Estilo de Vida y Depresión - Mauro García-Toro PDF

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COLECCIÓN SÍNTESIS •
PSICOLOGÍA/EDUCACIÓN
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Mauro García-Toro (coord.)
Consulte nuestra página web: wwwsintesis.com En ella encontrará el catálogo completo y

comentado
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Relación de autores
Presentación
Prólogo
1. Estilo de vida, salud y enfermedad
Miquel Bennasar y Antoni Aguiló
1.1. Introducción
1.2. Determinantes de la salud
1.3. Los determinantes sociales y las desigualdades en salud
1.4. Conclusiones
2. Intervención sobre el estilo de vida
Miquel Bennasar, Antoni Aguiló y Mauro García-Toro
2.1. Introducción
2.2. La intervención en los estilos de vida
2.3. Conglomeración de factores o conductas de riesgo (clustering)
2.4. Conclusiones
3. Interacciones entre estilo de vida~y depresión
Mauro García-Toro, Emilio Ramón L'ópezy Rocío %uanes
3.1. Introducción
3.2. El problema de la causalidad en la depresión
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3.3. ¿Qué funciona mal en la depresión?
3.3.1. La depresión como trastorno mental
3.3.2. La depresión como trastorno neuroquímico
3.3.3. La depresión como trastorno de la neuroactivación
3.3.4. La depresión como trastorno neuroestructural
3.3.5. La depresión como trastorno de la socialización
3.3.6. La depresión como trastorno de los hábitos higiénico-dietéticos
3.3.7. La depresión como trastorno de la interacción genes-ambiente
3.4. Implicaciones y advertencias terapéuticas
3.5. Conclusiones
4. Factores demográficos y económicos en la depresión
Natalia Siddon y Mauro García-Toro
4.1. Introducción
4.2. País
4.3. Grupo étnico
4.4. Educación y nivel de ingresos familiares
4.5. Características del entorno y vivienda
4.6. Estado civil
4.7. Edad
4.8. Conclusiones
5. Malestar emocional y psicofarmacos
Caterina Vicens y Ermengol Sempere
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5.1. Introducción
5.2. Depresión, tristeza, duelo y otras formas de malestar emocional
5.2.1. La tristeza
5.2.2. El duelo
5.2.3. El trastorno de adaptación
5.2.4. La depresión mayor
5.2.5. La distimia
5.2.6. El malestar o sufrimiento emocional
5.3. Uso de psicofármacos en los trastornos mentales comunes
5.3.1. Consumo de benzodiacepinas (tranquilizantes e hipnóticos)
5.3.2. Consumo de antidepresivos
5.3.3. Efecto placebo de los antidepresivos
5.4. Alternativas al uso de psicofármacos. Resumen de la evidencia
5.5. Conclusiones
6. Ejercicio físico y sedentarismo
Saray Monzón, Olga Ibarra y Mauro García-Toro
6.1. Introducción
6.2. Relación entre sedentarismo, ejercicio y salud mental
6.3. ¿Qué tipo de ejercicio puede mejorar el estado de ánimo y cómo?
6.4. Recomendaciones de actividad física de la OMS
6.5. Conclusiones
7. Alimentación y hábitos dietéticos
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Margalida Vives Olga Ibarra y Mauro García-Toro
7.1. Introducción
7.2. Obesidad y depresión
7.3. Alimentación y prevención de la depresión
7.4. Alimentación y tratamiento de la depresión
7.5. Conclusiones
8. Luz ambiental y artificial
Olga Ibarra, Emilio Ramón Lópezy Mauro García-Toro
8.1. Introducción
8.2. Exposición a la luz y sincronización de ritmos circadianos
8.3. Exposición a la luz artificial y ambiental
8.4. Conclusiones
9. Sueño
Patricia Herbera, Olga Ibarra y Joan Salva
9.1. Introducción
9.2. Sistema circadiano y fisiología del sueño
9.3. Alteraciones del sueño y depresión
9.4. Conclusiones
10. Estré s estrategias de afrontamiento w -- w- r 1 n I
Margalida Gili, Miguel Roca y Esther Salom
10.1. Introducción
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10.2. Factores estresantes crónicos, acontecimientos vitales y depresión
10.2.1. Estrés e inicio de la depresión
10.2.2. Estrés y curso de la depresión
10.3. Estrategias de afrontamiento y depresión
10.4. Conclusiones
11. Apoyo y ntal social
BárT ara- Oiván y Concepción Sarasa
11.1. Introducción
11.2. Apoyo social y sociabilidad
11.3. Relación entre apoyo social y depresión
11.4. ¿Cómo actúa el apoyo social como protector de episodios depresivos?
11.5. Capital social
11.6. Conclusiones
12. Genero y roles sociales
Capilla Ñavarro, María Esther García y Victoria Aurora Ferrer
12.1. Introducción
12.2. Trabajo, género y salud
12.2.1. Conciliación entre vida laboral, familiar y personal
12.2.2. Efectos del trabajo sobre la salud
12.3. Diferencias de género en el ámbito de la salud
12.3.1. Depresión: diferencias entre hombres y mujeres
12.4. Conclusiones
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13. Consumo de alcohol y otras sustancias de abuso
Amador Calafat
13.1. Introducción
13.2. Comorbilidad entre abuso de drogas y depresión
13.3. Importancia del diagnóstico
13.4. Importancia del sexo
13.5. Influencia de las distintas sustancias
13.6. Tratamiento
13.7. Conclusiones
14. Juego j atológico y cambios sociales
Canilla Bastianoni, Mauro García-Toro y Carlos Blanco
14.1. Introducción
14.2. Juego patológico y otros trastornos mentales
14.3. Aumento paralelo de juego patológico y depresión. Factores involucrados
14.4. El problema del juego patológico en la adolescencia
14.5. El problema de los juegos de azar en Internet en distintos países
14.6. Abordaje terapéutico del juego patológico
14.7. Conclusiones
5. Internet redes sociales
Jordi Lladrés
15.1. Introducción
15.2. "Facebook Depression"
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15.3. El factor tiempo
15.4. Internet y trastornos mentales, una relación compleja
15.5. ¿Existe una relación entre Internet y depresión?
15.6. Conclusiones
16. Trabajo .y desempleo
Dora Castro, Margalida Gili y Miguel Roca
16.1. Introducción
16.2. Trabajo y depresión
16.3. Crisis económica, desempleo y depresión
16.4. Conclusiones
17. Autocuidado y conducta sexual
M.a José Martíñ-Vázquez
17.1. Introducción
17.2. Cuidado personal y conductas de aseo
17.3. La vida sexual en la depresión
17.3.1. Homosexualidad
17.3.2. Promiscuidad
17.3.3. Adolescencia
17.4. Conclusiones
18. Animales de companra
M.ajesús Serrano y Virginia Ferreiro
18.1. Introducción
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18.2. El animal como agente socializador
18.3. El contacto con los animales. Efectos positivos
18.3.1. Terapéuticos
18.3.2. Fisiológicos
18.3.3. Psicológicos
18.3.4. Psicosociales
18.4. Los animales y la depresión
18.5. Conclusiones
19. Altruismo y voluntariado ~. _. _ __
Teresa Planelles, Alicia González y Mauro García-Toro
19.1. Introducción
19.2. ¿Cómo pueden relacionarse la depresión y el voluntariado?
19.3. Síntesis de la literatura científica
19.4. Conclusiones
20. Humor y animo
Esperancé Ponsell y Xavier Delgado
20.1. Introducción
20.2. Risa, humor y sentido del humor
20.3. Sentido del humor y alteraciones del estado de ánimo
20.4. Beneficios del humor
20.5. El humor como herramienta de intervención terapéutica
20.6. Herramientas de intervención en el humor terapéutico
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20.7. Conclusiones
21. Meditación y terapias basasas en mindfulness
Javier García-'Campayo, Susana Navarro-Reverter y Dora Castro
21.1. Introducción
21.2. ¿Qué es mindfulness?
21.3. Principales prácticas en mindfulness
21.4. La terapia cognitiva clásica en la depresión y su acercamiento al mindfulness
21.5. La terapia cognitiva basada en la atención plena (TCAP)
21.6. Mecanismos implicados en el cambio terapéutico
21.7. Eficacia del mindfulness en el tratamiento de la depresión
21.8. Conclusiones
22. Programas psicoeducativos n r ~ r T ]I .I /~ r T
Rocío Gómez-juanes y Mauro García-Toro
22.1. Introducción
22.2. Programas de intervención sobre el estilo de vida en medicina
22.3. Programas psicoeducativos específicos para la depresión
22.4. Intervención sobre el estilo de vida en otros trastornos mentales
22.5. Programas para la prevención de la depresión
22.6. Conclusiones
Nota bibliográfica
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Alicia González
Psiquiatra. UCR Son Gibert, Palma de Mallorca
Amador Calafat
Psiquiatra. Instituto Irefrea, Palma de Mallorca
Antoni Aguiló-Pons
Profesor de Enfermería. Universitat Illes Balears
Bárbara Oliván
Psicólogo. Universidad de Zaragoza
Camilla Bastianoni
Psicóloga. Columbia University Nueva York
Capilla Navarro
Psicóloga. Universitat Illes Balears
Carlos Blanco
Psiquiatra. Columbia University, Nueva York
Caterina Vicens
Médica de familia. CS Son Serra-La Vileta. Palma
Concepción Sarasa
Médica de familia. Servicio Aragonés de Salud
Dora Castro
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Emilio Ramón López
Psicólogo. Universitat Illes Balears
Ermengol Sempere
Médico de Familia. CS Paterna. Valencia
Esperanga Ponsell
Profesora de Enfermería. Universitat Illes Balears.
Esther Salom
Javier García-Campayo
Psiquiatra. Universidad de Zaragoza
joan Salva
Psiquiatra. Hospital Son Espases. Palma de Mallorca
Jordi Llabrés
Psicólogo. Universitat Illes Balears.
M. a fosé Martín-Vázquez
Psiquiatra. Hospital Infanta Sofía. Madrid
Margalida Gili
Margalida Vives
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María Esther García
Mauro García-Toro
Psiquiatra. Universitat Illes Balears
María Jesús Serrano
Miquel Bennasar-Veny
Miguel Roca
Psiquiatra. Universitat Illes Balears
Natalia Siddon
Olga Ibarra Uria
Patricia Herbera
Rocío Gómez Juanes
Psiquiatra. Hospital de Inca. Mallorca
Saray Monzón
Susana Navarro-Reverter
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Psicóloga. Asociación Juguesca. Palma de Mallorca
Teresa Planelles
Psicóloga. Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca
Victoria Aurora Ferrer
Psicóloga. Universitat de les Illes Balears
Virginia Ferreiro
Psicóloga. Universitat de les Illes Balears
Xavier Delgado
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Las personas que tenemos la suerte de vivir en países desarrollados gozamos de unos
niveles de bienestar, seguridad y libertad lógicamente mejorables, pero a los que
raramente se les puede encontrar precedentes. La esperanza de vida se ha duplicado en
las últimas décadas y la tecnología nos ofrece unas oportunidades en todos los ámbitos
inimaginables hace muy poco tiempo. Sin embargo, cada vez parece más claro que
pagamos un tributo por ello. Nuestro estilo de vida está cambiando al mismo ritmo que
aumentan algunas enfermedades relacionadas con él: la arterioesclerosis, la diabetes, la
obesidad, el cáncer... y también la depresión.
La depresión es un trastorno mental extremadamente frecuente, y con un amplísimo

rango de gravedad que puede llegar a extremos incapacitantes. El suicidio es su expresión
más dramática. Afortunadamente, la mayoría de casos son leves o moderados y no
suelen evolucionar mal si son precoz y adecuadamente tratados. Por ello el abordaje
profesional es inexcusable, entre otras razones para hacer un adecuado diagnóstico. La
evidencia científica disponible deja claro que los tratamientos de primera elección para la
depresión son la psicoterapia y la farmacoterapia. En función de la gravedad y evolución
del cuadro, de las preferencias del paciente y de la disponibilidad terapéutica convendrá
ensayar una u otra opción, cuando no ambas. Dicho esto, con frecuencia se nos hacen a
los profesionales de la Salud Mental alguna de las siguientes preguntas:
-¿Hay algo más que el paciente con depresión en tratamiento estándar pueda hacer
para acelerar o fortalecer el proceso de recuperación?
-Aquella persona que por su elevado estrés psicosocial o por sus antecedentes
personales o familiares está más en riesgo de desarrollar depresión, ¿pueden hacer algo
para minimizar este riesgo?
-Una vez que una persona ha superado un episodio depresivo, ¿puede hacer algo para
disminuir la probabilidad de que se repita en el futuro?
-Ante el inicio de síntomas depresivos que no revisten la intensidad y duración
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mínima para considerarse una depresión, ¿se puede tomar alguna iniciativa que ayude a
resolverlos o a impedir que se agraven?
Este libro pretende defender que determinadas iniciativas ligadas al estilo de vida
permiten contestar afirmativamente a estas cuatro preguntas. Para ello recoge y analiza
críticamente pruebas en tomo a la influencia del Estilo de vida en la aparición y
mantenimiento de la depresión. Nuestro interés por este campo emergente tiene una base
clara. Si la prevalencia de la depresión está aumentando en el mundo desarrollado muy
rápidamente en las últimas décadas, y este aumento no puede explicarse por cambios
genéticos que requerirían mucho más tiempo, habrá que sospechar que los cambios en el
estilo de vida habitualmente asociados con el progreso económico nos hacen más
vulnerables a este trastorno mental. Los ingredientes del estilo de vida son múltiples y
muy variados y por ello los capítulos de este libro también lo son. En el estilo de vida
incluimos: dieta, ejercicio, ritmo vigilia-sueño, actividades al aire libre, vida sexual,
manejo del estrés (sea laboral o del tipo que sea), apoyo social, conductas adictivas,
autocuidado, roles sociales y todas las actividades recreativas que puedan ser relajantes,
activadoras o divertidas, etc. Probablemente cada lector, en función de su situación
personal, encontrará más útiles o inspiradores unos u otros, pero todos ellos se han
redactado con el objetivo de sumar algo a la ingente tarea de luchar contra el "perro
negro", como llamaba Winston Churchill a los episodios de depresión que padecía.
Algunos serán más fáciles de intentar y por ello habrá que empezar por ellos, siempre
con el asesoramiento y supervisión de los profesionales que estuvieran involucrados
(trabajadores sociales, enfermeros, monitores de rehabilitación, educadores sociales,
psicólogos, psiquiatras, etc.).
Debemos insistir en que este libro se plantea el reto de informar al lector de la

situación actual de muchas posibilidades terapéuticas complementarias para tratar la
depresión basadas en cambios del estilo de vida. En este sentido pretende ser portador de
esperanza para aliviar tanto sufrimiento, sin considerarse una alternativa a lo que ya ha
demostrado utilidad clínica. Nuestra ilusión y nuestro deseo sería, por tanto, que los
potenciales lectores encontraran en estas páginas algunas sugerencias viables que, puestas
en práctica con la conveniente continuidad, ayudaran a mejorar su ánimo. Se trata de
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invitarles, en la medida que les sea posible, a hacerse más corresponsables en su proceso
terapéutico. No nos engañemos; la empresa no es fácil, especialmente para los pacientes
depresivos, menos fácil cuanto más graves estén. Sin embargo, creemos que la
recompensa merece mucho la pena. En cualquier caso tenemos que dejar claro que no
hay que esperar a tener ganas de tomar alguna iniciativa sugerida en estas páginas para
intentarlo. El reto, y la dificultad, es intentar cambios en la rutina diaria a pesar de que no
apetezca llevarlos a cabo y llegando hasta donde sea posible cada vez. Por eso es tan
importante la comprensión de amigos y familiares reconociendo cualquier mínimo avance
e incluso solo el esfuerzo. De hacerlo así, la persona con síntomas depresivos con
frecuencia descubrirá que su malestar disminuye en la medida que mantiene la práctica
de estas iniciativas y las va integrando en su estilo de vida.
Quiero agradecer a título personal a todos los autores por su esfuerzo de claridad y
concreción. También por haber aceptado sin excepción las indicaciones para hacer de él
una herramienta lo más útil y homogénea posible. Finalmente, por haber tenido el buen
criterio de aportar, además de datos producto de las más recientes investigaciones,
opiniones personales basadas en su análisis crítico desde su experiencia como
profesionales de la salud mental, que lógicamente no son necesariamente compartidas por
todos los autores. Agradezco a muchos compañeros el habernos aportado útiles
sugerencias para este proyecto, entre los que destaco a Beatriz Martín, M.' Luz Pradana,
Henar Amillas, Emilio Vercillo, Miguel Lázaro, Araceli Sánchez, Adriana Nicora y Sara
Aranda. También agradezco a la editorial Síntesis y a todo su personal el interés y el
apoyo que ha demostrado en este proyecto desde su inicio. No me quiero olvidar de
nuestros pacientes y alumnos. Ellos son los que dan el sentido a este trabajo.
Termino con una certeza que la investigación confirma cada vez más: el pago del
tributo en casos de depresión por las innumerables ventajas de nuestra sociedad actual no
es inexorable. Podemos minimizarlo con ajustes en nuestro estilo vida que tengan en
cuenta nuestra naturaleza. No debemos olvidar que hemos evolucionado como especie
para adaptamos a unos determinados patrones dietéticos, de actividad física, de horas de
sueño, de exposición a la luz ambiental, de contacto con la naturaleza y de relación
estrecha e interdependiente con un clan social. Estos patrones están siendo sacudidos en
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las sociedades "desarrolladas". Si conseguimos recordar esto y actuar en consecuencia
podemos contribuir a que el "perro negro" nos olvide a nosotros.
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A inicios de un caluroso mes de agosto, unos amigos vinieron a pasar conmigo unos días
de descanso. Fue para mí como un aire fresco que me ayudó a salir de mi cotidianidad,
demasiadas veces contaminada por problemas existenciales de las personas de mi
entorno. Fueron unos días, sin pretenderlo, de oxigenación. Pequeños cambios en el
ritmo de la Jornada, contactos con la naturaleza: nadar, pasear..., variación en la
alimentación, relativización y desdramatización al compartir cuestiones que en algunos
momentos provocaron en mí desánimo y desasosiego... Así, casi sin darme cuenta,
puedo ahora decir - después de revisar y recordar aquellos días - que fueron, para mí
"terapéuticos". Pues bien, en una de esas mañanas, después de un largo y tranquilo
desayuno, sonó el teléfono, era mi amigo Mauro que también compartía unos días de
descanso con su familia y me proponía, así a bote pronto, prologar esta obra que tienes
en tus manos. Me sorprendió mucho esta demanda y su argumentación hizo que mi
miedo y pereza inicial dejaran paso a la alegría y a la responsabilidad de animarte,
querid@ lector a la lectura de este libro.
Mauro me argumentaba que había pensado en mí por nuestra colaboración

compartida de más de 20 años en el Teléfono de la Esperanza de las islas Baleares,
conociendo y viviendo de primera mano los problemas con trasfondo depresivo de
muchas personas. También por la coincidencia de nuestro interés por crear ámbitos,
herramientas y experiencias preventivas en todo lo referente a la calidad de vida y la
salud emocional. Finalmente, y sobre todo, por nuestra amistad, nacida y alimentada por
nuestra mutua vocación: ayudar a crecer emocionalmente a la gente a partir del
convencimiento de que somos más de lo que creemos, y la constatación de que la
escucha y el cuidado interior ayuda a la persona afrontar con esperanza cualquier
acontecimiento que pueda desequilibrar su estado emocional. Así que nada, al colgar el
teléfono me dije, ánimo y manos a la obra.
Estilo de vida y depresión es el título de esta obra que recoge 22 capítulos que, a
modo de mosaico, nos invita a replantear nuestro estilo de vida. En él podemos descubrir
muchas posibilidades a la hora de ayudarnos a afrontar con esperanza cualquier tipo
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enfermedad física o mental, especialmente la depresión, que tantas veces amenaza con
perturbar lo que llamamos salud. Este libro es una invitación a observar y también si cabe
a replantearnos nuestro estilo de vida, pues queda demostrado que influye en la aparición
y mantenimiento de la depresión.
Sabemos que la depresión es la enfermedad mental más frecuente de nuestro tiempo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que actualmente hay 350 millones
de personas afectadas en el mundo. Afortunadamente es también una enfermedad
tratable, pues al intervenir en su desarrollo y mantenimiento un complejo número de
factores, también se dan un gran número de posibilidades terapéuticas complementarias.
Algunas están basadas, como nos muestra este libro, en cambios de estilo de vida.
Como dice el escritor Pedro Miguel Lamet, también colaborador del Teléfono de la
Esperanza,
la depresión se ha colado en nuestra vida de muchas formas. Entra por la tele

con dosis masivas de una información negativa y desesperanzada. Nos asalta
directamente con forma de paro, problemas familiares, decepciones amorosas.
Casi nadie se libra de sus múltiples manifestaciones: alguien que ha sido atrapado
por ella en casa, una hija, un marido, una esposa... ¿Qué podemos hacer?....
Pues se pueden tomar muchas iniciativas, más de las que quizá nos podíamos
imaginar. A través de la lectura de los diferentes capítulos descubrirás estas diferentes
posibilidades que te permitirán responder afirmativamente a las preguntas que todos nos
hacemos: ¿podemos hacer algo para acelerar o fortalecer el proceso de recuperación en
las personas que padecen depresión ya en tratamiento?, ¿se puede minimizar el riesgo del
desarrollo de la enfermedad, si hay antecedentes que predisponen a ella?, ¿ante el inicios
de los síntomas depresivos que aún no se pueden considerar una depresión, podemos
hacer algo preventivo al respecto?...
Amig@ lector, el tema no puede ser de más actualidad. Todos vivimos en esta aldea
global que nos bombardea continuamente con infinidad de estímulos y acontecimientos
que conmueven nuestros pilares más seguros. Vivir abiertos a la realidad y acoger con
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humildad y realismo lo que nos viene para esquivar la depresión es más fácil si se
conjuga con un estilo de vida saludable.
Gracias Mauro por invitarme a prologar esta obra, me ha ayudado a revisar mi estilo
de vida y agradecer la presencia de los amigos, sobre todo cuando vienen a casa.
Y a ti, amig@ lector, mi deseo es que la lectura de este libro te abra a la esperanza y
te estimule a vivir con más intensidad y agradecimiento. Y que su lectura la vivas como
un regalo, tal vez como la visita de un buen amigo.
Y como decía nuestro amigo Facundo Cabral:
No digas nunca no puedo ni en broma, porque el inconsciente no tiene sentido

del humor.
Mariano Gastalver Martín.
Psicólogo y Director del Teléfono de la Esperanza de Baleares
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1.1. Introducción
A todos nos cuesta definir de forma clara y concisa la salud. Sabemos lo que es sentirse
sano o enfermo. Pero, sobre todo, sabemos apreciar el valor de la salud cuando estamos
enfermos.
El concepto de salud ha experimentado una importante transformación a lo largo de la

historia. Hasta mediados del siglo xx ha estado vigente un concepto de salud de carácter
negativo y reduccionista, basado en la ausencia de enfermedad, incapacidad o invalidez,
en el que la salud era restaurada sólo a través de intervenciones médicas. Lo que ha
generado dificultades a la hora de hacer operativa la definición de salud,
fundamentalmente porque hay que establecer un límite entre lo "normal" y lo patológico,
es decidir entre lo que es y lo que no es enfermedad. Además, dicha definición no tiene
en cuenta aspectos que cada vez son más relevantes en las sociedades modernas, como
es la relación entre salud y bienestar.
Al amparo de todas las dificultades o limitaciones que presentaba el concepto

"negativo" de salud, comenzó a gestarse una perspectiva de la salud que trascendía el
binomio salud-enfermedad y, por tanto, pasó a definirse la salud en sentido más positivo
(bienestar), desarrollando una concepción holística que, además de los aspectos físicos u
orgánicos, tenía en cuenta también los aspectos psíquicos o mentales y los sociales. Así,
Stampar, en 1945, definió salud como "el estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces". Definición que ha sido
admitida universalmente y recogida por la OMS en 1946, en el punto uno de su carta
fundacional (WHO 2006).
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En este sentido, la OMS, en la carta de Ottawa (1986), pone de manifiesto la estrecha
relación que existe entre las condiciones sociales y económicas, el entorno fisico, los
estilos de vida individuales y la salud. Estos vínculos constituyen la clave para una
comprensión holística de la salud. Una visión integral de la salud supone que todos los
sistemas y estructuras que rigen las condiciones sociales y económicas, al igual que el
entorno fisico, deben tener en cuenta las implicaciones y el impacto de sus actividades en
la salud y el bienestar individual y colectivo. Por tanto, la salud es vista como un recurso
para la vida diaria y no el objetivo de la vida (como un medio y no sólo como un fin), un
concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales, así como las
capacidades fisicas (OMS 1998).
La definición de la OMS fue en su momento una definición innovadora, ya que

propuso una serie de ventajas, como son el hecho de proporcionar una visión más
completa e integral al concepto de salud, así como el hecho de contemplar al individuo
como un todo y no meramente como la suma de sus partes, propiciando una visión de la
salud que atiende tanto al ambiente personal-individual como al externo, ya que hay una
concesión de importancia al ambiente y al contexto (Girón-Daviña et al., 2010; Salleras
et al., 1986). Asimismo, esta definición establece claras relaciones entre las esferas más
importantes del ser humano: física, mental y social. La perturbación de una de ellas
puede crear un desequilibrio en las otras.
No obstante, dicha definición se ha visto expuesta a una serie de críticas. En primer

lugar, equipara bienestar a salud, lo cual no es del todo exacto, ya que es un término muy
subjetivo y cambiante. En segundo lugar, la utilización del término "completo" al hablar
de bienestar contribuye a la "patologización" social, ya que los requerimientos de un
completo bienestar nos deja a la mayoría de nosotros como no saludables la mayor parte
del tiempo (Smith et al., 2008). Este hecho contribuye a un mayor nivel de
"medicalización" de la sociedad, provocando en primer lugar la invención de nuevos
problemas de salud y, por consiguiente, unos mayores niveles de médicodependencia
(Larson 1999; Usuda et al., 2000; Huber et al., 2011). Y, finalmente, se trata de una
definición estática, que no permite gradaciones ni estadios intermedios, es decir, una
persona está sana o enferma. No se contempla como opción la capacidad del individuo
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de adaptarse a las diferentes situaciones o entornos, ni la capacidad de tomar el control
de su salud (López-Fernández y Aranda-Regules, 2009).
Pero la principal crítica que podemos hacer es que la OMS nunca ha adaptado la
definición de salud a los cambios sociales que se han ido produciendo, y por ello
podemos afirmar que actualmente ya no es una defini ción apta. Un ejemplo de esto han
sido los cambios que se han producido en los patrones de enfermedad. El envejecimiento
de la población ha provocado un aumento de la prevalencia de patologías crónicas
incurables, que están asociadas con el 60% de las muertes de todo el mundo. Y, en este
contexto, la definición de la OMS se vuelve contraproducente, ya que declara enfermas a
las personas con procesos crónicos y discapacidades. De este modo se minimiza el papel
de la capacidad humana para hacer frente a la vida de forma autónoma y funcional con
plenitud y una sensación de bienestar incluso con una patología crónica o con una
discapacidad (Jadad y O'Grady, 2008).
En este sentido, Machteld Huber y sus colegas (2011), en una reciente conferencia de
expertos internacionales de salud realizada en los Países Bajos (Health Council of the
Netherlands, 2010), propusieron cambiar el énfasis de la definición de salud hacia la
capacidad de adaptación y al manejo de los recursos personales (self management) ante
los retos sociales, físicos y emocionales. Podemos citar la teoría salutogénica de
Antonovsky, un crítico del modelo tradicional patogénico, que introdujo el concepto de
salutogénesis promoviendo una mirada del concepto de salud en positivo, exponiendo
que:
debemos mirar aquello que crea salud más que a las limitaciones y causas de las
enfermedades (Antonovsky, 1987).
Según Antonovsky, la salud no es una variable de intervención médica sino un

producto socioecológico, fruto de la interrelación compleja de factores
comportamentales, genéticos, ambientales, económicos, políticos y sociales. Remarcar
que a pesar de que esta teoría empezó a forjarse en los años 70 del pasado siglo, su
desarrollo real y expansión están sucediendo en los últimos años (Rivera de los Santos et
al., 2011). El modelo salutogénico se centra en los recursos para la salud y en los
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procesos promotores de salud en los diferentes entornos y contextos (Antonovsky, 1996;
Álvarez-Dardet y Ruiz Cantero, 2011). Un concepto muy interesante que podemos
relacionar con esta teoría es el de activos para la salud (assets for health), que se pueden
definir como cualquier factor o recurso que potencie la capacidad de los individuos, de
las comunidades y poblaciones para mantener la salud y el bienestar (Morgan y Ziglio,
2007). Es un cambio de modelo en el que se trata de potenciar los factores protectores
de la salud, frente al modelo tradicional de identificación de factores de riesgo.
En definitiva, podemos concluir que cualquier intento de definir la salud es inútil, ya

que, como comenta el profesor Alejandro Jadad, "la salud, como la belleza, está en el ojo
del que mira, y una definición no puede captar su complejidad".
1.2. Determinantes de la salud
El análisis de los problemas de salud no se puede disociar de las causas que los
determinan. La familia y su entorno, el lugar de trabajo, las condiciones laborales, las
diferencias sociales, el estrés, la educación recibida, los alimentos, el entorno físico y
ambiental, etc., todo, absolutamente todo, incide en nuestra salud. Por ello, el
conocimiento de los aspectos sociales y económicos, de los factores ambientales y de las
condiciones de vida y del medio en las que se desarrolla la vida de las personas adquiere
tanta importancia como las actuaciones preventivas y asistenciales. Esta visión integral de
la salud es absolutamente necesaria para comprender y poder hacer frente a los
problemas de salud que la población padece y por los cuales muere de forma prematura.
Los determinantes de la salud son un conjunto de factores personales, sociales,

culturales, económicos y ambientales que, como su nombre indica, determinan el estado
de salud de los individuos o poblaciones. Existen varios modelos para intentar explicarlos.
Es preciso destacar aquí el modelo holístico de Laframboise (1973) que fue desarrollado
por Lalonde (ex ministro de Sanidad canadiense) en el clásico informe A new perspective
on the health of canadians (1974), en el que se afirma que un gran número de muertes
prematuras y de incapacidades ocurridas en su país podrían ser prevenidas. Según
Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estaría influido por cuatro grandes grupos
de determinantes: la biología humana, el medio ambiente, los estilos de vida y el sistema
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de cuidados de salud.
La biología humana está condicionada por la constitución y la genética. Estos factores

han sido considerados como no modificables hasta los últimos avances en ingeniería
genética y biotecnológica, y están muy implicados en el desarrollo de enfermedades
crónicas. El medio ambiente hace relación a factores como contaminación física,
química, biológica, psicosocial y sociocultural. Los estilos de vida hacen referencia a
conductas o comportamientos de riesgo que pueden incidir negativamente en la salud de
las personas, como, por ejemplo, consumo de drogas, sedentarismo, alimentación, estrés,
etc. Debemos tener en cuenta que en este grupo el individuo puede ejercer un cierto
mecanismo de control. Y, finalmente, el sistema de cuidados de salud, que engloba tanto
los beneficios de las intervenciones preventivas y/o terapéuticas como los efectos
adversos producidos por la atención sanitaria.
Según Girón-Daviña (2010), estos conjuntos de determinantes de salud no son

disjuntos. Es más, a veces es difícil separarlos y asignarlos a un único grupo, pues de
hecho suelen estar relacionados. Por ejemplo, la clase social del individuo está
relacionada con sus hábitos saludables o factores de riesgo. Este aspecto también puede
observarse en el caso de la drogadicción, que además de ser un hábito de conducta
negativo para la salud, es a la vez una contaminación sociocultural del ambiente.
El modelo de Lalonde supone situaciones en las que varias causas pueden producir
efectos simultáneamente, aunque ninguna por sí sola es suficiente para originar un
determinado efecto. Es decir, se establece el tránsito de un modelo causal determinístico
a un modelo causal probabilístico que pretende ser integrador, al tratar de incluir todos
los determinantes conocidos de la salud.
En el siguiente gráfico podemos observar cómo se distribuye la influencia de los

determinantes de salud sobre la morbimortalidad, según el informe Lalonde (figura 1.1).
Hay que destacar el peso mayoritario que se da a los estilos de vida (43%).
38
Figura 1.1. Influencia de los determinantes de salud en la morbimortalidad (%). Fuente:
Adaptado de Lalonde, M. (1974).
Ahora bien, cuando Lalonde analizó la adecuación entre las inversiones en salud o
gasto sanitario y los diferentes determinantes, comprobó la inadecuación de la
distribución de los recursos sanitarios. Hecho que también fue ratificado por Dever
(1977) al valorar la distribución de la mortalidad y la correspondiente distribución del
gasto sanitario de Estados Unidos entre los distintos determinantes. Así, pudieron
observar, por ejemplo, que resultaba mínimo el gasto dedicado al estilo de vida cuando
su repercusión sobre la mortalidad era del 43%. Mientras que ocurría todo lo contrario
con el sistema sanitario, con un gasto de aproximadamente el 90% de los recursos y una
reducción de la mortalidad del 11%.
Numerosos estudios efectuados en Estados Unidos y Europa después de la aparición

del informe Lalonde han confirmado la importancia de los estilos de vida como
determinantes de la salud en los países desarrollados y la existencia de una distribución
sesgada de los recursos hacia la asistencia sanitaria. Dichos estudios proponen dedicar un
mayor porcentaje de los recursos a la prevención y la promoción de la salud, con el fin
39
de corregir el importante desequilibrio observado entre las prioridades marcadas por la
epidemiología y la distribución de los recursos económicos de la salud mencionados en el
informe Lalonde (Piédrola Gil, 2008).
1.3. Los determinantes sociales y las desigualdades en salud
Las principales causas de morbilidad y desigualdades en salud que se producen en el

mundo surgen de las condiciones en las que la gente nace, vive, trabaja y envejece.
Según la OMS, todas estas condiciones se conocen como determinantes sociales de la
salud, y a pesar de que no son las causas directas de la enfermedad, han sido descritas
como las causas de las causas de estas enfermedades, y de las desigualdades en salud
(OMS 2011).
Los profesores Richard Wilkinson y Michael Marmot, en el documento de la oficina

regional de la OMS en Europa denominado Los determinantes sociales de la salud. Los
hechos probados, justificaban así la importancia de la influencia de los determinantes
sociales:
El ser humano, en calidad de ser social, no necesita solamente contar con

unas buenas condiciones materiales, sino que ya desde la primera infancia
necesitamos sentirnos valorados y estimados. Necesitamos amigos, necesitamos
sociedades más sociables, necesitamos sentirnos útiles y necesitamos un cierto
nivel de control sobre un traba jo valioso. Sin todo ello, nos volvemos más
propensos a la depresión, al uso de las drogas, a la ansiedad, la hostilidad y a la
desesperación, y todo ello repercute en la salud física. Confiamos en que al tratar
de resolver algunas de las injusticias sociales y materiales, las políticas no sólo
mejorarán la salud y el bienestar sino que además reducirán una serie de
problemas sociales que florecen junto con la mala salud y que también
encuentran sus raíces en algunos de esos mismos procesos socioeconómicos
(OMS, 1998).
En las dos últimas décadas, la investigación científica ha puesto de manifiesto el

enorme impacto que tienen sobre la salud determinantes sociales como la renta, la
pobreza, el desempleo, la precariedad laboral, la calidad de la vivienda, el barrio de
residencia, el nivel educativo, la clase social o el género, entre otros; manifestándose en
desigualdades en salud muy diversas (OMS 2009; Marmot y Wilkinson, 2006). Los
40
estudios muestran que la salud difiere mucho y sistemáticamente entre los distintos
grupos sociales. Por ejemplo, los individuos con niveles socioeconómicos más altos
tienden no sólo a tener una esperanza de vida mayor, sino también a tener menos
enfermedades crónicas, más años libres de discapacidad y mejor salud autopercibida, en
comparación con los individuos con niveles socioeconómicos más bajos. Por lo que
podemos afirmar que la desigual distribución de los determinantes sociales de la salud
lleva a desigualdades en salud (Graham, 2004). Desde este punto de vista, nos
podríamos plantear qué es más importante para determinar la salud: ¿el código genético o
el código postal?
Existen varios modelos conceptuales sobre los determinantes sociales de la salud y su

contribución, con el fin de crear marcos analíticos que faciliten su análisis y el diseño de
políticas dirigidas a reducir las desigualdades en salud.
El clásico modelo de capas de Dahlgren y Whitehead (1991) ha sido ampliamente

utilizado para diseñar políticas e intervenciones para mejorar la salud, y muestra los
determinantes de la salud en capas concéntricas, desde los determinantes estructurales
(capa externa) hasta los estilos de vida individuales (capa interna), reservando el centro
para las características de las personas que no se pueden modificar, como la edad, el sexo
o los factores hereditarios (figura 1.2).
41
Figura 1.2. Modelo de capas de Dahlgren y Whitehead. Fuente: Modificada de Dahlgren
y Whitehead, 1991.
Como podemos apreciar en la figura 1.2, los individuos están en la base del modelo
con sus características y factores genéticos que ejercen influencia sobre sus condiciones
de salud (edad, sexo y factores constitucionales). Por encima de la base está la primera
capa constituida por los estilos de vida de los individuos, es decir, los comportamientos
individuales elegidos "libremente". Por encima de esta capa se encuentra otra formada
por las redes sociales y comunitarias que constituyen el conjunto de relaciones solidarias
y de confianza entre grupos que establecen la cohesión social de la población (lo que se
conoce como capital social). En un nivel superior se encuentran las condiciones de vida y
trabajo de las personas, las cuales proporcionan acceso a distintos servicios como salud,
educación, condiciones de habitabilidad, etc.; de forma que las personas con desventaja
social corren mayor riesgo de acceder a peores servicios y condiciones de trabajo. En el
último nivel están situados los macrodeterminantes relacionados con las condiciones
políticas, socioeconómicas, culturales y ambientales que actúan sobre el conjunto de la
sociedad y que poseen gran influencia sobre las capas inferiores del modelo (Whitehead y
Dahlgren, 2010).
42
Existen otros modelos que intentan explicar los determinantes de las desigualdades en
salud. Entre ellos destaca el modelo propuesto recientemente en el informe de la
Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (figura 1.3), en el que se
explica que las desigualdades sociales en salud son el resultado de la actuación de los
llamados determinantes estructurales de las desigualdades y de los determinantes
intermedios. Los primeros incluyen los aspectos relacionados con el contexto
socioeconómico y político que modelan la estructura social de una sociedad y su sistema
de estratificación, es decir, la tradición política de los gobiernos y sus políticas
macroeconómicas y sociales (mercado, vivienda, educación, bienestar social). Las
características de este contexto socioeconómico y político influyen en la posición social
que ocupan en la sociedad según su nivel socioeconómico, género, nivel de estudios,
lugar de nacimiento y otros ejes de desigualdad social. El contexto, junto con los
determinantes estructurales, constituyen los determinantes sociales de las desigualdades
en salud. A pesar de que todavía son pocos los estudios que relacionan directamente el
contexto político con la salud, ya existen datos sobre la influencia que ejerce el tipo de
estado de bienestar en la mortalidad (Navarro et al., 2006).
Figura 1.3. Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud. Fuente: OMS
(Solar e Irwin, 2007).
43
Esta posición social desigual genera desigualdades en la distribución de los
determinantes intermedios, que son precisamente los factores que median la relación
entre los determinantes estructurales (condiciones de vida y trabajo, factores
psicosociales, estilos de vida) y la salud. Tal y como se muestra en la figura 1.3, el
sistema sanitario también desempeña un papel importante en la generación de las
desigualdades sociales en salud, ya que, incluso en aquellos lugares en los que su
cobertura es universal y gratuita, las personas de menor nivel socioeconómico encuentran
mayores barreras para el acceso (Aldasoro et al., 2007; Benach y Muntaner, 2005).
Las desigualdades en salud según la clase social son importantes debido a su gran
magnitud, ya que estas desigualdades causan un exceso de casos de enfermedad y
muerte superior a los debidos a los factores de riesgo conductuales (consumo de tabaco,
alcohol, sedentarismo, etc.). En general, los estudios científicos ponen en evidencia
como, a medida que se disminuye en la escala social, empeoran los niveles de salud.
Debemos remarcar también que las personas de clases aventajadas se benefician

antes y en mayor proporción de las intervenciones sanitarias, lo que hace que las
desigualdades aumenten. Así, por ejemplo, las personas de clases aventajadas abandonan
antes el consumo de tabaco, lo que a su vez provoca mayores desigualdades entre clases.
Aunque las desigualdades en salud se han reducido sustancialmente a lo largo del siglo
xx en términos absolutos, debido al descenso generalizado de las tasas de mortalidad,
podemos afirmar que han aumentado en términos relativos. Así lo demuestran diversos
estudios realizados recientemente en Europa sobre esperanza de vida, percepción
subjetiva del estado de salud o acceso a los servicios sanitarios (Murphy et al., 2006;
Shaw et al., 2005; Kunst et al., 2005). En España, según la Comisión para reducir las
desigualdades en salud (2010), los últimos informes señalan las desigualdades
socioeconómicas y de género en salud como dos de las desigualdades más frecuentes y
con peores repercusiones en la sociedad. Respecto a este tema, el informe "Innovación
en salud pública: monitorización de los determinantes sociales de la salud y reducción de
las desigualdades en salud", realizado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad, incide en la necesidad de abordar la salud desde todas las políticas, con un
44
compromiso claro por parte de todos los sectores y agentes cuyas acciones tengan
impacto en la salud.
1.4. Conclusiones
1. La concepción actual de salud es holística porque además de aspectos físicos u

orgánicos tiene en cuenta aspectos psíquicos y sociales. La perturbación de
cualquiera de estas tres esferas puede crear un desequilibrio en las otras.
2. Así, la OMS reconoce que hay una estrecha relación entre condiciones sociales y
económicas, entorno físico, estilos de vida y salud.
3. Existen varios modelos explicativos del impacto factores en la salud de la población,

entre los que destacamos el de Lalonde. Este es un modelo causal que pretende ser
integrador al incluir todos los determinantes conocidos de salud.
4. Hay un gran desequilibrio entre el gasto minoritario dedicado a intervenciones sobre

estilo de vida y su importancia mayoritaria en la mortalidad de la población.
5. Existe una tendencia a resaltar los factores individuales y a obviar los factores
contextuales que condicionan o determinan la salud.
6. Los indicadores de salud difieren mucho en distintos grupos sociales. A medida que
se disminuye en la escala social empeoran los niveles de salud.
7. Aunque se ha avanzado mucho a lo largo del siglo xx en la mejora de la salud de la

población, especialmente en cuanto a descenso generalizado de tasas de
mortalidad, es necesario seguir mejorando en cuanto a afrontar los determinantes
sociales de la salud y en reducción de las desigualdades.
8. Es imprescindible actuar sobre los determinantes de los determinantes, o lo que es

lo mismo, las causas de las causas.
45
46
2.1. Introducción
Los estilos de vida son uno de los mayores condicionantes del estado de salud de la
población. Está ampliamente demostrado que conductas de riesgo como el tabaquismo,
una dieta poco saludable, una conducta sedentaria o un excesivo consumo de alcohol son
las principales causas de morbimortalidad en los países industrializados.
En la actualidad existe un interés creciente desde el campo de la salud por el concepto

de estilo de vida, debido, sin duda alguna, al peso que éste tiene sobre las enfermedades
crónicas más frecuentes en nuestra sociedad. A pesar de ello, no constituye un ámbito de
estudio nuevo. El estudio de los estilos de vida desde el área de la salud ha tenido su
punto más álgido en la década de los 80 del siglo pasado.
Según una revisión realizada por Menéndez (1998), el concepto "estilo de vida" se ha
constituido a partir de diferentes corrientes teóricas como el marxismo, el
comprensivismo weberiano, el psicoanálisis y el culturalismo antropológico. El objetivo
ha sido producir un concepto que a partir de las dimensiones materiales y simbólicas
posibilitara la articulación entre sectores macro (estructura social) y de los grupos
intermedios (expresados en sujetos), cuyo comportamiento se caracterizaba por un
determinado estilo ejercitado en la vida personal y colectiva. Era un concepto holístico,
ya que por medio del sujeto pretendía observarse la globalidad de la cultura expresada
mediante estilos particulares. La epidemiología también ha utilizado este concepto,
eliminando la perspectiva holística y reduciéndolo a una simple conducta de riesgo.
Ahora bien, según la perspectiva antropológica, el comportamiento de un alcohólico o de
un fumador no debe ser reducido al riesgo en sí, escindido de las condiciones en las que
el sujeto produce/reproduce su vida. El estilo del sujeto es su vida, y no sólo un riesgo
47
específico. De forma que, por ejemplo, aislar los comportamientos de los alcohólicos y
convertirlos en riesgos puede ser eficaz para intervenir en las conductas individuales,
pero limita o anula la comprensión del comportamiento en términos de estilo de vida.
En el enfoque sociológico se ha considerado que las variables sociales eran los

principales determinantes de la adopción y del mantenimiento de un estilo de vida
determinado, mientras que desde el psicoanálisis los determinantes se desplazaron desde
la sociedad al individuo y a su personalidad. A mediados del siglo xx, la antropología
abordó el estudio de los estilos de vida desde un enfoque cultural y la medicina desde una
perspectiva médico-epidemiológica con un enfoque biologicista, defendiendo que las
personas tienen estilos de vida sanos o insanos por su propia voluntad, recayendo por
tanto la responsabilidad sobre las personas y no sobre las instituciones (Erben et al.,
1992). Por tanto, desde el paradigma biomédico se ha culpabilizado en exceso a los
ciudadanos de su pérdida de la salud, ya que se coloca en el sujeto (en el estilo de vida
del sujeto) la responsabilidad de su enfermedad y no se reconoce la importancia del
contexto social ni de otros factores como condicionantes de la adquisición de los estilos
de vida (como por ejemplo, la educación, influencia de los medios de comunicación, las
políticas, la posición socioeconómica...). Todo ello, tal y como apunta Mechanic (1979),
constituye una variante de la "culpabilización de la víctima", que no sólo coloca la
responsabilidad de la desnutrición exclusivamente en el desnutrido, sino que
correlativamente exime de responsabilidades que le son propias a los gobiernos y reduce
la responsabilidad de las empresas productoras de enfermedades. Ahora bien, también
debemos reconocer que el modelo biomédico ha contribuido a que los ciudadanos sean
más conscientes de los riesgos para la salud que conllevan determinadas conductas.
Los estilos de vida individuales, caracterizados por patrones de comportamiento

identificables, pueden ejercer un efecto profundo en la salud de un individuo y en la de
otros. Si la salud ha de mejorarse permitiendo a los individuos cambiar sus estilos de
vida, la acción debe ir dirigida no solamente al individuo, sino también a las condiciones
sociales de vida que interactúan para producir y mantener esos patrones de
comportamiento. Sin embargo, es importante reconocer que no existe un estilo de vida
"óptimo" al que puedan adscribirse todas las personas. La cultura, los ingresos, la
48
estructura familiar, la edad, la capacidad física, el entorno doméstico y laboral, harán más
atractivas, factibles y adecuadas determinadas formas y condiciones de vida. Por ello, la
estrategia de crear ambientes favorables para la salud se centra en gran medida en la
necesidad de mejorar y cambiar las condiciones de vida para apoyar la salud (OMS
1998).
En este sentido, la OMS, en la 31 sesión de su comité regional para Europa, definió

"estilo de vida" como una forma de vida que se basa en patrones de comportamiento
identificables, determinados por la interacción entre las características personales
individuales, las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y
ambientales. Además, se comentó la necesidad de diferenciar entre estilo de vida y estilo
de vida saludable y se enfatizó sobre la importancia de abordar el estudio del estilo de
vida saludable desde un enfoque más social que médico (Kickbusch, 1986). Debemos
precisar que el término estilo de vida saludable tiene en cuenta tanto aquellos
comportamientos que implican un riesgo para la salud como aquellos otros que la
protegen. En este sentido, y según una revisión del concepto "estilo de vida saludable",
Cockerham et al. (1997) definen los estilos de vida saludables como modelos colectivos
de conducta relacionados con la salud, basados en elecciones desde opciones disponibles
para la gente, de acuerdo con sus posibilidades de vida.
2.2. La intervención en los estilos de vida
Según Marqués Molías el al. (2009), las intervenciones que intentan ayudar a las
personas a adoptar (o mantener) un estilo de vida saludable comparten una serie de
principios comunes:
-Las personas deben tener un papel proactivo en el proceso del cambio.
-Adquirir una nueva conducta no es un hecho puntual, es un proceso, que, a menudo,

requiere un aprendizaje basado en aproximaciones sucesivas.
-Los factores psicológicos, como creencias y valores, influyen en la conducta, y ésta,

a su vez, influye en los valores y en la experiencia de las personas.
49
Lasrelaciones y las normas sociales tienen una influencia intrínseca y persistente.
-La conducta depende del contexto (entorno físico y social) en que ocurre.
-Cuanto más beneficiosa o gratificarte es una experiencia, más posibilidades hay de

que se repita. Por el contrario, cuanto más perjudicial o displacentera, menos
probable es que se repita.
Para intentar explicar por qué las personas se comportan de una manera determinada
es importante conocer los modelos y teorías del cambio de conductas en salud, ya que
éstas nos proporcionan algunos elementos claves para comprender los mecanismos
subyacentes y la manera de intervenir en los estilos de vida relacionados con la salud.
La socialización del estilo de vida puede ser considerada como un proceso por el cual
las personas adquieren patrones de conductas y hábitos que constituyen su estilo de vida,
así como las actitudes, los valores y las normas relacionadas con el mismo. Este proceso
implica el aprendizaje de roles relacionados con los estilos de vida y las conductas de
salud específicos de una sociedad. Existen diferentes modelos teóricos explicativos sobre
la adquisición y el mantenimiento de un estilo de vida saludable, entre los que cabe
destacar: el modelo transteórico de los estadios del cambio (Prochaska y DiClemente,
1983), la teoría ecológica del desarrollo (Bronfenbrenner, 1987), la teoría del
interaccionismo simbólico (Blumer, 1982) y la teoría del aprendizaje social (Rotter, 1966;
Bandura, 1977).
De todos ellos, ha sido el modelo transteórico de los estadios del cambio de

Prochaska y DiClemente (1983) el que ha sido ampliamente utilizado en el ámbito de la
salud, para intentar explicar por qué las personas se comportan de una determinada
manera. Dicho modelo surgió para explicar el proceso de cambio de las personas cuando
dejan de fumar. Según este modelo, cambiar una conducta es un proceso de maduración
durante el cual las personas generalmente progresan a través de 5 estadios:
precontemplación (no se ha planteado seriamente la idea del cambio y, por tanto, no tiene
la intención de cambiar en un futuro previsible), contemplación (hay un planteamiento
serio de cambio en los próximos 6 meses), preparación (es capaz de pensar un plan para
50
cambiar y de fijar una fecha en los próximos 30 días), acción (se inicia el cambio y se
mantiene la conducta durante un tiempo) y mantenimiento (la persona mantiene la nueva
conducta más de 6 meses). El modelo sugiere que las intervenciones deben adap tarse a
la etapa específica en la que se encuentra la persona, dado que las necesidades de
información y las estrategias de manejo son diferentes para cada etapa. En muchas
ocasiones, las personas recaen y es necesario intentar varias veces el cambio de
conducta, antes de cambiar definitivamente. De forma que las personas se encuentran en
el estadio de precontemplación debido a dos motivos, o porque están poco o nada
informadas sobre las consecuencias de su conducta, o porque han intentado cambiarla y
no han sido capaces.
En este sentido, a nivel internacional está ampliamente reconocido que la estrategia de

las 5 aes creada en 2009 por el U.S.Preventive Service Task Force es la más factible y
efectiva (incluso, con un nivel de evidencia mayor que la entrevista motivacional). Por lo
que se recomienda la adopción de dicha estrategia para la ejecución de intervenciones
conductuales y de consejo sobre los principales factores de riesgo. Dicha estrategia
recoge cinco pasos:
-Averiguar (Assess): Proceso de identificación de los factores y conductas de riesgo

para poder personalizar (individualizar al máximo) los objetivos y métodos
implicados en el cambio de conducta, maximizando su efectividad y el beneficio en
salud.
-Aconsejar (Advise): Dar consejos claros, específicos y personalizados sobre cambio

de hábitos o conducta (favoreciendo la motivación), incluyendo información sobre
los riesgos y los beneficios personales.
-Acordar (Agree): Pactar y negociar de manera colaborativa los objetivos y

procedimientos de intervención apropiados, basándose en los intereses y la
capacidad de cambio del individuo (tener en cuenta las preferencias de la persona).
-Ayudar (Assist): Usar técnicas de modificación de conducta para ayudar a la persona

a conseguir los objetivos acordados, adquiriendo las habilidades y recursos que
51
faciliten el cambio y aborden las barreras, mediante la utilización de técnicas de
cambio conductual. Asimismo, puede complementarse con los tratamientos
farmacológicos cuando sean adecuados.
-Asegurar (Arrange): Realizar contactos de seguimiento (fijar visitas) para

proporcionar apoyo continuado y para ajustar los planes terapéuticos. En esta fase
se incluye la derivación a consulta especializada o recursos externos cuando sea
necesario.
Debemos tener en cuenta que los profesionales de salud desempeñan un papel muy
importante a la hora de motivar y ayudar en el cambio de conductas de riesgo,
especialmente en el ámbito de atención primaria, ya que es el primer nivel de atención
(puerta de entrada al sistema sanitario) y proporciona múltiples oportunidades para
aconsejar e intervenir a lo largo del tiempo en el abordaje de los factores y conductas de
riesgo a un gran sector de la población. Existen evidencias sólidas que acreditan la
efectividad del consejo breve, realizado por médicos y enfermeras, recomendando que
las intervenciones se repitan a lo largo de diferentes visitas.
Ahora bien, todos estos modelos y teorías se centran en la modificación individual de

conductas de riesgo para la salud de manera independiente y no en la intervención sobre
múltiples conductas de riesgo. Prochaska et al. (2008) demuestran que las intervenciones
destinadas a modificar múltiples conductas de riesgo para la salud son efectivas tanto si
se atajan las diferentes conductas de riesgo de manera simultánea como si se hace de
modo secuencial. De cualquier modo, la investigación más actual apoya la eficacia de la
intervención sobre múltiples conductas de riesgo, a pesar de la inexistencia de acuerdos
sobre el mejor modo de hacer intervención múltiple.
2.3. Conglomeración de factores o conductas de riesgo (clustering)
Actualmente está ampliamente demostrado que determinadas conductas de riesgo, tales

como tabaquismo, un consumo excesivo de alcohol, una dieta poco saludable (bajo
consumo de frutas y verduras) y la inactividad física (conducta sedentaria), pueden
contribuir a incrementar la morbimortalidad desarrollando patologías tales como las
52
enfermedades cardiovasculares, la diabetes tipo 2, el cáncer y la depresión, entre otras
(Mokdad et al., 2004; OMS, 2002). El seguimiento de los factores de riesgo para las
enfermedades cardiovasculares desde la infancia hasta la edad adulta sugiere que la
adopción de estilos de vida saludables desde los inicios de la vida tiene el potencial de
influir sobre la salud cardiovascular a largo plazo. Además, debemos tener en cuenta que
en la infancia se aprenden comportamientos que se consolidan en la juventud y tienden a
seguir en la edad adulta.
A pesar de que está ampliamente descrito el efecto de los factores de riesgo de forma
independiente, se ha estudiado poco el posible efecto sinérgico resultante de la
combinación de los mismos. No obstante, algunos estudios revelan que los estilos de vida
no saludables raramente se presentan aislados, sino que tienden a asociarse o
conglomerarse entre ellos (Poortinga, 2007b; Chou, 2008; Dodd et al., 2010; Moreno-
Gómez et al., 2012). Este hecho puede tener profundas implicaciones, tanto a nivel de
morbimortalidad como en la aplicación de intervenciones de prevención más enfocadas al
conjunto que a las conductas individuales. Por tanto, teniendo en cuenta los efectos
aditivos de los mismos, las intervenciones orientadas a promocionar múltiples hábitos
saludables simultáneamente podrían tener un mayor impacto sobre la salud pública que
las intervenciones que promueven hábitos aislados.
2.4. Conclusiones
1. Los estilos de vida son uno de los mayores condicionantes del estado de salud de la
población.
2. Casi la mitad de las muertes en los países industrializados se deben a factores

relacionados con los estilos de vida (tabaquismo, dieta poco saludable, conducta
sedentaria o excesivo consumo de alcohol).
3. Debemos tener en cuenta que el análisis de los problemas de salud no se puede

disociar de las causas que los determinan.
4. Existe una tendencia a resaltar los factores individuales y a obviar los factores
contextuales. Por lo que los medios tienden a centrarse en el individuo y, además,
53
se coloca en el sujeto la responsabilidad de la enfermedad.
5. Varios autores han examinado la relación existente entre comportamientos de riesgo

para la salud en adultos, adolescentes y niños, utilizando un amplio rango de
variables, entre las que destacan el consumo de alcohol y tabaco, la dieta y la
actividad física.
6. La adopción de estilos de vida saludables desde los inicios de la vida tiene el

potencial de influir sobre la salud a largo plazo.
7. Para examinar la conglomeración entre factores de riesgo se han aplicado diversos

métodos, entre los que destacan la regresión logística, el análisis de los
conglomerados o el análisis de los componentes principales.
8. Los resultados sugieren que los estilos de vida raramente se presentan aislados sino
que tienden a asociarse, existe una tendencia a la "clusterización" de los estilos de
vida saludables versus los estilos de vida no saludables.
9. Investigaciones recientes apuntan a que las intervenciones orientadas a promocionar

múltiples hábitos saludables simultáneamente podrían tener un mayor impacto
sobre la salud pública que las intervenciones que promueven hábitos aislados.
54
55
3.1. Introducción
El creciente impacto de la depresión lleva aparejado un tremendo sufrimiento y se ha

convertido en una pesada carga para la salud pública. Además, implica un menor
rendimiento laboral, visitas médicas, hospitalizaciones y otros gastos. Un aspecto esencial
de este preocupante aumento de la incidencia y prevalencia de la depresión es que parece
darse fundamentalmente en los países occidentales. Por ello, aclarar las razones que
podrían explicarlo es tan necesario como urgente. Así, se han comunicado en países
desarrollados tasas de prevalencia a lo largo de la vida del 10 y el 20% para hombres y
mujeres, respectivamente, y la incidencia podría estar aumentando más en la población
joven. En estos países, el estilo de vida se está modificando de forma acelerada y
tenemos cada vez más pruebas de que estos cambios tienen un impacto sobre la
fisiología del cerebro que pueden aumentar la vulnerabilidad a la depresión (García-Toro
et al., 2012). Se debe tener en cuenta que una actividad física vigorosa, esencial para el
éxito en la recolección, la caza y la pesca, permitió a nuestros antepasados sobrevivir.
Esta actividad tuvo lugar al aire libre y condicionó nuestra forma de relacionamos y
ocupar el tiempo. La ausencia de luz artificial impedía interferencias con las horas de
descanso y sueño. Por tanto, hay pistas evolutivas que apuntan a que nuestro estilo de
vida actual es "contra natura", ya que nuestro equipaje genético ha evolucionado en un
ambiente muy diferente, lo cual probablemente esté facilitando el desequilibrio en el
funcionamiento del sistema nervioso y la depresión. También podrían ser muy
importantes otros cambios en nuestra forma de vivir: altos niveles mantenidos de estrés,
disminución de lazos sociales, etc.
3.2. El problema de la causalidad en la depresión
56
Las preguntas en tomo al origen de la depresión generan todavía debate en los
profesionales (Kendler, 2012). Señal de que las respuestas no son sencillas. Sobre la
depresión sabemos mucho, pero probablemente desconocemos mucho también, entre
otras cosas, cómo se integra todo lo que sabemos en los distintos planos biológico,
psicológico y social. En este capítulo proponemos intentar integrar los factores
involucrados en la depresión desde una perspectiva de causalidad circular.
Desde los orígenes de la medicina, la concepción de enfermedad como una secuencia

lineal de acontecimientos se ha opuesto a una visión sistémica que atribuye la
enfermedad a una falta de equilibrio en la interacción del organismo con el medio y entre
sus partes. La visión basada en la causalidad circular ha sido la preponderante desde
Hipócrates hasta los últimos siglos de nuestra era. Señalamos un hito histórico ilustrativo
al respecto.
Louis Pasteur y Claude Bernard han sido considerados dos de los principales padres
de la medicina moderna en el siglo xix. Parece que sus personalidades eran muy
diferentes. Pasteur era brillante y muy diplomático. Consiguió el control de algunas
enfermedades infecciosas que azotaban Francia, lo cual le granjeó un prestigio en vida
incuestionable. Claude Bernard era introvertido y con menos habilidades sociales. Fue
muchísimo menos reconocido en su época, y tuvo que ver cómo al final de su vida hasta
su esposa e hijos le abandonaban acusándole públicamente de maltratar animales en sus
experimentos. Parece que a Bernard y Pasteur les tocó desempeñar los papeles de
fracasado y triunfador respectivamente, pero ambos se respetaron en vida como
investigadores y científicos, pese a que rivalizaron en cuanto al concepto de enfermedad
que propugnaban. Pasteur defendía que la enfermedad era fruto de un agente causal
específico que la ponía en marcha (germen, lesión...) y es la misión del médico
neutralizar ese agente o, si ello no es posible, interrumpir las secuencias de causalidad
lineal que terminaban en los síntomas del paciente. Bernard, por su parte, defendía que el
organismo, como un todo complejo e integrado, enferma cuando se altera el equilibrio en
la interacción circular entre sus sistemas. Para él los tratamientos son eficaces en la
medida en que ayudan a que el organismo corrija el desequilibrio en sus sistemas y su
retroalimentación, que para él era el mecanismo causal de la enfermedad. La concepción
57
analítica de Pasteur basada en la causalidad lineal y la sistémica de Bernard basada en la
causalidad circular son dos perspectivas complementarias, en modo alguno excluyentes,
para comprender la salud y la enfermedad. Digamos que Pasteur asumía que podía curar,
mientras que Claude Bernard sólo asumía que podía ayudar a que el paciente se cure. Al
final de su vida Pasteur claudicó en cierto modo ante Bernard al afirmar "en la infección
el terreno lo es todo; el microbio no es nada". Sin embargo, el paradigma lineal, o de la
especificidad, ha sido el que más seguimiento ha tenido en el último siglo, quizá por ser
más compatible con el método científico y porque ha contribuido a un espectacular
avance de la medicina en algunos campos, especialmente en el de las enfermedades
infecciosas.
Cuadro 3.1. Diferencias entre los paradigmas lineal y circular
58
Si queremos aplicar este marco conceptual circular a la depresión, debemos
preguntamos cuáles son las piezas fundamentales del puzle que debemos encajar.
3.3. ¿Qué funciona mal en la depresión?
La depresión afecta a todas las dimensiones y aspectos de las personas que la sufren.
Una forma de acotar estas áreas de mal funcionamiento sería dividirlas en: mente,
59
neuroquímica, neuroestructura, neuroactivación, sociabilidad, hábitos higiénico-dietéticos
e interacción entre genes y ambiente.
3.3.1. La depresión como trastorno mental
Los síntomas mentales depresivos son variaciones de la vida psíquica normal en cuanto a
frecuencia e intensidad de determinadas emociones, cogniciones y conductas. A pesar del
cambio tantas veces prometido, seguimos en tiempos del DSM-V sin otra posibilidad
diagnóstica que escuchar y observar lo que el paciente nos dice y hace para evaluar si
padece o no depresión y cuál es su gravedad.
La mente puede ser considerada una red compleja de emociones y cogniciones

densamente interconectada. La depresión podría también considerarse como la escisión
funcional de dicha red por un dominio sobreactivado de cogniciones y emociones
negativas que se retroalimentan (García-Toro y Aguirre, 2007). Se podría llegar a esta
situación de acoplamiento mental depresivo ante cualquier factor estresante que llegue al
límite de vulnerabilidad mental del sujeto. Por tanto, la depresión podría ser equiparada
con la incapacidad para desentristecerse, y con la sensación del sujeto de ser presa de un
cortocircuito mental angustiarte. Los tratamientos psicoterapéuticos ayudarían, cada uno
a su manera, a frenar la retroalimentación de las cogniciones y emociones depresivas
mientras potencian las positivas. Su éxito dependería de la capacidad para frenar la
inercia del sistema disfuncional, algo que habitualmente supone tiempo.
3.3.2. La depresión como trastorno neuroquímico
El cerebro puede ser considerado una red neuronal densamente interconectada. Para que
funcione adecuadamente debe haber un equilibrio de los sistemas de retroalimentación
neuroquímica. Si la retroalimentación positiva se descontrola puede fragmentar el sistema
en distintos dominios. En la depresión se han descrito algunos mecanismos de
retroalimentación patológica descontrolada, por ejemplo cuando el déficit de monoaminas
cerebrales induce un aumento de glucocorticoides y a la inversa. Las intervenciones
psicofarmacológicas podrían ser eficaces en la medida que ayudarán a revertir este
desequilibrio (García-Toro et al., 1999).
60
3.3.3. La depresión como trastorno de la neuroactivación
El sistema nervioso puede ser considerado una red químico-eléctrica densamente

interconectada, cuya activación puede llegar a disociarse en dominios distintos. Los
estudios de neuroimagen funcional aún no son lo suficientemente sensible y específicos
como para utilizarse en la clínica diaria en el diagnóstico de la depresión. Sin embargo, si
tuviéramos que resumir los hallazgos más coincidentes en los pacientes depresivos
diríamos que se suele encontrar una hipoactivación prefrontal y una sobreactivación
límbica, y que parece que ambas se condicionan recíprocamente (Mayberg, 2003). Las
técnicas de neuromodulación cerebral están en muy distintos grados de uso y desarrollo
(terapia electroconvulsiva, estimulación magnética transcraneal, estimulación del nervio
vago, estimulación cerebral transcraneal por corriente continua, estimulación cerebral
profunda). Sin embargo, todas ellas parecen tener eficacia antidepresiva en la medida en
que consiguen ayudar a que este desequilibrio en la activación cerebral se revierta.
3.3.4. La depresión como trastorno neuroestructural
La estructura cerebral de los pacientes que padecen depresiones graves y duraderas es

distinta a la de personas sanas. Por otro lado, los cambios que podamos sufrir en nuestra
estructura cerebral de cualquier origen (por ejemplo, por problemas vasculares) nos
pueden predisponer a la depresión. Uno de las estructuras más frecuentemente señaladas
es el hipocam po, que aparece habitualmente disminuido en volumen. Cuando esto
ocurre las neuronas del hipocampo son menos capaces de inhibir la secreción de
glucocorticoides. El exceso de glucocorticoides adelgaza el volumen del hipocampo
(Brown, 2009). Estamos ante otro bucle mantenedor de la depresión, que en este caso
conecta el plano de análisis neuroquímico y el neuroestructural.
3.3.5. La depresión como trastorno de la socialización
La red social que nos incluye es también una red de elementos densamente
interconectados. Su buen funcionamiento está relacionado con una actividad flexible,
versátil y dinámica. Los pacientes depresivos se aíslan o se relacionan con muy pocas
personas de su entorno más cercano y se distancian de todas las demás. Por tanto, la red
social de apoyo es disfuncional en la medida que se disocia rígidamente, lo cual
61
constituye a su vez un factor mantenedor de la depresión.
3.3.6. La depresión como trastorno de los hábitos higiénico-dietéticos
Los pacientes con depresión se alimentan mal, comen demasiado o demasiado poco,
comidas que supongan poco esfuerzo para prepararse y con frecuencia poco sanas.
Además tienden al sedentarismo, sus hábitos de sueño se deterioran y al salir poco de
casa se exponen muy poco a la luz solar. Como estos malos hábitos empeoran su
depresión, favorecen una espiral que se retroalimenta, puesto que cuanto más graves
están más les cuesta cambiarlos. De nuevo causalidad circular o "círculos viciosos", en
lenguaje coloquial.
3.3.7. La depresión como trastorno de la interacción genes-ambiente
El estrés ambiental puede predisponer más a la depresión en algunas personas con un

determinado perfil genético; pero también puede modificar el funcionamiento del genoma
haciéndole más vulnerable a futuras situaciones de estrés (Paslakis, 2011; Klengel y
Binder, 2013). Por otro lado, nuestro equipaje genético influye en nuestra personalidad y,
por tanto, en las decisiones que tomamos en la vida, que nos pueden llevar a situaciones
más o menos estresantes. En resumen, la interacción entre genes y ambiente puede estar
equilibrada y mejorar nuestra adaptación, o puede estar desequilibrada y favorecer
nuestra depresión.
Hemos idos señalando algunas de las numerosas pautas de causalidad circular

descritas en cada nivel de análisis propuesto. Sin embargo, debemos insistir en que la
retroalimentación depresiva se puede describir también entre distintos niveles de análisis.
Así, las personas con depresión se involucran con mayor frecuencia en situaciones
estresantes y desadaptativas, empeoran sus hábitos higiénico-dietéticos e inhiben su
sociabilidad. El aislamiento social genera a la larga más situaciones estresantes, además
de entorpecer el desarrollo de unos adecuados hábitos higiénico-dietéticos. Todas estas
circunstancias agravan la depresión, más cuanto más tiempo está operando, por lo que el
factor tiempo es clave para mejorar el pronóstico.
En resumen, estar deprimido es deprimente porque la depresión se autorrefuerza en
62
todas sus dimensiones, y el tiempo es un factor clave para ello. Podríamos decir que la
depresión es neurotóxica, además de destructora del lazo social de apoyo y debilitadora
de los recursos mentales de afrontamiento del sujeto. Como se ha dicho, el momento de
interrumpir la enfermedad era ayer (Kramer, 2005).
3.4. Implicaciones y advertencias terapéuticas
La psicoterapia y la farmacoterapia son los tratamientos de primera elección para la

depresión, pero no siempre actúan con la suficiente rapidez y eficacia. Parece sensato
complementarlas con otras estrategias antidepresivas si éstas demuestran sumar algo de
eficacia y/o rapidez de acción, siempre que sean seguras y bien toleradas. Las
intervenciones sobre diferentes aspectos del estilo de vida de los pacientes parecen reunir
estos requisitos, y este libro tiene como objetivo revisar su situación actual de evidencia
científica en cuanto a su potencial papel antidepresivo. En la figura 3.1 se sintetizan las
áreas disfuncionales afectadas en la depresión, y las estrategias antidepresivas actuales
que pueden contribuir a mejorarlas. Vemos que las estrategias abordadas en este libro van
a actuar directamente en los hábitos de vida, la red social de apoyo y el nivel de estrés,
pero indirectamente van a modificar las demás áreas porque todas ellas están enlazadas
por bucles de interacción circular. Así, hacer ejercicio puede modificar la química del
cerebro, y la neuroquímica va a ayudar en mayor o menor medida a iniciar y mantener el
ejercicio. Del mismo modo, las relaciones sociales pueden modificar los patrones de
activación cerebral y viceversa; la activación cerebral puede modificar la disposición a
iniciar y mantener relaciones sociales.
63
Figura 3.1. Factores causales y terapéuticos en la depresión.
La depresión es un trastorno mental con una amplia gama de manifestaciones clínicas,

difícil de distinguir en los casos más leves de la vida psíquica normal (entristecimiento,
desmoralización, duelo...), y de la Demencia en los casos más graves. Beck ha señalado
al respecto:
la última respuesta sobre si hay dicotomía o continuidad entre estados de ánimo

normales y depresión estará presente hasta que la cuestión de la etiología esté
64
totalmente resuelta.
Insistimos en que, cuanto más grave es la depresión, más síntomas clínicos va a tener
el paciente que le van a dificultar poner en marcha cualquier sugerencia sobre
modificación de sus hábitos de vida. Es muy importante tenerlo en cuenta a la hora de
plantear al paciente y su familia propuestas en esta línea para no inducir en el paciente
más sentimientos de culpabilidad, minusvalía e incomprensión de los que ya tenga.
También hay que asegurarse de que la familia comprenda que "cuando el paciente pueda
modificar sus hábitos con facilidad significará que ya no está deprimido". Por todo ello es
clave adaptarse a las posibilidades del paciente, ser gradual y flexible en los objetivos y
reconocer cualquier esfuerzo del paciente en este sentido.
En líneas generales, las recomendaciones sobre estilo de vida (hábitos, relaciones

sociales, nivel de estrés) pueden tener más utilidad en las depresiones leves o moderadas
(la gran mayoría) que en las graves. Sin embargo, hay una amplia variedad de posibilidad
de actuaciones a intentar. Esto puede permitir que sea más fácil que un paciente grave
pueda encontrar algo que le interese probar, o que por lo menos que no le desagrade
demasiado. Huelga decir que cuantas más actividades puedan ir gradualmente poniéndose
en marcha mejor, empezando por lo que sea más fácil. Todas ellas podrán además evitar
al paciente dedicar su mente a rumiaciones depresivas. Pero habrá que ir animando al
paciente a probar sin que se sienta presionado o culpabilizado, al ritmo que pueda, a ser
posible sin prisa pero sin pausa.
Finalmente, lo más importante: estas propuestas de cambios en el estilo de vida en

modo alguno pretender sustituir a los tratamientos antidepresivos de primera elección y
no deberían tomarse en consideración de forma única en pacientes con depresión. Otro
escenario diferente es el de las personas que no estén clínicamente deprimidas, pero
pretendan mejorar su ánimo o prevenir episodios depresivos. Ante la mínima duda al
respecto, la consulta profesional es insustituible.
3.5. Conclusiones
1. La depresión es un trastorno mental extremadamente frecuente que afecta al 10-
65
20% de las personas a lo largo de su vida. Afortunadamente, la mayoría de los
casos no son muy graves.
2. En la depresión, los factores biológicos y psicosociales están siempre presentes,

bien como predisponentes, precipitantes o mantenedores, e interactúan entre ellos
de forma compleja.
3. En este trabajo usamos el concepto de causalidad circular para integrar factores

etiológicos y terapéuticos clave en la depresión.
4. Los tres componentes fundamentales del estilo de vida (hábitos higiénico-dietéticos,

manejo del estrés y red social de apoyo) interaccionan dinámicamente con el resto
de factores causales y protectores de la depresión.
5. El tratamiento ideal de la depresión es aquel que procura los resultados más rápidos
y completos. El tiempo es un factor clave para evitar la cronificación depresiva.
Por ello, encontrar estrategias relacionadas con el estilo de vida que se puedan
utilizar de forma combinada es muy interesante como tratamiento complementario
desde el abordaje inicial de la depresión.
6. La disponibilidad de las distintas estrategias, las preferencias del paciente y, sobre

todo, su situación clínica son factores clave que se han de tener en cuenta.
7. Las personas con depresión presentan habitualmente una inercia al cambio basada
en síntomas deficitarios (anhedonia, anergia, abulia, ideas de desesperanza e
indignidad, etc.) que van a dificultar mucho la puesta en práctica de cambios en el
estilo de vida, más cuanto más grave es su cuadro depresivo.
8. Conviene tener esto en cuenta a la hora de explicar las propuestas a pacientes y

familiares enviando el mensaje: "le va a costar mucho más que si no estuviera
deprimido".
9. Por ello es muy importante animar sin forzar e intentando que el paciente no se
sienta incomprendido o culpabilizado, sobre lo cual debe también insistirse a
66
amigos y familiares.
10. Hay que vigilar e intentar desactivar el posible aumento de las ideas de minusvalía
y culpabilidad del paciente depresivo en caso de no conseguir los objetivos que se
vayan marcando.
67
68
4.1. Introducción
La alta prevalencia de la depresión en los estratos socioeconómicos más bajos suscita un

gran interés a nivel sociológico, ya que nos aporta información acerca de la influencia de
los acuerdos y políticas de la sociedad sobre el bienestar individual. Existen al menos tres
procesos que explican la relación entre el bajo nivel socioeconómico y el mayor riesgo de
depresión:
-Causalidad: el bajo nivel socioeconómico incrementa el riesgo de depresión.
-Cronicidad: el bajo estatus socioeconómico prolonga la duración del episodio

depresivo.
Selección:la depresión dificulta la consecución del estatus socioeconómico esperado.
La mayoría de investigaciones conceden más apoyo a la explicación de "causalidad"

que a la de "selección". Es decir, la mayoría de estudios afirman que el bajo estatus
socioeconómico es en mayor medida causa que consecuencia de depresión (Miech et al.,
1998; Dohrenwend et al., 1992). Sin embargo, ambas posibilidades no son excluyentes,
sino probablemente interrelacionadas en una dinámica de causalidad circular (Johnson et
al., 1999). Una de las principales dificultades para estudiar estos procesos es el
seguimiento a través del tiempo. Los estudios longitudinales de comparaciones
intergeneracionales ayudarían a esclarecer esta relación (Kessler et al., 1995). Muchos
estudios se basan en el concepto de "edad eterna". Se gún esta idea, la persona reacciona
a los estresores de la misma manera en todas las etapas de su vida. Casi todos los
estudios que apoyan la afirmación de "causalidad" se basan en el paradigma o teoría de
69
estrés. Según esta teoría, la prevalencia de la depresión es más alta en personas con un
estatus socioeconómico bajo debido a una mayor exposición a estresores sociales.
4.2. País
La investigación sobre la epidemiología global de depresión señala un marcado contraste

entre diferentes países ricos y pobres del mundo. La prevalencia de la depresión es
mucho más alta en los países ricos (8,9%) comparado con países de ingresos medios o
bajos (4,1%), existe una amplia diferencia entre regiones y países del mundo (Chung et
al., 2013). Mientras en Taiwán las tasas de prevalencia se sitúan en el 1,1% (Hwu et al.,
1996), en Canadá son del 8,6% (Bland et al., 1988), en Corea del 5,6% (Cho et al.,
2006) y en Estados Unidos del 16,2% (Kessler et al., 2003). Además de las diferencias
en el estatus socioeconómico, esta amplia variabilidad en la prevalencia de la depresión
también se debe a otras causas (normas culturales, perfil y manifestación de síntomas,
curso de la enfermedad) que varían dependiendo de cada cultura. Mientras la depresión
es una patología ampliamente aceptada en Europa y Norteamérica, existen importantes
controversias acerca de la equivalencia de este trastorno en algunas culturas del sudeste
asiático. Otro factor importante que también influye en las diferentes prevalencias de la
depresión son los instrumentos de medida y los criterios diagnósticos utilizados, que no
siempre son los mismos en todos los trabajos publicados.
El trabajo de Chung (2013) es uno de los estudios más recientes que analiza la
relación entre la prevalencia de la depresión en diferentes países de ingresos medios y
altos. En este trabajo se incluyen 26 países agrupados en siete regímenes de bienestar
distintos según la tipología desarrollada por Esping-Andersen (1990) y posteriormente
ampliada por Ferrera (2005): Conservador, Sudeste Asiático, Este de Europa, Latino
América, Liberal, Sur/ex dictadura y Social Demócrata. El grupo Sur/ex dictadura
(España, Grecia y Portugal) es el que mostró una mayor probabilidad de presentar un
episodio depresivo breve en los últimos 12 meses, y el grupo que presentó la menor
prevalencia fue el del Sudeste Asiático (Malasia y Filipinas). Según las diferencias de
género, los hombres del Sudeste Asiá tico y del Este de Europa fueron los que
presentaron una prevalencia menor, y las mujeres del grupo Liberal (Austria, Irlanda y
Gran Bretaña) y Sur/ex dictadura la mayor prevalencia.
70
4.3. Grupo étnico
Según la literatura, el riesgo de padecer depresión sí varía en función de la raza y el color

de la piel. La prevalencia de esta patología es de un 4,21 % en los hombres blancos, un
3,32% de los mulatos y un 2,95% en personas de raza negra y asiática. Estas diferencias
entre las mujeres son menos marcadas, excepto para las mujeres asiáticas, que presentan
tasas de depresión muy bajas, la mitad que las mujeres de otras razas (Dos Santos et al.,
2012). En el metanálisis de Lorant (2003) existe una clara evidencia a favor de la menor
prevalencia de la depresión en determinados grupos raciales (Takeuchi et al., 2007;
Williams el al., 2007). Esta menor prevalencia parece ilógica, ya que históricamente las
personas de raza negra, latina y asiática han presentado niveles educativos más bajos y
menores ingresos familiares, así como también tasas de desempleo mayores que los
blancos (De Navas-Walt et al., 2007). Por este motivo, algunas investigaciones tienen
como objetivo analizar las causas que expliquen por qué las personas de raza negra
presentan tasas de psicopatología menores que los blancos. En el estudio de Mezuck
(2010) se evalúa la relación entre raza, estrés y conductas no saludables con el riesgo de
padecer depresión en persona de raza blanca y negra. Es un estudio longitudinal con
seguimiento a 12 años, en el que se concluye que las conductas no saludables median la
relación entre el estrés social y el riesgo de depresión en la raza negra pero no en los
blancos.
En el estudio de Gavin (2010), que analiza la relación entre estatus socioeconómico

(nivel de ingresos familiares, nivel educativo, empleo) y depresión entre los diferentes
grupos étnicos, se concluye al igual que en estudios anteriores que la prevalencia del
episodio depresivo mayor a 12 meses es menor en el grupo de personas de raza negra,
latina o asiática comparado con los blancos (Kessler et al., 1994; Takeuchi et al., 2007;
Alegria et al., 2007). Otra de las conclusiones de este trabajo es que no existen evidencias
a favor de que un elevado ingreso económico reduzca el riesgo de padecer depresión en
ningún grupo racial-étnico. Investigaciones previas han estudiado algunos factores
protectores (apoyo social, identificación étnica...) que pueden explicar la menor
prevalencia de la depresión entre estos grupos étnicos (Mossakowski et al., 2003; William
y Neighbors 2006). La mayoría de los estudios coinciden en remarcar la necesidad de
71
seguir investigando el contexto social de estos grupos étnicos para así poder entender
mejor la baja prevalencia de la depresión en estos grupos a pesar de su bajo nivel
socioeconómico.
4.4. Educación y nivel de ingresos familiares
Son muchos los trabajos que han estudiado la relación entre nivel educativo, ingresos
económicos y depresión. El estudio comunitario de Kim (2003) señala que la severidad
de los síntomas depresivos varía en función del nivel de ingresos mensuales y del nivel
educativo. En la misma línea va el trabajo de Kangh y Kwon (2008), que concluyen que
las personas (especialmente las mujeres) con un estatus socioeconómico relativamente
bajo, un nivel de ingresos bajo y pocos o ningún año de escolarización presentan mayor
sintomatología depresiva.
El estudio de Jo (2013) analiza la relación entre el estatus socioeconómico y la

prevalencia de síntomas depresivos a nivel individual y a nivel comunitario, agrupando
las regiones en función de si el nivel de ingresos es alto o bajo. Las principales
conclusiones de este trabajo son que, con el mismo nivel de ingresos, las mujeres que
viven en las regiones ricas tienen más probabilidades de presentar sintomatología
depresiva que las que viven en las regiones pobres. Otro estudio realizado en Inglaterra
llega a conclusiones similares, afirmando que los ingresos individuales cambian en
función de la región, lo que a su vez afecta a la severidad de la patología mental (Weich
et al., 2001). En este trabajo, estas diferencias sólo se encuentran en las mujeres, entre
los hombres no son significativas. El estudio de Butterworth (2012) analiza la influencia
de diferentes variables socioeconómicas (dificultades económicas, ingresos económicos,
educación, empleo...) sobre la depresión y concluyen que las dificultades económicas son
las que ejercen una mayor peso sobre la depresión.
Un número considerable de trabajos afirman que la edad también es una variable

mediadora entre el nivel de ingresos y los síntomas depresivos. Kahgg y Kwon señalan
que a pesar de que la prevalencia de la depresión es menor en personas con ingresos más
altos, esta tendencia es mucho más marcada en las personas mayores de 40 años. En
esta misma línea de investigación, algunos estudios apuntan al nivel de ingresos familiares
72
como uno de los principales factores protectores de la depresión tanto para hombres
como mujeres. Además, esta relación tiene un efecto creciente: a mayores ingresos,
menor riesgo de depresión (Dos Santos et al., 2012). Según el metanálisis de Lorant
(2003), las personas con un nivel socioeconómico bajo tienen una mayor probabilidad
(1,8 veces) de desarrollar una depresión frente a personas que viven en familias con un
nivel de ingresos alto.
La educación está inversamente relacionada con los síntomas depresivos (Teychenne

et al., 2012). Esta relación es mucho más pronunciada en las mujeres. Según el estudio
de Dos Santos (2012), el riesgo de padecer depresión es menor en personas que tienen
entre 11 y 14 años de educación y el mayor riesgo es para las mujeres con escolarización
de 1 a 3 años, y para los hombres, de 0 a 1 años. Uno de los factores que intervienen en
la relación entre educación y riesgo de depresión es la confianza interpersonal percibida.
A mayor nivel educativo, mayor confianza percibida. Las personas con niveles
educativos más bajos no tienen recursos sociales y/o económicos que fomenten la
confianza (Ross et al., 2001). Estas personas viven en barrios más pobres que suelen
presentar tasas de violencia o crímenes más elevadas, lo que genera una menor confianza
en el entorno.
4.5. Características del entorno y vivienda
Se sabe muy poco acerca de la influencia de las características del entorno en la relación
entre estatus socioeconómico y patología mental. El trabajo de Burke (2009) es uno de
los pocos estudios dirigidos a analizar la influencia del entorno sobre el bienestar
psicológico. Los resultados de este estudio señalan que la percepción del entorno varía en
función del estatus socioeconómico. Las personas que viven en barrios más
desfavorecidos consideran que el acceso a los servicios públicos y sociales es un factor
muy importante, mientras que las personas que viven en barrios más ricos lo consideran
menos importante.
En la revisión de Mair (2008) se señala que factores como calidad de la vivienda,

violencia en la zona y percepción de problemas en el entorno (densidad del tráfico,
acceso al transporte público...) influyen sobre el malestar o ansiedad psicológica. El
73
estudio de Teychenne (2012) afirma que existe una relación inversa entre la confianza
interpersonal y los síntomas depresivos. Lo que nos indica que tener una mayor
confianza en los demás y en el entorno en el que vivimos desempeña un papel primordial
en nuestra salud física y emocional.
En un estudio transversal de Kawachi (1997) se concluye que la relación inversa entre

estatus socioeconómico y depresión se explica en gran parte por factores relacionados
con el capital social, incluyendo confianza social y pertenencia al grupo. El trabajo de
Lindstrom (2004) llevado a cabo en Suecia concluye que la baja participación y
confianza social son factores de riesgo que aumentan la probabilidad de padecer una
patología mental.
La exposición al estrés, el menor apoyo social y los estilos de afrontamiento más

pobres son algunos ejemplos de los factores de riesgo más prevalentes en poblaciones
con un nivel socioeconómico bajo. A su vez, estos grupos con un nivel socioeconómico
más bajo tienen menor acceso al sistema sanitario, e independientemente de la
accesibilidad, utilizan menos las unidades de salud mental. Así, en estos grupos existe una
mayor morbilidad psiquiátrica, mayor discapacidad y peor acceso al sistema sanitario.
Entender los factores tanto físicos como sociales que intervienen en la percepción del
entorno, barrio o lugar de residencia puede ayudar a explicar las desigualdades
socioeconómicas que influyen en la depresión. Por tanto, mejorar el capital social,
desarrollar intervenciones políticas y planificaciones territoriales, así como promover la
confianza de las personas en la comunidad puede ser la clave para reducir el riesgo de
depresión en determinadas poblaciones.
4.6. Estado civil
El estado civil puede ser causa y efecto de la salud mental. Son muchos los estudios que
señalan que el matrimonio tiene una influencia importante sobre el bienestar emocional
de la persona. Una de las explicaciones más comunes es que estar casado proporciona
apoyo social y emocional, y fomenta también el sentido de la identidad y la autoestima.
Estos beneficios emocionales, a su vez, mejoran la salud física, reduciendo el riesgo de
74
tener estrés, depresión y otros problemas psicopatológicos.
Los síntomas depresivos parecen poder ser influidos por cambios en el estado civil,
por lo que los estudios longitudinales son los más indicados para controlar estos cambios
producidos en el tiempo. Se ha estudiado que los beneficios emocionales del matrimonio
sobre la salud mental son mayores en los primeros años y van disminuyendo con el
tiempo, en cambio divorciarse o enviudar suelen causar un empeoramiento de los
síntomas depresivos al principio que posteriormente se irán moderando. De los estudios
revisados (Kim y McKenry, 2002; Lamb et al., 2003; Marks y Lambert, 1998; Simon,
2002) que analizan la relación del estado civil con los síntomas depresivos a lo largo del
tiempo destacan las siguientes conclusiones:
Casarse disminuye los síntomas depresivos. Se comparan grupos de casados con

grupos de no casados, ambos de forma estable en el tiempo. Algunos estudios concluyen
que volverse a casar es menos beneficioso emocionalmente que casarse la primera vez.
También parece menos beneficioso en este sentido el matrimonio precedido por un
tiempo de convivencia.
Divorciarse aumenta los síntomas depresivos. Algunos estudios señalan que este
impacto es mayor para las mujeres (Marks y Lambert, 1998; Simon, 2002; Aseltine y
Kessler, 1993); en cambio, otros estudios no encuentran diferencias de género (Kim y
McKenry, 2002) y otros, como el de Horwitz (1996), concluyen que sólo los hombres
experimentan una reducción de los síntomas depresivos. En un estudio de seguimiento a
12 años de Johnson y Wu (2002) los niveles de malestar y tristeza aumentan en los años
previos al divorcio y permanecen elevados después de la separación tanto en hombres
como mujeres. En este trabajo, igual que en el de Astelin y Kessler (1993), se concluye
que el número de años después de la ruptura no reduce de forma significativa los niveles
de malestar, esto sólo sucede si la persona reinicia una nueva relación o vuelve a casarse.
La estabilidad en la soltería se asocia con un aumento de los síntomas depresivos. Los

que permanecen solteros durante un período de 5 años muestran un mayor número de
síntomas que los que están casados durante el mismo período.
75
Los síntomas depresivos no afectan a la probabilidad de casarse. Los estudios
demuestran que la prevalencia inicial de los síntomas depresivos no afecta a la
probabilidad de casarse durante 5 años. Sin embargo, existe una disparidad de resultados
en los estudios respecto a si en las personas con más síntomas depresivos aumenta la
probabilidad de divorciarse (Simon, 2002; Kim, 2002).
Respecto a la formación de una familia, el riesgo de depresión disminuye a medida

que aumenta el tamaño de la familia. Ser el cabeza de familia disminuye el riesgo de
tener depresión en el hombre, pero en la mu jer ocurre justo lo contrario. Es decir, si la
mujer es la mayor responsable familiar, el riesgo de depresión aumenta
significativamente. En estos casos la falta de colaboración del hombre, que esté de baja o
tenga una incapacidad suelen ser factores clave. Estas diferencias hombre-mujer podrían
deberse fundamentalmente a factores culturales, ya que los hombres se sienten mejor al
ser vistos como responsables o jefes de la familia, mientras que las mujeres sienten una
mayor presión económica y cultural por sobrellevar al mismo tiempo carga laboral y
familiar.
4.7. Edad
La mayor parte de los estudios que analizan la relación entre el estatus socioeconómico y
la depresión se basan en la hipótesis de que está relación es "invariable" en el tiempo, por
lo que presuponen que es la misma a través de las diferentes etapas de la edad adulta. La
mayoría las investigaciones que han considerado la influencia de la edad en la depresión
concluyen que el riesgo depresivo va aumentando con los años. La exposición
prolongada a los estresores sociales presentes en los estratos socioeconómicos más bajos
se va incrementando a medida que la edad avanza. Además, en los estratos
socioeconómicos más bajos, las personas presentan más sentimientos de fracaso y
tristeza al hacer una valoración personal de los logros alcanzados durante la vida. Esta
valoración se suele hacer en los estadios medios o finales de la vida, por lo que es
durante este período cuando se incrementa el riesgo de depresión. Muchos estudios
realizados en países ricos o con un nivel de ingresos medios apoyan esta teoría del ciclo
vital como explicación del aumento de prevalencia de depresión al aumentar la edad
(McDonnal et al., 2009; Paukert et al., 2009).
76
4.8. Conclusiones
1. Existe una fuerte evidencia a favor del mayor riesgo de depresión en las personas
con un nivel socioeconómico bajo.
2. Sin embargo, las tasas de prevalencia de la depresión son habitualmente más altas
en los países ricos que en los países pobres.
3. El efecto inductor de depresión que habitualmente implica sentirse en un nivel

socieconómico menor que el entorno podría explicar esta aparente contradicción.
4. El riesgo de padecer depresión también cambia en función de la raza y el color de la

piel. La raza blanca muestra tasas de prevalencia más altas que la raza negra, latina
o asiática.
5. La asociación entre pobres ingresos familiares, pocos años de escolarización y

desempleo en personas con un nivel socioeconómico bajo aumenta especialmente
el riesgo de depresión. La edad y el género son variables que intervienen en esta
relación. Así, este riesgo es más significativo en las mujeres y en las personas
mayores de 40 años.
6. El matrimonio es un factor protector contra la depresión, mientras que la soltería,

separación y viudedad son factores de riesgo.
7. Los beneficios emocionales del matrimonio sobre la salud son mayores en los
primeros años y se reducen con el tiempo. Ocurre justo lo contrario con la
separación y viudedad, al principio aumentan los síntomas depresivos y con el
tiempo se estabilizan.
8. El riesgo de depresión disminuye a medida que aumenta la familia. Ser cabeza de

familia es un factor protector en los hombres y en las mujeres es un factor de
riesgo.
9. La red familiar de apoyo está disminuyendo y el porcentaje de personas que viven

solas está aumentando en las últimas décadas en nuestro entorno, lo cual
77
predispone a la depresión.
10. La percepción de sentirse en desventaja socioeconómica frente a otras personas

quizá pueda verse favorecida por el fenómeno de globalización actual. En algunos
pacientes puede ser útil abordar este tema desde un punto de vista terapéutico.
78
79
5.1. Introducción
Las clasificaciones en salud mental expanden cada vez más sus límites y definen lo que
es normal y lo que es patológico en cuestiones en las que no existen criterios objetivos
para ello. La línea imaginaria que separa lo que es salud o enfermedad no es recta ni está
perfectamente definida, por lo que supone un reto difícil colocar de manera acertada los
conjuntos de síntomas expresados por los pacientes a un lado u otro de dicha línea para
catalogar a las personas como "sanas o enfermas".
Este intento de separación radical de los actuales sistemas de clasificación choca con
la tradición humanística tan bien representada en la literatura por algunos escritores del
siglo XIX, entre ellos los rusos y en especial F.Dovstoievksy, para quien las pasiones y
los desasosiegos retratados por muchos de los personajes de sus novelas mostraban
claramente que todas la personas poseen, en proporciones variables, rasgos psicológicos
y de comportamiento que hoy en día se considerarían anormales, pero que no son más
que la manifestación de una mayor o menor presencia de ciertas características
psicológicas del ser humano.
Se ha postulado que unos estilos de vida saludables, una adecuada alimentación y la

práctica regular de ejercicio físico, así como el disponer de redes sociales y familiares de
apoyo son factores protectores para el desarrollo de psicopatología; estos aspectos son de
crucial importancia y constituyen potentes elementos preventivos y terapéuticos en
cualquier ámbito de la salud, aunque quizás no se le ha dado la relevancia que merece en
el campo de la salud mental. La mejora en habilidades sociales, la educación sanitaria y la
práctica del ejercicio físico regular son estrategias prioritarias que deberían ser
80
reconocidas, potenciadas e incorporadas en cualquier programa educativo básico desde
edades tempranas y fomentadas de manera continuada desde el ámbito sanitario,
constituyendo el pilar fundamental de cualquier intervención terapéutica.
5.2. Depresión, tristeza, duelo y otras formas de malestar emocional
Existen en la práctica clínica una amplia variedad de situaciones que pueden confundirse
entre sí y llegar a ser dificiles de diferenciar, incluso para psiquiatras o psicólogos, tales
como la tristeza, el duelo, el trastorno de adaptación, la depresión mayor o la distimia.
5.2.1. La tristeza
Es una de las emociones básicas de la persona, como la alegría, la ira, la sorpresa o el

asco. Es universal y acompaña a todas las personas de una forma u otra en diversos
momentos de la vida. En ocasiones puede ser manifestación de una auténtica depresión,
aunque con excesiva frecuencia, y de forma errónea, se hace sinónimo tristeza y llanto
con depresión. Ante esta situación, la sociedad en general, y los profesionales sanitarios
en particular, tienden a considerar que estas manifestaciones deben ser suprimidas o
mitigadas mediante la intervención de la tecnología sanitaria. No es infrecuente que la
simple expresión de la tristeza en la consulta de un sanitario, especialmente cuando va
acompañada del llanto o de expresiones como "doctor, no puedo más", induzca a la
prescripción de un psicofármaco.
5.2.2. El duelo
El duelo, entendido como la reacción a la pérdida de una persona querida, se manifiesta

por síntomas que son característicos también de la depresión mayor, como la tristeza, la
ansiedad, el insomnio o la pérdida de peso. Tradicionalmente estas manifestaciones han
sido consideradas como normales por la mayoría de las personas y culturas, aunque
siempre ha habido quien ha solicitado o requerido algún tipo de ayuda ante esta situación,
no necesariamente médica. Ahora bien, desde hace un tiempo es cada vez más frecuente
que ante una pérdida se solicite ayuda médica, bien espontáneamente o inducidos por la
presión familiar o social. Es difícil poder determinar si la respuesta cada vez mayor del
sistema sanitario se debe a la presión social o simplemente como consecuencia del
81
cambio en los criterios médicos de lo que es un duelo normal de uno patológico. El
sistema de clasificación DSM ha ido reduciendo progresivamente la duración del período
considerado normal en un duelo, desde la versión III en que era de un año, hasta la
actual IV en que ya es de sólo dos meses, y si se llega a aprobar sin modificaciones la
versión V, se reducirá incluso a dos semanas. Esta progresiva reducción ha sido
duramente criticada por algunos autores al considerar que la expresión del duelo está
condicionada por la cultura y que, por tanto, la medicina y la psiquiatría en particular no
tienen mayor autoridad moral sobre ella que la sociedad.
5.2.3. El trastorno de adaptación
Es quizás una de las situaciones que en la práctica más se suele confundir con la
depresión, debido sobre todo a su propia definición, que puede hacer su diferenciación
difícil para los no expertos en sistemas de clasificación, como son la inmensa mayoría de
la población. Se define por la "aparición de síntomas emocionales o del comportamiento
en respuesta a un estresante identificado durante los tres meses anteriores", sus síntomas
se expresan por "malestar mayor de lo esperable del factor estresante" y "deterioro
significativo de la actividad laboral o social", que ocurren en un período inferior a los tres
meses tras sufrir un factor estresante, no se deben a una reacción de duelo y no duran
más de seis meses tras el cese del factor estresante.
En primer lugar, la idea de malestar "mayor del esperable" es arbitraria y en exceso

subjetiva, ya que está sometida a una gran variabilidad cultural y personal. Por otra parte,
los casos de trastorno de adaptación con "deterioro de la actividad laboral" que llegan a
ocasionar una incapacidad laboral raramente son aceptados por los correspondientes
servicios de inspección e incluso por los propios familiares, si no van acompañados de un
diagnóstico de depresión tratado con psicofármacos. Además, existen dudas sobre el
valor diferenciador de la duración del proceso, ya que actualmente hay pocos
profesionales sanitarios que ante un trastorno de adaptación con predominio de la tristeza
estén dispuestos a esperar seis meses antes de etiquetarlo de depresión. Y por último,
nadie sabe cómo clasificar el caso cuando persisten los síntomas a la vez que lo hace el
factor estresante, como puede ser el caso de un prolongado juicio por divorcio o una
persistente amenaza de desahucio.
82
5.2.4. La depresión mayor
La depresión mayor podría parecer la situación más sencilla de diagnosticar, sin embargo
se ha podido comprobar que en la práctica clínica el error de clasificación es muy
elevado, especialmente por los profesionales que no son psiquiatras ni psicólogos. Se
define por la existencia de uno o más episodios de al menos dos semanas con persistente
estado de ánimo deprimido o pérdida de interés, acompañados por al menos cuatro
síntomas adicionales como: falta de energía, dificultad para concentrarse, insomnio o
hipersomnia, pérdida o aumento de peso significativo, lentitud psicomotriz o sentimiento
de culpabilidad o de minusvalía. Cuando se trata de un episodio depresivo grave, el
cuadro se acompaña de síntomas de gran intensidad que provocan un marcado malestar
y deterioro social y laboral. Esta situación es incapacitarte para el individuo, altera en
gran medida su funcionamiento y requiere una intervención médica y farmacológica
precoz encaminada disminuir la enorme carga de sufrimiento y evitar el potencial riesgo
de suicidio que esta situación conlleva.
Ha habido intentos para mejorar la capacidad diagnóstica de la depresión, y con este

fin se han desarrollado cuestionarios que facilitan esta tarea, como el Inventario de Beck,
el Test de Hamilton, el Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) o el Patient
Health Questionnaire (PHQ-9), basado estos dos últimos en las preguntas del DSM-IV.
El PHQ-9 tiene el inconveniente de ser demasiado sensible y por tanto a
sobrediagnosticar la depresión, por lo que sería más un método de cribado que de
diagnóstico. A pesar de este inconveniente, debido a su fácil aplicación (autoadministrado
en pocos minutos), desde diferentes instancias se viene recomendado su introducción en
atención primaria, como es el caso del National Health Service (NHS) del Reino Unido,
que en su contrato de gestión clínica (QOF) lo recomienda para el diagnóstico de
depresión. Al margen del cuestionario elegido, la última edición de la guía clínica del
National Institute of Clinical Excellence (NICE) para el manejo de la depresión
recomienda la introducción de cuestionarios en la práctica diaria para mejorar el
diagnóstico de la depresión, pero como un elemento más a incluir en la valoración global
del paciente.
5.2.5. La distimia
83
Se trata de una depresión mayor prolongada, sin períodos de remisión duraderos (de al
menos dos meses) durante un mínimo de dos años. Los síntomas pueden ser de mayor o
menor intensidad, pero el carácter distintivo es su prolongada duración, de tal modo que
el ánimo depresivo define el carácter de la persona o al menos durante largos períodos de
su vida. Es común que en la práctica se genere confusión diagnóstica entre distimia,
trastorno de adaptación y depresión y con frecuencia se considera de difícil manejo
sometiendo a quien la padece a multitud de pruebas, derivaciones y tratamientos,
incluidos los psicofármacos.
5.2.6. Malestar o sufrimiento emocional
Como alternativa a la ya mencionada excesiva medicalización de las emociones o del

sufrimiento psicológico en general y al rígido sistema de clasificación se propone el uso
en el ámbito profesional del concepto "malestar o sufrimiento emocional" tal como lo
utiliza el Informe Hasting en su documento "Los fines de la medicina", definiéndolo
como: "sensación subjetiva por parte de una persona de que su bienestar físico o mental
se halla ausente o mermado, de modo que no puede desenvolverse con normalidad en la
vida diaria" (Salazar y Sempere, 2012). De hecho, en este mismo informe se entiende la
salud como "la capacidad de una persona para perseguir sus metas vitales y
desenvolverse adecuadamente en contextos sociales y laborales habituales", y no como el
bienestar en todos los sentidos que propone la OMS. Esta definición implica que un
cierto grado de malestar psíquico o físico es inevitable en la vida de todas las personas al
menos ocasionalmente, y ello no supone que la medicina ha fracasado ni una licencia
para actuar. Del mismo modo, E.Cassell, en su ya canónico artículo "The Nature of
Suffering and the Goals of Medicine", publicado hace ya 30 años, reivindica también el
uso médico del término sufrimiento, que abarca tanto el físico como el moral. Entre otras
cosas propone suprimir la clásica dicotomía entre sufrimiento y dolor propio de la
medicina moderna, planteando una nueva aproximación a la individualidad de la persona
en la que lo que realmente cuente ha de ir más allá de la cuantificación de los síntomas o
signos. De este modo, el énfasis se debería poner más en entender el sufrimiento de la
persona y sus causas que en intentar adjudicarle una etiqueta diagnóstica.
5.3. Uso de psicofármacos en los trastornos mentales comunes
84
La búsqueda del bienestar no es exclusiva de nuestra sociedad actual. Desde el principio
de los tiempos, el hombre ha intentado aliviar sus preocupaciones cotidianas, paliar su
ansiedad y facilitar su descanso. Para ello, con frecuencia ha recurrido a la ayuda de
diversas sustancias, de las cuales el alcohol es la primera conocida que, careciendo de
valor terapéutico, ha sido y es ampliamente utilizada con este fin. Otras sustancias
utilizadas desde principios del siglo pasado son el hidrato de cloral, que producía gran
sedación y dependencia; los barbitúricos, cuyo estrecho margen terapéutico producía
numerosas muertes por sobredosis, y el meprobamato, tan peligroso como los anteriores.
Posteriormente, en los años sesenta, con el descubrimiento de las benzodiacepinas se
inicia la verdadera revolución de la psicofarmacología y de la psiquiatría en general y,
casi tres décadas más tarde, la aparición de los "nuevos antidepresivos" marca un nuevo
hito en el paradigma del actual manejo de los trastornos mentales comunes.
5.3.1. Consumo de benzodiacepinas (tranquilizantes e hipnóticos)
Las benzodiacepinas nacieron de la mano del científico centroeuropeo Leo Sternbach,

quien en 1960 patentó el clordiazepóxido (Librium®), y en 1963 el diazepam (Valium®).
Durante aquellos años predominaba una corriente social que fomentaba el uso de
tranquilizantes para el afrontamiento de las situaciones de la vida diaria, por lo que
rápidamente el Valium® alcanzó una enorme popularidad, hasta el punto que durante las
décadas de los 60 y 70 llegó a ser el medicamento más prescrito del mundo. Unos años
más tarde, a finales de los 70 e inicio de los 80, surgió una corriente opuesta
especialmente en Reino Unido que comenzó a criticar el uso indiscriminado de estos
fármacos en situaciones clínicas mal definidas y se empezó a tomar conciencia de los
problemas derivados de su uso prolongado tales como dependencia, síndrome de
abstinencia y abuso. M.La der, en 1978, las denominó "el opio de las masas" y los
organismos británicos que fijan las recomendaciones terapéuticas aconsejaron a los
médicos que limitaran su uso a un breve período de tiempo no superior a unas pocas
semanas. Estas recomendaciones surgieron efecto en algunos países, sin embargo, en la
mayoría de países occidentales la evolución de la prescripción de benzodiacepinas ha
sido de constante crecimiento. En España, según datos del Observatorio de la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), en el período 1993-2006
85
su consumo se duplicó, si bien en los últimos años en algunas Comunidades Autónomas
la tendencia es hacia la estabilización de su consumo, debido probablemente al gran auge
de los antidepresivos como pilar fundamental en el manejo de los trastornos de ansiedad.
La última Encuesta Nacional de Salud, recientemente publicada por el Ministerio de
Sanidad (ENS 2012), revela que el 17% de la población ha tomado algún tipo de
tranquilizante o hipnótico en las últimas dos semanas, con claro predominio en el sexo
femenino, y este porcentaje se incrementa con la edad, llegando a ser en mujeres
mayores de 65 años del 36,6%.
El problema del consumo de tranquilizantes e hipnóticos reside en que su uso tiende a

prolongarse más allá de lo indicado. Si se mantiene el consumo durante más de 4-8
semanas aumenta el riesgo de dependencia, lo que dificulta la retirada y favorece que se
perpetúe el consumo con el consiguiente riesgo de efectos adversos, como el incremento
de riesgo de caídas y fracturas o las alteraciones cognitivas, siendo los pacientes de edad
avanzada los más vulnerables.
Cabría pensar que una posible solución sería la implantación de medidas no

farmacológicas para el abordaje de los trastornos de ansiedad e insomnio leves en el
contexto de atención primaria, de esta forma se evitaría el uso de medicamentos
potencialmente nocivos en un subgrupo de pacientes con patología menor, sin embargo,
estas intervenciones requieren mayor tiempo en consulta, formación específica de los
profesionales y una actitud activa por parte del paciente, condiciones no siempre fáciles
de reunir en nuestra realidad asistencial.
5.3.2. Consumo de antidepresivos
Existe un antes y un después en el abordaje de la depresión desde que en la década de

los ochenta se comercializaron los nuevos antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), cuyo primer exponente fue el Prozac®. Previamente,
la discusión se centraba en el escaso reconocimiento de la depresión especialmente por
parte los médicos de atención primaria, así como en la inadecuación del tratamiento por
su escasa utilización y a dosis infraterapéuticas. Cierto es que los antiguos antidepresivos,
en comparación con los nuevos, se toleraban peor, tenían peor perfil de efectos adversos
86
y mayor toxicidad en sobredosis. Globalmente, la prescripción de antidepresivos se ha
multiplicado por diez desde principios de los años 90 hasta hoy, tanto en España como en
numerosos países de Europa. La prevalencia de consumo en nuestro país es del 7%
(Encuesta Nacional de Salud 2012) y, al igual que en el caso de los tranquilizantes,
existen diferencias por sexos, siendo del 10% en mujeres frente al 3% en hombres.
La eficacia de los antidepresivos ha dado lugar a intensos debates en la literatura

científica en los últimos años. Los defensores del uso de antidepresivos argumentan que
la depresión produce un profundo malestar, debilita e incapacita al que la padece y puede
ser letal. Con frecuencia es recurrente, por lo que se debe considerar y tratar como
cualquier otro proceso crónico y consideran que el aumento del consumo de
antidepresivos no obedece a una mayor prevalencia de depresión, sino a una mejoría en
la práctica clínica por parte de los médicos, que reconocen y abordan mejor esta
enfermedad (1. Reid, 2013). Defienden además que si el sufrimiento de los avatares de la
vida puede ser evitado con psicofármacos, no habría razones de peso para no utilizarlos
y que las terapias psicológicas son tan efectivas como los antidepresivos, pero en ningún
caso lo son más.
Por otra parte, los detractores del uso indiscriminado de antidepresivos argumentan
que se prescriben con demasiada facilidad y por demasiado tiempo. Consideran que la
actual definición de depresión está favoreciendo ampliamente la medicalización y
cuestionan los manuales de diagnóstico actuales (DSM-IV, y el próximo DSM-5), entre
otros aspectos por la excesiva vinculación de la mayoría de sus autores con la industria
farmacéutica, cuya consecuencia es la elevada tasa de población diagnosticada de un tipo
u otro de trastorno mental y susceptible, por tanto, de recibir tratamiento farmacológico.
Se apoyan en los resultados de los últimos metanálisis que encontraron escasa eficacia de
los antidepresivos en el tratamiento de las depresiones leves y el hecho de que diversos
estudios no hayan podido demostrar una disminución en la tasa de suicidios a pesar del
enorme aumento en la prescripción de antidepresivos (D.Spence, 2013). Consideran que
el resultado es una progresiva medicalización del malestar creando una sociedad en la que
los individuos pierden capacidad de afrontar el sufrimiento, enmascarando así otro
profundo y serio debate sobre el porqué de tanta infelicidad en nuestra sociedad.
87
5.3.3. Efecto placebo de los antidepresivos
El efecto placebo es el efecto beneficioso que se atribuye a una sustancia que no posee
ingredientes activos para producir tal beneficio. Cuando I. Kirsch publicó su famoso
metanálisis sobre la eficacia de los antidepresivos, aunque los titulares predicaran "los
antidepresivos tienen la misma eficacia que un placebo", las verdaderas conclusiones eran
que los antidepresivos eran igual de efectivos que el placebo en las depresiones leves y
moderadas, y mejor en las depresiones graves, pero en este caso no por una mayor
eficacia del fármaco sino por una menor respuesta al placebo (Kirsch, 2009). El
problema no era que no funcionaran los antidepresivos, sino que el placebo conseguía
casi los mismos resultados y ambas intervenciones eran mucho más eficaces que el no
hacer nada.
El efecto placebo es un fenómeno complejo en el que intervienen una serie de

elementos que tienen el poder de cambiar el modo en que se sienten las personas. En
primer lugar, la eficacia del efecto placebo está determinada por la condición que se está
tratando, por ejemplo, situaciones que incluyen mayor componente psicológico, como
pueden ser la ansiedad, el dolor o la depresión, son particularmente susceptibles de
mejorar con placebo del mismo modo que situaciones como fracturas óseas o diabetes lo
son mucho menos. Otro aspecto es el estilo de relación entre el médico y el paciente, la
forma en que interaccionan condiciona el resultado y constituye en sí misma una
herramienta terapéutica de gran calado no solamente para problemas de salud mental sino
también para cualquier otro problema físico. Por último, la expectativa o grado de
confianza de la persona en su curación multiplica las posibilidades de mejoría.
En definitiva, el fármaco va intrínsecamente unido al proceso asistencial, de tal modo

que un buen vínculo entre el paciente y el profesional que sea capaz de infundir
esperanza acaba por ocasionar cambios cognitivos y conductuales que pueden conducir
al paciente a su mejoría. Ante este panorama, quizás se debería replantear el beneficio de
utilizar fármacos antidepresivos en las depresiones leves y moderadas y posiblemente
fomentar la utilización de terapias no farmacológicas.
5.4. Alternativas al uso de psicofármacos. Resumen de la evidencia
88
Cuando la gravedad de la sintomatología aconseja la intervención médica, hay que
utilizar todos los recursos disponibles, farmacológicos y no farmacológicos, que hayan
demostrado algún grado de eficacia. En la depresión mayor ambos han demostrado una
eficacia similar. En la distimia aún persiste cierta discusión sobre si la psicoterapia sería
menos efectiva que el tratamiento farmacológico, y en el insomnio también psicoterapia y
fármacos han mostrado una eficacia similar, aunque los tratamientos psicológicos parecen
mantener su efecto más tiempo.
En cuanto las diferentes técnicas psicoterapéuticas actualmente disponibles hay aún

una gran polémica en la comunidad científica sobre si existen diferencias relevantes entre
ellas en cuanto al resultado. Los defensores de la denominada "Hipótesis del Pájaro
Bobo", iniciada por L. Luborsky et al. en 1975, defienden que la técnica utilizada tiene
escasa importancia en comparación con la alianza terapéutica entre el paciente y el
profesional. Se basan en algunos ensayos clínicos en los que no se encontraron
diferencias significativas entre ellas. Por otra parte, existen metanálisis que demuestran
que la alianza terapéutica se relaciona con la respuesta al tratamiento, aunque la magnitud
de su efecto es escasa y concluyen que la alianza es necesaria pero no suficiente para
conseguir el mejor resultado posible. La clarificación definitiva de esta hipótesis sería de
gran importancia, ya que determinaría cuáles son las intervenciones más eficaces y por
tanto cuáles debieran ser promovidas y financiadas por los sistemas sanitarios públicos.
Al margen de esta consideración, en la actualidad diversas intervenciones no

farmacológicas con diferentes grados de evidencia aparecen en las más prestigiosas guías
de práctica clínica (SIGN, APA) y están resumidas en el cuadro 5.1. Cada guía utiliza su
propio sistema de graduación de la fuerza de la recomendación. La guía Non-
pharmaceuticalmanagement of depression in adults del Scotish Intercolegiate Guidance
Network (SIGN) suele complementar la guía NICE, en este caso, la SIGN del 2010
complementa la guía para el manejo de la depresión en adultos de la NICE de 2009. La
guía de la depresión de la American Psichiatric Association (APA), Treatment of Patients
with Major Depressive Disorder, de 2010, no es tan exhaustiva como la SIGN en su
valoración y únicamente emite recomendaciones claras para algunas intervenciones.
Cuadro 5.1. Eficacia de las intervenciones no farmacológicas en la depresión
89
90
5.5. Conclusiones
1. El consumo de psicofármacos - ansiolíticos, hipnóticos, antidepresivos y más

recientemente los antipsicóticos - ha experimentado un gran incremento en las
últimas décadas en la mayoría de países económicamente desarrollados.
2. No cabe duda de que se ha hecho un esfuerzo importante en la detección y el

abordaje de la depresión, pero, por otra parte, en la sociedad actual parece existir
una menor tolerancia hacia el sufrimiento de cualquier índole y las adversidades de
la vida en general, lo que conlleva unas mayores expectativas de resolución o
ayuda desde el exterior.
3. Esto es favorecido además por una medicina que cada vez es más intervencionista,
impregnada por la idea común de que consumir cada vez más, incluyendo en el
ámbito de la salud, es sinónimo de mayor felicidad o mayor calidad de vida.
4. En la práctica clínica hay una amplia variedad de situaciones de demanda de

atención por bajo estado de ánimo, no siempre fáciles de distinguir y con abordaje
terapéutico diferenciado. Son la tristeza, el duelo, el trastorno de adaptación, la
depresión mayor y la distimia.
5. La no distinción entre estas situaciones clínicas ha influido en el creciente consumo

de psicofármacos por parte de la población, lo que supone en demasiadas
ocasiones una medicalización del malestar humano. Esto disminuye la capacidad de
afrontar el sufrimiento de muchas personas.
6. En las depresiones graves, la indicación de los psicofármacos es clara, pero en las

demás posiblemente se debería fomentar la utilización de terapias no
farmacológicas, afrontando las dificultades que esto conlleva en algunos escalones
de tratamiento, como en la atención primaria de la sanidad pública.
7. Potenciar e impulsar la formación en habilidades no farmacológicas en el

currículum de los psiquiatras, médicos de familia y enfermeras de atención primaria
es un paso necesario que redundaría en un mejor manejo del malestar emocional y
91
en una mayor eficiencia en la utilización de recursos, aumentaría la capacidad de
afrontamiento de los pacientes ante el sufrimiento y contribuiría a evitar el
sobretratamiento.
92
93
6.1. Introducción
Toda nuestra evolución está escrita en nuestros genes. Mediante la selección natural, los
genes de nuestros ancestros se han ido adaptando a las condiciones de vida y de
alimentación que sufrieron en cada etapa de su evolución. Nosotros, los Homo sapiens
sapiens, somos hijos de los mejores adaptados para sobrevivir bajo las condiciones de
vida paleolíticas. Dado que el genoma de los seres humanos apenas se ha modificado en
los últimos cien mil años, nuestro genoma actual es, esencialmente, un genoma
paleolítico. La medicina darwiniana considera que las mutaciones genéticas que
proporcionaban ventajas de supervivencia a nuestros ancestros en un determinado
entorno han podido tomarse perjudiciales al cambiar las condiciones ambientales que las
favorecieron, dando lugar a enfermedades actuales muy prevalentes.
Así, a lo largo de miles de años nuestros antepasados fueron desarrollando un

genotipo que les permitía adaptaciones musculares y metabólicas para sobrevivir a
condiciones extremas. Su supervivencia siempre dependió de un adecuado
aprovisionamiento de alimentos, que a su vez requería un esfuerzo físico proporcional.
La actividad física elevada era un aspecto obligatorio e integral de la existencia de los
hombres del Paleolítico. Su rutina de vida estaba integrada por actividades tanto de
ejercicio aeróbico, como de entrenamiento de fuerza. El grado de esfuerzo variaba según
las condiciones climatológicas, las migraciones de la caza, la disponibilidad de alimentos
vegetales y de las mudanzas.
Durante toda la evolución de la especie humana, la obtención y el gasto de energía

han estado equilibrados. Pero el desarrollo económico y la industrialización han alterado
94
esta relación natural. Hoy el ser humano que habita los países desarrollados se ha
convertido en el único animal capaz de ingerir enormes cantidades de kilocalorías en
forma de alimentos sin gastar ni una sola kilocaloría muscular para conseguirlas. Desde la
visión de la medicina evolucionista, el sedentarismo sería un proceso carencial, de
deficiencia, promotor de enfermedad. Es posible que los seres humanos tengamos que
superar un cierto umbral de actividad fisica para mantener el normal funcionamiento de
nuestros sistemas homeostáticos.
6.2. Relación entre sedentarismo, ejercicio y salud mental
Los efectos beneficiosos de la actividad física en enfermedades crónicas como la

enfermedad cardiovascular, la diabetes o la obesidad han sido ampliamente demostrados
(Blumental el al., 2004; Kavouras el al., 2007). En cambio, la asociación entre actividad
física y trastorno mental ha sido menos estudiada. Algunos trabajos sugieren que la
actividad física tiene un efecto beneficioso en la depresión leve a moderada
(Bartholomew el al., 2005; Lawlor el al., 2001), los Trastornos por Ansiedad (Duna el
al., 2001; Aldana el al., 1996; Kouvonen el al., 2005) y el Trastorno Bipolar (Ng el al.,
2007). Además, algunos ensayos clínicos han estudiado la relación dosis-respuesta entre
la actividad física y los trastornos mentales (Duna el al., 2001). Sin embargo, no se ha
establecido claramente el nivel mínimo de actividad física necesaria con efectos
antidepresivos. No obstante, parece que la cantidad de ejercicio físico practicado es un
determinante del efecto terapéutico más potente que la frecuencia con que se practica
(Duna el al., 2005; Stein el al., 2005).
Estudios poblacionales sugieren que la actividad física desempeña un papel preventivo

en el desarrollo de los trastornos mentales. Así, hay datos muy reveladores que apoyan la
noción de que los sujetos con niveles más elevados de actividad física por semana tienen
un riesgo menor de presentar depresión y otros trastornos mentales en comparación con
sujetos menos activos. De forma coherente, aquellos sujetos con niveles máximos de
actividades sedentarias (más de 42 horas por semana) muestran un riesgo incrementado
de desarrollar un trastorno mental en comparación con aquellos individuos que dedican
menos tiempo a actividades sedentarias (menos de 10,5 horas por semana) (Sánchez-
Villegas et al., 2008).
95
También los resultados de la National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES I), que incluyó 7.000 individuos con edades comprendidas entre los 25 y los
74 años, revelaron que las personas que referían practicar muy poca o ningún grado de
actividad física en su tiempo libre eran más proclives a mostrar más síntomas depresivos.
Además, varias revisiones concluyen que la actividad física se asocia con una reducción
de los síntomas depresivos o de ansiedad (Trivedi et al., 2001; Penedo et al., 2005). Sin
embargo, estas revisiones se basan en estudios trasversales que no permiten determinar la
naturaleza de dicha asociación. Es decir, no discrimina si el sedentarismo induce
depresión o la depresión sedentarismo, aunque es lógico pensar que ambas opciones
están siempre ejerciendo su papel como un "círculo vicioso".
6.3. ¿Qué tipo de ejercicio físico puede mejorar el estado de ánimo y cómo?
Se han sugerido una gran variedad de mecanismos a través de los cuales se pueda
explicar cómo la actividad física puede reducir la sintomatología depresiva (Craft y
Perna, 2004). Éstos incluyen mecanismos bioquímicos (incluyendo las hipótesis de las
endorfinas y de las monoaminas) y fisiológicos (hipótesis termogénica, del estado
cardiovascular, y de la mejora del sueño). También se han propuesto hipótesis
psicosociales como la distracción, la autoeficacia y la mejora de la autoestima (Sonstroem
y Morgan, 1989) o el incremento del afecto positivo (Clark y Watson, 1991; White et al.,
2009). Hay por todo ello controversia en torno a los tipos de actividad física más
beneficiosos (Mead et al., 2008).
Se han estudiado los efectos tanto de la actividad aeróbica (por ejemplo, caminar,
hacer jogging) como de la anaeróbica (por ejemplo, entrenamiento con pesas) en adultos
jóvenes y ancianos con depresión, encontrándose una amplia variedad de tipos de
intervención desarrollados en diferentes ambientes. Tanto el ejercicio anaeróbico como la
combinación de ejercicio aeróbico y anaeróbico han mostrado un impacto positivo en la
calidad de vida. Sin embargo, existen más estudios que apoyan el ejercicio aeróbico que
el ejercicio anaeróbico.
El ejercicio podría asimismo mejorar la calidad del sueño y reducir la fatiga de los
pacientes con depresión (Singh et al., 1997b; Bartholomew et al., 2005; Marin y Menza,
96
2005). Otro ámbito que merece atención es el de las relaciones sociales. Se ha sugerido
que cuando la actividad física se realiza de manera grupal, el ejercicio puede mejorar la
sintomatología depresiva a través del contacto social con otros pacientes (Veale et al.,
1992) aunque otros estudios no apoyan esta hipótesis (Armstrong y Edwards, 2003;
Dunn, Trivedi, Kampert, Clark y Chambliss, 2005; Legrand y Heuze, 2007; Singh,
Clements y Singh, 2001).
Un metanálisis de la Fundación Cochrane que incluyó 23 ensayos clínicos desde 1979

a 2007 (n = 907) halló un amplio efecto estadísticamente significativo a favor del
ejercicio físico frente la ausencia de intervención o las intervenciones-control. Sólo tres
de estos ensayos fueron calificados como de alta calidad con respecto a la asignación al
azar, análisis por intención de tratar y enmascaramiento de los resultados. El análisis
metanalítico de estos tres estudios (n = 216) encontró un beneficio clínico moderado,
aunque no estadísticamente significativo. Se registró un nivel de seguimiento de las
intervenciones de entre un 55 a un 100%. Los beneficios del ejercicio físico fueron
independientes de los efectos sociogrupales. Se identificó un pequeño número de estudios
que analizaba la duración, frecuencia e intensidad de la actividad física requerida para
producir beneficios. Los resultados de uno de los estudios apoyan los siguientes
requisitos mínimos: 3 sesiones por semana; 30 a 40 minutos de duración por sesión, y
una intensidad del ejercicio que requiera un gasto energético del 70-80% de la frecuencia
cardíaca de reserva.
Caminar es una forma de actividad física que potencialmente puede mejorar los
síntomas de depresión. Se ha demostrado que cuando se realiza en el exterior, la
posibilidad de observar y disfrutar de un entorno natural atractivo añade un efecto
fortalecedor, disminuyendo los niveles de estrés y potenciando la reducción de los
síntomas depresivos (Hartig, Mang, y Evans, 1991; Kaplan y Kaplan, 1989; Ulrich,
1983). Caminar como actividad física presenta varias ventajas: puede ser realizado por la
mayoría de las personas sin incurrir en ningún (o muy bajo) coste económico; el riesgo
de aparición de efectos adversos es mínimo; y por último, es una actividad relativamente
fácil de incorporar a la rutina diaria. Como consecuencia, la recomendación de caminar
ha sido promovida en muchos países desarrollados de todo el mundo para contrarrestar
97
las devastadoras consecuencias sobre la salud de la falta de actividad física (10,000 Steps
Project, 2011; Centers for Disease Control and Prevention, 2011; Health Canada, 2011;
International Longevity Center-USA, 2011; Natural England, 2011; NHS Choices
Information, 2011; Paths for All, 2011; Welsh Assembly Government, 2011).
Se ha estudiado si caminar es una forma de actividad física capaz de generar un

cambio bioquímico o psicológico suficiente para ser considerado un tratamiento efectivo
para la depresión en adultos (Robertson et al., 2012). Si bien los resultados de esta
revisión apoyan la hipótesis de que caminar es una intervención efectiva, con un tamaño
de efecto similar a los publicados en recientes revisiones sistemáticas y metanálisis sobre
otros tipos de actividad física, los autores consideran que la evidencia disponible debe
aún aumentarse.
6.4. Recomendaciones de actividad física de la OMS
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2010) marca como niveles recomendados

de actividad física para niños y jóvenes de 5 a 17 años un mínimo de 60 minutos diarios
de actividad física moderada o vigorosa, de tipo aeróbico, destacando que la realización
de este tipo de actividad durante un tiempo superior reporta mayores beneficios. Es
notable sin embargo que este tipo de recomendación se hace con el objetivo de "mejorar
las funciones cardiorrespiratorias y musculares, la salud ósea, y reducir el riesgo de
enfermedades no transmisibles" sin que se haga ningún tipo de mención a las
repercusiones a nivel de salud mental.
Para los adultos de 18 a 64 años, la OMS señala que la actividad física consiste en
actividades recreativas o de ocio, desplazamientos, actividades ocupacionales, tareas
domésticas, juegos, deportes o ejercicios programados en el contexto de las actividades
diarias, familiares y comunitarias. Para este grupo de edad, sin embargo, sí se señalan los
beneficios de la actividad física para reducir la depresión. Se recomienda que se acumule
un mínimo de 150 minutos semanales de actividad física moderada, o bien 75 minutos de
actividad aeróbica vigorosa a la semana, o una combinación equivalente de ambas. Se
recuerda que los beneficios son aún mayores aumentando hasta 300 minutos la actividad
aeróbica moderada o hasta 150 minutos la actividad aeróbica intensa. En cualquier caso,
98
la actividad aeróbica debe ser practicada en sesiones de al menos 10 minutos de duración
y se recomienda añadir, al menos dos veces por semana, actividades de fortalecimiento
de los grandes grupos musculares.
En el caso del grupo de edad de 65 años en adelante, la OMS también reconoce el

efecto de la actividad física en la salud mental ampliando estos beneficios no sólo en la
reducción de la depresión sino también del deterioro cognitivo. Para ello señalan el
mismo nivel de actividad aeróbica moderada o intensa que para el grupo de adultos,
añadiendo también para las personas con movilidad reducida actividades que mejoren el
equilibrio e impidan las caídas, con una frecuencia de al menos tres días a la semana.
Algunos estudios señalan que la efectividad de algunas intervenciones de ejercicio físico
es equiparable al tratamiento con fármacos antidepresivos en el tratamiento de pacientes
ancianos con depresión (Blumenthal et al., 1999).
La OMS editó en el año 2010 la guía mhGAP para los trastornos mentales,
neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención no especializada. En ella se
recomienda los programas de actividad física regulada como tratamiento auxiliar para la
depresión moderada-grave. Se propone la organización de actividades físicas de duración
en tomo a 45 minutos al menos tres días por semana. Sugiere explorar con el paciente la
actividad física que le resulte más atractiva y apoyarla para que vaya aumentándola
gradualmente empezando por 5 minutos (OMS, 2010).
6.5. Conclusiones
1. Hemos evolucionado como especie llevando un estilo de vida condicionado por una
forma de alimentarnos, la cual precisaba un alto grado de actividad física. Todo
esto está cambiado de forma rápida y drástica en este aspecto en los últimos años.
2. La inactividad física está cada vez más extendida en muchos países, lo cual
repercute considerablemente en la salud de la población. Según la OMS, el
sedentarismo constituye hoy el cuarto factor de riesgo más importante de
mortalidad (6% de defunciones a nivel mundial), aumentando a su vez la
prevalencia de enfermedades no transmisibles, entre las que se incluye la
99
depresión.
3. Disponemos de abundante bibliografía que sugiere que el ejercicio físico es capaz

de prevenir y aliviar la depresión. Sin embargo, estos estudios son muy variables en
cuanto a calidad y metodología, lo que dificulta establecer un consenso respecto a
qué perfil de paciente depresivo, con qué tipo de actividad física y en qué dosis
puede beneficiarse si consiguen llevarla a cabo.
4. Algunas guías clínicas como la NICE y la OMS ya recomiendan el ejercicio como

tratamiento de primera línea en la depresión.
5. Algunos estudios incluso demuestran un rol preventivo del ejercicio físico en

personas con alto riesgo de padecer depresión.
6. Aunque la dosis de ejercicio necesaria para mejorar el estado de ánimo necesita ser
mejor estudiada, parece que debe ser de al menos 10-15 minutos de duración e
intensidad moderada.
7. Parece razonable recomendar la práctica del ejercicio físico gradualmente, tanto a

las personas que presentan algunos síntomas depresivos como a aquellos que ya
cumplen criterios diagnósticos de depresión.
8. Desconocemos los beneficios relativos del ejercicio aeróbico, anaeróbico o el mixto,

así como la duración y frecuencia óptima de la actividad física para que produzca
el máximo efecto.
9. Dado que la tasa de abandono de los programas de actividad física puede ser muy
elevada, una aproximación pragmática sería recomendar que sean los pacientes
quienes decidan la forma de ejercicio que más les apetece practicar. Esto puede
mejorar su práctica a corto y largo plazo.
10. Para conocer nuevos aspectos claves que podrían tener grandes implicaciones para
la investigación y la práctica clínica son aún necesarios ensayos con muestras más
amplias y metodológicamente más robustos.
100
101
102
7.1. Introducción
En sociedades desarrolladas como la nuestra, la alimentación está recibiendo cada vez

más atención como factor clave en el mantenimiento de la salud en general, y
últimamente como factor de riesgo para la aparición de la depresión. Todos los órganos y
células de nuestro organismo necesitan sustancias nutritivas que nos proporcionan los
alimentos cotidianos para llevar a cabo sus funciones correctamente. El cerebro no es
diferente en este sentido, es un órgano cuya estructura, bioquímica y fisiología están
estrechamente relacionadas con los nutrientes aportados por la dieta. Dentro de los
mismos destacaríamos el papel de aminoácidos como el triptófano y la fenilalanina,
minerales y oligoelementos como el hierro, yodo, magnesio, cobre y zinc o vitaminas
como el complejo vitamínico B, ácido fólico y vitamina C.Todos ellos son fundamentales
para asegurar el metabolismo energético de las células cerebrales, la protección frente a
los radicales libres y la síntesis de neurotransmisores y neuromoduladores (Yary y
Aazami, 2011; Bourre, 2006, 2004; Coppen y Bolander-Gouaille, 2005; Bodnar y
Wisner, 2005).
Mención especial merecen por el grado de evidencia existente los ácidos grasos
poliinsaturados de cadena larga omega-3. Su relevancia clínica se extiende a campos tan
amplios como su papel en el desarrollo normal del cerebro, o su implicación en
enfermedades cancerosas, cardiovasculares o mentales (Perica y Delas, 2011; Giren y
Tewksbury, 2011; Riediger et al., 2009). Su relación con la depresión ha sido examinada
también de forma exhaustiva (Sublette et al., 2011; Makrides et al., 2010; Freeman,
2009; Appleton et al., 2008; Sinclair et al., 2007; Lin y Su, 2007; Ross et al., 2007;
Bodnar y Wisner, 2005). Los ácidos omega se denominan ácidos grasos esenciales
porque no pueden ser sintetizados por el organismo y deben ser ingeridos a través de los
alimentos. Su papel es primordial para el correcto funcionamiento del sistema nervioso,
pero más importante aún es su ingesta equilibrada. Así, en una alimentación adecuada, el
103
balance omegas 6/3 propuesto como óptimo debería ser entre 2:1 y 1:1 (Crawford et al.,
2009; Simopoulos, 2002).
Las dietas poco saludables y la inactividad física son algunas de las causas más
importantes de las principales enfermedades no transmisibles, como las enfermedades
cardiovasculares, diabetes tipo 2 y ciertos tipos de cáncer. Por tanto, la dieta contribuye
sustancialmente a la carga mundial de morbilidad, mortalidad y discapacidad (OMS,
2004). Diferentes estudios han estimado que promover en la población una dieta
saludable daría lugar a una reducción drástica de este tipo de enfermedades.
7.2. Obesidad y depresión
Hay abundantes pruebas de que existe una relación bidireccional entre alimentación sana
y salud, demostrando que las personas con una dieta saludable son menos propensas a
tener depresión (Akbaraly et al., 2009; Sánchez-Villegas et al., 2009; Jacka et al., 2010).
Aún no está claro si el comportamiento nutricional influye en el desarrollo de la depresión
de una manera directa o si otros mecanismos como el entorno social o la obesidad están
implicados también. En cualquier caso, el entorno social y la obesidad están
estrechamente ligados al comportamiento relacionado con los alimentos y el desarrollo de
la depresión (Luppino et al., 2010).
Si bien hemos visto hasta ahora que la nutrición es muy importante para promover
una buena salud a lo largo de la vida, es evidente que desde mediados del siglo xx el
mundo ha sufrido grandes cambios que han repercutido enormemente en los hábitos
alimentarios, no todos los cuales han sido positivos. Dichas modificaciones incluyen la
práctica creciente de una dieta con mayor densidad energética, lo que significa más
azúcar añadido a los alimentos, una mayor ingesta de grasas saturadas (principalmente de
origen animal), una disminución en la cantidad de carbohidratos complejos y fibra, así
como una reducción del consumo de frutas y verduras (Eaton et al., 2010; Pollan, 2008;
Cordain et al., 2005; Briefel, 2004; Peet, 2004). Todo ello ha contribuido a un
incremento de la prevalencia de obesidad, que en la actualidad oscila entre 8,0 y el
23,9% para las mujeres y 7,6 y el 24,7% en los hombres. La obesidad se ha considerado
como la enfermedad por excelencia de la modernidad (Flegal et al., 2010), que a su vez
104
contribuye a aumentar la prevalencia de la depresión (Luppino et al., 2010).
Una reciente revisión sistemática de estudios prospectivos encontró una relación de

causa y efecto bidireccional entre la obesidad/sobrepeso y la depresión. Es decir, las
personas obesas tendrían un riesgo del 55% mayor de padecer depresión, comparadas
con aquellas de peso normal a lo largo de su seguimiento (Luppino et al., 2010). En el
inicio del trastorno depresivo pueden influir varios mecanismos. En primer lugar,
diferentes desequilibrios biológicos presentes en la obesidad pueden aumentar el riesgo de
depresión, como la activación de vías inflamatorias o la desregulación del eje
hipotalámico-pituitario-adrenal (Dowlati et al., 2010; Pasquali y Vicennati, 2000; Walker,
200; Ludwig, 2002; Samaan et al., 2012). Factores psicológicos como la angustia por la
percepción del sobrepeso, la insatisfacción con la imagen corporal o la baja autoestima
también intervienen en la aparición de la depresión.
Por otra parte, se ha constatado que los sujetos deprimidos tienen un riesgo del 58%
mayor de padecer obesidad que las personas no deprimidas (Lupino, 2010). Los
síntomas depresivos se han asociado con un nivel bajo de actividad fisica y una mayor
dificultad a la hora de seguir una dieta equilibrada, bien por disminución en la ingesta o
bien por la tendencia contraria en muchos casos de abusar de alimentos de fácil
preparación y alto contenido energético. Esto va a originar en ambos grupos un aporte
inadecuado de nutrientes. No obstante, además de estos comportamientos relacionados
con los alimentos específicos y estilos de vida, algunas alteraciones neuroendocrinas
presentes en la depresión (Bjórntorp, 2001), factores genéticos (Rivera et al., 2012) y el
uso de determinados fármacos antidepresivos (Stunkard et al., 2003) tienen también una
clara influencia en el aumento de peso.
7.3. Alimentación y prevención de la depresión
La prevención de los trastornos mentales es una prioridad debido a su enorme carga

sanitaria, social y económica. Hasta el momento se han llevado a cabo pocos estudios
experimentales para investigar las características específicas de alimentos que pueden
prevenir la depresión. Considerando que el papel de la dieta en la prevención de otras
enfermedades no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares (ECV), ha sido
105
ampliamen te investigado en los últimos 50 años, la relación entre la dieta y la depresión
es hasta ahora un campo novedoso e interesante que ha emergido en los últimos cinco a
diez años. Estos estudios son esenciales para determinar si es factible y eficaz cambiar la
ingesta de alimentos, la ingesta de nutrientes y el comportamiento relacionado con la
alimentación para la prevención de la depresión.
El interés actual de los investigadores nutricionales se centra en el análisis de patrones

completos de alimentación más que el de nutrientes por separado, ya que éstos podrían
interactuar entre sí, aumentando o disminuyendo su efecto a nivel individual (Jacobs et
al., 2009; Jacobs y Steffen, 2003). En este contexto, son varias las publicaciones que se
han hecho eco en los últimos años del carácter saludable de la "dieta mediterránea",
término que fue acuñado por el fisiólogo americano Ancel Benjamin Keys en 1970
(cuadro 7.1), relacionándola directamente con el riesgo de desarrollar una depresión.
Cuadro 7.1. Dieta mediterránea
106
Dicho patrón dietético se caracteriza por un alto consumo de aceite de oliva, frutas y
frutos secos, cereales, legumbres, verduras y pescados, un moderado consumo de
alcohol y un bajo consumo de carnes rojas y productos lácteos enteros. Las propiedades
antiinflamatorias y antioxidantes atribuidas a este patrón dietético podrían explicar los
hallazgos obtenidos en relación a prevenir enfermedades tan distintas como las
eardiovasculares, determinados tipos de cánceres o la sintomatología depresiva (Sánchez-
Villegas et al., 2011, 2009; Sofi, 2009; Muñoz et al., 2008; Serra Majem et al., 2006).
El consumo de alimentos procesados (es decir, los alimentos fritos y cereales

refinados) se asocia con un mayor riesgo de depresión (Akbaraly el. al., 2009). Un
patrón de dieta más tradicional rico en frutas, verduras, pescado y cereales integrales está
asociado con una menor intensidad de este trastorno (Sánchez-Villegas el al., 2009; Jacka
el al., 2010; Rienks el al., 2013; Appelhans el al., 2012). Existen varias explicaciones a
esta reducción del riesgo de padecer depresión asociada a intervenciones alimentarias
(Hibbeln, 1998; Sánchez-Villegas el al., 2009). Niveles más bajos de vitamina D parecen
aumentar la vulnerabilidad a la depresión (May el al., 2010; Jorde el al., 2006;
Hoogendijk el al., 2008; Milaneschi el al., 2010). Lo mismo se ha señalado respecto a la
vitamina B-12 (Seppüla el al., 2013). También en el caso del ácido fólico, que se
encuentra principalmente en los vegetales verdes, frutas o productos de trigo integral.
Así, las personas con una menor ingesta de ácido fólico son más propensas a padecer
depresión y a experimentar episodios depresivos recurrentes (Tolmunen el al., 2004;
Astorg el al., 2008). El zinc y el selenio son micronutrientes que cuando disminuyen en
sangre también se asocian con más riesgo de depresión, lo que ha dado pie a interesantes
explicaciones fisiopatológicas (Swardfager el al., 2013; Sanmartín el al., 2011). No
obstante, se necesitan más investigaciones para confirmar estas asociaciones y ampliar
estos estudios a otros nutrientes que puedan estar involucrados y cuyo aporte garantice
también la dieta mediterránea.
El vino es un ingrediente de la dieta mediterránea. El consumo moderado de vino (2-7

copas semanales) se ha señalado como posible factor protector contra la depresión en
estudios longitudinales bien diseñados (Gea et al., 2013). Sin embargo, los riesgos para la
salud mental asociados a su consumo cuando es excesivo o interacciona con fármacos no
107
necesitan comentario. Por ello, la decisión sobre qué cantidad de alcohol es adecuada
debe tomarse de forma individual, teniendo en cuenta los antecedentes del sujeto y su
situación clínica actual.
Hay algunos trabajos que proponen el chocolate como sustancia levemente

antidepresiva, aunque sus efectos parecen transitorios en la mayoría de los casos (Parker
et al., 2006). Los chocolates más concentrados, con menos azúcar y grasa, pueden
presentar ventajas para evitar un aporte calórico excesivo. De nuevo la decisión de la
cantidad y frecuencia del consumo debe hacerse de forma personalizada.
El té y el café son sustancias muy estudiadas en relación con sus efectos sobre la
salud. Aunque en algunas personas pueden aumentar el nivel de ansiedad, en otras puede
tener algún efecto protector contra la depresión, según algunos datos recientes que
necesitan ser replicados (Pham et al., 2013).
7.4. Alimentación y tratamiento de la depresión
Los estudios antes mencionados han analizado el papel de la dieta en la prevención

primaria de la depresión. También se han diseñado ensayos clínicos para evaluar el
impacto de intervenciones nutricionales en el curso clínico de la depresión. Sin embargo,
la mayoría de ensayos disponibles se basan en muestras pequeñas y se han llevado a
cabo con un corto período de seguimiento y con nutrientes aislados. A pesar de esto,
existen datos suficientes para poder afirmar que individuos obesos que sufren un
Trastorno Depresivo mayor pueden lograr mejoras en los síntomas depresivos con
tratamientos dirigidos a lograr una pérdida de peso (Ludman et al., 2010; Faulconbridge
et al., 2011; Linde et al., 2011). Algunos estudios también sugieren que una dieta baja en
calorías, con la consiguiente pérdida de peso, mejora el bienestar psicológico en personas
obesas y con sobrepeso no deprimidas (Wadden et al., 2004; Brinkworth et al., 2009).
Otros trabajos apuntan que hacer recomendaciones dietéticas junto con otras sugerencias
de cambios de aspectos del estilo de vida parece tener un impacto positivo en la
evolución del paciente cuando se hace de forma complementaria al tratamiento
antidepresivo estándar (García-Toro et al., 2012).
108
7.5. Conclusiones
1. La evidencia sobre la gran influencia de la nutrición en la salud crece con rapidez.

Se ha comprobado que mantener una dieta sana y equilibrada previene
enfermedades cardiacas, cánceres, estreñimiento, hipertensión, diabetes y
obesidad.
2. Se sabe que, además de factores psicosociales, la genética y otros factores

biológicos (bioquímicos, hormonales, inmunológicos, neurofisiológicos...) están
involucrados en la aparición de la depresión. Hay pruebas experimentales de que la
dieta tiene el potencial para regular varios de estos factores.
3. En las últimas décadas, las dietas en Europa han evolucionado desde hábitos
alimentarios tradicionales a dietas más industrializadas (comida rápida, precocinada,
etc.). Estas nuevas dietas occidentales son ricas en azúcares refinados y grasas
saturadas a la vez que son pobres en vitaminas, minerales y otros micronutrientes.
4. Las personas con una dieta saludable son menos propensas a tener depresión, y
también se ha demostrado una relación bidireccional entre este trastorno mental y
el sobrepeso. Es decir, las personas obesas tendrían un riesgo del 55% mayor de
padecer depresión comparada con aquellas de peso normal.
5. A su vez, los individuos deprimidos tendrían un 58% más de probabilidades de ser

obesas que aquellas que no lo están.
6. Lamentablemente, en nuestro entorno, además de tener una dieta cada vez más
insalubre, la prevalencia de la obesidad está aumentado. Esto hace sospechar que
ambos factores estén contribuyendo en alguna medida a que la vulnerabilidad de la
población a la depresión aumente.
7. Los resultados de varios estudios indican que un patrón dietético mediterráneo,

basado en frutas, verduras, pescado, aceite de oliva, frutos secos y legumbres
puede proteger contra la depresión.
8. Los nutrientes más estudiados para explicar la influencia de la dieta en la depresión
109
son vitaminas, minerales y los ácidos grasos omega-3.
9. Las estrategias nutricionales son una prometedora estrategia de salud pública para
mejorar la salud física y mental de la población.
10. Es necesario insistir en mejorar los patrones alimentarios como una medida
preventiva frente a la depresión, especialmente en personas con sobrepeso u
obesidad.
110
111
8.1. Introducción
Uno de los inventos que probablemente haya cambiado más nuestro estilo de vida ha
sido la bombilla eléctrica. Nos ha permitido evitar la dependencia de la luz solar para casi
todas las actividades humanas. Esta liberación en casos extremos puede provocar
desajustes porque nuestros relojes biológicos necesitan sincronizarse con la luz ambiental.
El papel de la exposición a la luz en los trastornos mentales y su implicación

terapéutica ha sido objeto de discusión desde hace más de 30 años. Un investigador
estadounidense se percató de que ciertos pacientes deprimidos sólo experimentaban
síntomas durante los meses invernales y mejoraban espontáneamente con la llegada de la
primavera, cuando las horas de luz se prolongaban. Así se definió un nuevo subtipo de
alteración psiquiátrica, el trastorno afectivo estacional (Rosenthal et al., 1984). Pero estos
cambios de luz modulan no sólo las manifestaciones de la depresión estacional, sino que
también lo podrían hacer en la no estacional. De hecho, hay algunas revisiones que
avalan el uso de la exposición a la luz en ambas (Tuunainen et al., 2004; Golden et al.,
2005).
8.2. Exposición a la luz y sincronización de ritmos circadianos
Aunque existe poca documentación sobre los cambios de los patrones de exposición a la
luz solar en la población general, se asume que durante el siglo pasado se ha producido
una disminución en la misma, debido a que un mayor número de puestos laborales se
encuentran en el interior de edificios. También pueden haber influido las campañas
sanitarias realizadas en las que se señalaba la exposición al sol sin protección como un
factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de piel (Hidaka, 2012).
En el caso concreto de la depresión destacamos que uno de los síntomas más típicos
112
es el retraimiento, que lleva al paciente a permanecer habitualmente en el domicilio y sin
realizar actividades de ocio al aire libre. Por tanto, la exposición a la luz solar en un
paciente con depresión, ya sea directa o indirecta, con frecuencia va a ser inferior a la
recomendada, lo cual podría contribuir a perpetuar dicha clínica depresiva.
Muchas funciones fisiológicas de nuestro organismo fluctúan regular y

periódicamente. Estos ritmos endógenos, marcados genéticamente, son algo diferentes
del ciclo solar de 24 horas (por lo general más prolongados), y por ello precisan su
sincronización diaria a través de un reloj interno o marcapasos. Este reloj biológico se
encuentra en el núcleo supraquiasmático (NSQ) (Moore, 2007), que se localiza
bilateralmente en la zona anterior del hipotálamo, justo por encima del quiasma óptico.
La exposición a la luz a una intensidad mínima de 1.800-2.000 lux es el principal

temporizador de este NSQ, aunque no el único. Otros menos importantes podrían ser la
temperatura, el ejercicio físico, la comida y las actividades sociales.
Para hacemos una idea, la luminosidad del sol en verano puede alcanzar los 150.000
lux, mientras que la que podemos percibir en nuestras viviendas o lugares de trabajo
rondaría los 300-500 lux. La luz captada por la retina se transforma en impulsos
nerviosos, los cuales, a través de una vía multisináptica, son conducidos al NSQ. Este
reloj interno, en virtud de la información recibida, mantiene una actividad oscilatoria, con
una sincronización de 24 horas. Desde aquí se trasmite la señal a la glándula pineal,
donde se regula la liberación de melatonina siguiendo también un ritmo circadiano. Es
decir, en condiciones normales la melatonina es sintetizada durante la noche, y su
secreción es inhibida por la luz percibida por la retina, que informa al NSQ. Por tanto, el
NSQ controla la secreción de melatonina en la glándula pineal, y ésta a su vez por un
mecanismo de feedback controla la actividad oscilatoria del NSQ. Recientemente se han
producido avances importantes en el conocimiento del sistema circadiano, constatándose
que coordina componentes fisiológicos clave, como son los sistemas termorregulador,
endocrino, inmunitario, cardiovascular y metabólico (Hickie y Rogers, 2011; Czeisler et
al., 2005). También desempeña un papel central en el mantenimiento del ciclo diario de
sueño-vigilia y de la sensación de bienestar.
113
En personas vulnerables, la disminución de horas e intensidad de luz en determinadas
épocas del año provocaría, por los mecanismos previamente descritos, una desregulación
de los ritmos circadianos (Hickie y Rogers, 2011; Soria y Urretavizcaya, 2009). Dichos
ritmos se ven perturbados en muchas patologías neuropsiquiátricas (por ejemplo, en
trastornos psicóticos, estados de fatiga crónica o dolor crónico). Sin embargo, su
alteración es más clara en los trastornos depresivos (Hinckie y Rogers, 2011; Germain y
Kupfer, 2008; Van Cauter et al., 1996). Desde esta perspectiva, la alteración de los
ritmos circadianos (con independencia del diagnóstico específico) daría lugar a ánimo
deprimido, fatiga diurna, falta de concentración, dolor musculoesquelético y pérdida de la
variación diurna normal de los niveles de energía notificados de forma subjetiva por el
paciente (Hickie y Rogers, 2011).
8.3. Exposición a luz artificial y ambiental
La exposición a la luz artificial o fototerapia podría tener un efecto antidepresivo si

contribuye a la corrección de los ritmos circadianos desincronizados que habitualmente se
encuentran en la depresión (Golden et al., 2005; Tuunainen et al., 2004; Lambert et al.,
2002). Hasta la fecha han sido muchos los estudios que han intentado estandarizar la
técnica, determinando si las sesiones deberían ser matutinas o vespertinas y de duración
breve (30 minutos) con exposición lumínica intensa (10.000 lux) o dilatada (2 horas) con
exposiciones menos enérgicas (2.500 lux). En la práctica habitual actual se acepta como
tratamiento estándar una exposición lumínica intensa (aproximadamente unos 10.000
lux), breve (30 a 60 minutos cada sesión) y matutina, aunque en algunos casos se podría
llevar a cabo la aplicación al atardecer (Lieverse et al., 2011; Duffy y Wright, 2005;
Miller, 2005). El porqué de su administración en horario matutino o vespertino tiene que
ver con el tipo de alteración del ritmo circadiano de sueño-vigilia; es decir, si éste
presenta un adelanto o retraso de fase. De ambos, es el síndrome de fase retrasada el que
se da con más frecuencia, por lo que en general se aconseja la exposición a la luz en
horario matutino.
Podríamos decir que la fototerapia consiste en exponer al paciente cada día a la

acción de una luz artificial fluorescente, que simule la luminosidad de un día soleado. Por
tanto, también es potencialmente útil la exposición a la luz solar natural; ya en 1996 se
114
publicó el primer estudio que evidenciaba la eficacia de su uso como alternativa a la
terapia lumínica artificial (Wirz-Justice et al., 1996). Artículos posteriores siguen en esta
línea, señalando la importancia de la exposición directa a la luz solar como medida de
mejora física, mental y de calidad de vida (Wirz-Justice et al., 2005). Pero van incluso
más allá, y hacen hincapié en que pocos son los edificios (viviendas, lugares de trabajo u
ocio) que reúnen las necesidades adecuadas de paso de luminosidad que requerimos para
sincronizar nuestro ritmo circadiano, lo cual repercute en nuestro ciclo sueño-vigilia y en
la posible aparición de sintomatología depresiva (Brawley, 2009; Grimaldi et al., 2008).
8.4. Conclusiones
1. Desde el siglo pasado se ha producido una disminución progresiva de los patrones

de exposición a la luz ambiental en la población general. La exposición es además
comparativamente menor en los pacientes deprimidos por su habitual propensión al
aislamiento.
2. La luz modula las bases neuroquímicas del estado de ánimo y la sensación de

bienestar, siendo la melatonina un elemento clave.
3. La exposición a la luz a una intensidad mínima de 1.800-2.000 lux actúa en nuestro

cerebro sincronizando nuestros ritmos endógenos con el ciclo circadiano de 24
horas.
4. El ritmo circadiano desempeña un papel central en el ritmo sueño-vigilia y en la

sensación de bienestar.
5. En personas vulnerables, la disminución de horas e intensidad de luz en

determinadas épocas del año puede provocar una desregulación de estos ritmos
circadianos.
6. Dicha desregulación se asocia con ánimo deprimido, fatiga diurna, falta de

concentración, dolor musculoesquelético y pérdida de la variación diurna normal de
los niveles de energía.
115
7. La exposición a la luz artificial podría tener un efecto antidepresivo, en la medida en
que consiga ayudar a que el organismo corrija los ritmos circadianos
desincronizados.
8. En la práctica habitual se acepta como tratamiento estándar una exposición lumínica

intensa (10.000 lux), breve (30-60 minutos por sesión) y matutina.
9. Esta luz artificial fluorescente simula la luminosidad de un día soleado. La

exposición a la luz solar natural es potencialmente útil como alternativa a la terapia
lumínica artificial.
10. Aquellas áreas geográficas con más días soleados está en disposición óptima para
permitir que las personas deprimidas se beneficien de la luz natural. Para ello es
conveniente recomendar a los pacientes que se expongan a la luz ambiental al
menos una hora al día, a ser posible por la mañana, pero con las debidas
precauciones para evitar los riesgos de la luz del sol sobre la piel o del calor
excesivo sobre el resto del organismo.
116
117
9.1. Introducción
El planteamiento en este capítulo es intentar responder a la pregunta de si los hábitos de

vida saludable pueden influir en los patrones de sueño y si la mejora del sueño tiene
efecto en la evolución de los trastornos del ánimo.
Actualmente la investigación ha demostrado una estrecha interrelación entre los

procesos de sueño y el estado general de salud física y psicológica de una persona. Lo
que entendemos como calidad de vida incluye definiciones como bienestar físico,
bienestar psicológico, satisfacción personal, etc. Y uno de los factores que más
contribuyen al bienestar físico y psicológico es el sueño. De hecho, un tercio del día lo
dedicamos al sueño. Es importante tener en cuenta una serie de datos epidemiológicos
que nos sirven para enmarcar la relación sueño-depresión. Es bien conocida la estrecha
relación entre trastornos del estado de ánimo y las alteraciones del sueño. Los datos que
avalan esta estrecha relación son contundentes, hasta el 60% de los pacientes insomnes
tienen o tendrán a lo largo de la vida depresión; el insomnio está presente hasta en el
80% de las personas que presentan un episodio depresivo y los síntomas del sueño
preceden a la aparición de un trastorno depresivo hasta en el 40% de los casos. Además,
la relación ánimo-humor va más allá de una posible causalidad, se ha demostrado que la
presencia de insomnio se asocia a una peor respuesta a tratamiento e incremento del
riesgo de suicidio, y que en casos de remisión con persistencia de alteraciones del sueño
hay un riesgo incrementado de recurrencias.
A pesar de la falta de evidencia directa, la concurrencia de alteraciones del sueño y del

humor sugiere un solapamiento de vías neuronales y una relación para la que se barajan
tres posibilidades:
-Las alteraciones del sueño y del humor son respuestas fisiológicas a una disrupción
118
del ritmo circadiano. La alteración de la ritmicidad sería primaria.
-Las alteraciones del sueño y la enfermedad depresiva producen efectos causales

recíprocos, y quizá hay una alteración del feedback que caracteriza su interacción.
-Los dos procesos patológicos suceden simultáneamente.
9.2. Sistema circadiano y fisiología del sueño
Algunos de los síntomas nucleares de la depresión, como la oscilación diurna del humor
depresivo o el ciclo sueño-vigilia, están íntimamente relacionados con el funcionamiento
del sistema circadiano.
Es el sistema responsable de generar y mantener los ritmos circadianos del organismo

y permitir así su sincronización con el medio ambiente. El sistema circadiano está
compuesto por un reloj biológico interno, que oscila según las señales que capta desde el
exterior y a las que da respuesta a través de unas vías de salida dirigidas a los sistemas
fisiológicos responsables de mantener los ritmos biológicos del individuo y posibilitar así
su adaptación a los cambios ambientales cíclicos.
El principal reloj biológico de este sistema es el Núcleo Supraquiasmático (NSQ), que

está situado en el hipotálamo anterior. Desde el NSQ llegan eferencias a la glándula
pineal, donde se sintetiza y secreta melatonina durante la noche de forma proporcional a
la duración de la oscuridad y se inhibe por la luz. Presenta su pico máximo de 2 a 4 de la
mañana y empieza a disminuir en la segunda mitad de la noche.
La periodicidad endógena marcada genéticamente no es de 24 horas, lo que obliga al

reloj responsable de mantener la organización temporal de los procesos internos a
sincronizarse diariamente con el ambiente externo. Esta sincronización es posible gracias
a la melatonina, ya que la duración de su secreción actúa como señal temporal que
traduce al organismo la duración del fotoperíodo.
Pero existen diferencias interindividuos en cuanto a los fotoperíodos. En el caso del

sueño no sólo depende de factores del organismo, sino también del ambiente y del
119
comportamiento. El debate de cuántas horas de sueño son necesarias es histórico. Hay
autores que indicaban que 8 horas era lo ideal, otros defendían que cada individuo debía
satisfacer su "cuota de sueño individual". A pesar de esta diferencia de opiniones, los
hallazgos más recientes sugieren que la desviación de un patrón de sueño intermedio de
7-8 horas se asocia a consecuencias negativas para la salud.
Los estímulos externos rítmicos capaces de modificar la duración del ciclo al que
oscila el reloj endógeno se denominan zeitgebers (agente sincronizador).
Entre los más importantes zeitgebers están el ciclo luz-oscuridad, la actividad motora,
la temperatura y los factores sociales, que son los que además de regular la ritmicidad
circadiana del ciclo sueño-vigilia, modulan la temperatura corporal, la frecuencia
cardíaca, la presión arterial, los niveles de hormonas, el estado de alerta y el rendimiento
en actividades.
Por otro lado, la expresión rítmica de estas variables también pueden estar
influenciadas por la luz ambiental, estrés, fatiga, sueño, ejercicio, etc., es decir, por los
hábitos de vida. De hecho, en individuos sanos, el ciclo sueño-vigilia, la atención, la
concentración, la memoria de trabajo, el apetito, las ingestas y el peso están regulados
por el sistema circadiano.
Como ya se ha dicho, las alteraciones circadianas en la depresión responden a una

disfunción en la generación de los ritmos circadianos o bien una alteración en la respuesta
del sistema a los estímulos que participan en los ajustes del reloj endógeno. No hay
conclusiones definitivas, ya que se duda si la relación puede ser causal, de vulnerabilidad,
consecuencia de la alteración del humor, puede haber interacciones recíprocas o puede
haber procesos que afectan al ritmo, como el sueño, y que desemboca en un episodio
depresivo. Lo que sí sabemos es que la inhibición motora, la disminución de actividad e
iniciativa, la anhedonia y el aislamiento social conllevan a una disminución en la
exposición a zeitgebers y, como consecuencia, alteraciones circadianas y aparición o
agravamiento de síntomas, entre ellos, el sueño.
Se ha planteado un modelo teórico dual para explicar la regulación del ciclo sueño-
120
vigilia mediante dos procesos fisiológicos: el "proceso S", que sería un proceso
homeostático y determinaría la propensión al sueño en función de la historia más reciente
de sueño-vigilia y la duración previa de los ciclos de sueño, y un "proceso C" o factor
circadiano que determina el sueño en función del reloj biológico endógeno (Dijk y Duffy,
1999; Kryger et al., 2000). El sueño de ondas lentas estaría regulado por el proceso S y
el REM por el proceso C.
De acuerdo con los hallazgos polisomnográficos, el sueño presenta dos fases: la fase
REM y la fase NoREM (Aserinksy y Kleitman 1953), caracterizada esta última por la
ausencia de movimientos oculares rápidos y que alternan cada 90-120 minutos. La fase
NoREM tiene 4 estadios (1-4), constituye aproximadamente el 80% del total de sueño y
es cuando se produce el sueño profundo, durante el cual es difícil despertar al individuo,
y en caso de conseguirlo, se encuentra en un estado de confusión y desorientación. La
fase REM, que predomina en la segunda mitad del sueño, se caracteriza por una
actividad electroencefalográfica rápida, movimientos oculares rápidos, hipotonía
muscular e inestabilidad de constantes vitales y se va alargando progresivamente con la
sucesión de cada ciclo NoREM-REM (Kryger et al., 2000). Durante este período el
cerebro se mantiene bastante activo, es cuando tienen lugar los sueños y es fácil
despertar al individuo, recordando incluso lo que estaban soñando en ese momento. El
primer ciclo de sueño REM sucede aproximadamente a los 90 minutos de iniciar el
sueño, y dura escasos 10 min para ir progresivamente aumentando con cada ciclo y
reduciéndose las fases 3 y 4 del NoREM. Aunque las dos fases de sueño son necesarias
para un buen descanso nocturno, el descanso más eficiente tiene lugar durante la fase 4
del sueño No REM.
9.3. Alteraciones del sueño y depresión
La hipótesis de las alteraciones de sueño en episodios depresivos presupone que una

alteración en el proceso S sería responsable de la reducción de la latencia de sueño REM
junto a cambios de relación de fase entre ambos procesos. El resultado de este
desequilibrio entre proceso C y S es una disminución de la eficiencia del sueño, del sueño
lento, del tiempo total del sueño y de la latencia del sueño REM, así como un incremento
en el inicio del sueño, de despertares precoces y de la fase REM.
121
La pregunta es ¿por qué aparece este desequilibrio? Todavía no hay evidencia
suficiente que permita identificar un claro mecanismo patogénico. Lo que sí se ha
demostrado es que hay una confluencia de factores y alteraciones que facilitan las
alteraciones de sueño. Como ya hemos dicho en apartados anteriores, el sistema
circadiano es el responsable de adaptar los procesos fisiológicos a los cambios
ambientales, utilizando como indicadores la luz, por ejemplo, o factores sociales a través
de los cuales interaccionamos con el exterior (rutinas horarias, ejercicio, etc.). En el caso
de la combinación de sueño-depresión no hay datos que nos permitan afirmar que fue
antes, si las alteraciones biológicas de secreción de melatonina son causa directa del
mecanismo etiopatogénico del trastorno del humor que acaba provocando una
disregulación del sistema circadiano, o si, por el contrario, la sintomatología propia de un
trastorno depresivo (anhedonia, apatía, inactividad, etc.) conlleva a una alteración en la
manera en que interaccionamos con los agentes sincronizadores provocando un
desequilibrio del sistema circadiano en forma, entre otros, de insomnio. De esta manera,
agentes sincronizadores sociales como la actividad laboral, las demandas sociales o las
relaciones determinan las horas a las que nos alimentamos, el horario de sueño, ejercicio
y exposición a la luz, pudiendo alterar el ritmo circadiano y producir sintomatología
depresiva.
La literatura revisada sugiere que es un proceso complejo que interacciona

continuamente a distintos niveles, los factores favorecedores o causales pueden terminar
siendo síntomas y viceversa. Así, alteraciones de la estructura del sueño producen
cambios en el estado de ánimo, y los síntomas nucleares del trastorno depresivo mayor
pueden favorecer el insomnio.
Independientemente de si es causa o consecuencia, lo que sí se ha demostrado es que

en trastornos del estado de ánimo hay una alteración de los ritmos biológicos que señalan
al sistema circadiano como una diana para el tratamiento de la depresión y que éste es un
sistema vulnerable y dependiente no sólo de un proceso homeostático interno sino
también de factores externos que pueden ser modificables mediante los hábitos de vida.
En esta línea, es necesario realizar más estudios pues no hay suficiente evidencia, pero
con los resultados aportados en estudios de tratamiento no farmacológico del insomnio en
122
pacientes depresivos podemos extraer una serie de conclusiones que sirvan como
planteamientos para futuros estudios.
Hay suficiente evidencia científica que avala el uso de la terapia con luz brillante
como tratamiento de primera línea en los Trastornos del Estado de Ánimo de patrón
estacional, con tasas de respuesta de hasta el 90%. Aunque su papel en las depresiones
no estacionales no se ha establecido, las últimas investigaciones sí que avalan la eficacia
como tratamiento coadyuvante del tratamiento antidepresivo. La luz es el principal
zeitgeber para el acoplamiento de los ritmos circadianos, por tanto, sus efectos
antidepresivos se han relacionado con su capacidad para producir cambios de posición de
fase interna, adelantando las fases de los ritmos circadianos cuando la exposición es por
la mañana, y retrasándolas cuando es vespertina. Como venimos repitiendo a lo largo del
capítulo, el sueño tiene un ritmo circadiano controlado por la melatonina, cuya secreción
es dependiente del ciclo luz-oscuridad. Por tanto, el tiempo, la intensidad y el momento
de exposición a la luz van a afectar a la estructura del sueño.
Los resultados más interesantes acerca de la relación entre hábitos de vida saludable y
sueño son los aportados en terapia del ritmo social e inter personal. Esta terapia se
focaliza en la intervención sobre los principales factores asociados a las recurrencias de
episodios afectivos, entre ellos, los acontecimientos vitales estresantes y el desajuste de
los ritmos sociales. Está basada en la hipótesis de los zeitgebers sociales en los trastornos
del humor, que señala la relación entre los acontecimientos vitales que supongan un
cambio importante en las rutinas cotidianas y cambios en los ciclos biológicos (Soria et
al., 2009) de forma que una disrupción en las rutinas diarias afectaría negativamente a la
función fisiológica del sistema circadiano encargado de mantener adecuadamente
sincronizados el ritmo sueñovigilia. Los individuos vulnerables a sufrir un trastorno del
humor tendrían dificultades en adaptarse a modificaciones en los ritmos circadianos. Por
tanto, estabilizar los ritmos sociales debería ser parte del tratamiento. Para ello, el
objetivo sería lograr mantener rutinas regulares e intentar anticipar posibles cambios en
estas rutinas para desarrollar estrategias que permitan una mejor adaptación a los
mismos.
9.4. Conclusiones
123
1. El sueño presenta un ritmo circadiano, en el que la melatonina desempeña un papel
muy relevante, y cuya secreción es dependiente del ciclo luz-oscuridad.
2. Este ritmo está influenciado, además de por la luz ambiental, por el estrés, la fatiga,
el sueño, el ejercicio, la relación social, etc., es decir, por los hábitos de vida. Si
estos hábitos son sanos y regulares son capaces de estabilizar el ritmo vigila-sueño.
3. La desviación de una duración del sueño de entre 7 y 8 horas diarias se suele

asociar a consecuencias negativas para la salud.
4. La modificación de los ritmos circadianos y la depresión se condicionan de forma

recíproca.
5. Los individuos más vulnerables a la depresión tienen más dificultades para

adaptarse a las modificaciones de los ritmos circadianos.
6. Ayudar a estabilizar hábitos de vida y ritmos sociales que faciliten una buena higiene
de sueño es muy importante en el tratamiento de la depresión y debería
considerarse una prioridad, con independencia de que haya que recurrir o no a la
prescripción de medicación hipnótica.
124
125
10.1. Introducción
Durante los últimos años se han realizado numerosas aportaciones tanto en lo que se
refiere a la comprensión de factores etiopatogénicos que incrementan la susceptibilidad a
la depresión (acontecimientos vitales, apoyo social y estrategias de afrontamiento) como
al tratamiento, rehabilitación y adaptación del enfermo al trastorno depresivo (Hammem,
2005). Esto ha permitido mejorar los procedimientos terapéuticos basados en teorías
psicosociales, lograr el ajuste psicosocial a la enfermedad y desarrollar estrategias de
afrontamiento o estudiar los grupos y otras fuentes de apoyo, así como ocuparse del
reajuste y adaptación del enfermo al medio socioprofesional.
10.2. Factores estresantes crónicos, acontecimientos vitales y depresión
Entre los años sesenta y setenta del pasado siglo, numerosos trabajos sobre trastornos
mentales se centraron en el estudio del estrés (Brown y Harris, 1978). Estas
investigaciones mostraron elevadas correlaciones entre los cambios experimentados por
un individuo y la susceptibilidad a la depresión y constituyeron un marco teórico para
analizar variables psicosociales relacionadas. Su postulado fundamental se centraba en la
idea de la enfermedad como resultado del fracaso del individuo en la adaptación al estrés.
De manera general, cabe señalar que las investigaciones en tomo al estrés y la

enfermedad se han desarrollado en dos grandes líneas. Por una parte estarían las
investigaciones dirigidas al estudio de los efectos del estrés sobre el organismo: el estrés y
las variables psicológicas y sociales relacionadas formarían parte del conjunto de factores
que explican o contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Por otra parte estarían las
investigaciones que consideran que la enfermedad, la depresión en este caso, constituye
126
un acontecimiento generador de estrés y que analizan su papel en la evolución,
tratamiento, rehabilitación y adaptación a la enfermedad.
Una primera dificultad que se plantea a la hora de analizar el tema del estrés se deriva
de su propia definición. De hecho, el estrés ha sido definido como una respuesta, como
un estímulo y desde una perspectiva relacional o interaccionista. Desde el punto de vista
del estrés como respuesta, se entiende que el estrés es un estado de tensión producido
por las circunstancias a las que se enfrenta la persona. Este estado de tensión tiene un
componente psicológico (conductas, patrones de pensamiento y emociones...) y un
componente fisiológico (elevación de la activación corporal general con incremento de
parámetros como la frecuencia cardiaca, de la presión arterial, etc.).
Otra aproximación es la que entiende el estrés como estímulo. Desde este punto de
vista se considera que los estímulos con unas determinadas características se convierten
en estresantes y generan tensión en la persona. Concretamente, se ha planteado que las
características que convierten un estímulo en un estresor son: a) la incertidumbre; b) el
cambio; c) la falta de información; d) la sobrecarga de los canales de procesamiento; e) la
falta de conductas para hacer frente al estímulo, yJ la combinación de las características
anteriores. Cabe señalar que la mayoría de estresores o situaciones estresantes son
sociales y/o ambientales.
Además de otras dificultades, un problema evidente de las dos aproximaciones

anteriores al estrés es que cada una de ellas tiene en cuenta un único aspecto de esta
experiencia (estímulo vs. respuesta). Una tercera aproximación al tema consiste en
considerar al estrés como un proceso donde se incluyen estímulo (estresores), interacción
persona-ambiente y respuesta (tensiones). Es decir, desde este punto de vista, el estrés
no constituye exactamente ni un estímulo ni una respuesta sino un proceso en el que la
persona es un agente activo que mediante estrategias de autorregulación de la emoción,
cognición o conducta puede modificar el impacto del estresor. Se enfatiza así la
naturaleza transaccional y ecológica del estrés y la importancia de la cognición y de los
procesos evaluadores que realiza el sujeto.
10.2.1. Estrés e inicio de la depresión
127
La literatura publicada sobre este tema sugiere que, de manera general, existe una
relación entre el inicio de un trastorno depresivo y la experiencia de acontecimientos
vitales recientes (Heim y Binder, 2012; Liu y Alloy, 2010). Sin embargo, los datos no
permiten extraer aún conclusiones definitivas. Un primer grupo de dificultades que
impiden establecer de manera clara el papel que desempeñan los acontecimientos
estresantes sobre la depresión se deriva del hecho de que un importante número de
personas no desarrolla un trastorno emocional tras haber experimentado diferentes
acontecimientos vitales o haber estado sometido a situaciones estresantes crónicas.
Además, el estrés constituye un factor de riesgo poco específico en el sentido que
precede el inicio de otras enfermedades, fisicas y mentales, y puede estar implicado en el
inicio de diversos cuadros depresivos (endógenos vs. reactivos, unipolares vs. bipolares,
distimias), aunque respecto a este tema no existe uniformidad en la literatura revisada.
Un segundo conjunto de limitaciones tienen que ver con la metodología utilizada para
realizar los diferentes estudios. La definición y clasificación de acontecimientos
estresantes, la variedad y disparidad de instrumentos para evaluarlos, la definición y
clasificación de los trastornos depresivos, los problemas en la recogida de datos
(habitualmente retrospectiva), la medición de la magnitud de los acontecimientos vitales o
la ausencia de análisis estadísticos adecuados, son algunos ejemplos de limitaciones
metodológicas que impiden extraer conclusiones definitivas sobre este tema. Aunque
estas dificultades no han impedido que los resultados de prácticamente todos los estudios
realizados demuestren que los sujetos con depresión han experimentado más
acontecimientos vitales estresantes antes del inicio del trastorno depresivo que las
personas no deprimidas durante el mismo período de evaluación, queda aún por resolver
la naturaleza de esta relación, es decir, hasta qué punto los acontecimientos vitales
pueden originar un episodio depresivo y hasta qué punto la asociación entre
acontecimientos vitales e inicio de la depresión no se debe a otros factores.
Aunque la mayoría de investigaciones sobre el posible papel etiopatogénico de los

factores psicosociales en la depresión se ha centrado en el tema de los acontecimientos
vitales que se producen de manera puntual, tienen un carácter breve y un inicio brusco,
existen también situaciones estresantes crónicas que influyen sobre el individuo,
requieren estrategias de afrontamiento y persisten durante un tiempo prolongado. Por
128
este motivo nos parece interesante separar estas dos líneas de investigación y revisar,
además de los trabajos que estudian el papel de los acontecimientos vitales en el inicio de
la depresión, aquellos estudios que han centrado su interés en el análisis de estresores
crónicos que pueden estar implicados en la etiopatogenia de la misma.
En un estudio clásico, confirmado por numerosas investigaciones posteriores, Paykel

y cols. (1969) mostraron que los pacientes deprimidos referían tres veces más
acontecimientos vitales en los seis meses anteriores al inicio de la depresión que una
muestra extraída de población general. Brown y cols. (1978), con una muestra de
mujeres, hallaron también una elevada tasa de acontecimientos vitales durante las tres
semanas previas al inicio del episodio depresivo, así como un número elevado de
acontecimientos altamente perturbadores durante el año previo al inicio de la
enfermedad. Otros estudios realizados con posterioridad han mostrado resultados
similares a los señalados en investigaciones como las mencionadas, correlacionando la
ocurrencia de acontecimientos vitales estresantes y un posterior inicio de depresión.
Existe otro aspecto importante en la relación entre acontecimientos vitales e inicio de

la depresión. Parece que la influencia de este tipo de factores es mayor en los primeros
episodios y pierden importancia en el desencadenamiento de posteriores recaídas. Los
trabajos en los que se analiza el número y orden de episodios depresivos concluyen que
los acontecimientos vitales se asocian de manera clara a los dos primeros episodios
depresivos, mientras que esta asociación es escasa en relación a episodios posteriores.
Los autores sugieren como posible explicación que a medida que evoluciona el trastorno
depresivo, éste adquiere una cierta autonomía respecto a los factores ambientales
(Monroe y Harkness, 2011).
Una vez establecida la existencia de esta relación entre los acontecimientos vitales y el
desencadenamiento de un episodio depresivo cabe preguntarse cuáles son los
acontecimientos vitales más implicados en la etiopatogenia del trastorno depresivo.
Aunque las clasificaciones de acontecimientos vitales son numerosas y cada una de ellas
hace hincapié en diferentes características de los mismos, una de las conclusiones que
puede extraerse de la literatura revisada es que aquellos acontecimientos que suponen
una pérdida para el individuo que los experimenta parecen ser los que se asocian de
129
manera más clara al inicio del trastorno depresivo. Entre éstos se incluirían la muerte del
cónyuge o un familiar próximo, el divorcio o la separación, la jubilación o pérdida de
empleo, abandono del hogar por parte de algún miembro de la familia, etc. Estudios
realizados en consultas de atención primaria sugieren que, además de los mencionados,
los problemas de salud física (que al igual que los anteriores implicarían pérdida),
también constituyen una variable que explicaría una parte de la varianza respecto a los
síntomas depresivos. Sin embargo, existen una serie de acontecimientos que poseen más
connotaciones positivas que negativas, como la promoción laboral, el logro de una meta
deseada durante tiempo, ganancias económicas rápidas e inesperadas que han sido
asociadas en ocasiones a la depresión. Aunque la investigación respecto a este tema es
aún escasa, se apunta la posibilidad de que estos sucesos, inicialmente positivos, puedan
generar percepciones y sentimientos de amenaza debido al aumento responsabilidades o
cambios en la vida cotidiana.
Para finalizar este apartado cabe señalar otra de las conclusiones que puede extraerse
de las diferentes investigaciones revisadas y que estaría en relación no al tipo de
acontecimiento estresante sino a las características que lo definirían. En este sentido,
puede señalarse que el inicio del trastorno depresivo se ve afectado de manera negativa
en la medida en que la situación vivida es más incontrolable, no deseada, impredecible,
de gran magnitud y de gran prolongación en el tiempo. Además, cuanto más traumático
es el acontecimiento vital, más importante y prolongado en el tiempo parece ser su efecto
sobre la depresión.
La investigación desarrollada sobre la relación que existe entre el estrés crónico y el

trastorno depresivo es mucho menor y menos sugerente que la generada por el estudio de
los acontecimientos vitales. Las situaciones de estrés crónico se caracterizarían por su
persistencia en el tiempo, más de dos años, y ejemplos de ellas serían ingresos
económicos bajos o pobreza, problemas físicos crónicos como la invalidez o parejas con
problemas de forma permanente. Autores como Brown y Harris, cuyo modelo ha sido
trazado con anterioridad, señalaron desde un principio la necesidad de estudiar no
únicamente los acontecimientos vitales sino también de los factores estresantes crónicos,
dado que se ha sugerido su implicación en el origen no sólo de los cuadros depresivos
130
sino también de otros trastornos físicos y mentales.
De manera general, parece que el estrés crónico constituye una variable que podría
estar relacionada de alguna manera con el inicio de la depresión. Se ha apuntado que uno
de los posibles mecanismos de actuación del estrés sobre la depresión sería el de la
modulación de los efectos de los acontecimientos vitales. De hecho, gran parte de la
investigación desarrollada sobre el apoyo social, que será analizada con posterioridad, ha
partido de la hipótesis de esta variable como moduladora del estrés. El efecto de los
factores estresantes crónicos parece ser similar al de los acontecimientos vitales, y la
presencia simultánea de ambas variables incrementa de manera ligera el riesgo de
depresión si éste se compara con la presencia de algunos de los dos factores por
separado. Es cierto que algunos estudios no confirman esta interacción y concluyen que
la existencia simultánea de acontecimientos vitales y factores estresantes crónicos no
implica un mayor riesgo depresivo que el que posee cada uno de ellos por separado.
Quizás uno de los motivos por los cuales la investigación sobre estrés no ha llegado a
conclusiones claras tras muchos años de análisis sea éste, es decir, la complejidad de la
interacción no sólo entre estrés crónico y agudo, sino entre los diferentes factores
psicosociales implicados.
10.2.2. Estrés y curso de la depresión
Los estudios epidemiológicos indican que aproximadamente la mitad de los pacientes con
depresión vuelven a padecer otro episodio depresivo a lo largo de su vida. A pesar de ello
y de la importancia de la investigación sobre depresión, sigue sin conocerse la
combinación de factores que contribuyen a ello. Entre todas las variables estudiadas,
quizás sean las psicosociales las que menor interés han suscitado como predictoras del
curso de la depresión, en parte por la complejidad de la investigación de los factores
psicosociales en el curso del trastorno depresivo. Se trata de un tipo de análisis
necesariamente longitudinal, puesto que los estudios transversales no detectan
correctamente los cambios y evoluciones y con facilidad pueden confundir factores de
riesgo y efectos. Además la compleja interrelación entre los factores psicosociales, ya
analizada con anterioridad, dificulta el estudio de los efectos de los mismos sobre el curso
de la depresión. Se han identificado una serie de factores asociados de manera
131
significativa al curso de la depresión: una hospitalización corta, mayor edad de inicio del
trastorno depresivo, mejor funcionamiento familiar, menos de dos hospitalizaciones
previas y ausencia de enfermedades comórbidas. Por su parte, el nivel de funcionamiento
global, el número de acontecimientos vitales y un adecuado funcionamiento familiar
constituyen los mejores predictores de evolución de la depresión a largo plazo.
La mayor parte de los estudios que analizan la relación entre acontecimientos vitales y
depresión lo hacen desde la perspectiva de factores precipitantes y son escasos los
trabajos que investigan su papel en el curso y mantenimiento de la depresión. Aunque
existe cierta controversia, y algunos estudios establecen una relación entre
acontecimientos vitales y gravedad de la depresión, de los escasos trabajos realizados
puede concluirse que el poder predictivo de los acontecimientos vitales sobre la respuesta
al tratamiento y el curso de la depresión es escaso. Esta afirmación resulta aún más cierta
para los acontecimientos vitales que se han producido de manera previa a la aparición de
la depresión. Incluso en algunos trabajos se sugiere la posibilidad de que algunos
acontecimientos vitales favorezcan la remisión de las depresiones leves. Sin embargo, si
los eventos estresantes se producen durante el episodio depresivo, entonces constituyen
un factor de mal pronóstico para la duración y cronicidad de los síntomas depresivos.
Estudios longitudinales concluyen que la influencia que ejercen los acontecimientos

vitales sobre el curso de la depresión grave es escasa y apoyan los resultados obtenidos
en otras investigaciones acerca del relativo papel de los factores psicosociales sobre el
curso de las depresiones graves en contraste con la importancia de este tipo de factores
sobre el inicio de la depresión y el curso de las depresiones leves y moderadas.
10.3. Estrategias de afrontamiento y depresión
De manera general cabe señalar que los recursos son elementos y/o capacidades con las
que cuenta la persona para hacer frente a las demandas del acontecimiento o situación
potencialmente estresante y pueden ser internos (creencias, autoestima, atribuciones,
compromisos...) o externos (normas, valores, apoyo social...) al individuo. Por su parte,
las respuestas de afrontamiento son "aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales
constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas
132
externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos
disponibles". Estas respuestas o estrategias de afrontamiento se han diferenciado de
acuerdo con diversos criterios (afrontamiento centrado en el problema vs. centrado en la
emoción, afrontamiento aproximativo vs. evitativo, afrontamiento comportamental vs.
cognitivo, etc.) y son de muy diversos tipos (búsqueda de apoyo social, búsqueda de
información, religiosidad, minimización de la amenaza, evitación del problema,
contabilización de las ventajas...). Es importante tener en cuenta que desde esta
concepción no hay patrones de afrontamiento perjudiciales o beneficiosos en sí, sino que
son adecuados o no en función de su eficacia para reducir el estrés producido por un
acontecimiento en un momento dado.
Los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas sobre estrés en sujetos

deprimidos generaron un cierto interés por los mecanismos que el sujeto utiliza para
enfrentarse, manejar y modificar problemas derivados de las situaciones estresantes.
Aunque la investigación no es muy amplia, las implicaciones teóricas y los resultados de
estos trabajos parecen señalar que las habilidades de los sujetos deprimidos para tratar y
afrontar de forma decisiva y efectiva los problemas están mediatizadas por
preocupaciones autorreferenciales negativas. Sin embargo, un problema conceptual
importante se centra en la consideración de las estrategias de afrontamiento como
características del individuo depresivo que favorecen el inicio del cuadro, como resultado
del trastorno mismo o como perpetuador de la depresión. En general, las habilidades para
resolver problemas de los pacientes depresivos parecen caracterizarse por una mayor
utilización de la reacción emocional en los afrontamientos y una mayor dificultad en la
toma de decisiones. Una parte importante de investigación sobre estilos de afrontamiento
en pacientes deprimidos se ha realizado en relación a estrategias distractoras frente a
rumiadoras. Los estudios señalan que las características rumiadoras parecen guardar
relación con la duración del episodio depresivo y la gravedad del mismo.
10.4. Conclusiones
1. En las últimas décadas se han publicado numerosos estudios que han intentado
perfilar el papel de los factores psicológicos y sociales en la vulnerabilidad a la
depresión.
133
2. El estrés, los acontecimientos vitales, el apoyo social o las estrategias de
afrontamiento son algunos de estos factores que ayudan a explicar la
susceptibilidad a los trastornos afectivos en general y a la depresión en particular.
3. El estrés y los acontecimientos vitales se asocian al inicio y mantenimiento de la

depresión, y son los datos más concluyentes en el caso de depresiones leves y
moderadas.
4. El estrés crónico está especialmente relacionado con el inicio de la depresión.
5. Los acontecimientos vitales también tienen más importancia en el inicio de los

primeros episodios que en los posteriores.
6. El afrontamiento puede desempeñar un papel importante, además de como

modulador del estrés en sí mismo, en la percepción y recuperación de la
enfermedad.
7. Lamentablemente, las estrategias de afrontamiento se ven mermadas en el paciente

depresivo por su propia patología, de forma más importante en los casos más
graves.
8. Por ello, detectar cuáles son las estrategias de afrontamiento propias de cada
persona para intentar potenciarlas tiene mucha importancia en la prevención y el
tratamiento de la depresión.
134
135
11.1. Introducción
Como ya se ha comentado en capítulos previos, la depresión mayor es un problema de

salud pública, ya que presenta una alta prevalencia, una importante comorbilidad con
otras enfermedades, produce gran discapacidad y causa elevados costes económicos
(Cassano et al., 2002; Davidson et al., 1999). Por tanto, uno de los mayores desafíos
para la salud mental pública es la reducción de la prevalencia de la depresión. Esta tarea
es reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y está entre los objetivos
de varios programas nacionales en diversos países europeos como prioridad para la salud
en el siglo XXI. Para poder alcanzar este objetivo es necesario profundizar en los
factores de riesgo de padecer una depresión, así como los factores fundamentales en el
tratamiento de la misma.
En nuestra sociedad actual, factores como la soledad, las fuentes ansiógenas de la

mentalidad tecnocrática actual, acontecimientos vitales estresantes como el paro, que
resulta una vivencia traumática y de desarraigo social, producen un aumento de la
incidencia de depresión (Alonso, 1989). Además, con la modificación de hábitos y
costumbres sociales, el uso de nuevas tecnologías, etc., se ha modificado la forma de
relacionarnos e interaccionar y de sentir el apoyo de los iguales. Estos hechos, aunque
tiene aspectos positivos, también puede proporcionar a las personas redes sociales o
relaciones menos profundas, o grupos primarios más minoritarios. Es en este contexto en
que el apoyo social y, por ende, el capital social del entorno en que vive el sujeto,
resultan fundamentales dentro de una estrategia terapéutica y preventiva integral de la
depresión (Alonso, 1989).
11.2. Apoyo social y sociabilidad
El apoyo social, a pesar de ser uno de los temas más estudiados en distintas disciplinas
136
relacionadas con la salud, no tiene una definición clara y consensuada de apoyo social.
Esto es debido, tanto por la multitud de conductas aparentemente dispares entre sí que se
incluyen bajo el término "apoyo social" (contar con una red de amigos, tener pareja,
participación en asociaciones comunitarias, mostrar cariño, prestar o recibir ayuda, etc.)
como porque se trata de un concepto complejo que incluye tanto aspectos estructurales
como funcionales, reales y cognitivos, y distintos niveles de análisis (Barrón, 2001).
Una de las definiciones más completas, dado que trata de incluir todas estas
dimensiones, es la de N.Lin, A.Dean y W.N.Ensel (Lin et al., 1986; Barrón, 2001), que
conceptualizan el apoyo social como provisiones instrumentales y/o expresivas, reales y
percibidas, aportadas por la comunidad, redes sociales y amigos íntimos.
Respecto a la sociabilidad, es sabido desde antiguo que un adecuado proceso de

socialización es un factor necesario para el desarrollo afectivo del niño, y así ha quedado
constatado en diversos estudios, como en el diario del doctor Singh sobre caso Kamala,
experimentos de Federico II, observaciones de Itard sobre el caso Víctor de Aveyron...
(Rubio, 1985; Alonso, 1989). Estos estudios confirman que un organismo humano no se
"humaniza" y funciona afectivamente si no es en contacto con una cultura humana.
(Alonso, 1989; Roca, 1999). El correcto desarrollo de la sociabilidad o el "Ser sociable",
en múltiples trabajos (Seva el al., 1983; Seva el al., 1994; Seva el al., 2001) ha
demostrado ser un factor protector de patología psiquiátrica: la capacidad de disfrutar con
las tradiciones y las pautas de vida del grupo cultural al que se pertenece se asocia con un
mayor arraigo, una seguridad personal complementaria y con una defensa frente a las
patologías del estado de ánimo (Seva, 1994; Seva, 2001; Seva el al., 2001a).
11.3. Relación entre apoyo social y depresión
Existe un consenso en la comunidad científica, apoyado por diversos estudios, que

afirma que el apoyo social es imprescindible en la prevención y en el tratamiento de la
depresión. De hecho, atendiendo a los orígenes psicosociales de la depresión (Goldberg el
al., 2011), el comienzo de una depresión requiere de la incidencia sobre el sujeto de uno
o dos factores de vulnerabilidad psicosocial concurrente. Hechos vitales como los
acontecimientos vitales estresantes y la falta de apoyo social son factores de base
137
importantes en la depresión.
Generalmente, en el inicio, mantenimiento y recaída de un episodio depresivo

influyen diversos factores de riesgo, con distinto peso cada uno de ellos, que interactúan
entre sí. En la bibliografía podemos encontrar estudios que profundizan en estos factores
de riesgo para padecer una depresión, y en la mayoría de ellos aparece el apoyo social
como un factor con un peso importante. Por ejemplo, R.K.Salokangas (Salokangas y
Poutanen, 1998) establece como uno de los factores de riesgo de desarrollar una
depresión la relación pobre con la pareja; M.L.Bruce (Bruce, 2002) cita el aislamiento, o
J.K.Djernes (Djernes, 2006) encuentra, entre otros factores, la pérdida de apoyo social
como causa en el desarrollo de un episodio depresivo.
Un apoyo social deficitario está relacionado con mayores tasas de depresión (Prince
et al., 1997; Stansfeld et al., 2003) y por tanto con niveles más bajos de calidad de vida.
El mantenimiento de la depresión también está asociado a niveles bajos de apoyo social,
incluso se puede pronosticar la duración del episodio depresivo en función de los niveles
de apoyo social (Prince et al., 1998). Así mismo, en la duración del episodio depresivo
tiene un mayor peso el apoyo social que otras variables, como por ejemplo el grado de
discapacidad que produce. Una escasa satisfacción con el apoyo social percibido también
constituye un factor significativamente asociado tanto a una remisión parcial como a la
ausencia de mejoría del episodio depresivo (Roberts, 1997).
El concepto de redes se halla inherente a la noción más general de "sistemas de apoyo

sociales o comunitarios", sobre los cuales se ha visto que tienen efectos muy importantes
en el pronóstico de las enfermedades mentales. De hecho, diversas investigaciones sobre
las consecuencias de la pérdida del apoyo social (por separación, emigración...) han
demostrado que cuando una persona no tiene vínculos sociales activos o cuando los
pierde es mucho más probable que enferme física o mentalmente. Las redes sociales
"que apoyan" han sido consideradas como protectoras respecto a la psicopatología de los
distintos trastornos psíquicos (Godoy et al., 2006).
Por el contrario, una red social amplia protege frente a la depresión (Landman-
Peeters et al., 2005; Plaisier et al., 2007). Y principalmente son los hombres los que más
138
se benefician del efecto protector de las redes sociales frente a la depresión.
Generalmente, las mujeres tienen más apoyo social, sin embargo tienen tasas más altas
de trastornos psiquiátricos que los hombres. Esto se explica porque las mujeres tienen
más personas cercanas que los hombres, pero los hombres tienen redes sociales más
amplias (Fuhrer et al., 1999). En la bibliografía científica que versa sobre las redes
sociales y depresión se confirma que la influencia del grupo primario, el grupo más
cercano, es muy fuerte frente a episodios depresivos y está relacionada principalmente
con el tamaño del grupo primario. Un grupo de apoyo primario de tres o menos personas
predice una peor salud mental y un mayor riesgo de padecer depresión o algún otro
trastorno mental (Brugha et al., 2005).
En esta influencia del apoyo del grupo primario tiene un papel fundamental la relación
con la pareja. Son varios los estudios que identifican una buena relación de pareja como
protectora de depresión, y por otro lado, una mala relación de pareja con la presencia de
la enfermedad. De hecho, hay estudios que confirman que el riesgo de tener depresión es
entre dos y tres veces mayor si existe una insatisfacción en las relaciones matrimoniales
(Whisman y Bruce, 1999). La ruptura matrimonial o de la convivencia con la pareja
también aumenta el riesgo de desarrollar depresión (Bruce y Kim, 1992; Lorant et al.,
2007). De hecho, los sujetos separados y divorciados tienen el doble de riesgo de
padecer una depresión que los casados (Regier et al., 1993).
Por otro lado, una relación positiva con la pareja es un factor protector de depresión,
así como el rol de esposo/a tienen un efecto positivo en la salud mental (Plaisier et al.,
2008).
Otro aspecto a destacar es el apoyo social percibido, ya que hay que distinguir el
apoyo social real y el apoyo social que el sujeto considera que recibe. El apoyo social
percibido está inversamente relacionado con síntomas de psicopatología, es decir, cuanto
más grave es la enfermedad mental, menos apoyo social se percibe. El apoyo social
percibido puede proceder tanto de la familia como de los amigos, pero la relación es más
fuerte entre el apoyo social percibido de la familia y una menor psicopatología. Los
valores del apoyo social de la familia percibido no varían según el estado de ánimo de los
sujetos entrevistados, en cambio el apoyo social de los amigos sí varía en función del
139
estado de ánimo de los entrevistados (Procidano y Heller, 1983). De hecho, los sujetos
con determinados trastornos psiquiátricos tienden a percibir un menor apoyo social que el
que realmente tienen (Leskelá et al., 2004).
Por otra parte, la relación entre apoyo social y depresión se puede considerar
bidireccional, es decir, una falta de apoyo social propicia una mayor probabilidad de
padecer una depresión, pero también una consecuencia de la depresión es la reducción de
las habilidades sociales, tanto en las conductas personales como en las relaciones. Está
demostrada una incidencia positiva del entrenamiento en habilidades sociales en pacientes
depresivos (Álvaro et al., 1996).
En conclusión, se podría decir que la integración en los servicios y organizaciones de

la comunidad, las redes sociales especificas (trabajo, parentesco, barrio...) y, en un nivel
más íntimo, las relaciones de confianza (familia, pareja) son los niveles del apoyo social
que resultan determinantes para el bienestar y la salud mental de la persona. Así, el
apoyo social inhibe conductas de riesgo y refuerza conductas saludables (Lin et al., 1986)
y la integración social se asocia a mayor control y seguimiento de conductas de salud
(Alvaro et al., 1996).
11.4. ¿Cómo actúa el apoyo social como protector de episodios depresivos?
En la investigación en torno a las influencias sociales en la salud mental, el apoyo social

ha constituido uno de los factores más ampliamente estudiados. Su influencia sobre el
bienestar psicológico ha sido claramente establecida (Barrón, 2001) y respecto a la
relación entre el apoyo social y depresión, como se ha visto anteriormente, el apoyo
social actúa de protector en el inicio, mantenimiento y la remisión de la depresión, pero
es interesante conocer cuáles son los mecanismos por los que actúa este apoyo social.
Según A.Barrón López de Roda se pueden encontrar dos efectos del apoyo social que
dan lugar a la hipótesis del efecto directo y a la hipótesis del efecto de amortiguación del
estrés. Ambas hipótesis no son excluyentes (Barrón, 2001).
-Hipótesis del efecto directo. Esta hipótesis postula que el apoyo social tiene un efecto
sobre la salud y el bienestar, independientemente del estrés, es decir, el apoyo
140
social fomenta la salud y el bienestar, independientemente del nivel del estrés y
tiene funciones preventivas. Por tanto, cuanto más apoyo social, menor será el
malestar psicológico y viceversa. Esta hipótesis ha recibido abundante evidencia a
su favor (Barrón, 2001; Roca et al., 1999).
La pertenencia a una red social amplia y heterogénea que proporciona

relaciones estables y recíprocas y que permite desempeñar roles valorados
socialmente, se relaciona directamente con el bienestar psicológico. La
integración social tiene la propiedad de ejercer un efecto directo en este bienestar
(Buelga et al., 2009).
-Hipótesis del efecto de amortiguación del estrés. Esta hipótesis establece que el apoyo
social es esencialmente un moderador de otros factores que influyen en el
bienestar, en concreto y principalmente es un moderador del efecto de los
acontecimientos vitales estresantes (AVE), es decir, el apoyo social es un
moderador del estrés.
El apoyo social es un mediador situacional esencial para afrontar el estrés psicosocial

de la persona (Buelga et al., 2009). En condiciones de estrés elevado, el apoyo social
funciona como un recurso de afrontamiento frente a los AVE, protege a las personas de
los efectos adversos producidos por el estrés sobre el estado de ánimo y el
funcionamiento psicológico, y facilita los procesos de afrontamiento y adaptación
reduciendo las posibilidades de enfermedad física y mental. Al igual que en el caso de la
hipótesis de efecto directo, abundantes estudios han arrojado datos a su favor (Barrón,
2001).
Los AVEs y las dificultades interpersonales son factores relacionados con la aparición
y recurrencia de la depresión (Bos et al., 2007; Patton et al., 2003). Existe una
asociación entre el inicio de un episodio depresivo y acontecimientos vitales estresantes
como la muerte, discapacidad y hospitalización de uno mismo o de un ser querido. De
hecho, se sabe que el riesgo de padecer una depresión es seis veces mayor si se ha
experimentado un AVE (Álvarez y Gastó, 2008). Los sucesos severos muestran un riesgo
más potente de tener un episodio depresivo, pero el sentimiento de dificultades
141
personales (AVEs menos severos) inicia la mayoría de los episodios (Brilman y Ormel,
2001). Además, las mujeres tienen tres veces más riesgo de tener una depresión como
respuesta a un AVE. Las mujeres y los hombres tienen el mismo riesgo de tener
depresión ante sucesos que afecten a la relación interpersonal, sucesos que provoquen
dificultades económicas o legales, así como ante la muerte de un hijo o de la pareja, pero
las mujeres tienen más riesgo de tener depresión ante las pérdidas de personas lejanas y
otros AVE como cambio de residencia, ataque físico, enfermedad o lesión (Van
Grootheest et al., 1999; Maciejewski et al., 2001).
Un estudio encontró que el 91% de los pacientes con depresión sufrieron uno o varios
AVE en el año anterior (4,1 acontecimientos de media) y dos tercios de estos pacientes
atribuían la depresión a los AVE (Leskelá et al., 2004).
La falta de apoyo social, y por tanto un menor efecto modulador sobre el estrés
tienen un papel importante en la facilitación de síntomas depresivos. Esta falta parece
ejercer una influencia indirecta sobre los trastornos afectivos en el sentido de
exacerbación de los efectos de los acontecimientos vitales y el estrés. Estos efectos
resultan claros en depresión leve o moderada, y menos en depresiones endógenas y
cuadros severos (Rocar et al., 1999).
En esta misma línea, Barrón López de Roda propone un modelo teórico que
denomina modelo sociopsicológico de salud mental (Barrón, 2001). En este modelo, el
apoyo social, junto con la autoestima y los estilos de afrontamiento, son mediadores y
moduladores entre la posición social, los factores sociales y ambientales (estrés), y la
salud mental y la depresión.
No obstante, en todos estos modelos habría que tener en cuenta también el peso de la
variable genética. Científicos han encontrado que existe una relación entre la carga
genética, el afrontamiento de los AVEs y el desarrollo de depresión. El genotipo
5HTTLPR modifica significativamente el riesgo de depresión atribuido a los AVE. Los
sujetos s/s homozygous requieren poca exposición al AVE para tener una depresión,
mientras los sujetos i/s o 1/i requieren más exposición al AVE. Este hecho es más
significativo cuando se ajusta por edad, sexo e historia psiquiátrica familiar (Cervilla et
142
al., 2007).
11.5. Capital social
El capital social es un concepto reciente y generalmente aplicado a estudios sobre el

desarrollo. Se refiere a una realidad menos tangible que el capital humano
(conocimientos) o el capital físico (bienes materiales), pero resulta también decisivo para
la satisfacción de las necesidades personales y el desarrollo comunitario.
El capital social constituye ciertos recursos de las personas, derivados de sus

relaciones sociales, que tienen una cierta persistencia en el tiempo. Tales recursos son
utilizados por las personas como instrumentos con los que aumentar su capacidad de
acción y satisfacer sus objetivos y necesida des (obtener empleo, recibir ayuda, etc.), al
tiempo que facilitan la coordinación y cooperación entre aquéllas en beneficio mutuo. En
consecuencia, resulta un factor decisivo también respecto a las capacidades de las
familias para afrontar las crisis y desastres, o para recuperarse tras ellos, de ahí que esté
aplicado generalmente al ámbito de acción humanitaria y cooperación al desarrollo
(Alberdi y Pérez de Armiño, 2006).
Se puede definir capital social como el conjunto de normas, redes y organizaciones

construidas sobre relaciones de confianza y reciprocidad, que contribuyen a la cohesión,
el desarrollo y el bienestar de la sociedad, así como a la capacidad de sus miembros para
actuar y satisfacer sus necesidades de forma coordinada en beneficio mutuo (Alberdi, J.,
y Pérez de Armiño, 2006).
Coleman (Coleman, 1990; Alberdi y Pérez de Armiño, 2006) entiende que el capital
social está compuesto por los siguientes recursos:
-Las redes sociales, como son los lazos de parentesco, las redes comunitarias
informales, las organizaciones sociales, etc. El mantenimiento de estos vínculos
requiere una inversión de tiempo y dedicación, pero permite obtener beneficios en
forma de flujos de solidaridad, capacidad de defensa de intereses y derechos,
obtención de información (la cual resulta determinante para la capacidad de
decisión y actuación del individuo), etc.
143
-Las normas sociales (de voluntariedad, altruismo y comportamiento) y derechos
comúnmente aceptados, así como las sanciones que los hacen efectivos.
-Los vínculos de confianza social, la cual garantiza un entramado de obligaciones y

expectativas recíprocas que posibilitan la cooperación. Estas relaciones pueden
abarcar también las de autoridad, consistentes en la cesión consensuada a un líder
de poderes para gestionar problemas colectivos.
Se distinguen dos tipos de capital social (Prous, 1995): el capital social cognitivo, que
se refiere a ideas y procesos mentales reforzados por la cultura, la ideología, las normas,
los valores, las actitudes y las creencias que contribuyen al comportamiento corporativo;
y el capital social estructural, en relación con aspectos observables de la organización
social, como el papel desempeñado por cada persona, las reglas, los precedentes, los
procedimientos y la amplia variedad de redes que contribuyen a la cooperación.
Diversos estudios indican que el capital social desempeña un papel positivo en la salud
en general, y la salud mental en particular. Las hipótesis a estudio son que las
comunidades con mayor capital social presentarían una mayor expectativa de vida, una
mejor percepción de su salud, menores tasas de morbilidad y mortalidad por causas
generales y específicas, tras ajustar por el nivel socioeconómico y educacional, y otras
variables (De Silva et al., 2005; De Silva et al., 2007).
Sin embargo, en esta relación entre capital social y salud mental hay que destacar que,
mientras el capital social cognitivo (sentimientos de confianza y reciprocidad) ha
demostrado estar inversamente asociado con los trastornos mentales, el capital social
estructural (pertenencia a grupos) y el trastorno mental necesitarían de una mayor
investigación para obtener resultados concluyentes (De Silva et al., 2007).
En la relación entre capital social y depresión, concretamente, la literatura revisada

(Harpham et al., 2004; Harpham et al., 2005; De Silva et al., 2005; De Silva et al., 2007)
obtiene los mismos resultados entre capital social y salud mental, es decir, los distintos
factores del capital social protegen del desarrollo de un episodio depresivo y
concretamente el capital social cognitivo.
144
No obstante, es necesario investigar más profundamente en el concepto de capital
social y su relación con la salud mental y con la depresión en concreto, y para ello se
deberían seguir las siguientes recomendaciones (De Silva et al., 2007):
-Medir todas las dimensiones del capital social, es decir, cognitivo, estructural, puente,
unión y vinculación.
-Usar medidas validadas de capital social.
-Ser explícito acerca de las vías causales entre el capital social y la enfermedad mental.
-Examinar las asociaciones longitudinalmente.
-Investigar la influencia en el capital social en el mundo en desarrollo y en las

poblaciones rurales. - - -- - - - - - - - - --- - --
-En los estudios ecológicos de capital social, utilizar un nivel de agregación que refleje
la percepción de los encuestados sobre su comunidad y utilizar modelos multinivel
al vincular capital social ecológico a los resultados individuales.
-Investigar concretamente en el diseño e implementación de intervenciones sociales

para la promoción de la salud mental.
11.6. Conclusiones
1. El apoyo social se puede definir como las provisiones instrumentales y/o expresivas,
reales y percibidas, aportadas por la comunidad, redes sociales y amigos íntimos.
2. El capital social lo constituyen los recursos de las personas, derivados de sus

relaciones sociales, que tienen una cierta persistencia en el tiempo y que son
utilizados como instrumentos con los que aumentar su capacidad de acción y
satisfacer sus objetivos y necesidades, al tiempo que facilitan la coordinación y
cooperación entre aquéllas en beneficio mutuo.
3. La influencia del déficit de apoyo y capital social con la aparición de un episodio
145
depresivo es clara y está avalada por múltiples estudios.
4. Esta relación de causalidad también es inversa: la depresión genera déficit de apoyo

social.
5. También hay una abundante evidencia científica que señala al apoyo social, las
redes sociales y el capital social como factores protectores y curativos frente a la
depresión.
6. De hecho, hay intervenciones terapéuticas que utilizan los vínculos sociales con los
que cuenta un individuo para revertir la depresión.
7. En la prevención, promoción y rehabilitación de la salud, y en concreto de la salud

mental, se sitúan en un lugar privilegiado las personas, familias y la comunidad
como recursos naturales/informales.
8. Desde el punto de vista de la intervención comunitaria en Salud, es necesario

conocer la estructura social y los diferentes niveles de intervención comunitaria con
el objetivo de potenciar, crear o complementar recursos que proporcionen apoyo
social tanto a nivel individual-familiar como colectivo.
146
147
12.1. Introducción
Los estereotipos son un sistema de creencias sobre las características o atributos que se
piensa son compartidos por un determinado grupo o categoría social (Huid y Moya,
1994). Tal y como explica Barberá (1998), los pensamientos estereotipados no siempre
reflejan con objetividad y exactitud la realidad, pues son imágenes mentales de alta
elaboración cognitiva. En este sentido, Miller (1982) explica que "la estereotipia es, pues,
un problema psicológico complejo pero que está asociado de forma inseparable a una
matriz social más amplia. Hay grandes números implicados en la estereotipia, tanto del
lado del observador como del objeto" (p. 31). No obstante, los estereotipos tienen una
función muy importante en la socialización de las personas, ya que facilitan la identidad
social y la conciencia de pertenencia a un grupo. La explicación es sencilla: cuando
aceptamos y nos identificamos con los estereotipos dominantes en tal grupo, nos estamos
adaptando e integrando al mismo (González, 1999).
En concreto, los estereotipos de género son un subtipo de los estereotipos sociales

que acabamos de explicar. En esta línea, González (1999) define los estereotipos de
género como creencias consensuadas acerca de las distintas características de los
hombres y las mujeres en nuestra sociedad y, consecuentemente, sobre el papel o rol que
tienen que desempeñar en la sociedad.
Los estereotipos de género establecen una clara dicotomía entro lo femenino y lo

masculino, hasta tal punto que las características que definen a estos dos conceptos no
sólo son distintas sino que son totalmente opuestas (Grañeras, 2003). Dicha dicotomía se
debe, principalmente, a la historia de interacción entre ambos grupos (hombres y
mujeres) y al rol o papel que cada uno ejerce en la sociedad es decir, a los roles
desempeñados en función del género.
148
Desde la Psicología Social se utiliza el concepto de "rol" para hacer referencia a la
posición que una persona desempeña en una estructura social organizada, a las
responsabilidades y privilegios asociados a esa posición y a las reglas de conducta que
gobiernan las interacciones de las personas (Augusto et al., 2004).
Así, los estereotipos de rol en función del género han marcado en el ámbito laboral,
por ejemplo, la existencia de determinadas profesiones consideradas como típicamente
femeninas y otras consideradas como típicamente masculinas, siendo en gran medida
estas últimas las mejor remuneradas y las que gozan de mayor prestigio social. En cuanto
al ámbito privado, dichos estereotipos también han determinado un rol diferencial para
hombres y mujeres, otorgándoles a ellas toda la responsabilidad y el protagonismo de
este ámbito.
Junto al concepto "estereotipos de rol de género", Williams y Best (1990) definen

otros dos conceptos: "roles sexuales" (actividades profesionales en las que hay diferencias
en las tasas de mujeres y hombres) y "estereotipos de rasgo de género" (características
psicológicas atribuidas de forma diferencial a hombres y mujeres). Para estos autores,
esta tríada explicaría cómo los estereotipos de género contribuyen a acentuar las
diferencias entre hombres y mujeres.
En resumen, tal y como explican Augusto et al. (2004), los estereotipos de género o
características vinculadas a lo femenino y masculino se asumen bajo la suposición de que
el género de una persona está asociado a una serie de características que son distintas
para hombres y mujeres. A continuación analizaremos cómo esta clara dicotomía
determina el día a día de las personas en nuestra sociedad de forma diferencial según la
variable género; en concreto vamos a analizar las diferencias que se observan entre
hombres y mujeres en el ámbito laboral y en el ámbito de la salud.
12.2. Trabajo, género y salud
El acceso de las mujeres al ámbito laboral, reconocido éste como un acceso al ámbito
público, no tendrá lugar en España hasta finales de la década de los 60 del siglo pasado.
Es a partir de esos años cuando se observa una incorporación de forma activa y masiva
149
de las mujeres al mercado laboral, es una época en la cual también empieza a observarse
la nivelación de oportunidades para hombres y mujeres en el acceso a la educación
(Chiva, 2006). Desde esos años, el panorama de la educación media y superior y el
mercado laboral en nuestra sociedad han cambiado considerablemente, las mujeres han
ejercido el derecho al acceso libre y en igualdad de oportunidades a esos espacios
públicos reconocidos socialmente en las últimas décadas.
Si analizamos la situación actual sobre inserción laboral, observamos que encontrar un

empleo hoy día es algo más sencillo que hace unas décadas, pero alcanzar una situación
estable en el mercado laboral es mucho más complicado. El modelo tradicional de un
empleo estable (jornada completa y regulada) está siendo sustituido por una variedad de
formas de empleo atípicas que implican, en general, una mayor precariedad (Instituto de
la Mujer, 2006). En este sentido, Gómez (2001) explica que estas nuevas formas de
contratación precaria (jornada a tiempo parcial, contratos temporales...) afectan
principalmente a las mujeres, pues el sector donde de forma mayoritaria se han aplicado
esas nuevas fórmulas de contratación ha sido el terciario o sector servicios, ámbito
principal del trabajo femenino.
Desde una perspectiva optimista, hay que resaltar que nunca antes hubo tantas
mujeres activas económicamente a pesar de la precariedad laboral, del descenso en el
crecimiento económico o del aumento del paro y el desempleo (Maruani, 2004; Bravo,
2007). Sin embargo, observamos cómo se generan nuevos mecanismos dentro del
mercado laboral que perpetúan las discriminaciones entre hombres y mujeres, siendo
ellas las que sienten que tienen que conciliar vida laboral, familiar y personal.
12.2.1. Conciliación entre vida laboral, familiar y personal
El análisis de la conciliación entre vida laboral, familiar y personal en nuestro país pasa
necesariamente por analizar cómo se distribuyen el tiempo hombres y mujeres en sus
rutinas diarias. Al respecto, los últimos datos publicados por el Instituto Nacional de
Estadística sobre usos del tiempo a nivel estatal muestran las siguientes diferencias entre
hombres y mujeres (Encuesta de Empleo del Tiempo 2009-2010):
150
-En la distribución de actividades en un día promedio de hombres y mujeres, los
varones, en conjunto, dedican más tiempo al día a todas las actividades excepto en
el conjunto de hogar y familia. Las mujeresdedican en promedio 1 hora y 57
minutos diarios más al conjunto de actividades de hogar y familia que los varones.
-El 38,7% de los varones trabaja de forma remunerada y le dedica al trabajo una
media diaria de 7 horas y 55 minutos, frente al 28,2% de las mujeres, que dedican
al trabajo 6 horas y 43 minutos diarios.
-El 91,9% de las mujeres realizan tareas domésticas y se ocupan del cuidado de niños,
ancianos y personas dependientes durante 4 horas y 29 minutos diarios, frente al
74,7% de los varones, que dedican en promedio 2 horas y 32 minutos.
A pesar de que hoy día estamos presenciando la tendencia hacia un modelo de

convivencia familiar más simétrico, donde ambos miembros de la pareja tienen empleo
remunerado y comparten tareas domésticas, es evidente (a la luz de la información sobre
usos del tiempo) que en la práctica social, en la realidad cotidiana de las familias, está
lejos de alcanzar dicho modelo de manera generalizada, pues persiste el reparto desigual
de tareas domésticas y de las responsabilidades familiares entre hombres y mujeres
(Rivero et al., 2008).
A partir de los datos analizados sobre el tema observamos que se siguen dando
diferencias en función del género en cuanto a la dedicación diferencial de hombres y
mujeres al ámbito privado. Probablemente todavía hoy los modelos y referentes
femeninos para las generaciones de mujeres más jóvenes continúan siendo mujeres
(madres, abuelas...) que asumen en mayor medida que los hombres la responsabilidad y
el trabajo doméstico. Y es que la incorporación masiva de la mujer al ámbito del trabajo
remunerado ha implicado, por un lado, una de las reformas estructurales más importantes
de la sociedad occidental pero, por otro, ha provocado una serie de vacíos y carencias en
la esfera familiar y doméstica que los hombres no han cubierto; ésta ha sido la causa
principal de que las mujeres consideren que tienen todavía en la actualidad una doble
responsabilidad: asumir sus roles fuera del ámbito privado y cubrir las necesidades
principales del entorno familiar tradicionalmente desarrolladas (Mora, 2002; Rivero et al.,
151
2008), lo que se conoce como la doble jornada laboral. Así, no podemos olvidar que la
estricta división de tareas en función del género siguen fuertemente arraigadas y
determinan aún en gran medida el acceso, las condiciones y la permanencia de las
mujeres en el mer cado laboral remunerado (Fundació Maria Aurélia Capmany, 2007),
así como su acceso a puestos directivos.
Necesariamente el cambio social es imprescindible para reflejar una realidad objetiva

donde hombres y mujeres tengan realmente las mismas oportunidades en la elección de
su futuro profesional así como una igualdad real de oportunidades en el acceso al
mercado de trabajo y en las posibilidades de conciliar vida laboral, familiar y personal.
12.2.2. Efectos del trabajo sobre la salud
El trabajo es uno de los pilares fundamentales en los que se asienta nuestra sociedad y
representa uno de los aspectos más importantes de la vida personal, grupal,
organizacional y social (Salanova et al., 1996). En la sociedad occidental, la vida gira en
tomo al trabajo desde una edad temprana en la que se accede a un sistema educativo que
prepara para la vida laboral y continúa hasta el momento de la jubilación.
El trabajo es una pieza esencial de la integración social de las personas, y disponer de

él tiene efectos beneficiosos sobre las personas. Estos efectos positivos o funciones
psicosociales que puede brindar el trabajo a las personas son las siguientes: función
integrativa o significativa (dar sentido a la vida), proporcionar estatus y prestigio, fuente
de identidad personal y de autoestima, fuente principal de ingresos económicos, fuente de
oportunidades para la interacción y los contactos sociales, estructura el tiempo,
proporciona una actividad regular y obligatoria, oportunidad para desarrollar habilidades y
destrezas, transmitir normas y expectativas sociales, proporciona poder y control, y
ofrecer comodidad. El trabajo puede también generar consecuencias negativas para las
personas, sobre todo en el caso de trabajos alienantes, humillantes y explotadores.
Del mismo modo, el desempleo tiene un importante impacto sobre el bienestar y la

salud de las personas. La forma en que el desempleo afecta a los individuos depende del
contexto familiar y social en el que ocurre, así como de los recursos de apoyo económico
152
y sociales existentes. Gran parte de las funciones positivas que aporta el trabajo son
difíciles de suplir por otras fuentes, y las consecuencias sobre el bienestar personal serán
agravadas cuanto mayor sea la duración de la situación de desempleo o más generalizada
entre los miembros de la red social (por ejemplo, otros miembros de la familia en
desempleo).
Las condiciones de trabajo particulares de cada empleo y organización afectan

claramente al bienestar de las personas. Por ejemplo, el modelo de demandas y recursos
(Demerouti et al., 2001; Schaufeli y Bakker, 2004) señala que la presencia de recursos
en un puesto de trabajo puede producir una espiral positiva que mejora la motivación, el
nivel de engagement, el compromiso organizacional, el bienestar y el rendimiento,
mientras que el exceso de demandas laborales en relación a los recursos puede ser
perjudicial para las personas, dando lugar a un sobreesfuerzo físico o psíquico con
efectos negativos para el trabajador/a como el estrés, el burnout y/o la depresión.
La relación entre trabajo, desempleo y depresión ha sido ampliamente estudiada.

También lo han sido los efectos de las condiciones de trabajo sobre el bienestar personal
y laboral (por ejemplo, satisfacción laboral y vital, compromiso, salud física, estrés), sin
embargo, la investigación que relaciona directamente las condiciones de trabajo y la
depresión es escasa. Hakkanen et al. (2008), en un estudio longitudinal, demuestra que
las demandas laborales predicen el burnout a largo plazo, y éste la depresión futura.
Dado que las mujeres se decantan en mayor proporción que los hombres a profesiones
de ayuda, de relación con los demás y al sector servicios, son más propensas a sufrir
burnout y, por tanto, depresión derivada de su experiencia laboral.
12.3. Diferencias de género en el ámbito de la salud
Tal y como resume Rohlfs (3003), la salud de mujeres y hombres es diferente y desigual.
Es diferente porque hay factores biológicos (genéticos, hereditarios, fisiológicos, etc.) que
se manifiestan de forma diferente en la salud y en los riesgos de contraer determinadas
enfermedades. Y es desigual porque, junto con otros factores (sociales, económicos,
etc.), las desiguales condiciones de vida de los hombres y las mujeres en nuestra
sociedad inciden tanto en la salud física como en la prevalencia diferencial de los
153
trastornos psicológicos. Al respecto, el acuerdo es mayoritario al explicar que los
problemas de salud no se distribuyen de forma aleatoria, sino que están relacionados con
las condiciones sociales y económicas que viven las personas y que influyen en sus
estilos de vida, lo que constata que hablar únicamente de las diferencias biológicas es
claramente insuficiente para explicar las desigualdades de salud entre hombres y mujeres
(Martínez, 2003).
En este sentido, las desigualdades de género en el campo de la salud son un área de

investigación en auge tanto en ciencias biomédicas como en ciencias sociales (Esteban,
2006).
12.3.1. Depresión: diferencias entre hombres y mujeres
Matud et al., (2006) explican que "tradicionalmente las mujeres han sido diagnosticadas
con mayor frecuencia de problemas de salud mental que los hombres. En las últimas
décadas se ha constatado que las tasas de problemas mentales no difieren en función del
género, aunque sí la frecuencia de algunos trastornos" (p. 8). Es el caso de la depresión,
donde la prevalencia es mayor en mujeres que en hombres. Concretamente, los distintos
estudios e informes de la Organización Mundial de la Salud confirman que las mujeres
sufren depresión más a menudo que los hombres, en una proporción de 2 a 1, y añade
que la depresión es la causa principal de carga de enfermedad para las mujeres tanto en
países de alto nivel de ingresos como en los de niveles medio o bajo (OMS, 2008). Un
dato relevante al respecto es que unos 73 millones de mujeres adultas sufren cada año en
todo el mundo un episodio de depresión mayor (OMS, 2009).
En esta línea, distintos autores explican que de las variables asociadas a una mayor
prevalencia de depresión en los servicios de Atención Primaria, el género es la que más
consistencia ha mostrado a lo largo de la literatura, confirmando también que las mujeres
tienen una mayor prevalencia en comparación con los hombres (Aragonés et al., 2004;
SerranoBlanco et al., 2010).
Concretamente, en España, si nos fijamos en los datos de la última Encuesta Nacional

de Salud publicada (2011-2012), observamos que en el bloque de "problemas o
154
enfermedades crónicas o de larga evolución padecidas en los últimos 12 meses y
diagnosticadas por un médico en población adulta (población de 15 y más años)" se
pregunta en los hogares españoles por la depresión crónica, contestando afirmativamente
un 3% del total de hombres encuestador frente a un 9,3% de las mujeres. Estas cifras
muestran que a nivel nacional se mantiene la tendencia mundial que apunta la OMS en
cuanto a las diferencias entre hombres y mujeres en prevalencia e incidencia de
depresión.
En resumen, los problemas de salud mental, en particular la depresión, son las

principales causas de discapacidad en las mujeres de todas las edades. En este sentido,
un bajo nivel socio-económico, la carga de traba jo y la violencia que sufren las mujeres
son factores que contribuyen a ello. Para muchos de estos problemas de salud mental
existen intervenciones eficaces ya desarrolladas, pero los avances en el aumento del
acceso a los servicios que podrían hacer una diferencia en la salud de las mujeres
desigual entre hombres y mujeres (OMS, 2009).
Así, para cerrar este apartado, nos referiremos brevemente a la práctica clínica, y es
que, tal y como indica Lafaurie (2010), a menudo las mujeres enferman y mueren por
causas que se podrían prevenir y que están ligadas a las desigualdades de género; un
ejemplo de ello precisamente es la depresión. En referencia a este tema, Velasco (2009)
explica que es fundamental abordar la práctica clínica bajo dos premisas: por un lado,
una práctica clínica no sesgada que respete los principios de igualdad y equidad, sensible
a la morbilidad diferencial según el sexo y, por otro, una práctica clínica basada en el
concepto de salud integral, que permita contemplar la influencia del contexto social y de
la experiencia subjetiva en las formas de enfermar aceptando que no sólo los factores
biológicos, sino también los factores psicosociales y los de género determinan la
vulnerabilidad de las personas.
Al respecto, la OMS (2007) defiende la integración de la perspectiva de género en la

salud pública, es decir, tener en cuenta las diferentes necesidades de las mujeres y de los
hombres en todas las fases del desarrollo de políticas y programas sanitarios sin olvidar
que el objetivo fundamental es lograr la igualdad de género. Así, la incorporación de una
perspectiva de género en la salud pública implica abordar la influencia de los factores
155
sociales, culturales y biológicos en los resultados sanitarios, para mejorar así la eficiencia,
cobertura y equidad de los programas.
12.4. Conclusiones
1. Son muchos los logros conseguidos en los últimos tiempos a favor de la igualdad de
oportunidades entre hombres y mujeres tanto en España como en la Unión
Europea, sobre todo a nivel legislativo y normativo, paso primero y fundamental
para producir un cambio social al respecto. Ejemplo de ello es la reciente
publicación del Pacto Europeo por la Igualdad de Género (2011- 2020) desde la
Unión Europea. En este documento, el Consejo de la Unión recuerda a todos los
Estados miembros que "la igualdad entre mujeres y hombres constituye un valor
fundamen tal de la Unión Europea consagrado en los Tratados y es uno de los
objetivos y cometidos de la Unión Europea. De la misma forma, incorporar el
principio de igualdad entre mujeres y hombres en todas sus actividades representa
un objetivo general para la Unión".
2. Sin embargo, los avances conseguidos no son suficientes y en los albores del siglo
xxi todavía no se ha alcanzado la plena igualdad de oportunidades entre hombres y
mujeres ni tan siquiera en la sociedad occidental, como demuestran, entre otros, los
informes del World Economic Forum (2012) o del PNUD (2013).
3. Todavía persisten importantes brechas de desigualdad de género, y por ello la

consecución de derechos en el plano normativo es una condición indispensable en
la agenda de la igualdad, aunque no significa su transposición efectiva y automática
a la realidad social.
4. Para que la norma se haga efectiva de manera particular son necesarias políticas
públicas, cambios en las instituciones, la puesta en marcha de programas públicos y
cambios en los sistemas de representación social y, de forma general, es necesario
un cambio profundo a favor de la igualdad en las acciones de la población.
5. Estos cambios sin duda ayudarían a que la diferencia en las tasas de prevalencia de
depresión en mujeres y hombres se fuera reduciendo.
156
157
158
13.1. Introducción
En casi todas las culturas, épocas y lugares del mundo se han consumido sustancias
potencialmente adictivas. Sin embargo, en el mundo desarrollado, el consumo de alcohol
y otras drogas presenta en nuestros días proporciones epidémicas. El coste social es
inmenso, y una parte de la factura se paga en términos de salud mental. También se
piensa que uno de los efectos colaterales del actual aumento de prevalencia en nuestro
medio de los trastornos depresivos y ansiosos es que conducen a un mayor consumo de
alcohol y otras drogas. En concreto, la asociación de síntomas depresivos con el uso de
alcohol y otras sustancias adictivas es muy frecuente en la práctica. Esta asociación se ha
denominado "comorbilidad". El término fue introducido por Feinstein en 1970 para
referirse a aquellos casos en los que se detectaba en un paciente en tratamiento otro
cuadro clínico distinto del que ya se conocía o se estaba tratando.
Está claro que la comorbilidad no es un fenómeno nuevo, pero sí es relativamente

reciente el interés por estudiar su naturaleza y sus implicaciones. La prevalencia de esta
comorbilidad varía mucho según los estudios (desde el 3 al 67%), pues dependerá del
tipo de muestra, metodología diagnóstica, cuestionarios utilizados, etc. Dentro de esta
"comorbilidad" o "patología dual" son los trastornos afectivos, junto con la ansiedad y los
trastornos de personalidad, los que más frecuentemente encontramos asociados al
consumo de sustancias. La cuestión a tener en cuenta, y por lo que despierta un interés
especial, es que la presencia de ambas patologías aumenta las recaídas, aumenta los
ingresos, se ensombrece el pronóstico y se dificulta el tratamiento. También tienen su
importancia los "efectos colaterales", puesto que puede ocurrir con mayor frecuencia que
aumente la inestabilidad familiar, la marginación social y las conductas antisociales.
159
Especialmente preocupa en este tipo de pacientes los intentos de suicidio. De aquí que
sea tan importante hacer un buen diagnóstico, que debería comportar a su vez una
atención más personalizada y eficaz.
Fue decisivo el estudio ECA1 (Epidemiologic Catchment Area), publicado en 1990,

para llamar la atención sobre la relación frecuente de los trastornos mentales en EE. UU.
y el abuso de tóxicos (este primer estudio no incluye el tabaquismo). Siguieron otros
proyectos de investigación que avanzaron en la misma línea de poner a la luz la
comorbilidad (National Comorbidity Survey y el National Longitudinal Alcohol
Epidemiological Survey). A partir de aquí han seguido otros estudios a nivel nacional o
dirigidos a otro tipo de muestras, afianzándose lo que hoy sabemos y aceptamos acerca
de la importancia de la comorbilidad.
13.2. Comorbilidad entre abuso de drogas y depresión
Todo esto nos lleva a plantear la naturaleza de la comorbilidad, también llamado en

nuestros medios patología dual. Sabemos que a lo largo de su vida los consumidores
abusivos de alcohol y otras sustancias pueden sufrir trastornos afectivos con frecuencia y
viceversa. Pero ¿a qué se debe esta asociación? ¿Empezó un trastorno antes que el otro?
¿Cuál de ellos fue el primero? ¿La existencia de uno de ellos facilita la aparición del
segundo? ¿Qué ocurrirá sobre el otro trastorno si debido al tratamiento o simplemente
por su evolución natural desaparece uno de ellos? Son muchas cuestiones, pues, a las
que hay que intentar dar respuesta. En esta búsqueda de respuestas podemos contemplar
distintos modelos, como pueden ser: intento de automedicación (por ejemplo, fumar
disminuye algunos síntomas), el uso de sustancias indujo a la depresión, o, al contrario,
la depresión indujo a la adicción o, simplemente, pensar que la asociación de las dos
patologías es puramente fortuita.
En bastantes ocasiones el cuadro depresivo no es más que una consecuencia de los

muchos estímulos estresantes que se producen en la vida del consumidor de drogas. En
estos casos es frecuente que desaparezca la sintomatología al cabo de unas semanas de
abandonar el consumo de la sustancia y al desaparecer las circunstancias estresantes. En
otras ocasiones sabemos que es el mismo consumo de alcohol el que afecta temporalmen
160
te el humor, especialmente si es consumido en dosis altas. Ello tiene lugar no sólo porque
el consumo aumenta los problemas en la vida del consumidor, sino también porque activa
zonas del cerebro relacionadas con el estrés y el humor. Y todo ello, para que veamos lo
complicado de las interrelaciones, puede ser más relevante en personas predispuestas a la
depresión. También lo descrito anteriormente funciona al revés. Aquellos individuos
depresivos puede que busquen alivio de su sintomatología acudiendo al alcohol u otras
sustancias. Sin olvidar además que ambas patologías pueden estar compartiendo una
misma base genética. Los pacientes bipolares son los que con más frecuencia tienden a
abusar de sustancias, siendo la más habitual entre ellos el alcohol. Las consecuencias del
abuso de sustancias en estos pacientes bipolares son, como es de esperar, distintas en la
fase expansiva que en la depresiva.
Lo que sigue siendo controvertido es si en esta comorbilidad que liga el consumo de

sustancias y la depresión suele ser más frecuente que sea el trastorno depresivo lo
primero que se presenta o es, por el contrario, el trastorno por abuso de sustancias.
Muchas veces nos dejamos guiar por lo que dice el paciente, pero esta visión subjetiva y
retrospectiva no es siempre fiel a la realidad. En el estudio ECA 1, los trastornos
afectivos se presentan antes que los problemas con las sustancias en el 41,3% de los
casos. El sexo también tiene mucho que ver con este tema. Así pues, en el caso de las
mujeres la depresión antecede al consumo de alcohol en los dos tercios de los casos, al
revés del caso de los hombres, donde en un 78% de los casos es el alcoholismo lo que va
primero.
13.3. Importancia del diagnóstico
La primera cuestión es cómo vamos a conseguir identificar la existencia simultánea de

ambas patologías y la naturaleza de esta asociación. O sea, ¿cómo llegamos al
diagnóstico? Ello no siempre es fácil. En la práctica es más habitual que la persona
reconozca e incluso acuda a solicitar ayuda debido a su sintomatología depresiva. Sin
embargo es más difícil que acuda en primer lugar a pedir ayuda debido a los problemas
ligados al consumo de sustancias. Aunque todas las posibilidades existen. A veces los
problemas de convivencia o de conducta ligados con el consumo de sustancias pueden
forzar a los familiares o conocidos a que la persona afectada se ponga en tratamiento.
161
Esta dificultad para admitir por parte del propio paciente los problemas relacionados con
el consumo de sustancias es muy frecuente, como ya sabemos, entre los pacientes
adictos. Y los pacientes que sufren patología dual no iban a ser una excepción. Un
problema añadido es que los efectos del consumo de alcohol u otras drogas puede
remedar muchos síntomas psiquiátricos, lo cual nuevamente dificulta el diagnóstico.
Existen instrumentos que pueden facilitar llegar a este diagnóstico de comorbilidad, como
es el "Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders" (PRISM-IV).
También debemos considerar que el diagnóstico en los casos de comorbilidad va

mucho más allá de identificar la presencia de dos patologías. Se trata también de ver,
cuando sea posible claro, como los dos trastornos influyen el uno en el otro y de qué
forma la evolución de uno de los cuadros a través del tratamiento va a influenciar la
evolución del otro.
13.4. Importancia del sexo
Es un hecho conocido que las mujeres sufren más cuadros depresivos. Ello sigue siendo
verdad cuando hablamos de patología dual. Entre los hombres, sin embargo, son más
frecuentes los trastornos de personalidad. Pero la verdadera novedad es que cada vez
más las mujeres están incorporándose desde la adolescencia a consumos abusivos de
alcohol y todo tipo de sustancias. Aunque esto ya supone en la actualidad una mayor
demanda terapéutica, hay que suponer que ésta se irá incrementando.
En la práctica debemos pensar que actúan como frenos para pedir ayuda por parte de
las mujeres la percepción de mayor rechazo social hacia los comportamientos adictivos
por parte de las mujeres y la normalmente menor colaboración de sus parejas que en el
caso en que el consumidor es un hombre. Pero también tenemos que tener en cuenta la
mayor facilidad que tienen las mujeres para solicitar y aceptar ayuda terapéutica.
Nuevamente hay que contar con la mayor facilidad de las mujeres para realizar intentos
de suicidio, aunque en comparación con los hombres tienen menos posibilidades de
consumarlos.
13.5. Influencia de las distintas sustancias
162
Se han encontrado altas prevalencias de trastornos depresivos en relación con cada una
de las diferentes sustancias de abuso, aunque esta relación no siempre se da con la
misma intensidad con cada una de ellas. Entre consumidores de opiáceos, las
posibilidades de sufrir una depresión se situaría cerca del 30% de los casos, mucho más
alta que entre la población general. Por el contrario, la frecuencia de otros tipos de
trastornos psiquiátricos (esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo, etc.) que nos
encontramos en adictos a opiáceos es similar o inferior a la encontrada en la población
general.
Una de las asociaciones más conocidas desde hace tiempo es la del tabaquismo con
los diversos trastornos psiquiátricos. Tanto es así que la ley vigente que prohíbe fumar en
los hospitales tiene una excepción con las unidades psiquiátricas. Es un hecho que los
pacientes psiquiátricos fuman más, y tienen más dificultad para dejarlo. La relación entre
fumar y depresión ha sido bien establecida por varios estudios poblacionales. Incluso
algunos estudios afirman que haber padecido alguna vez un cuadro depresivo aumenta
notablemente el síndrome de abstinencia al tabaco, particularmente en mujeres, aunque
no toda la información disponible confirma esta afirmación.
La otra asociación bien conocida y frecuente es la de depresión y alcohol. Es muy

frecuente que los pacientes alcohólicos presenten importantes síntomas depresivos
cuando acuden a tratamiento. Pero, como hemos comentado, en una proporción
importante de sujetos el cuadro depresivo desaparece a las pocas semanas de la
abstinencia. No obstante, en otros casos la depresión persiste más allá de la abstinencia.
En cuanto al cannabis, existe ya suficiente evidencia para afirmar que su uso

frecuente en la adolescencia se relaciona con trastornos depresivos en la edad adulta,
incluso a pesar de que ya se haya abandonado su uso. No hay evidencia de que lo usen
los pacientes depresivos como una forma de automedicación. Pero sí sabemos que el
abuso de cannabis en cualquier patología psiquiátrica tiene consecuencias negativas tanto
en los cuadros agudos como en los crónicos y, además, también complica el pronóstico y
el tratamiento.
La evidencia existente sobre la naturaleza del tipo de asociación entre el uso de drogas
163
tipo `éxtasis' (MDMA) y trastornos depresivos no es todavía clara, pese a que es
frecuente. Lo mismo sería verdad para la cocaína, que también habitualmente se asocia a
cuadros depresivos. Otra cuestión a considerar es la asociación, nada desdeñable en la
práctica, de alcohol, cocaína y síntomas depresivos, lo cual es signo de peor pronóstico y
de dificultades en el tratamiento.
13.6. Tratamiento
Obviamente, la coexistencia de consumo de drogas exige una especificidad en el

tratamiento de los pacientes depresivos. El primer problema con el que nos podemos
encontrar es que el paciente frecuentemente niega, o no asume como un problema, su
consumo de sustancias tóxicas. Si a esto se suma que el nivel de deterioro tanto personal
como en relación con su entorno es mucho mayor que en otro tipo de pacientes,
podemos entender que el abordaje de este tipo de pacientes se complica. Tenemos que
contar también con la escasa motivación hacia el tratamiento. Todo ello conlleva que a
veces no sea fácil tratar a este tipo de pacientes dentro de dispositivos ambulatorios
habituales. Este tipo de pacientes tienen más dificultades para adherirse al tratamiento
(tomar la medicación, acudir a las visitas...). No debemos dejar de mencionar la
importancia de los intentos de suicidio asociados a la patología dual.
Son muchos los elementos a considerar a la hora de establecer un tratamiento en este

tipo de casos. Desde decidir sobre cuál es la prioridad terapéutica (si la de conseguir
primero la abstinencia o, por el contrario, centrarnos en tratar la depresión), si el
tratamiento de ambas patologías lo tienen que hacer equipos distintos, la necesidad o no
de ingresarlo, el tratamiento de los problemas físicos, la valoración del apoyo familiar y
social (muchas veces deteriorado), etc. Cuestiones específicas de los tratamientos con
pacientes adictos son los enfoques que contemplan la reducción del daño o la prevención
de recaídas. Dada la especificidad y la complejidad que en ocasiones plantean estos
pacientes, se han ido creando dispositivos ambulatorios o residenciales específicos para
ellos.
Si bien se reconoce la necesidad de realizar tratamientos muy enfocados a la

naturaleza de los trastornos comórbidos, todavía hay escasa información concluyente
164
sobre las pautas terapéuticas más adecuadas. Las revisiones realizadas sobre el tema
llaman la atención por la escasez de buenos estudios desde los que poder sacar
conclusiones validas, a pesar de que nos hallamos ante una patología muy extendida. En
una revisión reciente sobre pacientes con abuso de alcohol y trastorno depresivo mayor o
trastorno bipolar no se encontró ningún tratamiento al que se le pudiese atribuir un nivel
máximo de evidencia, aunque algunos abordajes resultaron interesantes (Beaulieu et al.,
2012). Todavía fue más difícil encontrar tratamientos interesantes para depresivos que
abusaban de cocaína, heroína y opiáceos; la situación fue todavía más negativa si
buscamos recomendaciones de tratamiento cuando la comorbilidad era con el cannabis,
anfetaminas o policonsumo. La psicoterapia sí que se consideró uno de los elementos
claves de cualquier enfoque terapéutico. Los enfoques psicoterapéuticos que han sido
más estudiados son la entrevista motivacional y las terapias cognitivo conductuales.
En relación concretamente con el abordaje farmacológico sabemos que los

antidepresivos no parecen tener éxito sobre el abuso de sustancias. Se hace necesario,
pues, abordar farmacológicamente de forma separada ambas patologías. Una orientación
frecuentemente seguida en la actualidad es dar un antidepresivo, además de naltrexona y
un apoyo psicoterapéutico.
13.7. Conclusiones
1. El consumo de alcohol y otras drogas presenta en nuestros días y en nuestro

entorno proporciones epidémicas.
2. El coste social es inmenso, y una parte de la factura se paga en términos de salud

mental.
3. La depresión y el consumo de alcohol y otras drogas se asocian con frecuencia,

pero hay que explorar en cada caso en qué medida están relacionadas y como se
influyen mutuamente.
4. Es clave establecer, si es posible, en qué medida un trastorno es inducido por el

otro, o si ambos son independientes.
165
5. Es típico que primero se trate uno y luego el otro, bajo la asunción de que será más
fácil completar el tratamiento si antes hemos tratado el trastorno primario o por lo
menos ya tenemos uno solucionado.
6. Es una experiencia frecuente que cuando el trastorno depresivo es consecuencia del

consumo, el abandono de este consumo y unas semanas de estabilización suelen
revertir los síntomas depresivos.
7. Si la desaparición de la sintomatología depresiva no tuviese lugar tendríamos que

pensar en que el cuadro depresivo es independiente del abuso de sustancias.
8. Esto supone que será necesario instaurar un plan terapéutico dirigido a tratar ambos
trastornos simultáneamente.
9. La depresión sin tratar en una persona que abusa de sustancias puede suponer un
grave problema de suicidio.
10. La psicoterapia suele ser un elemento clave en el tratamiento de la comorbilidad

entre adicciones y depresión.
166
167
14.1. Introducción
El juego patológico (JP) es uno de los trastornos mentales que está ganando cada vez
más atención de los pacientes, profesionales y responsables políticos (Alegría et al.,
2009). Se caracteriza por un comportamiento de juego desadaptativo, persistente y
recurrente que daña los intereses vocacionales, laborales, familiares y sociales del
individuo. También se asocia con pérdidas económicas, problemas legales y comorbilidad
médica (APA, 2000).
Blaszczynski y Nower han propuesto en 2002 tres subgrupos principales de

jugadores: condicionados conductualmente, emocionalmente vulnerable y antisociales-
impulsivos. Los jugadores condicionados conductualmente se distinguen por la ausencia
de psicopatología premórbida y por empezar a apostar principalmente por motivos
relacionados con el entretenimiento y la socialización, facilitados por el fácil acceso y
disponibilidad de posibilidad de juego. Los jugadores emocionalmente vulnerables tienen
procesos de condicionamiento y esquemas cognitivos similares a los condicionados
conductualmente. Sin embargo, además también presentan ansiedad y depresión,
antecedentes familiares de circunstancias adversas y acontecimientos vitales traumáticos.
Por ello, su participación en el juego también está motivada por el deseo de modular
estados afectivos o gratificar necesidades psicológicas. Los jugadores antisociales-
impulsivos poseen vulnerabilidades psicosociales y biológicas similares a los jugadores
emocionalmente vulnerables, pero se distinguen principalmente por rasgos de
personalidad y conductas antisociales, así como por déficits de atención, que se
manifiesta en graves y múltiples conductas inadaptadas con el consi guíente deterioro del
nivel de funcionamiento psicosocial. Suelen abusar del alcohol y las drogas, tener malas
168
relaciones interpersonales, criminalidad no relacionada con el JP y también una historia
familiar de comportamiento antisocial y problemas de alcohol (Gupta et al., 2012). Los
estudios epidemiológicos estiman que la prevalencia del juego patológico adulto es de
entre 1,1 y 3,5% (Lorains et al., 2011).
14.2. Juego patológico y otros trastornos mentales
Se ha demostrado que las tasas de comorbilidad son elevadas entre los pacientes con JP,
tanto en poblaciones clínicas como comunitarias, y que afecta principalmente al abuso de
sustancias y a los trastornos afectivos y por Ansiedad (Ibáñez et al., 2001). Uno de los
mayores estudios de prevalencia y comorbilidad muestra una fuerte asociación entre el JP
y el abuso de alcohol (73,2%) (Petry et al., 2005). Las tasas de prevalencia de trastornos
afectivos (49,6%), trastorno de ansiedad (41,3%) y trastorno de la personalidad (60,8%)
en el JP también son muy altos. La depresión mayor y el Trastorno por Ansiedad
Generalizada se correlacionaron más fuertemente con el JP en mujeres que hombres.
Este hallazgo se ha explicado por una supuesta mayor propensión para desarrollar JP en
mujeres en un intento de aliviar la sintomatología ansiosodepresiva. Estos pacientes con
JP y otros trastornos mentales comórbidos juegan de forma más temprana y persistente,
especialmente si padecen trastornos afectivos o de ansiedad (Kessler et al., 2008).
Con respecto a la comorbilidad entre depresión y JP, que es el objetivo del presente
capítulo, podemos decir que ha quedado confirmada en muchos otros estudios, con tasas
entre el 60 y el 80% (Black y Moyer, 1999; Specker et al., 1996; Kerber et al., 2008).
Por ello es necesario considerar los posibles factores implicados en esta importantísima
comorbilidad. Ya hemos argumentado que el JP se puede desarrollar como un medio para
aliviar estados afectivos desagradables (Blaszczynski y Nower, 2002). Por otro lado,
también se ha sugerido que los trastornos afectivos se pueden inducir o precipitar por
acontecimientos vitales adversos que habitualmente acaban apareciendo en el JP (Roy et
al., 1988). Así, el aislamiento social y los sentimientos de culpa, unidos a problemas
legales y económicos, pueden acabar desencadenando episodios depresivos. Algunos
estudios han analizado la asociación entre JP y depresión, señalando a la impulsividad
como un factor mediador clave, al menos en la adolescen cia (Dussault et al., 2011). Una
posible explicación de este resultado podría ser que la actividad de juego es utilizada por
169
personas impulsivas para modular el funcionamiento dopaminérgico, ya que la liberación
de dopamina se ha relacionado con el funcionamiento de circuitos del placer y de
recompensa que están hipoactivos en la depresión y que pueden activarse en las
situaciones de toma de riesgos asociadas al JP (Ibáñez et al., 2002).
14.3. Aumento paralelo de juego patológico y depresión. Factores involucrados
Se ha discutido la posibilidad de que el aumento de la prevalencia de la depresión tenga

que ver en cierta medida con aspectos generales de la modernización (Hidaka, 2012).
Aquí podríamos incluir la tendencia a la obesidad y al sedentarismo (Flegal et al., 2010).
Un segundo ejemplo es el mal uso de Internet, cuando implica una disminución en la
comunicación familiar y de la red social, además de con una mayor sensación de soledad
(Kraut et al., 1998). Finalmente, el deterioro de la cohesión social relacionado con la
competitividad y las desigualdades en las poblaciones modernas industrializadas parece
también influir en las crecientes tasas de depresión (Hidaka, 2012). Por otro lado,
también hay datos que apuntan a que la prevalencia del JP se ha incrementado en los
últimos años. Por ejemplo, en una estudio se demostró que el 35% de los encuestados
informaron de haber participado en juegos de apuestas a lo largo de su vida en 1975, una
cifra que ha aumentado a un 80% en 1998 (NORC, 1999). Por tanto, la forma de vida
parece desempeñar un papel clave en el aumento de la depresión y juego patológico en la
sociedad moderna.
El juego, de forma similar a cualquier otro comportamiento social, está muy

influenciado por los contextos en que se produce (Shaffer et al., 1997; Cunningham-
Williams et al., 1998; Abt y McGurrin, 1992). De hecho, hay factores culturales y
étnicos que influyen en la prevalencia del JP. Así, varios estudios han reportado una
mayor prevalencia de JP en minorías raciales. En concreto, los nativos americanos, y las
personas de raza asiática y negra mostraron una mayor prevalencia de JP en
comparación con los de razablanca (Alegría et al., 2009; Cunningham-Williams et al.,
1998; Abt y McGurrin, 1992). Sin embargo, también hay otros factores involucrados en
estos hallazgos, como el nivel de ingresos, el nivel de educación y los patrones de
comorbilidad, especialmente por el consumo de alcohol (Alegría et al., 2009). Cada
sociedad tiene sus propias reglas en relación con los juegos de azar. El mundo musulmán
170
proscribe habitualmente al juego, por lo que es muy poco practicado, lo que contrasta
con el nivel relativamente alto de participación que se produce entre los chinos. En este
último caso, la historia y la tradición de la cultura China aprueban los juegos de azar, lo
cual se transmite lógicamente a sus miembros (Raylu y Oei, 2004). En el mundo
occidental, la legalización de los juegos de azar y la mayor accesibilidad a los mismos que
comporta ha dado lugar a un aumento del JP (Wardman et al., 2001). Por ejemplo, en el
caso de los nativos americanos, el establecimiento en 1988 de la Ley Reguladora del
Juego Indio (IGRA) aumentó la exposición a las actividades de juegos de azar en esta
población (Wardman et al., 2001). Se han comparado los comportamientos de juego de
los indígenas americanos que viven en o cerca de una reserva con no indios adultos que
viven en o cerca de una reserva y se encontró que hay varios factores que aumentan el
riesgo para el desarrollo de JP entre los indios americanos: bajo nivel socioeconómico,
mayor desempleo y falta de recursos financieros, padecer depresión mayor, el
"pensamiento mágico" y tener opciones sociales o recreativas limitadas (Zitzou, 1996).
Una importante excepción a este patrón de mayor prevalencia de JP entre las

minorías raciales y étnicas se encuentra entre los hispanos. La "paradoja hispana" afirma
que, a pesar de ser más pobres, con menor nivel educativo y con peor cobertura médica
(Scribner, 1996), en esta población el JP no es mayor que entre los blancos. Por otra
parte, el JP es menos frecuente entre los hispanos que entre otros grupos minoritarios
(Alegría et al., 2009). Este hallazgo sugiere la existencia de factores de protección entre
los hispanos que amortiguan el efecto de sus factores de riesgo. Sin embargo, estos
mecanismos no han sido identificados claramente todavía, aunque una habitual mayor
red social de apoyo podría explicarlo al menos en parte. Un área importante de la
investigación que en el pasado se ha descuidado a menudo por los investigadores de
juego es la influencia de la religiosidad. En una encuesta telefónica de detección de JP se
encontró que el predictor más importante de la práctica de juegos de azar en el año
anterior era la religión (Welte et al., 2004). Los católicos y los judíos, para los que el
juego es moralmente permisible, mostraron el mayor porcentaje de jugadores (92% y
90%, respectivamente) y fueron más propensos a haber apostado que los protestantes
(78%), una religión que censura los juegos de azar. Estos hallazgos son consistentes con
las tasas aún más bajas de práctica de juegos de azar que se encuentran entre otras religio
171
nes como el mormonismo y el Islam, que los prohíben. Otros estudios también han
demostrado que la religión del sujeto influye en el tiempo que dedica al juego y la
cantidad de dinero que apuesta (Díaz, 2000). De acuerdo con este trabajo, se ha
encontrado que cuanto mayor es el tiempo de juego, menor es el tiempo de participación
religiosa (NRC, 2000). Todos estos hallazgos parecen apoyar la idea de que la interacción
social en la comunidad, incluyendo la de tipo religioso, ayuda a una persona a evitar
conductas de juego.
14.4. El problema del juego patológico en la adolescencia
Parece bien establecido que a mayor precocidad de conductas de juego hay mayor riesgo
de desarrollo posterior de JP (NRC, 2000; Shaffer y Hall, 1996; Gupta y Dereventsky,
1998; Burge et al., 2004; Burge et al., 2006; Hardoon et al., 2004). Varios estudios han
tratado de encontrar factores de riesgo para JP entre los adolescentes. La mayoría de los
jugadores adolescentes pueden considerarse jugadores ocasionales, y los estudios de
prevalencia sugieren que el 60-80% de los adolescentes han participado en algún tipo de
juego en el año anterior (NRC, 2000). Entre el 4,4 y el 7,4% de los adolescentes
muestran patrones patológicos de juego (Shaffer y Hall, 1996). Los juegos de azar más
populares entre adolescentes son los juegos de cartas (56,2%), seguido por la compra de
boletos de lotería (52,4%), el bingo (35,2%), apuestas deportivas (34%) y los
dispositivos electrónicos de juegos de azar (31,8%) (Gupta y Dereventsky, 1998; Burge
et al., 2004). Se ha demostrado que los jugadores adultos que empezaron de forma más
precoz jugaban comparativamente más y tenían más problemas psiquiátricos, familiares,
sociales y de uso de sustancias a lo largo de su vida (Burge et al., 2004; Burge et al.,
2006); Otro estudio mostró como factor de riesgo de JP la falta de apoyo percibida de
amigos y familiares (Hardoon; 2004). En consecuencia, la familia y la alta percepción de
apoyo de los compañeros parecen ser factores protectores contra el desarrollo de
problemas de juego.
Uno de los factores de riesgo demográficos más consistentemente asociados con el

juego patológico adolescente es el sexo masculino (Gupta y Dereventsky, 1998;
Hardoon, 2004). Además de los factores de riesgo hasta ahora reportados, se han
señalado los siguientes: JP de los padres, susceptibilidad a la presión de grupo, problemas
172
de conducta, consumo excesivo de alcohol, intentos de suicidio y abuso de drogas
(Langhin richsen-Rohling et al., 2004). Una de las posibles razones por la que algunos
jóvenes comienzan a apostar es la creencia ilusoria de que pueden controlar el juego con
habilidad para tener éxito, además del disfrute y la emoción que proporciona (Gupta y
Dereventsky, 1996, 1998b). El estudio de los factores de riesgo y protección especial
para el JP adolescente es importante dada su relación con el JP adulto y porque puede
ayudar a detectar áreas de posible intervención a las que pueden dirigirse esfuerzos para
prevenir la conducta de juego (Turchi y Derevensky, 2006).
14.5. El problema de los juegos de azar en Internet en distintos países
La legalización de nuevos tipos de juegos de azar está aumentando en la mayoría de los

países. En concreto, la popularidad de los juegos de azar en Internet ha crecido de forma
espectacular durante la última década, y los expertos esperan que crezca aún más en los
próximos años (Gray et al., 2012). La investigación relacionada con los juegos de azar en
Internet es hasta ahora limitada. Es muy importante identificar las características de
comportamiento de los jugadores de Internet que puedan desarrollar trastornos
relacionados con los juegos de azar. En un estudio que trató de identificar patrones de
apuestas en juegos de azar en Internet se detectó a un pequeño grupo con un patrón de
alta intensidad y alta frecuencia de juego, que se relaciona con una mayor dificultad para
las relaciones sociales y problemas psicológicos (Braverman y Shaffer, 2010; Hinié,
2011). Otro estudio encontró que los usuarios de Internet de alto riesgo experimentan
síntomas compatibles con trastorno obsesivo-compulsivo depresión y ansiedad (Ni et al.,
2009). También se ha relacionado mayor juego en Internet con menor rendimiento
escolar y laboral (Ruiz-Olivares et al., 2010). Parece que los varones también tienen más
riesgo en este tipo de juego, así como los solteros y las personas de bajo nivel educativo
(Bakken et al., 2009; Lund, 2006) En los países escandinavos se ha comunicado menor
incidencia de JP asociado a Internet (Benegal, 2012). Se ha explicado esta menor
prevalencia como consecuencia del "alto nivel de vida y las diferencias menos
pronunciadas entre clases sociales en comparación con otros países occidentales" (Casey,
2009).
En la India el juego es una actividad muy popular, pese a que la mayoría de los tipos
173
de juegos de azar están prohibidos. El desarrollo reciente de Internet tiene un papel
importante en este país, ya que ha aumentado el juego ilegal utilizando los sitios web.
Esto está llevando a las autoridades a plantear la legalización del juego en medio de un
debate social sobre sus ventajas e inconvenientes (Clarke et al., 2005).
Como se muestra, cada país tiene unas peculiaridades en relación con el

comportamiento de apuestas en Internet, lo que puede explicarse como resultado de
factores culturales, sociales o políticos, pero ya que el problema es relativamente nuevo,
necesitamos más estudios que pudieran ayudar a entenderlo y regularlo mejor. Además
de algunos de los efectos negativos, Internet también se ha utilizado de una manera
positiva en el campo de la salud mental incluyendo en el tratamiento del JP. Así se han
desarrollado programas de tratamiento online por páginas web estructuradas y diseñadas
para el sujeto con JP (NRC, 1999). Por otro lado hay experiencia muy positivas del uso
terapéutico de Internet en otros campos, como el de la depresión (Clarke et al., 2005).
14.6. Abordaje terapéutico del juego patológico
Una intervención muy popular para el JP es la propuesta por Jugadores Anónimos. Se

basa en apoyo grupal y en 12 pasos similares a los principios de Alcohólicos Anónimos.
Sin embargo, una minoría de los pacientes se involucran activamente en el programa, y
las tasas generales de abstinencia son bajas (Clarke et al., 2005). Por tanto, a pesar de su
popularidad, la evidencia científica existente no apoya la eficacia de Jugadores Anónimos.
El tratamiento conductual es considerado una de las modalidades terapéuticas más
potentes dentro del campo. Este enfoque se basa en la creencia de que el juego es un
comportamiento aprendido, iniciado y mantenido por un refuerzo positivo y negativo de
la excitación, ganancias, o ambas cosas. Se basa en las técnicas habituales conductuales:
aversión, desensibilización y exposición in vivo. Sin embargo parece que los resultados a
largo plazo tampoco son satisfactorios (Lesieur, 1998).
Las teorías más recientes reconocen que los factores cognitivos desempeñan un papel
importante en el juego y hacen hincapié en la fusión de los procesos cognitivos y de
comportamiento. Errores cognitivos tales como las creencias de los apostadores sobre la
aleatoriedad y el azar, y la falsa noción de que pueden controlar y predecir el resultado,
174
presentan un papel clave en el desarrollo y mantenimiento de los juegos de azar
(Ladouceur et al., 1998).
Así, los jugadores tratan de controlar y predecir los resultados del juego que son
incontrolables y son impulsados por una ilusión de control que les lleva a elaborar
estrategias para ganar más dinero (Ladouceur, 1996). La terapia cognitiva se basa en la
suposición de que si las percepciones erróneas del jugador y la comprensión de la
aleatoriedad se puede corregir, entonces la motivación para jugar debería disminuir
drásticamente (George y Murali, 2005).
Tanto la terapia cognitiva como la cognitivo-conductual (TCC) se ocupan de centrarse

en la identificación de las distorsiones cognitivas sobre el juego (por ejemplo, las
memorias parciales, las ilusiones de control), el refuerzo de las conductas no-juego, el
fomento de resolución de problemas, el desarrollo de habilidades sociales y prevención
de recaídas.
Estos enfoques tienen evidencia empírica de la eficacia en el tratamiento de los

jugadores patológicos, como lo demuestran varios estudios (Petry et al., 2006; Pallesen
et al., 2005; Echeburúa et al., 1996; Syalvain et al., 1997; Okuda et al., 2009). Los
pacientes suelen mejorar su percepción de control sobre su problema con el juego y
aumentar la autoeficacia en situación de alto riesgo de juego (Saiz-Ruiz et al., 2005). Una
cuestión importante relacionada con lo que se ha venido exponiendo en este capítulo es la
constatación de que todas estas técnicas psicoterapéuticas deben tener en consideración
los factores sociales que afectan al paciente para optimizar su eficacia (Okuda et al.,
2009). Por otro lado, los tratamientos psicofarmacológicos para el JP aún están en
estudio y es controvertida su utilidad terapéutica (Saiz-Ruiz et al., 2005).
Finalmente es preciso señalar que hay un amplio consenso sobre que el tratamiento
del JP asociado a depresión u otros trastornos mentales tendrá mayores posibilidades de
éxito cuando se aborden de forma coordinada todos los trastornos mentales comórbidos
con los tratamientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos adecuados, y nuevamente
sin olvidar los factores sociales que pudieran estar implicados (Ibáñez el al., 2001,
Specker el al., 1996; Lorenz y Yaffee, 1986; Black el al., 2012).
175
14.7. Conclusiones
1. El juego patológico se ha convertido en un creciente problema de salud pública.
2. Los pacientes que padecen juego patológico tienen tasas más altas de abuso y
dependencia de drogas. Además hay relación entre JP, depresión y otros trastornos
relacionados con el estrés. De hecho, la incidencia del juego patológico y la
depresión está aumentando paralelamente en los países occidentales.
3. En el juego patológico se ha comunicado un mayor riesgo de sedentarismo,

obesidad y otras enfermedades crónicas.
4. Se ha discutido en torno a cuál es la dirección de causalidad entre el juego

patológico, la depresión y otros problemas de salud ligados al estilo de vida. En el
caso concreto de la depresión y el juego patológico parece haber un factor
mediador clave, que es la impulsividad.
5. La impulsividad, a su vez, está favorecida por las experiencias adversas durante la

crianza, el consumo de alcohol u otras drogas y los problemas en la red social de
apoyo.
6. Muchos de estos factores son de importancia creciente en los países desarrollados,

junto con otros factores favorecedores del JP: la mayor accesibilidad al juego que
supone la disminución de barreras políticas, culturales y religiosas y las
innovaciones tecnológicas que aumentan adicionalmente la accesibilidad (Internet).
7. Parece claro que una vez establecida la comorbilidad entre juego patológico y
depresión se retroalimenta agravándose recíprocamente.
8. El tratamiento debe considerar esta posibilidad, así como tener en cuenta los
factores sociales subyacentes descritos.
9. Es importante desarrollar estrategias de intervención preventivas del juego

patológico en nuestro entorno. Haciéndolo se conseguirá disminuir en alguna
medida también la prevalencia de depresión.
176
10. Es especialmente preocupante la evolución que puede tener en el futuro la
incidencia de juego patológico a través de Internet, dado el crecimiento
espectacular del volumen de negocio en torno al juego en este ámbito debido a su
accesibilidad y difícil control.
177
178
15.1. Introducción
Si hay un factor que está cambiando de forma clara y rápida nuestro estilo de vida, éste
es Internet. A finales de los noventa, cuando sólo un 40% de las familias de EE. UU.
disponía de ordenador en casa y sólo un tercio de éstas contaba con conexión a Internet,
ya nos preocupaba el efecto que podría tener esta nueva tecnología en nuestro bienestar
emocional. Actualmente, el 90% de los jóvenes utilizan a diario las redes sociales desde
cualquier lugar a través de dispositivos móviles, pero seguimos sin tener del todo claro si
existe alguna relación entre el uso de Internet y la depresión. En 1998, Robert Kraut y
sus colaboradores publicaban un artículo convenientemente titulado "Internet Paradox".
Habían comprobado en 73 hogares diferentes que las 169 personas a las que siguieron
durante sus primeros años de acceso a Internet habían reducido la comunicación con el
resto de familiares y en general su círculo social. Además, un mayor uso de Internet se
relacionaba con depresión y sentimiento de soledad. Los resultados eran paradójicos
porque los participantes del estudio habían usado Internet principalmente para
comunicarse. ¿Cómo es posible que algo que sirve para comunicarse más y mejor
suponga la reducción del círculo social y un mayor sentimiento de soledad? Aunque los
mismos autores publicaron un seguimiento cuatro años después en el que los "efectos
nocivos" de Internet habían desaparecido, ya se había sembrado la duda que originó
términos como "Facebook Depression", los cuales aún aparecen incluso en los informes
de la Academia Americana de Pediatría.
Internet es algo ambiguo (incluso el género de la palabra Internet es ambiguo según la

RAE). Es "un conjunto descentralizado de redes de comunicación interconectadas"
(http://es.wikipedia.org/wiki/Internet) que engloba el correo electrónico, "la web", los
juegos online y las redes so cíales, entre otros servicios. Podríamos decir que existen dos
tipos básicos de uso de Internet bien diferentes: navegación por la web y comunicación
179
entre los usuarios. El menos novedoso de los dos usos sería sin duda la navegación, que
podríamos situar a medio camino entre la lectura de un libro y la televisión. En cambio,
Internet como forma de comunicación ha supuesto una verdadera revolución. En 1998,
cuando Kraut y su equipo publicaban el artículo "Internet paradox" faltaban 6 años para
que apareciera Facebook, y en octubre de 2012 esta red social había alcanzado los 1.000
millones de usuarios.
En este capítulo nos centraremos en el uso de Internet como herramienta de

comunicación, aunque, como hemos dicho, Internet es mucho más. Aunque no lo
hagamos en aras de la concreción, podríamos hablar de la adicción que pueden provocar
los juegos online o del peligro que puede suponer acceder a un sitio web donde se
expliquen las "10 mejores formas de suicidarse" (que probablemente exista). Eso sí, la
misma adicción que los juegos online la pueden provocar algunos juegos "presenciales" y
el mismo peligro lo puede tener una publicación escrita o un programa de televisión en el
caso de "aprender a suicidarse". La diferencia se encuentra tal vez a nivel cuantitativo:
muchas más personas pueden llegar a leer una página web y no una revista en papel.
Por otra parte, aunque el objetivo de este capítulo sea abordar la posible relación
entre Internet y depresión, en la literatura revisada aparecen muchos otros conceptos
asociados como el sentimiento de soledad, la socialización, el bienestar emocional, etc.
No hay duda de la importancia de estos factores cuando hablamos de depresión, pero es
importante dejar claro que no es lo mismo relacionar el uso de Internet con el sentimiento
de soledad, que con la depresión medida con un cuestionario u otro instrumento de
evaluación. En este sentido también es importante destacar que los factores de riesgo
asociados a la depresión son importantes precisamente en las edades en las que mayor
uso se da hoy día de Internet: los "adolescentes mayores". Es importante tener presente
que la mayoría de estudios se realiza con esta población.
15.2. "Facebook Depression"
En el informe de la Academia Americana de Pediatría que antes mencionábamos se

señalan toda una serie de beneficios y riesgos potenciales en la población infantil y
adolescente de los "medios sociales" (otro término más para referirse a Internet o a las
180
redes sociales). Entre los beneficios se destacan las oportunidades de socialización y
comunicación, de aprendizaje y de acceso a información sanitaria. Entre los riesgos, el
cyberbullying, el sexting y la Facebook Depression.
El informe define la "depresión por Facebook" como "la depresión que se desarrolla
cuando los adolescentes y preadolescentes pasan mucho tiempo en sitios de redes
sociales como Facebook, y entonces comienzan a presentar los síntomas clásicos de la
depresión" (O'Keeffe et al., 2011, p. 802). Aunque llama la atención que de las cinco
referencias bibliográficas que se usan para apoyar esa definición, sólo dos sean artículos
científicos y no páginas web de divulgación, como era de esperar, el informe ha generado
cierta polémica. Una cosa es que un estudio de finales de los 90, en los inicios de
Internet, indique que hay una relación entre el uso de la red y algunos factores asociados
a la depresión, y otra bien diferente es que la Academia Americana de Pediatría enumere
la "depresión por Facebook" al lado del cyberbullying o del sexting como uno de los
riesgos principales del uso de las redes sociales entre los adolescentes.
15.3. El factor tiempo
El tiempo que se pasa "conectado a la red" parece una variable fundamental. Como
señalan Echeburúa y De Corral (2009), "el ser humano necesita alcanzar un nivel de
satisfacción global en la vida cotidiana. Normalmente, éste se obtiene repartido en
diferentes actividades: el trabajo, las relaciones personales, el ocio, etc." (p. 30). De
forma simplista: para "no deprimirse" hay que alcanzar ese "nivel de satisfacción global",
y si alguna de las diferentes actividades que realizamos no nos proporciona suficiente
satisfacción podemos convertimos en "adictos" a las actividades que sí nos la
proporciona. Debemos tener presente que esto podría aplicarse a cualquier actividad,
pero en el caso del uso de Internet está claro que si centras tu vida exclusivamente en las
redes sociales es poco probable que llegues a ese "nivel de satisfacción global", y al
revés, si no consigues alcanzar ese nivel con tus actividades habituales es más probable
que busques la satisfacción en las redes sociales. Debemos insistir en que es una
explicación simplista pero a nuestro parecer muy ilustrativa.
Por consiguiente, para evitar la "depresión por Facebook", en el caso de que exista,
181
deberíamos aconsejar a nuestros jóvenes que pasen menos tiempo conectados a Internet.
Pero en realidad ¿cuánto tiempo nos pasa mos en la red? En un reciente estudio, Moreno
et al. (2012) miden el tiempo que una muestra de 189 jóvenes de unos 18 años pasan
conectados a Internet durante una semana aproximadamente. Lo hacen utilizando un
cuestionario pero también con un sistema de mensajes cortos (SMS) con el que varias
veces al día el participante debe informar de lo que está haciendo en ese momento
(experience sampling method, ESM) respondiendo a unas breves preguntas con el
teléfono móvil. Los resultados son curiosos: los jóvenes informan a través del
cuestionario que han pasado una media de tres horas y media diarias conectados a
Internet, aunque los informes recibidos por SMS indican que sólo han estado conectados
una hora diaria. Como en los mensajes no sólo se debía indicar si se estaba conectado o
no, sino también lo que se estaba haciendo en Internet, los autores explican la gran
diferencia hallada en el tiempo de conexión con un concepto "muy actual": la multitarea.
Los jóvenes, al responder al cuestionario, recuerdan las actividades que han realizado en
Internet y tienden a pensar que han estado conectados más tiempo del que realmente han
estado sencillamente porque mientras estaban conectados realizaban varias actividades a
la vez: responder correo electrónico, visitar una página web, participar en un chat, echar
un vistazo al muro de Facebook o todo a la vez.
Así pues, parece que los jóvenes no se pasan tanto tiempo conectados como
podríamos pensar. En todo caso queda claro que extraer conclusiones de los
autoinformes tradicionales no es aconsejable y que se deberían utilizar procedimientos
metodológicamente más potentes como el ESM. Por otra parte, ¿cuánto tiempo creemos
conveniente que se pueda estar conectado a Internet? ¿Debemos considerar normal ver
la televisión varias horas al día pero no estar las mismas horas conectados a Internet?
Para el tema que nos ocupa, quizás no importa tanto la cantidad de tiempo que se
pasa uno conectado, sino lo que se deja de hacer para conectarse a Internet. Parece
evidente que es muy diferente conectarse en lugar de estudiar o de practicar un deporte o
hacerlo en lugar de ver la TV o escuchar música. Primack et al. (2011) estudiaron la
relación entre la depresión y el consumo de medios en un centenar de adolescentes de
unos 12 años de edad, la mitad de los cuales estaba diagnosticado de trastorno depresivo
182
mayor. La depresión se relacionó positivamente con escuchar música y negativamente
con leer un libro. La lectura requiere de cierto esfuerzo cognitivo que el adolescente con
depresión no está dispuesto a realizar, y el hecho de escuchar música puede tener que ver
con la cantidad de música de moda que trata temas de soledad, desamor e incompren
sión, lo que puede hacer pensar al joven que no se encuentra solo en su desgracia. La
relación positiva con mirar la televisión no llegó a la significación y no apareció relación
alguna con conectarse a Internet (una actividad que podría encontrarse a medio camino
entre la lectura y la televisión desde el punto de vista de los recursos cognitivos que
requiere).
Resumiendo, si existe una "depresión por Facebook" debida al tiempo que se pasa
conectado a las redes sociales, quizás deberían existir la "depresión por música" o "por
televisión".
15.4. Internet y trastornos mentales, una relación compleja
Algunos estudios analizan la posible relación entre el uso de Internet y la depresión en

una muestra de 307 adolescentes de unos 15 años añadiendo un aspecto muy interesante:
el papel de la calidad de las amistades (Selfhout et al., 2009). Sus resultados indican que
en general no aparece ninguna relación entre los trastornos internalizantes (ansiedad y
depresión) y el uso de Internet (se use para navegar o para comunicarse). Pero los
adolescentes que perciben como pobres sus relaciones sociales presentan más depresión
si dedican más tiempo a navegar que a comunicarse en Internet, y en cambio, los
adolescentes que valoran sus relaciones sociales como buenas no se ven afectados por el
tipo de uso que realizan de Internet. De forma algo más detallada, si un joven con
relaciones sociales pobres pasa mucho tiempo navegando por Internet tiende a puntuar
más alto en depresión (según la terminología utilizada por los autores, se confirma la
hipótesis de poor-getpoorer), mientras que lo contrario ocurre si usa Internet para
comunicarse (apoyo a la hipótesis de social compensation). En cambio, esto último no
ocurre en los jóvenes con buenas relaciones sociales (no se confirma la hipótesis de rich-
get-richer), las puntuaciones de depresión de los cuales no se ve afectada por el uso de
Internet que hagan.
183
Kraut et al. (2002), en el estudio de seguimiento del artículo "Internet paradox", no
sólo informan de que los efectos negativos de Internet hallados en el primer estudio
habían desaparecido, sino que una segunda muestra evaluada se había beneficiado del
uso de Internet en variables como la comunicación, la implicación social y el bienestar.
Eso sí, los que más se beneficiaron fueron los extravertidos que contaban con mayor
apoyo social (apoyo a la hipótesis rich-get-richer).
Moreno et al. (2012) hallaron una cierta relación entre la depresión y el tiempo de uso
de Internet, pero curiosa: en forma de U.De esta manera, los estudiantes (entre 18 y 23
años) que presentan menos depresión son los que usan Internet "en su justa medida"
correspondiendo las puntuaciones más altas a los que usan Internet menos de 30 minutos
al día o más de 3 horas al día. El grupo de Moreno no cuenta con una explicación clara a
estos resultados pero al detallar las limitaciones del estudio dejan claro que la relación
entre depresión e Internet no resulta sencilla.
El tiempo de conexión a la red, el tipo de uso de Internet, el círculo social de los

internautas, lo que se deja de hacer para conectarse, lo que se entiende por "depresión"
en cada estudio..., muchas variables que indican la complejidad del tema.
15.5. ¿Existe una relación entre Internet y depresión?
La polémica que desató el artículo de Kraut et al. (1998) aún no tiene una respuesta
clara, y aunque los efectos negativos de Internet habían desparecido en el seguimiento, la
pregunta estaba formulada. De hecho, el concepto de "Facebook Depression" sigue
apareciendo en la literatura científica a día de hoy.
Algunos estudios recientes siguen hallando relaciones positivas entre el uso de las
redes sociales y medidas de depresión (Pantic et al., 2012). Otros coinciden en que no
hay ninguna relación entre el uso de redes sociales y la depresión en poblaciones de
sociedades tan diferentes como la americana (Jelenchick, Eickhoff y Moreno, 2013),
mucho más individualista, y la filipina (Datu, Valdez y Datu, 2012), mucho más
colectivista.
Incluso otros trabajos apuntan a que la respuesta a la pregunta puede ser "sí, pero
184
positiva" (Apaolaza, Hartmann, Medina, Barrutia y Echebarria, 2013). En un grupo de
344 adolescentes de entre 12 y 17 años, el uso de Tuenti (la red social preferida por ese
grupo de edad en España) correlaciona negativamente con los sentimientos de soledad, y
eso supone más sensación de bienestar. En realidad, los autores proponen un modelo
según el cual el uso de las redes sociales se relaciona con una mayor socialización, lo que
a su vez se relaciona con mayor autoestima y menor sentimiento de soledad, para
suponer al final una sensación de bienestar mayor. El grupo de Apaolaza apunta, entre
los beneficios potenciales de las redes sociales, la eliminación de las barreras que
normalmente impiden a los adolescentes formar relaciones sociales fuertes y variadas.
15.6. Conclusiones
1. En nuestra opinión, según la literatura revisada, parece que cada vez son más los
estudios que demuestran que no existe una "depresión por Facebook" y que, de
existir una relación entre uso de Internet y depresión, ésta sería compleja y en ella
incidirían muchos otros factores.
2. Datu et al. (2012) hacen una serie de recomendaciones que compartimos

plenamente al intentar dar respuesta a la pregunta de si Facebook "nos entristece".
Resumiéndolas, recomiendan a los usuarios de Facebook que no se crean las
afirmaciones difundidas por Internet que no cuenten con datos científicos que las
apoyen; recomiendan a los adolescentes que sigan utilizando Facebook pero que
hagan otras cosas porque no hay que "engancharse" a nada, y recomiendan a los
orientadores y consultores que, al demostrarse que Facebook no provoca
depresión, lo utilicen como la gran herramienta que puede ser.
3. Algunos estudios han empezado a comprobar el potencial de las redes sociales en el

campo de la salud mental. Así por ejemplo, se han analizado perfiles públicos de
Facebook en busca de "expresiones de síntomas de depresión" y aunque el
procedimiento debería mejorarse, se ha concluido que Facebook podría ser muy
útil para identificar casos de depresión de forma precoz y para establecer unas
primeras relaciones terapéuticas (Moreno et al., 2011).
185
4. Se ha destacado también lo económico que resultaría utilizar las redes sociales para
estos menesteres (Youn et al., 2013).
5. Incluso dando un paso más en el campo de la intervención, se ha comprobado que

en una muestra de jóvenes sin hogar, entre los cuales las relaciones sociales con los
compañeros que viven en la calle constituyen un factor de riesgo para desarrollar
problemas de ansiedad y depresión, el uso de las redes sociales por Internet se
convierte en un factor protector (Rice et al., 2012), de manera que se
recomendaría facilitar el acceso a Internet para estos jóvenes sin hogar como
medida preventiva.
6. Parece que el uso de Internet no provoca depresión. Al menos, no la provoca si se

usa dentro de unos límites que aún no sabemos cuáles son, y no lo provoca más
que cualquier otra actividad que pueda realizarse de forma adictiva, siempre en
función de lo que se deja de hacer en su lugar. Por otra parte, los beneficios
potenciales de las redes sociales también se deberían tener presentes aunque no
sean tan "mediáticos" como sus riesgos.
186
187
16.1. Introducción
La relación entre el trabajo y el estado de salud mental ha sido ampliamente

documentada. La relación que se establece entre ambos es bidireccional: por una parte, el
trabajo puede ejercer un impacto negativo sobre nuestro bienestar psicológico y, como
resultado, implicar la aparición de síntomas ansiosos y depresivos. De hecho, la
depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes en población general y
laboral. Por otro lado, nuestro estado de salud mental o la presencia de algún trastorno
afectivo tienen capacidad de influir en el trabajo de manera negativa.
Además, otros factores como el desempleo o las crisis económicas también pueden
afectar a nuestro estado de salud, empeorándolo en la mayoría de los casos, tal y como
veremos a lo largo del capítulo.
16.2. Trabajo y depresión
Aunque resulta difícil conocer la prevalencia de la depresión en personas laboralmente

activas, los datos resultan muy significativos. Diferentes estudios epidemiológicos y
diversos informes de la Organización Mundial de la Salud señalan que la prevalencia
podría situarse entre el 5-20% (Murcia et al., 2013; Robertson et al., 2007; Plaisier et al.,
2007). Estos informes han calculado además que la depresión tiene un coste anual
aproximado de 800 millones de euros anuales y que la media anual de coste, incluyendo
gastos médicos, farmacológicos y relacionados con la discapacidad puede ser cuatro
veces superior a la media de los trabajadores en general. Todo ello implica un alto grado
de absentismo laboral, una menor productividad y elevados costes directos e indirectos.
En el lugar de trabajo, los problemas que pueden relacionarse de manera más clara
con la depresión incluyen: disminución o falta de productividad, menor cooperación,
188
absentismo, riesgos para la salud o accidentes, inadecuados cumplimientos de horarios o
abandono del puesto de trabajo, abuso de alcohol y drogas, fatiga y dolores musculares,
problemas de concentración, memoria y toma de decisiones.
Entre los factores ocupacionales que se asocian al riesgo de presentar un trastorno

depresivo mayor en el trabajo pueden señalarse la escasa libertad de decisión en el
trabajo, el exceso de tareas, las altas demandas emocionales, la baja recompensa, los
conflictos éticos, la inseguridad laboral, las condiciones de trabajo, los conflictos
laborales, la rutina o la competitividad (Murcia, et al., 2013; Robertson, et al., 2007;
Plaisier et al., 2007; Cantero-Téllez, E. A., et al., 2009). Además, características del
propio trabajo, como por ejemplo trabajos que tienen turnos vespertinos o nocturnos,
como en el caso de enfermeros, auxiliares de enfermería o médicos de urgencias, entre
otros, tienen un riesgo mayor que los trabajos con turnos regulares.
Por otro lado, aunque existen escasos estudios al respecto, se han señalado algunos
factores de protección de los trastornos afectivos en el trabajo, como el apoyo social y
apoyo emocional diario que pueden encontrarse en el entorno laboral (Plaisier, et al.,
2007).
Respecto a los factores ocupacionales, se han encontrado diferencias de género. Por

un lado, en las mujeres, los factores ocupacionales asociados al riesgo de padecer
depresión son principalmente la baja recompensa, los conflictos éticos y la inseguridad
laboral (Murcia, et al., 2013); en los hombres, los factores ocupacionales asociados a
episodios depresivos mayores son el alto estrés laboral, bajos niveles de apoyo social en
el trabajo, la baja seguridad laboral y las altas demandas psicológicas (Robertson, et al.,
2007).
Otro aspecto que se ha estudiado es la influencia cuantitativa de la depresión sobre la

productividad, medida en muchos casos como absentismo laboral, así como cualitativa,
medida en términos de rendimiento laboral.
Se ha establecido una relación positiva entre padecer un trastorno depresivo con altos
riesgos de absentismo laboral, tanto ausencias largas como breves, y al deterioro en el
189
rendimiento en el trabajo. Según la Asociación Europea de depresión (EDA), una de cada
diez personas en Euro pa ha dejado de trabajar durante cierto tiempo debido a la
depresión, con una media de 36 días no trabajados por episodio depresivo. Esta cifra
equivale a más de 21.000 días de trabajo perdido en este grupo de personas. Es
importante destacar que en la mayoría de lugares de trabajo no se dispone de apoyo
formal o de recursos para detectar o hacer frente a la depresión que puedan padecer los
empleados, lo que agrava todavía más este problema. Parámetros relacionados con la
depresión, como la gravedad del trastorno, la cronicidad o la comorbilidad con
enfermedades físicas, sobre todo crónicas (por ejemplo el dolor), se asociarían también a
un mayor riesgo de absentismo laboral.
16.3. Crisis económicas, desempleo y depresión
Los diferentes estudios que analizan los niveles de bienestar afectivo entre empleados y
desempleados muestran de manera clara una mayor presencia de sintomatología ansiosa
y depresiva entre las personas sin empleo. Los estudios que comparan de manera
longitudinal el paso del empleo al desempleo también muestran que esta transición
repercute de manera clara sobre el bienestar psicológico general, la depresión y la
ansiedad.
Otro de los aspectos que ha sido estudiado es la evolución de la salud mental a lo

largo de un período prolongado de desempleo. Aunque los estudios muestran resultados
contradictorios en relación a las variables edad y género, señalan, en su mayoría, una
adaptación al desempleo que puede ser de dos tipos: adaptación constructiva, en la que la
persona desempleada toma medidas positivas y desarrolla sus intereses fuera del mercado
laboral, ampliando sus relaciones sociales, y la adaptación "resignada", que suele ser la
respuesta más frecuente y consiste en reducir las expectativas y disminuir la inversión
emocional, limitándose a conductas rutinarias y renunciando a buscar trabajo. Este tipo
de adaptación, aunque conlleva una mejora emocional, reduce las aspiraciones a corto
plazo, y a medio y largo plazo puede conducir a problemas de salud.
Las crisis económicas provocan altos índices de desempleo. Por todo ello, crisis
económicas y paro constituyen dos factores íntimamente relacionados.
190
Las dificultades económicas de la población, ya sean producidas por crisis
económicas o por desempleo, contribuyen a una peor salud mental (Catalano, 1991). El
desempleo produce una privación económica que se puede ver reflejada en muchas
ocasiones en una peor alimentación, peor calidad de vida e influye de manera negativa en
nuestro estado de salud, tanto física como mental. Además, puede convertirse en un
claro acontecimiento estresante porque la persona tiene dificultades para hacer frente a
las necesidades económicas propias y familiares, existe una incertidumbre respecto al
futuro al no saber cuándo se volverá a trabajar o cuáles serán las condiciones de este
nuevo trabajo y se plantea una pérdida de parte del apoyo social que proporcionaba el
entorno laboral. Por consiguiente, el desempleo y los factores asociados están
relacionados con una mayor prevalencia de trastornos mentales en general y de la
depresión en particular. De hecho, las personas sin empleo presentan un riesgo entre 2 y
7 veces mayor de padecer una depresión. Podríamos decir que las crisis económicas y el
desempleo aumentan el riesgo de padecer un trastorno depresivo mayor; concretamente,
los parados y las personas con bajos ingresos económicos se consideran un grupo de
riesgo. Además, se asocia a otros trastornos mentales como, por ejemplo, trastornos
ansiedad (Gili et al., 2013). No debemos olvidar la variable temporal, ya que cuanto más
tiempo se está desempleado más grave suele ser el trastorno.
16.4. Conclusiones
1. El trabajo, como actividad humana y social configura de forma determinante el

estilo de vida y es un elemento que protege la salud, la seguridad y el bienestar de
las personas.
2. Constituye no sólo el principal medio para obtener recursos económicos y bienestar

material, sino que también es un vehículo de participación en la sociedad y en
muchas ocasiones supone uno de los ejes centrales de la identidad personal.
3. Pero en ocasiones puede significar, ya sea por exceso o por ausencia, la aparición
de efectos negativos tanto sobre la salud tanto física como la mental.
4. Hay una abundante literatura científica que aborda la relación entre trabajo y salud.
191
5. De acuerdo con los resultados de estos estudios, las crisis económicas afectan
negativamente a la salud, tanto física como mental.
6. Recientes estudios señalan además que el desempleo, ya sea en época de crisis o en

bonanza económica, también aumenta el riesgo de padecer trastornos afectivos o
de ansiedad.
192
193
17.1. Introducción
Las personas que sufren depresión presentan disfunciones de su vida cotidiana en

muchos aspectos. No sólo aparecen síntomas del estado de ánimo, sino también
trastornos en otras muchas áreas. Algunas de ellas hacen que la depresión se haga visible
para los que rodean al deprimido y pueden motivar muchas veces el rechazo social. Entre
éstas cabe destacar el deterioro del autocuidado: las personas deprimidas generalmente
descuidan su aspecto externo, su aseo, sus dietas o su tratamiento. En casos extremos,
sobre todo en ancianos, este abandono llega al punto de no comer o no beber, no ir al
baño por sí mismo o necesitar atención para las actividades básicas de la vida diaria. Este
abandono puede ser uno de los primeros signos de la enfermedad depresiva, aunque
resulta habitualmente difícil de detectar, ya que suele tratarse de un cambio de hábitos
gradual.
Estos síntomas sexuales y de deterioro del autocuidado suponen una carga añadida
para el paciente, ya que perpetúan la visión de uno mismo como alguien poco digno de
afecto y poco válido y pueden ocasionar problemas con las personas más cercanas. Las
parejas de los pacientes pueden vivir la inhibición sexual como pérdida de interés en la
relación y la falta de autocuidado también como una forma de descuido de ésta.
El asesoramiento sobre estos aspectos no es habitual, ya que son problemas que al no

estar compendiados en las listas de síntomas son poco tenidos en cuenta por los
profesionales. Además, existe un cierto prejuicio social, al menos en nuestra cultura
mediterránea, sobre hacer comentarios a los demás sobre su aseo personal, que pueden
ser vividos como insultantes, o sobre su vida sexual, ya que en general no se considera
un aspecto prioritario en el tratamiento de la depresión. De hecho, las quejas acerca de la
vida sexual suelen aparecer más adelante en el trascurso del tratamiento, cuando se ha
establecido una buena alianza terapéutica y generalmente referidas a los efectos
194
secundarios de la medicación.
17.2. Cuidado personal y conductas de aseo
El cuidado personal se ve afectado en la depresión. En las descripciones clásicas se incide

sobre esto. Aunque existen menos estudios controlados sobre este aspecto, sí aparecen
algunos en los que se observan las consecuencias de la falta de cuidado personal. Por
ejemplo, se observa un aumento de la patología dental tanto por los efectos secundarios
de las medicaciones (boca seca, por ejemplo) como por la falta de higiene secundaria a
no tener interés en el autocuidado (Little, 2004; Clark, 2003). También se asocia la
depresión al uso de una dieta rica en azúcares (cariogénica). El cuidado apropiado de la
higiene dental puede impedir la caída de piezas o la enfermedad periodontal y mejorar, de
este modo, la autoestima del paciente (Friedlander y Norman, 2002).
Los pacientes depresivos pueden aparecer descuidados, sucios, pierden interés por
cambiarse de ropa, llegando a desprender un olor corporal desagradable. En general, lo
que se observa es la modificación de los hábitos de cuidado personal. Es habitual que
abandonen patrones de alimentación saludables, despreocupándose de su salud y de su
aspecto personal, de la toma de medicación, por falta de interés o por la idea de que no
va a ser eficaz, debido a los pensamientos negativos. Esta falta de cuidado personal tiene
un efecto deletéreo también sobre la propia depresión: la persona se encuentra fea, poco
atractiva y observa que los demás también son conscientes del cambio, produciendo
rechazo en los otros, perpetuando los pensamientos de baja autoestima.
Uno de los problemas a la hora de evaluar las conductas de aseo y autocuidado es la

ausencia de una norma universalmente aceptada. El aseo personal depende de factores
externos como el acceso al agua y los útiles de aseo: en las culturas occidentales, en
lugares donde obtener agua caliente en cantidades ilimitadas para una persona es tan
sencillo como abrir un grifo, se espera que la gente se duche, se lave el pelo y la ropa y
aparezca limpio diariamente. En cambio, no se puede esperar lo mismo si el acceso al
agua corriente no existe, si está limitado o no resulta confortable porque no se pueda
obtener agua caliente. Igualmente, existen cultu ras en las que la costumbre es de mayor
aseo que en otras, dependiendo de factores climáticos, por ejemplo: los países
195
mediterráneos han sido tradicionalmente más aseados por el más fácil acceso al agua y la
mayor temperatura externa que en lugares más septentrionales, e incluso factores
religiosos (como las abluciones de musulmanes y Judíos antes de comer). Y existen
también diferencias entre los sexos: generalmente, las mujeres dedican más tiempo, más
esfuerzo y dinero en su cuidado personal. Todo ello supone que la disminución en el
autocuidado que se observa en la depresión no pueda ser evaluada en un corte
transversal, sino con una visión longitudinal que permita observar el cambio de hábitos.
La falta de cuidado personal durante la depresión puede ser signo de múltiples

orígenes en diferentes áreas sintomáticas del trastorno afectivo: desde síntomas de la
esfera física como la apatía, la astenia, la anhedonia, como síntomas de una esfera más
psicológica, como puede ser la percepción de uno mismo como alguien incapaz y poco
atractivo, la pérdida de interés en las relaciones sociales, la dificultad de emprender
cualquier actividad, los sentimientos de incapacidad, de desesperanza, que hacen pensar
que no va a cambiar nada por más esfuerzo que se ponga en ello.
Unido a la diminución del autocuidado está el menor interés en las relaciones sociales
en general y en las relaciones sexuales en particular en muchos casos. No es infrecuente
que las personas se arreglen para encontrarse cómodas, pero también para resultar
atractivas. Durante la depresión la persona no se siente atractiva por sí misma, por lo que
pueden disminuir e incluso desaparecer las relaciones sexuales, o, por el contrario,
aumentar el número de relaciones sexuales con el fin de sentirse apreciado o incluso
poder sentir "algo", cuando la anestesia emocional es un síntoma prominente.
17.3. La vida sexual en la depresión
El amor se ha descrito desde la antigüedad como "el dios más poderoso... puede hacer
enfermar y sanar a quien desee" (Cicerón). Se ha entendido como la principal causa de la
melancolía. "Apolo, que pudo curar todas las enfermedades, no pudo con ésta"
(Sócrates, citado por Burton, 1632).
Y al igual que con el autocuidado, los cambios en las conductas sexuales se tienen que
evaluar de forma longitudinal y personalizada: hay parejas que mantienen relaciones
196
sexuales diariamente hasta edades avanzadas y que pueden consultar porque una
depresión ha reducido éstas hasta una frecuencia que otras parejas consideran "normal"
de alguna vez a la semana, mientras que otras parejas o no ven alterada su vida sexual o
ésta es prácticamente inexistente sin que exista un trastorno de base, sin que se observen
cambios en función del estado emocional. También es importante tener en cuenta que las
relaciones sexuales tienen que ver con ambos miembros de la pareja y que la pérdida de
interés de uno de ellos, por factores externos a la propia pareja puede ser vivida por la
otra parte como un rechazo y provocar o incrementar un cuadro depresivo.
Factores como el lugar donde uno vive, la percepción de la vecindad como estresante,
puede influir en la aparición o persistencia de un cuadro depresivo (Latkin y Curry,
2003).
Los trastornos depresivos son más frecuentes en las mujeres, lo que parece
relacionado con las diferencias en la socialización por géneros. Los trastornos depresivos
se ven influidos por factores psicosociales y de pareja, así como por la sexualidad en las
mujeres de mediana edad, y la mayoría de los antidepresivos tienen efectos negativos
sobre la respuesta sexual (Llaneza et al., 2012). Los síntomas depresivos son diferentes
entre las mujeres y los hombres; en general, las mujeres sufren más deterioro en la
calidad de su vida sexual, así como más síntomas vegetativos, más dolor físico y más
tristeza (Lai, 2011). Las mujeres con antecedentes de depresión recurrente suelen tener
menos episodios de excitación sexual, menor placer físico y menor satisfacción
emocional con las relaciones sexuales, y también parecen tener más frecuencia de
masturbación. Esta relación no aparece únicamente durante el episodio depresivo y se
mantiene de forma independiente de la toma de medicación (Cyranoswki et al., 2004),
pero los síntomas depresivos se asocian directamente con el descenso más acusado en el
deseo, la fantasía, la excitación, la función orgásmica y la evaluación global de la función
sexual (Cyranoswki et al., 2004b). El tratamiento con antidepresivos serotoninérgicos se
asocia únicamente con la dificultad orgásmica. La función sexual mejora cuando las
pacientes tienen una pareja sexual, pero cuando la disfunción es severa, no se modifica a
lo largo del tratamiento.
La vida sexual puede afectarse no sólo por cuestiones fisiológicas, sino también por la
197
baja autoestima: los pacientes deprimidos se ven poco atractivos y se valoran
negativamente dentro de la relación de pareja. Se ha relacionado una relación negativa
entre los síntomas depresivos y la evaluación de uno mismo como una pareja valiosa y
también puede aparecer una incompatibilidad de los valores de los miem bros de la pareja
cuando uno de ellos presenta síntomas depresivos significativos o incluso cuando se
recupera de ellos (Kirsner et al., 2003). Es frecuente que durante los episodios
depresivos aparezcan crisis en las relaciones de pareja tanto por parte del paciente
(síntomas depresivos, pérdida de interés en la relación, sentimientos de baja autoestima y
escasa valía como parte de la pareja...) como por parte del miembro no enfermo, que
muchas veces comprende mal la sintomatología depresiva y se siente cuestionado como
miembro valioso que ayude al compañero.
Aunque los efectos del tratamiento sobre el funcionamiento sexual son muy
frecuentes, las mujeres durante el tratamiento antidepresivo reciben menos información
sobre los efectos secundarios del tratamiento y asesoramiento sobre la función sexual que
los hombres en la misma circunstancia (Olfson et al., 2001).
La disfunción eréctil y la depresión tienen una relación compleja y bidireccional. Si la

depresión es la enfermedad primaria, la disfunción eréctil puede considerarse un síntoma
de la depresión, pero si la disfunción eréctil es primaria, puede aparecer un cuadro
depresivo reactivo a la pérdida de la función sexual, frecuente en los pacientes con una
enfermedad isquémica cardíaca (Roose y Seidman, 2000). La satisfacción sexual en los
hombres está directamente relacionada con la frecuencia de relaciones sexuales e
inversamente con los síntomas depresivos. Por tanto, los síntomas depresivos tienen
relación con la disfunción eréctil, con la disminución de la actividad sexual y con la falta
de satisfacción generada por la incapacidad de tener una vida sexual saludable (Nicolosi
et al., 2004). En resumen, los cambios en la función sexual se correlacionan con la
sintomatología depresiva y la calidad de vida (Rocen et al., 2004).
En personas que sufren una patología médica, la repercusión sobre la sexualidad

contribuye a la aparición de síntomas depresivos, siendo un factor muy importante en los
hombres que sufren un ACV, según se desprende del estudio de Kim y Kim, 2008.
198
Los síntomas depresivos que aparecen en la menopausia indican que la morbilidad es
función de una variedad de influencias psicosociales, entre las que destacan tanto
problemas psicológicos y médicos previos y traumas como la calidad de las relaciones
interpersonales (Katz-Bearnot, 2010).
17.3.1. Homosexualidad
El proceso por el que las minorías sexuales tienen más psicopatología puede estar
mediado por el estrés relacionado con el estigma. Este estrés se relaciona con mayor
disregulación emocional general, más problemas interpersonales y sociales y un proceso
cognitivo que puede aumentar el riesgo de presentar psicopatología (Hatzenbuehler,
2009). La discriminación percibida es un factor que contribuye de forma importante al
estrés emocional en la homosexualidad, lo que aumenta la posibilidad de que aparezca
sintomatología depresiva, ideación suicida y autolesiones (Almeida et al., 2009; Frisell et
al., 2010).
17.3.2. Promiscuidad
Las conductas sexuales de riesgo se han relacionado con factores psicosociales y con
síntomas depresivos. Las relaciones sexuales sin preservativo o tener múltiples parejas
sexuales en los últimos meses aparecen con más frecuencia cuando hay síntomas
depresivos más intensos, así como en presencia de síntomas de ansiedad y abuso de
substancias (Tumer y cols., 2011). También se asocian con tener una pareja principal y
varias parejas simultáneamente, con el temor de solicitar el uso de preservativos en las
relaciones sexuales y con mantener éstas bajo la influencia de alcohol y drogas (Seth et
al., 2011; Turner et al., 2011). Las conductas sexuales de riesgo durante la depresión son
más frecuentes en las mujeres que en los hombres, sobre todo en los adolescentes
(Wilson y cols., 2010).
17.3.3. Adolescencia
En muchos estudios se observa que los adolescentes activos sexualmente tienen más
probabilidad de presentar síntomas depresivos, en comparación con sus pares no activos
sexualmente (sobre todo entre las chicas). No está claro si esta asociación es causal o no,
199
pero sí parece que este efecto es menor en las adolescentes que utilizan métodos
anticonceptivos (Sabia y Ress, 2008). El hecho de que los índices de depresión sean
mayores en las adolescentes activas sexualmente que no usan contraceptivos adecuados
puede hacer pensar que esta actividad no es planificada sino que tiene lugar en un
contexto más impulsivo, con parejas ocasionales o fuera de una relación de pareja
gratificante. Los adolescentes de ambos sexos que presentan conductas de riesgo
(consumo de alcohol, tabaquismo, promiscuidad sexual) tienen más riesgo de presentar
depresión que los que se abstienen de estas conductas, pero este riesgo es mayor en las
chicas que tienen conductas de riesgo que entre los varones (Waller et al., 2006).
Las conductas sexuales de riesgo en los adolescentes son más frecuentes entre los que
abusan o dependen de substancias, los que tienen un trastorno del espectro
esquizofrénico, los que tienen más conductas antisociales y los que padecen trastornos
afectivos, tanto depresivos como fases maniacas. Estas conductas implican más riesgo de
contraer enfermedades de transmisión sexual y de tener relaciones a una edad más
temprana (Ramrakha et al., 2000).
17.4. Conclusiones
1. La depresión supone cambios globales tanto en la esfera sexual como en el

autocuidado. Ambos aspectos son ingredientes importantes del estilo de vida
personal.
2. Los hábitos de autocuidado experimentan cambios durante la depresión: la limpieza

se hace menos frecuente, el paciente descuida su aseo personal, el cuidado de su
entorno, etc.
3. La funcionalidad se ve alterada, los pacientes deprimidos son menos capaces de

realizar las actividades de la vida diaria y su percepción sobre esta incapacidad es
exagerada, sienten que su ejecución va a ser peor de lo que realmente resulta ser.
4. Generalmente suele aparecer una disminución de la actividad sexual, sobre todo en

las primeras fases de la activación sexual.
200
5. En determinadas épocas vitales, sobre todo en la adolescencia, la depresión se
puede acompañar de un aumento de las relaciones sexuales con más compañeros
sexuales.
6. El uso de antidepresivos, sobre todo los de mecanismo serotoninérgico, de uso más

extendido, se asocia con disminución de la libido, retraso en la fase de excitación y
de finalización, que pueden agravar la disfunción sexual propia de la depresión.
7. La disfunción sexual se puede asociar con la aparición de un cuadro depresivo por

sí misma, produciendo un círculo vicioso en el que la disfunción produce síntomas
depresivos que agravan la propia disfunción.
8. La orientación sexual puede generar síntomas depresivos, que tienen relación con el
estigma asociado a ésta y los valores culturales en los que la persona está inmersa,
siendo más probables en sociedades en las que los valores tradicionales son los
predominantes y se rechazan modos de vida alternativos.
9. La evaluación de estos síntomas debe ser necesariamente personalizada, y basada

en los cambios respecto al nivel basa) de funcionamiento, más que sobre una
norma generalizada difícilmente extrapolable.
10. Parece claro que los problemas en el autocuidado y la vida sexual pueden
complicar y entorpecer el curso de la depresión, por lo que merecen ser tenidos en
cuenta ya desde un primer momento.
201
202
18.1. Introducción
Desde sus inicios, la existencia del ser humano se ha visto en la obligación y la necesidad
de aprender a compartir su entorno natural con la especie animal. En muchas ocasiones
para poder sobrevivir y, en otras, para vivir y poder perpetuar la evolución de la especie
humana. Tanto una como otra acción nos ha demostrado que la relación persona-animal
ha existido desde siempre, y que el vínculo desarrollado ha estado ligado y arraigado a los
múltiples significados definidos por cada época. Las sociedades nómadas y pastoriles
representan un pequeño ejemplo de coexistencia con el mundo animal.
Por tanto, el ciclo de la vida ha necesitado de la especie animal para lograr cubrir las
necesidades básicas de las personas. La alimentación y nutrición; el resguardo de los
efectos climatológicos del momento; las creencias espirituales de protección de diferentes
culturas, etnias y tribus; y los beneficios medicinales que tenían algunas prácticas con
animales, son algunos de los aspectos más destacados que dan validez a la perduración y
existencia vigente de esa relación ser humano-animal.
18.2. El animal como agente socializador
Mucho antes de que dispusiéramos de evidencias que demuestran que el contacto con
animales propicia la salud física y mental, los animales ya eran utilizados en entornos
terapéuticos. Sin embargo, los estudios de Terapia Facilitada por Animales (TFA)
mantienen una lucha permanente para ser aceptados por la medicina y la psicología
oficiales, y se hacen enormes esfuerzos para hallar métodos aceptables que puedan
validar el papel específico del contacto con animales.
No será hasta el siglo XVII, en la Edad de las Luces cuando se empieza a modificar la
percepción pública que se tenía hasta el momento de los animales, empezando a
203
desarrollarse gradualmente actitudes de cierta simpatía hacia ellos. Se denota, a su vez,
un descenso en los principios de juicios de valor y actitudes centradas en una doctrina
puramente antropocéntrica, que entendía al ser humano como centro de todas las cosas.
Es también, a partir de esta época, cuando se empieza a apreciar la presencia de
cachorros como costumbre entre la vida cotidiana de la clase aristócrata. Será a partir de
estos indicios cuando se empieza a observar un cambio en la percepción hacia los
animales, hasta el punto de considerar la idea de que fomentar la relación con los
animales podría cumplir una función socializadora. En palabras de Locke (1699), "dad a
los niños perros, ardillas, pájaros o animales similares, para que aprendan a mostrar
ternura y responsabilidad".
Esa manera de entender a los animales como agentes socializadores, poco a poco, fue
cogiendo más fuerza e ímpetu, y fue trasladada a contextos terapéuticos. Fue en el siglo
XVIII cuando se presentaron por primera vez tratamientos con enfermos mentales donde
se utilizaron animales. Se llevó a cabo en el año 1792 en el Asilo York, en Inglaterra, que
fue fundado por William Tuke, quien introdujo animales de compañía en la institución
con el objetivo de estimular y controlar el comportamiento de los pacientes. La
fundamentación teórica de Tuke se centraba en la psicología del refuerzo, dando lugar a
programas de refuerzo positivo, y observó que el contacto con conejos, gaviotas,
halcones y otras aves proporcionaba una conducta muy amistosa hacia los pacientes,
dándoles algo más que placer. Tuke hablaba de la aparición de sentimientos sociales y
benévolos entre los pacientes que trataban con los animales del centro. A partir de esta
iniciativa de contacto y terapia con animales serán muchos otros los profesionales que
empezaron a introducir en sus tratamientos la presencia y compañía de animales, tanto
los domésticos más habituales, como los de granja o animales salvajes. En sus inicios se
trataron pacientes con Alzheimer y personas epilépticas, pero con el transcurso del
tiempo esta práctica se fue extendiendo a pacientes de muchas otras enfermedades, como
en el caso del Hospital para Convalecientes de las Fuerzas Aéreas del Ejército en Nueva
York, donde recuperaban a las personas de las secuelas psicológicas de la guerra, además
de daños físicos.
18.3. El contacto con los animales. Efectos positivos
204
La percepción hacia el mundo animal se ha ido modificando a lo largo del tiempo, en
función del significado social y cultural que se le iba otorgando. Así, con el transcurso de
los siglos, los animales han pasado de ser utilizados únicamente como comida y
transporte, a ser considerados como compañeros de las personas, incluyendo el
calificativo amistad para definir el vínculo existente entre persona-animal. Hasta en los
códigos deontológicos de las diversas ciencias se remarca tener presente, en todo
momento, la protección de los animales usados en los proyectos de investigación-
experimentación; principio avalado por legislaciones específicas, como en el caso de
España y la ley del Bienestar Animal, donde se incluye la protección de animales usados
en investigación. Fue en 1962, cuando el psiquiatra estadounidense Boris Levinson
publicó por primera vez en la revista científica Mental Hygiene el artículo de
investigación "The Dog as a Co-Therapist", en el cual se describía su primera experiencia
terapéutica con animales, en la que utilizó su propio perro Jingles como intermediario
entre Levinson y su joven paciente, para poder tratar y recuperar favorablemente al
chico. Este informe supuso el inicio oficial de la terapia con animales de compañía.
A partir de este momento, y ya entrando en la década de los 70, son muchos los
profesionales que empiezan a introducir los animales de compañía en sus sesiones
terapéuticas, así como en sus recetas a los pacientes. Experiencias y estudios que han
dado lugar a la observación de importantes y beneficiosos resultados en la terapia con
animales de compañía, dejando constancia que algunos de los efectos examinados en los
diferentes estudios de casos propiciaban la aparición de cambios a niveles socioafectivos,
psicosociales, fisiológicos y psicológicos en los pacientes. Algunas de las anotaciones
realizadas por los profesionales en sus sesiones terapéuticas, en las que se destacan los
beneficios observados a raíz de la interacción de sus pacientes con los animales:
promueven confianza e incrementan la responsabilidad entre los pacientes; avivan la
interacción social entre los profesionales y los pacientes, así como entre los propios
pacientes de una misma institución; fomentan el buen humor, la risa y el juego de los
pacientes y estimulan el cariño.
Las personas con enfermedad de Alzheimer aumentan el contacto social a partir de

sonrisas, risas, miradas, gestos y contacto manual. Desarrollan el sentimiento de
205
autoimportancia en el paciente. Según McCulloch (1984):
"los animales no le obligan a uno ver los defectos que tiene. Al perro no le
importaba que mi padre fuera un poco duro de oído. En presencia de un animal
mi padre se sentía entero."
Las personas mayores con animales de compañía que vivían solas sufrían menos
sensaciones de angustia y requerían de menos visitas médicas. Según Mugford y
M'Comisky (1975), tener un pájaro mejoró el estado de ánimo y provocó el aumento de
visitas de amigos. También se ha comunicado que favorecen la recuperación de pacientes
con enfermedades cardiovasculares y ayudan a la prevención de dichas enfermedades,
produciendo niveles más bajos de tensión arterial sistólica, de colesterol en plasma y de
triglicéridos (Katcher, 1987).
Estos efectos positivos se pueden clasificar de la siguiente forma:
18.3.1. Terapéuticos
Pueden ser incluidos en los tratamientos como terapia asistida emocional o terapia física.
La terapia asistida emocional consiste en la introducción de los animales de forma
permanente o regular en el entorno de una persona para establecer una unión afectiva
con ella, lo cual ha sido utilizado en pacientes con SIDA, enfermedad de Alzheimer y
diversos trastornos psicológicos (Soares, 2006). Se ha instaurado en hogares de ancianos,
cárceles, hospitales e instituciones psiquiátricas. Mediante esta práctica se ha
potencializado la rehabilitación de pacientes cardíacos y se ha incrementado el porcentaje
de supervivencia de la enfermedad coronaria, lo cual fue demostrado en estudios
realizados por Anderson (1992). La terapia física es la que involucra animales para tratar
algunos aspectos de la salud física humana, como los relacionados con el sistema
locomotor y el sistema nervioso central. La más conocida es la equinoterapia, que se ha
convertido en una herramienta para incrementar las habilidades físicas. Permite mejorar
la función motora, el tono muscular, la postura, el equilibrio, la coordinación y ubicación
sensomotora, aumentar el flujo sanguíneo hacia el sistema circulatorio, de manera que
beneficia la función fisiológica de los órganos internos. Ha sido utilizada en pacientes con
206
Síndrome de Down, esclerosis múltiple y trauma cerebral (Oropesa, 2009). Al respecto,
Ewing y McDonald (2007) estudiaron la respuesta a la exposición de la equinoterapia en
un grupo de niños y adolescentes con serios problemas de conducta y encontraron una
mejora en las áreas de comunicación interpersonal, autoestima y locus de control interno.
Con relación a la promoción del ejercicio físico, en un estudio realizado por Thorpe y
cols. (2006) en el que evaluaron la relación entre la tenencia de animales afectivos y la
facilitación de la ejercitación en la población adulta, hallaron que en aquellos miembros
de la población que caminaban con sus perros por lo menos tres veces a la semana se
observaron ganancias importantes en el cumplimiento del nivel de ejercicio recomendado
por los cirujanos, lo que promovió el mantenimiento de la movilidad. Al efectuar una
reevaluación del estudio 3 años más tarde, los propietarios de mascotas aún mantenían
sus niveles de actividad.
18.3.2. Fisiológicos
Protegen contra las enfermedades cardiovasculares, reducen la presión arterial, la

frecuencia cardíaca y respiratoria, la ansiedad y el estrés, tanto en los niños como en los
adultos. Al acariciar un animal de compañía se liberan endorfinas, oxitocina, prolactina,
dopamina y disminuye la concentración plasmática de cortisol, lo cual repercute
positivamente en el estado de ánimo y proporciona sensación de bienestar (Gatti, 1994;
Odendaal, 2000). La mejoría de los parámetros cardiovasculares y la disminución de la
presión arterial fueron demostradas por Anderson y cols. (1992), quienes reclutaron para
un estudio 5.470 pacientes cardiópatas y hallaron que los que vivían en contacto con
animales tenían valores de presión arterial significativamente menores en comparación
con los que no convivían con ellos. En estudios realizados por Allen y cols. (2002),
Millhouse-Flourie (2004) y Wood y col. (2005) quedó demostrado el efecto positivo que
ejercen las mascotas en la disminución de la presión arterial y la frecuencia cardíaca de
sus poseedores.
18.3.3. Psicológicos
Ayudan a disminuir los trastornos psicológicos, reducen el sentimiento de soledad e

incrementan el de intimidad, conduciendo a la búsqueda de la conservación de la vida en
207
personas enfermas (Barker, 1999). En estados de ansiedad, depresión, duelo,
aislamiento, los animales se convierten en la compañía incondicional. Permiten que se
desarrolle el apego en los niños (Gómez, 2007). Sobre el efecto psicológico Mentzel
(2004) expresó que el contacto visual, verbal y táctil con un animal deseado es efectivo
para disminuir el estrés y la excitación, lo cual se relaciona con el hecho de que la
concentración en una situación o estímulo externo agradable (el animal) disminuye la
activación simpática. También se ha argumentado que los beneficios psicológicos pueden
ser derivados del estado de relajación frecuentemente observado cuando se está en
presencia de un animal de compañía. Los mecanismos fisiológicos que así lo demuestran
han sido descritos por Wolf y Frishman (2005). Estos animales son una fuente clave de
respaldo social y emocional para sus dueños, ya sean personas "comunes" o las que se
enfrentan a problemas graves de salud, según se confirmó en un estudio reciente
desarrollado por McConnell y col. (2011) en Ohio. Estos investigadores evaluaron el
beneficio de convivir con animales afectivos y hallaron que los dueños de éstos eran más
felices, tenían una mejor salud y estaban mejor ajustados que los que no tenían. Los
poseedores de esta clase de animales tenían una mayor autoestima, mejor aptitud física,
tendían a sentirse menos solitarios, eran más concienzudos, más extrovertidos, tendían a
ser menos temerosos y a estar menos preocupados que los que no las tenían, según se
demostró en esta experiencia.
18.3.4. Psicosociales
Promueven la relación y socialización entre las personas desconocidas, que se vuelven

más solidarias y comunicativas y facilitan la comunicación entre distintas generaciones
por ser un foco de interés común. También promueven la participación en actividades
recreativas (Jofré, 2005). Actualmente el campo de la aplicación de los animales de
compañía ha seguido diversificándose. Perros previamente entrenados han sido capaces
de avisar sobre crisis de epilepsia de sus dueños (Kirton y cols., 2004), de captar la
disminución de los niveles de glucosa que pueden sufrir las personas a su cargo (Wellsy
cols., 2008), así como detectar procesos cancerígenos de sus cuidadores (Church, 2003).
Todos estos ejemplos constituyen una expresión fehaciente de la utilidad de la tenencia
de animales afectivos y de compañía en las viviendas.
208
Todos estos beneficios son sólo algunos de los efectos fisiológicos, psicológicos y
sociales que experimentan las personas que han recibido tratamientos terapéuticos con
animales de compañía, o bien son dueños de éstos, enriqueciendo y fomentándoles una
manera de vida mucho más saludable y con unos niveles de bienestar más óptimos. Por
tanto, podemos afirmar que la existencia de este vínculo persona-animal lleva consi go
una serie de efectos beneficiosos a corto y a largo plazo en las personas que reciben
tratamiento terapéutico en compañía de animales, como consecuencia de la relación
existente entre ambos.
Hoy está generalmente aceptado que los animales son terapéuticos y que los entornos
naturales y el contacto con la naturaleza son buenos para las personas (Ulrich, 1993). En
general, observar la naturaleza tiene valor terapéutico. En uno de los primeros estudios se
mostraban diapositivas a color de escenas naturales (excluyendo edificios) dominadas por
vegetación verde o escenas urbanas sin vegetación a individuos ligeramente estresados.
Las personas con estrés se sentían mejor después de mirar las escenas naturales,
experimentando mejoras positivas desde un punto de vista afectivo, incluyendo
sentimientos de afecto, de amistad y Juego (Ulrich, 1979).
18.4. Los animales y la depresión
En la encuesta realizada por Garrity et al. (1989) a 1.232 personas de más de 65 años
existía una asociación entre un fuerte sentimiento de afecto por una mascota y una
menor depresión, en personas mayores que sufrían una gran angustia, no en la población
de personas mayores en general. De manera similar, la tenencia de animales ha estado
asociada a un mejor estado de ánimo entre las mujeres que viven solas, pero no entre las
que viven acompañadas (Goldmeier, 1986).
En un intento de comprender qué hacen los animales para contribuir a la salud de sus
propietarios, diversos investigadores han estudiado los efectos a corto plazo de la
tenencia de animales de compañía en las personas. Los animales tienen una aceptación
incondicional frente a lo que somos. Si les tratamos bien devuelven el afecto que les
damos.
209
La evidencia indica que relacionarse con un animal, no necesariamente propio,
conlleva efectos tranquilizadores (Katcher, 1981; Baun et al., 1984; Wilson, 1991; Harris
et al., 1993) y reducciones de la depresión (Folse et al., 1994), pero no tiene
necesariamente efectos de moderación del estrés (Straatman et al., 1997).
Los animales de compañía ofrecen uno de los medios más accesibles para mejorar la
calidad de vida de las personas. Constituyen por sí mismos un sistema de apoyo
incondicional al que se puede acudir en cualquier momento del día o de la noche, cuando
los miembros de la familia están ocupados con otras cosas o no están disponibles.
Disfrutar de compañeros cálidos y afectuosos proporciona un confort esencial que está
disponible siempre que lo necesitamos especialmente. Una fuente de relajación y
diversión que está siempre cerca. La calidad de vida adicional que los animales
proporcionan a sus propietarios tiene un coste relativamente bajo, si lo comparamos con
los esfuerzos que implican los compañeros humanos. Las demandas de los animales son
simples y sin complicación, y, dado que el animal no habla, los conflictos son mínimos,
ya que la persona evita la mayoría de los problemas de comportamiento con el animal
mediante una cuidadosa selección y manejo (Pedersen et al., 2012).
A medida que las personas envejecen, sus redes sociales anteriores empiezan a
reducirse cuando se jubilan, se trasladan a casas más pequeñas, pierden amigos y
miembros de la familia han cambiado de casa o han muerto o sufren enfermedades
crónicas. Para esos individuos, tener la compañía de animales que viven con ellos ofrece
una fuente de compañía accesible y con la que pueden contar en todo momento. En un
estudio de personas mayores propietarias de perros, la mayoría manifestó que su perro
era su único amigo y consideraba que su relación con el perro era tan fuerte como la que
tenían con algunas personas (Peretti, 1990). Respecto a la pérdida de la capacidad de
amar, Gusak (1991) dice:
amar a un animal es más fácil que amar a un ser humano, y a diferencia del amor
de una persona, el de un animal hacia su dueño es, en general, incondicional y
sin prejuicios. Un perro o un gato aceptará el afecto que se le da y no lo criticará
por falta de cantidad ni de calidad.
210
Frente al frecuente aislamiento que se producen las personas con depresión, tanto de
sus amistades, familiares como de la vida social en general, el animal de compañía no le
cuestionará ningún aspecto de la vida del paciente por muy descuidado o ineficaz que se
haya vuelto, por lo que no tendrá la necesidad de esconderse del animal. Por tanto, y
como señala Gusak (cita), "un animal de compañía podría ser un primer paso efectivo en
la terapia, un puente hacía el resto de la sociedad. Si el individuo se siente cómodo con el
animal, el siguiente paso podría ser actividades relacionadas con los animales. Un paseo
por la vecindad acompañado por un perro podría dar como resultado un agradable
intercambio social".
La terapia asistida con animales es un método preventivo, intervencionista y

coadyuvante, conocido desde hace ya tiempo, que puede contribuir a la mejora de
pacientes con depresión, siempre que sea con animales especialmente entrenados para
ello y profesionales especializados. Uno de sus principales campos de indicación es la
psiquiatría. La terapia con el apoyo de los animales es capaz de dar una ayuda eficaz en
campos diversos de apoyo, independientemente de la edad del sujeto. Se utiliza sobre
todo en el caso de la depresión, la ansiedad, las adicciones, la esquizofrenia y en
trastornos del espectro autista.
Además, las terapias de apoyo con animales son efectivas en los siguientes ámbitos: la
mejora de las habilidades sociales y de comunicación, facilitando la ansiedad, mejora el
estado de ánimo, ayuda a la vida independiente, la mejora de las habilidades empáticas
(Bánszky et al., 2012).
En el estudio clásico del pájaro y la begonia de personas mayores deprimidas que

vivían en su propia casa, los participantes tenían menos pensamientos negativos después
de haber pasado bastante tiempo con los pájaros (Mugford y M'Comisky, 1975).
La Fundación Affinity recoge en su libro Animales de compañía y salud mental

(1998) un estudio diseñado por Claire Brickel que medía el impacto que causaban los
animales de compañía en las personas deprimidas. En este estudio se tomaron 50
voluntarios masculinos de entre 45 y 84 años procedentes de una unidad de enfermos
crónicos. Las observaciones a las que llegó Brickel tras su experimento fueron:
211
-El grupo en el que se compartió la terapia con Fudge manifestó un cambio mayor que
el grupo tradicional, lo que sugería que la presencia del animal contribuía al
impacto terapéutico.
-Durante las sesiones donde los pacientes presentaban estrés utilizaba a la perra para
propiciar su consuelo.
-La cantidad de información que proporcionaba el paciente en presencia de Fudge era

mucho mayor que si no estaba, facilitando de este modo la conversación e
interacción con el paciente.
-Las reacciones que se conseguían en los pacientes no comunicativos e introvertidos

en presencia de la perra no se daban si ésta no se encontraba durante las sesiones.
La tenencia de animales de compañía reporta beneficios para la salud física y mental

de los pacientes que padecen trastornos depresivos, lo cual proporciona una mayor
calidad de vida para estas personas y también para los animales. Por supuesto, para
recomendar la tenencia de animales de compañía hay que considerar que las personas
tengan los medios, cono cimientos y condiciones necesarios para emprenderlo, ya que la
convivencia con animales en los hogares constituye un acto de gran responsabilidad
individual, familiar y social. Las personas que se hagan cargo de animales de compañía
deben de informarse sobre sus necesidades y tratar de cubrirlas, además de prodigarles
cariño, ser respetuosos con ellos y generar un buen régimen de convivencia entre los
animales y los seres humanos, que implique el mutuo bienestar. En pro del bienestar de
los animales de compañía, sus cuidadores han de tener en cuenta: que no sufran hambre
ni sed, ni malestar físico o dolor, la ausencia de heridas y enfermedades, de miedos y
angustias y la necesidad de la expresión de su comportamiento normal y esencial. Estos
aspectos constituyen las cinco libertades o necesidades que en materia de bienestar deben
ser aplicadas a los animales. De esta forma se evita el maltrato hacia estos seres que
tanto beneficio aportan a la humanidad (Hugues, 2011).
En definitiva, los animales estimulan a las personas para que se socialicen con otras, y
a menudo el tema de conversación es el propio animal. Incluso un conejo o una tortuga
212
despiertan conversaciones interesantes y amistosas acerca del animal entre personas
desconocidas (Berget y Braastad, B. 0., 2011; Hunt et al., 1992). Cuando hay un perro
alrededor, es mucho más probable que ayude a estimular el inicio de conversaciones y
risas y el intercambio de experiencias que cuando las personas están solas (Messent,
1984).
18.5. Conclusiones
1. En general, los animales han desempeñado un papel fundamental en la adaptación

ecológica humana.
2. A lo largo de la historia de la humanidad, los animales han ocupado una posición

central en el manejo y tratamiento de la enfermedad.
3. En los últimos años ha aparecido abundante literatura médica en la que se confirma

la existencia de una intensa relación positiva entre el apoyo animal y la mejora de la
salud humana.
4. Hoy está generalmente aceptado que los animales son terapéuticos y que los
entornos naturales y el contacto con la naturaleza son buenos para las personas.
5. La tenencia de animales de compañía reporta beneficios para la salud física y

mental de los pacientes que padecen trastornos depresivos.
6. La terapia asistida con animales es un método preventivo, intervencionista y

coadyuvante, conocido desde hace ya tiempo, que puede contribuir a la mejora de
pacientes con depresión.
7. La tenencia de un animal de compañía se convierte en una buena alternativa,

accesible y asequible para la mayoría de personas.
213
214
19.1. Introducción
Empezaremos recordando y diferenciando altruismo, voluntariado y otros términos

asociados que hemos ido pensando al empezar esta empresa: solidaridad, compasión,
empatía y perdón.
Voluntariado o trabajo voluntario viene de latín voluntarius, que nace de la voluntad, y

no por fuerza o necesidad extrañas a aquella. Por su parte, el acto altruista, aunque
también parte de uno, al igual que el término anterior, implica además procurar el bien
ajeno aun a costa del propio, aspecto no necesariamente presente en el voluntariado.
Viene del francés altruisme. Solidaridad es definida como adhesión circunstancial a la
causa o a la empresa de otros. Es un derivado del adjetivo latino solidus (sólido, firme,
compacto). Compasión es el sentimiento de conmiseración y lástima que se tiene hacia
quienes sufren penalidades o desgracias. Viene del latín compassio. Compasión desde la
perspectiva occidental (cristianismo) se asocia con un estremecimiento visceral ante el
sufrimiento, que conlleva una acción eficaz para contrarrestarlo. Desde la perspectiva
budista tiene un matiz diferente, no es sentir lástima, sino más bien empatía y solidaridad:
es poner amor donde hay dolor. Empatía tiene que ver con la identificación mental y
afectiva de un sujeto con el estado de ánimo de otro. Frans de Waal, en su libro La edad
de la empatía: lecciones de la naturaleza para una vida más justa y solidaria, distingue
entre la actitud neutra de la empatía: "Estoy conectado contigo, siento tu emoción e
intento entenderte", y la connotación positiva de la simpatía: "Soy sensible a tu situación
y quiero mejorarla". Otro término que señala es el de la sincronía como instinto de
pertenencia al grupo, de coordinar acciones en un entorno de cooperación. Establece que
la primera forma de empatía nació de la sintonía emocional entre las hembras y sus crías.
Por último, perdonar viene del prefijo per - (indica acción completa y total) y donare
215
(regalar). Así que el perdón es un acto de completa dádiva o generosidad, la remisión de
alguna deuda u obligación pendiente por parte del que perdona. En el altruismo no
aparece, aparentemente, una obligación pendiente. Realmente, en origen, el verbo
perdonar significaba "regalar definitivamente un acreedor al deudor aquello que le debía".
19.2. ¿Cómo pueden relacionarse la depresión y el voluntariado?
Lynn Margulis, con su teoría de la simbiogénesis, coloca la cooperación entre organismos

distintos en el centro del proceso evolutivo. Afirma que en la historia de la evolución ha
imperado más la colaboración entre las especies que la competencia despiadada por la
supervivencia. Como Margulis, de Waal, apoya que la vida en sociedad es una
consecuencia de nuestra biología. Las reglas, la tendencia a la cooperación y al altruismo
han existido desde siempre. Ayudamos mutuamente es una conducta innata que se rige
por aumentar los criterios de eficacia para la supervivencia y por tanto para la felicidad.
En el mundo animal existen numerosos ejemplos de empatía y altruismo entre
mamíferos, así como de sincronización en aves, peces y reptiles. Desde la sincronización
del sueño a través de los bostezos, al "contagio emocional" donde se comparten
sentimientos, se muestra compasión y la capacidad de ponerse en lugar del otro
mostrando comportamientos de consuelo. Estar conectados con los demás, entenderlos y
comprender su dolor no son exclusivos del ser humano. Lo que diferenciaría a los
animales de los humanos es tan sólo el lenguaje simbólico.
Está demostrado que los seres humanos somos seres sociales y la mayor parte de
nuestras emociones son vehiculadas a través de las relaciones. Una vida vivida con el
apoyo de vínculos duraderos de afiliación y apego con familiares, amigos y colegas
significa que la pérdida de alguno de éstos pueda influir en tristeza profunda, aunque no
agote completamente de significado a la vida. Sin embargo, las relaciones interpersonales
también son un factor clave en la recuperación del duelo (Daley et al., 1997; Hammen,
1991, 1999; Joiner, 2002). La depresión tiende a deteriorar las relaciones, lo cual puede
prolongar la depresión. Ésta es una de las razones por las que estar deprimido es
deprimente. Así, las personas deprimidas disminuyen sus habilidades sociales (Goddard
et al., 1996). También expresan más afecto negativo, lo cual se traduce en tristeza e ira
(Biglan et al., 1985), que a su vez resultan aversivas a los demás, y esto hace que los
216
demás sean más hostiles hacia ellos (Coyne, 1976, 1999). La actividad de voluntariado
fácilmente va a proporcionar un entorno y personas adecuadas para restaurar las
habilidades de relación social y disfrutar de su beneficio.
Csikszentmihalyi (1990) ha descrito la sensación de `flow" ("fluir"), que es un estado

de experiencia óptima, caracterizada por un sentido de creatividad, propósito, de un
completo compromiso entre uno y la actividad que hace. Para conseguirlo, la actividad
ha de ser escogida, y lo suficientemente desafiante, pero percibida como asumible.
También implica una desviación de la atención, que pasa por distraerse más de la
metacognición y de uno mismo, para focalizarse en una tarea. De su trabajo se deduce
que podemos escoger una actividad, transformarla en un proyecto y comprometemos
con éste desarrollándolo de forma placentera. Esta actividad implica desarrollar
habilidades para resolver retos y pensar eficazmente evitando rumiaciones, es decir,
prestando atención a la tarea valorada como agradable y retadora. Si la tarea altruista
llega a adquirir estas características es fácil deducir que ayudará a prevenir y combatir la
depresión. Cuando se realizan tareas gratificantes aumenta la actividad, que es el objetivo
principal en los tratamientos psicológicos eficaces en la depresión (Fredrickson y Losada,
2005). En esta situación predominan las emociones positivas sobre las negativas, esto
implica más invitaciones a las relaciones de cooperación, basadas en motivaciones
sociales de apego y afiliación, en detrimento de los conflictos o el aislamiento social.
Abraham Maslow tuvo la originalidad de centrar sus estudios sobre el malestar

psicológico en individuos saludables en lugar de en personas con serios problemas
psicológicos. Teniendo en cuenta su conocida pirámide de "jerarquía de necesidades"
físicas, psicológicas y, humanas, nos encontramos en el tercer nivel con la "necesidad de
amor y pertenencia". Según la cual, cuando los seres humanos han cuidado de sí mismos
físicamente y se sienten seguros en su entorno, están listos para compartirse a sí mismos
con otros. En la medida en que una persona satisface su impulso de cooperación social, y
amplía su mundo, establece relaciones significativas con otras personas pertenecientes a
su realidad externa, y llega al componente esencial de la autorrealización, último escalón
de la pirámide. Al igual que establece Maslow, Rath y Harter, refieren que vivir en el
lugar adecuado no es lo único necesario para disfrutar de bienestar comunitario. El
217
involucrarse en las actividades de los grupos sociales favorece que nuestro bienestar
comunitario crezca. Tener éxito en el bienestar comunitario depende de lo que le
devolvemos a nuestra comunidad.
Desde el punto de vista de la Psicología Social se cuestiona la veracidad del "no

esperar nada a cambio" o de emitir una conducta que no beneficie o incluso perjudique al
que la hace. Se plantea, pues, la distinción entre un altruismo genuino y un
comportamiento hacia el otro buscando un sentimiento de utilidad, de reconocimiento
social, reputación o búsqueda de mejora del estado de ánimo. También es posible la
búsqueda del establecimiento de una relación de poder sobre el ayudado, aunque se haga
de forma sutil. Desde esta perspectiva, se propone nombrar las conductas altruistas
"acción social positiva" o "comportamiento prosocial", definiéndose como un
comportamiento dirigido a beneficiar a otro, independientemente de si hacerlo comporta
una recompensa en sí mismo. No obstante, en las búsquedas bibliográficas de la literatura
científica, sencillamente prevalece el término altruismo. Otros autores discrepan con que
la conducta de ayuda no pueda ser puramente altruista. Christine Carter opina que el acto
amable es como la risa, puesto que podemos contar un chiste con la intención de que el
otro pueda reírse, pero defiende que nos reímos por la simple razón de que se está a
gusto riendo. Lucks (1996) lo llama "helper's high" ("subidón del que ayuda").
Desde la psicología positiva se plantea lo que puede suponer de "descubrimiento"

sobre uno mismo para el que da: "cuando das algo de uno mismo obtienes también algo
para uno mismo". Por otro lado, desde la perspectiva psicodinámica se propone que el
hecho de dar a otros nos hace conectar con potencialidades y recursos de los que a
menudo no somos conscientes. Así, podemos sorprendernos con lo que somos capaces
de dar, ya que si lo damos es porque previamente lo teníamos, aunque no fuéramos
conscientes de ello.
19.3. Síntesis de la literatura científica
En el plano neurobiológico se ha comunicado que las acciones caritativas activan regiones

cerebrales relacionadas con el placer, conexión social y confianza (Morishima, 2012).
Además, el altruismo parece generar mayor disponibilidad cerebral de endorfinas (Moll,
218
2006). La oxitocina promueve la confianza y la afiliación de las personas, además de
modular la cooperación entre grupos sociales (De Creu, 2012; Andari et al., 2012). Se ha
hallado una correlación negativa de la oxitocina con el volumen de la amígda la derecha y
el hipocampo derecho, que son dos áreas implicadas con el miedo y la ansiedad. De estos
resultados podría concluirse que la oxitocina aumenta en personas con mayor propensión
a las conductas de ayuda, y disminuye en aquellas con propensión a los trastornos de
ansiedad como la fobia social (Hoge et al., 2012) y trastornos del espectro autista (Lukas,
2012). Por otro lado, la testosterona podría tener un efecto antagonista con el que parece
tener la oxitocina. La testosterona es una hormona esteroidea asociada a la
competitividad y la dominancia, así como una inhibidora de la sociabilidad. Al
administrarla a mujeres, éstas disminuyen su confianza interpersonal (Bos et al., 2010).
Otros estudios (Schwartz et al., 2003) investigaron si las conductas de ayuda estaban
asociadas con mejor salud física y mental en una muestra de 2016 miembros de una
iglesia. Detectaron que el trabajo voluntario era un mejor predictor de salud mental
percibida que recibir ayuda, pero también que la percepción de sentirse abrumado por las
demandas de ayuda de los otros se asociaba con peor salud mental. Post (2005) resume
la investigación en cuanto a altruismo relacionado con la salud física y mental. Concluye
que hay una fuerte correlación entre bienestar, felicidad, salud y longevidad en personas
que son emocional y comportamentalmente compasivas siempre y cuando no estén
abrumadas por las tareas que ello implique. Un metanálisis de 37 estudios independientes
(Wheeler, 1998) muestra que el voluntariado tiene efectos emocionales positivos, tanto
en los voluntarios mayores como en las personas que reciben la ayuda.
19.4. Conclusiones
1. Hay una gran heterogeneidad de estudios y de metodología utilizada para evaluar la

influencia del altruismo y el voluntariado en la depresión. Esto es una importante
limitación para sacar conclusiones definitivas sobre esta cuestión.
2. No obstante, la literatura científica parece coincidir en que ayudar a los demás tiene
efectos protectores sobre el ánimo, y que los voluntarios intrínsecamente
motivados son más felices en cualquier tipo de sociedad independientemente de sus
circunstancias personales.
219
3. También hay estudios que sugieren que la práctica del voluntariado puede ayudar
incluso a mejorar una depresión ya establecida. 4. Sin embargo, consideramos de
gran interés tener en cuenta posibles variables moduladoras influyentes y realizar
más investigación al respecto.
5. Por otro lado, también es posible que ayudar a los demás descuidándose a sí mismo
aumente el riesgo de tener síntomas de desmoralización, o incluso de deprimirse.
6. Desde la psicología social, la perspectiva humanista, el cognitivismo, la

psicobiología, el conductismo o el mindfulness se han ofrecido explicaciones muy
variadas de cómo podría el voluntariado y el altruismo mejorar la salud mental de
las personas que lo practican.
220
221
20.1. Introducción
A lo largo de mucho tiempo se ha prestado especial interés en los estudios sobre las
emociones negativas y patológicas en los individuos, olvidándose del estudio de aspectos
positivos (inteligencia emocional, creatividad, humor, resiliencia, etc.), pero en los últimos
quince años afortunadamente son muchos los investigadores, y así se refleja en sus
estudios, que hablan de la psicología positiva, la cual tiene como objetivo mejorar la
calidad de vida y prevenir la aparición de trastornos y patologías mentales. Esta nueva
psicología, basada en la construcción de competencias, desplaza el interés a la prevención
y a reforzar el cambio en el foco de la psicología, desde la mera preocupación por la
reparación de lo malo de la vida hacia la construcción de cualidades positivas (Seligman y
Csikszentmihalyi, 2000).
Dentro de esta psicología se buscan explicaciones acerca de los efectos del humor
entre los estados emocionales positivos y el sistema inmunitario (Evans y Egerton, 1992;
Rosenkranz el al., 2003). En la actualidad se aprecia un incremento importante de
estudios científicos relacionados con el humor y la aplicación del mismo en las
alteraciones de la salud. Tener humor a veces se confunde con el hecho de ser chistoso,
gracioso, ocurrente o desinhibido. No en vano los primeros antecedentes del concepto de
humor han ocasionado curiosidad desde la antigüedad, hecho que queda patente a través
del teatro griego y romano. El concepto actual del humor es más amplio que la mera
cualidad de tener gracia para contar un chiste.
20.2. Risa, humor y sentido del humor
La risa suele entenderse como una reacción psicofisiológica caracterizada externamente

por unas vocalizaciones repetitivas, una expresión facial fácilmente reconocible, unos
movimientos corporales característicos y una serie de procesos neurofisiológicos
222
concretos; internamente por una sensación subjetiva reconocible y de carácter placentero
en mayor o menor medida. (Carbelo y Jáuregui, 2006).
El humor, según lo define Rod Martin (2008), es un fenómeno cognitivo, social y

afectivo. En su dimensión afectiva, el humor comporta una emoción positiva específica a
la cual el autor denomina "alegría", similar a otras emociones positivas como la felicidad.
El sentido del humor es una manifestación humana muy referida y deseada, aunque
todavía poco investigada y atendida. Más allá del hipocrático equilibrio de los humores
humanos como explicación de la salud, en los últimos años se está empezando a
consolidar un modelo multidimensional como una explicación que sintetiza e integra las
diferentes dimensiones que comprenden el sentido del humor. García Larrauri (2006)
describe las siguientes destrezas como los pilares del sentido del humor: creación del
humor, apreciación del humor, afrontamiento optimista de los problemas, uso del humor
en les relaciones sociales.
El principal referente que impulsó el estudio científico de la relación entre el humor y

la salud fue Norman Cousins (1994). La risa como terapia ya se venía utilizando desde
tiempos remotos, pero es en la década de los 70 del siglo pasado cuando se introduce
como tratamiento en la medicina moderna. Su responsable, Hunter Patch Adams, fundó
en 1971 el Instituto Gesundheit, donde se practicaba un concepto de la medicina basado
en la generosidad, risa, alegría y creatividad; consideraba que estos elementos son una
parte del proceso de curación. Cousins, además de exponer el motivo que le llevó al
estudio de la psiconeuroinmunología, propone términos que en principio pueden parecer
ajenos a cualquier clínica convencional: "conexión, risa", "carritos del humor", "hospitales
de la risa", "salones de vida"..., distintos recursos hospitalarios con los que ya en la
década de los setenta se promovía el bienestar y la risa de los enfermos americanos.
Actualmente, en algunos hospitales como el Universitario Son Espases (Palma de
Mallorca), el de San Juan de Dios (Barcelona) o el Ospedale Meyer (Florencia) usan
nuevos términos para referirse a los mismos recursos lúdicos, preventivos y terapéuticos:
ciberaula hospitalaria, programa maletín, payasos de hospital, el carro de los jugue tes, el
carro de la musicoterapia, entre otros, que atienden las mismas necesidades de ocio,
afectivas e incluso terapéuticas.
223
El sentido del humor también es una fortaleza humana (Seligman, 2002) que a nivel
hospitalario se ha ido desarrollado. Cabe destacar la aportación realizada por Robert
Holden (1991), impulsor de las primeras clínicas de la risa en Gran Bretaña. En sus
centros hospitalarios añadió al tratamiento médico convencional una oferta formativa
(para los empleados) y complementaria al tratamiento convencional (para los usuarios)
original e innovadora. Consistía en talleres de la felicidad, para facilitar la creatividad, la
cohesión de grupo, radios ja-ja, canales humorísticos de televisión, representaciones
teatrales y musicales que se desarrollaban en el hospital. Actualmente dichas estrategias
de formación, prevención de riesgos laborales y desarrollo de la cultura organizacional
forman parte de los programas de innovadoras consultoras empresariales.
A medida que el binomio humor y salud ha ido adquiriendo interés en el entorno

sanitario, educativo e investigador, van surgiendo diferentes enfoques y teorías para
explicar su interconexión. La enfermera y psicóloga Begoña Carbelo (2005), profesora e
investigadora de la Universidad de Alcalá de Henares, sigue en sus estudios el concepto
introducido por Thorson y Powell (autores de la escala Multidimensional Humor Sense
Scale), que mide los rasgos estables de la persona con sentido del humor desde una
perspectiva multidimensional: creación o generación del humor, uso del humor para
afrontar la vida, sentido de juego, reconocimiento y aprecio del humor, actitudes hacia el
humor y práctica y uso del humor en situaciones sociales. La mayor parte de las
dimensiones descritas por Carbelo (2005) son similares a las definidas por el equipo de
García Larrauri (2008).
20.3. Sentido del humor y alteraciones del estado de ánimo
A nivel cultural existe una visión negativa de la expresión del sentido del humor en las
civilizaciones nacidas al amparo de la moral judeocristiana. En esta cultura se ha primado
el valor del esfuerzo, el sufrimiento y la seriedad, desvalorizando el goce, la diversión y la
alegría.
En nuestra cultura existen diversos prejuicios que determinan nuestro uso del sentido
del humor; entre ellos hay que destacar: temor a ser etiquetados como poco serios,
maduros y responsables; el prejuicio de la incompatibilidad entre el trabajo y la diversión;
224
asociar la risa espontánea a inmadurez, inconsciencia o frivolidad; valorarlo como pérdida
de tiempo o pensar que amenaza a la autoridad y el respeto que merece lo importante.
Seligman (2002) define el humor como una fortaleza humana universal que nos
permite adaptarnos a los cambios de la vida, a ser flexibles, a afrontar sanamente las
pérdidas y a no tomamos demasiado en serio. Virginia Imaz plantea, en esta línea, que
deberíamos dejar de hacernos los "importanciosos" para llegar a ser más naturales,
espontáneos y humanos.
20.4. Beneficios del humor
En la actualidad son muchos los estudios científicos que demuestran que el uso del
humor ayuda en diferentes formas al proceso terapéutico (Navas, 2001; Rodríguez 2001;
García, 1999; Pappaterra, 1996). La Asociación para el Humor Terapéutico de Estados
Unidos (AATH) promulga la salud y el bienestar mediante procedimientos lúdicos o a
través de lo absurdo e incongruente de las situaciones de la vida. Este tipo de
intervenciones pueden mejorar la salud o pueden ser utilizadas como tratamiento
complementario ante la enfermedad de manera que faciliten la curación a nivel físico,
emocional, cognitivo, social o espiritual (AATT, 2000).
El humor en psicoterapia puede servir para mejorar el vínculo terapéutico (Salameh,

1987), permite tener una perspectiva diferente de una situación dolorosa o difícil además
de facilitar el proceso de cambio (Dunkelblau et al., 2001). El uso del humor facilita a los
pacientes el manejo de sus emociones además de disminuir el grado de ansiedad,
quedando patente las funciones sedativas y ansiolíticas observadas en diferentes
investigaciones (Fry y Salameh, 2001).
Los efectos positivos de las terapias del humor sobre la salud son controvertidas a
pesar de que existen muchas investigaciones a través de las cuáles se reflejan los
beneficios de la misma. Cousins (1979) fue el primero en sugerir que el humor y la risa
pueden ejercer influencia sobre determinados trastornos de salud de las personas. Fry
(1986) considera que existen pruebas capaces de demostrar que el humor, la risa y la
emoción ejercen influencia sobre el sistema nervioso a través de un aumento de la
225
producción de catecolaminas que produce un aumento en el nivel de alerta y memoria,
estimulando el aprendizaje y la creatividad.
Berk (1989) psiconeuroinmunólogo, junto a otros investigadores ha centrado su

atención en la respuesta que ejerce la risa, observando que ésta ayuda a optimizar las
hormonas del sistema endocrino, incluyendo la disminución de los niveles de cortisol y la
epinefrina, que conducen a la reducción del estrés. También ha demostrado que la risa
tiene un efecto positivo sobre los componentes de modulación del sistema inmune, con
un aumento de la producción de anticuerpos y la activación de las células protectoras del
propio cuerpo. Por ejemplo, mejora la actividad de las células T (responsables de
coordinar la respuesta inmune celular) y de las células Natura Killer (implicadas
especialmente en la destrucción de células tumorales), además de incrementar en la
concentración de la Inmunoglobulina A salival (Bennett y Lengacher, 2009).
Investigaciones relacionadas con el estrés ponen de manifiesto los beneficios que

ejercen las terapias del humor ante este tipo de trastornos. Si tenemos en cuenta que el
estrés puede estar presente ante la mayoría de enfermedades mentales, entre ellas la
depresión, es importante conocer las ventajas que ocasiona la terapia del humor ante este
importante trastorno de salud, además de ser también una herramienta de gran ayuda
para los profesionales sanitarios, ya que les permite hacer más llevadero su trabajo
(Buxman, 1991; Darby, 1996; Keller, 1984; Pasquali, 1995)
20.5. El humor como herramienta de intervención terapéutica
Son escasas las publicaciones científicas con alto nivel de evidencia que ahondan sobre
los efectos terapéuticos de la risa y del humor, pero es preciso decir que en estos
momentos hay una importante proliferación de los mismos, a través de los cuales se
mencionan los efectos que producen este tipo de terapias: aumento de la función
inmunológica, ayuda para reducir la ansiedad y el estrés, disminución del dolor.
Se han estudiado los efectos fisiológicos, biológicos y endocrinos que genera la risa en
el organismo de las personas, centrándose en la relación que pueden ejercer las terapias
del humor sobre el sistema inmunitario, para así poder determinar la influencia que éstas
226
pueden desempeñar sobre la recuperación de los pacientes aquejados de depresión (Bert
et al., 1989). También se ha comprobado cómo el humor contribuye a disminuir la
ansiedad, lo que puede permitir a los pacientes un mejor manejo mayor respecto a sus
emociones, provocando un cambio anímico que facilita la recuperación del paciente con
trastornos del ánimo (Fry y Salameh, 1993).
Otros autores, como Lefcourt (2009), demostraron los efectos de la risa sobre varios
marcadores inmunológicos concretos, observando un au mento de los niveles de
Inmunoglobulina A en saliva en un grupo de personas expuestos a películas de humor.
No obstante, estos estudios han sido cuestionados, debido a que la significancia clínica de
Inmunoglobulina A como marcador inmunológico es controvertida. En otro estudio se
pone de manifiesto que es mayor y más fiable evaluar el estado inmunológico a través de
las células Natural Killer (son componentes importantes en la defensa inmunitaria no
específica) en lugar de analizar otros componente inmunológicos (Bennett y Lengacher,
1999).
Bittman et al. (2001) encontraron efectos similares a los ocasionados por el humor en
otro de tipo de tratamientos alternativos, como es el caso de la musicoterapia, ejercicio,
meditación, todas ellas presentan un potencial capaz de producir cambios
neuroendocrinos e inmunológicos que generan bienestar a personas que se encuentren
ante una enfermedad crónica. Existen abundantes investigaciones que demuestran los
efectos beneficiosos de este tipo de terapia ante un amplio rango de patologías; un
estudio llevado a cabo en pacientes diagnosticados de cáncer proporciona evidencia sobre
la efectividad de la utilización de la terapia de la risa como intervención efectiva para
mejorar la depresión, la ansiedad y el estrés en un grupo de pacientes con cáncer de
mama, sin embargo no se observan cambios relacionados con la inmunidad tal como ha
sucedido en otras investigaciones (Kim et al., 2009).
Amy y Danzer (1990) demostraron que el humor podía contrarrestar los efectos del
estado de ánimo depresivos inducidos experimentalmente. Se ha postulado que el humor
reduce el impacto de los factores estresantes y a su vez alivia muchos de los síntomas,
ocasionados por la depresión (Gelkopf y Kreitel, 1996; Porterfield, 1988; Martín Dobbin,
1988; Bizi, et al., 1987)
227
En el caso de las enfermedades mentales, diferentes autores reflejan a través de sus
investigaciones la importancia de utilizar el humor como alivio en los pacientes aquejados
de depresión (Gelkopf y Kreitel, 1996; Thorson y Powell, 1994; Porterfield, 1987). La
mayoría de estos pacientes presentan en su sintomatología signos de ansiedad que
pueden reducirse a través de estímulos humorísticos (Morán, 1995). Warner (1984)
reconoce que el uso del humor con las personas que padecen trastornos mentales
presenta beneficios: por una parte, mayor congruencia, conciencia, catarsis, placer y
autoestima, y, por la otra, permite tratar temas estresantes de manera segura, socialmente
aceptada y sin miedo a las críticas. Haigg (1988) indica que las personas con trastornos
depresivos agudos pueden beneficiarse del uso del humor, ya que considera que éste
ocasiona cambios en las actitudes y comportamientos del paciente.
En pacientes ancianos aquejados de depresión, la terapia del humor aporta beneficios

importantes para este grupo de pacientes (Konradt et al., 2012). Estos mismos autores
también demuestran los efectos positivos del humor en pacientes mayores con síntomas
depresivos, y en sus estudios se pone de manifiesto a través de terapias del humor
cambios en el estado de alegría y capacidad de recuperación.
Buxman (1998) afirma que las condiciones básicas para la utilización del humor son la
relación, el entorno y el momento, a su vez propone diferentes técnicas humorísticas
para realizar en personas con enfermedades mentales, como por ejemplo compartir
momentos en que se ha hecho el ridículo, momentos divertidos de la infancia, contar
chistes, crear limericks (denominado también quintilla humorística, composición poética
humorística, originaria de Inglaterra), participar en juegos cooperativos, ver o escuchar
contenidos cómicos.
A través de los trabajos de investigación los científicos han tratado de demostrar los
beneficios de la terapia del humor en colectivos tan específicos como es el caso de los
niños y personas mayores. También ante alteraciones de salud relacionadas con la salud
mental, el cáncer y pacientes sometidos a cuidados paliativos, entre otras.
Se han realizado experiencias relacionadas con terapias del humor en pacientes

hospitalizados en diferentes lugares del mundo, como Australia - en este país se realizó
228
un amplio estudio en pacientes geriátricos y se observó cómo la aplicación de terapias del
humor mejoraban el estado de ánimo y la calidad de vida de las personas mayores
institucionalizadas, incluso en aquellos pacientes que presentaban demencia (Spitzer,
2001)-, Francia (Paret, 2002) y Alemania (Sabo y Platzer, 2000).
Estrategias vinculadas con los métodos para utilizar el humor en el ámbito hospitalario
y de manera concreta en el ámbito infantil también demuestran la efectividad de la
utilización de terapias del humor, como es el caso de los Payasos de Hospital,
observando tras las actuaciones de los mismos una disminución del malestar en los niños
hospitalizados, ante procedimientos dolorosos como por ejemplo la cirugía (Adamle y
Ludwick, 2005; Meysel et al., 2010).También aparecen estudios llevados a cabo en
pacientes sometidos a cuidados paliativos a través de los que se demuestra que el humor
es una herramienta que proporciona ayu da para mejorar la relación terapéutica en los
últimos momentos de la vida (Adamle y Ludwick, 2005).
Martin (2001), tras realizar una exhaustiva revisión bibliográfica en relación a los
efectos beneficiosos del humor sobre la salud, pone de manifiesto que se trata de un
tema polémico, y que necesita de más estudios para que éste pueda ser utilizado como
terapia complementaria.
20.6. Herramientas de intervención en el humor terapéutico
La risoterapia es una técnica basada en juegos, estrategias mentales, dinámicas grupales y

ejercicios para favorecer la desinhibición y crear una atmósfera grupal que permita ser
más espontáneo, natural y feliz. Elías (2005) define la risoterapia como una estrategia
psicoterapéutica que produce beneficios mentales, emocionales y somáticos. Entiende
que el fin de la terapia de la risa es aprender a acceder a una visión distinta y mejor de
uno mismo, de nuestras posibilidades y del entorno.
La musicoterapia implica el uso de la música en la obtención de objetivos terapéuticos

para mantener, mejorar y restaurar el funcionamiento físico, cognitivo, emocional y
social de los individuos (Burras et al., 2005; Hilliard, 2003, Ezzone et al., 2001, Terepka,
1998). Esta técnica se ha demostrado eficaz ante los efectos secundarios del tratamiento
229
oncológico (Gimeno, 2008), entre otros beneficios.
Los payasos de hospital suelen pertenecer a entidades sin ánimo de lucro que
mediante herramientas como la música, la magia, la risa, buscan movilizar las emociones
y liberar las tensiones de quien reside y trabaja en el hospital. Los payasos de hospital, de
la mano del humor, pretenden transformar el entorno sanitario, haciéndolo más humano
y confortable para enfermos, familiares y los mismos profesionales hospitalarios.
El yoga de la risa (Kataria, 2002, 2005) se compone de ejercicios muy simples que
aúnan el movimiento, un sonido y la risa. Pretende provocar la risa sin ninguna
condición, sin tener razones que nos lleven a ello. La risa forzada y la risa natural son
procesadas por el organismo de la misma manera, generando los mismos efectos. Crear
una rutina o hábito con dichos ejercicios puede favorecer que las personas se rían cada
vez más y de manera más natural y espontánea en su vida cotidiana.
20.7. Conclusiones
1. Vivimos en una sociedad cada vez más compleja y contradictoria, con conflictos y
amenazas que afectan a toda nuestra especie o a una parte importante de ella,
donde los estereotipos y los prejuicios limitan nuestra percepción y sano juicio y
donde cada vez son más las personas que viven en una actitud pesimista, pasiva,
resignada y desencantada.
2. Parece claro que si el sentido del humor ayudara a lidiar con todo esto merecería
incorporarlo a nuestro estilo de vida para cuidar nuestra salud física y mental.
3. Efectivamente, tener sentido del humor, desarrollar competencias afectivas

adaptativas y definir las dimensiones y los límites del sentido del humor son objetos
de estudio recientes en el ámbito de la salud, la educación y las relaciones
humanas.
4. La literatura sobre el fenómeno de la salud y el humor es antigua y muy extensa,

aunque las publicaciones con altos niveles de evidencia científica al respecto son
escasas.
230
5. Las terapias del humor son un método eficaz para reducir el estrés de forma rápida,
mejoran la actividad de las células del sistema inmunitario y por tanto podría ser
importante su utilización ante determinados trastornos de salud.
6. Hay resultados que indican beneficios del uso de las terapias del humor en personas
con afectaciones en su sistema inmunitario, en alteraciones emocionales, en
ansiedad, cáncer, en personas de cualquier edad, e incluso en personas que
afrontan la última etapa de su vida
7. Las terapias del humor pueden introducirse como tratamientos complementarios en

pacientes con problemas de salud mental dados los beneficios de los mismos
registrados en diferentes investigaciones.
8. La investigación relacionada con la eficacia de herramientas terapéuticas como la

risoterapia, musicoterapia, yoga de la risa y los payasos de hospital ha aumentado
de manera significativa en las últimas décadas con el objeto de sistematizar técnicas
que favorezcan un estado de ánimo adecuado para afrontar enfermedades
mentales, enfermedades somáticas graves o situaciones difíciles de la última etapa
de la vida.
9. Se necesitan más investigaciones que permitan conocer de manera exhaustiva el

efecto de las terapias del humor ante los trastornos depresivos.
231
232
21.1. Introducción
La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más prevalentes. Aparte de su elevada

frecuencia y del impacto negativo en la calidad de vida, otra de las características de la
depresión es su tendencia a las recaídas: entre el 50 y el 85% de los pacientes con
depresión presentaran al menos otro episodio depresivo en el transcurso de su vida, y en
el 40% de los casos experimentarán tres o más episodios.
Uno de los modelos explicativos de la depresión más aceptados es el desarrollado por

John Teasdale, uno de los padres del uso de mindfulness en el tratamiento de la
depresión. El modelo, denominado Interactive Cognitive Subsystems (ICS) (Barnard y
Teasdale, 1991; Cebolla, 2012), propone que un nuevo episodio depresivo se produce
por la aparición de esquemas cognitivos depresógenos como, por ejemplo, considerar las
dificultades presentes como irresolubles (por ejemplo: "No soy capaz de hacer las tareas
de casa"), incontrolables y con alta posibilidad de persistir en el tiempo ("Voy a estar
siempre así"). Todo ello otorga a la persona una visión general negativa como inútil y sin
valor ("No sirvo para nada, soy un inútil"). Estos "engranajes" depresivos (pensamiento +
emoción + conducta), aunque hayan desaparecido temporalmente al superar la depresión,
volverán a surgir, inevitablemente, en situaciones de ánimo bajo. En suma, los nuevos
episodios depresivos, según el modelo ICS, surgen por la aparición de los engranajes
depresógenos, una vez remitida la enfermedad, en momentos de disforia/bajo ánimo.
Posteriormente, dichos engranajes se mantendrán de forma repetida mediante
mecanismos como el de la rumia ción. La rumiación, que en principio tendría como
objetivo conocer cuáles han sido las causas que han llevado a la depresión, posee un
efecto muy negativo porque mantiene y exacerba la tristeza al comparar continuamente el
233
estado actual (depresivo) y el estado deseado (sin depresión) y comprobar que existe una
gran discrepancia.
Teasdale propone que el objetivo no es evitar los estados de tristeza, sino evitar que
los ciclos rumiativos, que son los que mantienen los engranajes depresivos, se
establezcan en momentos de tristeza. Por tanto, habría que generar nuevos modelos
esquemáticos modificados relacionados con la depresión pero que no fuesen
depresógenos, dándole otra significación a las sensaciones y pensamientos que pueden
reactivar el episodio depresivo (Teasdale, 1999).
21.2. ¿Qué es mindfulness?
Mindfulness (palabra inglesa que podría traducirse como "estar atento") es la traducción
del término pali Pati. El pali era el lenguaje original en el que se transmitieron las
enseñanzas budistas, y mindfulness constituye uno de sus conceptos nucleares. Aunque
existen muchas definiciones, una de las más utilizadas fuera de los ambientes científicos
es la del monje budista Ticht Nat Hanh, quien la define como "mantener viva la propia
conciencia focalizada en la realidad presente".
La relación entre mindfulness y psicología data de hace casi un siglo. El psicoanálisis

fue la primera escuela que incluyó algunos conceptos del budismo. De hecho, fue Erich
Fromm quien lo introdujo en Occidente con su libro Budismo zen y psicoanálisis. La
práctica habitual del zen por parte de un cierto número de psicoterapeutas se inició a
finales de la década de 1960, coincidiendo con la aparición del movimiento hippy. En
1977, la Asociación Americana de Psiquiatría recomendó examinar la eficacia clínica de
la meditación. El hito más importante para la difusión mundial de la atención plena fue la
fundación en 1979 del Center for Mindfulness, en la Universidad de Massachussets, por
parte de Jon-Kabat-Zinn, quien escribió la obra pionera La práctica de la atención plena
(Kabat-Zinn, 2007). Pocos años después, y también sobre la base del budismo, surgirían
la psicoterapia dialéctica-conductual de Marsha Linehan, uno de los tratamientos de
elección para los trastornos de personalidad, la terapia de aceptación y compromiso y
otras psicoterapias en las que la atención plena constituye una pieza clave.
234
Cuando hablamos de "estar atento" en psicoterapia, una de las definiciones del
término más útiles es: a) Tomar conciencia, b) del momento presente (no del pasado o
del futuro) y c) con aceptación (sin sensación de apego o rechazo). Cada uno de estos
tres elementos puede aparecer sin los otros. Por ejemplo, uno puede tomar conciencia
con aceptación pero del momento pasado (no del presente), quedándose enganchado a
una experiencia satisfactoria de nuestra vida (un enamoramiento), pero inutilizándole para
vivir el presente. O uno puede estar muy atento al presente, pero sin aceptación,
deseando que se acabe rápidamente (en una extracción dental). El hecho más habitual
para los occidentales, sin embargo, es estar en el momento presente con cierta
aceptación, pero con escasa atención, con elevado riesgo de equivocamos en lo que
hacemos, mientras pensamos en el pasado o el futuro.
La práctica de mindfulness se asocia con energía, claridad de mente y alegría.

Además, "estar atento" es una cualidad que puede desarrollarse mediante un
entrenamiento adecuado. Se considera que mindfulness consta de cinco facetas básicas:
1.Observar (implica mantenerse presente ante sensaciones que pueden ser

desagradables o dolorosas).
2.Actuar conscientemente (evitar "el piloto automático" y la distracción).
3.Describir (capacidad de etiquetar con palabras las emociones y sensaciones).
4.No juzgar (no evaluar de forma positiva o negativa las experiencias internas o
externas).
5.No reaccionar ante la experiencia interna (ser consciente de los pensamientos y

emociones sin quedarse atrapado ni reaccionar ante ellos).
21.3. Principales prácticas en mindfulness
Una formación básica estándar en mindfulness suele constar de 8 sesiones grupales, de

120 minutos cada una, que se imparten de forma semanal. Suelen ser las siguientes:
a)Ejercicio de la uva pasa. Es un ejercicio preliminar, pensado para el inicio de la
235
formación y para gente que no ha tenido contacto previo con el mindfulness.
Consiste en comer una uva pasa (u otra comida de pequeño tamaño y de uso
habitual) en dos ocasiones. En la primera se ingiere como lo haríamos
habitualmente, por lo que van a surgir los pensamientos estereotipados que
tengamos respecto a ese alimento: no me gusta, sólo es una pasa, etc. En la
segunda ocasión el instructor informa de que es un fruto que nunca habíamos
probado, que viene de un país exótico y es muy caro. Probablemente nunca más
volvamos a probar el fruto, por lo que debemos estar muy atentos a la experiencia.
En vez de ingerirlo de una vez primero se huele, luego se observa detenidamente,
se palpa, se percibe su textura y solo finalmente se paladea muy lentamente
intentando impregnarse de todas los aspectos de su sabor. El objetivo es comparar
el proceso de pensamiento y las experiencias que tenemos habitualmente con las
que podríamos tener si practicásemos la atención plena. Esta práctica sólo se usa
una vez, al principio de la terapia.
b)Meditación en la respiración. Constituye la práctica clave en el budismo y en

mindfulness. Consiste en concentrarse en la respiración seleccionando un punto
concreto. Los más frecuentes son:
1.Las fosas nasales (donde el aire contacta con el cuerpo por primera vez).
2.El movimiento ascendente y descendente del abdomen.
3.El movimiento del aire por las vías respiratorias.
4.Algún otro punto corporal relacionado con la respiración.
Concentrado en ese punto como referencia (lo que se denomina "anclaje" en

meditación), uno observa los procesos mentales y, cuando aparece un
pensamiento, percepción o emoción se deja pasar con amabilidad (sin rechazarla
ni apegarse a ellos) y vuelve al punto de anclaje. Así una y otra vez. El punto
clave es no identificarse con los procesos mentales sino observarlos de una forma
desapegada.
c)Body-scan. Consiste en monitorizar (sean) las sensaciones corporales, de arriba-
236
abajo o a la inversa, una y otra vez, detectando molestias, contracciones y
sensaciones corporales en general. Como se hace con la respiración, simplemente
se toma nota mentalmente, aunque esa toma de consciencia suele asociarse a
relajación de la zona.
d)Meditación en el movimiento. Inicialmente, las técnicas de mindfulness incluyeron la

práctica de yoga. Actualmente, lo que se practican son ejercicios físicos sencillos
que implican movimiento corporal lento. El objetivo no es aumentar la flexibilidad
o hacer deporte, sino tomar conciencia de los movimientos corporales y de la
respiración simultáneamente para extrapolar esta actitud a los movimientos de la
vida diaria.
e)Caminando con atención plena. Es un ejercicio tomado del budismo zen, donde se
denomina kin-hin. Consiste en andar muy lentamente, desplazando primero un pie
y luego otro, con total concentración en el proceso de movimiento al andar.
f)Práctica de los 3 minutos. Consiste en parar lo que estemos haciendo en un

momento dado, preferiblemente cuando estemos solos (se recomienda hacerlo en
el baño, en actividades rutinarias como en una cola o a mitad de un período de
trabajo), realizar varias respiraciones y practicar la meditación en la respiración
durante unos 3 minutos. Permite hacer un corte en nuestra rutina diaria,
devolviendo la atención al presente, distanciándonos de nuestros pensamientos y
sentimientos. Se considera que esta práctica es la más eficaz para desarrollar
mindfulness, más incluso que la meditación formal en la respiración. Sin embargo,
es difícil poder realizar esta meditación si no se tiene cierta experiencia en la
meditación en la respiración.
21.4. La terapia cognitiva clásica en la depresión y su acercamiento al mindfulness
La terapia cognitiva es un tipo de psicoterapia (considerado de segunda generación por

algunos autores) que se caracteriza por ser activa, altamente estructurada y manualizable
(por lo que es la terapia con mayor evidencia científica de eficacia en diferentes
trastornos), en la que el terapeuta adopta una postura colaborativa y socrática, y que
237
busca una actitud introspectiva del paciente.
Existen varios modelos teóricos de la depresión desde la terapia cognitiva, pero el más
conocido y estudiado es el de Aaron T.Beck. Defiende que las experiencias negativas
tempranas determinarían la aparición de esquemas cognitivos disfuncionales
(denominados "asunciones básicas") que se mantienen a lo largo de la vida y que se
activan en situaciones ad versas. Así, la depresión estaría producida por sucesos
estresantes (problemas conyugales o laborales, duelos, pérdidas en general) que activan
dichos esquemas disfuncionales. Estos esquemas producirían distorsiones cognitivas
específicas (sobregeneralización, personalización, etc.), desde donde surgirían los
pensamientos negativos ("siempre seré desgraciado", "nunca saldré de esto"). Estos
pensamientos negativos se agruparían en la denominada tríada depresiva, que incluye una
visión negativa sobre uno mismo, sobre el mundo que nos rodea y sobre nuestro futuro.
El objetivo de la terapia cognitiva es identificar esos pensamientos negativos y rebatirlos
mediante preguntas específicas hasta que cambie la cognición. También se identifican las
distorsiones cognitivas y, posteriormente, se intenta analizar y modificar las asunciones
básicas.
La terapia cognitiva ha trabajado tradicionalmente con los contenidos de los

pensamientos separando los "racionales" de los "irracionales", trabajando con el paciente
para identificarlos y modificarlos. Esta técnica, denominada reestructuración cognitiva, es
muy útil para procesos agudos (como es el primer episodio depresivo), pero su eficacia
parece más limitada en procesos recurrentes y con tendencia a la cronicidad como es la
depresión. Teasdale enfatiza que el trabajo, en estos casos, debe orientarse no tanto a la
modificación de pensamientos sino a modificar la relación que establecen los pacientes
con sus sentimientos y pensamientos, y a bloquear los fenómenos de rumiación
(Teasdale, 1999).
Una de las técnicas tradicionalmente empleadas para modificar la información que

entra en el "engranaje depresivo" es la distracción. Sin embargo, los estudios demuestran
que solo es eficaz en depresiones muy leves y durante poco tiempo (Teasdale, 1999). El
planteamiento de mindfulness en el tratamiento de la depresión es utilizar
intencionalmente el control de la atención para desarrollar un procesamiento de la
238
información incompatible con los engranajes depresivos.
21.5. La terapia cognitiva basada en la atención plena (TCAP)
En el año 2002, Segal, Williams y Teasdale escribieron un libro que constituyó la base de
la terapia MBCT (Barnard y Teasdale, 1991) y que ha sido traducida al español como
terapia cognitiva basada en la atención plena (TCAP). Consiste en un programa
altamente estructurado y manualizado que integra la terapia cognitiva con el programa de
reducción de estrés basado en la atención plena (MBSR en inglés) de Kabat-Zinn.
Éste es un tratamiento que consta de 8 sesiones (como el tratamiento estándar de

mindfulness) y que incluye las mismas prácticas (que ya hemos descrito anteriormente).
Lo novedoso del programa son los componentes cognitivos, que incluyen:
a)Toma de autorregistros de pensamientos agradables y desagradables (como propone

la terapia cognitiva tradicional). Se pide a los pacientes que describan un suceso
agradable o desagradable y a continuación los pensamientos y sentimientos que
aparecen. Este ejercicio permite separar el suceso de la experiencia personal,
entrenando la autoobservación y la toma de distancia respecto al suceso y a los
pensamientos/sentimientos que produce.
b)Tareas para casa: también en línea con la terapia cognitiva clásica, pero en este caso
las tareas están relacionadas con mindfulness. Se pide practicar 45 minutos de
meditación formal 6 días por semana. La razón es eliminar procesos básicos muy
arraigados mediante un programa relativamente breve que sólo dura 8 semanas. El
objetivo de Teasdale es alcanzar el "insight metacognitivo": ver los pensamientos
como eventos mentales que no reflejan la realidad, que están sometidos a múltiples
condicionantes (por ejemplo, el estado de ánimo) y que desaparecerán
espontáneamente en pocos segundos si no se les presta atención.
21.6. Mecanismos implicados en el cambio terapéutico
Los principales mecanismos curativos de la depresión asociados a mindfulness serían los

siguientes:
239
A) Autoobservación adaptativa
Es más frecuente que las personas deprimidas estén más centradas sobre sí mismas
que las no deprimidas. Habitualmente no se consideraría adecuado entrenar a estos
pacientes en técnicas de autoobservación. Sin embargo, a diferencia de la
autoobservación rumiadora o no adaptativa (Segal et al., 2006), la autoobservación
producida por mindfulness se caracteriza por:
a)Se fija en el presente.
b)No compara el estado actual con el ideal.
c)No juzga lo que observa.
d)Acepta la impermanencia de la experiencia.
B) Descentramiento
Mindfulness afecta directamente a las habilidades metacognitivas (actividad cognitiva

sobre nuestras propias funciones cognitivas). Actúa especialmente sobre el
descentramiento. La clave de la meditación es anclarse en un punto (la respiración o el
cuerpo). Al poco tiempo se va a distraer y el practicante debe observar dónde se ha ido la
atención y, sin juicio ni autocastigo, volver a traerla al punto de referencia. Ese
movimiento atención-distracción-atención que se realiza cientos de veces durante la
meditación entrena la capacidad de tomar conciencia de los propios pensamientos en un
estado de calma mental, sin juzgarlos. Esto permite alcanzar el insight metacognitivo
(Segal et al., 2006): poder percibir los pensamientos sólo como pensamientos, y no como
reflejo de la realidad.
En los últimos años, Beck y la terapia cognitiva clásica han modificado su teoría sobre
la depresión incluyendo el concepto de Reactividad Cognitiva como un importante factor
de vulnerabilidad. Se define como el grado en que los estados de disforia/depresión
reactivan patrones de pensamiento negativo. Mindfulness facilitaría estrategias de
autoobservación no rumiativa. Según algunos estudios, es la reactividad cognitiva el
factor que media entre mindfulness y la prevención de recaídas en la depresión.
240
21.7. Eficacia de mindfulness en el tratamiento de la depresión
Desde los primeros estudios que compararon TCAP con lista de espera hasta los más
recientes ensayos controlados randomizados, todos los estudios confirman la eficacia de
este tratamiento en la depresión. Posteriormente, tanto las revisiones generales sobre la
eficacia de mindfulness como las específicas sobre su eficacia en depresión confirman
que es eficaz en este trastorno. Por eso, en la actualidad, la TCAP es recomendada por la
Guía para la Práctica Clínica de la depresión del Instituto Nacional para la Excelencia
Clínica del Reino Unido, para la prevención de la depresión recurrente (tres episodios o
más).
Desde entonces, la TCAP ha demostrado ser igualmente efectiva en la prevención de

las recaídas en pacientes con un historial de tres o más episodios depresivos en
comparación con el mantenimiento de la medicación antidepresiva. Además, la TCAP
demostró ser más efectiva que la farmacoterapia para reducir los síntomas depresivos
residuales y para mejorar la calidad de vida. También la TCAP (MBCT en inglés) ha
mostrado su eficacia para reducir síntomas depresivos en individuos diagnosticados con
depresión unipolar o trastorno bipolar en remisión con una historia de ideación o
conducta suicida (Segal et al., 2006).
21.8. Conclusiones
1. El estilo de vida occidental se asocia a altos niveles de estrés mantenido en una

parte importante de la población. El estrés empeora los síntomas de todas las
enfermedades conocidas, desde el resfriado común hasta el cáncer, incluyendo por
supuesto los trastornos mentales más prevalentes.
2. Se ha demostrado que la meditación, practicada ancestralmente en muchas culturas

y religiones, puede aliviar el nivel basa) de estrés y combatir la depresión.
3. La meditación es un tema de estudio empírico sólo desde hace par de décadas, en

que la comunidad científica se ha vuelto más receptiva a la investigación sobre el
entrenamiento mental.
241
4. Estudios con meditadores han demostrado que dicho entrenamiento mental puede
modificar los patrones de actividad en el cerebro y fortalecer la empatía, la
compasión, el optimismo y la sensación de bienestar. La práctica de la meditación
se ha demostrado capaz de cambiar la actividad cerebral, activar áreas cerebrales
involucradas en las emociones positivas y disminuir la activación de áreas
cerebrales asociadas a emociones negativas.
5. El mindfulness o atención plena consiste en la práctica de la meditación como

técnica terapéutica, desposeída de cualquier componente religioso o filosófico.
6. La Terapia Cognitiva basada en la atención plena (MBCT) es una intervención

psicosocial relativamente nueva que integra ambos acercamientos
psicoterapéuticos.
7. La MBCT ha llegado a ser ampliamente aceptada y adoptada como tratamiento

para la prevención de la recaída en la depresión.
8. Muchos de estos resultados deben ser considerados como preliminares, ya que

carecen de grupos de control apropiados, dejando abierta la posibilidad de que haya
habido un sesgo en la selección de una muestra de pacientes motivados que no
habían respondido al tratamiento inicial.
242
243
22.1. Introducción
Las guías de práctica clínica (GPC), tanto nacionales (GPC Sistema Nacional de Salud),
como internacionales (National Institute of Health and Care Excellence, NICE, entre
otros) ya apuestan por la necesidad de realizar cambios en el estilo de vida como
estrategia terapéutica para la depresión. Recomiendan especialmente hacer ejercicio
físico, mantener una dieta equilibrada y una adecuada higiene de sueño. Sin embargo, a
día de hoy, tanto los dispositivos de atención primaria como los servicios especializados
de salud mental carecen de programas estructurados que faciliten este tipo de
intervenciones. Quizá esto se explique, al menos en parte, porque hay muy pocos
estudios que demuestren que se pueden modificar estas pautas a través de un programa
estructurado y dirigido por profesionales sanitarios.
22.2. Programas de intervención sobre el estilo de vida en medicina
La depresión no es la única patología que puede beneficiarse de los cambios en el estilo

de vida. A lo largo de los años se han publicado numerosos estudios que demuestran que
una intervención en los hábitos higiénicodietéticos puede mejorar considerablemente el
desarrollo y evolución de diversas patologías como la diabetes o las enfermedades
coronarias.
En varios ensayos clínicos realizados en los 13 últimos años el Dr. Dean Ornish
encontró que las personas con patología coronaria grave podían detener e incluso revertir
la progresión de su enfermedad a través programas estructurados que modificaban el
estilo de vida. Estas inter venciones incluían aprendizaje en el manejo del estrés a través
del yoga y la meditación, una dieta vegetariana baja en grasas, dejar de fumar, hacer
ejercicio físico moderado y mejorar su soporte social (Omish et al., 2001; Ornish et al.,
2007)
244
En el año 2008 publicó un trabajo donde se observaba cómo el cambio en el estilo de
vida en pacientes con cáncer de próstata influía en la expresión genética. De nuevo una
dieta equilibrada, técnicas para el manejo del estrés, caminar y un adecuado soporte
social cambiaron la expresión de unos 500 genes en hombres con cáncer de próstata en
fases iniciales (Ornish et al., 2008).
En otro estudio con pacientes diabéticos se realizó un programa de 6 meses que

intentaba modificar cuatro factores de riesgo para desarrollar una enfermedad coronaria:
los patrones de alimentación, la actividad física, el apoyo social y el manejo del estrés. A
este programa se le ha denominado de "Estilo de vida mediterráneo" y además de
demostrarse útil fue muy bien aceptado por los pacientes (Toobert et al., 2005). El
mismo grupo ha utilizado este programa en pacientes diabéticos con buenos resultados
(Toobert et al., 2011).
22.3. Programas psicoeducativos específicos para la depresión
Se ha demostrado que la remisión completa de la depresión consigue mejorar el

pronóstico a largo plazo evitando su cronificación (Gili et al., 2013). Sin embargo, ni con
la farmacoterapia ni con la psicoterapia solas o en combinación se consigue el objetivo de
la remisión en todos los pacientes. Por ello está plenamente justificado encontrar
herramientas terapéuticas que puedan ayudar en esta empresa.
La demanda cada vez mayor de crear programas específicos para modificar los
patrones de vida en salud mental se hace notoria con las publicaciones de los últimos
años. La revista Nature publicó lo que considera deben ser los 25 principales objetivos
que deben alcanzarse en salud mental en los próximos 10 años (Collins et al., 2011).
Entre ellos, describe la necesidad de apoyar a los pacientes dentro del entorno
comunitario en la promoción del bienestar físico y mental, investigar sobre el desarrollo
de intervenciones para la prevención primaria de trastornos mentales o desarrollar
tratamientos efectivos llevados a cabo por profesionales no médicos, como trabajadores
sociales (Dowrick et al., 2000).
Dentro de las intervenciones psicológicas para el tratamiento de la depresión, la
245
psicoeducación ha demostrado ser eficaz y ofrecer un beneficio comparable con otras
modalidades de tratamiento en la depresión no grave (Cuijpers et al., 2011). La mayoría
de los estudios que han evaluado la eficacia de la psicoeducación han utilizado el
programa "Hacer frente a la depresión" ("Coping with depression", CWD) o una versión
del mismo. Este programa es una intervención cognitiva, psicoeducativa y de
comportamiento que tiene como objetivo mejorar los niveles de autoestima y apoyo
social. También puede desarrollar y mejorar aquellas habilidades que pueden ayudar en la
prevención de la depresión desde su inicio: habilidades sociales, gestión del nivel de
actividad (actividades placenteras) y gestión de pensamiento depresivo (Teri y
Lewinsohn, 1986).
Sin embargo, hasta la fecha apenas existen estudios que hayan incluido en el
programa aspectos relacionados con el estilo de vida. Recientemente se publicó una
investigación que sí buscaba modificar los patrones del estilo de vida a través de un
programa de intervención psicoeducativo de 12 sesiones. Se abordaba el manejo de la
ansiedad (técnicas de respiración), reestructuración de medidas higiénico-dietéticas (dieta,
sueño, ejercicio, actividades agradables, habilidades sociales), resolución de problemas,
asertividad, autoestima y autoimagen (Casañas et al., 2012). Los resultados mostraron
que esta intervención psicoeducativa era más eficaz en pacientes con síntomas leves, ya
que tenían una mayor tasa de remisión de los síntomas a corto y largo plazo. Además,
esta mejoría se asociaba con una superior calidad de vida. Sin embargo, los datos no
demostraron que la intervención fuera efectiva a largo plazo en pacientes con síntomas
moderados.
Siguiendo esta línea, será necesario realizar más estudios donde se observe la
evolución de los síntomas depresivos a través de programas psicoeducativos que busquen
modificar el estilo de vida, como ya sucede con otras enfermedades. Estos programas
utilizan recomendaciones muy variadas que quizá individualmente puedan tener una
eficacia limitada, pero en combinación, y actuando de forma sinérgica, están
demostrando un interesante impacto en el curso de la depresión, como lo demuestran
algunos resultados preliminares (García-Toro et al., 2011). En el Cuadro 22.1 se recogen
los elementos del programa citado.
246
Cuadro 22.1. Recomendaciones higiénico-dietéticas para la depresión
22.4. Intervención sobre el estilo de vida en otros trastornos mentales
La enfermedad cardiovascular es más prevalerte en los pacientes con trastorno mental

grave, tales como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, que en la población general. Éste
es uno de los factores más influyentes para explicar que estos pacientes tengan una
esperanza de vida mucho menor. Un estudio reciente, mediante el indicador de años de
vida potencial perdidos (AVPP), que evalúa la mortalidad prematura, mostró que la
media de AVPP en pacientes con trastorno mental grave era de 14,5 años en
comparación con 10,3 años de la población general. Dentro de las causas que han
originado estas muertes, dos tercios se deben a etiología cardiovascular (Brown, 2000).
247
Ente los factores que contribuyen a estos resultados se incluyen comorbilidades físicas, la
predisposición genética a desarrollar ciertas patologías, los hábitos alimentarios, el estilo
de vida sedentario, el consumo de tabaco, el abuso de drogas y los potenciales eventos
adversos que puedan surgir durante el tratamiento farmacológico.
La prevalencia de obesidad estimada en adultos españoles entre 25 a 60 años es del

15,5% (13,2% en hombres y 17,5% en mujeres). Vale la pena observar que en un
estudio comunitario realizado en personas con trastorno mental grave, el 29% de los
hombres y casi el 60% de las mujeres eran obesos. Asimismo, el 85% fuma tabaco, que
es tres veces la tasa observada en la población general. El tabaquismo es considerado
como equivalente al síndrome metabólico en términos de riesgo de las enfermedades
cardiovasculares. Aproximadamente el 60% de pacientes con depresión y trastorno de
estrés postraumático son fumadores (Chacón et al., 2011).
Hay muchos ejemplos en la literatura que examinan cómo las intervenciones en el

estilo de vida funcionan en diversos aspectos relacionados con la salud física. En un
estudio multicéntrico realizado en Gran Bretaña se puso en práctica un programa que
pretendía modificar el estilo de vida a través de intervenciones dirigidas por enfermeras
que proporcionaban controles básicos de salud física, estilo de vida y asesoramiento de
los hábitos dietéticos, así como grupos supervisados de actividad física. Se observó que
los beneficios permanecieron durante los dos años que transcurrió el programa, ayudando
a reducir los factores de riesgo cardiovasculares y mejorando su autoestima (Smith et al.,
2007).
Existe una clara evidencia que confirma la eficacia de las intervenciones de estilo de
vida sobre la dieta y el ejercicio en el tratamiento de los factores de riesgo
cardiovasculares. La clara interrelación e interdependencia entre estos factores significa
que la mejora de uno de ellos a través de un programa de intervención del estilo de vida
puede conducir a una mejora concomitante en los otros. Parece obvio concluir que un
programa dirigido hacia la promoción del estilo de vida saludable tendría un claro impacto
en la salud física no sólo de los pacientes con depresión, sino también en aquellos con
otros trastornos mentales. Por tanto cabe esperar de estos programas que mejoren tanto
la salud física como la mental.
248
22.5. Programas para la prevención de la depresión
Hay pocos proyectos de programas para prevenir la depresión que hayan sido puestos en
práctica (Cuijpers et al., 2005). Una explicación podría ser que la gente sana pudiera
tener poco interés en la prevención. Sin embargo se ha observado que sí hay interés en
conocer medidas para prevenir la depresión, igual que ocurre con otros problemas de
salud. Así, se ha comunicado que la actitud de la población hacia la prevención de la
depresión es en general positiva en un 75,4% de los encuestados, siendo la mitad de ellos
favorables a formar parte de programas de prevención si se les ofreciera la oportunidad.
Esta actitud general no se asoció con características sociodemográficas específicas o con
la presencia de enfermedades entre los encuestados (Schomerus et al., 2008). Como
factores que pueden influir en la prevención, la mayoría de los encuestados considera los
siguientes: aspectos de la vida social y de apoyo, amistades estables, actividades
agradables de ocio, apoyo familiar, pensar positivamente, actividades que aumenten la
confianza en sí mismo, buena higiene de sueño, estar activo intelectualmente, abstención
de drogas, realizar ejercicio regular, ir de vacaciones, tener una vida sexual satisfactoria y
evitar el estrés cotidiano. Parece por tanto que las creencias populares sobre cómo
prevenir la depresión coinciden bastante con los aspectos relacionados con el estilo de
vida que se han desarrollado en este libro. Es alentador, pero será necesario demostrar el
costeefectividad de estos programas en la prevención de la depresión antes de plantear la
recomendación de su uso generalizado.
22.7. Conclusiones
1. La identificación de factores de riesgo psicosociales y biológicos modificables y la

necesidad de avanzar en la prevención interviniendo sobre ellos precozmente se
considera uno de los mayores desafíos de la salud mental para los próximos años.
2. Se ha demostrado que programas psicoeducativos que intervienen sobre factores

ligados al estilo de vida (dieta, ejercicio, control del estrés, fomento de las
relaciones sociales) consiguen mejorar la evolución de pacientes con enfermedades
coronarias. Hallazgos similares se han encontrado en personas con diabetes y
cáncer de próstata.
249
3. En el campo de la depresión se están realizando estudios que aportan resultados
preliminares interesantes.
4. Es posible que aunque las intervenciones sobre aspectos individuales del estilo de
vida tengan una capacidad antidepresiva limitada, los programas conjuntos sobre
varios de ellos supongan una sinergia de mecanismos con mayor potencial. Sin
embargo, deben adaptarse a las posibilidades de cada paciente teniendo en cuenta
sus limitaciones personales y las que añade la depresión.
5. La mayoría de las guías de práctica clínica nacionales e internacionales ya

recomiendan intervenciones psicoeducativas breves como un primer paso en los
protocolos de tratamiento de la depresión.
6. La implantación de programas psicoeducativos estructurados que incluyan

educación sobre hábitos alimenticios y ejercicio físico en pacientes con depresión y
otros trastornos mentales puede aumentar su esperanza y calidad de vida a la vez
que mejoran su psicopatología.
7. La población general parece estar interesada en conocer las formas de prevenir la

depresión a través de factores ligados al estilo de vida.
8. En el futuro va a ser necesario realizar una estrategia coordinada que delimite

programas estructurados que ayuden a modificar el estilo de vida en los usuarios y
que demuestren costeefectividad aplicados tanto en la prevención como en el
tratamiento de trastornos mentales.
250
251
Con el propósito de poner en práctica unos principios ecológicos, económicos y
prácticos, el listado completo y actualizado de las fuentes bibliográficas empleadas por los
autores en este libro se encuentra disponible en la página web de la editorial:
www.sintesis.com.
Las personas interesadas se lo pueden descargar y utilizar como más les convenga:
conservar, imprimir, utilizar en sus trabajos, etc.
252
Índice
Relación de autores 18
Presentación 23
Prólogo 28
1. Estilo de vida, salud y enfermedad 32
1.2. Determinantes de la salud 37
1.3. Los determinantes sociales y las desigualdades en salud 39
1.4. Conclusiones 45
2. Intervención sobre el estilo de vida 45
2.2. La intervención en los estilos de vida 49
2.3. Conglomeración de factores o conductas de riesgo (clustering) 52
3. Interacciones entre estilo de vida~y depresión 54
3.2. El problema de la causalidad en la depresión 56
3.3. ¿Qué funciona mal en la depresión? 59
3.3.2. La depresión como trastorno neuroquímico 60
3.3.5. La depresión como trastorno de la socialización 61
3.4. Implicaciones y advertencias terapéuticas 62
4. Factores demográficos y económicos en la depresión 67
4.2. País 70
4.3. Grupo étnico 71
4.4. Educación y nivel de ingresos familiares 72
4.5. Características del entorno y vivienda 73
4.6. Estado civil 74
4.7. Edad 76
5. Malestar emocional y psicofarmacos 78
5.2. Depresión, tristeza, duelo y otras formas de malestar emocional 81
253
5.2.4. La depresión mayor 83
5.2.5. La distimia 83
5.3. Uso de psicofármacos en los trastornos mentales comunes 84
5.3.2. Consumo de antidepresivos 86
5.3.3. Efecto placebo de los antidepresivos 87
5.4. Alternativas al uso de psicofármacos. Resumen de la evidencia 88
6. Ejercicio físico y sedentarismo 92
6.2. Relación entre sedentarismo, ejercicio y salud mental 94
6.3. ¿Qué tipo de ejercicio puede mejorar el estado de ánimo y
96
cómo?
6.4. Recomendaciones de actividad física de la OMS 98
7. Alimentación y hábitos dietéticos 100
7.2. Obesidad y depresión 104
7.3. Alimentación y prevención de la depresión 105
7.4. Alimentación y tratamiento de la depresión 108
8. Luz ambiental y artificial 110
8.3. Exposición a la luz artificial y ambiental 113
9. Sueño 116
9.2. Sistema circadiano y fisiología del sueño 118
254

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Consulte nuestra página web: wwwsintesis.com En ella encontrará el catálogo completo y

1. Estilo de vida, salud y enfermedad

Miquel Bennasar y Antoni Aguiló

1.2. Determinantes de la salud

1.3. Los determinantes sociales y las desigualdades en salud

2. Intervención sobre el estilo de vida

Miquel Bennasar, Antoni Aguiló y Mauro García-Toro

2.2. La intervención en los estilos de vida

2.3. Conglomeración de factores o conductas de riesgo (clustering)

3. Interacciones entre estilo de vida~y depresión

Mauro García-Toro, Emilio Ramón L'ópezy Rocío %uanes

3.2. El problema de la causalidad en la depresión

3.3.1. La depresión como trastorno mental

3.3.2. La depresión como trastorno neuroquímico

3.3.3. La depresión como trastorno de la neuroactivación

3.3.4. La depresión como trastorno neuroestructural

3.3.5. La depresión como trastorno de la socialización

3.3.6. La depresión como trastorno de los hábitos higiénico-dietéticos

3.3.7. La depresión como trastorno de la interacción genes-ambiente

3.4. Implicaciones y advertencias terapéuticas

4. Factores demográficos y económicos en la depresión

Natalia Siddon y Mauro García-Toro

4.3. Grupo étnico

4.4. Educación y nivel de ingresos familiares

4.5. Características del entorno y vivienda

4.6. Estado civil

5. Malestar emocional y psicofarmacos

Caterina Vicens y Ermengol Sempere

5.2. Depresión, tristeza, duelo y otras formas de malestar emocional

5.2.3. El trastorno de adaptación

5.2.4. La depresión mayor

5.2.6. El malestar o sufrimiento emocional

5.3. Uso de psicofármacos en los trastornos mentales comunes

5.3.1. Consumo de benzodiacepinas (tranquilizantes e hipnóticos)

5.3.2. Consumo de antidepresivos

5.3.3. Efecto placebo de los antidepresivos

5.4. Alternativas al uso de psicofármacos. Resumen de la evidencia

6. Ejercicio físico y sedentarismo

Saray Monzón, Olga Ibarra y Mauro García-Toro

6.2. Relación entre sedentarismo, ejercicio y salud mental

6.3. ¿Qué tipo de ejercicio puede mejorar el estado de ánimo y cómo?

6.4. Recomendaciones de actividad física de la OMS

7. Alimentación y hábitos dietéticos

7.2. Obesidad y depresión

7.3. Alimentación y prevención de la depresión

7.4. Alimentación y tratamiento de la depresión

8. Luz ambiental y artificial

Olga Ibarra, Emilio Ramón Lópezy Mauro García-Toro

8.2. Exposición a la luz y sincronización de ritmos circadianos

8.3. Exposición a la luz artificial y ambiental

Patricia Herbera, Olga Ibarra y Joan Salva

9.2. Sistema circadiano y fisiología del sueño

9.3. Alteraciones del sueño y depresión

10. Estré s estrategias de afrontamiento w -- w- r 1 n I

Margalida Gili, Miguel Roca y Esther Salom

10.2.1. Estrés e inicio de la depresión

10.2.2. Estrés y curso de la depresión

10.3. Estrategias de afrontamiento y depresión

11. Apoyo y ntal social

BárT ara- Oiván y Concepción Sarasa

11.2. Apoyo social y sociabilidad

11.3. Relación entre apoyo social y depresión