HISTORIA CLINICA

1) ECTOSCOPIA: Paciente varón de aproximadamente 35 años, se encuentra en

emergencia en posición decúbito dorsal activo, endomorfo con facie compuesta y
aparente regular estado de salud.

2) ANAMNESIS:
2.1 DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos : Iker Casillas Fernandez

Edad :39 años
Sexo : Masculino
Ocupación : Entrenador de futbol
Estado Civil : Casado
Idioma : Español
Grado de Instrucción : Superior completo
Religión : Catolica
Raza : Mestiza
Fecha y Lugar de Nacimiento : 18/01/1981 Lima
Lugar de Procedencia : San Vicente-Cañete-Lima
Tiempo en el Lugar de Procedencia: 28 años
Residencia Actual : Urb. Las Viñas mz b lote 13 San Vicente Cañete Lima
Forma de Ingreso : Caminando
Fecha de Ingreso : 15/06/19
Fecha de Hist. Clínica : 21/06/19
Persona Responsable : Sara Carbonero Ramos (esposa)
Responsable de la historia clinica: Renzo Hurtado Arias
Tipo de Anamnesis : Directa
Teléfono : 963350461
E – mail : Ikkerscasila10@gmail.com

2.2 ENFERMEDAD ACTUAL:

2.2.1 Tiempo de Enfermedad : 4 semanas

2.2.2 Forma de Inicio : insidioso
2.2.3 Curso : progresivo
2.2.4 Signos y síntomas principales:
-palidez
-cefalea
-disnea
-taquicardia

2.2.5 RELATO:
Paciente con diagnostico medico de hace 9 años con HTA y con la medicación de tomar
1 enalapril por las mañanas, refiere que hace 4 semanas presentaba un dolor de cabeza
en la parte frontal sin irradiación que calmaba con panadol, acompañado con una
dificultad para respirar y a la vez con palpitaciones rápidas por las tardes

2.2.6 FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito : disminuido  Orina :  Clara dentro del parámetro
normal
Sed :  Aumentado Deposiciones :  Conservado
Sueño :  disminuido Peso :  69kg

2.3 ANTECEDENTES:

2.3.1PERSONALES:

2.3.1.1 GENERALES:

Vivienda :
Material :  Noble Ubicación  Urbana Luz  Si
Geográfica :
:
Número de  6 Ventilación adecuada  Agua  Si
Dormitorios : : :
Número de  5 Crianza de  Si(1perro) Si
Personas : animales Desague
: :

Alimentación : balanceada
Vestimenta : de acuerdo a la estación
Residencias Anteriores : av. Camino Real cuadra 15 pasaje 2 n° 135 San Isidro
Lima.
Ocupaciones Anteriores: ex futbolista

2.3.1.2 FISIOLÓGICOS:

Desarrollo psicomotriz:
-Escolaridad : Secundaria Completa
-N° de Matrimonios : 1
-Deporte : futbol
-Habilidades : atajar penales

Esfera Sexual:
-Primera Relación Sexual: 17años
-N° de Parejas Sexuales : 3
-Frecuencia de Relaciones Sexuales: 10 veces al mes
-Uso de Preservativo : si
-Contacto de Riesgo : no
-Relaciones Contranatura: no

2.3.1.3 PATOLÓGICOS:

Eruptiv  No D. M. : no  F°Malta No Hepatitis No

a: :
H.T.A.  Si(30) I.T.U. : no  No C.A. de :  No
: F°
Tifica:
T.B.C.  No E.T.S : no  No Cardiopa  No
: Asma t
:
Contact No I.T.Res no No Hemorra No
T.B.C. p Parasit. g
 : :

Nota : Este cuadro es referencial, no poner siglas, si poner

enfermedades que ha tenido y si no ha tenido ,escribir :
“Niega enfermedades Transmisibles”.

OTROS:
Accidentes y Secuelas : no refiere
Hospitalizaciones Previas: no
Operaciones Quirúrgicas Previas: no
Transfusiones: no
Vacunas : completas
Alergias : no
Ultima. Rx Torax : hace 6 meses
Reacción Alergica Medicamentosa : no

Habitos Nocivos :

Alcohol : 4botellas de cerveza los fines de semana

Tabaco : no
Drogas : no
Café,Té : si en forma esporadica

2.3.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Abuelos paterno (a) : falleció (81) trombo embolismo pulmonar

paterno(o) : falleció(85) diabetes
materno(a): falleció (77) infarto
materno(o) : falleció(76)infarto
- Padre : 62 años vivo aparentemente sano
- Madre : 63 años vivo aparentemente sanos
- Hermanos : 2hombres(35,33) 1mujer(29) vivos aparentemente sanos
- Hijos :2 hombres (12 y 9) aparentemente sanos
-
- Esposo (a) : 35años aparentemente sana

Nota : Familiar vivo, edad, sano o enfermedad que padece

Familiar fallecido, a que edad y causa del deceso.

3 ) EXAMEN FISICO:

3.1GENERAL

3.1.1 FUNCIONES VITALES:

F.C. 80lat/min F.R. 22rpm Pulso  80lat/mi P. A. 120/70
n mmHg

Sp02: 93%
69kg  185cm
Tem 37.4°c Pes Talla I.M.C 21.28(ad
p o . ecuado)
3.1.2 ASPECTO GENERAL:

- Biotipo: endomorfo
- L.O.T.E.P. lucido, orientado en tiempo, espacio y persona
- Estado general (ABEG) adecuado
- Estado De Hidratación (ABEH) normal
- Estado de Nutrición (ABEN) adecuado
- Grado de Colaboración al Interrogatorio : colaborador
- Fascies compuesta
- Actitud (postura) decúbito dorsal activo

3.1.3 PIEL Y FANERAS:

- Color : mestiza
- Temperatura: 37.3°c
- Humedad: disminuido
- Consistencia (elasticidad, laxitud) : adecuado
- Hallazgos anormales( Maculas, Pápulas, Tubérculos, Nódulos, Tumores,
Vesículas, Ampollas, Pústulas; Escamas, Costras, Soluciones de continuidad –
fisuras, excoriación, erosión, ulceración -
,Escara, Atrofia, Esclerosis, Liquenefacción,etc.) no

3.1.4 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

- Cantidad y distribución del Tejido Adiposo: bien distribuida - simetrico

- Hallazgos Anormales ( Infiltraciones, Edema – características: no presenta
color, T°, consistencia, distribución, fóvea - , signos de celulitis,etc)

3.1.5 APARATO LOCOMOTOR:

3.1.5.1 SISTEMA OSTEOARTICULAR : movimientos adecuados en miembros

superiores e inferioriores

3.1.5.2 COLUMNA VERTEBRAL: recta sin desviaciones ni fracturas

3.1.6 LINFATICOS

3.1.6.1 INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:

- Localización : no se observan nódulos en ninguna parte

- Número: 0
- Tamaño: no se pueden palpar ni observar
- Dolorabilidad: conservada
- Fijación a Planos Profundos (móvil, sésil, fijo, etc.)
- Consistencia (dura, pétrea, blanda, etc.)

SE DEBEN TENER EN CUENTA LOS SIGUIENTES GRUPOS GANGLIONARES:

- Occipital y Mastoideo
- Submaxilar y Submentoniano
- Cervicales (Esternocleidomastoideo)
 - Supraclaviculares
- Axilares y Epitrocleares
- Inguinales
- Poplíteos y Retromaleolares

3.2 REGIONAL
3.2.1 CABEZA
3.2.1.1 CRANEO

- Posición y movimientos: central y movimientos normales

- Forma (simétrica, asimétrica), Tamaño : simetricas y normocefalo
- Cabello (color, hidratación, implantación, signos de calvicie, etc.) negro,
hidratad, lacio, con buena implantación y sin presencia de calvicie
- Frente (tamaño, forma, signos destacados). Mediana, ovalada, con líneas
de inspeccion

3.2.1.1.1 OJOS

- Arco superciliar simetricas

- Cejas y pestañas (pobladas, despobladas, signos destacados). pobladas
- Parpados (aspectos, edema, orzuelo, otras alteraciones). No presenta alter.
- Glándulas lacrimales (secreción y drenaje)secreción adecuada
- Globo Ocular (posición, tamaño, movilidad).centrado y movilidad normal
- Conjuntiva y escleras (color, superficie, inyección vascular,
secreciones)blanca, simétricas y sin alteraciones
- Cornea (tamaño, brillo, humedad, superficie, transparencia,
cicatrices, ulceraciones, - en ancianos ver halos -)trasparente y sin
presencia de lesiones
- Cámara anterior (profundidad, transparencia, alteraciones)
- Iris (color, características, alteraciones) marron oscuro, sin alteraiones,
simetricos
- Pupilas (posición, tamaño, reflejos – Fotomotor, Consensual y de
acomodación-) psocoricas(2mm), reflejos fotomotor normales, simetricos

3.2.1.1.2 NARIZ

- Pirámide nasal (forma y tamaño). Triangular simétrico y pequeño

- Tabique nasal (integridad, posición) sin desviación, central y no hay
protuberancia
- Fosas nasales (mucosas, color, humedad, secreciones,
vasculatura, cornetes, alteraciones)simétricas, permeables, sin
alteraciones y vascularizada
- Conducto nasal consevado, permeable y sin alteraciones

3.2.1.1.3 OIDOS

- Pabellones auriculares (forma, consistencia, características) simmetricos y

microticas
- Conducto auditivo externo (permeabilidad, folículos pilosos,
glándulas sebáceas, gland. Ceruminosas, alteraciones-quistes,
eczemas, abscesos, etc.) permeable y sin alteraciones
 - Membrana Timpánica (con Otoscopio)
- Zona preauricular (palpar ATM y trago- objetivar y sensibilidad)
sensibilidad normal
- Región Mastoidea (puntos dolorosos) sin puntos doloroso

3.2.1.1.4 BOCA

- Labios (forma, tamaño, color, consistencia, comisuras labiales

alteraciones) delgados, grandes, rosado, comisura labial simétrica y sin
ateraciones
- Mucosa oral (color, superficie, humedad, mucosa yugal)
- Carrillos (superficie, color, humedad, surcos vestibulares,
conducto de stenon) humeda, rosa y revestimiento fibroso
- Encías (color, superficie, consistencia, alteraciones) rosadas y sin
alteraciones
- Lengua (color, tamaño, estado de hidratación, consistencia,
papilas, frenillo, movilidad, alteraciones). rosada, hidratada, móvil y sin
alteraciones.
- Paladar Duro y Paladar Blando (color, superficie, alterac.).rosado y sin
lteraciones
- Suelo de la Boca (conductos salivales, vascularización,) vascularizado
- Piezas dentarias (número ,color, tamaño, implantación, estado de
conservación, oclusiones, prótesis, contabilizar)completos y lucen en buen
estado
- Orofaringe ( tamaño, color, movilidad, estados patológicos) rosado móvil y
sin hallazgos patologicos
- Velo del Paladar rosado y humedo
- Pilar Anterior y Posterior hidratado, móvil, rosado
- Úvula hidratado, rosado , movil
- Amígdalas (Supurada, Congestiva, hipertróficas, etc)normales sin
alteraciones
- Laringofaringe (Ver con espejo y linterna)
- Base de la lengua rosada, humeda sin alteraciones, simetricas
- Amigdalas normales sin alteraciones
- Epiglotis rosa, con ligera mobilidad
- Cuerdas vocales
- Etc.

3.2.2 CUELLO:

3.2.2.1 INSPECCION cuello corto, simétrico, delgado central, sin presencia de

alteraciones, movimientos adecuados, sin dolor

3.2.2.2 PALPACIÓN palpable al pulso carotideo y el pulso yugular sin presencia

de puntos dolorosos y anomalías

3.2.2.3 AUSCULTACIÓN no se auscultan anomalias

3.2.3 REGION TORACICA (TORAX)

3.2.3.1 APARATO RESPIRATORIO

 - INSPECCION torax simétrico y estenico, color normal, expansión torácica
adecuada, respiración costal superior, sin presencia de lesiones, columna vertebral recta

- PALPACIÓN temperatura tibia, sin lesiones, sin puntos dolorosos,

vibraciones vocales normales, amplexacion normal

- PERCUSIÓN sonoridad conservada en ambos campos pulmonares

- AUSCULTACIÓN murmullo vesicular de buen pasaje en ambos campos

pulmonares no se auscultan ruidos agregados

3.2.3.2 APARATO CARDIOVASCULAR

- Inspección y palpación de vasos perifericos: Color de piel (palidez
cianosis,llenado capilar , lechos ungueales, ulceras necrosis,
gangrenas, distribución de vellos, varices,atrofias, etc.)

- Pulso: Frecuencia, Ritmo, Tensión, Amplitud ,Forma ,sincronia,

estado de la pared arterial

- Presión Arterial:120/70 mmhg

Decubito dorsal: activo
Sentado: activo
De pié: activo

- Palpación
- Pulso Carotideo
- Pulso venoso yugular
- Presión venosa yugular

- INSPECCIÓN: caja torácica simétrica,color normal, no presenta

deformaciones, latidos ritmicos

- PALPACIÓN:pulso carotideo y venoso yugular palpablesin presencia de

anomalias ,se palpa el choque de punta el 5 EI izquierdo

- AUSCULTACIÓN: ritmo regular, 1°y 2° ruido rítmico, no presenta ruidos

agregados , sin soplos presentes