Anomalías motoras de la visión binocular

Tema 3: Anomalas motoras de la visin binocular
J. L. lvarez / M. Tpias
3.1
3. ANOMALAS MOTORAS DE LA VISIN BINOCULAR
3.1. Posiciones de reposo, fijacin y fusin. Tipos de convergencia
3.2. Heteroforias
3.3. Estrabismos

3.1 POSICIN DE REPOSO, FIJACIN Y FUSIN. TIPO DE
CONVERGENCIA
Para poder analizar de forma adecuada las anomalas motoras de la visin
binocular es necesario definir unas posiciones de reposo y de fijacin
determinadas.
Posicin de reposo anatmico: se define como aquella posicin que
existe en ausencia de inervacin de la musculatura extraocular. Se da
tan solo en la parlisis total de la musculatura extrnseca. Se
caracteriza por tener una posicin de divergencia entre 10 y 20.
Posicin de reposo fisiolgico: De la posicin de reposo anatmico se
pasa a la de reposo fisiolgico con presencia de tono en los msculos
extraoculares en pacientes dormidos o bajo el efecto de la anestesia.
Es consecuencia del tono muscular. Tambin corresponde a una leve
divergencia, pero de menor cuanta que la del reposo anatmico.
Posicin pasiva: Tambin se la conoce con los nombres de posicin libre
de fusin, posicin disociada o posicin de la foria. Se da en la
situacin en la que existe una respuesta al estmulo de fijacin, pero
en la que no se produce fusin binocular. Esta posicin es
cuantificable mediante el cover test y otros test disociativos, como
veremos ms adelante. Los componentes encargados de llevar los
ejes visuales de la posicin de reposo anatmico a la posicin pasiva
en visin lejana son la convergencia acomodativa y la proximal en
visin lejana.

3.2
Posicin activa: Conocida tambin como la posicin fusional. En ella existe
una respuesta de fijacin y fusin binocular. La convergencia fusional
es el mecanismo fisiolgico que desplaza los ejes visuales en visin
lejana desde la posicin pasiva a la posicin activa, en la que el sujeto
fija bifovealmente un objeto en visin lejana para prevenir la diplopa,
la visin doble. Este mecanismo se encuentra alterado en pacientes
estrbicos.

REPOSO ANATMICO
REPOSO ANATMICO
REPOSS FISIOLGICO
REPOSO FISIOLGICO
PASIVA (lejos)
PASIVA (lejos)
ACTIVA (lejos)
ACTIVA (lejos)
CT
CT
CF
CF
PASIVA (cerca)
ACTIVA (cerca)
CA + CP (cerca)
CA + CP (cerca)
CF (cerca)
CA + CP
CA + CP
(cerca)
CF (cerca)

Figura 3.1.1: Posiciones de reposo, fijacin y fusin y tipos de convergencia.

Cuando los objetos de fijacin se encuentran a diferentes distancias, se
obtienen tambin diferentes posiciones pasivas. Los primeros mecanismos de
convergencia que permiten pasar de visin lejana a visin prxima son la
convergencia acomodativa en primer lugar y la convergencia proximal en
segundo trmino. La primera de ellas es la producida a travs de la triada
proximal: cuando se produce un nivel determinado de acomodacin en visin
prxima para evitar la borrosidad, este siempre se acompaa de un cierto
grado de convergencia (para evitar la diplopa y que viene determinado por la
relacin AC/A o acomodacin-convergencia) y de miosis. Adems, la
convergencia proximal asistir a este mecanismo y aadir un nivel de
convergencia suplementario, y que se activa por el hecho de que el paciente

3.3
sabe que el objeto est ms cercano que cuando miraba de lejos. Maddox
(1886-1907) defini todos estos movimientos para pasar de una posicin a otra.
Convergencia tnica: Diferencia del ngulo formado por los ejes de
fijacin en la posicin de reposo fisiolgico y de reposo anatmico.
Convergencia fusional: Movimiento binocular realizado para pasar de la
posicin pasiva a la posicin activa. Si la respuesta de convergencia
es excesiva (endoforia) o insuficiente (exoforia), la convergencia
fusional permitir alinear el objeto de fijacin con la fvea de cada ojo,
establecindose as la visin simple y ntida a nivel binocular.

En visin prxima, la posicin libre de fusin (posicin pasiva) es ms
convergente que en visin lejana y como hemos mencionado los factores que
contribuyen a esta diferencia son:
Convergencia acomodativa: Variacin del ngulo de convergencia debida
a un cambio en la acomodacin.
Convergencia proximal: Variacin en el ngulo de convergencia debida a
la conciencia de la proximidad del objeto de fijacin.

En ocasiones se comenta otro tipo de convergencia, la convergencia voluntaria,
que suele ser simtrica, aunque no siempre. Se induce cuando la persona
imagina deliberadamente que est observando un objeto prximo.

3.2. HETEROFORIAS
Si un sujeto est mirando un objeto lejano (ms all de 5metros), las lneas
visuales principales sern paralelas entre s, pero si se elimina el estmulo de
fusin, no podemos asegurar que esta situacin se mantenga. As hablaremos
de condicin de ortoforia si continan siendo las lneas paralelas las lneas
visuales principales, y de heteroforia en cualquier otra situacin.
Del mismo modo se podra plantear una situacin similar en visin prxima, de
manera que se define como ortoforia aquella situacin en la que las lneas

3.4
visuales principales, en ausencia de un estmulo de fusin adecuado,
intersecan sobre el punto de fijacin binocular. No acta la convergencia
fusional (ni en visin lejana ni en visin prxima) ni tampoco es necesaria,
puesto que los ejes visuales ya estarn alineados cuando se de una situacin
de binocularidad.
La no presencia de ortoforia se conoce como heteroforia, que se define como
una desviacin latente de los ejes visuales en ausencia del reflejo de fusin y
que es compensable mediante la convergencia fusional al permitirse la visin
simultnea de ambos ojos sobre el mismo objeto.
Para conocer si existe ortoforia o heteroforia se debe obtener la posicin libre
de fusin, conocida como posicin disociada o posicin pasiva, y para ello se
utilizan diversos sistemas de disociacin como polarizacin, rojo-verde, prisma,
varilla maddox, etc. que veremos ms adelante.
La mayora de la poblacin presenta heteroforia en distinto grado, pero no
siempre provoca sintomatologa y en muchos casos no es imprescindible
tratarlas. En otros casos, los sntomas provocados exigen un tratamiento de
entrenamiento visual o una prescripcin que consiga eliminar o minimizar los
sntomas.

3.2.1 Clasificacin de heteroforias.
Las heteroforias se clasifican en funcin de la direccin de desviacin en tres
grandes grupos:
Las heteroforias horizontales pueden ser exoforias (cuando los ejes visuales
se cruzan en un punto ms alejado que el punto de fijacin binocular) o
endoforias (cuando los ejes visuales se cruzan en un punto ms prximo que el
punto de fijacin binocular).
Las heteroforias verticales se definen cuando los ejes visuales no se cruzan
en el mismo plano de mirada, es decir, cuando un ojo est ms elevado o
deprimido que el otro. Se clasifican arbitrariamente en hiperforias de ojo
derecho o izquierdo segn sea uno u otro ojo el que mantenga una posicin
elevada respecto al otro. Es decir, una hiperforia derecha es aquella situacin

3.5
en la que la lnea visual principal del ojo derecho est ms elevada que el
izquierdo cuando no existe estmulo de fusin. La situacin inversa se conoce
como hipoforia del ojo derecho. Como es evidente, la hiperforia del ojo derecho
es equivalente a la hipoforia del ojo izquierdo, y la hipoforia del ojo derecho a la
hiperforia del izquierdo.
Finalmente, las cicloforias se dan cuando los meridianos corneales superiores
no son paralelos entre s. En la incicloforia (cicloforia negativa), las
prolongaciones de los meridianos corneales superiores se intersecan por
encima de los globos oculares, mientras que en la excicloforia (cicloforia
positiva) lo hacen por debajo.

3.2.2 Cuantificacin de las heteroforias
Para la cuantificacin de las heteroforias se requiere dos elementos:
1. Un sistema de disociacin para eliminar el estmulo de fusin pero
mantener la fijacin. Entre los sistemas de disociacin ms utilizados
podemos destacar:
- prismas
- cilindros de maddox
- color
- polarizacin
- biprisma de maddox
- oclusin
Si situamos delante de un ojo un prisma de potencia superior a la
reserva fusional del sistema visual, se producir la diplopa, y los ejes
visuales de ambos ojos se situarn en la posicin pasiva o posicin
libre de fusin, que es exactamente la posicin que nos determina la
foria.
2. Un sistema de medicin, comnmente prismas (sueltos, de Risley o
en barra). Estos sistemas de medicin llevarn la imagen disociada a
la posicin de ortoforia. Es preciso recordar que los prismas desvan

3.6
Test utilizado:
Posibles
respuestas

E
D
T
R
S
E
D
T
R
S
OI
OD
E
D
T
R
S
E
D
T
R
S
OI
OD
E
D
T
R
S
E
D
T
R
S
OD
OI
Ortoforia Esoforia Exoforia
E
D
T
R
S
+ prisma Base Superior en ojo derecho.
la luz hacia su base, de modo que la imagen se desplazar hacia la
arista del mismo; dicho de otro modo, los prismas se pueden ver
como flechas cuya punta seala la direccin hacia donde se desviar
la imagen.
El tipo de test utilizado depende de si deseamos conocer la foria vertical u
horizontal, al igual que el tipo de prisma disociador.
Prisma como sistema disociador: Para conocer forias horizontales
utilizaremos un prisma de disociacin de base vertical (superior o inferior)
y un test vertical.

Figura 3.2.2.1 Ejemplo de cuantificacin de heteroforias horizontales utilizando un
prisma como disociador.

En la figura 3.2.2.1 observamos que en la respuesta de ortoforia, las dos
imgenes se hallan alineadas. En la respuesta de esoforia o endoforia, la
imagen vista por el ojo derecho (inferior) est ms hacia la derecha que la
del ojo izquierdo. Esto se debe a que al producirse un giro de dicho ojo
hacia el lado nasal, la imagen del test caer sobre la retina nasal y, por
tanto, su proyeccin al espacio objeto ser hacia el lado temporal, que es
donde se percibe el test. Si el razonamiento los hicisemos suponiendo
que es el ojo izquierdo el que gira hacia el lado nasal, llegamos a la
misma conclusin. De forma similar, en caso de exoforia, la imagen vista

3.7
por el ojo derecho se ver desplazada hacia la izquierda respecto a la otra
imagen.
Tambin puede calcularse la cantidad de la foria conociendo el
desplazamiento de las imgenes entre s.
Cilindros de Maddox como sistema disociador: Los cilindros de
maddox estn formados por una serie de pequeos cilindros en batera.
La imagen de un punto la forma una lente cilndrica y es una lnea
perpendicular al eje de dicho cilindro. As si colocamos un punto luminoso
a una cierta distancia del sujeto, y frente a uno de sus ojos un cilindro de
Maddox, con el ojo libre ver un punto luminoso y con el otro una lnea
perpendicular al eje del cilindro. Como las imgenes son tan distintas, al
no poder fusionarlas, se produce la disociacin.

Figura 3.2.2.2. Cilindros de Maddox formados por mltiplos cilindros paralelos entre si.

Figura 3.2.2.3. Ejemplo de respuestas con varilla de maddox como sistema de
disociacin para la determinacin de forias horizontales.
Posibles respuestas (suponiendo varilla de Maddox horizontal sobre OD):
Ortoforia Esoforia Exoforia

3.8
En el caso de querer determinar la foria horizontal, la varilla de Maddox se
debe situar horizontal; de esta manera formar una lnea vertical. En la
figura 3.2.2.2 observamos que en la respuesta de ortoforia, las dos
imgenes se hallan superpuestas. En la respuesta de esoforia o
endoforia, la imagen vista por el ojo derecho (lnea vertical) est ms
hacia la derecha que la del ojo izquierdo. El mismo argumento realizado
en el caso de usar un prisma como sistema de disociacin sirve ahora. De
forma similar, en caso de exoforia, la imagen vista por el ojo derecho se
ver desplazada hacia la izquierda respecto a la otra imagen, dando la
diplopa cruzada.
En el caso de querer determinar la Foria vertical, la varilla de Maddox se
debe situar vertical; de esta manera formar una lnea horizontal. En la
figura 3.2.2.3 observamos las posibles respuestas.

Figura 3.2.2.3. Ejemplo de respuestas con varilla de maddox como sistema de
disociacin para la determinacin de forias verticales.

En ocasiones se utiliza un cilindro de Maddox en cada ojo con sus ejes
perpendiculares, de manera que lo que se ha de ver en el caso de
ortoforia es una cruz perfecta. Si no es as, los brazos aparecern
desplazados y con la ayuda de prismas podemos moverlos hasta
reproducir la cruz que vera el ortofrico.

Posibles respuestas (suponiendo varilla de Maddox verical sobre OI ):
Ortoforia
Hiperforia UD
(Hipoforia UE)
Hipoforia UD
(Hiperforia UE)

3.9
Algunas posibles respuestas (suponiendo varilla Maddox vertical sobre
ojo derecho y horizontal sobre ojo izquierdo):
Esoforia Exoforia Ortoforia Hipoforia OD
(Hiperforia OI)
Esoforia
+
Hipoforia
OD

Figura 3.2.2.4. Ejemplo de respuestas con doble varilla de Maddox.

Diferencia de color como sistema de disociacin: Se utiliza un test que
tenga una parte verde y otra roja, y se ponen unas gafas anaglficas. Los
colores de las gafas anaglficas acostumbran a ser verde y rojo, pero
pueden usarse otra pareja de colores que sean complementarios entre s,
de manera que si los ponemos uno delante de otro no dejen pasar la luz.
La parte verde del test slo se ver con el ojo que tenga delante el cristal
verde, y que suceder lo mismo con la parte roja. La posicin relativa de
las dos partes puede indicar el tipo de foria y la cantidad de la misma.
Por ejemplo, la figura 3.2.2.5 muestra un test tpico. Los crculos son
verdes y la flecha roja. La posicin de los crculos est dispuesta de
manera que podremos cuantificar una heteroforia (cada posicin puede
corresponder a una distancia prismtica determinada, a una distancia
concreta).

3.10

Figura 3.2.2.5. Ejemplo sistema basado en diferencia de color.

Disociacin por polarizacin como sistema de disociacin: Se utiliza
un test polarizado parcialmente en una direccin y parcialmente en la
direccin perpendicular. Colocando delante de los ojos unas gafas con los
cristales polarizados en direcciones perpendiculares entre s y
concordantes a las direcciones del test, cada ojo ver nicamente la
posicin del test cuya luz est polarizada en la misma direccin que el
filtro que tiene delante.
De esta forma, podemos analizar la posicin relativa de las partes del test
que percibe el sujeto y conocer el tipo de foria correspondiente.

Biprisma de Maddox como sistema de disociacin: Est formado por
dos prismas con sus bases coincidentes. Se sita prximo al ojo, de forma
que la unin entre las dos bases quede en la mitad de la pupila. De esta
manera, se produce la diplopa monocular (el prisma de la base inferior
formar una imagen arriba, y el de base superior otra ms abajo).
Este es un sistema de disociacin muy adecuado para detectar las
cicloforias. Si tenemos una cicloforia positiva (los meridianos verticales de
ambos ojos se cortan por debajo de la lnea interpupilar), uno o ambos
Ortoforia Exoforia Esoforia
Si el filtro verde se situa en el OD y el rojo en el OI, el OD ver los crculos
y el OI la flecha.

3.11
ojos habr experimentado una extorsin, con lo que la percepcin de la
imagen es la que correspondera al giro opuesto al del ojo.

Figura 3.2.2.6. Ejemplo sistema basado en biprisma de maddox.

Mtodos de disociacin por oclusin: Son los mtodos ms simples. La
disociacin se produce simplemente porque un ojo no es estimulado.
Para conocer el tipo de foria, se ocluyen alternativamente cada uno de los
ojos mientras el paciente observa un punto de fijacin y el examinador
observa el movimiento del ojo que estaba ocluido al desocluirlo. Si el ojo
se mueve de fuera a dentro, se trata de una exoforia. Si el ojo se mueve
de dentro a fuera, se trata de una endoforia. Si no se produce movimiento
alguno, se tratar de una ortoforia. Ha este mtodo de oclusin alternante
se le denomina cover test y sin duda es el mtodo ms utilizado para la
determinacin de la heteroforia.

Para conocer el valor de la foria, se puede realizar de dos maneras:
- usar prismas que llevarn las imgenes disociadas a la posicin de
ortoforia. La foria ser de tantas dioptras prismticas como las
requeridas para alinear las imgenes.
- puede calcularse la cantidad de foria conociendo el desplazamiento
de las imgenes entre s.
Percepcin de un ciclofrico positivo que lleva un biprisma
de Maddox delante del OD.
Por extorsin del OD Por extorsin del OI

3.12
Distancia a la pantalla: 6m
Desplazamiento entre
imgenes: 21 cm

OD
OI
Exoforia
=100 tg =
=100 (21/600) = 3.5
Prisma disociador de base temporal (en cualquier ojo)

Test utilizado:
Posibles respuestas:

OD
OI
OD OI
OD
OI
Ortoforia
Hiperforia UD
(Hipoforia UE)
Hipoforia UD
(Hiperforia UE)

Figura 3.2.2.7. Ejemplo de cuantificacin de la foria por el desplazamiento de las
imgenes.
Para compensar desviaciones horizontales se usarn prismas con base nasal o
temporal: una exoforia se colocarn prismas con base nasal y para endoforias
prismas de base temporal. En las desviaciones verticales, se interponen
prismas de base superior o inferior: para hiperforias prismas de base inferior
delante de ojo con la hiperdesviacin (o tambin prismas de base superior en el
ojo con la hipodesviacin).
Si lo que queremos es determinar forias verticales, el test ser horizontal y el
prisma disociador tambin ser de base horizontal, pero el prisma de medida
ser de base vertical.

Figura 3.2.2.8. Ejemplo de medida de la foria vertical.

3.13
El instrumento que nos va a permitir variar progresivamente la potencia
prismtica es el disparmetro o prisma de Risley, que consta de dos prismas
de igual potencia prismtica que giran en sentidos opuestos. Los prismas de
Risley del forptero se pueden utilizar para este fin. Son prismas de igual
potencia que se pueden orientar en cualquier direccin y con potencia
progresivamente ascendente. Cuando las bases de cada ojo estn orientadas
de igual manera (bases nasales en ambos ojos, etc.), sus efectos se suman.
Por ejemplo, 4 dioptras prismticas de base nasal en ojo derecho y 6 de base
nasal en ojo izquierdo dan un balance neto de 10 dioptras de base nasal. Sin
embargo, si la base de uno de ellos est frente a la arista del otro, sus efectos
prismticos se compensarn. Por ejemplo, 4 dioptras de base nasal en ojo
derecho combinadas con 6 de base temporal en ojo izquierdo arrojan un
balance neto de 2 dioptras de base temporal.

Figura 3.2.2.9. Combinacin de prismas.

La ventaja de este instrumento es que al realizarse el giro de ambos prismas
en igual cantidad pero en sentido contrario, la resultante de componerlo se
halla siempre en la misma direccin, y lo nico que vara es la potencia
prismtica total.
La potencia prismtica de un prisma produce una desviacin del rayo incidente
que puede representarse por un vector directamente proporcional a dicha
potencia. As, en la figura 3.2.2.10 puede verse fcilmente que si el ngulo de
giro de los prismas es el mismo, la resultante siempre estar en la misma recta.

Bases opuestas = efecto prismtico = 0
Bases juntas = efecto prismtico = mximo

3.14

Figura 3.2.2.10. Si el ngulo de giro de los prismas es el mismo, la resultante siempre estar
en la misma recta.

Tambin existen otros mtodos para conocer el valor de la foria. La cruz de
Maddox es otro mtodo de cuantificar la foria. La disociacin suele producirse
mediante prismas, y segn la posicin relativa de las dos cruces que observa el
sujeto, se pueden conocer las dioptras prismticas de heteroforia.

3.2.3 Efectos de los prismas en los movimientos oculares
Al interponer un prisma de base nasal delante de un ojo, la imagen se ver
desplazada hacia el lado temporal, forzando un movimiento de abduccin
(hacia fuera) de ese ojo para mantener la imagen sobre la fvea. Cuando se
realiza de manera binocular, los prismas de base nasal provocarn un
movimiento de divergencia binocular.
Del mismo modo, cuando se coloquen con base temporal (externa) se
producir un movimiento monocular de adduccin y un movimiento binocular de
tipo convergencia.
Si el prisma se coloca con base superior, se inducir un movimiento de
infraduccin de ese ojo, puesto que la imagen se desplazar hacia abajo. Si la
base se orienta inferiormente, el movimiento ser de supraduccin para
conseguir visualizarlo con la fvea, ya que la imagen estar desplazada hacia
arriba.
PRISMA A
PRISMA B

PRISMA A
PRISMA B

3.15
Si se coloca una cantidad de prismas tal que supera la capacidad de fusin del
sujeto, este no podr compensar mediante la vergencia fusional la demanda
solicitada y aparecer la diplopa o visin doble. Los prismas colocados de
modo que superen esta demanda se llaman prismas disociadores y se utilizan
para separar las imgenes de ambos ojos e inactivar los mecanismos de
vergencia fusional.
En cambio, los prismas compensadores son aquellos que se utilizan para
compensar la desviacin del sujeto, es decir, para medir su heteroforia. Se
usan con base nasal para exoforias, con base temporal para endoforias, con
base inferior para hiperforias y con base superior para hipoforias (aunque,
como ya se ha comentado, la notacin habitual se refiere a hiperforias de un
ojo en lugar de hipoforias del otro, a pesar de que estos trminos expresen lo
mismo).

3.3 ESTRABISMOS
Se define como estrabismo, tropia o heterotropia aquella situacin en la que
no se produce la fijacin binocular o bifoveal. Se considerar ojo fijador aquel
cuya sobre fvea se proyecta la imagen del punto de fijacin (el ojo que mira)
y como ojo no fijador o desviado, el otro, que se encontrar desviado. En
cualquier heterotropia existe un ojo fijador y otro que no lo es, aunque en
ocasiones se pueden alternar, en cuyo caso hablamos de estrabismo
alternante.
Se mantiene la notacin utilizada en heteroforias en los casos de estrabismo,
pero se sustituye el sufijo foria por tropia: endotropia para el paciente cuyos
ejes visuales se cruzan por delante del punto de fijacin, exotropias para los
que lo hacen por detrs del objeto de inters, hipertropias cuando el ojo se
desva hacia arriba e hipotropias cuando es hacia abajo.
Se definen como estrabismos concomitantes aquellos en los que la magnitud
de la desviacin se mantiene constante independientemente de la posicin de
mirada (supraversin, levoversin, etc.) y del ojo fijador. Sern no
concomitantes o inconcomitantes aquellos en los que la desviacin vara con

3.16
cambios en la posicin de mirada o con el ojo utilizado para fijar el objeto de
inters.
De todo lo aqu expuesto, se deduce que una heteroforia representa una
desviacin latente (existe, pero est compensada por los mecanismos de
convergencia fusional en condiciones de visin binocular normal). Una
heterotropia hace referencia a una desviacin manifiesta de los ejes visuales,
en la que no existe fijacin binocular y no existe fusin, de modo que el
paciente mira el objeto de inters con un solo ojo mientras el otro est
desviado.

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