HISTORIACLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre:
Sexo:
Edad:

Fechadenacimiento:
Lugardenacimiento:

EstadoCivil:

No.dehijos

Escolaridad:

Ocupacin:

Religin:

Direccin:

Telfono:

Informante:

MOTIVODECONSULTA

DESARROLLODELPROBLEMA

DESCRIPCIONFISICADELPACIENTE

CONDUCTAOBSERVADA

EXAMENMENTAL
ESTADODECONCIENCIA.

CONDUCTAMOTORA.

AFECTO.

ESTADOCOGNOSCITIVO
ATENCIN.

RECUERDO INMEDIATO.


CONCENTRACIN Y VIGILANCIA.

ORIENTACIN

LENGUAJE
Fluidez

Comprensin
Repeticin
Denominacin

MEMORIA
MEDIANO PLAZO

LARGO PLAZO

VERBAL

VISUAL

PENSAMIENTO
PROCESO

CONTENIDO

INTROSPECCIN

JUICIODEREALIDAD

ANTECEDENTESFAMILIARES:
Nombredelamadre:
Edad:
Escolaridad:
Padecimientosmentales:

Ocupacin:


Padecimientosfsicos:
Alcoholismo,drogadiccin,farmacodependencia:

Nombredelpadre:
Ocupacin:
Edad:
Escolaridad:
Padecimientosmentales:
Padecimientosfsicos:
Alcoholismo,drogadiccin,farmacodependencia:
Hermanos(enordencronolgico):
Nombre

Edad

Edo.civil

Ocupacin

Ambiente familiar en general (relacin entre los padres, los hermanos, parientes, etc.)

HISTORIAPERSONAL
Edaddelamadrealembarazarse:
Enfermedadesduranteelembarazo:
Complicaciones:

Edaddelpadrealmomentodelembarazo:


Conductadelospadresfrentealembarazo
Tipodeparto:

Duracin

Condicionesgeneralesalnacimiento:
Talla

Peso:
Apgar:

Comentarios

I.INFANCIA
Edad a la que se logro:
Controldelcuello:

Sedentacin:

Marcha:

Controldeesfnteres:

Anal:

Actituddelnio:

Bipedestacin:
Uretral:

Actituddelospadres:
Comentarios:

Manifestaciones patolgicas hasta antes de los 5 aos:

Tics

Terroresnocturnos

Enuresis

Encopresis

Tartamudez

Onicofagia

Otros
Enfermedades,cirugas,accidentes:

HISTORIAESCOLAR(PRIMARIA)INFANCIA

Edaddeinicioytermino:

Tipodeescuela

Conductaenlaescuela

Tipodeestudiante

Aosrepetidos

Problemasdeaprendizaje

Actitudeshaciacompaeros:
Actitudeshaciamaestrosyautoridades

Manifestaciones patolgicas (despus de los 5 aos) (tics, pesadillas, agresividad, hiperactividad,

depresin, apata, miedo, dislalia, discalculia, dislexia, etc.):

HISTORIAESCOLAR(SECUNDARIA)ADOLESCENCIA
Edaddeaparicinyactitudanteelhecho
Menarqua:
Primeraeyaculacinnocturna:
Dequinycmoobtuvoinformacinsexual:
HistoriaEscolar

Interesesvocacionales:

Historiaocupacional:

Relacionesdepareja:

Enfermedades,cirugas,accidentes:

ADULTEZ(VIDASEXUAL)
Primerarelacinsexual:
Embarazos(Edadycircunstancias)
Aborto(s):

Nmerodecompaerossexuales:

Mtodosdeplanificacinfamiliar
AlteracionesoEnfermedadesdetransmisinsexual:
Preferenciasexual:


Relacinconyugal:
Actitud
:

ANTECEDENTESPERSONALESGENERALES
Historiavocacionaly/olaboral:

Relacionesdepareja:

Actividadessocialesyrecreativas:
DIAGNSTICO:
PRONSTICO:
PLANDETX:


Nmexpediente
Supervisor:

Nombredelpsicoterapeuta
Fechadeadmisin: