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Hiperaldosteronismo primario y secundario

Article  in  Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado · September 2012

DOI: 10.1016/S0304-5412(12)70399-2

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4 authors, including:

Manuel Luque-Ramírez
Hospital Universitario Ramón y Cajal & Universidad de Alcalá
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 ACTUALIZACIÓN

Hiperaldosteronismo primario
y secundario
M. Luque Ramírez, M. Alpañés Buesa, F. Álvarez Blasco y H.F. Escobar Morreale
Grupo de Investigación en Diabetes, Obesidad y Reproducción Humana. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid.
España. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria IRYCIS. Madrid. España.
Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas CIBERDEM. Madrid. España

Palabras Clave: Resumen

- Hiperaldosteronismo primario El hiperaldosteronismo primario es la causa más común de hipertensión arterial secundaria, con
- Hipertensión arterial una prevalencia estimada del 5-10% del total de la población hipertensa. Esta entidad cursa con hi-
secundaria pertensión arterial, en una minoría de casos hipopotasemia, y un incremento del riesgo de daño
- Hipopotasemia cardiovascular como consecuencia del exceso de aldosterona. La aproximación diagnóstica se
realiza en tres pasos: detección de casos mediante la determinación del cociente aldosterona/ac-
- Mineralocorticoides
tividad de renina plasmática en condiciones estándar, una prueba de supresión para la confirma-
- Aldosterona ción bioquímica y, finalmente, una subclasificación etiológica inicial con una prueba de imagen su-
- Diagnóstico bioquímico prarrenal (TC). La suprarrenalectomía laparoscópica unilateral y los antagonistas del receptor de
- Tratamiento mineralocorticoides son el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad unilateral y
bilateral, respectivamente. Otras entidades que cursan con un exceso de acción mineralocorticoi-
dea pero presentan niveles disminuidos de aldosterona son el exceso aparente de mineralocorti-
coides, la resistencia primaria a glucocorticoides, el síndrome de Liddle, los tumores productores
de deoxicorticosterona, ciertas formas de hiperplasia suprarrenal congénita y la hipertensión exa-
cerbada por el embarazo.

Keywords: Abstract
- Primary aldosteronism
Primary and secondary aldosteronism
- Secondary hypertension
Primary aldosteronism is the most common cause of secondary hypertension with and stimated
- Hypokalemia
prevalence ranging from 5 to 10% of all hypertensive patients. This entity presents with
- Mineralocorticoids hypertension, in a minority of cases hypokalemia, and an increased risk of cardiovascular damage
- Aldosterone due to aldosterone excess. The diagnosis is made following a three-step approach: case-detection
- Biochemical testing accomplished by measuring an ambulatory random plasmatic aldosterone concentration- renin
activity ratio on standard testing conditions, aldosterone confirmatory supression testing, and then,
- Treatment
an initial subtype classification by means of an adrenal imaging test (CT) to exclude potential
malignant lesions. Unilateral laparoscopic adrenalectomy and mineralocorticoid receptor
antagonist drugs are the choice treatment for patients with unilateral and bilateral disease,
respectively. Other entities presenting with mineralocorticoid excess action but low aldosterone
plasmatic concentration are apparent mineralocorticoid excess syndrome, primary cortisol
resistance, Liddle’s syndrome, deoxycorticosterone-producing tumors, certain types of congenital
adrenal hyperplasia and hypertension exacerbated by pregnancy.

Medicine. 2012;11(15):871-82 871

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

Concepto merular6. La función principal de la aldosterona es el mante-

nimiento del volumen sanguíneo circulante. Los principales
reguladores de su síntesis y liberación son los que enumera-
Definimos como hiperaldosteronismo primario (HAP) a
mos a continuación.
una producción inapropiadamente elevada de aldosterona,
relativamente autónoma, originada en la gran mayoría de
los casos en la corteza de la glándula suprarrenal, que se
acompaña de una supresión de la síntesis y liberación de
Angiotensina II
renina (actividad de renina plasmática [ARP] inferior a
La producción de angiotensina II (A-II) correlaciona inver-
1 ng/ml/hora o concentración directa de renina (CDR) por
samente con el volumen circulante7. Su síntesis es regulada
debajo del límite de detección de la técnica de ensayo), y que
a su vez por el SRA (fig. 1) y, en ausencia de este sistema,
no es suprimible con una carga oral o intravenosa de sodio1.
(por ejemplo, pacientes nefrectomizados) se pierde el estí-
El HAP, muchas veces infradiagnosticado, se considera en la
mulo de la hipovolemia sobre la secreción de aldosterona8.
actualidad la principal causa de hipertensión arterial (HTA)
En las células yuxtaglomerulares de la arteriola aferente se
secundaria de origen endocrino potencialmente curable,
sintetiza la enzima proteolítica renina que se almacena en
con una prevalencia estimada del 5-10% de la población hi-
gránulos secretores. Estímulos que producen la liberación de
pertensa2,3. El hiperaldosteronismo secundario se define
esta enzima almacenada son la hipoperfusión renal (hipoten-
como la presencia de unas concentraciones elevadas de al-
sión arterial, depleción de volumen real o efectiva, como en
dosterona en respuesta a un incremento de las CDR y ARP,
el caso de la insuficiencia cardiaca o hepática), el incremento
hiperreninemia, que se produce en situaciones que cursan
de la actividad simpática (cambios posturales), la ingesta de
con una disminución del volumen circulante efectivo (sín-
sodio (Na+) y la hipopotasemia9. Inhibidores de la liberación
drome nefrótico, insuficiencia hepática e insuficiencia car-
de renina son la propia A-II y el péptido natriurético auricu-
diaca, casos en los que no tiene por qué asociarse a HTA),
lar (PNA). Estos estímulos son detectados por receptores de
disminución de la presión de perfusión renal e isquemia re-
presión en la arteriola aferente renal, cardiacos y arteriales
nal (hipertensión renovascular), activación del sistema reni-
sistémicos, y quimiorreceptores en la mácula densa del túbu-
na-angiotensina (SRA) (HTA maligna) o producción autó-
lo distal que responden al descenso de las concentraciones de
noma por un tumor (reninoma). El concepto de exceso
cloro (Cl-) estimulando la liberación de renina mediada por
aparente de mineralocorticoides (EAM) define aquellas si-
prostaglandinas (PGE2 y PGI2), o bien inhibiendo su libera-
tuaciones en las que una alteración, congénita o adquirida,
ción en el escenario contrario mediante la producción de
en la inactivación a nivel renal del cortisol circulante en cor-
adenosina10. La renina produce la escisión del precursor an-
tisona conduce a la acumulación del primero y su unión con
giotensinógeno, α2-globulina de síntesis hepática, en angio-
alta afinidad al receptor de mineralocorticoides, desencade-
tensina I. La enzima convertidora de angiotensina (ECA)
nando todas las acciones mediadas por su activación4. El
(diana de los inhibidores de la ECA [IECA]) que se sintetiza
pseudohiperaldosteronismo o síndrome de Liddle es una
fundamentalmente a nivel pulmonar, endotelial y de la glán-
alteración caracterizada por un incremento de la reabsor-
dula suprarrenal, convierte la angiotensina I en A-II. La A-II,
ción tubular de sodio, pérdida urinaria de potasio e HTA,
a través de su unión a los receptores AT111, estimula la sínte-
consecuencia de una mutación en el canal epitelial de sodio
sis de aldosterona aumentando la actividad de enzimas como
sensible a amiloride, pero que cursa con una disminución de
la P450scc, enzima limitante de la esteroidogénesis adrenal y
la CDR y ARP, y con niveles circulantes bajos de aldostero-
que cataliza la conversión de colesterol en pregenenolona a
na5. Otros trastornos por exceso de acción mineralocorticoi-
nivel mitocondrial, y de P450aldo. También ejerce efectos
dea son el aumento de las concentraciones y la acción de la
directos sobre la reabsorción de Na+ y agua en el túbulo
desoxicorticosterona (DOCA) en ciertas formas de hiper-
proximal12, y produce vasoconstricción arteriolar tanto di-
plasia suprarrenal congénita (HSC), tumores suprarrenales
rectamente como facilitando la liberación de noradrenalina y
productores de DOCA o la resistencia primaria a glucocor-
aumentando la sensibilidad a esta, lo que se traduce en un
ticoides, y la hipertensión exacerbada por el embarazo.
incremento de los valores de presión arterial. Asimismo, po-
see un efecto vasoconstrictor de la arteriola aferente y efe-
rente renal, participando en la regulación del flujo renal y de
Etiopatogenia y fisiopatología la tasa de filtración glomerular12. Su unión a los receptores
AT2 tiene efectos profibróticos y proliferativos en la pared
La aldosterona se sintetiza en la zona glomerular de la cor- arterial11.
teza suprarrenal a partir de la corticosterona, proceso facili-
tado por la baja concentración en esta capa cortical de la
enzima P450c17 (con actividad 17α-hidroxilasa y 17,20-des- Hiperpotasemia
molasa), que cataliza el paso de pregnenolona y progesterona
a 17α-hidroxipregnenolona y 17α-progesterona, respectiva- Estimula la síntesis de aldosterona, incrementando la trans-
mente, para su ulterior conversión en diferentes pasos en cripción de P450aldo.
cortisol y andrógenos6. La conversión de corticosterona Otros estímulos de la síntesis y secreción de aldosterona
en aldosterona es catalizada por la acción de la P450aldo (al- menos potentes son la corticotropina (ACTH) de forma agu-
dosterona sintasa) que se expresa únicamente en la zona glo- da y la hiponatremia.

872 Medicine. 2012;11(15):871-82


Volumen circulante efectivo
↑ Actividad simpática
(cambios posturales) Barorreceptores
Presión perfusión renal
+
Células yuxtaglomerulares Angiotensinógeno
RENINA
+
Angiotensina-I
Mácula densa
[CT–] tubular
↓ K+
Fig. 1. Regulación fisiológica del volumen circulante efectivo por el sistema renina-angiotensina-aldosterona. ACTH: corticotropina; ECA: enzima conversora de la
angiotensisna; PNA: péptido natriurético auricular.
Aldosterona
La aldosterona ejerce su acción, al igual que el resto de los
esteroides suprarrenales, induciendo la síntesis de diversas
proteínas gracias a la expresión de genes nucleares tras su
unión al receptor de mineralocorticoides. El cortisol puede
unirse también al receptor de mineralocorticoides con la
misma afinidad que la aldosterona, pero pese a que sus nive-
les plasmáticos son 100 veces superiores a los de esta, los
órganos diana cuentan con la presencia de una enzima, la
11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, que se encarga
de inactivar el cortisol en cortisona4. Situaciones patológicas
hereditarias o adquiridas que bloquean (ingesta de regaliz) o
sobrepasan la capacidad de acción de esta enzima (síndrome
de Cushing) dan lugar al cuadro de EAM, en el que un fallo
en la inactivación del cortisol conduce a su unión al receptor
de mineralocorticoides, ejerciendo los efectos metabólicos
mediados por este 4. Este receptor de localización citoplas-
mática en estado de inactivación sufre un cambio conforma-
cional tras su unión con la aldosterona y una traslocación al
núcleo celular donde ejerce su función como factor de trans-
cripción.
La regulación del volumen circulante por aldosterona se
realiza mediante el incremento de la reabsorción de Na+ y
Cl- en la nefrona distal (túbulo colector cortical y papilar),
que se acompaña de un aumento de la eliminación urinaria
de K+ e H+ y retención hídrica13. La unión de la aldosterona
a su receptor induce la síntesis de proteínas serina quinasas
y K-ras 2 que regulan la actividad y estabilizan el canal epi-
telial de sodio14. También incrementa la actividad de la bom-
ba Na+-K+-ATPasa en la membrana basolateral de la célula
epitelial de la nefrona, permitiendo el intercambio de Na+ y
K+ a este nivel. La secreción de K+, además, se ve favorecida
pasivamente por la creación de un gradiente eléctrico tras el
paso de Na+ al interior celular. Situaciones con un descenso
del volumen circulante efectivo conducen a un incremento
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO
↑ Retención tubular
PNA ↓ K+ Na+
–
Angiotensina-II Aldosterona
+
ECA
ACTH ↑ K+
↑ Pérdidas renales
K+ y H+
de la reabsorción de Na+ en el túbulo proximal por efecto de
la A-II, y en la nefrona distal por la aldosterona. La reten-
ción de agua proximal disminuye el fluido de forma distal
contrarrestando parcialmente el efecto de la aldosterona so-
bre las concentraciones de K+. No obstante, esta regulación
puede verse sobrepasada en situaciones de secreción autó-
noma de aldosterona y provocar hipopotasemia. Por otro
lado, el estímulo crónico mineralocorticoideo durante 3 a
5 días o una ganancia media de 3 kg desencadena un meca-
nismo de contrarregulación conocido como “fenómeno de
escape”, que se acompaña de pérdida renal de Na+ y agua,
mediado por la liberación de péptido PNA y una natriuresis
de presión provocada por fenómenos hemodinámicos loca-
les, que normaliza de nuevo el volumen circulante, y que
explica la ausencia de edemas característica de los pacientes
con HAP.
Otros efectos no clásicos de la aldosterona son la induc-
ción de la expresión de genes colágenos, genes relacionados
con factores de crecimiento y genes mediadores de inflama-
ción, cuya activación conlleva una mayor prevalencia de le-
sión de órgano diana (cardiopatía, nefropatía) y eventos car-
diovasculares en pacientes con HAP en comparación con
aquellos con HTA esencial u otras causas de HTA secunda-
ria15.
Clasificación
Las causas de HTA relacionadas con un exceso de acción
mineralocorticoidea se muestran en la tabla 1. La etiología
más frecuente del HAP es la hiperplasia bilateral idiopática
(aproximadamente el 60% de los casos) y el adenoma pro-
ductor de aldosterona o síndrome de Conn (aproximada-
mente el 35% de los casos). Por el contrario, la hiperplasia
suprarrenal unilateral primaria (aproximadamente el 2% de
los casos) y la producción aislada de aldosterona por un car-
Medicine. 2012;11(15):871-82 873
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS
TABLA 1
Causas de hipertensión arterial originadas por un exceso de acción
mineralocorticoidea
Hiperaldosteronismo primario (aldosterona alta y renina baja)
Adenoma productor de aldosterona o síndrome de Conn
Hiperplasia bilateral idiopática
Hiperplasia unilateral primaria
Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona
Hiperaldosteronismo primario familiar
Hiperaldosteronismo familiar tipo 1 o hiperaldosteronismo remediable con
glucocorticoides
Hiperaldosteronismo familiar tipo 2 (adenoma productor de aldosterona o
hiperplasia bilateral idiopática)
Adenoma productor de aldosterona asociado a neoplasia endocrina múltiple
tipo 1
Adenoma extrasuprarrenal productor de aldosterona ectópica
Hiperdesoxicorticosterismo (aldosterona baja y renina baja)
Hiperplasia adrenal congénita
Déficit de 11β-hidroxilasa
Déficit de 17α-hidroxilasa
Tumor productor DOCA
Resistencia primaria a glucocorticoides
Exceso aparente de mineralocorticoides (aldosterona baja y renina baja)
Genético
Tipo 1
Tipo 2
Adquirido
Tipo 1 (ingesta de regaliz o carbenoxolona)
Tipo 2 (síndrome de Cushing)
Hiperaldosteronismo secundario (aldosterona alta y renina alta)
Hipertensión arterial renovascular
Hipertensión arterial acelerada o maligna
Tumor productor de renina renal o extrarrenal
DOCA: desoxicorticosterona.
cinoma suprarrenal (menos del 1% de los casos) son entida-
des poco frecuentes. En el HAP familiar podemos distinguir
2 subtipos. El HAP familiar tipo 1 o hiperaldosteronismo
remediable con glucocorticoides (HRG) (menos del 1% de
los casos), generalmente asociado a una hiperplasia bilateral
suprarrenal, se produce por una mutación consistente en la
fusión y formación de un gen quimérico entre la región pro-
motora del gen que codifica para la isoenzima CYP11B1
(P450c11, 11α-hidroxilasa) que cataliza la conversión de
11-desoxicortisol en cortisol y las secuencias codificantes del
gen que codifica para la isoenzima CYP11B2 (P450aldo, al-
dosterona sintasa)16. Esta fusión, facilitada por la alta homo-
logía entre ambos genes (más de 95%) y su localización en la
misma región del cromosoma 8, hace que la síntesis de aldos-
terona pase a ser ACTH dependiente16. El HAP familiar tipo
2 es una entidad de herencia autosómica dominante, aunque
de penetrancia variable, probablemente ligada a mutaciones
en la región cromosómica 7p2217, y que se caracteriza por la
asociación familiar de HAP originado por un adenoma y/o
hiperplasia bilateral idiopática, por lo demás indistinguible
de las formas no familiares. Su prevalencia exacta es desco-
nocida, aunque es una entidad poco frecuente (menos del 2%
de los casos). Finalmente, el diagnóstico de un adenoma su-
prarrenal productor de aldosterona en el contexto de una
874 Medicine. 2012;11(15):871-82
neoplasia endocrina múltiple tipo 118 o la producción ectópi-
ca de aldosterona por un adenoma extraadrenal19 son entida-
des excepcionales.
Manifestaciones clínicas
La presencia en un paciente de HTA, hipopotasemia y alca-
losis metabólica debe hacer sospechar inmediatamente la
existencia de un HAP. No obstante, esta tríada es poco sensi-
ble en términos diagnósticos, puesto que la presentación más
común de la enfermedad es la HTA normopotasémica1. El
diagnóstico se suele realizar entre la tercera y la sexta década
de la vida. Dentro de las formas hereditarias, los pacientes con
HRG tienen un espectro clínico muy variable, incluso dentro
de la misma familia, con sujetos asintomáticos con mutación
probada hasta grados severos de HTA desde edades tempra-
nas de la vida20. En términos generales, el grado de HTA en
el HAP suele ser moderado-grave, puede existir una tenden-
cia hacia la hipertensión de predominio diastólico, y los valo-
res de presión arterial tienden a ser mayores en los pacientes
con adenomas que en aquellos con hiperplasia bilateral21. No
es rara la refractariedad a tratamientos antihipertensivos tra-
dicionales, y aunque no es habitual, puede presentarse como
una emergencia hipertensiva22. Aunque de manera excepcio-
nal, se ha comunicado el diagnóstico de HAP en sujetos nor-
motensos con hipopotasemia23. La presencia de hipopotase-
mia es más frecuente en pacientes con adenomas (50% de los
casos) que en aquellos con hiperplasia bilateral (menos del
20% de los casos)3, y en algunos pacientes sólo es evidente
tras la administración de diuréticos tiacídicos o de asa. Los
pacientes con HRG presentan hipopotasemia en menos de
50% de los casos24. En casos de hipopotasemia moderada-
grave puede aparecer debilidad muscular, calambres, palpita-
ciones, cefalea, polidipsia, poliuria y/o nicturia. La poliuria y
nicturia son consecuencia de un defecto de concentración a
nivel renal inducido por la hipopotasemia, y que produce una
resistencia reversible al efecto de la hormona antidiurética
(diabetes insípida nefrogénica), aunque frecuentemente es
confundido con la presencia de prostatismo en el varón. La
aparición de parálisis periódica asociada a la hipopotasemia es
excepcional en caucásicos, pero es muy frecuente en series de
pacientes de origen asiático (40% de los casos)25. Los pacien-
tes con hipopotasemia crónica padecen una alta tendencia a
desarrollar quistes renales 26. Puesto que el exceso de aldoste-
rona incrementa la excreción renal de hidrogeniones, los pa-
cientes con HAP suelen presentar una alcalosis metabólica
leve, que en raras ocasiones es lo suficientemente marcada
para producir un descenso del calcio iónico y desencadenar
tetania. La concentración sérica de sodio suele estar en el lí-
mite alto de la normalidad o sobrepasar este ligeramente, ha-
llazgo clínico que nos debe hacer también sospechar la pre-
sencia de un HAP en un sujeto hipertenso. Sin embargo, la
ausencia de edemas es característica por el fenómeno de esca-
pe al exceso mineralocorticoideo crónico.
Los efectos no clásicos de la aldosterona a nivel prolifera-
tivo e inflamatorio provocan consecuencias deletéreas a nivel
de órganos diana (riñón, corazón) independientemente del

grado de HTA. Así, cuando se comparan los pacientes con
HAP con sujetos con otras causas de HTA secundaria o pa-
cientes con HTA esencial pareados por edad, valores de pre-
sión arterial y duración de la enfermedad, los primeros pre-
sentan una mayor afectación cardiaca27 y renal28, además de
una mayor incidencia de eventos cardiovasculares de índole
coronaria y cerebral29. Mención aparte merece la aparición de
eventos cerebrales hemorrágicos en pacientes con HRG por
ruptura de aneurismas intracraneales en pacientes jóvenes30,
en probable relación con la influencia de la HTA congénita
durante fases tempranas del desarrollo cerebrovascular.
Diagnóstico
Pacientes de riesgo
Dada la elevada frecuencia de HAP como factor etiológico de
HTA, la habitual presencia de normopotasemia y la ausencia
de una semiología específica que oriente inequívocamente
hacia este proceso potencialmente curable, se recomienda de-
tectar esta enfermedad en varios grupos de pacientes que han
demostrado una elevada prevalencia, y en aquellos sujetos con
riesgo de padecer una forma familiar (tabla 2). En los subgru-
pos de pacientes con HTA moderada o grave e HTA refrac-
taria, la prevalencia de enfermedad puede ser superior al
20%31,32, mientras que en aquellos con incidentalomas supra-
rrenales e HTA, la mediana de prevalencia se sitúa en torno
al 2%1. Otros autores recomiendan proceder a su detección
en cualquier paciente con HTA en edades tempranas de la
vida (menores de 30 años), independientemente de la presen-
cia de historia familiar. También se debe realizar la detección
de esta enfermedad en cualquier situación en la que se plantee
el diagnóstico de HTA secundaria.
Diagnóstico bioquímico
Detección bioquímica
La prueba diagnóstica de elección para la detección de HAP
es el cociente aldosterona plasmática (ng/dl)/ARP (ng/ml/
TABLA 2
Grupos de riesgo para hiperaldosteronismo primario en los que se
recomienda la detección de esta enfermedad
Pacientes con hipertensión arterial moderada-grave
(PAD ≥ 100 mm Hg/PAS ≥ 160 mm Hg)
Pacientes con hipertensión arterial refractaria (PAD > 90 mm Hg y PAS > 140 mm Hg
pese al tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos)
Pacientes hipertensos con hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos
Pacientes con un incidentaloma suprarrenal e hipertensión
Pacientes menores de 21 años con hipertensión arterial e historia familiar de
hipertensión arterial desde edades tempranas o de accidentes cerebrovasculares
en menores de 40 años
Pacientes hipertensos con diagnóstico de hiperaldosteronismo primario en un
familiar de primer grado
En cualquier situación en la que se plantee el diagnóstico de hipertensión arterial
secundaria
En cualquier situación en la que se plantee el diagnóstico de hipertensión arterial
secundaria
PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO
hora) o CDR (ng/l)1,33 (fig. 2). Puesto que la CDR no tiene
efecto directo sobre la presión arterial, sino a través de la
A-II, y se ve influenciada por la concentración de sustrato,
la ARP refleja mejor las concentraciones de A-II y se prefiere
su determinación frente a la determinación de CDR. Este
cociente es altamente dependiente de la sensibilidad de la
técnica para la determinación de renina o su actividad (deno-
minador). Así, a modo de ejemplo, para un mismo paciente
con una concentración plasmática de aldosterona dada, el
cociente se multiplicaría por 6 si el límite inferior de la téc-
nica de determinación de ARP pasa de 0,6 o 0,1 ng/ml/hora.
Por ello, la mayoría de los autores exigen para un hallazgo
positivo junto con el cociente aldosterona plasmática/ARP la
presencia de unas concentraciones plasmáticas de aldostero-
na elevadas33. No obstante, frente a esta exigencia en algunos
estudios se ha comunicado cómo aproximadamente un tercio
de los pacientes con diagnóstico bioquímico confirmado de
HAP pueden presentar concentraciones basales de aldoste-
rona inferiores a 15 ng/dl31. Teniendo en cuenta estas premi-
sas, un cociente superior a 30, junto con una concentración
plasmática de aldosterona mayor de 20 ng/dl, o un cociente
igual o mayor a 20, junto con unas concentraciones basales
de aldosterona superiores a 15 ng/dl presentan una sensibili-
dad y especificidad para el diagnóstico de adenoma suprarre-
nal productor de aldosterona superior al 90%34,35.
La utilización del cociente aldosterona plasmática/ARP
o CDR como prueba de despistaje bioquímico del HAP re-
quiere el cumplimiento de una serie de premisas técnicas y
la valoración del tratamiento antihipertensivo concomitan-
te. La muestra sanguínea debe extraerse en ayunas entre las
8 y 10 de la mañana, trascurridas al menos 2 horas desde que
el paciente se levantó de la cama, y tras 5-15 minutos de
sedestación1. Dado que la hipopotasemia reduce la secreción
de aldosterona, es recomendable normalizar sus concentra-
ciones mediante una suplementación oral previa si está pre-
sente. Asimismo, la restricción dietética de sodio incremen-
ta tanto las CDR como la aldosterona plasmática, y
disminuye la ARP, por lo que se debe indicar una ingesta
libre de sal al menos desde 5 días antes a la realización de la
prueba. Otro aspecto importante a la hora de la interpreta-
ción de los resultados es conocer el efecto de la medicación
antihipertensiva concomitante sobre las concentraciones de
aldosterona y renina, pese a que la mayoría de estos trata-
mientos pueden mantenerse en el momento de la determi-
nación del cociente (tabla 3). No obstante, se recomienda
suspender 6 semanas antes (4 semanas si la ARP se encuen-
tra suprimida) de la extracción sanguínea aquellas medica-
ciones que modifican de manera importante el cociente al-
dosterona/renina, como son los antagonistas del receptor de
mineralocorticoides (espironolactona y eplerrenona), los
diuréticos ahorradores de potasio (amiloride y triamtereno)
y los productos derivados del regaliz1. Sin embargo, existen
algunas excepciones a esta regla, como son los pacientes en
tratamiento con espironolactona o eplerrenona con hipopo-
tasemia, lo que indica un bloqueo incompleto del receptor,
en los que se puede proceder a la evaluación del hiperaldos-
teronismo sin suspender el tratamiento, o aquellos pacientes
en tratamiento con amiloride o triamtereno en dosis bajas
que no parecen interferir con el despistaje. En el caso de
Medicine. 2012;11(15):871-82 875
 ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

DETECCIÓN DE CASOS Sospecha de exceso de acción MC

↑ Aldosterona plasmática ↑ Aldosterona plasmática ↓ Aldosterona plasmática

↑ ARP (≥ 15-20 ng/dl) ↓ ARP
Aldosterona/ARP < 10 ↓ ARP
Aldosterona/ARP > 20-30
HSC
MC exógenos
HT renovascular Tumor DOCA
Coartación de Ao EAM
Diuréticos Resistencia primaria a GC
Tumor secretor de renina Probable Síndrome de Liddle
HTA maligna hiperaldosteronismo primario Síndrome de Cushing

CONFIRMACIÓN Prueba de confirmación

BIOQUÍMICA Prueba de infusión de salino
Sobrecarga oral de sodio
Supresión con fludrocortisona
Supresión con captopril

SUBCLASIFICACIÓN Menor de 20-30 años

ETIOLÓGICA Antecedentes familiares de
TC suprarrenales hiperaldosteronismo primario
o ECV en < 40 años

¿Lesión sospechosa
Sí de malignidad? Sospecha de hiperaldosteronismo
remediable con GCs
Tratamiento
quirúrgico
–
Estudio genético

+
Menor de 40 años
Lesión unilateral > 10 mm Sí ¿Deseo quirúrgico y No Tratamiento farmacológico
Clínica compatible no contraindicación?
con adenoma

Cateterismo venas suprarrenales

Lesión unilateral Lesión bilateral

Adenoma suprarrenal Hiperplasia bilateral idiopática
Hiperplasia unilateral primaria

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico-terapéutico en pacientes con sospecha de exceso de acción mineralocorticoidea. Ao: aorta; ARP: actividad de renina plasmática; DOCA:
desoxicorticosterona; EAM: exceso aparente de mineralocorticoides; ECV: enfermedad cardiovascular; GC: glucocorticoides; HSC: hiperplasia suprarrenal congénita;
HTA: hipertensión arterial; MC: mineralocorticoides; TC: tomografía axial computarizada.

pacientes en tratamiento con IECA, antagonistas del recep-
tor de A-II o inhibidores directos de la renina unos niveles
detectables de CDR o ARP, o un cociente aldosterona plas-
mática/CDR o ARP bajo no descartan la presencia de hipe-
raldosteronismo. Por el contrario, unos valores indetecta-
bles de ARP o CDR en pacientes en tratamiento con estos
fármacos, al igual que ocurre con la administración de diu-
réticos tiacídicos o de asa, son altamente sugestivos de HAP.
En aquellos pacientes en tratamiento con fármacos antihi-
pertensivos que puedan modificar el despistaje bioquímico y
con resultados indeterminados en el mismo, se recomienda
su suspensión durante al menos 2 semanas antes de la ex-
tracción sanguínea. Si se precisa tratamiento antihipertensi-
vo para mantener el control tensional, fármacos con escasa
influencia sobre los valores de aldosterona y renina son los
bloqueadores α1-adrenérgicos (doxazosina, prazosina, tera-

876 Medicine. 2012;11(15):871-82


TABLA 3
Factores que pueden modificar el cociente aldosterona/renina
Aldosterona Renina
Causas de FP
Edad avanzada (> 65 años) ↓ ↓↓
Insuficiencia renal crónica ↓ de hiperaldosteronismo. Sin embargo, valores entre 5 y 10
Bloqueadores beta ↓ ↓↓
Agonistas alfa 2 centrales ↓ ↓↓
(clonidina, α-metildopa)
AINE ↓ ↓↓
Causas de FN
Embarazo y fase lútea del ciclo ↑ ↑↑
menstrual
Diuréticos tiacídicos y de asa ↑ ↑↑
ACC dihidropiridínicos ↑ de presión arterial y la frecuencia cardiaca deben monitori-
IECA/ARA-II ↑ ↑↑
FP o FN en función de si determina
ARP o CRD
Estrógenos ↑ (ARP) (FN) / ↓ (CRD) (FP)
Inhibidores directo de la renina ↓ ↓ (ARP) (FP) / ↑ (CRD) (FN)
ACC: antagonista de los canales del calcio; AINE: antiinflamatorio no esteroideo;
ARA-II: antagonista del receptor de angiotensina II tipo 1; ARP: actividad de renina
plasmática; CRD: concentración de renina directa; FN: falsos negativos; FP: falsos
positivos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
zosina) y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos
(verapamilo y dilitiazem).
Finalmente, en aquellos pacientes que presentan un co-
ciente menor de 10, junto con concentraciones elevadas de
aldosterona plasmática y aumento de la CDR o ARP debemos
sospechar un hiperaldosteronismo secundario (por ejemplo,
hipertensión renovascular, uso de diuréticos, tumor secretor
de renina, HTA acelerada o maligna, coartación de aorta). Por
otro lado, la presencia de un descenso de las concentraciones
de aldosterona plasmática, junto con la supresión de la renina
nos debe orientar a la presencia de un estímulo alternativo del
receptor de mineralocorticoides (HSC, mineralocorticoides
exógenos, hiperdeoxicorticosterismo, EAM, síndrome de
Liddle).
Diagnóstico de confirmación bioquímica
Aunque algunos expertos no consideran imprescindible la
confirmación del diagnóstico bioquímico de HAP en pacien-
tes con cocientes positivos y concentraciones elevadas de al-
dosterona plasmática36, para la mayoría de los autores el co-
ciente aldosterona/renina no es una prueba suficiente por sí
misma para establecer el diagnóstico, dado el importante nú-
mero de factores que conducen a resultados falsamente posi-
tivos. Así existe un consenso generalizado acerca de la nece-
sidad de practicar una prueba de confirmación bioquímica de
HAP, previa al diagnóstico de su subtipo, que evite la realiza-
ción de exploraciones innecesarias1,37. Las pruebas de confir-
mación diagnóstica se basan en demostrar la incapacidad fi-
siológica de suprimir la secreción de aldosterona mediante
una carga oral o intravenosa de sodio.
Prueba de infusión intravenosa de salino. La administra-
ción tras un periodo de ayuno nocturno de 2 litros de suero
salino fisiológico38 (308 mEq de Na+) durante 4 horas, en un
sujeto recostado una hora antes de la prueba y durante la
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO
realización de la misma, produce una supresión de la síntesis
y liberación de aldosterona (concentraciones plasmáticas
menores de 5 ng/dl) en respuesta a la expansión de volumen.
Unas concentraciones de aldosterona plasmática superiores a
10 ng/dl a las 4 horas de la infusión confirman el diagnóstico
ng/dl son indeterminados y pueden verse en pacientes con
hiperplasia suprarrenal bilateral idiopática. También se de-
ben determinar los valores de sodio, potasio, renina y cortisol
plasmático basalmente y tras la sobrecarga hidrosalina. Esta
prueba no está recomendada en pacientes con HTA grave no
controlada, insuficiencia renal o cardiaca, en presencia de
arritmias cardiacas o hipopotasemia grave, y los valores
zarse a lo largo del procedimiento.
Prueba de carga oral de sodio. En pacientes en los que se
ha controlado previamente la HTA y se han normalizado las
concentraciones séricas de potasio, se instaura una dieta rica
en sodio durante 3 días para una carga total de Na+ de 218
mEq/l (4,5 g de cloruro sódico por día), asegurando la mo-
nitorización diaria de potasio y una vigorosa suplementación
oral del mismo para evitar la aparición de hipopotasemia. En
el tercer día de dieta se inicia la recogida de una muestra de
orina de 24 horas para la determinación de sodio, creatinina
y aldosterona. La adecuada repleción de sodio se asegura con
una natriuresis mayor de 200 mEq. Unas concentraciones de
aldosterona urinaria mayores de 12-14 μg/24 horas son
compatibles con el diagnóstico de HAP39. No obstante, en
pacientes con deterioro de la función renal se pueden obser-
var valores inferiores a 10 μg/día en presencia de secreción
autónoma de aldosterona. Tampoco está recomendada su
realización en pacientes con HTA grave no controlada, insu-
ficiencia renal o cardiaca, en presencia de arritmias cardiacas
o hipopotasemia grave.
Otras pruebas de confirmación también utilizadas son las
que enumeramos a continuación.
Prueba de supresión con fludrocortisona. Cada vez menos
empleada por su complejidad, que en ocasiones requiere el in-
greso del paciente, y haberse descrito casos de prolongación
del QT y deterioro de la función miocárdica durante la reali-
zación de la misma. Consiste en la administración de 0,1 mg de
fludrocortisona cada 6 horas durante 4 días, junto con 2 g cada
8 horas de cloruro sódico con las comidas (con el objetivo de
mantener una natriuresis de al menos 3 mmol/kg de peso cor-
poral) y suplementos orales de potasio con el objetivo de man-
tener las concentraciones de potasio en sangre en torno a
4 mEq/l. El cuarto día del protocolo con el paciente en sedes-
tación se determinan las concentraciones plasmáticas de aldos-
terona y la ARP a las 10 a.m. y el cortisol plasmático a las 7 y
11 a.m. En presencia de una ARP suprimida, unas concentra-
ciones de aldosterona superiores a 6 ng/dl confirman el diag-
nóstico de HAP, siempre que las concentraciones de cortisol a
las 11 a.m. sean inferiores a las de las 7 a.m. para descartar un
efecto de la ACTH sobre los valores de aldosterona40.
Prueba de supresión con captopril. La administración de
25-50 mg de captopril por vía oral produce una supresión
Medicine. 2012;11(15):871-82 877
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS
de las concentraciones plasmáticas de aldosterona superiores
al 30% entre 1 y 2 horas desde su ingesta en sujetos sanos.
Como prueba de confirmación de HAP se procede a su ad-
ministración con el paciente en sedestación con extracción
de muestra venosa basalmente, pasadas 1 y 2 horas para la
determinación de cortisol plasmático, ARP y aldosterona. La
ausencia de descenso de las concentraciones de aldosterona,
y la persistencia de la supresión de los valores de ARP son
compatibles con el diagnóstico. No obstante, pese a que esta
prueba es de fácil realización, y no presenta riesgos en pa-
cientes con HTA mal controlada, insuficiencia cardiaca, re-
nal o arritmias cardiacas, existen numerosas comunicaciones
de resultados equívocos o falsamente negativos1,41.
En la actualidad, no existe evidencia científica suficiente
para establecer recomendaciones sobre la idoneidad de una
prueba de confirmación bioquímica sobre otra, y la elección
de un test debe realizarse teniendo en cuenta la convenien-
cia, familiaridad, disponibilidad de técnicas de laboratorio,
experiencia y características del paciente.
Diagnóstico etiológico
Una vez confirmado el diagnóstico bioquímico de HAP debe-
mos proceder a su clasificación etiológica (fig. 2), con el obje-
tivo de diferenciar los pacientes con enfermedad unilateral
(adenoma suprarrenal o hiperplasia suprarrenal unilateral pri-
maria) en los que el tratamiento de elección es quirúrgico, de
aquellos con enfermedad bilateral (hiperplasia suprarrenal
idiopática e HRG) en los que el tratamiento de elección es
farmacológico. Esta subclasificación etiológica del HAP puede
requerir varias exploraciones, la primera de las cuales es la rea-
lización de una tomografía computarizada (TC) de corte fino
de las glándulas suprarrenales con contraste intravenoso. La
presencia de un nódulo menor de 1 cm, hipodenso (menos de
10 unidades Hounsfield [UH]), con una glándula suprarrenal
contralateral normal, en un sujeto joven (menor de 40 años) y
con clínica altamente sugestiva de adenoma suprarrenal pro-
ductor de aldosterona como la presencia de HTA grave, hipo-
potasemia, aldosterona plasmática mayor de 25 ng/dl, caracte-
rísticas menos frecuentes en la hiperplasia bilateral idiopática,
es suficiente para algunos expertos para confirmar la enferme-
dad unilateral por adenoma42. No obstante, la TC no es muy
fiable a la hora de diferenciar entre adenoma suprarrenal y la
hiperplasia bilateral idiopática. En muchos casos, la TC es
normal, muestra cambios mínimos (microadenomas que pue-
den ser confundidos con hiperplasias o hiperplasias que pue-
den ser confundidas con microadenomas) o lesiones de com-
portamiento benigno y mayores de 2 cm uni o bilaterales
atípicas en los pacientes con HAP. Además, la presencia de
incidentalomas suprarrenales no secretores en pacientes ma-
yores de 40 años en alguna serie radiológica se sitúa en torno
al 7%. Teniendo en cuenta estos preceptos, no es de extrañar
que se haya comunicado que el diagnóstico etiológico basado
exclusivamente en función de los resultados de la TC de las
glándulas suprarrenales puede clasificar erróneamente más de
un 50% de los casos, indicando la intervención quirúrgica en
un 25% de los pacientes que realmente presentan enfermedad
bilateral y, por el contrario, identificando erróneamente en
878 Medicine. 2012;11(15):871-82
más del 20% de los pacientes una enfermedad bilateral en su-
jetos que se podrían beneficiar de la intervención quirúrgica42.
Por ello, para otros expertos siempre que exista una posible
indicación quirúrgica se debe realizar un cateterismo de las
venas suprarrenales para diferenciar entre enfermedad uni y
bilateral1,43. No obstante, la realización previa de TC abdomi-
nal es mandatoria, ya que permite identificar lesiones poten-
cialmente malignas, así como la localización de la entrada de
la vena suprarrenal derecha en la vena cava inferior, facilitando
su posterior canalización.
El cateterismo venoso de las glándulas suprarrenales es
un procedimiento técnicamente complicado, y el éxito de su
realización depende de la meticulosidad del protocolo y ex-
periencia del radiólogo intervencionista44. Las venas supra-
rrenales son cateterizadas a través de un acceso femoral, ob-
teniéndose secuencialmente muestras de ambas venas para la
determinación de aldosterona y cortisol (diluciones 1:1, 1:10
y 1: 50). La cateterización simultánea de ambas venas se rea-
liza en pocos centros debido a su mayor complejidad técnica.
También se obtiene una muestra venosa cubital o ilíaca (en la
salida de la vena cava inferior) que se define como periférica.
Para corregir el efecto dilucional sobre los valores de aldos-
terona del drenaje de la vena frénica en la suprarrenal iz-
quierda, y de la vena cava inferior en la suprarrenal derecha
en casos de cateterización subóptima, se utiliza el cociente
corregido aldosterona/cortisol plasmático. La mayoría de los
autores recomienda la estimulación con cosintropina (1-24
ACTH) durante el procedimiento para minimizar las fluc-
tuaciones en la secreción de aldosterona como consecuencia
del procedimiento, y para maximizar tanto el gradiente vena
suprarrenal/periférico como la secreción de aldosterona
en los pacientes con un adenoma secretor de aldosterona44.
La estimulación con cosintropina puede ser continua (50 μg/
hora comenzando 30 minutos antes del procedimiento y
manteniendo la perfusión a lo largo del mismo) o bien en un
bolo único de 250 μg/día, obteniéndose muestras antes y
después de su administración. Este último procedimiento no
se ha demostrado superior a no utilizar ningún estímulo en
trabajos con cateterismo simultáneo de ambas venas 45. Este
dato, junto al grado de variación temporal en la secreción de
cortisol en el cateterismo secuencial, hace que algunos cen-
tros de referencia aboguen por el estímulo continuo44.
En procedimientos estimulados, un cociente corregido
aldosterona/cortisol superior a 4:1 entre el lado de mayor y
menor secreción es indicativo de enfermedad unilateral,
mientras que un cociente menor 3:1 es sugestivo de enfer-
medad bilateral42. Ratios entre 3 y 4 son indeterminadas y
pueden corresponder tanto a enfermedad unilateral como
bilateral. Un cociente vena suprarrenal/vena periférica ma-
yor de 5:1 es indicativo de una correcta cateterización42. En
procedimientos no estimulados algunos autores consideran
como diagnóstico suficiente de enfermedad unilateral un co-
ciente mayor a 2:1.
Las complicaciones graves del cateterismo son poco fre-
cuentes (menos del 2,5% de los procedimientos) e incluyen
la aparición de un hematoma inguinal, la hemorragia supra-
rrenal o la disección de la vena adrenal, requiriendo general-
mente sólo un manejo conservador1. No obstante, son clara-
mente dependientes de la experiencia del operador46.

En aquellos casos en los que el procedimiento no haya
sido realizado correctamente (inadecuada cateterización) o
ante resultados no concluyentes, se puede optar por repetir
el cateterismo venoso suprarrenal, iniciar un tratamiento con
antagonistas del receptor de mineralocorticoides o apoyar el
diagnóstico con otras exploraciones complementarias.
La prueba de estimulación postural consiste en la deter-
minación de aldosterona plasmática y ARP en decúbito supi-
no a las 8 a.m., y en bipedestación tras 4 horas de deambula-
ción. Se considera una prueba positiva un incremento mayor
del 30%, respuesta que se observa en los pacientes con hiper-
plasia suprarrenal bilateral, ya que mantienen una regulación
parcial de la producción de aldosterona en respuesta a cam-
bios en las concentraciones de A-II, frente a la secreción
completamente autónoma y no regulada de los adenomas.
No obstante, aproximadamente un 50% de los adenomas ex-
hiben también una respuesta positiva, por lo que esta prueba
sólo es de utilidad en pacientes en los que la respuesta sea
negativa, con lesión unilateral en la TC y cateterismo venoso
indeterminado.
La gammagrafía con yodo-colesterol o su análogo NP-
59 se realiza previa supresión con dexametasona (1 mg cada
6 horas durante 7 días antes del procedimiento) para elimi-
nar el consumo del precursor esteroidogénico de la corteza
fascículo-reticular. Su sensibilidad para detectar HAP es di-
rectamente proporcional al grado de hiperfunción y tamaño
de la lesión, presentando únicamente utilidad en lesiones
grandes (mayores de 15 mm) y claramente hiperfuncionan-
tes1,43. La implementación de técnicas tridimensionales
(SPECT) frente a las planares convencionales ha mejorado
su sensibilidad para el diagnóstico etiológico que se sitúa en
torno al 80%.
Hiperaldosteronismo familiar tipo 1
o remediable con glucocorticoides
En aquellos pacientes con diagnóstico confirmado de HAP
antes de los 20 años de edad, en pacientes con antecedentes
familiares de HAP o de accidentes cerebrovasculares en eda-
des tempranas de la vida (menores de 40 años) se recomienda
descartar la presencia de un HRG mediante el estudio gené-
tico de la mutación correspondiente1.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento del HAP es prevenir la morbi-
mortalidad relacionada con la HTA, hipopotasemia y el pro-
pio incremento de las concentraciones circulantes de aldos-
terona a nivel cardiovascular.
Cirugía
Mientras que en pacientes con enfermedad bilateral la supra-
rrenalectomía uni- o bilateralmente rara vez corrige la HTA,
la adrenalectomía unilateral en pacientes con síndrome de
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO
Conn o hiperplasia unilateral primaria normaliza las concen-
traciones de potasio en el 100% de los casos, mejora el con-
trol de la hipertensión en todos los casos, normaliza los valo-
res de presión arterial aproximadamente en un 50% de los
pacientes sin necesidad de medicación antihipertensiva47 y es
más barata que el tratamiento farmacológico crónico, aun-
que no existen estudios que evalúen cambios a medio-largo
plazo frente al tratamiento médico en términos de morbi-
mortalidad. Los cambios en los valores de presión arterial se
ven generalmente en los primeros 3 meses tras la interven-
ción, aunque en ocasiones no se observa una mejoría hasta
12 meses después de la cirugía. Factores relacionados nega-
tivamente con la resolución de la HTA son la edad avanzada,
la presencia de historia familiar de primer grado de HTA,
evolución de historia de HTA mayor de 5 años, la necesidad
de más de 2 fármacos antihipertensivos y el deterioro de la
función renal48. El procedimiento quirúrgico de elección
es la suprarrenalectomía laparoscópica que se asocia con me-
nor morbilidad y estancia hospitalaria que los procedimien-
tos abiertos. La adenomectomía aislada está contraindicada
puesto que en el 25% de los casos puede existir más de un
nódulo. Con el objetivo de disminuir el riesgo quirúrgico se
debe corregir la hipopotasemia antes de la intervención me-
diante la administración de suplementos de potasio y antago-
nistas del receptor de mineralocorticoides. Respecto al ma-
nejo postoperatorio de estos pacientes, debemos tener en
cuenta las siguientes consideraciones:
1. En el postoperatorio inmediato debemos suspender
los suplementos de potasio, antagonistas del receptor de mi-
neralocorticoides y reducir el tratamiento antihipertensivo si
es necesario.
2. La fluidoterapia postoperatoria no debe incluir la ad-
ministración de potasio salvo en presencia de hipopotasemia,
y se debe asegurar en las primeras semanas una dieta rica en
sodio, y la monitorización semanal de la potasemia durante
un mes. Hay que tener en cuenta que los pacientes en este
momento presentarán un hipoaldosteronismo relativo se-
cundario a la supresión de la glándula suprarrenal contrala-
teral.
3. Un pequeño porcentaje de pacientes (5%) desarrolla
un hipoaldosteronismo relevante desde el punto de vista clí-
nico que precisa de la administración transitoria de fludro-
cortisona.
4. A las 24-48 horas de la intervención se deben determi-
nar las concentraciones plasmáticas de aldosterona para con-
firmar la curación bioquímica.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento de primera elección en pacientes con enfer-
medad bilateral es la espironolactona. Se inicia con dosis de
12,5-25 mg que se incrementan progresivamente, si es preci-
so, hasta dosis máximas de 400 mg/día, y que tras varios meses
de tratamiento se disminuyen con un objetivo terapéutico ba-
sado en mantener los valores de potasio sérico en el límite
alto de la normalidad49. Las concentraciones de potasio y
creatinina deben monitorizarse frecuentemente en las prime-
ras 4-6 semanas de tratamiento. Reduce tanto las cifras
Medicine. 2012;11(15):871-82 879
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS
de presión arterial sistólica como diastólica en torno a un
20-25%, la necesidad de otros tratamientos antihipertensivos
en un 50%, y en un 25% de los pacientes se puede emplear
como monoterapia1. La administración de espironolactona
está contraindicada en pacientes con un deterioro importante
de la función renal (EFG < 30 ml/min/1,73 m2) por el riesgo
de hiperpotasemia. Los efectos secundarios más destacables
asociados a su administración son los relacionados con su ac-
ción como antagonista del receptor de andrógenos, y su efec-
to progestagénico: ginecomastia, disminución de la libido,
disfunción eréctil y alteraciones menstruales. Puesto que es-
tos efectos son dosis-dependiente, la administración conco-
mitante de un diurético ahorrador de potasio antagonista del
receptor epitelial de Na+ como el amiloride o triamtereno
puede ser útil para disminuir la dosis y evitar o mejorar los
mismos. Sin embargo, no se recomienda la administración en
monoterapia de estos últimos, pese a mejorar la HTA e hipo-
potasemia, puesto que no muestra los beneficios sobre la fun-
ción cardiovascular asociados al antagonismo de la aldostero-
na. En aquellos pacientes con intolerancia al tratamiento con
espironolactona podemos emplear el antagonista selectivo del
receptor de mineralocorticoides eplerrenona (dosis de inicio:
25 mg/1-2 veces/día; dosis máxima: 100 mg/día), que presen-
ta una menor acción antiandrogénica y progestagénica1. No
obstante, su potencia es un 50-60% inferior a la de la espiro-
nolactona, y presenta una vida media más corta, por lo que
requiere de su administración 2 veces al día.
En los pacientes con HRG confirmado genéticamente el
tratamiento de primera línea es la dosis mínima de glucocor-
ticoides que normalice los valores de presión arterial y las con-
centraciones de potasio. En adultos se emplean glucocorti-
coides sintéticos como la dexametasona (dosis de inicio:
0,125-0,25 mg/día) o prednisona (dosis de inicio: 2,5-5 mg/
día) en el momento de acostarse, ya que su administración en
este momento del día se asocia en una mayor supresión de las
concentraciones de ACTH matutinas. Si el tratamiento de la
HTA es insatisfactorio se pueden añadir antagonistas del re-
ceptor de mineralocorticoides. En la infancia el glucocorticoi-
de de elección es la hidrocortisona. No obstante, la eplerreno-
na puede ser igual de efectiva que el tratamiento corticoideo y
disminuye o evita los efectos deletéreos sobre el crecimiento y
efecto antiandrogénico de glucocorticoides y espironolactona.
Síndrome de exceso aparente
de mineralocorticoides
Este síndrome se caracteriza por la presencia de HTA, hipo-
potasemia y alcalosis metabólica en un paciente con concen-
traciones plasmáticas de aldosterona disminuidas, ARP o
CDR suprimidas, y concentraciones plasmáticas de cortisol
normales. Su patogenia está relacionada con un efecto here-
ditario o adquirido (ingesta de ácido glicirricínico presente en
el regaliz y derivados como la carbenoxolona) en la metaboli-
zación renal del cortisol en cortisona por una disminución de
la actividad de la isoenzima 11β-hidroxiesteroide deshidroge-
nasa tipo 24. Esta alteración se traduce en un incremento del
cociente cortisol/cortisona 10 veces por encima del rango
880 Medicine. 2012;11(15):871-82
normal (0,3-0,5)50. Puesto que el cortisol presenta una afini-
dad similar por el receptor de mineralocorticoides a la aldos-
terona, y dado que sus concentraciones son muy superiores a
esta, su acumulación se acompaña de una hiperactividad mi-
neralocorticoidea a través de su unión al receptor. Las raras
formas congénitas son de herencia autosómica recesiva, muy
poco frecuentes, y se producen por una mutación en la isoen-
zima codificada en el cromosoma 16. Los niños que la pade-
cen se caracterizan por la presencia de bajo peso al nacimien-
to, retraso en la velocidad de crecimiento, debilidad muscular,
HTA, poliuria, polidipsia, hipercalciuria, nefrocalcinosis y fa-
llo renal, aunque se ha descrito una variante fenotípica de
menor gravedad e inicio tardío. El diagnóstico de presunción
se establece tras la demostración de un cociente cortisol/cor-
tisona elevado en una muestra de orina de 24 horas, y se pue-
de confirmar genéticamente. El tratamiento consiste en el
bloqueo del receptor de mineralocorticoides mediante un an-
tagonista, la administración de diuréticos bloqueadores del
canal epitelial de Na+ (amiloride, triamtereno) y/o la supre-
sión de la secreción endógena de cortisol con dexametasona4.
En pacientes con síndrome de Cushing grave, como en el
caso de la secreción ectópica de ACTH, la producción de cor-
tisol sobrepasa la capacidad de metabolización de la
11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, lo que favorece
junto con el incremento de las concentraciones de DOCA la
aparición de HTA e hipopotasemia. Finalmente, la ingesta de
ácido glicirricínico se debe detectar con una historia clínica
detallada, pero en casos de toma subrepticia o inadvertida de
derivados del regaliz la determinación del cociente urinario
cortisol/cortisona es de utilidad, puesto que su elevación es
muy inferior a la observada con las formas hereditarias.
Síndrome de Liddle
Denominado inicialmente pseudohiperaldosteronismo, el
síndrome de Liddle5 constituye una alteración renal de he-
rencia autosómico dominante, originada en mutaciones acti-
vadoras en la subunidad β o γ del canal epitelial de sodio
sensible a amiloride, y que fenotípicamente cursa con HTA,
hipopotasemia (hallazgo no universal) y alcalosis metabólica,
con ARP y aldosterona plasmáticas suprimidas, en pacientes
jóvenes con historia familiar positiva, aunque también se han
descrito casos esporádicos. El diagnóstico de presunción en
pacientes con esta constelación clínica se establece con la
buena respuesta a la administración de amiloride o triamte-
reno, escasa utilidad del tratamiento con espironolactona y la
presencia de cocientes urinarios cortisol/cortisona normales,
aunque se puede confirmar genéticamente.
Otros trastornos por exceso de acción
mineralocorticoidea
Hiperplasia adrenal congénita
El déficit de CYP11B1, de herencia autosómica recesiva,
que codifica para la enzima 11α-hidroxilasa constituye el

5% de los casos de hiperplasia adrenal congénita (HSC),
con una prevalencia en caucásicos de 1/100.000, aunque
existen poblaciones con una mayor frecuencia de enferme-
dad como los judíos sefarditas51. La menor actividad o inac-
tivación de la enzima como consecuencia de la mutación
produce una alteración en la conversión de DOCA en cor-
ticosterona, incrementando las concentraciones de la prime-
ra y 11-desoxicortisol. Las pacientes que padecen la enfer-
medad presentan en la primera infancia HTA, hipopotasemia
e hiperandrogenismo, y los niños cursan con pseudopuber-
tad precoz. El diagnóstico se establece con la determinación
de los valores estimulados de 11-desoxicortisol y el trata-
miento glucocorticoideo crónico mejora la hiperandrogene-
mia y corrige la HTA51.
Una causa menos frecuente de HSC es el déficit de la
actividad 17α-hidroxilasa de la enzima P450c17 que se aso-
cia con un descenso en la síntesis de cortisol y hormonas
gonadales52. Junto con la presencia de HTA, los varones con
genotipo XY cursan con pseudohermofroditismo o fenoti-
pos femeninos, y las mujeres con genotipo XX con ameno-
rrea primaria, por lo que pueden no consultar hasta la pu-
bertad. Bioquímicamente presentan unas concentraciones
circulantes disminuidas de 17α-hidroxiprogesterona, andró-
genos suprarrenales, cortisol, aldosterona y ARP, mientras
que las concentraciones DOCA y corticosterona están in-
crementadas52. El tratamiento al igual que otras formas de
HSC se fundamenta en el tratamiento crónico con gluco-
corticoides.
Tumores productores de desoxicorticosterona
Este tipo de tumores suprarrenales suelen ser de gran tama-
ño, de comportamiento maligno y agresivo, y pueden sinte-
tizar y secretar esteroides sexuales53. Presentan niveles plas-
máticos muy elevados de DOCA, y unas concentraciones de
aldosterona suprimidas. El tratamiento de elección es la re-
sección quirúrgica cuando sea factible.
Resistencia primaria al cortisol
La resistencia primaria al cortisol es una rara entidad here-
ditaria54, que puede presentar un patrón dominante o rece-
sivo, causada por mutaciones en el receptor de glucocorti-
coides y el complejo esteroide-receptor que conducen a una
disminución de la acción del cortisol y un estímulo secun-
dario de la liberación de ACTH. Fenotípicamente cursa
con la aparición en la infancia o edad adulta de HTA y al-
calosis hipopotasémica, descenso de las concentraciones
plasmática de aldosterona y ARP, niveles incrementados de
DOCA e hiperandrogenismo como consecuencia del estí-
mulo de la síntesis suprarrenal de andrógenos. Bioquímica-
mente, los pacientes presentan concentraciones elevadas de
ACTH y cortisol, mantienen un ciclo circadiano normal,
aunque son resistentes a la supresión con dexametasona. El
tratamiento se fundamenta en la administración de dexa-
metasona oral para aminorar el exceso androgénico y mine-
ralocorticoideo.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO
Hipertensión exacerbada por el embarazo
Enfermedad de herencia autosómica recesiva causada por
mutaciones activadoras del receptor de mineralocorticoides,
que convierte a la progesterona y otros antagonistas minera-
locorticoideos en agonistas55. Las pacientes presentan HTA
e hipopotasemia de comienzo precoz que empeoran durante
la gestación con niveles de aldosterona y renina suprimidos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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