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Semiología

del aparato
visual
Presenta;
Carlos Rafael Quiroz García

Sección 01 5º año
 Inspección general
 Interrogatorio
 Inspección
 Exploración funcional
 Examen del segmento ocular posterior
 Oftalmoscopia directa
 Motilidad ocular
INSPECCIÓN GENERAL
 Desde el momento que el enfermo llega a la
consulta:

 Marcha insegura o dependiente de un guía, etc.


INTERROGATORIO
 Buscaremos establecer:

 Nociones de tiempo
 Sitio y Causa
 Evolución
 Estado actual
 Terapéutica empleada y resultados
 Antecedentes, etc.
MOLESTIAS
 Nos orientarán hacia el sector ocular enfermo
(párpados - vías visuales)

 Se pueden agrupar en tres tipos:

 Sensitivas
 Sensoriales
 Astenópicas
MOLESTIAS SENSITIVAS
 El dolor es de las más
frecuentes, precisar:

 Localización
 Características de intensidad
 Irradiación
 Asociación con otros signos o síntomas

*Debe diferenciarse del ardor o


pesantez
ARDOR: Asociado a escozor y
sensación de cuerpo extraño
(“triada conjuntival”) = irritación de
ésta mucosa.

LAGRIMEO:
 Discreto y aislado: obstrucción
lagrimal
 Intenso y asociado a fotofobia:
irritación del segmento anterior
del ojo a un plano más profundo
(córnea, iris, etc.)
MOLESTIAS SENSORIALES
 Molestias de la sensibilidad especial (visión):

 Pueden variar entre baja a pérdida total de la


visión, debe precisarse:

 Aparición (súbita o progresiva)


 Causa probable
 Evolución
 Estado actual
 BAJA VISUAL:
 Puede afectar la visión central
(fotópica) o la periférica (escotópica)

 FOTÓPICA: Dificultad para percibir los


objetos
 ESCOTÓPICA: Pérdida del campo de visión,
por la presencia de zonas sin visión
(escotomas)
 Alteraciones en la forma de los objetos o su tamaño
relativo (metamorfopsias) = alteración en el área
macular.

 Fotopsias: chispazos luminosos = irritación de la retina

 Diplopia = trastorno del equilibrio muscular/alteración


de posición del cristalino

 Fosfenos: sensaciones luminosas al comprimir el ojo =


normales, etc.
MOLESTIAS ASTENÓPICAS
 Producidas por el esfuerzo visual, en los defectos
astigmáticos e hipermetrópicos, consisten
habitualmente en:

 Ardor
 Resequedad de ojos
 Cefalea de sitio frontal
INSPECCIÓN
GLOBO OCULAR.
 Tenemos que inspeccionarlo,
observar los movimientos que tiene y
si tiene alguna lesión.

 A la inspeccion; observar la posición


que tiene si hay o no eno – y
exoftalmos, proptosis graves.
 En la forma; cónica o queratocono.

 En volumen; micro o macroftalmos.

 Simetría; hipo o hipertelorismo.


 En cuanto a los movimientos, es
importante porque puede haber lesión
en algún par craneal.

 III par: MOC: rectos superior, inferior e


interno, oblicuo menor y constrictor
pupilar.

 IV par patético; músculo oblicuo


mayor.
 VI par MOE; recto externo.
 Las lesiones se observan si hay lesión
dependiendo en el par;

 III par; incapacidad de movimiento


hacia arriba abajo y adentro,
estrabismo divergente, midriasis con
iridoplejia.
 IV par; extorsión del globo e
incapacidad para movimiento
hacia abajo, ladeo contralateral de
cabeza para mejorar diplopía.

 VI par; incapacidad de abducción y


estrabismo convergente.
 Con los datos patológicos anteriores se
observan patologías como;

 Nistagmus; Oscilación espasmódica


del globo ocular alrededor de su eje
horizontal o de su eje vertical,
producida por determinados
movimientos de la cabeza o del
cuerpo y reveladora de ciertas
alteraciones patológicas del sistema
nervioso o del oído interno.
 Oftalmoplejia; parálisis del ojo.

 Apraxia ocular; la cabeza se mueve


en dirección opuesta a los ojos
cuando estos rastrean.

 Oscilopsia; ilusión de movimientos


del medio ambiente.
 Opsoclonus; movimiento en
cualquier dirección, irregulares,
sostenidos, y conjugados (bailan).

 Dismetria y flutter ocular.


 Conjuntivas; bulbar, palpebral,
coloración, pinguéculas (amarillo- café),
quemosis, pterigión, hemorragia.

 Esclerótica; coloración ( ictericia, azul,


palidez).

 Cornea; pacificación, inflamación,


gerontoxon (anillo senil café pardo en
enfermedad de Wilson – Kayser –
Fleischer).
Pupilas.
 Debemos observar si son iguales lo normal
son de 3 a 5 mm, redondas, y ver si hay
anisocoria, midriasis, miosis, sinequias.

 Reflejos pupilares;
 Fotomotor; constricción con
fotoestimulaicon directa.
 Consensual; constricción con foto
estimulación controlateral.
 Motomotor; acomodación, miosis para
visión cercana.

 Cilioespinal; dilatación bilateral 2 mm, con


estimulación nociva cutánea.

 Pupila de Argyll – Robertson;


miosis, discoria, no reactivas, si
acomodación en neurosífilis.
 Pupila tónica de Adie; midriasis,
fotomotor retardado he
hipereactiva a la pilocarpina.
Expoloración
 Los aspectos que hay que tener en
cuenta en la exploración
oftalmologica son los siguientes;
 Agudeza visual
Examen funcional
 Campo visual
 Fondo de ojo
 Presión intraocular
 Motilidad ocular intrínseca e
extrínseca
Agudeza visual
 Siempreen la exploración oftalmológica
debe comenzarse con la revisión de la
agudeza visual, debido a que es el
parametro que resume mejor la función
del ojo
 La agudeza visual es la capacidad del
sistema de visión para percibir, detectar o
identificar objetos espaciales con unas
condiciones de iluminación buenas.
 En óptica optométrica, para calcular la
agudeza visual lo que se hace es
someterlo a unas pruebas en las que
tendrá que superar distintas pruebas
visuales, tales como;
 Test de snellen
 Test de Landolt
 Test de contrastes y frecuencias
Test de Snellen
 Las prueba consiste en identificar correctamente las letras en una gráfica
conocida como gráfica de Snellen o tabla de Snellen. Solo se utilizan nueve
letras que son C, D, E, F, L, O, P, T y la Z. Las letras tienen un tamaño
decreciente dependiendo del nivel en que se encuentran.
 Nivel de visión respecto a la fila en la Gráfica de Snellen
 1→ 20/200
 2→ 20/100 ceguera
 3→ 20/70
 4→ 20/50
 5→ 20/40
 6→ 20/30
 7→ 20/25
 8→ 20/20 visión normal
 9→ 20/15
 10→ 20/12
 11→ 30
Test de landolt
 Para realizarlo, el paciente mira a un
dibujo formado por filas de caracteres
circulares pero con un trazado con una
discontinuidad cuyo hueco hay que
identificar
 Se usa con pacientes que no saben leer o
tienen problemas para identificar las
letras
 Debe valorarse a distancias lejanas (6m) y
distancias cercanas 30 cm (distancia de
lecto escritura)
 Se mide en escala decimal, en la que
1(0,7 – 1 se consideran normales) es la
estadística normal, y si esta es
menor, indica un deterioro en la función
 Siel paciente no es capaz de leer las
letras se valora la distancia a la que
puede contar los dedos o ver
movimientos
 En caso de que tampoco pueda percibir
el movimiento, se debe valorar la
capacidad de percibir la luz, si no puede
se habla de ceguera total
 Las ametropias son la causa mas común
de alteración en la agudeza visual no
corregida, por lo que deben de
descartarse.
 La utilización del agujero estenopeico
resulta de gran utilidad. Si su agudeza
mejora, la causa es un defecto de
refracción no corregido
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
 VISIÓN MACULAR CUALITATIVA
Cartilla de Amsler, permite al paciente referir
alteraciones en tamaño de los objetos,
deformidades, presencia de escotomas centrales,
etc.
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
VISIÓN PERIFÉRICA O INDIRECTA
Nos informa de los objetos que nos rodean y nos
permite localizarlos en el espacio en forma imprecisa

La expresión de esta visión periférica se demuestra


clínicamente con el “campo visual”, el cual es el área
en que son visibles los objetos durante la fijación.
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
 PERIMETRIA Y CAMPIMETRIA
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
 PERIMETRIA ESTÁTICA
El índice no se desplaza sino aparece súbitamente
en diferentes sectores del campo sin moverse
permitiendo determinar con exactitud escotomas
incipientes sobre todo en el área periférica
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO

2. SENTIDO DE LOS COLORES


la retina tiene una amplia
gama de longitudes luminosas
y las percibe combinando 3
colores fundamentales: verde,
rojo y azul sistema llamado:
“tricromático”
 “Acromatopsia”
 Percepción de color se realiza
en las céls. Fotorreceptoras, los
conos y los bastones
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
 La retina tiene 4 pigmentos visuales: rodopsina,
alojada en los bastones y los otros 3 en los conos con
distinta captación del espectro luminoso: eritrolabo,
cianolabo y clorolabo
 Todos los pigmentos provienen del retinal (11 – cis
aldehido de la vit. A) y de la proteína opsina
 Las anomalías en la percepción de los colores
depende de la existencia o no del pigmento
indicado
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO

 En la ceguera al verde los conos


R y G contienen eritrolabo en
lugar de cianolabo y el cerebro
recibira la información la
información equivocada de que
todo ese estimulo es rojo
 Es hereditaria
 Se transmite con patrón recesivo
ligado al sexo
 El hombre la padece y transmite
y la mujer solo es portadora
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
“CEGUERA AL COLOR”
 Parte del espectro luminoso no puede ser
diferenciado
 El sujeto percibe solo 2 colores primarios
 Una imagen del color es “dicromática”, lo cual nos
da 3 variedades de ceguera cromática:
1. “protanopia” o ceguera al rojo
2. “deuteranopia” o ceguera al verde
3. “tritanopia” afecta porción del amarillo y azul
percibiendose el rojo y el verde
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
Pruebas para determinar el sentido cromático:

“Tabla de Ishihara o Stilling” ( laminas con círculos)


La prueba consiste en una serie de cartas de
colores, llamadas , cada una de las cuales contiene
círculos de puntos de colores y tamaños aleatorios.
En el patrón de puntos se forma un número visible
para aquellos con visión normal e invisible o difícil de
ver para aquellos con un defecto de visión.
TEST DE ISHIHARA

Visión normal 25
Ceguera para el
rojo o el verde 25 Visión normal 29
Ceguera para el rojo o el
verde nada
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
ESTUDIO CROMÁTICO – CUADROS QUE CURSAN CON
DISCROMATOPSIAS CLARAS:

CEGUERA AL AZUL – AMARILLO

Degeneración macular senil


Retinosis pigmentaria
Miopía “maligna”
Retinopatía diabética e hipertensiva avanzada
Obstrucciones vasculares retinianas, glaucoma, etc.
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
CEGUERA AL ROJO – VERDE

Degeneración macular juvenil


Atrofia girata de coriorretina
Miopía “maligna”
Edema de papila
Neuritis óptica
Intoxicación por alcohol o
tabaco, etc.
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
3. SENTIDO LUMINOSO
Posibilidad que tiene el ojo de
ver con diferentes grados de
intensidad luminosa

 Los distintos niveles de captación


con escasa luz y en un tiempo
variable se le llama:
“ADAPTACIÓN DEL OJO”
 Se explora mediante: “prueba
de adaptación a la oscuridad” y
“prueba de adaptación a la luz”
 “Biofotómetros” o “adaptómetros”:
permiten precisar el tiempo de
recuperación visual con una
intensidad luminosa dada y
constante para percibir un estímulo
determinado.
 En condiciones patológicas se afecta
muy precozmente a causa de:
1. Alteración en los medios
transparentes (catarata incipiente)
2. De la función retiniana (retinosis
pigmentaria, avitaminosis A)
3. Del nervio óptico (glaucoma), etc.
EXAMEN DEL SEGMENTO OCULAR
POSTERIOR
 Se requiere de un oftalmoscopio

 Dos tipos:

 Indirecto: se interpone una lente entre el foco


emisor de la luz y el ojo observado = imagen
real, invertida y pequeña

 Directo: no necesita lente intermedia = imagen


recta, virtual y grande de la retina explorada.
OFTALMOSCOPIO DIRECTO
 Consta de dos porciones:

 Sistema de iluminación: foco situado


dentro de un mango.
 Sistema de observación: orificio en
la parte superior del prisma ante la
cual se superponen lentes.
 Con el oftalmoscopio estudiaremos:

 Medios transparentes
 Fondo de ojo

*Es necesario colocar al paciente en una


habitación en penumbra para obtener una mejor
dilatación pupilar.
EXAMEN DE LOS MEDIOS
TRANSPARENTES

 Córnea, cristalino y vítreo,


para descubrir
opacidades y estudiar sus
caracteres.

 Las opacidades sufren


cierto desplazamiento
según su ubicación (fijas o
móviles).
EXAMEN DEL FONDO OCULAR
 Determinar la profundidad aparente de la
cámara, luego dilatar la pupila.

 Midriáticos fugaces: fenilefrina al 10% o amida


del ácido trópico (esperar 20-30 min.).
 20-30 min. después de instilar el midriático.

 El oftalmoscopio se toma con la mano derecha, con el


índice sobre el disco de cambio de las lentes.

 Ojo derecho del médico, observa ojo derecho del


paciente.
 Se pide al enfermo que
mire por encima del
hombro del médico (se
verá la papila óptica).
 PAPILA ÓPTICA: disco de color rosado, más claro
hacia el lado temporal, no tiene vasos.

 Se estudiará el color, tamaño (más grande en


miopes; más pequeña en
hipermétropes), bordes, excavación
fisiológica, tejido entre la excavación y el borde
de la papila y nivel de la pupila con respecto al
plano retiniano.
ÁREA MACULAR:

 Situada por fuera del nervio óptico, pedir al px.


que “vea directamente hacia la luz”.

 Carece de vasos, más pigmentada que el resto


del fondo “mancha amarilla oscura, la fóvea en
el centro, con un punto brillante luminoso”.
VASOS RETINIANOS:

 Ramas de la arteria y vena


centrales de la retina.

 Se dirigen desde la parte


nasal de la papila y sobre
el plano retiniano hacia la
periferia retiniana.
 Se subdividen en:

 Rama superior
 Rama inferior
 Rama interna
 Rama externa

*(nasales y temporales superior e inferior,


respectivamente)

 Arteriolas color rojo vivo, reflejo luminoso brillante


 Venas color rojo oscuro, reflejo menos brillante
Presión intraocular
 Consiste en la medida indirecta de la
presión intraocular. Esta es la presión
ejercida por los líquidos contenidos en el
interior del globo ocular (humor vítreo y
humor acuoso) sobre las estructuras
firmes del mismo.
 Se suele medir utilizando
un tonómetro de
aplanamiento. Resulta
importantes su valoración
en algunos pacientes,
siendo recomendable
realizar una tonometría
anual a cada persona a
partir de los 40 años para
detectar precozmente el
glaucoma
 El oftalmólogo instila una gota anestésica
en cada ojo y utiliza colorante
de fluoresceina durante el estudio;
 el paciente permanece sentado sin
moverse en una habitación semioscura
apoyado sobre la lámpara de hendidura,
deberá evitar pestañear.
Motilidad ocular
 Motilidad ocular intrínseca;
 Esta genera de manera rápida
información acerca del estado general
del aparato visual, detectando
anisocarias, defecto pupilar aferente
relativo,
 El defecto pupilar
aferente relativo, se
explora iluminando las
pupilas en forma
alterna, en la pupila
sana se induce miosis
bilateral, en el lado
lesionado, las pupilas
no responden e incluso
se experimenta una
dilatación paradójica
 Motilidad ocular extrínseca;
 Valora la función de los músculos
extraoculares y de los nervios
oculomotores. Es preciso determinar la
alineación de los ojos y si existe limitación
en la acción de alguno de estos
 Lacorrecta alineación se evalúa con el cover
uncover test, la cual consiste en tapar de
forma alterna un ojo y luego el otro mientras el
paciente mira un punto fijo
Bibliografía
 Manual CTO de medicina y cirugía
Oftalmología
8ª edición
 Semiología medica y técnica exploratoria
SURÓS, Antonio Batlo
8ª edición