ANAMNESIS Y ENTREVISTA

Es un esfuerzo conjunto en el que han de participar tanto el profesional como el paciente,

una colaboración que debe dar lugar, entre otros resultados, a una anamnesis que refleje
verdaderamente las perspectivas y la situación singular del paciente.
Vital para una interpretación apropiada de la exploración física.
Comunicación eficaz
El establecimiento de una relación positiva con el paciente depende de la comunicación
establecida sobre unas bases de amabilidad, comodidad, conexión y confirmación

Sea amable; garantice la comodidad física y emocional; asegúrese de que ha conectado

con el paciente con confianza y franqueza, y confirme que todo lo que ha sucedido durante
la interacción es entendido claramente por su paciente y que este puede explicar el plan
acordado. Eso es comunicación.

Estímulo a las respuestas en el paciente

Con preguntas expresadas con sensibilidad se pueden conseguir respuestas más precisas.
Haga una pregunta cada vez, y evite una acumulación de interpelaciones que desincentiven
al paciente a la hora de expresarse de forma más completa o que limite las respuestas a
simples

Momentos de tensión: barreras potenciales a la comunicación

Curiosidad sobre usted. A veces los pacientes le harán preguntas sobre usted. Aunque no
sea el objetivo de la comunicación, tal vez usted se sienta cómodo revelando algunos
aspectos relevantes de su propia experiencia («A mí también se me ha olvidado alguna vez
tomarme los medicamentos»). Normalmente servirá una respuesta directa.

Silencio. A veces, muchos profesionales sanitarios, intimidadospor el silencio, se sienten

movidos a romperlo. Tenga paciencia. No fuerce la conversación. Podría poner fin al
silencio con una pregunta abierta («¿Qué es lo que le preocupa?») o con un leve impulso
(«¿Y después qué pasó?»). Recuerde, sin embargo, que el silencio concede al paciente un
momento de reflexión o tiempo para reunir valor.
Seducción. Algunos pacientes pueden ser excesivamente halagadores y manipuladores o
incluso seductores. Por su enfermedad y por la inseguridad que los asalta, merecen una
atención especial extraordinaria. Sin embargo, esto no debe llevar a confusión. Existen
límites a la calidez y a la cordialidad

Ira. A veces los pacientes más enojados (o las personas que losacompañan) son los que
más pueden necesitar de usted. Por supuesto, la situación quizá resulte muy incómoda.
Afróntela. Es oportuno decir: «Parece que está usted de mal humor. Por favor, indíqueme
el motivo. Me gustaría saber por qué». Hable con suavidad e intente no discutir.

Llanto y momentos sensibles. Algunas personas llorarán en la consulta. Deje pasar el

momento al ritmo que requiera el paciente. Reanude las preguntas solo cuando este se
muestre preparado. Si sospecha que un paciente se está conteniendo, déjele desahogarse.
Ofrézcale un pañuelo o diga sencillamente: «Parece que se siente usted mal. No hay
problema en que llore».

Intimidad física y emocional. No es fácil llegar a una intimidad con las emociones y los
cuerpos de otras personas. Las normas culturales y las conductas son, al mismo tiempo,
una protección y una barrera para las relaciones de confianza. Además, el paciente se
encuentra en una situación de dependencia. Usted puede reconocerla mientras le explica
al paciente con claridad, y sin pedir disculpas, lo que debe hacer para su beneficio.
Naturalmente, aplique la moderación, utilizando barreras adecuadas que no impidan una
completa exploración.

Seducción. Algunos pacientes pueden ser halagadores y manipuladores o incluso

seductores. Por su enfermedad y por la inseguridad que los asalta, merecen una atención
especial extraordinaria. No obstante desconfíe de esa trampa. Evitela con amabilidad y con
firmeza, para transmitir el mensaje inmediato de que la relación es y será en todo momento
profesional.

Ira. A veces los pacientes más enojados, son los que más pueden necesitar de usted. Por
supuesto la situación quizás resulte muy incómoda. Afróntela es oportuno decir “parece que
usted esta mal de humor”. Por favor indíqueme el motivo. “Me gustaría saber por qué”. No
se ponga a la indefensiva en su lugar, reconozca el problema. Solo cuando resulte
apropiado, pida disculpas y pregunte como actuar para mejorar la situación. Profundice en
los sentimientos.

No Contarlo todo. Los pacientes no siempre cuentan toda la historia, o incluso toda la
verdad, ya sea de forma intencionada o inconsciente. La demencia, la enfermedad, el
alcoholismo, las incertidumbres sexuales, la violencia doméstica y el maltrato infantil son
algunas de las razones. Cuando sospeche que sucede algo de ese estilo, no presione
demasiado al paciente. Podría decir en forma respetuosa “Creo que tal vez le preocupe
más de lo que esté diciendo o Quizás le inquieta lo que podamos descubrir.

Consideraciones Financieras. El coste de la atención y la inversión en recursos con

frecuencia son fuentes de estrés para el paciente. Hable de ello con franqueza y con un
conocimiento preciso.

ESTRUCTURA DE LA ANAMNESIS.
 En primer lugar los datos de identificación: nombre, fecha, hora, edad, sexo, raza,
profesión, y fuente de referencia.
  Motivo de preocupación
 Anamnesis de la enfermedad o del problema actual
 Antecedentes médicos
 Antecedentes familiares
 Antecedentes personales y Sociales
 Revisión de sistemas

VIOLENCIA DOMESTICA
Con demasiada frecuencia subestimamos la incidencia doméstica en la experiencia de
nuestros pacientes de cualquier edad o sexo. La VD comprende una gran variedad de
compartimientos abusivos perpetrados por una persona que esta o estuvo implicada en
una relación íntima con la víctima y afecta principalmente a mujeres, niños y ancianos
dependientes como víctimas y con menor frecuencia, también a hombres.
En estos casos, es de la máxima importancia tomarse su tiempo y plantear las
siguientes preguntas.
 Has mantenido relaciones sexuales alguna vez?
 Cuando empezaste?
 Lo hiciste voluntariamente o te obligaron o te convencieron?
 Las personas con las que estas a veces te da miedo?
 Alguien te ha tocado tus partes íntimas?

ESPIRITUALIDAD
La condición básica que impone la vida es la muerte. Esta idea motiva en nosotros un
sentimiento espiritual o sagrado que nos acompaña en todo momento, a menudo, aunque
no siempre, sublimado. La enfermedad por leve que sea puede remover ese sentimiento e
infundirnos sensaciones de miedo. La fe tal vez actué como un elemento intimo que
contribuya a la perspectiva de una persona.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD O DEL PROBLEMA ACTUAL

A menudo descubrirá que es mas fácil preguntar al paciente por los detalles del problema
actual inmediatamente después de oír cual es el motivo de preocupación. A veces puede
tener valor conocer los antecedentes familiares y médicos del paciente antes de volver al
presente.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Los parientes consanguíneos en la familia inmediata o extendida con enfermedades con
características similares a las del paciente constituyen un foco de atención inmediato. Si
alguna dolencia en particular “corre la familia” como la enfermedad de las células falciformes
pregunte por todos los parientes, desde los abuelos a los primos. En el árbol genealógico
debe a ver al menos 3 generaciones.

REVISION DE SISTEMAS
Identifique la presencia o ausencia de cuestiones relacionadas con la salud en cada sistema
corporal. No es posible formular todas las preguntas relevantes para cada sistema y cada
vez que se realiza la anamnesis de un paciente dado. No obstante deben plantearse
muchas, sobre todo en la primera entrevista.
Las respuestas negativas a preguntas relativas a la RDS son tan importantes como las
positivas.
Síntomas constitucionales, Piel, cabello y uñas, Cabeza y cuello, Ojos, Oídos, Nariz,
Garganta, Ganglios linfáticos, Corazón y vasos sanguíneos, Endocrino, Dieta, Hematología

PREGUNTAS DE CONCLUSION
De al paciente una oportunidad más: ¿hay algo que quiera decirme?, si hubiera varias
cuestiones en juego pregunte: ¿Qué problema le preocupa más? Cuando se expliquen de
forma vaga complicada o contradictoria, puede ser útil preguntar: ¿Dónde piensa usted que
está el problema?.

PACIENTES CON DISCAPACIDADES

Usted debe adaptarse a las necesidades del paciente de cualquier edad con estados físicos
o emocionales de discapacidad, sordera ceguera, depresión, psicosis, retrasos en el
desarrollo o deteriores. Pueden referir o no eficazmente sus historias, aunque, en cualquier
caso deben ser objeto de respeto.

TECNICAS Y EQUIPO DE EXPLORACION

PRECAUCIONES PARA PREVENIR LA INFECCION

Dado que personas de todas las edades y entornos pueden ser fuentes potenciales de
infección, es importante adoptar las oportunas medidas cuando se explore a los pacientes..
En las precauciones estándar se cuentan los siguientes:
 Higiene de manos
 Equipo de protección personal
 Higiene respiratoria
 Practicas seguras de inyección

CÓMO SE EXAMINA.
Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes
en el organismo.
Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos
lograr a través de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato.

Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.
INSPECCIÓN
Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por
primera vez. Al principio la atención se centra en el aspecto general de la persona, su
actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el
primer contacto y luego mientras transcurre la conversación. Posteriormente, cuando se
efectúa el examen físico, la observación se dirigirá a aspecto más específico.

PALPACIÓN.

Usando nuestras manos, haciendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos
la posibilidad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su
humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se
desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se
puede delimitar.

PERCUSIÓN.

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones
que son palpables.

Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia
o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más
agudo o es más grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido.
Depende de varios aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de
resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un
violín.

TIPOS DE SONIDOS.

Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de

los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido más
opaco, más “mate”; en el segundo, el ruido es más “sonoro”. Entre los ruidos que se
generan, destacan:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre
pulmón normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por
ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.

Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al
percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida
gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se
escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, o al percutir sobre el muslo
de una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco,
o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
FORMAS DE PERCUTIR

Hay dos tipo de percusión: directa e indirecta.

Percusión directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se

examina. Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la
sonoridad pulmonar.

Percusión indirecta: Es la más usada. En este

caso se apoya un dedo −habitualmente el dedo medio
de la mano izquierda en personas diestras y de la
mano derecha en los zurdos − sobre la superficie a
examinar. Conviene ejercer algo de presión con el
dedo de modo que quede bien apoyado,
especialmente a nivel de la articulación interfalángica
distal. A este dedo se le llama el plexímetro. Con la
otra mano, y específicamente con la punta del dedo
medio (dedo percutor), se efectúan golpes cortos y en
series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación
interfalángica distal del dedo plexímetro. .

AUSCULTACIÓN.

Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos

pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y
una gama de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar.

Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.

Auscultación directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región
que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos
pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar más complicado).
Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este
instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y
eficiente.
ZONAS DE AUSCULTACIÓN

Donde más rinde la auscultación, es en el tórax. En el corazón se identifican ruidos

producidos por el accionar de las válvulas cardíacas (por ejemplo, el cierre de las válvulas
aurículo-ventriculares o las sigmoídeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las
válvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia aórtica). En los pulmones se
escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la tráquea y bronquios durante
la inspiración (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero también es posible auscultar otros
ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).
PRECAUCIONES UNIVERSALES PARA PREVENIR INFECCIONES.

 Lavarse bien las manos. Se debe efectuar después de examinar a cada enfermo,
y por lo tanto, siempre antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabón
o una solución desinfectante.
 Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla,
según esté indicado.
 Precaución para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario
evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con heridas
a secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.