ACTUALIZACIÓN

Hiperaldosteronismo e hipoaldosteronismo
I.A. Rodríguez-Gómez*,a, I. Bernabeub, C. Guillínb y F.F. Casanuevab,c
a
Unidad de Endocrinología y Nutrición. Hospital HM Modelo. La Coruña. España. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario
de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Coruña. España. cCIBER de Fisiopatología, Obesidad y Nutrición (CIBERobn). Instituto Salud Carlos III.
Santiago de Compostela. La Coruña. España.

Palabras Clave: Resumen

- Aldosterona Introducción. La aldosterona es una hormona mineralocorticoide que regula la homeostasis del sodio, el
- Renina volumen plasmático y la presión arterial.
- Hipo/hiperpotasemia Etiopatogenia. Los hipoaldosteronismos son un grupo de síndromes con disminución de aldosterona o
resistencia a ella. Los hiperaldosteronismos primarios tienen niveles elevados de aldosterona y disminui-
- Hipo/hipertensión arterial
dos de renina, debidos a hiperplasia adrenal primaria (60%) o a un aldosteronoma (30%) principalmente.
Manifestaciones clínicas. Los hipoaldosteronismos cursan con hiponatremia, natriuresis, hipovolemia,
hiperpotasemia y/o acidosis metabólica. Los hiperaldosteronismos producen hipertensión a veces con
hipocalemia y alcalosis metabólica.
Diagnóstico. Se descartará un déficit de glucocorticoides asociado y después se determinarán aldoste-
rona y renina (basal/tras estímulo) para orientar el diagnóstico del hipoaldosteronismo. El hiperaldoste-
ronismo precisa una prueba de cribado positiva y además una prueba de confirmación; para diagnóstico
diferencial se utilizará la TC y cateterismo de suprarrenales.
Tratamiento. En los hipoaldosteronismos se tratará la causa precipitante y se administrará fludrocortiso-
na. En los hiperaldosteronismos según el resultado de localización el paciente será remitido a cirugía o
se tratará con antagonistas de la acción de aldosterona.

Keywords: Abstract
- Aldosterone Hyperaldosteronism and hypoaldosteronism
- Renin
- Hypo/hiperkalemia Introduction. Aldosterone is a mineralocorticoid hormone which regulates the sodium homeostasis, the
plasma volume and the blood pressure.
- Hypo/hypertension
Etiopathogenia. Hypoaldosteronisms are a group of syndromes characterized by decreased levels of
aldosterone (or resistance to its action). Primary hyperaldosteronisms have elevated levels of aldosterone
and decreased of levels of renin, mainly due to primary adrenal hyperplasia (60%) or an aldosteronoma
(30%).
Clinical Manifestations. Hypoaldosteronisms present with hyponatremia, natriuresis, hypovolemia and
hyperkalemia/metabolic acidosis. Hyperaldosteronisms produce hypertension, sometimes with
hypokalemia and metabolic alkalosis.
Diagnosis. The association with a deficit of glucocorticoid should be discarded. The measurement of
aldosterone and renin (basal / after stimulus) is necessary to guide the hypoaldosteronism diagnosis. The
diagnosis of hyperaldosteronism requires a positive screening test and also a confirmation test; for
differential diagnosis we should use adrenal CT and catheterization.
Treatment. In hypoaldosteronisms it is necessary to treat the precipitating cause and to administrate
fludrocortisone. In hyperaldosteronisms the patient must be referred for surgery or treated with
aldosterone antagonists according to the localization exams.

*Correspondencia
Correo electrónico: iarodriguez@hmhospitales.com

Medicine. 2016;12(14):787-94 787

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
Introducción
Fisiología de la secreción de la aldosterona
La aldosterona es la principal hormona mineralocorticoide. Se
sintetiza en la zona glomerulosa de la corteza de la glándula
suprarrenal a partir de una molécula de colesterol. La acción
consecutiva de las enzimas colesterol desmolasa (CYP11A1),
de la 3`-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3`-HSD), la 21 hi-
droxilasa (CYP21A2), la 11`-hidroxilasa (CYP11B1) y la al-
dosterona sintasa (CYP11B2) va a dar lugar a la síntesis de
pregnenolona, progesterona, deoxicorticosterona y finalmente
aldosterona (fig. 1, del protocolo sobre pruebas funcionales).
La aldosterona sintasa representa el paso limitante y el prin-
cipal punto de regulación de la secreción de aldosterona. La
principal función fisiológica de la aldosterona es regular
la homeostasis del sodio, el volumen plasmático y la presión
arterial. Los mineralocorticoides disminuyen la excreción de
sodio (efecto antinatriurético) y agua, provocando expansión
de volumen y aumentando la excreción renal de potasio (efec-
to caliurético) y la excreción de hidrogeniones.
La secreción de aldosterona está regulada por el sistema
renina-angiotensina. La renina se sintetiza en las células yux-
taglomerulares y se libera en respuesta a cambios en el volu-
men plasmático, en la actividad del sistema simpático y en las
concentraciones de sodio, detectados en barorreceptores lo-
calizados en la arteriola aferente glomerular, grandes arterias
y corazón o en la mácula densa renal respectivamente. La
renina liberada en respuesta a la depleción de volumen actúa
sobre su sustrato: el angiotensinógeno para producir angio-
tensina I inactiva. Esta última, bajo la acción de la enzima
convertidora (ECA) y fundamentalmente a nivel pulmonar,
se activa a angiotensina II. La angiotensina II produce vaso-
constricción y promueve la transcripción de la aldosterona
sintasa y la síntesis y liberación de aldosterona por la corteza
adrenal. El potasio estimula de forma directa la secreción de
aldosterona. La hormona adrenocorticotropa (ACTH) solo
tiene un efecto leve y transitorio sobre la secreción de mine-
ralocorticoides (tabla 1).
Hipoaldosteronismo
Etiopatogenia
Los hipoaldosteronismos constituyen un grupo de síndro-
mes que cursan como característica común con niveles dis-
minuidos de aldosterona, dando lugar a hiponatremia asocia-
da a hipercalemia y disminución de la volemia. En presencia
de hipoaldosteronismo hay una disminución de la reabsor-
ción renal de agua y sodio con aumento de natriuresis y con-
tracción de volumen y una disminución de la secreción renal
de potasio y del ion hidrógeno produciendo una acidosis
metabólica hiperclorémica.
Los hipoaldosteronismos pueden ser de causa adquirida
o bien congénita, y pueden asociarse a otros déficits hormo-
nales. Se clasifican de acuerdo a sus niveles de renina y aldos-
terona y al cociente de ambas en 3 categorías.
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TABLA 1
Regulación de la secreción de aldosterona
Aumentan niveles de aldosterona
B renina A B angiotensina I A B angiotensina II A B aldosterona
Depleción de volumen A disminución del flujo sanguíneo renal (hemorragia,
deshidratación, bipedestación, restricción de sal, estenosis de la arteria renal)
Hipercalemia (de forma directa). Aporte de potasio en la dieta
Vasopresina, ACTH y otros péptidos derivados POMC
Disminuyen niveles de aldosterona
? renina A ? angiotensina I A ? angiotensina II A ? aldosterona
Expansión de volumen A aumento del flujo sanguíneo renal (sobrecarga de volumen
y/o sal, posición supina, vasoconstrictores periféricos)
Hipocalemia (de forma directa). Restricción de potasio en la dieta
Dopamina, péptido natriurético auricular
ACTH: hormona adrenocorticotropa.
Defectos primarios en la secreción de aldosterona
(hipoaldosteronismo primario)
Pueden ser congénitos o adquiridos (por ejemplo, fármacos
o infecciones) (tabla 2). Se caracterizan por la presencia de
una disminución de la concentración de aldosterona junto a
un aumento de los niveles de renina. Puede cursar con déficit
exclusivamente de mineralocorticoides o presentar también
un déficit de glucocorticoides.
Defectos secundarios en la secreción de aldosterona
(hipoaldosteronismo hiporreninémico)
Son debidos a la existencia de una disminución de la activi-
dad del eje renina/angiotensina (tabla 3).Cursan con dismi-
nución de la concentración de aldosterona y de renina.
Defectos en la acción de aldosterona (resistencia
a la aldosterona y pseudohipoaldosteronismos)
Son un grupo de síndromes heterogéneos (tabla 4) que cur-
san habitualmente con hipercalemia y acidosis metabólica
además de hipotensión-pierde sal (tipo I y secundario) o hi-
pertensión arterial-hipervolemia (tipo II).
Manifestaciones clínicas y complicaciones
Como consecuencia de la hipovolemia, se producirá deshi-
dratación e hipotensión. Además, la hipercalemia e hipona-
tremia crónica puede dar lugar a parestesias, debilidad, aste-
nia y llegar a desencadenar arritmias cardiacas.
Criterios de sospecha
Debemos sospechar la existencia de un hipoaldosteronismo en
todas las situaciones de hipercalemia y acidosis metabólica,
especialmente en presencia de hiponatremia acompañante.
Diagnóstico
El primer paso en el estudio diagnóstico debe ser descartar
otras causas de hipercalemia (y pseudo-hipercalemia) como
 HIPERALDOSTERONISMO E HIPOALDOSTERONISMO

fármacos (digoxina, bloqueadores beta, inhibidores de la ci- potasio, etc.) o como la presencia de rabdomiolisis, hemolisis
clooxigenasa, inhibidores de la enzima de conversión de la o síndrome de lisis tumoral. Tras ello, se debe descartar la
angiotensina/antagonistas de los receptores de la angiotensi- presencia de una insuficiencia adrenal primaria con déficit
na II —IECA /ARA2—, heparina, diuréticos ahorradores de glucocorticoide y mineralocorticoide. Para ello deberá reali-

TABLA 2
Hipoaldosteronismos por defectos primarios de la secreción de la aldosterona

Defectos primarios en la secreción de aldosterona

Existe una disminución de la concentración de aldosterona junto a un aumento de los niveles de renina
Aislado Combinado
Déficit aislado de aldosterona (insuficiencia suprarrenal primaria)
Secreción de glucocorticoides normal Déficit de glucocorticoides y mineralocorticoides
Congénito Adquirido Congénito Adquirido
Por déficit de aldosteronasintasa Fármacos que reducen la síntesis de Hipoplasia adrenal congénita Causa infecciosa (tuberculosis, micosis,
aldosterona (heparina-clorobutanol) parasitosis, VIH, sepsis meningocócica, etc.)
Tras la resección quirúrgica de un Adrenoleucodistrofia y Adrenalitis autoinmune (enfermedad de
a) Déficit de aldosteronasintasa tipo 1 (CMO I) aldosteronoma adrenomieloneuropatía Addison)
Interrupción de sustancias con acción Hiperplasia adrenal congénita por déficit de: Por enfermedades de depósito (sarcoidosis,
18OH-C/A < 10 mineralocorticoide colesterol desmolasa, 3`-hidroxiesteroide- amiloidosis, hemocromatosis, etc.)
deshidrogenasa, 21-hidroxilasa,
Enfermos críticos con hipotensión/ 11`-hidroxilasa Metastásica
hipovolemia (sepsis, colangitis, neumonía,
b) Déficit de aldosterona sintasa tipo 2 (CMO fallo hepático, renal, cardíaco, etc.) Tras adrenalectomía bilateral
II) Tras hemorragia suprarrenal bilateral
Fármacos (quetoconazol, mitotane,
18OH-C/A>100 aminoglutetimida, etc.)
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARP: actividad renina plasmática; 18OH-C/A: ratio 18 hidroxicorticosterona/aldosterona; DM-2: diabetes mellitus tipo 2; IECA: inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina; POEMS: síndrome de polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M y cambios cutáneos.
Modificada del artículo: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Koch C, McLachlan R, New M, Rebar R, Singer F, Vinik A, Weickert MO editor. Aldosterone
Deficiency and Resistance. Arai K, Chrousos G.
Authors. South Dartmouth (MA): MDText.com.: Endotext [Internet].; 2000-2013

TABLA 3
Hipoaldosteronismos por defectos secundarios en la secreción de aldosterona

Defectos secundarios (ausencia de estímulo) en la secreción de aldosterona

Existe una disminución de la concentración de aldosterona junto a una disminución de la actividad del eje renina/angiotensina
Hipoaldosteronismo hiporreninémico Fármacos que interfieren en el paso de angiotensina I a II
Disminución de la secreción de renina y de aldosterona Están disminuidos los niveles de angiotensina II y de aldosterona
con un aumento de la secreción de renina (ARP)
Congénito Adquirido
Hipoaldosteronismo hiporreninémico Fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
Enfermedad renal
DM2
VIH
POEMS
Insuficiencia autonómica
Cirrosis hepática
Anemia de células falciformes
Envenenamiento por plomo
Fármacos que interfieren con la síntesis o liberación de renina
(bloqueadores beta, calcioantagonistas, AINE, mitocina, cosintropina)
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; DM2: diabetes mellitus 2; POEMS: síndrome polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios cutáneos; VIH: virus
de la inmunodeficiencia humana.
Modificada del artículo: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Koch C, McLachlan R, New M, Rebar R, Singer F, Vinik A, Weickert MO editor. Aldosterone
Deficiency and Resistance. Arai K, Chrousos G.
Authors. South Dartmouth (MA): MDText.com.: Endotext [Internet].; 2000-2013

TABLA 4
Pseudohipoaldosteronismos

Por defectos en la acción de aldosterona: resistencia a la aldosterona Pseudohipoaldosteronismo tipo II o hipertensión

Pseudohipoaldosteronismo tipo I Pseudohipoaldosteronismo secundario o adquirido hipercaliémica familiar

Elevación de renina y aldosterona con filtrado glomerular
normal
Renal: por mutación en el receptor de aldosterona
(autosómica dominante)
Multiorgánico (riñón, glándulas salivares, colon): por mutación
de una subunidad de ENaC (autosómica recesiva)
ENaC: canal de sodio sensible a amilorida.
Elevación de renina y aldosterona
Debido a fármacos: diuréticos ahorradores de potasio,
inhibidores de la calcineurina, trimetropin, pentamidina
Debido a pielonefritis, nefropatías o malformaciones
urinarias obstructivas en neonatos/lactantes
Disminución de renina, aldosterona en adultos
y en la infancia con filtrado glomerular normal
Producido por alteración de una quinasa que regula el
cotransportador NaCl sensible a tiazidas, provocando una
disminución de la kaliuresis y un aumento de la reabsorción
de sodio (autosómico dominante o recesivo)

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
zarse una determinación de cortisol y de ACTH basal y/o un
estímulo con ACTH si fuera preciso. Por último, deben de-
terminarse los niveles basales de aldosterona y la actividad
renina plasmática (ARP) basal y tras estímulo (bipedestación
o depleción de volumen como con furosemida, tal como se
describe en el tema de pruebas funcionales adrenales). Según
el resultado existirán 3 categorías diferentes tal y como ya se
ha comentado (tablas 2, 3 y 4): hipoaldosteronismo primario,
hipoaldosteronismo hiporreninémico y pseudohipoaldoste-
ronismos.
Tratamiento
Los hipoaldosteronismos producidos por un factor desenca-
denante (fármacos, enfermedad renal o infecciones) requeri-
rán también tratamiento específico de dicho factor (retirada
de fármaco, tratamiento antibiótico, etc.) A continuación, se
explica el tratamiento de los hipoaldosteronismos específicos
en pacientes adultos.
Hipoaldosteronismo hiporreninémico adquirido
Debe monitorizarse el nivel sérico de potasio, suspendiendo
los fármacos que aumenten los niveles de potasio y disminu-
yendo su aporte en la dieta. En ocasiones puede ser necesario
añadir diuréticos de asa o tiazídicos para controlar la hiper-
tensión y el fallo cardiaco si están presentes. Fludrocortisona,
en dosis entre 0,1 y 1 mg/día, se administra en pocas ocasio-
nes, ya que solo está indicada en presencia de hipercalemia
grave y siempre en ausencia de hipertensión, insuficiencia
cardiaca o edemas.
Hipoaldosteronismo hiperreninémico en insuficiencia
suprarrenal primaria
Es imprescindible el tratamiento previo del déficit de glu-
cocorticoide (con hidrocortisona o prednisona). De forma
aguda el déficit mineralocorticoide es corregido por el uso
de dosis altas de hidrocortisona. Tras el episodio agudo
(48-72 horas), ya de forma crónica y con dosis fisiológicas
de sustitución glucocorticoide, es necesario añadir minera-
locorticoides como fludrocortisona (Astonin®) en dosis
0,05-0,2 mg/día. El objetivo del tratamiento es corregir la
hipercalemia y la hipotensión ortostática con la dosis míni-
ma eficaz de fludrocortisona. Deberá asegurarse el aporte
de sal, principalmente en niños (1-2 g/día), y si se realiza
ejercicio. En el seguimiento es importante evaluar la pre-
sencia de hipotensión, ortostatismo y la concentración de
potasio. La dosis de fludrocorticona debe reducirse en pre-
sencia de hipertensión arterial, edemas o hipocalemia. Los
niveles plasmáticos de renina deben mantenerse en el rango
alto de la normalidad. Si la renina está disminuida podría
orientar a un exceso de mineralocorticoides y, si la clínica
es compatible, hacer recomendable una reducción de la do-
sis de mineralocorticoides. A diferencia de lo que ocurre
con el déficit de glucocorticoides, no es necesario aumentar
la dosis de mineralocorticoides en situaciones de estrés
agudo.
790 Medicine. 2016;12(14):787-94
Hipoaldosteronismo hiperreninémico en enfermos críticos
Cursa con hipotensión/hipovolemia: sepsis, colangitis, neu-
monía, fallo hepático, renal o cardiaco y no requiere trata-
miento específico, sino únicamente el tratamiento de la cau-
sa precipitante.
Hipoaldosteronismo transitorio tras resección
de un aldosteronoma
El tratamiento dependerá de su gravedad, pudiendo tratarse
con fludrocortisona hasta que la capa glomerular recupere su
función (ver tratamiento de hiperaldosteronismo primario).
Hiperaldosteronismo
El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por la pre-
sencia de una hipersecreción de aldosterona independiente
del sistema renina-angiotensina. Da lugar a un cuadro clíni-
co caracterizado por hipertensión, hipocalemia y alcalosis
metabólica. Se estima que su prevalencia de en torno a un
10% de los pacientes con hipertensión arterial, y es posible
que existan formas leves o subclínicas de mayor prevalencia.
Etiopatogenia
El hiperaldosteronismo primario puede ser debido a diversos
procesos patológicos: adenoma suprarrenal o aldosteronoma o
síndrome de Conn (representa el 30-40% de los casos); hiper-
plasia suprarrenal primaria (60-65% de los casos) ya sea bila-
teral o unilateral; carcinoma suprarrenal (unilateral) y el hipe-
raldosteronismo familiar remediable con glucocorticoides.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son variables y con frecuencia
inespecíficas. Es frecuente la presencia de hipertensión arte-
rial, hipervolemia sin edemas junto a hipocalemia, pérdida
renal de potasio e hidrogeniones y alcalosis metabólica leve.
Aunque algunos casos pueden presentar normotensión o hi-
pertensión leve, lo más habitual es la presencia de hiperten-
sión grave, de predominio diastólico, a veces refractaria a los
tratamientos más habituales. Pueden estar presentes sínto-
mas derivados del aumento de la presión sanguínea como
cefalea o flushing facial; o en casos graves debilidad, afecta-
ción visual o disminución de consciencia. La hipocalemia
puede cursar con clínica neuromuscular con debilidad o pa-
restesias; cardiológica con arritmias (intervalo QT largo y
ondas U); endocrinológica con diabetes insípida nefrogénica;
metabólica con intolerancia a la glucosa debida a reducción
de la secreción de insulina por la hipocalemia.
La expresividad clínica dependerá del grado de hiperal-
dosteronismo, en general más intenso en los adenomas que
en las hiperplasias, y de las comorbilidades de cada paciente.
En ocasiones la única manifestación será la existencia de una
hipertensión arterial resistente al tratamiento. En algunos
casos pueden presentar también hipomagnesemia y/o hiper-
natremia.

Complicaciones
Por la propia acción de la aldosterona sobre el sistema car-
diovascular a largo plazo se puede producir hipertrofia car-
diaca con fibrosis, hipertrofia en el músculo liso vascular y
aceleración de la aterogénesis. La hipocalemia puede provo-
car el desarrollo de arritmias cardiacas. Como consecuencia
del hiperaldosteronismo y de la hipertensión hay un mayor
riesgo de afectación ocular con isquemia retiniana o edema
de papila; afectación renal con deterioro de la función renal
y nefroesclerosis; afectación neurológica con aumento del
riesgo de accidente isquémico transitorio, ictus o hemorra-
gias, así como de enfermedad arterial periférica y cardiovas-
cular con infarto de miocardio o síndrome coronario agudo.
Criterios de sospecha
Se deberá realizar una detección de hiperaldosteronismo en
las siguientes circunstancias:
1. Pacientes con hipertensión arterial estadio 2
(TAS 160-179/TAD 100-109 mm Hg), estadio 3 (TAS supe-
rior a 180/TAD mayor de 110 mm Hg) o refractaria al trata-
miento habitual (TAS mayor de 140/TAD superior a 90 a
pesar de 3 o más antihipertensivos).
2. Hipertensión arterial asociada con hipocalemia (es-
pontánea o inducida por tratamiento diurético).
3. Hipertensión arterial con un adenoma suprarrenal
descubierto incidentalmente.
4. Hipertensión arterial con antecedentes familiares de
hipertensión de inicio temprano o accidente cerebrovascular
precoz o hemorragia cerebral (menores de 40 años).
5. Todos aquellos familiares de primer grado de pacientes
con hiperaldosteronismo primario que tengan hipertensión
arterial.
6. Aquellos pacientes con hipertensión de inicio tempra-
no (menores de 30 años).
Exploración física
En todos los pacientes con hipertensión arterial, se deberá
proceder a la toma de tensión arterial en varias veces y en
ambos miembros superiores. El exceso de aldosterona por sí
mismo no produce ningún síntoma/signo específico, más allá
de la hipertensión.
Diagnóstico
El diagnóstico de hiperaldosteronismo primario se basa en
un estudio con determinaciones de aldosterona plasmática,
ARP y cálculo de la ratio de aldosterona (ng/dl)/ARP
(ng/ml/hora), seguido de diversas pruebas funcionales de
confirmación. Los estudios bioquímicos de aldosterona y
ARP deben realizarse con las siguientes condiciones previas:
la extracción debe hacerse por la mañana, después de 2 horas
levantado y tras 5-15 minutos sentado inmediatamente antes
HIPERALDOSTERONISMO E HIPOALDOSTERONISMO
de la extracción. Los niveles de potasio deben ser normales y
para ello se recogerán previamente mediante la administra-
ción de suplementos orales de potasio (50 mEq de ClK al
día) si fuera preciso. Los 4 días anteriores a los análisis el
paciente no debe estar sometido a restricción de sal, de he-
cho, si es necesario, se añadirá un suplemento de NaCl. Por
último, deben haberse sustituido de forma progresiva y bajo
estricta supervisión médica todos los fármacos con efecto po-
tencial sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona. Así los
diuréticos deben suspenderse 3 semanas antes; los anticon-
ceptivos orales, IECA-ARA2, 2-4 semanas antes; espirono-
lactona, amiloride, triamterene o epleronona 6 semanas an-
tes y los bloqueadores beta 1-2 semanas antes de los análisis.
Como tratamiento antihipertensivo se podrán utilizar blo-
quedores alfa (como doxazosina en dosis de entre 2-16 mg/
día o también prazosin o terazosina, calcioantagonistas no
hidropiridínicos (verapamilo 240 mg/día) e hidralazina (des-
de 12,5 mg cada 12 horas hasta 50 mg cada 6 horas para
evitar la taquicardia refleja).
Se considera que el cribado es positivo cuando la concen-
tración de aldosterona es superior a 15 ng/dl junto con un
cociente aldosterona (ng/dl)/ ARP(ng/ml/h) superior a 30.
Se pueden producir falsos positivos en la insuficiencia renal
y falsos negativos durante el embarazo o la hipertensión re-
novascular.
Tras obtener una prueba de cribado positiva, debe reali-
zarse un estudio de confirmación en las mismas condiciones
indicadas previamente. Las pruebas de confirmación valoran
la capacidad o no de la expansión de volumen, conseguida
mediante diferentes procedimientos, para suprimir la secre-
ción de aldosterona, siendo lo característico del hiperaldos-
teronismo primario la ausencia de supresión de la aldostero-
na. Las pruebas principales son las que enumeramos a
continuación.
Prueba de supresión con cloruro sódico oral (ambulatoria)
Se asegura la ingesta de una dieta rica en sal (NaCl 6 g/día)
durante 3 días, y se recoge la orina de 24 horas del tercer día
para medir la aldosterona, creatinina, sodio y potasio urina-
rios. Se deben administrar siempre suplementos orales de
potasio para evitar la hipocalemia. Se monitorizará estos días
la tensión arterial y los niveles de potasio. Se considera con-
firmatorio de hiperaldosteronismo la presencia de una aldos-
teronuria superior a 12-14 ug/24 horas, siempre que simul-
táneamente se asegure una adecuada repleción de los niveles
de sodio y de potasio que se expresa por una excreción uri-
naria de sodio superior a 200 mEq/24 horas, y de potasio
superior a 30 mEq/24 horas. Por el contrario, y si en esta
situación la aldosteronuria es inferior a 10 ug/24 horas, el
diagnóstico de hiperaldosteronismo primario es muy impro-
bable.
Prueba de supresión con fludrocortisona
Requiere ingreso. Se extraerá una muestra basal para la deter-
minación de aldosterona, potasio, sodio y ARP. Durante 4 días
se administrará fludrocortisona 0,1 mg por vía oral cada 6 ho-
ras, dieta con 2 g de sal 3 veces al día y suplementos de potasio.
Requiere monitorización cada 6 horas de los niveles de potasio
y sodio, tensión arterial, diuresis, función renal y vigilancia
Medicine. 2016;12(14):787-94 791
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
clínica (edemas). El objetivo es conseguir una natriuria supe-
rior a 200 mmol/24 horas. Al quinto día se realiza un control
analítico de cortisol en sangre a las 7:00 horas y de cortisol,
ARP y aldosterona a las 10:00 horas sentado. Es positiva cuan-
do, en presencia de normocalemia y con una concentración de
cortisol de las 7:00 horas superior a la concentración de cor-
tisol a las 10:00, la concentración de aldosterona es superior a
6 ng/dl y la ARP es inferior a 1 ng/ml/hora.
Prueba de infusión de suero salino fisiológico
En régimen semiambulatorio. Los días previos realizar la mis-
ma preparación que para la prueba de cribado (repleción de
sodio y potasio). Realizar a primera hora de la mañana: tras
1 hora de reposo en posición de decúbito supino y mantenien-
do la misma posición se administrarán en 4 horas 2 litros de
suero salino fisiológico (0,9%) monitorizando la tensión ar-
terial y frecuencia cardiaca. La concentración de aldosterona
plasmática se reducirá a valores inferiores a 5 ng/dl en suje-
tos sanos. Valores de aldosterona por encima de 10 ng/dl son
diagnósticos de hiperaldosteronismo primario y valores en-
tre 5-10 ng/dl son indeterminados.
Estas tres pruebas no se deben realizar en los pacientes
que presenten insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial
grave, hipocalemia intensa, arritmias, insuficiencia renal, in-
farto de miocardio, ictus o retinopatía avanzada.
Prueba de captopril
Prueba ambulatoria de especial interés en pacientes en riesgo
de sobrecarga de volumen (insuficiencia renal o cardiaca), si
bien no es una prueba absolutamente estandarizada. Tras al
menos 30-60 minutos en decúbito supino (o sentado), se ex-
traerá muestra analítica basal (aldosterona, ARP, potasio) y
posteriormente se administrará 25-50 mg de captopril por
vía oral; monitorizando la tensión arterial y frecuencia car-
diaca durante todo el proceso y manteniéndose en decúbito
supino (o sentado). La prueba es positiva si 1-2 horas después
de la administración de captopril la aldosterona es superior a
8,5-15 ng/dl o si el cociente aldosterona/ARP se mantiene
superior a 30-50 ng/ml/hora. Los sujetos sanos suprimen
más del 30% la aldosterona.
Si uno de estos estudios confirmatorios es positivo, se
establecerá el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario.
Diagnóstico diferencial
Tras haber confirmado el diagnóstico bioquímico, se conti-
nuará con el diagnóstico diferencial para conocer y localizar
la causa.
Estudio genético
En el caso de sospechar un hiperaldosteronismo remedia-
ble con glucocorticoides (o hiperaldosteronismo familiar
tipo I, prevalencia menor de 1%) se realizará un estudio
genético. Se debe sospechar en aquellos pacientes menores
de 20 años y/o con antecedentes familiares (herencia auto-
sómica dominante) de hiperaldosteronismo primario o ic-
tus precoz.
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Tomografía computadorizada de glándulas suprarrenales
Para el resto de pacientes, primero se realizará una tomogra-
fía computadorizada (TC) suprarrenal (con cortes menores
de 3 mm). En la TC pueden presentarse diferentes resulta-
dos: un engrosamiento bilateral, glándulas suprarrenales
normales y/o una o varias masas adrenales uni o bilaterales.
La presencia de una masa suprarrenal única bien definida,
menor de 2 cm y radiológicamente hipodensa con menos de
10 UH (rico en lípidos) y con lavado de contraste superior a
un 60% después de 10-15 minutos sugiere el diagnóstico de
aldosteronoma unilateral (benigno). Por el contrario, una
masa adrenal irregular, de más de 4 cm, heterogénea con
una densidad en UH mayor de 30 y un porcentaje de lavado
del contraste inferior a un 60% es sugestiva de carcinoma
adrenal. Sin embargo, la TC suprarrenal solo tiene un 75%
de sensibilidad y especificidad para detectar lesiones unilate-
rales productoras de aldosterona. Existen diversas limitacio-
nes: a) la hiperplasia suprarrenal bilateral puede presentar
engrosamiento en la TC o aparecer como glándulas de as-
pecto normal; b) los adenomas de menos de 1 cm frecuente-
mente no son identificados en la TC, pudiéndose diagnosti-
car falsamente de hiperplasia suprarrenal bilateral; c) es
frecuente (sobre todo en mayores de 40 años) la presencia de
adenomas suprarrenales no funcionantes que son indistin-
guibles radiográficamente de los productores de aldosterona;
d) en pacientes con hiperplasia bilateral (con TC normal)
puede coexistir un nódulo adrenal no funcionante, dando la
impresión de tratarse de un aldosteronoma y e) la presencia
de nódulos bilaterales en la TC pueden corresponderse con
una afectación bilateral o bien con un aldosteronoma junto a
un adenoma no funcionante contralateral. Estas dificultades
en la interpretación de la TC de suprarrenales podrían llevar
a una indicación quirúrgica inadecuada y, por ello, y a excep-
ción del caso de un paciente menor de 40 años con un único
adenoma unilateral de más de 1 cm y con glándulas adrenales
normales en la TC, será necesario completar el estudio con
cateterismo de las venas suprarrenales.
Cateterismo de venas suprarrenales
Debe realizarse en todos los pacientes potencialmente candi-
datos a tratamiento quirúrgico, ya que permite la diferencia-
ción entre enfermedad unilateral y bilateral con una sensibi-
lidad del 95% y una especificidad del 100%, siendo
considerada el patrón oro de las técnicas de localización. El
cateterismo de venas suprarrenales no debe realizarse en au-
sencia de indicación quirúrgica o cuando el paciente rechaza
esta posibilidad, al tratarse de un procedimiento costoso e
invasivo. Es una técnica complicada, en manos de radiólogos
intervencionistas expertos tiene entre un 5 y un 10% de fa-
llos en la canalización de vena suprarrenal derecha (de me-
nor tamaño y que se origina de la vena cava inferior) y menos
de un 2,5% de complicaciones: fundamentalmente trombo-
sis venosa, hemorragia suprarrenal, ruptura de la vena supra-
rrenal o insuficiencia suprarrenal. Utilizando ACTH sintéti-
ca para estimular la secreción hormonal de las glándulas
adrenales, el criterio para determinar la lateralización es la
existencia de un gradiente de aldosterona (corregido con su
respectivo nivel de cortisol) entre ambos lados (derecha/iz-
quierda) superior a 4:1. En aquellos casos con una lesión uni-

lateral en la TC abdominal en los que no se consigue la ca-
teterización de ambas venas suprarrenales puede ser de
interés la prueba de ortostatismo. Tras permanecer toda la
noche en decúbito supino, el paciente estará levantado du-
rante 2-4 horas. Se extraen muestras basales y al finalizar el
ortostatismo para determinar cortisol, ARP y aldosterona.
Tras el ortostatismo, el cortisol debe disminuir; la concentra-
ción de aldosterona suele aumentar en las hiperplasias y
acostumbra mantenerse o reducirse con los pacientes con
aldosteronomas. La gammagrafía con yodo-colesterol o
131-yodometil-19-norcolesterol, tras supresión previa con
dexametasona y protegiendo la glándula tiroidea con yodo
oral, puede identificar hasta el 80% de los adenomas funcio-
nantes mayores de 1,5 cm. La TC por emisión de fotón sim-
ple (SPECT) permite la identificación de adenomas más
pequeños (desde 0,8 cm).
Tratamiento
Cirugía
Todos los pacientes con hiperaldosteronismo unilateral (ade-
noma o hiperplasia unilateral) son candidatos a una adrena-
lectomía unilateral laparoscópica o robótica realizada por un
cirujano experto. La cirugía en estos pacientes mejora la hi-
pertensión arterial de forma importante y resulta curativa
hasta en un 60% de los casos. En pacientes con enfermedad
unilateral, la cirugía es más coste-efectiva que el tratamiento
médico crónico. El pronóstico en cuanto a resultado de la
cirugía es peor en pacientes de mayor edad, en aquellos con
mayor duración de la hipertensión, peor respuesta a espiro-
nolactona, mayor número de antihipertensivos para control
de la tensión arterial precirugía, con antecedentes familiares de
hipertensión arterial esencial o en aquellos con alteración
de la función renal.
En los pacientes intervenidos debe suspenderse el trata-
miento médico con antagonistas del receptor de mineralo-
corticoides y los suplementos de potasio, aumentar el aporte
de sal en la dieta y monitorizar la tensión arterial, los iones y
los niveles de aldosterona y ARP. La mejora máxima en los
niveles de tensión arterial se suele ver entre 1 y 6 meses (in-
cluso hasta 1 año) tras la cirugía. La curación se define como
la presencia de una tensión arterial sistólica inferior a 140, y
diastólica inferior a 90 sin medicación antihipertensiva. La
supresión precoz de los niveles de aldosterona plasmática es
indicativa de respuesta, aunque a veces la normalización pue-
de tardar varias semanas o incluso meses. Es posible el desa-
rrollo de un hipoaldosteronismo transitorio secundario a la
supresión prolongada de la secreción de renina por el hi-
peraldosteronismo previo. Este hipoaldosteronismo transi-
torio puede tener expresividad clínica (pérdida de sal, hiper-
calemia, hipotensión ortostática) y en ocasiones requerir
tratamiento con fludrocortisona durante varios meses.
Tratamiento médico
Indicaciones. El tratamiento médico con antagonistas del
receptor de mineralocorticoides está indicado en pacientes
con hiperaldosteronismo de causa unilateral como prepara-
HIPERALDOSTERONISMO E HIPOALDOSTERONISMO
ción a la cirugía o bien como tratamiento crónico si existe
contraindicación quirúrgica, si el paciente rechaza la inter-
vención o si la cirugía no es curativa. El tratamiento médico
está también indicado en todos los pacientes con hiperaldos-
teronismo idiopático y/o enfermedad bilateral (hiperplasia o
aldosteronomas bilaterales), ya que en ellos la cirugía es poco
eficaz. Los pacientes adultos con hiperaldosteronismo reme-
diable con glucocorticoides deben tratarse con dexametasona
(una sola dosis al acostarse: se comenzará con 0,125-0,25 mg)
como primera línea, utilizando la dosis mínima necesaria
para el control de la hipocalemia y de los niveles de tensión
arterial.
Fármacos y posología. En los hiperaldosteronismos prima-
rios en general se utilizarán antagonistas de la acción de al-
dosterona (mediante el bloqueo del receptor de mineralo-
corticoides).
Espironolactona. El más conocido, y se utilizará como pri-
mera elección (Aldactone® comprimidos de 25 y 100 mg) en
dosis habituales 25-50 mg diarios (divididos en 2 tomas,
máximo 400 mg/día).
Epleronona. De segunda línea, si se produjesen efectos se-
cundarios (Elecor®, Inspra® comprimidos de 25 y 50 mg) en
una dosis habitual de 25-100 mg/día (repartido en 1 o 2 to-
mas, máximo 200 mg/día). Tiene una menor afinidad por el
receptor de andrógenos y progestágenos.
Tanto espironolactona como epleronona resultan muy
efectivos en la reducción de los niveles de tensión arterial
(a diferencia de los pacientes con hipertensión esencial don-
de estos fármacos tienen un efecto escaso). Deben iniciarse
en dosis pequeñas (dosis de inicio 12,5-25/día) e ir titulando
la dosis lentamente.
En casos de mala tolerancia o desarrollo de efectos ad-
versos se pueden utilizar diuréticos ahorradores de potasio
como triamtereno (Salidur® comprimidos; furosemida 25/
triamtereno 77,6 mg: 1 cápsula cada 24-48 horas) o amilori-
da (Diuzine® o Ameride® comprimidos amilorida 5/hidro-
clorotizida 50 mg: 1 comprimido cada 12/24 horas). Si no se
consiguen los objetivos de tensión arterial o bien se produ-
cen efectos secundarios que impiden dosis mayores, se po-
drán añadir otros antihipertensivos: IECA (monitorizando
potasio), calcioa antagonistas (nifedipino) o tiazidas. Además
de estos fármacos, debe realizarse una restricción de sal en la
ingesta.
Efectos secundarios. Espironolactona se asocia a efectos
secundarios como ginecomastia (21%), disfunción eréctil en
varones y mastodinia y alteraciones en el ciclo menstrual
en mujeres, en estos casos se valoraría cambiar el tratamien-
to a epleronona. Otros efectos secundarios de este grupo de
fármacos son los calambres musculares (que pueden mejorar
al cambiar de antagonista), alteraciones gastrointestinales,
alteraciones neuropsiquiátricas inespecíficas casi siempre
temporales (como desorientación, confusión, astenia o hi-
poestesia; más frecuentes con epleronona). Un efecto secun-
dario habitual de los antagonistas de aldosterona y de los
diuréticos ahorradores de potasio como es la hipercalemia
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
es poco frecuente en los pacientes con hiperaldosteronismo
primario.
Seguimiento. En los pacientes en tratamiento médico se
monitorizará el potasio durante el seguimiento y, en caso ne-
cesario, se disminuirá la dosis o se añadirán diuréticos (de asa
o tiazidas). Se deben monitorizar también los niveles de ten-
sión arterial e ir ajustando la medicación antihipertensiva.
Los cambios en la dosis de los antagonistas de aldosterona se
realizarán lentamente (mínimo mensualmente), ya que el
efecto sobre los niveles de tensión arterial es retardado.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
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Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografía recomendada
t Importante tt Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
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