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Abordaje del paciente con

choque en el servicio
de urgencias
Juan José Vélez C.
Medico Urgentólogo Intensivista
U. de A.

29 de septiembre 2017
CHOQUE: DEFINICIÓN
“Es definido como un estado de hipoxia celular y tisular”

Reducción en la entrega de Oxigeno (DO2) – Incremento en el consumo de


Oxigeno
Inadecuado utilización del Oxigeno
Tiempo es TEJIDO!!

PA??
Clasificación

• Distributivo: Sepsis, SIRS, choque neurogénico,


anafiláctico, toxico, endocrinológico, estados terminales
hepáticos (62%)

• Cardiogénico: IAM – Arritmias – ICC – Valvulopatias –


miocarditis (16%)

• Hipovolémico: Hemorrágico y/o deshidratación (16%)

• Obstructivo: TEP – HTP – Neumotórax a tensión –


Pericarditis constrictiva – Miocarditis restrictiva (6%)
Clasificación
¿Cuándo sospechar un
choque?
• Hipotensión

• Taquicardia

• Polipnea

• Oliguria - Anuria

• Desorientación – estado mental anormal

• Frialdad – piel moteada – diaforesis “pagachento”

• Acidosis metabólica

• Hiperlactatemia
Choque distributivo

• Choque séptico:
Choque distributivo
Choque distributivo

• Choque séptico:
• PVC: 8-12 mm Hg

• PAM ≥ 65 mm Hg

• GU: ≥ 0.5 mL/kg/hr

• ScvO2 ≥ 70%
Choque distributivo
• Choque séptico:
Choque distributivo
• Choque séptico:
Choque distributivo
• Choque séptico: Paquete de medidas (Bundles)

• LEV: Cristaloides (SSN y/o Lactato Ringer)


• Soluciones balanceadas – Multielectrolitos
• 30 cc/k en bolo iv en las 3 primeras hr

• Toma cultivos – remover abscesos

• Inicio de Antibióticos: En la primera hora


• Según patrón epidemiológico local

• Inicio Vasopresor: Idealmente Norepinefrina


• Vasopresina: 0.03 – 0.06 UI/min

• IOT y soporte VM temprano

• Reanimación guiada por lactato


Choque séptico

n engl j med 371;16 nejm.org october 16, 2014

N Engl J Med 2015;372:1301-11


Choque distributivo
• Choque séptico:
Choque distributivo

• Choque Neurogénico:
• Pacientes con TEC y/o TRM
• Interrupción de las vías autónomas
• Alteración tono vagal y disminución de la
resistencia vascular
• Hipotenso + bradicardico
• Soporte vasopresor  Dopamina

• Choque Anafiláctico:
• Mediado por IgE
• Reacciones alérgicas
• Medicamentos – Insectos – Alimentos
• Colapso hemodinámico + broncoespasmo +
incremento de resistencia en la vía aérea
• Adrenalina IM + Esteroides + Soporte ventilatorio
Choque distributivo

• Choque inducido por drogas o toxinas:


• Narcóticos - antiHTA
• Mordedura serpientes
• Picadura insectos como arañas y alacranes
• Reacciones Transfusionales
• Envenenamientos por metales pesados

• Choque Endocrinológico:
• Falla adrenal (HipoNa)
• Mixedema
• Tirotoxicosis
Choque Cardiogénico
• Cardiomiopatías:
• IAM (>40% LV)
• Infarto VD severo
• Aturdimiento miocárdico por isquemia prolongada
• Exacerbación aguda y severa de ICC por
cardiomiopatía dilatada
• Miocarditis
• Contusión miocárdica
• Inducida por medicamentos (BB)
• Choque séptico avanzado

• Arritmogénico:
• Bradicardias
• Taquicardias
Choque Cardiogénico

• Lesiones Mecánicas:

• Insuficiencia valvular severa

• Ruptura valvular aguda

• Estenosis valvular critica

• Defectos de la pared septal


ventricular

• Ruptura de la pared libre del


ventrículo

• Mixoma atrial
Choque Cardiogénico

“Es una disminución del Gasto Cardiaco, resultando en hipotensión,


hipoperfusión e hipoxia”

• Mortalidad: 27% al 51% luego del ingreso de la PCI


Choque Cardiogénico
Fenotipos Hemodinámicos
Choque Cardiogénico

• Laboratorio:

• Troponina I

• BNP – NT pro-BNP

• IC – IRVS – SvO2 – Lactato

• EKG

• Rx de tórax

• HLG – Función renal y hepática – Iones – Gases Arteriales


Choque Cardiogénico

• Monitoria:
Choque Cardiogénico

• Monitoria:
Choque Cardiogénico

• Monitoria:
Choque Cardiogénico

• Monitoria: PiCCO
Choque Cardiogénico
Choque Cardiogénico

• Revascularización Temprana:
• <12 horas posterior a la presentación del choque (SHOCK trial)

• Trombolisis: Estreptoquinasa

• Fibrinólisis: rTPa – Tecneteplase

• PCI

• CABG
Choque Cardiogénico

• Soporte Hemodinámico:
Choque Cardiogénico

• Soporte Hemodinámico:
Choque Cardiogénico

• Soporte Hemodinámico: Mecánico


Choque Cardiogénico
• Soporte Hemodinámico: Mecánico
Choque Cardiogénico

• Soporte Hemodinámico: Mecánico - Impella


Choque Cardiogénico

• Otros Soportes:

• IOT y Ventilación Mecánica


• Disminuye trabajo cardiaco y por ende disminución
consumo de Oxigeno

• Terapias reemplazo renal continua temprana

• LEV???
Choque Cardiogénico

• Otros Soportes: LEV !!!


Choque Cardiogénico

• Otras Terapias:
Choque Hipovolémico
Choque Hipovolémico
“Perdida aguda de volumen intravascular que lleva a hipotensión,
hipoperfusión e hipoxia”
• Manifestaciones Clínicas:

• Hipotensión

• Taquicardia

• Agitación inicialmente y luego estupor

• Polipnea

• Hipoperfusión

• Palidez

• Mucosas secas
Choque Hipovolémico
• Etiología:

• Vomito

• Diarrea

• Hematemesis

• Hematoquezia

• Hemorragia

• Lesiones vasculares (Ruptura de aneurismas)

TRAUMATICO NO TRAUMATICO
Choque Hipovolémico
Choque Hipovolémico
• Identificación Temprana:

• Índice de Shock IS:


Choque Hipovolémico

• ATLS:
Choque Hipovolémico
• Reanimación Volumétrica:

• Cristaloides Vs Coloides !!!

• Soluciones Balanceadas - Multielectrolitos


Choque Hipovolémico

• Reanimación Volumétrica:

• Cristaloides Vs Coloides !!!

n engl j med 350;22 www.nejm.org may 27, 2004


Choque Hipovolémico

• Reanimación Volumétrica:
Choque Hipovolémico
Choque Hipovolémico
Choque Hipovolémico
Choque Hipovolémico
Choque Obstructivo
• Manifestaciones Clínicas:

• Hipotensión + dilación de las venas del cuello

• Dolor pleurítico

• Disnea aguda

• Desviación traqueal

• Pulso paradójico
Choque Obstructivo
• Etiología:

• TEP

• Neumotórax a tensión

• Taponamiento Cardiaco

• Pericarditis constrictiva

• Cardiomiopatía restrictiva
Choque Obstructivo
• Etiología:

• TEP
Choque Obstructivo
• Etiología:

• Neumotórax a tensión
Choque Obstructivo
• Etiología:

• Taponamiento Cardiaco
Choque Obstructivo
• Manejo:

• SOLUCIONAR LA CAUSA !!!


¡Gracias!