, fobias o la depresión, existe poco lugar para el
tratamiento farmacológico de la anorexia nerviosa (Kirszman y Salgueiro,
2002).

En cuanto al tratamiento farmacológico del trastorno por atracón, se ha

comprobado que la desipramina e imipramina reducen la frecuencia y
duración de los atracones, respectivamente, y que la fluoxetina es efectiva en

278
promover la pérdida de peso en obesos con trastorno por atracón. La
psicoterapia es eficaz para establecer un patrón alimentario regular
(incluyendo autocontrol, exposición a comidas prohibidas, cambio en las
creencias erróneas sobre las comidas y entrenamiento en la prevención de
recaídas) (Guisado y Vaz, 2001).

B) Antidepresivos

De todos los tratamientos farmacológicos, los que se han mostrado más

efectivos han sido incuestionablemente los antidepresivos. Numerosos
estudios de doble ciego avalan esta afirmación: estas sustancias reducen la
conducta bulímica por la activación de los receptores serotoninérgicos
postsinápticos a nivel central y periférico. La estimulación central favorece la
sensación de saciedad al actuar sobre el núcleo paraventricular del
hipotálamo medial; así se reduce el apetito global y la apetencia específica
sobre los carbohidratos. A nivel periférico, se estimula el sistema de saciedad
y aparece una respuesta rápida que limita la ingesta.

Hudson y Pope (1990) ya proponían como explicación la hipótesis de que

la bulimia pertenece a lo que se denomina espectro de los trastornos
afectivos, trastornos de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, déficit de
atención con hiperactividad, bulimia nerviosa y trastorno del control de los
impulsos. Actualmente esta hipótesis se recoge bajo el nombre de lo que
muchos autores han denominado Trastornos del espectro del OC: ludopatía,
parafilias, trastorno dismórfico corporal, tricotilomanía, hipocondriasis,
trastorno de somatización, síndrome de la Tourette, autismo, trastorno de
Asperger, cleptomanía, trastornos del control de impulsos, trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad, bulimia y anorexia nerviosas (Stahl,
2010). En definitiva, se trata de regular una respuesta emocional que hace
proclive a la persona a realizar conductas impulsivas, tal vez como una forma
de disminuir la efectividad negativa.

C) Antidepresivos tricíclicos

Se ha observado que a corto plazo todos los antidepresivos tricíclicos son

279
efectivos en la reducción de atracones y vómitos, pero la tasa de recaídas a
largo plazo es alta aunque se mantenga el mismo fármaco y la misma dosis.
Otro problema importante de estos fármacos es la frecuente presencia de
efectos secundarios, en especial los anticolinérgicos. La hipotensión,
sedación y el aumento de peso aparecen si se mantienen de forma prolongada
y son la causa principal de los abandonos de tratamiento.

D) Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la

serotonina (ISRS)

Son los fármacos de nueva generación con los que se han obtenido los
mejores resultados hasta la actualidad. Han demostrado ser eficaces frente a
placebo en todos los estudios controlados, con una baja incidencia de efectos
secundarios, sin estar condicionados a un posible aumento ponderal, y acción
reductora del apetito. Se ha demostrado, asimismo, que son efectivos en las
conductas y cogniciones relacionadas con la bulimia, incluida la apetencia
por los hidratos de carbono. Su acción beneficiosa no está relacionada con la
presencia o ausencia de depresión.

Dentro de este grupo, el que se utiliza con más frecuencia es la fluoxetina,

aunque diferentes trabajos también hablan de la bondad de la fluvoxamina,
paroxetina, sertralina y citalopram. De más reciente aparición: la mirtazapina
y la venlafaxina han puesto de manifiesto su eficacia en el tratamiento de la
bulimia asociada a la depresión.

Demostrada la efectividad de la mayoría de los antidepresivos: tricíclicos,

ISRS y otros, se plantean tres cuestiones: la elección del fármaco, la dosis
óptima, y la duración del tratamiento. Es una opinión generalizada que los
ISRS pueden ser los más indicados, tanto por la ausencia de efectos
secundarios como por no interferir en las dietas (tal y como ocurría con los
IMAO). Se ha constatado también, y es de consenso general, que las dosis
óptimas en el tratamiento de la bulimia son superiores a las utilizadas en la
depresión, y similares a las del trastorno obsesivo-compulsivo. Con respecto
a la duración del tratamiento no hay de momento estudios que recomienden
un periodo de tiempo concreto, aunque el acuerdo general está en mantener el

280
tratamiento más de seis meses y no plantearse una reducción de dosis antes
del año.

Puede concluirse diciendo que el papel de la farmacoterapia con

antidepresivos en el tratamiento de la bulimia nerviosa ocupa un importante
lugar, sin embargo no es correcto suponer que la sola utilización de los
fármacos puede resol ver el problema: el tratamiento correcto está en la
asociación de psicoterapia y farmacoterapia (Fernández Aranda y Turón,
1998; Turón y Turón, 2012).

E) Trastorno dismórfico corporal

En diferentes trastornos relacionados con el llamado espectro

obsesivocompulsivo, como el trastorno dismórfico corporal (TDC), la
hipocondriasis, el trastorno de despersonalización, la anorexia nerviosa, el
juego patológico, las conductas sexuales impulsivas-compulsivas, las
conductas de automutilación y la tricotilomanía, se ha demostrado una
respuesta preferencial del uso de ISRS. En estos ensayos se aprecia una
diferencia leve entre el tratamiento de los trastornos impulsivos y
compulsivos, respecto de las dosis, el tiempo de respuesta al fármaco y el
tiempo de mantenimiento de la remisión de los síntomas. Los pacientes que
sobre todo presentan trastornos compulsivos, como el dismórfico corporal o
la anorexia nerviosa, tienen un intervalo de tiempo prolongado previo a la
respuesta al ISRS, pero una vez producido los efectos se mantienen mientras
el paciente continúe con la medicación. En consecuencia, con altas dosis se
debe esperar un tiempo prudencial para determinar que el paciente responda
de manera parcial o no lo haga.

Por otro lado, los sujetos con trastornos impulsivos, como el trastorno por
atracón, en general responden en forma rápida a los ISRS, aunque esta
respuesta puede disminuir con la continuidad del tratamiento. Por tanto,
requerirán posteriormente el control con un agente adicional; por ejemplo, un
estabilizador del estado del ánimo. Además, muchos trastornos del control de
los impulsos han sido tratados eficazmente con estos agentes y
anticonvulsivantes, como el litio, valproato, topiramato, y con antagonistas

281
opioides, como la naltrexona y el nalmefene. Una evaluación precisa de las
comorbilidades posibles, como la depresión unipolar, el trastorno bipolar o
los trastornos adictivos podrían ayudar a los médicos a seleccionar el
tratamiento correcto (Dell'Osso, Altamura, Marazziti y Hollander, 2007;
Schatzberg y DeBattista, 2005).

En particular, con respecto al TDC, los tratamientos fundamentados en los

ISRS se recomiendan incluso para las formas más severas del trastorno,
donde la ideación suicida se vuelve constante, y donde se expresan diversas
comorbilidades (Phillips y Hollander, 2008). Los desórdenes comórbidos más
comunes son: fobia social, depresión y trastorno obsesivo-compulsivo. Los
trastornos de la personalidad que coexisten con el componente dismórfico
son más resistentes al tratamiento farmacológico (Allen y Hollander, 2002;
Phillips, 2009).

Caso clínico

Propuesta de tratamiento para el caso clínico expuesto en el capítulo 3.

-Hipótesis de origen: se considera un estilo de funcionamiento y de

personalidad caracterizado por el perfeccionismo y la tendencia a la
preocupación. Carmen exhibe un estilo cognitivo e interpersonal
centrado en la reiteración y la insistencia, abundando en paralelo la
producción de conductas repetitivas. Desde el punto de vista cognitivo
intervienen la internalización del ideal de belleza, la observación (con
preocupación) de un cambio en su rostro (posiblemente por una pérdida
de peso con un efecto inesperado), y la consecuente hiperfocalización
de la atención.

Hipótesisde mantenimiento: la permanente comprobación ante el espejo

del supuesto defecto, el dedicar mucho tiempo a retocarse, la búsqueda
de seguridad por medio de preguntas a quienes le rodean ante el cambio
que considera que ha experimentado, el alejarse de las amistades, o
pedir la baja laboral, funcionan como mantenedores del problema. Las
conductas anteriormente citadas proporcionan una tranquilidad a corto

282
 plazo pero, para sentirse bien, deberá realizarlas una y otra vez
cerrándose el círculo vicioso en el que ha caído.

La intervención fue de corte cognitivo-conductual. Se llevaron a cabo

veinte sesiones terapéuticas distribuidas en una sesión semanal durante
cinco meses y cada dos semanas más tarde. El entorno donde se realizó
la intervención fue una consulta de psicología clínica ubicada en
Sevilla. Las sesiones siguieron la estructura lógica de una intervención
de tipo psicológico: entrevista clínica, evaluación, planteamiento de
objetivos, aplicación del tratamiento, prevención de recaídas y
seguimiento.

-Objetivos del tratamiento:

•Establecer un buen rapport.

•Explicación del trastorno, mantenimiento y tratamiento.

•Reducir la activación emocional.

•Realizar actividades gratificantes con su pareja e hijo.

•Trabajar las ideas irracionales correspondientes a los temores que

presenta con respecto a la aceptación de la pareja y poner a prueba
sus predicciones.

•Dejar la dieta y adoptar unos hábitos alimentarios saludables.

•Disminuir las conductas de comprobación en tiempo y frecuencia,

hasta hacerlas desaparecer.

•Reducir el perfeccionismo y el miedo a equivocarse.

•Realizar de actividades gratificantes para mejorar el estado anímico.

•Recuperar las relaciones sociales.

283
 •Mejorar la autonomía.

-Análisis funcional de las conductas problemas. Se planteó el análisis

funcional de las conductas problemas para dar una mayor sistematicidad
al tratamiento (cuadro 6.15).

Cuadro 6.15. Análisis funcional de las conductas problemas

Una vez realizada la evaluación del caso, se procedió a la explicación

del trastorno, su etiología y su mantenimiento. Se resolvieron las dudas
planteadas y se puso énfasis en la participación activa en la terapia,
incidiendo en la realización diaria de tareas.

Tratamiento.Tras haber acudido a varios médicos y haber consultado a

diversas personas sobre su aspecto físico, nos encontramos con la

284
dificultad de la incredulidad del diagnóstico (ausencia de una solución
médicoquirúrgica) y absoluto convencimiento de su defecto. Una vez
realizada la evaluación se procedió a la devolución de la información,
explicación del trastorno y tratamiento. No fue fácil que aceptara
someterse a tratamiento psicológico pues manifestaba sentirse tan mal
que la única forma de sentirse mejor sería haciéndose una operación,
aunque antes de eso quería explorar el tratamiento psicológico por si le
ayudaba a estar menos ansiosa y deprimida.

A lo largo de la sesión de devolución de la información, se le explicó

que la pérdida de peso había influido negativamente en su aspecto físico
y la continua comprobación (ya sea ante el espejo o preguntando a otras
personas) incrementaba la focalización en el problema y lo mantenía,
haciendo mayor a su vez la preocupación por su imagen corporal. La
excesiva preocupación que le llevaba a retraerse en casa y a tener una
escasa vida social funcionaba como mantenedor de un ánimo negativo,
influyendo esto último también en los cambios que había notado en su
aspecto físico. Tras la explicación, la paciente quedó algo más conforme
y sorprendida. Por primera vez, comenzaba a cuestionarse vagamente si
realmente estaba exagerando, o si su problema tenía otra solución
diferente a la operación, aunque la idea de hundimiento de la zona de
alrededor de sus ojos estaba muy arraigada como para cambiarla con
una explicación somera.

Se le dieron unas pautas básicas sobre la dieta, aunque se le propuso

acudir a un especialista para proponerle una dieta saludable y un
seguimiento continuado. Para reducir la activación emocional y tensión
muscular se le enseñó la técnica de relajación muscular progresiva y se
le sugirió que la practicara a diario. Teniendo en cuenta que venía muy
deprimida abogó por la activación conductual, proponiéndole la
realización de actividades agradables con su familia y pareja como
modo de aliviar su estado de ánimo. El contar con su familia fue crucial
para la comprobación de sus predicciones negativas en tomo a que iba a
ser abandonada. Para que pudiera hacer estas comprobaciones y

285
someterlas a crítica mediante reestructuración cognitiva, se le enseñó el
"A, B, C" de la terapia racional emotiva de Albert Ellis. Con el objeto
de facilitar la tarea se le propuso un ejemplo y se le entregaron va nos
registros con la invitación de traerlos rellenos en la sesión siguiente. En
las sesiones posteriores se iban trabajando los registros y las dificultades
que iban surgiendo. Una vez dominó la técnica del "A, B, C" se le
planteó como ejercicio que escribiera aquellas conductas de
comprobación y la frecuencia con la que las llevaba a cabo (mirarse
repetidas veces al espejo, preguntar a unos y a otros si tenía mal
aspecto, verificar el maquillaje, comprobar si la zona de alrededor de
sus ojos se ha ensombrecido o ha cambiado, etc.). Durante la semana se
planificó la reducción progresiva en tiempo y frecuencia de las mismas
y el registro del grado de ansiedad que le producía su no realización. En
una sesión posterior se procedió a la revisión de dicha reducción y se
identificaron aquellas situaciones que generaban ansiedad y el grado de
evitación de cada una de ellas. Se tasó cada situación en función del
grado de ansiedad y evitación y se procedió a la exposición que se
realizó entre sesiones con indicaciones y asesoramiento a través de
correo electrónico para las dificultades que le iban surgiendo, así como
la revisión de cada una de las situaciones a lo largo de las sesiones
terapéuticas.

Para superar el malestar que sentía al mirarse al espejo se propuso

como ejercicio la exposición ante el espejo con prevención de respuesta.
En primer lugar, se le indicó que se expusiera ante un espejo con poca
luz, a un metro de distancia, sin maquillaje y con el pelo suelto durante
al menos 10 minutos, sin hacer otra cosa que describir de la forma más
objetiva posible cada parte de su rostro sin dedicarle más tiempo (que a
las otras partes) a la zona de alrededor de los ojos. Una vez realizado el
ejercicio en numerosas ocasiones y habiéndose reducido notablemente
la ansiedad, se le incitó a que aumentara la intensidad de la luz, se
acercara más al espejo, se recogiera el pelo y se expusiera sin maquillaje
describiendo su aspecto de forma objetiva. Este ejercicio se repitió
durante varias semanas, en diferentes espejos, hasta que el nivel de

286
ansiedad producido en repetidas ocasiones fue de 10 o 15 (sobre 100).

Habiendo superado este ejercicio se trabajó el perfeccionismo. Se

identificaron las conductas marcadas por el perfeccionismo y se pactó
hacer las cosas en menos tiempo, estuviesen o no "perfectas", y sin
pedir opinión sobre si estaban bien hechas. Se promocionó y reforzó la
espontaneidad a la hora de realizar las cosas sobre todo en el ámbito
laboral. Mientras tanto se realizaron experimentos conductuales para
hacer ver a la paciente que no por realizar durante más tiempo las cosas
o comprobarlas más veces, están mejor hechas y normalmente se
obtiene un resultado negativo, por sobreactuación, como por ejemplo el
hecho de maquillarse, acción que le quitaba mucho tiempo cada día.

A medida que iba ensayando, pudo comprobar que dedicándole

menos tiempo le generaba ansiedad en un principio, pero más tarde
incluso incrementó su satisfacción porque consideraba que el resultado
era realmente el mismo, tenía más tiempo libre, y la importancia que
daba a su rostro había mermado considerablemente. Con este ejercicio
pudo experimentar en diversas ocasiones las consecuencias negativas
que podía tener cometer un fallo del que ella intuía una consecuencia
catastrófica. Los experimentos conductuales surtieron efecto haciendo
que se relajara y restara importancia a ciertas cosas que le preocupaban
y resultaban excesivas. El hecho de encontrarse más tranquila hizo que
conciliara el sueño ininterrumpidamente (la mayor parte de los días) y
eso favoreció una mejoría en la zona de alrededor de sus ojos. Se incitó
a que quedara al menos dos veces a la semana con amigas y saliera sola
a pasear, ver tiendas, o ir a leer al parque (actividad que le gustaba
practicar antes de sentirse angustiada y deprimida). Con este ejercicio se
conseguía un doble objetivo, retomar las relaciones sociales y favorecer
su autonomía.

Para prevenir posibles recaídas se le indicaron unas pautas básicas

consistentes en recuerdos de los contenidos y ejercicios tratados en las
distintas sesiones. Se realizó un seguimiento durante dos años, con dos
sesiones en el último año.

287
Resumen

-Las experiencias tempranas del aprendizaje, las experiencias de

condicionamiento clásico/evaluativo, la participación de variables
cognitivas y la predisposición biológica serían los responsables del
desarrollo de los trastornos de la imagen corporal. Las experiencias de
condicionamiento operante actuarían como mantenedoras del trastorno.

-Un programa típico para tratar los trastornos ocasionados por la alteración de
la imagen corporal tendría entre sus componentes: psicoeducación,
autocontrol, relajación, exposición, reestructuración cognitiva, resolución
de problemas y prevención de recaídas.

-El tratamiento de los trastornos de la imagen corporal debe tratarse desde

tres pilares fundamentales: aspectos perceptivos, cognitivos-afectivos y
conductuales.

-Durante todo el tratamiento, pero sobre todo en las primeras sesiones es

necesario establecer un buen rapport, aumentar la motivación y favorecer
la adherencia terapéutica.

-Antes de comenzar propiamente con el tratamiento, se debe explicar el

concepto de imagen corporal, los factores que influyen en la misma, el
trastorno que padece, cómo se mantiene o cómo se mantienen
determinadas conductas disfuncionales que lleva a cabo, y en qué
consistirá el tratamiento.

-La técnica de reestructuración cognitiva se usa durante todo el tratamiento.

Se trabajarán los pensamientos negativos automáticos surgidos en cada
situación generadora de malestar, creencias intermedias (proposiciones
condicionales, normas y actitudes) y nucleares (creencias globales,
duraderas y estables).

-La técnica de resolución de problemas se utiliza para ayudar al paciente a

resolver problemas específicos.

288
-La técnica de exposición gradual con prevención de respuesta consiste en
animar al paciente a que se exponga poco a poco, de forma prolongada, a
las situaciones generadoras de malestar suprimiendo la respuesta de
evitación y las conductas de seguridad que permiten alejar la respuesta de
ansiedad u otras emociones negativas.

-La técnica de exposición ante el espejo consiste en colocar al paciente frente

al espejo y animarle a que describa de forma neutra y objetiva cada parte
de su cuerpo.

-La técnica de exposición ante el espejo por el proceso de disonancia

cognitiva consiste en exponer al paciente frente al espejo e incitarle a que
describa los aspectos positivos de sus cualidades físicas, emocionales,
intelectuales y sociales.

-La exposición ante el espejo mediante mindfulness radica en colocar al

paciente frente al espejo y pedirle que se centre en cada parte de su cuerpo
sin juzgarla, teniendo en cuenta el momento presente y sin detenerse en
exceso en los aspectos que le disgustan.

-Los tratamientos mediante realidad virtual permiten exponer al sujeto a un

entorno virtual tridimensional con el que trabajar de una forma más
realista, segura y ventajosa permitiendo al sujeto la interacción con su
entorno.

-La desensibilización sistemática consiste en exponer al paciente (en

imaginación o en vivo) de forma progresiva a una situación generadora de
ansiedad. La progresión se establece mediante una jerarquía elaborada
entre terapeuta y paciente.

-La programación de actividades corporales placenteras pretende movilizar al

paciente y que aprenda a disfrutar de actividades que antes no realizaba,
realizaba de forma automática y sin percibir sus beneficios, o realizaba de
forma poco funcional (ejercicio físico excesivo en pacientes con trastornos
de la conducta alimentaria).

289
-Mediante la prevención de recaídas se pretende alertar de las posibles
situaciones de riesgo y recordar las técnicas aprendidas para su puesta en
práctica en las mismas.

-La terapia dialéctica conductual y la terapia cognitiva basada en mindfulness

forman parte de las terapias de tercera generación para el tratamiento de
los trastornos de la imagen corporal.

-Los tratamientos farmacológicos más usados para los pacientes con

trastornos de la imagen corporal son los inhibidores selectivos de
recaptación de serotonina.

Preguntas de autoevaluación

1.Las conductas disfuncionales propias de los trastornos de la imagen

corporal se mantienen por:

oa) Aprendizaje vicario.

ob) Condicionamiento clásico/evaluativo.

oc) Una necesidad marcada de perfeccionismo.

od) Predisposición biológica.

oe) Condicionamiento operante.

2.Es cierto que la reestructuración cognitiva:

oa) Se aplica en todos los casos a lo largo de todo el tratamiento.

ob) No es necesario aplicarla si el paciente presenta exclusivamente

conductas disfuncionales.

oc) Se aplica al principio del tratamiento, una vez que el paciente

haya resuelto sus pensamientos disfuncionales es mejor no usarla
para no interferir con otras técnicas.

290
 od) Consta de varios pasos que no es necesario seguir si el paciente
no presenta demasiados pensamientos negativos automáticos.

oe) Es la mejor técnica para tratar las conductas compulsivas.

3.La técnica de flechas hacia abajo se usa para:

oa) Modificar los pensamientos negativos automáticos o ideas

irracionales.

ob) Llegar a la creencia nuclear.

oc) Aumentar la autoestima.

od) Encontrar características o habilidades que posee el paciente.

oe) Resolver problemas concretos que aparecen durante el

tratamiento.

4.En relación con la exposición frente al espejo:

oa) Es recomendable que el paciente se enfrente al espejo arreglado,

de esta forma disminuirá su ansiedad al verse.

ob) Puede elegir hasta tres partes del cuerpo que no quiera describir
por el malestar que le produce (al menos en las sesiones iniciales).

oc) Con esta técnica se pretende que el paciente se diga de cada parte
del cuerpo que no le gusta algo positivo.

od) Se trata de describir cada parte del cuerpo utilizando un lenguaje

neutro, para ello se le enseña la diferencia entre evaluar y
describir.

oe) No es recomendable la práctica entre sesiones, pues sin la

supervisión del terapeuta puede realizarlo mal y estropear el
tratamiento.

291
5.En relación con la realidad virtual:

oa) No se considera una técnica de exposición, pues la exposición no

es real.

ob) Aún no existe ningún software en español que se pueda usar para
trabajar los trastornos de alimentación.

oc) VREDIM consiste en un tratamiento multifactorial para los

trastornos de alimentación y obesidad que combina la tecnología
de la realidad virtual junto con técnicas cognitivo-conductuales,
psicoeducación nutricional, ejercicio físico y medicación (en los
casos que la requieren).

od) Virtual & Body es el software español para corregir los sesgos
cognitivos que aparecen en el trastorno dismórfico corporal.

oe) Se ha comprobado que el tratamiento es tan eficaz que no

necesita aplicarse con técnicas adicionales.

292
7.1. ¿Tengo un problema con la imagen corporal?

7.1.1. Definición de mi problema

Las alteraciones en la imagen corporal, en sus diversas manifestaciones, es

uno de los problemas de mayor relieve en la actualidad.

Tras haber leído este manual se es partícipe de la gran complejidad de

dificultades que pueden aparecer con relación a la imagen corporal, a la
imagen que tenemos de nosotros mismos. Sin embargo, las continuas
preocupaciones sobre nuestro cuerpo, las innumerables comparaciones
sociales, la presión social que nos somete a un ideal del cuerpo fuera de
nuestro alcance, el tiempo invertido en la apariencia e infinidad de otros
aspectos suelen encontrarse tan inmersos en nuestras vidas que simplemente
se acoge como si fuera el estado habitual, la norma. Efectivamente, la imagen
corporal forma parte de la identidad, pero ¿esas presiones también?, ¿cuándo
esas preocupaciones llamadas normales se convierten en un problema?,
¿dónde situamos el límite? Es realmente una delimitación difusa y parece que
la clave para entender los problemas con la imagen corporal es situarlos
dentro de un continuo.

En dicho continuo podríamos ubicar en uno de los extremos la

insatisfacción corporal y las preocupaciones por la apariencia consideradas
normales, que se dan en mayor o menor medida en la mayoría de la
población; a continuación del continuo, es decir, en la parte central del
mismo, se encontraría una condición subclínica a la que denominamos
imagen corporal negativa y que es un factor necesario, pero no suficiente para
llegar al extremo problemático. Al final del continuo se situarían las

293
alteraciones de la imagen corporal, que implican, a su vez, una imagen
corporal negativa, es decir, una vivencia y representación esencialmente
negativa sobre nuestro aspecto, junto a un malestar significativo y deterioro
en algún área del funcionamiento de la persona. En este extremo estarían las
patologías como los trastornos de la conducta alimentaria o el llamado
trastorno dismórfico corporal, por mencionar los más comunes.

Si observamos el continuo, se aprecia que las diferentes categorías de

diagnóstico clínico no difieren tan claramente desde el punto de vista
cualitativo. En las alteraciones de la imagen corporal no se tratan aspectos tan
diferentes per se, sino que más bien son diferencias a nivel de intensidad, de
su gravedad, de sus repercusiones.

En otras palabras, las alteraciones de la imagen corporal conllevan un

deterioro y un malestar significativos, disminuyendo la calidad de vida de la
persona y con una presentación y manifestación prolongada en el tiempo. De
esta manera, preocupaciones y actitudes negativas hacia nuestra apariencia
que aparezcan de forma ocasional y que no interfieran en nuestra vida diaria
no se denominarían alteraciones de la imagen corporal. No se considerarían
trastornos, puesto que las preocupaciones ocasionales son llamativamente
usuales y, especialmente, en determinados sucesos vitales como, por ejemplo,
cuando una mujer en estado se preocupa por cómo afectará el embarazo y el
posterior parto a su cuerpo, o en el devenir de la pubertad y la adolescencia.

Es importante señalar que las alteraciones de la imagen corporal pueden

focalizarse en un aspecto concreto de nuestra apariencia, en determinados
aspectos o funciones corporales o bien, en nuestro cuerpo e imagen de
manera global.

De esta manera, si existe una preocupación continua sobre la figura o el

peso, si la mayor parte del tiempo se dedica a actividades encaminadas a
buscar o a restablecer esa imagen corporal que día y noche invade la mente,
si rechaza o se avergüenza de su imagen, si evita la exposición del cuerpo, o
si se está constantemente comprobando que todo está como debe de estar y si,
a la vez, todo ello va progresivamente afectando a áreas de su vida como la

294
personal, la familiar, la social y la académica o la laboral, entonces ha llegado
a la suficiente gravedad para que podamos hablar de un trastorno o de una
alteración de la imagen corporal.

Esto implica cambios importantes en la forma de percibir, pensar, sentir y

actuar en la persona. Estos elementos inciden como un todo, dado que están
constantemente interrelacionados. De esta manera, cuando percibimos que se
ha aumentado de peso o se observa la cantidad de cabello que se queda en el
cepillo tras peinarse, nos podemos sentir preocupados. Obviamente, dichos
acontecimientos contribuyen parcialmente a experimentar malestar, tristeza o
inquietud. Sin embargo, éstos no son la causa última sobre nuestro estado
emocional. Nues tros pensamientos y, con ellos, nuestras atribuciones,
expectativas, ideas y creencias (y esquemas cognitivos) son los responsables
de las respuestas afectivas o anímicas y conductuales que se desarrollan.

Siguiendo con los ejemplos anteriores, en el primer caso, la ansiedad

resultante estaría relacionada con el pensamiento "es horrible y espantoso
pesar un kilo más", mientras que en el segundo ejemplo, la angustia y la
tristeza originadas estarían estrechamente relacionadas con el pensamiento
"no podré ser feliz sin mi pelo, mi aspecto no será agradable, produciré
rechazo. Ya nada merece la pena". Así pues, el pensamiento incide
directamente sobre el estado emocional y la conducta de las personas. De este
modo, los pensamientos negativos repercuten en tres niveles: emocional (p.
ej., inquietud), conductual (p. ej., ayunar ese día) y fisiológico (p. ej., tensión
muscular). Las respuestas de estos tres niveles juegan un papel importante en
cuanto al mantenimiento de estos pensamientos negativos, comenzando de
esta manera un círculo vicioso.

Por ejemplo, María, la chica del ejemplo anterior, se subió a la báscula y

observó que había aumentado de peso. Inmediatamente aparecieron en su
cabeza pensamientos del tipo "es horrible y espantoso pesar un kilo más", que
la llevaron, a nivel conductual, a ayunar el resto del día, evitando con ello las
horas de comida junto a su familia. A su vez, le originó un estado de ansiedad
con elevada inquietud, tensión muscular y opresión en el pecho -a nivel
fisiológico-. Todos estos cambios aumentan las emociones de malestar o

295
disforia y fortalecen la idea de que "es horrible y espantoso pesar un kilo
más". El círculo vicioso que se crea es la muestra del mantenimiento del
problema.

Otro factor importante es la creencia que tienen muchas personas con una
alteración de la imagen corporal de que se encontrarán mejor si modifican el
aspecto físico. Asimismo, se sentirán mejor si evitan situaciones que les
producen malestar, por lo que crean una serie de conductas de seguridad. Por
ejemplo, María no fue a comer junto a su familia. El objetivo de la evitación
es el de reducir o eliminar el malestar; de hecho, es enormemente eficaz a
corto plazo (porque experimentará alivio de forma inmediata). Sin embargo,
en realidad se aprende a repetir y perpetuar la conducta de evitación.
Reafirmamos la creencia de que la situación es horrible y debe ser evitada,
por lo que la próxima vez ante la misma situación o una situación similar
volveremos a actuar de la misma manera, volveremos a evitar. Por
consiguiente, tiene un efecto a largo plazo. Las conductas que se realizan para
paliar de forma apresurada el malestar pueden ser comprobar nuestro cuerpo
de forma continua, evitar mostrarlo o eludir situaciones donde habitualmente
se expone el cuerpo, restringir actividades en general o estrictamente físicas,
en suma, un conjunto que indica acciones desadaptadas con un papel clave en
el mantenimiento de una imagen corporal negativa.

Muchas personas que experimentan estas dificultades evitan la ayuda

profesional. Esto sucede por varias razones: por un lado, porque piensan que
no necesitan ayuda, les resulta extremadamente complicado admitir que
tienen un problema con su imagen corporal y no con el aspecto en realidad;
por otro, porque tienen miedo al propio cambio o lo que puede suponer
alterar la apariencia; y por último, porque se les trate de convencer para que
se acepten como son (lo que implica que su aspecto no va a modificarse) y,
en definitiva, seguirán mostrando un aspecto horrible o indeseable pero hay
que llegar a una especie de resignación. Es posible que por alguna de estas
razones se suela atribuir el problema más a factores biológicos que
psicológicos, por lo que se recurre a centros de estética, a intervenciones
quirúrgicas correctivas y a otros múltiples intentos de solución externos.

296
Dichos pasos se alejan de admitir un problema centrado en la imagen
corporal.

Si se lee esta guía, probablemente se haya dado el paso de admitir que

ocurre algo aunque aún no se sepa cuál es el nombre, ni el motivo de por qué,
ni cuándo surgió. Es un paso decisivo. Esperamos que esta guía sea de
utilidad para el problema al que nos enfrentamos.

7.1.2. Mitos y supuestos erróneos

Existen muchos mitos sobre la imagen corporal, lo cual, lejos de favorecer un

afecto positivo y aceptación sobre nuestros cuerpos, nos distancia de ello,
puesto que juegan un papel clave en la divulgación, interiorización y
asimilación de estándares inflexibles y dogmáticos acerca de la imagen
corporal.

La sociedad en la que estamos sumergidos nos bombardea con mensajes,

de incesantes imperativos a los cuales les otorgamos el calificativo de
veraces. ¿Cuántas veces hemos estado sentados en el sofá comiendo un
delicioso dulce mientras la televisión nos ataca con la visión de cuerpos
esculturales y esbeltos? El concepto de belleza se ha asociado frecuentemente
y de manera reduccionista a la corporeidad. El ideario es claro: tenemos que
ser bellos como sello de una identidad válida. Nuestro cuerpo se convierte en
bastante más que una carta de presentación, nos aporta una valencia positiva
o negativa, un valor social.

Pero, si nos paramos a pensar, ¿es que sólo somos un cuerpo o una figura?
Nuestros intereses, inquietudes, creencias, evaluaciones, proyectos, ilusiones,
gustos y mil aspectos más, construyen nuestra identidad en su conjunto. Sin
embargo, el mensaje aplasta estas otras facetas para resaltar la belleza como
sinónimo de corporeidad válida y, es más, cualquier cuerpo no es bello sino
el que cumpla el ideal cultural del cuerpo, como si hubiese sólo una forma de
belleza: delgado, esbelto, con buen pecho y joven, para la mujer; musculoso,
esbelto, cuerpo en V y joven, para el hombre. En el caso de las mujeres
esclaviza la búsqueda ansiada y, a la par, inalcanzable de la delgadez; y en el

297
caso de los hombres, de una forma más atenuada pero en progresivo
aumento, el logro de un incremento de su masa muscular. Ejemplos de estos
ideales los encontramos en los cuerpos que aparecen en las revistas, en las
películas, en los anuncios publicitarios, y en los programas televisivos que
constantemente irrumpen con la visión de tales patrones. Patrones idénticos,
que se repiten y multiplican. Las diferencias entre modelos, por ejemplo, cada
vez son más difíciles de encontrar, son imperceptibles. Si la sociedad apuesta
por un único patrón es que, ¿todos los cuerpos pueden o deben de ser
iguales?, ¿a qué nos lleva esta pretendida uniformidad?, ¿por qué abolir lo
particular de cada uno, precisamente lo que nos define y distingue a cada uno
de nosotros?

El ideal corporal ha afectado con mayor fuerza al género femenino, y

también durante más tiempo. Sin embargo, las expectativas culturales
actuales incluyen igualmente a los hombres, pero ¿son igual de intensas las
exigencias?, ¿se valora igual el cuerpo masculino que el femenino?, ¿qué
implicaciones tiene este cambio en el ámbito de los hombres?

Las diferencias entre los cuerpos masculinos y femeninos son numerosas,

al igual que son numerosas las diferencias en cuanto a exigencias y trato que
se le ha dado a lo largo de la historia a los cuerpos de los hombres y de las
mujeres. Las mujeres han estado sometidas a un nivel de requerimientos muy
superior al de los hombres: trabajo, capacidad para cuidar (a la prole, a los
ancianos, al cónyuge, a los enfermos), junto con el mantenimiento de su
belleza y, al mismo tiempo, se las marginaba del centro del poder y las
decisiones.

Nancy Etcoff (2000) hace referencia a las mayores ventajas evolutivas, y

por tanto también sociales, de las personas más bellas. Porque generan
atracción, se les presta más atención, y porque parecen simbolizar de algún
modo una idea de ser más perfectos, más sanos y, en consecuencia, mejores
para ser seleccionados como pareja (mejores condiciones de supervivencia
para la descendencia). Este planteamiento supone entonces que la belleza
podría ser un componente de la felicidad. De hecho, parece que las personas
consideradas más atractivas presentan menos depresión, probablemente

298
porque también tienen más ventajas sociales.

De este modo, las mujeres han sido vinculadas estrechamente con sus
cuerpos y el valor de las mujeres dependía de él, dentro de una sociedad
sometida a una cultura dominantemente masculina donde se valora en
extremo a las mujeres bellas, y las mujeres se ven abocadas a dicho
propósito. Acerca de esta invención Naomi Wolf (1991) afirma que "el mito
de la belleza se basa en esto: la cualidad llamada belleza tiene existencia
universal y objetiva. Las mujeres deben aspirar a personificarla y los hombres
deben aspirar a poseer mujeres que la personifiquen" (pág. 15).

Pero aunque sea válida la idea de que la belleza física pueda representar
una ventaja evolutiva y social, no es menos cierto que somos bastante más
que la apariencia. Probablemente para ser médica, mecánico, profesora,
agricultor o ingeniera, la belleza no se relaciona ni garantiza la capacidad
profesional, si bien pueda aumentar el atractivo de una persona.

Sin embargo, el despliegue y avance producidos en los ámbitos

profesionales, políticos, comerciales, sociales y familiares a favor de las
mujeres no ha solucionado definitivamente el problema. De hecho, más bien
al contrario; desde los años ochenta del siglo xx, conforme aumenta la
capacidad de poder de las mujeres, parece que ha de rubricarse con un plus de
la belleza de la apariencia en la mujer (Wolf, 1991).

Aún hoy en día, por tanto, a la mujer se la juzga por su cuerpo, y en

determinadas profesiones se les exige una exhibición más o menos pautada
en función del ámbito laboral del que estemos hablando, ¿se le exige la
misma exhibición de su cuerpo a una camarera de un pub nocturno que a una
jueza?, ¿qué ocurría si una mujer policía vistiera de forma atractiva? El
cuerpo de la mujer sigue estando sobrevalorado y sobrejuzgado. Y lo más
impactante es que el cuerpo llega a reemplazar a otras cualidades que posee
la mujer y que pasan a un segundo plano, o peor aún, a un plano inexistente
donde ni siquiera se llega a explorar.

En consecuencia, la presión social hacia el ideal de belleza ha crecido y se

299
hace patente a través de los medios de comunicación hasta el punto de que
hablamos hoy de una "belleza exigente" (Thompson et al., 2004). Como
señala Rosa Montero (1996): "Es muy difícil, y a veces hasta heroico, llegar a
quererte y a aceptarte a ti mismo en lo fundamental, en tus limitaciones y tus
logros; y a este ímprobo esfuerzo las mujeres hemos de añadir un combate
imposible contra el fantasma del físico perfecto".

En los últimos años también se observa un mayor nivel de exigencia hacia

los hombres, hacia la imagen corporal masculina donde también se abolen
otros aspectos y cualidades para resaltar sólo el cuerpo y en especial un
cuerpo bello y musculoso. El valor social si se es poseedor de un cuerpo
fibroso y bien definido es muy alto, el mensaje añadido es que se es alguien
en esta sociedad y se puede conseguir todo aquello que se proponga. Por
tanto, los mitos abarcan, desgraciadamente, tanto a los hombres como a las
mujeres. Este cambio, aunque con mayor flexibilidad que en el caso de las
mujeres, es curioso, por cuanto no es precisamente necesario en la era de la
tecnología y la informática, estar fornido para alcanzar un mayor nivel de
proyección profesional, al menos en la mayoría de las ocupaciones laborales.

Son los medios de comunicación los protagonistas principales de la

difusión y potenciación de dichos mitos y estereotipos de belleza, lo que
implica no sólo el fomento de los modelos, sino la interiorización de tales
patrones en la mayoría de las personas, hasta el punto de que se valora y se
asume que son primordiales para su bienestar: sin ellos es imposible la
felicidad.

La incursión constante en nuestras vidas de estos mensajes por cualquier

medio de comunicación social consigue que mitos y supuestos erróneos
persistan y se fortalezcan, en definitiva, que el culto al cuerpo se convierta en
nuestra condena. Sin embargo, también se convierte en un gran negocio
donde se mueven grandes cantidades de dinero; nos referimos, especialmente,
a la industria de la moda, la alta costura y la cosmética, los cuales se
benefician de la aceptación social de los mensajes que ellos mismos crean.

Incluso se ha comprobado que algunos modelos estéticos implantados

300
sería imposible que sobrevivieran a una prueba de realidad, como es el caso
de la famosa muñeca Barbie. ¿Representaría esta muñeca a tamaño natural el
aspecto de un ser humano normal?

Actualmente, y debido al gran avance de la tecnología, se están creando

nuevas formas corporales: los morfos. Los morfos son cuerpos diseñados,
creados artificialmente, que se alejan progresivamente de los cuerpos
naturales, se distancian de la aceptación de nuestra imagen corporal y
favorecen la necesidad de acercamos a los ideales para obtener éxito social;
de lo contrario, nos arriesgamos a la exclusión y marginación de nuestro
grupo social. Tal y como planteábamos antes, si ya es difícil aspirar a un
ideal de belleza, ¿tiene sentido fomentar la uniformidad absoluta del ser
humano cuando una de sus ventajas evolutivas radica precisamente en la
diversidad?

Si esto es lo que sucede a través de la realidad virtual, en nuestra realidad

nos encontramos de forma análoga con la cirugía estética. Ésta se ha
convertido es una de las especialidades de mayor desarrollo en los últimos
años. En dicha especialidad el cuerpo es transformado, reconstruido,
retocado, aumentado o disminuido con grandes resultados, posibilitando el
control que deseábamos sobre nuestros cuerpos. Cada vez más personas se
someten a una intervención con el propósito de tener esos labios carnosos,
ese vientre planísimo, unos pómulos perfectos o una piel de 20 años con más
de 50. Famosos como Cher, Pamela Anderson, Madonna o Michael Jackson
han sido grandes frecuentadores de las salas de intervención; y en nuestro
país, podemos resaltar casos como el de Isabel Preysler o el de la actriz Elsa
Pataky. No obstante, éstos son sólo algunos casos famosos que han pasado
por el bisturí, pero son muchos los famosos y no famosos los que acuden a
estas aparentes soluciones pro ideal y antiedad.

Sin embargo, el consumismo va mucho más allá de las salas de

intervención quirúrgica. No podemos olvidar el papel de cosméticos
milagrosos, determinadas piezas de ropa con rellenos o que oprimen nuestro
cuerpo para hacerlo más esbelto, aparatos que hacen que nuestro cuerpo
realice ejercicio físico mientras estamos sentados plácidamente en nuestro

301
sofá, o las dietas milagrosas. Estos son sólo unos ejemplos de la industria de
la belleza, la cual oferta productos mágicos para lograr la perfección corporal.
¿Son auténticas soluciones? Podemos observar en nuestra experiencia que la
utilización de tales medios no nos ha servido para encontramos más a gusto
con nuestros cuerpos. ¿Cuántas veces hemos intentado seguir las dietas, o
disimular con el maquillaje o la ropa aquella zona de nuestro cuerpo que no
soportamos? ¿Por qué muchos famosos vuelven y vuelven a pasar por la
cirugía? Con estas medidas, ¿logramos queremos y aceptamos tal y como
somos? Rotundamente no.

El problema de la falta de aceptación de nuestra imagen corporal pretende

ser resuelto desde fuera, influido por intereses económicos, cuando un
aspecto de enorme importancia en relación con la imagen corporal adonde no
alcanza el bisturí es la baja autoestima. El cambio sólo se puede producir
introduciendo una nueva significación en la misma que no nos limite y
atosigue con ideales inalcanzables a perseguir. Por ello, el papel de los mitos
en la divulgación de tales exigencias hacen que las personas se conviertan en
más vulnerables al desarrollo de problemas psicológicos relacionados con la
imagen corporal, como por ejemplo los trastornos de conducta alimentaria,
anorexia y bulimia; o piense, por ejemplo, en la casi demonización que se
hace actualmente de una persona obesa; o la presencia destacada de
preocupaciones demoledoras y realmente obsesivas por el cuerpo o partes del
mismo (lo que llamamos trastorno dismórfico corporal).

Desde esta perspectiva es imprescindible que todos estos supuestos

erróneos se cuestionen y se realice una larga reflexión hacia dónde nos lleva
una cada vez más asentada cultura centrada en el cuerpo. De lo contrario,
quizás, el siguiente paso sería, ¿la manipulación genética de embriones para
obtener hombres y mujeres perfectas según las exigencias actuales?, ¿será
cada vez más generalizada una medicina antienvejecimiento llevada a sus
últimas consecuencias?, ¿se hará una realidad deseable lo que hoy despunta
como trasplante facial?, ¿hasta dónde podemos llegar?, ¿llegará el momento
en que nos miremos al espejo y no nos reconozcamos?

7.1.3. Objetivos a conseguir

302
Ahora que conocemos en qué consisten las alteraciones de la imagen corporal
y cómo éstas se mantienen en el tiempo, podemos dar un paso más. Es
necesario trabajar sobre dicho aspecto y, para ello, lo primero que se tiene
que hacer es aplicar nuestros conocimientos a nuestro caso particular,
marcándonos los objetivos que queremos alcanzar.

El primer paso es conocer cómo se ha ido formando la imagen corporal a

lo largo de nuestra historia personal. Para ello, podemos coger lápiz y papel
para anotar las variables recogidas en la siguiente lista de factores influyentes
que han influido en nuestro caso particular. No es una lista definitiva, sino de
carácter orientativo. Siempre se podrán añadir otras variables aunque no
aparezcan reflejadas.

Factores históricos: experiencias en el pasado, recuerdos y vivencia actual

de tales hechos.

-Factores biológicos: factores genéticos, temperamentales o accidentales.

-Factores personales: características físicas propias, necesidad de

aprobación social, autoestima, vínculo inseguro con las figuras
parentales, tendencia hacia el perfeccionismo, otras variables de la
personalidad y ciertas actitudes de género.

-Factores sociales: presión social, comparaciones sociales, críticas, chistes

y burlas recibidas.

-Factores culturales: moda, publicidad, medios de comunicación y otros.

Una vez confeccionada esta lista se comprenderá cuáles han sido los
factores que han influido en el concepto de imagen corporal y el peso que
tiene cada uno de ellos.

Para abordar las alteraciones de la imagen corporal vamos a intervenir

sobre los pilares fundamentales: aspectos perceptivos, cognitivos, afectivos y
conductuales. De este modo, el siguiente paso es identificar cuáles son las
situaciones y pensamientos desencadenantes del malestar, incluso en una

303
situación concreta, como ir a la playa, verse en una fotografía, o pensar que
aquella persona se está fijando en aquella parte corporal que más odiamos.
Estas situaciones activadoras dan lugar a esquemas cognitivos negativos y
éstos, a su vez, favorecen una espiral emocional negativa de sufrimiento. Los
esquemas cognitivos negativos son pensamientos automáticos e involuntarios
que aparecen en nuestra mente sin desearlos, caracterizándose por contener
fallos en los procesos de razonamiento. Son los que vamos a denominar
sesgos cognitivos - para más información acudir al cuadro 6.3-.

Trabajar los esquemas negativos sobre nuestro autoconcepto, más las

exigencias y creencias irracionales que distorsionan la realidad, será uno de
los principales focos de la intervención. La forma en cómo lo haremos se
expondrá poste riormente. Asimismo, otro de nuestros objetivos será la
reducción o eliminación de un estado emocional desagradable, de
incomodidad, agobio o irritación (que llamamos disfórico); y por último, nos
ocuparemos de las conductas evitativas que mantienen el trastorno.

Sin embargo, éstos son los objetivos específicos, siendo el objetivo general
y principal que guía nuestra intervención: la aceptación de nuestro cuerpo,
para que éste se convierta en un medio, no en un fin lleno de preocupaciones
y cavilaciones repetitivas acerca de cómo tendría que ser, parecer o estar. La
aceptación es vivir nuestro cuerpo como único, sentirlo tal cual es. De hecho,
no hay otro igual. Esto no implica una actitud pasiva, de abandono, o de
resignación frente a él, sino de apreciarlo como únicamente nuestro,
verdaderamente nosotros, seguros y cómodos dentro de lo que ciertamente
somos. Verse delante del espejo y no sentir repugnancia, rechazo u odio, sino
en transformar cada uno de lo que catalogamos como defectos en
características que forman parte de un todo. Esforzarse por abandonar la
postura crítica que no ve sino el inconveniente, las permanentes valoraciones
negativas, el pensamiento centrado en lo deseable y envidiable que vemos en
otras personas. Si no fuera por el cuerpo tal como es, no seríamos nosotros.
Se trataría, pues, de eliminar los sentimientos de incomodidad, extrañeza y
vergüenza que tengamos con nuestro propio cuerpo, para dedicarse un tiempo
a sentirlo como es. Nadie es su nariz, ni el volumen del pelo, ni el peso, ni el

304
color de la piel.

Nuestro cuerpo nos va a acompañar a lo largo de esta travesía que

llamamos vida, ¿seguiremos en constante lucha contra él?, o bien,
¿preferiremos que sea nuestro acompañante? En definitiva, ¿con él o contra
él?

7.2. ¿Cómo superar los problemas con mi imagen corporal?

7.2.1. Aceptarme y aceptar mi cuerpo

Si optamos por abandonar la pugna constante que mantenemos con nuestro

cuerpo y, en lugar de ello, decidimos seguirlo, entonces el siguiente paso es
aceptarlo, aceptar nuestra imagen, nuestro cuerpo.

En muchas ocasiones, lo observamos como fuente de defectos, de

complejos, de imperfecciones. Pero ¿defectos para quién?, ¿dónde se
encuentra escrito que se tiene que tener tal cantidad de cabello o una estatura
de tantos centímetros?, ¿estamos guiándonos por nosotros mismos? Quizá
nunca nos hemos parado a reflexionar al respecto, no obstante, no dudamos
en martirizamos, en sometemos a numerosas medidas para intentar acercamos
a un cuerpo que, aunque lo deseemos, no es el nuestro.

Podemos intentar tener unos bíceps bien marcados, estar tan delgada como
aquella modelo, tener unos pómulos perfectos como nuestra compañera del
trabajo, tener el vientre plano como la actriz del anuncio que nos encanta,
tener un cabello fuerte y que cubra todo nuestro cuero cabelludo como tal
deportista, o estar tan bronceados que parezca que es eternamente verano,
pero ¿dónde quedamos nosotros mismos?, ¿en qué lugar? Podemos
igualmente trabajar, hasta el extremo, en el gimnasio para aumentar la marca
de nuestros músculos, e incluso pensar en tomar anabolizantes; podemos
llegar a pensar que tal actor o tal deportista son más felices o tienen más
suerte. Nuestras particularidades no deberían ser fuente de inquietudes, es
más, nuestras particularidades son nuestra prueba más viva de que somos
únicos o únicas, irrepetibles. Cuando observemos esa diferencia como parte

305
de nuestra propia cualidad, característica o encanto, empezaremos a
querernos.

Si nos paramos y miramos hacia atrás quizá podamos responder a la

siguiente cuestión: ¿Hemos estado en algún momento de nuestra trayectoria
satisfechas o satisfechos con nuestro cuerpo? Hay determinadas épocas que
nos ha obsesionado una parte determinada y, en otras, otra parte distinta. En
unas porque era demasiado poco y otras porque era demasiado. ¿Cuándo se
llegaría al final? Es más, ¿hay final con tantos espejos y miradas a nuestro
alrededor?

La solución no consiste en romper con los espejos ni en aislarnos para

evitar las miradas acusadoras, la solución ha de partir de nosotros mismos,
aceptarnos como seres individuales con un cuerpo y con una forma de pensar
idiosincráticos. No es una tarea sencilla, si bien puede ser de utilidad un
tratamiento específico como el que aquí se recoge para mejorar las actitudes y
sentimientos hacia el propio cuerpo.

7.2.2. Desafía los pensamientos perturbadores

La mente es una potente herramienta del ser humano. Sin embargo, en

multitud de ocasiones la solemos utilizar como forma de sufrimiento añadida,
pensamos que necesitamos más de lo que tenemos, que no somos lo
suficientemente eficaces en nuestro trabajo, o que aquellas personas a las que
amamos no están pendientes de nosotros. Extrapolando esto a nuestro tema
central, pensamos que deberíamos estar más fuertes, que nuestros pechos son
demasiados grandes o pequeños o que esa verruga nos estropeará la cita de
esta noche. Evidentemente estos pensamientos nos generan emociones
negativas como sufrimiento y angustia. ¿Existe alguna manera de cambiar
cómo pensamos? Definitivamente sí.

Todo pensamiento es aprendido, fruto de nuestras experiencias y de

nuestra historia. Por ello, todo pensamiento puede ser del mismo modo
desaprendido. La terapia cognitiva es de gran utilidad en este aspecto, debido
a que es un procedimiento que ayuda a cuestionar la validez de los

306
pensamientos perturbadores. De esta manera, y siguiendo la relación que
establecimos entre pensamiento-emoción-conducta, si se consigue modificar
dichos pensamientos, nuestro estado de ánimo mejorará.

Pero ¿cómo se hace? Una de las estrategias que se ha de aplicar es tomar el

papel de un científico. Éste observa la realidad, recopila información y
establece una hipótesis que tendrá que verificar. Es justo lo que se va a hacer
con los pensamientos que generen sufrimiento. Si se mantiene un
pensamiento como real, ¿por qué no ponerlo a prueba? Si se confirma la
hipótesis de partida, se aceptará. Sin embargo, si no se encuentran evidencias
que apoyen la hipótesis, la rechazaremos y buscaremos teorías alternativas, es
decir, generar otra manera más real de entender lo que sucede.

Para comenzar, lo primero es identificar, en cada caso concreto, cuáles son

los pensamientos perturbadores. Una herramienta muy útil son los
autorregistros, que no son otra cosa que unas hojas donde se anota o registra
la situación donde sucede, los pensamientos que pasaron por la cabeza, las
emociones que se experimentaron y las conductas qué se llevaron a cabo. A
la vez, también especificaremos el grado de credibilidad que se le otorga a
dicho pensamiento, por ejemplo, usando una escala numérica de 0 a 100,
donde 0 indicaría "no me lo creo en absoluto", y 100 "estoy totalmente
convencido/a", pudiéndose poner números entre ambos valores.

Muchas personas encuentran muy difícil evocar cuáles fueron los

pensamientos, e incluso llegan a afirmar que en esos momentos no tenían
ningún pensamiento. Esto no es que sea difícil, sino que es imposible. La
mente es tan potente, que se encuentra continuamente activa. Lo complicado
es saber identificar, capturar esos pensamientos, para ello serán de utilidad
los autorregistros. De este modo, se aconseja rellenarlos lo antes posible, ya
que se estará más inmerso en la situación.

Una vez identificados los pensamientos perturbadores, vamos a dar un

paso más: vamos a cuestionar su validez. Algunas estrategias son cuestionar
el grado en que dicho pensamiento está validado en la vida real, qué pruebas
tenemos para ello, o la utilidad de dicho pensamiento, ¿nos está sirviendo?,

307
¿cómo nos hace sentir?, ¿nos ayuda a alcanzar nuestros objetivos?, ¿habría
alguna otra posibilidad diferente a la señalada?

Cuadro 7.1. Ejemplo de autorregistro

No hay una fórmula mágica, de hecho no hay siquiera una única fórmula,
lo importante es que se elaboren aquellas cuestiones que ayuden a replantear
los pensamientos. Al principio resultará difícil e incluso absurdo en
apariencia, ya que se acostumbra a aceptar como real lo que se piensa, sin
cuestionarse nada. No obstante, es importante no perder de vista que el
objetivo es modificar unos pensamientos negativos que generan malestar
emocional y conductual.

El debate es una tarea trabajosa puesto que, el hecho de debatir no

significará que el pensamiento perturbador desaparezca de la faz de la Tierra.
Incluso pensamientos sometidos a arduos debates pueden volver a aparecer.
Por ello, es necesario que el cuestionamiento de los pensamientos se
convierta en un modo de proceder. Para facilitar que así sea, se pueden llevar
a la práctica técnicas alternativas, como realizar experimentos conductuales
consistentes en crear una situación con el objetivo de comprobar si se

308
cumplen las predicciones. Por ejemplo, una mujer recién intervenida de
mastectomía piensa que en la cena de empresa todo el mundo se fijará en sus
pechos y notarán la ausencia de uno de ellos. El experimento, en nuestro
ejemplo, consistió en pedirle que fuera a la cena, comprobar cuántas personas
le miran sus pechos, y observar sus reacciones.

Otro instrumento a utilizar son unas tarjetas que se pueden llevar siempre
encima, que ayudan a enfrentarse a los pensamientos negativos y
disfuncionales. En dichas anotaciones, es recomendable que se apunten sólo
los pensamientos más frecuentes y previamente identificados. Un paciente
que padecía de estrabismo, identificó como el pensamiento más perturbador:
"Me odio por tener un ojo así". Tras varias consultas, se fue debatiendo tal
creencia e identificó que las cuestiones que más le favorecía para replantearse
la veracidad de dicha afirmación eran: ¿puedo controlarlo?, y ¿me puedo
odiar por algo que no controlo?, ¿soy únicamente mi estrabismo?

Igualmente, es aconsejable que se pueda usar la discusión cognitiva con

personas del entorno, como familiares o amigos. De esta manera, se
convertirá en un auténtico científico de pensamientos y adquirirá una soltura
que acelerará el proceso de analizar y cambiar los pensamientos nocivos.

7.2.3. Solución de conflictos personales e interpersonales

Además de dirigir nuestro esfuerzo a los pensamientos, una parte de nuestras

dificultades más frecuentes proceden de diversos problemas vitales, a
menudo con las personas que conforman nuestro entorno. Son antecedentes
de los pensamientos, como ya se dijo, y ocasionan una fuente considerable de
estrés, por lo que merece dirigir nuestra atención a la búsqueda activa de
soluciones de esos conflictos. Se va a dedicar este apartado a dicho proceso
de solución de problemas.

El análisis y gestión de soluciones implica una serie de habilidades y una

disposición activa por parte del sujeto, es decir, es primordial que la persona
acepte la existencia de los problemas, y a su vez que admita que es posible y
preciso hacerles frente de un modo eficaz.

309
 Desde que se nace, se está expuesto a multitud de problemas; muchos se
solucionaron con el tiempo, otros requirieron una participación más activa,
pero, ¿cómo se hace?, ¿cuál es la manera de hacerles frente? Frecuentemente
se desarrollan estrategias de afrontamiento, unas pueden ser adecuadas y
otras serlo en menor medida. Aquí se analizarán dichas habilidades.
Asimismo, se evitará mantener una actitud pasiva ante los problemas y,
también, se impedirá la resolución de una manera impulsiva o
impremeditada.

Hay que destacar que la resolución de problemas que aquí expondremos

no va a conllevar siempre, y de manera unívoca, la mejor solución, aunque
nos ayudará en este cometido. El proceso va a constar de cinco fases:

1.Orientación general hacia el problema.

2.Definición y formulación.

3.Generación de alternativas.

4.Toma de decisiones.

5.Verificación.

La primera de ellas es la orientación general hacia el problema, cuyo

objetivo es la participación activa por parte de la persona, es decir, partir de
que es posible intentar solucionar el conflicto. También, en esta primera
etapa, se orienta a identificar cuáles son las situaciones - los problemas y la
atribución que se hace de los mismos-, así como, se guía a mantener un
compromiso de tiempo y esfuerzo para poder resolverlo y no caer en la
desidia.

Para ejemplificar de una manera más clara las cinco fases de la técnica en
cuestión, se expone el caso de Rubén. Rubén es un chico de 17 años, estudia
segundo de Bachiller y convive con sus padres, Margarita y Luis. Desde hace
un año y medio pasa más tiempo en el gimnasio que en casa. Suele comenzar
su jornada deportiva a las 16:00 y finalizarla a las 22:00, en este espacio se

310
dedica fundamentalmente al levantamiento de pesas.

Acudió a consulta por iniciativa de sus padres debido a un descenso muy

marcado en sus notas, y durante su exploración, se observó una marcada
insatisfacción corporal. Rubén se siente pequeño y descontento con su
imagen, de ahí su continua búsqueda de un ideal altamente musculoso y
fibroso. Dicha problemática le ha acarreado muchas dificultades,
particularmente en el área del rendimiento escolar, ya que desea optar a una
carrera universitaria con una elevada calificación. Rubén se encuentra con un
problema ante el cual debe tomar una decisión.

En esta primera fase, se trata de que Rubén perciba que el excesivo

número de horas que transcurre practicando ejercicio le está acarreando un
descenso en sus calificaciones académicas, lo cual, a su vez, repercute en la
elección de la carrera universitaria que tendrá que realizar. El objetivo sería
desarrollar una actitud facilitadora del cambio una vez identificada la
situación-problema.

La siguiente fase consistiría en la definición y formulación operativa del

problema, es decir, en qué consiste el problema, qué se quiere conseguir y
cómo afecta al bienestar personal, familiar, social y laboral. La definición del
problema de Rubén fue: "Tengo que decidir qué hacer con mis estudios.
Ahora me va muy mal, he suspendido bastantes asignaturas y esto me va a
afectar para poder estudiar la carrera que quiero".

La tercera etapa es la de generar opciones. El objetivo es realizar un

listado de posibles alternativas, sin enjuiciarlas de inicio. Ahora simplemente
se enumeran, evitando rechazar opciones. Un error común que se suele
cometer es ver sólo dos posibles alternativas; en el caso de Rubén sería "no sé
si dejar mis estudios o no". También es necesario que las alternativas
generadas sean factibles y se redacten de una manera concreta y operativa.
Las opciones que Rubén elaboró son las siguientes:

-"Seguir como hasta ahora".

311
 -"Estudiar otra carrera con un punto de corte más ajustado a mis notas".

-"Repetir curso".

-"Finalizar en el gimnasio a las 8 en lugar de a las 10".

-"Apuntarme a clases particulares".

-"Ponerme a estudiar cuando llego del gimnasio aunque esté cansado".

-"Grabar en el MP3 las lecciones y escucharlas mientras levanto pesas".

En el cuarto paso se valorará cada alternativa formulada para, finalmente,

decidir cuál es la opción más adecuada. Para dicho objetivo, se tomará cada
alternativa y se anotará cuáles son las ventajas e inconvenientes que implica
cada una de ellas. En el caso de Rubén, él valoró la opción de "estudiar otra
carrera con un punto de corte más ajustado a mis notas" como:

-Ventajas:

•Puedo seguir estando toda la tarde en el gimnasio.

•Tendría también una carrera universitaria.

-Inconvenientes:

•Siempre he querido hacer la otra carrera.

•No sé si me gustaría el trabajo que se desempeña en la otra profesión.

•Mis padres no me dejarían.

•Sentimientos de culpa por no conseguir lo que siempre he querido.

Este proceso de enumerar ventajas e inconvenientes se debe realizar con

las demás alternativas, para así observar cuál es la opción que contiene más
ventajas y menos inconvenientes. No hay una alternativa perfecta, más bien

312
se trata de elegir la que, en el momento actual, se considere más adecuada. En
el caso expuesto, eligió la opción: "Grabar en el MP3 las lecciones y
escucharlas mientras levanto pesas".

La última fase consiste en llevarla a cabo. Es importante especificar qué se

tiene que hacer, cómo se va a llevar a cabo y cuándo se va a realizar. En el
caso de Rubén lo operativizó de la siguiente manera: decidió que todas las
tardes iría al gimnasio con las grabaciones de las lecciones en el MP3, dividió
las materias según las horas más concurridas del gimnasio, destinando así las
asignaturas más difíciles para las horas más tranquilas, de 4 a 8, y dejando
para las dos últimas horas, de 8 a 10, aquellas materias en las que tiene un
mayor dominio.

Es primordial que a medida que se lleve a cabo la opción elegida se valore

si se está resolviendo el problema para el cual fue diseñado este proceso. En
el ejemplo de Rubén, se esperó hasta la resolución de los exámenes.

Si la solución ha sido adecuada, el proceso se ha realizado correctamente.

En caso negativo, tenemos que reevaluar todo el proceso en orden inverso
para ver en qué paso se ha cometido un error.

No obstante, el objetivo general no es resolver un problema concreto, sino

la adquisición de una herramienta para saber afrontar los problemas de una
forma racional y sistemática.

7.2.4. Manejo de la ansiedad y de otras emociones negativas

Se ha abordado la relación existente entre pensamientos, emociones y

conducta. Pues bien, este apartado se dedica a trabajar sobre las emociones,
cómo modificarlas y cambiarlas por otras más adaptativas que no impliquen
una limitación o malestar añadido.

Si la ansiedad, al igual que otras emociones negativas como la tristeza, ira

o angustia, se asocia a determinadas situaciones, es más, a determinados
pensamientos, hay que romper dicha relación y sustituir las emociones

313
suscitadas por otras con una carga perjudicial menor. Es decir, la ansiedad a
través de la historia de una vida y de cada experiencia se ha ido fortaleciendo,
ha sido la respuesta más frecuentemente utilizada y, por tanto, ha sido
reforzada en cada presentación. ¿Se puede entrenar una respuesta
incompatible contra dichas emociones negativas?

Hay diversas técnicas para favorecer un estado de calma y bienestar:

relajación muscular progresiva, el entrenamiento autógeno, visualización,
respiración, meditación y autohipnosis. La respuesta incompatible más
utilizada es la relajación, puesto que el estado de relajación es antagónico al
de los estados emocionales negativos. Por ejemplo, las reacciones que se
observan cuando hay una cancelación de una cuestión deseada y previamente
planeada, ¿cómo las denominamos? quizás inquietud, quizás furia, pero ¿se
puede hablar de calma o relajación? Probablemente, no. Esto es así debido a
que no se puede estar al mismo tiempo con ansiedad y sentirse relajado. Son
respuestas incompatibles.

La relajación produce una serie de efectos en el organismo como:

disminución de la tensión muscular tónica, de la frecuencia cardiaca y de la
tensión arterial, así como una disminución de la activación simpática general
y del metabolismo basal; también se produce un aumento de leucocitos,
mejorando con ello la inmunidad del organismo, y un aumento de los ritmos
cerebrales alfa y theta. Estos cambios producidos son los opuestos a los que
se obtendrían en un estado de ansiedad.

La mayoría de las personas se encuentran muy pendientes de llevar a cabo

actividades y de la hora que marca el reloj, no parándose a focalizar su
atención sobre el organismo y las reacciones de éste. Las técnicas de
relajación ayudarán a ser conscientes del estado del cuerpo y dónde se
produce la tensión o el malestar. Hay diversas técnicas que ayudan a
conseguir el estado de relajación. No obstante, el conocimiento del
organismo es el primer paso para eliminar la ansiedad y otros estados
negativos.

Asimismo, antes de realizar una técnica de relajación es conveniente crear

314
unas condiciones óptimas como: realizarlo en un ambiente tranquilo, con luz
tenue, y sin demasiados ruidos, llevar ropa cómoda, tener tiempo suficiente
para la realización de la relajación y adoptar una postura que favorezca el
desarrollo de la técnica. También hay personas a las que les ayuda mantener
los ojos cerrados. Es muy importante concentrarse en las sensaciones
corporales y no en el modo en que lo está haciendo.

7.2.5. El papel de las actividades placenteras

Existe una relación establecida entre el estado anímico y el número de

actividades agradables que se realizan. De esta manera, no es extraño que
durante las vacaciones o durante un viaje de placer, el estado de ánimo se
encuentre más elevado ya que, en esos momentos, se realizan más actividades
gratificantes. Así pues, es menos probable que exista un estado de ánimo
negativo en una situación agradable. Si bien, no es una relación directa y
meramente cuantitativa, pues entra en juego también el valor subjetivo que
cada persona le da a un determinado evento. Por ejemplo, hay días en los que
todo parece ir bien: en la oficina se cierran contratos importantes, el jefe
felicita la acción y, al llegar a casa, hay una cena perfecta esperando con la
persona querida; sin embargo, ese día pueden magnificarse pensamientos
negativos acerca del comentario de una compañera sobre cómo el vestido se
le ajusta en la zona de las caderas. Por tanto, tan importante es la cantidad
como la calidad de las actividades gratificantes.

A su vez, es primordial involucrar el cuerpo en estas actividades, por lo

que se va a favorecer experiencias placenteras en donde el cuerpo tenga un
papel clave, como ir a una sesión de masaje, hacer deporte o tomar un baño
relajante.

El primer paso consiste en elaborar una lista de actividades placenteras, ya

que es algo muy particular y distintivo de cada persona. No a todas las
personas les gusta ir al cine o disfrutar de una tarde soleada leyendo una
novela. En la lista se deben recoger todas aquellas actividades en las que se
disfrute, no importa que a simple vista parezcan insignificantes, ni que en la
actualidad no se lleven a cabo. Es importante no olvidar incluir aquellas

315
actividades que resulten placenteras y donde esté implicado el cuerpo.

Una vez confeccionada la lista pasaremos a efectuarla. Al principio no se

tratará de realizar todas las actividades de golpe, sino, más bien, se
comenzará con aquellas que en el momento presente se realicen y que
resulten menos difíciles de efectuar. Progresivamente se irá incrementando el
número de actividades agradables.

A la hora de llevar a cabo el programa de actividades placenteras, ha de

tenerse en cuenta que es primordial especificar en qué consiste cada actividad
e incluirla en la agenda u horario que se utilice. Por ejemplo, si la actividad es
hablar con una amiga, se especificará cómo se hará: por teléfono; y en qué
momento del día y durante cuánto tiempo: después de la ducha y durante
treinta minutos.

El objetivo es aumentar dichas actividades más que realizarlas

correctamente. De este modo, la medida será el tiempo dedicado a realizarlas
y no, si se ha efectuado correctamente o no.

Al principio puede ser frecuente no observar diferencias en el estado de

ánimo, ya que el programa tiene un efecto acumulativo, es decir, conforme
vayan pasando los días se notarán más los resultados.

7.2.6. Desafía toda imposición social

En este apartado enfatizamos el peso de la cultura en la que vivimos y que

centraliza el papel del cuerpo como objetivo a moldear, a cambiar, a
transformar (Pera, 2006). Podemos hablar realmente de imposición social
cuando se exige una forma determinada de vivir, pensar, actuar y hablar, es
decir, cuando la libertad y autonomía personal queda abolida para apostar por
una homogeneidad. Pretendemos en este punto complementar aspectos que
deben saberse sobre la imagen corporal y que pueden contribuir a mejorar la
naturaleza de los debates cognitivos mencionados en el punto
correspondiente.

316
 La moda se ha convertido en una necesidad, en una guía casi espiritual y,
en este sentido, limita y coarta a las personas. La moda está en continuo
cambio, marcando los valores estéticos y corporales que conducen el cambio
social. Por ello, se nos requiere una constante adaptación, estar inmersos para
seguir siendo una parte de esta sociedad donde se piensa, se compra, se viste,
se consume, se adquiere y se desea lo previamente establecido. De lo
contrario las alternativas pueden ser la exclusión y marginación social.

La moda influye en más áreas de las que se sospecha: la oficina está

decorada con muebles de diseño; la música que se baila es la misma que
escucha todo el mundo; las tiendas de ropa sólo apuestan por aquellos
escasos tonos seleccionados por la última temporada otoño-invierno, ¿dónde
comprar un jersey amarillo si todo son tonos grises y violetas?; las
conversaciones se han llenado de palabras como personal shopper, vintage,
kitesurf, legging y otros términos, que hace un par de años, ni se
pronunciaban; los carritos de bebés son todos de la última marca de moda; en
la expresión de halagos se hallan palabras como divina, cool y fashion donde
antes se usaban preciosa, elegante y fascinante; se acude a los bares de moda,
se queda con los amigos mediante el WhatsApp para ir a las panties y
terminar en los afters... En resumen, hay poco margen para la originalidad,
todo está estipulado, marcado previamente. La pregunta es: ¿se puede seguir
siendo único en la sociedad actual?, ¿afecta a todos por igual?

Es indudable que el papel de la moda y, con ella, los medios de

comunicación es significativo, no obstante, es mucho decir que tenga una
relación directa y causal. Existen otros factores igualmente importantes que
modelan la influencia de las presiones externas, generadas tanto por los
medios de comunicación como por las comparaciones y presiones de los
iguales. Para desafiar toda imposición social se puede recurrir a estrategias de
afrontamiento, y entre éstas, se resalta la reevaluación de la situación. El
replanteamiento se va a realizar mediante el diálogo o debate socrático. El
objetivo del debate es cambiar una creencia irracional por otra racional,
siendo esta última más realista, razonable, objetiva y generando una mejoría
en las emociones provocadas y sobre el propio comportamiento.

317
 Para ilustrar la forma de realización del cuestionamiento o refutación de
pensamientos perturbadores, se va a ejemplificar en un caso de un chico de
16 años llamado Raúl. Piensa que su nariz es tan prominente y
desproporcionada con respecto a las demás facciones de su cara que no puede
ser igual que sus compañeros de instituto, evita continuamente salir en fotos
y, con ello, darse a conocer en las redes sociales, donde todos sus amigos y
amigas contactan entre sí. Raúl considera que es imposible que nadie se fije
en él por tener esa nariz. Observamos varios pensamientos irracionales en
este chico, dentro de los cuales el que identifica como más angustiarte y
doloroso es "no podré tener nunca novia con esta enorme nariz". El debate
que se llevó a cabo en las sesiones fue:

-¿Cómo puedes saber que nunca tendrás pareja? "Todos mis amigos tienen
tuenti y tienen novia. Yo nunca he tenido".

-¿Es necesario tener una red social como tuenti para tener novia? "Todos
tienen tuenti y novia. Así que el tuenti te ayuda a tener novia".

-¿Qué quieres decir con que te ayuda? "Pues que si les gusta te hablan y te
mandan mensajes privados cuando ven tus fotos. Yo odio las fotos y
nunca tendré tuenti".

-¿Qué pruebas tienes a favor para pensar de esa manera? "A todos mis
amigos les pasa".

-¿Y en contra?, ¿qué evidencias tendrías? "No sé. Quizás haya algunos de
mis amigos que tampoco tengan fotos y tienen novia como mi amigo
Hugo".

-¿Y por qué sería tan horrible tener esa red social? "Que me vean en las
fotos y no me quieran conocer".

-¿Por qué eso es tan importante? "Porque si no nunca tendré más amigos
ni pareja".

-¿Qué posibilidades hay de que eso ocurra? "Bueno, una vez probé a

318
 hacerme una cuenta y me agregaron muchas personas en un momento.
Luego la eliminé. Si me vieran más detenidamente no me aceptarían".

-En tu experiencia personal, ¿notas que tus familiares o compañeros de

clase no te aceptan? "No, ellos sí".

-¿Entonces? "Es verdad, hay personas que pueden aceptarme y otras no".

-¿Cómo te hace sentir ese pensamiento de que por tu nariz no podrás tener
pareja? "Muy mal".

-Podrías especificar un poco más. "Me hace sentir desgraciado e

impotente".

-¿Te ayuda a alcanzar tus objetivos y metas? "Claro que no. Al contrario,
no puedo hacer como el resto de mis amigos".

-¿Podrías verlo de otra manera? "A lo mejor si no me aceptan es porque no

vale la pena".

-Ese pensamiento, ¿cómo te hace sentir? "Más aliviado. Si pienso así

podría llevar una vida como mis amigos y me daría igual que me vieran
en las fotos".

-¿Podrías hacer algo para encontrarte mejor? "Sí".

Otro de los factores claves que modelan el impacto de los mensajes

externos es la autoestima de la persona, la propia valoración emocional que
realiza y que, en muchos casos, con alteraciones de la imagen corporal está
magnificado o sobrevalorado hacia uno de los aspectos: la autoestima
corporal. ¿El amor o el afecto que se tenga hacia uno mismo depende de lo
alto o guapo que se sea? En la persona existen muchos aspectos que quedan
relegados a un segundo plano, por ello es necesario recopilarlos y
observarlos. Lucía es una mujer de 37 años que acude a consulta tras un
accidente que le originó una quemadura en la zona izquierda de la cara y en
otras zonas de su cuerpo, si bien es la quemadura de la cara la que hace que

319
se sienta triste y angustiada cada vez que la observa o piensa en ella. Tras
varias sesiones, se comprueba que Lucía habla de su persona como si fuera
exclusivamente la quemadura. Una de las tareas que se le solicitó fue la
elaboración de una lista de aspectos positivos que poseía, incluyendo también
aquellos relacionados con su cuerpo e imagen. En la lista figuraban: ser
madre, honradez, tener un buen trabajo, sinceridad, franqueza y pelo fuerte y
sano. De esta manera, la paciente fue, progresivamente, valorando y
apreciando otros aspectos de su identidad.

7.2.7. Las dietas y sus consecuencias

Una de las medidas más recurrente cuando una persona se encuentra

insatisfecha con su imagen corporal es la realización de dietas, y esto sucede
debido a que el componente del peso y volumen corporal son primordiales a
la hora de valorar el atractivo y amor propio, según dicta el ideal corporal.

Alimentarse es una necesidad básica que implica la elección, preparación e

ingestión de alimentos. Es un acto consciente, voluntario y moldeable, y de él
depende que la nutrición que recibe nuestro organismo sea correcta.

La Organización Mundial de Salud recomienda la siguiente distribución de

ingesta energética: hidratos de carbono entre un 55-60%, lípidos entre 30-
35% y, por último, proteínas entre un 10-15% del total de la alimentación. Es
habitual escuchar en multitud de ocasiones la importancia de llevar a cabo
una dieta equilibrada, pero ¿cómo es esta dieta? Pues bien, una dieta
equilibrada debe cumplir varios requisitos: en primer lugar, incluir todos los
nutrientes necesarios y en las cantidades adecuadas y, en segundo lugar, que
proporcione un equilibrio entre el aporte y las necesidades de la persona para
alcanzar un estado óptimo de salud que nos permita funcionar
satisfactoriamente en las diversas áreas de la vida. Otra cuestión relevante es
qué consecuencias se podría llegar a tener de no llevar a cabo una dieta
equilibrada y saludable. La respuesta no es sencilla, puesto que la
alimentación es un factor esencial del estilo de vida de cada persona, y ejerce
una influencia máxima sobre la salud, afectando, con ello, al crecimiento,
desarrollo y funcionalidad del cuerpo, tanto desde un punto de vista físico

320
como intelectual y mental.

Si la alimentación efectuada es insuficiente, excesiva o inadecuada, va a

provocar problemas en el organismo. Líneas más arriba se decía que la
respuesta no es sencilla, no obstante, sí es contundente: implica menos salud,
por tanto, menos vida. Ello se traduce en la aparición de enfermedades o en el
mantenimiento de las mismas.

Determinadas enfermedades se han relacionado con una dieta inadecuada

como enfermedades coronarias (grasa), alta presión arterial (sal), obesidad
(kiloca lorías), osteoporosis (calcio), diabetes (azúcar), caries dentales
(azúcar) y otras complicaciones médicas. E incluso, y en grado extremo, se
puede producir una malnutrición. Existen otros medios que pueden dar lugar
a la aparición de situaciones de malnutrición como es la realización de dietas
restrictivas, el escaso tiempo para la elaboración de comidas, fobia a
atragantarse y otras manifestaciones. A continuación, se comentan los dos
primeros por la elevada presencia que tienen en la actualidad.

Hay muchas personas que han acoplado la dieta restrictiva a sus vidas,
desechando determinados alimentos de forma continua (generalmente
alimentos hipercalóricos), sin la supervisión de un profesional y, lo que es
aún peor, sin pararse a pensar las consecuencias que puede tener este hábito
alimentario. Y otras muchas personas llevan a cabo un régimen restrictivo de
una forma puntual y urgente ante determinados periodos del año como es el
caso de la época estival. Suelen embarcarse en dietas peligrosas que nos
venden como milagrosas, ¿cuántas veces hemos visto anunciar la pérdida de
x kilos en una semana? De hecho, cada vez más, se venden las dietas de
forma más llamativa y seductora, como dietas a base de chocolate o la dieta
del día siguiente.

Estas dietas sin fundamento científico conducen rápidamente a

desequilibrios nutricionales como deficiencias en vitaminas y minerales, así
como a alteraciones del sistema metabólico. Es más, arrastran consigo un
efecto rebote que consiste en la recuperación rápida del peso perdido e
incluso un posible aumento de éste con respecto al previo. Digamos que se le

321
enseña al cuerpo que hay un momento de escasez (lo ocasionamos nosotros
con la dieta) y, en consecuencia, cuando vuelve a comerse, automáticamente,
se ralentiza el metabolismo; es como si el cuerpo dijese: por si acaso vuelve a
pasar.

Otro aspecto muy en boga en la actualidad es el escaso tiempo del que se

dispone, donde la comida ha dejado de ser un placer y ha pasado a
convertirse en una tortura que nos quita tiempo - tan preciado en esta
sociedad-. Las horas trascurren mientras se trabaja, se estudia, se llevan a
cabo multitud de actividades de una forma agitada y constante, y cuando se
llega a casa, lo último es hacer una comida elaborada y sana. A la comida no
se le deja espacio. Los establecimientos con comida a domicilio han
aumentado, así como los comercios de comida rápida, muchas de ellas
comida basura con el propósito de facilitamos una vida más cómoda, pero
¿más sana?

Otro de los desarrollos que se han producido en los últimos años es el

avance de la cultura light. Cada vez más alimentos tienen su contrapartida de
bajas calorías, son pocos los alimentos que no se han dejado arrastrar por
dichas exigencias, incluso el pan - aparte de la variante integral-, ha ido
modificando su forma para pasar de una forma redondeada a una forma más
alargada y esbelta, más acorde con los nuevos requerimientos.

Este apartado es un recordatorio de nociones muy sencillas que debemos

tener en cuenta para uno de los cuidados de nuestro cuerpo. La alimentación
saludable implica, además de las variables citadas anteriormente, que se
conciba como una acción satisfactoria para la persona. No podemos limitarla
al sentido del peso, de las calorías, del apetito o de la talla en la ropa, sino
que ha de constituir un placer. Un placer que, si se sabe aprovechar, nos
acompañará toda la vida.

7.2.8. El aspecto físico y su transformación

Todas las personas nacen con un cuerpo que irá cambiando a lo largo de la
vida. El cuerpo constituirá parte de la individualidad y será un factor clave

322
para la construcción del autoconcepto. Debemos, por tanto, partir de la
noción de que el cuerpo es permanente cambio, mientras nuestra identidad (y
autoconcepto) ha de hacer el equilibrio de mantenerse estable, de integrar
esos cambios. Es necesario tener en cuenta este punto ya que suele ser una de
las principales fuentes de preocupaciones en relación con la imagen corporal
y la apariencia.

El desarrollo del conocimiento de sí mismo es un proceso de construcción

social donde intervienen diferentes variables, como procesos de maduración
cognitiva e interacciones con los demás. En este devenir, la persona juega un
papel activo desde los primeros años de vida. En la multiplicidad de
contextos y situaciones sociales, niños y niñas irán elaborando
representaciones tanto del mundo que les rodea como de ellos mismos. Al
añadir a su autoconcepto una dimensión valorativa y enjuiciadora del yo,
obtendrán la autoestima. Tanto el autoconcepto como la autoestima, pueden
modificarse a lo largo del ciclo vital. De hecho, durante los años de la
adolescencia, habrá una mayor elaboración de tales conceptos. Es en esta
etapa cuando el cuerpo humano sufre uno de los grandes procesos de cambio,
y los cuerpos de niños y niñas, casi indiferenciados hasta ahora, se
convertirán en cuerpos adultos, masculinos y femeninos, con grandes
diferencias entre sí. La pubertad se inicia por una serie de mecanismos
hormonales que van a dar lugar a los cambios físicos, tanto en los caracteres
sexuales primarios como secundarios: cambios de voz, crecimiento del vello,
ensanchamiento de caderas en las chicas y de hombros en los chicos,
aumento de las mamas, etc. Durante la etapa de la adolescencia, y fruto
también de los cambios físicos producidos, se va a alterar la forma de ser,
modificando con ello la propia imagen corporal. El impacto va a depender de
las propias experiencias personales y contextuales. No obstante, la
bibliografía señala que las consecuencias psicológicas, en este periodo vital,
suelen ser menos favora bles para las chicas. Si se observan los cambios en el
género femenino, se comprueba cómo éstos van acompañados de un aumento
de las grasas en las caderas y crecimiento del pecho, lo cual se aleja de los
estereotipos de belleza que veneran la extrema delgadez. De esta manera, se
entiende mejor cómo las chicas suelen tener frecuentes sentimientos

323
negativos con respecto a sus cuerpos.

Otro de los hitos evolutivos, en el caso de la mujer, es la maternidad,

puesto que afecta enormemente al cuerpo. Éste se transforma para dar cabida
a otro ser humano. No obstante, no se acaban aquí las posibilidades de
transformación, de hecho, el cuerpo, aunque no se perciba, está en continua
modificación. Situaciones como enfermedades, cambios evolutivos,
accidentes, y proceso de maduración y de envejecimiento son algunos de los
agentes que cambian claramente nuestra apariencia.

Es preciso recordar que estos cambios no suponen una pérdida de nuestra

identidad. Puede que en muchos casos, como el mero envejecimiento, se
produzcan modificaciones en las características fisicas, en el vigor, la
resistencia, o la velocidad físicas. Es preciso tener en cuenta, como ya se ha
dicho en varios momentos, que la valía personal, la estima por nosotros
mismos, no puede limitarse a un aspecto, a una faceta. Somos siempre un
todo, mucho más que el aspecto corporal, que soporta peor el paso del tiempo
que nuestro saber, desear, ilusionarse, aprender, proyectar, amar y un largo
etcétera.

7.2.9. La identidad sexual y la transformación del cuerpo

Otro aspecto que debemos tener presente, como un área especial de la

identidad, se refiere a la identidad sexual. Supone la identificación que realiza
un individuo como perteneciente a uno u otro sexo. Dicho término se
encuentra estrechamente relacionado con el concepto de identidad de género,
puesto que se puede considerar este último como un paso previo para el
desarrollo y fortalecimiento de la identidad sexual.

La imagen corporal está notoriamente influenciada por el género que se

posee, dado que es uno de los rasgos más identificativos y distintivos de la
persona. Más aún, es la identidad de género y, posteriormente, la identidad
sexual, uno de los ejes principales que va a desempeñar un papel crucial en la
valoración que las personas hagan de sí mismas. Desde dicha identidad, se
estructura tanto el rol o papel social asignado en función del género, como la

324
orientación sexual de la persona.

La identidad de género se va configurando desde el mismo momento de la

concepción, cuando se establece el sexo genético. Si bien, el proceso no
termina aquí, sino que va a continuar y, cada vez con mayor peso,
intervendrán los factores ambientales. Con relación a éstos, tienen una
especial importancia el aprendi zaje social de modelos y las interacciones
sociales que se establezcan. Por tanto, es un proceso donde intervienen
múltiples factores y que comienza a una edad temprana, si bien no es hasta la
edad de entre los dos y los cuatro años cuando se adquiere la identidad de
género. Una vez establecida, es muy resistente al cambio.

No obstante, el papel del medio sigue ejerciendo una influencia especial,

puesto que refuerza al niño o a la niña en función de la identificación que
establezca con su género y las conductas esperadas según su rol sexual. De
esta manera, se crea una interrelación entre la identidad de género y la
identidad sexual, debido a que la identidad de género - relacionada en un
primer momento con la asignación de sexo y con los factores biológicos-, va
a contribuir a la aparición de una serie de conductas propias de un
determinado sexo. Estas conductas contribuyen a instaurar y fortalecer la
identidad sexual, y ésta, a su vez, afianza la identidad de género con una
correspondencia bidireccional entre ellas. A pesar de la interrelación, se logra
una diferenciación entre estas dos identidades a los ocho o nueve años de
edad.

Un periodo crítico es la adolescencia, momento en el que los iguales y la

aceptación social juegan un papel crucial como reguladores de la conducta de
la persona. La identidad sexual no se escapa de esta influencia. Además, se
produce toda una serie de cambios hormonales durante la pubertad que van a
contribuir a una mayor diferenciación entre los cuerpos masculinos y
femeninos, y con ello a los papeles de género atribuidos a cada género y a la
orientación sexual elegida (es decir, a la identidad sexual).

En este tópico podemos ver la importancia de la cultura como

determinante de muchos roles y prejuicios que pueden acompañamos a lo

325
largo de nuestras vidas. La identidad sexual contribuye al concepto que se
tiene de uno mismo y de la imagen corporal, por lo que es innegable que
tiene un impacto significativo sobre la manera en la que se piensa, se siente y
se actúa. El modo en que formemos a los niños y adolescentes en estos
contenidos, la manera en que podemos aliviar e incitar el afrontamiento en
estos aspectos puede tener un papel preventivo de los problemas de la imagen
corporal.

7.3. ¿Qué hacer ante una posible recaída? Prevención de las alteraciones de la
imagen corporal

Al leer este libro se habrá comprendido cómo las alteraciones de la imagen

corporal son el resultado de un proceso largo que, en la mayoría de las
ocasiones, comienza a una edad muy temprana, producto de múltiples
factores que se han ido enumerando y concretando, y sobre los cuales
podemos ejercer un control. Dicho control, se consigue con un tratamiento
específico como el que presenta esta guía.

De este modo, si se han seguido las estrategias que aparecen recogidas en

este manual, se estará cerca o se habrán logrado los objetivos que se
marcaron páginas atrás. Ahora, el objetivo del siguiente paso es aún más
ambicioso, se trata de mantener los logros adquiridos y prevenir posibles
recaídas. Para ello, es imprescindible que las estrategias aprendidas sigan
siendo practicadas.

De ahora en adelante, y gracias al mayor conocimiento que se ha logrado

de uno mismo, se podrán poner en práctica las habilidades en cuanto se
detecte algún pensamiento perturbador o una emoción intensamente negativa.
No obstante, se ha de diferenciar si esos pensamientos o emociones son
desagradables o son tan devastadores, que impiden seguir con la actividad
diaria. Dado que el objetivo no es que dichos pensamientos o sensaciones
desaparezcan, sino que se les pueda hacer frente y no interfieran en las
diversas áreas vitales. Si se asume que es inevitable sentir sensaciones como
ansiedad o miedo, al igual que es inevitable no percibir los constantes retos
publicitarios, como tampoco es ineludible observar los cambios corporales o

326
tener ciertas sensaciones corporales, ¿por qué evitarlos? No consiste en
empeñarse en dejar de sentir y evitar todo aquello que genere un cierto
malestar. Sería imposible conseguirlo, al igual que sería una vía directa para
dar lugar a una recaída.

En relación con la prevención de recaídas, se plantea una serie de

ejercicios que van encaminados a poner a prueba las nuevas estrategias
adquiridas. En primer lugar, se elegirá una situación previamente evitada,
siendo importante no optar por aquella que genere un excesivo malestar, sino
por la que produzca un malestar intermedio. Una vez seleccionada, se
expondrá a dicha situación, provocándose los pensamientos y emociones
negativas. A continuación, se pondrán en práctica las habilidades o la
combinación de estrategias aprendidas y elegidas para dicho caso.

Un ejemplo: Sara es una chica de 24 años que mantiene una relación

sentimental con Guillermo desde hace dos años. Este mes es su aniversario y
Guillermo le ha regalado un fin de semana en un hotel con spa. Sara ha
sentido un hormigueo por todo su cuerpo cuando se ha imaginado paseando
por el hotel en bañador, aún así, decide aceptar la invitación.

Sara, la chica del ejemplo, ha seleccionado la situación de forma adecuada,

puesto que, de las situaciones previamente evitadas, se encontraba el ser
observada en ropa de baño, siendo la situación más aversiva el estar rodeada
de los amigos de Guillermo, y la de menor aversión estar a solas con su
pareja. De este modo, la situación seleccionada provoca un malestar
moderado.

De las estrategias de afrontamiento aprendidas, Sara elige en un primer

momento la exposición en imaginación. Para ello, se visualiza en el hotel,
acompañada por su pareja recorriendo diversas estancias en ropa de baño y
con personas alrededor disfrutando de las instalaciones. Sara mantiene la
visualización hasta observar cómo descienden los parámetros de ansiedad.
Asimismo, anota en una libreta aquellos pensamientos que han sido
generados, y opta por poner en práctica las técnicas cognitivas vistas en el
apartado 7.2.2, de la siguiente manera:

327
 Cuadro 7.2. Ejemplo de autorregistro para la prevención de recaídas

El fin de semana del aniversario no tardó en llegar, aunque Sara ya se

encontraba más tranquila por haber puesto en funcionamiento habilidades que
conocía y que le hacían sentirse mejor. De esta manera, se veía más segura
ante la posibilidad de exponerse en vivo. No obstante, sabía que podía haber
obstáculos y que, durante el transcurso del viaje podrían aparecer emociones
displacenteras. Para ello, elaboró una lista de posibles dificultades, tales
como:

•Olvidar el bañador en el último momento.

•Bromas por parte de su pareja acerca de su cuerpo.

•Miradas directas hacia su abdomen por parte de algún huésped.

•Comidas copiosas.

De una en una, fue analizando cómo creía que le afectaría: qué

pensamientos acudirían a su mente, qué sensaciones tendría, qué haría o qué
dejaría de hacer. Y seleccionó las técnicas que pondría en funcionamiento
para cada situación, además de cómo lo haría y el orden en que lo realizaría.
Por último, decidió que tras el fin de semana, se recompensaría con acudir a
aquel concierto que tanto le gustaba.

Si se presta atención al ejemplo de Sara, se observa cómo ha puesto en

práctica las estrategias de afrontamiento en una situación previamente

328
evitada, por lo que está fortaleciendo esas habilidades, está realizando un
"sobreaprendizaje". Del mismo modo, ha llevado a cabo técnicas tanto
cognitivas como conductuales a través de la exposición en imaginación. Y,
simultáneamente, ha elaborado una lista de potenciales dificultades, que con
cierto grado de credibilidad, podían suceder, es decir, planifica y prevé
posibles recaídas. Por último, y no menos importante, se ha autorreforzado
por el esfuerzo efectuado.

Como en el ejemplo expuesto, es recomendable realizar un listado de

posibles dificultades que, en un futuro próximo, puedan aparecer. A
continuación, y en la misma línea que en el ejemplo, se anotará cómo puede
afectar: a nivel de pensamientos, las emociones generadas y las conductas
que se llevarían a cabo. Posteriormente, se creará un plan de actuación que
incluya: qué estrategias se utilizarían, cómo se pondrían en marcha y en qué
orden. Así, aumentará la sensación de control al observar cómo se puede
ejecutar un plan de forma eficaz.

Otra cuestión para fortalecer los logros adquiridos es confeccionar una

especie de resumen acerca de la experiencia con respecto al trastorno de la
imagen corporal. La elaboración es libre e incluso se puede utilizar material
técnico, así como esquemas, dibujos, metáforas, diagramas, etc. El enfoque
no debe centrarse sólo en los aspectos negativos de la experiencia, sino
también en las habilidades que se han adquirido, cuáles resultan
especialmente útiles y qué se podría hacer para prevenir una futura recaída.
De esta manera, se tendrá con un trabajo personalizado que, quizá, sea de
utilidad en un futuro.

Por último, siempre es fundamental buscar el apoyo familiar y social. Y si,

a pesar de todo, esta ayuda no es suficiente, es aconsejable acudir a un
psicólogo especialista para resolver los problemas de la imagen corporal.

329
Capítulos 1-3

Pregunta 1:

Pregunta 2:

Pregunta 3:

Pregunta 4:

Pregunta 5:

Capítulo 4

Pregunta 1:

Pregunta 2:

Pregunta 3:

330
Pregunta 4:

Pregunta 5:

Capítulo 5

Pregunta 1:

Pregunta 2:

Pregunta 3:

Pregunta 4:

Pregunta 5:

Capítulo 6

Pregunta 1:

Pregunta 2:

331
Pregunta 3:

Pregunta 4:

Pregunta 5:

332
Con el propósito de poner en práctica unos principios ecológicos, económicos
y prácticos, el listado completo y actualizado de las fuentes bibliográficas
empleadas por los autores en este libro se encuentra disponible en la página
web de la editorial: www.editorial.sintesis.com.

Las personas interesadas se lo pueden descargar y utilizar como más les

convenga: conservar, imprimir, utilizar en sus trabajos, etc.

Referencias recomendadas para el terapeuta

Cash, T. F. y Smolak, L. (Eds.). (2011). Body Image: A Handbook of

Science, Practice, and Prevention (2nd edition). New York: Guilford Press.

Grogan, S. (2008). Body image. Understanding body dissatisfaction in men,

women and children. Londres: Routledge.

Pera, C. (2006). Pensar sobre el cuerpo. Ensayo sobre la corporeidad humana.

Madrid: Triacastela.

Phillips, K. (2009). Understanding body dysmorphic disorder. An essential

guide. Oxford University Press.

Thompson, J. K. y Cafri, G. (2007). The Muscular Ideal. Psychological,

Social and Medical Perspectives. Washington, DC: American
Psychological Association.

Thompson, J. K., Heinberg, L. J., Altabe, M. N. y Tantleff-Dunn, S. (2004).

Exacting Beauty: Theory, Assessment and Treatment of Body Image
Disturbance. APA.

Veale, D. y Neziroglu, F. (2010). Body Dysmorphic Disorder: a treatment

manual. Wiley: Chichester.

333
Referencias recomendadas para el paciente

Bell, L. y Rushforth, J. (2010). Superar una imagen corporal distorsionada.

Un programa para personas con trastornos alimentarios. Madrid: Alianza.

Cash, T. F. (2008). The Body Image Workbook: An 8-Step Program for

Learning to Like Your Looks (2nd ed.). Oakland, CA: New Harbinger
Publications.

Wilhelm, S. (2006). Feeling good about the way you look: A program for
overcoming body image problems. Guilford Press, New York, NY.

334
Índice
Prólogo 12
1. Introducción 15
1.2. Antecedentes 23
1.3. El punto de vista evolutivo 26
1.4. Componentes de la imagen corporal 34
1.4.2. Afectivos 35
1.4.3. Cognitivos 36
1.4.4. Conductuales 42
1.5. La experiencia corporal 43
1.6. Apariencia y atractivo físico 44
1.7. Satisfacción vs. insatisfacción con la apariencia 51
1.8. Preocupación/sobrevaloración de la apariencia 56
1.9. Alteraciones de la imagen corporal 59
Resumen 64
2. La alteración de la imagen corporal y los diagnósticos 66
2.1. Trastorno Dismórfico Corporal (TDC) 70
2.2. Trastorno de la identidad e integridad corporal 81
2.3. Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) 83
2.3.2. Bulimia Nerviosa (BN) 86
2.3.3. Anorexia, bulimia e imagen corporal 89
2.3.4. Trastorno por Atracón (TA) 91
2.3.5. Trastorno del comedor nocturno 93
2.3.6. Unas notas de epidemiología, inicio y curso de los
93
principales TCA
2.3.7. Obesidad 95

335
2.4. Trastorno de la identidad sexual 96
2.5. Esquizofrenia y otras psicosis 99
3. Alteraciones corporales que inciden en la imagen
102
corporal
3.1. Condiciones congénitas o de desarrollo temprano 106
3.2. Condiciones adquiridas o de desarrollo posterior 108
3.3. Agnosias corporales 116
3.4. Otras condiciones o situaciones especiales que atentan
118
contra la imagen corporal
Caso clínico 120
Preguntas de autoevaluación (capítulos 1, 2 y 3) 122
4. Etiología 125
4.1.2. Factores perceptivos 127
4.1.3. Factores cognitivo-conductuales 128
4.1.4. Factores afectivos 129
4.1.5. Factores ligados a la etapa evolutiva 130
4.1.6. Factores ligados al desarrollo físico 131
4.1.7. Factores socioculturales 133
4.2. Teorías y modelos explicativos 135
4.2.2. Modelos explicativos psicodinámicos 136
4.2.4. Modelos explicativos de tradición cognitivista 139
4.2.5. Modelos socioculturales 141
4.2.6. Desarrollo de un modelo integrador 141
Preguntas de autoevaluación 146
5. Evaluación 149
5.2. Entrevistas 151
5.3. Cuestionarios, inventarios y escalas de evaluación de la 160
336
imagen corporal 160

5.3.1. Métodos de evaluación de aspectos perceptivos 162

337