CUESTIONARIO DE ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA

Instrucciones:
Como bien sabes, el primer paso para entender cualquier problema que nos preocupa
es intentar reflexionar acerca de qué nos ocurre y por qué nos pasa.
Te proponemos que rellenes este cuestionario como un primer paso, para un
conocimiento eficaz de lo que te ocurre y de tu problema.

¿Cuál crees que es tu principal problema?.

Descríbelo con sencillez.

En los momentos en que te sientes mal...

¿Qué sensaciones físicas tienes?

¿En qué sueles pensar o qué imaginas?

y, por último...
¿Qué actitud sueles adoptar?

¿Qué suele aparecer primero:  Sensación física,  Pensamientos, o  Acción?

¿Cuántas veces al día, o a la semana aparece el problema?
y ¿con cuánta intensidad?. (Evalúela de 0 a 10)
¿Cuánto suele durar el malestar?
Hasta ahora, has descrito tu principal problema. Dime ahora en qué momento o
situación se suele presentar este problema:

Hay algún momento del día en que aparezca más tu problema.

¿En qué momento?

¿Hay, por otra parte, algún lugar específico donde aparezca especialmente tu
problema?

¿Sientes tu problema cuando te encuentra ante algunas personas determinadas?.

¿Con quién?

¿Hay algún pensamiento, imagen o recuerdo que te provoque el problema?. ¿Cuál?

¿O se trata más bien de una sensación física que te hace reaparecer el problema?

A continuación, dime todas aquellas situaciones que te resulten problemáticas

¿Desde cuándo tienes este problema?

¿Qué haces para sentirte mejor cuando se te presenta el problema?

 ¿Crees que el inicio de tu problema podría estar relacionado con alguna circunstancia
pasada concreta?. ¿Cuál?

¿Algún familiar o amigo ha padecido un problema similar al tuyo?

Desde el momento en que apareció por primera vez tu problema hasta el día de hoy,
¿has notado alguna mejoría?...
Si es así, ¿a qué motivo o circunstancia crees que se debe?

O más bien crees que ha ocurrido todo lo contrario, es decir, que cada día sientes tu
problema como una carga mayor...
¿A qué crees que se debe?

A continuación te proponemos que respondas a las siguientes preguntas, las cuales nos
permitirán conocerte mejor.

En el ámbito de las relaciones personales...

Comenta la relación con tu padre

Comenta la relación con tu madre

 Comenta la relación con tus hermanos (en caso de tenerlos)

Consecuencias
¿Afecta tu problema al desarrollo de tu vida cotidiana?
En caso afirmativo, ¿en qué actividades te afecta?

Tu problema te provoca una sensación de malestar

¿Cuándo y cómo desaparece?

¿Cómo reacciona ante tu problema la gente que te rodea?

Tras los momentos de crisis, ¿qué piensas?

¿Cuándo fue la última vez que tuviste el problema?...

Describe paso a paso esa última vez.
 Es posible que a lo largo de este cuestionario no hayan aparecido algunas
otras cosas que te resulten problemáticas. Nómbralas e indica con que
grado de intensidad te afectan...
Otros problemas

¿Qué haces? ...

Durante un día cualquiera de tu vida actual

Ahora lo mismo proceso pero aplicado al fin de semana

Lugar, fecha y firma