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HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN
a) Nombre : Ricardo Espino Arriaga
b) Edad : 24 años
c) Sexo : Masculino
d) Raza : Mestiza
e) Grado de instrucción : Secundaria completa
f) Ocupación : Anterior:
g) Religión : Católico
h) Estado civil : Soltero
i) Lugar de nacimiento : Lima
j) Fecha de nacimiento : 21/04/96
k) Lugar de procedencia : Tacna, hace 8años
l) Domicilio : Av. La cultura Mz58 Lt6
m) Fecha de ingreso : 30/10/17
n) Fecha de elaboración de la historia
: 07/11/17
clínica
o) Tipo de anamnesis : Directa
p) Nombre del padre : José Espino Tovar
q) Nombre de la madre : -
r) Historia clínica elaborada por : Est.Medicina: Julio Durá Espinopza
s) Duración : 2 hrs

B. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


a) Tiempo de enfermedad : 1 semana aprox.
b) Forma de inicio : Insidioso
c) Curso : Progresivo
: Tristeza
d) Síntomas principales Miedo
Intento de suicidio
e) Relato cronológico:

Paciente varón de 24 años de edad, con antecedentes de intento de suicidio en el año 2014. Refiere
que en esa ocasión, estuvo “deprimido.” porque una expareja lo había abandonado y que también le
había sido infiel, decide ingerir “Veneno para Ratas.” Su padre lo lleva a Emergencia y
posteriormente es hospitalizado hasta la fecha enero del 2015 en el servicio de Psiquiatría del
Hospital Hipólito Unanue de Tacna.

Ahora refiere que el día 30 de octubre del 2017, se sintió muy triste porque su nueva pareja con
quien ahora está separado quería llevarse su hijo al país de Chile sin su consentimiento y que ella lo
había amenazado en anteriores ocasiones con lo mismo. Refiere que con ella tuvieron muchos
problemas y discusiones, pero que ella fue quien los causó, como desconfianza, celos, problemas
económicos hasta que decidieron separarse. En su estado de “depresión.” el día 30/10/17 toma
alcohol hasta embriagarse y fumar marihuana, se corta ambas muñecas con una hoja de afeitar. Su
padre al verlo desangrarse decide llevarlo al Servicio de Emergencia del Hospital Hipólito Unanue
de Tacna

f) Funciones biológicas
1. Apetito : Conservado
2. Sed : Conservado
3. Sueño : Alterado
4. Orina : De aspecto y volumen normal, 3v/d
5. Deposiciones : De aspecto normal, 1v/d

C. ANTECEDENTES
a) Personales

a.1 Fisiológicos
• Prenatales Controles prenatales
Son 8 hermanos de parte de papá.
• Natales No refiere

• Lactancia y Lactancia : No refiere


Ablactancia Ablactancia : No refiere
• Crecimiento y No refiere
desarrollo
• Psicosexualidad -

• Escolaridad -
• Servicio militar -
• Antecedentes Laborales Trabaja como comerciante. No se llevaba mal con sus compañeros, a
trabajado en la tienda de su hermana, como distribuidor de joyas,
hace un año y medio viajaba a Santiago por negocios permaneciendo
15 dias intercalados entre Santiago y Tacna sin problemas para
relacionarse y adaptarse.

a.2. Antecedentes patológicos


• Enfermedades : Niega
• Hospitalizaciones : 1, intento de suicidio en el 2014
• Transfusiones : Niega
• Alergias : Niega
• Medicación habitual : No especifíca
• Accidentes : Niega
• Intentos de suicidio : 1, intento de suicidio en el 2014
a3.Hábitos nocivos
• Drogas : Marihuana, Alcohol
• Tabaco : Niega
• Medicamentos Niega

b) Antecedentes familiares

• Padre : Vive, “sanos aparentemente.”


• Madre : Vive, “sanos aparentemente.”
8 hermanos por parte de padres, “sanos aparentemente.”
• Hermanos(as)
:
• Pareja : Separado
• Hijos : 1 varón, “sano aparentemente.”
• Familiares indirectos No especifica

c) Dinamica familiar

Paciente que vive con Padre, madrastra y 2 hermanos por parte del padre. Con todos ellos se lleva
bien ahora , pero hay problemas de vez en cuando. Refiere que sus padres se separaron desde que
nació, la madre vive en Lima y él va a visitarla cada vez que tiene tiempo. Su madre no estaba
enterado de sus problemas,

d) Personalidad premorbida

Se considera una persona que tiene preocupaciones y problemas con respecto a su estado ánimo,
refiere que sufre de “depresión.” Que lo llevan a tomar decisiones no correctas.

e) Antecedentes socioeconómicos

c.1. Vivienda : Propia de familiar


Tipo de construcción : Material noble
Zona : Urbana
Servicios : Luz, agua, desagüe
Recojo de Basura : -
Mascotas -

II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL

1.1 Funciones vitales


• Presión arterial : 110/82mmHg
• Pulso : 98 ppm, Sat. 97%
• Frecuencia Respiratoria : 14 rpm
• Temperatura : Tibia al tacto
• Estado de conciencia : Lúcido

1.2 Aspecto general


• Estado general BEG
• Estado Nutricional BEN
• Estado de hidratación BEH
• Deambulación, Marcha : Conservada
• Constitución : Normoesplácnico
• Posición Decúbito dorsal activa
• Actitud y postura Activa

2.1. Examen Mental


1. Apariencia, Actitud y Despierto, en decúbito dorsal, aparenta edad cronológica,
:
postura contacto visual exagerado, aseo personal conservado.
2. Orientación : Orientado en persona, tiempo y espacio
3. Memoria : Conservada a largo y corto plazo
4. Atención y concentración : Euproxecia
5. Calculo y abstracción : Conservados
6. Lenguaje : Claro, tono normal
7. Animo : Conservado
8. Afecto : Congruente
9. Pensamiento : Niega ideas de autolisis.
10. Percepción : No presencia de deluciones y alucinaciones
11. Juicio : Conservado
12. Psicomotricidad : Sin alteraciones
13. Introspección: : -

III. DIAGNÓSTICO
 Depresion moderada severa
 Intento de suicidio (IDS)