1

HISTORIA CLINICA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

LISTA DE PROBLEMAS
N

FECHA

PROBLEMA CRNICOS

PROBLEMAS AGUDOS

FECHA

FECHA

INACTIVO

OBSERVACIN

FECHA

OBSERVACIN

PLAN DE ATENCIN INTEGRAL

DESCRIPCION

EVALUACION GENERAL,
CRECIMIENTO Y DESARROLLO

INMUNIZACIONES

EVALUACIN BUCAL

INTERVENCIONES PREVENTIVAS

ADMINISTRACION DE
MICRONUTRIENTES

CONSEJERIA INTEGRAL

VISITA DOMICILIARIA

TEMAS EDUCATIVOS

ATENCION DE PRIORIDADES
SANITARIAS

APELLIDOS Y NOMBRE:

FECHA

FECHA

FECHA

LUGAR

HISTORIA CLINICA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADO

da

mes

ao

FECHA

DATOS GENERALES
Apellidos

Nombres

Lugar de Nacimiento:

Procedencia:
Centro Educativo

G de Instruccin

Sexo:

Estado civil

Acompaante

Direccin

ANTECEDENTE PERSONALES

ANTECEDENTE FAMILIARES
Si

normales

no se

No

Si

TBC

TBC

PERINATALES

SOBA/ASMA

OBESIDAD

CRECIMIENTO

TRANSF. SANGUINEAS

VIH / SIDA

DESARROLLO

USO DE MEDICINAS

HIPERTENSION ARTERIAL

CONSUMO DE DROGAS

DIABETES

INTERVEN. QUIRURGICAS

HIPERLIPIDEMIA

ALERGIAS

INFARTO

ACCIDENTES

TRASTORNO PSICOLOGICO

TRASTORNOS PSICOLOGICOS

DROGAS

HOSPITALIZACIONES

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

Si

VACUNAS

no se

no se

No

No

DOSIS / FECHA
1

DT

SR

HB

Especificar

FA

:
MADRE ADOLESCENTE

MALTRATO

OTROS

ANTECEDENTE PSICOSOCIALES
EDUCATIVOS

Si

No

LABORALES

ESTUDIA?

VIDA SOCIAL
Si

No

Si

TRABAJAS?

ERES ACEPTADO

REMUNERADO

ERES IGNORADO

DE ACUERDO A LA EDAD?

NIVEL
NO ESCOLARIZADO

PRIMARIA

ESTABLE

ERES RECHAZADO

SECUNDARIA

SUPERIOR

TIEMPO COMPLETO

TIENES AMIGOS

EDAD INICIO TRABAJO

TIENES PAREJA

TIPO DE TRABAJO

PRACTICAS DEPORTES

Si

No

BAJO RENDIMIENTO

DESERCION

No

ORGANIZAC. JUVENILES

REPITENCIA

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

SALUD B
Labios

Aos
MENARQUIA / ESPERMARQUIA

EDAD INICIO RELACION SEXUAL

Carrillos

ABUSO SEXUAL

Si No

EMBARAZOS

Si No

Enca

HIJOS

Si No

ABORTOS

Si No

Estado clnico de
dental

Paladar
Lengua

Caries Dental

Urgencia de trata

OBSERVACIONES

APELLIDOS Y NOMBRE:

DEL ADOLESCENTE

Sexo:

Edad:

F Nac:
Rh

Grupo
sanguneo
Ocupacin

( Marcar N segn corresponda)

VIVE CON

Si

No

1 MADRE
###

PADRE

HERMANOS

HIJOS

PAREJAS

OTROS

REFERENTE ADULTO

INSTRUCCIN:

ANALFABETO

PRIMARIA

SECUNDARIA

SUPERIOR

HABITOS
Si
EJERCICIOS

TABACO

ALCOHOL

DROGAS

CONDUCE VEHIC.

TELEVISION (Horas/dia)

No

VIDEO JUEGOS (Horas/dia)

SALUD BUCAL

os

Sano

Enfermo

llos

Sano

Enfermo

dar

Sano

Enfermo

Sano

Enfermo

gua

Sano

do clnico de higiene
al

es Dental

ncia de tratamiento

Buena

Enfermo
Regular

Mala

SI

NO

SI

NO

3
HISTORIA CLINICA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO - ADOLESCENTES
CADA CONSULTA

FECHA

COMENTARIO

Fiebre en los ltimos 15 das

Tos ms de 15 das
Secrecin o lesin en genitales

Fecha de ltima regla

ASPECTOS DE
SEXUALIDAD

ASPECTOS PSICOSOCIALES

ASPECTOS FISICOS Y
NUTRICIONALES

PERIODICAMENTE

FECHA

COMENTARIO

Indice de masa corporal

Desarrollo Sexual :
Mamas
Vello pbico
Genitales
Vacunas: antitetnica
antiamarilica
contra la hepatitis B
contra rubeola
Habilidades para la vida:
Autoestima
Valores
Comunicacin
Asertividad
Toma de decisiones
Ansiedad
Depresin
Violencia familiar
Violencia poltica
Violencia sexual
Pandillas
Habitos : Actividad fsica
Uso de alcohol
Uso de tabaco
Uso de drogas
Uso de mtodo anticonceptivo
Conducta sexual de riesgo:
Dos o ms parejas
Sexo sin proteccin
RS con personas del mismo sexo
RS con personas de ambos sexos

APELLIDOS Y NOMBRE:

4
HISTORIA CLINICA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

CONSULTA
FECHA:
HORA:
Motivo de consulta:

Apetito:
Orina:
Ex. Fsico

Sed:
T:

DIAGNSTICO
Valoracin Nutricional

Edad:
Tiempo de Enfermedad:

Sueo:
Deposiciones:
PA:
FC:

Estado de nimo:
FR:Peso: Talla:

IMC:

TRATAMIENTO:

Exmenes auxiliares:
Referencia (lugar y motivo):
Prxima Cita:
Atendido por:
Observacin:

Firma y Sello:
( Colegio prof. )

CONSULTA
FECHA:
HORA:
Motivo de consulta:

Apetito:
Orina:
Ex. Fsico

Sed:
T:

DIAGNSTICO
Valoracin Nutricional

Edad:
Tiempo de Enfermedad:

Sueo:
Deposiciones:
PA:
FC:

Estado de nimo:
FR:Peso: Talla:

TRATAMIENTO:

Exmenes auxiliares:
Referencia (lugar y motivo):
Prxima Cita:
Atendido por:
Observacin:

APELLIDOS Y NOMBRE:

Firma y Sello:
( Colegio prof. )

IMC:

DIRECCION REGIONAL DE SALUD

AREQUIPA

COMPONENTE DE SALU

FICHA DE CONTROL ESTOMATOLOGICO

DEL ADOLESCENTE
H.C.
APELLIDO PATERNO

APELLIDO

MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO

NOMBRE (S)
EDAD
GRADO /
SECCION

CENTRO EDUCATIVO
DOMICILIO

( Localidad, Distrito y Provincia )

EXAMEN N 1

EXAMEN N 1

EXAMEN N 2

18

17

16

15

14

13

12

11

### 22

23

24

55

54

53

52

51

### 62

63

64

85

84

83

82

81

### 72

73

74

46

45

44

43

42

41

### 32

33

34

16

15

14

13

12

11

### 22

23

24

55

54

53

52

51

61

62

63

64

85

84

83

82

81

71

72

73

74

FECHA
Enca

Sano

Enf.

Sano

Enf.

Labios

Sano

Enf.

Sano

Enf.

Carrillos

Sano

Enf.

Sano

Enf.

Paladar

Sano

Enf.

Sano

Enf.

Lengua

Sano

Enf.

Sano

Enf.

ATM

Normal

Alterada

Normal

Alterada

Oclusin

Normal

Alterada

Normal

Alterada

Cariadas

48

47

EXAMEN N 2
18

17

Perdidas
Extrac. Indic.
Obturadas

Indice de
Caries

ceo-d

CPO-D

ceo-d

CPO-D

Uso del cepillo

Hab.

Ocas.

Nunca

Hab.

Ocas.

Nunca

DI-S

Piezas

CI-S

DI-S

Piezas

CI-S

Deteccin
de Placa
blanda
y
calcificada

48

47

46

45

43

42

41

31 32

33

DIAGNOSTICO (S)
17-16

17-16

11-21

11-21

26-27

26-27

36-37

36-37

31-41

31-41

46-47

46-47

OBSERVACIONES:

ANTECEDENTES :
Alergias:

Indices DI y CI - S

Anestesia:
NO

SI

SI

Hemorragias:

Indice de HO - S
Estado de Higie

44

Buena

Regular

Mala

Buena

Regular

Mala

SI

NO

34

28

75

35
36
37
38

25
26
27
28

65

75
rojo = Caries por tratar

27

azul = Curacin realizada

.
.

26

X azul = Pieza extraida

25

X rojo = Pieza por extraer

COMPONENTE DE SALUD BUCAL

H.C.

65

35

NO
36
37

SI
X azul = Pieza extraida

X rojo = Pieza por extraer

38

Penicilinas:
NO