MOTILIDAD OCULAR (Parte V):

Patología motora

Dra. Amparo Berral Yerón

01/10/2004
Instituto Alcon 2

INTRODUCCIÓN

En este capítulo iremos estudiando las repercusiones que la falta de acción de uno o varios músculos
tiene sobre la motilidad tanto monocular como binocular.

Haremos una aproximación mediante simuladores. Con ellos pretendemos presentar una
herramienta de estudio, con la que deducir y visualizar las alteraciones provocadas en las versiones
(movimientos binoculares), por la parálisis de un determinado músculo o grupo de músculos.

Partiendo de estas simulaciones podremos deducir y estudiar el cuadro clínico de una determinada
parálisis más fácilmente. No entraremos en el estudio de cuadros clínicos, no presentaremos sus
etiologías ni todas sus manifestaciones clínicas, sólo las alteraciones motoras y refiriéndonos
siempre a cuadros de parálisis recientes no complicadas (sin secundarismos).

Presentamos tres simuladores:

1. SIMULADOR DE PATOLOGÍA MUSCULAR.
2. SIMULADOR DE ALTERACIÓN DE LOS PARES CRANEALES.
3. SIMULADOR DE DESVIACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA.

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ANTES DE USAR EL SIMULADOR debemos saber:

En este simulador hemos representado ambos ojos con sus músculos y el esquema de las posiciones
diagnósticas de la mirada.

En el recuadro inferior tenemos representados el esquema de músculos que hemos venido usando.
Si seleccionamos un músculo, automáticamente éste queda desactivado (paralizado) y se tinta de
azul. Moviendo el cursor a las diferentes posiciones de mirada, los ojos se dirigirán a ella y los
músculos se tintarán de naranja, los que se contraen y de amarillo los que se relajan. Igual que en
los simuladores anteriores.

Hemos marcado la córnea con una cruz en el centro y con una línea vertical de 6 a 12 h. que se
inclinará para representar las torsiones.
Como hemos comentado, representamos sólo PARÁLISIS TOTALES Y RECIENTES, sin secundarismos.
Podemos seleccionar un solo músculo o simultáneamente uno de cada ojo.

En todos los simuladores podemos anteponer los párpados picando en el botón “PÁRPADO”.

Aclararemos algo sobre las TORSIONES: Los movimientos TORSINALES están prácticamente
compensados en todas las posiciones y además únicamente los OBLICUOS tienen una capacidad
torsora significativa. Por este motivo, sólo hemos tenido en cuenta las torsiones en los casos de
DESHABILITAMIENTO DE LOS OBLICUOS. En éstos aparece una LÍNEA VERTICAL que indica la
dirección de la torsión provocada al deshabilitar un músculo y dejar sin compensar la acción torsora
de su antagonista homolateral. Hemos exagerado el grado de inclinación con fines didácticos.

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PARÁLISIS MUSCULAR

Cualquier parálisis motora tiene como consecuencia la falta de movimiento. Este déficit motor puede
ser total o parcial, así podemos considerar varios grados cuantitativamente:
PARÁLISIS, si la pérdida de movimiento es total.
PARESIA, si se trata de una dificultad parcial de movimiento.

Las parálisis oculomotoras provocan un tipo de estrabismo, llamado ESTRABISMO PARALÍTICO, con
unas características propias que luego comentaremos someramente.

Al producirse una parálisis se rompe el equilibrio muscular de ambos ojos.

El influjo nervioso tónico que reciben ambos ojos para mantener la Posición Primaria de Mirada es
idéntico y también es idéntico el impulso recibido por ambos músculos antagonistas homolaterales,
que se oponen mutuamente para mantener la PPM.

Si un músculo se encuentra paralizado, supongamos el RED, su antagonista homolateral RID

reacciona normalmente a dicho impulso pero el RED desarrolla un fuerza inferior a la normal y
debido a ese desequilibrio de fuerzas el RID predomina en su acción provocando la desviación en
PPM.

Si el ojo sano es fijador se producirá la desviación del ojo parético, a la que llamamos DESVIACIÓN
PRIMARIA. Si el fijador es el parético, se produce la DESVIACIÓN SECUNDARIA del ojo sano, que
como veremos más adelante en el simulador de desviación primaria - secundaria es mayor que la
primaria.

Con el tiempo y dependiendo del ojo fijador, irán apareciendo contracturas y secundarismos que
complican y modifican el cuadro clínico.

En este capítulo nos vamos a referir sólo a PARÁLISIS TOTALES (falta total de movimiento) y
RECIENTES, en las que aún no existen secundarismos y refiriéndonos siempre a la desviación del ojo
parético o DESVIACIÓN PRIMARIA.

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Cuando paralizamos un músculo se rompe el equilibrio motor de ambos ojos. Esto tiene como
consecuencia:
1. En PPM predomina la acción del ANTAGONISTA HOMOLATERAL, provocando la desviación en
PPM. En condiciones normales ambos músculos mantienen un equilibrio ya que reciben igual
cantidad de impulsos nerviosos.
2. Este ángulo de desviación se mantendrá en las miradas en las que el par muscular (músculo
agonista y su antagonista homolateral) actúan manteniendo la posición de equilibrio.
3. La LIMITACIÓN DE LA MOTILIDAD y en consecuencia la DESVIACIÓN MANIFIESTA será
MÁXIMA en el campo de acción del músculo paralizado
4. No tendrá repercusión (ni limitación ni desviación ocular) en el campo en el que dicho
músculo no actúa.

En la práctica el cuadro clínico va a estar condicionado por: el grado de parálisis, cuál sea el ojo
fijador, la existencia de visión binocular que provocará diplopia o tortícolis compensador, el tiempo
de evolución, la etiología y demás factores de cada caso concreto.
Aquí sólo vamos a reflejar las alteraciones motoras de una parálisis reciente independientemente de
los demás factores que condicionan el cuadro clínico.

Podemos ir estudiando las parálisis aisladas, todos los músculos de uno y otro ojo y combinarlo con
otra parálisis del ojo contrario.

Veremos como ejemplo una parálisis de cada par muscular: un Recto horizontal, un Recto vertical y
un Oblicuo, refiriéndolos siempre al ojo derecho.

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(Pulse sobre la imagen)

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PARÁLISIS del RECTO EXTERNO ojo derecho

1. En PPM habrá ENDOTROPIA por predominio del Recto Interno derecho (su antagonista
homolateral).

2. Esta endotropia se mantiene en las miradas arriba y abajo en las que ambos rectos
horizontales mantienen una posición centrada. En este caso habrá endotropia asociada a la
elevación y al descenso del ojo derecho.

3. La LIMITACIÓN DE MOVIMIENTO y en consecuencia la ENDOTROPIA será MÁXIMA si hacemos

mirar el ojo derecho hacia la derecha (posición diagnóstica del RED), hacia arriba y derecha y
hacia abajo y derecha (campo de acción del Recto Externo derecho). En estas miradas NO
HAY MOVIMIENTO de abducción del ojo derecho ya que no hay contracción del RED.

4. No habrá alteración de la motilidad en las miradas hacia la izquierda, en las que el RED no
tiene acción.

PARÁLISIS del RECTO SUPERIOR ojo derecho

1. En PPM habrá HIPOTROPIA por predominio del Recto Inferior derecho.

2. Esta HIPOTROPIA se mantiene en la mirada hacia la derecha.

3. La hipotropia será MAXIMA en la mirada hacia ARRIBA DERECHA (posición diagnóstica del
RSD). En esta posición NO HAY MOVIMIENTO de elevación del ojo derecho, ya que no hay
contracción del R. Superior. La hipotropia se mantiene en la mirada arriba aunque menos
intensa por el sinergismo RS/OI en esta mirada. En la mirada arriba izquierda predomina la
acción del OI derecho y no hay manifestación de la parálisis del RS derecho.

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4. No habrá alteración en las miradas hacia abajo y hacia la izquierda en las que el RS derecho
no tiene acción.

PARÁLISIS del OBLICUO SUPERIOR ojo derecho

1. En PPM habrá EXCICLO e HIPERTROPIA por predominio del O. Inferior derecho (hemos
marcado la torsión con una línea vertical que se inclina hacia fuera. El grado de inclinación irá
indicando la cuantía de la torsión en cada posición de mirada que estudiemos). La acción
torsora se explora en clínica fijándonos en un vasito o algún detalle de la conjuntiva, o bien
por el estudio de su signo más característico que es la TORTÍCOLIS hacia hombro contrario
en caso de que el paciente tenga visión binocular.

2. Las acciones verticales y torsoras de los Oblicuos varían, como ya estudiamos, según el ojo
se encuentre en adducción o abducción. Así tenemos que:
- Debido a que la acción torsora es máxima en abducción, la EXCICLO aumentará en la
mirada hacia la derecha (abducción del ojo derecho).
- Debido a que la acción vertical de los oblicuos es máxima en addución, la
HIPERTROPIA debida al predominio del OID aumentará en la mirada hacia la izquierda
(adducción del ojo derecho, campo de acción vertical de los Oblicuos). Esta es la
acción que más fácilmente se estudia en la práctica: “hipertropia en PPM que aumenta
hacia la izquierda”.

3. La LIMITACIÓN DE MOVIMIENTO, con la falta de descenso será:

- Máxima en la mirada abajo-izquierda (posición diagnóstica del OSD), en la que OD no
puede descender y ojo izquierdo desciende normalmente.

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- Esta falta de descenso también se manifiesta en la mirada abajo (aunque menos

debido al sinergismo con el RID pero como ya hemos comentado, la hemos exagerado
con fines didácticos) y
- no se manifiesta en la mirada abajo derecha en la que el descenso del ojo lo realiza el
RID.

4. En las miradas hacia arriba no hay alteración vertical (en este caso de parálisis reciente sin
secundarismos). La EXICLO se mantiene en la mirada arriba derecha.

CARACTERÍSTICAS DEL ESTRABISMO PARALÍTICO

La característica fundamental es la INCOMITANCIA, la desviación es distinta según la posición de

mirada que estudiemos y dependiendo de cual sea el ojo fijador (desviación primaria o secundaria).

Si el paciente no tiene visión binocular, estos signos motores dominarán el cuadro clínico, pero si el
paciente tiene VISIÓN BINOCULAR, la pérdida del paralelismo de los ejes visuales hará que la
imagen del objeto fijado se forme sobre dos puntos no correspondientes de ambas retinas,
provocando imagen doble o DIPLOPIA.

El paciente se defiende de esta diplopia adoptando una posición compensadora de la cabeza o

TORTÍCOLIS.

La parálisis de un músculo extraocular provoca la aparición de fenómenos secundarios que llamamos

SECUNDARISMOS:

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• El primero y más importante es la HIPERFUNCIÓN DE SU ANTAGONISTA HOMOLATERAL

(responsable de la desviación primaria del ojo parético).
• HIPERFUNCIÓN del SINERGISTA CONTRALATERAL o YUNTA: debido a la ley de Hering, ambos
músculos, el parético y el sano, reciben la misma cantidad de impulso, con lo que el músculo
sano reacciona de forma excesiva, hiperfuncionante.
• HIPOFUNCIÓN del antagonista homolateral del YUNTA: debido a la Ley de Sherrington el
músculo antagonista del yunta hiperfuncionante ha de relajarse.

Si consideramos como ejemplo la PARÁLISIS DEL RECTO EXTERNO DERECHO siendo OI fijador
(sano), tendremos:
• HIPERFUNCIÓN del Recto Interno derecho (antagonista homolateral).
• HIPERFUNCIÓN del Recto Interno izquierdo (yunta).
• HIPOFUNCIÓN del Recto Externo izquierdo (antagonista homolateral del yunta).

Si con la misma parálisis del RED tuviéramos OD fijador (parético) tendríamos un cuadro similar
pero en este caso, las contracturas corresponderían a las desviaciones secundarias.

Estas Hiperfunciones o CONTRACTURAS provocan con el tiempo un cambio estructural,

modificándose el tejido contráctil en fibroso, con la consecuente pérdida de fuerza contráctil y de
elasticidad.

La hipofunción secundaria también terminará con el tiempo convirtiéndose en PARÁLISIS

INHIBICIONAL.

Todos estos fenómenos terminan llevando el cuadro a la comitancia y dificultando el diagnóstico

tardío.

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SIMULADOR DE PARES CRANEALES

- Como hemos comentado, representamos sólo PARÁLISIS TOTALES Y RECIENTES, sin

secundarismos.

- Podemos seleccionar sólo un par craneal del ojo derecho o del izquierdo.

- Respecto a las alteraciones de los pares craneales:

• IV y VI par, sus manifestaciones se corresponden con las de las parálisis de los músculos
que inervan, Recto Externo y Oblicuo Superior respectivamente.
• En el caso del III par hemos simulado una PARÁLISIS PARCIAL SIN AFECTACIÓN
INTRÍNSECA, en la que sólo consideramos la afectación de los músculos oculomotores
externos inervados por el: R. Superior, R. Inferior, R. Interno y Oblicuo Inferior.

PARÁLISIS DEL VI PAR

El VI par sólo inerva al músculo Recto Externo del lado correspondiente: el VI par derecho al Recto
Externo derecho y el IV par izquierdo al Recto Externo izquierdo.
Las alteraciones motoras coinciden con las estudiadas cuando desactivamos el Recto Externo en el
simulador de patología.

PARÁLISIS DEL IV PAR

Al igual que el VI estos nervios sólo inervan al Oblicuo Superior del ojo derecho y del izquierdo
respectivamente y su patología coincide con la parálisis del Oblicuo Superior estudiada
anteriormente.

PARÁLISIS DEL III PAR

El III par o MOTOR OCULAR COMÚN es un par muy complejo: además de la musculatura ocular
extrínseca mencionada, inerva también al músculo ELEVADOR DEL PÁRPADO SUPERIOR y además
recibe fibras encargadas de la acomodación y de la constricción del iris.

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Debido a esto, las parálisis del III pueden ser TOTALES o PARCIALES (según se afecte AL ELEVADOR
DEL PÁRPADO SUPERIOR o no) y a su vez estar o no asociadas con afectación intrínseca (pupila y
acomodación). Teniendo en cuenta esto, podemos distinguir varios cuadros:
• Parálisis PARCIAL SIN AFECTACIÓN de la musculatura intrínseca: habrá alteración de los
músculos extraoculares Recto Superior, Recto Inferior, Recto Interno y Oblicuo Inferior.
• Parálisis TOTAL SIN AFECTACIÓN intrínseca: hay además del cuadro anterior PTOSIS. En este
caso para explorar la motilidad debemos elevar manualmente el párpado.
• Parálisis PARCIAL CON AFECTACIÓN de la musculatura intrínseca: a la alteración de los
músculos extraoculares se une una MIDRIASIS PARALÍTICA en todas las posiciones de mirada
y PARÁLISIS DE LA ACOMODACIÓN.
• Parálisis TOTAL CON AFECTACIÓN INTRÍNSECA: es el cuadro más complejo con PTOSIS,
MIDRIASIS, PARÁLISIS DE LA ACOMODACIÓN y alteración de los músculos extraoculares
citados.

A veces, en muy raras ocasiones, se puede afectar un determinado músculo de forma aislada. Estos
casos no se contemplan en este simulador, pero se pueden estudiar seleccionando dicho músculo en
el simulador de patología.

Estudiaremos sólo la PARÁLISIS PARCIAL SIN AFECTACIÓN INTRÍNSECA. Veamos por ejemplo el ojo
derecho, siguiendo el esquema que usamos en las parálisis musculares aisladas.

PARÁLISIS III PAR ojo derecho: el cuadro está determinado por la persistencia de función en el
Recto Externo y el Oblicuo Superior.
1. En PPM habrá EXOTROPIA, INCICLO e HIPOTROPIA por predominio del R. Externo y el O.
Superior derecho (hemos marcado la torsión con una línea vertical que se inclina hacia
dentro).
2. La exotropia e inciclo se mantienen en todas las posiciones.
3. En las miradas hacia izquierda y arriba es en las que existe más afectación:
- el ojo no pasa de la línea media (no funciona el R. Interno)
- ni puede subir (no funciona el R. Superior)
4. En las miradas hacia la derecha el RED produce la abducción normal, pero se mantiene la
hipotropia.

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Hemos mantenido algo de las acciones de los músculos paréticos, ya que en la clínica siempre se
mantiene algo de función muscular.

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SIMULADOR DE DESVIACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Según la ley de Hering, los impulsos nerviosos son proporcionales para cada uno de los músculos
YUNTAS (SINERGISTAS CONTRALATERALES)

Esta ley es la que explica las contracturas secundarias y la diferencia entre desviación primaria y
secundaria.

Hasta ahora hemos estudiado la motilidad suponiendo que el ojo sano es el fijador y el parético le
sigue en sus movimientos. En este caso, como hemos visto, en PPM predomina el tono del
antagonista homolateral y se produce una desviación el ojo parético que llamamos DESVIACIÓN
PRIMARIA.

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Supongamos que (espontáneamente por ambliopía del sano o de forma exploratoria), hacemos que
el ojo parético tome la fijación: dicho ojo intentará movilizarse hacia la línea media y debido a su
parálisis, necesitará una inervación mayor de lo normal, para vencer la falta de movimiento. El
músculo YUNTA, su sinergista contralateral, recibe la misma cantidad de impulsos que el paralizado,
pero su respuesta es mucho mayor y se produce la DESVIACIÓN SECUNDARIA, es decir, la
desviación del ojo sano cuando fija el parético.

Para ilustrar en un simulador estas desviaciones, hemos diseñado uno en el que sólo representamos
la parálisis del VI par (Recto Externo) pero en el que podemos explorar la motilidad haciendo fijar el
ojo sano (como en los simuladores anteriores) seleccionando en DESVIACIÓN PRIMARIA o bien
explorar la motilidad haciendo que el ojo del músculo PARALIZADO sea el fijador, seleccionando en
DESVIACIÓN SECUNDARIA.

Esta diferencia cuantitativa de desviación SECUNDARIA MAYOR que la PRIMARIA se mantiene en

todas las posiciones de mirada.

La simulación funciona igual que las anteriores y con el mismo código de colores.

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