Conteo de Hidratos

de Carbono en la
prctica clnica
Unidad de Diabetes y Nutricin
Hospital San Juan de Dios

Conceptos

Es una forma de
planificar
las
comidas,
cuyo
objetivo es lograr
armonizar el control
glic
con
el
glicmico,
aporte de hidratos de
carbono (CHO) y las
dosis de insulina

Disminuciones
o
incrementos de los
hidratos de carbono
no
influencian
el
control glic
glicmico si la
insulina es ajustada
al contenido de CHO
de las comidas.

Introduccin
Conteo de Carbohidratos I:

Es un m
mtodo que
facilita al paciente
con diabetes,
cuantificar la
cantidad de gramos
de CHO que
contienen las
diferentes
preparaciones que
va a consumir.

Este m
mtodo se
adapta a todo tipo
de preferencias y
circunstancias que
el paciente vive
da a d
da, tomando
en cuenta la
relaci
relacin de
insulina con los
CHO.

Conteo de Carbohidratos II

Los alimentos contienen

cantidades variables de
CHO, prote
protenas , grasas,
vitaminas, minerales y
agua .
No obstante los CHO
constituyen en gran parte
el plan de alimentaci
alimentacin de
las personas con o sin
diabetes.

En diab
diabticos esto es de
particular importancia ya
que este es el nutriente
que m
ms aumenta la
glicemia despu
despus de
ingerirlo en comparaci
comparacin a
las prote
protenas, grasas u
otros nutrientes.
Actualmente se intenta
lograr con este m
mtodo,
planes de alimentaci
alimentacin
ms flexibles y
personalizados de acuerdo
a condiciones laborales,
recreacionales y
econ
econmicas.

Metodologa
Se han identificado tres niveles de Conteo de carbohidratos,
basados en un incremento de la complejidad:
Nivel I - Bsico
Introduce al sujeto en
el concepto de conteo
de CHO y focaliza el
proceso
educativo
hacia el contenido de
este nutriente en los
alimentos

Nivel II - Intermedio
Relaciona
alimentos
con
medicacin,ejercicio y
niveles de glicemia e
introduce los pasos
necesarios
para
manejar
estas
variables basados en
los
perfiles
de
glicemia

Nivel III - Avanzado

Est diseado para
ensear a diabticos
tipo 1 , que sean
usuarios de mltiples
dosis o de insulinas de
accin corta. Ensea
sobre
la
determinacin de la
relacin Insulina/CHO

Los tres niveles enfatizan control sobre el

tamao de la porcin

Algoritmos basados en 1U Insulina

/ 15 g de CHO, son efectivos y
seguros

Diabetes Care 22:66722:667-673,1999

CONTROVERSIA

El incremento de peso
ya que se puede llegar a consumir comida extra y

nicamente ajustar la cantidad de unidades de

insulina que se debe aplicar el paciente con el fin de
cubrir el total de caloras y CHO que consume.

Caso clnico # 1

JPP, sexo femenino, 24 aos

Debut de diabetes 1 a los 2 meses de edad y

remisi
remisin completa desde los 3 a los 13 a
aos
Usuaria de Insulina en doble dosis doble mezcla
(NPH y critalina)
critalina) y HbA1c 8,3% en promedio
2006: Inicia hipoglicemias de ayuno severas y
dificultad extrema para ajustar dosis de
insulina con fluctuaciones de glicemia entre 50
y + 400 mg/dl
mg/dl asociado a hipoglicemias con el
ejercicio refractarias al aporte de colaciones
previas
Se hospitaliza

JPP, sexo femenino, 24 aos

Insulina:

Pre desayuno NPH 14 U

+ Cristalina 6 U
Pre cena NPH 12 U +
Cristalina 8 U

Peso 53.5 kgs,

kgs, Talla
1.54 mts,
mts, IMC 23,4
Dosis: 0.75 U/kg
/da
U/kg/d
Examen f
fsico normal
Examen de pie normal

Ex
Exmenes de ingreso:

HbA1c 6,1%
Creatinina 1.0 mg/dl
mg/dl
Microalbuminuria 27 mg en
24 h
Fondo de ojo: Sin
retinopat
retinopata diab
diabtica
Colesterol total: 152 mg/dl
mg/dl
C-LDL: 65 mg/dl
mg/dl
C-HDL: 75 mg/dl
mg/dl
Triglic
Triglicridos: 59 mg/dl
mg/dl
Se descarta infecci
infeccin
aguda

Perfil glicmico con doble

dosis doble mezcla
da 2

NPH 14 + IC 6
NPH 12 + IC 8

NPH 12 + IC 4
NPH 8 + IC 4

350

300

G l ic e m i a c a p i l a r ( m g / d l)

G lic e m ia c a p ila r ( m g /d l)

da 1

300

250

250

200

200
150

150
100

100

50
0
10

12

15

19

Hora glicemia capilar

22

50
0
3

10

15

19

22

Hora glicemia capilar

Perfil glic
glicmico con esquema intensificado
(NPH nocturna y bolos de Ultra r
rpida
preprandiales seg
segn glicemia)
da 5

da 8

400

400

350

350

300

300

250

250

200

200

150

150

100

100

50

50

0
7

10

12

14

16

18

20

10

Hora glicemia capilar

12

14

16

18

20

Hora glicemia capilar

Sensor de glicemia de 48 hrs

(Sistema Gold, Medtronic SA)
NPH 23 hrs: 9 U
UR pre desayuno: 1 U; pre almuerzo: 4U;pre once: 6 U y pre cena: 3 U

= Insulina

Conclusiones del monitoreo por 48 hrs

La hiperglicemia matinal no es causa de

un efecto Somogy
Los bolos de insulina ultra rpida segn
glicemia no permiten glicemias post
prandiales adecuadas
La colacin de las 10:00 am contribuye a
mantener el estado de hiperglicemia post
desayuno ya que no es precedida de un
aporte extra de insulina

Plan de tratamiento

Esquema intensificado con insulina NPH basal a

las 23:00 hrs y bolos de Ultrar
Ultrarpida (Asp
Asprtica)
rtica)
preprandiales ajustando seg

n
CHO
ingeridos
y
seg
correcci
correccin seg
segn la glicemia pre comida
Correcci
Correccin si glicemia preprandial est
est sobre el
objetivo (Diabetologia.
Diabetologia. 1994 Jul;37(7):713Jul;37(7):713-20.)
( HGT 130 ) = U Insulina UR
60

Bolo: 1 Unidad de UR por cada 15 grs de HC

Ejemplo

Glicemia real pre desayuno: 180 mg/dl

mg/dl
Glicemia objetivo pre prandial:
prandial: 130 mg/dl
mg/dl
Hidratos de carbono del desayuno: 60 g
Clculo de dosis de insulina para corregir la
glicemia real a la ideal:
180 130 = 0.83 1 U
60

Clculo de la insulina seg

segn CHO a ingerir seg
segn
1 U cada 15 g: 60 / 15 = 4 U
Total: 1 U + 4 U = 5 U de Insulina Ultra r
rpida

Obtencin del ndice

Insulina / CHO individual
Desayuno
INSULINA
5 U

ALIMENTO
leche
Galletas
salvado

Almuerzo

GLICEMIA
PRE 121

INSULINA
4 U

GLICEMIA
PRE 143

H C I- HC

ALIMENTO

CANTIDAD

1 taza

10

lechuga

1 taza

10 unidades

50

arroz

1 taza

40

carne

1 presa

naranja

1 unidad
mediana

20

GLICEMIA
POST 162

60

CANTIDAD

H
C

I- HC

TOTAL

TOTAL
GLICEMIA
POST 118

60

1 / 12

1/15

Clculo de la sensibilidad
individual a la insulina
Regla del 1800 y/o 1500
Sumatoria Insulina total da:
NPH ( 9U ) + UR ( 18 ) = 27 U / da
Dividir 1800 (Anlogos) o 1500 ( Cristalina) por la dosis
total / da
1800 = 67
27
HGT real

- HGT ideal
67

(Complete guide to carb counting, 2 ed. Walshaw H, Kulkarni K. ADA 2004)

Perfil glic
glicmico con esquema intesificado
(NPH + UR) seg
segn conteo de CHO

Glicemia capilar (mg/dl)

250
200
150
100
50
0
7

10

12

14

16

18

20

Horario glicemia capilar

10

Utilidad del mtodo para JPP

Desaparecieron las hipoglicemias severas con

compromiso de conciencia
Posibilidad de adaptar la terapia de insulina a su
vida diaria, variar sus horarios de comidas y
consumir mayor variabilidad en tipo y cantidad
de alimentos
Posibilidad de retomar su rutina de ejercicio
Mayor sensaci
sensacin de independencia del equipo de
salud
Volvi
Volvi a su control metab
metablico previo a la etapa
de inestabilidad (HbA1c
%). Su desaf
(HbA1c%).
desafo actual es
mejorar este par
parmetro sin presentar
hipoglicemias

Caso clnico # 2

11

AAT, sexo femenino, 21 aos

DM 1 desde los 17
aos controlada en
Temuco
Agosto 2006:
Cetoacidosis Diabtica
+ Pielonefritis aguda
+ Abandono de
tratamiento
InsulinaNPH 10 U 23
horas
Insulina Cristalina:
10 U AD
6 U AA
6 U AC.

Exmenes:
HbA1c 14%
Creatinina :1.6mg/dL (ingreso)
0.9mg/dL (alta)

ColT: 263mg/dL
TG:91mg/dL
HDL:76mg/dL
LDL:169mg/dL

Fondo de ojo: Normal

Controles ambulatorios

Febrero 2007 (control post alta 5 meses despus), sin

automonitoreo ,con glicemia capilar post desayuno
257mg/dL
Se deriva a nutricionista constatndose psima adherencia
a la alimentacin (horarios y cantidad de CHO)
Reanuda automonitoreo que evidencia hipoglicemias de
hasta 48 mg/dl e hiperglicemias post desayuno y pre cena
Se inicia educacin de conteo de CHO (1 U Insulina/15 g
CHO)
Julio 2007: En amenorrea con embarazo de 10 semanas
Peso 72 kg, IMC 29.5.
HbA1c 9.7%, creatinina 0.8mg/dL, Microalbuminuria
9.6mg/24 h
Se hospitaliza en Obstetricia

12

Perfil glicmico en Obstetricia

NPH: 12 U 23 horas
Cristalina: AD 12U AA 6U AO 6U

AC 6 U

300
250
Da
1
Serie1

200

Serie2
Da
2

150

Serie3
Da
3

100

Serie4

50

AY
UN
AS
PO
ST
-D
ES
PR
EAL
M
PO
ST
-A
LM
PR
EO
NC
PO
E
ST
-O
NC
E
PR
ECE
NA
PO
ST
-C
EN
A
03
AM

Perfil glicmico U. de Diabetes

NPH: 12 U 23 horas
Cristalina: AD 12U AA 6U AO 6U

AC 6 U

350
300
250

Serie1
Da 1

200

Serie2
Da 2

150

Serie3
Da 3

100

Serie4

50

A
03

C
ST
PO

PR

-C

EN

C
O
N
ST
-

-O

N
PO

NA

E
C

AL
M
PR

ST
-

-A
E

PR

PO

D
ES
ST
-

AS
PO

U
AY

LM

13

Plan de tratamiento

Esquema intensificado con NPH a las 23 h y bolos

preprandiales de Insulina Ultrarpida con conteo
de CHO
Clculo de la relacin Insulina/CHO utilizando
plantillas de conteo
Correcci
Correccin si glicemia preprandial est
est sobre el
objetivo
( HGT 90 ) = U Insulina UR
60

DESAYUNO

INSULINA
12 U

ALIMENTO
leche
Galletas
salvado

ALMUERZO

GLICEMIA
PRE 157

CANTIDAD
1 taza
8 unidades

H C I- HC
10

INSULINA
4 U

GLICEMIA
PRE 94

ALIMENTO

CANTIDAD

apio

40

1 taza

H
C

I- HC

charquicn

1 taza

40

kiwi

2 unidades

15

GLICEMIA
POST 120

55

TOTAL

TOTAL
GLICEMIA
POST 152

50

1/4

1/13

14

ONCE

INSULINA
6 U

GLICEMIA
PRE 161

ALIMENTO

CANTIDAD

leche

1 tazn

pan de
molde

CENA

3 rebanadas

H
C

I- HC

20
30

GLICEMIA
PRE 149

ALIMENTO

CANTIDAD

tomate

1 unidad
reg

estofado

1 tazn

40

1 unidad
chica

15

GLICEMIA
POST 226

55

manzana
asada

TOTAL
GLICEMIA
POST 124

INSULINA
4 U

H
C

I- HC

TOTAL
50

1/8

1/13

Conclusin anlisis de
plantillas de conteo
Relacin de Insulina/CHO diferente para cada
comida

Desayuno
Almuerzo
Once
Cena

1
1
1
1

U
U
U
U

/
/
/
/

4 g CHO
13 g CHO
8 g CHO
13 g CHO

15

Perfil glic
glicmico con esquema intesificado
(NPH + UR) seg
segn conteo de CHO

250
200
150
100

Serie1

50
0

AY
U

NA
PO
S
ST
DE
S
PR
E
A
PO LM
ST
AL
PR
M
E
O
NC
PO
E
ST
O
N
CE
PR
E
C
EN
PO
A
ST
CE
N
A
3:
00
AM

GLICEMIA CAPILAR

PERFILES GLICEMICO

Da 1
Serie2
Da
2
Serie3
Da
3
Da
4
Serie4
Da
5
Serie5

HORAS

Al lograrse buena adherencia al plan de conteo y

clculos de dosis de insulina UR, se da de alta con el
siguiente esquema
- NPH 13 U 23 horas
- Bolos de UR de acuerdo a conteo de CHO
y glicemias capilares antes de cada comida
HGT- 90
60
Refuerzos post prandiales
HGT- 140
60
HbA1c al alta 8.1%
Control en policlnicos de Alto Riesgo Obsttrico y
Diabetes durante el embarazo

16

Gracias

17