Tratamiento y Prevención del

riesgo cardiovascular asociado a

dislipidemia

ATP IV
DR. JOSE ANTONIO ABSALON REYES
MEDICINA INTERNA
MAESTRO EN CIENCIAS MEDICAS Y FARMACOLOGO CLINICO
ADSCRITO AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
CMN SXXI, IMSS
PROFESOR DE FARMACOLOGIA CLINICA ULSA/UNAM
 CONTENIDO DE LA PLATICA
• ¿ Por qué estudiar el riesgo cardiovascular asociado a
dislipidemia ?
• ¿ Como se genera el riesgo cardiometabólico ?
• ATP IV Riesgo a partir de la evolución de una placa de
ateroma
• ¿ Como diagnosticar riesgo cardiovascular?
• ¿ Como tratar el riesgo Cardiovascular?
• Futuro de la indicación de hipolipemiantes
•¿ Por qué estudiar
el riesgo
cardiovascular
asociado a
dislipidemia ?
Evolución del hombre
 ASCVD
• PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE
• PRINCIPAL CAUSA DE DISMINUCIÓN EN LA CALIDAD DE VIDA
• MAYOR ORIGEN DE COSTOS EN SALUD

• EL ASCVD ES PREVENIBLE CON UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE Y

UN TRATAMIENTO EFECTIVO DEL COLESTEROL Y PRESIÓN
SANGUÍNEA.

• GUIDELINE ON THE TREATMENT OF BLOOD CHOLESTEROL TO

REDUCE ATHEROSCLEROTIC CARDIOVASCULAR RISK IN ADULTS.
 ASCVD

• GUIDELINE ON THE TREATMENT OF BLOOD CHOLESTEROL TO

REDUCE ATHEROSCLEROTIC CARDIOVASCULAR RISK IN ADULTS.

• AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY (ACC)

• AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA)
• NATIONAL HEART , LUNG AND BLOOD INSTITUTE (NHLBI)

• ESTUDIOS CLINICOS ALEATORIZADOS CON DESENLACES CV

• META ANALISIS DE ESTOS

• LITERATURA EN LENGUA INGLESA PUBLICADA DEL 1 DE JUNIO DE

1995 A JULIO DE 2013
 ASCVD

• PERSPECTIVA LATINOAMERICANA RESPECTO A LAS NUEVAS GUIAS

ATP IV.

• ESTAS RECOMENDACIONES NO SON DEL TODO APLICABLES EN

MUCHOS PAISES E INCLUSO EN AMPLIAS REGIONES DEL MUNDO.

• POTENCIALES APLICACIONES EN LA PREVENCIÓN

CARDIOVASCULAR EN LATINOAMERICA.,

• CURR ATHEROSCLER REP. 2014 16(4)400.

 Factores de Riesgo
Cardiometabólico

Vital Statistic: Waist Circumference

 Causas de Muerte en el mundo
Maternales y perinatales
Desnutrición

Infecciosas y parasitarias Otras enfermedades no

infecciosas

Cáncer Accidentes
Enfermedades
Respiratorias

Infecciones
respiratorias
Enfermedad
Cardiovascular

WHO World Health Report 2004

•¿ Como se genera
el riesgo
cardiometabólico ?
 La cintura en México:
Interpretación de los resultados

 El 95% de los mexicanos con 83 cm de cintura o

menos no tenía diabetes ni hipertensión arterial.

 El promedio de cintura de los hipertensos en el año

2008 fue de 96.5 cm (DS: 15.6).

 El promedio de cintura de los mexicanos en el año

2009 con Síndrome Metabólico fue de 108 cm (DS:
12.3).

 El 80% de las personas con diabetes e hipertensión

arterial en el año 2010 tenían 90 cm de cintura o más.

Fuente: CENAVECE.SS, ENSA, RENAHTA. México.

 Grasa Hiperinsulinemia
visceral
Hiperglucemia con
Hiperinsulinemia

DM 2
↑Angiotensina II

Aumento de la producción de
radicales libres de oxígeno.
Hipertensión
arterial Incremento del estrés oxidativo

Disfunción endotelial

Circulation 2002;105:1135-1143.
Rubio AF. Resistencia a la Insulina. 1ä Ed. Mc Graw Hill. 2004.
 Disfunción endotelial y mecanismos
moleculares de daño a órgano blanco
Incremento de la
adhesión leucocitaria
(Selectinas, moléculas de
adhesion celular) Micro-inflamación

Lesión y
Incremento de reparación
la endotelial
permeabilidad Disfunción
endotelial
Deteriodo de la
vasodilatación
dependiente de
endotelio
HIPERGLU- INCREMENTO
CEMIA DE LA EVENTO
PRESIÓN CARDIOVASCULAR
ARTERIAL
J hypertens 2002;20:813-816. Circulation 2002;105:1135-1143.
 Funciones de las Apo-LP

•Ensamblan y secretan la lipoproteina

•Proporcionan integridad estructural (apo B, apo E, apo AI, apo AII)

•Actuan como activadores o inhibidores de enzimas (apo CII, CIII)

•Se fijan a receptores específicos para la captación celular (apo B100, E)

Clases de Lipoproteínas

Remanentes de
quilomicrones
HDL y Transporte Reverso de Colesterol
Beneficios en la Reducción de Aterosclerosis

• Después de transferir colesterol

al hígado, la partícula de HDL
recircula en sangre
VLDL
Bilis
• Es probable que el incremento
de la síntesis de HDL resulte en
aumentos de RCT y descensos
HDL de aterosclerosis

VLDL/
Col IDL/LDL
HDL
CE
HDL TG

HDL LDL

Col Tejido periférico

HDL HDL síntesis
Historia Natural de la
Ateroesclerosis
EVOLUCION DE
UNA PLACA DE
ATEROMA

ASVCD
..\História Natural de um Ateroma MB.mpg
 •¿ Como
diagnosticar riesgo
cardiovascular?
 ATP III Definición
Diagnostico:  3 criterios
Factor de riesgo Nivel que define
Obesidad abdominal Cintura
Hombre  102 cm
Mujer  88 cm
 Triglicéridos  150 mg / dL
 HDL
Hombre  40 mg / dL
Mujer  50 mg / dL
Presión arterial  130 /  85 mmHg
Glucosa en ayuno  100 mg / dL
Sobrepeso y Obesidad se asocian a Resistencia a la Insulina y al Síndrome Metabólico (SM).
La Obesidad Abdominal correlaciona mejor con SM que el Índice de Masa Corporal.
La medición de la circunferencia de la cintura identifica el componente de peso corporal del
SM.
NCEP/ATP III. JAMA 2001;285:2486-2497
 Riesgo de CHD por Niveles elevados de Triglicéridos
Estudio Prospectivo Cardiovascular Münster

8 años de seguimiento
N = 4639 hombres sin antecedentes
• Niveles elevados de triglicéridos > de IM o AVC
elevan significativamente el Riesgo de
CHD
3 *
2.6

Riesgo Relativo de CHD

• Después de ajustar LDL-C y HDL-C, 2.5
aún existe una correlación significativa
entre niveles de triglicéridos y riesgo 2 *
CHD 1.6
1.5

• Aumenta 6 veces el riesgo de CHD en 1

pacientes con triglicéridos >200 mg/dL
y LDL-C:HDL-C >5 0.5

0
*P<.01 <105 105-166 >166
Caso†: TG, 236 mg/dL
† Nivel de Triglicéridos mg/dL
Después de 3 meses de terapia con estatinas

Assmann, et al. Am J Cardiol. 1996;77:1179-1184.

 Riesgo de CHD de acuerdo con Niveles de HDL-C del Estudio
Prospectivo Cardiovascular Münster

120 Caso*: HDL-C, 34 mg/dL

Incidencia por 1000 (en 6 años)

110

100
N = 4407 varones
80

60

40 30
21
20

0
<35 35-55 >55

*Después de 3 meses de terapiaHDL-C, mg/dL

con estatinas

Assmann G, et al. Atherosclerosis. 1996;124:S11-S20.

 Mismos Niveles de LDL-C,
Diferente Riesgo Cardiovascular

Menos Partículas Más Partículas

LDL=
130 mg/dL
Apo B Más Apo B

Éster de
Colesterol

Correlaciona con: Correlaciona con:

TC 198 mg/dL TC 210 mg/dL
LDL-C 130 mg/dL LDL-C 130 mg/dL
TG 90 mg/dL TG 250 mg/dL
HDL-C 50 mg/dL HDL-C 30 mg/dL
No–HDL-C 148 mg/dL No–HDL-C 180 mg/dL

Otvos JD, et al. Am J Cardiol. 2002;90:22i-29i.

 ATP IV

THE POOLED COHORT EQUATIONS

ARIC ATHEROSCLEROTIC RISK IN COMMUNITIES

CHS CARDIOVASCULAR HEALTH STUDY
CARDIA CORONARY ARTERY RISK DEVELOPMENT IN YOUNG
ADULTS
FRAMINGHAM HEART STUDY

PREDICE EL RIESGO A 10 AÑOS DE UN ASCVD

 ATP IV

GENDER MALE / FEMALE

AGE ____ YEARS
RACE WHITE OR OTHER /AAMERICANFRICAM
TOTAL COLESTEROL _______ MG/DL
SYSTOLIC BP _______ MMHG
RECEIVING TX FOR HIGHH BP NO / YES
DIABETES NO / YES
SMOKER NO / YES

CALCULATE
 ATP IV
ESTATINA ALTA MODERADA BAJA
INTENSIDAD INTENSIDAD INTENSIDAD
ATORVASTATINA 40 -80 10 -20 -

ROSUVASTATINA 20 - 40 5-10 -

SIMVASTATINA - 20 - 40 10

PRAVASTATINA - 40 - 80 10 – 20

LOVASTATINA - 40 20

FLUVASTATINA - 80 (XL) 20 – 40

FLUVASTATINA - 40 (2XDIA) -

PITAVASTATINA - 2 - 4 1
•¿ Como tratar el
riesgo
Cardiovascular?
 Resultado en la presión arterial de las
Modificaciones en el estilo de vida
ATP IV
Modificación y Reducción de PAS
Recomendación
Reducción de peso 5-20 mm Hg/10 kg
(IMC 18.5-24.9kg/m2)
Dieta 8-14 mm Hg
(frutas, vegetales, baja en grasa)
Reducción ingesta de sodio 2-8 mm Hg
(6 g NaCl)
Actividad física aeróbica 4-9 mm Hg
(mínimo 30 min al día )
Moderar consumo de alcohol 2-4 mm Hg
(2 copas al día)
 ADA/AHA 2007 Informe Científico:
Prevención Primaria de EC en Pacientes con
Diabetes
• Los niveles elevados de LDL-C son el blanco primario de la terapia
hipolipemiante
– Objetivo para LDL-C: <100 mg/dL
• Las lipoproteínas ricas en TG, especialmente VLDL, se hayan
frecuentemente elevadas en pacientes con diabetes; parecen ser
aterogénicas y representan un blanco secundario en terapia
hipolipemiante
– Objetivo para TG <150 mg/dL; objetivo para HDL-C >40 mg/dL*
ADA – Si TG son de 200-499 mg/dL, el objetivo para no–HDL-C es ≤130 mg/dL
Si TG son de ≥500 mg/dL, disminuir TG es el objetivo primario
AHA
• La terapia combinada de fármaco para disminuir LDL-C (estatinas) con
fibratos o ácido nicotínico puede ser necesaria para alcanzar los blancos en
los niveles de lípidos

* >50 mg/dL debe ser considerado en mujeres

Buse JB, et al. Diabetes Care. 2007;30:162-172.

 Asociación Americana de Diabetes
Estándares de Cuidados Médicos en Diabetes:
Manejo de la Dislipidemia

Primera Prioridad Segunda Prioridad

Disminución de LDL-C, • TLC • ácido nicotínico, ezetimibe, secuestradores
Objetivo: de ácido biliar o fenofibrato
• Estatinas
<100 mg/dL*

Elevación de HDL-C • TLC • ácido nicotínico‡ o fibratos

Objtivo: >40 mg/dL†

Disminución de TG • TLC • Fibratos (fenofibrato, gemfibrozil)

Objetivo: <150 mg/dL
• Control glicémico • ácido nicotínico‡
• Estatinas (si existe LDL-C elevado)

Hiperlipidemia • Control glicémico + • Control glicémico+estatina+fibrato

combinada dosis altas de
• Control glicémico+estatina+ácido nicotínico‡
estatinas
* <70 mg/dL es una opción en pacientes con EC evidente
† >50 mg/dL considerado para mujeres
‡ El ácido nicotínico en dosis altas puede >glucosa en sangre

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27:S68-S71.

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30(Suppl 1):S4-S41.
 ATP IV
RECOMENDACIONES
1. HABITOS DE ESTILO DE VIDA SANOS
2. INICIAR ESTATINA CON LA
ADECUADA INTENSIDAD
3. VIGILAR LA ADHERENCIA AL ESTILO
DE VIDA Y MEDICAMENTOS CON
VIGILANCIA DE LIPIDOS Y EVENTOS
ADVERSOS. CONSIDERAR
FARMACOS NO ESTATINAS EN
PERSONAS SELECCIONADAS.
 ATP IV
RECOMENDACIONES
4.EN PERSONAS QUE NO TOLERAN LA
INTENSIDAD RECOMENDADA DE
ESTATINAS USAR LA INTENSIDAD
MAXIMA TOLERADA .
: ATP IV
ELECCION DE LA INTENSIDAD DE TRATAMIENTO

Clinical ASCVD

- Persons aged 75 y with no safety concerns: high-intensity

statin (class I, level A)
-Persons aged 75 y or with safety concerns: moderate-intensity
statin (class I, level A)

Primary prevention: primary LDL-C level 190 mg/dL

- Rule out secondary causes of hypercholesterolemia
- Persons aged 21 : high-intensity statin (class I, level B)
- Achieve 50% reduction in LDL-C level (class IIa, level B)
-May consider LDL-C–lowering nonstatin therapy to further
reduce LDL-C levels (class IIb, level C)
 ATP IV
Primary prevention:

-persons with diabetes aged 40–75 with an - LDL-C level of

70–189 mg/Dl Moderate-intensity statin (class I, level A)
- Consider high-intensity statin when 10-y ASCVD risk is 7.5%
(class IIa, level B)

Primary prevention: persons aged 40–75 y without diabetes wit

an LDL-C level of 70–189 mg/dL
Estimate 10-y ASCVD risk (risk calculator based on Pooled
Cohort Equations recommended) in those not receiving a statin
estimate risk every 4–6 y (class I,level B).
- Persons with 7.5% 10-y ASCVD risk: moderate- or high-
intensity statin (class I, level A)

- Persons with 5% to 7.5% 10-y ASCVD risk: consider

moderate-intensity statin (class IIa, level B)
Other factors may be considered: LDL-C level 160 mg/dL,
family history of premature ASCVD, lifetime ASCVD risk, high-
sensitivity C-reactive protein

level of 2.0 mg/L, coronary artery calcification or ankle–brachial

index 0.9 (class IIb, level C)

Primary prevention when LDL-C level is 190 mg/dL and person

is aged 40 y or 75 y or has 5% 10-y ASCVD risk
Statin therapy may be considered in selected persons (class IIb,
level C)

Statin initiation is not routinely recommended for persons with

NYHA class II–IV heart failure or those who are receiving
maintenance hemodialysis.