EQUILIBRIO HIDROSALINO I

Inés Salazar B.
Todos los líquidos corporales, intracelulares o extracelulares son
soluciones diluidas constituidas principalmente por electrólitos.
El mantenimiento de un volumen apropiado de estos líquidos en los
diversos compartimientos corporales tiene una enorme trascendencia
para la vida.
Las actividades enzimáticas y electrofisiológicas requieren un control
estricto de la concentración iónica del medio interno. Así, el sodio
desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de la
osmolalidad y del estado de hidratación de este medio.
Otros electrólitos, como el potasio, el calcio y el magnesio, tienen una
importancia vital en la fisiología neuromuscular y hormonal.
Los riñones desempeñan un papel fundamental regulando la
composición y el volumen de los líquidos corporales.

Las alteraciones electrolíticas incluyen, por lo tanto, alteraciones

en la osmorregulación y en la distribución de los líquidos corporales
(metabolismo hidrosalino), en la concentración iones, y en el equilibrio
ácido-básico.
Características y composición de los compartimientos corporales

Distribución del agua corporal

En el adulto sano, el agua corporal representa aproximadamente el 60%
de su peso; esta proporción es algo menor en las mujeres, alrededor del
50%.
Los niños en su primer año de vida poseen mayor contenido de agua
(65-75% del peso).

La mayor parte del agua corporal se distribuye en el espacio Intracelular

o LIC, (40% del peso) y el resto (20% del peso), en el espacio extracelular
o LEC ; en este último, el agua está repartida entre el espacio
intravascular (4-5%) y el intersticial (15%).

En el espacio extracelular se define un pequeño espacio denominado

transcelular, que comprende alrededor del 1-2% del agua total corporal;
en éste se incluyen pequeños compartimientos separados por una capa
de epitelio. Cuando aumenta de forma inusual se le denomina “tercer
espacio”, debido a que el líquido contenido en su interior no se
intercambia fácilmente con el resto del líquido extracelular.
En el volumen extracelular se incluyen también otros espacios, tales
como secreciones digestivas, líquidos cefaloraquídeo, sinovial, ocular y
agua extracelular del tejido conectivo denso y hueso, los que por su
pequeño volumen no modifican sustancialmente estas proporciones.
Composición química
Aunque los solutos de los espacios intracelular y extracelular son
similares, sus concentraciones difieren de forma notable.
El espacio intracelular contiene grandes cantidades de potasio, fosfato,
magnesio y proteínas.

Los electrólitos más importantes del espacio extracelular son el sodio, el

cloruro, el calcio y el bicarbonato.

El principal catión del espacio extracelular es el sodio y del intracelular es

el potasio .

La distribución de iones entre las células y el espacio extracelular

depende del transporte a través de las membranas celulares.
La bomba Na+K+ - ATPasa, que mantiene un bajo contenido de sodio y
una elevada concentración de potasio en las células, es el más
importante de estos sistemas de transporte.
La distribución de partículas osmóticas no iónicas como la glucosa
depende de su transporte a través de las membranas y de su
metabolismo celular. Así, la glucosa sólo se encuentra en cantidades
significativas en el espacio extracelular, debido a que después de su
entrada en las células, es metabolizada y convertida en otros
compuestos.
La urea pasa libremente por la mayoría de las membranas celulares,
alcanzando concentraciones similares en todos los espacios corporales.
Las proteínas intravasculares no atraviesan la pared vascular, por lo que
crean una presión oncótica que retiene agua en el espacio intravascular.

Desplazamiento del agua entre LIC y LEC

Osmosis es el desplazamiento de agua entre dos soluciones de distinta
concentración, separadas por una membrana semi permeable, que
permite el paso del solvente y no del soluto.

El desplazamiento del agua entre estos espacios está determinado por la

diferencia de concentración de solutos osmóticamente activos a cada
lado de las membranas celulares.
La medida del número total de solutos en una solución se denomina
osmolalidad; ésta se relaciona directamente con la concentración molar
de todos los solutos y con el número de partículas en que estos solutos
se disocian en dicha solución.
-La osmolalidad de una solución está dada por el número de osmoles de
soluto por Kg de agua.
-La osmolaridad, mide el número de osmoles de soluto por litro de
solución.
Debido a que el agua ocupa el 93% del volumen plasmático, en la práctica la
diferencia entre osmolalidad y osmolaridad es despreciable.

Los principales determinantes de la osmolalidad plasmática son el sodio

con sus aniones acompañantes (cloruro y bicarbonato), la glucosa y la
urea. Cuando la osmolalidad de un compartimiento disminuye, el agua se
desplaza al compartimiento de mayor osmolalidad con el objeto de
igualar las diferencias de osmolalidad.
Sin embargo, si los compartimentos son más o menos rígidos, como ocurre en
las células por ejemplo, el agua desplazada no puede aumentar el tamaño del
compartimento indefinidamente, ya que se genera una presión hidrostática que
se opone a la presión coloidosmótica, frenando el movimiento inicial, por lo
que en estos casos no se alcanza el equilibrio de concentraciones.
La osmolalidad plasmática normal es aproximadamente 285 mOsm/Kg
cifra que corresponde a la suma de las osmolalidades de todas las partículas
disueltas.
La osmolalidad plasmática puede calcularse a través de las
concentraciones molares de los tres solutos mayores: sodio, glucosa y
urea, mediante la fórmula:
Osmolalidad plasmática =
2 Na (mEq/L) + glucosa (mmol/L) + urea (mmol/L)

En ausencia de hiperglicemia o de insuficiencia renal, la osmolalidad

del líquido extracelular está relacionada directamente con la
concentración plasmática del sodio y sus aniones acompañantes
(cloruro y bicarbonato).

En determinadas circunstancias otros solutos también pueden

contribuir a la osmolalidad plasmática; por ejemplo, sustancias de bajo
peso molecular, como el metanol, el etanol o el etilenglicol, ingeridas
accidental o voluntariamente o el manitol administrado con fines
terapéuticos. En estos casos se determina el “hiato o gap osmolal”, que
es la diferencia entre la osmolalidad medida por el laboratorio y la
calculada.
Para calcular la osmolalidad plasmática, (si no se dispone de un
osmómetro), se pueden utilizar varias fórmulas:

•  Si se expresa glucosa y urea (o BUN) en mg/dL :

mOsm/Kg = 2 x Na + Glucosa / 18 + urea / 6

o bien

mOsm/Kg = 2 x Na + Glucosa / 18 + BUN / 2,8

** Si se expresa glucosa y urea en mmol / L :

mOsm/Kg = 2 x Na + Glucosa + Urea

Intercambio de agua entre el líquido intra y extracelular.

A pesar de su composición lipídica, las membranas celulares son muy

permeables al agua.

Sin embargo, sus potentes mecanismos de transporte mantienen notables

diferencias de composición entre el LIC y el LEC, pese a que la
osmolalidad es similar en ambos compartimentos.
En el LIC sus osmoles principales son K+, Mg++ y proteínas.

En el LEC, el más importante es Na+.

Esta desigualdad de concentración entre LIC y el LEC se debe a la acción de
la bomba Na-K/ATPasa, que consume altas cantidades de energía para
mantener constante el medio interno.

El volumen y la osmolalidad de los diferentes compartimentos puede

variar en forma independiente según la situación clínica, como puede
verse en los tres siguientes ejemplos:
1 -Si en estado de equilibrio, con osmolalidad de LIC y LEC igual a
280 mOsm/Kg, se infunden por vía endovenosa 2 litros de suero
fisiológico (alrededor de 282 mOsm/Kg),el volumen del LEC aumenta.

Sin embargo, dado que no hay cambios en la osmolalidad, no

se produce desplazamiento de agua a través de la membrana celular y
la concentración de Na+ plasmático (natremia) se mantiene constante.
Por lo tanto, en esta situación existe un aumento del volumen del LEC
sin cambios en el volumen del LIC.

2. -Si, infundimos 2 litros de agua pura, el LEC aumenta de volumen,

provocando además hipotonía en este espacio (caída en la concentración
de Na o hiponatremia por dilución).

Esto promueve el paso de agua al LIC, el que también se expande

y reduce su osmolalidad, tendiendo a corregir el desequilibrio producido
por la infusión.
3.-Si se ingiere 25 g de NaCl (427 mEq) por vía oral, se produce un
aumento de la concentración de sodio en el LEC (hipertonía o
hipernatremia), por lo que sale agua desde el LIC, lo que reduce el
volumen de éste en la misma proporción que aumenta el del LEC.

En los 3 ejemplos anteriores, el LEC se expande, sea junto a un aumento

del agua corporal total, del sodio total o de una combinación de ambos.
Sin embargo, la concentración de sodio en un caso se mantiene, en otro
baja y en el último se eleva.
En consecuencia, la natremia (cantidad de sodio medida en una muestra
de sangre,representativa del LEC) sólo refleja la relación entre el sodio y
el agua plasmáticos; nada dice sobre el sodio y el agua corporal total.

REGULACION DEL VOLUMEN Y DE LA OSMOLARIDAD

Las células animales son sensibles a los cambios de osmolalidad del LEC.
-En un medio extremadamente hipotónico, se expanden hasta su ruptura,
al entrarles agua para equilibrar las concentraciones dentro y fuera de la
célula.

-En un medio muy hipertónico pierden agua hasta el colapso.

Sus membranas no poseen bombas para expulsar o introducir
directamente el agua, por lo que no pueden independizarse de la
osmolalidad del medio externo.

Las neuronas, son particularmente vulnerables a estos cambios, pues se

ubican en un espacio rígido, que no tolera la expansión de su volumen,
por lo que si se produce edema cerebral, éste provoca graves
consecuencias.

El principal responsable de regular simultáneamente volumen y

osmolalidad es el riñón.
-Los cambios de osmolalidad inducen modificaciones en la
ingesta y en la excreción renal del agua,

-Los cambios del volumen extracelular modifican la

osmolalidad, a través de cambios en la excreción renal de
sodio.

Cuando las perturbaciones afectan a ambos sistemas de control, el

riñón corrige con más eficiencia el volumen circulante que la natremia
debido a que el organismo protege más la mantención del volumen, que
la mantención de la osmolalidad.
VOLUMEN CIRCULANTE

La volemia puede definirse como el volumen total de sangre de un

individuo.

La sangre humana normal se halla constituido básicamente por una

porción líquida, el plasma que representa el 55% del total y otra
porción celular constituida por glóbulos rojos (eritrocitos) que forman
alrededor del 45% y en menor medida por plaquetas y glóbulos blancos
(leucocitos) que representan el 1% y el 0,5% respectivamente.

Estos porcentajes pueden variar de una persona a otra según la edad,

el sexo y otros factores.

La volemia normal en los adultos representa en promedio un 8% del

peso corporal total, eso hace que en un individuo de 70 Kg de peso, su
volemia corresponda a 5.600 mL aproximadamente, de los cuales 3.000
mL representen al plasma, y 2.600 mL a los eritrocitos.
El volumen circulante es un determinante fundamental de la perfusión
tisular.
-Su reducción grave conduce a una disminución de la perfusión tisular,

-Su aumento conduce a la congestión cardiovascular, con elevación

de la presión hidrostática capilar y formación de edema.

Volumen circulante efectivo (VCE) es el volumen intravascular que

efectivamente perfunde los tejidos.
No es una variable de fácil medición; es más bien un concepto, referido
a la cantidad de sangre que perfunde un órgano y está en relación con
su función o "trabajo".

Casi siempre es directamente proporcional al gasto cardíaco, pero en

diversas enfermedades puede ser independiente de éste, del volumen
del LEC y del volumen plasmático.
Por ejemplo,

el VCE renal puede reducirse por diversos mecanismos, tales como :

- disminución del volumen sanguíneo o hipovolemia (por ej. en una

hemorragia);

- por una caída del volumen de sangre eyectado por el corazón o gasto
cardíaco (en una insuficiencia cardíaca) ;

- por vasoconstricción de los vasos renales (shock).

La respuesta del riñón a la caída del VCE es siempre en el mismo

sentido:
- retención de sodio y de agua, que tienden a aumentar la
volemia y corregir el déficit de VCE renal.