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Las funciones esenciales de la salud pública:

un tema emergente en las reformas


del sector de la salud
Fernando Muñoz,1 Daniel López-Acuña,2 Paul Halverson 3
Carlyle Guerra de Macedo,4 Wade Hanna,5 Mónica Larrieu,6
Soledad Ubilla,7 y José Luis Zeballos 8

RESUMEN En las Américas, las reformas del sector de la salud se enfrentan al desafío de fortalecer la fun-
ción rectora de las autoridades sanitarias y una parte importante de este papel consiste en dar
cumplimiento a las funciones esenciales de la salud pública (FESP) que competen al Estado en
sus niveles central, intermedio y local. Para ello es crucial mejorar la práctica de la salud pú-
blica y los instrumentos para valorar su estado actual y las áreas en las que debe ser fortalecida.
En virtud de lo anterior, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha puesto en mar-
cha la iniciativa “La salud pública en las Américas”, dirigida a la definición y medición de las
FESP como base para mejorar la práctica de la salud pública y fortalecer el liderazgo de las au-
toridades sanitarias en todos los niveles del Estado. El presente artículo resume aspectos con-
ceptuales y metodológicos relacionados con la definición y medición de las FESP y analiza las
implicaciones de la medición del desempeño de las mismas en el mejoramiento de las prácticas
de la salud pública en las Américas.

En las Américas, los procesos de re- concentrado principalmente en los ción del sistema, también es importante
forma del sector de la salud se han cambios estructurales, financieros y que estas categorías operacionales,
organizacionales de los sistemas de como las FESP, puedan ser caracteriza-
salud y en los ajustes a la prestación das y medidas, a fin de determinar su
de servicios de atención a las personas. grado de cumplimiento, tanto por parte
1 Centro Latinoamericano de Investigación en Sis-
La salud pública ha sido descuidada del Estado como de la sociedad civil (4).
temas de Salud (CLAISS). Toda la correspondencia como una responsabilidad social e ins- Las reformas del sector se enfrentan
debe ser enviada a Fernando Muñoz a la siguiente titucional, justamente cuando más aten- al desafío de fortalecer la función de
dirección postal: CLAISS, José Miguel de la Barra
412, Piso 3, Santiago, Chile. Correo electrónico: ción requiere y cuando más se necesita rectoría de las autoridades sanitarias y
2
claiss@ctcreuna.cl apoyo de los gobiernos para moderni- una parte importante de ese papel rec-
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de
Salud, Organización Panamericana de la Salud/ zar la infraestructura necesaria para su tor consiste en dar cumplimiento a las
Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), ejercicio (1). FESP que competen al Estado en sus
Washington, D.C., Estados Unidos de América.
3 CDC, Atlanta, Estados Unidos de América.
La reinserción de la salud pública en niveles central, intermedio y local. Para
4 Director Emérito, OPS/OMS, Washington, D.C., la agenda de transformación del sector ello es crucial mejorar la práctica de la
Estados Unidos de América. pasa por la definición clara de su papel salud pública y los instrumentos para
5 Centros para el Control y Prevención de Enfer-
medades (CDC), Atlanta, Estados Unidos de (2) y por la operacionalización de los valorar su estado actual y las áreas en
América. conceptos que le dan fundamento, entre las que debe ser fortalecida (5).
6 OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos de
América. ellos el de funciones esenciales de la En virtud de lo anterior, la Organi-
7 CLAISS, Santiago, Chile. salud pública (FESP) (3). Para la recupe- zación Panamericana de la Salud (OPS)
8 Programa de Organización y Gestión de Sistemas y
Servicios de Salud, OPS/OMS, Washington, D.C.,
ración de la salud pública y para su in- ha dado los pasos iniciales para poner
Estados Unidos de América. serción en los procesos de transforma- en marcha una iniciativa continental

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denominada “La salud pública en las proyecto y se ofrecerá un panorama ción de los indicadores y estándares de
Américas”, dirigida a la definición y del grado de cumplimiento de las las FESP para permitir que la práctica
medición de las FESP como base para FESP en las Américas. de la salud pública se fortalezca a tra-
mejorar la práctica de la salud pública y vés del refuerzo de las capacidades
fortalecer el liderazgo de las autorida- A continuación se presentan algunos institucionales necesarias. Este enfoque
des sanitarias en todos los niveles del de los aspectos conceptuales y metodo- parece mejor que un planteamiento
Estado. Esta iniciativa, que está siendo lógicos que han sido formulados como metodológico que incluya tanto fun-
coordinada por la División de Sistemas parte de la iniciativa “La salud pública ciones como campos de la actividad de
y Servicios de Salud, involucra a todas en las Américas”, con especial énfasis la salud pública. Si las funciones son
las unidades técnicas de la sede así en la definición y medición de las FESP bien definidas para incluir todas las ca-
como a las representaciones de la OPS que deben ser desarrolladas y que cons- pacidades requeridas para una buena
en los países, ha contado con la partici- tituyen el quehacer y la responsabili- práctica de la salud pública, estará ase-
pación del Director Emérito de la OPS, dad de las autoridades sanitarias de los gurado el buen funcionamiento en
Dr. Carlyle Guerra de Macedo, como países del continente. Asimismo se ana- cada uno de los campos de acción o
asesor del proyecto y ha desarrollado los lizan las implicaciones que tiene la me- áreas de trabajo de la salud pública
instrumentos de medición del desem- dición del desempeño de las FESP para (cuadro 1).
peño de las FESP en conjunto con los mejorar la práctica de la salud pública Es importante referirse aquí a la fre-
Centros para el Control y Prevención en nuestro continente (6). cuente confusión entre el papel del Es-
de Enfermedades (Centers for Disease tado en salud, ejercido normalmente
Control: CDC) de los Estados Unidos de por el Ministerio de Salud o su equi-
América (EUA) y el Centro Latinoame- EL CONCEPTO DE FESP valente como autoridad sanitaria, y la
ricano de Investigación en Sistemas de Y SU RELACIÓN CON EL responsabilidad del mismo como ga-
Salud (CLAISS). El proyecto ha contem- FORTALECIMIENTO DE LA rante del buen desarrollo de las FESP.
plado diversas instancias de interacción FUNCIÓN RECTORA DE LAS Si bien el Estado tiene un papel indele-
con expertos procedentes del medio aca- AUTORIDADES SANITARIAS gable en la entrega directa o en la ga-
démico, sociedades científicas, servicios rantía del cumplimiento de las FESP,
de salud y organismos internacionales, El concepto de salud pública en el estas solo representan una fracción de
congregados en una red de retroalimen- que se basa la definición de las FESP es las responsabilidades estatales en el ám-
tación continua a su desarrollo, y está el de la acción colectiva, tanto del Es- bito de la salud. Es una fracción muy
representando una valiosa oportunidad tado como de la sociedad civil, encami- relevante, sin duda, cuyo adecuado
para revisar el estado actual de la prác- nada a proteger y mejorar la salud de cumplimiento resulta fundamental no
tica de la salud pública en la Región de las personas. Supone una noción que solo para elevar los niveles de salud y la
las Américas. va más allá de las intervenciones po- calidad de vida de la población, sino
El alcance de la iniciativa “La salud blacionales o comunitarias e incluye la que es parte de la responsabilidad rec-
pública en las Américas” puede resu- responsabilidad de asegurar el acceso tora que el Estado tiene en materia de
mirse de la siguiente manera: a la atención de salud y su calidad. No salud, caracterizada asimismo por ta-
está referido a la salud pública como reas de conducción, regulación, modu-
• promover un concepto común de disciplina académica, sino como una lación del financiamiento, vigilancia
la salud pública y de sus funciones práctica social de naturaleza interdisci- del aseguramiento y armonización de
esenciales en las Américas; plinaria. La salud pública no es sinó- la provisión. Para enfatizarlo con un
• crear un marco para la medición del nimo de responsabilidad del Estado en ejemplo, una agencia de salud pública
desempeño de las FESP aplicable a materia de salud, ya que su quehacer que no cuenta con un sistema integral
todos los países americanos; va más allá de las tareas propias del y confiable de vigilancia de eventos en
• apoyar la evaluación de la práctica Estado y no abarca todo lo que el Es- salud difícilmente puede aspirar a ser
de la salud pública en cada país, ba- tado puede hacer en materia de salud. creíble cuando opina o actúa en mate-
sándose en la medición del desem- ria de asignación financiera a los dis-
peño de las FESP; tintos componentes o sectores del sis-
• proponer un plan continental de ac- Definición tema de salud.
ción para fortalecer la infraestruc- También es relevante referirse aquí
tura y mejorar la práctica de la salud Las FESP se han definido como las a la dificultad que entraña el estable-
pública, basado en los hallazgos de condiciones que permiten un mejor cimiento de una separación nítida en-
la medición del desempeño de las desempeño de la práctica de la salud tre las responsabilidades propias de la
FESP; pública. salud pública en la conducción de ser-
• publicar en el primer semestre de Una de las decisiones más impor- vicios dirigidos a la prevención de en-
2001 El estado de la salud pública en las tantes de la iniciativa “La salud pú- fermedades y a la promoción de la sa-
Américas, un libro en el que se reu- blica en las Américas” está relacionada lud en grupos poblacionales definidos,
nirán los diferentes resultados del con la necesidad de adecuar la defini- y aquellas que tienen que ver con la or-

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CUADRO 1. Funciones esenciales y campos de acción de la salud pública

Ámbitos de aplicación de las FESPa


FESP Salud Salud Salud Enfermedades
(ejemplos) ambiental ocupacional maternoinfantil crónicas Otras

Monitoreo de la Monitoreo de los riesgos Monitoreo de los riesgos Monitoreo de los riesgos Monitoreo de los riesgos
situación de salud ambientales en los lugares de en problemas de salud de enfermedades
trabajo maternoinfantil crónicas
Fiscalización y Fiscalización del Fiscalización de las Vigilancia del cumpli- Fiscalización y regula-
regulación cumplimiento de leyes referentes a la miento de las leyes ción para estimular
normativas protección del que protegen a la conductas saludables
ambientales trabajador madre y al hijo que prevengan mayor
daño a la salud
a FESP: funciones esenciales de la salud pública.

ganización de servicios dirigidos a la car una mejor definición y medición 4. Salud ocupacional.
atención curativa individual. Los énfa- de las FESP. Entre ellos cabe destacar 5. Protección del ambiente.
sis en esta materia son sin duda dife- el estudio Delphi conducido por la Or- 6. Legislación y regulación en salud
rentes. Es patrimonio esencial de la ganización Mundial de la Salud (OMS) pública.
salud pública el dedicarse a la primera y el Programa Nacional de Desem- 7. Gestión en salud pública.
de estas funciones. En lo que respecta peño y Estándares de la Salud Pública 8. Servicios específicos de salud pública.
a la segunda, sus responsabilidades (National Public Health Performance Stan- 9. Atención de salud para grupos vul-
esenciales apuntan más a la preocupa- dards Program: NPHPSP) de los EUA. nerables y poblaciones de alto riesgo.
ción por el acceso equitativo a los ser- A continuación se reseñan brevemente
vicios, la garantía de su calidad y la in- estas iniciativas. Los autores recomendaron encare-
corporación de la perspectiva de la cidamente la realización de nuevos
salud pública a las políticas nacionales estudios nacionales e internacionales.
de salud. Esto no impide que los salu- El estudio Delphi de la OMS También se resaltaron algunos temas
bristas se capaciten para gestionar ser- sobre FESP controvertidos, como la relación entre
vicios de atención a los pacientes. Por los servicios de atención de salud y las
el contrario, resulta deseable que lo En enero de 1997, el Consejo Ejecu- FESP, área donde no hubo consenso en
hagan, precisamente para incorporar tivo de la OMS recomendó impulsar torno al grado en que la atención de
los conceptos de la salud pública al el desarrollo conceptual de las FESP salud individual de pacientes puede
quehacer de tales organizaciones. Esta como forma de contar con una herra- ser considerada una función básica y
última actividad utiliza, sin embargo, mienta para implementar la renova- esencial de la salud pública.
disciplinas que trascienden a lo que ción de la política de “salud para todos
damos en llamar ”salud pública”. en el año 2000”. Para ello se decidió
La habitual concepción de la salud realizar un estudio internacional con la El Programa Nacional de
pública como sinónimo del quehacer técnica Delphi, dirigido a redefinir el Desempeño y Estándares
de salud contribuye a una dilución de concepto de FESP y a obtener un con- de la Salud Pública (NPHPSP)
las responsabilidades en diferentes ám- senso internacional sobre las caracte- de los EUA
bitos de esta última actividad y puede rísticas centrales de estas funciones (7).
conducir a un uso ineficiente de los re- En ese estudio se consultaron en tres El informe de 1998 sobre salud pú-
cursos de salud. La medición de las rondas consecutivas 145 expertos en sa- blica de los Institutos Nacionales de
FESP y la evaluación de su desempeño lud pública de diferentes nacionalida- Salud (National Institutes of Health:
por parte de las autoridades sanitarias des. El resultado fueron nueve FESP, NIH) de los EUA, producido después
debería contribuir a evitar este riesgo. a saber: de más de 60 años de diferentes inten-
tos de definir y medir las funciones de
1. Prevención, vigilancia y control de la salud pública y de evaluar el funcio-
Antecedentes enfermedades transmisibles y no namiento de las agencias de salud pú-
transmisibles. blica, definió tres grupos de funciones
En los últimos años se han llevado a 2. Monitoreo de la situación de salud. (evaluación, desarrollo de políticas y
cabo importantes esfuerzos para bus- 3. Promoción de la salud. aseguramiento) para las organizacio-

128 Muñoz et al. • Las funciones esenciales de la salud pública


nes de salud pública, y entregó un • Promoción y fomento de conductas sarrollo de estándares para la práctica
marco racional para muchos de los es- saludables. de la salud pública. Las herramientas de
fuerzos dirigidos a evaluar los servi- • Respuesta a los desastres y asisten- medición para la evaluación de la prác-
cios de salud pública realizados en la cia a comunidades damnificadas. tica de la salud pública, tanto en el nivel
última década en ese país (8). • Garantía de calidad y accesibilidad local como estatal, han sido diseñadas
En 1994, un grupo de trabajo sobre a los servicios de salud. en conjunto con otras organizaciones de
las principales funciones de la salud salud pública. Estos instrumentos son
pública, codirigido por el Director de En el mismo documento se definieron cuestionarios detallados con secciones
los CDC y el Secretario Adjunto para el 10 servicios esenciales de salud pública: para cada uno de los 10 servicios esen-
Control de Enfermedades Crónicas y ciales. Cada servicio es definido en de-
Promoción de la Salud y compuesto 1. Monitoreo del estado de salud talle, con indicadores que representan
por representantes de las agencias de para identificar los problemas de los estándares locales y estatales, y con
servicios de salud pública y las princi- salud de la comunidad. mediciones y submediciones para cada
pales organizaciones de salud pública 2. Diagnóstico e investigación de los uno de los indicadores incluidos. Des-
del país, señaló la confusión causada problemas de salud y de los ries- pués de un período de diseño de tres
por las múltiples versiones de las “prin- gos en la comunidad. años, los instrumentos están siendo
cipales funciones” y encargó a un sub- 3. Información, educación y empode- probados en las distintas realidades es-
grupo encabezado por la Oficina del ramiento de las personas en temas tatales y locales de los EUA.
Programa de Prácticas en Salud Pública de salud.
(Public Health Practice Program Office) y 4. Movilización de asociaciones co-
el Centro Nacional de Prevención de munitarias para identificar y resol- Avances en la definición
Enfermedades Crónicas y Promoción ver problemas de salud. de las FESP para la Región
de la Salud (National Center for Chronic 5. Desarrollo de políticas y planes de las Américas
Disease Prevention and Health Promotion) que apoyen la salud individual y
de los CDC, el desarrollo de un con- colectiva. En una primera etapa, el proyecto se
senso sobre los “servicios esenciales de 6. Cumplimiento de leyes y regula- dedicó a la tarea de examinar los avan-
salud pública”9. Este grupo elaboró una ciones que protejan la salud y den ces desarrollados previamente en la
declaración de consenso que pretende: seguridad. definición de las FESP, para buscar
1) explicar qué es la salud pública; 7. Vinculación de las personas con coincidencias entre los diversos enfo-
2) clarificar el papel esencial de la salud servicios de atención de salud y ga- ques (11). El resultado se presenta en
pública en todo el sistema de salud, y 3) rantía de provisión de servicios de la figura 1.
dar transparencia a la vinculación del salud donde no estén disponibles. Como se aprecia en la intersección
funcionamiento de la salud pública con 8. Garantía de recursos humanos de estos tres enfoques, hay un grado
los resultados de salud (9). competentes para la salud pública importante de coincidencia entre los
En 1994, el Comité Directivo de Fun- y la atención de salud. avances hechos por el NPHPSP, el es-
ciones de la Salud Pública (Public Health 9. Evaluación de la eficacia, accesibi- tudio de la OMS y la propuesta de la
Functions Steering Committee) adoptó el lidad y calidad de los servicios de OPS.
documento “Salud pública en los Esta- salud individual y colectiva. Hay dos funciones en el estudio de
dos Unidos de América” (10), en el que 10. Investigación sobre nuevos enfo- la OMS y en la reflexión inicial de la
la visión “personas sanas en comunida- ques y soluciones innovadoras para OPS que representan campos de ac-
des sanas” y la misión de promover la los problemas de salud. ción importantes de la salud pública.
salud física y mental y prevenir las en- Usando un enfoque funcional en lugar
fermedades, daños y discapacidades se Como se puede ver, estos servicios de uno de campos de acción, estas dos
sostienen en los siguientes objetivos prin- pueden agruparse en cada una de las funciones (salud ambiental y salud
cipales de la salud pública: funciones principales definidas pre- ocupacional) podrían ser tratadas como
viamente. Los servicios 1 y 2 se inclu- áreas de trabajo de la salud pública
• Prevención de epidemias y de la yen en la función de evaluación; los donde todas las FESP incluidas en la
propagación de enfermedades. servicios 3, 4 y 5 en la de desarrollo de intersección de estos tres enfoques de-
• Protección contra los daños ambien- políticas, y los servicios 6, 7, 8 y 9 en la ben ser aplicadas para mejorar el fun-
tales. de aseguramiento. El servicio 10 (in- cionamiento de la salud pública en di-
• Prevención de daños a la salud. vestigación) se considera relacionado chos campos de acción. La función de
con todas las funciones principales preparación para el enfrentamiento de
como base para la gestión del sistema desastres requiere acciones muy es-
9 A efectos de esta publicación, el término “servicio de salud pública (10). pecíficas que no son necesariamente
esencial de salud pública” acuñado por el proyecto
estadounidense, se homologa al de “función esen- Actualmente, el NPHPSP está lide- parte del resto de las FESP y puede ser
cial de salud pública”. rando un esfuerzo conjunto para el de- incluida como una función separada.

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FIGURA 1. Coincidencia entre las funciones esenciales de la salud pública en el mecanismo • Desarrollo de tecnología, experiencia
conceptual propuesto por la OPS, el Programa Nacional de Desempeño y Estándares de la y métodos para el manejo, interpre-
Salud Pública (NPHPSP) y el estudio Delphi de la OMS tación y comunicación de la informa-
ción a los responsables de la salud
NPHPSP pública (incluyendo actores extrasec-
• Desarrollo de OPS
toriales, proveedores y ciudadanos).
recursos humanos
• Definición y desarrollo de instancias
de evaluación de la calidad de los
datos recolectados y de su correcto
• Monitoreo de la situación de salud
• Vigilancia epidemiológica
análisis.
• Promoción de la salud y
empoderamiento de las personas
• Participación social e intersectorialidad
Función esencial No. 2: vigilancia
• Planificación estratégica en salud pública
• Regulación y fiscalización de salud pública, investigación
• Garantía de acceso a la atención de salud y control de riesgos y daños en
• Evaluación de la eficacia, accesibilidad y
• Ambiente
salud pública
calidad de los servicios de salud
• Desarrollo e investigación • Desastres
• Salud • Capacidad para hacer investigación
ocupacional
y vigilancia de brotes epidémicos y
patrones de presentación de enfer-
medades transmisibles y no transmi-
Estudio Delphi
sibles, accidentes y exposición a sus-
• Gerencia de la salud tancias tóxicas o agentesambientales
pública nocivos para la salud.
OMS • Infraestructura de salud pública di-
señada para conducir la realización
de tamizajes poblacionales, detec-
ción de casos e investigación epide-
miológica en general.
El estudio de la OMS definió una mediciones y submediciones actual- • Laboratorios de salud pública capa-
función específica para la gerencia de la mente en desarrollo. ces de conducir tamizajes rápidos y
salud pública que será importante in- de procesar el gran volumen de exá-
corporar para la medición en la Región menes necesarios para la identifica-
de las Américas. Algo similar ocurre con Función esencial No. 1: monitoreo ción y el control de amenazas emer-
el desarrollo de recursos humanos en el y análisis de la situación de salud gentes para la salud.
campo de la salud pública, incluida en de la población • Desarrollo de programas activos de
el NPHPSP. vigilancia epidemiológica y de con-
• Evaluación actualizada de la situa- trol de enfermedades infecciosas.
ción y tendencias de salud del país y • Capacidad de conectarse con redes
LAS FESP QUE HAN SIDO de sus determinantes, con especial internacionales que permitan un me-
IDENTIFICADAS A FIN DE énfasis en la identificación de desi- jor enfrentamiento de los problemas
MEDIR SU DESEMPEÑO EN LOS gualdades en los riesgos, en los da- de salud de interés.
PAÍSES DE LAS AMÉRICAS ños y en el acceso a los servicios. • Preparación de las autoridades na-
• Identificación de las necesidades de cionales de salud para activar una
A continuación se describen cada salud de la población, incluyendo la respuesta rápida, dirigida al control
una de las 11 FESP que han sido iden- evaluación de los riesgos de salud y de problemas de salud o riesgos
tificadas como críticas para la prác- la demanda de servicios de salud. específicos.
tica de la salud pública en los países • Manejo de las estadísticas vitales y
de las Américas y que están conteni- la situación específica de grupos de
das en el instrumento de medición de especial interés o mayor riesgo. Función esencial No. 3: promoción
su desempeño que ha sido desarro- • Generación de información útil para de la salud
llado por la OPS en colaboración con el la evaluación del desempeño de los
CDC y el CLAISS. El listado que sigue servicios de salud. • Acciones de promoción de la salud
al título de cada una de ellas corres- • Identificación de recursos extrasec- en la comunidad y desarrollo de
ponde a los componentes que la inte- toriales que contribuyen a la promo- programas para reducir riesgos y
gran y que forman la base para la de- ción de la salud y al mejoramiento daños a la salud que cuenten con
finición de estándares, indicadores, de la calidad de vida. una activa participación ciudadana.

130 Muñoz et al. • Las funciones esenciales de la salud pública


• Fortalecimiento de la intersecto- de prioridades de salud, en particu- Función esencial No. 6: regulación
rialidad con el fin de hacer más efi- lar con relación a aquellas cuyo en- y fiscalización en salud pública
caces las acciones de promoción de frentamiento depende de mejorías de
la salud, especialmente las dirigidas otros aspectos del nivel de vida. • Desarrollo y fiscalización del cum-
al ámbito de la educación formal de plimiento de los códigos sanitarios
jóvenes y niños. y/o las normas dirigidas al control de
• Empoderamiento de los ciudadanos Función esencial No. 5: desarrollo los riesgos de salud derivados de la
para cambiar sus propios estilos de de políticas, planes y capacidad de calidad del ambiente; acreditación y
vida y ser parte activa del proceso di- gestión que apoyen los esfuerzos en control de la calidad de los servicios
rigido a cambiar los hábitos de la co- salud pública y contribuyan a la médicos; certificación de calidad de
munidad y a exigir a las autoridades rectoría sanitaria nacional nuevos fármacos y sustancias bioló-
responsables la mejoría de las condi- gicas para uso médico, equipos, otras
ciones del entorno para facilitar el de- • Desarrollo de decisiones políticas tecnologías y cualquier otra actividad
sarrollo de una “cultura de la salud”. en salud pública a través de un pro- que implique el cumplimiento de
• Implementación de acciones dirigi- ceso participativo en todos los niveles leyes y reglamentos dirigidos a prote-
das a que la ciudadanía conozca sus que resulte coherente con el contexto ger la salud pública.
derechos en salud. político y económico en que estas se • Generación de nuevas leyes y re-
• Colaboración activa del personal desarrollan. gulaciones dirigidas a mejorar la sa-
de los servicios de salud en el desa- • Planificación estratégica a escala na- lud, así como a promover ambientes
rrollo de programas educativos en cional y apoyo a la planificación en saludables.
escuelas, iglesias, lugares de trabajo los niveles subnacionales. • Protección de los consumidores en
y cualquier otro espacio de organi- • Definición y perfeccionamiento de sus relaciones con los servicios de
zación social relevante para propor- los objetivos de la salud pública, que salud.
cionar información sobre salud. deben ser mensurables, como parte • Ejecución de todas estas actividades
de las estrategias de mejoramiento de regulación de forma oportuna, co-
continuo de la calidad. rrecta, coherente y completa.
Función esencial No. 4: • Evaluación del sistema de atención
participación social de salud para la definición de una
y empoderamiento de política nacional que garantice la Función esencial No. 7: evaluación
los ciudadanos en salud entrega de servicios de salud con y promoción del acceso equitativo
enfoque poblacional. de la población a los servicios de
• Facilitación de la participación de la • Desarrollo de códigos, regulaciones salud necesarios
comunidad organizada en progra- y leyes que guíen la práctica de la
mas de prevención, diagnóstico, tra- salud pública. • Promoción de la equidad en el ac-
tamiento y rehabilitación. • Definición de los objetivos naciona- ceso a la atención de salud, que in-
• Fortalecimiento de la construcción les de salud pública para apoyar cluye la evaluación y la promo-
de alianzas intersectoriales con la el papel de rectoría del Ministerio ción del acceso efectivo de todos los
sociedad civil que permitan utilizar de Salud, o su equivalente, en lo que ciudadanos a los servicios de salud
todo el capital humano y los recur- respecta a la definición de los obje- necesarios.
sos materiales disponibles para tivos y prioridades para el conjunto • Evaluación y promoción del acceso
mejorar el estado de salud de la po- del sistema de salud. a los servicios de salud necesarios
blación y promover ambientes que • Gestión de la salud pública, en a través de proveedores públicos o
favorezcan la vida saludable. cuanto proceso de construcción, im- privados, adoptando un enfoque
• Apoyo en tecnología y experiencia plantación y evaluación de inicia- multisectorial que permita trabajar
a la constitución de redes y alianzas tivas organizadas diseñadas para con diversos organismos e institucio-
con la sociedad organizada para la enfrentar problemas de salud po- nes para resolver las inequidades en
promoción de la salud. blacionales. la utilización de los servicios.
• Identificación de los recursos co- • Desarrollo de competencias para la • Desarrollo de acciones dirigidas a
munitarios que colaboren en las ac- toma de decisiones basadas en prue- superar barreras de acceso a las in-
ciones de promoción y en la mejoría bas científicas y que incorporen la tervenciones de salud pública.
de la calidad de vida, reforzando su gestión de recursos, la capacidad de • Facilitación de la vinculación de gru-
poder y capacidad de influir en las liderazgo y una comunicación eficaz. pos vulnerables a los servicios de sa-
decisiones que afecten a su salud y a • Desempeño de calidad del sistema lud (sin incluir el financiamiento
su acceso a servicios adecuados de de salud pública, en cuanto a resul- de esta atención) y a los servicios de
salud pública. tados de la gestión exitosa, demos- educación para la salud, promoción
• Información y defensa ante las auto- trable a proveedores y usuarios de de la salud y prevención de enfer-
ridades gubernamentales en materia los servicios. medades.

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• Estrecha colaboración con agencias • Existencia de un sistema de evalua- LA MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO
gubernamentales y no guberna- ción de tecnologías sanitarias que DE LAS FESP
mentales para promover el acceso colabore en los procesos de toma de
equitativo a los servicios de salud decisiones de todo el sistema de La idea de la medición del desem-
necesarios. salud. peño es la de identificar globalmente
• Utilización de la metodología cien- las fortalezas y las debilidades de la
tífica para evaluar intervencio- práctica de la salud pública, además de
Función esencial No. 8: desarrollo nes de salud de diferente grado de permitir un diagnóstico operativo de
de recursos humanos y capacitación complejidad. las áreas que requieren mayor apoyo
en salud pública • Uso de este sistema para elevar para fortalecer la infraestructura de la
la calidad de la provisión directa de salud pública, entendida en su más
• Educación, capacitación y evalua- servicios de salud. amplia acepción, esto es, incluyendo
ción del personal de salud pública las capacidades humanas y las instala-
para identificar las necesidades ciones y equipamientos que resultan
de servicios de salud pública y Función esencial No. 10: necesarios para su buen desempeño.
atención de salud, enfrentar con efi- investigación, desarrollo Para avanzar en el logro de este ob-
ciencia los problemas de salud e implementación de soluciones jetivo resulta importante que la de-
pública prioritarios y evaluar ade- innovadoras en salud pública cisión de medir sea seguida por el de-
cuadamente las acciones de salud sarrollo de instrumentos que puedan
pública. • Innovación constante, que va desde perfeccionarse continuamente hasta
• Definición de requerimientos para los esfuerzos de investigación apli- alcanzar el “óptimo razonable” que
la licenciatura de profesionales de cada para impulsar cambios en las permita su utilización rutinaria en los
salud en general y adopción de pro- prácticas de salud pública hasta los distintos niveles en los que se ejerce la
gramas de mejoramiento continuo esfuerzos de investigación científica salud pública en la Región10. El desa-
de la calidad de los servicios de sa- formal. rrollo de instrumentos de medición
lud pública. • Desarrollo de investigación propia de las FESP implica un largo proceso
• Formación de alianzas activas con de las autoridades sanitarias en sus de definición de la función a medir,
programas de perfeccionamiento diferentes niveles. de los indicadores y estándares de de-
profesional que aseguren la adquisi- • Establecimiento de alianzas con los sempeño o cumplimiento de la misma
ción de experiencias en salud pública centros de investigación e institucio- y de las mediciones y submediciones
relevantes para todos los estudian- nes académicas para realizar opor- que actúan como verificadores.
tes, educación continua en gestión y tunamente estudios que apoyen la
desarrollo de liderazgo en el ámbito toma de decisiones de las autori-
de la salud pública. dades sanitarias nacionales en todos Definición de estándares “óptimos
• Desarrollo de capacidades para el sus niveles y en lo más amplio de su razonables”, en lugar de “mínimos
trabajo interdisciplinario en salud campo de acción. aceptables”, de funcionamiento
pública.
Como en otros procesos de medición
Función esencial No. 11: reducción del desempeño, debe decidirse entre
Función esencial No. 9: garantía de del impacto de emergencias definir estándares aceptables o usar
calidad de los servicios de salud y desastres en salud estándares óptimos. La definición de
individual y colectivos niveles aceptables implica una difícil
• Planificación y ejecución de accio- opción y es necesariamente arbitraria,
• Promoción de la existencia de sis- nes de prevención, mitigación, pre- tanto si se elige un nivel comparable a la
temas permanentes de garantía de paración, respuesta y rehabilitación hipotética realidad promedio de la
calidad y desarrollo de un sistema temprana relacionadas con la salud Región como si se opta por lo que algún
de monitoreo permanente de los re- pública. experto o grupo de expertos juzguen
sultados de las evaluaciones hechas • Enfoque múltiple de los daños y la como mínimo necesario para el desa-
mediante esos sistemas. etiología de todas y cada una de las rrollo de una función. Obviamente, la
• Facilitación de la publicación de emergencias o desastres posibles en
normas sobre las características bá- la realidad del país.
sicas que deben tener los sistemas • Participación de todo el sistema de
de garantía de calidad y supervisión salud y la más amplia colaboración 10 Organización Panamericana de la Salud/Organi-
del cumplimiento de esta obligación intersectorial en la reducción del im- zación Mundial de la Salud. La salud pública en las
Américas. Instrumento para la medición de las fun-
por parte de los proveedores de pacto de emergencias y desastres en ciones esenciales de salud pública. HSP (documento
servicios. la salud. mimeografiado), Washington, D.C., Abril 2000.

132 Muñoz et al. • Las funciones esenciales de la salud pública


decisión de optar por estándares ópti- dad de la práctica cotidiana de la salud planes nacionales de mejoramiento de
mos debe relativizarse de acuerdo con pública no permite una separación ab- la práctica de la salud pública.
la realidad global de la Región. Dada la soluta de funciones, ni siquiera en el
heterogeneidad de este panorama, los trabajo de una misma persona.
estándares serán óptimos para las La medición de las FESP no es solo EL USO DE LOS RESULTADOS
mejores condiciones que es posible de- un ejercicio metodológico interesante, DE LA MEDICIÓN DEL
mandar, en un plazo mediato, a la tota- sino que debería permitir mejorar las DESEMPEÑO PARA GENERAR
lidad de los países de la Región, lo cual prácticas de la salud pública y estable- UN PLAN DE ACCIÓN PARA
implica confiar en un juicio “experto” cer estándares de buen funcionamiento MEJORAR LA PRÁCTICA
para tal efecto. Pese a ello, optar por y puntos de referencia para el mejo- DE LA SALUD PÚBLICA
estos óptimos razonables parece más ramiento continuo. El proceso apunta EN LAS AMÉRICAS
adecuado y coherente con el objetivo de también hacia una mayor transparen-
reforzar la infraestructura de la salud cia de las prácticas y servicios de salud La definición y medición de las
pública a la mayor brevedad posible. pública y a dar mayor claridad a la FESP se concibe como una contribu-
generación de conocimientos y prácti- ción al desarrollo institucional de la
cas de salud pública basados en prue- práctica de la salud pública y al me-
Desarrollo inicial de los bas científicas. Por último, la medición joramiento del diálogo entre la salud
instrumentos de medición debería crear la base para una mejor y pública y otras disciplinas involu-
mayor asignación de recursos para las cradas en el quehacer de la salud. Por
El equipo a cargo del proyecto ha acciones de salud pública. otra parte, una mejor definición de lo
distribuido a diversos grupos de pro- esencial debe contribuir a mejorar la
fesionales y expertos en salud pública calidad de los servicios y a obtener de-
un primer borrador del instrumento PRUEBAS PILOTO PARA finiciones más precisas de las res-
que incluye la definición de las funcio- LA VALIDACIÓN DEL ponsabilidades institucionales. En este
nes a medir. Este proceso tuvo su cul- INSTRUMENTO Y PLAN PARA sentido, parece lógico esperar que la
minación formal en la reunión de la SU APLICACIÓN EN LA REGIÓN disposición de la salud pública a
red de instituciones y expertos convo- rendir cuentas ante la ciudadanía de
cada por la OPS para este fin.11 Durante los meses de abril y mayo los resultados de su quehacer se inicie
Para minimizar sesgos, la validación de 1999 se llevó a cabo un ejercicio de por lo que le es más propio y exclu-
y posterior aplicación del instrumento validación del instrumento de medi- sivo, y no por las responsabilidades
se harán ayudándose de la experiencia ción del desempeño de las FESP en que comparte con los enfoques o disci-
de un conjunto de personas encarga- tres países: Bolivia, Colombia y Ja- plinas que intervienen en las decisio-
das de la toma de decisiones, proce- maica. Esto se efectuó con un grupo de nes generales en materia de política de
dentes de vertientes diversas de la informantes clave que incluye funcio- salud o acerca del destino de los sis-
práctica de la salud pública y de dis- narios de los distintos niveles de au- temas de salud. La legitimidad y la ca-
tintos niveles del sistema de salud en toridad sanitaria (central, intermedia y pacidad de convocatoria de la salud
diversos países. local), expertos académicos y repre- pública para el desarrollo de acciones
Un listado de FESP como el presen- sentantes de sociedades profesionales intersectoriales debería verse fortale-
tado está obviamente sujeto a errores y de salud pública. cida por una medición más precisa de
no puede pretender satisfacer todas y El instrumento está siendo ajustado la esencia de su quehacer.
cada una de las visiones que el mundo en función de los resultados obtenidos Una mejor medición de las FESP
de la salud pública tiene acerca del en las pruebas piloto y se contará con debería permitir también una mejor
tema. Decisiones tales como la inclusión una versión afinada a principios de cuantificación de los recursos necesa-
del empoderamiento de los ciudadanos septiembre de 2000. Con posterioridad rios para asegurar una infraestructura
o del estímulo de la intersectorialidad se contempla su diseminación en to- de salud pública adecuada, informa-
en las funciones de promoción o parti- dos los países miembros, a fin de de- ción que resulta esencial para gobier-
cipación social implican algún grado de finir mecanismos de aplicación del nos, personas responsables de tomar
arbitrariedad, por lo que resulta im- instrumento entre octubre de 2000 y decisiones y agencias de cooperación
posible evitar la repetición de áreas abril de 2001. internacional.
propias de más de una función, con El objetivo fundamental es que cada Finalmente, la definición y medición
énfasis distintos. Obviamente, la reali- país lo utilice como un instrumento de de las FESP son fundamentales para
auto-valoración del estado de la prác- contribuir al fortalecimiento de la edu-
tica de la salud pública, como una he- cación en salud pública en la Región,
11 Reunión de Consulta de Expertos. Funciones esen- rramienta de diagnóstico que sea com- actividad que hoy vive una crisis en
ciales de salud pública y medición del desempeño
de la práctica de la salud pública. Washington, parable entre todos los países y como un gran medida relacionada con la falta de
D.C., 9 a 10 de septiembre, 1999. vehículo para incentivar el desarrollo de definición de los papeles mencionados.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000 133


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ABSTRACT In the Americas, health sector reforms are facing the challenge of strengthening the
steering and leadership role of health authorities. An important part of that role con-
sists of fulfilling the essential public health functions (EPHFs) that are incumbent on
The essential functions all levels of government. For that, it’s crucial to improve public health practice, as well
of public health: as the instruments used to assess the current state of public health practice and the
an emerging theme in areas where it needs to be strengthened. For that purpose, the Pan American Health
Organization has started an initiative called “Public Health in the Americas,” with the
health sector reforms objective of defining and measuring EPHFs, as a way of improving public health
practice and strengthening the leadership provided by health authorities at all levels
of government. This article summarizes conceptual and methodological aspects of
defining and measuring EPHFs. The article also analyzes the implications that mea-
suring performance on these public health roles, responsibilities, and activities would
have for improving public health practice in the Americas.

134 Muñoz et al. • Las funciones esenciales de la salud pública