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Centro de capacitación y desarrollo

Contenido

Introducción .......................................................................................................................... i
Objetivo general ............................................................................................................... ii
Inhibidores a la solución de problemas efectivo ............................................................. iii
D0 Síntoma y acciones de respuesta de emergencia ........................................................... 1
D1 Establecer el equipo ....................................................................................................... 5
D2 Describir el problema .................................................................................................. 12
D3 Desarrollar la acción provisional de contención ......................................................... 21
D4 Definir y verificar la causa raíz y el punto de escape .................................................. 30
D5 Elegir y verificar acciones correctivas permanentes ................................................... 38
D6 Implementar y validar acciones correctivas permanentes ........................................... 43
D7 Prevenir la recurrencia ................................................................................................. 48
D8 Reconocer al equipo y las aportaciones individuales .................................................. 54
Diagrama de Gantt ............................................................................................................. 59
Diagrama de causa y efecto ............................................................................................... 62
5W2H Técnica de análisis de problemas........................................................................... 66
Mapeo de causas ................................................................................................................ 70
Introducción
La intención de este manual es ayudar a los empleados de las compañías a identificar,
resolver y prevenir la recurrencia de los problemas.
Los equipos de 8D Globales juegan un papel clave en la organización, siendo facultados
para encontrar causa raíz, implementar acciones correctivas, evitar cualquier recurrencia
y recomendar mejoras al proceso. Estos equipos tienen la autoridad y responsabilidad
para resolver el problema.
Identificando el síntoma, implementando una acción de respuesta de emergencia y
protegiendo a los clientes internos y externos de los efectos adversos del problema, los
equipos pueden resolver los problemas y lograr la satisfacción del cliente.
Los tres elementos de los 8D globales son:
El proceso de solución de problema
El formato de reporte
La norma corporativa
Los tres tipos de enfoque para la solución de problemas son:
El enfoque racional
El de la gente
El enfoque creativo
El proceso de las 8D globales proporciona un solo proceso de solución de problemas en
toda la corporación. Es suficientemente flexible para reconocer la necesidad de mejoras a
los procesos, así como condiciones inducidas por el cambio. Las mejoras al proceso
incluyen rastreo, verificación y validación formalizadas de las acciones realizadas en D0
para proteger al cliente contra problemas.
El sistema de 8 disciplinas globales se relaciona directamente con documentos tales como
el FMEA, APQP, PPAP, SPC y MSA entre otros.

i
Objetivo general
Al finalizar el taller los participantes tendrán los conocimientos y habilidades para
responder las quejas de cliente, tanto interno como externo, mediante el proceso de 8D
globales.

ii
Inhibidores a la solución de problemas efectivo
La falta de una solución de problemas efectivo, existe en los ámbitos de ingeniería y
manufactura. Frecuentemente esto es causado por lo siguiente:
Problema descrito incorrectamente: Una clara y detallada descripción del
problema es necesaria. Un problema debe ser descrito adecuadamente y
suficientemente estrecho en alcance para que el equipo maneje el problema
efectivamente.
Esfuerzo en solución de problemas apresurado: Los pasos fueron salteados en
el proceso de resolución de problemas para obtener una solución rápida.
Participación pobre del equipo: No todos los miembros del equipo participaron
efectivamente, y el equipo falló al considerar todas las causas del problema.
Proceso de pensamiento ilógico: Al equipo le falto un sistema disciplinado para
priorizar, analizar y revisar problemas.
Falta de habilidades técnicas: Los miembros del equipo no fueron entrenados en
los métodos estadísticos y solución de problemas.
Impaciencia de la administración: La falta de conocimiento del proceso de
solución de problemas de la administración, hace que todos los niveles gerenciales
demanden saber con exactitud cuando un problema será resuelto. Esta presión
causa que el equipo haga un análisis inadecuado.
Una causa potencial identificada como causa raíz: A veces una causa potencial
es rápidamente identificada como causa raíz, y la investigación del problema es
concluida. Sin embargo, el problema vuelve a ocurrir porque la causa raíz no fue
eliminada.
Acciones correctivas permanentes no implementadas: Una causa raíz puede ser
identificada, pero ninguna acción fue tomada para implementar las acciones
correctivas permanentes. Las acciones permanentes muy seguido requieren
dirección para aprobar el costos e implementar las acciones.

iii
Proceso de 8D Globales

Sintomas y acciones de
D0
respuesta a emergencias

D1 Establecer el equipo

D2 Describir el problema

Desarrollar la acción
D3
provisional de contención

Definir y verificar
Identificar causas la causa raíz y
potenciales punto de escape

Selecciones las causas mas


probables

D4

¿Es la causa potencial una


causa raíz?
No

Si

Buscar diferentes
soluciones

Elegir y verificar acciones


D5
correctivas permanentes

Implementar y validar
D6
acciones correctivas

D7 Prevenir la recurrencia

Reconocer al equipo y
D8
aprotaciones individuales

iv
1 D0 Síntoma y acciones de respuesta de emergencia

D0 Síntoma y acciones de respuesta de


emergencia

Taller 8 disciplinas globales


2 D0 Síntoma y acciones de respuesta de emergencia

D0.- Síntoma y acciones de respuesta a emergencias

Propósito de D0

Es una respuesta a un síntoma, avaluar la


necesidad del proyecto 8DG
Si es necesario proporcionar acción de respuesta
a emergencias para proteger al cliente e iniciar
el proceso de 8DG
Trabajar en lo más cercano al cliente
Productos de buena calidad y que la planta no
pare

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3 D0 Síntoma y acciones de respuesta de emergencia

Conceptos claves
Síntoma: un evento o efecto cuantificable, experimentado por los cliente, que
puede indicar la existencia de uno o más problemas.
Problema: Una desviación de una expectativa, una causa especial, una
distribución dentro de los limites demasiado amplios, o cualquier efecto
indeseable. En el contexto de la solución de problemas de las 8DG, la causa no se
conoce.
Acción de respuesta de emergencia: Acción de realizada para aislar y proteger a
los clientes de un síntoma, antes de iniciar un proceso de 8D (Una acción de D0)

Criterios de aplicación de 8D globales


1. El síntoma ha sido definido y cuantificado
2. El o los clientes de 8D globales y las partes interesadas han sido identificados
3. Las mediciones tomadas para cuantificar el o los síntomas demuestran que existe
un vacío de rendimiento, y/o la prioridad (gravedad, urgencia, crecimiento) del
síntoma garantiza la iniciación del proceso
4. La causa no se conoce
5. La gerencia está comprometida a dedicar los recursos necesarios para arreglar el
problema a nivel de la causa raíz y evitar la recurrencia
6. La complejidad del síntoma excede la habilidad de una sola persona para resolver
el problema

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4 D0 Síntoma y acciones de respuesta de emergencia

Preguntas de evaluación
Para asegurar en la aplicación del proceso, se han desarrollado las siguientes preguntas de
evaluación para auxiliar al equipo a logar los objetivos de esta disciplina.
Seleccione las preguntas que se apliquen a un problema dado
Añada preguntas a la lista, según sea apropiado

Acciones de respuesta de emergencia (ERA)


1. Si se realizó una acción de respuesta de emergencia, ¿ha sido verificada?
2. Si se realizó una acción de respuesta de emergencia, ¿ha sido validada?

Criterios de aplicación de 8DG


1. ¿Han sido identificados los síntomas?
2. ¿Han sido identificados los clientes de 8DG que experimentaron los síntomas y, si
es apropiado, las partes afectadas?
3. ¿Se desconoce la causa raíz?
4. ¿No duplicara las nuevas 8D un proceso de 8D ya existente?

Anexos recomendables al reporte de 8DG en D0


Cuantificación del síntoma.
Información de verificación y validación para acciones de respuesta a emergencias
(ERA).
Plan de acción para coordinar ERA

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5 D1 Establecer el equipo

D1 Establecer el equipo

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6 D1 Establecer el equipo

D1.- Establecer el equipo

Propósito de D1

Es establecer un grupo pequeño de personas con


el conocimiento del producto o del proceso,
tiempo designado, autoridad y habilidades en
las disciplinas técnicas requeridas para resolver
el problema e implementar acciones correctivas.
El grupo debe tener un campeón designado y un
líder del equipo

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7 D1 Establecer el equipo

Definición del equipo


“Es un conjunto de personas que persiguen un mismo objetivo y utilizan los mismos
procedimientos y sistemas”

Panorama de las funciones del equipo


El énfasis en un equipo de G8D está en la función, más que en los individuos (por
ejemplo, la función de un miembro del equipo puede cambiar o rotar, según sea
apropiado)

Los tipos de funciones


Impulsor (Campeón)
Líder
Miembros del equipo
Facilitaros
Secretario

Funciones

Impulsor (campeón)
Es el dueño del sistema o proceso
Tiene la autoridad para hacer cambios
Hace que los recursos estén disponibles para el equipo
Apoya las decisiones del equipo
Usa las preguntas apropiadas para monitorear el avance del equipo
Asiste a las reuniones, según sea requerido
Crea un ambiente para habilitar al equipo

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8 D1 Establecer el equipo

Líder
Es el vocero del equipo
Trabaja con el equipo para establecer los objetivos y tareas
Pide y resume las opiniones de los miembros del equipo
Dirige el uso de la metodología G8D
Se concentra en el propósito y la agenda de la reunión
Puede dar información al equipo
Dirige la toma de decisiones

Miembros del equipo


Proporcionan la información técnica
Realizan asignaciones
Ofrecen información e ideas
Dan retroalimentación descriptiva
Aclaran puntos de discusión

Secretario
Registra el resumen del líder
Reafirma y registra las decisiones del equipo durante las reuniones
Hace visible las decisiones
Lleva registro

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9 D1 Establecer el equipo

Facilitador (El líder puede ayudar en este punto)


Asegura que todos los miembros tengan la oportunidad de contribuir
Se concentra en cómo está trabajando junto al equipo
Da y pide retroalimentación descriptiva
Sugiere verificación del proceso y de mantenimiento
Actúa como formador del equipo
Ayuda a los miembros del equipo a incrementar su conocimiento de los demás y
fomenta contacto entre ellos

Lineamiento para hablar en las reuniones


Hable desde su experiencia y ejemplos personales
Hable a las personas presentes, no sobre ellas
Atienda a las personas por su nombre
Mire a las personas con quien habla
Diga “yo” no “tu”, “el equipo”, “la gente”, etc.
Diga “me gustaría” o “nos serviría” en lugar de “deberías” o “deberíamos”
Diga “yo elijo” no diga “tengo que”
Haga una afirmación antes de una pregunta
Trace opiniones para observación
Describa, no juzgue
Reafirme y construya sobre propuestas
Exprese “gustos” antes que “deseos”

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10 D1 Establecer el equipo

Sinergia del equipo


La sinergia surge cuando el todo es mayor a la suma de las partes
La meta es hacer que la salida exceda las entradas al sistema del equipo
En un equipo la sinergia, es posible superar a competidores que tengan mayor
habilidad
Un equipo sinérgico da la sensación de “pertenezco aquí” en cada uno de sus
miembros
Un equipo sinérgico produce ideas que un solo miembro individual probablemente
no tendría por si solo
Un equipo ideal para mantener la sinergia seria de 6 a 12 personas, equipos más
grandes serian difíciles de controlar

Etapas del equipo para lograr la sinergia


Conocimiento de sí mismo
Conocimiento de los demás
Conocimiento de las diferencias
Apreciación de las diferencias
Contacto
Comunicación
Respeto
Confianza
Espíritu de equipo

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11 D1 Establecer el equipo

Preguntas de evaluación

Membresía
1. ¿Las personas son afectadas por el problema representado?
2. ¿En qué debería consistir la membresía o el tamaño del equipo?
3. ¿Los miembros del equipo están de acuerdo en la membrecía?
4. ¿Cada individuo tiene razón para estar en el equipo?
5. ¿Están claras las responsabilidades de los miembros del equipo?

Conocimiento del producto o proceso


1. ¿Cuál es el asunto acerca de cuál acción debe ser considerada?
2. ¿Quién es afectado por el problema?

Administración del equipo


1. ¿Se han aclarado las metas y las funciones del equipo?
2. ¿La autoridad de toma de decisiones está en el nivel más bajo?
3. ¿Está representado el punto de vista del cliente final, el consumidor?
4. ¿Cómo será comunicada la información del equipo interna y externa?

Funciones
1. ¿Hay un campeón designado del equipo?
2. ¿Ha sido identificado un líder del equipo?

Anexo recomendable
Nombre, rol, puesto, y teléfono de los participantes

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12 D2 Describir el problema

D2 Describir el problema

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13 D2 Describir el problema

Propósito de D2

El propósito de D2 es describir el problema del


cliente interno y/o externo:
o Identificando “que está mal con que”
o Detallando el problema en términos
cuantificables
La función de D2 es:
o Identificar el objeto y el defecto
o Actuar como base de datos para describir
el problema
o Definir el problema con la mayor
precisión posible
o Dirigir el resto de 8DG

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14 D2 Describir el problema

Descripción del problema


La descripción del problema es la base para resolver el problema. La descripción es usada
durante la sesión de tormenta de ideas para identificar causas potenciales. Las causas
potenciales son aquellas causas probables que aparecen en la superficie a ser la fuente del
problema. Una causa potencial puede ser la causa raíz, si puede ser apoyada con
evidencia.
Parte del proceso de resolución de problema es identificar la causa raíz de un problema y
entender en primer lugar, porque existe. Solo así una solución permanente puede ser
elegida e implementada para asegurar que el problema no aparecerá de nuevo. La causa
raíz es la razón de la existencia del problema, y cuando es corregida o removida del
sistema, el problema desaparecerá. Es importante mejorar nuestro entendimiento en la
tecnología de hoy para hacer posible la planeación requerida para lograr calidad,
productividad y mejoramiento para el mañana y el futuro.
Es importante que el problema sea descrito en términos que tengan el mismo significado
para todos. Esto se logra mejor, a través de una definición operacional. Una definición
operacional consiste en criterios verificables que tiene el mismo significado para el
trabajador de producción, el gerente, el cliente, el ingeniero, el comprador, el técnico, los
miembros del equipo, etc. y son usados para comparaciones y análisis pasados, presentes
y futuros.
A veces los problemas son descritos erróneamente en términos de síntomas como:
La máquina está descompuesta debido a un problema eléctrico. No hay máquina
de respaldo o no hay un proceso alterno disponible.
El rango de scrap incremento en X fecha del 3% al 25%.
La garantía del cliente reclama que es un 10% en X componente de motor.
Las pruebas de falla o durabilidad de un componente de transmisión a 50,000
millas retrasara el lanzamiento del producto.
Es muy común que los problemas sean representados como síntomas. Algunos ejemplos
son ruido, no trabaja, no tiene poder, maquina descompuesta, herramienta quebrada,
coleta congelada, contaminado, superficie dura, porosidad, gastado, falta de partes,
problema de calidad, no trabaja, línea parada, fuera de especificación, problemas de
trabajo, problemas de gerencia, mucha variación, etc. Entonces el equipo para la
resolución del problema debe utilizar un enfoque sistemático para definir el problema real
en la mayor cantidad de detalles posibles. Una definición del problema puede mejor ser
desarrollado utilizando enfoques que organizan los hechos para obtener un análisis

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15 D2 Describir el problema

comparativo. Estos enfoques hacen esto preguntando que “es” y que “no es” lo que está
en contra. Después dibujan distinciones de estas comparaciones, probando estas contra la
definición del problema y formando una declaración o descripción del problema que debe
ser resuelto.
El grado del problema (25%, 10%, 50,000 millas) y sus consecuencias son usualmente
conocidas. Después de la parte inicial de la definición de síntomas, una acción correctiva
interna, puede ser requerida.
Sin embargo, un análisis profundo es requerido para definir claramente un problema. Hay
varios ejemplos donde el análisis para una definición de problema completo resulta en la
solución siendo identificada. El análisis empieza preparando un diagrama de flujo del
proceso para definir claramente el proceso de trabajo y los caminos alternativos.
También, una preparación en equipo del diagrama asegura que todos los individuos están
familiarizados con el proceso. Después de preparar el diagrama hay tres partes del
análisis del problema:
5W2H
Estratificación
Análisis comparativo (o de similitud)
El análisis procede cuantificando los elementos 5W2H. En varias situaciones del análisis
del problema los investigadores o equipos de solución de problema, deben probar
continuamente para determinar dónde están localizados en los círculos de circunstancias.
Utilizando preguntas claves empezando con ¿Quién? (identidad), ¿Qué? (identidad),
¿Cuándo? (tiempo), ¿Dónde? (lugar), y ¿Cuántos? (magnitud) para obtener hechos.
Las causas potenciales son identificadas utilizando preguntas claves empezando con ¿Por
qué? Y ¿Cómo? Estas preguntas se refieren como las 5Ws y 2Hs (5W2H). Para reducir el
riesgo de hacer decisiones erróneas, consideraciones y análisis de problemas potenciales
(en avance) proveerán acciones de contención para mantener el control y proteger al
cliente.

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16 D2 Describir el problema

Descripción de las 5W2H


Quien.- Identificar las individualidades asociadas con el problema. Clasificar a los
clientes de acuerdo a sus inconformidades. ¿Cuáles operadores están teniendo
dificultades?
Que.- Describir el problema adecuadamente. ¿Varia la severidad del problema?
¿Son claras las definiciones operacionales? ¿El sistema de medición es repetible y
exacto?
Donde.- Si un defecto ocurre en una parte, ¿en donde se localiza el defecto? (usar
la hoja de revisión de lugar). ¿Cuál es la distribución geográfica de la queja del
cliente?
Cuando.- Identificar el tiempo de comienzo del problema y su prevalencia en
periodos anteriores. ¿Todos los turnos de producción experimentan la misma
frecuencia del problema? ¿En qué tiempo del año ocurrió el problema?
Porque.- Cualquier contribución conocida de la explicación del problema debe ser
establecida
Como.- ¿En qué modo de la operación ocurrió el problema? ¿Qué procedimientos
se utilizaron?
Cuantos.- ¿Cuál es el grado del problema? ¿Está el proceso en control estadístico?
(Ej. Grafico P)

Algunos problemas surgen de las quejas de cliente. Una queja de cliente interna puede
involucrar un departamento inconforme que no puede ser efectivamente las salidas de
otro departamento. Una queja de un cliente externo puede envolver una inconformidad
del cliente hacia el vendedor que la transmisión cambia en forma chistosa muy
frecuentemente, el error del problema es solucionado y la queja del cliente no es atendida.
Es imperativo que la queja del cliente se entendiera claramente. El único método para
asegurarnos de esto es tener contacto directo con el cliente.
Para clientes internos, esto es sensible para tener representación de las quejas de
organización es parte del equipo para resolver el problema. En muchos casos, esto se
aproxima al único camino en que el problema puede ser realmente resuelto.
Las quejas de los clientes externos generalmente requieren entrevistas directas, para
entender porque el cliente no está satisfecho. No es inusual que las quejas del cliente
puedan ser distorsionadas por el sistema de reportes de la compañía, ya que los

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17 D2 Describir el problema

problemas son pre-acomodados en categorías estándar. Parte de la definición del


problema 5W2H es establecer las quejas de cliente claramente.
El análisis de estratificación determina el tamaño del problema para todos los factores
relevantes.
¿El problema es el mismo para todos los turnos?
¿Todas las maquinas, ejes y escantillones tienen el mismo problema?
Los clientes en varios grupos de edades y partes del país tienen problemas
similares?
Los factores de estratificación importantes variaran con cada problema pero la mayoría
de los problemas tendrán varios factores. Las listas de verificación pueden ser utilizadas
para recolectar datos.
Esencialmente, este análisis busca desarrollar una gráfica de Pareto para los factores
importantes. La esperanza es que el tamaño del problema no serán los mimos a través de
todos los factores. Las diferencias pueden llevar a identificar una causa raíz.
Cuando se llevan a cabo los análisis de estratificación y 5W2H, es importante considerar
un número de indicadores. Por ejemplo, un problema de cliente identificado por los
reclamos de garantía, pueden ser reflejados también por varios indicadores de planta.
También, las encuestas a los clientes pueden definir más claramente el problema.
Se ha dicho que no hay nuevos problemas, solo diferentes manifestaciones de viejos
problemas. En la definición del problema, a menudo es útil cuantificar el problema en
situaciones similares.
El criterio para acoplar situaciones similares variara con el tipo de problema.
Identificando acoples efectivos y evaluando la presencia del problema, provee
información útil para generar causas potenciales y posibles soluciones de problema.
Si la similitud del análisis identifica una situación comparable donde el problema no
existe, el análisis se puede enfocar en las diferencias en donde el problema está
ocurriendo y donde no está ocurriendo.
Una vez que los tres tipos de análisis han sido completados, es posible que algunas veces
se divida el problema en problemas separados. Es más fácil dirigir estos pequeños
problemas porque están involucradas menos causas raíz
Los tres elementos de la definición del problema no son utilizados para cada problema.
Sin embargo, colectivamente, los diferentes análisis proveen una descripción

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18 D2 Describir el problema

comprensiva. Una completa especificación del problema involucra todos los puntos de la
declaración.

Declaración del problema


Una declaración del problema es una afirmación simple y concisa que identifica el objeto
y el defecto de un problema, para el cual se desconoce la causa.
El objeto y el defecto se definen: ¿Qué está mal con qué?
“Que está mal” es el defecto.
El defecto es una característica indeseable, presente en un producto o proceso.
“… con que” es el objeto.
El objeto es el nombre dado a un producto o proceso especifico que muestra el
defecto

Descripción del problema


La descripción del problema define los límites de este, en términos de que es y que
no es, pero podría ser.
Desarrollar una descripción del problema reduce la búsqueda.
Cuál es el problema y cual no es, pero podría ser.
Donde está el problema y donde no pero podría estar.
Cuando ocurre el problema y cuando no pero podría.
Que tan grande es el problema y que tan grande podría ser pero no es.

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19 D2 Describir el problema

Preguntas de evaluación

Declaración del problema


1. ¿Ha sido respondida la pregunta de “que está mal con qué?
2. ¿Se ha definido una declaración del problema específico (objeto y defecto)?
Descripción del problema
1. ¿Se han realizado análisis de es/no es (que, cuando, donde, que tan grande)?
2. ¿Se ha considerado la experiencia previa para determinar si este problema ya ha
aparecido antes?
3. ¿Se ha identificado el flujo del proceso actual?
4. ¿Se han revisado los componentes y/o partes similares para el mismo problema?
5. ¿Se ha recabado y analizado toda la información requerida?
6. ¿Se ha obtenido evidencia física del problema?
7. ¿Cuál es el grado del problema?
8. ¿El problema ha ido creciendo, disminuyendo o permanece constante?
9. ¿Está el proceso estable?
10. ¿Qué indicadores están disponibles para cuantificar el problema?
11. ¿Puede determinar la severidad del problema o puede determinar los varios costos
del problema?
12. ¿Puede expresar el costo en porcentajes, dólares, piezas, etc.?
13. ¿Han sido analizadas en detalle las partes malas?

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20 D2 Describir el problema

Síntomas y términos del cliente:


14. ¿Quién es el cliente?
15. ¿Qué defecto observo primero el cliente?
16. ¿A quién fue reportado?
17. ¿Cuál es la definición del problema en términos del cliente?
18. ¿Cuál es la definición del problema en nuestros términos?
19. ¿Hemos verificado el problema con visitas al lugar con el cliente?
Anexo recomendable
Diagrama de flujo de proceso
Descripción del problema en formato es/no es

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21 D3 Desarrollar la acción provisional de contención

D3 Desarrollar la acción provisional de


contención

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22 D3 Desarrollar la acción provisional de contención

D3.- Desarrollar la acción provisional de contención

Propósito de D3

El propósito de D3 es definir, verificar e


implementar acciones de contención interna
(ICA) para aislar el efecto del problema de
cualquier cliente interno o externo, hasta que
una acción correctiva permanente (PCA) sea
implementada. El propósito de D3 también es
validar la efectividad de la acción de
contención.
Razonamiento:
o Minimice el efecto del problema en el
consumidor implementando acciones de
contención
o Ganar tiempo para resolver la causa raíz
del problema
o Contener el problema desde la
perspectiva del costo, calidad y tiempo
o D3 es la única etapa opcional

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23 D3 Desarrollar la acción provisional de contención

Acciones de contención
El objetivo principal de esta parte del proceso de solución de problema es aislar los
efectos de un problema concerniente con el cliente implementando acciones de
contención. Un problema puede consistir en calidad pobre, un diseño de producto
marginal, o un proceso o sistema que es impredecible.
Una acción de contención puede ser parar la producción de una fuente conocida de un
problema, o no embarcar ninguna parte o ensamble hasta que la fuente del problema sea
identificado. Una vez que el problema ha sido descrito, acciones inmediatas han de ser
tomadas para aislar el problema del cliente. En muchos casos, el cliente debe ser
notificado del problema. Estas acciones son típicamente arreglos de curitas.
Desafortunadamente, la mayoría de estas acciones agregan costo al producto. Sin
embargo, es importante proteger al cliente del problema hasta que una acción correctiva
permanente pueda ser verificada e implementada.
Algunas acciones interinas son acciones temporales a corto plazo, tomadas hasta que una
acción correctiva permanente sea definida, implementada y verificada. El peligro de
varias acciones interinas es que son consideradas soluciones permanentes de un
problema. Pero en realidad, son curitas. Varios arreglos temporales son fáciles de olvidar
porque son localizados en base a varias soluciones de problemas permanentes.
Estos regularmente dirigen el efecto, y deben ser consideradas los primeros auxilios los
cuales deben ser revisadas rápidamente y removidas. Esta mala interpretación nos lleva a
una situación en donde el problema surge de nuevo. En muchos casos, estos problemas
son disfrazados como otros nuevos; por lo tanto, incrementan la lista de preocupaciones.
Después de implementar las acciones internas, ya sea de contención, o arreglos
temporales a corto plazo, deben ser revisadas midiendo la afectividad en términos
cuantificables.
Las acciones de contención pueden y a menudo deben ser procedidas en paralelo con una
definición de causa raíz. Durante el periodo en el cual las acciones de contención se están
llevando a cabo, muchas cosas útiles deben ser perseguidas como primer paso en buscar
la causa raíz.
Estas cosas incluyen establecer un plan de investigación, obtener información base,
iniciar un sistema de control en progreso, desarrollar un seguimiento y sistema de
comunicación perteneciente al problema, y corregir productos ya producidos. También,
este es el tiempo para comenzar investigaciones sistemáticas, llevar a cabo estudios

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24 D3 Desarrollar la acción provisional de contención

especiales y experimentos estadísticos y revisar experiencias e información con tendencia


común para entender más acerca del problema y para pronosticar el futuro.
Una prueba diseñada en recolección de datos (Ej. Hojas de inspección, gráficos de
control, etc.) pueden ser utilizados para evaluar la efectividad de las acciones. El proceso
puede ser monitoreado utilizando gráficos de control e histogramas. Un plan de acción
necesita ser establecido. El plan de acciones debe definir el quien, qué y cuándo
claramente para coordinar los arreglos interinos.
Los individuos deben ser animados a ganar conocimiento acerca del proceso entero. Que
pudiera ser el efecto al incorporar diseños de ingeniería robusta, establecer factibilidad de
manufactura, determinar como una operación o dimensión puede afectar a otra, centrando
el proceso, sobre ajustando y/o desajustar una maquina o proceso, mejorando el set-up de
una máquina, cambiando herramientas, mejorando mantenimiento, etc.
Administración de ingeniería correcto, prácticas y procedimientos necesitan ser
acoplados con programas de entrenamiento efectivo. Juntos estos pueden proveer la
mejor protección para prevenir la repetición del problema con nuevas tecnologías, nuevos
métodos, nuevos empleados, rotación de trabajo, o mejoramiento de habilidades
individuales.

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25 D3 Desarrollar la acción provisional de contención

Características de una acción provisional de contención

Las características de una buena acción provisional pueden ser:


Funciona temporalmente contra el efecto del problema
Una acción que evita que los síntomas de uno o más problemas sean
experimentados por personas u organizaciones (Una ICA se conserva hasta que las
acciones correctivas permanentes verificadas sean implementadas. Una ICA puede
derivarse en una acción de respuesta de emergencia)
ERA típicamente elegida sin mucha información. La ICA proporciona usualmente
la oportunidad de mayor investigación. La ICA de beneficia con la recopilación de
información de D2. Una ICA puede derivarse en ERA.
Ataca el síntoma (problema)
Su efectividad se verifica antes de su implementación
Es monitoreada mientras se usa
Es documentada
No es una curita que puede olvidarse
Es reemplazada por la acción correctiva permanente en D6
Añade costo al proceso

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26 D3 Desarrollar la acción provisional de contención

Verificación
Prueba que se desarrolla antes de la implementación, de que la acción cumplirá su
propósito proporcionando una comparación de información de antes y después; de que no
introduce un nuevo problema.
Tipos de actividades de verificación pueden ser:
Prueba y demostración
Comparación de la nueva acción con otra acción similar probada
Partes compradas de un vendedor en lugar de manufacturarlas en casa
Cambio de herramientas más frecuentemente
Corridas de prueba

Validación
Evidencia continua de que la acción implementada está cumpliendo su propósito sin
introducir un nuevo problema. La validación sigue a la verificación satisfactoria. Aunque
el cliente es la verificación final de la validación, la prudencia dicta que el cliente no sea
la forma principal para cumplir la validación.
Validación previa al cliente.- Evidencia continua (información) antes de la exposición al
cliente y enseguida de la verificación satisfactoria de que la acción implementada aún
está cumpliendo con el propósito sin introducir un nuevo problema. Las actividades de
validación pueden ser incluir pruebas, inspección, observaciones y otras acciones de
calidad, realizadas en el producto usando el proceso de producción especificado. Estas
pruebas, se correlacionan con el síntoma del cliente y son buenos indicadores de la
efectividad de la acción.
Validación del cliente.- Evidencia continua (información) recibida del cliente de que la
acción realizada para eliminar el síntoma aún está funcionando.

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27 D3 Desarrollar la acción provisional de contención

Ciclo de administración o mejoramiento continuo de Deming

Planear (Plan): Determinar los pasos que deben realizarse para lograr los
objetivos del plan en la fecha trazada
Hacer (Do): Implementar el plan
Verificar (Check): Registrar los resultados de la fase de implementación
Actuar (Act): Evaluar los resultados

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28 D3 Desarrollar la acción provisional de contención

Elementos del plan de acción:


Que – Descripción de la acción
Quien – Quien es el responsable de la acción
Para cuando – Cuando debe concluirse la acción

Preguntas de evaluación

Antes de la implementación de la ICA


1. ¿Han sido evaluadas todas las acciones alternativas?
2. ¿Están claras las responsabilidades para acciones de corrección?
3. ¿Protege la ICA al cliente al 100% contra el efecto del problema?
4. ¿Ha sido verificada la ICA?
5. ¿Tiene la ICA costo efectivo y es fácil de implementar?

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29 D3 Desarrollar la acción provisional de contención

Planeación
1. ¿Se ha obtenido la aprobación del cliente?
2. ¿Se ha determinado el método de validación?
3. ¿Se han desarrollado planes, incluyendo pasos de acción, considerando quien
necesita hacer que, para cuándo?
4. ¿Hay recursos de implementación disponibles?

Post implementación
1. ¿Indica la información de validación que el cliente está siendo protegido?
2. ¿Se ha evaluado el mejoramiento de la ICA?

Anexos recomendables
Plan de acción para coordinar acciones provisionales.
Información de verificación y validación para ICAs

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30 D4 Definir y verificar la causa raíz y el punto de escape

D4 Definir y verificar la causa raíz y el punto de


escape

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31 D4 Definir y verificar la causa raíz y el punto de escape

D4.- Definir y verificar la causa raíz y el punto de escape

Propósito de D4

El propósito de D4 es identificar todas las


causas potenciales las cuales puedan explicar
porque ocurrió el problema.
o D4 debe poder contestar la pregunta ¿Por
qué mi proceso permitió que ocurriera
este problema?
o Aislar y verificar la causa raíz, probando
cada causa potencial contra la
descripción del problema y la
información de pruebas
o Aislar y verificar el lugar del proceso en
donde el efecto de la causa raíz pudo
haber sido detectado y contenido pero no
lo fue (Punto de escape).

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32 D4 Definir y verificar la causa raíz y el punto de escape

Situación inducida por el cambio


Una situación inducida por el cambio significa que una vez las cosas estaban bien pero
ahora no lo están. Esto es, el producto o proceso cumplían con las expectativas y después
dejo de hacerlo. Este cambio en el nivel de desempeño podría suceder gradual o
abruptamente.

Terminología relacionada con la causa raíz


Causa potencial – Cualquier causa, frecuentemente identificada en un diagrama de causa
y efecto que describe cómo puede ocurrir un defecto.
Causa más probable – Una teoría basada en la información disponible, que explica
mejor la descripción del problema.
Causa raíz – Una causa verificada que es responsable del problema; se verifica activa y
pasivamente haciendo aparecer y desaparecer el problema.

Términos relacionados con el punto de escape


Sistema de control – Un sistema que se despliega para monitorear el producto o proceso
y asegurar el cumplimiento de los requerimientos de calidad; consiste en
responsabilidades, procedimientos y recursos; puede tener uno o más puntos de control,
en los que se verifica el producto.
Puntos de control – Una ubicación en el sistema de control, en la que se verifica que el
producto o el proceso cumplan con ciertos requerimientos especificados de calidad
(puede haber múltiples ubicaciones dentro del sistema de control)
Punto de escape – La primera ubicación en el proceso, la más cercana a la causa raíz,
donde el problema pudo haber sido detectado pero no lo fue.

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33 D4 Definir y verificar la causa raíz y el punto de escape

Identifique causas potenciales


Para resolver un problema efectivamente, una investigación a todas las causas potenciales
es una necesidad. Un diagrama de causa y efecto puede ser utilizado para realizar una
tormenta de ideas a todas las causas potenciales del problema descrito. El equipo debe
decidir en cual diagrama de causa y efecto se va a utilizar: 5M, flujo de proceso o
estratificación. Entre más detallado el diagrama, más altas las oportunidades que la causa
raíz será incluida en la causa y efecto. Un diagrama de causa y efecto efectivo incluida
entradas para todos los miembros del equipo y serán discutidos en detalle.
Una información existente debe ser revisada por pistas a las causas potenciales. La
recolección de datos futura puede ser requerida para investigar causas adicionales.
Si el problema no ha sido visto previamente, un análisis línea de tiempo puede proveer
información significativa. El tiempo base identificara eventos que están ocurriendo
acerca del tiempo del problema desarrollado.
Si la suficiente documentación está disponible, las causas potenciales pueden ser
identificadas en un futuro. Por ejemplo, si un operador fue puesto en un proceso o un
nuevo proveedor está supliendo partes. Una investigación a los eventos que están
ocurriendo al tiempo que el problema fue descubierto puede llevar a varias causas
potenciales importantes.
Una técnica utilizada extensivamente en cursos de resolución analítica de problemas es el
análisis de comparación. Este análisis notara lo que “es” y lo que “no es” en la
descripción del problema. Esto dara una base para diferencias detalladas entre lo que “es”
y lo que “no es”.
Las causas potenciales pueden ser descubiertas llevando a cabo un estudio. Midiendo al
consumidor quien ha sido testigo del problema, mas causas potenciales pueden ser
resaltadas.
Preguntando ¿Por qué? Repetidamente es efectivo para dirigir el proceso hacia la causa
raíz y generando un entendimiento más completo de la causa y efecto.

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34 D4 Definir y verificar la causa raíz y el punto de escape

Seleccionar las causas más probables


Una vez que el problema ha sido descrito y las causas identificadas, el equipo debe ser
evaluado. ¿Son los miembros del equipo los correctos para investigar las causas
potenciales? ¿Se requieren asesores técnicos para ayudar en cualquier estudio especial?
¿Necesitan ser agregados nuevos miembros en el equipo? ¿La autoridad está bien
definida para perseguir el análisis de las causas potenciales? Todas estas preguntas deben
ser respondidas para asegurar que el equipo será exitoso al investigar las causas
potenciales y determinando la causa raíz.
El diagrama de causa y efecto es utilizado para identificar las causas potenciales a ser
investigadas. ¿Cuál es la probabilidad de que una causa potencial sea la responsable del
problema? Identificar todas las causas que pudieron haber sido presentadas y causado el
problema.
Una vez que todas las causas potenciales han sido agregadas, seleccione varias causas
potenciales para investigar. Si una sola causa potencial es investigada, se puede perder
mucho tiempo si la causa potencial no causa el problema.
Si el problema es un proceso de manufactura, empiece a establecer un proceso estable.
Una vez que el proceso es estable, la definición de la causa potencial será más clara.
Si las causas de diseño de ingeniería son identificadas, los experimentos filtrados pueden
ayudar a identificar las variables claves las cuales son afectadas por procesos
subsecuentes y pueden ser apropiado acciones de diseño robusto.
Cuatro o cinco causas potenciales deben ser identificadas para investigar. Identificando
varias causas potenciales obliga al equipo a dirigir causas múltiples en lugar de buscar
una sola causa. Una parte implícita del análisis del problema es investigar causas
potenciales en paralelo en lugar de en series.

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35 D4 Definir y verificar la causa raíz y el punto de escape

Recolectar y analizar información para determinar si una causa potencial es


una causa raíz
Después de que ha sido completado el diagrama de causa y efecto, la información
necesita ser recolectada para determinar cuáles causas potenciales son importantes. Los
diagramas de Pareto y listas de verificación son muy efectivos para establecer la
importancia de la causa potencial.
Una vez que una causa potencial ha sido seleccionada para investigación, se requieren los
seis pasos siguientes:
1. Declarar como una causa potencial pudo haber resultado en el problema descrito.
2. Establecer qué tipo de información puede aprobar o desaprobar más fácilmente la
causa potencial. Desarrolla un plan en cómo va a ser dirigido el estudio. Identificar
las acciones en un plan de acción.
3. Preparar los materiales necesarios para dirigir el estudio.
4. Recolectar la información necesaria.
5. Utilizar herramientas estadísticas simples enfatizando ilustraciones graficas de la
información.

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36 D4 Definir y verificar la causa raíz y el punto de escape

6. Resalte conclusiones del estudio. La información establece la causa potencial


siendo la razón del problema.
Una vez que la información ha sido recolectada y analizada, pueden surgir nuevas causas
potenciales. Estas causas potenciales deben ser alcanzadas tan pronto como sea posible
desde que son sugeridas por la información.
La información recolectada para este paso en el proceso de resolución de problema puede
ser tan siempre como las listas de verificación o tan sofisticado como los diseños de
experimento. El análisis de información puede confiar plenamente en simples técnicas de
gráficos de histogramas, Pareto, gráficos de control. Utilizando herramientas gráficas,
resultara en la rápida comprensión de todos los participantes así como la comunicación
de la información.
La comparación de dos patrones y gráficos estratificados son herramientas efectivas para
evaluar los factores de estratificación. Para evaluar la relación entre las características, un
graficador sería una herramienta efectiva.

Verificación de la causa raíz


La verificación de la causa raíz más probable solo puede hacerse en el mundo real, donde
el efecto está ocurriendo.
La verificación se hace pasiva y activamente. La verificación pasiva se hace observando,
con la verificación pasiva buscamos la presencia de la causa raíz sin cambiar nada. Si no
puede probar la presencia de la variable de la causa raíz, entonces hay gran probabilidad
de que esta causa más probable no sea la causa raíz.
La verificación activa es un proceso donde quien resuelve el problema usa la variable que
se cree sea la causa raíz, para hacer que el efecto aparezca y desaparezca. Aparecer y
desaparecer son pruebas importantes para confirmar la causa raíz.

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37 D4 Definir y verificar la causa raíz y el punto de escape

Preguntas de evaluación
1. Es un problema inducido por cambio, ¿se ha descubierto los cambios en o
alrededor de las diferencias?
2. ¿Se han probado las teorías desarrolladas contra los hechos en D2?
3. ¿Es responsable la causa más probable de todos los hechos en D2?
4. ¿Se verifico la causa raíz activa y pasivamente?
5. ¿Ha ido suficientemente lejos el análisis de la causa raíz?
Más de una causa raíz
1. ¿Se revisaron las causas raíz para determinar si son responsables colectivamente
de toda la descripción del problema?
Punto de escape
1. ¿Se revisó el flujo del proceso y se identificaron los puntos de control asociados en
la causa raíz identificada?
2. ¿Se hizo una determinación en cuanto a la existencia de un sistema de control para
detectar el problema?
3. Si existe un sistema de control, ¿se han identificado los cambios de su diseño
original en caso de ser necesarios?
4. ¿Se identificaron los puntos de control más cercanos a la causa raíz?
5. ¿Se ha verificado la capacidad del sistema de control para detectar el problema?
Anexos recomendables
Diagrama de causa y efecto
Información de verificación para probar la causa raíz y punto de escape
AMEF
Análisis comparativo (diferencias y cambios)
Resultados de métodos alternativos cuando se usan para suplementar el proceso

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38 D5 Elegir y verificar acciones correctivas permanentes

D5 Elegir y verificar acciones correctivas


permanentes

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39 D5 Elegir y verificar acciones correctivas permanentes

D5.- Elegir y verificar acciones correctivas permanentes

Propósito de D5

Seleccionar la mejor acción correctiva


permanente para eliminar la causa raíz.
Seleccionar la mejor acción correctiva
permanente para eliminar el punto de escape.
Verificar que ambas decisiones tengan éxito al
ser implementadas.
No causar efectos indeseables.

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40 D5 Elegir y verificar acciones correctivas permanentes

Acción correctiva permanente (PCA)


Elimina la causa raíz de un problema; es seleccionada y verificada en D5; implementada
y validada en D6.

Criterios para una acción correctiva permanente


Arregla el problema a nivel de causa raíz
No genera problemas adicionales
Se ha verificado que funciona

Verificar acciones correctivas


Hasta ahora el paso crítico en el proceso de resolución del problema es verificar que la
solución eliminara el problema. También, es el paso más difícil. El método más común
para evaluar la solución de un problema es esperar la implementación de la solución,
después ver si el problema desapareció. Sin embargo, se pierde mucha información antes
de que la información conclusiva esté disponible. La verificación, cuando sea posible,
debe de venir antes que la implementación.
Están disponibles varios enfoques para la verificación. En ingeniería, la verificación de
diseño y pruebas de validación de producción proveen información significante.
En el corto plazo, un laboratorio de prueba de banco puede ser utilizado para verificar.
Muchas veces la prueba del dinamómetro puede proveer verificación.
A largo plazo, las pruebas de vehículo proveen verificaciones efectivas. Para
manufacturar, pueden ser por indicadores dentro de la planta. Gráficos de control
estadístico de proceso (SPC) pueden verificar la eliminación del problema. A veces, los
reportes de rango de scrap y auditorias de concordancia proveen suficiente información.
En algunas situaciones, un diseño de experimento puede ser parte de la verificación.
Cualquier verificación que se elija, un plan de acción/verificación detallado se requiere
para resaltar quien va a tomar qué acciones para cuando. El plan de acción debe mostrar
que información o estadísticas serán recolectadas y analizadas, quien es responsable y
rastrear el progreso actual y programar la fecha en que se completara. El plan de acción
es el registro dinámico detallado de todas las fases del proceso de resolución de
problema.

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41 D5 Elegir y verificar acciones correctivas permanentes

Las buenas soluciones del problema verifican si el cliente está satisfecho con la solución.
Si es posible, permita que el cliente escoja las soluciones alternas.
Toda verificación de la solución del problema requerirá análisis de decisiones (DA).
Análisis de decisión es parte del costo y consideración de tiempo de la solución. Las
decisiones que afectan al costo deben incluir los efectos en la calidad, recurrencia de
futuros problemas y eliminación completa del problema. También, los procedimientos de
dirección y operacionales pueden ser involucrados cuando se selecciona la solución del
problema.
Es importante la evaluación del cualquier efecto adverso causado por la solución. El
análisis de efecto y modo de falla (FMEA) será afectado por el análisis de decisión.

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42 D5 Elegir y verificar acciones correctivas permanentes

Preguntas de evaluación

Antes de la decisión de la PCA


1. ¿Se han establecido criterios para elegir una PCA para la causa raíz y el punto de
escape?
2. ¿Se están administrando los riegos asociados con esta decisión?

Verificación
1. ¿Existe evidencia (pruebas) de que estas acciones resolverán el problema al nivel
de la causa raíz?
2. ¿Constituyen las variables medidas durante la etapa de revisión una verificación
solida?
3. ¿Evaluaron los métodos de verificación la PCA sobre todo el rango de variación
de producción y condiciones de operación?

Después de la decisión de la PCA


1. ¿Se realizó un análisis de riesgo en la PCA seleccionada?
2. ¿Fueron consultados los clientes y las partes afectadas sobre la PCA seleccionada?
(en caso de ser requerido)
3. ¿Se han identificado los departamentos u organizaciones necesarias en la
planeación e implementación de esta PCA?

Anexos recomendables
Información de verificación de acciones correctivas permanentes (PCAs)
Justificación para la decisión final
FMEA
Diagrama de causa y efecto
Gráfico de Gantt

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43 D6 Implementar y validar acciones correctivas permanentes

D6 Implementar y validar acciones correctivas


permanentes

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44 D6 Implementar y validar acciones correctivas permanentes

D6.- Implementar y validar acciones correctivas permanentes

Propósito de D6

El propósito de D6 es planear e implementar las


acciones correctivas permanentes seleccionadas,
retirar las acciones de contención interna (ICAs)
y monitorear los resultados a largo plazo.

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45 D6 Implementar y validar acciones correctivas permanentes

Ciclo de administración
En D6 el equipo planea los pasos necesarios para implementar y validad las acciones
correctivas permanentes.
El equipo construye los pasos con base en el ciclo de administración.

Planeación y prevención de problemas.


La prevención de problemas revisa sistemáticamente las etapas de un plan y pregunta:
1. ¿Qué podría hacer que la etapa saliera mal?
2. ¿Qué puede hacerse para evitar que eso cree un problema?
3. ¿Qué necesitamos hacer si eso sucede de todos modos?
4. ¿Quién se requiere que inicie la acción de contingencia, y que información debe
proporcionársele para que proceda?

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46 D6 Implementar y validar acciones correctivas permanentes

Implementación de acciones correctivas permanentes


Una vez que las causas raíz han sido identificadas, el equipo establece un plan de acción
en las acciones permanentes a ser tomadas. Una vez más, el plan de acción incluye quien
hará que y para cuando. Las acciones permanentes son implementadas para resolver el
problema y deben responder la pregunta: ¿Por qué ocurrió el problema?
Establecer controles en progreso en el proceso para asegurar que permanece en control.
Una vez que las acciones correctivas permanentes están en su lugar, los controles en
progreso verificaran los afectos de las acciones.
Para pronosticar la reducción del problema, pueden ser utilizados indicadores como los
reportes de scrap, etc. Un plan estadístico verificara la efectividad de las acciones. Un
enfoque sistemático involucra un plan para establecer los hechos utilizando información
o evidencia como requerimientos para hacer decisiones. Estas suposiciones son
identificadas y traduciendo las preocupaciones del cliente a definiciones entendibles
sobre que es el problema y relacionando estas definiciones del problema al producto o
proceso. Estas definiciones e información son utilizadas para verificar las soluciones.
Una vez que las acciones permanentes son tomadas, documentar los cambios. Además,
todos los clientes necesitan ser informados sobre qué acciones se toman. En la mayoría
de los casos, algún tipo de entrenamiento, es requerido para instruir acciones correctivas
permanentes.
El entrenamiento puede ser requerido para implementar un diseño de producto o cambio
de proceso. Además, la implementación de las acciones permanentes, pueden incluir el
efecto en asuntos de diseño o procesos. En manufactura, el mantenimiento del personal
muy seguido necesita ser informado de los cambios.
Otra parte importante es corregir lo obvio. Esto incluye corregir partes defectuosas ya
producidas, cambiar diseño de producto, cambiar herramienta, re-trabajar maquinas o
equipos defectuosos, revisar sistemas operacionales ineficientes, o trabajar con remplazo
de proveedores.
Deben ser identificadas las acciones de contención, si por alguna razón, las acciones
permanentes no pueden ser implementadas. Por ejemplo, en manufactura, una
recomendación a una sola fuente puede ser hecha. Pero si un vendedor está disponible a
alcanzar la productividad incrementada, es necesaria una acción alternativa. Las acciones
de contención basadas sobre la evaluación de riesgo son esenciales para el éxito de las
acciones correctivas permanentes para la protección del cliente y la solución del
problema.

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47 D6 Implementar y validar acciones correctivas permanentes

Preguntas de evaluación

Planeación/prevención del problema


1. ¿Se ha tomado en consideración la necesidad de involucrar al cliente y/o al
proveedor?
2. ¿Se ha definido un plan de acción, responsabilidades asignadas, tiempo
establecido, determinación del apoyo requerido, etc.?
3. ¿Se han identificado los recursos necesarios para implementar este plan?
4. ¿Se está monitoreando el avance hacia el plan hasta su conclusión?
5. ¿Se ha incluido en el plan una fecha en que serán retiradas las ICA?
6. ¿Se ha comunicado el plan a aquellos que necesitan conocerlo?
7. ¿Se ha determinado el entrenamiento para la implementación del plan?
8. ¿Han sido identificados los medibles para validar los resultados de la PCA?

Validación
1. ¿Ha sido discontinuada la ICA?
2. ¿Ha probado la validación de los medibles que el efecto no deseado ha sido
totalmente eliminado?
3. ¿Se continúa monitoreando los resultados a largo plazo?
4. ¿Ha proporcionado el cliente la confirmación de que la PCA es efectiva?

Anexos recomendables
Plan de implantación y resultados
Información de validación de las acciones correctivas permanentes (PCAs)

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48 D7 Prevenir la recurrencia

D7 Prevenir la recurrencia

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49 D7 Prevenir la recurrencia

D7.- Prevenir la recurrencia

Propósito de D7 es:

Modificar los sistemas de dirección, incluyendo


políticas, prácticas, y procedimientos, para
prevenir la recurrencia de este y otros
problemas similares.
Hacer recomendaciones sistemáticas, si es
necesario.

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50 D7 Prevenir la recurrencia

Prevenir la recurrencia
El próximo paso en el proceso de resolución de problemas es la séptima disciplina,
prevenir la recurrencia. Es importante entender que fue lo que permitió que el problema
ocurriera en el proceso. Se puede utilizar un diagrama de causa y efecto para resaltar las
razones del porque el problema ocurrió. Preguntando ¿Por qué?, se podría construir el
diagrama de causa y efecto.
Otra herramienta efectiva es un diagrama de flujo de proceso. El flujo de proceso de
manufactura o proceso de ingeniería puede ser efectivo para identificar en que parte del
proceso se pudo haber prevenido el problema. Para prevenir la recurrencia del problema,
la mayor parte del tiempo un cambio en el sistema de dirección será requerido.
Los gerentes deben entender porque su sistema permitió que el problema se desarrollara.
El mismo sistema permitirá que problemas futuros ocurran.
Los sistemas de dirección, prácticas y procedimientos deben ser apoyados por la gerencia
para tener un mejoramiento interminable en todas las áreas y actividades.
El sistema debe animar a los individuos para participar libremente en el proceso de
solución de problemas. Debe ayudar a entender mejor su trabajo y como cada esfuerzo de
los individuales afecta el surgimiento del producto final en la satisfacción del cliente. El
sistema debe animar a todos para aprender algo nuevo y debe reconocer el esfuerzo en
equipo e individual cuando estas nuevas habilidades sean aplicadas.
Los cambios en el sistema de dirección pueden requerir documentar nuevos
procedimientos estándar, modernizar para remover procedimientos obsoletos y revisar
estándares previos. Cualquier cambio en el sistema de dirección necesita ser comunicado
claramente a todos los clientes.
Para prevenir la recurrencia, muy seguido es requerido entrenamientos adicionales. El
entrenamiento puede ser necesitado en herramientas estadísticas, nuevas tecnologías de
manufactura, ingeniería o disciplinas, procesos mejores o proyectos de dirección.
Si es preocupante el desarrollo en relación con los cambios en el sistema, estos asuntos
serán dirigidos. Se puede necesitar un equipo nuevo para ser asignado con la autoridad
para dirigir el sistema de dirección.

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51 D7 Prevenir la recurrencia

Pasos recomendados para implementar D7


1. Preparar un diagrama de flujo de proceso o sistema que debió prevenir el problema
y otros similares.
2. Hacer cambios necesarios al sistema.
3. Dirigir el sistema de seguimiento de responsabilidades.
4. Estandarizar las prácticas.
5. Utilizar un plan de acción para coordinar las acciones requeridas.

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52 D7 Prevenir la recurrencia

Preguntas de evaluación

Historial del problema


1. ¿Se ha confirmado por qué ocurrió ahí el problema y porque no fue detectado?
2. ¿Hemos considerado si la confusión o la falta de conocimiento contribuyeron a la
creación de esta causa raíz?
3. ¿Se han identificado las políticas, métodos, procedimientos o sistemas que
permitieron que este problema ocurriera y escapara?

Acciones de prevención
1. ¿Se han identificado las políticas, métodos, procedimientos o sistemas que
requieren realizarse de forma diferente para evitar la recurrencia de la causa raíz?
2. ¿Se evaluó la evidencia para determinar la necesidad de un enfoque de mejoras al
proceso?
3. ¿Se han identificado los individuos y organizaciones responsables de mejoras al
diseño en cualquiera de los sistemas, políticas, métodos o procedimientos que
resulten en esta causa raíz?
4. ¿Se ha determinado la mejor manera de ejecutar una prueba de estas mejoras?
5. ¿Se han identificado las prácticas que necesitan ser estandarizadas?
6. ¿Se han escrito planes para coordinar las acciones de prevención y estandarización
de prácticas?
7. ¿Se han estandarizado las nuevas prácticas?
8. ¿Se han definido los puntos de verificación de avance para evaluar las mejoras al
sistema?

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53 D7 Prevenir la recurrencia

Recomendaciones de prevención sistemática


1. ¿Se han identificado las políticas de la gerencia, sistemas o procedimientos que
permitieron que este problema ocurriera, que están más allá del alcance del
campeón a cargo?
Anexos recomendables
Información adicional de apoyo para las acciones de prevención y
recomendaciones sistemáticas para mejoras en los procesos, practicas a sistemas
existentes.
Oportunidades identificadas de mejoras al proceso; defina el alcance del estudio
propuesto para mejorar el proceso.

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54 D8 Reconocer al equipo y las aportaciones individuales

D8 Reconocer al equipo y las aportaciones


individuales

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55 D8 Reconocer al equipo y las aportaciones individuales

D8.- Reconocer al equipo y las aportaciones individuales

Propósito de D8

Concluir la experiencia del equipo.


Reconocer sinceramente las aportaciones tanto
del equipo como individuales.
Celebrar.
Terminar y archivar la documentación.
Usar las lecciones aprendidas para reconocer las
aportaciones de cada miembro del equipo.

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56 D8 Reconocer al equipo y las aportaciones individuales

Reconocimiento
El paso final en el esfuerzo de la solución de un problema con orientación de equipo es
reconocer los esfuerzos colectivos de los equipos para resolver el problema y mostrar
gratitud aplaudiendo contribuciones individuales. La gerencia necesitara determinar la
mejor manera de reconocer la contribución del equipo a la organización. Además, los
esfuerzos individuales y talentos necesitan ser resaltados y recompensados.
La solución de problemas con orientación de equipo involucra tomar riesgos, algunos
conflictos, trabajo duro y participación de todos. Incluye un intercambio libre de ideas,
talentos individuales, habilidades, experiencias y liderazgo. El enfoque de equipo, cuando
se dirige efectivamente, produce una fuerza de individuos motivados y comprometidos
para resolver un problema específico.
La forma de reconocimiento puede variar, dependiendo de la complejidad y severidad del
problema. Es importante documentar lo que se aprendió mientras se resolvió el problema
para que esa información puede ser utilizada por otros en la planeación. Una descripción
de varias acciones obtenidas, junto con el análisis y resultados obtenidos a través del
proceso de resolución de problema, provee información que puede ser utilizada para
preparar un reporte de caso de estudio. Los reportes de caso de estudio incluyen el
propósito u objetivo, el procedimiento o los pasos para resolver el problema, la
información obtenida a través de varios métodos de investigación, y el análisis de la
información en forma de resultados mostrados por gráficas y diagramas, conclusiones y
recomendaciones.
Debe ser publicado un papel para documentar el problema y la solución. Este documento
puede ser distribuido a todas las áreas de la organización. Se puede considerar un video
del problema y su solución. También, una merienda o almuerzo puede ser establecida con
los equipos de solución de problemas. Para ingeniería una patente en el diseño o proceso,
si es justificada puede ser reconocido.
Este paso final en el proceso de resolución de problema, es concluir los esfuerzos
exitosos del equipo reconociendo oficialmente sus esfuerzos colectivos para resolver un
problema. Un paso en la felicitación del equipo es reconocer la significancia y valor, en
términos cuantificables, de la resolución del problema para el cliente y para mejorar la
calidad y productividad de la compañía.

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57 D8 Reconocer al equipo y las aportaciones individuales

Los conceptos claves en reconocimiento son:


El reconocimiento tiende a reforzar la conducta y la autoestima.
El reconocimiento requiere ser justo, enfocado y oportuno.
Las recompensas tienden a ser tangibles.

Terminación de las operaciones inconclusas


Finalizar y archivar la documentación.
Reconocer las lecciones técnicas aprendidas.
Realizar la presentación final del campeón.
Expresar aprecio a los miembros del equipo.

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58 D8 Reconocer al equipo y las aportaciones individuales

Preguntas de evaluación

Reporte de 8D
1. ¿Se ha actualizado y publicado el reporte de 8DG?
2. ¿Se conservan el reporte de 8DG y sus anexos en el sistema de archivos
históricos?

Planeación del reconocimiento


1. ¿Se está reconociendo a todos los miembros del equipo?
2. ¿Se han identificado las contribuciones significativas de los miembros individuales
del equipo?
3. ¿Se han considerado diferentes formas de comunicar el mensaje de
reconocimiento?

Implementación del reconocimiento


1. ¿Se ha considerado la oportunidad de publicidad para el equipo?
2. ¿Satisface el reconocimiento los criterios de justo, enfocado y oportuno?

Anexos recomendables
Registro del proceso.

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59 Diagrama de Gantt

Diagrama de Gantt
El diagrama de Gantt es una herramienta que se emplea para planificar y programar
tareas a lo largo de un período determinado de tiempo. Gracias a una fácil y cómoda
visualización de las acciones a realizar, permite realizar el seguimiento y control del
progreso de cada una de las etapas de un proyecto. Reproduce gráficamente las tareas, su
duración y secuencia, además del calendario general del proyecto y la fecha de
finalización prevista.

Desarrollado por Henry Laurence Gantt a principios del siglo XX, el diagrama se muestra
en un gráfico de barras horizontales ordenadas por actividades a realizar en secuencias de
tiempo concretas.

Las acciones entre sí quedan vinculadas por su posición en el cronograma: por ejemplo,
el inicio de una tarea que depende de la conclusión de una acción previa se verá
representada con un enlace del tipo fin-inicio. También se reflejan aquéllas cuyo
desarrollo transcurre de forma paralela en el tiempo. Además, se pueden asignar a cada
actividad los recursos que ésta necesita, con el fin de controlar los costes y personal
requeridos.

Sus usos más frecuentes se vinculan a proyectos y planes de acción, procesos de mejora
e, incluso, resolución de problemas. En realidad, se puede utilizar para planificar
cualquier tipo de proceso simple, a ser posible de menos de veinticinco tareas, y que esté
definido temporalmente.

En ocasiones, sin embargo, se emplea para fragmentar proyectos grandes y complejos en


diferentes partes compuestas de tareas más pequeñas organizadas en el tiempo.

Para la gestión de proyectos, se ha desvelado como un método muy eficaz. Se trata de


una forma visual de transmitir las actividades a realizar, la interdependencia entre ellas y
su temporalización. Intentar explicar lo mismo con palabras resultaría demasiado
confuso. Por eso, está especialmente recomendado cuando el propósito es comunicar las
diferentes etapas de un proyecto a las personas involucradas de la forma más clara

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60 Diagrama de Gantt

posible. Demasiada complejidad produciría sobrecarga de información y la gente se


sentiría abrumada.
El primer paso para construir un diagrama de Gantt pasa por listar todas las actividades
que puede requerir un proyecto. Puede que, como resultado, obtengamos una relación
bastante larga. Definiremos tiempos realistas para la realización de cada tarea,
prioridades y orden de consecución. Agruparemos las actividades por partidas específicas
para simplificar al máximo la gráfica.
El diseño del diagrama de Gantt debe ser lo más esquemático posible, debe transmitir lo
más importante, ya que será consultado con frecuencia. Las personas implicadas deben
quedarse con una idea clara de lo que está sucediendo en un momento concreto del
proceso. Si se desea, se puede crear y mantener actualizada otra versión más detallada
para la persona que ejecuta el proyecto. Gracias al diagrama de Gantt, es posible una
monitorización clara del progreso para descubrir con facilidad los puntos críticos, los
períodos de inactividad y para calcular los retrasos en la ejecución. De este modo, ayuda
a prever posibles costes sobrevenidos y permite reprogramar las tareas de acuerdo a las
nuevas condiciones. Finalmente, cabe decir que por su sencillez, facilidad de uso y bajo
coste, se emplea con mucha frecuencia en pequeñas y medianas empresas.

Pasos para crear un Diagrama de Gantt


Se detallan a continuación los pasos y aspectos más importantes a tener en cuenta al crear
un Diagrama de Gantt:
1. Comprender la estructura del proyecto. El diagrama de Gantt ayuda a lograr el objetivo
final de la planificación y la implementación correcta de cada etapa. Conocer todas y
cada una de las actividades que intervienen en las fases del proyecto y cómo se
relacionan entre sí resulta fundamental.
2. Reunir la información necesaria acerca de todos los pasos o procesos necesarios que
forman parte del desarrollo del plan y los recursos que se requieren en cada momento.
Ésta será la información que empleará el director del proyecto como punto de partida
para construir el diagrama de Gantt.
3. Determinar los plazos que llevará cada actividad. Asignaremos un tiempo de
realización a cada tarea o fase del proyecto. La longitud de las barras horizontales en el
diagrama de Gantt es la que representa la duración de cada etapa.
4. Programar las tareas a realizar para ajustar bien los plazos, escalonar los procesos y
eliminar tiempos muertos. Para cada etapa, debemos fijar una fecha de ejecución. Así, el

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61 Diagrama de Gantt

diagrama de Gantt será de gran ayuda para cumplir con el plazo límite de entrega final
del proyecto.
5. Colocar todas las barras de las tareas a realizar en el gráfico. El diagrama de Gantt
ensambla todas las piezas con un objetivo temporal fijado.
6. Evaluar y asignar las relaciones de dependencia entre las diferentes etapas o tareas del
proyecto. Observando el diagrama de Gantt debe quedar claro en un golpe de vista el
orden en qué deben desarrollarse las actividades, cuáles de ellas quedan subordinadas a
otras y cuáles son independientes.
7. Implementar el diagrama de Gantt en una aplicación de software o en papel. Es una
opción muy práctica realizarlo con la ayuda de un software porque algunos poseen
características avanzadas que ayudan a una visualización mejor del diagrama de Gantt y a
una toma de decisiones mejor orientada. Como el diagrama de Gantt es un tipo de gráfico
de barras para la gestión de proyectos, también se puede diseñar en papel. De hecho,
muchos directores de proyectos lo han hecho así durante largo tiempo. Sin embargo, el
uso de herramientas de software especializadas presenta numerosas ventajas y, sobre
todo, resulta mucho más flexible y ágil cuando es necesario realizar adaptaciones.

Ejemplo

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62 Diagrama de causa y efecto

Diagrama de causa y efecto


En 1953, Kauro Ishikawa, resumió la opinión de los ingenieros de una planta dándole la
forma de un diagrama de causa-efecto mientras discutían un problema de calidad. Esta
fue la primera vez que se usó este enfoque. Cuando el diagrama se usó en la práctica,
mostró ser muy útil y pronto llegó a usarse ampliamente en muchas compañías en todo el
Japón. Se incluyó en la terminología del JIS (Estándares Industriales Japoneses) del
Control de Calidad.
El diagrama causa-efecto puede determinar una estructura o una relación múltiple de
variables si se observa sistemáticamente. Actualmente es difícil solucionar problemas
complicados sin tener en cuenta esta estructura, la cual consta de una cadena de causas y
efectos, y el método para expresar esto en forma sencilla y fácil.
Definición
Es un diagrama que muestra la relación entre una característica de calidad y los factores.
El diagrama se usa no solamente para observar las características de calidad de los
productos sino también en otros campos, y ha sido ampliamente aplicado en todo el
mundo.
Como elaborar diagrama de causa-efecto
El procedimiento consta de cinco pasos:
Paso 1: Describa el efecto o atributo de calidad
Paso 2: Escoja una característica de calidad y escríbala en el lado derecho en una
hoja de papel, dibuje de izquierda la derecha la línea de la espina dorsal y encierre
las características en un cuadro. En seguida, escriba las causas primarias que
afectan a la característica de calidad, en forma de grandes huesoso, encerrados
también en cuadros.
Paso 3: Escriba las causas secundarias que afectan las causas primarias, como
huesos medianos, y escriba las causas terciarias que afectan a los huesos medianos
(causas secundarias)
Paso 4: Asigne la importancia de cada factor, y marque los factores
particularmente importantes
Paso 5: Registre cualquier información que pueda ser de utilidad.

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63 Diagrama de causa y efecto

Estructura
Un diagrama de causa-efecto también se llama “diagrama de espina de pescado”, porque
se parecer al esqueleto de un pez.

Diversos métodos de construcción de diagrama de causa y efecto


Existen diversos métodos para construir diagramas de causa efecto, que varían según el
tipo de organización y disposición que se adopte. Estos métodos pueden dividirse en los
tres modelos siguientes.
Modelo de análisis de las dispersiones
Este tipo de modelo consiste en trabajar variables que aparentemente son idénticas, pero
que tienen ligeras diferencias, que sin embargo cinegéticamente pueden ocasionar una
gran dispersión en el sistema.
La aplicación más común del modelo es para gratificar las características de calidad o
factores de un producto (longitud, dureza, defectos, etc.), causantes de la dispersión.
Modelo de clasificación según el proceso de producción
Con este método, el cuerpo principal del diagrama sigue el proceso de producción y va
incorporado todo lo que puede influir sobre la calidad en cada etapa del proceso.

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64 Diagrama de causa y efecto

Modelo de enumeración de las causas


En este modelo simplemente se hace una lista de todas las causas posibles a través de la
técnica de lluvia de ideas (no bloqueo de expresión de ideas). La causas han de
organizarse en función de la calidad del producto, destacando la relación causa, y
entonces a partir de esta se puede construir el diagrama de causa y efecto.
Sugerencias para elaborar los diagramas de causa-efecto
Identifique todos los factores relevantes mediante consulta y discusión entre muchas
personas.
Exprese la característica tan correctamente como sea posible
Haga un diagrama para cada característica
Escoja una característica y unos factores medibles
Descubra factores sobre los que sea posible actuar
Sugerencia para el uso
Asigne la importancia de cada factor objetivamente con base en datos
Trate de mejorar continuamente el diagrama causa-efecto mientras lo usa
Utilidad de un diagrama de causa-efecto
Los diagramas de causa efecto se construyen para ilustrar con claridad las diversas causas
que afectan ella calidad del producto, clasificándolas y vinculándolas entre sí. Entre sus
usos más importantes se encuentran:
Retroalimenta la visión de cada uno de los involucrados.
Guía de la discusión.
Definir diligentemente las causas y consignar los resultados.
Reúne datos (orienta la adopción de las medidas pertinentes)
Pone de manifiesto el nivel de tecnología (revela un conocimiento acabado del
proceso de producción).
Es aplicable a cualquier tipo de problema.
Permite visualizar de manera profunda el problema con sus causas.

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65 Diagrama de causa y efecto

Ejemplo

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66 5W2H Técnica de análisis de problemas

5W2H Técnica de análisis de problemas

El modelo 5W2H es una herramienta utilizada por las organizaciones para la ejecución de
planificación y consiste en la construcción de una hoja de cálculo (hoja de cálculo
5W2H) en el que se busca responder 7 preguntas, cuyas palabras en Inglés, se inician con
W y H, a saber: ¿Qué (What), ¿Por qué (Why), ¿Cuándo (When) ¿Dónde (Where)
¿Quién (Who), ¿Cómo (How) y ¿Cuánto (How much).

Existen algunas variantes del modelo, entre ellos uno que elimina How much (5W1H) y
otro que agrega el How Many (5W3H).
Por su facilidad y rapidez de construcción y uso, y la riqueza de la información que
proporciona, este modelo es extremadamente útil para cualquier empresa que desee hacer
su plan de desarrollo.
La presentación detallada del modelo es:

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67 5W2H Técnica de análisis de problemas

What / Qué
Se elabora una lista de problemas o actividades que se puedan realizar en el área de
trabajo. Usualmente se utiliza la herramienta de Tormenta de Ideas para que, en equipo,
se llegue a una lista completa y detallada de problemas o actividades. Se identifican los
problemas prioritarios que el equipo en consenso seleccione.
Se enuncia el problema convertido en proyecto en términos de la diferencia entre el
estado actual y el deseado.
En función de los recursos económicos, humanos y tecnológicos disponibles se establece
una meta cuantificable, medible y verificable. Es importante que el valor de las metas a
lograr sea realista, no ideal.
Por ejemplo: ¿Qué actividades voy a realizar para resolver el problema?

When / Cuándo
Se establece la fecha límite de alcanzar la solución del problema, es decir, la culminación
del proyecto. Un proyecto que no tiene un calendario bien definido, será un proyecto con
bajo nivel de prioridad.
Por ejemplo: ¿Cuándo se terminará cada una de las actividades?

Where / Dónde
Se determina la extensión y ubicación del proyecto.
Por ejemplo: ¿Dónde se realizará cada actividad?

Who / Quién
Se establecen los responsables de llevar a cabo cada una de las etapas del proyecto.
Por ejemplo: ¿Quién será el responsable de realizar cada actividad?

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68 5W2H Técnica de análisis de problemas

Why / Por qué


Se definen claramente las razones por las cuales se trabajará en ese proyecto en
particular.
Por ejemplo: ¿Por qué debo realizar cada una de las actividades seleccionadas
anteriormente?

How / Cómo
Se debe reunir toda la información disponible, cualitativa y cuantitativa, que permita:
o Señalar la importancia del problema.
o Mostrar el comportamiento histórico.
o Definir el grado de mejora que se pretende lograr.
o Determinar la fecha estimada de finalización del proyecto.
o Definir las personas responsables del proyecto.
o Establecer el beneficio esperado con la mejora.
Por ejemplo: ¿Cómo se realizará cada actividad?

How much / Cuánto


Se debe enunciar los costos del problema y como incide en la satisfacción del cliente y en
la productividad de la organización.
Por ejemplo: ¿Cuánto costará realizar cada actividad?, ¿Cuánto será el beneficio
económico por solucionar este problema?, ¿Cuánto incrementará la satisfacción del
cliente la solución al problema?

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69 5W2H Técnica de análisis de problemas

Ejemplo
Se tienen las siguientes actividades para mejorar la operatividad del montacargas del área
de almacén:
• Colocar Alarma de seguridad.
• Reparar abolladuras
• Cambiar llantas.

Se tomará como ejemplo la instalación de la alarma de seguridad.


1. ¿Qué actividad se va realizar?
Instalar alarma de retroceso.
2. ¿Por qué se va instalar la alarma?
Porque el montacargas puede atropellar a un peatón.
3. ¿Quién instalará la alarma?
El electricista Luis Vega Pasco de mantenimiento eléctrico.
4. ¿Cuándo se realizará la instalación?
El día 20 de Enero a las 18:00 horas.
5. ¿Cómo se realizará la instalación?
Siguiendo las instrucciones del manual de instalación.
6. ¿Dónde se realizará la instalación?
En el taller de transporte pesado.
7. ¿Cuánto costará instalar la alarma?
$80 dlls por alarma, accesorios y costo de horas-hombre.

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70 Mapeo de causas

Mapeo de causas

El mapeo de causas, o Cause Mapping en inglés, es una herramienta muy sencilla que nos
ayudara a la solución de problemas. Este tipo de análisis es de gran ayuda en situaciones
como:
Gente que no está de acuerdo con el problema.
Gente que no está de acuerdo con la causa del problema.
Gente que argumenta que se está desviando del problema real.
El tiempo para resolver un problema se está extendiendo innecesariamente.
Las juntas para solucionar el problema son un verdadero dolor de cabeza.
El análisis no es efectivo.
El análisis es confuso.
Mapeo de causa utiliza 3 pasos básicos que pueden ser aplicados efectivamente a fallas
de equipo, proceso deficiente, queja de cliente, retraso de un proyecto, error de operación,
incidente de seguridad, etc.
Paso 1.- ¿Cuál es el problema? – Problema
Paso 2.- ¿Por qué sucedió el problema? – Análisis
Paso 3.- ¿Qué acciones deben tomarse? – Solución
Enfoque
Cause Mapping consiste en 2 enfoques básicos: (Procesos y Causa-Efecto)
Procesos. Las organizaciones capturan sus procesos de trabajo dentro de
procedimientos, diagramas de flujo instrucciones de trabajo, FMEAS, Planes de
control.
Causa y Efecto: Explica porque un incidente en particular, problema o evento
ocurrió. Basado en la pregunta “por qué” se hace una revisión hacia atrás en el
tiempo. El análisis inicia con el impacto a la meta (problema) y de izquierda a
derecha se inicia el diagrama de causas preguntando “por qué”. Capturar la
relación Causas y efectos en una manera clara y precisa en un formato visual es la
esencia de la herramienta Cause Mapping.

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71 Mapeo de causas

Pasos básicos
¿Cuál es el Problema? Un problema es definido como una desviación negativa del
estado ideal de la organización (Metas).
¿Por qué sucedió el problema? El análisis inicia preguntándonos por que las metas
fueron negativamente impactadas. Un completo análisis rompe el problema en
específicas relaciones de causas y efectos con evidencia a detalle.
¿Qué acciones deben tomarse? Las mejores soluciones (una o más) son seleccionadas
de las posibles soluciones propuestas para cada causa individual. La mejor solución
previene que el problema ocurra nuevamente.

Problema, causa y efecto


Definiciones
Cada problema es un efecto. Un problema es un efecto negativo
Cada problema también es una causa. Un problema es una causa negativa
Una causa es la productora de un efecto. Una causa es requerida para que
ocurra un efecto
Un efecto es el resultado de la causa. Las causas producen efecto.

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72 Mapeo de causas

Ejemplo
Una persona desarrollo dolor en su rodilla, así es que decidió visitar al doctor. El doctor
determino que la persona tiene tendinitis en su rodilla. Esta persona había recientemente
hecho un incremento significante en la distancia que él corría. Desafortunadamente el
dolor en la rodilla fue tan intenso que la familia tuvo que cancelar su viaje programado
para ir a esquiar.
1. ¿Cuál es el problema?
La cancelación del viaje para ir a esquiar
2. ¿Cuáles son las causas?

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73 Mapeo de causas

Simbología del mapeo de causas

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